#28

TRANSCRIÇÕES SEMANAIS

2020

SALA DE PARADA ACADEMY

DOR TORÁCICA
AULA #28

DOR
TORÁCICA

Oi, pessoal, aqui é o Dr. Caio. Hoje vamos sair um pouco do tema ventilação mecânica e
vamos começar a falar sobre outros temas, muita gente mandou mensagem no Instagram e no
Telegram solicitando isto, por isso resolvi dar uma pausa em ventilação mecânica e falar um
pouco sobre outros temas – até porque o curso de ventilação mecânica aqui do Sala de Parada
Academy já é um curso relativamente completo, mas que não encerrou ainda, vamos
adicionando outras aulas à medida que vocês forem sugerindo. Um dos temas sugeridos, o
campeão de pedidos, foi o infarto agudo do miocárdio com supra e sem supra, que serão as
próximas aulas, provavelmente. Não é possível começarmos esses temas sem fazer uma aula
sobre dor torácica, então vamos fazer essa aula sobre dor torácica primeiro e então dar
seguimento em aulas seguintes sobre os temas sugeridos por vocês.

Vamos usar um caso para nortear nossa aula:

Caso clínico:

Paciente deu entrada com dor torácica... – até aqui uma queixa relativamente comum, mas
o que esse paciente tem?

Você pode pensar, ora, somente a dor torácica é pouca informação para saber o que esse
paciente tem. É, propositalmente por isso que coloquei assim, para que eu possa falar a vocês
as possibilidades que devemos imaginar. Há uma informação que vocês devem gravar para essa
aula, é um dos princípios da medicina de emergência: o médico que trabalha na emergência
tem que ser pessimista, deve pensar sempre no pior possível. Quando o paciente entra na
emergência, o seu raciocínio deve ser descartar as causas potencialmente graves primeiro.

O paciente deu entrada, o que pode ser potencialmente grave que a manifestação se
traduza nos sintomas que o paciente está me informando? Se eu investiguei isso e vi que não é
nada grave, tudo bem, fico mais tranquilo.

É muito importante que saibamos isso, principalmente em dor torácica, esse paciente
tem que nos provar não ter uma doença grave, um infarto, por exemplo. É muito comum –
um erro super comum nas emergências – ver médicos liberando pacientes com dor torácica da
emergência porque ele achou que não era nada demais, isso não deve acontecer. O paciente
que dá entrada na emergência tem que ser investigado para causas potencialmente graves.
- Paciente deu entrada com dor torácica, quais são as possibilidades?

O que esse paciente pode ter? São várias as possibilidades, muita coisa pode causar dor
torácica.

Dentro de uma análise de pacientes que deram entrada na emergência com dor torácica,
quase metade corresponde a dor torácica não especificada; é o paciente que foi investigado
e não se achou nada que justificasse os sintomas.

O tromboembolismo pulmonar (TEP), pneumonia, dissecção de aorta e pericardite

foram responsáveis por valores em torno de 1% cada uma delas. Angina instável cerca de 1,3%,
infarto sem supra 1,1% e infarto com supra quase 2%. Outras causas especificas foram
responsáveis por 32,5% – aqui pode entrar, por exemplo, um espasmo esofagiano,
tamponamento cardíaco, entre outras causas especificas que não tiveram um percentual tão
importante para ser registrado individualmente.

Observe que, epidemiologicamente falando, é relativamente raro encontrar

individualmente uma patologia potencialmente grave. Mas, se somarmos todas as causas
potencialmente graves, cerca de 20% dos pacientes vão ter a apresentação de forma grave, ou
seja, um a cada 5 pacientes dos pacientes que dão entrada na emergência com dor
torácica vão ter um quadro grave, esse é um número bem alto. Por isso que, o paciente que
dá entrada com dor torácica deve ser sempre investigado para uma causa
potencialmente grave.

O que chamamos de condições graves?

Condições que colocam a vida do meu paciente em risco no curto prazo, que podem levar
a morte em poucas horas ou dias.

• Síndromes coronarianas: os infartos em geral se enquadram nesse grupo especifico.

• Dissecção de aorta: a literatura mais recente tende a chamar de síndrome aórtica.

• Embolia Pulmonar

• Pneumotórax

• Pericardite: seja por um tamponamento cardíaco ou não.

