TUTORIA 2 - Febre, Mialgia e Exantema

TUTORIA 2 – Módulo 3 – Etapa 5 Fernanda Boni 05/04/2021
Febre, Mialgia e Exantema

Objetivo 1: Estudar os parâmetros de referência para os exames: Hemograma, leucograma, enzimas hepáticas, PCR,
ureia e creatinina.
REFERÊNCIA: Protocolos Clínicos dos Exames Laboratoriais; Secretaria de

Estado de Saúde de Minas Gerais Universidade Federal de Minas Gerais 2009.
→ Valores de Referência
HEMOGRAMA
ERITOGRAMA
É a parte do exame hematológico que avalia especificamente a série vermelha, através dos seguintes parâmetros: número de
glóbulos vermelhos, dosagens de hemoglobina e hematócrito e índices hematimétricos. O eritrograma permite o diagnóstico e o
acompanhamento das anemias e poliglobulias.
Os índices hematimétricos são valores fornecidos pelo contador eletrônico de células que ajudam a caracterizar o quadro anêmico.
Eles podem ser calculados pelas relações apresentadas no quadro 1:
LEUCOGRAMA
É a parte do hemograma que inclui a avaliação dos glóbulos brancos. Compreende as contagens global e diferencial dos leucócitos, além
da avaliação morfológica do esfregaço sanguíneo ao microscópio. Este exame está indicado no diagnóstico e acompanhamento dos
processos infecciosos, inflamatórios, alérgicos, tóxicos e neoplásicos.
 Desvio à esquerda corresponde ao aparecimento, no sangue periférico, de precursores granulocíticos, que normalmente se
localizam na medula óssea. Estes precursores incluem os bastonetes, os mielócitos e os metamielócitos.
 O desvio à esquerda ocorre em resposta aos processos infecciosos bacterianos ou na leucemia mielóide crônica nos primeiros
existe um desvio escalonado por todos os precursores.
Na avaliação dos resultados devem-se considerar os valores de referência para idade, sexo e etnia, bem como as condições de
coleta do sangue. Situações de estresse, gravidez, exercício físico, alimentação e uso de corticóides podem aumentar a leucometria, mais
especificamente o número de neutrófilos circulantes.
DESVIO À ESQU ERDA:

O leucograma é a parte do hemograma que avalia os leucócitos, conhecidos também como células brancas ou glóbulos brancos.
Os leucócitos são as células de defesa responsáveis por combater agentes invasores. Quando os leucócitos estão aumentados, damos o
nome de leucocitose. Quando estão diminuídos chamamos de leucopenia.
O neutrófilo é o tipo de leucócito mais comum. Representa 45% a 75% dos leucócitos circulantes. Os neutrófilos são especializados
no combate a bactérias. Quando há uma infecção bacteriana, a medula óssea aumenta a sua produção, fazendo com que sua concentração
sanguínea se eleve. Portanto, quando temos um aumento do número de leucócitos totais, causado basicamente pela elevação dos
neutrófilos, estamos diante de um provável quadro infeccioso bacteriano.
Os bastões são os neutrófilos jovens. Quando estamos infectados, a medula óssea aumenta rapidamente a produção de leucócitos
e acaba por lançar na corrente sanguínea neutrófilos jovens recém-produzidos. A infecção deve ser controlada rapidamente, por isso,
não há tempo para esperar que essas células fiquem maduras antes de lançá-las ao combate.
Normalmente, apenas 4% a 5% dos neutrófilos circulantes são bastões.
Quando o hemograma apresenta muitos bastões chamamos este achado de “desvio à esquerda”. Esta denominação deriva do
fato dos laboratórios fazerem a listagem dos diferentes tipos de leucócitos colocando seus valores um ao lado do outro. Como os bastões
costumam estar à esquerda na lista, quando há um aumento do seu número diz que há um desvio para a esquerda no hemograma.
Portanto, se você ouvir o termo desvio à esquerda, significa apenas que há um aumento da produção de neutrófilos jovens.
URINA
Este exame pode fornecer informações úteis para o diagnóstico de processos irritativos, inflamatórios e infecciosos, bem como de
alguns distúrbios metabólicos, como por exemplo, diabetes e acidose.
→ Creatinina: Avaliação e monitoramento da função excretora renal.
- Preparo: Jejum mínimo de 4 horas – desejável
- Interpretação: Valores de referência
OBS: Os valores de referência variam em função do método e do reagente utilizado, portanto, estes valores devem estar claramente
citados nos laudos de resultados dos exames laboratoriais.
→ Ureia: Avaliação e monitoramento da função excretora renal
AMINOTRANSFERASES
→ ASPARTATO AMINOTRANSFERASES: avaliação das lesões hepatocelulares e das doenças musculares.
- Sinonímia: Transaminase oxalacética (TGO), AST, ASAT.
- Preparo:
− Jejum mínimo de 4 horas - recomendável.
− Evitar atividades físicas vigorosas 24 horas antes do teste
− Evitar ingestão de álcool 72 horas antes do teste
− Manter o uso de drogas que não possam ser interrompidas.
- Valores de referência:
− Homens: até 40 U/L
− Mulheres: até 35 U/L
− Crianças: 15 a 60 U/L
− Recém nascidos: 25 a 75 U/L
→ ALANINA AMINOTRANSFERASE: Junto com a dosagem da Aspartato aminotransferase (AST) serve para avaliação das lesões
hepatocelulares.
- Sinonímia: Transaminase pirúvica (TGP), ALT, ALAT.
• Homens: até 41 U/L
• Mulheres: até 32 U/L
• Crianças: de 25 a 95 U/L
• Recém nascidos: de 40 a 120 U/L
PCR
→ Dosagem de Proteína C-Reativa (PCR): A dosagem da PCR é o principal marcador de fase aguda, identificando atividade de processos
inflamatórios e/ou necróticos. PCR elevada está relacionada a maior grau de lesão tecidual e, portanto, mais frequentemente, associada
a processos inflamatórios secundários a infecções bacterianas.
- Preparo:
• Jejum mínimo de 4 horas – desejável
• ≤8 mg/L
EXTRA:
REFERÊNCIA: Doenças Exantemáticas Febris – Diretoria de Vigilância Epidemiológica – Governo de Santa

Catarina (https://www.dive.sc.gov.br/conteudos/publicacoes/Exantemas-Miolo-Visualizacao.pdf)
→ Exantema Maculopapular
CLASSIFICAÇÃO DOS EXANTEMAS
1. EXANTEMA MACULOPAPULAR: manifestação cutânea mais comum nas doenças infecciosas sistêmicas. Mais comumente
associado a vírus, porém também observado em doenças de etiologia bacteriana, parasitária, riquetsioses, micoplasmose e
intoxicações medicamentosas ou alimentares. Pode ser caracterizado em diversos tipos:
- Morbiliforme: pequenas maculo-pápulas eritematosas (3 a 10 mm), avermelhadas, lenticulares ou numulares, permeadas por pele sã,
podendo confluir. É o exantema típico do sarampo, porém pode estar presente na rubéola, exantema súbito, nas enteroviroses,
riquetsioses, dengue, leptospirose, toxoplasmose, hepatite viral, mononucleose, síndrome de Kawasaki e reações medicamentosas.
- Escarlatiniforme: eritema difuso, puntiforme, vermelho vivo, sem solução de continuidade, poupando a região perioral e áspero
(sensação de lixa). Pode ser denominado micropapular. É a erupção típica da escarlatina; porém, pode ser observada na rubéola,
síndrome de Kawasaki, reações medicamentosas, miliária e em queimaduras solares.
- Rubeoliforme: semelhante ao morbiliforme, porém de coloração rósea, com pápulas um pouco menores. É o exantema presente na
rubéola, enteroviroses, viroses respiratórias e micoplasma.
- Urticariforme: erupção papuloeritematosa de contornos irregulares. É mais típico em algumas reações medicamentosas, alergias
alimentares e em certas coxsackioses, mononucleose e malária.
2. EXANTEMA PAPULOVESICULAR: presença de pápulas e de lesões elementares de conteúdo líquido (vesicular). É comum a
transformação sucessiva de maculo-pápulas em vesículas, vesico-pústulas, pústulas e crostras. Pode ser localizado (ex. herpes
simples e zoster) ou generalizado (ex. varicela, varíola, impetigo, estrófulo, enteroviroses, dermatite herpetiforme, molusco
contagioso, brucelose, tuberculose, fungos, candidíase sistêmica).
3. EXANTEMA PETEQUIAL OU PURPÚRICO: alterações vasculares com ou sem distúrbios de plaquetas e de coagulação. Pode estar
associado a infecções graves como meningococcemia, septicemias bacterianas, febre purpúrica brasileira e febre maculosa.
Presente também em outras infecções como citomegalovirose, rubéola, enteroviroses, sífilis, dengue e em reações por drogas.
→ Petéquias
PÚRPURA: Mancha vermelho-violácea que não desaparece a digito ou vitropressão, formada por sangue extravascular visível, ou seja, por
extravasamento de hemácias na derme. Apresentam-se como equimoses e petéquias.
- Petéquia: Púrpura formada por pontos minúsculos, de até 1cm de diâmetro.
- Equimose: área de extravasamento sanguíneo maior que 1cm de diâmetro.
Objetivo 2: Compreender os sinais de alerta das síndromes febris
REFERÊNCIA: Tratado de Infectologia – Veronesi
→ Dengue
É importante na avaliação dos pacientes com dengue clássica, a procura pelos sinais de alarme, que apontam para um quadro
mais grave e, portanto, pacientes apresentando esses sinais devem ser internados e avaliados frequentemente. Os sinais de alerta/alarme
mais frequentemente observados na dengue são: dor abdominal, vômitos persistentes, evidência clínica de acúmulo de fluidos (por
exemplo, derrame pleural), letargia/irritabilidade, sangramento de mucosas, hepatomegalia maior do que 2 cm e aumento do hematócrito
associado à trombocitopenia.
→ Dengue Hemorrágica
REFERÊNCIA: BVS – Ministério da Saúde
(https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_aspecto_epidemiologicos_diagnostico_tratamento.pdf)
→ Febre Amarela
REFERÊNCIA: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/janeiro/18/Guia-febre-amarela-2018.pdf
→ Leptospirose
REFERÊNCIA: http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/zoonoses/publicacoes/ALERTA_LEPTO.pdf e
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/leptospirose-manejo-clinico.pdf
Sintomas como alterações do volume urinário, hipotensão, icterícia, sangramentos ou alterações neurológicas.
Paciente com um ou mais dos sintomas acima relacionados, deve-se indicar a internação, iniciar a antibioticoterapia e medidas de
suporte, direcionada a orgaos alvos acometidos, principalmente rins e pulmões. Os que não apresentam sinais de alerta podem ser
tratados ambulatorialmente, devendo ser orientados quanto à hidratação, uso de sintomático e busca por atendimento médico para
reavaliação após 24 a 72 horas, ou retorno, a qualquer momento, caso conste aparecimento de sinais de alerta ou piora do caso.
→ Meningococcemia
REFERÊNCIA: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-meningococcal-
infection?source=search_result&search=meningococcemia&selectedTitle=1~41#H4
Levar imediatamente ao hospital
 Dor nas pernas
 Mãos e pés anormalmente frios
 Pontas dos dedos com mudança da cor (azulados)
 Alterações da cor da pele (palidez estranha, aparecimento de manchas ou pele azulada – cianose)
Objetivo 3: Estudar a etiologia, epidemiologia, fisiopatologia, sinais e sintomas, transmissão, diagnóstico, tratamento
e prevenção das seguintes patologias
a) Dengue e subtipos (clássica, hemorrágica e síndrome do choque da dengue)
Dengue CLÁSSICA
REFERÊNCIA: Artigo Scielo (https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572007000300004)
A dengue é a arbovirose mais frequente e representa um sério problema de saúde pública devido ao grande número de casos da
doença. É transmitida principalmente por meio da picada do mosquito Aedes aegypti. É uma doença sazonal, ocorrendo com maior
frequência em períodos quentes e de alta umidade, devido a proliferação do mosquito transmissor nessas condições.
Classificação clínica:
As infecções por vírus do dengue podem ser assintomáticas ou apresentar três manifestações clínicas principais.
1. Doença febril não-diferenciada ou síndrome viral
2. Dengue
3. Dengue hemorrágico (DH)
a) DH sem choque;
b) Síndrome do choque associada ao dengue (SCD)
REFERÊNCIA: Boletins epidemiológicos MS (https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2020/fevereiro/10/Boletim-

epidemiologico-SVS-06.pdf)
Agentes
A Dengue é provocada por um flavivírus – um vírus do gênero Flavivirus e da família Flaviviridae -, que é um patógeno de RNA,
envelopado e que possui 4 sorotipos bem estabelecidos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e o DENV-4, sendo que em termos de virulência, o 2
é o que mais se destaca, seguido pelo 3, depois o 4 e, por último, o sorotipo 1 (então para organizar isso: 2 > 3 > 4 > 1).
Epidemiologia
Estima-se que a Dengue acometa, nas regiões tropicais, cerca de 50 milhões de pessoas anualmente, sendo que dessas, em torno
de 500 mil são quadros graves com sintomas hemorrágicos. Desde 1980 o Brasil tem se destacado por contribuir com aproximadamente
70% desses casos, o que nos faz entender que a Dengue é, na verdade, um problema de saúde pública – e é até por isso que se trata
de uma doença de notificação compulsória, ou seja, é obrigatório notificar não só o diagnóstico, mas também os casos em que foi
levantada a suspeita de Dengue.
É válido destacar que apesar de os óbitos por Dengue serem bastante raros, de acordo com o Ministério da Saúde esse número
tem crescido nos últimos tempos e isso indica que precisamos ter um pouco mais atenção para com essa doença.4
Dentro de um critério eminentemente epidemiológico, os flavivírus são classificados como arbovírus (arthropod-borne viruses),
sendo eles importantes causadores de problemas em saúde pública no Brasil, particularmente os vírus da dengue e da febre amarela.
Os flavivírus possuem capacidade de replicação em organismos distintos, tais como o do homem e o de mosquitos, mostrando enorme
capacidade de adaptação a diferentes organismos e tipos celulares. A adaptação ao meio natural tem relação direta à manutenção dessas
viroses na natureza.
No período de 29/12/2019 a 25/01/2020 foram notificados 57.485 casos prováveis (taxa de incidência de 27,35 casos por 100
mil habitantes) de dengue no país. A região CentroOeste apresentou 63,37 casos/100 mil habitantes, em seguida as regiões Sul (52,98
casos/100 mil habitantes), Sudeste (28,07 casos/100 mil habitantes), Norte (18,60 casos/100 mil habitantes) e Nordeste (5,33 casos/100
mil habitantes). Neste cenário, destacam-se os estados do Acre, Mato Grosso do Sul e Paraná com incidência acima de 100 casos por
100 mil habitantes
REFERÊNCIAS: SanarMed (https://www.sanarmed.com/resumo-sobre-dengue-completo-sanarflix)
BVS – Dengue (https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_aspecto_epidemiologicos_diagnostico_tratamento.pdf)
Tratado de infectologia, Veronesi
Transmissão
A dengue é transmitida pelo Aedes aegypti, um mosquito de hábito diurno, com preferência por ambientes urbanos. Sua
proliferação ocorre através da deposição de ovos em água parada, que eclodem posteriormente formando larvas. Esses ovos podem
sobreviver por cerca de 1 ano ou mais fora da água, aguardando condições favoráveis para se desenvolver.
O mosquito adquire o vírus ao picar uma pessoa doente na fase de viremia, que começa um dia antes do surgimento da febre e
vai até o sexto dia de doença. Uma vez infectada a fêmea do mosquito inocula o vírus junto com a sua saliva ao picar a pessoa sadia.
Quadro Clínico
A dengue pode ser assintomática ou sintomática. Nos casos sintomáticos, causa uma doença sistêmica e dinâmica de amplo
espectro clínico, variando desde formas oligossintomáticas até quadros graves, podendo evoluir para o óbito. O Ministério da Saúde
classifica a dengue em 3 fases clínicas: febril, crítica e de recuperação.
FASE FEBRIL
A fase febril é a mais conhecida por nós já que corresponde ao período sintomático clássico da doença, então ela se apresenta
com uma febre alta (39-40ºC) de início súbito e duração de 2 a 7 dias, frequentemente associada àqueles sintomas pouco específicos
como a cefaleia, adinamia, mialgia, artralgia e dor retro-orbitária. Além disso, o paciente também pode ter náuseas e vômitos, anorexia,
diarreia e exantema (no padrão máculo-papular, afetando todo o corpo do paciente (Figura 2).
FASE CRÍTICA
Após a fase febril, boa parte dos pacientes evoluem direto para a recuperação, havendo melhora dos sintomas e do estado geral.
Contudo, uma parte das pessoas podem entrar no que chamamos de fase crítica, a qual se caracteriza por uma melhora da febre entre
o 3º e o 7º dia de doença, associada ao desenvolvimento de sinais de alarme, os quais são:
 Dor abdominal intensa;
 Vômitos persistentes;
 Acúmulo de líquidos;
 Letargia/irritabilidade;
 Hipotensão Postural;
 Hepatomegalia > 2cm;
 Sangramento de mucosa;
 Aumento do hematócrito.
De maneira sistemática, a gente sempre precisa investigar a presença desses sinais em pacientes com diagnóstico ou suspeita de
Dengue e mesmo quando não encontramos nada, deveremos orientar os pacientes para que retornem ao serviço caso identifiquem
qualquer um desses sinais. O que a presença de algum(ns) deles quer dizer para a gente? Isso inque o paciente está deteriorando tem
uma chance maior de evoluir com complicações da doença, sendo as principais: choque, hemorragia grave e disfunção orgânica.
FASE DE RECUPERAÇÃO
Por fim, a última fase da doença é a de recuperação, que é quando o paciente começa a ter uma melhora progressiva dos sintomas
e do estado geral, mas isso não significa que vamos ficar tranquilos e pronto. Lembre-se que a fase crítica começa do mesmo jeito, então
é importante continuar acompanhando o paciente por um tempo e mantê-lo orientado de que deve retornar aos serviços caso identifique
algum dos sinais de alarme.
ESTADIAMENTO CLÍNICO DA DENGUE:

O atendimento inicial ao paciente com suspeita de dengue deve ser baseado na anamnese e história clínica. Deve-se classificar o paciente
em 3 grupos para manejo adequado:
 Grupo A: paciente com suspeita de dengue, sem sinais de alarme ou condições especiais;
 Grupo B: paciente com suspeita de dengue, sem sinais de alarme, mas com condições especiais;
 Grupo C: paciente com diagnóstico de dengue e com sinais de alarme;
 Grupo D: paciente com diagnóstico de dengue grave, apresentando choque, hemorragia ou disfunção orgânica.
Fisiopatologia
Assim que o paciente é contaminado pelo mosquito, o vírus penetra na corrente sanguínea e nesse primeiro momento ele vai se
deslocar preferencialmente para 3 locais:
 Monócitos;
 Linfonodos;
 Musculatura Esquelética;
O objetivo nessa etapa é se multiplicar, então o RNA viral vai ser interpretado nos lisossomos para que sejam produzidas proteínas
virais e, daí, a maturação dos vírions irá ocorrer dentro de organelas como o Complexo de Golgi ou o Retículo Endoplasmático, o que
permitirá a liberação deles novamente na corrente sanguínea após um determinado período.
É nesse momento que o vírus irá se disseminar por todo o corpo do paciente estimulando a produção de citocinas pró-inflamatórias
– como a TNF-a e IL-6, especialmente – e iniciando a fase sintomática da doença, sendo que uma das estruturas mais afetadas pela
inflamação é a parede vascular, o que acaba aumentando a sua permeabilidade.
Diagnóstico
A presença de um quadro clínico clássico somado com um período somado a um período epidemiologicamente ativo – como
acontece nos casos de surto, por exemplo -, dispensa qualquer outra investigação para a doença. Mas fora isso, o método de escolha
para fazer o diagnóstico da Dengue depende do tempo de início da doença.
ATÉ 5 DIAS
Durante os 5 primeiros dias das doenças, o paciente ainda não vai ter desenvolvido sorologia para Dengue, de modo que a única
forma que teremos de fazer esse diagnóstico é através da dosagem de partículas relacionadas ao próprio vírus causador. Assim, nossas
opções são:
• Pesquisa de Antígeno Viral (NS1);
• Teste de Amplificação Genética (RRT-PCR);
• Imuno-histoquímica Tecidual;
• Cultura.
APÓS 5 DIAS
Do sexto dia em diante, aqueles métodos que de ver aqui não serão mais tão válidos para fazer o diagnóstico do paciente e é por
isso que entra em cena a sorologia com pesquisa de anticorpos IgM e IgG.
Tratamento
CATEGORIA A
O paciente do grupo A é aquele com que a gente menos se preocupa porque ele está bem e desenvolvendo um quadro clássico
da doença que tende a regredir dentro de dias. Desse jeito, nós vamos solicitar os exames diagnósticos e prescrever dipirona e/ou
paracetamol no intuito de fazer o dos sintomas.
Somado a isso, o acompanhamento desses pacientes deve ser feito em ambulatório, no entanto, é fundamental que o paciente
seja orientado a fazer repouso e a se hidratar bastante, bem como ele deve ser informado para retornar ao serviço o mais rápido possível
caso apareça qualquer um dos sinais de alarme.
CATEGORIA B
Já o grupo B é aquele em que, apesar de os pacientes estarem bem, eles possuem alguma condição de base que pode piorar com o
quadro de dengue, como é o caso de doenças cardiovasculares, por exemplo. Dessa forma, a gente prefere manter o acompanhamento em
leitos de observação.
CATEGORIA C
No grupo C as coisas começam a ficar meio diferentes, afinal, o paciente agora está em um quadro grave. Então a primeira questão que
muda é que agora ele precisa ser internado e aí ele vai receber reposição volêmica imediata (10mL/kg de soro fisiológico na 1ª hora),
além de receber aqueles medicamentos para controle de sintomas. Além disso, esses pacientes também precisam ser submetidos a
todos os exames diagnósticos e mais um pouco, o que inclui:
 Hemograma;
 Transaminases;
 Albumina Sérica;
 Ureia e Creatinina;
 Glicemia;
 Gasometria;
 ECG/ECO;
 Radiografia de Tórax;
 USG de Abdome.
Se houver melhora do quadro, nós vamos readaptar a hidratação para 25mL/kg em 6h e se continuar melhorando, a próxima etapa é
novamente 25mL/kg só que em 8h. Caso contrário, se o paciente não apresentar qualquer melhora à intervenção, aí vamos realocá-lo
para o grupo D.
CATEGORIA D
Por fim, o paciente da categoria D já está em um quadro tão grave que precisa ser manejado na sala de emergência, sendo que ele
também receberá medicamentos para controle de sintomas, fará todos aqueles exames do grupo C e receberá reposição volêmica
imediata (20mL/kg de solução salina por via parenteral em até 20min). Além disso, por conta da gravidade desse quadro, os pacientes
devem ser reavaliados a cada 15-30min e precisam repetir o hemograma a cada 2h para que seja acompanhado o valor do Ht.
Dengue Hemorrágica
Agentes
Epidemiologia
Todos os anos, cerca de 50 a 100 milhões de casos de dengue, 500.000 casos de dengue hemorrágico e no mínimo 12.000
mortes são relatadas no mundo. Noventa por cento dos óbitos ocorrem em crianças com menos de 15 anos1,2. Mais de 160.000 casos
de dengue e de dengue hemorrágico foram descritos na região do Pacífico Ocidental.
Transmissão
O dengue é transmitido pela picada do mosquito Aedes contaminado. A fêmea do mosquito Aedes é contaminada com o vírus do
dengue depois de chupar o sangue de um indivíduo contaminado durante uma doença febril aguda (fase virêmica). Depois de um período
de 8-10 dias de incubação extrínseca, o mosquito contaminado transmite a infecção através da picada e injetando saliva contaminada na
ferida de outra pessoa. A fêmea infectada do mosquito é capaz de transmitir o vírus do dengue verticalmente à geração seguinte, fato
esse importante para a conservação do vírus, mas não do ponto de vista epidemiológico. Há relatos de transmissão vertical de mãe para
filho.
O Aedes aegypti é o vetor mais importante das epidemias de dengue. Os mosquitos A. albopictus e A. polynesiensis podem atuar
como vetores em algumas localidades. Há grandes quantidades de Aedes aegypti em áreas de risco. Pode-se encontrá-lo entre as
latitudes 30º Norte e 20º Sul e a mais de 2.200 metros acima do nível do mar. A transmissão ocorre em áreas geograficamente distintas,
inclusive em cidades tropicais e subtropicais em diferentes altitudes. O Aedes habita dentro das casas, principalmente na sala de estar e
nos dormitórios, e em pequenas poças de água, como por exemplo em vasos de flores e cascas de coco5,6. Isso potencializa o contato
homem-vetor e minimiza o contato com os inseticidas borrifados no exterior das moradias, desta forma contribuindo para dificultar o
controle do vetor7. Os ovos do mosquito podem sobreviver por longos períodos. A deposição imprópria do lixo e sistemas inadequados
de esgoto podem ser responsáveis pela grande densidade do mosquito em áreas endêmicas. Observa-se um aumento significativo das
populações de larvas do mosquito durante a época das chuvas. Essa pode ser a razão pela qual as epidemias de dengue costumam
coincidir com a época chuvosa.
Quadro Clínico
As manifestações clínicas observadas durante a infecção pelos vírus da dengue ocorrem após um período de incubação de 2 a 8
dias e são muito variáveis, podendo ser didaticamente classificadas em quatro grupos:
1) As infecções assintomáticas;
2) A febre da dengue, subdividida em quadros de febre indiferenciada (síndrome viral) e as manifestações clássicas da dengue (dengue
clássica); a febre hemorrágica da dengue e síndrome de choque da dengue (DHF/DSS); e aqueles quadros menos frequentes, e
manifestações clínicas menos usuais, como a hepatite e acometimento cardíaco, e do sistema nervoso central.
O quadro costuma iniciar-se de forma abrupta, similar à forma clássica da dengue, com febre alta, náuseas e vômitos, mialgias e
artralgias. Os fenômenos hemorrágicos surgem no segundo ou terceiro dia de doença, com petéquias na face, véu palatino, axilas e
extremidades. Pode-se realizar o teste do torniquete ou prova do laço, que consiste na insuflação de um esfigmomanômetro até a média
aritmética entre as pressões arterial sistólica e diastólica, mantendo-se essa pressão por cinco minutos e buscando-se a presença de
petéquias, sob o torniquete ou abaixo – o teste é considerado positivo quando se encontram 20 petéquias ou mais, em área de uma
polegada quadrada, isto é, em um quadrado cujos lados tenham aproximadamente 2,5 cm. Quando positivo pode preceder o surgimento
espontâneo das sufusões hemorrágicas, mas deve- se ter em mente que esse teste pode ser positivo em outras doenças, cursando
fragilidade capilar ou trombocitopenia. Podem ocorrer púrpuras e grandes equimoses na pele, epistaxes, gengivorragias, metrorragias e
hemorragias digestivas moderadas. Ao exame físico observa-se fígado palpável e doloroso, 2 a 4 cm abaixo do rebordo costal.
Esplenomegalia é observada em alguns casos. A presença de hepatomegalia, hematêmese e dor abdominal indica mau prognóstico, com
provável evolução para o choque.
A síndrome de choque da dengue costuma surgir entre o terceiro e o sétimo dia de doença, mantendo-se esse estado crítico por
12 a 24 horas. Os pacientes mostram-se agitados e em alguns casos referem dor abdominal. Posteriormente, tornam- se letárgicos,
afebris e com sinais de insuficiência circulatória: pele fria e pegajosa, cianose perioral, pulso rápido e sudorese fria. A pressão arterial
mostra-se convergente, baixa ou imensurável. Instala-se acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada (CIVD). Com a
ausência de tratamento, o óbito costuma ocorrer em 4 a 6 horas. Entretanto, após a recuperação, o doente geralmente não apresenta
sequelas.
Fisiopatologia
A causa responsável pelo desenvolvimento das formas graves da doença tem sido alvo de diversos trabalhos nos últimos anos. A
forma hemorrágica da doença, cuja definição pela Organização Mundial da Saúde inclui quadros com hemorragias de pequena monta,
como nos casos mais leves da doença, e a forma da doença mais estudada por ser a mais frequente, ou por não se fazer o diagnóstico
das outras formas clínicas da dengue. Desse modo, discutiremos aqui apenas os conceitos desenvolvidos para a forma hemorrágica da
dengue.
A patogênese da DHF tem sido explicada por teorias centradas nos efeitos dos
fatores virais e dos hospedeiros, a virulência da cepa viral e a imunopatogênese da doença.
As diferenças na virulência entre as cepas circulantes de dengue parecem apresentar
importância no desenvolvimento da DHF/DSS, por causa das diferenças nas manifestações
clínicas observadas em diferentes surtos da doença. Estudos em praticamente todos os
países, onde a dengue e endêmica demonstraram a associação de DHF/DSS e a dengue
clássica, com diferentes genótipos de dengue. Estudos de epidemiologia molecular
realizados com as cepas circulantes no Brasil mostram que os mesmos sorotipos e
genótipos são capazes de produzir todas as formas da doença. Contudo, os mecanismos
e as regiões do genoma desses vírus, responsáveis pela diferença na virulência, ainda não
foram completamente determinados.
Estudos soroepidemiológicos sugerem que a DHF/DSS e mediada pelas respostas
imunes dos pacientes. No Sudeste Asiático, onde os primeiros estudos sobre a
fisiopatologia da DHF/DSS foram feitos, os casos de dengue hemorrágica podem ser
observados em dois grupos de indivíduos: nos primeiros anos de idade, apresentando
infecção secundaria por dengue (mais de 90% dos casos); e em crianças menos de um
ano de idade, com infecção primária, filhos de mães possuidoras de anticorpos para
dengue. Assim, supõe-se que a presença de anticorpos contra um dos sorotipos virais
tenha importante papel nesse quadro fisiopatológico, pois na vigência de uma infecção
por outro sorotipo, esses anticorpos, oriundos de uma infecção prévia, se ligariam a esse
vírus, mas não o neutralizaria e facilitaria a infecção, como será discutido adiante.
A sequência de infecções pelos vírus da dengue foi claramente definida como
importante fator de risco para DHF/ DSS. Em epidemias de DHF/DSS, ocorridas no Sudeste Asiático e ilhas do Oceano Pacífico, observou-
se que pacientes com DHF/DSS sofreram, com maior frequência, infecção inicial por dengue-1, 3 ou 4, seguida, após intervalo de 1 a 5
anos, de infecção por dengue-2. Em 1981, na epidemia de DHF/DSS ocorrida em Cuba, isolou-se de pacientes a dengue- 2, quatro anos
após a ocorrência de uma epidemia “benigna” pelo tipo 1. Na ocasião, determinou-se que o risco de DHF/DSS, em infecção secundária,
seria de aproximadamente 100 vezes maior do que em uma primo-infecção.
Com relação ao mecanismo fisiopatológico envolvido na gênese da DHF/DSS deve-se ter em mente que as células mononucleares
representam um papel central na fisiopatologia da DHF/DSS. Estudos sobre a resposta imune na infecção sequencial por dengue mostram
que anticorpos preexistentes podem não neutralizar um segundo vírus infectante de sorotipo diferente e, em muitos casos,
paradoxalmente, amplificam a infecção, facilitando a esse novo tipo infectante, a penetração em macrófagos, utilizando para isso os
receptores de membrana Fcg. Esse fenômeno seria explicado pela ligação dos anticorpos dirigidos contra o sorotipo responsável pela
primeira infecção ao sorotipo infectante atual, porém sem a capacidade de neutralizá-lo. Esse vírus teria agora, a oportunidade de penetrar
nas células por meio do seu receptor natural e pelos receptores Fcg das imunoglobulinas (Figura 13.5). O estímulo causado pela liberação
de IFNg por células CD4+ ativadas agrava esse quadro, causando um aumento da expressão dos receptores Fcg na membrana dos
macrófagos e, assim, tornando-os mais permissíveis ao vírus. Acredita- se que indivíduos com DHF/DSS possuam populações de
macrófagos maciçamente infectadas e produzam viremias elevadas.
Uma presença aumentada de moléculas HLA classes I e II nos macrófagos estimulados pelo IFNg também facilitaria o
reconhecimento de maior número de epítopos virais pelos linfócitos CD4+ e CD8+, com consequente aumento na produção de citocinas
e citólise por linfócitos T ativados, agravando o quadro clínico. Esse processo é sumarizado na Figura 13.6, onde são mostrados que
anticorpos, linfócitos e o sistema do complemento atuam conjuntamente para causar o aumento da permeabilidade capilar.
A presença de antígenos de dengue, expressos na membrana macrofágica, induz fenômenos de eliminação imune por linfócitos T
CD4+ e CD8+ citotóxicos. Os macrófagos, ativados pelos linfócitos e agredidos ou lisados pelas células citotóxicas, liberam tromboplastina,
que inicia os fenômenos da coagulação e, também, liberam proteases ativadoras do complemento, causadoras da lise celular e do choque.
O fator de necrose tumoral a (TNF-α), de origem macrofágica e linfocitária, foi observado em níveis elevados, em casos graves de DHF/DSS.
O TNF- α afeta células inflamatórias e endoteliais, podendo contribuir para a trombocitopenia e induz a IL-8, estimulando a liberação de
histamina pelos basófilos e aumentando a permeabilidade vascular. A IL-6 foi observada em níveis elevados, em alguns casos graves de
DHF/DSS, e foi relacionada com a hipertermia apresentada pelos pacientes. Anafilotoxinas como C3a e C5a, leucotrienos, histamina e o
fator inibidor do ativador do plasminogênio (que impede a fibrinólise e leva à deposição de fibrina intravascular) encontram- se presentes
por curto tempo na DHF/DSS.
Um segundo grupo de pacientes em risco para DHF/ DSS são os lactentes que receberam, intraútero, anticorpos IgG maternos
contra a dengue. Com o passar de meses, esses anticorpos, que apresentam decaimento paulatino, atingem níveis subneutralizantes. No
caso de infecção desses lactentes por outro sorotipo de dengue daquele que causou a
infecção materna e na presença dos anticorpos subneutralizantes, ocorreria um
desequilíbrio estequiométrico entre as concentrações de anticorpos neutralizantes e
vírus, desencadeando o fenômeno de facilitação da entrada do vírus em macrófagos, e
todos os eventos discutidos anteriormente, e assim, esses pacientes desenvolveriam
DHF/DSS.
Portanto, a DHF/DSS tem como base fisiopatológica um aumento da carga viral
resultante de uma cepa virulenta ou a facilitação da infecção mediada por anticorpos,
levando a uma resposta imune exacerbada, envolvendo células do sistema imune,
citocinas e imunocomplexos, causando aumento da permeabilidade por má função
vascular endotelial, sem destruição do endotélio, causando queda da pressão arterial
e manifestações hemorrágicas, associadas a trombocitopenia. Observa-se na Figura
13.6 uma representação esquemática do fenômeno de imunofacilitação da infecção de
vírus da dengue em macrófagos e suas consequências.
Os níveis elevados de marcadores de ativação imune, incluindo receptores de TNF-α, de IL-2 e CD8+ solúvel, correlacionam- se
com a gravidade da doença. Além disso, os macrófagos, ativados pelos linfócitos ou lisados pelas células citotóxicas, liberam
tromboplastina, que inicia os fenômenos da coagulação e, também, liberam proteases ativadoras do complemento, causadoras de lise
celular e choque. O TNF-α, de origem macrofágica e linfocitária, apresenta níveis elevados, em casos graves de DHF/DSS. O TNF-α afeta
células inflamatórias e endoteliais, podendo contribuir para a plaquetopenia e indução da IL-8, estimulando liberação de histamina pelos
basófilos, aumentando a permeabilidade vascular. A IL-6 foi observada em níveis elevados, em alguns casos graves de DHF/DSS, e foi
relacionada com a hipertermia apresentada pelos pacientes. Anafilotoxinas como C3a e C5a, leucotrienos, histamina e o fator inibidor do
ativador do plasminogênio (que impede a fibrinólise e leva à deposição de fibrina intravascular) encontram-se presentes por curto tempo
no DHF/DSS.
Em resumo, especula-se que os mecanismos patogênicos da DHF englobem uma teoria conciliatória de múltipla causalidade, na
qual se incluem os vários fatores de risco relacionados com a epidemiologia (dentre esses, imunidade de grupo, intervalo de tempo entre
as infecções por diferentes sorotipos), ao indivíduo (idade, sexo, raça, mecanismos genéticos, presença de anticorpos resultantes de
infecções prévias e intensidade da resposta) e, por fim, ao vírus (virulência, sorotipos e genótipos envolvidos em cada epidemia e mutações
genômicas). Todos esses fatores contribuiriam, então, em maior ou menor grau, para o agravamento da doença. A base fisiopatológica
da DHF seria, então, uma resposta imune anômala, causando aumento da permeabilidade por má função vascular endotelial, sem
destruição do endotélio, causando queda da pressão arterial e manifestações hemorrágicas, associadas à trombocitopenia.
Diagnóstico
O diagnóstico de DHF/DSS deve ser lembrado sempre que houver um paciente que apresentou um quadro clínico compatível com
dengue clássica e que apresente, após 3 a 5 dias do início do quadro, prova do laço positiva, equimoses, petéquias ou púrpuras,
sangramento de mucosas, hematêmese ou melena, plaquetopenia (plaquetas < 100.000/ mm3), alteração do hematócrito > 20% ou
sinais de perda plasmática, tais como derrame pleural, ascite ou hipoproteinemia. Outro achado de importância na avaliação laboratorial
desses pacientes é o edema da parede da vesícula biliar ao exame ultrassonográfico.
Para a confirmação de um quadro de DHF/DSS levam- -se em consideração parâmetros clínicos e laboratoriais, sendo que todos
devem estar presentes para que a DHF/DSS seja confirmada. Os parâmetros clínicos da DHF são uma doença febril com sintomas
característicos da dengue e duração de aproximadamente uma semana, e a presença de manifestações hemorrágicas, sejam elas
provocadas, como no caso da prova do laço, ou espontâneas como as petéquias, equimoses ou hemorragias de grande monta. Como
critério laboratorial de DHF/DSS utilizam-se dois importantes parâmetros: o hematócrito deve estar elevado em 20% ou mais do nível
habitual do paciente ou deve diminuir em 20% ou mais após a hidratação vigorosa, e a plaquetopenia deve estar em níveis abaixo de
100.000/mm3 (a plaquetopenia é observada em 70 a 80% dos casos). A hemoconcentração presente nos casos de dengue hemorrágica
está geralmente em níveis acima de 45%. Outras alterações laboratoriais incluem hipoproteinemia, elevação dos níveis séricos de
transaminases e ureia, hiponatremia e redução da fração C3 do complemento. Nos casos com CIVD, reduzem-se os fatores V, VII, IX e
X; prolonga-se o tempo de protrombina, de tromboplastina parcial; e elevam- se os produtos de degradação da fibrina.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica a DHF/DSS em quatro graus de gravidade, localizando nos dois primeiros, as
formas mais benignas, apenas com febre hemorrágica; e nos dois últimos os quadros graves, com falência circulatória, a síndrome do
choque da dengue. É importante ressaltar que a hemoconcentração está presente em todos os níveis e que todos os sintomas presentes
na doença menos grave estarão presentes nos quadros mais graves. A classificação preconizada pela OMS é a seguinte:
− GRAU I: febre e sintomas inespecíficos tendo como principais achados a plaquetopenia, manifestações hemorrágicas de pequena
monta e a prova do laço positiva.
− GRAU II: sintomas contidos no Grau I e presença de fenômenos hemorrágicos espontâneos.
− GRAU III: características do Grau II associado à insuficiência circulatória caracterizada por pulso fraco e rápido, redução da
pressão de pulso a 20 mmHg, hipotensão, pele pegajosa e fria, agitação.
− GRAU IV: choque profundo caracterizado por ausência de pulso e pressão arterial após o aparecimento dos sintomas dos graus
anteriores. Os graus III e IV são classificados como síndrome do choque da dengue, ao passo que todos os quatro graus são
classificados como febre hemorrágica da dengue.
Tratamento
Nos casos de DHF/DSS, muitas vezes, faz-se necessário tomar medidas terapêuticas, das quais dependerá a vida do paciente. O
período crítico para o aparecimento da febre he morrágica e da síndrome do choque ocorre após o terceiro dia de doença. Os casos
propensos a desenvolver DHF/DSS são aqueles que apresentam sinais de alerta, como dor abdominal, vômitos incoercíveis, irritabilidade,
entre outros sintomas. Devem ser levadas em consideração as comorbidades, especialmente a hepatopatia e doença pulmonar crônica.
Pacientes apresentando esses quadros devem ser mantidos em íntima observação buscando-se detectar distúrbios da coagulação e um
aumento agudo da permeabilidade vascular com extravasamento de líquidos para o interstício. Busca-se pelo exame clínico a ocorrência
de hemorragias, desidratação e derrames intracavitários. Deve-se realizar diariamente a prova do laço, o hematócrito e a contagem de
plaquetas no sangue visando à detecção de alterações que precedem o quadro.
Nos casos de dengue hemorrágica sem choque, mas com desidratação e hemoconcentração, recomenda-se, quando possível (na
ausência de vômitos frequentes), a reposição hídrica e de eletrólitos por via oral, utilizando-se, idealmente, solução contendo, em um litro
de água, 3,5 g de cloreto de sódio, 2,9 g de citrato de sódio, 1,5 g de cloreto de potássio e 20 g de glicose. Nos pacientes com vômitos
e acidose, deve-se promover a reidratação intravenosa por período de 24 a 72 horas, utilizando-se líquidos em volume e composição
similares aos usados no tratamento de diarreia com desidratação moderada. Recomenda-se 1/2 a 1/3 dos líquidos totais como soro
fisiológico, e o restante, como solução de glicose a 5%. Em casos de acidose metabólica, 1/4 dos líquidos totais deverá consistir em
solução de bicarbonato de sódio 0,167 mol/L. Os volumes utilizados variam de 88 mL/kg em adultos a 220 mL/kg em lactentes
(prescreve-se 1/3 do volume nas primeiras 8 horas). Essas recomendações foram delineadas pela Organização Mundial da Saúde,
baseando-se na experiência obtida no Sudeste Asiático. Mas, como cada paciente poderá comportar-se de maneira diferente, a
administração de fluidos deverá ser avaliada individualmente.
Nos pacientes com choque (DSS), observa-se agitação ou letargia, extremidades frias, cianose perioral, pulso rápido e fraco,
hipotensão, aumento do hematócrito, que surge subitamente ou de forma continuada, apesar da reidratação. Trata- se de uma emergência
médica. Devem-se manter os pacientes sob contínua observação e promover imediatamente a expansão plasmática. Utiliza-se 20 mL/kg
de solução fisiológica ou Ringer lactato em fluxo rápido, controlado pela medida da pressão venosa central. Nos casos de choque
continuado pode-se utilizar plasma (20 a 30 mL/kg) ou dextran 40 (10 a 15 mL/kg). A reposição hídrica deve continuar por 24 a 72
horas e, após melhora dos sinais vitais e queda do hematócrito, reduz-se a infusão para 10 mL/kg/h. O tratamento deverá ser suspenso
quando iniciar-se a reabsorção do plasma extravasado e, nesse momento, deve-se ter cuidado com o possível estado hipervolêmico do
paciente. A partir de então as condições hemodinâmicas se normalizam, retorna o apetite do paciente e o hematócrito cai a níveis abaixo
de 40%.
A reposição de sangue e concentrado de plaquetas não é preconizada, mas pode ser utilizada em casos de hemorragia profusa.
Essas situações são, muitas vezes, de difícil diagnóstico, e é preciso saber diferenciar a queda do hematócrito gradual e consequente ao
tratamento de expansão plasmática, de uma queda de 20% ou mais do hematócrito, que ocorre sem melhora das condições
hemodinâmicas, sugerindo hemorragia. Em resumo, a evolução para a cura, dos pacientes com DHF/DSS, dependem basicamente dos
cuidados de terapia intensiva disponíveis para o tratamento e do tratamento precoce das alterações hemodinâmicas apresentadas por
esses pacientes.
Síndrome do choque da dengue:

A OMS define SCD como DH mais sinais de insuficiência circulatória caracterizada por pulso rápido e fraco, diminuição da pressão
de pulso (≤ 20 mmHg) ou hipotensão para a idade, reperfusão capilar prolongada, pele fria e úmida e agitação. O choque é de início
agudo e acontece na fase de defervescência, em geral depois de 2-5 dias de febre. A temperatura frequentemente está abaixo da normal,
a pele apresenta-se fria e úmida, e o pulso rápido e débil.
O derrame pleural e ascite são indicadores de evolução para SCD. Dor abdominal intensa é uma queixa frequente que surge um
pouco antes do início do choque. A consciência em geral permanece intacta. O choque é de curta duração. O paciente normalmente
morre nas primeiras 24 horas do início do choque ou se recupera rapidamente após uma adequada reposição de fluidos.
O choque não tratado resulta em acidose metabólica, hemorragia grave do trato gastrintestinal e de outros órgãos, e um mau
prognóstico. A recuperação de uma SCD tratada de forma adequada é rápida e sem complicações; e os sobreviventes se recuperam
dentro de 2 a 5 dias, embora se possam detectar derrames pleurais e ascite algum tempo depois. Durante a fase de convalescença,
pode-se observar bradicardia ou arritmia. O curso do DH/SCD é de cerca de 7 a 10 dias.
Agentes
Transmissão
A dengue é transmitida pelo Aedes aegypti, um mosquito de hábito diurno, com preferência por ambientes urbanos. Sua
proliferação ocorre através da deposição de ovos em água parada, que eclodem posteriormente formando larvas. Esses ovos podem
sobreviver por cerca de 1 ano ou mais fora da água, aguardando condições favoráveis para se desenvolver.
O mosquito adquire o vírus ao picar uma pessoa doente na fase de viremia, que começa um dia antes do surgimento da febre e
vai até o sexto dia de doença. Uma vez infectada a fêmea do mosquito inocula o vírus junto com a sua saliva ao picar a pessoa sadia.
Quadro Clínico
O quadro inicia-se de forma semelhante ao dengue clássico, com febre (ocasionalmente 40 a 41oC), mantendo-se elevada por
período de 2 a 7 dias, quando então apresenta queda súbita. Tem sido definida nas situações em que há febre com ou sem manifestações
hemorrágicas associadas a trombocitopenia (< 100.000/mm3) e presença de um ou mais dos seguintes dados clínicos que caracterizam
o extravasamento plasmático: derrame pleural, ascite, elevação do hematócrito em mais de 20% acima dos valores basais e/ou choque,
geralmente acompanhado de valores elevados do hematócrito. Os fenômenos hemorrágicos iniciam-se em até 24 horas (prova do
torniquete positiva, presença de petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia, metrorragia, hemorragia digestiva alta). A hepatomegalia
surge no início do quadro febril, enquanto a esplenomegalia raramente ocorre, sendo mais comum nos lactentes. A trombocitopenia (<
100.000/mm3) ocorre em 70 a 80% dos casos. Deve-se ressaltar que um período febril maior que 7 dias praticamente descarta o
diagnóstico de dengue.
Fisiopatologia
A Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) e a Síndrome do Choque da Dengue (SCD) constituem as formas de sepse por vírus e
assim devem ser abordadas. São inegáveis algumas peculiaridades existentes na fisiopatologia dessa infecção, especialmente aquelas
relacionadas ao aumento significativo e precoce da permeabilidade vascular, assim como as decorrentes do distúrbio de coagulação
sanguínea. A FHD/SCD é caracterizada pelo extravasamento de fluidos e proteínas do leito vascular para os espaços intersticiais e
cavidades serosas, devido ao aumento de permeabilidade vascular generalizada, ocasionada por uma resposta inflamatória sistêmica
generalizada ou seletiva, que, quando desregulada, leva a formas de choque e Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO).
O choque é de início súbito e acontece na fase de defervescência, em geral depois de dois a cinco dias do início da febre.
A SCD caracteriza-se por sinais de insuficiência circulatória demonstrada por:
 Pulso rápido e fraco;
 Diminuição da pressão de pulso (menor ou igual a 20 mmhg) ou hipotensão para a idade;
 Perfusão capilar prolongada (>2 seg.), pele fria e úmida, mosqueada;
 Ausência de febre;
 Taquicardia/bradicardia;
 Taquipneia;
 Oliguria;
 Agitação ou torpor.
Não é incomum os pacientes, na fase inicial de choque, apresentarem nível sensorial preservado. Na fase do choque, as
manifestações hemorrágicas, quando presentes, geralmente se intensificam, como também se acentua a trombocitopenia, à medida que
a síndrome de extravasamento se mantém. O choque da dengue é de curta duração, ainda pode ser recorrente e, na maioria dos casos,
não excede a 24-48 horas.
Este fenômeno resulta na diminuição do volume plasmático, gerando hipovolemia, aumento do hematócrito, diminuição da
albumina, baixo débito cardíaco, diminuição do débito urinário, hipoperfusão tecidual, hipotensão arterial e choque, e, se não tratada
adequadamente, com reposição volêmica adequada, pode levar o paciente ao risco de disfunção orgânica pós-choque e ao óbito.
• Formas refratárias à reposição volêmica (cristaloide ou coloide):

