Tumore

P R O F .
I S A B E L L A P A R E N T E
TUMORES NEUROENDÓCRINOS
COPIA NÃO É ROUBO / Resimed - Residência Médica / [email protected] / +56 9 39151558 / https://t.me/resimed
GASTROENTEROLOGIA Prof. Isabella Parente| Tumores Neuroendócrinos 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. ISABELLA
PARENTE.
Querido(a) aluno(a),
Seja muito bem-vindo(a) ao estudo de mais um tema da
Gastroenterologia! Mais especificadamente, o 15o tema em
termos de prevalência nas provas de Residência Médica, conforme
gráfico ao lado:
Estratégia MED @profaisabella
@estrategiamed @estrategiamed
t.me/estrategiamed /estrategiamed
Estratégia
MED
GASTROENTEROLOGIA Prof. Isabella Parente| Tumores Neuroendócrinos 3
PERCENTUAL DE QUESTÕES POR TEMA

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO PÂNCREAS 4 0,10%
INGESTÃO DE CORPO ESTRANHO 22 0,56%
ANATOMIA E FISIOLOGIA DOS INTESTINOS 41 1,04%
ANATOMIA E FISIOLOGIA GASTRODUODENAL 50 1,27%
TU NEUROENDÓCRINO 51 1,29%
DIVERTICULOSE INTESTINAL 76 1,93%
GASTRITE, DISPEPSIA E IBP 84 2,13%
SÍNDROME DISABSORTIVA 86 2,18%
DIARREIA E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL 135 3,42%
CA PÂNCREAS 143 3,62%
CA ESÔFAGO 169 4,28%
DISFAGIA, ALTERAÇÕES MOTORAS E ESTRUTURAIS DO ESÔFAGO 288 7,30%
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL 313 7,93%
CA ESTÔMAGO 334 8,46%
DRGE E OUTRAS ESOFAGITES 354 8,97%
ÚLCERA PÉPTICA E H. PYLORI 372 9,43%
PÓLIPOS INTESTINAIS E CA COLORRETAL 418 10,59%
PANCREATITES 482 12,21%
HEMORRAGIA DIGESTIVA 524 13,28%
0,00% 3,00% 6,00% 9,00% 12,00% 15,00%
Os chamados tumores neuroendócrinos (TNE) constituem uma interessante interface entre a gastroenterologia e a endocrinologia,
como você verá em breve. Esses tumores apresentam uma peculiaridade: podem acometer vários órgãos do corpo humano, com ênfase
no sistema digestivo.
A título de esclarecimento, preciso avisá-lo(a) que os TNEs bem diferenciados, que acometem o trato gastrointestinal tubular,
geniturinário e broncoalveolar, foram inicialmente chamados de tumores carcinoides, por serem morfologicamente distintos e clinicamente
menos agressivos do que os adenocarcinomas. Esse termo ainda é muito utilizado nas provas de Residência Médica e você provavelmente
vai deparar-se com ele nas questões.
Visto que apresentam nuances específicas e que podem acometer vários órgãos do sistema digestivo, optamos por abordar os
TNEs em um livro exclusivo: este que você estudará agora. Apesar de não estarem entre os principais temas nas provas de Residência
Médica, eles merecem atenção, afinal não queremos que nenhum tema atrapalhe sua tão sonhada aprovação, não é mesmo?! Foco e gás
total! Encontro você na próxima página!
Prof.a Isabella Parente.
Estratégia
MED
GASTROENTEROLOGIA Tumores Neuroendócrinos Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO AOS TUMORES NEUROENDÓCRINOS 6

1 .1 CLASSIFICAÇÃO DE NEOPLASIAS NEUROENDÓCRINAS 8
2.0 TUMORES NEUROENDÓCRINOS DO TRATO GASTROINTESTINAL 10

2 .1 EPIDEMIOLOGIA 11
2 .2 CLASSIFICAÇÃO 13
2.2.1 FOREGUT (INTESTINO ANTERIOR) 14
2.2.2 MIDGUT (INTESTINO MÉDIO) 14
2.2.3 HINDGUT (INTESTINO POSTERIOR) 16
2 .3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 17
2.3.1 SÍNDROME CARCINOIDE 18
2 .4 DIAGNÓSTICO 20
2.4.1 COMO CONFIRMAR A SÍNDROME CARCINOIDE? 21
2.4.2 COMO LOCALIZAR UM TNE? 22
2 .5 TRATAMENTO 24
2.5.1 TRATAMENTO CIRÚRGICO 24
2.5.2 TRATAMENTO CLÍNICO 26
2 .6 PROGNÓSTICO 28
3.0 TUMORES NEUROENDÓCRINOS DO PÂNCREAS 29

3 .1 FISIOLOGIA DO PÂNCREAS ENDÓCRINO 29
3 .2 EPIDEMIOLOGIA 32
3 .3 NOMENCLATURA 33
3 .4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 34
3.4.1 INSULINOMA 34
3.4.2 GASTRINOMA 36
3.4.3 VIPOMA 39
Prof. Isabella Parente| Curso Extensivo | 2024 4
MED
3.4.4 GLUCAGONOMA 41
3.4.5 SOMATOSTATINOMA 42
3 .5 LOCALIZAÇÃO DO TUMOR 43
3 .6 TRATAMENTO 46
3.6.1 TNES-P NÃO FUNCIONANTES LOCALIZADOS 46
3.6.2 TNES-P FUNCIONANTES LOCALIZADOS 47
3.6.3 TNES-P LOCALMENTE AVANÇADOS OU METASTÁTICOS 50
3 .6 PROGNÓSTICO 52
4.0 LISTA DE QUESTÕES 53

5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 54
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 56
MED
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO AOS TUMORES NEUROENDÓCRINOS

Inicialmente, preciso que você memorize que tumores neuroendócrinos e tumores carcinoides são tidos como sinônimos muitas
vezes, principalmente no contexto dos tumores neuroendócrinos gastrointestinais e dos broncopulmonares. O termo tumor carcinoide é
considerado obsoleto, embora ainda seja encontrado em MUITAS questões de provas. Se tem na prova, aluno(a) Estratégia MED, tem que
saber, não é mesmo?
O segundo e primordial conceito que eu gostaria que você aprendesse é o seguinte: os tumores neuroendócrinos já foram reportados
em uma série de órgãos, como pulmões, brônquios, apêndice, pâncreas, tireoide, paratireoide, trato gastrointestinal como um todo, etc. Ou
seja: não são tumores restritos a um único órgão!
Neste livro, abordaremos os tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos, ou seja, aqueles que se localizam no trato
gastrointestinal e, também, aqueles de localização pancreática, que são indubitavelmente os mais exigidos nas provas de Residência Médica.
E o que seriam exatamente esses tumores neuroendócrinos?
Para entender melhor tais tumores, preciso que você entenda que os sistemas nervoso e endócrino atuam de forma conjunta no
nosso organismo a fim de controlar os processos de digestão e de absorção dos nutrientes por meio do sistema neuroendócrino difuso. Esse
complexo e vital sistema é composto por células neuroendócrinas entremeadas por células epiteliais. As células neuroendócrinas, por sua
vez, são denominadas assim porque se assemelham, estruturalmente, aos neurônios serotoninérgicos, os quais armazenam monoaminas
(componente “neuro”) e pela capacidade de produção e de secreção dessas monoaminas (componente “endócrino”).
Você lembra o que são monoaminas?

Monoaminas são substâncias bioquímicas derivadas do processo de descarboxilação
de aminoácidos.
As principais monoaminas são:
- catecolaminas: dopamina, adrenalina, noradrenalina;
- serotonina;
- histamina.
CONCEITO
Tumores neuroendócrinos são, portanto, tumores originados de células do sistema neuroendócrino difuso!
E onde se localizam esses tumores neuroendócrinos?
MED
A maioria dos tumores neuroendócrinos localiza-se no trato gastrointestinal (55%), enquanto cerca de 30% são de localização
broncoalveolar.
No trato gastrointestinal, há uma certa polêmica envolvendo o local de maior ocorrência do TNE. Isso porque, durante muitos anos, o
apêndice foi considerado o órgão mais afetado; entretanto, essa estatística tem se modificado e o intestino delgado tem sido apontado como
o órgão mais comumente envolvido. Trago abaixo alguns dados mais recentes extraídos do UpToDate:
TUMORES NEUROENDÓCRINOS DO TRATO

GASTROINTESTINAL
1%
7%
11%
Intes�no delgado Cólon

45%
16%
Reto Estômago
Apêndice Outros
20%
ALERTA! DIVERGÊNCIA NA LITERATURA!

Na última edição do Sabiston (20ª edição), o apêndice ainda consta como o local mais comum do trato gastrointestinal a abrigar
os tumores neuroendócrinos (38%), seguido do intestino delgado (29%). Acreditamos que essa frequência deverá ser retificada nas
próximas edições. A última edição do Harrison (20ª edição) já traz o intestino delgado como principal topografia dos TNE.
Dentro do intestino delgado, a porção mais afetada é o ÍLEO, sobretudo o ÍLEO TERMINAL em seus 60 centímetros finais.
Já memorizou as principais localizações dos tumores neuroendócrinos? Não?! Que tal um estímulo com uma questão de prova? Esse
tema é cobrado de forma recorrente!
MED
CAI NA PROVA
(Universidade Estadual do Piauí – PI – 2017) Qual é a localização mais frequente dos tumores carcinoides?
A) Vias respiratórias.
B) Intestino delgado.
C) Apêndice.
D) Cólons.
E) Reto.
COMENTÁRIO:
Correta alternativa "B". Acabamos de ver que, nas provas, tumor neuroendócrino vem sendo chamado de tumor carcinoide
muitas vezes, principalmente no contexto dos tumores gastrointestinais. O autor da questão quer saber qual a localização mais frequente
dos tumores carcinoides. Nós estudamos que o tumor neuroendócrino localiza-se no trato gastrointestinal em 55% dos casos, sobretudo
no intestino delgado!
Obs.: Perceba que o apêndice também estava entre as alternativas, mas a banca, mostrando-se atualizada, não considerou essa resposta
como gabarito da questão.
1 .1 CLASSIFICAÇÃO DE NEOPLASIAS NEUROENDÓCRINAS
Importante!
Abaixo, trago detalhes sobre a classificação das neoplasias neuroendócrinas, grupo do qual fazem parte os tumores
neuroendócrinos. Detalhes mais aprofundados como esses não costumam ser o enfoque das questões de Residência Médica.
Entretanto, como tivemos importantes e recentes mudanças na classificação da OMS, achei por obrigação mantê-lo(a)
atualizado(a). A maioria das provas de Residência Médica tem apresentado questões com uma visão mais “tradicional” do tema e
essa visão também será explorada ao longo deste livro.
A classificação mais recente da Organização Mundial de Saúde (OMS) corresponde à 5ª edição da Classificação de Tumores, publicada
em 2019. Essa edição trouxe várias mudanças em relação às chamadas NEOPLASIAS NEUROENDÓCRINAS, incluindo uma abordagem mais
individualizada de cada uma delas, de acordo com o órgão afetado. Uma melhor compreensão genética permitiu a diferenciação dessas
neoplasias em TUMORES NEUROENDÓCRINOS (TNEs) BEM DIFERENCIADOS (caracterizados pela presença das mutações MEN1, DA XX e
ATRX) e em CARCINOMAS NEUROENDÓCRINOS (NECs) POUCO DIFERENCIADOS (definidos pela presença das mutações TP53 ou RB1).
Além disso, reconheceu-se que os TNEs, apesar de serem bem diferenciados, poderiam apresentar diferentes graduações, incluindo
tumores de alto grau, com elevada taxa mitótica e com elevado Ki-67 (índice proliferativo). Assim, um tumor neuroendócrino poderia ser
classificado em G1, G2 ou G3, de acordo com o índice mitótico e com o Ki-67. Os NECs, pouco diferenciados, seriam todos considerados
neoplasias de alto grau! Para entender um pouco melhor, analise a tabela abaixo:
MED
Tabela 1. Classificação das neoplasias neuroendócrinas que afetam o trato gastrointestinal e os órgãos hepatobiliares, segundo a 5a
edição da Classificação de Tumores da OMS.
Índice mitótico Índice

Terminologia Diferenciação Grau
(mitoses/2 mm2) Ki-67
TNE G1 Baixo <2 < 3%
Bem
TNE G2 Intermediário 2-20 3-20%
diferenciado
TNE G3 Alto > 20 > 20%
CNE tipo
pequenas > 20 > 20%
células Pouco
Alto
diferenciado
CNE tipo
> 20 > 20%
grandes células
Muito ou pouco
MiNEN Variável Variável Variável
diferenciada
Legenda: TNE = tumor neuroendócrino | CNE = carcinoma neuroendócrino | MiNEN = neoplasia neuroendócrina mista.
Neste livro, estudaremos, portanto, os TUMORES NEUROENDÓCRINOS que se localizam no trato gastrointestinal e no pâncreas. Esses
tumores são, muitas vezes, categorizados sob o nome de tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos (TNE – GEP). Para FACILITAR o
raciocínio frente às questões, eles serão estudados separadamente, de acordo com a topografia de acometimento. Preparado(a)?
MED
CAPÍTULO
2.0 TUMORES NEUROENDÓCRINOS DO TRATO

GASTROINTESTINAL
Comumente chamados de tumores carcinoides, como já vimos no capítulo introdutório, os TNEs do trato
gastrointestinal (TNE-GI) acometem, principalmente, o ÍLEO em seus 60 centímetros finais (ÍLEO TERMINAL). Esse
conhecimento é cobrado – e MUITO – nas provas de Residência Médica! Por isso, achei importante relembrá-lo.
Promete que não vai esquecer mais?
Existem muitas nuances e detalhes bastante específicos envolvendo os TNEs do trato gastrointestinal, o que indubitavelmente motivaria
um grande livro sobre o assunto. Aqui, no entanto, iremos focar no que importa: sua APROVAÇÃO. Para isso, daremos destaque ao que é
cobrado a respeito do assunto nas provas de Residência Médica.
TUMORES NEUROENDÓCRINOS DO TRATO GASTROINTESTINAL

O QUE VOCÊ PRECISA SABER PARA A PROVA?
- localização mais frequente;
- origem dos tumores neuroendócrinos;
- relação com as neoplasias endócrinas múltiplas;
- síndrome carcinoide: o que é?;
- síndrome carcinoide: como diagnosticar?
Pegue seu expresso duplo que agora vamos começar nosso estudo PARA VALER!
ORIGEM
Como vimos anteriormente, os TNEs são originários do sistema neuroendócrino difuso, mais
especificadamente de células neuroendócrinas (enterocromafins ou células de Kulchitsky).
O termo enterocromafim refere-se à capacidade que tais células possuem de corarem-se com cromato de
potássio (cromafina), característico das células que contêm serotonina.
Também são chamadas de células argentafins pela propriedade de reter sais de prata (do latim argentus,
moeda de prata), as quais são vistas nos TNEs originários do intestino médio.
MED
CAI NA PROVA
(FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS RJ - 2020) Os tumores neuroendócrinos de intestino delgado são mais comuns no:
A) íleo terminal
B) duodeno
C) jejuno
D) íleo proximal
COMENTÁRIO:
Correta a alternativa "A". É muito importante que esse conceito seja medular! Os tumores neuroendócrinos de intestino delgado
acometem principalmente o íleo nos seus 60 centímetros finais (íleo terminal). Essa informação é muito cobrada nas provas!
2 .1 EPIDEMIOLOGIA
Apresentando incidência crescente, provavelmente devido à melhoria nos métodos diagnósticos, os tumores neuroendócrinos bem
diferenciados ainda são considerados neoplasias incomuns. Mesmo assim, são os tumores malignos primários mais comuns a afetarem o
intestino delgado, representando 30 a 40% das neoplasias que o afetam.
Costumam acometer os indivíduos por volta da sexta a sétima décadas de vida, sendo ligeiramente mais incidentes em homens (2,4
por 100.000 habitantes) e em negros. TNEs retais são mais comuns em asiáticos.
A maioria ocorre de forma esporádica; entretanto, em 10% dos casos, os TNE-GI podem associar-se à neoplasia endócrina múltipla do
tipo 1 (NEM 1). Outros distúrbios genéticos que podem se associar a essas TNEs são: síndrome policitemia-paraganglioma-somatostatinoma
e a neurofibromatose tipo 1 (doença de von Recklinghausen).
MED
Síndromes genéticas e TNE-GI
Síndrome Mutação Características Tipo de TNE
Hiperparatireoidismo
80-100% TNE-P
Adenomas hipofisários e
NEM1 11q13 (AD) 13-30% TNE-GI
suprarrenais
8% TNE-B ou TNE-T
Tumores cutâneos
Manchas café com leite