• Rotura de esôfago

Essas são as doenças que você deve ter na cabeça ao atender um paciente que deu
entrada com dor torácica. Ao dar entrada com dor torácica o paciente deve,
obrigatoriamente, ser investigado para essas 6 condições. Depois de descartar – vamos ver
que não é tão complicado assim – você pode ficar mais ‘tranquilo’ para deixar esse paciente em
unidade de menor cuidado.
Possibilidades

O que tem de diferente no exame físico desses pacientes com quadros potencialmente
graves? Quanto a intensidade, características, fatores desencadeantes, exame físico e exames
complementares?

Essa é uma visão que vai lhe dar uma boa noção do que cada condição dessa vai exibir
para você dentro da história do nosso paciente.

Vamos precisar de mais informações sobre o nosso paciente agora, já vimos que o
paciente deu entrada com dor torácica, vamos ver agora mais informações:

Caso clínico:

Homem de 60 anos, tabagista, relata que estava fazendo uma caminhada e, subitamente,
começou a apresentar dor torácica moderada.

Já temos muitas informações relevantes agora. Sabemos que é um homem, por isso tem
maior risco para síndromes coronarianas e maior risco para dissecção. É tabagista, pressupõe
risco para algumas condições, quando falamos de síndromes coronarianas é um importante
fator de risco, assim como é importante fator de risco para TEP. Estava fazendo uma
caminhada, ou seja, desencadeado pelo exercício, e apareceu, subitamente, uma dor torácica
moderada. Dor que, se fizéssemos uma escala de 0 a 10, ele classificaria em 6 ou 7.

É importante, com essas informações, que comecemos a pensar nos diagnósticos. Quero,
antes, chamar atenção para uma coisa muito importante, dentre as 6 possibilidades que
falamos, a síndrome coronariana deve encabeçar, temos que analisar se aquele paciente
tem ou não um infarto.

Muitos de vocês já viram, talvez, a classificação da dor tipo A, B, C ou D; que classifica

a dor em muito provavelmente anginosa, anginosa, provavelmente não anginosa e certamente
não anginosa, respectivamente; essa classificação da dor vale a pena? Se você pegar um paciente
com dor que você classificaria como tipo C, mudaria a conduta? Sempre devemos tomar
atitudes, principalmente na emergência, que mudem a conduta, que vá fazer diferença, e vimos
que essa classificação não muda, de forma alguma, nossa conduta. Ao classificar o paciente
como tipo C ou D não muda a forma como conduziremos esse paciente, vamos precisar de mais
informação do que isso.

Uma publicação do JAMA, em 2005, mostrou que a presença de alguns sinais na

anamnese e no exame físico aumentariam a chance de se tratar de uma síndrome
coronariana. Eles viram, inclusive, que a irradiação da dor para braço direito, ou ambos,
aumentaria a chance de se tratar de uma síndrome coronariana; assim como sudorese (precisa
ser uma sudorese percebida, que você note ao exame físico e não que o paciente relata);
náusea; vômitos; associação com esforço físico. Se o paciente tiver a presença de alguns
desses sinais, associados a dor torácica – ou até mesmo combinações deles –, significa que é um
paciente com alto risco para síndrome coronariana.

Mesmo que seja uma dor que você não classificou como possivelmente anginosa, esse
paciente precisa ser investigado. Quero novamente lembrar que o paciente que entrou com dor
torácica deve ser bem investigado – não conto as vezes em que recebi pacientes infartados e a
família contou que o paciente foi liberado anteriormente na emergência. Gravem bem os sinais
de risco para insuficiência coronariana.

Analisando a intensidade da dor já conseguimos diferenciar algumas coisas:

A síndrome coronariana, geralmente, vai se apresentar com uma dor leve ou

moderada – sempre com muita atenção às pacientes mulheres e aos diabéticos, que podem,
inclusive, infartar sem dor.

A disseção de aorta apresenta dor do tipo lancinante, uma dor muito intensa – não
é um bom sinal para diferenciar, pacientes podem fazer dissecção de aorta com dores não tão
intensas, mas vamos ver uma ferramenta para não cair nessa armadilha.

O TEP e o pneumotórax se apresentam, também, com intensidade da dor leve ou

moderada.

A pericardite se apresenta com uma dor moderada à intensa, já é uma dor um pouco
mais forte, o paciente apresenta um desconforto.

A rotura esofágica, invariavelmente, é uma dor extremamente intensa, o paciente

tem realmente uma dor muito forte, muito associada com a alimentação.

A intensidade da dor já consegue nos guiar de alguma forma no nosso caso, conseguimos
afastar dissecção e rotura esofágica, relativamente – visto que nosso paciente apresenta uma
dor moderada. O nosso paciente acaba sendo direcionado para uma SC, mas ainda pode ser um
pneumotórax ou uma pericardite. Vamos então, investigar isso melhor. Para isso vamos
precisar de mais dados na história dele.

