Rscmin, SEPSE

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REVISTA SAÚDE & CIÊNCIA ONLINE

ISSN 2317-8469

SEPSE: NOVOS CONCEITOS E IMPORTÂNCIA DA ATUAÇÃO


ODONTOLÓGICA
1 2 3
Gabriela Moraes Machado ; Rafaela Hartmann Kasper ; Karen da Rosa Gallas ; Flávio
4 5 6 7
Renato Reis de Moura ; Paulo Oliva de Borba ; André Wiltgen ; Myrian Câmara Brew ; Caren
8
Serra Bavaresco .
1
Graduanda em Odontologia. Foi responsável pela busca dos artigos e seleção das evidências
e redação do artigo.
2
Graduanda em Odontologia. Foi responsável pela busca dos artigos e seleção das evidências
e redação do artigo
3
Pós-Graduanda em Odontologia. Foi responsável pela busca dos artigos e seleção das
evidências. Participou na redação do artigo
4
Professor do Curso de Odontologia. Realizou a revisão do artigo e das evidências científicas.
5
Professor do Curso de Odontologia. Concepção da ideia do estudo e avaliação do artigo.
6
Professor do Curso de Odontologia. Realizou a revisão do artigo e das evidências científicas.
7
Professora do Curso de Odontologia. Realizou a revisão do artigo e das evidências científicas.
8
Professora do Programa de Pós-Graduação em Odontologia. Orientadora do Estudo.
Participou da redação e revisão do artigo para submissão.

RESUMO

A sepse é uma reação desregulada do organismo frente a uma infecção, sendo ela
uma das principais causas de óbito no país. Alguns fatores podem evitar e/ou reverter
essa realidade, tal como o cuidado com a saúde bucal. O objetivo do presente estudo
foi elaborar uma revisão integrativa sobre a epidemiologia, a fisiopatologia e os novos
conceitos da sepse, bem como sobre importância da atuação odontológica frente a
essa enfermidade. Foram utilizadas as bases de dados Medline, via PubMed, Scielo e
LILACS, utilizando-se como descritores “sepse” e “odontologia”. Foi encontrado um
total de 2087 artigos, sendo 41 artigos selecionados por sua relação com o tema
proposto. Os resultados demonstraram que há uma alta taxa de óbitos por sepse e
que os mecanismos de resposta que geram esse quadro são complexos e
antagônicos. Estudos sugerem que bactérias vindas da cavidade bucal têm grande
influência nessa enfermidade. Por isso, a adoção de práticas relacionadas à saúde
bucal, como a eliminação de focos infecciosos, exodontias, diagnósticos precoces e
supervisão da higiene bucal, pode evitar e/ou reverter quadros de sepse. Além disso,
eles demonstram que houve mudanças significativas no diagnóstico de sepse, o que
torna imprescindível que os profissionais da Odontologia estejam atentos aos quadros
de sepse, cuidando do paciente de forma integral. Apesar dos estudos revisados,
observou-se a necessidade de estudos mais aprofundados sobre a relação entre a
saúde bucal e a sepse.

Palavras-chave: Sepse; Odontologia; Assistência Odontológica.

SEPSIS: NEW CONCEPTS AND IMPORTANCE OF DENTAL ACTION.

ABSTRACT

Sepsis is a dysregulated reaction of the organism to an infection, being one of the main
causes of death in the country. Some factors may prevent and/or reverse this reality,
such as oral health care. The objective of the present study was to elaborate an

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integrative review on the epidemiology, pathophysiology and new concepts of sepsis,


as well as on the importance of dental performance in relation to this disease.
The used databases were Medline, via PubMed, Scielo and LILACS, and the
descriptors used were "sepsis" and "dentistry". A total of 2087 articles were found, of
which 41 articles were selected for their relation with the proposed theme. The results
showed that there is a high rate of sepsis deaths and that the response mechanisms
that generate this are complex and antagonistic. Studies suggest that bacteria coming
from the oral cavity have a great influence on this disease. Therefore, the adoption of
practices related to oral health, such as the elimination of infectious foci, exodontia,
early diagnosis and supervision of oral hygiene, could prevent and/or reverse sepsis. In
addition, they demonstrate that there have been significant changes in the diagnosis of
sepsis, which makes it essential for dental professionals to be alert to sepsis, taking
care of the patient in an integral manner. Despite the studies reviewed, it was
observed that there is a need for further studies on the relationship between oral health
and sepsis.