» deverá ser investigado sangramento, CIVD e tratados com hemocomponentes específicos;
» outra possibilidade seria a disfunção miocárdica, que cursa com o desempenho ventricular diminuído (FE < 50%), que pode ser
documentado por ecocardiograma, e necessita, para otimização do débito cardíaco, do uso de inótropos e drogas vasoativas (Dopamina,
Dobutamina).
O choque da dengue da dengue apresenta como principal componente hemodinâmico o aumento da permeabilidade vascular, que
pode cursar com o aumento do tônus vascular (aumento da RVS), que se comporta clinicamente como choque frio, com deficiência do
volume intravascular (componente hipovolêmico) e pode estar associado a uma disfunção miocárdica (componente cardiogênico), que
podem ocorrer simultaneamente e tornar mais complexa a fisiopatologia e a sequência do tratamento. Depois de restabelecido do choque,
com o fim do estímulo imunológico, o paciente inicia a fase de recuperação, com reabsorção espontânea do plasma extravasado, que
ocorre em torno de 48 horas após o término do choque, quando advém hipervolemia, diminuição do hematócrito, aumento da diurese,
normalização da função cardiovascular e regressão progressiva dos derrames serosos. Nessa fase, de grande mobilização de líquido de
retorno ao compartimento intravascular, é importante a diminuição ou descontinuação de infusão de líquidos, pelo risco de provocar
sobrecarga volêmica, edema pulmonar e insuficiência cardíaca.
Embora a disfunção miocárdica seja frequentemente transitória e limitada à fase de choque, em alguns casos pode se prolongar
para a fase de recuperação do choque, na qual o paciente não tolera a sobrecarga volêmica imposta (fisiológica e ou iatrogênica); e
evoluir para edema pulmonar e insuficiência cardíaca, necessitando de inotrópicos e diuréticos. Quando o choque se prolonga ou se torna
recorrente, pode haver evolução para SDRA, caracterizada por edema pulmonar não-cardiogênico, no qual as imagens radiológicas
mostram edema intersticial, que representa a complicação da doença, tornando o prognóstico sombrio.
Durante a fase de recuperação da dengue, geralmente entre o sexto e oitavo dia da doença, podem ocorrer sinais de complicação
infecciosa bacteriana, como pneumopatia ou sepse, cujo quadro, às vezes, se superpõe ao quadro da dengue. Alguns pacientes
desenvolvem bradicardia sem repercussão hemodinâmica, desaparecendo no final da convalescência.
O conhecimento da sequência das manifestações clínicas e laboratoriais ajuda a detectar pacientes que estejam evoluindo para
formas graves. Pela complexidade e não-conhecimento claro da fisiopatologia da dengue, pela presença de comorbidade e coinfecções
associadas, pode-se ter apresentações clínicas diferentes das formas clássicas. Quando não existem complicações, a recuperação é rápida
e sem sequelas
Drogas inotrópicas
• Dopamina: 5-10 microgramas/kg/min.
• Dobutamina: 5-20 microgramas/kg/min.
• Milrinona: 0,5 a -0,8 microgramas/kg/min. – Atenção – Dose corrigida. Drogas vasoativas
• Quando necessário, usar protocolo para choque séptico pediátrico.
Diagnóstico
a) Sorologia
• Método Elisa IgM – baseado em detecção de anticorpo, este método costuma positivar após o sexto dia da doença (Figura 1).
• Método Elisa IgG – baseado em detecção de anticorpo, este método costuma positivar a partir do nono dia de doença, na infecção
primária, e já estar detectável desde o primeiro dia de doença na infecção secundária (Figura 1).
• Método Elisa IgM e IgG – teste rápido, baseado na detecção qualitativa e diferencial de anticorpos IgM e IgG, permite diagnóstico ou
descarte, em curto espaço de tempo.
Porém, devido às diferenças nos valores de sensibilidade e de especificidade encontrados, recomenda-se a realização de exame
laboratorial, utilizando os laboratórios de referência.
*O período adequado para realização da sorologia dá-se a partir do sexto dia de doença.
Tratamento
Os guias terapêuticos da OMS enfatizam a reposição volêmica como prioridade no tratamento dos pacientes com febre hemorrágica
do dengue (FHD) e síndrome de choque do dengue (SCD), iniciando com reidratação oral para o paciente ambulatorial e, de acordo com
a gravidade, recomendam esquemas de hidratação venosa mais vigorosa.
Assim, naquele paciente que se apresenta com perda de fluido estimada em 5% ou mais do peso corporal indica-se a administração
intravenosa de fluidos com um bolus de solução glicofisiológica (1:1 a 1:2) de 10-20ml/kg, mantendo-se infusão contínua numa
velocidade inicial de 6-7ml/kg/hora. Caso ocorra melhora, demonstrada através de queda do hematócrito e da frequência cardíaca, da
estabilização da pressão sanguínea e manutenção de diurese satisfatória, pode-se ir progressivamente reduzindo a velocidade da infusão
venosa ao mesmo tempo em que se retorna a hidratação oral. No caso de não haver melhora inicial deve-se aumentar a velocidade da
reposição volêmica para algo em torno de 10ml/kg/h atingindo-se até 15ml/kg/h nos casos refratários. A partir daí, se não houver
melhora, indica-se a implantação de acesso venoso central para monitorização da PVC e a colocação de sonda vesical de demora para
controle da diurese. E após essa fase, não havendo estabilização clínica e laboratorial, avalia-se a necessidade de drogas vasoativas e de
sangue total (10ml/kg) para queda importante no hematócrito ou alternativamente plasma, albumina ou coloides artificiais (10-20ml/kg)
no caso de elevação do hematócrito36.
O fluxograma que apresentamos indica no paciente com sepse, sem choque circulatório, a reposição volêmica com soro fisiológico,
administrando-se um bolus de 20ml/kg de peso seguido de infusão contínua de 5-20ml/kg/h, de acordo com os parâmetros
hemodinâmicos e a resposta clínica. A reposição calórica e de eletrólitos, processar-se-á em solução à parte.
b) ZIKA
ZIKA
Agentes
O zika é um vírus transmitido pelo Aedes aegypti. O vírus Zika é um arbovírus do gênero Flavirírus, família Faviridae, cuja possível
associação com a ocorrência de microcefalia não havia sido identificada anteriormente. Até o momento, são conhecidas e descritas duas
linhagens do vírus Zika, uma africana e outra asiática. Esta última é a linhagem identificada no Brasil e estudos publicados em novembro
de 2015 indicam adaptação genética da linhagem asiática.
Epidemiologia
No período de 2016 a 2019 foram notificados 239.634 casos prováveis da doença. Em 2016, o país passou por uma transmissão importante de
ZIKV, especialmente nos municípios de Mato Grosso, Rio de Janeiro e Bahia. Das 23 cidades que apresentaram taxas de incidência maiores ou igual a
2.000 casos/100.000 hab., 11 se localizavam na Bahia e nove em Mato Grosso. De modo inverso, em 2017 e 2018 ocorreu uma redução importante na
transmissão de Zika, quando comparada ao ano de 2016, com notificações em 18,5% (1.029) e 17% (942) dos municípios, respectivamente. Até a Semana
Epidemiológica (SE) 18 de 2019, observou-se que 823 municípios (14,8%) notificaram casos da doença, com destaque para os localizados em Tocantins
(Figura 1).
Em relação as gestantes, no período 2016 até a SE 18 de 2019, observou-se que o ano de 2016 notificou maior número de casos
prováveis de gestantes com Zika (16.245). Quando se observa a proporção de casos nesse grupo, em relação ao total de casos de Zika
na população, verificase um incremento ao longo do período analisado, apesar da redução gradativa de casos na população geral. Até a
semana epidemiológica 18 de 2019, essa proporção atingiu 24,8% (Figura 2). Essa situação aponta, entre outros aspectos, a sensibilidade
da vigilância epidemiológica e da assistência para esse grupo específico. Apesar de algumas manifestações clínicas semelhantes entre
Zika e dengue, a infecção pelo ZIKV tem sido hipótese diagnóstica para gestantes que buscam os serviços de saúde.
As complicações decorrentes da infecção pelo vírus Zika, principalmente em recém-nascidos, são os principais desafios para a
saúde pública em relação às arboviroses urbanas transmitidas pelo Aedes, reforçando a importância das medidas de controle vetorial e
de melhoria do saneamento básico.
Transmissão
Durante a primeira semana da infecção, o vírus da zika está presente no sangue. Os mosquitos podem adquirir o vírus quando
eles picam as pessoas infectadas; os mosquitos podem transmitir o vírus a outras pessoas por meio de picadas. Viajantes de áreas
de transmissão contínua do vírus da zika podem ter o vírus da zika no sangue quando voltam para casa, e se os mosquitos vetores
existirem no local, a transmissão local do vírus da zika é possível.
Embora o vírus da zika seja principalmente transmitido por mosquitos, outros modos de transmissão são possíveis. Incluem
 Transmissão sexual
 Transmissão por transfusão sanguínea
 Transmissão por transplante de órgãos ou tecidos (teoricamente)
 Transmissão intrauterina da mãe para o feto, resultando em infecção congênita
 Transmissão de uma mãe infectada ao seu bebê através do leite materno
O modo mais importante de transmissão do vírus Zika é por meio da picada do mosquito Aedes aegypti, mesmo transmissor
da dengue e chikungunya e o principal vetor urbano das três doenças. O Aedes albopictus também apresenta potencial de transmissão
do vírus Zika e, devido a ampla distribuição, o combate ao vetor se configura a principal arma com a disseminação dessas doenças.
Em relação às demais vias de transmissão, a identificação do vírus em líquido amniótico é que tem a maior importância devido ao
risco de dano ao embrião.
A identificação do vírus na urina, leite materno, saliva e sêmen pode ter efeito prático apenas no diagnóstico da doença. Por
isso, não significa que essas vias sejam importantes para a transmissão do vírus para outra pessoa. Estudos realizados na Polinésia
Francesa não identificaram a replicação do vírus em amostras do leite, indicando a presença de fragmentos do vírus que não seriam
capazes de produzir doença. No caso de identificação no sêmen, ocorreu apenas um caso descrito nos Estados Unidos da América e
a doença não pode ser classificada como sexualmente transmissível, e não há descrição de transmissão por saliva.
Quadro Clínico
A maioria dos infectados (cerca de 80%) não desenvolve sintomas! Nos
20% restantes a Zika se apresenta como uma doença febril aguda
autolimitada, com duração entre 2-7 dias, de evolução branda.
Caracteriza-se pelo surgimento de febre baixa, fadiga, exantema
maculopapular pruriginoso e hiperemia conjuntival (conjuntivite não
purulenta). Outras queixas como cefaleia, dor retro orbital, mialgia, artralgia
(predominando nas pequenas articulações das mãos e pés) e − menos
comumente − dor abdominal, diarreia, vômitos, dor de garganta, tosse e
úlceras mucosas também podem ser observadas.
Alguns pacientes persistem com artralgia por até um mês após o
término da fase aguda. Complicações neurológicas são raras, mas podem levar
ao óbito. Tudo indica que, após a infecção, a maioria dos indivíduos adquire
imunidade duradoura contra a reinfecção. Crianças saudáveis que adquirem
Zika após o nascimento apresentam curso clínico semelhante ao dos adultos,
isto é, na maioria das vezes a infecção é assintomática e, quando sintomática,
o quadro costuma ser brando, raramente evoluindo com complicações.
O maior problema relacionado ao ZIKAV é o seu neurotropismo que explica a ocorrência de lesões neurológicas graves como a
microcefalia congênita e outras alterações do desenvolvimento em bebês nascidos de mães que tiveram Zika durante a gravidez, além
de síndrome de Guillain-Barré, mielite e meningoencefalite aguda em pacientes de qualquer idade.
DEFINIÇÃO DE CASO DE ZIKA: Pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de dois ou mais dos
seguintes sinais e sintomas: Febre, ou Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido, ou Poliartralgia, ou Edema periarticular.
** Os sinais e sintomas ocasionados pelo vírus Zika, em comparação aos de outras doenças exantemáticas (dengue, chikungunya e
sarampo), incluem um quadro exantemático mais acentuado e hiperemia conjuntival, sem alteração significativa na contagem de
leucócitos e plaquetas. Em geral, o desaparecimento dos sintomas ocorre entre 3 e 7 dias após seu início. No entanto, em alguns
pacientes, a artralgia pode persistir por cerca de um mês.
SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (SGB): Há fortes indícios de que o ZIKAV possa causar a SGB, provavelmente por um mecanismo
de neurotoxicidade direta. Na epidemia de Zika que acometeu a Polinésia Francesa entre 2013- -2014 houve um aumento desproporcional
na incidência de SGB acompanhando a circulação do vírus. Um estudo caso-controle mostrou que 93% dos episódios de SGB que
ocorreram naquele período apresentavam anticorpos IgM anti-Zika (em comparação com 17% dos controles), e que 88% tinham história
prévia de infecção sintomática recente, com intervalo médio entre o início dos sintomas de Zika e o surgimento da SGB de 6 dias.
A maioria dos pacientes não possuía autoanticorpos antiglicolipídeos (marcadores típicos da SGB esporádica), e o padrão
eletroneuromiográfico era de neuropatia axonal motora aguda, corroborando a hipótese de neurotoxicidade direta do vírus. A incidência
estimada foi de 2.4 casos de SGB para cada 10.000 infecções por Zika. Aqui no Brasil ainda não há dados consolidados a esse respeito,
mas algumas informações preliminares sugerem que também houve aumento nos casos de SGB em associação à ocorrência de Zika.
MICROCEFALIA: A partir de agosto de 2015, a Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco identificou um aumento totalmente
fora do esperado no número de casos de microcefalia em recém-nascidos. Logo em seguida ficou claro que, naquele ano, houvera um
aumento substancial na prevalência de microcefalia ao nascer na região Nordeste como um todo! Investigações subsequentes
estabeleceram uma associação causal entre tal achado e o vírus da Zika. Autópsias realizadas em natimortos e fetos abortados
demonstraram que o ZIKAV é capaz de cruzar a barreira placentária e invadir e destruir neurônios primitivos do SNC em formação,
impedindo a migração e diferenciação dessas células de modo a prejudicar o crescimento e desenvolvimento do tecido cerebral.
O resultado é um encéfalo pequeno e malformado, o que se expressa clinicamente através da microcefalia.
A microcefalia pode ser CONGÊNITA ou PÓS- -NATAL. O termo microcefalia primária ou “familiar” se refere a um subtipo específico de
microcefalia congênita no qual o cérebro é estruturalmente normal, sem prejuízo neuropsicomotor à criança – existe apenas uma
diminuição idiopática do perímetro cefálico. Com exceção da forma primária, de um modo geral os demais casos de microcefalia se
acompanham de graus variáveis de disfunção neurológica, incluindo retardo mental (> 90%), epilepsia e paralisia cerebral, além de
problemas de audição e visão.
A microcefalia pós-natal (também chamada de “secundária”) é aquela em que o cérebro da criança é normal ao nascimento, mas,
por conta de uma doença adquirida na vida extra-uterina (ou uma doença genética que só se expressa a partir desse momento), seu
crescimento acaba sendo comprometido, afetando o desenvolvimento neuropsicomotor.
A microcefalia já pode ser percebida durante o pré-natal, através dos exames ultrassonográficos de rotina. A presença de malformações
do SNC também pode ser notada neste momento! A chance de tais alterações serem observadas é maior no terceiro trimestre em
comparação com os trimestres anteriores, quer dizer: numa gestante que teve doença febril exantemática no início da gestação, a
ausência de microcefalia e/ou alterações estruturais no SNC do feto nos primeiros meses não afasta a possibilidade de microcefalia, uma
vez que esta pode se tornar evidente apenas semanas mais tarde (em geral após a 20a semana de gestação)! Vale dizer que, por si só,
a presença de microcefalia fetal não classifica a gestação como de “alto risco”, podendo o acompanhamento pré-natal ser mantido na
rede básica do SUS.
Todo bebê com microcefalia deve ser reavaliado após o nascimento com métodos de imagem para caracterização definitiva das
alterações estruturais no SNC. Para aqueles com microcefalia “grave”, deve-se partir direto para a TC ou RM de crânio, já que as fontanelas
são pequenas demais para garantir uma boa “janela” ultrassonográfica. Na microcefalia “não grave”, o método de escolha é a USG
transfontanela, reservando a TC ou RM para os casos em que houver dificuldade técnica ou dúvida diagnóstica.
Não há tratamento específico para as crianças com microcefalia congênita pela Zika. O que se recomenda é que esses pacientes sejam
individualmente avaliados quanto à indicação de estimulação precoce e medidas específicas de suporte (ex.: reabilitação visual, auditiva,
motora, psíquica), o que varia muito em função dos deficit apresentados. No SUS, esses pacientes devem ser acompanhados nos
ambulatórios de puericultura básica como todas as crianças, sendo também referenciados para diferentes especialistas conforme a
necessidade.
Fisiopatologia
O período de incubação após a transmissão é de 3 a 14 dias. A patogênese da infecção não está clara; contudo, acredita-se que
os flavivírus em geral se repliquem inicialmente nas células dendríticas próximas ao local de inoculação, disseminando-se para o sangue
e para os linfonodos. A viremia geralmente dura até uma semana em pacientes com afecção clínica.
O vírus da Zika é um vírus neurotrópico que demonstra ter como alvo células neurais progenitoras, bem como células neuronais
em diferentes estados de maturidade, mas em menor grau. Em um estudo in vitro, uma cepa do vírus da Zika teve passagem serial em
células de macacos e mosquitos e infectou com eficiência células neurais progenitoras humanas derivadas de células-tronco pluripotentes
induzidas. A infecção pelo vírus da Zika aumentou a morte celular e desregulou a progressão do ciclo celular, resultando em crescimento
celular atenuado. Outro estudo revelou que o vírus infecta células corticais progenitoras humanas causando a morte da célula por
apoptose e autofagia.
Diagnóstico
O método de escolha para confirmação diagnóstica de Zika é o RT-PCR, um exame de biologia molecular que detecta diretamente
o RNA viral. Tal exame pode ser feito no soro, urina ou tecidos coletados por biópsia/autópsia. No soro, sua positividade é mais provável
nos primeiros cinco dias de doença, podendo acontecer até o 7º dia. Na urina, o RT-PCR pode permanecer positivo por até 14 dias após
o início dos sintomas. Ressalte-se que os prazos que acabamos de citar se referem aos pacientes previamente hígidos e não gestantes.
Nas gestantes pode haver replicação viral persistente, sendo a positividade de ambos os testes mantida por maior período (cuja duração
ainda não é totalmente conhecida, mas já se sabe que ela pode chegar a dez semanas).
O diagnóstico do Zika Vírus é clínico e feito por um médico. O resultado é confirmado por meio de exames laboratoriais de
sorologia e de biologia molecular ou com o teste rápido, usado para triagem. A sorologia é feita pela técnica MAC ELISA, por PCR e
teste rápido. Todos os exames estão disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS).
Os recém-nascidos com suspeita de comprometimento neurológico necessitam de exames de imagem, como ultrassom, tomografias
ou ressonância magnética. Em caso de confirmação do Zika Vírus a notificação deve ser feita ao Ministério da Saúde em até 24 horas.
Tratamento
Não há tratamento antiviral específico, tampouco vacina. Orienta-
se uma abordagem sintomática lançando mão de
antitérmicos/analgésicos/ antipruriginosos, como paracetamol ou
dipirona e anti-histamínicos. Os AINEs devem ser evitados, pela
possibilidade de infecção simultânea pelo vírus da dengue (e
consequente risco de hemorragia com essas drogas).
O tratamento é de suporte, engloba o seguinte:
 Repouso
 Líquidos para evitar desidratação
 Paracetamol para aliviar febre e dor
 No caso de erupções pruriginosas, os anti-histamínicos
podem ser considerados
 Evitar ácido acetilsalicílico e outros AINEs (risco aumentado
de complicações hemorrágicas descritas nas infecções por
outros flavivírus.)
c) Chikungunya
CHIKUNGUNYA
Agentes
A chikungunya é uma arbovirose causada pelo vírus chikungunya (CHIKV), da família Togaviridae e do gênero Alphavirus. A
viremia persiste por até dez dias após o surgimento das manifestações clínicas.
Epidemiologia
Em 2019, até a SE 11 (30/12/2018 a 16/03/2019), foram registrados 12.942 casos prováveis de chikungunya no país, com uma
incidência de 6,2 casos/100 mil hab. (Figura 3 e Tabela 4). Em 2018, até a SE 11, foram registrados 23.484 casos prováveis.
Em 2019, até a SE 11, a região Sudeste apresentou o maior
número de casos prováveis de chikungunya (8.536 casos; 66,0 %) em
relação ao total do país. Em seguida, aparecem as regiões Norte
(2.139 casos; 16,5%), Nordeste (1.786 casos; 13,8 %), CentroOeste
(293 casos; 2,3 %) e Sul (188 casos; 1,5 %) (Tabela 4).
A análise da taxa de incidência de casos prováveis de
chikungunya (número de casos/100 mil hab.) em 2019, até a SE 11,
segundo regiões geográficas, evidencia que as regiões Norte e
Sudeste apresentam as maiores taxas de incidência: 11,8 casos/100
mil hab. e 9,7 casos/100 mil hab., respectivamente (Tabela 4).
Na análise das UFs, destacam-se Rio de Janeiro (39,4
casos/100 mil hab.), Tocantins (22,5 casos/100 mil hab.), Pará (18,9
casos/100 mil hab.) e Acre (8,6 casos/100 mil hab.) (Tabela 4).
Os municípios com as maiores incidências de casos prováveis
de chikungunya, segundo estrato populacional (menos de 100 mil
habitantes, de 100 a 499 mil, de 500 a 999 mil e acima de 1 milhão
de habitantes), estão representados na Tabela 5.
Transmissão
A transmissão se dá através da picada de fêmeas dos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus infectadas pelo CHIKV. Casos
de transmissão vertical podem ocorrer quase que exclusivamente no intraparto de gestantes virêmicas e, muitas vezes, provoca infecção
neonatal grave. Pode ocorrer transmissão por via transfusional, todavia é rara se os protocolos forem observados.
Quadro Clínico
O período de incubação intrínseco, que ocorre no ser humano, é em média de três a sete dias (podendo variar de 1 a 12 dias).
O extrínseco, que ocorre no vetor, dura em média dez dias. O período de viremia no ser humano pode perdurar por até dez dias e,
geralmente, inicia-se dois dias antes da apresentação dos sintomas, podendo perdurar por mais oito dias.
A maioria dos indivíduos infectados pelo CHIKV desenvolve sintomas, alguns estudos mostram que até 70% apresentam infecção
sintomática. Esses valores são altos e significativos quando comparados às demais arboviroses. Dessa forma, o número de pacientes que
necessitarão de atendimento será elevado, gerando sobrecarga nos serviços de saúde.
A doença pode evoluir em três fases: aguda, subaguda e crônica. Após o período de incubação inicia-se a fase aguda ou febril,
que dura até o 14º dia. Alguns pacientes evoluem com persistência das dores articulares após a fase aguda, caracterizando o início da
fase subaguda, com duração de até três meses (Figura 1).
Quando a duração dos sintomas persiste além dos três meses atinge a fase crônica. Nestas fases, algumas manifestações clínicas
podem variar de acordo com o sexo e a idade. Exantema, vômitos, sangramento e úlceras orais parecem estar mais associados ao sexo
feminino. Dor articular, edema e maior duração da febre são mais prevalentes quanto maior a idade do paciente.
FASE AGUDA OU FEBRIL

