Aperfeiçoando A Jornada Do Paciente

Aperfei~o a
Jornada do P ente
Melhorando a seguran9a do paciente, a qual/d l:Ie e a satisfa9ao
enquanto desenvolvemos habilidades para resolver problemas
Por Judy Worth , Tom Shuker, Beau Keyte,

Karl Ohaus, Jim Luckman, David Verble, Kirk Paluska, Todd Nickel
~
~stilule Bras;;.il_ _ _"O"::...._________..1
Aperfei~oando a
Jornada do Paciente
Melhorando a seguran~a do paciente, a qualidade
e a satisfa~ao enquanto desenvolvemos
habilidades para resolver problemas
por
Judy Worth
Tom Shuker
Beau Keyte
KarlOhaus
Jim Luckman
David Verble
Kirk Paluska
Todd Nickel
~
~stilute Brasil
Sao Pauto/SP' Brasil
lean.org.br
Versao '.0
Novembro 2013
Dados Inll!maoonais de Ca t a loga~ao na I)ubli ca~ao (CIP)
{Camnrn Brasileira do Livro, SII, Brasil }
Aperfd~oando a jomada do paC1WIe: : mdhOtlludo 11 sc:guran~

do ~cie:nte:, 11 quaJidadc: e: 11 sausra~o wquanto dc:sc:nvolvcmos
hablhdades para resolve:r problemas I rrad~ao 8T'S Tradur;6es.
- Sio Paulo : Lean Innnllte: Br:ml, 2013.
Titulo original: Pe:rfecting patiem journe:ys.

V:irios autores.
Bibl,ograHa.
ISBN 978-85-88874- 13-8
L Cuhura organizational 2. Eficienda organil.lldonal 3. Hospicais

• Administn~iio 4. Hospirais - Controle: de custOS 5 . lnstilUi~5es de:
saude · Contrele de: CUStOS 6. Mudan~a organwclonal
7. Planelamcnm c:stnl.I~.
13· 11294 CDD-362.1068 1

Indices pal'll catalogo sistematico:
I. CU51rn; : Geslau : IrtSllrul~Oes de laude:
Bem-c5tlJr social 362. 1068 1
2. Institui¢c:s de saude : Gestio de:
CUStos : Bem-CSlilt social 362. 1068 1
Tradu ~ao:8TS Tradu~oes

Revisao Tecnica: Flavio Battaglia
Revisao de Ponugues: Mauricio Manzano
Adapta~ao do projeto grafieo: Neio Mustafa
Obra originalmente publieada sob 0 t itulo " Perfecting Patient Journeys"

ISBN original da obra: 978· 1·934109-36·6
Q!I Copyright 2012 Lean Enterprise Institute. Todos os direitos reservados.

Lean Enterprise Institute e a imagem do leaper sao mareas registradas do
Lean Enterprise In stitute, Inc.
lean.org
Versao 1.0, dezembro de 2012
Enxergar juntos. Aprender juntos.
Agir juntos.
Agradecimentos
Sc, como diz 0 proverbioJ epreciso urna comunjdade para criar uma crian~a, enrao
e preciso uma comunidadc virtual para produzir urn manual como este. £SSa e uma
forma de dizer que nao e passive! agradecer pessoa lmente a mdos as que ajudaram
a transformar esrc manual em realidade. Mesmo assim, gosrariamos de agradeccr a
conrribuir;ao das pessoas e dos grupos a seguir:
Sam Watson, vice~ presidente senior de qualidade e scgurancra do pacienrc do MHA

Keystone Center e da Michigan Health and Hospital Associ:ltion, reconheceu a
necessidade de integrar 0 pcnsamcnto c as pnlticas Jean 30 Keystone Emergency
Room Collaborative enos convidou para participar desce projeto. Foi por soUcitac;:ao
de Sam e com 0 apoio do Keysroke que elaboramos 0 esbocro inicial desre manual
para ajudar nosso trabalho no Emergency Room Collaborative. Gentilmente, Sam
tambem aceirou 0 convice para escrever 0 prefacio do livro, apresentando um
contexto que 0 aneom no fururo inevicivel e irnprevislvel da area de atend imenco a
saude nos Estados urudos.
Brittany Bogan, Steven Levy, Kimberly Sepulvado e autros membros da eq uipe do

MHA Keystone Center garantiram apoio moral e loglstico, enquanto usavamos
esee material em mais de 65 hospitais ao longo dos quatro anos do Emergency
Room Collaborative.
As equipes do Emergency Room Collaborative que nos acompanharam nessa jornada

fizeram valiosos comendrias sobrc sua expericncia COIll 0 usa do manual e na
apJicacrao de sua filasofia e ferramenras.
John Shook, diretor-executivo do Lean Enterprise Institute (LEI) e nossa ex-socia,

ajudou a elabotar muitas das ideias incluldas neste manual, como urn desdobramenco
do trahalho que contribuiu para a publicac;ao de "Mappi ng to See'" do LEI.
Agradecemos a John por acreditar neste projero e nos incenrivar a eoloear em pr:irica
a nossa reoria, melhorando continuamente 0 rexto ao longo de suas varias versOes.
George Taninecz, nosso edirar, passou urn numero de horas consideravelmenre

maior do que previa, aiudando-nos, com pacicncia e sensa de humor, a
transformar este texro numa leiruta coesa e coerente.
vi Aperfeicoando a Jornada do Paciente

Thomas Skeha n, nosso designer, cuidou com carinha da aprese nta~ao das varios
mapas, tabe las e sidebars, bern como do texm de modo gera!.
Jane Bulnes-Fowles, diretora de material didatica da Lean Enterprise Institute,

mantevc seu olho ellniea valtada para as possiveis leira res dcsre manua l e carnbem 0
nosso cnfoquc nas necessidades dessc pllblico.
o Dr. John Toussaint, dircror-executivo, e Helcn Zak, prcsideme e diretora operacional

do The ThedaCare Center for Hcalthcare Valuc, analisaram as diversas versQes do texto
original e ofereceram valiosas sugest6es para ajustar a Iinguagem e os conceiros desre
manual ao publico-alva mais ampla da area da saude. Gra~as a eles, pudemos divulgar
trechos da manual na Terceira Reuniiio de Cupula AnuaJ sobre Transfanna~a Lean na
Area da Saude (Third Annual Lean Healthcare Transformation Summit), para teonos
urn feedback antes da condusao do manual.
Varios outros revisores leram uma au mais vers6es do rexto original e, reconhecendo
o seu valor, estimularam-nos a prosseguir com 0 projero, desafiando-nos a escrever de
forma clara quando corriamos 0 risco de escrever para nos mesmos, e nao para 0
nossa publico. Somas grams a rodos aqueles que comribuiram para 0 produco final.
Esperamos que voce considere esre livro util ao (corar mclhorar a qualidade, a seguran~a
e a eficiencia do atendimemo aos paciemes.
Os aU[Qres
Agradecimentos vii
Prefacio
A area da saude esta passando pcla mudan,3 mais significariva que a maiaria de nos ia
vivenciou. Os pacicnres tern cada vez mais o~oes de rcaramenro, que, gra~as a mudan~as
que estao ocorrenda na forma do finan ciamenro da saudc, ficarao mais acesslvcis, taoro em
rcrmos de disponibilidade como de cusro. Ha uma. pressao para que as profissionais da arca
da saude - como medicos e enfermeiros, entre Queeos - [lao apenas melhorem a qualidade e
aumentem a seguran~a dos se rv i~os presrados, mas tambem sua e£iciencia. Da mesma
forma, aqueles que aclministram institui'fOes de saucle, aqueles que pagam pelos scrvi~os de
saudc, as empregaclores, as seguradoras e 0 governa rem que mudar a maneira como as
se rvilfos de saude sao organizados, pagas e prestados.
Existe uma grande esperan~a de que a tccnologia possa resolver varios problemas da area da
saudc, desdc aumentar a sua eficiencia ate aumentar a seguran!? do paciente. lsso DaO causa
surpresa, pois a recnoiogia tern desempenhado papel imporranre nos avan~os alcan~ad os pela
medicina. Muita genre espera que a tecnologia possa inverter a mare oa rransformar;ao da
area da saude. Porem, a rajz da rransforma~ao esra nas con vic~Oes enos comporramemosj a
tecnologia apenas permite, facilita e apressa as mudan~as. Atualmcnte, nosso sistema de
saude e caro, ineficiente e, as vezes, bastante perigoso e precisa passar por uma verdadeira
transfOrmaliJ3o. Para isso, precisamos urilizar os conhecimentos dos pcofissionais de saude e
dar-Ihes os meios para pcopagar 0 tipo de mUdanliJ3 necessaria para gerar urn novo sistema.
o Dr. Avedis Donabedian, pai da melhoria da qua lidade na assistencia asaude, deu-nos urn
modelo para melhorar a prestac;3o de servi ~os de saude. Ele sugeri u que pensemos nos servi~os
de saude em temlOS de estrurura, processes e resultados. Com essa abordagem, podemos usar
a dencia para promover mudan~. Mas so a ciencia nao produz mudaO(;as sllsreoraveis.
Qualquer pessoa que lidere iniciativas de mud an~a encontra alguns indivfduos que esrao
maduIos para as mudam;3s e ourros mais lenros que combatem seus esfo r~os 0 tempo
rodo. as ourros, em sua maioria, esperam para ver se isso se trata de uma mellioria real ou
apenas urn modisrno. A inercia desses indivfduos - por temerem mudan~as, novas maneiras
de razcr as coisas ou 0 desconhecido - e motivada por comporramenros e cren~as {culrura}.
Uma parte fu ndament.11 cia nossa culrura arual csra vinculada a maDeira como nOs isolarnos,
encapsulamos e segregamos os como, 0 que, quem, quando e oode do arendimenro aos pacientes.
Todos nos estamos basranre conscientes cia cxistencia de silos e da neccssidadc de desfaze-Ios, mas
usando apenas a ciencia nao conscguiremos transpor essas barreiras. No final, reremos que aplicar
a ciencia e lidar com a culntra para fazer mudan~as verdadeirameme duradouras.
"Aper(eifoalldo a Jomada do Paciente" e a abordagem que 0 Hvco propOe, de melhoria do

£luxo de valor, aIiam os componenrcs cienruicos e culrurais necessarios para comecrar a
transformar a area de 3ssistencia 3. s3ude. Este livre n:)sceu de urn projero reaJizado com e
MHA Keystone Center para Qualidade e Seguranc;:a dos Pacientes. 0 MHA Keystone Center
rcuruu hospitais no estado de Michigan para rcntar promover meihorias com uma colaborac;:ao
sem precedemes, a fim de obtcr resultados dpidos. Ao longo da (urima decada, remos usado
viii Aperfei~oando a Jornada do Paciente

ciencia e mudan~a cultural para produzir urn ambiente que busca cvitar danos e engajar
medicos, administradores e outros membros da area da saude. 0 mais importante e que nos
obtivemos resultados, rais como zerar as taxas de infeq:ao nos hospitais participantes. Ea
combinac;ao de cultura e ciencia que cria 0 ambiente certo para uma mudam;a sustentavel.
Quando analisamos a necessidade de rransforrnar a rnaneira como presramos as servi~os de

saudc, ternOs que fazer algwnas pergunras dificcis sobre como acendemos os pacienrcs e como
os pacientes querem ser atendidos. Em alguns casas, ternos cvidencias clinicas que corroborarn
a necessidade de mudan~as no atendimento asaude. Porem, em outras casos nao existe uma
base de evidencias au as mudanlY"as nao sao de natureza clinjca. Pananw, enquaoto nos
propornos a mudar a cultura e efetuar mudanlY"as, tcmos mmbCm que reunir evidencias e
continuar confiaodo oa estrurura, no processo e nos resultados do Dr. Donabedian. Essa e a
abordagern que usarnos no MHA Keystone Center quando realizarnos urn projeto para mudar
as processos nos promos·socorros (PS) de toda 0 estado.
A rnelhoria do £luxa de valor (MFV) serviu de base para 0 esfan;o de melhorar 0 arendimenro no
PS. Como era impassive! reunir equipes de mais de 70 proncos-socorros para uma sessao de rres
dias sobre a filosofia lean ou enviar urn consultor especializado em filosofia lean para cada
hospiral, os autores de "Aperfeit;oando a Jomada do Paciente" empregaram urn metodo inovador:
pequenas equipes parcicipavam das sessOes de aprendizado colaborativo e, depois, voltavam para
seus hospitais e ttansmitiam 0 que haviam aprendido para os outtos colaboradores. Esse processo
de socializac;ao envolveu os medicos e 0 corpo de enfermagem de cada promo-socorro, dando a
eles a ciencia necessaria para efetuar mudan~ e influenciando a cren~ dessas pessoas sabre a
propria capacidade de influenciar seu ambiente de ttabalho e mudar sua cultura.
Os autorcs criaram urn manua l de campo para ajudar no treinamemo realizado durante as
sess6cs colaborativas c, assirn, fomcccram aos participanres os meios para treinar seus colegas.
Esse manual de campo romou-se a base de "Aperfei~oando a Jornada do Paciente". Escrito de
maneira clara, sem excesso de jargao au [erminologia tean, este livro apresenra a abordagem
de melhoria do fluxo de valor, que mesela capacidade de mudar a estrurura e 0 processo, ao
mesmo tempo em que rnuda a cultura.
Espero que «Aperfeir;oando a Jornada do Paciente" sirva de guia para aiudar a mudant;a na
sua organiza~ao . Nao existem atathos para a arduo [rabalho de rransforma~ao . Engajando
as medicos, fornecendo-Ihes os instrumentos certos e, 0 que e mais importante, dando
ouvidos a sua sabedoria) voce descobrira urn caminbo para uma transformalY"ao sustentavel.
-Sam R. Watson
Vice-Presidente Senior de Qua/Made e Segtlrml~a dos Pacielltes da Michigan Health &
Hospital Association; Direror·Executivo de Qualidade e Seguranca do Paciente do MHA
Keystone Center, novernbro de 2012
Pretacio ix
Prefacio a edir,:ao brasileira
Quando lancramos 0 "Aprendendo a Enxergar", em 1999, sabiamos que 0 manual seria
ill1porcame, mas faziamos pouea ideia do que viria a se tornar. A ferramenta de mapcamento
do fluxo de valor, aprcscntada em detaUles naquela obea, simplesmentc revolucionou a
maneira como as pessoas entendem e aplicam as ideias lean. Ao longo dos l'tltimos anos,
empresas de pracicamenre codas 0 setoces rem se bcneficiado da clareza que a abordagem do
mapeamemo proporciona. A 100ica pOr cras dO.'> mapas, a linguagem visual e a maneira linica
de cornar concretas conceitos aridos vern fazendo da ferramcDta uma aliada fundamental
para aque1es que buscarn 0 conhecimentO lean para fazer evoluir gestao, processos e pessoas.
Na arca da saude nao foi diferente. Desde as primeiras expericncias com 0 lean no setor, ha
aproximadameme uma docada, 0 mapeamento do fluxo de valor vern sendo extremameme
importante. Mas scm pre foram muitas as duvidas referentes as adaptaIYOes necessarias para se
poder urilizar a ferramema de maneira apropriada, ja que ela foi desenvolvida para i1ustrar
ambientes de manufatura, com seus desafios especificos e particularidades .
.. Aperfei~oando a Jornada do Pacieme" roi desenvolvido exatamente para fechar essa lacuna,
a
transpondo para 0 ambiente de assistencia saude a essencia do mapeamento e como ele
deve escar inserido em urn cOntexto mais amp!o~ no qua! a socializaIYao e 0 compartilhamento
das percep!yOes e dos problemas assumem pape! central. ApOs aIlOS de experiencia com a
aplica~ao dos conceitos lean nn saude, urn grupo de conceituados profissionais reuniu seus
aprendizados e reflcxOes nessa obra, que acreditamos ser 0 .. Aprendendo a Enxergar n que 0
secor precisava.
o entendimeDto sobre como aplicar as tecnicas e cOllceitos lean [em evoluido basrame nos
ulcimos arros e, especialmenre na area da saude, essa evolUl;ao rem se dado de maneira muito
consisrenre. 0 aprenclizado gerado a partir de cxperiencias em outros setores vern tornando
POSSIVe! ace!erar 0 processo de transforma~ao em hospitais e dinicas mcdicas, 0 que significa
que estamos sendo capazes de alcan~ar resulrados relevantes em espac;os de [empo menores.
Esse manual possui uma caracrerfsrica fundamental, pois rrabalha explkiramente com as
duas dimensoes crfrkas da transfonna~o lean: a dimcnsao recnica, que contcmpla
ferramentas, conceiros e a maneira como sao aplicados aos processos, e cambCm a dimensao
social, que envolve as quest6es relacionadas as pessoas e a maneira como enxergam,
enrcndem e contribuem com os esfor~os de melhoria. Esperamos que voce e sua equipe
es[Udem esre manual, pais 0 conhecimenro aqui sistematizado pode ser de extrema valia para
aqueles que estejam realmenre engajados em melhoTar a qualidade do cuidado, a seguran\a
do pacienre, a eficiencia e a produtividade na area da saude.
Sao Paulo, novemhro de 2013.

Flavio Battaglia
Gerente de Projetos
Lean Institute Brasil
Prefacio 8 ediCBo brasileira xi

in dice
Prefacio
Prefacio a edi~ao brasileira
Introdu~ao
Capitulo 1: Resolu~ao de problemas e aprendizado em equipe

para a melhoria continua
- Rcvelara urna nova maneira de idenrificaf problemas na area da saude.
- Abordagem voltada para projeto e baseada em equipc para a rcso tu~ao de problemas.
- Ajudad a identificar 0 proposiro da mclhoria.
- Identificad. os papeis da equipc.
- Ajudara a definir urn problema ligado ao prop6sito da organizar;ao.
- Apresentad urn metoda para comunicar 0 peejcro e obter cooperac;ao, compromjsso
e enrusiasmo.
Capitulo 2: Defini~ao do escopo do projeto de melhoria

- Idenrificar as participantes do peaicte de melhoria.
- Selecionar 0 fluxa de valor.
- Estabelecer limircs (escopo).
- Criar uma proposic;ao de valor.
Capitulo 3: Mapeamento do fluxo de valor - situa~ao atual

- Comprecnder as prindpios por tds do mapearn cnro.
- Elaborar urn mapa do nUXQ de va lor da 5irua~o atual.
- Socia lizar sell mapa da siruac;:ao arual.
• Id entifica r problemas buscando desperdkios.
• Descobrir problemas que impec;:am 0 valor, 0 nuxo, 0 trabalho, a gestao e 0 aprcndizado.
· Rcunir ideias a respeiro de me lhorias a se rem cOllsideradas na siruac;:ao furura.
Capitulo 4: Mapeamento da situa ~ao futura

· Compreender as caracteristicas dos flu xos de vaJor lean.
· Tomar conhecimento das diretrizes para desenvolver urn mapa da situac;:ao fumra.
• Esbo~ar 0 mapa da si tua~ao futura .
- Socia lizar sua visiio da siruac;ao furura .
Capitulo 5: Como me!!ir a situa~iio futura e planejar a mudan~a
. Criar urn metoda para medic a situ3<jao furura.
- Esrabelecer objedvos e 3'jOes.
- Aprender como realizar experimenros .
- Comunicar e delegar ac;oes.
- Preparar-se para gerenciar a rnudan~a.
Capitulo 6: Como estabelecer a gestiio do projeto

- Garantir a execu'Jao do plano de melhoria.
- Desenvolver urn processo para monimeat 0 progresso.
- Estabelecer urn foco para slias revisoes e vcrific3lVoes.
- Comunicar e expor 0 progresso do plano .
o RefDr,ar 0 PDCA.
Capitulo 7: Como manter 0 projeto de melhoria no caminho certo

- Identificar a adequac;ao ao planejado, avaJiar impacro e maximizar 0 aprendizado.
- Fazer ajustes.
- Aprender e aplicar as merodos lean de resolurrao de problemas.
- Estabelecer papeis para verific3ljOeS e revisoes.
Capitulo 8: Seguindo adiante - dos projetos e eventos II p,,;tica consistente

- Conduzir revisao e re£lexao ao final do projeto.
- Aprcnder como estabilizar e sustentar,
~ Continuar resolvendo problemas.
~ Elimjnar barreiras organizacionais e culrurais.
~ Comparrilhar 0 aprendizado.
~ Aproveitar a proxima oportunidade.
Apendice: Pap"is na melhoria do fluxo de valor
Glossario de term os lean
Sobre os auto res
Sobre 0 Lean Institute Brasil e a Healthcare Value Network

Introdu~iio
Quantas vezes voce e seus colcg.1s discuriram formas de mclhorar alguma coisa, mas nao
conscguira m chegar a urn acordo sabre 0 que era necessaria corrigir eu como corrigir, au pior
ainda, selecionaram uma SOlUfj30 sem adesao e apoio suficienres - e dcpois sofreram durante
uma mudanrra dificil e improdutiva? Para as grupos que trabalham na area da saude, realizar
uma mudanc;a efetiva em con;unto - uma mudan~a que prod uza as mclhorias desciaclas eJou
necessarias - e preciso haver acordo a respeiro do problema, de sua importancia para a
organizac;ao e pa ra a assistcncia que famcee, bem como do conjunro de soluc;oes.
f<Aper(ei yOfllldo a Jornada do I'acieute" apresenta urn metoda para que as profissionais
da saude possam:
• Iclentificar urn problema em comum acordo;
• Dcscnvolver colaborativamente urn cOlljtmto de 50 lu ~oes poss{veis para 0 problemaj
• Experimentar para encontrar a melhor so11.1l;ao para 0 prob lema;
• Comunicar, compartilhar e aprender corn as resultados.
Se Fosse tao si mpl es assim, nao haveria nccessidade de urn manual.
o metoda - melhoria do f1uxo de valor - e baseado no pensamento lean, que vern sendo
usado ha decadas e [eve sua origem no setar de manufatura no Japiio. a pensamenro lean
disseminou-se pelo mundo, sendo aplicado praticamente em todas as areas de prodm;iio e
servi~os, inclusive ns saude. 0 pensamento lean ve 0 fornccimemo de servi~os e produ[Qs
como urn fluxa de atividades no qual, em ca ndj~Oes ideais, codas as participantes do f1 uxo
estao criando valor que atcnda as necessidades do c1iente (par exemplo, 0 paciente) e
minimize atividades que nao criem au agrcgucm va lor.
Para muitos profissionais da area da saudc, a sistema lean e esse conceito de "f1uxos de valor"
e uma novidade. Ourros sc romaram plenamente conscienres nos liltimos cinco a dez anos da
aplkabi li dade desse sistema aos desafios enfrentados por organizsr;Ocs e profissionais de
assistcncia a saude. A jornada do paciente passa por muitos f1uxos de va lor na area da saude,
mas a qualidade e a eficicncia dessas jarnadas sao inslificientes na maioria das organiza~6es.
j'ara melharar as jornadas dos pacienres e preciso intervir no ambiro dos fluxos de va lor.
A analise e 0 rrabalho para melborar os f1uxos de va lor na area da saude abordam os

problemas que aferam a sua organizsr;ao arualmente e tambem desenvolvem urn conjunro de
habilidades e mentalidades para urn novo modo de crabalhar7gerenciar e Uderar. Este manual
apresenta urn merodo para que voce e seus colegas selecionem alguns enrre os varios problemas
em sua fun'jao, unidade, departamento, instalacao au organizar;ao; esrabel~m prioridades e
concenrrem-se, como grupe, em solucionar juntos os problemas certos. E7 quando falamos
:iv Aperfeicoando a Jornada do Paciente

"voce", estamos pensando em gerente5, colaboradores, especialistas e medicos das linhas de
frenre da area da saude. Este manual rambCm ajuda a lidcram;a senior a apoiar as melhorias
em ambito do sistema nas organiza\Oes, mas esti voltado principalmente para os que tern
contata direta com os pacientes e para aqueles que Ihes dao apoio.
Nos Ultimos oito anos, ajudamos organiza~Oes da saude a aprender como rea lizar mudanc;as
reais e sustenraveis usando 0 metodo de melhoria dos Auxos de valor e ajudamos os
pro6ssionais de assiseencia asaude a desenvolver uma culrura de solu~o de problemas adaptada
a sua realidade - uma culrura voleada para a prcven~ao contra incendios, em vez de para 0
constante combate a incendios. Entre os resultados observados nessas organiza~6es esdio:
• Redu~ao de 30% no rempo medio de permanencia em urn grande promo·socorro;
• Redu\ao de 60% no numero de paciemes que saiam sem passar por consulta
no mesmo hospitalj
• Aumenro de 73 % nos Indices de satisfa\ao do c1iente (paciente);
• Redu\ao no tempo de preparo das salas cirurgicas, 0 que a umentou 0 numero de
procedimentos cirurgicos em 20%;
• Redu~ao de 67% na taxa anuaJ de rotatividade dos colaboradores .
Passo a passe neste manual, voce e seus colegas aprcnderao como realizar melhorias
inceementais em eqttipe e comc\arao a desenvolver urn novo modo de enxergar os
problemas (mapcamento do £luxe de valor) e urn novo modo de resolver os problemas
(metodo cientifico). Gradualmentc, sera pOSSlvei superar cinco dificuldades encontradas
pela maioria dos grupos de solu~ao de problemas:
1. Falta de consenso quanro ao problema a ser resolvido;
2. Inexistencia de um processo comum para descobrir as causas subjacentes do
problema e criar consenso sobre as so lu\ocsj
3. Fracasso na obrcnr;ao de uma visao sistemica do problema e das possiveis solur;oesj
4. lnsucesso na visualiza~iio da resolu~ao do problema como urn processo experimental;
5. Inabilidade para envolver as pessoas necessarias na rnudan~a, aquelas que deveriio
projetar os experimenros e avaliar os resultados.
Esperarnos que, ao passar pacientemente pclas eta pas desre manual, voce aprenda a
identifiear e selecionar urn problema no desernpcnho de urn £luxo de valor especifico,
definir urn escopo para 0 projero, criar urn cntendimenro comum do que esta ocorrendo
no fluxo de valor, desenvolver urna vi sao cempartilhada de um futuro melhor e trabalhar
em conjunto para tornae essa visao uma realidade. Voce emendera que qualquer coisa
Introdu~ao xv
identificada de "mel her pnitica " deve ser rorulada com " neste momento" . Ou seia, ea
melhor pratica que voce conhece neste momento. Amanha, au em algum outrO
momenta no futuro, havera uma pratica melbor - sempre hi um modo melb or, s6 nao
a conhecemos ai nda. E ao continuar a busca pela melhar prarica e ao expcrimentar,
voce desenvo lved. lima cul rura de verdadc.ira mcl horia continua.
A melhoria do £luxo de va lor nao depcnde de urn or\3ffiema cnorme para creinamenro nem
de equipes de consultores. Mas esse metoda requer que algu mas pessoas chave aprcndam
como liderar, estimular c defender a csfor~o, bem como necessita de coaches e faciUtadorcs
lean externos, caso sua arganiza~aa nao esteia familiarizada com a aplica~:io dos conceiras
lean. Esse metoda envolve intenso esfor~o de capacitar;ao, mas pouco creinamcllto
convenciolla l. Esra voltado para a so lu~ao dos verdadeiros problemas organizacionais pelas
pessoas que vivem os problemas e trabalham com e1es, mas tendo conexao formal com a
Uderan~a senior e seu apoio por meio de uma hm~o de champion e wn painel de lideran~a.
E a mel haria dos fluxos de valor n:io SlIp6e a eliminar;ao de rodos os seus problemas, mas
ajuda a sua arganiza/Yiio a criar capacidade para resolver seus pr6prios problemas.
Alem disso, ao atacar os problemas da orga n iza~ao com esse metodo, torna-se passivel
o envolvimento aovo das pessoas que estao mais perro do rrabalho, que conhecem
melhor as problemas e que podem, porranro, desenvolver de forma co letiva soluc;oes
viaveis. Ao fazer isso, elas passam a ter uma nova visao dos problemas e da melhoria,
bern como renovam 0 cornpmmisso cam urn 3tendimento seguro, eferivo, eficienre e no
momenta cerro ao paciente.
- Jud y Worth
Tom Shuker
Beau Keyte
Karl Oha us
Jim Luckman
David Verble
Kirk Paluska
Todd Nickel
xvi Aperieiyoando a Jornada do Paciente

Capitulo 1
Resolwyao de problemas e aprendizado
em equipe para a melhoria continua
A necessidade de melhorar as jornadas dos pacientes

na area da saude
Imagine que voce foi convidado para fazer lima visita ao pronto-socorro (PS) do Hospital St.
Luke's. Ao cntear, voce vi: cceca de 30 pessoas. algumas sentadas em cadeiras e outras em pc.
Voce descobre que algumas estao esperando para cnttar no PS, outras esrao esperando pela
triagcm e as demais sao familia res das que buscam tratamento. Disseram-Ihe que alguns
paciemes estiio esperando ha sere horas para passar pelo medico. Urn pacieme respira com
dificuldade, outra pessoa corre para a area de criagem em busca de ajuda, que fmalmente
chega. Ali perro, voce vi: urn grupa aglomerado na area de cadastre, onde nao ha
privacidade para uma iovem que chora e (coca expliear por que precisa de atendirnento .
Caminhando pela PS, voce ve pessoas sentadas - pacientes em macas, medkos em £rente
ao computador e familia res em cadeiras. Ourras conversam au permanecem em pe.
Nao ha salas vazias. Dais paciences esperam para receber aha . Familiares permanecem no
coeredor perta das cortinas fechadas. Urn medico grira para urn enfermeiro: "Par que as
resultados do laboratorio ainda nao chegaram?". 0 enfermeiro telefona, caminha ate
uma prancheta e grira: "Ja chegaram. £Srao aqui ha 15 rninuros". Do lado de fora de
uma sala corn cortinas, urna flebotomista espera com uma bandeja de tubos para coleta
de sangue e, arras, urn tcenico em radiologia espera pelo mesmo patience. De outra
cortina, surge urn homem irritado que grita: "Eu quero urn medico aqui agora. Minha
filha est:i esperando h:i 45 minucos!". Alguns membros da equjpe ocasionalmente correm
para as salas de paciemes e dessas para 0 local dos eomputadores c, depois, param e
esperam ate a proxima eorrida.
La fora, uma ambulancia chega e todas param c voltam suas energias para dar entrada na
area de tratamento a urn pacieme gravemenre ferido. Na area para pacientes, 25 minutos
mais tarde, dois pacientes ainda esperam pela alta.
Os varios problemas do PS do St. Luke's atrasam, comprometem e colocam em risco as

jornadas de seus paciemes. Ate que as organizac;Ocs da sa6de ataquem as problemas
como os das jornadas dos paciemes - nos proncos-socorras e em OU[ros lugares - e1as
continuadio a sofrer para reduzir au eliminar as seus problemas.
1: Resolw;ao de problemas e aprendizado 1

A iornada de urn pacienre pade envolvcr urna maratona par urn au mais fluxos de valor
da organizac;ao. Urn £Iuxo de va lor consistc em todas as atividades ou processos
necessarios para fomece! cuidados que atendam as necessidades dos pacientes. No mundo
real, sua rcalidade, urn nuxo de va lor inclui acividades que geram va lor, assim como
aquelas que nao 0 gcram. Por exemplo, se urn pacienre passa 15 minutos em urna maca
em um corredor esperando peto exame de imagem, esse tempo de espera nao geea va lor.
Identi fica r, compreender e melhorar os fluxos de valor de sua organizaC;ao - nao como
tarefas isoladas, mas como urn Eluxo de atividadcs e processus interconectados e
interdependences - e 0 PO nto inicial para aperfeic;oa r a jornada do pacience.
o metodo de melhoria do fluxo de valor

Este manual ajudara as organiza<;oes da area da saude a melhorarem as jornadas dos
pacientes pelos f)uxos de valor e, ao mesmo cempo, desenvolvera. a capacidade de resolver
problemas dos ind ividu os que trabalham nesses f)uxos de valor. Este manual destina-se
aos profissionais da area da saude cu jos pap€is e responsabi lidades incluem garantir a
habilidade da organizac;ao de fomceer trata. mento segura, de al ta qualidade e com boa
relac;ao custo-beneflcio e, tambem, todos os servic;os de apoio necessarios para entregar
esse tratamento de modo eficiente e com boa rela~ao custo-beneflcio. Esses papeis podem
induir 0 medico chefe, 0 enfermeiro chefe, 0 coordenador de melhoria operacional,
o chefe de qualidade e 0 gerente dfnico, mas nao se Iimitam a esses.
Ao escrever Aperfeiyoando a Jomada do Pacienee, estamos nos dirigindo as pessoas que

querem melhorar e mudar suas orga n iza~oes - melhorar a qua lidade e a seguranc;a para 0
paciente e melhorar as condic;6es de trabalha daqueles que cuidam e prestam servil;os de
apoio. Entre essas pessoas, tambem estao os Ifderes que reconhecem que os indivfduos
envolvidos no cratamento de pacienres sabem mui to a rcspeico de seu trabalho e
representam a chave da mudan~a e da melhoria no trabalho enos fluxos de valor.
o metoda de melhori a apresenrado em Aper(eiyoafldo a Jomada do Paciente - melhoria

do f1uxo de va lor (MFV) - se concentra na mudanc;a de dererminado nuxo de valor que
tern urn problema (ou problemas) no desempenho e preeisa ser melhorado. 0 metodo
MFV sed introd uzido em sua organiza~ao por meio de urn proieto au de uma serie de
projecos. A medida que sua organizaljiio adq ui re experiencia com os conceitos e as
tecnicas MFV, esses farao parte do rrabalho diario ef no devido tempo, eferuarao a
rransiljao para urn novo modo de rne1 horar eontinuamente 0 arendirncnto aos pacientes.
Todos os envo lvidos - isso significa todo e qualquer individuo de sua organizac;ao-
desenvolverao habilidades para melhorar conti nu arnente os fluxos de valor no qual
trabalham e desenvolverao, rambeffi de fo rma cominua, um novo modo de vcr e rea li zar
o traba lho. 0 merodo MFV ofereee a (odos a opoftun idade de pratiear a integra~ao da
2 Aperfeicoando a Jornada do Paciente

melhoria do trabalho com a execu~o do trabalho. E, a med ida que os pro jetos sao
disseminados em roda a orga nizac;ao e 0 metoda repcrida, a mel haria do trabalho se
transforma em parte integrante da rotina de trabalho, ao in vcs de urn evento pontual.
Sua orga nizac;ao possui diversos fluxos de valor com varios problemas. Como esse metodo
garante que os esfor~os de melhoria sejam feitas no COntexto de um £luxo de valor inteica,
nenhuma parte do fl uxo de valor melhora a custa das olltras. 0 resultado e urn desernpenho
rna is eRcaz e eficieme do principio ao fim de tOdo 0 nuxo de valor. Alem disso, como cada
fluxo de va lor e diferenre, cada projeto de rnelhoria de fluxo de va lor sera dife rente, mesmo
para f1uxos de valor semelhantes denrro da o rganiza~ao. No entanto, 0 metoda e as tecnicas
MFV sao consisrenres de um fluxa de valor para outro - aprcnder e aplicar continuamente.
E como a abordagem econsistente e aplicavel em todos e qualquer um dos fluxos de valor,
isso significara 0 desenvolvimento de pessoas que scrao ca pazes de resolver quaJquer
problema da organiza.;ao que afete as jornadas do paciente.
Os projetos de method a do £Iuxo de valor compreendem tres fases (veja Fases de 14m
proieto MFV na pagina 4). Norrnalmenre. os projeros sao iniciados com urna fase de
prepara~ao que define os problemas a serem tracados. Isso, ha bitu almente, ocorre em um
workshop de rres dias que, par meio da definic;ao das condic;Oes atuais c al mejadas, gera
acordos a respeito da natureza desses problemas e dos posslveis meios de sol uciona·los.
Isso e seguido pela fase de melhoria real de 60 a 120 dias, realizando rapidos
experimencos de aprendizado e implementando mud an~as que ajudem a melhorar 0
desempenho do fluxo de valor. A rerminologia lean refere·se a essas mudan ~as como
llcontramedjdas" porque, ao contniri o de "'solu!;oes", que infere m urn reparo
permanente, uma contramcdida incentiva a melhori a continua do sistema.
Ao mudar e melhorar os fluxos de valor, voce aprendera muiro a respeiro do seu trabalho e
das recnicas lean de resolu~ao de problemas. Esse aprendizado sera documentado em uma
serie de reAexOes que ocorrem ao termino de cada fase. Durante essas reflexOes, voce e a
cquipe de melhoria scrao solicitados a ava liar se foram bern sucedidos ao comunicar as
A partir do momenta e m que urn fluxo de valor fai selecionado para ser melhorado,
a partir do acordo sobre 0 escopo para mapear do com~o ao fim da implementa~ao,
mudanctas rea is devem se r feitas pelas pessoas que executam e administram 0
trabalho no nuxo de valor. Essa e a marca do pensamento lean: a equipe da linha de
frente assume a propriedade dos problemas do fluxo de valor. A gerencia assume a
respo nsabilidade de estabelecer a infraestrutura de re so lu ~ao de problemas, definir
os objetivos, prove r tempo para a equipe melhorar 0 trabalho e oferecer menroring
para a equipe implementar iniciativas que apoiem os objetivos estrategicos.
1: Resoluvao de problemas e aprendizado 3

Fases de rnelhoria de urn projeto MFV
Fase Descri ~ao Conteudo/T6picos
1. Selecionar 0 problema A lideran~a definira a principal necessidade • Defini~ao do problema

e escopo do projeto organizacional de urn projeto, compreendera a • Proposi~iio de valor lean
situa~ao (como 0 problema esta afetando a • Socializa~iio
organiza~ao!, descrellera 0 projeto para outras • Discurso de elevador
pessoas e definire 0 prop6sito de melhoria, assim
como 0 escopo do projeto.
2. Mapear e planejar as stakeholders do fluxo de valor se empenharao • Mapa do fluxo de valor

(workshop para para descobrir os problemas reais do fluxo da valor da situa~iio atual
mapeamento do a sues causas subjacantes. Aequ ipe central (equipe • Mapa do fluxo de valor
fluxo de lIalor! de melhoria) desenvolvera 0 mapa do fluxo de va lor da situa~iio futura
da situa~ao atual que mostrara as inputs e outputs • Objetivos e pIanos de a~ao
do fluxo de valor e todas as eta pas envolvidas. • Sociallza~iio
A equipe ana lisars a situa~ao atual, identificara as
problemas, estabelecera prioridades e propors
contramedidas que englobem a maioria das causas
possiveis na forma de um mapa da situa~iio futura
(como esse fluxo de valor devera funcionar para
atender aos requisitos de desempenho). Rnalmente,
os membros da equipe traduziriio a visao da situa~iio
futura em objativos especificos (hipoteses!
e a~6es (expe rimentos).
3. Fazer mudan~as A equipe realiza ra uma serle da experimentos e testes • Mensura~ao

(implementar! de mudan~a e, depois, medira e verificara os resultados dos resultados
e refletir dessas mudan~as. Conforme ocorram problemas (os • Gerenciamento visual
experimentos falham ne tentativa de obter as • Resolu~iio de problemas
resultados esperados, au novas barreiras aparecem), • Rea l iza~a o de revisoes
os membros da equipe ajustarao suas a~6es e e verifica~oes
comunicarao com regularidada os achados para todos • Respeito
os stakeholders, inclusive a lideran~a. A reflexao • Transi ~ao para
garante que a aprendizado seja abrangente e explfcito, melhoria continua
possibilitando a melhoria continua e sustentilvel. • Socializa~iio

mudan~as propostas, ao induzir feedback e input e ao compartilhar 0 que aprenderam com
a lidcran~a, com 11ahholdm e com outras partes integrantes da organ izac;ao. Eesse
aprendizado que incorporara a melhoria condnua e sustentavel em todo 0 f1uxo de va lor.
A melhoria do nuxo de va lor baseia-se 110 metodo ciendfico que oferece fundamenros
para varias abordagens de resolu<;ao de problemas. Ao longo dcste manual, voce
encontrara esse metodo de resoluC;ao de problemas mencionado na forma do cicio
planejar-fazer-verificar-agir (PDCA), tambem conhecido C0l110 planejar-fazer-estudar-agir
(POSA) . 0 cic io POCA e correspondence as fases do projero MFV e as a<;oes que saO
empreendidas para trarar de problemas espedficos e melhorar 0 desempenho (veja PDCA
e as etapas de me/haria na pagina 6).
Como profissional da area de saude, voce ja esta familjarizado com 0 metodo PDCA,
embora possa nao reconhecer a terminologia. 0 cicio PDCA forma a base de tado 0
tratamento ciinico foenecido aos paciemes que procuram voce com algum tipo de problema.
1. 0 atendimenm cHnico com~a com a avaliac;ao da condic;ao do paci.enre, 0 que leva ao
diagnostico e ao plano de uatamento (compreender a situac;ao e planejar). 0 plano de
teatamento e urna hipotese a respeito do que esca erra do com 0 pacience e a que sed
feito para fazer com que se sima melhor.
2. A erapa seguinte e a tratamento do problema diagnosticado (fazer). 0 traramenro e0
experimento para ver se a hip6tese esta correta.
3. 0 acompanhamento do paciente deterrnina se 0 rratarnenro esra funcionando
(verificar) . A rnclhoria do pacieme (ou sua falta), conforrnc observada no
acompanhamento, revela se 0 experirnento foi bern sucedido ou fracassou.
4. A~6es adicionais (agir) sao empreendidas conforrne necessario.
Da mesma forma que 0 cicio PDCA eaplicavel em urn cenario cHnico, rnesrno que todos as
paciemes sejarn diferentes, ele rarnbem eapl icavel em urn ambiente de melhoria, rnesmo que
cada f1uxo de valor seja difereme. As mudan~as sao ori,entadas pelas cond i<;6es no f1uxo de
valor, e as etapas de mel horia do Auxo de valor ocorrem quando voce c a cq ui pe:
1. Fazem uma ava liac;ao deralhada da siruac;ao atual e da necessidade de mudanc;a.
2. Desenvolvern urn plano para implemenrar rnudanc;as por rneia de urna serie
de experimentos.
3. Implernenram as mudanc;as e medem as resultados.
4. Empreendem ac;6es de acompanhamento apropriadas.
1: Resolu~jo de problemas e aprendizado 5