Key Words: Sepsis; Dentistry; Dental Care.

INTRODUÇÃO

A sepse, denominada antigamente por septicemia, é uma reação descontrolada


do organismo frente a uma infecção. Essa síndrome é extremamente prevalente, com
elevada morbidade, mortalidade e gerando altos custos ao sistema de saúde, sendo
então um problema desafiador para a área da saúde. Esforços consideráveis têm sido
dispendidos para um melhor entendimento da inflamação sistêmica que caracteriza
essa síndrome (1,2).
Segundo o Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS), nos países
desenvolvidos, em torno de 10% dos leitos de Unidades de Terapia Intensiva (UTIs)
são ocupados por pacientes sépticos, gerando um gasto de 17 bilhões de dólares
anualmente com o tratamento desses pacientes. No Brasil, 30% dos leitos são
ocupados por pacientes sépticos, por isso, os gastos são ainda maiores (1). A
fisiopatologia da sepse é complexa, baseada em uma resposta sistêmica, sinérgica e
antagônica (2).
Em 1991, as primeiras definições para a sepse foram estabelecidas, cuja
consideração dessa condição foi dada como uma síndrome da resposta inflamatória
sistêmica (SIRS) associada a uma infecção. Em 2001, houve novas definições, porém,
sem modificar efetivamente o conhecimento e a conceituação da sepse, mantendo-se
assim os critérios da SIRS (3,4). Todavia, em 2016, houve uma mudança significativa
nas definições de sepse, estabelecida pelas sociedades americanas e europeias de

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medicina intensiva, através de uma extensa revisão, a incorporação de novos


conceitos, tais como a exclusão da classificação sepse grave, a não dependência da
presença de SIRS para o diagnóstico da sepse e uma nova definição para choque
séptico. O ILAS aceitou parcialmente as novas definições, que devem ser conhecidas
pelos profissionais da saúde (5,6).
Apesar da importância do conhecimento sobre a sepse e da demanda de
recursos, seu diagnóstico, muitas vezes, ainda não ocorre em tempo hábil, deixando
margem para a ocorrência de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (1). Na área
odontológica, é de suma importância que o profissional esteja atento a essa
enfermidade, já que os focos infecciosos bucais são as principais portas de entrada
para a sepse (7,8).
Estudos têm apontado que realizar a higiene bucal de forma deficiente,
especialmente nos indivíduos que apresentam a saúde comprometida, propicia a
colonização do biofilme bucal por microrganismos patogênicos, especialmente por
patógenos respiratórios. Raízes residuais, abcessos alveolares e, principalmente, a
doença periodontal podem ser focos infecciosos relacionados a esses patógenos (9-
11). De acordo com a Global Sepsis Alliance Executive Board, a baixa conscientização
a respeito da sepse entre profissionais da saúde faz com que essa enfermidade não
seja diagnosticada em tempo hábil, diminuindo a possibilidade de sobrevida do
paciente. A adoção de medidas, da promoção de cuidados com a higiene pessoal pelo
paciente ao diagnóstico precoce pelo profissional, pode reduzir consideravelmente a
taxa de mortalidade por sepse (12).
Frente ao quadro observado de mortalidade por sepse, o objetivo desse estudo
foi elaborar uma revisão integrativa sobre a epidemiologia, a fisiopatologia e os novos
conceitos da sepse, bem como sobre a importância da atuação odontológica frente a
essa enfermidade.