Caso clínico:

Homem de 60 anos, tabagista, relata que estava fazendo caminhada e, subitamente,

começou a apresentar dor torácica moderada, em aperto, com irradiação para membro superior
direito.

Agora temos uma característica bem importante, é uma dor de aspecto constritivo –
onde, geralmente, vemos o famoso sinal de Levine – e com irradiação para o membro superior
direito, o que aumenta a chance de SC. Ele tem dois sinais que nos levam para a síndrome
coronariana, que são: ser desencadeado por esforço e irradiação para o membro superior
direito.

Podemos destrinchar ainda mais as características da dor desses pacientes:

A síndrome coronariana se apresenta com uma dor leve a moderada, geralmente tem
essa característica em aperto ou queimação, aquela dor mal definida, que pode ser
desencadeada pelo esforço ou não. Pode acontecer de o paciente estar em repouso e ter aquele
desconforto, até mesmo ser acordado com a dor.

A dissecção aórtica é uma dor muito forte, muito intensa – nem sempre assim, vamos
ver como tomar mais cuidado com isso. Geralmente o paciente relata uma dor lancinante, como
se o tórax estivesse sendo rasgado, uma dor que pode inclusive irradiar para dorso. Os
desencadeantes podem ser: nada ou o esforço, da mesma forma que a síndrome coronariana.
Geralmente são pacientes hipertensos mal controlados de longa data.

O tromboembolismo pulmonar apresenta uma dor leve a moderada, é uma dor muito
subjetiva, muito difícil de caracterizar pelo que o paciente relata. Pode ser uma dor em todo o
tórax, podendo ser, inclusive, do tipo pleurítica, ventilatório-dependente. O que chama
atenção nessa dor é a presença de dispneia, esse paciente geralmente está cansado. O
fator desencadeante mais comum é a TVP, mas não caía na armadilha de achar que o paciente
só vai apresentar TEP se tiver uma TVP prévia. Na verdade, somente 30% dos pacientes com
TEP tem o diagnóstico de TVP. Então, sempre devemos pensar em TEP e aplicar os escores.

O pneumotórax se assemelha muito as características do tromboembolismo pulmonar,

com uma dor mais generalizada ou podendo ser só do lado acometido. Também acompanha a
dispneia, é uma característica importante. Geralmente aparece após um trauma, mas é válido
lembrar que o pneumotórax espontâneo também pode acontecer, embora não seja tão comum.

A pericardite apresenta uma dor moderada à intensa, é uma dor em aperto, constritiva,
tem uma característica interessante que é a melhora ao decúbito ventral. Não
necessariamente o paciente precisar ficar deitado, mas o simples fato de ele inclinar o corpo
para frente já tende a melhorar a intensidade da dor. Geralmente o paciente tem como fator
desencadeante uma infecção viral recente, é uma coisa que precisamos buscar no paciente com
pericardite ou com suspeita de pericardite.

A rotura esofagiana é talvez a que tem características na história clínicas mais bem
definidas. Vai ser uma dor muito intensa, sempre, o esôfago do paciente está lacerado, então é
uma dor intensa. Uma dor lancinante com história de vômitos associados, não é sempre
que isso acontece, mas geralmente tem o vômito associado. Ao analisar os fatores
desencadeantes, percebemos que via de regra esses pacientes tem história de etilismo com
vômito exacerbado e doenças pépticas. Pode acontecer a chamada ruptura esofagiana
espontânea? Onde não tem nenhum desses achados? Pode, mas é difícil, via de regra é o
paciente que vomitou e lacerou.

Vamos então seguir com o nosso caso, já preenchemos mais algumas lacunas que gostaríamos
de saber.

Caso clínico

Homem de 60 anos, tabagista, relata que estava fazendo caminhada e, subitamente,

começou a apresentar dor torácica moderada, em aperto, com irradiação para membro superior
direito.

Diz que há uma leve melhora com o repouso – ou seja, um fator atenuante.

Antes de entrarmos no exame físico desse paciente, precisamos saber o que esperamos
encontrar no exame físico do paciente com essas condições potencialmente graves:

Nas síndromes coronarianas o exame de físico, via de regra, é normal. Exceto em

casos muito específicos onde o paciente pode apresentar um sopro que não tinha
anteriormente, ou o paciente pode cursar com síndrome de baixo débito e você perceber
eventualmente um edema pulmonar, mas, via de regra, é um exame pobre.

