EVOLUÇÃO DE

ENFERMAGEM

ATENÇÃO PRIMÁRIA
EM SAÚDE
CONSULTA DE ENFERMAGEM Houve intercorrências no parto, ou internação? Se
sim, deve ser anotado com detalhes.
VISITA DOMICILIAR
RN 10 DIAS Cabeça: íntegra, higienizada, sem retração ou
abaulamento.
Fontanelas: íntegra, plana, normotensa.
Mucosa Oral: íntegra, corada, hidratada,
higienizada.
Realizo VD com ACS Maria, sou recepcionada
pela mãe Ana que nos conduz até a sala na qual Amamentação: apresenta pega correta, com
encontramos o RN no carro de bebê. sucção nutritiva.

Casa de alvenaria, estrutura e higiene preservada. Pescoço: íntegro, linfonodos não palpáveis.

Mãe refere bom estado geral de saúde do bebê, Torax: íntegro, corado, simétrico.
nega queixas no momento. Informa que está AP: MV+ / RA- AC: BRNF – 2T
morando com o pai do RN que no momento da VD
encontra-se trabalhando. Refere que mantém bom Abdomen: íntegro, corado, flácido, indolor a
vínculo conjugal e que o pai divide as tarefas do palpação, RHA+
domicílio e dos cuidados com o RN. Coto Umbilical: íntegro, higienizado, ausência de
Alimentação: refere Aleitamento materno sinais flogísticos.
exclusivo (AME) em livre demanda, mantendo Genitália:
mamadas de 3h em 3h durante a noite.
Se feminina: íntegra, corada, hidratada,
Bebê não está em uso de bicos artificiais. higienizada, sem alterações.
Eliminações fisiológicas: mãe refere fezes e urina Se masculina: íntegra, corada, hidratada,
diário. Fezes amarelo escuro amolecidas, com odor higienizada. Prepúcio não retrátil. Testículos
característico e urina amarelo claro, com odor ausentes em bolsa escrotal, encontra-se em região
característico. pélvica.
Sono e Repouso: mãe refere que criança DNPM: - RN acompanha voz da mãe
geralmente acorda no intervalo entre 2 a 3h para
amamentar. Reflexo de Moro: sem alterações

Dados do Parto: Anotar todos os dados de alta da Preensão plantar: preservado

maternidade e também os dados que constam na Preensão palmar: preservado
caderneta de saúde da criança.
Reflexo Babinski: preservado
Exemplo de dados do parto e nascimento
Vacinas:
Parto vaginal, IG: 38 semanas e 4 dias,
BCG: lote e dia da aplicação
Peso ao nascer: 3.100g ; PC: 37cm
Hepatite B: lote e dia da aplicação
Estatura: 51cm ; Apgar: 8/10
Peso: 3010g
Teste da orelhinha
Estatura: 51cm PC: 37cm
Teste do pezinho
Teste do Coraçãozinho
Teste do Reflexo vermelho
 estado de saúde observado no momento da visita
domiciliar.
Crescimento e Desenvolvimento Infantil
adequado. As demais consultas de puericultura, são
manutenção das orientações realizadas no primeiro
Disposição para amamentação melhorada contato com o bebê e o cuidador principal da
criança.
Ao avançar dos meses as principais observações é
quanto o Desenvolvimento NeuroPsicoMotor da
criança, assim como o desenvolvimento pondero-
- Oriento manter criança em posição dorsal quando
estatural adequado para idade. São avaliações
estiver no berço para dormir
indispensáveis em nosso exame físico e que deve
- Oriento banho da criança em banheira, e explico está presente em todas as consultas.
a mãe os riscos inerentes a prática.
Além disso, um exame físico completo que analise
- Oriento os riscos inerentes ao uso do bico sinais e sintomas sugestivos de cuidados
artificial, e reforço a não utilização destes. inadequados ou que algo no estado de saúde não
está de acordo a idade da criança.
- Reforço a importância do AME em livre demanda
até os 6 meses de idade. O CAB nº de Atenção em Saúde da Criança,
resume bem o que observar na consulta de
- Oriento não utilizar protetores de berço, e informo
enfermagem, de acordo com a idade de cada
sobre os riscos de acidentes domésticos.
criança.
- Oriento sempre utilizar o cinto de segurança
Lembrando que a periocidade das consultas para as
quando estiver em uso do carro de bebê.
crianças são:
- Oriento não utilizar bebê conforto por mais de 2
➢ Até 12 meses: consultas mensais.
horas.
➢ 12 meses até 24 meses: a cada três meses.
- Oriento higiene do coto umbilical com álcool ➢ 2 anos: semestral ou anual, é avaliado
70% e sempre deixa-lo seco e descoberto. conforme a necessidade da criança.
- Prescrevo Adtil 2 gotas por dia, a partir de 28 Sempre alternando entre consulta de enfermagem e
dias. consulta médica.
- Prescrevo Oxido de Zinco Vit. A + Vit. D , utilizar
a cada troca de fralda, em pouca quantidade.
- Oriento sinais e sintomas de alerta, e caso ocorra,
buscar serviço de saúde imediatamente. SUGESTÃO DE LITERATURA:

- CM em 30 dias.
- CAB nº 33
- Guia Alimentar para crianças menores de 2 anos
OBSERVAÇÕES PERTINENTES:
- Wong: Fundamentos da Enfermagem Pediátrica
A VD do RN até 10 dias sempre demanda um
tempo maior de consulta e de orientações, pois o - Artigos de desenvolvimento Infantil, disponíveis
objetivo dessa VD é entender a estrutura física na em meu drive: linktr.ee/enfesf
qual esse RN está inserido, assim como a dinâmica
familiar que permeia esse RN.
Dessa forma, é necessário que nossa evolução de
enfermagem seja completa e transpareça a
realidade que este RN está inserido e um retrato do
 Movimentação fetal presente.

CONSULTA DE ENFERMAGEM Bebê em posição transversal.

Altura uterina: 24cm BCF: 145bpm.
PRÉ NATAL Pressão arterial: 120 x 70 mmHg
Peso: 75kg Altura: 1,65m
IMC: 27.55 kg/m²
Idade Gestacional: 24 semanas 1/7 dias.
Paciente comparece em consulta de rotina de pré-
natal, afirma está com aumento da saliva e náuseas,
sem outras queixas no momento.
Nega episódios de êmese, sangramento, perda de - Gravidez Planejada (CIPE)
líquido, edema e dor intensa em baixo ventre. - Disposição para maternidade melhorado
Alimentação: refere ingesta diária de frutas, (NANDA)
legumes e verduras, mantendo ingesta entre 5
porções diária.
Refere baixa ingesta hídrica, em torno de 1L/dia.
Eliminações fisiológicas: fezes pastosas, cor - Oriento ingesta alimentar em poucas quantidades
marrom, odor característico, sem queixas. Urina e sempre engolir o excesso de saliva, não cuspir,
amarelo claro, odor característico, sem queixas. devido o risco de desidratação.

Sono e Repouso: adequado, sem queixas. Refere - Oriento aumentar ingesta hídrica, sempre
acordar com o corpo descansado. ingerindo em poucas quantidades, e se preferência
água fria ou gelada.
Refere caminhada diária na praça do bairro,
mantendo uso de máscara, sem realizar muito - Oriento sinais e sintomas de emergência, e caso
esforço. aconteçam procurar a maternidade mais próxima,
imediatamente. Sinais e sintomas de emergência:
Em uso de Sulfato Ferroso: 40mg elementar dia, 30 hiperemese, sangramento, perda de líquido, edema
minutos antes do almoço, com suco de fruta cítrica. importante e dor intensa em baixo ventre.
Em uso de Carbonato de Cálcio 1250mg por dia. - Mantenho uso de sulfato ferroso e carbonato de
cálcio, conforme prescrição anterior.
Nega Alergia a medicamentos.
- Prescrevo exames do segundo trimestre,
Nega histórico de hipertensão arterial e diabetes
conforme protocolo.
gestacional.
- Realizo testes rápidos para HIV, Sifilis e Hepatite
B
HIV: não reagente
Cabeça e Pescoço: íntegra, higienizada, Sifilis: não reagente
linfonodos não palpáveis.
Hepatite B: não reagente.
Toráx: íntegro, corado, expansivo e simétrico.
- Consulta médica em 30 dias.
AP: MV+ / RA- AC: BRNF – 2T
Abdomen: gravídico, integro, corado, indolor a
palpação, RHA+.
 SUGESTÃO DE LITERATURA:

Cabeça e Pescoço: íntegra, higienizada,

linfonodos não palpáveis.
- CAB nº 32
Toráx: íntegro, corado, expansivo e simétrico.
- Livro: Enfermagem Materno- Neonatal e Saúde
da Mulher (RICCI) AP: MV+ / RA- AC: BRNF – 2T

- Protocolos e artigos disponíveis em meu drive: Abdomen: flácido, integro, corado, doloroso a
linktr.ee/enfesf. palpação em região pélvica, RHA+.
Mama direita: integra, corada, presença de
colostro, fissuras ausentes.

CONSULTA DE ENFERMAGEM Mama Esquerda: integra, corada, presença de

colostro, presença de fissuras em região areolar.
PUERPÉRIO Amamentação: pega correta em mama direita, em
mama esquerda apresenta pega incorreta (sucção
apenas do bico do peito).
Involução uterina: encontra-se em região
Realizo VD com Acs Joana, somos recepcionadas suprapubica.
no portão da residência pela mãe da paciente. Genitália: íntegra, corada, episiotomia ausente.
Casa de alvenaria, estrutura física preservada, rede Lóquios fisiológicos: pequena quantidade,
de esgoto presente, paciente e esposo mantém vermelho escuro, odor característico, sinais de
vinculo empregatício. infecção ausente.
Paciente encontra-se na sala com bebê nos braços, MMII: íntegros, corado, circulação e temperatura
refere bom estado geral de saúde, sem queixas de preservada, edema ausente.
sangramento intenso, dor aguda, hipereme e
edema. Refere 9 dias de puerpério. Pressão arterial: 110 x 70 mmHg

Alimentação: refere ingesta diária de frutas, Peso: 75kg Altura: 1,65m

legumes e verduras, mantendo ingesta entre 5 IMC: 27.55 kg/m²
porções diária.
Refere ingesta hídrica em torno de 2L/dia.
Eliminações fisiológicas: fezes pastosas, cor
marrom, odor característico, sem queixas. Urina - Dor Aguda
amarelo claro, odor característico, sem queixas.
- Integridade da pele prejudicada
Sono e Repouso: refere está se adaptando a rotina
e que tem dormido poucas horas durante a noite. - Risco de Sangramento
Acorda a cada 2h em média. - Amamentação ineficaz
Refere dificuldade para amamentar em mama
esquerda, refere muita dor e desconforto.
Dados do Parto:
- Oriento pega correta em mama esquerda: mãe em
Anotar todos os dados do parto, escritos no
posição confortável, bebê de frente para mãe
relatório de alta da maternidade. Inclusive as
mantendo contato pele a pele, mão em C e bebê
intercorrências.
indo de encontro a mama, abocanhando maior parte
da aréola. Explico sobre a importância de
abocanhar a aréola, devido a presença dos ductos
lactíferos que ejetam o leite materno.
- Oriento manter alimentação saudável a cada 3h,
com os alimentos já utilizados. E mantenho ingesta
hídrica.
- Oriento sobre a importância do aleitamento
materno exclusivo em livre demanda até os seis
meses de idade.
- Oriento sobre a sobrecarga materna nesse período
inicial do puerpério.
- Oriento sobre riscos de acidentes domésticos e
como evita-los.
- Oriento sinais e sintomas de emergência, e caso
ocorra ir até a UPA mais próxima (informar o nome
da UPA mais próxima).
- Oriento higiene intima adequada
- Consulta médica em 90 dias.

SUGESTÃO DE LITERATURA:

- CAB nº 32
- Livro: Enfermagem Materno- Neonatal e Saúde
da Mulher (RICCI)
- Protocolos e artigos disponíveis em meu drive:
linktr.ee/enfesf.
CONSULTA DE ENFERMAGEM Mama direita: integra, corada, hidratada, pele sem
alterações.
SAÚDE DA MULHER Retrações e abaulamentos, ausentes.
Na palpação, ausência de nódulos palpáveis.
PAPANICOLAU
Mama Esquerda: integra, corada, hidratada, pele
sem alterações.
Retrações e abaulamentos, ausentes.