,
PDCA e eta pas • Deflni~o do problema
de melhoria • Proposi~ao de valor lean
• SOci8liza~ao
• Olscurso de elevador
• Mapa da situa~io atual
/
• Identificar problemas s;,lst,;mlco,
• Mapa da situat;ao futura
• Identificar barreiras culturais
• Objetivo e pianos de a~ao
• Determinar proxima lacuna
• Selecionar 0 proximo
Agir • Socializac;ao
projeto de melhoria
• AdequaC;iio ao) ~:I:~:l::~,)\

• Mensura'fao dos
• Interiorizar 0 81 I resultados
• ReforC;ar a disciplina POCA Fazer . Gerenciamento visual
• Solw;:iio do problema
• Realiz81f8o de revisoes
e verificac;oes
~ • Transic;iio para
melhoria continua
• Soc:ializac;ao
Urn aspecto do metodo MFV e unico do pensamenro lean: a cren~a de que "nao ter problema
e urn problema ". Esse eoutro modo de dizer que) se nao ha problemas para resolver, cambem
nao ha oportunidades para melhorar. A melhoria continua baseia·se na suposicrao de que nao
importa se as coisas estao boas no momento, elas sempre podem ficar melhores.
A definit;5.o lean de problema e urna lacuna encre como as co isas estao agora e como elas
deveriam estar ou como voce gostaria que estivessem. 0 pensamenro lean cxige 0
reconhecimento de que ha urna lacuna (urn problema), nao importa quao insuperavel ou
controversa ela seja. Somente identificando e trabalhando nessa lacuna sera possivel
elimina·la e promover a melhoria genuina, continua e sustentavel (veja De(ini¢o do
problema na pagina 7).
; Aperfei~oando a Jornada do Paciente

Defini~ao do problema
A primeira etapa na resolu~ao de urn problema e defini-Io. De acordo com 0
pensamento lean, os problemas sao definidos como lacunas entre 0 modo como
as coisas sao e como deveriam ser, Em outras palavras, um problema e qualquer
desempenho que nao 0 desejado, em Qualquer ocasiao,'
I
Melhoria por meio da
eleva-;ao de padroes e I Proximo padrao Ii
resolu-;iio de problemas
Elevar
o padrao
Padrao atual
Manter
o padrao
'. atual
'.
".
Padriio original
Tempo
Um problema e qualquer desempenho que nao ° desejado, em

qualquer ocasiao,
Urn meio de co nsiderar os problemas (isto e, la cunas) e pensar em term os de

padroes. Uma lacuna pode existir entre 0 desempe nh o atual e um padrao
estabelecido ou um novo padrao que voce esta tentando alcanear. Considere um
benchmark hipotetico de 2 horas para a tempo de permanencia (TPE). Se 0
desempenho atual apresenta uma media de 4h30min, hfl uma defasagem de
e e
2h30min, 0 problema que 0 tempo de permanencia muito longo, Se voce jll
diminuiu esse tempo e nao esta atingindo a marea au nun ea foi capaz de atingir 0
padrao de 2 horas, entao definiu a lacuna (problema).
Um problema tambem pode ser uma varia~ao nao desejada no desempenho,

mesmo quando 0 desempenho medio pareee aceitavel. Quando ate um unico
evento fora da especifica~ao e um problema (par exemplo, nao seguir as tecnicas
adequadas de lavar as maos antes de tocar no paciante), ha urna defasagem entre
qualquer numero de eventos e nenhum evento.
1. John Shook, Gerencisndo para 0 Aprendizado (lean Institute Brasil, Sao Paulo, 2008).
1: Resolucao de problemas e aprendizado 7

Por que me/horar (proposito)?
Agora voce tern urn merodo para melhorar - melhoria do fluxo de valor e resoiU';ao de
problemas PDCA. Contudo, para abrcr impacto duravcl e maximo a partir dos eSfO((;05
de melhoria, [odos os envolvidos nesse csfor'to devem aderir a urn proposito eomum e
,raba/har not') pro blema(s) liga do(,) a c1e.
A defini930 de urn prop6siw comum comefta pela identificac;ao clara da necessidade

da organizac;ao:
• Atendimenro ao c1iente (por exemplo, [eduzir 0 tempo de permanencia ).
• SeguranC;3 e qualidade dmica (por exemplo, reduzi r 0 numero de pacientes que
adquircm infeq:oes enqua nro hospiralizados).
• Neg6cio (por exemplo, aumemar a receita ou a parricipac;ao no mercadoi em urn
hospital, isso pode sec traduzido como libera r recursos que possa m sec dedicados ao
[rata mento de paciemes, ii inova~ao etc) .
As necessidades organizaciona is ocorrcm em varios niveis (unidadc, departamemo,

instalac;ao, rede) e sao deAagradas por varios farores, como, por cxcmplo, ordens
externas, exposi~ao nos jornais dos longos tempos de espera, desempenho superior dos
concorrentes e/ou regulamenta..,fies governamemais.
e
Assirn que a necess idad c organizacional tenha side reconheci da, a erapa seguinte
idemificar urn problema com uma fun~ao espedfica (por exemplo, laboratorio,
radiologia, cirurgia) au fluxo de valor associado a essa necess idade. Identificar onde e
provavel que os problemas ocorram e responsabilidade da lideranc;a como parte do
dcsdobramento da estraregia, urn processo da lideranc;a senior de identificac;ao de
objerivQs c me(as para toda a o rganiza ~ao. Par exemplo, varios bospi rais norte·
amceicanos precisam reduzir as reaclmissfies nao pJanejadas denteo de 30 dia s para rerer
Aprendizado cooperativo
As organiza~6es que estao trabal hando em projetos podem optar pelo uso de uma
abordagem de aprendizado coope rativo, que reune, regu larmente, pequenas equipes
de varias organiza~6es ou de difereotes fl uxos de valor dentro de uma mesma
organjza~ao para reeeber instru~ao periodlca, sugerir esquemas de trabalh o,
identifiear eontramedidas e relatar seu progresso e aprendizado.

o reembolso federal dos C,e"ters for Medicare e Medicaid Services. Se as readmissOes nao
planejadas aumenrarem, a lideran~a trabaJhara para identificar as fun~Ocs au os deparramen[Qs
que tenham urn problema que possa ser a callsador das readmiss6es nao planejadas.
Neste manual, apresenraremos 0 metodo de melhoria do fluxo de valor usando urn hospital
ficticio - St. Luke's. Os evemos no St. Luke's - desde 0 princfpio de seu projeto inicial ate as
atividades de melhoria continua - rnostrarao a aplica~ao do metodo MFV dentro de urna
insta l a~ao da area da saude, mas 0 metodo pode ser aplicado de forma similar em clinicas,
consult6rios medicos, centros de reabiljta~iio, instala'ioes com servirros de enfermagem
especializada etc. OU como metoda cooperativo para vadas organiza~6es (veja Aprendizado
cooperatillo na pagina 8).
A Ijderan!j:a do St. Luke's identificou como prop6sito cornum a me lhoria do desempenho

do fluxo de va lor do pronco·socorro (PS). A lideranr;a escolheu 0 fluxo de valor do PS
com base nos seguintes critcrios, que sao recomendados para decisOes de sele~ao,
especialmente para projetos iniciais:
• Problema com desempenho ligado a alguma necessidade premente: empresarial, c1inica
ou de atendimenro ao diente.
• Muitos recursos consumidos dou problemas significativos de fornecimento,
Custos ou qualidade.
• Fluxo de trabalho que pode ser identificado e mapeado, processo a processo,
com metricas de desempenho e escopo definidos.
• Investimenro de tempo e esfor~o para melhorar.
Proposito do Hospit al St. lu ke's - melhoria do dese mpenho do pronto-socorro

o St. Luke's e urn hospital de tamanho media, com 250 leitos e um pronto·socorro (PS)
que trata cerea de 80 mil pacientes por ano. 0 PS continua a lutar contra longas Was na
sala de espera para pacientes "a rnbulatoriais ", com nlveis menores de gravidade
(gravidade 3 - 5). Os pacientes de maior gravidade (gravida de 1 - 2) e os que chegam de
ambul€mcia sao conduzidos irnediatamente para as salas de exame.
A equipe esta apresentando rotatividade maior que a normal e seus membros

parecem sobrecarregados com as processos do PS. A administra~ao exec uti va do
hospital tarnbem esta muito preocupada em perder urna parce la significativa do
mercado no futuro em decorrencia da me lhoria do desempen ho do PS de dois
hospitais concorrentes na regiao. Em consequ€mcia, outros servi~os do hospital ,
por exemp lo, cirurgia e radiologia, tarnbam perderiam negocios.
1: Resolucao de problemas e aprendi2ado 9

A lideranrra do St. Luke's tambem concordou em dedicar tecursos para 0 esforrro de
melhoria. 0 St. Luke's acredira que pode melhorar 0 desempcnho do PS no atcndimento
ao paciente e reconhece que 0 projetO do PS pode fornccer uma oporwnidade para fazer
experimentos que desenvolvam a capacidade de resoJ u~ao de problemas.
Quem sera envolvido lequipe de melhoria)?

Antcs do St. Luke's Oll de sua organizac;ao definir 0 prob lema, e preciso dccidir quem
deve faze- Io. Com 0 metodo MFY ha do is objctivos principais:
1. Resolver problemas reais (acabar com as lacunas).
2. Desenvolver capacidades (aprender como resolver problemas em equipe por meio de
experirnentos cipidos e ser capaz de aplic3r essa abordagcm a ourros problemas no fururo).
Para aringir esses objetivos, e preciso uma abordagem de eqtlipe, na qual os memhros
deEinem e resolvem os problemas em conjunro. Um projero bern sucedido requer a
definic;ao clara para a equipe dos papeis e responsabilidades das pessoas envolvidas oa
melhoria e das que comandam 0 processo de melhoria. 0 manua l Aperfei~oa1tdo a
Jomada do Paciellte orientara as pessoas nos quaero papeis a segui.r:
• 0 Champio" lea" e urn membro da equipe de lideranc;a senior da organ izarrao. Ele atua
como cia de Jigac;ao entre 0 grupo de lideranc;a que inicia 0 proieeo e a equipe do
projeeo. 0 champio" lean c urn defensor do uso dos principlos e das ferramentas lean
ao tratar de problema(s). 0 champion tern pape! importanre na definic;.ao do escapo do
projeto, no infeio do projero, na remoc;.ao das halreiras encontradas pela equipe de
melhoria e na rnanu[en~aO do comprometimento com a conclusao do projcto.
• a facilitador lean arua como facilirador interno e como coach durante todo 0 projero.
Normalmenre, essa fun~ao e ocupada par alguem com experiencia e especializar;:ao nO
sistema lean e que arua com frequencia nas areas de mel haria da qualidade, de melhoria
do processo ou de melhoria continua. Nas organiza~6es que nao rem expcriencia anterior
com 0 sistema lean, esse papel pode ser desempcnhado por alguem responsavel pelo
desenvolvimento organizacional.
• a do,to do (Iuxo de valor assume toral responsabilidade pelo desempenho do fluxo de

va lor indicado para a melhoria. Em um £luxe de valor com daros iimires dcparramentais
(por exemplo, £luxo de va lor do arendirnento de emergencia), 0 gerenee do departamento
ea dono do fluxo de vaJor. Para os fluxos de valor que ultrapassam os limires departamentais
(par exemplo, fIuxo de va lor do aeendimenro a pacientes inrernadas), a liderantja pode
designar um dono que inreraja com todos os depareamemos envolvidos no fornecimemo
ou no apaio do eratamento aos paciemes imcrnados.
10 Aperieicoando a Jornada do Pacienle

• A equipe de me/haria e um pequeno grupe multidisciplinar de pesseas cnvolvidas
dire[amenre no trabalho do fluxo de valor, assim como os fornecedores e clientes dele.
Uma equipe de sere a doze membros esquemacizara os mapas das siruac;oes arual e furura
do fluxo de valor, dara prioridade aos problemas a serem salucionadas na prime ira fase
do projero, desenvalvera urn plano de implemenrac;ao, envolvera ourras pessoas na
exccu~ao de dpidos experimenros de aprendizado e na implementa.;ao das melhorias da
processo e mantera codas que trabalham nesse fluxo de valor envolvidos e informados.
Alguns projetos de melhoria tambem incluem um cbam/lion lean medico para a me!horia de
f1uxos de valor dinicos e/ou urn paine! da Iideranc;a para supervisionar 0 projeto. 0 paine!
cla Iideranc;a tambCm pode ser necessario quando a organizac;ao for taO grande e complexa
que apenas uma parte da Iideranc;a senior da organizac;ao esteja envoi vida de forma
continua (veia mais detalhes sobre os papeis oa melhoria oa pagioa 148).
Como as organiza~Oes realizam varios projeros de melhoria, esses papeis e seus esfoCl;os
precisam estar Jigados as prioridades estrategicas. Esse procedimento ajuda a garantir que
sua organizac;ao nao se comprometa com muiros projeros de melhoria nem reoha projeros
cooflitantes e que os executivos e os funcionarios nao sejam sobrecarregados (por exemplo,
escolhcr repetidamenre as mesmas pessoas por causa de suas habWdades comprovadas e
crenl;a no metoda). A conexao dos projetos com 0 grupo que supervisiona as prioridades
estrategicas tambem pode evitar a sobreposic;ao de projetos e a competi~ao pclos recursos
(por exemplo, cmpreender urn projeto em urn departamento que esd. no meio da mudanc;a
para urn novo espa90). Nas organizar;oes maiores, essa conexao e, com frequencia, feita
por meio de um comire diretivo que ioclui Hdefes seniores ou seus subordinados diretos.
o champion lean ou 0 diretorlexccutivo a quem ele se reporta e, em geral, urn membro
desse grupo.
A lideranc;a do projeto deve comandar, exemplificando e envolvendo os Olltros para gerar

apoio e aliohamento. Alem de assumir os papCis cooforrne definido, as pessoas designadas
devem ter habilidades inrerpessoais s6lidas e:
• Serem bons ouvinres, aprendizes, professores e coaches.
• Terern habilidade para trabalhar bern com os ourros.
• Serem respeitados pelos membros da equipe.
• Serem bons comunicadores.
• Terem habilidade para ajustar seu estilo a audiencia, utilizando merados apropriados
para solicitar input, resolver problemas e tomar decisoes.
1: Resolu~ao de problemas e aprendizado 11

o problema e a defini~iio do problema
Qual problema sera abord ado pel a equipe? Qllai a lacuna que precisa sec e1iminada e
Dnde esra localizada? Para assegurar clarcza e obter CDoscnso em rorno do problema,
e preciso elaborar uma def;,,;¢o do problema que dcscreva brevemenre a siruac;ao atual
(a lacuna) em rermos mensuraveis e seu impacto para as c1ienres (au scja, as pacientcs),
a equipe e a organiza~ao. A definiIJ30 ajuda [Odes a entenderem qua l 0 problema em
discussao e a concordarem que esse problema precisa sec aatade. Ela tambem cxplica
como varias stakeholders scnio bencficiados pcla eliminaC;3o dessa lacuna.
A minura da definic;li.o do problema e elaborada pelo painel da lideraru;a ou pelo dono do

£luxo de valor, champimt lea" e facilirador lean. Tocla a equipe de melhoria, em conjunro
com as pessoas que trabalham nO f1uxo de va lor e com ourros stakeholders, revisa a
minura da defini'rao e oferece feedback. as stakeholders devem perceber a liga'rao corn
seu rrabalho - "Por que fui envolvido?" - para aderirem ao projew. A abordagem de
problemas como uma equipe requer a adesao a codos os papeis e em codos os esragios,
sem a qual seus esfon;os nao rerao dirc'rao e cocsao, romando a resolu~ao do problema
mais dificiJ. Alem disso, se os membros da equipe nao esriverem alin had os em rorno da
defini'rao do prob lema, e poueo provavel que continuem a melhorar 0 desempenho
depois do problema in icia l rer sido soJucionado.
Se 0 problema for definido de forma muiro Iimi[3da ou se uma so lu~ao for idenrificada
muito cedo pela Iideran~a ou por urn individuo, a eq uipe pode naD ter escolh a a Olio ser
seguir ad iante com 0 problema definido e/ou a so lucrao identificada. Se esse individuo
estiver em urna posi~ao de auto ridade, e improvavel que a eq uipe conteste a defini~ao do
problema au a solu~ao proposta por ele. Isso pode calar as vozes dos membros da
equipe, causar a omissao das causas subjacenres do problema e oferecer uma "solu~ao
perfeira". Alem disso, essa abordagem limita a habilidade da equjpe de comparar
mulriplas op~6es e de obrer consenso sobre a melhor coisa a fazer.
Observe que consenso nao significa necessariamenre que rodos devam concordar com codas as
particu laridades da amilise do problema ou da so luc;no proposta pela equipe. A visibilidade do
problema permi[e aequipe enrender, aprender e aruar em conjunto, apesar de suas diferen~as
individuais. A visibi lidade eobada por meio de arividades "ir/ver" (veia Realiza¢o de
atividades irlver a seguir ). Quando rodos se volram para a questlio, a equipe iniciCl 0 p rocesso
de chegar a urn acordo quanto ao problema a ser solucionado.
Identificar 0 problema a ser trarado e ciabora r a dcfinilYao do problema fazem p3[re do

"comprcender a si(Un~.iio", que represcnta a entrada da sua cqu ipe no cido PDCA.

Realiza.,ao de atividades ir/ver
As atividades ir/ver ajudam a obter consenso em torno do problema, As vezes denominada
"ir ao gemba" (termo do idioma Japones com Significado de ir ao " local real"). ir/ver refere-se
a visitar a local on de 0 trabalho esta sendo realizado e observar pessoalmente a que esta
acontecendo. Taiichi Ohno. urn dos pais do pensamento lea n. eomentou em certa ocasiao:
"os dados valem muito. mas considero os fatos ainda mais importantes".2 E as fatos da
situacao podem ser melhor observados onde a problema esta realmente acontecendo - nao
em uma sala de reuniao au em uma escrivaninha,
Antes de elaborar a minuta da definiyao do problema. voce (0 champion lean. a facilitador

lean. 0 dono do fluxo de valor. se identificado. e a painel da lideran cal se beneficiara ao
faze r urna breve cam inhada de 30 minutos pelo fluxo de valor para ver pessoalmente 0
que esta acontecendo em um dia tipieo Uenha em mente que urn dia tfpico pode nao
considerar as diferencas que ocorrem entre as operacoes dos dias uteis e as do final de
semana e entre os diferentes turnos em urn local que funciona 24 hora s por dia, 7 dias por
sema na). 0 que voce ve e ouve ao conversar com as pessoas que trabalham no fluxo de
valor, e talvez com seus clientes, pode oferecer-Ihe uma visao muito diferente do problema
e das causas subjacentes,
Essas dicas ajudarao voce a reunir os fatos de forma eficiente e respeitosa durante a
atividade ir/ver:
• Avise as pessoas que trabalham na area sobre a sua visita (pelo menos um dia antes).
Explique 0 propos ito da sua visita (por exemplo, ver pessoalmente 0 que ocorre com 0
paciente e a equipe). Informe-os que os visitantes podem fazer algumas perguntas para
entenderem melhor a que estao venda.
• Organize a visita em equlpes de duas au trl9S pessoas e atribua a cada equipe a
observacao de partes diferentes do fluxo de valor au comeee em diferentes pontos
estrategicos do fl uxe de valor. Lembre-os do foco dessa atividade ir/ve r.
• Observe, sem atrapalhar, para Fazer uma leitura do ambiente, do modo como a trabalho
flui e de qualquer problema aparente.
• Solicite as pessoas que trabalham na area (e aos pacientes e seus familia res, se apropriadol
que descrevam seu trabalho (ou experiencias), fazendo perguntas como: "0 que torna seu
dia born au ruim? Por que? Qual e sua perceP9ao do que a torna born au ruim? 0 que voce
acha que esta acontecendo? Quanta tempo leva para preparar a paciente/a documenta~ao
para a etapa seg uinte? Par que? Como esses problemas afetam a paciente e os colegas?".
• Se apropriado, acompanhe urn paciente por toda a sua jernada (au varios pacientes em
diferentes partes do fluxe de valor).
o Ao final da visita, reuna-se de novo e compartilhe brevemente suas observa<;6es.
• Depeis do primeiro ir/ver. reveja a defini'tao do problema e avalie se 0 que voce
descreveu co rresponde ao que foi observado durante a visita ao gemba. Altere a
definic;ao dos problemas. se necessaria.
2. Taiichi Ohno, a Sistema Toyota de Produr;ao: alem da produr;ao em lerga escala ~ B ookm8n, Pene Alegre, 1997).

_ _ _ _ _ _...
~ • Defini ~iio do problema
• Proposi~ao de valor lean
• Socializa~ao
• Discurso de elevador
• Mapa da situa~iio atual
Quando esriver elaborando as defini~oes dos problemas, sua racefa sera descrever as faros
obscrvaveis da situa~o - 0 que voce viu e ouviu -, e nao chegar as conciusOes au o£erecer
soJu ~Oes. Aiem de chegae muira nipido as solu\=Oes, ha rambbn uma rcndencia de levar a
analise para dencro da definic;ao do problema. A analise argumenca 0 porque de alguma
caisa sec 0 que eau a razao de sua ocorrencia. A oportunidade para ana lisar surgira
quando 0 problema for fragmentado. Por enquamo, a definic;ao do problema deve ser
lirnitada ao que voce realmeme sabe e pode confirmar. Os problemas devem ser baseados
em faros que podem sec observados. Parranca, quando voce encontrar argumenros au
suposi<jOeS nas defini<joes dos problemas, volte para os fams.
Tome cuidado com os problemas do tipo "'seria". Definic;Ocs de problema com os tennos "£alta
de_", C<~ns u ficiente" ou "_inadequado" sao definic;Oes de problema do ripo "seria".
Elas sugerem que se houvesse urn pouco de "_" au mais de "_", nao "haveria"
problema. Se voce esta csforc;ando-se para definir problemas como lacunas, urn meio de
chegar a uma defini<iao adequada do prob lema e comec;ar com uma dcssas defini<ioes do
problema de ripo "seria" e perguntar:"O que resolved _?". Depois, pergunte: "Esse c
o problema real?".
o exerdcio simples de elaborar a defini<iao do problema pade ser desafiador, porque

definir urn problema como uma lacuna sem sugerir uma solw;ao nao e uma pratica
comum. Varias organizac;6es dizem premiar a "rcsolw;ao do problema", 0 que rem a
consequencia indesejada de incentivar os funcionarios a romarem providencias imediaras.
Involuntariamente, essas organizac;oes reflerem uma cultura com rendencia de agir antes
de uma considerac;ao cuidadosa da situa~aa e das consequencias (pretendidas au nao)
da 3C;30 proposta. Nesses casos, na definic;ao do problema h:i uma soluC;ao implkita.
A ana lise rea l do problema c limitada, e a possibilidade de varias causas e vadas solu<ioes
e ignorada. Em consequentia, muitas dessas soluc;oes resultam em mais desperdkio.
14 Aperfeil(:oando a Jornada do Paciente

A seguir sao apresenradas algumas dicas para elaborar uma boa de£ini~ao de problema:
• Descreva a situa~ao atual (a lacuna) em [crmos mensuraveis e seu impac[o nos clientes
(por exemplo, pacienres), na equipe e na organizar;ao.
• Descreva como os stakeholders seriam beneficiados com a eliminar;ao dessa lacuna.
• Descreva como a eliminar;ao dessa lacuna resolveria uma necessidade organizacional.
St. Luke's - Defini~ii o do problema

o St. Luke's identificou seus problemas e os conectou a necessidade organizacional:
Nosso PS apresenta lon9as esperas para pacientes de baixa gravidade, rotatividade
e/evada da equipe e poss{vel perda de participa~80 de mercado para outros
hospitais da reg;80 que prometem tempo de "espe ra pelo medico" de 30 minutos e
tempo de visita de 2h30min para a maioria dos pacientes. A redu~80 do Tempo de
Permanencia (TPE) do paciente no PS aumentaria a satisfar;80 dos pacientes com
rela~80 ao nosso atendimento e os mantoriam seguros, tornaria 0 trabalho mais
gratificante para os membros da equipe que traba/ham no PS e diminuiria a
possibilidade dos pacientes abandonarem nosso hospital e procursrem
atendimento ns concorrencia.
Cria~ao de coopera~io, comprometimento e entusiasmo com a socializa~ao

Para conseguir que os stakeholders se inre,ressem pela rcsolw;:ao do problema e rrabalhem
em conjunro para [(arar de assun[Qs organizacionais mais abrangenres, e preciso haver
socializar;ao, urn cicio de comunicar;ao, modificar;ao c obrenr;ao de consenso. Essa pratica
afcrece a cada stakeholder uma opocrunidade para ser auvida.
Uma vez que 0 metoda lean de resolu~ao de problemas pade sec novidade em sua
organiza'fao, os indivfduos que Iideram 0 esforr;o de mclhoria devem discutir 0 que estao
renrando abeer com a socializar;ao e como irao colaca-Ia em pratica (veja Como tirar 0
maximo da socializa¢o na pagina 17). A defini~ao de urn problema com codos os
e
stakeholders presentes ao mesma tempo raramenre viavel; a socializar;aa nao urn e
grande pronunciamento. Ela e feira entre grupos menores de forma espa~ada e, assim,
proporciona feedback sobrc varias realidades Idiferentes grupos e diferenres pessoas
reagem de modo diferente aa que Ihes e apresenrado em virrude de suas expcriencias e
suposir;6es subjacenres).
1: ResolUl;80 de problemas e aprendizado 15

Pense na defini~ao do problema como urn rrabalho em andamenco du rance a socializa~ao.
Sua vi sao da situar;ao pode Illudar. Pense no ponto em que voce se encontra quaneo a
compreensao do problema C 0 que esra renrando obter ao socializa-Io. Tcnte Iimirar e
decidir a defini~ao do problema, usc a socia liza~ao para confirmar 0 que voce sabe a
respeiro dele e solicire informalt0es adicionais aos stakeholders:
• 0 que voce sabe? (lacuna no desempenho) - como e posslvel confirmar?
• 0 que voce precisa saber? - Como voce pode aprender?
Socialize a min uta da definiltao do problema:

1. Menciona_ndo 0 que voce esta rentando realizar (incl uindo 0 preposiro).
2. Limitando 0 escepo do projeta para enquadrar a discussao.
3. Descrevendo 0 processo que usara para concentrar no dialogo.
4. Convidando os Qutms a participar e dar feedback (demro do escapo).
Considere 0 contexto no qual a defini\ao do prob lema foi desenvolvida, inclusive a

perspectiva e 0 conhecimento (naquela ocasiao), e comunique de forma clara esse
contexte a cada stakeholder. Quanto mais des enrenderem que esse e urn processo
evolutivo, com cidos de comunica~ao e modifica\=ae, mais propenses estadio a participar
e conrribuir. Se as stakeholders pensarem que a socializar;3o e apenas uma comunica\=ao
de mao unica, rapidamenre se tarnarao indjfcrenres.
Quando apresentar a minura da defini"iio do problema aos stakeholders, lembre-se de

que tambem esra temando aprender como melhorar suas pniticas de sociaJizac;ao. Pense,
sequencialmente, no seguinre:
1. 0 dialoge {oi consrrutivo e util?
2. Houve contribuir;30 relevance de [Odos os stakeholders?
3. Houve consenso?
4. 0 que foi aprendido?
5 . 0 que deve mudar para 0 proximo csforc;o?
16 Aperfeil;:oando a Jornada do Paciente

Como tirar 0 maximo da socializ a~a o
Usa mas a te rmo "soc lalizayiio" pa ra descrever como equipes de melhoria comunicam fatos e
pianos, companilham ideias e incentivam a feedback. Algumas organizayoes da area da saude,
is conhecedoras do sistema lea n e que esUio empreendendo melhorias de fluKo de valor, podam sa
referir a isso como "nemawashr, termo do idioma japones que significa processo de obter aceitayao
e pre -aprova yao de propostas. Sua organizBya o pode descrever essas praticas como "harmonia ",
"convergencia" au "obteny iio de apoio e input" Use a termo que soe bem dentro da sua organizayaa.
lembre-se de que 8 socializByao II mais do que fornecer informayoes au abler consenso.

Responder as perguntas a seguir pode ajudar a conseguir resultados me lh ores da SoCiBlizayao.
Oialogo produtivo • Que tipo de feedback voce espera receber?

• Quais perguntas voce esta tentando responder?
• Quais tapicos de discussao vocA quer evitar?
Contribuiyio • Quem deve participar?

dos principais ·0 metoda para envolver as pessoas deve variar de acordo com a
stakeholders funy80 de ca da uma e a tipo de contrib uiyao espe rada?
• Voce entra em cantata com as colegas durante ume reuni~o que esta
sendo reelizada, em ume reuniio especia l, em grupos (de que tamanho?J
au individualmente?
• De quanto tempo voce precisa para cada pessoa?
Oble n~'o de • Como confirmar que a acordo foi obtido? Voce empregara alguma tllcnica
consenso de obtenyao de consenso, como, par exe mplo, Hconcordo em prosseg uir"
au "polegar para cima pa ra ta mar 0 co nsenso mais visivel1*
H
• Serio necessarias sessees de acompan hamento para comunicar a todos

os stakeholders envolvidos, especialmente se a defini yllo original do
problema evoluir com a contribuiyao de outros?
• Sera preciso incluir a expectativa de conversas adicionais?
Prepara'1 8o • Considerando tudo qu e foi dito anteriormente, qual ea seu plano para a
processo a ser usa do?
• Qual II a prepa rayBo necessaria para garantir 0 seu plano?
• Voce determinou 0 que ema is prov8vel de dar errado e acres centou
contra medidas adicionais pa ra reduzir a risco dessa s ocorrfincias?
• Voce nao tern duvidas em rela~ao aos papeis e as atribuiyoes do
facilitado r, champion e dono do processo?
• · Contordo em prOS$8I1L1ir" , "polagar para cima " sAo lecnicas que ofere cern 80S participantes meios d8 indicar a
intensidadB do SBU apoio pa ra uma a~io proposts 8 urn maio de obler consenso.

Capitulo 2:
Defini~ao do escopo do projeto de melhoria
Por que definir urn escopo?

Depois que sua equipe definiu 0 prob lema que servini como p[opulsor do projeto de
melhoria do Auxa de valor, 0 proximo passo sera determinar 0 escapo do projeto.
Dcfinir 0 escapo C 0 processo de restringi r 0 foco para dererminar:
• Quem precisa sec envolvido (q uem precisa concordar a respei ro do problema e de seu
escapo para que 0 pfcjcte renha sucesso)?
• Qual f1uxo de valor a u quais ativida des do Auxa de valor serao enfocaclas qua nta a
melhoria e quais deparramentos ou fun~Oes fora do £luxo de valor precisam sec envolvidos?
• Que rnelllorias sao desejadas?
No Capitulo 1, voce come~ou a "compreender a situa~ao" reference ao projcco c,

ao desenvolver a defini~ao do problema, foi possiveJ oheer consenso em re l a~ao a ele.
Nes[e ca pl[Ulo, a definit;ao do escopo aprofunda ra essa cornpreensao e colocara rnais
stakeholders no projem. Voce [am bern desenvolvera a proposifOO de valor leall, que define
rna is detalhadamente 0 proje[O, e aprendera como cornunici-Io via discurso de elevador.
-------t. . ~
• D ef ini ~iio do problema
Proposi ~iio de valor lean
• Socializa~iio
• Discurso de elevador
· Mapa da situa~ao atual
2: Oefinicao do escopo do projeto de melhoria 19

Participantes da defini~iio do escopo
A defini<;ao do escapo e normalmenre feita pelos geremes ou Iideres de equjpe que sao
respo nsaveis pelo desempenho do fluxa de va lor au cujos departamenros au fun<;oes
oferecem apoio a u sao apoiados por cle. Esse grupo inclui 0 cbampion lean, 0 dono do
fluxo de valor, 0 facilitador lean e aurras Hderes fundamentais .
No exemplo do St, Luke's, 0 gercntc do PS eo diretor dfnico parriciparam da de£ini~ao do

escopo do peojceo porque sao responsavcis pclo desempenho geral do PS. Alem disso, as
gerentes da radiologia, dos servi!fos de laboratorio e do registro de pacienres foram inclufdos
porque suas fun~6es dao apoio ao PS e podem ter impacto profunda no dcscmpenho, tanto
positivo quanta negativo (dependendo do ripa de problemas que apar~m durante as
arividades ir/ver, a equipe do St. Luke's t:lmocm pode incluir representanrcs da gerencia das
inst3 la~Oes, dos servi~os auxiliares, da £armacia e de Qutros dcparramentos).
AJem dc dctcrminar quem precisa definir 0 escopo, voce tambem precisa estabeiecer como
envolve·los. Voce reunira todo 0 grupo para e1aborar a defini~ao do escopo? Ou urn
pequeno gru po (por exemplo, 0 thampion lean, 0 dono do £Iuxo de va lor e a facilitador
lean) desenvolvcra a minuta da de£ini~ao do escopo do projeto e a sociaJiza ra com 0
restance do grupo de de£ini~ao para revisa·la?
Haveni necessidade de urn champion lean cUnico?

No capitu lo 1. foi solicitado que se identificasse um ch8mpion lean. Se a champion
lean nao for um medico - 0 que e comum -, pode ser preclso considerar tambem
urn champion med ico au um patrocinador medico para 0 projeto. Nem todos os
projetos precisarao do pape l especffico para uma lid eranca medica, mas he
co ndic6es nas quais ter um medico envolvido na funcao de patrocinador pode ter
impacto significativo no sucesso do projeto.
Fluxo de valor: Os medicos estao anvolvidos direta mente no fluxo de va lor? Haurn
componente cHnico do problema associado ao nuxo de va lor? A participacao do
medico no esforco de melhoria sera necessilria para resolver de fato 0 problema?
Em caso afirmativo. a adesao de urn medico e imprescindivel. e urn champion lean
dfnieo pode ajudar no desenvolvimento do f1uxo de va lor.
Cultura: Os medicos sao funcionarios do hospital au terceiri zados? Co mo os esforcos

anteriores de melhoria envo lveram os medicos? Hci urn hist6rico de resolucao de
problemas em equipe incluindo medicos. enfermeiros e pessoal administrativo?
AI~m do problema em questao. quais sao as ca pacidades que sua organizacao esta
tentando desenvolver referente as reiacoes de trabalho com medicos?
20 Aperfei(:oando a Jornada do Paciente

Fluxes de valer e clientes
Voce ja cleve esrar fami liarizaclo com as concciws gerais de fluxos de va lor e os esfo n;os
de melhoria de processos. Embora as termos "Auxo de valor" e " processo" sejam, muitas
vezes, usaclos indistinramcnre, ha uma importante diferem;a entre as dais. Urn Auxa de
valor e urn processo que mmbem inclui urn cliente. 0 cJiente define 0 proposito (isro e,
o resultadoloutput va lorizado) do processo:
IJrocesso + cliwte (propos ;to) = (luxo de valor.
Urn £luxo de valor ciinico consistc em tadas as atividacles Oll processos necessarios para
fornecer cuidados que 3rendam as necessidades dos pacientes. A mel horia do fluxa de
valor inclui a meLhoria do processo, mas pode incluir rambem 0 aperrei~oamento do
resultado/output para melhor atender as requ isiros do diente.
Pense na melhoria do f1uxo de valor a partir de duas perspectivas (urna au outra au ambas):
1. Melhoria da efetividade e e(iciencia dos recursos e atividades lIsadas para produzir os
resu ltados ou outputs. Por exemplo, aumcnto do numero de procedimentos cirurgicos,
reduzindo 0 tempo de preparac;aa da sala de cirurgia.
2. Me/horia da efetividade do resultadoloutpUI em relafiio ao que 0 c./iente quer Ott

predsa. Por exempl o, aumcnta da satisfac;ao do paciente, reduzindo a tempo de espera
entre sua chegada ao PS e a consulta fcita pelo medico.
Sernpre que voce se concentrar em uma dessas perspectivas, precisara tambem manter au
mclhorar 0 desempenho da autra. Seja qua l for a mudam;a incarpo rada para tornar 0
f1uxo de valor rna is eficiente, e preciso assegurar que 0 diente final (0 pacicnre do n uxo
de va lor dinico como usuario fina l do que ele produz) conti nue a receber um reswtado
igual ou mel hoe.
o mapearnento do f1uxo de va lo r e urna ferrarnema essencia l para isso porque ajuda a

dar visibi lidade a essas duas perspectivas (voce aprend ed mais a respcito de mapeamenta
do f1uxo de valor no capitu lo 3). Ao manter esse foco duplo, urna oeganizac;ao pode
produzif auuos resultados necessarios para todos as stakeholders (por exemp lo) dar
lucro au manter-se dentro do on;amenro, melhorar a satisfac;ao da equ ipe e seevir melhor
a comunidade).
2: Oefinj~ao do escopo do projeto de melhoria 21

Defini~iio do escopo na proposi~iio de valor lean
o formato que voce e sua equipc usarao para documentar 0 escopo do projero edcnominado
"proposi<;3o de valor" (veja St. Luke's - proposi<;iio de valor na pagina 23). Epossivel
reconhecer deta lhes na p[oposi~o de valor Que sao similares ao formulano SlPOC (fomecedor-
iltput-processo-output-clienre), Se urn fonnuJario SIPOC for usado em sua organiza~ao, esse
documento pode fomecer alguns, mas nao rodos, detalhes necessarios para a proposi~ao de
valor (veja urn modelo em bronco da proposi~o de valor e outrQS recursos em lean.orglppJ1.
A proposic;:ao de va lor ajudara a:

• Alinhar as stakeholders em rorno do que sera incluido para ceatar do prob lema.
• Idencificar os stakeholders que scrao incluidos na equipe do projeto e que atuarao
arivamenre na cria~ao dos mapas do fluxo de valor da situac;ao atual e da futura.
• Identificar oucros stakeholders necessarios para impulsianar a implememaC;3o da
sirua~iia futura.
• Servir como urn acordo - uma prova de consenso - em relac;iia ao problema especffico
a ser solucionado e, com a defin iC;3o do problema, servir como uma aucoriza~ao para
todo 0 projeto.
A proposiC;3o de valor nao e apenas urn documenro para registrar discussoes. Ela deve ser
usada para direcionaI as discuss6cs e ohter conscnso. A proposi~ao de valor sera mais
feicH de constcuir e compreender se voce trabalbar com 0 modelo n3 seguinte sequencia:
1. Nome, champion lean e data

Registre 0 nome do champion do p rojeto e do champion lean. De 30 projero urn nome
que ajude voce e os ourros a dcscreverem 0 trabalbo. Colaque a data de modo que voce
passa comparar com futuras propasi~6es de valor para esse fluxa de va lor.
2. Dono do fluxo de valor Ie dono do projeto, se for diferente)

o dono do fluxa de valor ea respons3vel por seu desempenho. Ele entende e gerencia 0
processo de mel haria, manirora 0 desempenho e guia a solu~ao do prob lema quando a
execuCjao nao esta no carninho cerro. lsso nao significa que 0 dono do fluxo de va lor
supervisiona direcarnente todas as pessoas que traba lham no p rocesso.
Sc a projero envolve urn fluxo de va lor multifuDciona l de alto nivei, como pacienres
c
internados (nao recomendado como seu primeiro projero, por causa da complcxidade
envoI vida), pode nao haver alguem dcsignado especificamente para gerenciar 0
dcsempenho do nuxo de valor de ponta a ponta. Nesse caso, e importance q ue a
lideran~a designe urn dono do fluxo de va lor 0 mais rapido posslve!. h crucial para 0
sucesso do projcto, envo lver di reramente 0 dono do nuxo de va lor na cria~ao da