Na dissecção de aorta o exame já começa a esboçar um pouco mais de sinais. Não é

patognomônico, nem deve ser usado para descartar outras doenças, mas o paciente pode
apresentar assimetria de PA e pulsos. Desconfiei de uma síndrome aórtica, de uma dissecção?
Preciso checar os pulsos radiais, femorais e carotídeos, sempre checando essa simetria, para
ver se o pulso não está mais forte de um lado ou do outro, o que fala a favor de dissecção. Caso
a dissecção pegue a aorta ascendente, pode dissecar a porção proximal tronco braquiocefálico,
por exemplo, e acabar diminuindo o pulso naquela região. A pressão da mesma forma. No
paciente que entrar com dor torácica, deve ser uma regra você checar a pressão arterial
nos dois membros superiores. Diferenças maiores que 20 mmHg entre a pressão de um lado
e do outro fala a favor de dissecção aórtica. Muito cuidado com isso, é uma condição rara, mas
que você tem que ter sempre o costume de checar, porque se não tiver o costume, uma
hora ou outra você vai deixar passar.

No tromboembolismo pulmonar temos, também, um exame físico pobre, mas deve ser
direcionada a atenção para sinais de TVP. Apesar de que, somente 30% dos pacientes com
TEP vão ter TVP diagnosticado, a presença desses sinais aumenta muito a chance de TEP.
O Rosen fala isso claramente, o único sinal do exame físico onde há um aumento de chance de
TEP é a presença de sinais de TVP.
 O pneumotórax é um dos casos onde o exame físico vai ser mais rico. É caracterizado
por uma dor de tipo pleurítica, ventilatório-dependente, com redução do murmúrio
vesicular.

Na pericardite o que chama atenção no exame físico é o abafamento das bulhas

cardíacas. Se tiver tamponamento – ou seja, um derrame pericárdico secundário à pericardite
– 40% dos pacientes vão apresentar a famosa Tríade de Beck. Mas, lembre-se que somente 40%
dos pacientes vão apresentar essa tríade, às vezes o pessoal acha que tamponamento = tríade
de Beck (abafamento de bulhas, hipotensão e turgência jugular), 60% dos pacientes não vão
apresentar todos os sinais da tríade de Beck. Em pacientes politraumatizados a possibilidade
de aparecimento da tríade é ainda menor, em torno de 15%.

Na rotura esofágica geralmente o exame físico se apresenta normal. O paciente pode

referir coisas muito especificas, por exemplo, uma disfagia. Mas, o exame físico tende a ser
pobre.

Caso clínico:

Homem de 60 anos, tabagista, relata que estava fazendo caminhada e, subitamente,

começou a apresentar dor torácica moderada, em aperto, com irradiação para o membro superior
direito.

Diz que há uma leve melhora com o repouso – ou seja, um fator atenuante.

Exame físico sem alterações.

Sem alterações, veja que fala ainda mais a favor da síndrome coronariana. Não tem sinais
de TVP, sem assimetria de pulso ou de pressão, ausculta pulmonar e cardíaca normais. Tudo
isso vai fazendo com que nos aproximemos mais do nosso diagnóstico. Mas, vamos ter cuidado
e investigar com calma antes de firmar que o paciente tem uma síndrome coronariana.

Como os exames complementares nos ajudam a fechar o diagnóstico?

Na síndrome coronariana, sem dúvida, vamos direcionar nossos exames

complementares para o eletrocardiograma e a troponina. Lembrar que o eletrocardiograma
nem sempre vai estar alterado, existe a síndrome coronariana sem supra; cuidado para não
receber um eletrocardiograma normal e dar alta para esse paciente – vamos ver em breve como
que seria esperado esse eletrocardiograma e todos os outros cuidados.

Na dissecção aórtica vamos solicitar o d-dímero, angiotomografia de tórax e a

radiografia de tórax – que pode mostrar um alargamento do mediastino, por exemplo.
 No tromboembolismo pulmonar também vamos solicitar d-dímero,
angiotomografia de tórax e a radiografia de tórax. O eletrocardiograma também pode nos
dar alguns indícios, que nos ajudam a pensar nesse diagnóstico.

No pneumotórax a radiografia de tórax ajuda muito, é o que temos disponível. O USG

point of care, que usamos na sala de emergência, tem uma sensibilidade mais alta do que a
radiografia de tórax. Infelizmente não temos disponível na maioria das vezes, mas nos serviços
que tem, é de grande auxílio.

Na pericardite o eletrocardiograma é bem característico. A radiografia e a

ultrassonografia podem mostrar alguns sinais, por exemplo, de derrame pericárdico. A
ultrassonografia, sem dúvida, é o exame que mais ajuda, é ridiculamente fácil ver uma
pericardite ou um derrame pericárdico com o ultrassom.

