‘ PREFEITURA MUNICIPAL DE SERRA

Secretaria Municipal de Saúde

Superintendência de Vigilância em Saúde FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO PADRÃO
Gerência de Vigilância Sanitária

1 - REQUERIMENTO
Licença Sanitária - Inicial Assentimento Sanitário

Licença Sanitária - Renovação Aprovação de Projeto Físico ou Hidrossanitário

Licença Sanitária – Alteração (Especificar no campo outros) Habite-se Sanitário ou Certificação Sanitária

Outros (Especificar):
2 - IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
Razão social (pessoa física) ou nome (pessoa física):

Nome Fantasia:

Rua, Avenida, etc: Nº: Bairro:

CEP: Telefone: (Contato com a empresa) E-mail (Contato com a empresa):

Ponto de Referência:

Responsável Legal: CPF:

Responsável Técnico: Reg. Conselho de Classe:

2 - OBJETO DA SOLICITAÇÃO
CNPJ ou CPF: Insc. Municipal:

Atividade Econômica
CNAE
(Preencher apenas as atividades de interesse a saúde que são exercidas e/ou que pretende exercer)

Características da (s) Atividade (s)

(Descrever as principais informações que possam caracterizar a (s) atividade (s) a ser licenciada (s) e/ou alterada (s), por exemplo: mudança de razão
social, inclusão e/ou exclusão de atividade, mudança de responsável técnico

Informações Básicas para Enquadramento

(Preencher apenas os campos pertinentes ao empreendimento a ser licenciado)
Área do Estabelecimento (m²):
Horário de Funcionamento: Dias de Funcionamento:

Assinatura do __________________________________________
Local e Data Serra
_________, _____/_____/______ requerente/Procurador CPF:
(Anexar procuração)

Gerência de Vigilância Sanitária- Secretaria de Saúde - Prefeitura Municipal da Serra

Av. Talma Rodrigues Ribeiro, nº5416 Portal de Jacaraípe– Serra – ES - CEP 29173-795
 PREFEITURA MUNICIPAL DE SERRA
Secretaria Municipal de Saúde
Superintendência de Vigilância em Saúde ROTEIRO DE AUTOINSPEÇÃO SANITÁRIA - SSMPIS
Gerência de Vigilância Sanitária

1 - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
Razão social (pessoa física) ou nome (pessoa física):

Rua, Avenida, etc: Nº: Bairro:

CEP: Telefone: E-mail:

CNPJ ou CPF: Insc. Municipal:

2 - CONDIÇÕES ESTRUTURAIS E HIGIÊNICAS DO ESTABELECIMENTO.

Observação: Caso existam situações não aplicáveis ao tipo de atividade, assinalar -NA (não se aplica)
1) Situações e Condições Estruturais Sim Não N/A
1.1) Pisos e paredes de superfície lisa, compacta, de fácil higienização em todos os setores?
1.2) Piso com declive suficiente ao escoamento e provido de ralos em número suficiente e sifonados com tampas que se
fechem?
1.3) Fossas, rede pública de esgotos, caixas de gordura em bom estado de conservação e funcionamento?
1.4) Área externa livre de focos de insalubridade, de objetos em desuso ou estranhos ao ambiente, de vetores e outros
animais no pátio e vizinhança; de focos de poeira; de acúmulo de lixo nas imediações, de água estagnada, dentre
outros?
2) Ventilação e Iluminação Sim Não N/A
2.1) Ventilação suficiente, sem ocasionar desconforto térmico?
2.2) Equipamento climatização em bom estado de conservação e higiene e com funcionamento adequado?
2.3) Iluminação natural ou artificial adequada à atividade desenvolvida?
2) Água para abastecimento Sim Não N/A
3.1) Água de abastecimento oriunda da rede pública com potabilidade atestada semestralmente?
3.4) Reservatórios de água (caixas d'água ou cisternas), dotados de tampa, sem vazamentos ou infiltrações e distantes
de material estranho e de limpeza semestral da caixa d'água com registro no estabelecimento?
3.5) Realiza de higienização semestralmente do reservatório de água?
5) Limpeza e Desinfecção Sim Não N/A
5.1) Procedimentos de limpeza e desinfecção que garantam a higiene do ambiente e dos equipamentos, maquinários,
móveis e utensílios?
5.2) Armazenagem de produtos de limpeza em local isolado dos gêneros alimentícios?
5.3) Existência de produtos de limpeza e desinfecção aprovados pelo Ministério da Saúde?
6) Produtos Sim Não N/A
6.1) Produtos expostos protegidos de poeira, insetos, agentes químicos, objetos estranhos e do contato direto com o
consumidor?
6.2) Produtos embalados destinados à venda possuem rotulagem completa (data de fabricação, validade, lote, registro
em órgão competente)?
6.3) Produtos protegidos da ação da luz, calor e umidade?
6.4) Produtos afastados de piso, parede e teto?
6.5) Realiza controle de estoque considerando data de validade
10) Exposição à venda Sim Não N/A
10.1) Ambiente possui capacidade e equipamentos suficientes?
10.2) Bancadas, mesas e demais superfícies de manipulação impermeabilizadas, com superfícies íntegras e sem frestas?
10.3) Equipamentos em perfeito estado de funcionamento, em número suficiente e de fácil higienização?
11) Estoque Sim Não N/A
11.1) Ambiente possui capacidade e equipamentos suficientes?
11.2) Bancadas, mesas e demais superfícies de manipulação impermeabilizadas, com superfícies íntegras e sem frestas?
11.3) Equipamentos em perfeito estado de funcionamento, em número suficiente e de fácil higienização?
11.3) Possui local separado e identificado para o acondicionamento de produtos vencidos, impróprios ou/e para troca?
12) Destino dos Resíduos Sim Não N/A