METODOLOGIA

Revisão integrativa que buscou nas bases de dados Medline, via PubMed,
Scielo e LILACS artigos dos últimos 10 anos sobre os quadros de sepse na área da
Odontologia. Foram utilizados os seguintes descritores: Sepse e Odontologia, nos
idiomas português e inglês. A estratégia utilizada foi a busca ajustada para cada base
de dados, realizada de forma ampla, objetivando avaliar os trabalhos mais atuais e

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consistentes. Os títulos e resumos foram analisados de forma independente por dois


revisores para a pré-seleção dos artigos potencialmente elegíveis para inclusão na
revisão. Os dois revisores chegaram a um consenso sobre quais artigos seriam lidos
na íntegra e posteriormente incluídos ou não no estudo. Dentre os 36 artigos
selecionados nas bases de dados consultadas, aqueles que continham em seu texto
referências consonantes com os objetivos desse trabalho, foram lidos na íntegra e
incluídos nessa revisão integrativa. A figura 1 (diagrama de prisma) descreve os
resultados da busca em cada base de dado pesquisada, a seleção dos artigos e os
fatores de inclusão e exclusão dos mesmos no estudo. Foram incluídos artigos
oriundos de pesquisas primárias tais como estudos transversais, longitudinais, caso-
controle, relato de caso e ensaios clínicos, bem como revisões de literatura. Foram
excluídos resumos de congressos, publicações de anais, bem como os estudos que
não apresentassem dados em relação ao novo conceito de sepse na área
odontológica e com data de publicação superior há 10 anos.

Busca de Dados/Artigos (n=2087)


PubMed (n=673)
LILACS (n=863)
Scielo (n=551)

Excluídos pelo título


(n=1393)
Figura 1- Diagrama de seleção dos artigos
Examinados por resumo
(n=694)
Excluídos pelo resumo
(n=348)

Artigos selecionados
para leitura completa
Excluídos por duplicidade
(n=346)
(n=31)
Não adequados aos
critérios de inclusão
(n=279)
Artigos selecionados
para participarem da
revisão integrativa Foram utilizadas 5 referências
(n=36) de artigos selecionados,
totalizando 41 estudos na
presente revisão.

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RESULTADOS

Os resultados serão apresentados em 4 unidades temáticas: Epidemiologia da


sepse, Fisiopatologia da sepse, Novas definições sobre sepse e Sepse e Odontologia.

EPIDEMIOLOGIA DA SEPSE

A sepse é uma das principais causas de óbito no mundo. Quando comparado


com resultados de outros países, o Brasil foi o país com maior número de mortes por
choque séptico (13). Os dados brasileiros publicados sobre a letalidade da sepse já
são um pouco antigos. O estudo denominado Brazilian Sepsis Epidemiological Study,
conduzido em cinco unidades de terapia intensiva, entre maio de 2001 e janeiro de
2002, mostrou que a letalidade por sepse grave e choque séptico foi de 47,3% e
52,2%, respectivamente (14). Outro estudo, realizado no Rio Grande do Sul, em
pacientes com choque séptico em UTI, mostrou incidência de sepse de 30% e
mortalidade por sepse de 66,5%, gerando grande preocupação para a área da saúde
(15).
É imprescindível que a área da saúde não se empenhe apenas em tratar a
sepse, mas também em evitá-la, já que, no Brasil, entre 50 a 60% dos casos de sepse
os pacientes já dão entrada na instituição via unidade de emergência em quadros
sépticos. Ainda, 25 a 35% dos pacientes desenvolvem sepse quando estão nas
unidades de internação regulares e 15 a 20% dos quadros de sepse ocorrem durante
a internação em UTI (16).
Na maior parte dos levantamentos epidemiológicos, a pneumonia foi responsável
pela metade dos casos de sepse no país. São focos frequentes para o
desenvolvimento da pneumonia infecções relacionadas a cateteres, a periodontites, a
abcessos de partes moles, a meningites e a endocardites (1,17). Em relação aos
agentes etiológicos, tanto as bactérias Gram-negativas como as Gram-positivas são
prevalentes. Nos casos onde o agente causador da sepse é identificado, as infecções
fúngicas, relacionadas a espécies de Candida sp, representam uma parcela menor.
Em um estudo brasileiro, contando com 75 UTIs, as bactérias Gram-negativas
representaram a maior parte dos casos onde o agente foi identificado, seguidos dos
cocos Gram-positivos, especificamente Staphylococcus aureus. Os fungos
contribuíram com 5% dos casos. Em outro estudo, foram analisados pacientes com

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infecção, nem todos com sepse grave, internados em 90 UTIs brasileiras. Nesse
estudo, o isolamento do agente foi possível em metade dos casos, sendo encontrados
Gram-negativos (72%), seguidos de Gram-positivos (33,9%) e fungos (14,5%) (18).