~
I Data :
Nome do projato : St. Luke'a - tratament.oealtado P5
Dono do fluxo de valor: Jana
Champion lean : Nat...1I1IJ
Dono do projeto: Allen
15/ 05/ 12
...c~
~
Objetivos: 1tMIu:zlrT'PErMdlo,..... Objetivos: 0'
~
triotal'" m.-~ padfttetl ,..~
dentrod.,2 mne .. IMm d~~.
",U-,,"#o do ,Ire~ ClU cb equip'" au
2 hDra.
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011 ...ultadot! clrnlee. .. M Ift a\dft4/lW
_ _toe do t ... UItW!!lt.D. ...,
Inicjg.;.., Am : o
- ( 1 0 »)(0 de valor: Mapa de alto nlvel au lista de processos dentro do FV - 1o
-
Fornecedores Clientes
"-cl8roua.ml>ulawnal.. cDnsult6rlos ...ct.mu (abmllla ... do p"CHlnUI) '"
....
rMdlcoa, pc:Ifrntn d. n.n.IlrMnto
".....,~
1""5
"
4"'"
, / Inputs .....
... dlrllte com ,\uabuo , i>oIw de I Trlagem lCadastro : l
~ Avalia~a~edid05 TReavalla~ao I Alta I
Outputs
"'cletrt. eom Ittatnlf6<!a 1M Jltt., Rxlmsd.,
"t<:.
- medlCllm ent:o.. DN, ""do 55
(Ng""" -.odal). NflaUOS
""",,,,Inklilm.nu>, uL. .
pn;mu "".. pr6>tJrno ","cl<mta
S.I. WliWI
-
~
~5!.unCla J /
Matricas atuais Sistemas de TI
I
0 rampe>,-..t.. (.-,.no peIa moIdlc;o,
~dos deel. ,.. ... d.c.tt.o. Tf'£
"""1M eoIlcit.lodo ~r. _inti rul\udol,
out.ru msdld.aa_lII:llIla, ...... 1Iu~ I E5pera
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"'"~, Mr.;~ (U"j, p.I""I«
.comp.n"-_to .1atr6rik:o, tranl>C";~ (
'~," ....... IIlI~D, hlgl..nlufSo d.JIa mao.
Dentro do escopo Fora do escopo

'"
.' 0
';;'
o
g.
P.Ic~«l>aIu g~ pacl..nwa
" .... predNm .pcNI.dlll.kS~CI"

Infotma~ mofdlc.l', r"pIdJi ttIImlbfJo
p.cterrt..o de.tt.. gr.vldade, ~llIIflIl'fllCl.le
"-: ~.In.w~., wmpodtl f'H~u
de moUt lCD6 "'P"cI.lIltU" rruidJCOtI
nptrclJlliu.dot em r-clen~.Int.rmadDt,
~~ JII't4rmaI:IoII pamJnadDtI pelot
(
~ mldlcos.undll>'l"toHdoP5, ~,'"
ag ....... 5eIaYI, p-=Ieftt.n fMio\ulhrf~
11
C-
o @ Questoes e problemas : ~reglNr'lento'n.ID"n!formlll, ...".Io"",trt.ogcm,con"'~
dos protoc.olo!l"-: IlCllle/t.llfSo de .... me. com triag",", r.tpld.l tnlml~ e pto""PflCl pUVllc.I, dllTllCll'll p...
Clt.t.1' ........ ibdoad.lal>ot:lt6l'iofprotocolDe "-: eoIlclUflo "-: _me, mal.lnfrmNI~ aceulwd •• preclu.
Beneflcios vs, Impactos
!&!rwflc\pt; redl'flo'" UI"f" "-: trab.JI..o, aUfldJlIIOIIto mals r.tpldo • maJlIor, utl.hlfID do fyllClonjrio
Iml1aGlPt· .41~mall pell&O.lll padern ~ p..-m..ntods h-ora n<tI'JI
l~
(ItUWII). t.IIdo" Itf'!IIInu, ~ .woJllante .llnlwdoto p." .UII.... ' pacle~ , d.mo ... 1""'" dar .lta, p.-drlo
de erupo d.e tnlNlhoiobur com~ uru.. p.cHonkli dlble d. da!Klflcar I\a ...... de ""f'B'"».
o
C- mAdlcos hIundo NI"YIf-O UmInIIItratNo. ~ nwi41cDe pan flnarlDt' ~ CCltMn'll.llII ,.._Ie
Illllfanneil'1la nJD faze""'" CDIu. "-: an+emug ....... t.ondlmerrto bittIcD ""'" NfIIpra faIt<I f'II'" CI padaTte.
(
.........
.. ~"""'psrn fluxo
O
3
Logistica do workshop Participantes do workshop Painel da Iideran~al14) Pr6xlmos passos
~
~
.......... Data: 5-7 d eJunho d lll2Ot2
-
Rag-I , AdmlHlo-l. ",,1lIp" do P5: l.I~2. Radlologlll-l: Dr. ~Iuordll (dlretor cUnlco), Ja!llllt. 1. ~pMdclpanta.cc:wtfIrnvr dlliponlbUld...., (pa1n8l ....
•• (13 Te mpo: du&i.17ho,...~
TI'1III!IpCII'Wi-1. Sarvifoed.e Ilmpeu·l, Fotrmkla-li', Mlff..,i' Allan, St.IIw (CEO). Na-ulle (dl..r.or.. "-:
~), MaI)'{.-..IloIogUl, TIm
...........1
2.Com'\nIouIrdlllpco M '.+-.... NOla (
Oo-I>om:.6rio), nNnuIroi' :5. ~1CIgIet1121 "'" -"&hop (1IIrnIr!t4e. ~
Locel: 5.81. CDmunlUria dinlal n\lUI""Iallmpre!lclO,audlcMaual)
-4. ~rc:om to<:Io6 111M .............. n~ doworbhop
--
i:l
proposi~ao de valor. Se 0 dono do fluxo de valor nao tiver parricipado da confec~ao da
minuta inicial, certifique-se de inclui-Io no inkio do processo de socializac;ao.
Ocasionalmente, pode haver urn dono separado do projc[O. Por exemplo, alguem da vice-
presidencia pode ser dono do fluxo de valor, mas alguem no ambito da gerencia. mais
familiarizado com 0 trabalho, pode ser designado como dono do projeto. Par exemplo,
o vice-presidente dos servi~os de emergencia pode ser dono do fJuxo de valor, mas 0
gerente do PS pode ser a escolha mais apropriada para a fun~ao de dono do projeto.
3. Objet ivos
Os objecivos devem ser clares, mensucaveis e rer meras de tempO espedficas. Para desenvolver
os objecivos, volte para a definicrao do problema e pense nas condi~Ocs que devem ser
atendidas para considerar 0 problema como resolvido. Comece com a pergunta "Como voce
vai saber?", au seja, como voce vai saber se 0 problema foi solucionado? Quais condi~Oes
observaveis clou mensuraveis escaciam presenres? Em seguida, defina essas condi~Oes como
seu objecivo.
St . Luke's - Objetivo do projeto
A definicao do problema do St. luke's foi:

Nosso PS apresenta longas esperas para pacientes de baixa gravidade, rotatividade
elevada da equipe e passivel perda de participa<;8o no mercado para outros
H
hospitais da regiao, que prometem tempo de Hespera pelo medico de 30 minutos
e tempo de visita de 2h30min para 8 maioria dos pacientes. A redu~o do TPE do
paciente no PS aumentaria a satisfapio dos pacientes para com nosso atendimento
e os manteria seguros, romaria 0 trabBlho mais gratificante para os membros da
equipe que trabalha no PS e diminuiria a possibilidade de os pacientes
abandonarem nosso hospital e procurarem atendimento na concorrimcia.
Ap6s revisar os dados de desempenho disponiveis do PS e as observa~6es feitas

durante atividades ir/ver, 0 grupo de defini~ao do escopo do St. Luke's percebeu que
80% dos seus pacientes eram liberados diretamente do PS. Considerando 0 elevado
volume de pacientes ambulatoriais e seu impacto no tempo de permanencia (TPE)
total para 0 PS, 0 grupo de defini~ao do escopo decidiu que a fluxo de valor
"tratamento e alta" (urn subprocesso do fluxo de valor do PSI deveria ser melhorado.
o objetivo do projeto do St. Luke's foi definido como:

Reduzir a 2 horas 0 TPE medio para Cratar e liberar pacientes dentro de 12
meses, sam deteriorar;Bo na satisfat;BO do cliente ou da equips ou nos
resultados cffnicos e sem aurnento nos custos do tratamento.
24 Aperfei~oando a Jornada do Paciente

4. Fornecedores e inputs
Os fornecedores sao pessoas ou departamenros que fornecem os in/Juts que desencadeiam
o trabalho no inicio do f1uxo de valor. Quem sao as fornecedores desse f1uxo de valo r?
Quais inputs fo rnecem? Em fluxos de va lor cHnicos) 0 input e, em gem l) uma solicitaljao
por urn serviljO QU, no caso do PS ou do ambulatorio, a chegada do pacienre. No exemplo
do St. Luke's, como em varios dos proccssos da area da sal,dc) 0 fornecedor tam bern
e 0 cliente.
Contudo, se a enfoque escolhido fosse urn fluxo de valor nao c1inico, all apenas uma
pequena parre de urn £luxo de valor clinico) as clienres e as fornecedores, provavelmenre,
nao sedam os rnesmos. Alem disso, rambem podem ser incluidos fornecedores internos.
Par exemplo) 0 laboratorio e a radiologia foroecem informac;oes oa forma de relat6rios
ao £luxo de valor do PS.
5. Clientes e outputs
Clientes sao grupos au individuos que utilizam as resultados/outputs que 0 £luxo de valor
produz. Frequenrernente, voce tera 0 paciente como c1ienre, mas tambem e possivel ter c1ientes
internos. Por exemplo, se seu escopo inclui pacienres do PS internados ap6s a perrnanencia no
PSI entao voce tera 0 pacienre e 0 setor de intemac;Ocs do hospital como c1ientes.
o cliente do processo nem semp re e0 unico au 0 maior beneficiirio. Por exemplo, voce
pode estar trabalhando para melhocar 0 nuxo de valor de pacientes internados. Ao fazec
isso, voce reduzira a desperdicio no crabalho dos enfermeiros. 0 que pode permitir-Ihes
arender mais pacientes ou ter mais rempo para cada paciente. Os enfermeiros sao
beneficiarios da melhoria do [luxe de va lor, mas nao sao clienres desse.
6. Metricas atuais
Se houver metricas em vigor para 0 fluxo de valor e os scgmentos basicos, lisre-as aqui.
Caso conrrario, determine quais metricas precisara considerar antes de mapear 0 Auxo de
e
va lor (geralmente, suficienre conliar nas escimati vas dos membros experienres da equipe
para 0 mapeamemo e, depois, validar essas esrimativas a medida que executa
experimenros e mclhorias experimcntais).
7. Sistemas de TI
Lisee as sistemas que sao usados durante a execuc;ao do rrabaUlo dentro do Auxo de valor.
Ecomuln c1assificar as mudan~as nos sistemas de TI como fora do escopo, mas sua
identifica~o ajuda a equipe a enrender a complex.idade do processo, assim como aonde
voce tera que ir para buscar informac;Oes.

8. Dentro do escopo
o termo "dentro do escopo" define qual parte do Ouxo de valor voce descja [rarar se nao
estiver planejando abordar 0 Oweo inteiro c, com rela':rao ao mapeamemo do [luxo de va lor,
onde comcr;ar e parar (0 primeira e 0 ultimo processos). Tambem, serao identificados no
escapo a durac;:ao do projeto e 0 acessa a investimenro au capital.
• Fluxo de valor - inteiro ou parte

De cerro modo, seu fluxo de va lor ja foi sclecionadoj ele foi selecionado pela lideranr;:a
qua nd o ela 0 identificou como uma fu nc;ao que precisa ser mclhoracla em rela~iio as
oecessidades de servir;os ao cliente, dinicas c/ou do neg6cio. Contudo, 0 fluxo de valor
pode ser mais como urn rio que como urn riacho, taO g rande e complexo que sera. difkil
saber onde comec;ar au como abter impacro. Por esse motivo, voce talvez queira tratar
apenas de uma parre do nux.o de valor. A definir;ao do escopo determinad. qual parte
precisa ser tratada.
Para ajudar a dccidir qual parte do fluxo de va lor, volte c reveja a definicao do problema.
Usando os dados disponiveis e as observar;5es feitas durante as atividades ir/ver, identifique
qual parte do Auxo de valor parece estar contribuindo rna is para os problemas observados.
Ou, se voce esta tentando alcan!?f urn novo padrao, idemifique qual parte do f1uxo de
va lor pode ser mudada para ajudar a atingir 0 novo nivel de desempenho.
Pense na definir;ao do escopo como a ar;ao de fatiar 0 processo de modo vertical para
definir quais segmemos do flu xo de valor serao tr:lrados ou de modo horizontal para
definir os tipos de cLienresifamilias de serv i~os a serem considerados. Por exemplo, se
definir como escopo 0 fluxo de valor do paciente cirurgico, voce pode decidir que a
maior parte dos problemas lida com 0 agendamento e a lra de pacientcs, 0 que, nesse
caso, limitaria seu projeto a apenas esses dois segmcmos. Por ouero lado, voce pode
decidir que a maior parte dos seus problemas esra associada as ci rurgias e.letivas, dessa
forma, considere~as comO lim fluxo separado des proccdimemos DaO eletivos (esses
dois seriam considerados fluxos de valor menores que, ju ntos, (o rmam 0 fluxo de valor
maior dos paciemes cirurgicos). Sc voce escolher apenas lima parre do fluxo de valor
para 0 seu projeto, sera preciso revisar 0 objetivo do projeto .
• Processos do {luxo de valor

Urns vez que tenha determinado se dcseja lidar com 0 flllX'o de valor imeiro au com alguma
parte dele, sera preciso definir a primeiro e 0 ulrimo processos no nuxa de valor para a
e
projetO. Pode pareeer 6bvio, mas como isso tern consequencias importantes, preciso lUna
avaliac;:ao cuidadosa.

Par exemp lo, se voce definiu como escopo um f1uxo de valor de ci rurgia o rtopedica
eletiva (por exemplo, substituic;:ao total de quadril ou joelho), precisad decidir quando
esse Auxo de valor come~a . Fora do hospital, no consultorio do cirurgiao, quando 0
pacience e rclacionado para cirurgia ? Quando a med ico solicita que 0 paciente seja
internado? Quando 0 medico diz que 0 paciente esd sen do internado por meio do PS?
Quando 0 paciente chega ao balcao de registro do hospita l?
Para condu ir a defini-rao do esco po, voce precisa determinar os principais processos no
Au xo de valor. Urn processo consisre em urn grupo de atividadcs au eta pas que, juntas,
praduzem 0 produto ou resulrado de lim trabalba que e en tregue ao processo seguinte
do £luxo de va lor. Por exemplo, a rnaioria £los fluxos de va lor de pacienres inrern ados
comec;:a com 0 processo de cadastro do paclente.
Se todo 0 grupo de definiC;ao do escopo esriver 6nal.izando a proposirriio de va lor ern

conjunto (pnitica recomendada), 0 facilitador lean os conduziroi na exp lorac;ao dos
processes do £luxe de valor como se Fosse arraves de lenres ajustaveis - controle de
zoom - para ajudar a determinar 0 escopo do projeto. Urn gr3u apropriado da contrale
de zoom deve proporcionar urn escapo que revele as questOes de desempenho que
predsam ser tratadas. Se diminuir muita a zoom, as oportunidades de roelhoria nao
serao visiveis. Se muiro 0 aumentar1 a visao do todo ficad. camprametida.
Ao tratar do D6mero o u nlvel de deta lhes nos processos, lembre-se de que muiro mais
detalhes com relac;:ao ao processo apareccrao durante a fase de mapeamento do £luxe
de va lor. 0 que pode parecer urn simples processo quando visualizado no ambito da
organizac;ao, pode pareccr bern imrincado quando examinado no !livel de detalhes
requcrido pelo mapeamento do £luxo de va lor.
o controle de ZOOm nao sc Iimira a uma unica tentariva . Si mi la r a ajustar 0 foco com
uma came ra, 0 escopo pode ser esrreitado ou expandido a medida que urn
processolAuxo de va lor e [ratado. Por exempla, atividades ou eta pas fundamenrais de
urn processo podem tornar-se conhec idas apcnas quando 0 traba lho real de melhoria
comec;:ar, depois disso, essas erapas precisarao [ornar-se parte do escapo. Por enqua mo,
limi te 0 prajcra de melhoria a [reS a sere processos de aim nive! no Auxo de valor.
• Crollograma
Como ponro de partida, estabel~a para 0 projeto urn crooograma inicial de wn a dois aoos.
Pravavelrnente, voce passar:i por uma serie sincronizada de projccos de implemenrac;:ao de
tres meses au de evenros de melhoria individuais para sair de onde esta agora e chegar aonde
a
quer estar (0 pomo aonde quer chegar pode mudar medida que 0 £luxo de valor melbota).
Defina suas expectativas e objetivos para 0 projeto com esse cronograma ern mente.
2: Defi ni"ao do escapo do projeto de melhoria 27

• lllvestimettfos de capital
Lembre-se que esse esforc;o se concentra na soluc;:ao dos problemas no ambiro do sistema ,
que sao complexos e nccessitam de alinhamenro multifuncionaL No emamo, na
determina~a:o do escopo do projcro, voce tambem precisa considerar a magnirude das
alrerac;:Oes necessarias para a organizac;ao e sua capacidade de mudanc;:a. Por excmplo,
a perguma reference a alterac;:Oes nos sistemas de n surge habirualmente. Como, em gcra l,
a regra basica imposra pela lidcranc;a durante a defini~ao do escopo de urn novo projero
e "scm investimemo de capical", voce pode render a cxcluir completameme do escopo as
mudanc;:as no sistema de n. Contudo, a lgumas aquisi<;6es de pequenos equipamcnms,
modificac;:5es de instalac;6es au outras despesas pOdem ser nccessa rias para assegurar as
melhorias desejadas e, calvez, preciscm de orc;amenco.
Deixe de lado airerac;:Ocs que precisem de novos invesrimenros de capital. Raramenrc ha

uma solO(;iio genia l (au urn equipamenro magico au aplicativo de TI ) que solucione 0
problema. Alem disso, as equipes de melhoria que nao [em acesso a capita l gera lmentc
expa ndem sua criatividade para a lem das equipes que sao auto rizadas a solicicar
equipamentos. Se voce p reviu inve5timema de capital no escopo, estcja preparado para
cstimar urn retorno para 0 investirncnro saljcirado (ROI) ou idenrifique onde e possivel
fazer econornias pa ra eqllili brar 0 dispendio de capita l.
9. Fora do escapo
E.stabclec;:a c1aramenre na proposic;ao de valor 0 que naD sera considerado no projeto. Fora do
escopo podem estar as atividades de fornecedores anteriares e clientes postcriores do fluxo de
valor. Fora do escopo nao significa que a mclhoria nao seja necessaria, apen:ls que essas areas
nao fazem parte dessc projeto especUico. 0 St. luke's excluiu dois grupos de pacientes do
escapo do proiero - pacicntes diagnosticados com transtornos psiquiatricos e vitimas de
agressao sexual.
10. Mapa do fluxa de valor

lnclll:l urn mapa de alto nivel dos principais processos no nuxo de valor (voce traba lhad.
com urn mapa dera lhado no capiru lo 3). j3 que ainda nao com~ou a mapear 0 f111XO de
valor deralhadamenre, esse mapa descreveni 0 fluxo de traba lho gem!.
11 . Questoes e problemas
Far;a uma lisra representativa de quesroes e prob lemas espedficos que os stakeholders
enconrram enquanto trabalham nO f1uxo de va lor, assim como os problemas de
desempenho q ue aferam a organiza<;:ao.
12. Beneficios vs. impactos

Quais S30 os ben cficios espcracJos se a processo for melhorado? Quais sao os impactos
au conseq uencias nao pretendidos que podem su rgir? Lembre-se de que as ben eficia rios
28 Aperleicoando a Jornada do Paclente

do dese mpenho melhorado do f]uxo de valor incluem o(s) c1iente(s), aqueJes que
trabalham no fluxo de valor e a organiza~ao. Lembre·se, tambem, de que as melhorias
(po r exernplo, redu~ao das horas extras) podern rer consequencias negativas para algumas
partes do flu xo de valor (por ex:empJo, mernbros da equipe que contarn com a renda do
rrabalho em bora extra). A menos que esses impacros sejam rearados abertamenrc, as
chances de sucesso serao Iimiradas.
Nesse POntO, voce terminou , rocnicamellte, 0 processo de definiy30 do escopo e esta

pronto para co me~a r a planejar urn workshop sobre mapeamenro do fluxo de valor.
as itens rescames oa proposi~ao de valor sao incluldos pa ra ajuda·Jo a pensar a respeiro
de quem deve participar das sessoes e a decerminar a logistica do workshop.
13. Participantes do workshop

Entre os participantes deve estar a equipe da linha de frente (as pessoas que realmente
execuram 0 trabalho no £luxo de valor enos depanamentos ou fun~Oes que apoiam ou
sao apoiados por ele). As vezes, pequenas a l rera~Oes nos siscemas de n existentes podem
aumentar muito a habilidade da equipe em fazer melhorias rapidas. Por esse motivo, pode
ser util ter urn membro do departamento de TI como participante da eq uipe para
experimentar pequenas alrerayOes. Tente limica r 0 grupo entre sere e doze pessoas - isso
proporciona representatividade de codas as partes do fluxo de valor que voce quer
melhorar e de codas as fun~o es envolvidas, mas nao sao tantas pessoas de modo que
membros mais assertivos passa m dominar um grupo grande e dispers~. Uma vez que voce
reoha idenrificado os participanres e sua wsponibilidade, defina a logistica do workshop.
14. Painel da lid e ran~a
Normalmeme.o paine! da lideram;a consistira em gerenresllideres que participaram da

d efini~:io do escopo do projeto (seus papcis foram definidos no ca pitulo 1).
15. Proxi mos passos

Aqui voce determina as responsa biLidades e 0 cronograma para convidar os parocipantes,
reservar 0 espa~o para reunji.o e tratar de outras tarefas de comunica~ao e loglsrica
necessa rias para preparar urn workshop sobre mapeamenro, normal mente, urn evento de
tees dias. AMm disso, se voce tiver dados referentes ao desempenho do £luxo de valor,
chame rodos para a reuniao.
16. Objetivos
Observe que a ~ao de "Objecivos" na proposi~o de flux o de valor foi deixada em branco.
Os obietivos 56 poderao set estabelecidos depois da identificar.;ao dos problemas dos processes
ou do f]uxo de valor atual, definidos nO escope do projero, e do desenvolvimento do mapa do
fluxo de valor da situa"o futura .
2: Defini~ao do escopo do projeto de melhoria 29

Regras basicas
A maioria das organ i za~6es acha uti I esrabelecer regras basicas conforme plaoejam seus
projetos. As regras basicas ajudam a definir co mo uma equipe de mc1hori a aru a e
trabalha em canjunto. Elas Sf c1ass ifica m em duas ca tegorias: como empreender a solultao
de problemas (a u seja, as metodos) e a maneira de trabalhar juntos (istO c,
o comportamenro). Cada o rganiza~ao tern necess idaclcs lmicas e uma cu ltu ra unica.
Verifique se esra dedicando tempo para estabelecer as regeas basicas apropriadas.
de modo q ue seus esfon;os sejam hem succdidos.
Lemhre-se de que seus proietos de melhoria visam aj udar sua orga niz3ltaO a resolver
problemas cspecificos nos fluxos de va lor selecionados e a a judar as participantes a
aprender a trabalhar juntos para inrroduzir melhorias. Algumas "regras de
envolvimenro", o u "c6digos de cond uta ", ba5icas, como as que seguem, podem a judar.
C6digos de conduta
Metodo - regras basicas Comportamento - regras basicas
• Apenas 0 Que estii em se u controle (voce nao • Uma converse por vez
pode dizer as pessoas de fora do fluxo de valor • Todos tern chance de participa r
o que fazer) • Nenhuma ideia l! estupida
• Sem capita l novo (ou investimentos de • Utilize ume lista de Uiten s pendentes" para boas
ca pital mfnimos) sugestaes que estBo fora do escopo au fazam
• Nenhuma nova pessoa equivalente em tempo parte de fases posteriores
integra llETI) • Oeclsoes tomadas am consenso, empregando 0
uconcordo em prosseguir"
Discurso de elevador - comunica~ao da sua ideia

Para que as pessoas que fazem 0 trabalho de melhoria do £luxo de valor en volvam~se de
verdade no esfon;o, elas precisam compreeoder a imponancia da melhoria do £luxo de
valor. Eles tambem devcm ter (e sentir que tern ) liberdade para propor suas pr6prias
contramedidas para 0 prob lema do £luxo de va lo r, mesmo que elas scjam diferenres das
ideias da Iideram;a. Se os membros da equipe sentirem-se pressionados a impJemenrar a
5010(;ao de a lguma outra peS50a, eles aceirarao, com relutancia, ser donos de alguma era pa
(se aplidvel), e, provavelmen re, as melhorias nao serao implementadas ou apoiadas.
Alem russo, se os membros da equipe nao visualizarem a conexao com as necessidades da
organiza~ao, como, por exemplo, quesrOes estrarcgicas references a custos ou a qualjdade,
sera dificil chegar a urn consenso para desenvolver a situa~ao furora. Sem urn prop6sito
estabelecido de fo rma clara e significativa, voce nao podera manter a equipe concentrada
no desenvolvimento e na impl emenra~ao de contramedidas espedficas.

Uma ferramenta de socializac;ao que comunica 0 propOsico e gera apoio para 0 projeto e 0
"discurso de elevador", assim denominada porque compreende a quantidade de informa~Oes
que se pode fomecer no rempo necessario para 0 elevador se mover entre as andares - cerca
de 90 segundos. au 250 palavras. Urn discurso de elevador breve e conciso rambem possibilita
que os ouvintes compreendam e rettansmitam as mensagens chave aos colegas com precisao
(veja, abaixo, St. Luke's - discltrso de eleuador).
E fumjao do dono do fluxo de valor, do champion lean e do faci lirador lea n pro porcionar 0
desenvolvimenco dos discursos de elevador. 0 grupo de defi nj ~ao do escope deve escrever a
minura do discurso de elevador, e a restante da equipc de melharia revisad a minura e
ajudara a gerar 0 produ[Q final.
A maioria dos discursos de elevador indui:

• Uma breve descric;ao do esforc;o.
• 0 que voce deseja alcan~ar.
• Por que voce quer fazer isso.

• Qual 0 apoio que voce quer/precisa.
St . Lu ke's - discurso de elevador

Durante muito tempo, tamos nos praocupado com 0 atendimento de emergancia,
nao do ponto de vista cUnico, mas por causa da inconsistAncia e da aspera no
fluxo de pacientes e da documentacao incompleta ou faltante. No passado, fol
dificil manter varios de nossos esfor~os de melhoria. no PS ou em outras areBs,
mas vamos tentar urn novo caminho. Esse caminho - melhoria do nuxo de valor-
envolvera todos n6s em urn trabalho de equips para identificar a que esta,
realmente, causando problemas, replanejar nosso trabalho para eUmlnar os
problemas que eriam dares de cabeca constantes e solu~oes temporarias
inadequadas para as pacientes e a equipe e, ao longo do caminho,
desenvolveremos novas habilidades para resolver problemas que nos ajudarao a
identifiear e a solucionar problemas futuros - au evitar que OCOrram pela primelra
vel. Precisamos da sua ajuda nesse esfofl,o e pedimas seu envolvimento e apaio.

Capitulo 3
Mapeamento do fluxo de valor - situalrao atual
o que Ii urn mapa de fluxo de valor?

Agora que voce rraduziu 0 problema se1ecionado dentra de urn escapo administravel,
e hora de criar urn mapa do fluxa de valor da situa~ao amaL Usamos 0 terma "sirua~ao
atual" para referir~nos ao modo como as coisas funcionam na atualidade (a situa~ao 3[ua1)
e l<situac;ao futura" para 0 modo como gostarfamos que elas funcionassem - e a visao em
urn futuro proximo (ista c, daqui urn ou dais anos). Urn mapa de nuxa de valor represenra
visualmente 0 fluxo de trabalho e de informa~Oes que ligarn urn produto au servic;o a urn
clienre (veja St. Luke's - mapa do (luxo de Mlor do situa¢o atltal para 0 nuxa de valor
tratamenro e alta do PS nas paginas 34-35).
o desenvolvimento do mapa da situa~ao atual cria uma compreensao comum de como as

COiS3S rea/mente fullcionam no fluxo de valor (naoque a documenra~ao diz ou alguem
0
possa acredirar), de modo que os stakeholders possam trabalhar juntOS para identificar e
solucionar problemas e promover melhorias. l.embre-se: ver, aprender e agir, sempre juntos.
o desenvolvimento do mapa fo~ OS participanres a discutirem como eles veem 0 f1uxo de

valor. lsso tambem os leva a buscar consenso sobre como represenrar suas perspectivas no
mapa. 0 mapa toma-se uma ferramenta de: alinhamento, levando todos os participantes a falar
a respeito do processo e nao uns dos oueros. 0 dialogo rransforma-se em "0 que esra
acontecendo?" e "Como voce ve isso?", ao contd.rio de "Isse nao esra funcionando" e "Voce
deveria". 0 mapa deve sec a identifica~o de quamas oporrunidades hoi para fazer melhorias.
• Oefiniyao do problema
• Proposi4;30 de valor lean
• Socializa4;8o
• Oiscurso de elevador
_ _ _ _ _ _~.~ • Mapa da situayiio atual
3: Mapeamento do fluxo de valor - sitlJa~ao atual 33

St. Luke's - mapa do fluxo de valor - sitU89S0 stual
Fornecedor 175 paclentes

Paciente ambulatorials pordia
Input: Informa ~oes

pes50ais, alerglas,
principals quelxas
35%
protocoios Pedido5
seguldo5
Receppo
...... ~
Trlagem
...... ~
Cadastro
...... ~
Exam.
(EQ) •
==' ==' =='
[11"..q tiN)
Prontuario [IN) PE.labol"atOrlo,
dBtl'6nlco (PE) radlolog~
Salad~
/!!6 pt'ra
TP=lmin TP=3-5min TP=5mfn 0-2 TP=5-10min
hora5
TE=O TE =5-10 min TE=5-20min TE=5-10min
%CC=100% 1:CC=991: %CC = 501: 1:CC = 75%
TP 1 min 3-5 min 5min 5-10 min
TE 5-10 min 5-20 min 0-120 min 5-10 min
1:CC 1001: 991: 50% 751:

Cliente Requl.ito",
WE razoavel,
Lal>oratbrio ~_-f-.:.Ra.:::.::diolo9ia Paciente dlagnostlco, tratamento
Output:
plano de
tratamento
Exame
~ fratar
••••• (DR) ........ Entrada
de pedldo• elJberar
==<
l I N) PEe
Iaborat6rlo
==<
l IN) l.aboratOrio
e radlofogia C9-2
PE, lai>o<"atOrio,
radlologla
noras
TP=5-15mln TP= 5-10 min TP -10-35 min
rE= to--60min TE= 10min TE=20mln
%CC=60~ ~CC=98~ %CC=80~
Resumo do fiuxo de valor

5-15 min 5-lOmln 10-35 min
Tempo de proces50 = 34-81 mIn
10-60 min tOml" 0-120 min 20 min
rempo de espera = 55-370 min
60~ 98~ 8~
Tempo de dura~ao = 89-452 mIn
%completo e correto = 17%
3: Mapeamento do fluxo de valor - situacao atual 35

PDCA e mapeamento
Desenvolver 0 mapa do fluxo de valor da situa~ao atual conclui a "compreensao
da situa~ao". na medida em que voce trabalha com 0 cicio PDCA. Voce so
compreende totalmente a situacao atual quando concluir a mapa do f1uxo de
va lor. 0 mapa e os problemas identificados conclu em a definicao do problema e.
H
nesse ponto, a cicio contfnuo PDCA corneya. e 0 trabalho passa para a ·planejar
do PDCA.
Seu primeiro mapa da situac;ao futura sera 0 plano a ser implementado com a
realizac;ao de experimentos. Os resultados desses experimentos deverao sar
comparados com 0 sau plano (a com a definic;ao original do problema). Se os
resultados foram os esperados. incorpore as mudancas testadas juntamente com
os padroes claramente definidos no trabalho normal do fluxo de valor. Se os
resultados estiverem abaixo das metas. avalie e analise, determine novas
contramedidas (m udanc;as planejadas para tentar solucionar 0 problema
identificado) e planeje novos experimentos. 0 cicio torna-S8, entao. continuo.
Tenha em mente que 0 cicio PDCA ocorre em diferentes niveis. Para qualquer projelo
de mel haria do fluxo de valor. ha ciclos PDCA formais entre 0 mapeamento da
situac;ao future e cada uma das revisoes formais que se seguem. geralmente em
intervalos de 30 dias. ate que 0 projeto termine. A situacao futura se transforma em
situac;ao atual. Que sera revisada para se tornar na proxima situac;ao futura e assim
par diante.
Realizar ou nao urn workshop sobre 0 rnapeamento depois de alcanc;ar a nova

situac;ao atual depende da quantidade de mudan~as a serem feitas no proximo
cicio. Se voce nao estiver fazendo grandes mudanc;as no fluxo de valor (por
exemplo, retirando processos inteiros) au revisando-o, simplesmente atualize as
metricas da situa!tao futura para estimular 0 proximo cicio de melhoria continua
incremental. No entanto. se precisar fazer um replanejamento importante de todo
fluxo de valor. ou de segmentos significativos dele. voce precisara elaborar um
novo mapa da situac;ao futura . Nos do is casos. voce ainda seguira 0 cicio PDCA.

Cria~ao do mapa de fluxo de valor
Todos as mapas de nuxa de valor sao esquematizados em formaro horizontal. Eles abrangem
as principais caregorias au zonas de descohertas de faras, que serao explicadas mais tarde
neste capitulo. Acredicamos sec utit pensar em mapas de fluxo de valor em [c[mos das seis
zonas segumres:
1.0 clients e identiJicaclo no canto superior direito. 0 diente e quem teeehe 0 output au
o resulraclo do fluxa de valor. 0 cliente define 0 valor gerado pelo £Iuxa de valor.
e
2. 0 fornecedor idenrificado no canto superior esquerdo. 0 fornecedor desencadeia 0
inicio do processo (obs.: se 0 cliente tamhem for a fornecedor - como no caso do mapa
do St. Luke's - voce pode desenvolver 0 mapa colocando 0 c1iente e 0 fornecedor no
mesmo locaJ usando apenas urn leone).
3. Os processos no fluxo de va lor (caixas de processo) estao locaIizados no meio do

mapa. Urn processo e um grupo de arividades que, juntas, gerarn 0 produto ou resultado
de urn trahalho que e entregue ao processo seguinte.
4. 0 fluxo de informa~oes aparece oa parte media superior do mapa. Essa area e usada
para indicar exemplos de cipos de comunica~ao com unidades, departamenros ou fun~oes
fora do £Juxo de valor, que sao necessarios para 0 avancyo do trabalho, incluindo a
comunicac;ao normal e os esfor~os para solucionar problemas no funcionamenco do fluxo
de valor. Uma seta continua representa 0 f1uxo de informa~oes manuais, e urna seta
pontilhada, a fluxo de informac;oes eletronicas.
5. Metricas au dados do processo de cada erapa, sao apresentados abaixo delas - cada
caixa de processo tern sua propria caixa de dados.
6. Urna linha do tempo e um sumario apa recem na pa rte inferior do mapa {para mais
informa~Oes veja Metricas do (luxo de valor na pagina 38).
Ao trahalhar dentro das seis zonas, siga essas eta pas fundamentais para mapear seu fluxo
de va lor:
1. Cliente
No lado direito de seu mapa, desenbe e identifique o(s) cliente(s) do processo em conjunto
com o(s) output(s) do processo. Descreva brevemente os requisitos do cliente para 0 processo
e anote-os nesse mapa. No inicio, as exigencias podem incluir itens como "ser atendido em
urn tempo razoavel", "tempo de permanencia de duas horas ou menos", "perguntas
respondidas claramente" e "plano de alta adequado" (itens quamifidveis sao preferiveis).
3: Mapeamento do fluxo de valor - situa~o atual 37

Matricas do fluxo de valor
A medida que desenvolve 0 mapa da situa~Bo atual, voce, talvel, queira adicionar dados
especfficos a sua situa¥Bo atual, assim como dados especfficos aos problemas que
pretende solucionar para a situa~ao futura.
As matrieas recomendadas para 0 fluxo de valor ineluem:

o Tempo de processamento ou de processo (TP): a tempo real necessaria para concluir 0
trabalho , as veles denominado "te mpo de trabalho efetivo" .
o Tempo de espera (TE): a tempo que a processo esta atrasado. Filas au caixas de entrada
representam esperas. Tambem pode haver espera referente aos ciclos de trabalho ou
aos pedidos de informalfBo. Documente qualquer local on de 0 trabalho esteja
normal mente atrasado.
o e
Tempo de dura980 (TO): tempo de dura~ao a metrica resumo usada para expressar 0
e
tempo total de determinado processo. Tempo de dura~ao simplesmente a soma do
tempo de processamento e de todo a tempo de espera (tempo de processamento +
tempo de espera = tempo de dura~aol .
• Porcentagem camp/eta e correta (%CC): a porcentagem de tempo em que todos as
inputs do processo estao corretos quando a trabalho na caixa de processe come~a.
Em eutras palavras, %CC e a porcentagem de tempo na qual as pessoas que executam
a trabalho em determinado processo tern tudo que preclsam, quando e como
precisarem para comelfar a trabalho naquala etapa do processo.
Metricas opeionais:
o RetrabalhO/itera96e~ a numero de veles que determinado processo e repetido. As iteracOes
podem ser planejadas au nao, geralmente representando retrabalho. Anote as diferenlfas
entre as Iteralfoes planejadas e nao planejadas e anote, tambem, as porcentagens de
retrabalh o, se necessaria, para ilustrar a esfor'(o adcional necessaria para concluir urn
processo.
o Numero de pessoas/ETls: a numero total de pessoas ou equivalentes em tempo integral
IETls) envolvides na execulfao do trabalho. Alguns processos sao executados em
paralelo par varias indivlduos. Voce pode representar a equipe toda com essa metrica.
o Tempo total de trabalho: a total do tempo de processamento par tadas as pessoas que
estaa envolvidas nesse trabalho. Essa metrica capla a quantidade total do tempo de
trabalho de todos as participantes em determinado periodo. Nada mais eo do que a soma
de todos as tempos das ativldades de todas as pessoas envolvidas para tad as as
conteudas de trabalhos de todos as clientes. Geralmente eo expresso em term as de um
perfedo de tempo t[pica (par exemplo, um mes, uma semana etc.l .
• Eventos sentinels: em f1uxos de valor cHnica, nos quais a seguranca dos pacientes e dos
funcionarios representa uma preocupa~ao importante, e passfvel detectar a numero de
eventos sentinel a que ocorrem no fluxo de va lor.
o Outras: sua equipe tambem pode escolher acompanhar outros dados para ajudar a
contar a historia de como funcionou a fluxo de valor nesse dia.
38 Aperfel(:oando a Jornada do Padente

2. Fornecedor
No lado esquerdo do mapa, desenhe e identifique o(s) fomecedor(es) do processo e descreva
os inputs - por exemplo, unumero de pacienres atendidos no PS poe tumo au por dia".
3. Processos
Desenhe os processos basicos em sequencia cronologica da esquerda para a direira, usando
as caixas de processo para indicae cada processo no nuX.a de trabalho. Imagine carninhar
pelo f]uxo de trabalho observando cada processo ern sequencia. Comece listando as
processos antes de desenhar as caixas de processo. Desse modo, voce pade identificar
quanr3s caixas de processo precisani e decidir aonde if para rcunic as informarroes.
Para cada processo, desenhe uma caixa de processo, descreva a atividade realizada
durante 0 processo e como 0 output e emregue para 0 processo seguinte. 1550 incluira
leones espedficos para 0 formato de emrega, eietronico, verbal ou em papcl, se 0 output
for infarmarroes. 0 fluxa de trabalho e representada par uma linha rracejada .
(cones do mapa do fluxo de valor da situa~io atual

omapa do fluxo de velor contera slmbolos ou [cones comuns pera representer 0 cliente, 0
fornecedor, os processos e outros elementos do fluxo de valor. Voce tambem pode desenvolver
alguns Iconas adicionais para a sua organiza~Bo. mas ales davam sar coerantes. de modo qua
qualquer pessoa possa entender 0 mapa, mesmo que nao tenha participado de sua cria~ao.
~ Paclente
Depar-ta mento
AIlC
Fluxo de informayBo manual
Cliente ou"' Departamentos

z
fornecedor ou indivlduos que
fornecem informa~oes
Fluxo de informa~aa eletr6nica
Cadastro
Ceixa de processa Backlog au fila

------ ...
Auxo de trebalho
TP=5mln
TEES-20mln
==50%
Caixa de dados
C9
Tempo de Funcionario
o
Itera~oes
do processo aspera au retrabalho
3: Mapeamento do fluxo de valor - situa~ao atual 39

2. Fornecedor
Vv
Fornecedor 175 pac/enus
Paclente ambulator lals par dia
V'" ........
Input: Informayoes
pes50als, aler glas,
principals q.uelxas
35%
protocolo5 Pedldos
seguldos
3. Processos /
Recep9ao
••••••
Triage m
....... Cadsstro
••••••
Exa m.
(EQ) •
==' ==' =='
I ,''''' ) I'N ]
Pn>ntwirlo I ,N , PE. ~ ..ratOrio.
eletr6nlco (PEl radiologla
4. Fluxo de comunica~ao e informa~ao

Voce tambern cleve identificar qua lquer comunica~ao de in£orma~6es do processo para OS
recursos (pessoas au areas funcionais) fora do processo. Essa comunica~o pode ocorrer entre
diente(s), fomecedor(es l, outros stakeholders, gerencia Oll fontes de dados. Por exempJo, no PS
do St. Luke's, a EQ responsavel pdo exame comunica 0 pedido ao labor3tOrio e a radiologia.
Compreender 0 fluxo de comunicallao eessencia l para 0 entendimenro de coda 0 sistema

porque isso, frequenremente, derermina quaa bern 0 trabalho flui. Ameclida que voce
descobre a comunica~o com as partes OU com os sistemas de 11 que DaO sejam
dienteslfornecedores, represente os que recebem essa comunicaljao com caixas simples
acima das caixas de processo e 0 tipo espedfico de comunicaljao com setas. Identifique
cada linha de comunica~:io par tipo (por exemplo, "peclido de resulcados do laboracorio"
o u "confirma~ao da identidade do patience"), de modo que outcas pessoas possam
enrender facilmenre 0 que esta aconrecendo.