A fase aguda ou febril da doença é caracterizada principalmente por febre de início súbito e surgimento de intensa poliartralgia,
geralmente acompanhada de dores nas costas, rash cutâneo (presente em mais de 50% dos casos) cefaleia e fadiga, com duração média
de sete dias.
A febre pode ser contínua, intermitente ou bifásica, possui curta duração, porém a queda de temperatura não é associada à piora
dos sintomas como na dengue. Ocasionalmente, pode ser associada a uma bradicardia relativa.
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos pacientes com chikungunya na fase aguda. Essa dor normalmente é
poliarticular, bilateral e simétrica, mas pode haver assimetria. Acomete grandes e pequenas articulações e abrange com maior frequência
as regiões mais distais. Pode haver edema, e este, quando presente, normalmente está associado à tenossinovite.
Na fase aguda também tem sido observado dor ligamentar. A mialgia quando presente é, em geral, de intensidade leve a moderada.
O exantema normalmente é macular ou maculopapular, acomete cerca de metade dos doentes e surge, normalmente, do segundo
ao quinto dia após o início da febre. Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas), podendo atingir a
face. O prurido está presente em 25% dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na região palmo-plantar.
Outras manifestações cutâneas também têm sido relatadas nesta fase: dermatite esfoliativa, lesões vesículobolhosas,
hiperpigmentação, fotossensibilidade, lesões simulando eritema nodoso e úlceras orais.
Outros sinais e sintomas descritos na fase aguda de chikungunya são dor retro-ocular, calafrios, conjuntivite sem secreção, faringite,
náusea, vômitos, diarreia, dor abdominal e neurite. As manifestações do trato gastrointestinal são mais presentes nas crianças. Pode
haver linfoadenomegalias cervical, retroauricular, inguinais associadas.
Para os neonatos de mães infectadas há um risco de transmissão vertical de aproximadamente 50% no período intraparto. O
recém-nascido é assintomático nos primeiros dias, com surgimento de sintomas a partir do quarto dia (três a sete dias), que incluem a
presença de febre, síndrome álgica, recusa da mamada, exantemas, descamação, hiperpigmentação cutânea e edema de extremidades.
As formas graves são frequentes nesta faixa etária, como o surgimento de complicações neurológicas, hemorrágicas e
acometimento miocárdico (miocardiopatia hipertrófica, disfunção ventricular, pericardite). Os quadros neurológicos, também reconhecidos
como sinal de gravidade nesta faixa etária, incluem meningoencefalites, edema cerebral, hemorragia intracraniana, convulsões e
encefalopatias.
FASE SUBAGUDA
Durante esta fase a febre normalmente desaparece, podendo haver persistência ou agravamento da artralgia, incluindo poliartrite
distal, exacerbação da dor articular nas regiões previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertrófica subaguda em mãos,
mais frequentemente nas falanges, punhos e tornozelos. Síndrome do túnel do carpo pode ocorrer como consequência da tenossinovite
hipertrófica (sendo muito frequente nas fases subaguda e crônica). O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema
de intensidade variável. Há relatos de recorrência da febre.
Podem estar presentes também, nesta fase, astenia, recorrência do prurido generalizado e exantema maculopapular, além do
surgimento de lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas. Alguns pacientes podem desenvolver doença vascular periférica, fadiga e
sintomas depressivos. Caso os sintomas persistam por mais de três meses, após o início da doença, estará instalada a fase crônica.
FASE CRÔNICA
Após a fase subaguda, alguns pacientes poderão ter persistência dos sintomas, principalmente dor articular e musculoesquelética
e neuropática, sendo esta última muito frequente nesta fase. As manifestações têm comportamento flutuante. A prevalência da fase
crônica é muito variável entre os estudos, podendo atingir mais da metade dos pacientes.
Os principais fatores de risco para a cronificação são: idade acima de 45 anos, significativamente maior no sexo feminino, desordem
articular preexistente e maior intensidade das lesões articulares na fase aguda.
O sintoma mais comum nesta fase crônica é o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulações atingidas
durante a fase aguda, caracterizado por dor com ou sem edema, limitação de movimento, deformidade e ausência de eritema.
Normalmente, o acometimento é poliarticular e simétrico, mas pode ser assimétrico e monoarticular. Também há relatos de dores nas
regiões sacroilíaca, lombossacra e cervical. Ocasionalmente, articulações incomuns como temporomandibulares (dor a movimentação
mandibular) e esternoclaviculares estão acometidas. Em frequência razoável são vistas manifestações decorrentes da síndrome do túnel
do carpo, tais como dormência e formigamento das áreas inervadas pelo nervo mediano. Alguns pacientes poderão evoluir com artropatia
destrutiva semelhante à artrite psoriática ou reumatoide.
Outras manifestações descritas durante a fase crônica são: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite,
disestesias, parestesias, dor neuropática, fenômeno de Raynaud, alterações cerebelares, distúrbios do sono, alterações da memória, déficit
de atenção, alterações do humor, turvação visual e depressão. Alguns trabalhos descrevem que esta fase pode durar até três anos, outros
fazem menção a seis anos de duração.
MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS E GRAVES
Essas manifestações podem ser ocasionadas por efeitos diretos do vírus, pela resposta imunológica ou pela toxicidade a
medicamentos.
Fisiopatologia:
A fisiopatologia da chikungunya é pouco compreendida e envolve mecanismos predominantemente periféricos. Segundo Chow et
al.14, a fase aguda está associada à viremia, isto é, sintomas clínicos que refletem a carga viral e o início da imunidade inata, estando
relacionada com elevado nível de citocinas pro-inflamatórias tais como alfa-interferon e IL-6, IL 1Ra, IL-12, IL-15, IP-10 e MCP-1. Após
esse período inicial, que dura até 4 dias, observa-se uma rápida redução da viremia e do quadro de dor articular, com consequente
melhora da QV. Nos 5 a 14 dias subsequentes, período conhecido como de convalescença, os pacientes não apresentam mais viremia
detectável, entretanto alguns indivíduos persistem com sintomas. Estudos demonstram que mais de 40% dos pacientes evoluem para a
forma crônica da doença.
Os mecanismos fisiopatológicos da dor musculoesquelética e da artrite crônica após infecção pelo vírus da chikungunya são
parcialmente conhecidos. Acredita-se que esses sintomas sejam decorrentes do escape precoce do vírus da chikungunya do interior dos
monócitos e consequente relocação nos macrófagos sinoviais. Essa hipótese tem sido reforçada pela observação da persistência, por
tempo prolongado, do vírus da chikungunya em tecidos musculares, articulares, hepático e linfoide.
Queixas neurológicas podem estar presentes em 40% dos pacientes. Destes, 10% irão evoluir com manifestações persistentes.
Neuropatia periférica com predomínio de componente sensitivo é a apresentação mais comum. Neuropatia motora é rara. Acredita-se
que dor e parestesia podem estar associadas a neuropatia compressiva. Saxena et al.16 demonstraram por meio de exame
eletroneuromiográfico e da realização de exame físico neurológico, que pacientes com chikungunya cursam frequentemente com dor
neuropática de origem periférica. Sabe-se que a dor neuropática, geralmente descrita como sensação de choque ou queimação, está
associada a maior comprometimento da QV do paciente e maior dificuldade de tratamento.
Ao analisar a fisiopatologia da chikungunya, observa-se que a dor pode apresentar origem mista, com envolvimento de mecanismos
nociceptivos e neuropáticos.
Diagnóstico
• EXAMES LABORATORIAIS
As alterações laboratoriais de chikungunya, durante a fase aguda, são inespecíficas. Leucopenia com linfopenia menor que 1.000
cels/mm3 é a observação mais frequente. A trombocitopenia inferior a 100.000 cels/mm3 é rara. A velocidade de hemossedimentação e
a Proteína C-Reativa encontram-se geralmente elevadas, podendo permanecer assim por algumas semanas. Outras alterações podem
ser detectadas como elevação discreta das enzimas hepáticas, da creatinina e da creatinofosfoquinase (CPK).
Considerando a necessidade de prescrição de corticoides e anti-inflamatórios não esteroides (Aine) na fase subaguda, os seguintes
exames devem ser solicitados: ureia, creatinina, aspartato aminotransferase (AST) 1, alanina aminotransferase (ALT) 22, glicemia de jejum
e hemograma.
Na fase crônica é importante avaliar o paciente antes da introdução do metotrexato e da hidroxicoloroquina, nesta fase os seguintes
exames são necessários: AgHBs, HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, anti-CMV, toxoplasmose e RX de tórax, entre outros.
• DIAGNÓSTICO LABORATORIAL ESPECÍFICO