Gerência de Vigilância Sanitária - Secretaria de Saúde - Prefeitura Municipal da Serra

Av. Talma Rodrigues Ribeiro, nº5416 Portal de Jacaraípe– Serra – ES
CEP 29173-795 telefone: (27) 3252.9557/ 3252. 9553
12.1) Lixo acondicionado em coletores de fácil higienização, dotados de tampa, dentro de sacos plásticos e
acionamento sem auxilio das mãos?
12.2) Recolhimento de resíduos efetuado por firma autorizada e periodicamente afim de acúmulo?
13) Controle de vetores ou pragas Sim Não N/A
13.1) Janelas, portas e demais aberturas dotadas de sistemas de proteção contra a entrada de vetores ou pragas (telas
milimetradas, molas, cortinas de ar, etc.)?
13.2) Desratização e desinsetização por firmas credenciadas por órgão sanitário e com periodicidade mínima semestral?
13.3) Existência de POP de controle de pragas urbanas?
3 - DECLARAÇÃO

Por este instrumento particular de declaração, eu, , portador da carteira de

identidade nº. e CPF nº. , residente e domiciliado à Rua
(Av.)________________________________________________, nº. , complemento ,
Bairro , Serra/ES, CEP: , DECLARO idoneamente sob
as penas da lei (Código penal, art. 299 – Omitir em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir
declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: pena
de 01 (um) a 05 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 01 (um) a 03 (três) anos, e multa, se documento é particular) que as
informações contidas no presente requerimento são verdadeiras e assumo o compromisso de apresentar, quando solicitado, os
comprovantes originais, para quaisquer comprovações junto a Gerência de Vigilância Sanitária do município de Serra.

Por ser a mais cristalina expressão da verdade, assino o presente.

Assinatura do requerente/Procurador
Local e Data _____ _______, _____/______/_____ _______________________________
(anexar procuração)

Gerência de Vigilância Sanitária - Secretaria de Saúde - Prefeitura Municipal da Serra

Av. Talma Rodrigues Ribeiro, nº5416 Portal de Jacaraípe– Serra – ES
CEP 29173-795 telefone: (27) 3252.9557/ 3252. 9553
 PREFEITURA MUNICIPAL DE SERRA
Secretaria Municipal de Saúde
Superintendência de Vigilância em Saúde DECLARAÇÃO DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA
Gerência de Vigilância Sanitária

1 - IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
Razão social (pessoa física) ou nome (pessoa física):

Rua, Avenida, etc: Nº: Bairro:

CEP: Telefone: E-mail:

CNPJ ou CPF: Insc. Municipal:

2 – OBJETO DA DECLARAÇÃO
Quanto ao abastecimento de água do estabelecimento
Possui abastecimento de água da Concessionária (CESAN)?
Sim Não
Não possui fonte alternativa coletiva de abastecimento de água, tais como captação de chuva, água de reuso ou poço artesiano.
Possui fonte alternativa coletiva de abastecimento de água, tais como captação de chuva, água de reuso ou poço artesiano.
Outros:
Quanto ao uso da água proveniente de fonte alternativa coletiva
Caso possua fonte alternativa coletiva de abastecimento de água, preencher o questionário abaixo:
Utiliza a água da fonte alternativa coletiva para consumo e higiene humana?
Sim Não
Utiliza a água da fonte alternativa coletiva para outras finalidades?
Não Sim - Quais?

3 - DECLARAÇÃO

Por este instrumento particular de declaração, eu, , portador da carteira de

identidade nº. e CPF nº. , residente e domiciliado à Rua
(Av.)________________________________________________, nº. , complemento ,
Bairro , Serra/ES, CEP: , DECLARO idoneamente sob
as penas da lei (Código penal, art. 299 – Omitir em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir
declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: pena
de 01 (um) a 05 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 01 (um) a 03 (três) anos, e multa, se documento é particular) que as
informações contidas no presente requerimento são verdadeiras e assumo o compromisso de apresentar, quando solicitado, os
comprovantes originais, para quaisquer comprovações junto a Gerência de Vigilância Sanitária do município de Serra.