4. Fluxo de comunica~iio
e informa~iio 1. Cliente
Cliente R.eq.uisitos:
TPE razoavel,
LaboratOrlo ~_-j..:.Ra===diologia Paciente dtagnostlco, trata mento
Output,
plano de
t ratamento
Exam. Entrada Tratar

••••• (DR) •••••• de pedido5 e lil?el"ar
==
, INI PE.
Iabora't6r1o
==
[,N } Lal7Orat6rlo
e radlotogla C9 PE.laboratOrio.
radlologla
Voce pade achar que 0 mapa rorna-se rapidamente confuso a medida que acrescema a
comunica~o. Nao se preocupe. A rhaioria dos mapas da siruac;ao am31 rem comunicac;iio
confus3! mas tudo precisa sec incluido para documemar 0 que e precise fazer para 0
rrabalho avan(jar.
Sera preciso experirnenra.r urn poueo para achar 0 "foco" cerro do seu mapa. Geralmente,
as mapas da situa~ao atual contern entre cinco e quinzc caixas de processo (0 mapa para
tratamento e aha do PS do St. Luke's tern sere caixas de processo). Com mwto poucas
caixas, pode ser dific il visualizar os problemas sisremicos, principalmente no retrabalho e
na comunica~ao fora do processo que podem contribuir para 0 desperdicio ou causa-Io.
Se houver caixas de processo em demasia, 0 mapa tocna-se taO complexo que as barreiras
ao fluxo e outros problemas £jearn inde£inidos em fun~ao de todos os detalhes. Em geral,
se voce delimitou seu projeco a urn pequeno segmenco de urn fluxo de valor (par exemplo,
o processo de alta em urn fluxo de valor do PS), provavelmente [era urn pequeno numero

de caixas de processo (cinco a sere). Por outro lado, se definiu urn escopo que corne~a
com a chegada do paciente e rermina com sua a lra, seu mapa podeni tc r 20 ou mais
caixas de processo.
Ao idcncificar os processos em conjumo com a fluxo de valor, voce pode encontrar urn
nuxo que se funde ou se divide. Par excmplo, no PS, um paciente pode precisar de exames
laboratoriais e de romografia compuradoriz.ada (TC). A calera de amostra de sangue e 0
exame do pacienre na radialogia !,adem ser caixas de proccsso sequencia is, mas as
resultados serao processados em paraldo. Urna vez que as dais conjunros de resultados
estejam prantos, um profissional pode estabelecer 0 diagnostico ou solicitar mais exames.
Voce representar:i esses fluxos urn acirna do outro quando as atividades forem realmente
para lelas e independentes. como 0 radiologisra lendo as radiografias e 0 laborarorio
analisando a amostra de sangue (vein Fusao e divisiio de (luxos de processo abaixo).
Naa rente representar rodos os f1uxos se houver muirosj escolha, primeiro, os f1uxos pdncipais
e. se necessaria, rcpresente os outros mais tarde como esfarc;os separados de melhoria.
5. Metricas do processo
Abaixo de cada caixa de prOCCSSD, identifique clados para 0 processo. Para 0 mapa da
situa~ao atua l, e posslve! usar faixas clou med ias para os dados. As faixas podem ser
especiaimenre reveladoras quando, mais tarde, voce for procurar oportunidades de melhoria.
Ao contra rio dos ambientes de rraba lho que contern produtos fisicos e quantidades exatas de
estoque que sao conhccidas e regularmente monitoradas (par exemplo, fabricaC;ao). 0 uso de
faixas eJou medias e, em geral, necessario em ambientes hospita lares porque as pcssoas que
fazem 0 mapeamenro nern sempre podem ser dar ao luxe de obscrvar c mensurar 0 trabalho
e
diretamente. Urn excmplo de faixa no mapa do St. Luke's 0 tempo de espera de 5 a 20
minutos para cadastro.
Fusiio e divisao de fluxos de processo
42 Aperfeicoando a Jornada do Pacienre

As faixas tambem capram a varia~ao de urn processo especifico - par exemplo, as diferent;3s
no tempo de dura\ao entre as turnos no PS. Por esse motivo, as faixas que sao
aproxirnadamente carretas (mas nao exaras) sao suficientemente prccisas para possibilitar
a comp reensao da sirua~ao 3ma!. AJem disso, quando hi! varia~ao, as faixas podem, as
veres, conrar uma historia mais completa. Se voce estiver usando numeros iselados au
faix8s, selecione numeros que englobem 0 que acontcce l1a maior parte do tempo (par
excmplot -80%) c naa se preocupe corn "outliers" por enquanta. Caso contrario, voce
terminara revisando a processo com basc em coisas quc raramentc acontecem, ao inves
do que ocorre normalmente.
A medida que voce avan\a pelo Auxo de valor, documeme as esperas com urn leone de
espera cntre os processos, assim como dentro de cada caixa de processo. AJgumas dessas
esperas serao decorrentes de uma fila au backlog, sendo que as recursas posteriores nao
tern capacidade suficiente para lidar com roda a trabalho. Em consequencia, a trabalho
se acumula. Essas filas podem ser qua lquer coisa contavel (por exemp lo, pacientes,
formularios, pedidos etc.). lndiquc as filas com urn leone de caix-a de entrada. Outras
esperas nao sao causadas par filas, mas par (ecurses au informa~oes nao disponiveis,
como, par exemplo, faha de instrumenros cirurgicos nos kits fornecidos para
dererminado procedimenro.
Representarnos essas espcras puras com a leone do relogio. No mapa do St. Luke's,
ha urna espera pura antes do processo traramemo e alra (veja abaixo).
5. Metricas do processo
Exame Exame Entrada Tratar

(EQ) ....... (DR) ......... depedldo5 e Ul;>erar
PE.laborat6no.
radloloqiol
~
1· .... 1 PE.
IaboratOrlo
~
1,....,1 L.aboratOrlo
eradrol~ra C9-2
PE.laborat6rio.
radlol~1a
hora5
TP=5-10 min TP- 5-15 min TP-5-10 min TP = 10-:35mln
TE= 5-10 min TE = 10-60 min TE= 10 min TE=20mln
~C=75~ ~C=~ ~C=98~ ~CC=80~
3: Mapeamento do fluxo de valor - situar;;:ao atual 43

6. Linha do tempo e sumario com as metrieas do fluxo de valor
Para concluir 0 mapa, represente uma linha de tempo e/Oll caixa de sumario. Se river
usada faixas ao apl.icar mercicas para as caixas de processo, certifique·se de samar 0
numero menoe e 0 maior para chegar aos wrais do tempo do processo (TP) e do tempo
de espera (TE).
Para ohrer a porcenragem completa e correta (%CC) total do £luxa de valor, converta 0
escore de cada caixa de processo em urn nfunero decimal e muh:iplique-os. Depois, converta-
05 novamenre em porcemagem. De modo similar, se voce usaf faixas para %CC, calcule a
faixa meDaT e a maior. Isso fornceed. urna esrimativa da probabilidade de cada parte do
trabalho (ou de cada paciente) percorrer todo 0 fluxa de valor sem cncontrar quaJquer
problema (por exemplo, espera, retrabalho ou sol u~ao provisoria). Quando houver urn fluxo
de valor com fluxos paralelos, apliquc os dados no fluxo principal (que consome a maior
parte do tempo de duracrao).
Informa~oes adieionais
Coloque 0 drulo e a data em seu mapa, assim como 0 nlimero da revisao. Quando voce
socializar 0 mapa com outras pessoas que trabalham no fluxo de valor, algumas condusOes
mudarao. A existencia do nfunero de revisao ajudara a manter tOdos trabalhando com a
revisao mais recente do mapa.
Enquamo monta seu mapa, mamenha-se concentrado em "como csra hoje". A maioria
dos grupos rende a pular para as solulJoes ao criar urn mapa de fluxo de valor. Lembre-se
de que, antes da conclusao do mapa (e de sua sociaiizaI;30), voce ainda nao entende,
completamente, a situal;ao atual. Permitir que discussoes derivem para as "solur;oes"
acaba exduindo pessoas e pode resultar em al;ocs nao vo ltadas para os problemas
6. Linha do tempo e sumario
Tl' 1min 3-5 min 5mln 5-10 min
TE 5-10 min 5-20 min 0-120 min 5-10 min
%Cc 10ln 99% 75%

Mecanica do mapeamento
Ha varios meios para sua equipe criar, fisieamente, a mapa do fluxo de valor.
Recomendamos desenhil-Io a mao em um grande quadro branco ou em folhas de
apresentacao para pineel atomico. As folhas de apresentacao funeionam bem
porque a superficie apagavel permite a edicao durante a exercfcio de mapeamento
e porque as folhas podem ser transportadas para outros loca is para serem
eompartilhadas. Algumas pessoas preferem mapear usando grandes adesivos
eoloridos, eom lin has que representam as caixas de dados de processo. 0 uso de
adeslvos coloridos sobre as folhas de apresentacao permite a mudanca do
conteudo e da sequencia dos processos facilmente. Lembre-se de que os adesivos
coloridos podem se soltar do mapa durante a transporte para outros locais.
Ha dais outros metodos que podem ser considerados para transportar a mapa:
fotos digitais au uma versao menor copiada. lire uma foto digital do mapa
grande, imprima e distribua versoes menores que possam ser marcadas com
aiterac6es e comentarios. Voce tambem pode apresentar fotos dig ita is como
slides e so licitar feedback ao grupo. Em outra opt;ao, fat;a uma versao menor do
mapa em folha de papel, 28 x 43 cm, e use pequenos adesivos coloridos como
caixas de processo. Esse formato tambem pode ser usado palos participantes
para fazer alterat;oes e dar feedback.
Nao fique frustrado se a mapa ficar confuso. Isso significa que voce fez urn born
trabalho ao captar 0 caos no qual 0 fluxo de valor opera no momento, 0 que,
brevemente, oferecera oportunidades para faze-Io funcionar methor.
Resumo do fluxo de valor

5-15 min 5-10 min to-35mi"
=
iempo de processo 34-81 min
10-60 min 10mln 0-120ml" 20mln
Tempo de espera =55-310 min
9&~
i empo de duravao = 89-452 min
%completo e correto =17%
3: Mapeamento do fluxo de valor - situacao atus1 45

subjacentes. M.anrenha urna !ista de "itens pendentes" para reunir possiveis so lu~6es e
pergunras re!acionadas ao escapo. Sempre sera passive! volrar a essa iisra quando
comec;ar a represenrar a situa~ao furura.
Socializa~ao do mapa do fluxo de valor

o mapa do f1uxo de valor deve representar urn acordo a respeito de como as coisas
funcionam na atualidade. Por essa razao, 0 mapa da situa~ao atual deve ter input de
todos que trabalham nesse fluxo de va lor. Quando 0 mapeamenro c feico em urn
worksh op, a equipe levani a minura de volta para socializa·la e obeer consenso. Como as
outras pessoas que vedo 0 mapa nao rem a mcsma experiencia em mapeamento, sed
preciso apresentar·lhes urna visao geral do mapeamenro e ter a proposi~ao de valor
disponlvel para manter ° dia logo centrado.
Tenha em mente que, ate esse pomo, todos os irens que forarn socializados (definiC;ao do
prob lema, proposic;ao de valor e discUISO de e1evador) nao envolveram novas
ferramentas. apenas novos formatos. POt esse motivo, pode ser uti! mostrar para as que
estao fora da equipe de melhoria urn exemplo que nao se reHIa a urn fluxo de valor deles
°
(como, por exemp l0, deste manual), e ex:pucar a significado dos leones, zonas e
metricas em uso. Seja tao descrieivo quanta necessaria, como ao discmir os diferentes
tipos de espera (espera entre processos vs. espera internal.
Problemas no sistema
Amedida que a mapa for socializado, as pessoas comec;arao a visualizar 0 fluxo de valor
em sua toealidade, muitas vezes pela primeira vez. Nesse ponto, alguem da equipe pode
estar confiante de que 0 funcionarnenro do f1uxo de valor foi documentado corretamente,
maS outros podcm achar (com razao) que 0 mapa nao ap resenta uma descri~ao com pI eta.
Para conseguir 0 "restame da historian, sera preciso docwnentar as problemas do nuxo

de valor no mapa da situac;ao ama!. Lembre·se de que, na area da saude, a maioria dos
Auxos de valor e processos nao foi planejada: eles evoluem com 0 tempo, orientados par
necessidades individuais ou departamcntais, muitas vezes a custa do output do sistema
como urn todo.
A documenta~ao formal dos problemas ajudad a compreender a sirua~ao atual. Para fazer
isso, voce identificara e documentani:
• Oito formas de desperdkio no fluxo de valor.
• Valor, f1uxo, rrabalho, gercnciamenco e aprendizado no fluxo de valor
(ou a ausencia di sso).
Aperfei~oando a Jornada do Paciente

Desenvolvimento de olhos para 0 desperd fcio
Nas organiza~Oes da area da saude, a maioria das pessoas associa 0 desperdkio com
mareriais e suprimentos fora do prazo de validade Oll conraminados e amostras biol6gicas
que precisam Set descartadas. Nas organiza~Oes lean, ccntudo, as pessoas reconhecem que
ha varios Outros cipos de desperdicio que tern impacto na qualidade e na eficiencia dos
fluxos de valor e, por esse motivQ, e importante aprender como reconhece-Ios.
Aprender a reconhecer a despcrdicio (urn sintoma do processo) como urn meio de identificar
problemas ern urn fluxo de valor esemelhante a aprender a diferenciar a dor (urn simoma do
paciente) para ajudar a determinar quais eta pas sao necessarias para chegar a urn diagn6srico.
Saber que 0 paciente esci sentindo dor e que 0 escore da dor e7 c uma informaljao uti!. No
entanto, saber exatameme onde a dor ocorre no corpo e 0 que escava acontecendo quando a
dor com~ou -Iocalizada ou radiante, aguda ou prolongada, constante au intermitente, e au
nao aliviada mudando a posic;ao au alguma outra ac;ao - oferece urna base mais s6lida para
selecionar as pr6ximas etapas para chegar ao diagn6srico. De modo semelhame, saber que
ripo de desperdfcio esta ocorrendo e oode dentro do processo de urn fluxo de valor oEereee
infonnac;Oes importantes a respeito dos problemas. 0 desperdicio nuoC3 e urn problema em si
mesmo. Ao contnirio, assim como a dar, e urn sintorna de urn ou rnais problemas no sistema.
As sece formas inidais de desperdicio origioaram-se do Sistema Toyota de Produc;ao.

Elas descrevem a desperdicio no ambiw do processo, onde 0 trabalho esta sendo executado.
Mais recentemeote, os praricanres do si5[ema lean acrescentaram 0 oitavo ripo de desperdicio
- 0 desperdfcio do conhecimento, da capacidade e da habilidade das pessoas. Cada ripo
de desperdicio (veja Tipos de desperdfcios oa pagina 48) tern urn equivalente no contexto
da area medica.
Euma maxima do pensamento lean que, para consertal" qualquer problema, e preciso primeiro
enxergar °desperdfcio. Contudo, quanta rnais se trabalha em urn sistema, rnais difkil se toma
enxergar 0 desperdicio ao seu redor. Fazer uma "'caminhada COntra 0 desperdfcio" eurn meio
° e
de toma-Io visfvel novameote. A caminhada contra desperdfcio simplesmcme urna visita
°
planeiada 30 local oode 0 trabalho e realizado para observar que esta acontecendo e
detectar 0 desperdfcio. Ela difere das atividades ir/ver, ja que se esta procurando,
especificamence, desperdicios.
Os objetivos comuns da caminhada Contra 0 desperdicio incluem:

• Validar os problemas apootados no desenvolvimento do mapa da situar;ao arual.
• Fornecer urn formato para continuar a soci alizac;ao do esforc;o redefinido.
• Fornecer urna oportunidade inicial para reunir as ideias da equipe a respeito dos
problemas da situac;ao amal.
3: Mapeamento do !Iuxo de valor - sltuacao atual 47

Tipos de desperdicios e examplos
Desperdicio Exemplos
0= Oefeito ·Informa ~ao incompleta ou faltante. equipamento faltante. erros de

e COrrelt80 medicaltao. paciente errado, procedimento errado. nova coleta de
sa ngue, resultados mal dire cion ados. faturamento errado.
• Retrabalho de qualquer processo.
-lesoes em pacientes ou funcionilrios.
S = Superprodu~io - Seringas preparadas com vacinas antigripal- antes de serem solicitades.

e produceo de produtos • Exames e tratamentos feitos antes do tempo para se adequar aos
nao desejados cronogramas das equipes e ao uso do equipamento. medicamento
ministrado antecipadamente.
- Varios tipos de documenta~ao .
E = Espera • Paciente espera prescriyBo, checkout. agendamento ou leito.

tempo oeioso do • Espera resultados dos exames. eadastros, informa~oes. equipamento.
paeiente ou da equipe • Equipe espers medicamentos. coleta de sangue, transporte ou limpela.
• Equipe do PS espera pela admissao, nao eonsegue ver 0 proximo paciente.
N = Nao utiliza~ao • Ma vontade para considerar uma ideia e faler urn experimento com
do conhecimento. essa ideia.
capacidade e habilidade -limitar a oportunidade para que todas as pessoas possam
de lodos os funeionarios resolver problemas.
T = Transporte - Movimentar relatarios da radiologia. amostras, medicamentos.

realoca~ao de pacientes. - Mover pacientes de urn endar pare outro pare exemes.
equipamento e suprimentos
I = Inventario - Suprimentos. estoque da farmacia, kits de exame, suprimentos de

exeesso de equipamentos. laboratorio, amostras aguardando analise, designayBo de leito.
suprimentos. pacientes • Suprimentos com pralO de valida de expirado que precisem ser
em espera descartados. mas que ainda estao estocados.
M = Movimento • Procurar registros, suprimentos, documenta~iio. pacientes, medicamentos.

movimento de funcionarios • Lsyout Que causa caminhadas desnecessarias, longos corredores clinicos.
• Oeixar a sala de exame para pre scri~oes, materiais de orienta~8o para
a paciente.
P = Procassamento - Carimbos de periodo/data em formularios que nuncs sao usados.

extra - Varios formularios de eonsentimento e outras documentayoes repetidas.
etapas. duvidas. • Refazer exames e repetir a cadastro.
doeumentalt80 • Recibos de despesas.
desnecessarias • Mudan~a de leito.
48 Aperiei'toando a Jornada do Padente

o material a seguir seni
util para voce e sua equ ipe de implementa~ao (inclusive para os
membros da equipe que representam as diferenres fun~oes) enquanro fazem a caminhada
conrra 0 despcrdkio:
• Capias do mapa da situa~ao arual (inclui ndo os problemas ja idendficados)j
• Exemplos de varias desperdkios;
• Urn modelo padrao para as membros da equipe anotarem as ohserva(foes decorrentes
da caminhada (veja I'lanilha da caminhada cOntra 0 desperdfcio oa pagina 50 au fa~a
download de uma copia em lean.erg/ppj).
• Um facilitador lean andande com a equipe, principalmenre se a maioria des memhros
esriver fazendo a primeira cami nhada contra 0 desperdfcio.
Agora voce esta pronto para iniciar a caminhada contra 0 desperdicio! Sugerimos a
seguinre abordagem.
Orienta~oes para a caminhada contra 0 desperdicio

1. Interaja com os membros da equipe:
- Descreva 0 prop6sito.
- Descreva as varias formas de desperdlcio e de exemplos.
- Distribua c6pias do mapa da situacao atual e dos problemas identificados.
- Atribua areas de caminhada para sua equipe. Em gera!. e melhor ter duas pessoas
para cada atribuicao.
2. Um grupo percorre todo 0 fluxo de valor representado no mapa para confirmar as

areas das atribuicoes individuais/pares.
3. ExpHque as pessoas na area de observac;ao 0 que esta sendo feito. Mostre 0 mapa e
os exemplos de despe rdicio e descreva os objetivos da atividade de observacao.
4. Passe para as areas de atribuicao individual e estude-as durante 30 - 45 minutos.
5. Assim que visualizar um traba lh o que parece ser desperdicio, anote esse exemplo.
6. Retorne para a equipe e discuta 0 que observou.
7. Em equipe, compare as desperdicios observados com os problemas previamente

identificados no mapa da situaC;Bo atual. Se outros problemas significativos forem
identificados durante a caminhada, coloque-os no mapa.
8. Coloque os resultados da caminhada contra 0 desperdfcio ao lado do mapa da

situa<:ao atual que esta exposto na area e use os exemplos para continuar a
socia lizacao da situacao atual e dos problemas do sistema que frustram as pessoas
e 0 processo.
3: Mapeamento do fluxa de valor - situae;ao atual 49

Planilha da caminhada contra 0 desperdicio
Categoria do Observa~ao Impacto no "1ipo de problema" Poss iveis solu~oes

desperd icio desempenho do do fluxo de valor indicadas pelas
fluxo de yalor (clienta, flulIo, pessoas que fazem
Irabalho, aprendizado, o trabalho
gerenciamento)
Defeito
produzir e corrigir
Superprodu~io
e producao
de produtos
Espera
tempo ocioso do
paciente ou da equipe
Nio utiriza~io
do conhecimento,
capacidade e
habilidade de todos
as funcionarios
Transporte
realoca~ao de
pacientes,
equipamento e
suprimentos
Invent ario
excesso de
equipamento,
suprimentos, pacientes
em espera
Movimento
moyimento dos
funcionarios
Processamento
extra
etapas, dtiyidas,
documentacao
desnecessarias
Urn modele da planilha da caminhada contra 0 desperdfdo am branco a outros recursos estao disponfveis em lean.orglppj
50 Aperfeit;:oando a Jornada do Padente

Dicas uteis para a caminhada contra 0 desperdfcio
• E melhor caminha r em urna area com a qual voc6nao esteja familiarizado, urna
vez que "olhos novos sao bons olhos" para os padroes normais de trabalho.
• as problemas da situacao atual podem ser uma combinacao de va rios
desperdfcios. Mantenha se mpre a mente aberta.
• Varios exemplos de desperdicio que voce observou podern pertencer a mais de
urna categoria: nao tente chega r a urn acordo sabre a qual categoria 0
desperdicio pertence.
• Certifique-se de observar todo 0 trabalho associ ado a sua area. Nao fique com
medo de mover-se continuamente dentro da area.
• Sinta-se livre para falar com as pessoas que estao trabalhando. Elas podem estar
frustradas sobre 0 que veern e terem algumas ideias de melhoria. Contudo, oUya
suas sugestoes de melhoria com a mente aberta, uma vez que elas podem nao
ter uma perspectiva do "sistema", mas sim uma perspectiva "pessoal" referente
a mel haria. Coloqu e essas sugestoes na col una denominada " posslveis soluyoes
indicadas pelas pessoas que fazem 0 trabalhon .
• Respe ite as pessoas que voce encontrar e 0 trabalho que executam.
Desenvolvendo olhos para valor, fluxo, trabalho, gerenciamento

e aprendizado
Agora que avaUou os sintomas que aparecem 110 trabalho e identifieou os despcrdicios. voce e
sua equipe estao prontos para voltar a se concentrar nos problemas do momenco. 0 sistema
lean avalia esses problemas a partir da perspectiva de valor, flu xo, trabalho, gerenciamenro e
aprendizado. Essas quauo categorias scrao explicadas rnais deta lhadamentc DO capitulo 4,
mas eimportance com~ a pensar nelas a partir de agora. Elas referem-se a situa930 atual
porque formam a base para a criar;ao do f1uxo de valor lean.
Valor se refere ao va lor do output para 0 clience final e para 0 c1iente de cada processo
interno do £luxo de valor. t 0 cliente que define 0 valor e nao as pessoas que produzem 0
outputj esse e urn princfpio fundamental. PJuxo refere-se a extensao na qual 0 trabalho
avan~a tranquilamente pelos processos e pelo fluxo de valor. Assim como a febre e a dar
e
ao diagnosticar urn paciente, 0 £luxo urn sinal diagnoscico importante de como 0 fluxo
de valor esra funcionando. Quando urn trabalho nao £lui tranquilarnente, e1e indica urn
processo falho, que envolve muita espera, defeito e retrabalho, que nao gera valor e ca usa
cus[Qs elevados.

Traha/ho refece-se ao modo como 0 erabalho erea lizado dentro de cada processo - ele produz
outputs de qualidade e sem defeitos (isto e, resultados que atendam as necessidades dos
paciemes e que sejam seguros para pacienres e funci onirios)? Gerenciamento e apre"dizado
significam que 0 fluxa de valor foi planejado de ral maneira que as pessaas que trabalham nos
processos podem identifiear os problemas rapidamente e soluciorui-Ios, de modo a colocar as
coisas dc vol[3 nos eixos. Tambem querem dizer que, a medida que se Ijda com as problemas,
rudo que se aprende ecomparcilhado e incorporado aD sistcma, de modo que esses mesmos
problemas nao se repitam nunea mais.
A segui r sao apresentados meios de idemificar problemas de acordo com essas quatro
ca rego ri as. UtiJize as perguntas para descobrir as problemas subjacentes em seu sistema e
esteja ciente de que varios pro blemas podem cair dentro de mais de uma ca rcgod a.
Valor
AvaJie 0 output do flux o de valor e compare-o com as requisitos do c1iente. Ate que
ponto 0 £luxo de valor atende a esses requisitos? Determine se ba alguma lacuna entre os
resultados do fluxD de valor arual e 0 que o(s) clienre(s) realmeDte precisa(m):
- Superprodu~ao (dar ao c1iente alga que ele naD quer pagar au nao precisa).
- Nao entregar 0 produco au se rvi ~o que 0 cliente quer de faro.
a
- Nao atender as necessidades qua nta &equencia elou cronograma de entrega.
- Nao a render as expecrativas de qualidade.
Fluxo
Os problemas no fluxo sao exemplificados pelas esperas desnecessarias. 0 avanr;o do
rrabalho de urn processo para OUtrO funciona bern? AJgum processo co m ~a a ntes (sem
boas informa\=oes), apenas para sair na frente? Ou 0 trabalho comer;a muira dcpois,
porque n a~ ba sinal cla ro de inlcio? Ha fluruac;oes na carga de traba lbo (par exemplo,
periodos de calmaria seguidos poc urn rurbilhiio de ari vidades e combare a incendios)?
No mapa, os sintomas de falhas no £luxo esranio visiveis enrre os processos e no modo
como 0 rrabalho e desencadeado:
- Dcmora/espera.
- Retra balh o.
- Transfercncias em excesso.
- Inrcrrupr;oes.
- Va ri as exigencias para decisao e aprovac;ao.
- Requ isitos mal dd inidos.
- Trabalho diferenre para urn processo comum.
- Expectativas rnui to altas .
52 Aperfeicoando 8 Jornada do Paciente

Trabalho
Avalie 0 trabalho atual dentro dos processos, assim como as erapas dentro de cada
processo. Determine se a quaJidade esta incorporada a atividade. Os sintomas de
problemas denteo dos processos referem·se, muitas vezes, aos padroes. Ha retrabalho
porque 0 processo anterior nao estava completo au correta au porque nao hi pad roes
daros para 0 trabalho? Ha problemas de qualidade porque nao ha urn modo
padronizado (melhores praticas) para rcali1.3f a tarefa que deveria sec padronizada?
Ha evidencia de sol u~6es provis6rias ad hoc que se tornaram, gradualmente, parte do
processo normal e que, agora, precisam de recursos adicionais?
No mapa, examine as processos e suas caixas de dados para identificar problemas na

realizac;ao do trabalha, como, por exemplo:
- Retrabalho.
- Trabalho encamiohado sem verificar se esta completo e correro.
- Padroes nao estao seodo seguidos (solu~Oes provis6rias) ou nao ha padroes.
Gerenciamento e aprendizado
Para gerenciar adequadarnente urn £luxo de valo!; epreciso saber 0 que esra acontecendo
dentro dele. A situar;30 de cada parte do Auxo de valor e visfvel? Ha mecanismos que
identificam sem dificuldade as problemas de valor, £luxe e trabalho? Ace que POntO 0
£Iuxo de valor que serve 0 cliente e detivo? 0 rrabalho esta Auindo bern? Os [ecursos em
uso sao eficientes? Hoi algum problema de qualidade? 0 unico foco (se houver) no e
resultado final, ao ioves de incluir metricas internas do processo que possam estimular
conrramedidas e melhorias em tempo real?
Ao procurar problemas de gerenciamento, voce esra, sem duvida, averiguando se a melhoria

eo aprendizado estao integrados ao £luxo de valor e ao ttabalho. Voce esca enconcrando
sempre os mesmos problemas scm resolve·los de faro? 0 {luxo de valor rem pomos onde
alguern veri fica se todos os processos anreriores estao funcionando do modo que deveriam e
produzindo 0 que enecessario para 0 fluxo de valor? A melhoria e vista como urn evento
au uma inrerven~3o, ao loves de urn modo pelo qual 0 trabalho erealizado e gerenciado de
forma permanence? Em outras palavras, as mudan~as lean sao feitas regularmente com a
meroda cientifico (PDCA) e incluldas nas atividades diarias do traba lho?
EdiHcil identificar problemas de gerenciamemo e aprendizado direcamenre no mapa.

Mwtas vezes, eles sao sistemicos a rodo 0 fluxo de valor. Para explorar os problemas
nessa C3tegoria, uma breve discussao pode ajudar a trazer a [Dna os simomas
relacionados ao gerenciamenro.
3: Mapeamenlo do fluxo de valor - situayao atual 53

Voce registrara os problemas do gerenciamenro na parte inferior au superior do mapa,
como, por exemplo:
- Nao ha dono clara mente definido para gerenciar 0 processo.
- Nao ha rcvisao.
- Nao hoi metrica (e meta) de descmpenho.
- Nao hoi processo de a~ao corretiva sobre gerenciamento, a nao sec quando e
tarde demais.
- Varias revisoes, mas nenhuma a~ao corretiva.
- Reuso Iimitado das informa~oes exisremes.
- Aprendizado nao esta integrado ao processo.
Melhoria do fluxo de valor significa gerenciamento lean

Nao fique desencocajado se parece haver problemas em demasia para solucionar, e 0
sistema de gerenciamento existente nao consegue resolve-los. Reconh~a que 0 que voce
est3 fazendo C0 primciro passo para 0 gerenciamettto lean. Voce estoi co me~ando a usar 0
metoda cientifico. Sua equipe esta compreendendo a sirua~ao e logo estara desenvolvendo
urn plano de melhoria. A1; a~Oes que voce esti tamando formam a funda~ao do sistema de
gerenciarnento lean que envolve a equipe na solu~ao de problemas de forma permanente.
Preste aten~ao aos mctodos que estoi usando para socializar as fe rramcntas de soluc;ao dos
problemas. Mantenha a rotina dos merodos que funcionam e continue a realizar a cido
PDCA nos que nao funcionarn. Por exemplo, se reuni6es sernanais com grupos de cinco a
sete pessoas de uma unica fun~ao prornovern urn dialogo saudoiveJ, entao continue usando
esse metodo. Se tentar grupas multifunciona is e nao obtiver feedback, entao, talvez, seja
necessaria mamer a funcionalidade das pessoas segmentada (por enquanta). Voce pode
dccidir se a pcom~ao de comunicac;:ao multifuncional c urn problema que deseja resolver
agora au co loca-Io na lista de itens pendeoccs. Lembre·seJ e possivel usar 0 cicio PDCA
nos mecodos que voce usa para resolver problemas, assim como em problemas espedficos
que esta resolvendo.
54 Aperfeiooando a Jornada do Paciente

Mapa da situa~iio atual do St. Luke's
A equipe do St. Luke's identificou 0 fluxo de va lor tratamento e alta do PS para a
melhoria. 0 fluxo consiste de processos para pacientes ambulatoriais que come~am
assim que eles entram no PS. Ap6s ler uma grande quantidade de placas, eles acham 0
caminho ate um balcao pr6ximo da eq uipe de segura n ~a, que os encami nha para:
1. Recep~ao no balcao de prlHegistro. Em seguida, sao encaminhados para 0 enfermeiro
de triagem. Se 0 enfermeiro estiver com outro paciente, ha tres cadeira s disponiveis
onda 0 patiente aspera.
2. Triagem - 0 paciente e atendido pelo enfermeiro de triagem assim que ele estiver livre.
3. Cadastro e a atapa segu inte do processo para 0 paciente. Na mai or parte do tempo,
ha informa~6es faltantes, mas a documenta~ao e preenchida tanto quanto possivel.
inserlda no sistema PEP e pede-se ao patiente que aspere. Quando uma sa la asta livre,
o paciente e encaminhado para IiI.
4. Um exame e feito par um enfermeiro qualificado (EQ), que 0 documenta no PEP.
Normalmente. ha alguma informacao faltando (Iistas de raios X, hist6rico do pa cie nte).
De vez em quando, os laborat6rios recebem pedidos a partir de protoco los de
solicita~ao de exame usando 0 software. mas os enfermeiros, as vezes, ficam em
apuros com alguns medicos que acreditam que eles devem ver 0 paciente antes que
qualquer exame de laborat6ria seja solicitado . Entao, 0 paciente espera pelo medico na
sala de exame.
5. Um exame e feito por um medico (DR). Isso, geralmente, envo lve a reavalia~ao do
paciente, uma vez que e muito demorado achar as notas do enfermeiro no PEP. As vezes.
ha outras informac6es faltantes decorrentes de transferE;ncias anteriores. 0 exame e,
entao, conciuido e documentado no PEP com pedidos deixadas para serem processados.
6. 0 enfermeiro insere os pedidos para 0 paciente usando 0 software do laborat6rio ou 0
da radiologia. Ele tambem pree nche um de cinco formularios possfveis do laborat6ri o
para documentar. manualmente. os pedidos ao laborat6rio. 0 paciente espera, entao,
pelos resultados. Se 0 medico tiver tempo. ele procurara os resultados e podera pedir
agilidade na entrega.
7. Quando as resu ltados chegam , a paciente etratado e liberado pelo medico .
Freq uentemente, isso leva algum tempo, uma vez que faltam alguns documentos e
assi natu ras. e 0 enfe rm ei ro responsavel pela libera~ao deve procurar 0 outro
enfermeiro e 0 medico para completar os dados. Tanto 0 PEP, quanto toda a
documenta(fao, devem estar completos.
Com base no desempenho e nas observac6es do fluxo de va lor do PS, que incluem a
caminhada co ntra 0 desperdftio, a eq uipe do 51. Luke's desenvolveu um mapa do fluxo
de va lor da situa(fao atual. identificando quatro problemas significativos:
1. Esperas longas por parte do paciente na sa la de espera.
2. Protocolos de solicita(fao de exame seguidos apenas 35% das vezes .
3. Excesso de espera pel os resultados do laborat6rio e da rad iologia.
4. Problemas de qualidade com as instrw;6es de alta.
Veja Mapa do fluxo de valor da situafao atual do St. Luke's - problemas identificados
nas paginas 56-57.
3: Mapeamento do fluxo de va lor - situacao atual 55

Mapa do fluxo de valor da situa~ao atual do St. luke's - problemas identificados
Fornecedor 175 paciente5 Protocolos de

Paciente am"ulatoriais par dis
solicitayao de
exames seguldos
somente35%
Pacientes
do tempo
enfrentam
Input: Informayoes longos atrasos
pes90ais, alergias,
principals queixas nasareasde
espera 35%
protoc:olos Pedido5
seguldos
Exam.
Rec:eps:io
......... Trlagem
..... .... Cadsstro
......... (EQ)
==' ==' =='
(IN) Prontuarlo II N I PE.laboratOrlo,
I IN I eletr6nlco (PEl rad ~~
5alada
e5~ra
TP=lmin TP= 3-5 min TP=5min 0-2 TP = 5-10 min

hora5
TE=O TE=5-10m in TE= 5-20 min TE=5-10min
%CC = 100% l'.CC =99% li.CC = 501. l'.CC = 75%
TP 1min 3-5 min 5mln 5-10 min
TE 5-10 min 5-20 min 0-120mln 5-10min
:4CC 100:4 99:4 50% 15:4
56 Aperfeiyoando a Jornada do Paciente

Cliente Requlsltos:
W E razoavel.
LaboratOrio Radioiogia Paciente diag nostico, t ratamento
1+--1--
\\ t
Problemas de
Tempo de espera
qualidade com
excessivo para
as instruyoes
lal:>oratorio
de alta
e radiologia
3: Mapeamento do f1 uxo de valor - situacao atual 51

Capitulo 4
Mapeamento da situat;,:ao futura
Planejamento do fluxo de valor lean

Ap6s a social i za~o do mapa da sirU3'r30 aNal, jii completo com as descric;Oes de problemas
resuiranres de caminhadas contra 0 desperdfcio e de discuss6es posreriores, e tempo de criar
uma visao de como voce deseja que as coisas funcionem. Assim como voce e sua equipe
precisam compreender 0 problema (e 0 motivo para resolve-Io) para trabalhar juntos em
sua so lu ~o, e preciso tec urna visao comum de onde querem chegar.
Provavelmente, voce recebeu varias sugest6es sabre como resolver 0 problema. Eimportante
resistir a tenta~ao de aclorae de imediato essas soluc;c3es, sem passar pelo processo de
desenvolvimento e concordancia em rela~ao ao mapa da situa~o furuea. Apressar as a~6es,
sem ter tempo para desenvolver urna visao comum sabre como 0 £luxo de valor cleve
funcionar, pode resultar em confusao, inicio incorreco o u, ate me5mo, resultados que
comprometarn 0 desempenho, ao inves de melhoci·lo.
o mapa da si tua~ao furura fornece urn mecanismo pelo qual todos os stakeholders
podern chegat a urn acarda sabre a visa a da s itua~ao fututa. Essa e primeira Ease ao
estabelecer urn " planoft de melharias necessarias para transfarmar a visao em realidade.
o Mapa do fluxo de valor ..........._ _ __

da situa~ao futura
Planejar o Objetivo e pianos de a ~ ao
• Socialjza~ao
4: Mapeamento da situacao futura 59

Como Ii um fluxo de valor lean 7
Antes de solucionar as problemas em sell fluxe de valor para torna-Io mais lean, pode sec
uti! tee urna visao clara de como urn verdadeiro £IuXQ de valor lean se pareee. Urn Ruxo
de valor lean exibe as seguinrcs caracteristicas:
1. 0 fluxo de valor produz precisamenre 0 que 0 diente final deseja (valor), e cada
processo no £luxo de valor produz 0 que 0 proccsso scguinte nccessira , quando, como
e quanta for necessaria.
2. 0 rrabalho {lui tranquilamente pelo f1uxo de valor sem demora au rcrcabalho e com as
informa.yoes necessarias para realizar 0 [Tabalha a executar quando for necessaria.
3. 0 trabalhe e padronizado de modo que cada ctapa use 0 melber metoda vigente e a
melhar sequencia de processos, as problemas vern a rona rapidamente e sao [facadas
de forma adequada, e a qualidade do trabalho eeonfirmada a medida que ele oeorre.
4. Eventos regulares sao definidos para monitorar e avaliar se 0 fluxo de valor csra operando
bern e se as li'rOes aprendidas estao sendo insecidas no processo e na organizalJao como
urn todo (isto e, 0 processo em si egerenciado, nao apenas as pessoas).
Agora que voce pode reconhccer urn £Iuxo de valor lean, ja pode planeiar 0 seu proprio
Auxo de valor, urn {luxo que resulte em output que atenda os requisitos do c1iente,
envolva 0 minimo de desperdicio (tempo, dinheiro J recursos) e oferec;a meios de
estabelecer uma base para 0 gereociamento lean, na qual a me1horia do f1uxo de valor e
rotina, ao ioves de sec de£lagrada por uma crise.
o mapa da siruac;:ao fuwea scguid direr-rizes para esrabelecer valor; Auxo, rrabalho c
gerenciamento. A ramada de decisao para definit a situa\=aa futura sera incentivada,
cransformando direr-rizes em pergunras, para que voce e sua equipe respondam
conjunramente. As resposr3s a essas quest5es ajudariio a analisar as opini6es e a
desenvolver 0 mapa da siruac;ao Furuta.
Siga a sequencia das direcrizes e perguntas relacionadas no quadra abaixo. 0 restame desce
capitulo trara de direttizes para melhorar 0 va lor, a fluxo e 0 trabalho e as recnicas de
apoio a ele. A. medida que voce apJica as pcrgunras, assinale as mudanc;as, no mapa da
sicualJao awal, em OU[[3 cor que se desraque claramente. Apos responder rodas as pergunras
e represeorar suas ideias no mapa, sera passlvel elaborar uma versiio clara da situa~;io
futura proposra.
60 Aperieicoando 8 Jornada do Paciente