Na rotura esofagiana a radiografia de tórax pode mostrar o alargamento do mediastino

ou pneumomediastino. O diagnóstico é confirmado através da endoscopia.

Abordando...

Vamos então abordar nosso paciente. Ele tem 60 anos, tabagista, que estava fazendo uma
caminhada e começou uma dor torácica súbita, de intensidade moderada e foi até a emergência.

Chegando na emergência o plantonista, corretamente, identificou a dor torácica,

colocou na sala de emergência, monitorizou, puncionou acesso venoso e foi coletado o
HGT, que era normal.

Foi então, solicitado os exames:

• Eletrocardiograma nos primeiros 10 minutos: é muito importante, o paciente que

entra com dor torácica tem que ter um eletrocardiograma em pelo menos 10 minutos, não dá
para ficar esperando, não dá para aguardar, brigue com a equipe para que isso seja feito. Se
você faz um eletro e vê um supra, acabou, a sua condução vai ser tratar ou encaminhar esse
paciente.

• Radiografia de tórax

• Laboratório*: deve ser individualizado, mas o que geralmente pedimos? Hemograma,

função renal, função hepática, coagulograma, eletrólitos, troponina, d-dímero e outras coisas
especificas baseado no seu raciocínio. Os principais, que deve ser chamado a atenção são:
troponina e d-dímero, ajudam demais.

Dissecção de aorta

Vamos imaginar que esse paciente tivesse uma suspeita de síndrome aórtica e você, por
ventura, pensasse nesse diagnóstico. O paciente que entra com uma dor torácica sempre
ficamos no pensamento ‘’ Está infartando, se estiver infartando eu vou trombolizar, mas se eu
trombolizar e for uma síndrome aórtica, eu o mato’. Como ficamos mais tranquilos quanto a
isso? Como posso direcionar se é uma síndrome aórtica ou não?

Para isso foi criado um escore, o ADD-RS, em 2010, pouquíssima gente conhece, mas
ajuda demais e é muito simples.

Esse escore é muito simples, o que você vai analisar são condições de alto risco, dor de
alto risco e condições do exame físico de alto risco. Cada um desses achados que estão
representados no gráfico vale 1 ponto. Se o paciente não tiver nenhum desses sinais, ou
somente 1, o d-dímero é suficiente: se o d-dímero vier normal, posso afastar com total
segurança a possibilidade de o paciente ter uma síndrome aórtica.

Se ele tiver pelo menos 2 pontos, por exemplo, hipotensão e dor intensa, ele precisa fazer
a angiotomografia para poder investigar a fundo, porque esse paciente já apresenta um risco
aumentado.

Utilizem bem esse critério, ele é muito interessante. No caso do nosso paciente ele
apresenta apenas 1 critério: a dor abrupta. É necessário pedir um d-dímero para ele, só isso
basta.

Tromboembolismo pulmonar

Outra possibilidade que se pode pensar é o tromboembolismo pulmonar. Sempre

pensem na possibilidade de tromboembolismo pulmonar, o sub-diagnóstico no TEP é
altíssimo. A correlação dos dados brasileiros e os americanos, populações próximas, são muito
discrepantes – o que mostra nossa subnotificação. Sempre pense nessa possibilidade.

Um dos exames que nos ajuda a diferenciar é o eletrocardiograma. Como vemos o eletro
desses pacientes? Quais sinais o paciente apresenta que sugerem um tromboembolismo
pulmonar?

- Taquicardia sinusal: vai ser o achado mais comum, se apresentando em até 40%
desses pacientes.

- Sobrecarga do VD

- Bloqueio de ramo direito

- Padrão S1Q3T3: famoso padrão de TEP, que apesar de ser muito conhecido, somente
10% dos pacientes com TEP terão esse achado (Onda S em D1, onda Q em D3, inversão de onda
T em D3).

Qual o eletro comum de um paciente com TEP? Taquicardia sinusal, é o que você
vai ver na maioria das vezes.

Outro exame, no TEP, que pode apresentar alterações especificas é a radiografia de

tórax. A radiografia é normal em 40% das vezes, o paciente não vai apresentar absolutamente
nada na radiografia. Os sinais de Westermark e o corcova de Hampton são muito
infrequentes, mas se presentes, confirmam o diagnóstico. A atelectasia é um achado
relativamente comum, se apresentando em cerca de 20% dos pacientes, assim como o infiltrado
pulmonar, derrame pleural e a cardiomegalia.