Por ser a mais cristalina expressão da verdade, assino o presente.

Local e Assinatura do requerente/Procurador

_____ _______, _____/______/_____ __________________________________
Data (anexar procuração)

Gerência de Vigilância Sanitária - Secretaria de Saúde - Prefeitura Municipal da Serra

Av. Talma Rodrigues Ribeiro, nº5416 Portal de Jacaraípe– Serra – ES
CEP 29173-795
 PREFEITURA MUNICIPAL DE SERRA
Secretaria Municipal de Saúde
RELAÇÃO DE ATIVIDADES (EXCLUSIVO PARA
Superintendência de Vigilância em Saúde
COMÉRCIO ATACADISTA)
Gerência de Vigilância Sanitária

1 - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
Razão social (pessoa física) ou nome (pessoa física):

CNPJ ou CPF: Insc. Municipal:

2 - RELAÇÃO DE FUNCIONÁRIO
ATIVIDADE CLASSES
PRODUTOS ALIMENTÍCIOS
COSMÉTICOS PERFUMES PRODUTOS DE HIGIENE PESSOAL
SANEANTES DOMISSANITÁRIOS
ARMAZENAR
PRODUTOS PARA A SAÚDE (CORRELATOS)
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS (PORTARIA SVS/MS nº 344/98)
PRODUTOS ALIMENTÍCIOS
COSMÉTICOS PERFUMES PRODUTOS DE HIGIENE PESSOAL
SANEANTES DOMISSANITÁRIOS
DISTRIBUIR
PRODUTOS PARA A SAÚDE (CORRELATOS)
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS (PORTARIA SVS/MS nº 344/98)
PRODUTOS ALIMENTÍCIOS
COSMÉTICOS PERFUMES PRODUTOS DE HIGIENE PESSOAL
SANEANTES DOMISSANITÁRIOS
IMPORTAR
PRODUTOS PARA A SAÚDE (CORRELATOS)
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS (PORTARIA SVS/MS nº 344/98)
PRODUTOS ALIMENTÍCIOS
COSMÉTICOS PERFUMES PRODUTOS DE HIGIENE PESSOAL
SANEANTES DOMISSANITÁRIOS
TRANSPORTAR
PRODUTOS PARA A SAÚDE (CORRELATOS)
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS (PORTARIA SVS/MS nº 344/98)
PRODUTOS ALIMENTÍCIOS
COSMÉTICOS PERFUMES PRODUTOS DE HIGIENE PESSOAL
SANEANTES DOMISSANITÁRIOS
OUTROS:
PRODUTOS PARA A SAÚDE (CORRELATOS)
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS (PORTARIA SVS/MS nº 344/98)
(Obs.: Caso o campo seja insuficiente, apresentar a descrição em documentação complementar em anexo. )

Assinatura do
__________________________________________
Local e Data ___________, _____/______/_____ requerente/Procurador
CPF:
(anexar procuração)

Gerência de Vigilância Sanitária - Secretaria de Saúde - Prefeitura Municipal da Serra

Av. Talma Rodrigues Ribeiro, nº5416 Portal de Jacaraípe– Serra – ES
CEP 29173-795 telefone: (27) 3252.9557/ 3252. 9553
 PREFEITURA MUNICIPAL DE SERRA
Secretaria Municipal de Saúde
RELAÇÃO DE ATIVIDADES TERCEIRIZADAS E
Superintendência de Vigilância em Saúde
PRESTADORES DE SERVIÇOS
Gerência de Vigilância Sanitária

1 - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
Razão social (pessoa física) ou nome (pessoa física):

CNPJ ou CPF: Insc. Municipal:

2 - RELAÇÃO DE SERVIÇOS TERCEIRIZADOS E PRESTADORES DE SERVIÇOS

ATIVIDADE PRESTADORES DE SERVIÇOS

ARMAZENAR

DISTRIBUIR

IMPORTAR

TRANSPORTAR

(Obs.: Caso o campo seja insuficiente, apresentar a descrição em documentação complementar em anexo. )

Assinatura do
__________________________________________
Local e Data ___________, _____/______/_____ requerente/Procurador
CPF:
(anexar procuração)

Gerência de Vigilância Sanitária - Secretaria de Saúde - Prefeitura Municipal da Serra

Av. Talma Rodrigues Ribeiro, nº5416 Portal de Jacaraípe– Serra – ES
CEP 29173-795 telefone: (27) 3252.9557/ 3252. 9553