Diretrizes e perguntas para 0 flu xo de va lor lean
Diretrizes Pergu ntas
Valor 1. Compare 0 output do fluxo de valor 1. Quais sao os requisitos do cliente para timing,
com os requisitos do cliente quantidade e qualidade? Qua is sao os requisitos
(por exemplo, timing, do cliente final? Quais sao os requisitos de cada
quantidade, qualidadel. cliente interno (ou seja, cada blocol?
Fluxo 2a. Desenvolva fluxo continuo sempre 2a. Onde e possivel estabelecer fluxo continuo? Onde
Qua posslvel !inclusive 0 usc de e posslvel melhorar 0 fluxo. utiUzando acordos de
aeordos de nivel de servi~o) . nivel de servi~o?
2b. Defina como 0 avan~o do trabalho 2b. Como 0 avanyo do trabalho sera indicado quando
sera indicado quando 0 fluxo o fluxo continuo nao for posslvel? Onde 0 trabalho
continuo nao for possive!. eliberado para 0 pr6ximo processo? Que tipo de
sinal fUncionara para indicar ao processo anterior
que 0 proeesso seguinte est8 pronto para receber
o trabalho?
2e. Nivele a capacidade de recursos 2e. Como nivelar a capacidade util de recursos?
para lidar com mudan~as no Onde ocorre irregularidade com mais frequencia
volume ou no tipo de trabalho. no volume OU no tipo de trabalho? Ouais op~6es
podem ser utilizadas para nivelar os recursos?
Sera preciso implementsr treinamento muttifuncional?
T,oborho 3. Assegure a estabilidade e garantia 3. Onde serao utilizados padroes de trabalho e

de qualidade. com padroes de trabalho pad ronizado para assegurar a
trabalho e trabalho padronizado estabilidade e a qualidade intrfnseca?
clara mente definidos.
Gerenciamento 4a. Crie medidas e mecanismos Que 4. Como voce gerenciara e continuara a melhorar
permitam a visualiza~ao e a o fluxo de valor? (Os capftulos 5 -8 oferecern
res posta rapid as a problemas. informat;oes sobre como criar metricas e outros
4b. Renita, periodicamente, sobre 0 mecanismas pars trazer Ii tona problemas e
desempenho do fluxo de valor e permitir respostas rspidas, alem do usa da reflexao
incorpore as Ii~oes aprendidas. pars promaver 0 Bprendizada arganizaciana~.
4: Mapeamento da situac80 futura 61

Sua equipe se conceatrarn na necessidade identifieada na definj~o do problema e eciata
uma visao da situo.~ao futuro. que inclua rnudallftlS su{icie1ttes para causar impacto sabre
essa situa~ao. Voce nao esr3. tentando resolver todos as problemas da situa ~ao aruai, mas,
ao eoatrario, esta tenranclo fazer melhorias significativas com base no consenso da equipe.
Ao se eoncentrar no Ouxo de valor, em seus processos e comportamentos associados, e
posslvel obter melhorias reais de desempenho, aprender a respeito do. abordagem e fazet
isso em urn periodo de tempo administravel (isto e, uma serie de projetos de 90 a 120 dias).
Se voce mirar muiro alto (au mUlto longe no futuro), pode se desencorajar quando a
implementa~ao parar par causa de mudan~as fora de seu controle OU, simplesmente, pelo
cansa<;o. Tenha em mente que voce est3 estabelecendo visibilidade e propriedade
continuas. 56 porque urn problema nao e tratado agora, nao signifiea que nunea sera
[ratado. As muclan<;as que podem levar mais tempo para serem implementadas sempre
podem set incluidas mai s tarde, durante a usa do cicio PDCA ou ao criar uma nova visao
cla situa~ao futura mais a feeore.
Icones de mapeamento da situa~io future

Pa ra 0 mapaamento da situa~io future. serio necessarios alguns ieones adieionais para representar
os novos aspectos do trabalho que podem ser incluldos nas melhorias e mudan~as. Os motivos e as
aplica~oes desses leones ficariio evidentes a medida que voce trabalha com as diretrizes e parguntas
pa ra 0 fluxo de valor lean.
Ritmo para eventos importantes
- Primeiro paciente
programado • 8 3 horasmax.
Prioridade de trabalho Dispositivo
de sinaliza~ao
Acordo de nlvel de serviCo
(ANSI
Supermercado
Triagem e
c
Retirada
(puxarl
JOXOXJ
Volume e/ou
variedade nivelada
encaminhamento

A definlc;ao do problema orienta como voce ap licara as mudanc;as para melhorar 0 fluxo
de valor. Essas mudanc;as pod em se r apUcadas de duas formas diferentes, em conjunto ou
separadamente:
• Para fechar a lacuna entre 0 output existente para 0 cliente (desempenho atual) e os
requisitos do cliente (desempenho idea l), Valor, inclujndo a seguran.,a, deve semprc ser
seu foeo inicial para melhoria, garantindo que voce melhorani (ou pelo menos mamera
constame) 0 output para 0 ciieme .
• Para melhorar a eficiencia do sistem.a que fomece ou cncrega 0 outlmt (ou scja, no
momenta voce pode estar proporcionando ao eHeore 0 que ele quer, mas esta fazendo isso
de forma ineficiente, a que eusta a organiza~ao excesso de tempo, dinheiro, recursos etc.).
As tees categorias restantes de problema - {luxo, traba/ho e geretlciamento - afetam a
eficiencia do sistema na entrega de outputs. Manter constante (ou melhorar) a eficiencia
do sistema rambem ajudara a organizac;ao a se concentrar mais c1aramenrc no /lalor.
Melhoria do fluxo de valor - duas perspectivas
Cliente
Efetividade do resultado
(em atender os requisitos do clientel
Eficiencia do sistema de entrega

(foeo no desperdicio, irregularidades e sobrecarga)
4: Mapeamento da situaqao 'utura 63

No contexto da area de saude, essas duas pcrspectivas estao intimamence ligadas, porque
as pacientes nao recebem apenas 0 resulcado, eles fazem parte do processo. Por exemplo,
o tempo que 0 paciente deve aguardar pelo pro fissiona l da area medica e pelos resultados
do laborat6rio relaciona-se, c1aramenrc, com 0 £Iuxo interno do trabalho (eficiencia).
No entanto, essas situa!joes tambem se rderem a satisfa~ao do paciente (efetividade),
uma vez que 0 paciente preferiria ser atendido e [[atado sem demora. Por esse motivo,
os esfor!jos de melhoria do £luxo de va lor os area da saude que envolvem 0 atendimenro
ao paciente concencram-sc, normalmenre, oa e{etividade do resultado e oa e{;dencia do
{luxo de valor.
Estabele!ja sua visao do futuro come!jando com a clienre para detecminar se os

requisitos dele estao sendo atendidos e, em seguida, desenvolva urn £luxa de valor lean
no qual eada processo ofere!ja apenas, e de forma exata, 0 que e quando a proeesso
seguinte precisa. Coneete todos os proeessos em urn sistema eficiente de emregas no
qual 0 valor flua por todo 0 caminho no menor periodo de tempo, com a maior
qualidade e as esfor!jos mais apropriados.
Diretriz 1: Compare 0 output do fluxo de valor com os requisitos do cliente

(por exemplo, timing, quantidade, qualidade).
A melhoria do desempenho do fluxo de valor scm pre come!ja com a cliente. Como a
maioria dos processos da area de saude esta voltada para os resultados clmicos definidos
pelos profissionais da area, ao inves de serem deseDvolvidos para seevir a todas as
necessidades do cliente, voce deve come\ar analisando 0 que 0 c1iente define como valor.
Comparar 0 output do fluxo de valor com os requisitos do cliente ajudad a salientar a
necessidade de melhorias espedficas e a criar compromisso entre sua equipe em rela!j3o a
visiio total da sirua!j3o futura.
Fa!ja 0 rrabalho de tras para &eme, comecrando pelo cliente. Ignore 0 output produzido que
voce e sua equipe assinalaram no mapa da sirua'f3o atual. Ao inves disso, determine 0 que
qualidade rea/mente sigllifica para 0 c/ieme. Se possivel, converse diretamenre com seus
clientes. Pergunre 0 que eles querem. Se 0 £luxo de valor escolhido serve a dientes externos
(isto e, paciemes), e posslvel rer acesso direro a uma amostra representativa de dientes
(dados de pesquisa de satisfa~30 do paciente podem sec uteis, mas, em muiros casos,
informa!jOes mais dirigidas que as encontradas em relar6rios de pesquisa seeao Decessarias.
Grupos de apaio a pacientes podem ajudar a suprie essas i[)forma~Oes). Para os f1uxos de
valor que servem a c1ientes internos (por exemplo, Dutras unidades dentro das suas
instala!jOes), obtenha as dados dieetamente. Se esscs dientes internos nao fazem parte da
64 Aperieicoando a Jornada do Paciente

arividade rnapeada, agora e urn born momenro para conversar com des a rcspciro de seus
requisitos (por exemplo, 0 labora[6rio c a radiologia sao cUenres e fornecedores internos na
maioria dos fluxos cHnicos de valor. Definir 0 que eles exigem como clientes para serem
capazes de entregar 0 trahalho dentro do perfodo de tempo definido e uma boa forma de
estabelecer expectativas comuns a respeito de requisitos mutuos).
E preciso mais informa~oes sabre as padr6es de demanda? Par exemplo, voce,

frequentemente, observa dias ou [Urnos nos quais 0 departamento esra com excesso ou
a
falta de genre com rela~ao capacidade de arender as demandas dos c1ientes,
independente do numero real de profissionais em servi~o? Lnvesrigue mais ainda para
descobrir 0 que real mente esni. acomecendo.
Quem e seu cliente7 0 que seu cliente espera?

Assim que come~ar a planejar sua visa a da situacao futura, e uma boa ideia rever
quem voce designou como seu cliente. Se seu escopo do projeto inclui urn fluxo de
valor inteiro. sera util separa-Io em grupos menares de processos e fluxas com base
nos clientes atendidos e em suas necessidades. Como no Hospital St. Luke's. por
exemplo, a maiaria dos PS inclui pelo menos urn !luxo para pacientes com grau de
risco' e 2 que provavelmente serao estabilizados e internados ou transferidos para
outra unidade, outro !luxo para pacientes que serao tratados e liberados e, talvez,
fluxos adicionais para pacientes com problemas agudos de saude mental e para
vitimas de agressao sexual. 0 TPE desejado e as outros requisitos do cliente para
cada urn desses fluxos de valor podem variar significativamente.
Se voce definiu que seu projeto tratara de um ou dais segmentos do fluxo de valor
(por exemplo, espera pelo medico, alta para transic;ao, pedidos do medico a
resultados do laborat6rio), lemb re-se de que, embora a cliente final dos fluxos
cHoicos de valor seja 0 paciente, 0 cliente de um segmento do fluxo de valor pode
ser um medico ou algum outro grupo interno. Os requisitos do cliente interno
serao diferentes daqueles dos pacientes, mas devem ser complementares.
Alguns dos requisitos do fluxo de valor podem nao ter origem no cliente real. mas
podem vir de outras fontes. Par exemplo, algumas das metricas que devem ser
acompanhadas baseiam-se no TPE recomendado ou em outras mlhricas
resultantes de Centers for Medicare e Medicaid Service au da Joint Commission,
dos Estados Unidos. Outras. como TPE total au tempo de espera pelo medico para
pacientes serem tratados e liberados, padem ser ditadas pela concorrencia e a que
estiver sendo percebido pel a comunidade. Contudo, em algum ponto, esses
tempos se transformarao em expectativas dos clie ntes, uma vez que compararao
os resultados com os de seus concorrentes.
4: Mapeamento da situay80 futura 65

Uma vez que renha idenrificado 0 que 0 clienre va l,oriza em termos de qua lidade, timing e
quantidade, voce pode planejar urn Auxa de va lor que arenda as necessidades do diente
enquanta consomc as recursos apropriados. Para fazer isso, e preciso determinar os
principais "'bloeDs" de arividades no £luxo de valor. Para idenrificar os blocos no f1uxo de
valor, saia do zoom (Iembra-se do conuole de zoom?) para obter urna visao panoramica,
considere os requisiros do clicilte e identifique as principais atividades necessarias para
entregar esse valor (essas arividades ftomralmellte nao sao as caixas de processo
individuals que aparecem no mapa da situac;ao atual, cOlbora, em alguns casas, uma unica
caixa de processo possa servir como um "'bloco").
A dcfini~ao em blocas gera lmente envolve a agrupamento de varias eaixas de processo

dentro de atividades correlacas e idemificaveis. como, par exemplo, agendamenra,
faruramento etc. Para identificar as blocos em seu f1uxo de valor, procure as principais
transforma~oes 113 cria~ao do produro, servi~o au informa~ao produzida pelo fluxo.
au procure altera~Oes na natureza do uabalbo realizado elou das pessoas ou unidades
que realizam 0 trabalho {veja na pagina 69 como 0 St. Luke's dividiu seu nuxo de valor
de tratamento e alta em bloeos}.
Identificar os blocos ajuda as pessoas que trabalham no processo a terern urna perspectiva
alem de suas atividades au fUfl(;oes individuais ease concenrrarem no sistema comple[O de
entrega do valor. Ao planejar a situa~ao futura, esse enfoque inicia l em segmentos maiores
do sistema (em oposi~ao aos processos individuais) ajuda a evitar a subo[imiza~ao (ism e,
melhorar a fun~ao de uma parte do £]uxo de valor it custa de seu desempenho total au do
desempenho de outras partes). Isso tarnbem ofereee uma ferramenta para ajudar a equipe
a obter consenso sabre a dire~ao gera l da visao da situac;ao futura. E, ainda, auxilia a
identificar locais para medir a qualidade das transfcrcncias e a idcntificar metricas
"'imernas ao processo" para ajudar a ava liar como esta 0 desempenho das diferentes
SCC;Ocs do fluxo de valor.
Bloeos no fluxo de valor
Bloco 1 Bloco 2 Bloco 3

I
I
I
I
I I
•
66 Aperfeiyoando a Jornada do Paciente

Assim que river estabelecido a estrutura da sirua~ao furura, agrupando em blocos 0 fluxo
de valor, sed preciso examinar cada rransferencia ou inrerface nos Iimites entre os blocos.
Trahalbe do fornecedor em cliante, identificando os inputs. 0 input para 0 primeiro bloco
cleve ser qualquer coisa que 0 fornecedor forne~a que sinalize 0 inicio do £Iuxo de valor,
por exempio, urn medico que sol.icita a internacrao de urn pacienre oa UTI c1inica.
Ao se deslocar da esquerda para a direita no mapa, cada interface representa urn

relacionamenro forneeedor-cliente: 0 bloco a esquerda da interface e 0 fornecedor do
bloco c1iente, a direita da interface. 0 output do bloeo final (por cxemplo, biDeD 3 no
gdfico abaixo) deve estar compatfvel com os requisites do clieme final quanto a
qualidadc, timing e quantidade (obs .: Algumas pessoas preferem dispor em blocos em
sentido contrario, do clieme final para 0 fornecedor, para garantir que tudo que conduza
ao output final esteja alinhado para produzir 0 que 0 c1iente final deseja).
A medida que identifica eada bloco e sellS output(s), determine c1aramenre quem e 0
cliente desse bloeo e quais sao sellS requisitOs. Os reqllisiros do cliente sao 0 que esse
bloco precisa (in/JUt) para realizar 0 trabalho necessaria para 0 bloeo seguinte all para 0
output exigido pelo clicnte final; par exemplo, 0 qlle a un clinica precisa do medico da
interna~ao para acomodar 0 paciente em urn le ito e iniciar 0 tratamento. Assim que os
fornecedores e c1ientes iniciam 0 dialogo a respeiro de inputs e necessidades, fica evidenre
que varios fornecedores eompreendern muiro pOlleo 0 que sellS clientes (0 bloco
posterior) precisam de faro.
Int erfaces ent re blocos
Interface Interface
Bloco 1 I I Bloco 2 I Bloco 3
I
I Cliente 1 I Clients 2
1 2 3 2 3 I 2 3
I Requisitos I Requisitos I
I 1., I I 1.
2.
I 3.
I
I
I 3. I
• 4. • • 4.
4: Mapeamento da situaciio futura 67

Pergunta 1: Quais sao os Ireaisl requisitos do cliente para timing,
qualidade e quantidade7
Respanda essa pergunta diretameme sabre a mapa (usa nda urna cor diferenre), comece
pelo c1iente final. Depois, divida 0 mapa em blocas, desenhe Iinhas verticais tracejadas nO
limite entre cada bloco. Determine a abjetiva gcral de cada bloco e caracterize cada urn
pecto da parte superior do mapa. Em segwda, identifique as exigencias de jnput do
primeira bloco (Iernbre-se: 0 primeiro bJoco e urn c!ienre do fornecedor do fluxo de
valor). Contin ue determinando as exigencias de input para cada um dos blocos restames.
St. Luke's - Compara ~i o do output com os requisitos do cliente

o St. Luke's determinou tres bloeos distintos no fluxo de va lor do PS - reunir
informa~6es, examinar e tratar - e, depois, identifieou as exigeneias de input
neeessarias para eada um dos bl oeos prosseguir (vaja a pagina 69),
Diretriz 2a: Desenvolva fluxo continuo sempre que possivel.

Fluxu cUUlinuo significa que 0 trabalho csta avan~ando como esperado e sem atlasos,
Escudos sobre a eficiencia de processos camprovaram repetidamente que 0 f1uxo continuo
(isto e, condule uma tarefa, depois, deslocar 0 trabalho para a proxima etapa sem fila
ou espera) e mais eficieme do que outrOS merodos para fazer avan~ar 0 trabalho (por
exemplo, processamento de grandes lotes). Voce deve tentar obter £luxo continuo em
todos as pomos.
Na area da salide. principalmeme nos processos de atendimenro de pacielltes, e muito raro

obter £luxo continuo em urn fluxo de valor inteiro, No emanto, e posslvel obrer £luxo
comlnuo atraves de alguns blocos do £luxo de valor e reduzir ou e!iminar esperas entre e
dentro dos processos, Ha varios ffietodos - contramedidas - que podem ser urilizados para
melhorar 0 £luxe dentro do seu f1uxo de valor (urna comramedida e uma mudans:a
iniciada para solucionar urn problema). Ava lie a aplicabwdade de cada metOdo na
sequencia a seguir:
1. Elimine/combine processos
Observe todas as caixas de processo individuais envo!vidas na produs:ao de cada urn dos
produros principais (as transferencias entre blocos) em seu fluxo de valorj verifique se
algumas dessas caixas podem sec combinadas ou mesmo eliminadas. Por exemp lo,
68 Aperlei~oando a Jornada do Paciente

St. luke's - Compara -rio do output com os requisitos do clients
Reunir Examinar Tratar

Fornecedor
,"'- informa~oes
I
I
I
Cllente ... .."..
, "
-
TPE razMiv.rl.
-
Paclente .mbut.~";"ilIpordl.li Paclente
Laborat(Srio Radiologia dllognMt./co, tr:It.llmanto
I
I Requisitos
• TPE = 2 horas max.
lMpv< • Bem·disposto
Input:IM~ pLlnod.
penoals,.IsrgIlos, tl'.n.:.manto • Alta 100% CC
princip.ll.'\....... I
35% • Faturamento 100% CC
"..- • Instruftao ao paciente
~uid_
-- - ~ -
• Plano de tratamento
~ ..... + ~ .. :::;. C.d.'1:ro 1

'1i• • • • (£Q) •••••• .......- I ........
(OR) •• •••• C9 d. psdldo&
..,.,.... ., ....
Y- T",,,
.111>01'311'
t==l tEl t==j1E'J -,""

1[lEj
1
...... I
~.
~~ I.o~
~
.....
.,..,........1& ..............
11"_1 min TP. ~~mln TI" _ !5 min 1.!!. TP. !5-10 min fI" .. !5-I!5mln TP .. !5-IOmln T'I". ID-35mln
T,,"O TE .. 5-IOmln TE .. 5-20 min I TE .. !5-IOmin TE .. 1().60 min TE .. 10 min TE. 20 min
sec_l~
=.99'4 =.00. I
I
~' . 7!i1. sec. 60l sec .. 961. sec .. &01.
".::
m TP
I I
I
Rct&urno do "IIXQ da valor
..,
3-5 min
'min 5mln
I 5-IO""n !5-1!5mln !5-IOmln lo-3!5""n
"5im TE 5-IOmln 5-2Om;n b-120mln 5-IO mln Io-6OmJn 10 min b-'20mln 20 min
Tampo d. proutHIO .. 34-&1 min
3 Tamrod. ..,.,ra .. 55-370 min

m
= ""'" "'" ••
1 7!i% em 9&1. I
•• """ Tempo dedura!'lio .. &9~2 min
S I I 1. COnIpIa1:o a GlIn'eto .. rn
"-
~
~ I I
'"mc I Requisitos I Requisitos
~
~.
I • Dados demograficos do paciente I • Diagnostico 100% CC
o I I
S
c I • Principal queixa I • TD consulta 1 hora max.
i1 I • Input PE 1000/, CC I • Adesao aos padroes de atendimento
$
enfermei ros que iniciam a a plica~o de medicamemos i[]uavenosos podem, tam bern,
coletar amostras de sangue, eliminando a necessidade do pessoa l do laboratorio se
dcslocar ate 0 PS para coleta-las. au 3 equipe pode ser autorizada a seguir os protocolos
de soucicac;ao de exa me C0l110 urn meio de e1irninar determinadas a provac;Ocs.
2. Tome os processos concomitantes

Procure processos que possam se r executados simu ltaneameme, ao inves de
sequencialmenre. Por exemp lo, a disposir;io de membros da equipe com diferentes
func;oes que possam trabalhar ao mesmo tempo (por exemplo, regisrro e rriagem ) pode
reduzir as esperas dos pacicntes.
3. Flexibilize a equipe de acordo com a demanda

Determine se a treinamento mu ltifuncional da equipe Uberad alguns recursos e
proporcionad. maior []exibilidade para lidar com grandes f1uruac;Oes no volume de
trabalho. Por exempio, 0 rreina rnento multifuncional em cadastro de pacientes e na
area financeira para illserir informac;oes de cadastro no iokio do processo e cobrar 0
cheque caur;ao no final dele oferece mais opr;oes para lidar com as flUtU3C;OeS na
demanda de pacientes, permirindo puxar urn ou outro quando necessario.
4. Ressequenciamento
o ressequenciamento dos processos - desloca-Ios para fre nte ou para tras - pode
reduzir as esperas? Por exemplo, envolver urn ttcnico em radio logia no inicio do
processo do exame de imagem para identificar exigencias especiais de preparac;ao para
pacientcs, que podem estar imobilizados OU precisam de equ ipamenro
superdimensionado, pode evi tar esperas dccorremes do retrabalho posterior de
°
configurar eq uipamento para 0 processo.
~ vezes, sed. preferivel Iimirar a exrensao do nuxo condnuo - por exemplo, onde ha
compartii hamenro de recutsos com ourros processos (par exemplo, 0 mesmo enfermeiro
trata urn paciente e Iibera ouuo) ou com ourcos fluxos de valor (por exemplo, a radiologia
arua tanto para 0 PS quanro para 0 hospital cm silo Para recursos compartilbados,
considere 0 uso de acordos de ntvel de servi~o (ANSs) para introduzir urn avan~o
previslvel do trabaJho e mini mizar espcras. Urn acordo de nlvel de servi~o e urn acordo
entre os processos c1iente e fornecedo r para atender a determinadas metas. 05 ANSs que
envolvem metas referenres ao tempo geral mente escio vo lrados para 0 tempo de durar;ao -
o processo fornecedor "co ncorda 11 em faze r algo dentro de determinado periodo de tempo
(veja Acordos de "Ivel de servj~ na pagina 71).
70 Aperfeil;:oando a Jornada do Paciente

Acordos de nivel de servi-;o
Urn acordo de nlvel de servi~o (ANS) rege algum aspecto de uma transferencia. Urn ANS
comumente usado rege 0 timing da transfer~ncia e inclui algum tipo de buffer de tempo.
Par exemplo, um ANS com buffer de tempo fixe pode ser: "a radiologia concorda com uma hora
de execu~o de servi~ para lodas as radiografias padrao solicitadas para 0 t6rax". 0 buffer fixe
de tempo significa que alguns pedidos podem ser conclufdos em menos de uma hora, mas
todos os pedidos de radiografia padrao do t6rax devem ser executados dentro de uma hora.
Altemadamente, um ANS de ritmo padrao pode especificar 0 timing real da transferencia, como,
por exemplo, "os servi~s de limpeza concordam em submeter qualquer pedido de falta de
estoque as 15h todos os dias".
Urn tipo mais complexo de ANS e conhecido como " prossiga ate receber indica~o para parar" -
as veles denominado "nanhuma noticia e uma boa nodcia". Nesse tipo de ANS, uma passea
e
que aprovaria 0 trabalho informada que esse esta prossegulndo atraves de um au mais
processos (por exemplo. "estamos verificando a cobertura do seguro-saude do paciente X").
e 0 trabalho continua em paralelo enquanto aguarda-se essa aprovayao. Dentro de um periodo
de tempo pre-determinado (especificado no ANS), a passoa responsavel pela aprova~o pode
parar 0 trabalho. Se esse perlodo de tempo js transcorreu, e 0 trabalho nao foi suspenso,
significa que a passoa respansavel pela aprovacao deu aprova~ao tacita (ela tambem pade
indicar diretamente a aprovayao).
Um ANS " prossiga ate receber indi~o para parar" requer, em geral, algumas mudancas no
e
modo como a trabalho feito para assegurar que a qualidade esteja garantida. Isse porque
assas aprovacOes ocorrem, em abundancia, em culturas nas quais a "autoridade" para a
e
tomada de decisao restrita a determinados indivlduos. As aprovayoes causam esperas,
uma vez que todos esperam pelo "aprovador" decidir e, tamoom, refletem a perce~o do
aprovador de que nao sa pode contiar nas pessoas para fazer 0 trabalho adequadamente (sendo
ou nao justificBvell. Para acalmar as preocupac;6es a respaito da competencia e dar confian~
a
aos aprovadores em rela~o qualidade do trabalho, pode-se incorporar algumas mudanyas no
trabalho, como, por exemplo, autoconferencia, formularios. ins~o peri6dica do trabalho.
Os acordos "prossiga ate receber indica~o para parar" estiIo normalmante reservados para
situa~6es onde urn erro pode sar dramatico (por exemplo, no PS, utilizar protocolos padrao para
iniciar tratamentos ou exames cHnicos para pacientes com condic6es especfficas antes de 0
medico entrar em contato com 0 paciente).
I Diretor
," /J,L-----JC:::::::::::::::~R~.~j.~h;"~.~p':':ar0progresso
Inlo'm~
1 .mc...o 1 1 2 ho .. , .mces,o 2 3 ho,,, 1 .mc""o 31

~ ~
ANS " prossiga ate receber indicacao para parar ": informa e continua
a mover 0 processo adiante.
4: Mapeamento da situacao futura 71

Perguntas 2a : Onde e possivel estabelecer fluxo continuo? Onde e possivel
melhorar 0 fluxo usando ANSs7
Sua primcira e mais simples resposta a essa pcrgunta c: eHminando processos. Sc voce pode
eliminar algum processo, simplesmenrc assinale com "X" a caixa de processo no mapa.
Uma vez que tcnha explorado inteiramente as oportunidades para eliminar processos,
considere meios de melhorar 0 fluxo vi3 processos combinados au concomitantes, equipes
treinadas multifunciona lmente elou processos ressequenciados. Se for passlve1 realizar
processos simultaneamente, eolaque "X" nO mapa, fora da caixa que voce planeja deslocar,
e desenhe outra no copo do processo com 0 qual ele sera executado de forma simultiinea.
Ou voce pode combinar processos, colocando "X" sobre urn des processos, redefinindo 0
processo rcstante e rnostrando as dois na mesma caixa de processo.
o leone de mapas que indica fluxo continuo eapenas uma caixa de processo proxima de
ouera, scm eaixa de entrada au outro leone que represenre 0 aaimulo de trabalho entre os
dais processos. Se nao for POSSIVe! estabeleeer fluxe continuo ou se nao for compensador,
procure locais oode ANSs passam ser estabelecidos (por exemplo, melliorsr tempo de
execuryao do servic;.o ou tempo de entrega). lndique, no mapa J 0 local dos ANSs e
acrescente urn sfmbolo de oportunidade de kaizell com urna explicac;.ao em cada alterac;.ao
que planeja fazeL
St. Luke's se moYimenta para estabelecer flu xo

Embora eUminar processos nao seja posslvel no St. Luke's, a equipe pode combinar
e coalocar processos. 0 St. Luke's combinara triagem e minicadastro e co locara 0
processo de registro complete com 0 exame. No mapa do St. Luke's, na paglna 73,
o slmbolo (S) indica que nao havera espera na caixa de entrada na situa~o futura.
A equipe de St. Luke's tambem decidiu desenvolver urn ANS com 0 labo rat6rio e a
radio logia. 0 ANS deixara claro as responsabilidades de quem faz 0 quA e indicarc~
quando e co mo as transfe r~nc i as serao feitas. A sigla ANS e nerma lmente
utilizada para mostrar ANSs entre diferentes processos. Contudo. 0 slmbolo nao e
utilizado nesse exemplo porque 0 labo rat6rio e a radiologia nao falem parte do
(luxe de valor tratame nto e alta do PS, e essa mudan~a se estende alem do escope
desse projeto. Em seu lugar, marcou-se a oportunidade de k8izen para indicar que
ANSs com 0 laborat6rio e a radiologia serao desenvo lvidos 80 lo ngo de tempo.
72 Aperleicoando a Jornada do Paciente

St. luke's Moves to Establish Flow
Reunir Examinar I Tratar

Fornecedor I Cllente ~,,\uh.ltQs:
Pacle nte I Pa clente

1l"E~al,
cllqno6e-tica, trJIblmentQ
I
I Requisit os
bI~u , • TPE = 2 horas max .
""""'..."
• Bem-disposto
,.,.~
~u~ • Alta 1000/0 CC
35~ • Faturamento 100% CC
protocoloe I ------ I • Instrutyao ao paciente
"9u!doe / 7
'''''''''' • Plano de tratamento
I ........ I·..... I '_m I... .u_..

··I=I·~It:' id ""- .....• Tl'llt:.I.
(EQ) ... .... (l>1<)
Combinar process os ~(l"E]

.~
-~• ....."....., IE'! "'--.
..........
• EI
~
TP _ I rnI!I
TP. 3-5 rnI!I I I TP,.,5mln TPa5-1 TP _ 5-15 min TP_5-IOntin TP _ 1O-35mln
"'_0 TE. 5-10 min ,TEa S-1O min TE _10-60 min TE _ lOmln TE _ 20mln
~ _ ICICI\
=-""" =-""" ~.9&X
=-"'"
\.;
~mr?
Desenvolver el...1nc.~io
"s:
~ Tl' 1m_ n. I rlagem e c:riar equlpes
pal'll t.-tar. llbe •• • ';-1'
I
1a-35mifl
~UmQ do flUKO de \l3lor
pnH:a_.
"
~
-IOmin 20",,"
Tempo'" ~61 min
~
3 '" 5-IOmln '-120m'"
T.mpodeltl'lpel'll _ 55-310mln
,
~
;; = 1!"" 99<
'"' eo>: T.mpo d.dul"8fAo _ 89-45Zmln
'leomplltt4.~. rn
Q.
~
I
I
".c
0
~
I Requisitos Requisitos
~
~, I • Dados demograficos do paciente • Diagnostico 100% CC
--
0
c
c
I
I • Queixa do gestor • TO consulta 1 hora max.
;;; I • Input PE 100% CC • Adesao aos padroes de atendimento
~
w
Diretriz 2b: Defina como 0 avan~o do trabalho sera indica do quando 0
fluxo continuo niio for possivel.
Ha varias circunstancias nas quais 0fluxa condnuo nao e passive! c, como mencionado
ames, em alguns lugares, pade naD seT compensador. E parricularmente diffcil criar
nuxe con tinu o onde hj muira varia~ao no modo como a tTabalha chega. Se 0 novo
tTabalha chegae, e as pessoas agirem imediatamcntc - antes de conduie 0 trabalho ja
comec;ado - esscs funcionarios cstado sobrecarregados, e {Odes as processos scguintes
serao atrasaclos (pense em urn "gacga lo"). Imagine uma pessoa correndo ate outra e
dizendo: "voce pade encaixar mais esse agora" e imagine, rambcm, as consequencias
disso em rodos as Durces trahalhos.
No sistema lean, 0 ideal e proteger as processos da irregularidade no £luxe de trahalho

que e causada pela varia~ao na chegada do trabalho. Para fazer isso e necessario deSnir:
• 0 pomo especifico onde 0 trabalho e liberado para 0 processo seguime .
• 0 sinal espedfico que 0 processo seguinte usara quando estiver pronto para receher 0
trabaLho do processo amerior (0 termo lean para esse arranjo e "sistema puxado",
no qual 0 processo posterior controla quando 0 rrabalho e Iiberado do processo
anterior para ele).
Ao fazer isso, a s upo si~ao subjacente e que lle,tlmnJ trabalho auan~a ate 0 processo
seguillte ate que 0 processo seguinte esteja pronto para recebe-/o e tenba indicado que
esra promo para recebe-Io. No PS, 0 limite entre a triagem e 0 tratamento proporciona
urn cxemplo perfeito. Se 0 enferrneiro da triagern cncarninha urn paciente de volta para a
sala onde ha ainda o mro paciente esperando pela alta, obviamenre nao ha lugar para 0
novo paciente e ninguern disponfvel para come.;:ar sua avalia~ao. Para evitar esse ripe de
sobreposi.;:ao, a :irea de teatamento precisa de urn metodo ciaro, simples e consistente
para sinalizar a rriagem que a sa la esta livre, que a cquipe est:i disponfvel para cooduzir 0
paciente e que wn memhro da eq uipc esta peonto para reeeher outro paciente.
Tamhem, ha situa~Oes nas quais processos paraJelos independemes esrao produzindo

outpulS necessarios para urn processo posterior rcalizar seu trabalho (por cxemplo, a
radiologia e 0 laborat6rio gerarn resultados de exames diagn6sticos para a medico que os
e
soUcireu). No minimo, preciso esrahclecer um rnecanjsmo que assegure ao processo c1ieme
o conhecimento de que lodos os processos de i"put foram concluidos e que e aceiravel
continuar. Se urn medico solicita exa mes de laborarorio e de imagem, deve haver urn si nal
claro para 0 medico de que lodos os exames (oram conc1 uldos e lodos os resultados ja
estao dispeniveis no PS, de modo que 0 restante da avalia~ao do paciente possa conrinuar.
74 Aperfej~oando a Jornada do Pacienle

Pergunta 2b: Como a avan~o do trabalho sera indica do para 0 processo seguinte
quando 0 fluxo continuo nao for passivel?
Analise seu mapa e determine onde 0 fluxo continuo nao e posslve!. Depois, determine
onde os processos anteriores precisam ser a lertados, de modo que possam Liberar 0
trabalho para 0 processo seguinte quando ele estiver pronto para reccbe-Io. Assim que
voce tiver definido onde sao necessarios sina is de avancro do trabalho, e preciso decidir
como a sin al se ra dado.
As vezes, essa quesrao pode sec cespondida por meio do sistema de TI (por exemplo, urna
exjbicrao na tela indicando que a sa la de paciemes esra vazia, pronra para 0 proximo
paciente e que urn membro da equipe esra pronto para atender 0 pacientc). Em outros
casos, voce pode rccoerer a alrernativas nao tao avancradas (por exemplo, usar 0 relefone au
comunica~ao via radio para sinalizar que 0 processo seguinte esta :i disposicrao quando as
equipes das respectivas areas nao se podem ver mutua mente). Ou urn simples cooigo de
cores de infmmac;Oes em prancheras pode ser usado para indicar que rodos os resultados
dos exames foram conclufdos e estao disponiveis para analise.
Determine no mapa onde lUI necessidade de sinaliza.~ao, insira urn simbolo de sinal
e adicione uma oporrunjdade de kaizen jndicando a necessidade de dcsenvolver urn
sistema de sinaliza~o adequado. sinal
St. Luke's - Sinaliza~ao
o St. Luke's nao tratou dessa questao no mapa. Se a eq uipe tivesse abordado isso. 0
mapa mostraria um fcone de si nal entre 0 novo e rapido processo de triagem/minicadastro
eo processo combinado de exame/cadastro. de modo que 0 enfermeiro da triagem
soubesse Quando enviar as pessoas de volta. Alem disso. a equipe acrescentaria um sinal
de trafego luminoso para os resu ltados vindos do laborat6rio. radiologia ou outros locais
onde nao he fluxo continuo.
Diretriz 2c: Nivele a capacidade de recursos para lidar com mudan~as

no volume ou no tipo de trabalho.
Nivelar a capacidade de recursos (por excmplo, numero de funciomiriosJ e urn meio de reduzir
a sobrecarga e as irregularidades no sistema. Toda Vel que voce observar mudan~as no ripo
ou no volume do trabalho que precise ser reaHzado em um proccsso, verifique se isso significa
que alguns recursos precisam ser realocados para manter 0 trabalho f1uindo. Urn exemplo,
cirado anreriormcnre, eo rreinamenro multifuncional de funcionarios no cadastro de pacientes
e na area fmanceira, de modo que possam ser rcalocados para atender a afluencia de novos
pacientes au a urn acumulo de pacieotes para receber alca .
4: Mapeamento da situat;:ao futura 75

Do mesmo modo, usar os func io narios do cadastro (depois do rreinamento multifuncianal)
e os f1ebotomisras para entrarem com pedidos de amastra de sangue pode Iiberar os
flebotomistas para se concentrarem na pdtica da coleta de sangue quando muitos pacientes
a necessitarem ao mesmo tempo.
Outro ripo de niveiarnenco da capacidade seria avaHar 0 numero de paciemes com grau de
risco 1, 2 elOll 3 e 0 numero dos com grau de risco 4 elou 5 que os enfermeiros (ou os
medicos) podem atender, com seguram;a, ao mesmo tempo e, depois, usar essa informac;:ao
para determinar a quem os pacientes adicionais serao atribuidos. Para fazer esses tipos de
ajustes de capacidade, e preciso haver urn sinal que alerte aJguem quando urn ajuste for
necessario. Por exemplo, 0 quadro de avisos tipico do PS pode ser ajustado para induir os
niveis de gravidade dos pacienres, assim como as salas e funcionarios designados. Esse novo
sistema visual possibiJjrar3 ao enfenneiro responsavei pela triagem dizer, rapidamente, quando
ha necessidade de ajustes, a medida que novos pacientes sao admitidos, em especial, se for
incluido urn sina l de "acurnulo". Lernbre·se apenas que se voce estiver usando urn sistema de
sinalizac;:ao que alerte as funcionarios a respeito de urn acumulo de paciemes, deve haver,
tam bern, urn meio padron izado para indicar quando 0 acumulo acabou.
Pergunt a 2e. Como nivelar a capacidade de recursos7

Observe seu mapa e determine onde sera preciso fazer alterac;:6es no processo habirual
quando ocorrerem variar;6es no trabalho. Por exemplo, onde havera necessidade de [ealoear
funcionirios, espa~o au equipamento para se adaptar a alterar;Oes oa c1assificar;ao de
gravidade au no volume de pacientes e como saber que essas a l tera~Oes, nas condir;6es
nocmais, ocorreram? Avalie, ainda, onde rea locar os funcionarios quando 0 volume de
pacientes aumenta ou diminui - por exemplo, mover funcionarios de urn fluxo de alta
gravidade para um de baixa quando 0 volume de paciemes nas duas areas muda . Tamb6n
deve ser determi nado se ePOSSlvel reaiocar pacientes para outras unidades e, ao mesmo
tempo, assegu rar que cssa unidade tcnha os equipamentos e 0 pessoal treinado necessarios
(por exemplo, mover paciemes da unidade cardiaca para a telemetria).
Ao tomar a decisao de realocar recursos para nivelar a carga, indique a

loxoxl
mudan~a furura com 0 simbolo de nivelamemo. nivelamento
da carga
St. Luke's - nivelamento do trabalho

o St. Luke's preparou 0 te rreno para 0 nive lame nto ao cria r uma eq uipe sepa rada para
tratar e liberar. A equipe introd uziu flexibilidade ao ajustar os vo lumes de pacientes
que sao tratados par membros especfficos da equipe, de acordo com 0 volume de
pacie ntes classificados pela gravidade na duraQao de um tu rno.

