Termo de Consetimento - Colpoplastia Anterior

SERVIÇO DE
GINECOLOGIA
RESIDÊNCIA MÉDICA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
TERMO DE CONSETIMENTO
Por este instrumento particular o (a) paciente _____________________________________ ou
seu responsável Sr. (a)_______________________________________, declara, para todos os
fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena
autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a)_________________________________,
inscrito(a) no CRM_________ sob o nº _______ para proceder as investigações necessárias ao
diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado
“COLPOPLASTIA ANTERIOR”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou
outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido
profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o
referido (a) médico (a), atendendo ao disposto no art. 22º e 34° do Código de Ética Médica e
no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos,
sugeriu o tratamento médico cirúrgico anteriormente citado, prestando informações
detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento
sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem:
DEFINIÇÃO: consiste na correção da parte anterior do períneo, corrigindo a cistocele (bexiga

caída), podendo ser usada tela de polipropileno.
COMPLICAÇÕES:
1. Hemorragia;
2. Lesão acidental da bexiga e do intestino;
3. Infecção pós-operatória;
4. Infecção urinária (pelo uso da sonda vesical);
5. Recidiva da incontinência urinária (retorno da perda de urina);
6. Expulsão da tela (necessitando retirada desta);
7. Embolia pulmonar;
8. Trombose venosa profunda;
9. Dificuldade ou desconforto para urinar, em geral transitório.
10. Possibilidade de cicatrizes com formação de quelóides (cicatriz hipertrófica-grosseira).
CID: ______________________
INFECÇÃO HOSPITALAR: A portaria nº. 2.616, de 12/05/1998 do Ministério da Saúde

estabeleceu as normas do Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), obrigando os
hospitais a constituir a CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar). Os índices de
infecção hospitalar aceitos são estabelecidos, usando-se como parâmetro o NNIS (Nacional
Nosocomial Infectores Surveillance – Vigilância Nacional Nosocomial de Infecção), órgão
internacional que estabelece os índices de infecção hospitalar aceitos e que são:
1. Cirurgias limpas – 2% (são aquelas que não apresentam processo infeccioso e inflamatório
local e durante a cirurgia, não ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário);
2. Cirurgias potencialmente contaminadas – 10% (aquelas que necessitam drenagem aberta e
ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário);
3. Cirurgias contaminadas – 20% (são aquelas realizadas em tecidos recentemente
traumatizadas e abertos, colonizadas por flora bacteriana abundante de difícil ou impossível
descontaminação, sem supuração local). Presença de inflamação aguda na incisão cirúrgica e
grande contaminação a partir do tubo digestivo. Inclui obstrução biliar e urinária.
4. Cirurgias infectadas – 40% (são aquelas realizadas na presença do processo infeccioso
(supuração local) e/ou tecido necrótico).
Declara ainda, ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendeu
perfeitamente e aceitou, compromissando-se respeitar integralmente as instruções fornecidas
pelo(a) médico(a), estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos
colaterais a si (ou ao paciente).
Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de
cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o (a) médico (a) a modificar
as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a),
desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos,
segundo seu julgamento.
Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e

estar atendido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível. Assim,
tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E
COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.
FORTALEZA (CE ) __________ de____________________ de _______.
_____________________________________
Ass. Paciente e/ou Responsável
Nome: _______________________________
RG/CPF: _____________________________
______________________________________
Ass. Medico Assistente
Nome: ________________________________
CRM: ____________________ UF: _________
Código de Ética Médica – Art. 22. É vedado ao médico deixar de obter consentimento do
paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser
realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.
Art. 34. É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os
riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar
dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal.
Lei 8.078 de 11/09/1990 – Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9º - O fornecedor
de produtos ou serviços potencialmente perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de
maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo
da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto. Art. 39º - É vedado ao
fornecedor de produtos ou serviços dentre outras práticas abusivas: VI – executar serviços sem
a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as
decorrentes de práticas anteriores entre as partes.

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DEFINIÇÃO: consiste na correção da parte anterior do períneo, corrigindo a cistocele (bexiga

INFECÇÃO HOSPITALAR: A portaria nº. 2.616, de 12/05/1998 do Ministério da Saúde

Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e

FORTALEZA (CE ) de____ de _.

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