FISIOPATOLOGIA DA SEPSE

A sepse é uma resposta pró-inflamatória e anti-inflamatória do organismo frente


a uma infecção. Basicamente, há alterações celulares e circulatórias. Quando a
bactéria entra na corrente sanguínea, são liberadas substâncias quimiotáticas que
conduzem células fagocitárias e apresentadores de antígeno através de proteínas, tal
como os receptores do tipo Toll (TLR – toll-like receptors), que se relacionam
diretamente com os lipopolissacarídeos das bactérias Gram-negativas, e os TLR-2,
que reconhecem os peptideoglicanos das bactérias Gram-positivas (2,19,20).
O desencadeamento de resposta do hospedeiro à presença de um agente
agressor infeccioso constitui um mecanismo básico de defesa. Dentro do contexto
dessa resposta, ocorrem fenômenos inflamatórios que incluem a ativação de citocinas,
a produção de óxido nítrico, de radicais livres de oxigênio e de expressão de
moléculas de adesão no endotélio. Esses fenômenos vão determinar uma
permeabilidade do endotélio, aumentando a vasodilatação e promovendo a diapedese
(3,7). Com isso, as células inflamatórias se desorganizam e saem do vaso para o foco
da infecção, gerando mais produção de substâncias imunomodulatórias, causando
efeitos sinérgicos e antagônicos na resposta inflamatória sistêmica (7,19).
Além da inflamação, as bactérias também ativam a cascata da coagulação, com
aumento dos fatores pró-coagulantes e redução dos anticoagulantes. Há também
alterações importantes dos processos de coagulação e fibrinólise. O desequilíbrio
entre essas duas forças, inflamatória e anti-inflamatória, é o responsável pela geração
de fenômenos que culminam em disfunções orgânicas. Todos esses fenômenos
contribuem para a redução da oferta tecidual de oxigênio e, por consequência, para o
desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio, com aumento de metabolismo
anaeróbio e hiperlactatemia (3,19).
Entretanto, deve-se entender que todas essas ações têm o intuito fisiológico de
combater a agressão infecciosa. Ao mesmo tempo, o organismo contrarregula essa
resposta com o desencadeamento de resposta anti-inflamatória. Portanto, o equilíbrio
entre essas duas respostas - anti-inflamatória e pró-inflamatória - é fundamental para

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que o paciente se recupere; caso contrário, culminaria na disfunção orgânica, gerando


um quadro séptico. Ademais, a vasodilatação e a rápida saída de células do vaso
podem caracterizar uma hipovolemia relativa e hipotensão, gerando quadros de
choque séptico (3,7). Todavia, os mecanismos precisos que levam à disfunção de
órgãos na sepse não são completamente conhecidos (21).

NOVAS DEFINIÇÕES SOBRE SEPSE

Em 1991, a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) foi definida pela