Pensei que pode ser TEP, como eu faço? Temos uma aula especifica para TEP, você pode
a assistir depois, mas, suspeitou? Aplica um escore de probabilidade, os mais famosos são o
Wells e o Genebra, são equivalentes em eficácia – eu particularmente prefiro o Genebra, acho
ele mais direto.

Eles vão estratificar os pacientes em baixa; média; ou alta probabilidade.

Se o paciente tiver alta probabilidade, é preciso de uma angiotomografia – começo já,

inclusive, a anticoagular esse paciente. A angiotomografia nos ajuda esclarecer a dúvida, se for
positivo, confirma o TEP, se não, descarta.

Se o paciente apresentar média probabilidade é recomendado realizar o d-dímero –

veja o d-dímero novamente aparecendo, uma ressalva que para síndrome aórtica o ponto de
corte é de 500, para TEP, é preciso corrigir o valor pela idade, até 50 anos o ponto de corte é
500, acima de 50 anos seria a idade x10. Se o d-dímero for positivo, vamos realizar a
angiotomografia, se for negativo, descartamos o diagnóstico. O d-dímero é um exame com
alto valor preditivo negativo, ou seja, se ele estiver normal, é possível descartar o
diagnóstico com segurança.

Se o paciente tiver baixa probabilidade você pode fazer o d-dímero direto, mas existe
um outro escore, chamado PERC, que pode ser aplicado no paciente. Se o paciente responder
não para todas essas perguntas, ele não tem TEP, nem precisa realizar o d-dímero para
descartar tromboembolismo.

Veja que o d-dímero é muito interessante no paciente com dor torácica porque caso ele
esteja normal é possível afastar tranquilamente síndromes aórticas e tromboembolismo
pulmonar.

*Existia uma coisa antigamente chamada de triplo descarte: basicamente seria o paciente que
entrou com uma dor torácica inespecífica, tem um eletrocardiograma normal e eu estou na
dúvida, pode ser TEP, dissecção ou síndrome coronariana. Então se fazia o protocolo triplo
descarte, que é basicamente: fazer no mesmo momento, angiotomografia de coronária,
angiotomografia de tórax e uma fase arterial para ver dissecção de aorta. Hoje sabemos que isso
não tem benefício, não vale a pena não aplicar os escores e colocar o paciente na tomo para
investigar tudo, aumenta muito a radiação nesse paciente sem benefício justificado. Existem
exceções em que vamos precisar fazer, mas não há justificativa para fazer de rotina*

Pneumotórax

É uma patologia que acontece muito e é muito fácil de diagnosticar. É possível ver, na
radiografia, um pulmão colabado com área de hipodensidade. Mas é importante lembrar que a
ultrassonografia tem maior sensibilidade do que a radiografia. Uma dica dos livros de
radiografia mais antigos, quando ainda não tínhamos a USG point of care disponível, é pedir
para o técnico fazer 2 radiografias, uma com o paciente totalmente inspirado e outra com
o paciente totalmente expirado. Ao comparar as 2 imagens, fica mais fácil diagnosticar um
pneumotórax – é útil, principalmente, para quem trabalha em hospitais de pequeno porte.

Pericardite

O que chama mais atenção, realmente, é a história de infecção viral recente. É

caracterizada por ser uma dor em aperto, constritiva, que melhora com a inclinação do paciente
um pouco para a frente.
 O eletrocardiograma na pericardite é bem interessante, ele apresenta um supra difuso.
Você pode pensar ‘’ como então eu sei que o paciente tem uma pericardite e não uma SCA?’’
Algumas vezes é difícil mesmo diferenciar, mas o que chama a atenção na pericardite é o
acometimento do supra em paredes desconexas, um supra difuso, em mais de um ramo
arterial, não é lógico pensar que o paciente fez um infarto em mais de um ramo – existe o que
chamamos de infarto circunferencial, quando o infarto pega o tronco de coronária esquerda,
mas ele geralmente faz um infra difuso com supra de aVF, que não é observado na pericardite.

Pode acontecer de a pericardite desencadear tamponamento. Geralmente o paciente

desenvolve um derrame pericárdico, tamponamento é mais raro, porque o paciente vai
acumulando líquido muito lentamente. Vai ser natural você ver pacientes com derrames
pericárdicos grandes e não apresentar tamponamento.