10% TNE-GI (principalmente periampular)
NF1 17q11.2 Neurofibroma
0-10% TNE-P
Nódulos de Lisch*
Policitemia infantil
Síndrome de policitemia-
Mutação Paragangliomas produtores
paraganglioma- Somatostatinoma
gen HIF2A de NE
somatostatinoma
Somatostatinoma
Legenda: NEM1 = neoplasia endócrina múltipla 1 | NF1 = neurofibromatose tipo 1 | AD = autossômico dominante | TNE-P = tumor neuroendócrino do pâncreas |
TNE-GI = tumor neuroendócrino do gastrointestinal | TNE-B = tumor neuroendócrino broncopulmonar | TNE-T = tumor neuroendócrino do timo | *Nódulos de Lisch =
hamartoma da íris.
As neoplasias endócrinas múltiplas foram brilhantemente abordadas pelo time da Endocrinologia. Quer estudar mais sobre
elas? Confira no livro digital Neoplasias Neuroendócrinas Múltiplas!
Apresentam crescimento indolente, sendo assintomáticos e de achados incidentais na maioria dos casos. O potencial de malignidade
é variável, bem como a secreção de substâncias. Estudaremos mais detalhadamente as formas de apresentação clínica dos TNEs-GI adiante.
Que tal uma questãozinha antes de passarmos ao próximo tema?
CAI NA PROVA
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO SES – PE - 2017) Paciente de 45 anos foi diagnosticado com tumor
neuroendócrino de 2 cm justapilórico. Apresentava diarreia e perda de peso há 4 meses. Na avaliação pré-operatória, foram identificados
Ca++ 13,8 mg/dL e nefrolitíase. Podemos concluir que o paciente apresenta:
A) NEM tipo IIA.
B) NEM tipo I.
C) NEM tipo IIB.
D) Neurofibromatose tipo I.
E) Doença de von Hippel-Lindau.
MED
COMENTÁRIO:
Paciente apresenta um tumor neuroendócrino justapilórico, ou seja, um TNE-GI, correto? Além disso, apresenta diarreia, perda ponderal,
hipercalcemia e nefrolitíase. Acabamos de estudar que os TNE-GI podem associar-se a alguns distúrbios genéticos. Assim, o autor da
questão quer saber qual das doenças hereditárias apresentadas nas alternativas pode associar-se ao TNE e apresentar clínica compatível
com o caso. Vamos analisar as alternativas uma a uma?
Incorreta a alternativa A. A NEM2A cursa, na sua forma clássica, com carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma e hiperparatireoidismo
primário. Apesar de o paciente apresentar hipercalcemia e nefrolitíase, característicos do hiperparatireoidismo primário, ele não apresenta
outros sintomas da síndrome. Além disso, o TNE-GI costuma associar-se muito mais comumente à NEM 1 do que à NEM 2A.
Correta a alternativa "B". A NEM1 é também chamada de doença dos 3Ps: pituitária (pelos adenomas de hipófise), paratireoide
(pelo hiperparatireoidismo primário) e pâncreas (por frequentemente cursar com TNEs pancreáticos). Os sintomas de diarreia e de
perda de peso podem ocorrer em muitos TNEs funcionantes, como os TNE-GI, que cursam com síndrome carcinoide, os VIPomas ou os
gastrinomas. A associação entre NEM1 e TNE é reconhecida, portanto essa alternativa é a melhor para o caso.
Incorreta a alternativa C. A NEM2B caracteriza-se por carcinoma medular da tireoide e por feocromocitoma sem hiperplasia das
paratireoides. Não é, portanto, compatível com o caso.
Incorreta a alternativa D. A neurofibromatose tipo 1, embora possa associar-se ao TNE, costuma apresentar clínica de manchas café com
leite, de neurofibromas cutâneos e de nódulos de Lisch, além de outras possíveis manifestações clínicas. Porém, não justificaria o quadro
de hipercalcemia associado à nefrolitíase.
Incorreta a alternativa E. A doença de von Hippel-Lindau é de herança autossômica dominante e cursa com múltiplos tumores benignos
e malignos, como hemangioblastomas, carcinoma renal de células claras, feocromocitoma e tumores neuroendócrinos do pâncreas, não
sendo a melhor alternativa para a questão.
2 .2 CLASSIFICAÇÃO
Os tumores neuroendócrinos do trato gastrointestinal, assim como os localizados no pulmão e no trato geniturinário, podem ser
classificados de acordo com sua origem embriológica (intestino anterior, médio ou posterior), conforme podemos observar na imagem
abaixo:
Figura 1. Representação esquemática da localização dos tumores neuroendócrinos segundo origem embrionária: foregut (intestino anterior), midgut (intestino médio),
hindgut (intestino posterior). Fonte: Estratégia MED.
MED
A lógica dessa classificação está relacionada ao fato de que tumores com origem semelhante compartilham manifestações funcionais,
características histoquímicas e substâncias secretadas semelhantes. As críticas a essa classificação afirmam que ela não parece ser útil para
fins prognósticos e terapêuticos; daí a importância da classificação proposta pela OMS, sobre a qual falamos no início deste livro.
2.2.1 FOREGUT (INTESTINO ANTERIOR)
Aqui são classificados os tumores neuroendócrinos localizados no ESTÔMAGO, no DUODENO e os tumores localizados nos BRÔNQUIOS
e TIMO.
Caracteristicamente, esses tumores produzem baixos níveis de serotonina, embora possam secretar 5-hidroxitriptofano (5-HTP) ou
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e produzir uma síndrome carcinoide atípica.
Em relação ao potencial metastático, os TNEs originários do intestino anterior podem cursar com metástase óssea com maior frequência.
2.2.2 MIDGUT (INTESTINO MÉDIO)
Aqui são classificados os tumores neuroendócrinos Em relação à sintomatologia, ainda que seja um dos locais
localizados no JEJUNO, no ÍLEO, no CÓLON ASCENDENTE, no CECO que mais frequentemente cursa com síndrome carcinoide, a
e no APÊNDICE. Ou seja, a maioria dos tumores neuroendócrinos maioria dos TNEs ainda será assintomática. Quando sintomáticos,
de localização gastrointestinal. cursam mais comumente com dor abdominal vaga (40% dos casos
Caracteristicamente, tais tumores cursam com produção sintomáticos), sendo essa a principal manifestação clínica da
de altos níveis de serotonina, portanto estão mais comumente doença.
associados à síndrome carcinoide típica. Também costumam A dor abdominal pode ocorrer por intussuscepção, por
liberar taquicininas. efeito de massa do tumor ou por isquemia mesentérica. Outra
o JEJUNOILEAIS possível manifestação é a obstrução intestinal intermitente, que
Localizam-se mais comumente nos 60 cm distais do íleo, está relacionada ao tamanho do tumor e ocorre em cerca de 25%
sendo o sítio mais frequente de TNEs. das lesões sintomáticas.
Fato interessante é que cerca de 1/4 dos TNEs de localização A incidência de metástase associada a esses tumores chega a
jejunoileal não estão sozinhos, ou seja, há um segundo tumor no 58%. Os TNEs jejunoileais são os que apresentam maior potencial
intestino delgado no momento do diagnóstico. Esse fato representa de metástase hepática, o que interfere diretamente em seu
sua tendência à multicentricidade, que é a maior entre todas as prognóstico. Quanto maior o tamanho do tumor, maior é a chance
neoplasias malignas do trato gastrointestinal. A coexistência com de tratar-se de doença metastática. As metástases para linfonodos
outra neoplasia primária de tipo histológico distinto também é e para fígado são comuns, mesmo em tumores < 2cm.
frequente, como é o caso do adenocarcinoma de cólon.
MED
Tamanho TNE intestino delgado x Metástase hepática
¾ < 1 cm 🡪 15 a 25% exibem metástases hepáticas

¾ 1 – 2 cm 🡪 58 a 80% exibem metástases hepáticas
¾ > 2 cm 🡪 > 75% exibem metástases hepáticas
A síndrome carcinoide está presente na maioria dos tumores do intestino delgado que cursam com metástase hepática. Vale pontuar
que a presença de metástase hepática é o mais importante fator prognóstico em se tratando de TNE-GI.
o APÊNDICE
Os TNEs localizados no apêndice têm uma peculiaridade: costumam acometer indivíduos em uma faixa etária mais jovem (40 a
50 anos) e são mais comuns em mulheres. Explicações possíveis para essa mudança epidemiológica parecem advir do fato de que muitos
desses tumores são diagnosticados no contexto de apendicectomia, cirurgia realizada geralmente em indivíduos mais novos. Além disso, as
mulheres, por sofrerem mais com dor pélvica, seriam mais submetidas também à remoção cirúrgica do apêndice, contribuindo para o maior
diagnóstico desses tumores nesse gênero.
A maioria dos tumores está situada no 1/3 distal do apêndice, motivo pelo qual a obstrução intestinal não é tão observada nesse
contexto. Cerca de 10% desses tumores localizam-se na base e costumam cursar com quadros obstrutivos.
As metástases regionais e à distância dependem do tamanho do tumor e são mais raras do que nos tumores jejunoileais.
Que tal um exemplo bem ilustrativo sobre como esse conhecimento pode ser exigido nas provas?!
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA SC – 2020) Assinale, entre as alternativas, qual corresponde à localização de tumor carcinoide
mais propensa ao desenvolvimento de metástases.
A) Íleo
B) Jejuno
C) Duodeno
D) Estômago
E) Apêndice cecal
COMENTÁRIO:
Correta a alternativa "A". Tumores neuroendócrinos podem ocorrer em vários locais do trato gastrointestinal, sendo assim
distribuídos: 45% no intestino delgado, 20% no reto, 16% no apêndice, 11% no cólon, 7% no estômago e 1% em outras localidades. O
autor da questão quer saber em qual dessas localizações o risco de metástase é maior. Sabemos que, considerando as localizações citadas,
as metástases são mais comuns nos tumores ileais (cerca de 35% metastatizam). Entre os tumores neuroendócrinos do apêndice, apenas
3% evoluem com metástase.
MED
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA SC – 2017) Assinale a alternativa que responde CORRETAMENTE à pergunta abaixo. Qual sítio
de tumor carcinoide do sistema digestivo apresenta maior potencial de metastatização para o fígado?
A) Apêndice cecal.
B) Reto.
C) Íleo.
D) Estômago.
E) Jejuno.
COMENTÁRIO:
Correta a alternativa "C". Olhe uma questão muito semelhante também abordada na prova da UFSC, mas em outro ano. Caro(a)
aluno(a), sempre que você estiver diante de questionamento sobre qual TNE “mais metastatiza” ou “mais cursa com metástase hepática”,
marque ÍLEO!
Vamos estudar os TNEs retais adiante, mas já adianto que o risco de metástase hepática é inferior ao observado nos tumores jejunoileais.
2.2.3 HINDGUT (INTESTINO POSTERIOR)
Aqui são classificados os tumores neuroendócrinos localizados no CÓLON TRANSVERSO, no CÓLON DESCENDENTE, no SIGMOIDE, no
RETO e no TRATO GENITURINÁRIO.
Esses tumores raramente são produtores de serotonina. Por esse motivo, é bastante incomum que cursem com síndrome carcinoide,
mesmo quando metastáticos. Podem produzir somatostatina e peptídeo YY, mas raramente estão associados a síndromes hormonais.
o CÓLON
A maioria dos TNEs do cólon são diagnosticados durante a investigação de idoso com perda de peso, diarreia, dor abdominal e anorexia,
sendo extremamente incomum cursarem com síndrome carcinoide.
Localizam-se, preferencialmente, no cólon direito, principalmente no ceco. Os sintomas que ocorrem estão relacionados, sobretudo,
ao tamanho do tumor.
o RETO
A maior parte dos TNEs do reto são achados incidentais em exames endoscópicos, sendo raro a ocorrência de sintomas como dor,
sangramento retal ou mudanças de hábito intestinal. Assim como os outros tumores originários do intestino posterior, raramente secretam
hormônios, sendo incomum a associação com síndrome carcinoide.
O risco de metastização dependerá do tamanho do tumor, sendo de 24% em tumores de 2cm ou mais.
MED
2.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Atenção para esse importante conceito que, embora criticado, é muito exigido nas provas de Residência Médica. Os TNEs, como
acabamos de ver, podem produzir e secretar algumas substâncias, certo? Nos casos dos TNEs do TGI, o principal hormônio secretado é
a SEROTONINA, mas também são secretados taquicininas, 5-HTP, ACTH, somatostatina, peptídeo YY etc. Entretanto, nem todos os TNEs
desenvolvem sinais e sintomas relacionados à secreção dessas substâncias. Assim, os TNEs podem ser classificados em FUNCIONANTES e
NÃO FUNCIONANTES.
E o que diferencia um tumor FUNCIONANTE de um NÃO

FUNCIONANTE, professora?
Essa pergunta é muito interessante e precisa ser entendida em sua totalidade. Para efeitos de prova de
Residência Médica, um tumor não funcionante é aquele que não apresenta, em suas manifestações clínicas, nenhuma
síndrome associada à secreção de algum hormônio, ao passo que os tumores funcionantes exibem sinais e sintomas
associados à secreção excessiva de um hormônio específico. Esse conceito é válido não apenas para os TNEs-GI, mas
para todos os TNEs.
Os TNEs não funcionantes ou são assintomáticos ou cursam com sintomas relacionados ao EFEITO DE MASSA provocado pelo tumor.
Assim, os TNEs-GI não funcionantes do intestino delgado podem cursar com dor abdominal intermitente (51%), obstrução intestinal com íleo/
invaginação (31%), tumor abdominal (17%) ou hemorragia digestiva (11%). Seguindo raciocínio semelhante, os TNEs não funcionantes do reto
podem cursar com sangramento/hematoquezia (39%), constipação intestinal (17%) e diarreia (11%).
Já os TNEs funcionantes podem apresentar manifestações clínicas as mais variadas possíveis, dependendo do hormônio liberado. No
caso dos TNEs-GI, que estamos estudando agora, ganha destaque a SEROTONINA, que pode originar uma síndrome chamada de SÍNDROME
CARCINOIDE.
Achei tão legal essa história de funcionante X não funcionante.