Em regiões onde ocorrem epidemias por outros arbovírus, com sinais e sintomas semelhantes aos apresentados durante a
infecção pelo vírus chikungunya, o diagnóstico específico é importante, especialmente em casos nos quais a conduta terapêutica deve
ser diferenciada.
O diagnóstico laboratorial da infecção pelo CHIKV pode ser realizado de forma direta, por meio do isolamento viral e da pesquisa
do RNA viral em diferentes amostras clínicas (RT-PCR que significa Reverse-Transcription Polymerase Chain Reaction e o qRT-PCR que
significa Real Time RT-PCR), ou de forma indireta por intermédio da pesquisa de anticorpos específicos (as principais técnicas disponíveis
são: ELISA e o POC). Os testes sorológicos permitem a detecção de anticorpos específicos do tipo IgM, que podem ser detectados a partir
do segundo dia após o aparecimento dos sintomas (sendo que o período mais indicado para essa investigação sorológica é a partir do
quinto dia) e do tipo IgG, a partir do sexto dia.
As amostras clínicas utilizadas para o diagnóstico são geralmente sangue (virológico) ou soro (sorológico), mas nos casos
neurológicos com características meningoencefalíticas, líquido cefalorraquidiano também pode ser coletado para os testes laboratoriais
(virológico e sorológico). Nos casos fatais, a detecção do vírus por isolamento e por RT-PCR pode ser feita a partir de fragmentos de
orgãos.
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial de chikungunya é feito com outras doenças febris agudas associadas à artralgia. O clínico deve estar
atento para causas potencialmente fatais e que exijam conduta medicamentosa específica imediata, como artrite séptica. Na epidemiologia
atual, o principal diagnóstico diferencial, durante a fase aguda, é a dengue (Quadro 2). Outras doenças que fazem parte do diagnóstico
diferencial são:
 Malária: história de exposição em áreas de transmissão, periodicidade da febre, paroxismos, insuficiência renal, icterícia, alteração
do nível de consciência, hepato ou esplenomegalia.
 Leptospirose: mialgia intensa em panturrilhas, sufusão ocular, icterícia rubínica, oliguria, hemorragia subconjuntival, considerar
história de exposição a águas contaminadas.
 Febre reumática: poliartrite migratória de grandes articulações, história de infecção de garganta.
 Artrite séptica: leucocitose, derrame articular, acometimento de grandes articulações e história de trauma.
 Zika: febre baixa, rash cutâneo frequentemente pruriginoso, cefaleia, artralgia em extremidades distais, mialgia e conjuntivite
não purulenta. Entretanto, na chikungunya são observadas temperaturas mais elevadas e artralgia mais intensa com
acometimento também da coluna axial.
 Mayaro: o vírus Mayaro também pertence ao gênero Alphavirus da família Togaviridae, assim como o chikungunya. As
manifestações clínicas das duas enfermidades são muito parecidas, mas aquelas produzidas pelo CHIKV costumam ser bem
mais intensas. Quadros clínicos arrastados, com meses de duração, também podem ser causados pelo Mayaro.
Tratamento
Até o momento, não há tratamento antiviral específico para chikungunya. A terapia utilizada é de suporte sintomático, hidratação
e repouso. Existe forte componente inflamatório na dor pela infecção do CHIKV. No entanto, na fase aguda os anti-inflamatórios não
hormonais (AINH) não devem ser prescritos como drogas de primeira linha devido ao risco de sangramento aumentado desses pacientes.
Na dor de leve intensidade (EVA de 1 a 3) tanto a dipirona como o paracetamol são bons analgésicos quando utilizados nas doses
e intervalos corretos (Fluxograma 1A, Apêndice I). A dipirona vem sendo prescrita nas doses de 30 a 50 mg/kg/dose em intervalos fixos
de 6 horas. Em um adulto habitualmente é recomendada a dose de 1 g a intervalos fixos de 6 horas. O paracetamol pode ser prescrito
em doses de 500 mg a 750 mg via oral com intervalos de 4 a 6 horas, não devendo a dose diária total ultrapassar as 4 g pelo risco de
hepatotoxicidade. Nos casos em que a dor do paciente é percebida como leve (EVA de 1 a 3) uma dessas duas drogas deve ser prescrita
sempre em doses fixas e nunca “se necessário”.
Nos casos de dor moderada (EVA de 4 a 6) as duas drogas devem ser prescritas conjuntamente, sempre em horários fixos
intercalados a cada 3 horas, em horários alternados (o paciente tomará uma dose analgésica a cada 3 horas).
Alguns pacientes com dor moderada a intensa (EVA ≥4), persistente, poliarticular ou incapacitante, podem necessitar de
medicações por via intravenosa (IV) em unidade de pronto atendimento ou serviço de urgência (Fluxograma 1C, Apêndice C).
Deve-se ter um acesso venoso com administração de solução fisiológica enquanto se aplica e reavalia a dor e a resposta ao
analgésico. A dipirona pode ser prescrita na dose 30 mg/kg diluída em água destilada, infundida lentamente em 5 minutos. O paciente
deve ser reavaliado em até 90 minutos.
d) Febre amarela
FEBRE AMARELA
A febre amarela é uma zoonose, uma doença infecciosa aguda em expansão no Brasil. Na maioria das vezes, ocorre de forma
subclínica ou leve, sendo um importante problema de saúde pública no país (casos graves e fatais).
Agentes
O vírus possui ciclo silvestre, tendo primatas como reservatório e mosquitos do gênero Haemagogus como vetores. Entretanto, a
febre amarela pode causar epidemias graves quando sua transmissão acontece no meio urbano, tendo o próprio homem como
reservatório e o mosquito Aedes aegypti como vetor . É doença de notificação compulsória ao sistema de saúde. O controle da doença
baseia-se na vacinação, que tem alta capacidade protetora, e no controle vetorial, que evita os surtos urbanos.
- Agente etiológico: vírus transmitido por artrópode (arbovírus)
- Gênero: Flavivirus
- Família: Flaviviridae
Formas graves: cursa com a tríade → icterícia, hemorragias e insuficiência renal aguda (letalidade de 20 a 50%).
Epidemiologia
Por um critério eminentemente epidemiológico, os flavivírus e, entre eles, o vírus da febre amarela são classificados como arbovírus
(arthropod-borne viruses). Alguns são causadores de zoonoses no meio silvestre e podem, eventualmente, infectar o homem quando este
entra em contato com seus ecossistemas.
O vírus da febre amarela infecta organismos distintos, como o do homem, o de outros primatas e o de mosquitos, mostrando
enorme capacidade de adaptação.
O vírus da febre amarela, após ser introduzido nas Américas a partir da África e ter causado epidemias urbanas, transmitidas
muito provavelmente por Aedes aegypti se adaptou a um novo ciclo, envolvendo macacos silvestres americanos e mosquitos Haemagogus
da copa das árvores.
Ciclo silvestre: seu ciclo de manutenção primária envolve primatas não humanos e mosquitos Haemagogus da floresta. O homem
adquire a doença quando, acidentalmente, penetra nesse meio ambiente.
Febre Amarela urbana: o vetor é um mosquito de hábitos peridomiciliares que tem uma relação de sobrevivência muito íntima
com o homem, o Aedes aegypti. Aqui, único hospedeiro virêmico é o homem.
No Brasil, a doença costuma se originar na Amazônia e migrar no sentido sul, atingindo as regiões mais povoadas do país.
Transmissão
Figura 1. Ciclos de Transmissão da Febre Amarela