Paciente, 27 anos, comparece a UBS para coleta de Na palpação, ausência de nódulos palpáveis.
Papanicolau, nega queixas de leucorreia, Genitália:
sangramento pós relação sexual e dispaurenia.
Vulva íntegra, sem alterações
Nega tratamento de radioterapia.
Parede vaginal: integra, corada, hidratada.
Último Papanicolau: Fev/2018
Colo Uterino:
DUM: 20/05/2021
Central, puntiforme, integro, corado, hidratado.
G1P1A0
Leucorreia ausente. Sangramento ausente.
Refere parceiro fixo, em uso de método
contraceptivo de barreira (preservativo). Realizado coleta de Papanicolau sem
intercorrências.
Nega HAS/DM. Nega tabagismo e uso de outras
drogas. Pressão arterial: 110 x 70 mmHg

Nega acompanhamento com mastologista e Peso: 75kg Altura: 1,65m

ginecologista, e cirurgia anterior.
IMC: 27.55 kg/m²
Nega Alergia a medicamentos
Alimentação: refere ingesta diária de frutas,
legumes e verduras, mantendo ingesta entre 5
porções diária. - Comportamento em busca da saúde.
Refere ingesta hídrica em torno de 2L/dia. - Disposição para melhora do autocuidado.
Eliminações fisiológicas: fezes pastosas, cor
marrom, odor característico, sem queixas. Urina
amarelo claro, odor característico, sem queixas.
Sono e Repouso: sono adequado, refere descanso - Oriento higiene íntima correta, sempre sentido de
ao acordar. Dorme em torno de 7h/noite. frente para trás.
Atividade física: realiza caminhada na praça - Oriento evitar uso de sabonetes íntimos, protetor
durante 1h, três vezes por semana. diário, devido a possível alteração na flora vaginal.
- Oriento uso correto do preservativo, e oferto
planejamento familiar.
- Reforço a importância de manter atividade física
Observação: Por se tratar de uma consulta e alimentação adequada.
direcionada ao papanicolau, o exame físico é
pertinente ao sistema que está sendo avaliado. - Oriento auto exame das mamas, e que não seja
realizado próximo ao período menstrual, devido
Logo, será direcionado ao exame clínico das aumento das glândulas mamárias e aumento da
mamas, vagina e colo uterino. sensibilidade.
- Retorno em grupo de Papanicolau, em 40 dias. CONSULTA DE ENFERMAGEM
SAÚDE DO ADULTO
SUGESTÃO DE LITERATURA:
HIPERTENSÃO ARTERIAL
- CAB nº 13
- Livro: Enfermagem Materno- Neonatal e Saúde
da Mulher (RICCI)
Paciente, 57 anos, comparece a UBS para consulta
- Protocolos e artigos disponíveis em meu drive: de rotina, refere bom estado de saúde sem queixas
linktr.ee/enfesf. no momento.
Refere uso contínuo de Losartana 50mg, 1x ao dia
pela manhã.
Nega DM. Nega tabagismo e uso de outras drogas.
Refere que pai e mãe são portadores de HAS e DM.
Nega histórico de neoplasia na família.
Nega Alergia a medicamentos.
Últimos exames laboratoriais: há mais de 12 meses.
Alimentação: refere ingesta diária de frutas,
legumes e verduras, mantendo ingesta entre 5
porções diária.
Refere ingesta hídrica em torno de 2L/dia.
Eliminações fisiológicas: fezes pastosas, cor
marrom, odor característico, sem queixas. Urina
amarelo claro, odor característico, sem queixas.
Sono e Repouso: sono adequado, refere descanso
ao acordar. Dorme em torno de 7h/noite.
Atividade física: realiza caminhada na praça
durante 1h, três vezes por semana.