Não entendi o porquê das críticas.
A principal crítica a essa classificação baseia-se no fato de que, mesmo os tumores não
funcionantes costumam secretar várias substâncias, embora não promovam nenhuma síndrome clínica
específica. O termo não funcionante, no entanto, daria a ideia errônea de que esses tumores não liberam
peptídeo algum, o que está incorreto.
MED
2.3.1 SÍNDROME CARCINOIDE
A síndrome carcinoide ocorre em 8% dos TNEs-GI bem diferenciados, mais comumente em associação aos tumores originários do
intestino médio, principalmente os jejunoileais. Tal síndrome surge em decorrência da liberação de diversas substâncias (aminas, peptídeos
e prostaglandinas), sendo a serotonina a principal delas. Outras substâncias encontradas no contexto da síndrome carcinoide são: 5-HTP,
histamina, dopamina, calicreína, substância P, prostaglandina e neuropeptídeo K.
Em 91 a 100% dos pacientes com TNE-GI e síndrome carcinoide, há metástases hepáticas. Isso ocorre porque o fígado inativa
substâncias bioativas secretadas na circulação portal. No entanto, quando há metástase nesse órgão, tais substâncias serão lançadas na
circulação sistêmica, gerando manifestações clínicas, o que caracterizaria a síndrome carcinoide.
Preste bem atenção no quadro abaixo! Sempre que se deparar, na vida ou na prova, com um paciente apresentando esses sintomas,
desconfie de SÍNDROME CARCINOIDE!
SÍNDROME CARCINOIDE
Sinais/Sintomas
Diarreia (80%)
Rubor (80%)
Dor abdominal
Cardiopatia carcinoide (30%)
Sibilos e dispneia (10-20%)
Agora que você já sabe os principais sinais e sintomas associados à síndrome carcinoide, detalharemos rapidamente cada um deles:
o Rubor: um dos sintomas mais comuns, presente em quase 80% dos portadores da síndrome. Trata-se de eritema de início súbito
na porção superior do corpo (face, pescoço e tórax superior) associado à sensação de calor e até mesmo prurido, que dura de 2 a
30 minutos. Taquicardia e hipotensão podem acompanhar flushes mais severos. O rubor ocorre espontaneamente ou é motivado
por consumo de álcool, estresse, evacuação, exercício e por alguns alimentos. Aparentemente, o rubor existente na síndrome
carcinoide está mais relacionado à liberação de histamina e de taquicininas do que de serotonina.
o Diarreia: também um dos sintomas mais comuns, presente em 80% dos doentes, podendo ou não acompanhar os episódios de
rubor. Trata-se de diarreia aquosa do tipo secretória, associada à esteatorreia em 67% dos pacientes. Dor abdominal pode estar
presente em até 34% dos casos. A frequência evacuatória varia de poucos a mais de 30 episódios.
Não sei se você lembra, mas quando estudamos síndrome do intestino irritável, foi explicado que a serotonina apresenta efeitos sobre
o trato gastrointestinal. No intestino, essa substância não só aumenta a motilidade intestinal como promove alterações na secreção/
absorção intestinal.
o Cardiopatia carcinoide: até 30% dos portadores de síndrome carcinoide terão alguma manifestação da chamada cardiopatia
carcinoide, caracterizada por depósitos de tecido fibroso mais comumente no endocárdio das cúspides valvares e nas câmaras
cardíacas. Destes, cerca de 90-100% dos casos cursarão com insuficiência tricúspide, 43 a 59% terão estenose tricúspide, 50 a
81% apresentarão insuficiência pulmonar e 25 a 59% manifestarão estenose pulmonar. Perceba que a cardiopatia carcinoide é
bem mais frequente do lado direito do coração porque a inativação das substâncias bioativas pelo pulmão parece proteger o
coração esquerdo. De fato, apenas 11% dos doentes têm lesões do lado esquerdo, sendo essas bem menos extensas e, geralmente,
afetando a valva mitral.
MED
o Sibilos: cerca de 10 a 20% dos pacientes cursarão com sibilos à ausculta pulmonar e com dispneia, frequentemente associados aos
episódios de rubor.
o Pelagra: lesões cutâneas semelhantes à pelagra são observadas em 2 a 25% dos doentes. Isso porque a serotonina é produzida a
partir do triptofano da dieta e, em pacientes com síndrome carcinoide, a produção exagerada de serotonina consome boa parte do
triptofano da dieta. A niacina (ou vitamina B3) também origina-se da conversão do triptofano. Por esse motivo, alguns pacientes
com síndrome carcinoide evoluem com uma “deficiência relativa” de triptofano e, consequentemente, com deficiência de niacina. O
quadro típico da deficiência de niacina chama-se PELAGRA, caracterizado, basicamente, pelos 3 Ds: demência, diarreia e dermatite.
Alguns TNEs não desenvolvem a síndrome carcinoide clássica ou típica com os sintomas que acabamos de estudar, cursando com
formas “atípicas” ou “variantes” dessa condição. É o caso de alguns TNEs que se localizam no estômago, com importante liberação de
histamina, as quais cursam mais comumente com quadro de rubor de intensidade variável associado a prurido, raramente manifestando
diarreia ou cardiopatia. Outro exemplo possível são alguns TNEs broncopulmonares que cursam com rubor mais demorado, durando
horas a dias, além de desorientação, tremor, edema periorbital, lacrimejamento, salivação, hipotensão e taquicardia. A substância
liberada responsável por tal quadro ainda não foi completamente elucidada.
Outro cenário possível é o da chamada crise carcinoide. É caracterizada por quadro clínico de síndrome carcinoide com manifestações
mais intensas e com níveis acentuadamente altos de 5-HIAA (CALMA! Ainda estudaremos isso no tópico sobre diagnóstico). A crise carcinoide
pode ocorrer de forma espontânea; entretanto, é provocada geralmente por procedimentos anestésicos, quimioterapia, biópsia, cirurgia,
endoscopia ou outros procedimentos médicos. Os principais sintomas relacionados a esse quadro são rubor intenso, dor abdominal, diarreia,
taquicardia, hipertensão ou hipotensão e confusão mental. Se não tratada adequadamente, o paciente pode evoluir a óbito.
Quer saber como tais manifestações clínicas podem ser cobradas na sua prova de Residência Médica? Veja a seguir algumas questões
que trouxe especialmente para você.
CAI NA PROVA
(CLÍNICA DE CAMPO GRANDE MS – 2016) Qual das neoplasias do intestino delgado abaixo representam a tríade: diarreia, taquicardia
e rubor cutâneo:
A) Linfoma
B) Tumor carcinoide
C) Adenocarcinoma mucossecretor
D) Leiomioma.
COMENTÁRIO:
Questão conceitual, simples e direta. Que tumor gera os sintomas de diarreia, taquicardia e rubor cutâneo?
Incorreta a alternativa A. Esses sintomas não são atribuídos ao linfoma de intestino delgado.
Correta a alternativa "B". O termo tumor carcinoide refere-se aos tumores chamados mais comumente de tumores neuroendócrinos.
Alguns desses tumores podem originar um conjunto de sinais e de sintomas secundários à liberação de serotonina e a outras substâncias
vasoativas na circulação sistêmica, gerando a chamada SÍNDROME CARCINOIDE, à qual se refere essa questão. A síndrome carcinoide
MED
caracteriza-se pelos seguintes achados: rubor facial ou flushing, geralmente acompanhado de taquicardia e de hipotensão, diarreia
secretória acompanhada de dor abdominal em cólicas, telangiectasias faciais, broncoespasmo e lesões nas válvulas cardíacas.
Incorreta a alternativa C. O adenocarcinoma mucossecretor não é tumor carcinoide e não gera os sintomas descritos. Caracteristicamente,
a síndrome que pode associar-se aos adenomas mucossecretores é a síndrome de McKittrick-Wheelock, que se associa à desidratação, à
insuficiência renal pré-renal e a distúrbios hidroeletrolíticos (hiponatremia, hipocalemia e acidose metabólica).
Incorreta a alternativa D. O leiomioma é uma neoplasia benigna de músculo liso que não cursa com os sintomas descritos.
(INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MINAS GERAIS IPSEMG - 2020) Mulher, 57 anos vai à consulta médica
com queixa de fadiga, emagrecimento, períodos de taquicardia, flushing e diarreia. Ao exame físico, pulmões sem alterações, pulso
irregular, veias jugulares ingurgitadas com onda v proeminente, sopro holossistólico na borda esternal esquerda inferior intensificada com
a inspiração e edema periférico.
Durante toda a doença permaneceu afebril. Qual o diagnóstico da paciente?
A) Endocardite bacteriana.
B) Síndrome carcinoide.
C) Anomalia de Ebstein.
D) Embolia pulmonar crônica.
COMENTÁRIO:
Correta a alternativa "B". Acabamos de estudar que a síndrome carcinoide é uma síndrome clínica caracterizada pela presença de
alterações vasomotoras (flushing), hipermotilidade gastrointestinal (diarreia secretória), broncoespasmo e hipotensão arterial associada
à taquicardia, que ocorre devido à produção de substâncias vasoativas pelos tumores carcinoides.
A síndrome carcinoide está associada à ocorrência de depósitos de tecido fibroso, chamados de placas carcinoides, no aparelho valvar
e no endocárdio do lado direito do coração, acometendo principalmente a válvula tricúspide. Em casos mais graves, esse quadro pode
ocasionar o desenvolvimento de insuficiência tricúspide grave com dilatação e disfunção ventricular direita secundárias.
O exame físico da insuficiência tricúspide é caracterizado por hipofonese de B1 e por sopro holossistólico melhor audível na borda esternal
esquerda média ou baixa, que aumenta de intensidade com a inspiração profunda (manobra de Rivero Carvallo). Essas duas características
estão presentes no exame físico da paciente do caso clínico, corroborando ainda mais o diagnóstico.
2.4 DIAGNÓSTICO
De uma forma sintética, podemos resumir as três formas de apresentação clínica de um TNE-GI na figura abaixo:
Tumor Neuroendócrino Gastrointestinal
Achado Incidental Efeito de massa

Síndrome Carcinoide
(exames de imagem) (crescimento)
MED
Nas provas de Residência Médica, o diagnóstico dos TNEs-GI é focado naqueles casos em que o paciente cursa com sinais e com
sintomas clínicos compatíveis com síndrome carcinoide, a qual acabamos de estudar. Nesses casos, o médico assistente tem dois desafios a
enfrentar:
1. confirmar o diagnóstico de síndrome carcinoide;
2. identificar onde está o tumor que produz substâncias capazes de originar tal síndrome (lembre-se de que a síndrome carcinoide
está associada não só a tumores gastrointestinais, mas também a tumores ovarianos, broncopulmonares, pancreáticos etc.).
2.4.1 COMO CONFIRMAR A SÍNDROME CARCINOIDE?
Para que você compreenda melhor os métodos diagnósticos para a síndrome carcinoide, explicarei brevemente o metabolismo da
serotonina no contexto dos TNEs. Prometo que será rápido e preciso! Dê uma lida no quadro abaixo!
METABOLISMO DA SEROTONINA
RESUMIDÍSSIMO
Os TNEs-GI que cursam com síndrome carcinoide são, entre outros, produtores de SEROTONINA, certo? Essa serotonina
lançada na circulação sanguínea é produzida a partir do triptofano da dieta e é metabolizada no fígado e no pulmão, gerando uma
substância inativa chamada de ácido 5-hidroxi-indoleacético (5-HIAA). O 5-HIAA é excretado na urina.
o Excreção de 5-HIAA (urina de 24 horas): teste usado para diagnóstico de síndrome carcinoide com especificidade e sensibilidade
de 90%. A sensibilidade é reduzida em pacientes com TNE sem síndrome carcinoide. Baseia-se no metabolismo da serotonina (que
acabamos de revisar), a partir do qual o metabólito final da serotonina (5-HIAA) é liberado em quantidades aumentadas na urina
de 24 horas dos indivíduos portadores de síndrome carcinoide.
Excreção de 5-HIAA (urina 24 horas):
2 a 5mg/dia 🡪 valores normais