Diretriz 3: Assegure estabilidade e qualidade garantida com padriies
de trabalho e trabalho padronizado.
Quando as processos sao instaveis (por exemplo, quando 0 volume de pacientes aumenta
elOll a disponibilidade de funciomirios diminui), 0 £luxo continuo e imerrompido em
decorrencia de gargalos. Se voce na~
pode de pender do processo para enrregar servi.;:os
com confian~a em derenninada velocidade, hayed. esperas que faraD com que algumas
pessoas fiquem sem trabalho C outras iurando para vo ltar ao cirmo normal. Tambem sera
dificil detcrminar se voce tern wn problema equal C 0 seu ponto de origem no nUXQ de
valor. Processos esraveis significarn previsibiJidade.
Uma das fontes tipicas de instabilidade eefere-se a padroes de qualidade para 0 trabalho -
ou e1es naD existem ou naD estiio seodo cumpridos de forma consistence. Padroes de
trabalho referem-se a qualidade dos resultados de urn processo, mas naD a como 0
rrabalho e realizado . Por exemplo, cada medico tern 0 seu modo preferida de fazer 0
historico do paciente. Alguns preferem fazer na forma de convetsa~ao, para que possam
adaptar 0 modo de pedir as informac;Ocs a cada paciente. Oucros pre£erem aplicar urn
coni unto pre-estabelecido de pergumas. 0 historico nao e julgado pelo metoda que 0
medico usa, mas pela abrangencia do historico. Ele inclui todos as elementos chave
necessarios para ajudar :1 decidir quais exames podem ser precisos e como persona lizae
urn plano de tratamento para determinada paciente? Quando nao ha padroes de
qualidade definidos e garantidos, 0 retrabalho e as solu~oes provisorias tomam-se parte
do caminho operacional corriqueiro. uma vez que os membros da equipe precisam tidar
com informac;Oes incoeretas e falrantes.
Ah!rn de assegurar que os padroes de trabalho sejam atendidos, e importante avaliar 0

que esta acomecendo dentro do processo para cvitar au minimizar variac;Oes na
qualidade c na confiabilidade do traba lho, para obte-Io proximo de 100% complero e
corcero a cada momento. I? posslvel cbeer essa condiljao por meio da implemema~ao do
traha/he padronizade e qualidade 1Ia Fonte.
Trabalho padronilAdo (Oft padrao) incorpora especi6car;<>es sabre C0l110 0 trabalho deve sec
realizado para garantir que seja feito de acordo com os mclhores merodos vigemes no momenta,
independence de quem 0 esriver executando. 0 melhor metoda vigente significa que e 0 melbor
meio de garanrir urn output livre de eeros com a quanridade minima de desperdicio. As diretrizes
da Cruz Vermelha e da Associac;ao do Corac;ao dos EUA para a realizac;ao de Ressuscita~ao
C:irdiopulmonar (RCP) sao exemplos de trabalho padronizado que sao conbecidos pelos
profissionais da area da saude.
A rna qualidade do £luxo de valor inteiro e, em gerai, dificil de omitir, uma vez que
resulra em output ruirn e na perda ou na ira de cliences (e, na area da saude, resuita em
4; Mapeamento da situa~ao futura 77

condi'rOes inseguras para pacicnres e funciomlrios, aumcmo das taxas de infecc;iio,
readmissoes nao planejadas, a bita de paciemes e passivel litigio). Contudo, os pcoblemas
de qualidade internos ao £luxo de valor estao, com frequencia, escondidos ou sao
compensados pelo retrabalho e pelo combate a incendios. Quando feiros her6icos sao
frequentes, a correc;ao da ma qualidade tornou·se parte do processo ou e assegurada por
meio da duplic3'rao de esforc;os a urn cusro maior.
Eim porrante sec capaz de idcntificar urn problema de qualidade logo apos sua origem.
Quanto maior 0 tempo entre a origem de um problema de qualidade e sua detecc;ao, mais
cusroso sed corrigi·lo, porque mais tempo das pessoas foi consurnido e as ramificar;oes
para os pacientes elou outras pessoas que rrabalham no fluxo de valor sao rna is graves.
A qualidade e incorporada em um fluxo de valor lean, estabclecendo, inicia1menre, padr6es

daros que de6nam a quaJidade para 0 fluxo de valor e para cada urn de sellS processos
camponenres e incorporando qtUllidade na fonte- assegurando que erros nao sejam passados
adiante. 0 melhor rneio de incorporar qualidade eassegurar que os i"puts estejam compleros e
carreros e irnplernenrar contramedidas a prova de crros nos processos. A prova de erros refere-se
apratica de usar t6cnicas especificas para irnpedir que se cometam erros ou pegar as erros antes
que ocorram.
Urn exemplo cornum de sistema a prova de CITOS e0 usa de fonnularios eletrorucos

compuradorizados que verifica.m se a entrada esra completa antes que os dados sejam
submetidos e passem para 0 processo seguinte. Uma entrada de dados incQ[reta (erro au falta de
dados) ederecrada ames que a informac;ao creada (au falrante) seja passada adian[e e
Tecnicas de qualidade na fonte

• Esta belecer procedimentos e listas de verificar;ao (para eta pas de trabalho e requisitos de quatidade)
• Autoverificayao (confirmar;ao visual incorporeda ns sequencia do trabalhal
• Verifica~ao sucessiva (apas as confenlncias do processo)
• Aprova de erras (detecr;ao auramiltica de errol
• Controle par zona (canferencias antes de deixar a grupo au area)
• Conferencias do produto (insper;ao final au funcionatl
• Sistemas para dar feedback imediata a respeita de anormelidades nos processos em que foram geradas
- .....
, ~
".- .....
-, - - , jo.
Feedback
~> /D :>
Receber e Verificar Inspecionar
classificar e enviar
"---------'
AutoverificaCao A prova
, \'
Verificacao SuccessIve Controle
f
Conferencia
de erros sucessiva checking porzana do produto
78 Aperlei'r0ando a Jornada do Padente

Trabatho padronizado nao signifiea monotonia ineorporada
Varias pessoas veern 0 trabalho padronizado como HexcelentB para os outros, mas
a
nao adequado ao que faca" . Elas resistem aplicacao de traba lho padronizado em
SUBS atividades, mesmo reconhecendo que isso oferece as segui ntes be neflcios:
• Aplica uma consistencia a abordagem de todas as pessoas que realizam 0

trabalho, 0 que possibi lita a rotacao de tarefas e a habilidade para balancear as
ca rgas de trabalho .
• Aeduz ou elimina a necessidade de descricao de cargo.
• Possi bilita a uso de gerenciamento visual para trazer a tona problemas que
todos possam ver.
• Proporciona uma referencia para a melh oria co ntinu a.
• Assegura estabilidada ao garantir a qualidade do processo e a previsibilidade
do timing.
Entao, por que a resistencia7 Varias pessoas, inclusive as profissionais da area

medica, vearn seu trabalho como um servico que requer criatividade, po is as
condicoes sao sempre diferentes. "Nao podemos ter padroes aqui, nenhum
e
paciente i9ual ao outral". Os ceticos quanta ao trabalho padronizado tambem
lem uma imagem mental de ope rarios em uma fabrica recebendo ordens sobre 0
H
que fazer ("agi ndo como robos executando as mesmos e repelitivos
).
movimentos indefinidamente.
Esse erro de percepcao carre em sentido oposto aos princlpios lean de duas
e e
maneiras. Primeiro, um principio lean basico que tao importante melherar 0
trabalhe quanto faze-Ia. Segundo, as pessoas que realizam 0 trabalho sao as (micas
que podem reconhecer as melhorias em seu trabalho . 0 trabalho padronizado
refere-se aos melhores metodos conhecidos no momento enquanto todas as
pessoas que realizam 0 trabalho esforcam-se para pensa r em novas e mel hares
meios a serem tentados (como experimentos control ados) no futuro. Se esses
novas meios forem considerados melhores pe la observacao e mensuraCao
cuidadosas, entao os padr6es sao atualizados. 0 trabalho padronizado €I apenas
uma referencia (grupo de controle) em urn experimento que permite as pessoas
fazer melhor as coisas e compartilhar seu aprendizado com toda a organizacao.
Ao inves de resistir ao traba lh o padronizado, pergunte-se "onde podemos

padronizar?". 0 que €I adequado padronlza r? Onde urn padrao ofere cera mais
beneficia ao fluxo de va lor e, esse ncia lmente, ao clientel
4: Mapeamento de sjtu8~ao futurs 79

incorporada na analise, resultando em uma condusao incorreta (cree). Formularios simples.
modeJos e listas de verifica\"io (por exemplo, para suprimentos cirUrgicos e na sala de cirurgia)
sao usados, muitas vezes, em conjunto com sistemas a prova de erros para melhorar a quaUdade
denrro do fluxo de valo[. Todos esses sao exemplos de padrOes. Os padrfies pennitem mensurar
a qualidade, detenninar facilmente condic;:6es anormais e garantir que a output passado ao
processo seguinte esteja, verciadciramenre, completo e corrcro.
Em cada processo ou bloeo eprecise rer meios de garanrir a qualidade e:

• Evitar inpttl incompleto e incorrero.
• Evirar eeros.
• Reconhecer problemas no output facil mente antes que passem a frente.
Porgunta 3: Ondo sera usado 0 t rabalho padronizado para assegurar estabilidade

o qualidade garantida7
Para responder essa pergwlta, e preciso mergulhar nos detalhes de cada processo. Considere as
mudanc;:as que deseja fazer para melhorar a qualidade na primeira vez ou para que 0 input esteja
completo e correto a carla processo. Procure locais onde os funcionarios rem seus pr6prios meios
de execurar os processes (por excmplo, limpeza de salas, reposi~o de suprimenros, transferencia
de pacicores, pedidos de pacientes, documenta~o de resultados) e determine qual de1es se
beneficiaria com urn crabalho padronizado. Se 0 [Tabalbo padronizada nao for apropciado,
procure locais onde a qualidade possa sec melhorada, desenvalvendo padrOes de trabalho e
meias de verificar se esses padr6es [oram atendidos. Indique essas mudanc;:as em seu mapa com
oportunidades de kaiwn.
St. luke's - trabalho padronizado

o mapa do 5t. Luke's na pagina 81 mostra como a equipe pla nej a in stituir novos
protocolos de triagem e apl icar trabalho padronizada ao registra e processo de alta.
Sumario dos resultados esperados

Quando voce conduir a remarcar;ao do mapa cia situac;ao arual - com todas as mudan~s para
melhorar a fluxa, 0 valor e a trabalho - farra uma versao "limpa" e complete 0 mapa com urn
resumo das memcas esperadas. Esse, agora, eseu mapa cia situa~o furura. Mas ainda euma
versiio preliminar suscetivel a altera~aa com base no feedback que recebera quando socializ3~la .
St. luke's - mapa da situa~ao futura para 0 fluxo de valor tratamento e alta do PS
o mapa da sit uagao futura do 51. Luke's mostra as altaracoes propastas sem a confusao
do mapa da situacao atual (veja as paginas 82-83), Observe que foi acrescentada a linha
de tempo, assi m como a ca ixa de resum a da mensuracao. A adicao de mthricas sera
discutida no capitulo 5.

St. luke's - trabalho padronizado
Reunir Examinar I Tratar

Fornecedor I
I
Cllente ...........
1'P'E~ol
Paclente Paclente dlegn6etlGo, "". e.mortto
I
I Requisitos
• TPE = 2 horas max .
• Bem-disposto
Alta 1000/0 CC
O..enllollllll' Faturamento 100% CC
protoeo.o. d. elte ao paciente
... pedr0r'iudol
~ • Plano de tratamento
vr:.:~
TP_5-15min TP_5-lOmln TP_1O-35mln
.J: .....,"'~"•.'?:..-=~':'
m"''''-l
1E .10-60..., 1E _ 10 min 1E.. 20 min
~ ~ '::t:-J
..
"<V
De.envolv" el' ..lflca~o
sec • 6<n
.. " " _ sa% :lCC • &en.
";: ne trieuem , ule, equip"

5-1!5 .Jt...~ V-
I R4sumo do ftIlM". veror
N 'Omln
0 ~
I min 3-!imln .eperad8. pera trater eliblll'er.......... min 10-:35""n
"•• 5~strarpeelent.. na
Ta:mpo d. f"'OU- _ 34-el min
'E 5-10 min - 120 min 20mln
~ ~.---
Tmrpoda8!tpllrJI a 55-310 mill
•3 := _ / =
"""
,~
0 r.mpod"dure~o. &9-452 min
;;
c- I % GOmp\<lto • c.oI'T'Sto .In
o
I
-
~.
c
0
~
I
I
Requisitos
• Oados demograficos do paciente
Requisitos
• Oiagnostico 100% CC
--
o·
0
I
c • Queixa gestores • TO consulta 1 hora max.
c I
"0 I • Input PE 100% CC • Adesao aos padr6es de atendimento
.-
St. Luke's - mapa da situ.~io futur8 para 0 nuxo de valor tratamento e alta do PS
1
1
Paciente 1
1
1
1
1
1
1
Input: Infonna~a.5 1
pessoals, alerglas,
princlpal5 que;"". 1
1
I Protocolo5
/
padrao
I
I
1.-----, //
Triageme
mlnicadastro --••I1'f---..,---.. Cadastro
na sala
Examinar
(EQ)
PE,laboratOrlo,
I deexame r..lologia
1'------'
I
TP 4mln 1 5min 7,5 min
I
TE 5mln 1
%CC 100% I 75% 85%
I
I
• Enfermeiro da triagem faz a I • Criar protocolos para DR/EQ
classifica~iio de gravidade 1 iniciar pedidos e tratamento
e 0 minicadastro I
• Padronizar 0 formate do
• Desenvolver classifica~ao
I cadastro a ser feito enquanto
ne tria gem e criar equipes I o paciente aguarda pelo DR
separadas para tratar e liberar 1
1
1
82 Aperleit;oando a Jornada do Paciente

I
Lal>oratOrio Radiologla I
I Paciente
I
/t I
I
Oesenvolver ANS com laborat6rio e radiologia
I
I
I
I Protocol05
padrao
I de alta
I
Protocol05 Protocolos I
padrao padrao I
I
Examinar Entrada Tratar
• (DR) d. pedldos e liberar
PE. LaboratOrio PE,lalwratOrIo,
IalwratOrio e radlologla radlologla
10mln 7,5 min 15min
60 min 10mln
I
75% 98% 99%
I
I
Resumo do fluxo de valor
• Desenvolver ANS com
laboratorio e radiologia
Tempo d. proeesso = 49 m
• Registrar pacientes ne sala de exame Tempodeespera::: 75 min
com computadores portateis
Tempo d. dura~ao = 124 min
• Desenvolver protocolos % completo e correto = 46%
de alta padronizados
4: Mapeamento da Situ8lr80 futura 83

Socializa~ao da situa ~a o futura
Agora que voce rem 0 mapa da si[ua~ao futura, e tempo de socializa·lo. A palavra
"mapa" J nesse caSD, e uma mer;ifora boa, mas incomplera. A situa~ao futura e 0 destino
que voce espera atingir, mas naa ha explica~ao de como chegae Ia. Voce precisara de urn
plano para isso, e esse e 0 copico do capitulo seguinre. No entaneD, antes que voce tenha
urn plano de como chegar hi, todos as envolvidos devem entender 0 que pode ocorrer, ref
a oporrunidade de comentar 0 plano c, depois, chegae a urn acordo sabre 0 destino . Esse
acordo sabre 0 destino e 0 que voce esta construindo por meio da socializa~ao do mapa.
Socializar urna situa~ao futuea e, ruuitas veztS, mais dificil do que socializar a situacao
atual e as problemas. As vezes, a diJiculdade OCOfre por causa de alguem que nao
participou da cenversa na qual voce identificou os problemas que precisam ser [earades
eJou porque urn membra da equipe que criell 0 mapa da sirua~ao furura sente~se ignorado.
Ajude os stakeholders a enrenderem as diretrizes do nuxo de valor Jean e conduza~os pelas
perguntas sobre a sirua~ao furura com explica~Oes sabre como voce chegou a essas
mudaUiras. Se possivel, fa.;a referenda as observa.;Oes que foram feitas quando voce
compartilhou a situa~ao arual, lembre a rodos 0 que existia e porque precisa ser mudado.
Tambem pode ser 6tH trazer e revisar 0 mapa da sirua~o arual remarcado, a proposi!jao de
valor lean e a lista de problemas antes de compartilhar 0 mapa da sirua~ao furura. Essa a,,30
ofereee comeno para as mudan~as que estao sendo propostas. Lembre aos colegas de que 0
mapa da sjrua!j3o futura nao trata do desenvolvimento de novos processos ou procedimentos
(ainda). Pelo contrario, e urn mcio de definir e executar alguns experimentOs simples, nos
quais eles podem ser envolvidos, para enrender como 0 fluxo de valor pede sec mclhoraclo.
!sso causara expecrativa de que alguns experimentos ineviravelmente falharao Ie, no sistema
lean, isso nao e uma coisa ruim quando promove aprendizado) e que cada experimenro sera
comunicado durante a pr6xima fase do projete.
FinaJmente, execure urn cicio PDCA em seus metodos de socializa~ao . 0 que voce apeendeu
sabre sociaHza/fao em suas tentativas ameriores? Que mudan~as voce deseja fazer nessa fase
que incorporem as li,,6es aprendidas?
Apresentafiio para a lideranf a senior

Uma vez que tenha socializado inteiramenre 0 mapa da situa~ao furura (inclusive 0 input de
sua equipe de Iideram,a) e fcito as revisOcs, se necessarias, voce apresenrara, de modo formal,
sua visao da sirua.;ao fucura a lideran~a senior para obrer 0 "sinal verde" para prosseguir.
Fa"a durante ccrca de uma hora urna breve revisao da de£inj~ao do problema, proposi~ao de
valor, rnetricas e mapa da situa~ao aruaJ, lisra de problemas e mapa da sirua~ao fmura.
Permlta que a Uderan!ja fa"a perguntas a respeito da sirua~ao furura que voce propos.

Quem fizer a apresenratraO dependera da disponibilidade dos membros de sua equipe.
Os majores aprendizados ocorrem quando [odos os membros da equ.ipe de melhoria
comparecem a reuniao, participam da apresenta~ao e respondem as perguntas. Tambem
e uri! se alguem (em geral, 0 champion lea n) se reunic, brevemente, com a Iideran~a
senior ames da apresentat;ao. Essa pessoa deve explicar 0 prop6sico da apresemat;ao e
refort;ar que urn dos dois objetivos principais e ajudar a equipe a aprender a
mecodologia lean de resolut;ao de problemas. Isso significa que e importante que a
tideran~a senior de suporte para a equipe, a medida que esta tenta, pela primeira vez,
dedicar-se a urn projeto de melhoria de flux o de valor.
as lideres sen iores sao incentivados a fazer perguntas a respe ico do processo que a equipe
segu.iu para chegar as recomenda~oes e a escJarece-las. No entanto, como orientat;ao geral,
deve solicirar-se que os Ifderes nao proponham solu~oes diferentes. 0 enfoque da Iideran~
senior deve ser sobre como 0 grupo concebeu a so lu~aa para os problemas, se 0 grupo
pareee ter dominic sobre como resolver os problemas idencificados na siruat;iio aruai e se a
solut;ao proposta e urn inicio razoavel. Dessa forma, sera iniciado 0 processo de fomentar
e desenvolver uma cultura de resolut;ao de problemas. A menos que a Iideran~a nao possa,
verdadeiramenre, dar apoio as recomendat;oes feitas pela equjpe, a expectariva e que ela de
a equipe sinal para prosseguir e apoie seus esfort;os de trabalhar em canjunro para
melbarar 0 fluxo de valor e aprender por meio de experimentat;ao cuidadosa.
Poder de narrativ& de urn mapa

Muitas vezes, e surpreendentemente fikil enunciar visoes de melhoria para a
lideranca senior e ganhar apoio com base na apresentacao dos mapas da situacao
atual e da futura. Em varias ocasioes, essas visoes incluem ideias que foram
sugeridas no passado, mas nao foram ouvidas. Agora, contudo, as ideias sao
rapidamente compreendidas, com apenas um golpe de vista, adotadas e apoiadas.
Qual e a diferen'ta?
A resposta, certamente, depende das culturas particulares de cada erganizacao,

mas 0 usa de mapeamenta do fluxo de valor prepara a equipe para 0 sucesso,
envolvendo, primeiro, a Ilderan'ta na deflniCao do problema (sele~ao e escope).
A equipe tem a mapa da situacao atua l, que oferece urn meio para narrar a hist6ria
da situa~ao atual com descri'toes. dados e fatos. A visao da situa'tao futura gera
menos resist€mcia que propostas trpicas porque a lideran'ta ja concordou que ha
problemas que valem a pena resolver, e a eQuipe elaborou uma analise e
investigaCao rigorosas que sao claramente mostradas nos mapas.
4; Mepeamento de situacao futura 85

Capitulo 5
Como medir a situa~ao futura e planejar
a mudan~a
Como transformar visao em a~ao

Voce rem, agora, uma lIisao conzpartilhada dos verdadeiros resultados que a sua equipe
espera alcan~ar. Para chegar a eS5es resultados - o u seja, passar da situ3ljaO atual para a
situ3ljaO furura - sera necessario faze r mudaOf;3s. A sua equipe jei comcljou a identifiear
essas mUdanlj3S, mas agora precisa traduzir essas mudanlj3S em 3ljOes e objetivos (ou seja,
os meios) claramente de£inidos para aringir esses objetivos. Voce tambem socializar3 as
3ljOes com as pessoas que precisam agir (urn grupo muito mais amplo do que a equipe de
melhoria) e criani urn metodo para medic 0 progresso.
Como nada garante que as 3ljOes propostas produzirao os resulcados desejados, mostraremos
oeste capitulo como testar as 31j0es em urna serie de experimentos e observar 0 que acontece,
aprender 0 que funciona e 0 que nao funciona para, depois, ajustar a sua abordagem
conforme necessario. £Sta ~ao mostra como criar 0 plano de rnelhoria, incluindo a
defini~ao de objerivos e de pianos de atrio, e como socializar esse esfor~o.
Como medir a situa~iio futura

Voce concluiu 0 mapa da s i tua~ao futura e1aborando urn resumo das n1t~tricas e apresenrando
a sua visao a Iideran~ senior. Antes de prosseguir, fa~ urna verifica~ao da realidade. Dedique
urn poueo mais de tempo conferindo as suas mctricas com uma tabela de eompara~ao.
o Mapa da sit ua~iio futura

do fl uxo de valor
Planejar o Objetivos e pianos de a~iio .........._ _ _ __
• So c iali za~ao
5: Como medir a Situ8CiiO futura e planejar a mudanca 87

Compara~io entre a situa~iio atual e a situa~io futura
Metrics Situa~io atual Sjtua~io futura

Irealidade) Iplanejada)
Tempo tota l do processo
Tempo total de aspera
Tempo total de dura~ao
Porcentagem composts completa e correta
Oulros (por exemplo. Eflsl
1. Estime as metricas da situac;;ao futura usando as mesmas categorias utilizadas para a

mapa da situac;;ao atual (par exemplo, tempo do processo, tempo de espera,
porcentagem com pi eta e corretal e insira as metricas nas caixas de dados do mapa da
situaca o futura (veja 0 Mapa da sirua~8o futura do St. Luke's nas paginas 82-83)
2. Some as suas estimativas para cada uma dessas matricas principais no mapa da
situacao futura.
3. Compare as metricas da situac;;ao futura com as metrlcas da situac;;ao atual.
Considere varios pOntos com relar;ao aos resultados das situar;Oes atual e furura.
Em primeiro lugar, as suas metricas da sirua~o arual podem rer sido esdrnadas. Se voce nao
receber feedback durante a socializa~o sobre a exatidao dessas esrimativas da situar;ao
aturu, tera que busca-Io au validar as estimativas por meio de observar;ao real. Certifique-se
de que algUl!m da eq uipe de melhoria observe diretameme a processo e colete medidas
amostrais que sciam suficiemememe representativas para Ihe dar urna boa base de referencia.
Segundo, ao caIcular a tempo total do proces50, determine se eimpOrtame emender a

capacidade da equipe. Se a sua defmir;ao do problema envalver utiliza~o de recursos e
nive1amento de pcssoal, pode ser necessaria entender melhor a capacidade da equipe. Se assim
for, documente 0 nurnero total de funcionarios envolvidos, bern como 0 tempo do processo.
Voce pode calcular 0 rotaJ de recursos de duas maneitas:

• Total de horas de trabalho para urn processo em particular, em (Odas as rurnos, para
rodos os c1iences, dividido par 8 horas. 0 resuirado e, normalmente, expresso em
pessoas equiva lentes em tempo integral (ETls) .
• 0 rempo do processo par cliente, bern como 0 numero total de pessoas que fazem a
trabalbo e a porcentagem de tempo que elas dispoem para ele (par exemplo,
10 minutoslpacieme com quatro enfermeiras, 10% disponlvel).

Terceiro, ccrcifique-se de que voce nao esrcja contando em dobra 0 tempo de espera
dentro do processo e/ou comando esperas em dobro. Sc voce tiver esperas, tanto entre
quanta dentro das caixas de processo no seu mapa, certifique-se de que essas esperas
sejam, reaJmente, separadas e que devam ser somadas. 0 tempo de permanencia uma e
metrica tao imporrante para os f1uxos de valor c1inico que e fundamental entender as
espeeas com exatidao, caso haja oporrunidades de implementar melhorias.
Finalmenrc, quando analisar a porcenragem completa e correta (%CC), lembre-se de que

essa merrica diz respeito aos inputs de urn processo, nao ao seu descmpenho. Se tiver
interesse em medic a qua lidade do output de urn processo, use a %CC do peocesso
seguinte ou adicione mais urn pomo de conferencia e mercica para qualidade de output.
Par exemplo, voce pode ter definido como objetivo a reduyao de eventas sentinela, as
quais sao, obviameme, uma medida de qualidade de output (au da falta dela) e que
podem ser acompanhados em cada processo.
Alem disso, pode ser necessaria reavaHar suas meteicas da sjrua~ao futura se ocorreram
mudanc;as no trabalho, no £]uxo, nos processos au nos metodos durante a socializa~ao.
As metricas da situac;ao atual deverao ser atualizadas caso renha havido alterac;ao no
escopo do peojeto, na mudanc;a da situa~o atual para a furura (ou seja, voce nao esta
mais cornparando 0 mesmo processo nos dais mapas). Nesse caso, para camparar coisas
iguais da situac;ao futura em relac;ao a situac;ao atua l, voce tera que reavaliar 0 sumario
de metricas da siruac;ao atua!'
Em todas as etapas desse projeco, voce deve se perguntar se existe alguma coisa da qual
tenha tornado conhecimento durante esse caminho que deva ser comunicada,
rapidamente, a fim de evitar confusao e esperas na obcenc;ao de acoedo entre todos os
stakeholders. E, se a sua resposra for "sim, existe", voce deve providenciar as
atualizac;oes cabfvcis nos mapas e na socializa~ao.
Como fa zer 0 planejamento para a melhoria

Epreciso seI estrategico e sistematico sobre como iniciar a mudan~a. Esteja preparado, pois,
mesmo com urn plano cuidadosamenre desenvolvido, suas a~oes e seus metodos podem nao
fuocionar como voce pretendia ou nao produzir os resultados que voce espcrava. Par essa
razao, 0 sistema lean trata a mudan~a como uma serie de experimentos deseinados a
produzir aprendizada sabre 0 que fundona melhor para obeer os resultados desejados.
Como foi explicado no capitulo I, a ferramenta fundamenral para promover 0 aprendizado e 0

metodo cientifico - espec:ificamentc, 0 cicio PDCA. Para praticar 0 metodo cientifico, epreciso
ter uma hipocese para cestar. As mudanc;as que voce prccende implemenrar e os resultados
5: Como medir 8 situa~ao futura e planejar a mudanlj:8 89

esperados com essas mudan~s servirao para formwar as suas hip6teses. As etapas que voce vai
seguir para implementar as mudanc;as e testar os resultados sao os sellS experimenros - 0
planejar do PDCA. A experimentac;ao ocorre ao voce [entar implementar as mudan~s e
observar 0 que acontece, ao avatiar 0 que tern aprendido e ao aptiear 0 que aprendeu para
chegar mais perte da siruac;ao furura.
Como ocorre com todos os bons experimentos, urn planejamenro meticuloso antes da
a~ao e fundamental para produzir resultados valid as e confiaveis. Nesse caso, 0
planejamento e"valve identifiear as resultados que voce espera a1can~ar, as mudan~as que
iniciara para tencar obrer esses resultados e as a~6es que serao empreendidas para
implementar e validar as mudan~as:
• Resultados sao as mclhorias no desempenho do seu £luxo de valor. Os resultados estao

incorporados no objetivo do projeto e nas metricas da s itua~ao furuea.
• Mudanfils sao as melhorias nos processos ou nos procedimenros que voce iniciara para
eliminar lacunas entre a siruac;ao atuaJ e a sicuac;ao futura. As mudan~as sao representadas
principalmente pelas oportunidades de kaizen em seu mapa da situa~o futura e indicam
que alguma coisa deve ser feita. As mudanc;as devem ser traduzidas em objerivos com
meras, a que permire a sua equipe planejar a~Oes e acompanhar a progresso.
• Afoes sao as atividades especfficas (alguma coisa ainda por ser dererminada) que a
equipe e aurros stakeholders execurarao para iniciar as mudanc;as. Os experimentos sao
usados para validar as ar;6es propostas e 0 avan~o rumo aos objerivos e as metas.
Como voce planeja os experirnentos? Em primeiro lugar, e preciso entender as mudan~s no

fluxo de valor, de ponra a ponta, que sao necessarias para obter os resultados desejados.
o que essa mudan~a significaria em [ermos dos blocos do fluxo de va lor e do processo?
Retome aos objerivos do neg6cio, clinicos ou de atendirnente ao diente e examine a sua
de6ni,ao de problema inicial e 0(') objerivo(,) do projero na propo,i<;iio de valor lean.
Agora, compare os dois mapas: as problemas definidos no mapa da situa~ao arual e as

mudan~s implfcitas elou descritas no mapa da situa~ao futura (oponunidades de kaizen).
Fa~a urna lisra das mudan~as e compare essas mudan~as com 0 objetivo original: "Essas
mudan~as resolverao os problemas originais?" ou "Se fizermos essas mudan~as, cumprirernos
os objetivos da proposi~o de valor?". Se a resposta for "nao", sera preciso revisar a escopo e
o objerivo (e jusrificar essa al[era~ao para os stakeholders) ou modificar as mudanc;as que
foram selecionadas como adequadas ao escope e ao objetivo originais. Quando a resposra for
"sim", voce identificou suas metas para 0 kaiZC11 e onde devem ser feitos os experimentos.
90 Aperiei(:oando a Jornada do Pacienle

Metoda cientifico e melhoria do fluxo de valor
Metodo cientifico Melhoria do fluxo de valor
Defina a questao, Identifique claramente B

retina informB~oes (observe) situB~iio/problema, investigue B causa
e selecione a contramedida
Formule hip6teses Planeje uma implementa~jjo

e teste
repita
Realize 0 experimento Fa,.
e colete os resultados
Analise os resultados Verifique
Interprete os resultados Aja/Ajuste

e tire conclusoes que sirvam
de base para novas hip6teses
Voce provavelmente descobrira que identificou muitas mudan~as que precisarao ser feitas
para resolver os prob lemas. Como a primeira rodada de melhorias deve levar de 60 a 120
dias, pode nolo ser possivel fazer codas as mudanc;as. Caso voce [cnha idenrificado mais
de cinco mudan~as para chegar a si tua~ao furura, priorize as suas melhorias e selecione
as cinco a serem abordadas na primeira rodada (veja Dicas de prioriza¢o de mUdallfllS
para a situa¢o futuro na pagina 92).
Mudan~as de alto nlvel no St. luke's

o caso do St. Luke's e ilustrativo dos tipos de mudanC8s ca racteristicas em um projeto
de melhoria de fluxo de va lor (com durar;Bo de aproximadamente 90 dias). As mudanyas
propostas para criar a situacao future no St. Luke's estao descritas no mapa Mudan9Bs
de alto nivel no St. Luke's oa pagina 93.
5: Como medir a situacao futura e planeja r a mudanca 91

Dicas de prioriza~ao de mudan~as para 8 situa~ao futura
Se a equipe setecianou um problema e um escopo que podem levar mais de urn ano para
atcancar, a lista de mudanyas esta, provavelmente, longa demais. Antes de prosseguir,
decida qual delas deve ser aborclada primeiro. A seguir, algumas sugest6es para ajuda~lo
nessa decisao:
l' Limitar a primeira rodada a somente entre tres e cinco alteracOes, pois e 0 maximo
de mudanc;as que a maio ria das equipes consegue fazer no perioda de 60 a 120 dias.
2) Combinar, se passlvel, mudan'Yas que possam sar abordadas em um unico projeto.
3) Criar. em comum acorde cern a equipe, uma lista de eriterios a serem usados para
priorizar essas mudan'Yas. As perguntas abaixo ajudarao a estabelecer os eriterios:
• Onde e mais prov8vel ter uma boa chance de sucessa7 Urn sucessa obtido
rapidamente aumentara a cooperac;iio e a compromisso futuros dentro e
fora da equipe de melhoria.
e
• Qual a distribui'Yao das mudancas pelo fluxe de valor? Nao sobrecarregue
algum as pessoas da equips, enquanto outras fieam esperando meses para
comec;ar a participar. Considere que ter muitas mudan'Yss simultaneas ns
mesma parte do fluxo de valor dificultara a determinol(8o de qual mudanga
esM: produzindo 0 impacto observado.
• Ha uma ordem 16gica (par exemplo, urn caminho crltico) para abo rd ar as
mudancas1 ~ necessario fazer algumas mudancas antes que seja passlvel
implementar as aulras?
• Voce pode executar as mudancas com os recursos disponfveis1
• Como incorporar mudancas que tarnem 0 trabalho menos pesado para a equipe,
a
bem como mudancas que visem diretamente defini~o do problema e ao
objetivo? (Iembre-se de que os membros da equipe tendem a sa comprometerem
e a 58 entusiasmarem mais sa perceberem alguns banelicios diretos como
resultado da primeira rodada de melhorias).
4) Quando os criterios forem eriados. aplique*os a sua lista de mudan'Yas e busque a

consenso entre as membras da equipe. A segu ir, socia lize a lista de criterios e a
a
lista de mudan~as proposta para chegar lista definitiva de mudancas que voce
pretende executar nos pr6ximos 60 a 120 dias.

Mudan~as de alto n rvel no St. Luke's
r-vv
Fo,.necedor 2. Refor9ar 0 papel ~
Cllente ~uls~
Tl"'E ,.,.zcml.
Paciente da triagem para incluir
classifica~ao de
gravidade. pedidos
padrao e minicadastro.
Ltt1oratOrio L...,,--- Radlologbl
-
Paclente dlqn6&tIco. trat.llm~
3. Criar ANSs com fun~oes

clrnicas de apaio. Outpvt.:
Input: Infonnafllell pIoM'"
p"!l6Nls, .. llIIrglolll. tnltamlSt'lto
pril1(:i~I!lC\II.hul.
2 35,.
n.'.m j
I~~~' I ( ~
+
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o
3
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••• • ••
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Co ....""
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ceQ)
...... 3 "'m.
(DR)
P'E.
E,~'" ~ ,\.:1
d. p<tdldos
lIotoor.ocMc> ( 1. Padronizar
~ ~~ ~ .. ~
~ .1.0
instrUl;oes
~
b:' :L
= TP.'mln de alta.
~
'!>-5m1' T'f'.. 1l'.5-10mln 1l".5-15mln TP_5-10mln
~.
c ThO 1£.5-10",1" I TE .5-20mtn 1£.5-10",1" n;:.ID-601M1 n: .. l0mln
~
= .r U:C.gex. I>c, ' """ I
c.
2'.CC.10Q% ,;CC.991 ""',.".
4. Padronizar e passar I
o processo de registro "">0 de valor
2'
C 11' 1"11"
.-/
~~m," para dopo!s da ' 'HOml, 1<>->5ml,
~6Umo do
;; acomoda~ao do Tempodt:proc:eseo .. ~1 min

• rE 5-10 ",In
paciente. de modo '" 10-00",1" 10"11" 0-120 min 20"11"
TIIftIpCI d" .. IIper_ .. !5!5--370 min
'C
"=
o
.'!.
"'" 100'<
."" a aproveitar 0 tempo
de espera nas salas
rx. ~ 98" 80S T ."'po"" dllnlflo _ 89--+52 mIn
S emnpleto • eDI'TWtO .. In;
~
de exame.
=
3 •
c
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o
'£
lS
Como desenvolver objetivos de melhoria
Agora que sua equipe priorizou as m u dan~as propostas e selecionou as que devem ser
abardadas primeiro, a proxima tare£a c transformar essas mudan~s propostaS em ob;etivos
de melhoria formais. Tenha em mente que objetivos nae sao a~Oes. Objetivos sao os
resultados que voce espera alcan~ar quando conduir a implemema~ao da sirua~ao furura
(au seja, as hip6reses do que e necessario). Ac;6es sao as etapas que voce segue para tentar
chegar aos resultados (ou seja, as experimentos para verificar se as hip6teses estao certas).
Voce e sua equipe terao que se comprometer com as resultados esperados - os seus
objetivos - nao apenas com as a~oes que voce planeja executar. Para mamer 0 foeD nos
resultados e garantir que cada resulrado seja compadvel com os objetivos gerais, vincule
a mudan~a que pretende rea lizar com 0 proposito especffico dessa mudan~ (au seja, a
impacto especifieD que pretende causar no desempenho do seu f1uxo de valor),
Objetivos de melhoria = mudan"a no (luxo de valor + prop6sito
Ao formu lar as defini~oes dos objedvos, de atenCj:3o especial a reda~3o do texto. Lembre-se
de que esses objedvos precisam set socializados e tambem autoexplicativos. Cada defini~ao
de objetivo deve set claramente entendida par algueffi que nao fa~a parte da equipe central
que eriou a situarrao futura. Durante 0 processo de socializarrao, incentive as stakeholders
a fazerem perguntas quando a reda~ao do rexto au a razao para efetuar a mudan~ nao
estiver clara.
Objetivos do St. Luke's

Na pratica, acrescentar 0 termo "a tim de" ajuda a convener uma mudan~a em defini~iio de objetivo.
Veja a seguir como as mudan~as propostas no Slluke's converteram-se emobjetivos de melhoria.
Mudan9a no fluxo de valor PropOsito
1. Padronizar instru~oes de alta + 8 tim de diminuir a porcentagem de readmissoes
2. Reforyar 0 papal da tria gam para incluir classificay~o + 8 fim de intciar antes 0 tratamento para
de gravidade, pedidos padrao e minicadastro determinados protocolos
3. Criar ANSs com funyoes cllnicas de apoio + 8 fim de eliminar retrabalho, reduzir TE
e iniciar mais rapidamente 0 tratamanto
4. Padronizar e passar 0 processo de cadastro para + 8 tim de reduzi r 0 perlodo total de permanencia
depois da acomoda y8o do paciente, de modo a
aproveitar 0 tempo de espera nas salas de exame

As melhoeias podem fiear para lizadas ou fracassae se a mudan~a clou a inten~ao foeem mal
a
compeeendidas pelos stakeholders, que precisam aderir ideia da mudam;a. POt essa razae,
o faciliradm e e dono do processo devem, cada urn delcs, asswnir urn papel de lidcranr;a
para garantir que as defini~Oes dos obiecivos sejam eficazes, e nao rnaJ compreendidas.
o £acilirador pode contribuir com uma perspecriva de fora para garantir a clareza, e 0 dono
do processo podc direcionar para garantir que as definit;oes dos objcrivos corroborem 0
problema de alto niveJ que esta sendo abordado pelo pmjem, Os dois jUntOS podem ajudar
os donos dos objctivos a formuJarem dcfinir;Oes daras, espedficas e sem ambiguidade.
Identifique donas para as objetivos

Para conduir as defini~Oes dos objerivQs, a equipe cleve identificar donos e mcras para cada
objetivo, Cada obietivo necessira de urn dono que renha participado da cria~ao da visao da
situar;ao furura, 0 dono do objetivo e responsavel par garantir que 0 objetivo seja alcanr;ado
de acordo COm as metas acordaclas pela equipe. Eviclememenre, urn objetivo nao pode ser
a1canlf3do por apenas uma pessoa. Ser dono de wn objerivo significa angariar 0 apoio
necessario, seja dos principais stakeholders ou das pessoas direcamente aferadas. Cabe rambem
ao dono do objerivo informar 0 avan~o com relat;ao ao cumprimento das me[3S. Sc 0 avanr;o
estiver aquem da meca, 0 dono do objerivo deve liderar 0 processo de resol ur;ao de
problemas para essa questao, a firn de desenvolver contrarnedidas que levern 0 projeto de
volta aos eixos.
Se algumas das mudan~s identificadas pela sua equipe envolver sistemas ou processos que
estio fora do seu fluxo de valor, ralvez seja necessario selecionar urn dono para a objetivo que
esreja fora do fluxo de valor ou que tenha conhecimento dcssc sistema au processo extemo.
Por exemplo, se voce quiser uansferir a rcsponsabilidadc por a lgumas caletas de sangue no PS
do pessoal da fleboromia para 0 da enfennagem, ralvez precise enconcrar urn dono para 0
objctivo nos servir;os laboracoriais. Se hOllver mudan~as envolvendo 0 laboratorio no escopo

original do seu projeta, 0 ideal e que voce tenha induido urn reprcsenranre do laboratorio em
sua equipe de melhoria, Caso conuario, devera escolher algueffi da cquipe que possa trabalhar
efetivamenre com 0 laboratorio para que as mucianJ;as pretendidas sciam implemenradas.
Defina metas para os objetivos

