Formulário de autorização de pagamento de indenização

crédito em conta - Pessoa física

Obrigatório preenchimento completo

DADOS DO SEGURADO
Número Sinistro: Proposta:
Segurado: CPF:
Produto:
Apólice: Certificado:
BENEFICIÁRIO
Nome completo:
CPF ou documento de identificação de natural residente no exterior*:
Grau de parentesco: Data de nascimento:
Profissão:
Endereço:
Número: Complemento:
Bairro: Cidade: Estado: CEP:
E-mail:
Telefone (DDD): Celular (DDD):
* Documento de viagem na forma de lei com as informações de país emissor, o número e o tipo
do documento.
Encaminhar o comprovante de residência referente ao endereço informado acima.

FAIXA DE RENDA MENSAL DO BENEFICIÁRIO

Sem renda Até R$ 1.000,00 De 1.001,00 até R$ 3.000,00

De R$ 3.001,00 até R$ 5.000,00 De 5.001,00 até R$ 10.000,00 Acima de R$ 10.001,00

Caso não possua renda, informar patrimônio estimado:

ENQUADRAMENTO COMO PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE (PEP)* - Conforme informação no verso
PEP - Pessoa Exposta Politicamente são as pessoas naturais que ocupem ou tenham ocupado, nos
últimos 5 (cinco) anos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como funções relevantes em
organizações internacionais, bem como a verificação da condição de representante, familiar (parentes,
na linha direta, até o segundo grau, o cônjuge, o companheiro, a companheira, o enteado e a enteada),
ou estreito colaborador (ter participação conjunta em pessoa jurídica de direito privado, figurar como
mandatária, ainda que por instrumento particular de pessoa jurídica ou ter participação conjunta em
arranjos sem personalidade jurídica) dessas pessoas.
Beneficiário - Pessoa Exposta Politicamente? Não Sim

FORMA DE PAGAMENTO

Conta Corrente Conta Poupança Variação/Operação:

Banco nº: Nome do Banco:
Agência nº/DV: Conta n°/DV:
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SAC 24h 0800 729 7000 - SAC Deficiente Auditivo ou de Fala 24h 0800 962 7373 - Ouvidoria 0800 880 2930 - Ouvidoria Deficientes Auditivos ou de Fala
0800 775 7003 - Atendimento de segunda a sexta-feira, das 8h às 18h (exceto feriados). A Ouvidoria poderá ser acionada para atuar na defesa dos direitos dos
consumidores, esclarecer e/ou solucionar demandas já tratadas pelos canais de atendimento habituais. Canal de Conduta Ética - Canal para denúncias sobre
quaisquer práticas suspeitas ligadas ao seu seguro. Atendimento especializado e sigilo garantido: 0800 444 8256.
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crédito em conta - Pessoa física
* Deverá ser preenchida uma autorização para cada beneficiário;
* Verifique cuidadosamente os dados antes de preencher os campos. Rasuras não serão aceitas;
* Incluir o dígito verificador da agência e conta, se existir. O pagamento da indenização será
efetuado somente na conta de titularidade do beneficiário. A exatidão dos dados da conta para
crédito do valor da indenização é de inteira responsabilidade do declarante. Dados bancários
incompletos ou incorretos impedem os bancos de liberarem o pagamento;
* Preencher os dados bancários idênticos aos dados preenchidos no cabeçalho do extrato
bancário;
* Verificar se o valor a ser creditado não seja superior ao limite de movimentação mensal da conta
corrente/poupança indicada;
* A Conta indicada seja de Titularidade do CPF/CNPJ do Favorecido;
* A composição numérica da Agência e da conta corrente esteja correta (basta preencher conforme
o informado no cabeçalho do extrato de conta corrente/poupança).
Declaro que estou ciente que a liberação da indenização está condicionada à avaliação da
cobertura securitária e a definição do valor devido pela Seguradora, que será apurado
de acordo com as disposições contratuais do seguro.
Declaro, ainda, sob as penas da lei, que as informações prestadas são verdadeiras e assumo
o compromisso de comprová-las, se solicitado.

Local/Data Assinatura do beneficiário

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crédito em conta - Pessoa física
PEP Primário: são pessoas que exercem ou exerceram nos últimos 5 anos os seguintes cargos públicos.
Pessoas Expostas Politicamente - Nacionais Pessoas Expostas Politicamente - Estrangeiras
I - os detentores de mandatos eletivos dos Poderes Também são consideradas Pessoas Expostas Politicamente
Executivo e Legislativo da União; os dirigentes de escalões superiores de entidades de
II - os ocupantes de cargo, no Poder Executivo da União: direito internacional público ou privado; e aquelas que no
a) de Ministro de Estado ou equiparado; exterior, sejam:
b) de Natureza Especial ou equivalente; I - chefes de estado ou de governo;
c) de Presidente, Vice-Presidente e Diretor, II - políticos de escalões superiores;
ou equivalentes, de entidades da administração III - ocupantes de cargos governamentais de escalões
pública indireta; e superiores;
d) do Grupo Direção e Assessoramento Superiores - IV - oficiais generais e membros de escalões superiores do
DAS, níveis 6, ou equivalentes. poder judiciário;
III - os membros do Conselho Nacional de Justiça, do V - executivos de escalões superiores de empresas
Supremo Tribunal Federal, dos Tribunais Superiores, públicas; ou
dos Tribunais Regionais Federais, do Trabalho e VI - dirigentes de partidos políticos.
Eleitorais, do Conselho Superior da Justiça do Trabalho
e do Conselho da Justiça Federal;
IV - os membros do Conselho Nacional do Ministério Público,
o Procurador-Geral da República, o Vice Procurador-
Geral da República, o Procurador-Geral do Trabalho, o
Procurador-Geral da Justiça Militar, os Subprocuradores-
Gerais da República e os Procuradores-Gerais de
Justiça dos estados e do Distrito Federal;
V - os membros do Tribunal de Contas da União, o
Procurador-Geral e os Subprocuradores-Gerais do
Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da União;
VI - os Presidentes e tesoureiros nacionais, ou
equivalentes, de partidos políticos;
VII - os Governadores e secretários de Estado e do
Distrito Federal, os Deputados Estaduais e Distritais,
os Presidentes, ou equivalentes, de entidades da
administração pública indireta estadual e distrital e os
presidentes de Tribunais de Justiça, Militares, de Contas
ou equivalente de Estado e do Distrito Federal; e
VIII - os Prefeitos, Vereadores, os Secretários Municipais,
os Presidentes, ou equivalentes, de entidades
da administração pública indireta municipal e os
Presidentes de Tribunais de Contas ou equivalente dos
Municípios.
Fonte: Definições dadas pela Resolução COAF nº 29, de 7 de dezembro de 2017.
PEP Secundário: são pessoas que possuem relacionamento ou ligação com as pessoas enquadradas no item anterior
(PEP Primário), observando-se os seguintes parâmetros de relacionamento.
Parentes Relacionamento Próximo

I. Pai e Mãe; I. Representante ou Procurador de PEP Primário;

II. Assessor ou Assistente Parlamentar de PEP Primário;
II. Filhos(as);
III. Assessor ou Assistente Técnico de PEP Primário;
III. Cônjuge; IV. Assessor ou Assistente Jurídico de PEP Primário;
IV. Companheiro(a); V. Sócios;
V. Enteado(a). VI. Profissional;
VII. Comercial;
VI. Neto(a) VIII. Parentes não constantes do quadro ao lado.
Fonte: Definições dadas pela Resolução COAF nº 29, de 7 de dezembro de 2017.
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