Até 30mg/dia 🡪 valores alterados, porém encontrados em síndromes disabsortivas (doença celíaca,
doença de Whipple)
Superiores a 100mg/dia 🡪 compatível com síndrome carcinoide
Falso-positivos: consumo de alimentos ricos em triptofano, como banana, abacate, abacaxi, ameixa,
nozes, tomates, abóboras (evitar consumo 24 horas antes da coleta da urina).
MED
o Cromogranina A (nível sérico): as cromograninas A, B e C são proteínas armazenadas e liberadas com peptídeos e aminas por vários
tecidos neuroendócrinos. Por esse motivo, TNEs costumam cursar com níveis sérios elevados de cromograninas, quanto maior for
a carga tumoral. Entre as cromograninas, a cromogranina A é a mais sensível no contexto dos TNEs. Elevações falso-positivas são
observadas no contexto do uso de inibidores de bomba de prótons. A cromogranina A parece ser mais útil no acompanhamento de
TNEs (resposta ao tratamento, progressão de doença ou recorrência pós-cirúrgica) do que no rastreio dessas neoplasias.
CAI NA PROVA
(ESTRATÉGIA MED – 2020) Diante de paciente com rubor facial, diarreia crônica secretória, história de broncoespasmo e insuficiência
tricúspide, qual, entre os citados, é exame de escolha para auxiliar no diagnóstico da principal hipótese diagnóstica?!
A) Dosagem de 5-HIAA na urina de 24 horas
B) Antígeno carcinoembrionário (CEA)
C) Dosagem de 5-HIAA sérico
D) Nível sérico de gastrina
COMENTÁRIO:
Paciente apresenta sinais/sintomas típicos da síndrome carcinoide. Nesse contexto, qual exame deveremos solicitar?
Correta a alternativa "A". Sempre que pensarmos em diagnóstico de síndrome carcinoide, a dosagem de 5-HIAA urinário é o exame
de escolha. Lembre-se de que esse teste apresenta sensibilidade de 90% para tumor carcinoide. O teste baseia-se no metabolismo da
serotonina, a partir do qual o 5-HIAA, metabólito final da serotonina, é liberado em quantidades aumentadas na urina de 24 horas nos
portadores de síndrome carcinoide.
Incorreta a alternativa B. O CEA pode estar aumentado em diversas condições – benignas ou malignas – mas é especialmente útil no
acompanhamento de portadores de câncer colorretal.
Incorreta a alternativa C. Cuidado com a pegadinha! A dosagem do 5-HIAA para diagnóstico da síndrome carcinoide deve ser feita na urina
de 24 horas e não no sangue.
Incorreta a alternativa D. A avaliação do nível sérico de gastrina é útil na suspeita da chamada síndrome de Zollinger-Ellison, que estudaremos
ainda neste livro.
2.4.2 COMO LOCALIZAR UM TNE?
Suponha que você tenha atendido um paciente com sinais e sintomas típicos de síndrome carcinoide. Como acabou de aprender, fez a
dosagem do 5-HIAA na urina de 24 horas, o qual se mostrou aumentado. Qual seria, então, o próximo passo nessa investigação?
Muito bem! Precisamos saber onde está o tumor! Além disso, pela alta incidência de metástase observada em alguns TNEs, determinar
a extensão da doença também é fundamental. Para isso, poderemos lançar mão dos seguintes exames de imagem:
MED
o Tomografia computadorizada com contraste: exame amplamente disponível e não invasivo, a TC com contraste multifásico é
recomendada para avaliação de todos os pacientes com TNE, sendo útil para identificação de disseminação tumoral e de metástases.
Sua capacidade para identificação do TNE primário, ou seja, de localização do tumor propriamente dito, é bastante variável, a
depender da localização do tumor e do seu tamanho.
IMAGEM TÍPICA DE TNE-GI NA TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA
Massa sólida com bordas espiculadas associadas a
estriações lineares irradiando para gordura mesentérica e
para dobras do intestino.
• Ressonância nuclear magnética: melhor método em termos de sensibilidade para detecção de metástases hepáticas.
• Endoscopia digestiva: o uso de exames endoscópicos, tanto endoscopia digestiva alta quanto colonoscopia, deve ser indicado na
avaliação de TNEs metastáticos nos quais o sítio primário é desconhecido. Opção a esses exames deve incluir a enterografia por TC.
• Cintilografia com análogo da somatostatina (OctreoScan): o octreotide é um análogo da somatostatina. O racional desse exame
reside no fato de que os TNEs bem diferenciados costumam expressar altos níveis de receptores de somatostatina, o que permite
que sejam identificáveis por meio de análogos da somatostatina radiomarcados (octreotide ligado ao índio-111) injetados. O
OctreoScan apresenta sensibilidade de cerca de 95% e especificidade de 92% para detecção de TNEs, que se tornam ainda maiores
quando o exame é associado a uma tecnologia chamada SPECT-TC (SPECT, de single-photon emission computed tomography).
• 68Ga-DOTATATO PET/CT: esse exame de nome complexo nada mais é do que um PET/CT que utiliza o DOTATATO (amida com
derivado de octreotide) radiomarcado com gadolínio para identificação dos TNEs, em um raciocínio semelhante ao empregado no
OctreoScan: afinidade dos análogos da somatostatina aos seus receptores, presentes em altos níveis nos TNEs. Esse exame possui
acurácia superior ao OctreoScan na identificação topográfica dessas neoplasias. Quando disponível, é o exame de escolha.
Que tal uma questãozinha para resumir boa parte dos conceitos aprendidos até aqui?
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE RS – 2020) Assinale a assertiva incorreta sobre tumores carcinoides do
intestino delgado.
A) É incomum a ocorrência de metástases hepáticas e linfonodais em tumores com menos de 2 cm de diâmetro.
B) A maior parte dos tumores encontra-se até 60 cm da válvula ileocecal, sendo multifocais em aproximadamente 25% dos casos.
C) A PET-CT com gálio-68 tem sensibilidade superior à da cintilografia com análogo da somatostatina na detecção de doença metastática.
D) O desenvolvimento da síndrome carcinoide ocorre majoritariamente nos pacientes com metástases hepáticas.
E) O uso profilático de análogo da somatostatina está indicado para evitar desencadeamento de crise carcinoide durante o ato anestésico.
MED
Comentário:
Questãozinha boa, hein? Vai nos permitir revisar muitos conceitos! Vamos avaliar as assertivas?!
Incorreta a alternativa A. A incidência de metástase associada aos TNEs do intestino delgado, sobretudo aos jejunoileais, chega a
58% e são comuns, mesmo em tumores menores do que 2cm.
Correta a alternativa B. Os TNEs do intestino delgado situam-se mais comumente nos 60cm distais do íleo e cerca de 1/4 deles exibem
multicentricidade, ou seja, associam-se à outra neoplasia maligna do trato gastrointestinal, frequentemente adenocarcinoma.
Correta a alternativa C. Essa acabamos de estudar, hein? O PET-CT com gálio-68 apresenta acurácia superior ao OctreoScan (cintilografia
com análogo da somatostatina). É, portanto, o exame de escolha quando disponível.
Correta a alternativa D. Dos pacientes que cursam com síndrome carcinoide, 91 a 100% exibem metástases hepáticas. Isso ocorre porque
o fígado inativa substâncias bioativas secretadas na circulação portal. No entanto, quando há metástase nesse órgão, tais substâncias serão
lançadas na circulação sistêmica, gerando manifestações clínicas, o que caracterizaria a síndrome carcinoide.
Correta a alternativa E. Pacientes com TNEs gastrointestinais estão sob risco de evolução para crise carcinoide durante anestesia e cirurgia,
motivo pelo qual está indicado o uso de análogos da somatostatina (octreotide ou lanreotida) de 24 a 48 horas antes da anestesia. Essa
administração deverá ser continuada durante todo o procedimento. Estudaremos isso no próximo tópico!
2 .5 TRATAMENTO
O tratamento dos TNEs-GI não costuma ser tão exigido nas provas de Residência Médica. Por esse motivo, seremos sucintos e focaremos
nos pontos principais. Assim, devemos entender o tratamento cirúrgico desses tumores sob dois aspectos: CLÍNICO e CIRÚRGICO.
Do ponto de vista cirúrgico, de forma geral, preconiza-se a remoção cirúrgica do tumor, sempre que possível. O tipo de cirurgia a ser
realizada dependerá da localização e do tamanho da lesão, bem como da presença de metástases. Aliás, é importante frisar que, no contexto
dos TNEs-GI com doença metastática disseminada, ainda assim a cirurgia estaria indicada, com benefício sintomático para esses doentes. Na
presença de metástases limitadas ao fígado, a metastasectomia é indicada, havendo aumento de sobrevida.
Do ponto de vista clínico, no contexto da síndrome carcinoide, o tratamento é voltado para o alívio dos sintomas provocados pelo
excesso de produção de aminas, de peptídeos e de prostaglandinas.
2.5.1 TRATAMENTO CIRÚRGICO
A cirurgia é o único tratamento potencialmente curativo no contexto dos TNEs. Mas, antes de operar qualquer paciente com TNE, um
importante alerta deve ser feito. Confira-o na próxima página:
MED
ALERTA PRÉ-OPERATÓRIO: RISCO DE CRISE CARCINOIDE

Lembra-se de que nós estudamos a gravidade da crise carcinoide e que tal crise é, muitas vezes, desencadeada por procedimentos
cirúrgicos e anestesia? Antes de operar um paciente com TNE, recomenda-se o uso de análogos da somatostatina (octreotide ou
lanreotida) de 24 a 48 horas pré-anestesia. Essa administração deverá ser continuada durante todo o procedimento.
Para determinar o tipo de cirurgia a ser realizado, alguns aspectos devem ser pontuados, como localização do tumor, tamanho, grau e
presença/ausência de metástases. São indicações inequívocas de cirurgia no contexto dos TNEs localizados (não metastáticos):
INDICAÇÃO DE ABORDAGEM CIRÚRGICA

TNE-GI NÃO METASTÁTICO
Paciente sintomático
Grau intermediário ou alto
Tamanho > 2 cm
Em relação à localização tumoral, considerando-se um TNE não metastático, algumas considerações podem ser feitas:
o Apêndice: tumores < 1cm são curados com apendicectomia simples. Tumores > 2cm devem ser tratados com cirurgia oncológica
completa: hemicolectomia direita. Tumores entre 1 e 2cm dividem opinião entre os dois tipos de cirurgia apresentados.
o Intestino delgado: aqui residem as maiores dúvidas em relação à conduta frente a um TNE. Isso porque, como já estudamos,
os tumores de intestino delgado costumam exibir altas taxas de doença metastática, mesmo em tumores < 1cm. Assim, não há
consenso. A maioria dos autores recomendam ressecção ampla associada à ressecção mesentérica em bloco.
o Tumores > 2cm apresentam altíssima chance de metástase, sendo consenso a realização de ressecção ampla associada à ressecção
mesentérica em bloco.
o Pela alta chance de existir outro tumor sincrônico, palpação intestinal é recomendada no intraoperatório.
o Reto: tumores < 1 cm são considerados curados com ressecção local (ressecção endoscópica padrão ou excisão transanal). Tumores
> 2cm ou que invadem a muscular própria devem ser tratados conforme os preceitos de uma cirurgia oncológica com intenção
curativa: ressecção abdominoperineal ou ressecção anterior baixa com avaliação linfonodal. O manejo de tumores intermediários
(1-2cm) é bastante controverso.
Infelizmente, uma grande parte dos TNEs, principalmente os do intestino delgado, já é metastática ao diagnóstico. Nesse contexto,
entender o tratamento adequado para esse perfil de paciente é fundamental. Internalize este importante conceito:
Mesmo na presença de doença METASTÁTICA, a CIRURGIA ainda tem papel fundamental no contexto
dos TNEs-GI!
MED
O fígado é o principal sítio de metástase dos TNEs-GI, sobretudo os de localização no intestino delgado. Recomenda-se que as
metástases hepáticas sejam ressecadas sempre que possível, ou seja, na ausência de metástase extra-hepática, de disfunção hepática ou de
acometimento de ambos os lobos hepáticos. Esse tratamento reduz os sintomas e aumenta a sobrevida desses doentes.
Também é recomendável a ressecção do tumor primário associada à metastasectomia hepática, caso ambos sejam ressecáveis
cirurgicamente, tanto nos pacientes sintomáticos quanto nos assintomáticos.
Outros tratamentos possíveis para doença metastática que afeta prioritariamente o fígado e não é ressecável cirurgicamente são:
embolização arterial hepática, quimioembolização ou radioembolização.
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO MA - 2013) Assinale a alternativa incorreta em relação aos tumores carcinoides:
A) O tratamento cirúrgico dos tumores carcinoides depende de sua localização anatômica e o tamanho, sendo que, para as lesões do
apêndice cecal menores que 3 (três) cm, sugere-se a apendicectomia e, para tumores maiores que 3 (três) cm, a hemicolectomia direita;
B) Os tumores carcinoides derivam de células neuroendócrinas e podem secretar várias substâncias ativas, incluindo serotonina,
histamina, corticotropina, substância P e prostaglandinas;
C) A síndrome carcinoide, presente na minoria dos pacientes portadores de tumores carcinoides, pode incluir diarreia,
broncoespasmo, miopatias, artropatia, lesões cutâneas urticariformes, fibrose pulmonar ou cardíaca;
D) O diagnóstico laboratorial dos tumores carcinoides é feito pela dosagem sérica da cromogranina A e do ácido 5-hidroxi-indolacético na
urina de 24 horas;
E) O tratamento clínico dos pacientes com tumores carcinoides pode envolver os análogos da somatostatina, tal como o octreotide e
o lanreotide, pois esses inibem a liberação de alguns dos hormônios intestinais.
COMENTÁRIO:
Incorreta a alternativa A. A respeito dos tumores carcinoides, o autor da questão questiona qual seria a alternativa INCORRETA.
Após estudar o tratamento cirúrgico, logo na alternativa A, deparamo-nos com a resposta da questão. Isso porque o consenso mais
preconizado atualmente é o de que lesões do apêndice menores do que 1cm sejam submetidas à apendicectomia simples, enquanto
aquelas maiores de 2cm sejam tratadas com cirurgia oncológica completa: hemicolectomia direita. Assim, o ponto de corte para definição
do tipo de cirurgia não seria de 3cm, conforme exposto.
As demais assertivas estão corretas. Em relação à alternativa E, estudaremos o tratamento clínico dos tumores carcinoides no próximo
tópico!
2.5.2 TRATAMENTO CLÍNICO
O tratamento clínico que estudaremos agora deve ser entendido dentro do contexto da síndrome carcinoide. Nós já aprendemos
as principais manifestações clínicas dessa síndrome. É possível imaginar que ela pode ser bastante desagradável, não é mesmo? Assim, o
primeiro passo frente a um doente com síndrome carcinoide clássica é propiciar o adequado manejo dos seus sintomas, a saber:
MED
1. evitar os fatores que precipitam as crises de rubor/flush;

2. fazer suplementação de nicotinamida (vitamina B3) para evitar o desenvolvimento de pelagra;
3. em casos de doentes com cardiopatia carcinoide, fazer tratamento específico e acompanhamento cardiológico para essa condição;
4. no contexto da diarreia, podemos lançar mão de antidiarreicos, como a loperamida, uma vez que se trata de diarreia não
inflamatória;
5. quadros de sibilância devem ser manejados com auxílio de broncodilatadores orais.
E se, mesmo assim, os sinais/sintomas não forem controlados, CALMA! Ainda há muito a ser feito para o seu paciente. Acompanhe!
o ANÁLOGOS DA SOMATOSTATINA: os análogos da somatostatina são os principais fármacos utilizados para controle dos sintomas
de pacientes com síndrome carcinoide. Os principais representantes dessa classe são a octreotide e a lanreotida. Essas medicações
atuam aliviando os sintomas e reduzindo os níveis de 5-HIAA na urina, além de retardarem a progressão da doença. Também
podem ser usados como fármacos de primeira linha nos TNEs-GI metastáticos.
o INTERFERON: o interferon tem sido apontado como fármaco capaz de promover controle sintomático no contexto da síndrome
carcinoide, com taxa de resposta variando de 30 a 70%. Esse tratamento pode ser usado com embolização da artéria hepática,
promovendo incremento na resposta terapêutica. Além disso, essa medicação exerce efeitos antiproliferativos nos TNEs,
estabilizando a doença.
O grande desafio do tratamento com interferon são os efeitos adversos, apontados como severos e limitantes pelos principais guidelines.
Como efeitos colaterais mais frequentes, citamos síndrome gripal, anorexia, perda ponderal e fadiga. Hepatotoxicidade, toxicidade medular,
dislipidemia e distúrbio tireoidiano também são possíveis, embora mais incomuns.
A utilização do interferon peguilado apresenta taxas de sobrevidas comparáveis, com efeitos adversos mais toleráveis.
Ainda no contexto do tratamento clínico dos TNEs-GI, outra importante vertente deve ser ressaltada: o uso de novas drogas para
tratamento da doença avançada ou metastática. O tratamento oncológico por meio da terapia alvo-molecular vem revolucionado a forma de
lidar com doentes metastáticos no contexto de várias neoplasias. Em se tratando de TNE-GI, algumas medicações merecem destaque:
o INIBIDOR DE mTOR (EVEROLIMO): utilizada no contexto do TNE-GI avançado (metastático), essa medicação aumenta a sobrevida
livre de progressão da doença. Como efeitos colaterais possíveis, podemos citar distúrbios hematológicos, diarreia, estomatite e
hipoglicemia. Seu uso tem sido recomendado como terapia de segunda linha após tentativa com análogos de somatostatina, uma
vez que apresentam menos efeitos colaterais.
o INIBIDOR DE TIROSINA QUINASE (SUNITINIBE, SORAFENIBE, PAZOPANIBE): estudos têm mostrado baixas taxas de resposta,
porém com altas taxas de estabilização da doença. Vários estudos utilizando essas drogas no contexto do TNE-GI metastático estão
sendo conduzidos.
Os benefícios de quimioterapia citotóxica para TNE de baixo grau com doença avançada continua em debate.
Vamos de questão inédita para fixar o que acabamos de estudar?
MED
CAI NA PROVA
(ESTRATÉGIA MED - 2021) Assinale a alternativa INCORRETA sobre o tratamento clínico dos pacientes com tumores neuroendócrinos que
cursam com a chamada síndrome carcinoide.
A) Dentre os fármacos possíveis para controle da sintomatologia, estão os análogos da somatostatina.
B) Os análogos da somatostatina, quando utilizados, aliviam os sintomas, reduzem os níveis de 5-HIAA mas, infelizmente, não interferem na
progressão da doença.
C) O interferon encontra nos seus efeitos colaterais um dos maiores desafios à sua utilização.
D) O interferon peguilado apresenta efeitos colaterais mais brandos em relação ao interferon.
COMENTÁRIO:
Incorreta a alternativa "B". Analisando as alternativas cuidadosamente e levando em consideração o que acabamos de estudar,
percebemos que a alternativa B está incorreta, portanto é o gabarito da questão. Isso porque os análogos da somatostatina, além de
melhorarem sintomas e diminuírem níveis de 5-HIAA, interferem SIM na progressão da doença.
2.6 PROGNÓSTICO
Toda vez que descobrimos um tumor, uma pergunta vem imediatamente à mente: qual é o prognóstico dessa neoplasia? Tentar
“prever” a evolução desse tumor é de grande importância para o paciente (que precisa saber o que o espera), para o médico (que também
baseia-se nessa informação para nortear a sua conduta) e para a prova (que muitas vezes exige esse tipo de conhecimento).
Em se tratando de TNE, esse prognóstico está relacionado ao grau (baixo, intermediário e alto), conforme estudamos no capítulo
introdutório. Tumores de baixo grau costumam apresentar maiores taxa de sobrevida em relação aos tumores de alto grau. Além disso, vários
outros fatores interferem no prognóstico dos TNEs e, em especial, um deverá ser memorizado. Coloquei-o, inclusive, em um quadro, porque
não quero que você esqueça essa informação!
O fator prognóstico mais importante para os TNEs-GI é a PRESENÇA DE METÁSTASE HEPÁTICA.
Outro importante fator prognóstico diz respeito ao local do tumor primário. TNEs bem diferenciados originários do intestino médio
(intestino delgado e cólon proximal) apresentam maior tendência a metástases do que os originários do intestino anterior (broncopulmonar,
estômago e duodeno) e posterior (cólon distal e reto) e, consequentemente, um pior prognóstico. A boa notícia em relação a esses tumores
é que os TNEs de intestino delgado apresentam melhor prognóstico em relação a todos os outros tumores malignos que afetam esse órgão,
seja na forma localizada, seja na forma metastática.
Outros fatores relacionados a um pior prognóstico são: maior carga tumoral, presença de cardiopatia carcinoide e tumores funcionantes.
Apenas para você ter uma ideia, trouxe dados de um interessante estudo conduzido em 135 pacientes com TNE localizado no intestino
delgado submetidos a tratamento cirúrgico. Os pacientes com TNE localizado apresentaram taxa de sobrevida de 72% em 5 anos. A sobrevida
em 5 anos foi de cerca de 68% nos doentes com TNE localmente avançado e chegou a 56% nos pacientes com metástase à distância.
MED
CAPÍTULO
3.0 TUMORES NEUROENDÓCRINOS DO PÂNCREAS