presença de pelo menos duas das seguintes evidências clínicas: temperatura acima
de 38°C ou abaixo de 36°C, taquicardia com frequência cardíaca acima de 90
batimentos por minuto, taquipneia com frequência respiratória acima de 20
movimentos respiratórios por minuto ou hiperventilação com a pressão parcial de
dióxido de carbono (PaCO2) abaixo de 32 mmHg, leucocitose acima de 12.000/mm3,
leucopenia abaixo de 4.000/mm3 ou mais de 10% de formas jovens de neutrófilos.
Nesse contexto, dois critérios de SIRS com um foco infeccioso presumido ou evidente
confirmavam o diagnóstico de sepse (22).
A associação de sepse com disfunção orgânica caracterizava sepse grave, e a
presença de hipotensão induzida pela sepse ou persistência de alterações da perfusão
tecidual após a ressuscitação hemodinâmica adequada era característica de choque
séptico (23). Embora os critérios de SIRS permitissem que, com poucos recursos,
fosse identificada a gravidade do paciente com manifestação sistêmica, o uso dos
critérios do consenso American College of Chest Physicians (ACCP) e da Society of
Critical Care Medicine (SCCM), de 1991, como elemento diagnóstico de sepse, sepse
grave e choque séptico, era criticado por ser pouco específico, uma vez que muitos
pacientes apresentavam infecção com disfunção orgânica e não necessariamente
tinham os dois critérios de SIRS (4,5).
Entretanto, através das novas definições, a sepse passou, então, a ser
entendida como uma resposta desregulada frente a uma infecção, caracterizada pela
disfunção dos órgãos (4,5). Esse conceito incorpora os conhecimentos modernos da
fisiopatologia da síndrome, que identifica sepse não apenas como resposta
inflamatória, mas também como resposta anti-inflamatória com imunossupressão
concomitante (8).

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A sepse grave era diagnosticada pelas duas características da SIRS, pela


presença de infecção e por qualquer disfunção no escore Sequential Organ Failure
Assessment (SOFA) - um parâmetro utilizado em pacientes nas UTIs para registrar as
variações do processo de disfunção/falência orgânica e, objetivamente, quantificar o
grau desta disfunção em cada órgão analisado. Nesse novo contexto, não se utiliza
mais a classificação sepse grave, passando a ser utilizado simplesmente o termo
sepse, que se caracteriza por uma infecção e variação ≥ 2 no escore SOFA (4,5).
Mesmo que os critérios de SIRS não sejam mais utilizados para definir sepse
(infecção com disfunção orgânica pelos novos conceitos), eles continuam sendo
indicativos da sepse. Para diagnosticar sepse, o critério atual sugere que seja feita a
avaliação do escore de disfunção orgânica SOFA, com um incremento do escore
SOFA ≥ 2. Não obstante, sua realização demanda exames laboratoriais que podem
não estar disponíveis rapidamente.
Como uma forma de melhorar a triagem de pacientes sépticos em locais que não
dispõem de recursos para realizar estes exames rapidamente, essa nova definição
sugeriu a criação de um escore de triagem denominada quick SOFA (qSOFA), que
seria um identificador de pacientes com alto risco de óbito ou de permanecer na UTI
por mais de três dias, baseado apenas em dados clínicos, sem necessidade de coleta
de exames adicionais. Ele não faz parte do diagnóstico da sepse. Todavia, a presença
de dois ou três critérios positivos (frequência respiratória acima de 22, alteração
mental e pressão sistólica menor do que 100) no qSOFA definirá o paciente de alto
risco, que deverá receber monitoração estrita e, eventualmente, transferência para UTI
(1,4,5).
A partir de 2016, segundo a Sociedade Americana e Europeia de Medicina
Intensiva, a característica do choque séptico, que continua sendo o subgrupo dos
pacientes mais graves, passa a ser, além de uma anormalidade circulatória, uma
anormalidade metabólica. Foi justificado que essas duas alterações presentes ao
mesmo tempo têm um impacto maior no risco da mortalidade. Neste caso, há
necessidade de utilização do lactato sérico para definição de caso de choque séptico,
e não apenas a hipotensão arterial isolada (3,24).
Entretanto, em junho de 2017, o Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS)
atualizou o protocolo de sepse no Brasil, aceitando parcialmente essas novas
definições, com a seguinte classificação: infecção (infecção sem disfunção), sepse
(infecção com qualquer disfunção, sendo que a característica de disfunção continua

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sendo a mesma do conceito anterior, incluindo hiperlactemia) e choque séptico