Mas, se tiver tamponamento, o paciente vai apresentar, via de regra:

- Dispneia (87 a 89% das vezes)

- Taquicardia (77% das vezes)

- Turgência jugular (76 a 95% das vezes)

- Pulso paradoxal (82% das vezes)

Além disso, o paciente pode apresentar edema periférico e, eventualmente, choque

cardiogênico – o paciente que está realmente tamponado vai apresentar o choque.

Chama atenção no eletrocardiograma do paciente com pericardite que evoluiu com

derrame pericárdico os complexos QRS’s de formas variadas, alterando, inclusive, a polaridade.
O que a gente chama de alternância elétrica. Por que isso acontece? O coração está batendo
solto dentro de um saco de líquido, de forma que ele não tem fixação e fica ‘dançando’ dentro
do líquido, o que causa a alternância elétrica, os QRS’s ficam mudando de tamanho.

Ruptura Esofágica

Cerca de 15% delas ocorrem de maneira espontânea (casos onde não houve um fator
expressivo que causasse essa ruptura, como a ingestão de soda cáustica) – ocorrer de maneira
espontânea é muito raro, eu sinceramente nunca vi um caso – e a mortalidade é alta (16 até
51%). É mais comum em pacientes etilistas e com síndromes pépticas, pacientes que já tem
uma fragilidade e como são etilistas tendem a vomitar.

O paciente, geralmente, apresenta uma dor retroesternal muito forte, tem história de
vômitos, pode ter enfisema subcutâneo – ao palpar o tórax do paciente você consegue observar
aquele aspecto de ‘bolha’ –, disfagia, taquicardia, febre e taquipneia.
Voltando ao nosso paciente...

Caso clínico

Homem de 60 anos, tabagista, relata que estava fazendo caminhada e, subitamente,

começou a apresentar dor torácica moderada, em aperto, com irradiação para membro superior
direito.

Diz que há uma leve melhora com o repouso – ou seja, um fator atenuante.

Exame físico sem alterações.

Vimos que o paciente tem uma história muito sugestiva de síndrome coronariana. Se
pensarmos em todas as possibilidades, vamos pedir exames para ele: radiografia de tórax;
eletrocardiograma; laboratório com d-dímero, troponina.

Chegaram então, os resultados dos exames:

Radiografia de tórax e USG point of care normais.

ECG normal

Hemograma, função renal, hepática, coagulograma e d-dímero normais.

Troponina ainda aguarda resultado

Vemos que o paciente tinha uma ADD-RS com 1 ponto, que correspondia à dor de início
súbito, mas o d-dímero veio normal, então não é síndrome aórtica, muito menos TEP. A nossa
troponina está aguardando resultado, e aí?

Uma pergunta que devemos nos fazer é: - É síndrome coronariana? Posso mandar para casa?

Temos um paciente tabagista, homem, 60 anos, que teve uma dor de início súbito com
irradiação para o membro superior direito, é um paciente de alto risco. Mas o
eletrocardiograma veio normal, podemos mandar esse paciente para casa? Não podemos,
pessoal. Eu vejo isso acontecer demasiadamente, muito cuidado, um eletrocardiograma
normal não significa que o paciente não tem síndrome coronariana – inclusive com supra,
que pode aparecer depois. Você tem que seriar esse eletrocardiograma até chegar as enzimas e
você ter condições de dizer que aquele paciente não tem uma síndrome coronariana, enquanto
isso não acontecer, você não pode mandar esse paciente para casa.

Sempre falamos em seriar o eletrocardiograma, mas como a gente faz isso?

- Primeiro eletrocardiograma dentro dos primeiros 10 minutos: o paciente chegou com

dor torácica? Sala de emergência, monitorização, pega um acesso e faz um eletrocardiograma.
Oxigênio só se o paciente saturar < 90% - mas vamos ver isso na aula específica de infarto.
- Repetir a cada 30 minutos o eletrocardiograma dentro da primeira hora: Se o paciente
chegar às 12:00, até 12:10 é necessário um primeiro eletrocardiograma, vamos suporte que
esse primeiro eletro saiu às 12:05. Depois de meia hora precisa de outro eletrocardiograma, às
12:35, e depois de mais meia hora, às 13:05, preciso de mais um eletrocardiograma. Sempre
buscando alguma alteração, se em algum desses momentos aparecer o supra, fecha o
diagnóstico de IAMCSST.

- Repetir a cada três horas após a primeira hora ou em caso de mudança dos sintomas: O
paciente referiu uma piora da dor? Faz outro eletro. O paciente começou a apresentar sudorese
e está vomitando? Faz outro eletro.

Conduta...

O que foi feito, então, com o nosso paciente? O médico assistente resolveu tratar como
síndrome coronariana sem supra de ST – lembre-se que não temos a troponina ainda –, ele
descartou as outras condições e está tratando como SCSSST.