Há três tipos de ciclo de transmissão (Figura 1):
• FEBRE AMARELA SILVESTRE (OU SELVÁTICA): nas florestas tropicais, os macacos, que são o principal reservatório da febre
amarela, são picados por mosquitos selvagens (no Brasil, são dos gêneros Haemagogus e Sabethes) que passam o vírus para
outros macacos. Acredita-se que o número de animais infectados aumenta em intervalos cíclicos, dependendo do crescimento
da população suscetível de macacos em determinadas regiões e da densidade dos vetores nas matas. Ocasionalmente, os
humanos que trabalham ou viajam pela floresta são picados por mosquitos e contraem a febre amarela. Segundo o Ministério
da Saúde brasileiro, por ser a febre amarela uma zoonose, sua transmissão não é passível de eliminação, necessitando de
vigilância e manutenção das ações de controle.
• FEBRE AMARELA INTERMEDIÁRIA: é o tipo mais comum de surtos na África. Os mosquitos semi-domésticos (que se
proliferam tanto nas matas quanto junto das casas) infectam tanto macacos quanto pessoas. O maior contato entre as pessoas
e os mosquitos infectados gera uma maior transmissão, sendo que muitas aldeias separadas podem desenvolver surtos
simultâneos.
• FEBRE AMARELA URBANA: as grandes epidemias ocorrem quando pessoas infectadas levam o vírus para áreas densamente
povoadas, com uma densidade elevada de mosquitos e onde a maioria das pessoas tem pouca ou nenhuma imunidade, por não
estarem vacinadas. Nestas condições, os mosquitos infectados transmitem o vírus de pessoa para pessoa. Uma pessoa com
febre amarela silvestre pode ser fonte para um surto de febre amarela urbana, transmitida pelo Aedes aegypti, mosquito que
vive nas cidades.
Quadro Clínico
O período de incubação é habitualmente de 3 a 6 dias. O espectro clínico da doença é variável, podendo haver: quadros
assintomáticos, que ocorrem na metade dos infectados; formas leves ou moderadas, em 30% dos casos, caracterizadas por doença febril
não específica ou até mesmo cursando com icterícia; formas ictéricas graves, em cerca de 20% das infecções; e formas malignas, que
cursam com icterícia, disfunção de múltiplos órgãos e hemorragias, tendo evolução fatal em 5 a 10% dos casos.
→ A febre amarela começa abruptamente, com febre, calafrios, cefaleia intensa, dor lombossacral, mialgia generalizada, anorexia,
náuseas e vômitos, além de hemorragias gengivais de pequena intensidade ou epistaxe. Apesar de o paciente apresentar febre alta, pode
haver bradicardia relativa à temperatura (sinal de Faget). - Essa síndrome dura aproximadamente três dias e corresponde ao período de
infecção, durante o qual o vírus está presente na circulação. - Essa fase pode ser seguida pelo período de remissão, no qual ocorre a
melhora dos sintomas e que dura, em média, 24 horas. Entretanto, nos quadros graves, a febre e os sintomas reaparecem. Os vômitos
tornam-se mais frequentes, e aparecem dor epigástrica, prostração e icterícia. Esses sintomas caracterizam o período de intoxicação. A
viremia já não está mais presente e os anticorpos aparecem nessa fase.
→ A diátese hemorrágica se apresenta como hematêmese (vômito negro), melena, metrorragia, petéquias, equimoses e
sangramento difuso pelas membranas mucosas. Desidratação é geralmente devida aos vômitos e às perdas insensíveis aumentadas.
→ A disfunção renal é marcada pelo aparecimento súbito de albuminúria e pela diminuição do débito urinário. O óbito acontece
em 20 a 50% dos casos graves, geralmente entre o sétimo e o décimo dia de doença. Precedendo o óbito, há piora da icterícia,
hemorragias, taquicardia, hipotensão, oligúria e azotemia. Hipotermia, agitação, delírios, soluços incoercíveis, hipoglicemia, estupor e coma
são sinais que apontam para o êxito letal.
Leucopenia ocorre na fase aguda da doença. Outras alterações laboratoriais incluem albuminúria, elevação da bilirrubina e
transaminases séricas, trombocitopenia, tempos de protrombina e coagulação prolongados, bem como alterações do segmento ST-T no
eletrocardiograma.
A convalescença é, muitas vezes, prolongada, com profunda astenia, que pode durar até duas semanas. Os níveis de transaminases
podem permanecer elevados por pelo menos dois meses. A recuperação costuma ser completa, exceto em casos com complicações
hemorrágicas.
→ Os quadros de gravidade moderada não podem ser diferenciados clinicamente de outras doenças infecciosas. Na presença de
icterícia e outros sinais de febre amarela grave, esta deve ser diferenciada clinicamente de outras infecções, como hepatite viral, malária
por Plasmodium falciparum, leptospirose, febre tifoide, dengue grave e efeitos tóxicos induzidos por drogas.
Fisiopatologia
Os vírus da febre amarela produzem uma infecção sistêmica. Após uma replicação inicial, o vírus é liberado por células nos dutos
linfáticos e, em seguida, para os vasos sanguíneos, produzindo viremia. Seguindo-se à viremia, o vírus infecta órgãos pelos quais tem
tropismo, incluindo coração, timo, rim e fígado. No fígado, os hepatócitos, células de Kupffer e macrófagos são infectados, e essas células
sofrem apoptose ou necrose lítica, produzindo os sinais e sintomas de doença hepática. O fígado apresenta-se com tamanho normal ou
ligeiramente aumentado e com consistência amolecida. Focos hemorrágicos subcapsulares e parenquimatosos costumam ser
encontrados. A arquitetura lobular apresenta-se pouco alterada, estando, na maioria das vezes, preservada. A lesão microscópica
característica da febre amarela acomete hepatócitos da zona média do lóbulo hepático sem atingir as células que circundam a veia
central (Figura 16.3). Essa necrose poderia estar associada apenas a uma isquemia intraparenquimatosa, mas o vírus costuma estar
presente e infectar hepatócitos de localização mediozonal. Nos casos graves, todo o lóbulo pode ser atingido. A degeneração eosinofílica
dos hepatócitos resulta no aparecimento dos corpúsculos citoplasmáticos de Councilman-/Rocha Lima e inclusões nucleares eosinofílicas
e granulares (corpúsculo de Torres).
Os corpúsculos de Councilman/Rocha Lima e Torres consistem em material amorfo e desprovido de partículas virais. Degeneração
gordurosa dos hepatócitos quase sempre está presente, principalmente nas fases mais tardias da doença (Figura 16.3). As células de
Kupffer mostram-se hipertrofiadas e os sinusoides dilatados, podendo haver grande quantidade de exsudato intersticial e mesmo
hemorragia, com resposta inflamatória moderada ou mesmo ausente. A estrutura reticular é preservada e a recuperação é completa nos
casos não fatais. Nos casos fulminantes, a necrose hepática destrói muitas zonas do fígado. É importante salientar que a biópsia hepática,
como procedimento diagnóstico, está contraindicada na fase aguda da doença, devido aos altos riscos de sangramento.
Nos rins, as alterações glomerulares são relativamente insignificantes comparadas à necrose tubular aguda e à degeneração tubular
gordurosa. O vírus tem sido observado infectando células tubulares. Alterações da membrana basal glomerular, positivas para a coloração de
Schiff, têm sido descritas, sendo associadas com alteração da permeabilidade a proteínas e albuminúria. O comprometimento atinge,
principalmente, os túbulos proximais, que mostram degeneração gordurosa e tumefação turva; nos casos mais graves, observa-se acentuada
necrose por coagulação. Também ocorre edema, pequena infiltração de leucócitos e hemorragias nos túbulos renais. Os rins podem se
apresentar com volume aumentado, tensos e com o córtex amarelo-pálido, de aspecto gorduroso.
O exame do coração de casos fatais por febre amarela mostra fibras miocárdicas edemaciadas, degeneradas e com infiltração
gordurosa. O cérebro pode se mostrar edemaciado e com hemorragia petequial. Elementos linfocíticos do baço e linfonodos apresentam-se
depletados, com acúmulo de histiócitos nos folículos esplênicos.
Diagnóstico
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: O diagnóstico específico depende do isolamento viral, da demonstração de antígenos ou do
genoma viral e da resposta humoral desenvolvida contra esse vírus pelos pacientes infectados. Também pode depender de estudos
anatomopatológicos de órgãos como o fígado, obtidos de casos fatais e eventualmente em biópsia. Nos tecidos, o diagnóstico das
infecções pelo vírus da febre amarela pode ser feito por métodos de hibridização de ácidos nucleicos ou imuno-histoquímica. Esses
métodos têm sido aplicados com sucesso em amostras de tecido hepático, detectando material genético ou antígenos do vírus, o que
resolve dúvidas que podem ocorrer quando o diagnóstico é feito exclusivamente com base em características histopatológicas.
DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO: O vírus é mais facilmente isolado do soro obtido durante os primeiros quatro dias de doença, existindo,
porém, relatos de isolamento viral do soro após períodos tão tardios quanto 14 dias. Ocasionalmente, consegue-se o isolamento viral de
fragmentos hepáticos colhidos no momento do óbito. As técnicas de isolamento viral mais utilizadas, a partir de material clínico, são as
de inoculação intracerebral em camundongos ou em culturas de células de mosquito.
O diagnóstico pode ser feito com rapidez e alta sensibilidade pela detecção do genoma viral em sangue e outros materiais clínicos ou
fragmentos de órgãos, pela reação em cadeia da polimerase precedida por transcrição reversa do RNA viral em DNA (RT-PCR). Esse
método possui como vantagem, ainda, a possibilidade de sequenciar os nucleotídeos do fragmento de genoma viral produzido, permitindo
análise sobre a ocorrência de mutações e sobre características filogenéticas do vírus infectante. Antígenos virais ou complexos vírus-IgM
podem ser detectados por teste imunoenzimático.
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO: A técnica mais usada no diagnóstico sorológico, na fase aguda da doença, é a imunoenzimática
(Mac-ELISA) para detecção de anticorpos IgM contra o vírus. Os anticorpos IgM desaparecem em aproximadamente dois meses após o
surgimento da doença. Fazer a distinção entre anticorpos produzidos pela vacina de febre amarela, ou por infecções causadas por outros
flavivírus, e a infecção por vírus selvagem da febre amarela é um problema prático que ainda não foi completamente resolvido no
diagnóstico sorológico. Outros testes sorológicos usados são os testes de inibição da hemaglutinação (HI), fixação do complemento (FC),
imunofluorescência indireta (lEI) e neutralização (NT). Os anticorpos detectáveis por HI, lEI e NT aparecem durante a primeira semana
da doença, enquanto os FC aparecem tardiamente. Para os testes HI e NT, amostras pareadas são geralmente necessárias para que se
estabeleça o diagnóstico, com base no aumento maior que quatro vezes do título de anticorpos ou sua positivação no soro de
convalescença.
Tratamento:
Não existe droga antiviral que atue adequadamente contra o vírus e seja bem tolerada a ponto de poder ser utilizada no tratamento da
febre amarela. A ribavirina e o interferon-α já foram usados sem resultados satisfatórios. Assim, o tratamento se baseia em oferecer
cuidados de suporte em terapia intensiva ao paciente. Entretanto, não se sabe se a administração vigorosa de fluidos e a correção da
hipotensão e dos distúrbios do equilíbrio acidobásico influenciariam na reversão do inexorável curso dos casos graves.
→ Nas formas leves ou moderadas, faz-se apenas tratamento sintomático da febre, cefaleia, mialgias e artralgias. Contudo, deve-se evitar
o uso de salicilatos, que podem ser causa de hemorragias digestivas altas e acidose. Prefere-se utilizar o paracetamol e seus derivados.
e) Leptospirose
LEPTOSPIROSE
É uma doença infecciosa febril aguda, causada por bactérias patogênicas do gênero Leptospira, transmitida ao homem pelo contato
direto ou indireto com a urina de animais infectados.
Agentes
Bactéria helicoidal (espiroqueta) aeróbica obrigatória do gênero Leptospira, do qual se conhecem atualmente 14 espécies
patogênicas, sendo a mais importante a L. interrogans. No Brasil, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni estão relacionados
aos casos mais graves.
RESERVATÓRIOS
Os animais sinantrópicos, domésticos e selvagens, são os reservatórios essenciais para a persistência dos focos da infecção. Os
seres humanos são apenas hospedeiros acidentais e terminais dentro da cadeia de transmissão. O principal reservatório é constituído
pelos roedores sinantrópicos, das espécies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto)
e Mus musculus (camundongo ou catita).
Ao se infectarem, não desenvolvem a doença e tornam-se portadores, albergando a leptospira nos rins, eliminando-a viva no meio
ambiente e contaminando, dessa forma, água, solo e alimentos. O R. norvegicus é o principal portador do sorovar Icterohaemorraghiae,
um dos mais patogênicos para o homem. Outros reservatórios de importância são: caninos, suínos, bovinos, equinos, ovinos e caprinos.
Epidemiologia
A leptospirose ocorre em áreas urbanas e rurais, principalmente em regiões tropicais e subtropicais. No Brasil, ocorre durante
todos os meses do ano em todas as regiões do país, predominantemente nos meses com elevados índices pluviométricos (chuvas),
principalmente em centros urbanos, onde há aglomeração populacional de baixa renda, em condições inadequadas de saneamento e
alta infestação de roedores.
Deve-se destacar que a real morbidade da leptospirose é apenas parcialmente conhecida devido às dificuldades para confirmação
dos casos, à possibilidade de confusão diagnóstica com outras doenças com sintomas comuns e à baixa detecção das formas leves,
sendo diagnosticados, em sua maioria, casos moderados e graves.
A leptospirose é doença de notificação compulsória em todo o Brasil. No período de 2001 a 2007, foram notificados 91.948 casos
de leptospirose, sendo 23.628 foram confirmados (26% de confirmação). Nesse mesmo período foram informados 2.679 óbitos, numa
média de 384 óbitos/ano. O coeficiente médio de incidência é de 1,8/100.000 hab e a letalidade média de 11,3%.
Transmissão
Em situações de enchentes e inundações, a urina dos ratos, presente em esgotos e bueiros, mistura-se à enxurrada e à lama das
enchentes. Qualquer pessoa que tiver contato com a água das chuvas ou lama contaminadas poderá se infectar. As leptospiras presentes
na água penetram no corpo humano pela pele, principalmente se houver algum arranhão ou ferimento. O contato com água ou lama de
esgoto, lagoas ou rios contaminados e terrenos baldios com a presença de ratos também podem facilitar a transmissão da leptospirose.
Veterinários e tratadores de animais podem adquirir a doença pelo contato com a urina de animais doentes ou convalescentes.
Quadro Clínico
A leptospirose humana apresenta manifestações clínicas muito variáveis com diferentes graus de severidade. A infecção pode ser
assintomática, subclínica ou ocasionar quadros clínicos leves, moderados ou graves com alta letalidade.
− FORMA ANICTÉRICA: Se apresenta com o início abrupto de febre, calafrios, mialgias e cefaleia em 75 a 100% dos
pacientes. Podem, também, ocorrer diarreia, artralgias, hiperemia, fotofobia e dor ocular, bem como hepatomegalia. Tende a ser
autolimitada e cura em poucos dias sem deixar sequelas.
Sufusão conjuntival, caracterizada por vermelhidão conjuntival, é um sinal importante, mas frequentemente esquecido. Em uma
série de casos, ocorreu em 55% dos pacientes. Esse não é um achado comum em outras doenças infecciosas, e sua presença em um
paciente com doença febril inespecífica deve aumentar a possibilidade de leptospirose.
Formas graves de leptospirose podem se manifestar na ausência de icterícia. O comprometimento pulmonar apresenta-se com
tosse seca, dispneia, expectoração hemoptoica, dor torácica e cianose. A hemoptise franca denota extrema gravidade e pode ocorrer de
forma súbita, levando ao óbito. Podem ser observados também hemorragia digestiva (melena, enterorragia), pancreatite e distúrbios
neurológicos como confusão, delírio e alucinações, sinais de irritação meníngea.
Menos frequentemente ocorrem encefalite, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulsões, distúrbios visuais de origem
central, neurite periférica, paralisia de nervos cranianos, radiculite, síndrome de Guillain-Barré e mielite. Podem ocorrer, ainda, acidentes
vasculares cerebrais com quadros graves de hipertensão intracraniana e coma.
− FORMA ICTÉRICA: Em alguns pacientes ocorre a evolução para uma doença ictérica grave com disfunção renal, fenômenos
hemorrágicos, alterações hemodinâmicas, cardíacas, pulmonares e de consciência (síndrome de Weil ou tríade de Weil
comumente descrita como icterícia, hemorragias e insuficiência renal), com taxas de letalidade entre 10% e 40%. A icterícia, de
tonalidade alaranjada (rubínica), bastante intensa e característica, geralmente aparecendo entre o terceiro e o sétimo dia da
doença.
A leptospirose humana apresenta manifestações clínicas muito variáveis com diferentes graus de severidade. A infecção pode ser
assintomática, subclínica ou ocasionar quadros clínicos leves, moderados ou graves com alta letalidade.
Os fenômenos hemorrágicos são frequentes, podendo ocorrer na pele (petéquias, equimoses e sangramento nos locais de
venopunção), nas mucosas ou nos órgãos internos, inclusive no sistema nervoso central. As hemorragias gastrointestinais e pulmonares
são os principais mecanismos implicados com o óbito dos pacientes.
O envolvimento cardíaco mais comum é a miocardite, com alterações eletrocardiográficas, arritmias e insuficiência cardíaca ou
choque cardiogênico.
Fisiopatologia
Leptospira são espiroquetas aeróbias em forma de espiral, altamente móveis, com 18 ou mais espirais por célula. Eles tendem a
se corar mal com as colorações comuns de laboratório e são mais bem visualizados por microscopia de campo escuro, coloração de
prata ou microscopia fluorescente. Eles podem ser diferenciados morfologicamente de outros espiroquetas por seu único gancho de
“ponto de interrogação” na extremidade da bactéria.
A leptospirose é uma antropozoonose que tem como hospedeiros primários os animais sinantrópicos, domésticos e silvestres. Os
seres humanos são apenas hospedeiros acidentais e terminais na cadeia de transmissão.
Os principais reservatórios são os roedores sinantrópicos comensais das espécies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de
esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto), sendo o Mus musculus (camundongo) de menor relevância epidemiológica na
transmissão da doença ao homem. Esses animais, ao se infectarem, não desenvolvem a doença e tornam-se portadores, albergando a
leptospira em seus rins, eliminando-a viva no ambiente, por meio de sua urina, contaminando, dessa forma, a água, o solo e os alimentos.
No ser humano, a susceptibilidade é geral. Normalmente o período de incubação é de 7 a 14 dias, podendo em alguns casos
ocorrer entre o 1º e o 30º dia. A imunidade desenvolvida é específica para o sorotipo que causou a infecção, podendo um mesmo
indivíduo apresentar a doença mais de uma vez. Nessa situação, o agente causal de cada episódio pertencerá a um sorotipo diferente
do(s) anterior(es).
Entre os vários fatores que interferem na evolução do processo infeccioso, os mais importantes são: a carga bacteriana, o sorotipo
da leptospira e a resistência imunológica individual. Alguns sorotipos tendem a causar frequentemente formas leves da doença enquanto
outros causam formas mais graves. Fatores relativos ao paciente, como doença de base ou idade maior que 30 anos, são fatores
associados à maior gravidade e aumento da mortalidade.
Diagnóstico
As maiores dificuldades em termos de diagnóstico diferencial são representadas pelas formas anictéricas, as quais, embora
correspondam à maioria dos casos da doença, em geral passam despercebidas e são rotuladas com outros diagnósticos, sob o ponto de
vista clínico.
A leptospirose apesar de usualmente apresentar evolução benigna, pode também levar a óbito. Portanto, há necessidade da
realização de exames específicos para confirmação diagnóstica.
EXAMES ESPECÍFICOS: os métodos sorológicos são consagradamente eleitos para o diagnóstico da leptospirose. Os mais utilizados
em nosso meio são o teste ELISA-IgM e a microaglutinação (MAT). Esses exames deverão ser realizados pelos Laboratórios Centrais de
Saúde Pública – LACENs, pertencentes à Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública. Em relação a cultura, o organismo pode ser
cultivado a partir do sangue (durante a fase bacterêmica) e da urina (após a primeira semana), mas o crescimento em cultura pode levar
várias semanas.
EXAMES INESPECÍFICOS: relevantes para o diagnóstico e acompanhamento clínico da leptospirose: hemograma, coagulograma,
transaminases, bilirrubinas, ureia, creatinina e eletrólitos, gasometria, elementos anormais e sedimentos no exame sumário de urina,
radiografia de tórax e eletrocardiograma.
No caso de suspeita clínica moderada ou alta de leptospirose, na ausência de um diagnóstico laboratorial definitivo, a administração
de tratamento empírico é apropriada.
Tratamento
A antibioticoterapia está indicada em qualquer período da doença, mas sua eficácia parece ser maior na primeira semana do início
dos sintomas. A reação de Jarisch-Herxheimer, embora seja relatada em pacientes com leptospirose, é uma condição rara que não deve
inibir o uso de antibióticos. É caracterizada por início súbito de febre, calafrios, cefaleia, mialgia, exacerbação de exantemas e, algumas
vezes, choque refratário a volume, decorrente da grande quantidade de endotoxinas liberada pela morte de bactérias espiroquetas após
o início da antibioticoterapia.
 FORMAS LEVES:
Adultos
• Amoxicilina: 500 mg, VO, 8/8h, por 5 a 7 dias ou Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 5 a 7 dias.
Crianças
• Amoxicilina: 50 mg/kg/dia, VO, divididos, 8/8h, por 5 a 7 dias;
 FORMAS GRAVES:
Adultos
• Penicilina G Cristalina: 1.5 milhões UI, IV, de 6/6 horas; ou
• Ampicilina: 1 g, IV, 6/6h; ou
• Ceftriaxona: 1 a 2 g, IV, 24/24h ou Cefotaxima: 1 g, IV, 6/6h.
• Alternativa: Azitromicina 500 mg, IV, 24/24h
Crianças
• Penicilina cristalina: 50 a 100.000 UI/kg/dia, IV, em quatro ou seis doses; ou
• Ampicilina: 50-100 mg/kg/dia, IV, dividido em quatro doses; ou
• Ceftriaxona: 80-100 mg/kg/dia, em uma ou duas doses, ou Cefotaxima: 50-100 mg/kg/dia, em duas a quatro doses.
• Alternativa: Azitromicina 10 mg/kg/dia, IV
O cuidado de suporte é de grande relevância no atendimento dos casos moderados e graves, devem ser iniciadas precocemente
na tentativa de evitar complicações e óbito.
 Formas leves: Orientação de repouso, hidratação adequada, coleta de exames para diagnóstico específico, retornos periódicos
entre 24 a 72 horas, ou em caso de sinais de alerta, para acompanhamento clínico ou se notar alguma piora dos sintomas.
 Formas graves: Os casos graves com critérios para hospitalização (creatinina maior ou igual a 2,0, icterícia, sangramentos, tosse,
vômitos frequentes, comorbidades – hepatopatia crônica, Diabetes mellitus, cardiopatia, nefropatia etc.) deverão ser