Agora que já estudamos os tumores neuroendócrinos do trato gastrointestinal, ficará mais fácil compreender os tumores
neuroendócrinos do pâncreas (TNE-P). Esses tumores são graduados da mesma forma que os TNEs-GI (vide novamente a introdução deste
livro), segundo a OMS, e também podem ser funcionantes ou não funcionantes. Entretanto, você conhecerá, por meio do estudo dos TNEs-P,
uma série de novas síndromes hormonais que podem ser provocadas por eles.
Portanto, prepare um bom café, mantenha o olhar atento e a mente descansada! Vamos iniciar o estudo desses interessantes tumores
a partir de AGORA!
3 .1 FISIOLOGIA DO PÂNCREAS ENDÓCRINO
Nós estudamos os detalhes da anatomia e da fisiologia do pâncreas exócrino no nosso livro sobre "Anatomia e Fisiologia do Pâncreas
Exócrino e Neoplasias Pancreáticas", lembra?
Antes de iniciarmos o estudo dos TNEs-P propriamente dito, peço permissão a você para uma breve e importante introdução sobre a
FISIOLOGIA ENDÓCRINA desse incrível órgão glandular.
PRINCIPAL FUNÇÃO ENDÓCRINA DO PÂNCREAS
Regular o metabolismo da glicose por meio da secreção de insulina (quando níveis glicêmicos estão altos) e/
ou glucagon (quando níveis glicêmicos estão baixos) diretamente na corrente sanguínea.
As células endócrinas do pâncreas encontram-se organizadas nas chamadas ilhotas de Langerhans ou ilhotas pancreáticas, as quais
representam menos de 2% da massa pancreática total. Trago, na próxima página, um gráfico que você provavelmente já conhece, com o
intuito de lembrá-lo(a):
MED
3%
2%
10%
Células acinares Matriz extracelular
Ilhotas de Langerhans Sistema ductal e vasos sanguíneos

85%
Essas ilhotas são compostas, basicamente, por quatro tipos celulares: células A (alfa), células B (beta), células D e células F. Essas células
ocorrem mais comumente em alguns locais específicos do pâncreas e cada uma delas é responsável por secreção hormonal específica! Esse
é o motivo pelo qual achei de bom-tom trazer uma tabela resumindo o percentual, a localização, a substância secretada e a síndrome que
pode ser ocasionada.
A insulina, por exemplo, é secretada pelas células beta pancreáticas que se localizam principalmente na porção central das ilhotas de
Langerhans, as quais estão localizadas no corpo e na cauda do pâncreas.
Acredite! Essa informação já foi cobrada nas provas de Residência Médica... Quer ver? Confira na questão abaixo!
CAI NA PROVA
(Universidade Federal do Rio de Janeiro RJ - 2017) Os segmentos anatômicos pancreáticos que possuem maior concentração de células
produtoras de insulina são:
A) Corpo e cabeça.
B) Corpo e cauda.
C) Cabeça e processo uncinado.
D) Cabeça e cauda.
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa "B". Como acabamos de estudar, essa questão torna-se “simples”. Agora, imagine você sendo cobrado sobre
isso no contexto de uma prova de Residência Médica... Muito específico, não acha? Bom... você já sabe que o pâncreas endócrino é
responsável pela secreção de vários hormônios, entre eles, a insulina. As células endócrinas estão agrupadas nas ilhotas de Langerhans, as
quais se distribuem ao longo de todo o órgão. A insulina é secretada pelas células beta pancreáticas, contidas na parte central das ilhotas
de Langerhans e mais concentradas no corpo e na cauda do pâncreas.
Assim, para que você não seja pego(a) desprevenido(a), dê uma olhadinha nesta tabela que adaptamos do Tratado de Cirurgia do
Sabiston (20ª edição) sobre as principais células endócrinas, localização, produto secretado e principais funções desse hormônio
MED
Células do pâncreas endócrino
% massa
Tipo de Localização Localização no Hormônio
das células Funções hormonais
célula na ilhota pâncreas secretado
da ilhota
Aumenta níveis séricos

Distribuição de glicose, estimula
Alfa (A) Periférica 10% Glucagon
uniforme glicogenólise, lipólise e
gliconeogênese
Transporta a glicose do
sangue para as células,
Beta (B) Central 70% Corpo/cauda Insulina
inibe a glicogenólise e
aumenta a síntese proteica
Inibe secreção de insulina,

Distribuição Distribuição glucagon e PP; inibe
D D 5% Somatostatina
uniforme uniforme as secreções gástrica,
pancreática e biliar
Estimula insulina; inibe

Distribuição Distribuição
D2 5% VIP secreção gástrica; promove
uniforme uniforme
vaso e broncodilatação
Cabeça e
Papel fisiológico não está
F Periférica 15% processo PP
claro
uncinado
Distribuição Distribuição Substância P e Não determina nenhuma

EC < 1%
uniforme uniforme serotonina síndrome específica
Cabeça,
Ausente em Ausente em
processo
G estados de estados de Gastrina
uncinado e
normalidade normalidade
duodeno
Legenda: PP = polipeptídeo pancreático | VIP = peptídeo intestinal vasoativo.

Fonte: Adaptado de Tratado de Cirurgia do Sabiston (20ª edição).
MED
Sei que essa tabela contém muitas informações. Inclusive, será uma ótima aliada para revisão do conteúdo. Mas, não se preocupe,
falaremos detalhadamente sobre cada uma das síndromes hormonais que constam dela no momento oportuno!
Após essa breve revisão, vamos dar andamento ao estudo dos TNEs-P.
CONCEITO
Tumor neuroendócrino do pâncreas (TNE-P) é um tumor originário das células endócrinas do
pâncreas, ou seja, das células das ilhotas de Langerhans, capaz de secretar uma variedade de hormônios,
podendo ou não determinar síndromes clínicas.
Atualmente, sabe-se que cerca de 50 a 75% dos TNEs-P são considerados não funcionantes, ou seja, não estão associados a nenhuma
síndrome hormonal específica. No entanto, vale lembrar que mesmo os TNEs-P não funcionantes podem secretar alguns produtos, como
cromograninas A e B (90-100%), PP (40-90%), alfa-HCG (40%), enolase neurônio-específica (31%) e beta-HCG (20%).
3.2 EPIDEMIOLOGIA
TNEs-P são raros, representando apenas cerca de 1-2% de todos os tumores pancreáticos. Ademais, sua incidência é inferior a 1 caso
por 100.000 habitantes por ano, embora ela venha crescendo progressivamente, provavelmente pela melhoria da qualidade e maior acesso
aos exames de imagem abdominais, o que faz com que muitos deles sejam descobertos de maneira incidental.
Ocorre mais comumente entre a quarta e sexta décadas de vida, na sua maioria de forma esporádica. Entretanto, assim como
estudamos para os TNEs-GI, os TNEs-P também podem associar-se a distúrbios hereditários, como a NEM1, a síndrome de von Hippel-Lindau,
a neurofibromatose tipo 1 e a esclerose tuberosa. Felizmente, quando associado às síndromes, esses tumores tendem a apresentar um curso
mais indolente. Analise a tabela abaixo a respeito da frequência de ocorrência dessa neoplasia em cada um dos contextos citados.
Síndromes genéticas e TNE-P
Síndrome clínica Mutação Manifestações clínicas TNE associado
Neoplasia endócrina Hiperparatireoidismo 1o | Tumores pancreáticos (TNE) |

MEN1 80-100% apresentam TNE-P
múltipla tipo 1 Adenomas de hipófise
Síndrome de von Hippel- Tumores pancreáticos | Feocromocitoma | Carcinoma de

VHL 20% apresentam TNE-P
Lindau células renais | Hemangioma capilar de retina
Manchas café com leite | Nódulos de Lisch |

Neurofibromatose tipo 1 NF1 10% apresentam TNE-P
Neurofibromas | Tumores
TSC1 Máculas hipopigmentadas | Angiofibromas | Lesões

Esclerose tuberosa 1% apresenta TNE-P
TSC2 cerebrais | Convulsões | Deficit cognitivo | Malignidades
Tabagismo, diabetes mellitus e pancreatite crônica parecem ser fatores de risco para TNE-P.
MED
CAI NA PROVA
(SECRETARIA ESTADUAL DO ESTADO DE PERNAMBUCO PE - 2017) Paciente de 45 anos foi diagnosticado com tumor neuroendócrino de
2 cm justapilórico. Apresentava diarreia e perda de peso há 4 meses. Na avaliação pré-operatória, foram identificados Ca++ 13,8 mg/dL e
nefrolitíase. Podemos concluir que o paciente apresenta:
A) NEM tipo IIA.
B) NEM tipo I.
C) NEM tipo IIB.
D) Neurofibromatose tipo I.
E) Doença de von Hippel-Lindau.
Comentários:
Correta a alternativa "B". Para acertarmos essa questão, devemos lembrar, inicialmente, que a neoplasia endócrina múltipla tipo 1
(NEM tipo 1) é um distúrbio hereditário caracterizado por uma predisposição ao desenvolvimento de tumores das glândulas paratireoides,
da hipófise anterior e das células neuroendócrinas enteropancreáticas. Por esse motivo, há quem chame a NEM tipo 1 de doença dos 3Ps:
pituitária, paratireoide e pâncreas. Devemos suspeitar de NEM tipo 1 quando há a ocorrência de dois ou mais tipos primários de tumor
nas regiões supracitadas ou em familiares de um paciente com diagnóstico firmado que desenvolvam pelo menos um tumor relacionado à
síndrome. No caso do nosso paciente, a hipercalcemia é decorrente do hiperparatireoidismo primário e a diarreia deve-se, provavelmente,
a um tumor neuroendócrino pancreático funcionante. Estudaremos tais tumores logo mais.
3.3 NOMENCLATURA
Nós já vimos que a maioria dos TNEs-P são não funcionantes, correto? Considerando os 25 a 50% de TNEs-P funcionantes, é interessante
situá-lo em relação ao NOME desses tumores. É por meio desse nome que esses tumores serão identificados nas questões de provas.
Nos TNEs-P funcionantes, o hormônio secretado de forma predominante e responsável pela síndrome clínica em questão dá nome ao
tumor. Inclusive, essa nomenclatura acaba facilitando bastante a nossa vida. Explico:
Nome Principal
= +
Sufixo
do hormônio
- OMA
tumor secretado
Obs.: �eforço que essa nomenclatura só é válida para tumores FUNCIONANTES, ou seja, aqueles que cursam com síndromes
hormonais.
O esquema abaixo sintetiza hormônio 🡪 sinais e sintomas da síndrome provocados por ele 🡪 nome do tumor. Dedique algum tempo
analisando este esquema atentamente! Vai valer a pena!
MED
Tumor Neuroendócrino
Pancreático Funcionante
Insulina Glucagon Somatostatina VIP Gastrina
• Eritema Necrolítico • Dispepsia

migratório • Litíase Biliar • Diarreia secretória
• Hipoglicemia
e sintomas • Esteatorreia • Hipocalemia • úlceras
• Diabetes gastroduodenais
associados
• Hipoaminoacidemia • Diabetes • Acídose metabólica
• Diarreia
Insulinoma Glucagonoma Somatostatinoma VIPOMA Gastrinoma
3.4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A esta altura, é provável que você já tenha deduzido que as manifestações clínicas de cada um dos TNEs-P dependerão do seu
funcionamento ou não.
Os TNEs-P não funcionantes, à semelhança dos TNEs-GI não funcionantes, apresentam-se, muitas vezes, assintomáticos. Dessa forma,
serão descobertos na eventualidade de um exame de imagem ou passarão a apresentar sintomas pelo seu efeito de massa, a depender de
suas dimensões. Nesses casos, poderão cursar com alguns sintomas, como dor abdominal, anorexia, icterícia, perda ponderal.
Já os TNEs-P funcionantes apresentarão sinais e sintomas específicos a depender do hormônio secretado. Você já leu rapidamente
sobre isso quando estudamos a fisiologia do pâncreas endócrino e a nomenclatura desses tumores. Agora, aprofundaremos o estudo de cada
um deles.
3.4.1 INSULINOMA
O insulinoma é o TNE-P funcionante mais comum, portanto é um dos mais cobrados nas provas de Residência Médica! Costuma
acometer os indivíduos por volta dos 45 anos e é, em geral, pequeno (1 a 1,5cm), benigno e solitário. Aliás, o prognóstico dos insulinomas
consuma ser excelente, de forma que apenas 10% desses tumores são considerados malignos. Exceções são feitas àqueles associados à
NEM1, que apresentam maior tendência à multicentricidade e à malignidade.
Clinicamente, o insulinoma caracteriza-se pela chamada TRÍADE DE WHIPPLE, descrita no quadro abaixo:
Tríade de Whipple
– Baixa concentração de glicose no sangue

