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ANAMNESE
I – QUEIXA PRINCIPAL
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II - ANTECEDENTES
A gestação foi planejada?
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III - GESTAÇÃO

1. Como os pais reagiram à notícia da gravidez?

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2. Fez tratamento pré-natal?

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3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (qual mês)? Qual parte

do corpo afetada?
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4. Teve doenças durante a gravidez? Quais?

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5. Usou algum medicamento (vitaminas, comprimidos, calmantes)?
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6. Tomou vacina durante a gestação?

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7. Teve ameaça de aborto?
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IV – NASCIMENTO
Parto:

1. A termo (meses)

2. O parto foi Normal ( ) fórceps ( ) cesariana ( )

Por quê?
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3. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( )

4. Duração do parto (duração)

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5. Posição do bebê?

Cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pé ( ) nádegas ( )

3 - Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de

oxigênio?
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3
- Chorou logo?
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- Qual o peso e tamanho?

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- Teve icterícia?
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V – DESENVOLVIMENTO

a) Alimentação:
- Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as
reações à introdução de outros tipos de alimentação?
- _____________________________________________________
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- _____________________________________________________
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- Teve ou tem problema para mastigar e/ ou engolir?

- _____________________________________________________
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- Hábitos alimentares da criança?
- _____________________________________________________
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b) Desenvolvimento psicomotor:

- Idade que sustentou a cabeça?

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- Quando sentou sozinha? _______ engatinhou? ____ quando: ___

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- Quando andou? _______________________________________

- Quando controlou os esfíncteres?

Anal: Diurno: _________________noturno: _________________

Vesical: Diurno ________________noturno: _________________

c) Linguagem:
- Em que idade se deu o balbucio?
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- Quando falou as primeiras palavras?

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- As primeiras frases?
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- Apresenta algum problema de linguagem?

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- Apresenta gagueira?
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- Tem boa compreensão do que falam?

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d) Sono:
- Como é o sono:
Calmo ( ) Sua quando dorme ( ) Sonambulismo ( )

5
 Agitado ( ) Fala dormindo ( ) Range os dentes ( )
Baba quando dorme ( )
- A que hora costuma dormir à noite?
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_____________________________________________________
- Dorme durante o dia?
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_____________________________________________________

- Dorme em quarto só seu?

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e) Saúde:
1. Consulta o médico regularmente ou somente quando necessário?
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- A criança teve convulsões? _________ Desmaio? __________

- Em que idade?_________________________________________

- Quais doenças ditas infantis?

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2. Vacinas? _____________________________________________
- Quais?
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3. Operações? (Do que, idade)

_____________________________________________________
_____________________________________________________

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4. Hospitalização (motivo, idade e duração):
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_____________________________________________________
5. Visão:
- Inclina a cabeça para olhar _______________________________

- Aproxima os objetos ____________________________________

- Afasta os objetos _______________________________________

- Franze a testa para diminuir o campo visual __________________

- Dores de cabeça _______________________________________

- Garganta: ____________________________________________

6. Audição: _____________________________________________

7. Defeito físico: _________________________________________

f) Manipulação e hábitos:

1. Usou chupeta? _______ até quando? ________ ainda usa? _____

2. Chupou o dedo? ______até quando? _______ ainda o faz? _____

3. Roeu unha? _______ até quando? ________ ainda o faz? ______

1. Puxa a orelha? _______________________________________

2. Puxa os cabelos? _____________________________________

3. Morde os lábios? _____________________________________

4. Teve ou tem tiques? _______ quais? ____________________

g) Sexualidade:

7
1. Já demonstrou curiosidade sexual? ________________________

2. Dificuldade nesta área (inclusive da família): _________________

h) Sociabilidade:

1. O que faz quando não está na escola?

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2. Tem companheiros?
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3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada?

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_____________________________________________________

4. É retraída ou extrovertida?
_____________________________________________________
_____________________________________________________
5. Faz amizades facilmente?
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_____________________________________________________

6. Briga facilmente?
_____________________________________________________
_____________________________________________________

7. Como reage às brincadeiras feitas com ela?

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_____________________________________________________
8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos?

8
 _____________________________________________________
_____________________________________________________
9. Que tipo de brincadeira prefere?
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10. Demonstra ciúmes em relação a algum amigo?

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i) Vestuário e higiene:
1. Veste-se sozinha?
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___________________________________________________
2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha?
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________________________________________________________
3. Calça meias e sapatos adequadamente?
________________________________________________________
________________________________________________________
4. Faz nó e laço?
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VI - ANTECEDENTES FAMILIARES

1. Deficiência física ______________________________________

2. Deficiência mental _____________________________________

3. Alguém nervoso na família? ___________ quem? ___________

Qual reação quando nervoso? ___________________________

4. Alcoolismo/ __________________________________________

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5. Asma? ______________________________________________

6. Ataque? _____________________________________________

7. Suicídio? ____________________________________________

8. Alergia? _____________________________________________

9. Dificuldade escolar ____________________________________

10. Morte não elaborada pela criança? _______________________

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VII – RELACIONAMENTO FAMILIAR

1. Existem conflitos? _____________________________________

2. A criança é protegida por quem? _________________________

3. É rejeitada? _________________ Por quem? _______________

4. Com quem fica quando os pais saem? _____________________

5. Relacionamento entre os pais:

6. Entre a mãe e a criança? _______________________________

7. Entre o pai e a criança? ________________________________

8. Entre os irmãos? _____________________________________

9. Existe outro parente vivendo na casa? ____________________

10. Conversam com a criança? _________ Quem? _____________

11. A criança mostra-se dependente de alguém da família? ______

Quem? ______________________________________________

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12. É comparado com algum irmão ou parente? _________________

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13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança?

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14. À criança é responsável por atividade em casa? O que faz?

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VIII – ESCOLARIDADE

1. Histórico Escolar: (Jardim – Pré)

ANO SÈRIE Nome da escola DESENVOLVIMENTO

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2. Queixa principal da escola
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3. Gosta de estudar? __________ Gosta da professora? ______

5. Tem tempo para fazer as tarefas de casa?

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___________________________________________________
6. Quem ajuda nas tarefas de casa?
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___________________________________________________

7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança?

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8. Como se comporta na sala?
_____________________________________________________
___________________________________________________

9. O que a família pensa da escola?

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10. Como a família pensa o trabalho da professora?
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I- OUTRAS INFORMAÇÕES

DATA______/______/______
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Entrevistador

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Psicopedagoga

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