(presença de hipotensão não responsiva à utilização de fluídos, independentemente
dos valores de lactato) (6).
Para o ILAS, as principais disfunções orgânicas são: hipotensão; oligúria ou
elevação da creatinina; relação da pressão arterial de oxigênio pela fração inspirada
de oxigênio (PaO2/FiO2) < 300 ou necessidade de oxigênio (O2) para manter a
saturação de oxigênio no sangue (SpO2) > 90%; contagem de plaquetas <
100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor
registrado nos últimos 3 dias; acidose metabólica inexplicável: déficit de bases ≤
5,0mEq/L e lactato acima do valor de referência; rebaixamento do nível de
consciência, agitação, delirium; aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de
referência).
Assim, na presença de uma dessas disfunções, sem que haja outra explicação
plausível, o diagnóstico de sepse deve ser presumido e o tratamento iniciado
imediatamente após a identificação. Ademais, o diagnóstico de choque séptico é
definido pela presença de hipotensão não responsiva à utilização de fluídos,
independente dos valores de lactato (figura 2) (6).
Novas definições
estabelecidas pelas Novas definições adotadas pelo
Antigas
NÍVEL sociedades americanas Instituto Latino Americano de
definições
e europeias de medicina Sepse (ILAS).
intensiva
Infecção + Variação n° ≥ Infecção suspeita ou associada à
SEPSE SIRS + Infecção
2 disfunção orgânica.
Infecção + SIRS
SEPSE
+ qualquer Definição excluída. Definição excluída.
GRAVE
disfunção
Sepse + necessidade de
CHOQUE Sepse +
vasopressores + lactato > Sepse + Hipotensão
SÉPTICO Hipotensão
2mmol/L

Figura 2- Comparação entre as antigas definições, novas definições estabelecidas


pelas sociedades americanas e europeias de medicina intensiva e definições
adotada pelo ILAS.

SEPSE E A ODONTOLOGIA

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Desde 1902, há evidências de relações de infecções bucais com a sepse.


Todavia, os casos de sepse continuam a aumentar e, embora nos últimos anos
inúmeras pesquisas tenham sido desenvolvidas, evidenciando cada vez mais a
relação entre doenças bucais e a saúde sistêmica, principalmente no paciente crítico,
o envolvimento do cirurgião-dentista nas ações de prevenção, bem como o
engajamento da classe contra a sepse, ainda não parece ser o suficiente, sendo um
dos fatores que podem contribuir para que os quadros sépticos continuem a aumentar
(25-27).
As infecções na cavidade bucal podem desencadear a sepse, o que a torna um
problema de saúde que exige uma abordagem cautelosa dos profissionais da
Odontologia. A avaliação da presença do biofilme bucal, da doença periodontal, de
cáries, de lesões bucais precursoras de infecções virais e fúngicas sistêmicas, de
lesões traumáticas e outras alterações bucais que representem risco ou desconforto
aos pacientes são imprescindíveis para evitar e/ou reverter quadros de sepse (28).
O biofilme bucal propicia uma proteção às bactérias, tornando-as mais
resistentes aos antibióticos do que as bactérias planctônicas (29). Ele pode prejudicar
as terapêuticas médicas devido aos fatores de virulência dos micro-organismos a ele
associados, os quais podem ser agravados pela presença de outras alterações bucais,
como a doença periodontal, cáries, necrose pulpar, lesões em mucosas, dentes
fraturados ou infectados, traumas provocados por próteses fixas ou móveis, que
podem repercutir na condição sistêmica do paciente.
Nesse contexto, além dessas adversidades bucais atrasarem ou piorarem o
quadro de saúde do paciente, elas acabam por determinar uma maior demanda dos
serviços, como a disponibilização de um maior número de leitos e pessoal para o
atendimento, gerando mais gastos com a saúde (30).
Estudos demonstram que as doenças bucais e sistêmicas apresentam relações
diretas e bidirecionais (29,31). Por isso, é de suma importância que haja ações
odontológicas preventivas à sepse, explicando aos pacientes e a toda equipe de
saúde as implicações que os problemas odontológicos podem causar na saúde
sistêmica dos pacientes, com vistas a diminuir os focos infecciosos e,
consequentemente, os casos de sepse (29,30,31).
Os cuidados bucais, quando realizados adequadamente, reduzem muito o
aparecimento da pneumonia associada ao uso de ventilação artificial. A participação