– Sintomas neuroglicopênicos consistentes com hipoglicemia
– Alívio dos sintomas com administração de glicose
MED
São sintomas neuroglicopênicos possíveis: fadiga, fraqueza, tremor, diaforese, taquicardia, apatia, irritabilidade, ansiedade, confusão,
excitação, perda da orientação, visão turva, delírio, estupor, coma ou convulsões.
Geralmente, os sintomas de hipoglicemia estão associados a episódios de jejum; entretanto, aproximadamente 20% dos pacientes
podem cursar com sintomas no jejum e após a refeição, ao passo que 6% apresentam sintomas apenas pós-prandiais.
Quer saber como podemos fazer o diagnóstico de insulinoma? Observe atentamente o quadro abaixo!
DIAGNÓSTICO
O insulinoma faz parte dos possíveis diagnósticos diferenciais de hipoglicemia em doente não diabético, tema que foi
brilhantemente explicado pela equipe da Endocrinologia. Para diagnosticá-lo, precisamos demonstrar a presença de níveis elevados
de insulina sérica no contexto de paciente com hipoglicemia espontânea ou induzida. Imagine a situação: em um indivíduo normal
que apresenta hipoglicemia, a insulina deverá estar, obviamente, reduzida, uma vez que se trata de hormônio hipoglicemiante, para
contrabalancear tal quadro. No paciente com insulinoma, como a hipoglicemia é justamente causada pelo excesso de insulina, os
níveis séricos de tal hormônio estariam, então, elevados.
Padrão-ouro: jejum monitorado 72 horas.
Resultado: após hipoglicemia documentada (glicose < 55 mg/dL), paciente apresenta níveis elevados de insulina (≥ 3 mcU/
mL), pró-insulina (≥ 5 pmol/L) e peptídeo C (≥ 0,2 nmol/L).
Que tal algumas questõezinhas?
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO MATO GROSSO MT – 2019) Qual é a neoplasia endócrina pancreática associada à tríade de Whipple?
A) Gastrinoma
B) Glucagonoma
C) Insulinoma
D) Vipoma
COMENTÁRIO:
Correta a alternativa "C". Acabamos de estudar que a tríade de Whipple é definida por:
1. sinais e sintomas de hipoglicemia;
2. glicemia < 50 mg/dL;
3. reversão dos sintomas com a administração de glicose.
A identificação dessa tríade remete ao diagnóstico de hipoglicemia induzida pelo hiperinsulinismo. E qual dos tumores neuroendócrinos
pode cursar com hiperinsulinismo? Ele mesmo, o INSULINOMA!
MED
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO MATO GROSSO MT – 2017) Marque a alternativa que apresenta o tumor neuroendócrino funcionante mais
comum do pâncreas:
A) Insulinoma.
B) Gastrinoma.
C) Glucagonoma.
D) Vipoma.
COMENTÁRIO:
ATENÇÃO! Essa é a questão MAIS FREQUENTE nas provas de Residência Médica quando o assunto é tumores neuroendócrinos. Vamos
destrinchá-la cuidadosamente.
Os tumores neuroendócrinos são raros e incidem em menos de 1 indivíduo a cada 100.000 por ano. Cerca de 30% dos tumores
neuroendócrinos do pâncreas são funcionantes, ao passo que 70% são não funcionantes.
O autor da questão quer saber: entre os tumores neuroendócrinos funcionais, qual o mais comum.
Correta a alternativa A. O insulinoma é o tumor neuroendócrino funcionante mais comum, apresentando incidência de 1 a 2 a
cada 1 milhão de pessoas.
Incorreta a alternativa B. O gastrinoma é o segundo tumor neuroendócrino funcionante mais comum; sua incidência é de 1 em 2,5 milhões
de pessoas.
Incorreta a alternativa C. O glucagonoma é tumor neuroendócrino raro, ocorrendo em 1 a cada 20 milhões de pessoas.
Incorreta a alternativa D. O VIPoma incide em 1 a cada 10 milhões de pessoas.
3.4.2 GASTRINOMA
O gastrinoma é o segundo TNE-P mais comum, ocorrendo por volta dos 50 anos de idade. É discretamente mais comuns nos homens.
Pela hipersecreção de gastrina, os portadores de gastrinoma costumam cursar com a chamada síndrome de Zollinger-Ellison, descrita
abaixo.
Síndrome de Zollinger-Ellison
Hipersecreção ácida
- Dispepsia e dor abdominal
- Úlceras pépticas diversas no estômago, no duodeno e no jejuno
- Diarreia (em 10 a 20% dos doentes, é sintoma único)
MED
Você deverá desconfiar de síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) sempre que estiver diante de um paciente com queixas dispépticas
relevantes associadas a úlceras pépticas de difícil controle e diarreia persistente. A presença de úlcera péptica no jejuno é praticamente
patognomônica de SZE.
Entre os portadores de SZE, 73 a 98% cursam com úlcera péptica; 52 a 55% com pirose; 60 a 75% com diarreia e 7 a 53% com perda
ponderal. Além disso, os pacientes podem apresentar todas as complicações possíveis diante de um quadro de hipersecreção ácida, como
hemorragia, estenose e perfuração.
Fato muito importante e exigido nas provas de Residência Médica diz respeito à localização desses tumores. Cerca de 90% dos
gastrinomas podem ser encontrados no chamado “triângulo dos gastrinomas”, sendo que aproximadamente 60% deles estão localizados no
duodeno, sobretudo na sua primeira porção. Observe a ilustração abaixo para entender um pouco melhor esse famoso “triângulo”:
Figura 2. Ilustração esquemática do triângulo dos gastrinomas, áreas de maior probabilidade de ocorrência desse TNE. O “triângulo dos gastrinomas” é delimitado pelas
linhas que conectam ducto cístico, junção da segunda e terceira porções do duodeno e junção entre colo e corpo do pâncreas. Fonte: Estratégia MED.
Agora que sabemos quando desconfiar de um gastrinoma, quais exames devemos realizar para confirmar nossa suspeita?
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da síndrome de Zollinger-Ellison consiste em demonstrar altos níveis de gastrina, os quais são responsáveis pela
hipersecreção de ácido clorídrico.
Exame: nível de gastrina em jejum
Resultado: > 1000 pg/mL 🡪 compatível com gastrinoma
Exame: pH do aspirado gástrico
Resultado: pH < 2 🡪 compatível com gastrinoma
A associação desses dois testes revelando gastrina sérica > 1000 pg/mL em um pH do aspirado gástrico < 2 é diagnóstica de
SZE.
Obs.: cerca de 2/3 dos pacientes com SZE apresentam gastrina sérica < 1000 pg/mL
Em casos duvidosos, podemos associar o teste de estimulação da secretina.
MED
O racional desse teste baseia-se no fato de que a secretina estimula a liberação de gastrina pelas células do gastrinoma,
havendo um aumento expressivo na gastrina sérica. Por outro lado, as células G gástricas normais são inibidas pela secretina.
Como é feito esse exame?
Secretina 2 UI/kg é injetada via intravenosa e amostras de sangue são coletadas em jejum, antes da injeção e, posteriormente,
nos minutos 2, 5, 10 e 20.
Resultado: níveis de gastrina sérica > 200 pg/mL indicam diagnóstico de SZE.
Nada como uma questão para ativar a nossa memória, não é mesmo?
CAI NA PROVA
(FUNDAÇÃO BENEFICÊNCIA HOSPITAL DE CIRURGIA SE - 2016) Uma mulher de 40 anos é encaminhada para seu ambulatório para tratamento
de doença ulcerosa péptica. Tem história prévia de quatro hospitalizações devido à hemorragia digestiva alta por úlceras duodenais. Ela não
está fazendo uso de qualquer medicamento, mas relata dispepsia, pirose e dejeções amolecidas três vezes ao dia. O melhor exame inicial para
fazer o diagnóstico da paciente é:
A) Dosagem de gastrina em jejum.
B) Dosagem de paratormônio (PTH) em jejum.
C) Cintilografia com octreotide.
D) Dosagem de ácido 5-hidroxi indol acético na urina de 24 horas (5-HIAA).
E) Pesquisa de giárdia por exames parasitológicos de fezes seriados.
COMENTÁRIO:
Correta a alternativa "A". Fique atento(a) quando a questão apresentar um quadro de doença ulcerosa péptica grave com múltiplas
úlceras gástricas e duodenais, especialmente se estiverem associadas ao quadro de diarreia. O quadro que aparece no enunciado é até
relativamente leve para pensar nessa doença, mas, pelas opções que aparecem entre as alternativas, o autor da questão quer que você
pense numa causa pouco frequente de doença ulcerosa grave, provocada por hipercloridria acentuada secundária ao GASTRINOMA, que
acabamos de estudar. E qual o melhor exame para diagnosticá-lo?
O gastrinoma, como o próprio nome já diz, é produtor do hormônio gastrina. Assim, diante da suspeita de um gastrinoma, o primeiro exame
a ser feito é dosagem de gastrina em jejum. Se confirmarmos a hipótese de diagnóstico por meio de altos níveis de gastrina, partiremos,
então, para os exames visando à localização do tumor. Nesse contexto, a cintilografia com octreotide radiomarcado (OctreoScan) teria
utilidade. Estudaremos como localizar esses tumores mais adiante.
MED
(UNIVERSIDADE DE GURUPI UNIRG – TO - 2018) Paciente de 53 anos, com queixa há 45 dias de queimação epigástrica e retroesternal,
regurgitações frequentes. Apresenta também diarreia aquosa líquida intermitente, sem muco, pus ou sangue. Nega vícios. Na endoscopia
digestiva alta, várias úlceras duodenais que não responderam ao uso de inibidor de bomba de prótons. A principal hipótese diagnóstica seria:
A) gastrinoma;
B) síndrome do intestino curto;
C) doença do refluxo gastro esofágico;
D) intolerância a lactose.
COMENTÁRIO:
Correta a alternativa "A".

Quais são os pontos-chave que farão você acertar essa questão?
queimação + pirose;
diarreia aquosa sem muco ou sangue;
úlceras duodenais de difícil tratamento.
Consegue pensar em algum diagnóstico ou entidade clínica que reúna essas três características? Isso mesmo, nós acabamos de estudar: o
GASTRINOMA! O gastrinoma é o tumor neuroendócrino produtor de gastrina originário das células das ilhotas pancreáticas. Clinicamente,
pode cursar com a síndrome de Zollinger-Ellison, ocasionando hipersecreção ácida, úlceras pépticas de difícil controle, diarreia aquosa e
perda de peso.
3.4.3 VIPOMA
O VIPoma é TNE-P secretor de peptídeo intestinal vasoativo (VIP) de alta malignidade (cerca de 2/3 desses tumores podem ser
considerados malignos e 70% dos portadores já apresentam doença metastática ao diagnóstico). Além do pâncreas, o VIPoma pode ocorrer
no cólon, nos brônquios, na adrenal, no fígado etc. Ocorre, sobretudo, em indivíduos de meia idade e costuma ser tumor solitário e > 3cm.
Bastante raro, estima-se incidência de 1 em 10 milhões de indivíduos.
O VIPoma determina uma síndrome chamada de DAHA, acrônimo para diarreia aquosa, hipocalemia e acloridria, também chamada de
cólera pancreática. Veja o quadro abaixo:
Síndrome DAHA ou síndrome de Werner-Morrison:

- Diarreia aquosa
- Hipocalemia
- Acloridria
MED
Nesse contexto, a diarreia aquosa costuma ser volumosa, excedendo 3 a 5 litros/dia. Além disso, persiste apesar do jejum, uma vez que
é do tipo secretória. O paciente também pode apresentar dor abdominal, desidratação e outros distúrbios hidroeletrolíticos, com destaque
para a hipocalemia.
E como é feito o diagnóstico de um VIPoma? Confira no quadro abaixo:
DIAGNÓSTICO
Suspeitamos de VIPoma diante de paciente com diarreia secretória inexplicada com valores superiores a 700 mL/dia. O
diagnóstico do VIPoma baseia-se na dosagem dos níveis séricos de VIP após jejum noturno.
Exame: níveis séricos de VIP
Resultado: > 200 a 225 pg/mL 🡪 sugestivo de VIPoma
Vamos de questão inédita para testar sua memória?
CAI NA PROVA
(ESTRATÉGIA MED - 2021) A síndrome de Werner-Morrison é caracterizada por:
A) Presente nos VIPomas, cursa com diarreia aquosa, hipercalemia e hipercloridria.
B) Presente nos VIPomas, cursa com diarreia aquosa, hipocalemia e acloridria.
C) Presente nos VIPomas, cursa com diarreia disabsortiva, hipocalcemia e acloridria.
D) Presente nos VIPomas, cursa com diarreia disabsortiva, hiponatremia e hipercloridria.
COMENTÁRIO:
Correta a alternativa "B". A síndrome de Werner-Morrison é característica dos VIPomas e esse conhecimento é exigido nas provas de
Residência Médica. Para ajudar a memorizá-la, temos o mnemônico DAHA, que remete à diarreia aquosa do tipo secretória, hipocalemia
(baixos níveis de potássio) e acloridria.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA SC- 2015) Assinale a alternativa que responde CORRETAMENTE à pergunta abaixo. Qual
tumor endócrino pancreático é responsável pela síndrome de Werner e Morrison ou cólera pancreática?
A) Glucagonoma.
B) Vipoma.
C) Insulinoma
D) Gastrinoma.
E) Tumor neuroendócrino pancreático não funcionante.
MED
COMENTÁRIO:
Correta a alternativa "B". Infelizmente, esse epônimo precisa ser memorizado! A síndrome de Werner-Morrison é causada pelo
VIPOMA e caracteriza-se por diarreia secretória (aquosa e volumosa), daí o nome cólera pancreática.
3.4.4 GLUCAGONOMA
TNE bastante raro, com incidência em torno de 1 para cada 20 milhões de indivíduos, sendo mais comum em mulheres (2 a 3 mulheres:
1 homem). Apresenta uma tendência a cursar com maiores dimensões ao diagnóstico, ao contrário de outros tumores neuroendócrinos.
É um tumor de elevada malignidade, visto que cerca de 50 a 80% deles são malignos, dos quais 80% já cursam com metástase para
fígado no momento do diagnóstico.
Clinicamente, manifesta-se por meio da chamada síndrome dos 4 Ds, a saber: diabetes, dermatite, deep vein thrombosis (trombose
venosa profunda) e depressão.
Síndrome dos 4 Ds
Diabetes
Dermatite: eritema necrolítico migratório
Deep vein thrombosis: trombose venosa profunda
Depressão
O glucagon é um hormônio contrainsulínico. Logo, comumente, os pacientes com glucagonoma exibem um estado de hipercatabolismo,
cursando com perda de peso e de reservas proteicas e lipídicas, além de hipovitaminoses. O diabetes associado a essa condição costuma ser
leve.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de glucagonoma é estabelecido por meio da dosagem dos níveis séricos de glucagon em jejum.
Exame: nível sérico de glucagon
Resultado: > 1000 pg/mL 🡪 diagnóstico de glucagonoma
Que tal algumas questões?
MED
CAI NA PROVA
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC SP - 2020) Uma mulher de 38 anos procura o médico por causa de sede e micção excessivas nas últimas 4
semanas. Seu apetite está normal, mas ela perdeu 6,8kg em 1 mês. O exame físico mostra erupções cutâneas necrosantes e eritematosas nas
pernas. A glicemia de jejum é de 170 mg/dL. Uma tomografia computadorizada mostra um tumor na cauda do pâncreas. Qual das alternativas
a seguir é a célula mais provável da qual o tumor pancreático é derivado?
A) (A) Beta
B) (B) Alfa
C) (C) Acinares
D) (D) Delta
COMENTÁRIO:
Correta a alternativa "B". Paciente com tumor na cauda do pâncreas associado a sinais e sintomas específicos. Para acertar essa
questão, devemos, inicialmente, lembrar os 4 Ds da síndrome do glucagonoma: diabetes (paciente apresenta glicemia de jejum superior
a 140 mg/dL), dermatite (eritema necrolítico migratório, representado pelas erupções cutâneas necrosantes e eritematosas), deep vein
thrombosis e depressão, estas últimas não relatadas no caso. E qual é a célula responsável pela produção do glucagon? As células alfa
pancreáticas!
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO RJ – 2005) Dentre os tumores endócrinos do pâncreas, aquele que se encontra mais
frequentemente associado à ocorrência de quadro de eritema necrolítico migratório é o:
A) vipoma
B) PPoma
C) glucagonoma
D) somatostatinoma
COMENTÁRIO:
Correta a alternativa "C". Para acertar essa questão, você deve lembrar que, entre os 4 Ds da síndrome causada pelo glucagonoma,
está a dermatite que se refere, justamente, ao eritema necrolítico migratório. Não esqueça essa associação!
3.4.5 SOMATOSTATINOMA
O mais raro entre todos os TNEs-P estudados até aqui. Apresenta poucos casos descritos na literatura, com incidência anual estimada
de 1 acometido para cada 40 milhões de indivíduos. Acomete pacientes em torno de 50 a 60 anos de idade, sendo usualmente solitário e >
2cm. Aproximadamente 75 a 90% dos somatostatinomas são malignos e metastáticos (fígado e linfonodos) ao diagnóstico.
Clinicamente, costuma apresentar-se com um quadro de diarreia associada à esteatorreia, diabetes mellitus, hipocloridria e colelitíase
por redução no esvaziamento da vesícula biliar.
MED
Síndrome do somatostatinoma
Diabetes mellitus
Esteatorreia
Hipocloridria
Litíase biliar
A presença da tríade diabetes mellitus, diarreia com esteatorreia e litíase biliar deve levantar a suspeita para o somatostatinoma. Mas,
afinal, como é feito o diagnóstico?
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do somatostatinoma é feito por meio da dosagem dos níveis séricos de somatostatina em jejum.
Exame: níveis séricos de somatostatina
Resultado: > 30 pg/mL 🡪 diagnóstico de somatostatinoma
Finalizaremos o tópico com mais uma questão inédita!
CAI NA PROVA
(ESTRATÉGIA MED - 2021) Qual, dentre os tumores neuroendócrinos pancreáticos abaixo, é o MENOS comum:
A) vipoma
B) insulinoma
C) glucagonoma
D) somatostatinoma
E) gastrinoma
COMENTÁRIO:
Correta a alternativa "D". Para acertar a questão, você deve recordar que o somatostatinoma é muitíssimo raro. Sua incidência é de
1 indivíduo afetado para cada 40 milhões! Por esse motivo, ele é o menos cobrado nas provas de Residência Médica.
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3 .5 LOCALIZAÇÃO DO TUMOR
Os TNEs não funcionantes assintomáticos costumam ser vezes, bastante desafiador. O doente apresentará um conjunto
diagnosticados de maneira incidental, durante os exames de de sinais e sintomas que permitem, com relativa facilidade, que
imagem diversos. Quando exibem dimensões maiores e cursam desconfiemos de uma síndrome hormonal específica. Tal síndrome
com sintomas pelo seu efeito de massa, naturalmente levam será então confirmada por meio de exames específicos, conforme
o médico assistente a solicitar exames de imagens, como uma acabamos de estudar (geralmente, dosagem sérica do hormônio
tomografia computadorizada, a qual identificará o tumor de forma causador dos sintomas clínicos). Entretanto, é importante que você
mais fácil devido às suas maiores dimensões nessa fase. saiba que tais exames, embora diagnostiquem a síndrome hormonal
O problema maior está relacionado ao diagnóstico de TNEs que remete à existência de um TNE específico, NÃO LOCALIZAM o
funcionantes. De fato, localizar um TNE funcionante pode ser, muitas local e o órgão exato no qual esse tumor está situado! Ou seja:
Sabemos que o nosso paciente tem um tumor e PRECISAMOS achá-lo!
Entendeu agora o desafio? Por onde começaremos? Que despercebidos nesses exames.
exames pediremos? Acompanhe-me que vou ajudar a descomplicar Segundo o Tratado de Cirurgia do Sabiston (20ª edição),
essa situação. os TNEs-P que não puderem ser diagnosticados por meio de TC
O primeiro passo diante de um paciente com TNE-P ou RNM deverão ser submetidos ao ULTRASSOM ENDOSCÓPICO
funcionante é a realização de um exame de imagem que permita um (USE). Esse exame é capaz de identificar mais de 90% dos TNEs
corte transversal, seja um TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) intrapancreáticos, sendo particularmente útil na identificação
COM CONTRASTE, seja uma RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA de insulinomas. Nós já nos deparamos com esse exame quando
(RNM). A maioria dos TNEs-P poderá ser diagnosticada por meio estudamos pancreatites e neoplasias císticas do pâncreas. Apenas
de qualquer um desses dois exames. Os estudos de imagens para que você recorde, como o próprio nome sugere, o USE é uma
convencionais podem detectar mais de 70% dos TNEs-P > 3 cm; fusão dos exames de endoscopia digestiva com a ultrassonografia.
entretanto, menos de 50% dos tumores < 1cm serão detectados No contexto dos TNEs, é particularmente útil para lesões gástricas,
por meio desses métodos. Ou seja, tumores de menores duodenais e pancreáticas. Observe a figura abaixo para recordar-se:
dimensões (usualmente insulinomas e gastrinomas), podem passar
Figura 3. Ilustração representativa de exame de ultrassonografia endoscópica, com transdutor ultrassonográfico acoplado à extremidade do endoscópio, que é introduzido
através da cavidade oral, assim como na endoscopia digestiva alta.
MED
O USE, além de apresentar melhor acurácia diagnóstica para somatostatina, motivo pelo qual esse não é um bom exame para as
tumores com menos de 3cm, permite a realização de biópsia por neoplasias dessa natureza. A acurácia desse método é ainda maior
meio da aspiração por agulha fina, possibilitando o diagnóstico quando se associa a uma tecnologia chamada SPECT-TC (SPECT, de
anatomopatológico do tumor. Esse recurso é muito útil para single-photon emission computed tomography).
distinguir TNEs-P não funcionantes de adenocarcinomas ductais do Se, ainda assim, os TNEs-P não puderem ser localizados,
pâncreas. podemos lançar mão da ANGIOGRAFIA, que é capaz de detectar
Como a maioria dos TNEs-P é rica em receptores de cerca de 70% dos insulinomas > 5mm por meio do extravasamento
somatostatina, tal qual observado nos TNEs-GI, a utilização da de contraste vascular consequente à hipervascularização tumoral.
cintilografia com análogo de somatostatina (OctreoScan) também Para melhorar ainda mais a acurácia diagnóstica desse exame,
auxilia na localização de tumores não visualizáveis à TC e à RNM, podemos fazer uso da injeção intravascular de cálcio ou de
com sensibilidade superior a 80% para os TNEs-P, exceto para os secretina, que aumentam a secreção tumoral de insulina e de
insulinomas. Os insulinomas não apresentam receptores para gastrina, respectivamente.
Que tal uma espiadinha para conferir como esse tópico já foi cobrado nas provas?
CAI NA PROVA
(ASSOCIAÇÃO PIAUIENSE DE COMBATE AO CÂNCER PI – 2016 ) Paciente com sinais clínicos compatíveis com gastrinoma, entretanto
permanece sem diagnóstico de localização. Neste caso, está indicada a realização de:
A) Ultrassom endoscópico
B) Angiografia seletiva
C) Endoscopia digestiva alta
D) Cintilografia com octreotide
E) Colonoscopia
COMENTÁRIO:
Correta a alternativa "B". Localizar um tumor neuroendócrino (TNE) funcionante, muitas vezes, pode ser bastante desafiador. O
doente apresentará um conjunto de sinais e de sintomas que permitem, com relativa facilidade, que desconfiemos de uma síndrome
hormonal específica. Tal síndrome será então confirmada por meio de exames específicos (geralmente, dosagem sérica do hormônio
causador dos sintomas clínicos). Entretanto, é importante que você saiba que tais exames, embora diagnostiquem a síndrome hormonal
que remete à existência de um TNE específico, NÃO LOCALIZAM o local e o órgão exato no qual esse tumor está situado!
O autor questiona o exame de escolha para diagnosticar um GASTRINOMA de difícil localização. Para acertar essa questão, você deve
interpretá-la desta forma: qual o exame capaz de diagnosticar aquele gastrinoma mais desafiador, que nenhum outro exame até então foi
capaz de diagnosticar? Aí sim, teríamos a resposta: a angiografia seletiva. Entre todos os exames citados, é o mais acurado. Felizmente,
ele não será necessário na maioria dos casos.
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3.6 TRATAMENTO
Existem diferentes TNEs-P e, via de regra, cada um apresentará suas nuances individuais de tratamento, que também variam conforme
o guideline considerado. Entretanto, não é objetivo do estudo para as provas que nos aprofundemos sobre elas, uma vez que o tratamento
dos TNEs-P não costuma ser cobrado nas questões de Residência Médica. Por esse motivo, irei apresentá-lo de uma forma mais resumida,
focando nos pontos mais importantes.
O primeiro passo para definir o tratamento é saber se estamos diante de um TNE funcionante ou não funcionante. Você já tem plenas
condições de diferenciá-los pelo que estudamos até aqui, correto?
De maneira geral, apresento um relevante conceito a você:
TNEs-P funcionantes deverão ser ressecados cirurgicamente sempre que possível!

TNEs-P não funcionantes deverão ser ressecados se > 1cm.
3.6.1 TNES-P NÃO FUNCIONANTES LOCALIZADOS
Os TNEs-P não funcionantes costumam ser diagnosticados em duas situações: de forma incidental, por meio de um exame de imagem
que o paciente fez por outro motivo, ou pelo seu efeito de massa, quando já exibe maior volume (72% deles já têm > 5cm). Nessa última
situação, por suas grandes dimensões, o tumor tem alta chance de já apresentar invasividade e metástase (64 a 92%).
Observe o fluxograma abaixo, proposto pelo National Comprehensive Cancer Network (NCCN) no seu mais recente guideline (2019):
MED
TNE-P não funcionantes
Exame de imagem:TC ou RNM

Outros exames se apropriado*
Doença metastática Doença locorregional
VIDE Fluxograma de Doença Metastática
Tumor >2 cm | invasivo | Tumor < 2 cm

Linfonodo +
Cabeça Distal Observar se: Enucleação Pancreatectomia Pancreatoduodenectomia

Tumor < 1 cm +/-Linfonodos distal +/- Linfondos +/- Linfondos regionais
| baixo grau | descoberta regionais regionais/esplenectomia
Pancreatoduodenectomia Pancreatectomia incidental
+ Linfonodos distal +
regionais esplenectomia+
Linfonodos regionais
De forma geral, a enucleação é destinada aos tumores situadas na cabeça e processo uncinado.
pequenos e solitários, distando 2-3mm do ducto pancreático Embora venha sendo cada vez mais aceita frente à enorme
principal. Trata-se de uma cirurgia poupadora de parênquima quantidade de TNEs-P incidentais descobertos nos últimos anos, a
pancreático. A pancreatectomia distal geralmente se destina aos decisão de observar um TNE-P ainda carece de consenso quanto
tumores localizados na porção distal do pâncreas (corpo e cauda), à forma de realizar esse acompanhamento e até mesmo quanto à
ao passo que a pancreatoduodenectomia destina-se àquelas lesões decisão de observar ou de ressecar cirurgicamente esse tumor.
3.6.2 TNES-P FUNCIONANTES LOCALIZADOS
Em relação aos TNEs-P funcionantes, o tratamento passa a ter dois focos:
1. Tratamento adequado da síndrome clínica que aquele tumor ocasiona, ou seja, do excesso hormonal determinado pelo tumor;
2. Tratamento do tumor propriamente dito, considerando seu tamanho, taxa de malignidade e presença de metástases.
o CONTROLE HORMONAL
O tratamento da síndrome clínica, como é de se esperar, variará de acordo com cada tumor. De uma maneira bem generalizada, trouxe
a tabela abaixo com os principais tratamentos possíveis, de acordo com o diagnóstico.
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Tratamento da síndrome clínica segundo TNE-P funcionante
Tumor Tratamentos possíveis
Controle da hipoglicemia: Análogos da somatostatina (octreotide e lanreotida)

Refeições frequentes 🡪 agudamente efetivos em 40% dos pacientes
Insulinoma Diazóxido (benzotiadiazida com ATENÇÃO! Octreotide inibe a secreção de GH e
efeito hiperglicemiante) pode alternar os níveis de glucagon, piorando a
Verapamil e difenil-hidantoína hipoglicemia em alguns pacientes
Inibidores de bomba de prótons

(IBP)
Gastrinoma Análogos da somatostatina (octreotide e lanreotida)
Obs.: atentar para vitamina B12
pelo uso excessivo de IBP
Análogos da somatostatina (octreotide e lanreotida)

Tratamento da hiperglicemia e do
Glucagonoma 🡪 melhoram erupção cutânea, perda de peso, dor e
diabetes, quando necessário
diarreia
Correção dos distúrbios

hidroeletrolíticos e da Análogos da somatostatina (octreotide e lanreotida)
VIPoma
desidratação 🡪 controlam a diarreia
Loperamida
Somatostatinoma Análogos da somatostatina (octreotide e lanreotida)
Como você pode perceber pela tabela acima, assim como nos TNEs-GI, os análogos da somatostatina também são amplamente
utilizados no controle da sintomatologia dos TNEs-P. Quer dar uma revisadinha?
o CONTROLE TUMORAL
Em relação ao tratamento do tumor propriamente dito, SEMPRE que possível, recorreremos à ressecção cirúrgica. Lembre-se de que
a maioria desses tumores apresenta altas taxas de malignidade (com exceção do insulinoma) e que estão gerando síndromes clínicas muitas
vezes debilitantes. Logo, observar esse tipo de tumor é raro e destinado a casos muito seletos.
Observe o esquema abaixo em relação ao tratamento cirúrgico dos TNEs localizados no pâncreas, adaptado de maneira simplificada
do NCCN:
MED
TNE-P Funcionantes não metastáticos

Tratamento cirúrgico
Enucleação do tumor Pancreatoduodenectomia Pancreatectomia Distal

+/- esplenectomia*
Indicações da técnica: Indicações da técnica: Indicações da técnica:
Tumores exofíticos ou
periféricos Tumores localizados Tumores localizados
(não adjacentes na cabeça do no corpo e cauda do
ao ducto pancreático pâncreas *** pâncreas ****
principal)
Figura 4. Fluxograma simplificado para tratamento de TNEs-P funcionantes não metastáticos.