Ofertou 300mg de AAS, 300mg de clopidogrel e 60mg de enoxaparina – o paciente tem

aproximadamente 60 kg. A administração dessas medicações é o mais importante fator na
abordagem do infarto, 200-300mg de AAS, que dá mais ou menos 2 ou 3 comprimidos
mascados, 4 comprimidos de 75mg de clopidogrel como dose de ataque – se o paciente tiver
mais de 75 não se faz dose de ataque –, e 1mg/kg de enoxaparina. Essa antiagregação e
anticoagulação que fazemos é o que há de mais urgente para ser feito no paciente infartado.
Antes de outras medicações, foque na anticoagulação, é o que mais altera a mortalidade,
principalmente na sala de emergência. Existem outras terapias que temos que instituir, mas
a anticoagulação não podemos deixar de fazer.

O paciente não se queixava de dor, então não foi ofertado nitrato ou morfina – cuidado
com o nitrato em pacientes com suspeita de infarto de parede inferior, é uma droga que não
altera mortalidade, então se o paciente tiver com uma dor leve é preferível não administrar.
Cuidado com pacientes que fizeram uso de medicação para disfunção erétil também é preciso
ter um cuidado especial na administração do nitrato. Eu vou falar mais especificamente na aula
de infarto, mas a morfina tende a não ser usada, o consenso europeu já disse que a morfina não
deve ser usada de rotina. Obviamente não está totalmente contraindicada, o paciente que está
com dor forte e você não tem outras opções, pode ser uma escolha. Uma opção que a diretriz
brasileira, em concordância com a europeia, coloca é o uso de meperidina. A morfina não altera
mortalidade e reduz a motricidade intestinal, o que pode acabar diminuindo a absorção do AAS
e do clopidogrel, medicações que alteram mortalidade.

O oxigênio só ofertamos se o paciente estiver saturando <90% e na mínima quantidade

necessária para atingir a saturação almejada.

A pressão do paciente estava 140x90 mmHg, então não foi feito nada para controle de
pressão.
Exames...

Vimos antes que os exames eram normais, a nossa troponina veio normal também, e
agora? Esse paciente continua com o diagnóstico de SCASST ou podemos mandar ele para casa?

Não, troponina normal não descarta a possibilidade, tem que fazer curva!!

Eu, propositalmente, não disse a vocês há quanto tempo o paciente chegou no hospital
com essa dor torácica, sendo que isso é muito importante! O paciente que chega com 30min de
dor, 20 min de dor, é muito provável, mesmo você tendo a troponina ultrassensível, que essa
troponina venha normal, tem que fazer curva!

Você tem troponina hipersensível e o paciente chegou com 3h de dor? Aí sim, tudo bem,
é uma outra situação. Vamos aprender a curva da troponina. Mas, via de regra, tem que fazer
curva, principalmente naqueles pacientes que deram entrada com pouco tempo. E como a
troponina hipersensível é rara em hospitais de pequeno porte, tem que fazer curva.

Uma ferramenta que nos ajuda muito a abordar esses pacientes com síndrome
coronariana sem supra são os escores de gravidade, ou de possibilidade. Temos o TIMI, o
GRACE e o HEART.

O HEART foi criado especificamente para pacientes em sala de emergência, mas dou a
dica de você aplicar 2 ou 3 escores. É muito fácil, tem vários aplicativos para isso, gratuitos
inclusive. Você pode calcular rapidamente o TIMI, o GRACE e o HEART, traga sua conduta para
aquele escore em que o resultado for mais grave. Se você viu que o TIMI ou o GRACE deu
médio risco e o HEART deu alto risco, trate como alto risco. Sempre vá para o resultado pior,
isso evita que você deixe passar pacientes com síndrome coronariana – que é uma doença
traiçoeira.

Ao aplicar o escore de HEART no nosso paciente, vemos que ele é um paciente que faz 4
pontos, entrando no escore como médio risco, com 20,3% de chance de morrer nas próximas 6
semanas, então tenho que admitir esse paciente para observação e tomar condutas baseadas
nisso.

*Se for de alto risco, o recomendado são estratégias invasivas precoces*

Vamos detalhar mais esse assunto na próxima aula, onde vamos falar sobre
síndromes coronarianas sem supra de ST e na semana seguinte vamos falar se
síndromes coronarianas com supra de ST. Espero que vocês tenham gostado,
deixem seus comentários e estou à disposição em todos os canais disponíveis. Até
a próxima aula!!