encaminhados para tratamento em hospital de referência.
f) Meningococcemia
MENINGOCOCCEMIA
Infecção de orofaringe; meningite; meningococcemia (sepse meningocócica); e, excepcionalmente, infecção em outros órgãos. A
doença meningocócica é uma infecção bacteriana aguda. Quando se apresenta na forma de doença invasiva, caracteriza-se por uma ou
mais síndromes clínicas, sendo a meningite meningocócica a mais frequente delas e a meningococcemia a forma mais grave.
Agentes
A Neisseria meningitidis (meningococo) é um diplococo gram-negativo, aeróbio, imóvel, pertencente à família Neisseriaceae. A
composição antigênica da cápsula polissacarídica permite a classificação do meningococo em 12 diferentes sorogrupos: A, B, C, E, H, I,
K, L, W, X, Y e Z. Os sorogrupos A, B, C, Y, W e X são os principais responsáveis pela ocorrência da doença invasiva e, portanto, de
epidemias. Os meningococos são também classi•cados em sorotipos e sorossubtipos, de acordo com a composição antigênica das
proteínas de membrana externa PorB e PorA, respectivamente.
A N. meningitidis demonstrou ter a capacidade de permutar o material genético que é responsável pela produção da cápsula e,
com isso, alterar o sorogrupo. Como a proteção conferida pelas vacinas é sorogrupo específica, esse fenômeno pode ter consequências
no uso e formulação das vacinas antimeningocócicas.
A caracterização genética de isolados de meningococo, que pode ser efetuada por diferentes métodos moleculares, é usada para
monitorar a epidemiologia da doença meningocócica, permitindo a identificação de um clone epidêmico, assim como a permuta capsular
entre cepas.
Epidemiologia
O meningococo pode ser encontrado, em períodos variáveis, no orofaríngeo de todos os indivíduos durante a vida, sem causar
transtorno (estado de portador assintomático). Na dependência de condições intrínsecas ao microrganismo e das defesas imunitárias do
portador, ele pode se colonizar nesse local, produzindo faringite ou tonsilite purulenta. Essa condição clínica não difere
sintomatologicamente das faringotonsilites estreptocócicas; o organismo, então, produz anticorpos protetores. Na ausência de imunidade
protetora, o meningococo pode ganhar a corrente sanguínea, produzindo bacteremia. A seguir, a infecção pode atingir vários órgãos.
Como a N. meningitidis tem tropismo pelo SNC, produz com maior frequência meningite ou meningocefalite. Em decorrência de fatores
intrínsecos e extrínsecos ainda não bem estabelecidos, a infecção pode se disseminar, causando sepse de extrema gravidade
(meningococcemia).
Podem ser consideradas pessoas com maior risco de adquirir a doença: comunicantes íntimos de casos; viajantes para áreas que
tenham níveis hiperendêmicos ou epidêmicos; pessoas com asplenia funcional ou anatômica, deficiência de properdina e/ou deficiência
de complemento (C5 a C8) e/ou produção de anticorpos bactericidas do soro específicos contra o meningococo.
Durante a gestação, pode haver transferência materna de anticorpos bactericidas anti-N. meningitidis para cerca da metade dos
recém-nascidos.
Nos períodos epidêmicos, cerca de 10% da população apresenta o meningococo na orofaringe, contra apenas 1% dos períodos
interepidêmicos.
No Brasil, a doença meningocócica é endêmica e de notificação compulsória. Apresenta sazonalidade, é mais frequente no inverno,
mas ocorre durante todo o ano.
O risco de adquirir a doença existe para todas as faixas etárias, mas é inversamente proporcional à idade.
Transmissão
Contato direto pessoa a pessoa, por meio de secreções respiratórias de pessoas infectadas, assintomáticas ou doentes. A
transmissão por fômites não é importante.
Quadro Clínico
Podem variar desde formas benignas, caracterizadas por febre e bacteremia, até quadros muito graves, que levam à morte em
poucas horas. As várias formas clínicas são:
 Infecção da orofaringe com bacteremia, sem septicemia: quadro benigno que simula infecção respiratória superior. Quase
sempre, o diagnóstico é estabelecido pela hemocultura e a remissão dos sintomas pode ocorrer até sem antibioticoterapia
específica, porém esta acelera a cura e impede a evolução para outras formas clínicas.
 Meningococcemia, às vezes sem meningite: evolui, em poucas horas, para estado de choque. O paciente apresenta-se septicêmico,
toxemiado, com febre alta, leucocitose, exantema maculopapular do tipo petequial ou sob forma de verdadeiras sufusões
hemorrágicas, com mal-estar geral, cefaleia, fraqueza, hipotensão, coagulopatia de consumo com sangramentos, hiperpneia
decorrente da acidose metabólica, hipovolemia em razão da retenção de líquidos na microcirculação, miocardite e
comprometimento sistêmico geral. É a forma mais grave e letal.
 Meningite: caracteriza-se por cefaleia holocraniana, vômitos em jato, febre alta, alterações sensoriais (paciente sonolento,
torporoso ou em coma superficial), sinais meníngeos e liquor turvo. Ocasionalmente, meningocefalite mais profunda em coma
profundo (reflexos superficiais e osteotendinosos estão alterados, e reflexos patológicos estão presentes), às vezes parestesias,
paralisias e outros sinais neurológicos. Embora haja diferentes apresentações clínicas, a meningite e, a seguir, a meningocefalite,
são as formas mais frequentes com que se exterioriza a doença meningocócica
Os casos típicos de meningite incluem três síndromes ou três grupos de manifestações: síndrome infecciosa; síndrome de
hipertensão intracraniana; e síndrome de compressão radicular.
A síndrome infecciosa caracteriza-se por febre, mal-estar, cefaleia, anorexia e dores musculares. Essas manifestações não são
específicas, ao contrário, estão presentes com frequência em estados infecciosos de diferentes etiologias e decorrem da ação de citoquinas
no sistema nervoso (febre, cefaleia, anorexia) e na indução da proteólise (dores musculares). Comprometimento sensorial, cefaleia
persistente e latejante, vômitos em jato ou necessidade imperiosa de vomitar e perturbações visuais, correspondem, em geral, à síndrome
de hipertensão intracraniana. Rigidez de nuca e sinais de meningismo como Kernig, Brudzinski e variantes da manobra de Lasègue,
caracterizam a síndrome da compressão radicular.
O período de incubação varia entre 2 e 5 dias. O início das manifestações é, na maioria das vezes, súbito, ou seja, os sintomas e
os sinais surgem de repente e atingem o acme em curto espaço de tempo, 24 horas em média. Na forma aguda, o início é brusco, com
cefaleia holocraniana, febre alta, vômitos em jato (não relacionados com a alimentação), lesões petequiais características e alteração
sensorial, manifestações que se exteriorizam dentro de 24 horas. A febre alta, a cefaleia holocraniana, os vômitos e a rigidez de nuca
sempre sugerem o diagnóstico de meningite. Contudo, dependendo do grupo etário, pode haver variação das manifestações clínicas.
Crianças, principalmente lactentes, e indivíduos idosos podem não apresentar todas as manifestações mencionadas. Em lactentes ou
crianças pequenas, as queixas mais frequentes no início são hipotermia e vômitos. Nesses casos, muitas vezes, as crianças doentes são
levadas para o socorro médico dias após o início dos sintomas, quando há piora do seu estado de consciência ou quando surgem
convulsões. Rigidez de nuca pode estar ausente em mais da metade desses casos. Os idosos apresentam, com mais frequência, febre,
confusão mental, torpor e desorientação. Menos da metade deles têm rigidez de nuca e cefaleia.
O componente de encefalite, dos casos que evoluem com meningocefalite, corresponde à depressão sensorial mais profunda, à
alteração dos reflexos superficiais e osteotendinosos, ao surgimento de reflexos patológicos, com ou sem a presença de sinais
neurológicos focais como paresias ou paralisias e convulsões. Nesses casos, em geral, a manifestação que sugere essa forma da doença
para o clínico é a depressão profunda do sensório. Na maioria das vezes, o paciente está em coma que não se superficializa rapidamente
com o início da terapêutica adequada. Na doença meningocócica, é frequente o aparecimento súbito de exantema maculopapular
petequial, purpúrico ou hemorrágico. A rápida disseminação das petéquias e/ou a evolução para sufusões hemorrágicas constituem um
dos melhores parâmetros clínicos de gravidade. Por isso, é fundamental examinar o doente, cuidadosamente, sem as vestes. Essas lesões
podem ser vistas também nas mucosas, sendo frequentes na conjuntiva palpebral ou ocular. Deve ser referido que, se a presença de
petéquias sugere o diagnóstico, a sua ausência não o excluí. É recomendável, portanto, que se desenhem círculos em torno das petéquias
e que, a cada hora, seja verificado se outras lesões surgiram no interior dos círculos. A contagem das novas lesões em algumas horas
poderá dar ideia da gravidade do quadro e das medidas terapêuticas que podem ser adotadas. Contudo, o não surgimento de novas
lesões pode indicar a estabilização do quadro. As petéquias podem coalescer e atingir planos mais profundos, transformando-se em
sufusões hemorrágicas ou equimoses, especialmente na presença de sepse meningocócica sem meningite. Já se observou, em pacientes
que evoluíram com meningococcemia fulminante, ausência de petéquias na admissão, com aparecimento das primeiras uma hora depois
seguidas por sufusões hemorrágicas e colapso vascular periférico.
A meningococcemia fulminante, é a mais temida de todas as formas, pela velocidade com que se instala e pela elevada letalidade
que a caracteriza. Geralmente, ao primeiro atendimento no pronto-socorro, o liquor é normal, porque não houve tempo para o
desenvolvimento da meningite. Apesar da normalidade liquórica, deve-se realçar que o meningococo está presente no SNC.
Na meningococcemia, o estado de choque domina o quadro, com vasoconstrição periférica fisiológica em resposta à vasodilatação
e à hipovolemia que se instalam, de início, em decorrência de vasculite produzida por uma endotoxina bacteriana. A partir daí,
estabelecem-se fenômenos intermediários de doença, como: intensa acidose metabólica; coagulação intravascular disseminada; choque
tóxico e, às vezes, também cardiogênico decorrente de miocardite. Esses fenômenos estabelecem um círculo vicioso, um piorando o outro.
Então, começam a surgir fortes sangramentos, cianose, baixa perfusão nas extremidades e hiperpneia, em virtude da acidose metabólica,
e hipóxia tecidual envolvendo múltiplos órgãos. O paciente apresenta forte ansiedade e sensação de morte iminente. As petéquias
continuam aumentando em número e tamanho e surgem sufusões hemorrágicas.
Sinal clínico de valor preditivo positivo constitui a parada do surgimento de novas petéquias. A sorte do paciente se decide em 24
horas. O quadro é dramático. A ausência de resposta terapêutica antibiótica e de resposta à reposição da volemia são indicadores
preditivos de morte. Inicia-se, então falência funcional de múltiplos órgãos, sangramentos incontroláveis e óbito. Se o doente alcançar
superação dessa fase inicial, o quadro clínico regride rapidamente e evolui para a cura em 5 a 7 dias
Pacientes que evoluíram para a cura, mas sofreram sufusões hemorrágicas profundas, podem apresentar sequelas importantes,
como necroses teciduais com perda de substância e, às vezes, mumificação de tecidos, necessitando amputação de algumas extremidades
ou até mesmo de membros. Com frequência, desenvolvem infecções secundárias de alta gravidade.
Tem sido descrita como raridade a meningococcemia crônica caracterizada por febre baixa, exantema e comprometimento articular.
O exantema se assemelha ao que ocorre na infecção gonocócica disseminada e é caracterizado por pápulas e pústulas, frequentemente
com componente hemorrágico.
Complicações neurológicas, como convulsões, surdez, paralisias e sinais focais, associadas à meningite meningocócica, são menos
frequentes do que as que ocorrem nas meningites pelo pneumococo. Pneumonia por meningococo tem sido assinalada evoluindo com
tosse, dores torácicas, calafrios, febre, sendo mais frequente o envolvimento dos lobos médios e inferior do pulmão direito. Nesses casos,
é comum antecedente de infecção respiratória superior por vírus e o prognóstico, em geral, é bom. A doença meningocócica, em cerca
de 10 a 20% dos casos, evolui com herpes labial.
Fisiopatologia
A N. meningitidis utiliza os seus pili (fímbria) para proceder à aderência nos receptores específicos dessas células do hospedeiro.
Para escapar da IgA secretória existente na mucosa, o meningococo utiliza protease, que desarma esse anticorpo. Em seguida, o
meningococo necessita atingir a corrente sanguínea, o que consegue por mecanismo ainda desconhecido. No sangue, a bactéria precisa
escapar dos mecanismos de imunidade, representados pelo sistema complemento e pela fagocitose leucocitária. O meningococo é
protegido contra esses mecanismos pelo polissacarídeo capsular, atingindo, dessa forma, os capilares do SNC.
O próximo passo será atravessar a barreira hematoliquórica para se estabelecer no espaço subaracnóideo. O meningococo atinge
o liquor pelos capilares do plexo coroide dos ventrículos laterais, por mecanismo desconhecido. O liquor não possui complemento,
anticorpo bactericida do soro e células fagocitárias, por isso o meningococo se multiplica livremente no espaço subaracnóideo. A meningite
expressa, então, o processo inflamatório, que se desenvolve em resposta à presença das endotoxinas representadas por parte da parede
bacteriana, o lipídeo A. As células endoteliais e da glia liberam citoquinas: TNF e IL-1.
A quebra da barreira hematoliquórica se dá, então, pela sucessão de eventos desencadeados pela ação de citoquinas e outros
mediadores químicos, além da IL-1 e do TNF, como leucotrienos, IL-6 e fator de ativação de plaquetas. A quebra de barreira permitirá o
acúmulo de leucócitos, complemento e de albumina no espaço subaracnóideo, contribuindo para o edema cerebral. O processo
inflamatório intenso também inibe a reabsorção do liquor, contribuindo para o aumento da pressão intracraniana e do edema intersticial
cerebral. Bactérias como o meningococo podem determinar processo inflamatório nos vasos superficiais do cérebro, caracterizando a
vasculite, predispondo-os à trombose, com consequente dano isquêmico do SNC.
A síndrome de Waterhouse-Friderichsen, tem sido frequentemente incriminada na literatura médica como fator desencadeante da
hipovolemia e do colapso periférico inicial. Porém, nem sempre está presente.
O mecanismo mais importante de desencadeamento do quadro clínico inicial da meningococcemia decorre da liberação de uma
potente endotoxina bacteriana durante a fase logarítmica de multiplicação da bactéria na corrente sanguínea, causando endotelite
universal. Esta provoca vasodilatação, hipovolemia, queda da pressão arterial, que são respondidos pelo organismo com vasoconstrição
periférica na microcirculação. O sangue fica retido nesses espaços. Logo se instala hipóxia tecidual com queda do pH em níveis inferiores
a 7. Desencadeia se coagulação intravascular disseminada e o estado de choque. Estabelece-se cadeia circular, um agravo piorando o
outro. Junta-se ao quadro a falência de múltiplos órgãos agredidos pela hipóxia tecidual. Se a recomposição da volemia não ocorrer com
máxima rapidez e sucesso, o paciente evolui para o óbito. Em relação ao envolvimento de outros órgãos na doença meningocócica, devem
ser mencionadas a artrite, a miocardite, a pericardite e o comprometimento do trato respiratório. A artrite pode manifestar-se no início
do quadro como pioartrite monoarticular e, tardiamente, como poliartrite. Na primeira punção articular, o meningococo pode ser isolado
pela cultura do líquido sinovial, ao passo que na última, em geral, a cultura é negativa. A artrite tardia é causada por mecanismo
imunopatológico, isto é, pela deposição de imunocomplexos.
Diagnóstico
Exame bacteriológico, com o isolamento da N. meningitidis no sangue, no liquor, no líquido sinovial, no derrame pleural ou no
pericárdico.
O isolamento do meningococo é muito importante, pois permite a identificação do sorogrupo, do sorotipo e do subtipo.
A identificação do meningococo pode também ser obtida pela pesquisa de antígenos no liquor, pelo emprego da
contraimunoeletroforese, pela fixação do látex, por ELISA ou por radioimunoensaio ou por PCR.
A coleta de sangue para exames bacteriológicos e cultura deve ser realizada, de preferência, antes da antibioticoterapia.
Na meningite meningocócica, como acontece, de modo geral, nas outras meningites bacterianas, o liquor é turvo ou purulento,
com pleiocitose com predomínio de polimorfonucleares neutrófilos; concentração de glicose baixa e concentração elevada de proteínas
(em geral, superior a 100 mg/dL) . O hemograma, geralmente, apresenta leucocitose, neutrofilia e desvio para a esquerda. São
indicativos de coagulação intravascular disseminada na meningococcemia: velocidade da hemossedimentação baixa, plaquetopenia e
coagulograma alterado. Na meningococcemia com choque, a gasometria revela acidose e hipóxia.
Tratamento
Deve ser instituído precocemente, visando evitar sequelas e reduzir a mortalidade. A utilização precoce de antibióticos eficazes
reduz a produção de endotoxina, diminuindo o estímulo pró-inflamatório e, consequentemente, reduzindo a mortalidade.
O tratamento específico deve ser prontamente instituído logo após a coleta de materiais para cultura. Os meningococos geralmente
são suscetíveis a penicilinas, cefalos porinas, outros betalactâmicos, cloranfenicol e outros antibióticos. A penicilina G cristalina é o
antibiótico tradicionalmente usado como primeira escolha. Ainda é eficaz, em nosso meio, mas traz o inconveniente de necessitar doses
com intervalo de quatro horas. Além do mais, seu uso em vias periféricas resulta frequentemente em flebite e necessita de cateterismo
venoso central para a sua administração.
A ampicilina é uma alternativa à penicilina G cristalina, pois tem a mesma eficácia e requer doses menos frequentes (a cada seis
horas). Recentemente, com a padronização do tratamento da meningite bacteriana em crianças, têm sido utilizadas as cefalosporinas de
terceira geração, como a ceftriaxona e a cefotaxima, que, além de serem igualmente eficazes contra o meningococo, também são ativas
contra o Haemophilus influenzae e o Streptococcus pneumoniae, dois patógenos que constituem diagnóstico diferencial etiológico. Elas
têm boa penetração liquórica e seu uso resulta em baixa incidência de efeitos adversos.
A meningococcemia frequentemente é acompanhada de meningite e, por isso, os corticosteroides devem ser associados ao
tratamento antibacteriano, visando reduzir sequelas neurológicas. Administra-se dexametasona, 15 a 20 minutos antes do antibiótico, na
dosagem de 0,4 mg/kg e depois a cada 12 horas por dois dias. Em casos de meningococcemia
Indica-se a hidrocortisona em doses fisiológicas de 20 a 25 mg, intravenosa, seguida de infusão contínua de 0,18 mg/kg/hora. O
tratamento de suporte é fundamental e deve ser instituído prontamente, em conjunto com o tratamento específico ou até mesmo antes
deste, enquanto são coletados os exames laboratoriais.
Como muitos casos de meningococcemia são acompanhados de meningite, frequentemente há rebaixamento de nível de
consciência e eventual insuficiência respiratória aguda. Pacientes com quadro de choque e coma, mesmo que superficial, ou agitação
psicomotora intensa devem ser sedados, intocados e colocados em ventilação mecânica com suporte de oxigenação, visando manter a
saturação de oxigênio acima de 90%.
A reposição volêmica deve ser criteriosa. É necessária a obtenção de acesso venoso calibroso e profundo, para que seja possível
administrar grandes quantidades de líquidos por via intravenosa. Em crianças hipotensas, recomenda-se a infusão inicial de 40 mL/kg
de soro fisiológico e, persistindo a hipotensão arterial, administrar novas infusões de 20 mL/kg até estabilizar a pressão arterial. Em
adultos, não há recomendação específica, A quantidade de fluídos a ser administrada deve ser titulada de acordo com a pressão arterial
média (manter acima de 60 mmHg), frequência cardíaca normal ou próxima do normal, sem bradicardia e débito urinário adequado. A
medida da pressão venosa central (PVC) por cateterização da cava superior pode servir de guia para a reposição volêmica adequada. O
objetivo é manter a PVC entre 10 e 15 mmHg.
Em pacientes que e voluem com PVC elevada, a reposição volêmica deve ser tentada com substâncias coloidosmóticas. Nos casos
persistentemente hipotensivos, após reposição volêmica adequada, é necessária a introdução de drogas vasoativas. A noradrenalina sob
infusão contínua é a droga de escolha no choque séptico. As doses recomendadas variam de 0,05 a 3 mg/kg/min ou mais. A noradrenalina
aumenta a resistência vascular periférica, mas influi pouco no débito cardíaco. O resultado é o aumento da pressão arterial média e,
consequentemente, da perfusão renal e da diurese. A introdução de noradrenalina deve ser precoce se não houver melhora da pressão
arterial média após reposição volêmica adequada.
A reposição volêmica inicial deve ser feita preferencialmente com coloides, visando reduzir a ocorrência de edema pulmonar.
Entretanto, pacientes com disfunção cardíaca tendem a fazer mais edema de pulmões com o uso de cristaloides. Os coloides mais eficazes
para este fim são a albumina humana, em concentrações variando de 5 a 25% em solução salina fisiológica, ou hidroxietilamido a 6%.
Diuréticos, restrição de líquidos e, eventualmente, vasodilatadores podem ser necessários. Outras terapias de suporte são
recomendadas na sepse e no choque séptico, como proteção gástrica com inibidores H2 ou inibidores de bomba de prótons, suporte
nutricional, de preferência pela via enteral, e profilaxia de trombose venosa profunda. A heparina deve ser evitada e deve utilizar
equipamentos de compressão mecânica dos membros inferiores.

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TUTORIA 2 – Módulo 3 – Etapa 5 Fernanda Boni 05/04/2021

Febre, Mialgia e Exantema

REFERÊNCIA: Protocolos Clínicos dos Exames Laboratoriais; Secretaria de

DESVIO À ESQU ERDA:

→ Ureia: Avaliação e monitoramento da função excretora renal

REFERÊNCIA: Doenças Exantemáticas Febris – Diretoria de Vigilância Epidemiológica – Governo de Santa

Objetivo 2: Compreender os sinais de alerta das síndromes febris

REFERÊNCIA: Tratado de Infectologia – Veronesi

a) Dengue e subtipos (clássica, hemorrágica e síndrome do choque da dengue)

REFERÊNCIA: Boletins epidemiológicos MS (https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2020/fevereiro/10/Boletim-

ESTADIAMENTO CLÍNICO DA DENGUE:

Síndrome do choque da dengue:

• Formas refratárias à reposição volêmica (cristaloide ou coloide):

FASE AGUDA OU FEBRIL

MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS E GRAVES

• DIAGNÓSTICO LABORATORIAL ESPECÍFICO

Figura 1. Ciclos de Transmissão da Febre Amarela

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