Fonte: Adaptado do NCCN.
Legenda:
* Esplenectomia não é necessária no caso de insulinomas.
** Enucleação do tumor é indicada para insulinomas e gastrinomas localizados na cabeça do pâncreas. Esses tumores
apresentam menores dimensões e menor malignidade (principalmente o insulinoma), suportando conduta mais conservadora.
*** No caso de insulinomas, preferência para enucleação do tumor, caso possível (vide indicações de enucleação no
fluxograma). Insulinomas localizados na cabeça do pâncreas que são profundos, invasivos ou muito próximos ao ducto pancreático
principal deverão ser tratados com pancreatoduodenectomia.
**** A esplenectomia não está indicada no caso de insulinomas, sendo realizada para demais tumores.
Embora o tratamento cirúrgico dos TNEs-P seja menos cobrado do que as manifestações clínicas, eventualmente você poderá
deparar-se com alguma questão sobre o tema. Portanto, vamos avaliar essa questão que, embora não seja recente, é bastante elucidativa!
MED
CAI NA PROVA
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – BAHIA BA – 2011) Paciente, sexo feminino, 45 anos de idade, refere episódios de inquietação, nervosismo,
tremor, palpitações, taquicardia, transpiração, sensação de calor, palidez, irritabilidade, fraqueza, confusão mental, amnésia e tontura há
seis meses. Realizou ultrassonografia abdominal, que foi normal. Tomografia axial computadorizada de abdome revelou nódulo sólido
de 1,8 cm na cabeça pancreática. Nega história familiar de neoplasias. O paciente foi levado à laparotomia exploradora, que evidenciou
nódulo subcapsular na cabeça pancreática. Realizando biópsia de congelação, sem evidências de malignidade na lesão. Diante de tais
achados, o tratamento de escolha é:
A) gastroduodenopancreatectomia.
B) cirurgia de Whipple modificada por Longmire-Traverso.
C) enucleação do nódulo.
D) pancreatectomia total.
E) expectante, visto que se trata de lesão benigna.
COMENTÁRIO:
Estamos diante de paciente de 45 anos apresentando uma série de sintomas que são compatíveis com sintomas NEUROGLICOPÊNICOS
decorres de hipoglicemia. Associado a isso, verificou-se a presença de nódulo de 1,8cm na cabeça do pâncreas, o que faz suspeitar de
INSULINOMA, tumor neuroendócrino produtor de insulina. No intraoperatório, o nódulo está localizado na cabeça do pâncreas, em
topografia subcapsular. O autor quer saber qual o tratamento de escolha.
Incorreta a alternativa A. Trata-se de tumor benigno, pequeno e localizado, periférico, sem indicação de abordagem cirúrgica de
tamanha agressividade.
Incorreta a alternativa B. Também chamada de pancreatoduodenectomia, essa cirurgia é reservada para insulinomas localizados na
cabeça do pâncreas que sejam profundos, invasivos ou muito próximos ao ducto pancreático principal.
Correta a alternativa "C". Tumores exofíticos ou periféricos, principalmente insulinomas e gastrinomas localizados na cabeça do
pâncreas, encontram sua melhor indicação na enucleação tumoral.
Incorreta a alternativa D. Trata-se de tumor benigno, pequeno e localizado, periférico, sem indicação de abordagem cirúrgica de
tamanha agressividade.
Incorreta a alternativa E. Paciente apresenta sintomas neuroglicopênicos em decorrência da insulina secretada pelo tumor. Dessa
forma, o tumor deve ser removido.
3.6.3 TNES-P LOCALMENTE AVANÇADOS OU METASTÁTICOS
A mesma máxima que estudamos para os TNEs-GI é válida para os TNEs-P: as metástases, também mais frequentes para fígado, devem
ser tratadas de forma cirúrgica, sempre que possível. No contexto da doença irressecável, também tal qual nos TNEs-GI, podemos fazer uso
de medicações como os análogos de somatostatina, inibidores de mTOR e inibidores de tirosina-quinase.
Importante pontuar a diferença entre TNE-P e TNE-GI localmente avançado ou metastático no que diz respeito à resposta à quimioterapia:
MED
ela é amplamente utilizada no tratamento dos TNEs-P, com taxas de sucesso variando de 20 a 70%, ao contrário dos TNEs-GI. Os resultados
envolvendo uso de quimioterapia no contexto dos TNEs-GI, como vimos anteriormente, são desanimadores.
Observe o fluxograma abaixo, adaptado do NCCN, para manejo dos TNEs-P localmente avançados ou metastáticos:
TNE-P Localmente Avançado ou Metastático
Avaliação através de exames bioquímicos, de

imagem e grau do tumor
Assintomático | baixa Sintomático | Alta

Ressecção é possivel carga tumoral | doença carga tumoral |
estável Progressão da doença
Ressecar Observar com Manejar os sintomas

METÁSTASES e tumor marcadores e TC ou clinicamente
primário RNM a cada 3 a 12 (considerar analogos
meses (tórax e da somatostatina)
abdome) OU
OU Considerar tratamentos
considerar análogos alternativos de primeira
de somatostatina linha
Progressão
Se a doença progredir: Análogos da

somatostatina ou Everolimo ou Sunitinib ou
Terapia Radionuclídica baseada em receptores
de peptídeo Lu-177 ou Quimioterapia citotóxica
(capecitabina/temozolomida, estreptozotocina
etc) ou Tratamentos direcionados ao fígado
(para doença predominantemente hepática),
como embolização arterial, quimioembolização
hepática, radioembolização hepática ou
cirurgia citoredutora ou técnicas ablaticas
MED
E o transplante de fígado?
No contexto dos TNEs, o transplante hepático deve ser considerado para pacientes altamente selecionados,
sobretudo jovens com síndromes funcionais que apresentem refratariedade ao tratamento clínico inicial,
tendo sido abandonado para tratamento da maioria dos TNEs.
3.6 PROGNÓSTICO
O prognóstico dos TNEs-P, mesmo na doença avançada, costuma ser melhor que o de muitas outras neoplasias metastáticas, como
o adenocarcinoma ductal do pâncreas. Entretanto, entre os TNEs-P, esse prognóstico é bastante variável. Considerando-se os TNEs-P
funcionantes, destaca-se o melhor prognóstico dos insulinomas frente aos demais (apenas 15 a 5% dos insulinomas é maligno).
Vários fatores podem interferir no prognóstico, como a presença de metástase hepática (MAIS IMPORTANTE), o grau histológico do
tumor, a carga tumoral, a presença de metástases à distância e a idade do paciente.
Considerações a respeito da sobrevida
INSULINOMA:
Como a maioria é benigna, a sobrevida pós-ressecção costuma ser igual à da população normal.
Mesmo no insulinoma metastático, a sobrevida após ressecção cirúrgica chega a 5 anos.
GASTRINOMA:
Mais de 50% dos pacientes têm doença metastática ao diagnóstico.
Pode ter um curso mais indolente ou mais agressivo (25% dos tumores).
Forma agressiva tem sobrevida de 30% em 10 anos, sendo de mais de 90% nos tumores indolentes.
VIPOMA:
Cerca de 67% dos tumores são malignos.
Mais de 70% dos pacientes têm doença metastática ao diagnóstico.
Sobrevida em 5 anos após a ressecção chega a 68%.
GLUCAGONOMA:
Maligno em 50 a 80% dos casos.
80% dos pacientes têm metástases hepáticas ao diagnóstico.
Sobrevida em 5 anos após a ressecção chega a 85% (não metastático) e de 60% (metastático).
SOMATOSTATINOMA:
90% dos tumores são malignos e metastáticos ao diagnóstico.
Sobrevida em 5 anos de 30 a 60% para pacientes com doença metastática.
Por hoje é só! Parabéns, você acaba de finalizar mais um tema!
MED
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MED
CAPÍTULO
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Belloto, M.; Crouzillard, B.N.S.; Araujo, K.O.; Peixoto, R.D. Tumores neuroendócrinos ressecáveis do pâncreas: abordagem cirúrgica. Arq
Bras Cir Dig 2019; 32 (1): 1-4.
2. Cives, M.; Strosberg, J.R. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Ca cancer J clin 2018; 68: 471-487.
3. Eloubeidi, M.A.; Decker, G.A.; Chandrasekhara, V.; Chathadi, K.V.; Early, D.S. et al. The role of endoscopy in the evaluation and management
of patients with solid pancreatic neoplasia. Gastrointestinal endoscopy 2016; 83 (1): 17-28.
4. Falconi, M.; Eriksson, B.; Kaltsas, G.; Bartsch, D.K.; Capdevila, J. et al. ENETS consensus guidelines update for the management of patients
with functional pancreatic neuroendocrine tumors and non-functional pancreatic neuroendocrine tumors. Neuroendocrinoly 2016; 103:
153-171.
5. Fave, G.D.; O’Toole, D.O.; Sundin, A.; Taal, B.; Ferolla, P. ENETS consensus guidelines update for gastroduodenal neuroendocrine neoplasm.
Neuroendocrinology 2016; 103: 119-124.
6. Garcia-Carboneto, R.; Sorbye, H.; Baudin, E.; Raymond, E.; Wiednmann, B. ENETS consensus guidelines for high-grade gastroenteropancreatic
neuroendocrine tumors and neuroendocrine carcinomas. Neuroendocrinology 2016; 103: 186-194.
7. Harris, J.W.; Mark, Evers B. Intestino Delgado. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Tratado de Cirurgia: a base
biológica da prática cirúrgica. 20 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
8. Howe, J.R.; Merchant, N.G.; Conrad, C.; Keutgen, X.M.; Hallet, J. et al. The North American neuroendocrine tumor society consensus on
the surgical management of pancreatic neuroendocrine tumors. Pancreas 2020; 49 (1): 1 – 33.
9. Howe, J.R.; Cardona, K.; Fraker, D.L.; Kebebew, E.; Untch, B.R. et al. The surgical management of small bowel neuroendocrine tumors.
Pancreas 2017; 46: 715 – 731.
10.Klimstra, D.S.; Yang, Z. Pathology classification and grading of neuroendocrine neoplasms arising in the digestive system. In RM Goldberg
(Ed), UpToDate. In: https://www.uptodate.com/contents/pathology-classification-and-grading-of-neuroendocrine-neoplasms-arising-in-the-
digestive-system?search=tumores%20neuroendócrinos&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
Acesso em 16 de junho de 2020.
11.Kulke, M.H.; Anthony, L.B.; Bushmell, D.L.; Herder, W.W.; Goldsmith, S.J. et al. NANETS treatment guideline: well-differentiated
neuroendocrine tumors of the stomach and pancreas. Pancreas 2010; 39: 735-752.
12.Kunz, P.L.; Reidy-Lagunes, D.; Anthony, L.B.; Bertino, E.M.; Brendtro, K. et al. Consensus guidelines for the management and treatment of
neuroendocrine tumors. Pancreas 2013; 42: 557-577.
13.National Comprehensive Cancer Network (2019). Neuroendocrine and Adrenal Tumors (versão 1.2019). Disponível em: <https://www.
nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/neuroendocrine_blocks.pdf>. Acesso em: 12 de junho de 2020.
14.Niederle, B.; Pape, U.F.; Costa, F.; Gross, D.; Kelestimur, F. et al. ENETS consensus guidelines update for neuroendocrine neoplasm of the
jejunum and ileum. Neuroendocrinology 2016; 103: 125-138.
15.O’Toole, D.; Kianmanesh, R.; Caplin, M. ENETS 2016 consensus guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine
tumors: an update. Neuroendocrinology 2016; 103: 117-118.
16.Ramage, J.K.; De Herder, W.W.; Delle Fave, G.; Ferolla, P.; Ferone, D. et al. ENETS consensus guidelines update for colorectal neuroendocrine
neoplasms. Neuroendocrinology 2016; 103: 139-143.
17.Sironi, B.; Shrikhande, S.V. e cols. Consensus document for management of neuroendocrine tumours (GEP-NETs). Indian Coucil of Medical
Research 2019: 1-64. Disponível em: <https://main.icmr.nic.in/sites/default/files/guidelines/Consensus_2.pdf>. Acesso em 16 de junho de
2020.
MED
18.Strosberg, J.R.; Halfdanarson, T.R.; Bellizzi, A.M.; O’Dorisio, T.M.; Salem, R. The North American neuroendocrine tumor society consensus
guidelines for surveillance and medical management of midgut neuroendocrine tumors. Pancreas 2017; 46: 707–714.
19.Quidute, A.R.P.; Carneiro Filho, B.A. Tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos. In: Lima JMC, Costa JIF, Santos AA.
Gastroenterologia e Hepatologia: sintomas, sinais, diagnóstico e tratamento. 2 ed. Fortaleza: Edições UFC, 2019.
20.White, R.; Riall, T.S. Pâncreas endócrino. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Tratado de Cirurgia: a base
biológica da prática cirúrgica. 20 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
MED
CAPÍTULO
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Querido(a) aluno(a),
Mais um tema derrotado, hein? Aos poucos, você está construindo uma base sólida que o(a) levará à aprovação. De fato, esse não está
entre os temas mais cobrados da Gastroenterologia, por isso preparamos este livro de forma mais sucinta e didática possível! Não queremos
que nada atrapalhe sua aprovação.
Em caso de dúvidas, por favor, não hesite em procurar-me! Estarei disponível no Fórum de Dúvidas e no Instragram.
Bom descanso!
Prof.ª Isabella Parente
@profaisabella
MED

Tumore

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P R O F .

Estratégia MED @profaisabella

PERCENTUAL DE QUESTÕES POR TEMA

INGESTÃO DE CORPO ESTRANHO 22 0,56%

ANATOMIA E FISIOLOGIA DOS INTESTINOS 41 1,04%

ANATOMIA E FISIOLOGIA GASTRODUODENAL 50 1,27%

DIVERTICULOSE INTESTINAL 76 1,93%

GASTRITE, DISPEPSIA E IBP 84 2,13%

SÍNDROME DISABSORTIVA 86 2,18%

DIARREIA E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL 135 3,42%

CA PÂNCREAS 143 3,62%

CA ESÔFAGO 169 4,28%

DISFAGIA, ALTERAÇÕES MOTORAS E ESTRUTURAIS DO ESÔFAGO 288 7,30%

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL 313 7,93%

CA ESTÔMAGO 334 8,46%

DRGE E OUTRAS ESOFAGITES 354 8,97%

ÚLCERA PÉPTICA E H. PYLORI 372 9,43%

PÓLIPOS INTESTINAIS E CA COLORRETAL 418 10,59%

PANCREATITES 482 12,21%

HEMORRAGIA DIGESTIVA 524 13,28%

0,00% 3,00% 6,00% 9,00% 12,00% 15,00%

1.0 INTRODUÇÃO AOS TUMORES NEUROENDÓCRINOS 6

2.0 TUMORES NEUROENDÓCRINOS DO TRATO GASTROINTESTINAL 10

2.2.1 FOREGUT (INTESTINO ANTERIOR) 14

2.2.2 MIDGUT (INTESTINO MÉDIO) 14

2.2.3 HINDGUT (INTESTINO POSTERIOR) 16

2.3.1 SÍNDROME CARCINOIDE 18

2.4.1 COMO CONFIRMAR A SÍNDROME CARCINOIDE? 21

2.4.2 COMO LOCALIZAR UM TNE? 22

2.5.1 TRATAMENTO CIRÚRGICO 24

2.5.2 TRATAMENTO CLÍNICO 26

3.0 TUMORES NEUROENDÓCRINOS DO PÂNCREAS 29

Prof. Isabella Parente| Curso Extensivo | 2024 4

3.6.1 TNES-P NÃO FUNCIONANTES LOCALIZADOS 46

3.6.2 TNES-P FUNCIONANTES LOCALIZADOS 47

3.6.3 TNES-P LOCALMENTE AVANÇADOS OU METASTÁTICOS 50

4.0 LISTA DE QUESTÕES 53

Prof. Isabella Parente| Curso Extensivo | 2024 5

1.0 INTRODUÇÃO AOS TUMORES NEUROENDÓCRINOS

E o que seriam exatamente esses tumores neuroendócrinos?

Você lembra o que são monoaminas?

E onde se localizam esses tumores neuroendócrinos?

Prof. Isabella Parente| Curso Extensivo | 2024 6

TUMORES NEUROENDÓCRINOS DO TRATO

Intes�no delgado Cólon

ALERTA! DIVERGÊNCIA NA LITERATURA!

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1 .1 CLASSIFICAÇÃO DE NEOPLASIAS NEUROENDÓCRINAS

Prof. Isabella Parente| Curso Extensivo | 2024 8

Índice mitótico Índice

TNE G1 Baixo <2 < 3%

TNE G3 Alto > 20 > 20%

Prof. Isabella Parente| Curso Extensivo | 2024 9

2.0 TUMORES NEUROENDÓCRINOS DO TRATO

TUMORES NEUROENDÓCRINOS DO TRATO GASTROINTESTINAL

Prof. Isabella Parente| Curso Extensivo | 2024 10

Prof. Isabella Parente| Curso Extensivo | 2024 11

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