Uma vez Que sua equipe de melhoria tenha os objetivos e seus donas para as melhorias
priorizadas no fluxo de valor, sed preciso definir metas daras e especificas para cada
objerivo. Metas incluem os impacros mensuraveis ou observaveis da mudanc;a junramente
corn 0 timing necessaria para que esscs tmpactos ocorram. As meras respoDdem as seguimes
pergunras: "Como voce sabe quc atingiu 0 obictivo?" e "Quando cspera vcr os resultados?" .
5: Como medir a situaoao futura e planejar a mudanoa 95

Para definir as metas do seu objetivo, pergunte:
• 0 que voce vai medir?
• Quanto de mudanc;a voce espera vcr?
• Quando voce espera que a(s) mudanc;a(s) ocorra(m)?
Cada dono dos o bjetivos e responsavel por defmir as metas, mas nada e feito isoladamente.
o dono do objetivo cleve obter urn acordo sabre as metas com os OUITOS stakeholders e,
depois, medir e comurucar 0 avanc;o com reJac;ao as metas ao restante da equipe e as pessoas
que rrabalham no Auxo de valor.
Se voce estiver trabalhando com objetivos que envolvam 0 desenvolvimenro de politicas,

procedimenros clou protocol os, a meta tambem deve descrever 0 nlvel de desempenho
que voce espera alcanc;ar ate a data limite. Por exemplo, se quiser imp lemenrar urn novo
procedimenro, voce precisa decidir se pretende:
• Fazer uma versao preliminar do procedimento c tesci-Io em uma serie de pequenos
experime[l[os reverslveis (numero de testes dentro da data limite).
• Treinar funcionarios no procedimenro revisado (numero de pessoas treinadas
dentro da data limite).
• Garantir que 0 pessoaJ possa exccutar a procedimento em nlvel aceitavel de proficiencia
(mimero de funcionarios proficientes denrro da data limite).
• Garantir que as funcionarios estejam seguindo 0 novo procedimenro de modo rotineiro
(X% de conformidade dentro da data limite),
Objet ivos e metas do St . Luke's

Algumas das metas identificadas pelo St luke's sao quantitativas: elas contem uma metrica, bern como
um parametro de dese mpenho e urn pralO. Algumas des metas sao qualitativas: elas sao simplesmente 0
estabelecimento de algo como urn protocolo ou urn produto especifico em uma data limite. Nesses casos
assume·se que a meta seja de 100%.
Objetivos M et as
1. Padronizar as instrucoes de alta a fim de • Reducao de readmissoes em 50%

diminuir a poreentagem de readmissoes • Teste concluido em 15 de egosto
2. Aeforcar 0 papel da triagem para incluir • Protocolos DAlEO estabelecidos ate l' de junho
classificacao de gravidade. pedidos • Equipe de triegem tota lmente treinada ate
padronizados e minicadastro para que 0 30 de junho
tratamento tenha inicio mais cedo no caso de ·Indicaciio dos protocolos em usa em todos os
determinados protocolos turnos ate 15 de agosto
3, Criar ANSs com fUn4;OBS cllnicas de apoio a tim • Relat6rios de raios·X em menos de 30 minutos.
de eliminar retrabalho, reduzir TE e iniciar mais • ANSs em uso ale 30 de agoslo
rapidamente 0 tratamento
4. Padronizar e passar 0 processo de cadastro para • Aeduceo de 10 minutos no tempo de espera pelo
depois da acomodaCao do paciente, de modo a medico ate 15 de agosto
aproveitar 0 tempo de espera nas salas de • Aumento da satisfacao do paciente em 2%
exame com a tim de reduzir 0 TPE total ate 15 de agosto
96 Aperfeicoando a Jornada do Paeiente

Aprendizado para implementar melhorias por meio de
"pequenos experimentos reversiveis"
Quando as equipes tentam efetuar melhorias, elas, em geral, eneontram ou trazem a
tona obstaculos. As acaes e os metodos, provavelmente, exigirao eorreQoes ao longo
do eaminho para que os objetivos sejam alcancados (muitos experimentos nao
comprovam as hip6teses). Contudo. quando os objetivos tern metas clarame nte
definidas, voce tem urn guia para avaliar a eficaci a das a~oes . Voce pode modifiear
os metodos au executar outras a~6es, conforme 0 necessario para manter 0 curso
rumo aos objetivos.
~ por meio desse processo de descoberta do que funeiona e do que nao fu nciona,
bern como do desenvolvimento de contramedidas, que as equipes come~am,
verdadei ramente, a desenvolver capacidade para a melhoris continua. Na area da
saude, e muito comum 0 fracasso dos esforQos de melhoria porque as mudan~as
sao for~adas de fora para dentro ou sao tratadas como so luC6es ("se fizermos
isso nao haven!j problemas"). Quando as mudancas sao farcadas de fora para
dentro. e nao produzem as resultados esperados, sao, facilmente, descartadas
pelas pessoas que fazem 0 trabalho, pois nao foram elas que tiveram a ideia ("eu
sabia que isso nao ia funcionar. "I. Ah~m disso. quando as mudanC8s sao tratada s
como "solu~oeslr e nao funcionam, as equipes ficam facilmente desestimuladas
por ca usa dos investimentos fisicos e emoeionais incorridos na tentativa de fazer
com que a soluCao desse certo. As solu~6es toram promovidas como sendo a
(mica coisa necessaria.
Porque a melhoria nao t8m sido vista como urne jornada continua, as pessoas
fieam aborrecidas quando nao alcancam sua meta de destin~. No entanto, quando
as mudan'tas sao vistas simples mente como " pequenos experimentos
reversiveis " ao longo da jornada de melhoria, as equipes sentem·se rna is a
vontade para tentar coisas novas e mais dispostas a aceitar que precisam tentar
algo diferente quando os resultados nao sao 0 que deveriam ser. Com 0 tempo, 0
a
metodo cientffico integra·se rotina normal para realizar melhodas, e, portanto, 0
aprendizado contfnuo ocorre pelo modo como 0 trabalho e feito. e nao apenas
com a pr6prio trabalho.
5: Como medir a sjtua~ao futura e planejar a mudan~a 97

Desenvolvimento de pianos de a~iio para cada objetivo
Os obietivos e as meras do sell projeeo represemam urn acordo sobre 0 que cleve mudar.
Com esse acoedo, sera muira mais f.leil identilicar as mctodos c as era pas de a~ao espccificas
que voce considera ureis para atingir os objecivQS em conjunto com OS correspondenres
donos das eta pas de 3r;ao, metas e apoio/recursos. As mews das eta pas de ac;:ao - assim
como as dos objetivos - podem incluir prazo e qualidade. As eta pas de a~o e as metas da
ac;iio constitucm 0 plano de 3r;3.0 para atingir lim objetivo espedfico.
Voce provavelrnente j:i reconhcccu que 0 merodo de melhoria do fluxo de valor, com
experimentos «ipidos, difece de forma significariv3 das abordagens tradicionais de comissOes
para realizar a mudan'ja organizacional. Os dais metodos envolvcm discussao e ac;ao, mas a
foea e a Iinha de tempo geralrnente sao diferentes. 0 trabalho em comissoes geralmente
concenrra-se em obter a acejta~o da mudan~a rrazendo todos os stokehloders para a mesa e
discutindo ruda inrensameme, urn proeesso 10ngo que exige muita politica, negoeia~ao e
compromisso para conseguir urn resultado que [Odas passam aceit3L 0 trabalho de MFV
concentra-se na implemema~ao da mudan~a lentanda experimentos nipidos para verificar 0
que funciona - e a que nao funciona (vcja Gllia rapido para a realiza¢o de experime1Ztos
na pagina 101).
Assim que a equipe (inclusive as principais stakeholders) tenha concord ado com urn
objecivo e com as metas, 0 (oeo volta-se para a se l ~ao de urn metodo para atingir a{s)
mera{s), desenvolvendo as ccapas de a~ao necessarias para testar 0 rnecodo, verificar se sao
produzidos os resultados desejados e, depois, dccidir a que fazer em seguida. Como 0
sistema lean esta voltada para produzir resulcados verifidveis antes da implemema~o da
mudan\=a no trabalbo padronizado, grande parre do conflito em razao de sensibilidadcs
polfcicas diminui. Se esse tipo de planejamemo e novo para a sua equipe, as sugestOes e as
era pas para 0 planejamenro da a~ao apresentadas a seguir podem ser uteis.
Sugestoes para 0 planejamento
• Fa~a urn brainstomliltg sobre as erapas necessarias para implemcntar a mudan~ proposta.
Escreva as etapas em adesivos coloridos e mude-os de lugar are obrer urn conjunro compleco
em uma sequencia l6gica .
• Determine quem sera responsavel pela eXeClHraO de cada etapa de a~ao. Nao precisa ser
urn membro da equipe de melhoria. No entaneo, deve Set uma pessoa que conhe~a 0
trabalho a ser realizado, que possa liderar esse esfor~o, que rcnha participado do
desenvolvimento da visao da situa~ao furura c esreja compromctida com ela.

• Defina metas de peazo para cada etapa (comece pelo fim e va fazenda 0 ca minbo de
volta ate 0 infcio. lsso garanri ra que as eta pas seja m incorporadas no perlodo de tempo
disponivel para conduir 0 obietivo).
• Defina metas de qualidade para as eta pas, confo tme necessa ri a.
• Idencifiq ue fodas os recu rsaslpessoa l de apoio necessarios para execurar a a~ao. Lembre-
se de que e precisa manter os recursos dentro do escopa origin al do problema. Contudo,
sera preciso if al6n da eq uipe de melhoria para inclllir as pessoas que fazem 0 trabalha
envolvido nas erapas de a~ao e, em alguns casas, as pessoaslgrupos que sao fornecedores
ou clienres desse trabalho. Efetivameme, voce criara uma "eq uipe de a~ao" para cada
objetivo, camo 0 Grupo de Alta , demonstrado n3 rabela da pagina 100. e Olluas pcssoas
ou grllpos (apoio de Tl, apoio da admissQo), canfarme necessaria.
• Socialize 0 plano com as principais stakeholders.
Passos para planas de a~ao lean

1. Defina a mudanca que deseja executar. Embo ra ela aparet;a em seu objetivo.
pode ser necessario refina-Ia urn pouco mais antes de come<;ar.
2. Identifique as matricas principais (au pontos de dados) e comece a reunir

dados de refe rencia (numeros ou observac6es) para determinar como as co isas
estao funcionando agora e como saber se elas melhoraram.
3. Determine quem precisa fornecer input para 0 projeto de mudanca e co mo essa

informat;ao sera usada.
4. Reuna as informac;6es necessarias.
5. Dese nvolva 0 projeto de mudan t;a.
6. Distribua a plano preliminar de mudanca para revisao/a provacao e faca um

teste para valida·lo.
7. Modifique a natureza da mudanca, sa necessaria.
8. Comunique a mudanca a todas as pessoas que VaG usa-Ia e/ou providencie

treinamento e avalie competencias.
9. Implemente a mudanca.
10. Monitore a avanco/desempenho.
11. Avalie e determine as pr6ximas etapas.
5: Como medlr a si tuacao futura e ptanejar a mudanca 99

Objetivo, metas e etapas de a ~a o do St. Luke's
A seguir eSla 0 plano de acao para 0 objetivo "instru90es de alta" no St. Luke's.
Objetivo, metas e eta pas de a~ao
Objetivo: Desenvolver i n stru~oes de alta padronizadas a fim de reduzir as readmissoes em 50%.

Conclusao do teste em 15 de agosto.
Metodo/etapa da a~ao Responsivel Meta Recursos de apoio
1. Selecionar urn grupo do PS que Allen 8 de iunho -Equipe de melhoria

participara do desenvolvimento
das novas instrucoes de alta
2. Estabe lecer uma refe rencia de Allen 15 de junho -Grupo de alta

%CC para as instrUl;oes de alt8
3. a grupo revisa os docume ntos Mary 15 de Junho - Grup o de alta

e procedimentos existentes -Apoio da TI
de alta - Apoio da admissao
- Documentos de alta
4. 0 grupo identifies problemas nos Jennifer 20 de junho -Grupo de alta

procedimentos de alta existentes -Medicos do PS
- Apoio da admissao
5. Desenvolver doc umentos de alta Allen 1 de julho - Grupo de alta

padronizados para urn teste - Apoio da admissao
- Medicos do PS
- Apoio da Tl
6. Desenvolver um sistema de Mary 15 de julho -Grupo de alta

mensura~ao para avaliar 0 teste -Apoio da TI
7. Realizar um teste dentro do Allen 8 de agosto - Equipe de alta

cronograma acordado - Funcionarios do PS
-Apoio da admissiio
- Medicos do PS
8. Avalier os resultados e implemente r Allen 15 de egosto -Equipe de alta

ou fazer novo teste
Um modelo de plano de aCaD em branco e oulros recursos estao disponiveis em lean .orglppj
100 Aperfeicoando a Jornada do Peciente

Guia rapido para a realiza~ao de experimentos
Muitos planas de a~ao envolvem a realizaeao de testes para avaliar novos formu larios e
novos procedimentos. Caso voce nunca tenha realizado urn teste, abaixo ha algumas
sugest6es para comeear.
1. Determine a mudanea (procedimento, formulario etc.) que voce acha que vai resultar em
mel horia e falta uma versao preliminar para sar testada .
• Distribua a versao preliminar para que seja revisada e para receber inputs das pessoas
que u~m maior probabilidade de reconhecer problemas potenciais com a mudanrya.
• Faea todas as alterae6es necessarias.
2. Defina como sabera se a mudanea teve a impacto (resultado) desejado (au seja, decida
o que quer observar/medir).
3. Desenvolva um procedimento passo a passe (que m, a que, onde e como) para testar
a mudanlta.
• Indique observadores para 0 teste. Forneea a eles as instrue6es sobre a que
observar e como documentar as observa~6es.
• Faca urns demonstracao vi rtual do procedimento pilato para as pessoas que
participarao do teste.
• Fa~a outras altera~6es con forme necessario.
4. Obtenha todas as permissaes necessarias para realizar a teste.
5. Crie urn discurso de elevador sabre 0 experimento e informe outras pessoas que
necessitam ter conhecimento do teste (certifique-se de fazer a comunica~ao de modo a
garantir que os principais stakeholders recebam as informacoes de forma clara, concisa e
no momenta oportuno).
6. Realize 0 expe rimento.
7. Entreviste os participantes e obtenha feedbacksobre a que funcionou/o que precisa mudar.
8. Analise a feedbackdos participantes e os dados dos observadores para decidir a que

fazer em seguida. As oPc6es incluem:
• Repelir 0 experimento conforme planejado, mas implementando a rodada
seguinte em circunstancias diferentes (par exemple, durante 0 turne da noite, nos
heraries de pica etc.). Avaliar os resu ltados.
• Analisar a mudanea e/ou 0 procedimento, repetir a experimento e avaliar as resultados.
• Descartar a mudanca e tentar uma abordagem diferente para a problema que voce
esta tentando resolver.
• Implementar a mudanca como trabalhe pad ronizade, treinar a equipe sobre como
a
utiliza-Ia e monitorar as resultados (com rela~ao consistencia da implementaeao
e do impacto).
9. Escreva um resumo dos resultados e distribua aos participantes do projeto pi lato

e aos principais stakeholders.
5: Como medir a situacao futurs e planejar a mudanca 101

Alinhamento e consenso sobre 0 plano de melhoria
A verdade eque nenhum de nos podc, sozinho, mudar as coisas em urna organizary:io,
oem mesmo 0 presidcnre. As mudanc;as envolvem relacionamentos interdependentes e
interligados. Por essa razao, os pradcantes do siscema lean definem pianos como
conjuntos de acoedes para a realizac;ao de uma mudanc;a ou de uma serie de rnudanc;as.
A. medida que 0 plano evolui, e fundamen tal se ccrtificar de que os stakebolders
continuam de acordo quanta aDs resultados desejados, as mudal1c;as a seecm tcntadas e
as ac;3es neccssarias para a impJemcnrac;ao da mudan~a.
Como a socializaC;3o e a comunicac;ao do plano, assim como 0 avanc;o da implemcnrac;ao,

sao extremameme vitais, a maioria das equipes acredita que ajuda incluir 0 processo de
comunicac;ao formaLnente no plano e nos sistemas de revisao e conferencia. Ha dois
metodos principais para incorpora-Io no plano: 1) incluir a comunicar;ao como parte
essencial de cada objerivQ ou 2) estabelccer urn objecivo separado para a comunicac;iio.
Se voce decidir ter urn objerivo separado para a comllnica~o, lembre-se de usar 0 mesmo
formam da defiruc;ao de objetivo (muda1J~ + proposito). Seja qual for 0 metodo a ser
usado, naa se esquec;a de incluir meras para a eomllnicac;ao. Dependenda das metas
esrabeJecidas, pade ser necessaria derenninar urn metodo, ou mais de urn, para medir
como voce sabera se comun icou e socializou efetivamente as objetivos e as ac;Oes.
Assim que a versao preliminar do seu plano inicial estiver proma, sera necessario
dercrminar quais grupos de stakeholders prccisam conhece-Ia equal 0 melher forum
para apresenta-Ia e obter urn acordo. Em seguida, voce organizsni sessocs de
socializac;ao para reeeber feedback sabre 0 plano e informar como pretende gerenciar
a implementac;ao. Mesma que 0 seu rrabalho [cnha sido bern recebida ate esse
momenco, nao e raro as equipes encontra rem resistencia ao se tornarem rnais precisas
sobre 0 que prctendem mudar e como planejam faze-Ia. Par esse motivo, e
importante ser diligeme sabre como socializar e comunicar 0 seu plano.
Quando terminar a socializac;iio do plano, organize uma revisao com a equipe de

lideranlJa. Lsso dara asua equipe a oportunidade para apresentar deca lhes que devem
ser mudados no plano final, como a equipe de mclhoria vai eomunicar 0 plano e seu
andamemo e como 0 projeto sera gerenciado com revisoes e conferencias.
102 AperleivoBndo a Jornada do Paciente

Capitulo 6
Como estabelecer a gestao do projeto
Planejamento para gerenciar a execu~ao do plano de melhoria

Assim que voce e sua equipc de implemenrac;ao definirem 0 que pretendem faze r
(objet;vos) e como esperam faze-Io (a~oes), sed preciso desenvolver urn sistema para
gere"ciar os esforc;os de me1horia. Ao realizar 0 experimenta, lembre-se de que voce
precisa rer condic;oes de verificar se as resultados sao cornpariveis com as suas hipateses.
Cacla urn dos seus expcrimentos faz parte do experimenro geral - 0 "fazer" do PDCA-
e voce precisa de uma estrutura para responder e resolver problemas, testae novas ideias,
realizar mudanc;as e aprender a mcdida que as executa.
Nessa fase do fazer, voce va lidad 0 plano ao fazer 0 que disse que faria - au 0 mais
proximo disso passlvel - e monitorara 0 que acontecc. Voce conferid. 0 que foi feiro,
revisando e avaliando 0 impacro. Depois, com base na sua ava l ia~ao, decidini quais das
a~oes relacionadas abaixo implememara em seguida:
• Descobrir como manter e padronizar 0 que foi conquistado.

• Recome~ar com urn novo plano (porque a Dutro nao funcionou).
• Manrer 0 plano. mas aperfei~oar a imp lemenra~ao.
• Esrabelecer as pr6ximas melhorias com 0 desenvolvimento de uma nova si[ua~ao furura.
• Mensurayao de resultados ..........- - - -

• Gerenciamento visual
• Resoluyao de problemas
• Realiza~ao de revisoes e verifica~oes
• Transi!tso para a melhoria continua
• Socializa~so
6: Como estabe lecer a gestao do projeto 105

Desenvolvimento de urn sistema de gestao lean
Ao desenvolver urn sistema para gercncia r seu projero de melhoria, pense em dcscnvolver
merricas para responder tres perguncas:
1. Voce em!. dentro do cronograma? (Nivel 1)
2. Estamos fazenclo que dissemos que famos Fazer e da maneira que dissemos
0
que famas fazec? (Nlvel 2)
3. Se estamos fazenclo 0 que dissemos que iamos fazec e da maneira que dissemos
qut: iamos fazer, estamos tendo 0 impacw espe rado? (Nlvel 3)
o desenvolvimenro de merricas para verificar se a execuc;ao esta adequada ao plano e bern

simples. Geralmente, envalve 0 monitoramenro dos objetivos do projeto (e pianos de ac;ao)
em uma planilha au diagrama de Gantt. Por ourro lado, 0 desenvolvimenro de boas metricas
internas ao processo e dos resultados pode nao ser tao fkil. Sua equipe economizara tempo
em longo prazo se passar algum tempo, no inicio, pensando sobre 0 rnelhor metodo para
medir os resuhados - tanto internos ao processo, quanta do produto - dos testes piloto
que pretende realizar.
As metricas usadas para monicorar a execwriio devem, rambem, ser uteis para resolver
problemas. No minima. e1as devem:
• Ser simples e Meeis de usar.

• Fornecer respostas diretas (au as mais diretas posslveis) para as perguntas acima.
• Forneeer respostas confiaveis.
• Fornecer resposcas em rempo habil (disponiveis no momento em que voce necessira delas).
Voce dcsenvolvera sistemas para monitorar 0 progresso do plano, de modo a responder

aquelas tres perguntas fundamen ta is, para que possa iniciar a resolw;ao do problema
quando a res posta de qualqucr urna das pergunras, ou de codas, for "nao", E os seus
sistemas fa ra o com que os progressos - e OS problemas - fiquem visfveis.
Desenvolvimento das metricas

Para ajudar a orienta-Io no desenvolvimemo das metrieas, relacionamos, a seguir, uma
scrie de pcrguntas a sercm consideradas:
106 Aperfei,.:oando a Jornada do Paciente

1. 0 qu e voce vai medir7
Trata-se de uma taxa de output (por exemplo, numero de paciemes que receheram aim
em duas horas au menos) au de ul11a metrica de qualidade (por exemp lo. numero de item
que faltam em urn faemu lario)? Pense em como a metrica se relaciona com 0 seu objetivo
e a sua meC3. A metrica proposta c a forma rnais direta de medir a resu ltado au a
e£iciencia do processo?
2. Como voce vai medir7

Enecessaria trabalha extra para colerar as informaC;6es? A ac;:io de medir esra inclulda no
processo de traba lho? Efaeil eoleta r as mctricas para que isso nao seja pereebido como urn
fardo? Voce esta usando meios manuais ou eletronicos para coletar as inforrnac;oes? No
caso de coleta eletronica, sera preciso trabalhar com a area de 11 para ohrer as informa!;oes
espedficas que voce necessita? Voce ted acesso aos resultados sempre que precisar?
As metrieas usadas durame os experimemos podem sec tao simp les quanto assinalar itens
em urna unica fol ha de papel com instruc;oes breves, como, par exemplo, uma data, urn
honirio, iniciais ou assinaturas. E possivcl, tam bern, simplificar a coleta de dados medindo
as exceCfOes dos resultados esperados. Por exernplo, em vez de apurar 0 numero de
pacientes que conseguem ser acomodados durante urn turno especifico, voce pode conear,
apenas, aqueles que DaO conseguem. Medidas de excec;ao sao parricularmente ureis
quando podem ser associadas de forma d ireta a uma «corr~aon . 0 nUmero e os tipos de
corr~oes podem ser usados para trazer a rona ourros problemas que precisam de
contramedidas para que baja ava n ~o rum a aDs objcrivQs.
Durante a execuc;ao, voce provavelmente descobrira que precisa dcsenvolver a maior parre
das metricas internas ao processo e dos metodos de coleta. Por outro lado, e mais provavei
que voce possa usar os sistemas existentes para obter algumas merricas de resultados,
em especial sc voce river urn born sistema de informa~o de saude.
3. Qual sera a frequencia de medi9io e qual sera a quantidade de dados necessa ria para
dar uma resposta confiavellniio necessaria mente estatistical7
Com que freque ncia sera preciso rer conhecimento do impacro? Voce esea colerando
rodas as ocorrencias ou apenas uma arnosrra? Qual e a natureza do processo? Hli cidos
naturais no processo ou no trabalho que sugiram uma frequencia espedfica?
Para responder essas pcrguntas, pense sobrc 0 ripo de impacto esperado e determine a
quantidade de tempo que voce pode despender cntre a reconhecimento dos problemas
(se as pessoas que coleram as dad as sao as que resolvem os prob lemas) e 0 inldo de suas
6: Como estabe lecer a gestao do projeto 107

soluc;6es. Se voce precisa responder rapid:J.menre aos problemas que esca trazendo a rona,
taJvez seja necessa ri a com~aI corn uma amostra pequena. Alem disso, considere como :J.
natureza do rrabalho J au des ciclos de trabal ho, afetam e tempo necessaria para continuar
a coleta de dados a fim de obter uma amostra de ramanho adequado. Por exemplo, se 0
objerivo for melhorar 0 Auxo de pacienres, voce pode ter vadas oportunidades durante urn
dia, ou urn rurno, para mediI esse £luxe. Se, por outro lado, 0 objerivo for melhora r a
reabasrecimento de mareriais na sala de exames, 0 que s6 e fetta uma vez par dia, voce
deve se ater a cssa frequencia diaria para fazer a coleca de dades.
4. Como serao medidos os resultados vs. os meios para atingir esses resultados?
Sera necessaria determinar como saber se a mud an~a pro posta fei implemenrada com
efidcia suficiente para verificar se foi produzido 0 resultado esperado e se houve 0
impacro. Depois, voce usara as metricas de resultados para determinar se os
experimentos produziram as resultados esperados e ga rantiram a cria ~ao de novos
padroes. Quando os novos padroes fo rem implementados, voce usad. as metricas dos
meios para garantir que esses novos padrocs scjam adotados e continuem as ser
executados como planejado.
5. Quem relatani os dados? Como? Com que frequencia? Onde?

Assim como foi feico para os obj erivos e pianos de a~aoJ sera necessario determinar quem
seni responsavel par co letar e relatar os dados. Diferenres tipos de dados podem exigir
planas diferenres. AJguns dados devem ser reiatados it eq uipe de melhoria semanalmente
e afixados oa unidade em local que todos as que tenharn participado da co leta possam
acompanhar os resultados e as tendencias. Outros dados - por exempl o, as coletados
para experimentos rapidos de aprend izagem - dcvem ser inform ados imediatamenre a
equipe que esta rcalizando as experimenros e depois, taO logo as experimenros tenh am
rerm inado, aos demais parricipantcs da equipe de melhoria. Lembre-se de que
cempartilhar dados signific3tivos geralmence ajuda a refor~ar 0 va lor dos clados com a
equipe. Nesse cenario, costwna se r mais uril usar urn simples grafico de execw;ao para
mostrar dados continuos do que relatar dados complexos de contrale estatistico de
processo (CEP). Por fim, a se u plano de cl ados deve idenrific3I quais dados precisam ser
relatados a lideran~a, com que frequencia e por quaJ mecanismo.
Quem verifieara 0 que e eom que frequencia 7

AJcan~ar a meta logo de in kio e oriOla, mas a mais importante para os donas do f1uxo de
valor e para as equipes de me lhoria e garanrir que as metas l1aO atingidas recebam aten ~ao
nO momento necessario (em vez de screm postas de lade ate 0 fim da rodada do projero).
108 Aperfeicoa ndo a Jornada do Paciente

Coleta de dados no sistema lean
Urn objetivo secundario de urn projeto de rnelhoria do fluxo de valor a ajudar a
desenvolver capacidades para fazer melharias que extrapolem 0 projeto. Essencial
a todos os esfontos de melhoria a a habilidade de caletar e comparti lhar resultados.
Para que todas as pessoas envolvam-se no processo de melhoria, cada uma deve
aprender co mo medir a seu pr6prio desempenho em relacao as expectativas.
Contudo, esteja ciante de que os esforcos de mel haria podem facilmente parar se a
coleta e a verificacao dos resultados forem multo trabalhosas.
Algumas areas envolvidas no projeto podem nao estar acompanhando nada e ter
poueo ou nenhum entendimento coletivo real sabre como esta 0 seu desempenho em
bases regulares. Outras areas podem ter muitas metricas de desempenho diferentes.
Nesses casos, as metricas, geralmente, caem em duas categories: (1) matricas que sao
diffceis de eoletar e eonsomem muito tempo para isso e/ou (2) resultados que geram
pouca soluCao de problemas. Nas organizacoes da area da sauda, muitos relat6rios
sao gerados com matricas detalhadas de todos as tipos de desempenho.
Algumas pessoas podem analisar esses relat6rios com regularidade, mas a equipe
raramenta se envolve na soluCao rotineira dos problemas se as tendencias forem
desanimadoras. Ocasionalmente, eventos catastr6ficos geram situac6es de "crise" ,
para as quais sao convocadas equipes voltadas para tratar de quest6es especfficas.
Mas raramente esses relatorios sao usados para engajar as pessoas na mel haria
continua - ha excesso de metricas, as dados tipicamente refletem a passado e nao
ha infraastrutura de gereneiamento para dar apoio.
Ao madir as cand icoes atuais e as resultados das mudancas, pense sabre as

metod os de mensuraCao (eles devem ser simples e Mceis de usar), bem como no
modo como os resultados podem ser usados para manter a mel haria continua em
andamanto. E, se for necessaria acompanhar os resultados canstantemente.
ce rtifique-se de que a coleta de dados seja sustentavel.
6: Como estabelecer a gestao do projeto 109

Para conseguir isso, comcee com urn plano solido e rca li sta de como 0 progresso sera
comunicado, os problemas, relata dos, os novos recursos arribuldos, e as eantribuir;oes
reconhecidas. Dais elementoS especificos do gercnciamento lean, que sao fundamentais
para urn plano desse tipo, sao as revisoes e as lIerif;cafoes.
Revisoes: sessOes forma is nas quais 0 dcsempenho de acordo com 0 planejado para cada
objetivo do projeto c relatado por varios membros da equipe e pelas fun~oes de apoio e
nas quais sao propostas contramed idas, se houver problemas.
Verifica~es :
scss5es informais, geralmenre na fonna de visitas ao local de trabalho ou
reunioes em pe, nas quais a adequa~o 30 planejado para itens criticos eanalisada
inclividualmeme e e confirmado que as conttarnedidas estao em vigor para soludonar as
problemas idenrificados.
Ourra maneira de ver as revisOes e conferencias e a partir da perspectiva de metricaslmetas.

Lembre-se de que as SU3S metricas (com metas) respondem a pergunta: uComo voce sabe?".
As revis6es e verifica~oes devem responder as seguinres pergumas sobre 0 desempenho:
1. Estamos no praz07 (Nfvell, e xec u~ao do plano)

"£Stamos no prazo?" cleve ser respondid o durance as ve rifi ca~oes informais e as revisoes
formais realizadas regularrncnte. A resposra a essa pergunra e considerada uma metrica
de execu¢o adequada ao plauo . Responder a pergunra e comunica r a resposta pode sec
mais fadl se for usada uma ferramenra visual, como a ferrarnenta de acompanhamenro
do plano do projeto au 0 cro nograma geral (veja Cro1Jograma Geral do St. Luke's na
pagina 111 ou far;a 0 download do modele em bra nco do cronograma geral em
leall.orglppi).
o cronograma gera l inclui os objetivos do projeto, com espa~o para indicar se cada
objetivo est:) no caminho planejado ociginalmenre e se a revisao programada do
progresso foi realizada. Modclos semeLhames podem ser usados para acompanhar 0
avanr;o dos pianos de a~ao para cada objeo\'o. Ou voce pode desenvolver urn
cronograma se ral que Ihc pecmita acompanhar os objerivos e as itens de a~ao no mesrna
formulario (veja Crof,ograma Ceral do St. Luke's na pagina 113).
Se estiver fora do cronograma (e, na realidade, a maioria dos projeros saem do cronograma
em algurn ponto), 0 proximo capitulo apresenra 0 metoda de resolu~o de problemas PDCA
para idenrificar as causas e dar inicio a resolu~iio dos problemas.
'10 Aperfei~oando a Jornada do Paciente

Cronograma Geral do St. Luke's
Projeto : Auxodevalor -tnrtamentoe~noP5 Objetivo: DImIrwlro tempode pmnanhda para gertnrtado e IIbrerado para 2 hora&
Dono do processo: Allen Dlminulr a reat:frni&e,io ern ~
Oono do 1IU)(0 de valor: Janet
Champion do projeto: Natalie Datas de revisio Status Status Status

Periodo do projeto: OV06l2Dt2 -15109/2012 do projeto 1) 1" de~IhoM2012 0 2) to dugosto2012 0 Final: t5deeetembrode201~
Llnha do Tempo
Objetivos Metas Responsive! Apolo Revisio
Junho Julho Agosto Setembro
1. Potdronizar In!5tru~. dllatu • R&lu:zfrreadml~. A1~" Allsn

~"""
• '-",ste ","(;Iuido em
IS de agosto
2. ~,.o papelda triagClmp4tn. • f'I-otDcolo!l DRIEQ,em u~ 5.m ,J John

i"cluir clae&lfleayao dB gravldllds, em U)dos 05 tumoe aU
pr'Qntu"riOIt e m lnlcaa.$tr'O 15de4lgat>to
3. Crla,. ANS. com h,"~a.,. • ZAH5s.u30deagoetc John Jack

de apolo clinlcas • Retomoderaloe-X
em30mln
'"
b'
3 4 . P:adronlur III mudaro proceeeo dl!: • Red~o de IOml" no p.,. I~
o I~ J ohn
regl5trD para dapot5 da acomoda9Ao wmpodeespm'3 palo
~ de modo a aproveitaro tempo de rn&flcoar.e 15deagooto
;;; • Aumento da sa-usf_po
:. espera lUI. salas de "'Kama
.m ~ _ti 15 de Jlgosto
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o l.g.nd. d. linh. do I.mpo Revisoes -<> 0 0
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.XIICUlfdo Ud.f do proje'!o
Bloeo d. . . . In.ru •••
Ese.l. d ...... II.~io d.
@Implemllrn.o;ioc:ompleta
Im pl.m.n "~io
@ ImpllClo
lmplemerl~
do pl.no
c:ompIet.
~~has cit! inkiamm D T.mpo dlllnJciolfim Dono do fO 1110
ImplldO confif'l'Ndo desconheeido
I.....jadas
~n'dOr do pr SlO
Fu ollxlICuliv. Ellen
O l~ compIeIa
Impaclo ilJllUficienTlI
6. Impleman~
Sem Impado
ineompleta
~
~
~
2. Estamos fazendo 0 que dissemos que iamos faze r? (Nivell, execUltBo do plano)
Responder essa pergunta eessencial para que os resultados do processo e do fluxo de
valor ten ham sentido. 0 foeo enos meios acardados pela eq uipe para fazer a teste
(da mudan~a). Se os resultados nac esriverem saindo como esperado, verifique para saber
se todos seguiram 0 plano original e executaram os experimenros coniarme 0 planejado.
Se algumas pessoas envolvidas em urn experimento seguem 0 plano ao pC da letra, e ourras

voltam a fazer as coisas do modo como faziam antes - porque nao reccberam orienta<JOes,
nao entenderam as orienta~Oes, nao entenderam a imporrancia au nao sabem como resolver
o problema quando as coisas nao saem conforme 0 esperado - os resulcados obtidos nao
respondenio t de fato, as suas perguntas sabre 0 impacto do experimenro. Ese os resultados
estiverem sa indo de acordo com 0 espcrado, certifique-se de que as pessoas envolvidas nao
modificaram 0 plano original para ohter os resultados que voce esperava rer antes que a
equipe estivesse preparada para avaUar 0 impacto do plano original.
3. Se estamos fazendo 0 que dissemos que iamos fazer, da maneira que dissemos
que iamos fazer, estamos tendo 0 impacto esperado no desempenho do processo1
(Nlvel 2. desempenho do processo)
Responder essa pergunta vai leva-Io de volta as metricas da situa<Jao futura e, possivelmeme,
as declara~Oes de objerivos. 0 foco e em resultados ou impacro no nivel do processo.
No mapa da situa~ao furura voce esrimou os novas TP e m (TPE) para cada processo ou
cada bloco baseado nas melhorias que espera alcan~ar se as mudan~s propostas forem
executadas com sucesso. Nas defini~Oes de objecivos, voce tambem pode ter estimado wna
mudan~ nos resultados de urn processo au de urn bloco. Por exemplo, se voce propOs
combinar cadastro e triagem em urn projem de PS, como fez 0 St. Luke's, voce, talvez J esteja
[emando reduzir 0 TP e 0 TD da primeira etapa ou bloco de urn processo.
4. Se estamas fazendo 0 que dissemos que iamos fazer, da maneira que

dissemos que iamas fazer, estamas tendo 0 impacto esperado no desempenho
de t odo a fluxo de valor? INfvel3. desempenho do fluxo de valor)
Responder essa pergunta vai remete-Io ao objetivo geral do projeto e ao impacto que voce
espera ter no desempenho do fluxo de valor. Aqui, voce esca testando a hip6[ese de que urn
melhor desempenho das metricas internas ao processo levara ao melhor desempenho do
£]uxo de va lor - por exemplo) redu~ao do TPE tota l e, talvez. maior satisfa~ao do pacience.
Nos dois casos, os resuJrados sao m etr;cos de resultados. Lembre-se: metricas de

resultados referem -se a facores como TPE total. sarisfa~ao do pacience, seguranc;a do
paciente (par exemplo, evitar escaras), pacientes deixando a PS sem passar par consulta
, 12 Aperfeicoando a Jornada do Paciente

Cronograma Gerat do St. Luke's com Objetivos
Data: 15/05/20t2 Cronograma Geral com ObjetivQs do Fluxo de Valor: Frequ i ncia de Revisoes : 30dlas
ReduzlrTPE para menosdl!!'
Dono do projeto : AlIl!ln Plano de A~ao (Objetivo 1) Processo: tratar Il liberal'" no P5
2 hora5 &em afetar a satlsfaVlo Area: P5 do 5t..lulct'l's
Dono do FV: Jamu
Fluxo de valor · A~ao Meta da Comentilrios

objetivo ayio
SaIl,,,lon.r um grupo do P5 q,ue 5dejunho Conclurdo

p.rtlclp.... do deemwol~lmll"to
d".IIOVJl5In~5 d •• Ie..
E&tllbellllCln". rririnci,. de ~C I 15dC1junho Conclufdo

.,.,.. In5tt'u~ dlllJlItII
o '"'p".n.llsa _doc"m.~ I......... Conclufdo

15 _1'f'I'Ud~..d.Untn
p."" ,I1ta
~
n Concluldo
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0
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~du~odll readmleeliu l5. D~doc;ummtoeM.tt.
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Dono do obj8tivo: Allen 6 . DnelMliYer um IIItltem.. d.
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deflnldu II coIlIUdiIlJ p..n. telJteIJ
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7. Rullzarumt.ntadeMrodeum
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I'" AvJ,tl.lr05re&ult.adoe /I
Implmrumt.ar 0\1 faur IIOY'O tnte
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Um modelo em branco do cronograma gara l com objetivos est! disponlvel em lean.org/ppj

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medka, padenres saindo contra dereem inac;ao medica e readmissoes nao planejadas no
peaza de 48 horas. Lembre·se tambem de que embora pretend a monimrar as metricas da
seu f]uxo de valor com regu laridade (por ex-em pia, mensa lmenre), podem ser necessarias
varias rodadas de mel ha ria ate que voce veja 0 impacro em todo 0 f]uxo de valor (veia
Niveis de acomparzhamemo oa pagina 1'1 4).
Em uma rev isao au verificac;ao voce procura determinar se 0 desempenho real esta de
acordo com 0 plano. Em caso afirmarivo, 0 que esra sendo reito para "manter" 0 que
voce alcanc;ou? Caso contra rio, a que esta sen do feiro pa ra "eliminar a lacuna " ?
Relat6rios e reunioes sobre a siruaryao tendcm a ser comunica~oes de mao (mica,
lirnitando 0 aprendizado e a resoluc;ao de problemas. Diferenremente de urn relatoria
sabre a situar;aa, cada verificac;ao au revisao deve estimular as donas dos objerivos e de
irens de aC;ao a perguma r se e como os problemas estao vinclo a rona e a que esta sendo
feito para soluciona·los. As pessoas que traba lham nos abjetivos e itens de a<;3:o devem
discutir 0 progresso, nao apenas apresentar 0 status.
Niveis de acompanhamento: execu(:io do plano. desempenho do processo

e desempenho do fluxo de valor
Nivel1 :
ExecuCiio de acordo
com 0 cronograma
eo plano
Nivel2: Tempo de espera pelo medico

Melhorias no fluxo
de valor no nlvel
de processo
S Q Q S
Numero de pacientes liberados

N ivel3 :
Melhoria do em menos de duas horas
desempenho no
riivel de ftuxo
de va lor
, 14 Aperfei~oando a Jornada do Paciente