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da Odontologia na equipe multidisciplinar de saúde é de fundamental importância para


a terapêutica e para a qualidade de vida dos pacientes (30,32). Ademais, a quantidade
de biofilme em pacientes de UTI associada ao tempo de internação propicia patógenos
respiratórios a colonizarem o biofilme bucal e disseminarem-se com maior facilidade
(8).
Foi relatada na literatura uma grande preocupação com as bactérias associadas
à doença periodontal, representadas pelas Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Tanerella forsythensis e Porphyromonas gingivalis. Essas bactérias têm grande
capacidade de invadir células epiteliais bucais e células endoteliais vasculares
humanas, podendo contaminar o trato respiratório e penetrar diretamente na corrente
sanguínea. Muitas vezes, a negligência dos cirurgiões-dentistas em diagnosticar e
tratar os focos infecciosos periodontais, antes de submeter os pacientes a
procedimentos cirúrgicos invasivos, como à colocação de implantes ou enxertos
ósseos, também pode ser um dos fatores colaborativos para a sepse (8,16).
As bactérias patógenas da cavidade bucal podem causar sepse de forma direta -
via hematogênica, através da invasão bacteriana nos tecidos periodontais, e de forma
indireta - via respiratória, decorrente da aspiração do conteúdo bucal contaminado.
Ambas promovem o aumento sérico dos mediadores químicos inflamatórios
produzidos por infecção, tais como proteína C reativa (PCR), fator de necrose tumoral
alfa (TNFα), interleucinas-6 (IL-6), IL-6beta, IL-1beta. Essas bactérias têm grande
influência nas infecções hospitalares, podendo ser causadoras de problemas
sistêmicos e sepse (8).

DISCUSSÃO

A sepse é umas das causas responsáveis pela alta taxa de mortalidade ainda
registrada no Brasil. Vários fatores buscam explicar as razões envolvidas com os
óbitos associados ao quadro séptico. Para tentar reverter essa realidade, é necessário
que as equipes que saúde tenham conhecimento sobre esta patologia para que
possam prestar um atendimento adequado ao paciente que busca o serviço, iniciando
por seu diagnóstico precoce (33).
Todavia, a fisiopatologia da sepse ainda não é totalmente compreendida. Alguns
autores sugerem que faz parte dos mecanismos geradores de disfunção os
fenômenos celulares de apoptose e hipoxemia citopática, quando há dificuldade na

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utilização de oxigênio pelas mitocôndrias (23). Outro autor sugere que a oferta
inadequada de oxigênio aos tecidos em decorrência da queda do fluxo sanguíneo nos
capilares e da redução do débito cardíaco contribui para o aumento do metabolismo
anaeróbico e a hiperlactatemia (23). Outros autores sugerem que os mecanismos
responsáveis pela disfunção orgânica podem ser sistêmicos, tal como as alterações na
função vascular e do metabolismo da glicose, ou órgão-específico, que ainda é uma
hipótese, que consiste que uma infecção estimularia uma resposta inflamatória
sistêmica que afeta alguns órgãos e não outros, já que alguns sistemas conseguem
escapar com relativa facilidade, enquanto outros são comprometidos de modo grave e
precocemente (34). Esses estudos podem ser complementares para o entendimento
da disfunção orgânica. Todavia, os mecanismos precisos que levam à disfunção de
órgãos na sepse, bem como todo processo fisiopatológico ainda não são
completamente compreendidos (21).
A respeito das novas definições, alguns especialistas aprovam a mudança
sugerida, visto que as novas definições de sepse incorporaram muitos avanços em
relação às definições anteriores, que foram baseadas na opinião de especialistas e
não em pesquisas científicas. A definição ampla da sepse, como presença de
disfunção orgânica por resposta desregulada à infecção, foi bem recebida, já que a
noção prévia de sepse, provocada exclusivamente como uma resposta inflamatória do
hospedeiro, não é mais plausível do ponto de vista fisiopatológico. A não exigência da
presença de SIRS para o diagnóstico de sepse é aceita por alguns autores, já que
pelo menos um em cada oito pacientes graves com sepse não desenvolveu os
critérios para SIRS (35,36).
A facilitação da palavra sepse a uma condição grave também é de suma
importância, pois melhora o entendimento da sepse pelos profissionais de saúde e
também para o público leigo, que sempre que ouvir a palavra sepse fará a relação
com uma condição de saúde grave. Quanto à nova definição de choque séptico, ela foi
bem aceita no meio científico, quando compara à anterior, pois a falência circulatória e
metabólica ameaçadora à vida, associada à utilização inadequada de oxigênio pelas
células, é mais viável para o contexto (37).
Todavia, é importante salientar que a controvérsia entre a antiga e a nova
definição de sepse permanece. Os estudos para a nova definição foram realizados em
países considerados desenvolvidos. Antigas sociedades, como a Campanha
Sobrevivendo à Sepse (SSC) e seu representante no Brasil, o Instituto Latino-