Cabeça e pescoço: íntegra, higienizada, linfonodos

não palpáveis.
Toráx: íntegro, corado, expansivo, simétrico.
AP: MV+/ RA- AC: BRNF. 2T
Abdomen: íntegro, corado, flácido, indolor a
palpação, RHA+
Genitália: paciente refere não ter queixas, e
prefere não ser realizado exame. Informa que está
integro, sem alterações.
Pressão arterial: 110 x 70 mmHg CONSULTA DE ENFERMAGEM
FC: 88bpm SO2: 98%
Peso: 75kg Altura: 1,65m
SAÚDE DO ADULTO
IMC: 27.55 kg/m² DIABETES MELLITUS

- Risco de pressão arterial instável Paciente, 57 anos, comparece a UBS para consulta
- Comportamento em busca da saúde. de rotina, refere bom estado de saúde sem queixas
no momento.
Refere uso contínuo de Metformina 500mg, 1x ao
dia após o almoço.
- Solicito exames laboratoriais conforme protocolo Nega HAS. Nega tabagismo e uso de outras drogas.
de HAS.
Refere que pai e mãe são portadores de HAS e DM.
- Solicito ECG – realizar no dia da CM – 2h antes. Nega histórico de neoplasia na família.
- Oriento hábitos de vida saudável: alimentação Nega Alergia a medicamentos.
adequada, atividade física 150min./semana, ingesta
Últimos exames laboratoriais: há mais de 12 meses.
hídrica 2L/dia.
Alimentação: refere ingesta diária de frutas,
- Oriento dieta hipossódica, e explico os riscos
legumes e verduras, mantendo ingesta entre 5
associados a alimentos rico em sódio e gordura.
porções diária.
- CM em 90 dias.
Refere ingesta hídrica em torno de 2L/dia.
Atenção: Quando os resultados de exames chegam
Eliminações fisiológicas: fezes pastosas, cor
para a equipe, realizamos a avaliação, caso
marrom, odor característico, sem queixas. Urina
necessário convocamos o paciente para uma
amarelo claro, odor característico, sem queixas.
consulta para realizar o tratamento o mais rápido
possível, afim de evitar agravos no quadro de Sono e Repouso: sono adequado, refere descanso
saúde. ao acordar. Dorme em torno de 7h/noite.
Atividade física: realiza caminhada na praça
durante 1h, três vezes por semana.

SUGESTÃO DE LITERATURA:

Cabeça e pescoço: íntegra, higienizada, linfonodos

- CAB nº 37
não palpáveis.
- Livro: Manual de Enfermagem Médico Cirúrgica
Toráx: íntegro, corado, expansivo, simétrico.
(Brunner & Suddarth).
AP: MV+/ RA- AC: BRNF. 2T
- Protocolos e artigos disponíveis em meu drive:
linktr.ee/enfesf. Abdomen: íntegro, corado, flácido, indolor a
palpação, RHA+
Genitália: paciente refere não ter queixas, e
prefere não ser realizado exame. Informa que está
integro, sem alterações.
Pressão arterial: 110 x 70 mmHg
FC: 88bpm SO2: 98%
Peso: 75kg Altura: 1,65m
IMC: 27.55 kg/m² SUGESTÃO DE LITERATURA:
Dextro: 130mg/dL

- CAB nº 36
- Livro: Manual de Enfermagem Médico Cirúrgica
- Risco de glicemia instável (Brunner & Suddarth).

- Comportamento em busca da saúde. - Protocolos e artigos disponíveis em meu drive:

linktr.ee/enfesf.

- Solicito exames laboratoriais conforme protocolo

de DM.
- Realizo exame do pé diabético, conforme anexo
em prontuário, sem alterações.
- Oriento uso correto dos calçados e cuidados
gerais com os pés. Sempre mantê-los hidratados,
inspecionar diariamente a planta dos pés, não
utilizar chinelo. Sempre secar após o banho.
- Oriento hábitos de vida saudável: alimentação
adequada, atividade física 150min./semana, ingesta
hídrica 2L/dia.
- Oriento dieta hipoglicemica, e explico os riscos
associados a alimentos rico em carboidrato e
açúcar, e informo os riscos associados ao consumo
excessivo.
- CM em 90 dias.
Atenção: Quando os resultados de exames chegam
para a equipe, realizamos a avaliação, caso
necessário convocamos o paciente para uma
consulta para realizar o tratamento o mais rápido
possível, afim de evitar agravos no quadro de
saúde.

Espero que o Material ajude muito na sua prática,

foi desenvolvido com muito carinho e dedicação.
Se você gostou do Material por gentileza contribua
com seu Feedback.