Cirurgia Das Palpebras

Cirurgia das Pálpebras
CONSENTIMENTO INFORMADO
Por este instrumento particular o(a) paciente________________________________________ou

seu responsável, Sr.(a)_______________________________________, declara, para todos os
fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização
ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a)_________________________________, inscrito(a) no CRM-
_________ sob o nº_______para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu
estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “CIRURGIA DAS
PÁLPEBRAS”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras
condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional
valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido(a)
médico(a), atendendo ao disposto no art. 59º do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei
8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o
tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o
diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora
autorizado, especialmente as que se seguem:
DIAGNÓSTICO: BLEFAROCALÁZIO SUPERIOR E/OU INFERIOR (excesso de pele e de bolsas

de gordura em pálpebras superiores e/ou inferiores).
CIRURGIA PROPOSTA: BLEFAROPLASTIA SUPERIOR E/OU INFERIOR (cirurgia de

pálpebras superiores e/ou inferiores).
CICATRIZES: à direita e esquerda em pálpebras inferiores próximo aos rebordos dos cílios e de
pálpebras superiores no sulco das pálpebras superiores.
ANESTESIA: local + sedação.
COMPLICAÇÕES: acúmulo se líquido (seroma) ou sangue (hematoma) ou secreção (infecção),

perda de viabilidade de tecidos (necrose de pele), deiscência de suturas (abertura dos pontos),
infecção, flacidez de pele, retração de pele, perda de sensibilidade de áreas operadas, inchaço
(edema), áreas roxas (equimoses), possibilidade de cicatrizes com formação de quelóides
(cicatriz hipertrófica-grosseira).
CBHPM – 3.03.01.10-6
CID- H02.3 – H02.4
Infecção hospitalar: A portaria nº. 2.616, de 12/05/1998 do Ministério da Saúde estabeleceu as

normas do Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), obrigando os hospitais a
constituir a CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar). Os índices de infecção
hospitalar aceitos são estabelecidos, usando-se como parâmetro o NNIS (Nacional Nosocomial
Infectores Surveillance – Vigilância Nacional Nosocomial de Infecção), órgão internacional que
estabelece os índices de infecção hospitalar aceitos e que são:
1. Cirurgias limpas – 2% (são aquelas que não apresentam processo infeccioso e inflamatório
local e durante a cirurgia, não ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário);
2. Cirurgias potencialmente contaminadas – 10% (aquelas que necessitam drenagem aberta e
ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário);
3. Cirurgias contaminadas – 20% (são aquelas realizadas em tecidos recentemente
traumatizadas e abertos, colonizadas por flora bacteriana abundante de difícil ou impossível
descontaminação, sem supuração local). Presença de inflamação aguda na incisão cirúrgica e
grande contaminação a partir do tubo digestivo. Inclui obstrução biliar e urinária.
4. Cirurgias infectadas – 40% (são aquelas realizadas na presença do processo infeccioso
(supuração local) e/ou tecido necrótico.
Declara ainda, ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendeu
perfeitamente e aceitou, compromissando-se respeitar integralmente as instruções fornecidas
pelo(a) médico(a), estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos
colaterais a si (ou ao paciente). Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado
não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar
o(a) médico(a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a)
mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos
problemas surgidos, segundo seu julgamento. Finalmente, declara ter sido informado a respeito
de métodos terapêuticos alternativos e estar atendido em suas dúvidas e questões, através de
linguagem clara e acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais
comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento
para sua realização.
Ituverava(São Paulo) __________ de_______________ de______________.
____________________ ______________________________ _____________________

Assinatura do(a) paciente Assinatura do(a) resp. pelo(a) paciente Assinatura do(a) médico(a)
RG __________________ RG_________________________ CRM__________________
Nome________________ Nome _______________________ Nome_________________
Código de Ética Médica – Art. 59º - É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o
prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa
provocarlhe
dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal.
Lei 8.078 de 11/09/1990 – Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9º - O fornecedor de produtos ou
serviços potencialmente perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a
respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada
caso concreto. Art. 39º - É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços dentre outras práticas abusivas: VI –
executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas
as decorrentes de práticas anteriores entre as partes.

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Por este instrumento particular o(a) paciente________________________________________ou

DIAGNÓSTICO: BLEFAROCALÁZIO SUPERIOR E/OU INFERIOR (excesso de pele e de bolsas

CIRURGIA PROPOSTA: BLEFAROPLASTIA SUPERIOR E/OU INFERIOR (cirurgia de

ANESTESIA: local + sedação.

COMPLICAÇÕES: acúmulo se líquido (seroma) ou sangue (hematoma) ou secreção (infecção),

Infecção hospitalar: A portaria nº. 2.616, de 12/05/1998 do Ministério da Saúde estabeleceu as

Ituverava(São Paulo) __ de_ de________.

___

RG ______ RG_ CRM______

Nome____ Nome _ Nome_______

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