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Americano de Sepse (ILAS), pertencentes a países em desenvolvimento e que


apresentam as taxas mundiais mais elevadas de sepse, não participaram do processo
do novo conceito (6).
É sabido que esses países têm diferenças significativas para os países
desenvolvidos em termos das características dos pacientes e das taxas de
mortalidade, e a validação dos casos em bases de países emergentes aumentaria a
generalização externa dessas novas definições. Afirma, ainda, que seria um equívoco
o lactato estar presente apenas na definição nova de choque séptico, visto que não faz
parte do SOFA (6).
É relatado na literatura que a preocupação com as bactérias Gram-negativas,
especialmente às da doença periodontal, pode ser devida às endotoxinas presentes
na parede celular dessas bactérias, propiciando o desenvolvimento de um quadro
séptico (38). Ademais, outros estudos também demonstram que pacientes portadores
de doença periodontal apresentam relações com a pneumonia e com a sepse, tanto
na comunidade como em ambiente hospitalar (39,40).
Outra preocupação nesse cenário é a dificuldade de inserção do profissional da
Odontologia na equipe multiprofissional para o diagnóstico e tratamento de problemas
sistêmicos, que podem ser desencadeados por problemas bucais. Essa adversidade
pode se dar tanto pela falta de importância das outras áreas da saúde para com a
saúde bucal e a atuação odontológica, bem como do próprio cirurgião-dentista em não
ver o paciente como um ser integral, esquecendo, muitas vezes, das relações
bidirecionais advindas da cavidade bucal para com a saúde sistêmica (41).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta revisão integrativa permitiu observar que a sepse é ainda um problema de


saúde grave no Brasil. Grande parte dos pacientes internados nas UTIs com quadro
séptico ainda acaba indo à óbito. No que diz respeito à sua fisiopatologia, fica claro
que a sepse é uma resposta pró e anti-inflamatória do organismo frente a uma
infecção. Todavia, ainda restam dúvidas importantes quanto aos mecanismos precisos
que determinam a disfunção orgânica envolvida com o estabelecimento de um quadro
séptico, culminando com a morte do indivíduo.
Embora as novas definições de sepse terem sido aceitas parcialmente no Brasil,
esses fatores poderão gerar resultados promissores quando associado a outros

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fatores, como a prevenção da sepse através da atuação odontológica. Por


conseguinte, é importante que a classe odontológica conheça os sintomas, a
epidemiologia, a fisiopatologia e as atualizações sobre as definições de sepse para
que na equipe multiprofissional, na qual o cirurgião-dentista deve estar incluído, sejam
atribuídas estratégias de prevenção e de tratamento da sepse e, assim, gere impacto
nos indicadores. Além disso, é importante que haja estudos mais aprofundados sobre
a fisiopatologia da sepse e sua relação com a odontologia, bem como novos estudos
epidemiológicos que abordem os novos conceitos da sepse para que sejam
analisados os resultados dessas mudanças.

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