Para cada nlvel de desempenho descriro, a pessoa responsavei deve responder
as seguintes pergumas:
• Qual eo seu desempenho planejado?
• Qual e 0 seu desempenho real?
• Como voce esta uarendo it CODa os problemas?
• Que problemas voce encomrou?
• 0 que voce feziesta fazendo para colocar as co isas nos eixos?
As revisoes forma is, normalmente, compreendem [odos os tres niveis de desempenho

descritos anteriormeme - adequa~ao ao planejado (dentro do cronograma e realizando 0
que foi dim), outputs e resu ltados para metricas internas ao processo e para 0 f1uxo de
valor imeiro (voce tera mais informafoes sabre as revisoes fomrais no Capitulo 8).
Em uma verifica'rao informal, 0dialogo pode ocorrer no proprio local em que e Eeito 0
traba lho e tratar excJusivamente do processo (rnelhorias do processo e metricas internas
ao processo) . Verifica~oes informais, geralmente, duram apenas entre 10 e 20 minutes e
tern as seguintes final idades:
• Verificar se 0 trabalho sobre os objetivos ou as a'rOes esta se desenvolvendo coniorme

o planejado.
• VeriEicar se as concramedidas escao funcionando como precendido para solucionar
codos os problemas que [enham sido idenrificados anceriormente.
• Trazer it cona novas problemas e decidir quem sera respons3vei por idencificar quais
a~Oes seeao necessarias em seguida (a rea l analise dos problemas e 0 desenvolvimenco
das contramedidas podem ocorrer durante a verifica~ao ou serem agendados para
momenta oporruno, apos a coleta de Earos adicionais).
Conferencias e papeis
local do Uder da reSOlUlt80 Dono do Participante da

problema do problema problema solu~8o do problema
Objetivo Dono do fluxo de valor Dono do objetivo Apoio ao objetivo
(inclusive donas da altao)
Etape de ayeo Dono do objetivo Dono da syeo Apoio it etapa de ayao
I Etapa de ayao Dono da altao Apoio ~ eta pa ds altao Duuos stakeholders
6: Como estabelecer a gestio do projeto 1'5

As verificas:Oes, em geral, nao envolvem relatorios formais por escrito e, norma lmeote, sao
uderadas por diferenres membros da equipe. 0 dono do fluxo de valor cosruma verificar 0
progresso rumo a rea1izas:a,o dos objecivos do projeto com 0 dono do objecivo e a equipe de
apoio. Os donas dos objetivos verificam 0 progresso das era pas de ac;ao. E os donas da as:ao
verificam 0 progresso do trabalho que esro scndo realizado para conduir as eta pas de as:ao.
As revisOc!S formais devem ser agendadas para relatar 0 avam;o de cada marco imporrame
do projcto, com imervalos de 30 dias para cada rodada de implemcotac;ao de mudan~as.
Dependendo do plano de gerenciamento, e posslvel haver dois nlveis de revisao: urn deles
para que os donos dos objerivos informem 0 progresso ao dono do processo e a omro
para que 0 dono do processo e os donas dos obietivos comuniquem a equipe de lideran~a
o progresso geral (se houver recursos disponiveis, inelua membros da equipe de melhoria
nas revisoes) . Relatorios formais incluem urn material a ser entregue aos participantes para
complementar 0 que e apresentado (veja pagina 117).
As revisoes sao Iideradas pelo dono do f1uxo de valor, que dcve acoDselhar as donos dos
objetivos a comparecerem preparados para apresentar urn relatorio formal do progresso,
ineluindo as seguinres informa~6es para cada objetivo e 0 plano de a~ao correspondente:
• Planejado vs. real: 0 que deveria ter sido feiro ate agora e 0 que realmente foi Eeito.
• Qual 0 avans:o obodo na realiza~ao da mudam;a planejada e quais foram os resultados
elou impacros?
• Que problemas foram encolltrados e como foram/serao solucionados?
• 0 que se aprendeu e como esse aprendizado sera usa do?
Agora que voce compreende a finalidade das revisOes e das verificac;Oes, pode determinar
quem vai conduzi-Ias e com que frequencia devem ser realizadas. Em urn cicio de melhoria
de 90 dias, 0 champion lean e OU[[05 membros da equipe de Iideran\=a, inclusive 0 dono do
[luxe de valor, devem realizar revisoes formais com a equipe de melhoria (ou pelo menos
com os donas dos obietivos) mensalmeme. 0 dono do processo e 0 facilitador lean devem
realizar suas proprias revis6es formais com membros importanres da equipe de melhoria
(como as donos dos objetivos) com mais frequencia. Toda a equipe central deve planejar
algumas verifica\=oes de rotina, no minima semanalmente, se nao [Odos as dias.
Ja que voce esraaprendendo a realizar revisecs e verifica\=oes enquanto implementa as

mudan~as, experimente metodos diferentes de fazer as revisOes para decidir a que funciona
melhor na sua organiza~:i.o.
116 Aperfeiyoando a Jornada do Paclente

Socializa~iio das metricas e do plano de coleta de dados
Socialize as metricas c as clados com 0 resrame da equipe, explicando a importancia de coletar
dados, como as dados seTaO usados e que ripo de apoio voce precisa por parte deles. Angariar
apoio para a coleta de clados e mais faciJ se as pessoas perceberem que 0 "dono" usad esses
dades para levar a organiza~ao a urn "acoedo" quanta ao objerivo, assim como a urna
condi~o de meta valida. Tambem orer~ aequipe de Iinha de frenee urna oporrunidade para
idenrificar problemas com 0 plano e gerarem algumas autras ideias para tomar a coleta de
clados mais simples, naD obstrutiva e significativa para rodos as envolvidos.
Tornar 0 progresso visivel

Embora 0 PDCA esreja no cerne da mudan~a e das melhorias bern sucedidas, nao e 0
unica ingredienre lean necessaria para 0 succsso. Voce naD podera corrigic a sua
trajer6ria se naD conseguir visualizar 0 que foi feim ace agora. Acompanhar visualmence
urn esfor~o de melhoria e 0 seu progresso e tao importante quanm usar indkadores e
padroes visuais para derecrar problemas em areas de trabalho espedficas ou em
procedimentos de trabalho.
Cent ro de acompanhament o do fluxo de valor do St. Luke's
Mapa da situa~ao atual do fluxo de valor Mapa da situa~ao futufa do fluxo de valor
• -
Cronograma geral Objetivos + Plano de A~ao Mensufa~iio interna
do processo
% Readmissllo
lICC labiRad
kZJ
Mensura~ao de resultados Contramedidas
TPE NPSA"
%HE lab/Rad
• Nu merOI de pacien tes 18m 8tendi menl o kZJ

6: Cemo estabelecer a gestao do projele 117
H3. muitas mandras de romar 0 stu progresso VislVel e de detectar os problemas, quando
ocorrerem. Uma tmea eorganizar uma uniC3 area oa qual toda a a~o possa ser visrn com urn
Unico olhar - ou seja, urn paine! ou centro de acompanhamenro de melhoria do fluxo de valor.
a centro de acompanhamento euma parede ou urn quadro (veja Centro de acompanhamerzlo do
fluxo de valor do St. Lukes abaixo) situado perro das pessoas que trabalham no fluxo de valor
(ou perro do dono do processo) no qual epossive! allxar mapas, pianos, 0 que es", sendo
mensurado e as realiza~Oes. 0 centrO e0 local onde todos podem vee, imedjatamenre, se 0 projero
esci no caminho certo.
Esse tarnbCm e urn momenta oportwlO para aNalizar seu mapa da situa~o furura, acrescenrando
informa'1Oes na parte inferior do mapa para indicar seu plano de verifica<;Oes e revisOes (veja
Mnpa da sio/Q¢o futuro com ueri{icafOes e revisaes do 5t.Lukes na pagina 119).
Mudan~a no papel do dono do fluxo de valor ou do dono do projeto

Quando 0 projcto passa da fase de planejamenco para a do fazer, 0 papel do dono do
£luxe de valor ou do dono do peojeto (dependendo do escopo do projeco) muda para
incluie novas responsabilidadcs. Entre e1as:
• Mancer uma cadencia regu lar de verifica~Ocs e revisoes (veja Pontos de verificafoes
regulares - gerenciar e aprender abaixo).
• Verificar, pessoalmente, 0 que esta acontecendo a medida que 0 plano e executado e
conversar, tambem pessoalmente, com as funcionarios envolvidos nos experimentos.
• Liderar a resolu~ao de problemas quando a execu~a:o e os experimentos nao ocorrerem
como 0 planejado.
• Comunicar e gerenciar 0 relacionamento com 0 restante da organiza~ao, em coordena~ao
com 0 patrocinador do sistema Jean.
Pontos de verifica~oes regulares do St. Luke's - gerenciar e aprender

Acompanhamanto a varificacao dos tecnicos am radiotogia de hora em hora
Plano diario para monitoramento dos resultados relatados

Hora nD planejado nD real Lacuna Motivo
8-9h o gerente
S-10h verifica e revise
lo-llh semanalmente
11- 12h
r- Resumo:
13-14h ~-
14-16h
16-17h
, , 0 0 ,
t- Resumo :
o supervisor verifica e questiona duas vezes por die
118 Aperfeicoando a Jornada do Paciante

Mapa da situa~io futura com verifica~oes e ravis(ies do 51. Luke's
Lal7orat6rio Radlologla
Paciente
t\
Inpu"t: InforTT1.lf""
pes50als, all!rgl • ."
prlnc:lpale ,\uel~5
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SO Pontos de verificalr0es regulares - diariamente/semanalmente
0
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~
~
Trabalho padronizado dos lideres
Tanto as revisoes quanta as verifica~oes podem sec i_nseridas ern uma rotina padrao,
frequentemente chamadas de trabalho padronizado au padrao do lider. 0 trabalho
padronizado do lider e a trabalho padronizado para realizar veri£ica~6es e rcvisoes
(0 como) e a rotina pela qual passa urn lider para conferir 0 desempenho do f)uxo de
valor sob sua responsabiJiclade (0 quando e ooode) para ver como as membros da
equipc estao aV3n~ando nas coisas que rcmam fazec e melhorar, bern como que coisas
fora da esfera de a~ao deles que estao afctando ncgativamente 0 que estao rentando fazer.
Por exempJo, 0 dono do £luxo de valor, como a gerente do departamento administrativo que
edono do processo de cadastro do pacieme, faz uma carrunhada diana pelos locais de
rrabalho para garanrir que as pessoas que rrabalham no processo esrao no caminho cerro para
cumprir as exigencias &irias. Nessa caminhada, 0 gerenre faz varias paradas para verificar se
as equipes esrao acornpanhando a seu pr6prio desempenho, regisrrando as problemas e
empreendendo a~Oes de comen~o quando apropriado. 0 gereme faz perguneas quando nao
ha e
problemas (pois nao fer problemas urn problema) e certifica-se de que as membros da
equipe nao estao simplesmente perpetuando co[r~Oes temponirias quando confronrados com
urn mesmo problema reperidas vezes. Durante a caminhada, e por mcio das conversas, 0
gerente pode rcconhecer se algum problema recorrente deve-se ao desempenho de areas afins
(que nao fazem parte do projeto de melhoria) au a pr:iticas e politicas da organiza~ao como
urn todo; essas sao questOes que exigem que a !ider [Orne a £renee.
Em condi~Oes ideais, 0 dono do fluxo de valor dete.rminara urn horacio permaneme em sua
agenda para essa atividade, bern como uma rota padrao para cada caminhada pelos locais
de trabalba. 0 dono do £luxo de valor tera uma lista de verifica~ao ou algum outrO material
de suporte visual que ajude a assegurar a coerencia e a conferencia de tOdas as coisas
devidas. Taml>em devera contar com urn metodo padrao para tra[ar questoeslproblemas que
surjam duranee essas caminhadas e para envolver a equipe na resoluc;:ao de problemas - naD
resolvendo, diretameme, a problema, ainda que renha certeza de uma solu~ao.

Capitulo 7
Como manter a projeto de melhoria no caminho certo
Como esta indo?

Durante a pcimeira fase, do fazer, (ou seja, nos primeiros 60 a 120 dias) do seu plano de
situa~ao furura, quando as m udan~as com~aram e as primeiras verificarrOes e revisoes
fcram rea1izadas, voce, provavelmente, encontrou alguns problemas: as pIanos de 3930
ficaram atrasados OU adiantados em relat;ao ao cranagrama. Os experimentos nao geraram
as resultados esperados. Os experimencos geraram resultados, mas eles apresentaram
consequencias indesejadas. As mudanc;as nao aferaram as resulcados do processo - para
blocos especi£icos Oll para 0 £luxa de va lor inreiro - como voce esperava.
E normal encontrar problemas. Na verdade, 0 projero esta exatamente denteo do

cranagrama se voce deparou-se com problemas e com 0 inesperado. Voce esta comes:ande
a aprender 0 que sera precise para implernentar as conuamedidas que, no devido tempo,
levmo a situa~ao furura.
Rea lizayao de uma revisao formal

A revis3.o formal e uma parte fundamental da fase de experimenta~o e implementa~o do seu
projeto de melhoria. Nonnalmenre, hci tres ou quatro revisOes forrnais, programadas,
aproximadamente, com imervalos de urn mes entre elas. 0 foeo de uma revisao formal eavaliar
os resultados planejados em rela~o aos resultados reais do projeto - prog.cesso planejado no
plano, melhoria no desempenho do processo e impaao planeiado das mudan~s em
compara~o com 0 que realmente est:<i ocorrendo, baseado em uma compreen.sao profunda da
sirua~o. As revisOes iniciam 0 "verificar" do PDCA e ajudacio a orienrar 0 desenvolvimento de
contramedidas adkionais para chegar rnais peeto das meras cia situa~o futura.
----oj.~ . Adequayiio ao planejado

• Aprendizado
• Refo,yo da disci pi ina PDCA
7: Como manter 0 projeto de melhorla no caminho certo 123

Uma agenda cipica para a revlsaO formal do projcto, incluindo instru~6es para as equipes que
participam da revisao, eaprcsentada abaixo (veja pagina L25). As expectativas de uma revisao
formal sao as seguintes:
• Fazer corre~oes para mamer 0 pla no no caminho certo a fun de atingir os objetivos.
• Criar urna oportunidade para os membros da equipe aprenderem a Iidar com os
problemas que surgem duranre a implementa~ao.
• Pratiear a disciplina do PDCA.
• Aprender com as experimenros.
Aplica~ao do sistema lean na solu~ao de problemas

Nenhuma implementa~ao ocoree eonforme 0 planejado: nao se pade preyer rudo que vai
aconrecer, e as condi~oes mudam. As revisOes formais ajudam a identifiear a que aconteceu
e se as condi~Oes mudaram. 0 surgimento de obstaculos - assim como os exitos -
signifiea que ehegou a hora de voce e sua equipe implernentarem a soiwiao de problemas
para superar as obstaeulos e voltar ao caminho cecto, para perceber 0 que e passivel
aprender com esses obsticulos e exiros e apJicar em oueras situa~Oes elou modificar 0 plano
original. A seguir, mostramos como apliear as eta pas basieas da solu~ao de problemas para
qUCStOcs que surgirem durante as revisOes formais.
1. Defina claramante 0 problema em tarmos de desempenho.

Econsiderado urn fatO enue os praticantes do sistema lean que "urn problema daramente
definido emeio camjnho para a solut;3o". Essa ideia - desenvolver urna compreensao
profunda de urn problema antes de iniciar uma a~ao - econflitante com a nossa tendencia
eulrural de fazer julgamentos rapidos e apresemar as solu¢es. Com muira frequencia, essas
solu¢es nao resolvem 0 problema real, em muitos casas porque sao baseadas ern suposi~6es
sobre a eondi~o arual que jamais foram validadas. 0 sistema lean, ao eontrano, pede que voce
defina 0 problema analisando 0 que esta ocorrendo no momenta, comparando com 0 que
deveria estar ocorrendo. Isso significa verificar se os grupos que esclo erabalhando ern objetivos
especffieos eonduiram suas tarefas no prazo previsto (ou seja, adequac;a:o ao planejado).
Significa, rambem, analisar os experimentos que des realizaram para verificar se os resultados
sao eornpaciveis com as expectarivas.
Quando a sua equipe river implementado as mudan~s proposras, sera necessario eonferir
para ver se os resultados escio sendo mantidos e se esra ocorrendo 0 irnpacto desejado nos
resultados internos 30 processo e do f1uxo de va lor (por ex.emplo, TPE, readmissOes nao
planejadas etc.). Todas essas a~Oes constituem a fase "verifiear" do cielo de melhoria.
">
124 Aperfei~oando a Jornada do Pacient8

Item da agenda e proposito Instru~oes para as equipes Tempo
Compartilhar realiza~oes
Os membras da equipe relletam sabre 0 que • As equlpes sentam em clrculo ou em conflgu r 8~lIo similar 1h
realizaram nos ultimos 30 dies. para poderem arhar uns para as outros enquanto
compartilham os SUCBSSOS obtidos durante as (Mimas 30 dills.
e
Esse urns maneira de as membras de equipe valorizarem as
esfor~os uns dos outros.
Analise de desempenho
Adequ8 yao ao p/anejado: Estamas cumprindo • Cada equipe traba lha em conjunto e analise as objetivos nos 1- 2 h
a cronograma? Estamos fazendo 0 que quais trabalharam, chegando a urn acordo sabre a ana lise. As
dissemos que lamos fazer? equlpes. entlio, tarnam e5SB analise vislvel usanda louse
branca, fl ipchart ou folhas brancas.
Desempenho do processo: Estamos cum prindo
nossas expeetativas com rela~§o aDs • Cada equipe apresenta sua ana lise h outras equipes.
objetivos do fluxo de valor e aos do processo?
Impacto das mudenvas 6 dos experimentos:

Quais sao os resultados espeeffieos dos nossos
experimentos eom rela~ao as expaetativas?
Analise da execu~ao
o que deu certo e 0 que nao deu certo? • Cede eQuipe trabalha em eonjunto e analisa os objetivos nos 1-2 h
Entenda 0 qua raalmenta aeontaeeu. quais trabalha ram, ehega ndo a urn acordo sobre a anAlise.
As eQuipes, e nta~, tornam essa analise vislve l usando lousa
o que aprendemos?VerifiQue 0 Que branca, flipehart ou folhes brences,
aprendemos sobre 0 fluxo de valor, nossas
habilidades para fazer mudam,as e para • Ceda equipa apresanta sua analise as outras equipes.
mensura r 0 desempenho,
Desenvolvimento de contramedidas
Fa~a urn brainsrorming e selecione a~6es para • Cada equipe trabalha em eonjunto para identifiear as 1h
suparar as dificuldades indieadas na anAlise. contramedidas para as problemas listados acima em cada analise.
Plano para os proximos 30 dias
Desenvolver/atualizar 0 plano para os • Cada equipe eria e registra 0 plano para os pr6ximos 30 dias, 1h
pr6ximos 30 dias, ineluindo eontramedidas ineluindo contramedidas e experimentos. Os pianos devem
e experimentos. incluir urn sistema pa ra soeializar a plano atualizado e
identifiear a~i:les espeelfieas, responsabilidades e prazos.
Revisao ou relatOrio para a lideranfB
Comparulhe as reallza~6es . aprendizados • Cada equipe pra para urn relatorio da alto nivel para a equipe 1h
e a plano para os pr6ximos 30 dias com de lideran~a, ineluindo:
a Iideran~a . -As re8 I iz8~!les (melhoria de desempenho e exeeu~ao
do projetol.
- 0 que se aprendeu.
- 0 plano pa ra os pr6ximos 30 dias.
7: Como manter 0 projeto de me lhoria no cami nho certo 125

Por exernplo, 0 St. Luke's estabeleceu 0 seguinre objecivo:
Desel1volver um ANS com 0 /aborat6rio e a radi%gia para 0 {omedmento de resultados

de raios-X em ate 30 milwtos.
o prop6sito dessa mudan~a foi reduzir a tempo de espera pelos resuJrados dos exames.
Durante uma verifica~ao do avan~o do projero feita pelo grupo, realizada junto com a
equipe da radiologia para discutir a necessidade de urn ANS, alguns dados de referencia
revelaram que os tempos de respostas eram superiores a uma hora em mais de 65% das
vezes. Em seguida. 0 grupa desenvolveu as crirerios e urn sistema de mensura~ao para
reaHzar urn teste sobre 0 impacto de se adotar urn ANS e, depois, fez testes em dois
turnos no mesmo dia. Os dados de referencia indica ram que as tempos de resposta
haviam melhorado ligeirameme nos dois turnos (tempos medias de 59 e 58 minutos).
Como resultado, a equipe dererminou que, provaveimente, seriam necessarias mais
algumas mudan.;as para que a radioJogia cumprisse 0 ANS.
Esse e urn problema - uma defasagem entre 0 ponto em que as coisas estao e 0 POnto em
que deveriam estar. 0 St. Luke's pode quantificar essa lacuna em teemos de desempenho: 0
e
que deveria estar aco"tecendo que 0 tempo para {ornecer os resultados deveria seT de 30
minutos. e. atua/mente, esta sendo de 58-59 minutos, mesmo com 0 ANS.
2. Defina on de existem problemas que ateta m 0 desempenho.

Essa erapa distingue a resolu~ao de problemas baseada em fatos da resolu~o de problemas
baseada em suposi~Oes e conc1usoes. Por exemplo, sem nenhuma informa~ao adicional, 0
St. Luke's poderia conduir que 0 problema estaria relacionado com a falta de recursos (por
exemplo, numero insuficiente de salas de radiologia ou numero insuficieme de tecnicos na
equipe das salas existences). Em vez disso, 0 dono do objetivo e dois membros do grupo de
trabalho do PS e da radiologia decidiram visitar 0 gemba (radiologia) e conversar com as
funcionarios dos dois (Urnos em que foram realizados os testes.
o que eles descobriram com essa experiencia de ir e observar no local foi:

• As vezes, nao ha tecnicos suficientes disponlveis para fazer raios-X nos pacientes do PS.
• Os tecnicos esperam are 15 minutes para que as funcionarios que encaminham
os pacientes levem-os para a sala de exame.
• Os pedidos de exame nao sao lan):ados ate que as pacientes cheguem asala de exame.
• Os tecnicos tambem perdem tempo significativo preparando os pacientes e a sala.
• As informa~oes documentadas do gemba podem ajudar a esdarecer os padroes.

3. Resolva (contenhal 0 impaeto do problema.
Resolver 0 impacto do problema significa apagar 0 fogo antes de se prcocupar com a preven~ao
contra inci'!ndio. Nesse casc, conter 0 impacto do problema pode envalver repericlos
telefonernas para a radiologia a fim de verificar 0 status dos exames de imagem para cada
pacienre. Fazer as telefonemas euma medida tempordria ou medida de cmlilm¢o - que
proporciona uma sol u~ao paliativa, mas naD traea da sua causa direta. Nesse caso, conrudo,
pode sec apropriado adamr essa meclida temponiria para garanrir que as pacicntes naD
esperem tempo dcmais pela tcatamemo, que esra all"asando por falta dos exa mes de imagem.
Ourras soJm;oes tcmporarias podem sec necessarias para resolver uma questao de seguran(j3
do trabalhador ou do pacienre. Lamenravelmcnte, na maioria dos ambientes, a resolw;ao do
problema para ai. As soluC;6es temporarias transformam-se em padrao e 0 problema torna-
se rccorrcnre. Para evitar que isso acontc.;a. voce e a sua equipe prccisam analisar 0
problema mais a fundo e identificar a(s) causa(s) subjacenre(s).
4. Identifique a(sl causa(sl subjacente(sl que contribuem para 0 problema.

Normalmente, essa etapa e feita visitando 0 gemba, procurando a causa direta daquilo
que csra acontecendo, discutindo as causas mais provaveis c validando as ca usas por
meio de observac;ao e coleta de dados. Baseado na visita ao gemba, 0 gru po de rrabalho
do ANS com 3 radiologia do St. Luke's observou as seguintes causas diretas:
• 0 numero de tecnicos disponiveis para fazer os exames de imagem para 0 PS varia,

dependendo se urn ou mais deles forem chamados as salas cirurgicas para fazer exames
de imagem de urgencia.
• Os funcionarios que encaminham os pacientes foram alocados em areas especfficas do
bospital e nao sao flexlveis as mudan93s das necessidades de encaminhamcnto das
diferenres areas.
• as pcdidos nao sao l a n~ados ate que 0 paciente chegue, porque a entrada do pediclo
esra sendo processada pelo tecnico em radiologia.
• As responsabilidades da fun~ao de n!cnico em radiologia incluem a prepara.;ao do
paciente e da sa la.
Para identificar as mais provaveis causas dircras, pode-sc usaf ferramenras de analise de
problemas, como djagramas espin ha de peixc, diagramas de nuvem ou arvore de analise de
problemas (veja Diagramas de 1111Vem na pagina 128). Essas ferramentas ajudam a avaliar as
causas mais provaveis e suas contribuit;6es relativas para 0 problema. Outras analises
ajudarao voce a refinar 0 seu entend imento das ca usas c ;] estabelecer prioridades de a~ao.
7: Como manter 0 projeto de melhoria no caminho certo 127

Situa~ao do problema
o qUI! ? Quando?
Os tllcnicos esperam Amaioria dos atrasos
ate 15 minutos pela no eneaminhamento
ehegada do paeiente de pacientes oeorre no meio
Todos os pedidos da manha e no melo
lan~ados quando da tarde
o paciente chega
Outros atrasos
ocorrem em dias de pica
Os tecnicos perdem, '\.-_--"\ de eirurgias enos finais
em media. 15 minutos entregues, em media, de seman a
preparando 0 paciente entre 58 e 59 minutos,
e a sala apesar do ANS.
Funcionilrios que
o numera de transpoltam pacientes
tllcnicos (nao disponiveisl
disponiveis varia
Sala de Tecnicos em radiologia

equipamento na sala de exames
de radiologia Tecnicos em de radiologia
radiologia nas salas
Onde? cirurgicas Quem?
Analise de causas potenciais
Os funciona rios que Tecnicos ehamados

eneaminham pacientes asala cirurgiea ou
nao sao flexfveis eonvocados para fazer PSCD
ademanda exames de imagem
de urgencia
Tecnicos preparam
paciantes e 0 quarto
MPCD,---=:::::::=-__~
Resultados de raios-X
Somente as tecnicos tern entregues, em media,
permissao para lancar as entre 58 e 59 minutos,
pedidos no sistema apesar do ANS .
PPCD
Numero
insuficiente de
tecnicos
MPCD = Muito prov8vel sar causa direta PSCD =Pode ser causa direta PPCD =Pouco provflvel ser causa dlreta

Sugerimos que voce comeee pela eausa que, ao ser sanada, proporcionani 0 maior
potencial de retorno do seu invcstimento de tempo e esfor~o ou que ofere~a a melhof
chance de Sllcesso nipido. Independentemente de usaf ou nao essas ferramentas, pode ser
util fazer oucra visita ao gemba para va lidar as eausas em potencial.
°
A eeapa seguintc e identificar as causas subjacentes, que lhe ajudani a evitar incendios, ao
invCs de apaga-Ios. Ao identificar as causas subjacenrcs, descendo ate as causas raizes, e POSSIVel
reduzir a probabiHdade de que dererminado problema ocorra novamente. Ao identificar a
causa raiz de um problema serio, como um evento adverso grave, voce tambem podera evitar
problemas futuros de tipo semelhame, gra~as ao que voce aprendeu abordando a causa. cruz do
evcnto inicial. A drulo de exemplo, eonsidere crian~s com problema de asma grave ou mal
controlada. Essas crian\as sao visitames frequemes dos PS dos hospirais. Voce pede presrar 0
melhor atendimenco passive! a urna crian~a asmatica no PS e manda-la para casa com os
medicamentos adequados, inaladores e instru~Oes claras para os sellS rcsponsaveis.
Mas, somente mandando alguem para faz.er urna vistoria na casa dessa cria n~ para ava liar 0
ambience, descobrir mofo nos espa\-os onde fica a crian\-a e tratando dessa quesrao, 0 seu
pequeno paciente passara semanas ou meses sem epis6dios agudos e scm readmissOes.
Investiga-rao da causa raiz

No St. Luke's, a visita do grupe de trabalho ao gemba e a analise dos dados
confirmaram que os pedidos nao eram lancados ate que e paciente chegasse porque
os pedidos eram lancados palos tecnicos. A ana lise da causa raiz para 0 problema foi
a seguinte:
as pedidos nao eram lan ~ados ate que 0 paciente chegasse porque a entrada do pedido
era lan-ra da pelos tecnicos em radiologia.
L paR QUE os pedidos nao sao lan-ra dos ate que 0 paciente cheg ue?
Porque a gerencia decidiu que [odas as tarefas associadas 80S exames de imagem deveriam ser
feitas pelos tecnicos em radiologia. portanto)
LpOR QUE a gerencia decidiu que os tecnicos deveriam fazer todBs as taretas?
Porque nunca foi feita uma analise des competencies para verificar sa havia trabalho nao
qualificado associado a realiza~ao dos exames de imagem que pudesse ser feito por algum
outro funciomhio que nao os tecnlcos em radiologia. )
portanto
L POR QUE nao se explorou as oportunidades do trabalho
nao qualiticado?
Porque, historicamente, a hospital sempre teve tecnicos em radiologia em numero
suficiente para stender ~ demanda.
7: Como manter 0 projelo de melhoria no ca minho certo 129

Ha varias formas diferenrcs de fazer a ana.lise da causa raiz. A abordagem de ca usa raiz usada
em muitas organiza~Oes lean consiste na sel ~o das causas subjacenres mais provaveis
(urn nive! par vez), pergunrando e respondendo "par que?" para chegar a cada nfvel
°
subsequenre e, entaO, na investigar;ao para achar e confirmar mvel segujnre da causa
subjacenre, ate chegar a causa raiz. A causa raiz ea causa que de£lagrou a cadeia de causa e
efeito em andamcnro, Ievando ao efeiro inicial- 0 problema definido par voce como ponro
inicia l para as investiga~Oes da ca usa.
Para confirmar que voce desenvolveu uma cadeia de ca usa e deita consistenre. comece pelo
fim da sequencia e va fazendo 0 caminho de volta, deixando de lado os "por ques"
e acrescentando os " porranras" no fun de cada enunciado. Para a cadeia descrira
anreriormenre, a sequencia seria da seguinte fonna:
Historicamente. a hospital sempre leue tecnicos em radiolagia em 11Itmera sll(icieme

para alender a demarlda. Portanto. noD {oi {eila lle"huma aruilise de competbzcias para
o trabalho com a ob;etivo de idefltj{icar tareras que deueriam ser realizadas por outro
rmciomirjo que "00 os tecnicos. Porumto a gerencia decidiu que todas as tareras
J
associadas com os exames de imagem deueriam ser (eitas pelos tec"icos em radialogia.
Se voce conseguir demollstrar uma cadeia de ca usa e efeico consisrence, seguindo a

sequencia de tras pa ra freme, estara prontO para iniciar 0 experimento e confirmar a
ca usa verdadeira. Ou seja, voce come\=ou a implememar contramedidas para cada ca usa e
sabera que enco ntrou a verdadei ra causa raiz quando roda a cadeia de causa e efeico
esriver quebrada e 0 probl ema river desa parecido.
Cinco par ques

A tecnica lean de explorar os problemas repetindo a pergunta " par que7"- geralmente
chamada de os "cinco par ques" - e
eficaz. mas pode ser considerada entediante ou
intrusiva se nao for aplicada em um contexto no qual lodos os envolvidos na discussao
compreendam 0 seu usa como uma ferramenta para a resolu~o de problemas.
o exemplo do St. Luke's mostra uma unica resposta para a pergunta "par que? ", mas,
na realidade. cada " par que?" pode ter varias respostas, e cada uma delas precisa ser
respondida com outro "por que?" em sua propria cadeia causal.
130 Aperieirroando a Jornada do Paciente

5. Desenvolva/planeie contramedidas para as causas.
Quando voce chegar a esse nlvel da analise, as contrarnedidas que precisarn ser desenvolvidas
sao, muitas vezes, bern obvias. No nivel mais superficial da analise, e claro que pode ser
necessario contatar a gerencia (por exemp lo, RH) sobre a necessidade de rever 0 trabalho
dos tecnicos em radiologia, seguido de uma analise de competencias para cada cargo e,
talvez, a realocar;ao de cafefas que exijam menDS qualifica9ao.
No nfvel mais fundamental da analise, a lideranr,;a precisa considerar que rodos as ca rgos
devem ser reanalisados para encomrar meios de realocar responsa bilidades que na o
necessirem de formar;ao espedfica, ccrtificar;ao ou alto conhecimento cecnico (essa
contramedida refere-se a urn tipo de aprendizado organizacional que vai alem do
problema espedfico dos recnicos lanr;arern os pedidos de exames de imagem).
6. Implemente e teste as contramedidas.

Uma vez desenvolvidas as contramediclas para codos os problemas que vieram tona, a
e preciso docurnenra-Ias por escrito e divulga-Ias no seu centro de acompanhamento.
Para garanrir a execUlrao, a documenta~iio das contramedidas cleve incluir 0 problema
a ser resolvido, a contramedida correspondence, a meta (de qua lidade e/eu conclusao),
a pessoa respons3vei por fazer com que a concramedida se ia irnplemenrada e cestada para
verificar se solucionou 0 problema, bern como rodo ripo de apoio necessario. A maioria
dos documentos sobre contramedidas cambern inclui a data de revisao, a pessoa que fez
a revisao e 0 local para a rubrica do revisor apos a conclusao.
Cont ramedidas para os problemas
Problema Causa Cont ramedida Res ponsclvel Meta de Data de

prazo revisao
7: Como manter 0 projeto de melho ria no caminho certo 131

A necessidade de agir independentemente dos resultados
Nenhum plano eexecutada exatameme como foi escriro, 0 que significa que as mudam;:as da
SitU3iJ:3.0 furura scrao alreradas ou subsci tuidas em algll m ponto - considcre que 0 seu plano
C urn documenro de trabalho. Quando percc1xT que urn expcrimcnro gcroll urn resultado
indesejado, voce precisa agir. Sc 0 sell cxperimcnro gera urn resultado que climpre a u supera
as mcras e que voce as possa rcproduzir, a sua a~3o cleve ser derenninar como disseminar
esse aprendizado para aurras situac;Oes. Dcpcndendo do contexre e do experimento, essa
di sserni na ~ao pode sec tao si mples quanta muda r um armaria de marcriais de luga r au tiio
complexa quanro inrroduzir lim novo peotocole para toda a equipc cIrnica do PS. Nos dais
casos, voce esta cxecutando 0 "A" de ciclns PDCA menares na fase fazer do seu projeto,
a que a leva a acrescimos ou modifi ca ~Oes em seu plano de melhoria.
Caso voce rea lize urn experimento, e os resu ltados fiquem aq uem das suas expcetativas,
seu agir sed a na Usar 0 experimento para dctcrminar a ca usa disso e implemenrar
con tramedidas adicionais para tratar essa causa. Cada contramedida nova deve seguir as
e
prindpios do sistema Jea n. Para certificar-se de que esse a caso, avalic cada
contramedida nova de acordo com as seguintes rcgras lean:
1. Todo trabalho deve ser especificado em termos de conreudo, sequencia, prazo e resultado.
2. Todas as conexOes c1ieme-fornecedor devem ser direcas e e preciso haver urn modo nao
ambiguo, sim ou nao, de enviar soLicita'roes e rece ber respostas.
3. 0 carninho para criar clou fomceer cada se r v i ~o ou produre deve ser simples e dicere.
4. Cada melhoria deve ser feita de acordo com 0 metoda cientffico, no ofvel mais inferior
passiveJ da orga nizaC;ao e co m a apoio de um orienrador (au seja, alguem com mais
experiencia na r cso lu ~aa de problemas do cicio PO CA), sc nccessario J •
Essas quatro regras do sistema lean busca m eUmi nar sistemas "arbitrarios n ou " baseados
em op iniao" no gerendamell fo do trabalho, mas nao necessaria mente na execu~o do
c
rraba lh o em si, na qual a opi niao necessaria. Quando hoi ambiguidadc com rclac;ao a
quem faz a que, quand o alga deve ser fei to e quem deve decidir como e feito, tambem ha
ambi guidade quanta ao qu e campoe 0 problema. Isso e especialmenre di sruptivo para a
fluxo de tra bal ho. Sistemas baseados em opini ao para gerencia r 0 trabalho, nos quais as
regras mud am a partir do criteria de algucm, devem ser su bstiruidos par sistemas
re nexivos com base em acordo sabre prorocolos (veia Sistemas reflexilJos IJS. cognitilJos
na pagina 133).
3. Adaprado do artigo "D«oding the DNA of the Toyma Production System. Spear & Bowen, Harvard BusmtSs Rtuicw.
10 dc sctcmbro de 1999. MOricm~do r ft, ncsse comcxro, pede scr lUll cunsultor lean lnlerno ou CXfCnlO.

Sistemas reflexivos vs. cognitivos
Os sistemas reflexivos sao a espinha dorsal de um fluxo de lIalor lean e sao
constituldos de regras claramente definidas que determinam como tad as as
eta pas do processo devem funcionar. Com sistemas reflexillos, 0 traba lho, em
gerar. desenvolve-se de acordo earn 0 plano, a menos que haja um problema.
Em eontrapartida. os sistemas cognitillos sao baseados em especia listas e

dependem de espeeialistas au de software com aeesso as informayoes sabre a
situayBo do trabalho. Esses sistemas cognitivos depend em da opi niBo ou do
discernimento para "caleu lar" esquemas 6timos ou prioridades para fazer 0
melhor usa dos rscursos. Como um sistema cognitivo depende de urn
especialista, same nte ele pode determinar se he urn problema. 0 espeeia lista,
anUio, deve convencer as outros de que 0 problema e reat.
Os sistemas cognitillos sao abundantes na area da sauda. Por exemple, quando um

medico ou um enfermeiro tern que se lembrar de voltar e lIerifiear alguma coisa (como
as resultados do laborat6rio) au alg uem (como a condiCao de urn paciente), trata-se de
um sistema cognitillo. Muitas vezes. solucOes paliativas adicionais sao postas em lIigor
para lembrar uma pessoa ou alertc'l-Ia de que ela esqueceu alguma coisa. Essas
soluyoes paliatillas assumem a forma de interrupeoes adicionais (par exemplo,
a pessoa que esqueceu e interrompida com uma mensagem ou urn telefonema).
e
Par sua ve1, a sistema reflexivo baseado em regras e tern bandeiras ou minas
e
ineorporadas para chama r a ateny8o. 0 sinal dada na curso normal do trabalho,
ou ha urn momento au rotina pre-estabelecida em que a pessoa procura pelo sinal.
Quando hil urn problema com e fluxo do trabalho. ele fica clara mente lIislvel para
todos as stakeholders sem que haja interrupcoes. AIE!m disso. quando h8 uma
ocorrencia em que 0 metodo de notificayao prescrito nBO pode se r usado. a
perturbacao do fluxo fiea clararnente lIislllel para todos, assim nao ha duvida sobre
a necessidade de ayBo para soluciona r 0 problema.
7: Como manter a prajeto de melharia no camlnho certa 133

No St. Luke's, a contramedida iniciaJ selecionada foi urna analise das tarefas que revelou que
urna pessoa que nao Fosse Ulll tocnico em radiologia poderia ser treinada para lan~r as pedidos
corretarnentc. Faram elaborados rnanuais de rreinamento c os funcionarios administrativos do
PS que foram treinados para lan~r as pedidos conseguiram faze-Io com 72,3% de precisao
ap6s uma semana de rreinamenro. E, ao passar 0 lan~amento dos pedidos para os fuDcionarios
adminjsrrativos. 0 grupo de trabalho do ANS conseguiu reduzir de 5 a 7 minutos 0 atrasa nos
exames de imagem. Ao reconhecer que 0 traba lho nao estava conclufdo (ainda havia uma
lacuna em ramo de 24 e 21 minutos emre a dcsempenho melhorado e 0 objetivo do ANS),
o grupo continuou a trabaUlar para aumentar a precisao do lafl(;amcnto dos pedidos pelos
funcioruirios administrativos do PS. 0 grupo mmocm revisou a lista inicial de provuveis causas
diretas, realizQu urna amilise separada da causa raiz de cada uma e iniaou urn projero aruilogo
facado na elimina~o de outros trabalhos nao tecnicos executados pelos tCcnicos em radiologia.
Papeis na solu ~a o de problemas

Na se~ao anterior deste capitulo, voce aprendeu a qu e fazer para resolver problemas
relacionados com a se u esfon;o de melhoria. Nesta sc~ao, voce aprendcra como liderar
a solu~ao de problemas durante esse esfon;o, especialmenre durante as verjfica~oes e as
revisoes. Nas orgalliza~oes lean, gerentes e supervisores tern responsabilidade igual na
melhoria do trabalho e no desenvolvimento das habilidades de solu~ao de problemas das
pessoas que sc reportam a eles.
Antes de conhecer os papeis do sistema lean para que isso seja feiro, analise as mecanismos
abaixo para realizar uma verifica~ao informal eto u rcvisoes formais:
• Seledone data e horario convenientes para as revisoes (por exemplo, a quarta quinta-
Feira do mes, as 10h).
• Anote a revisao no quadro de acompanhamento.
• Mantenha as participantes em pc durante a reuniao para que fiquem alerta.
• Pe~a a cada dono dos objctivos para apresentar a sua "adequa~ao ao plano".
• Se 0 desempenho nao cstiver adequado ao plano, oriente a dono do objetivo a inkiar a
501u930 de problemas a fim de idcntificar as causas mais provclveis. Aoibua a e1e a
confmnat;iio das causas raizcs e a apresentat;iio de luna "conrramedida" acordada para, como,
volrar a seguir a plano original ou, em alguns casas, proper alguma altera~ao no plano.
• Dedique menos tempo a revisao dos objetivos que esrao adequados ao plano e a maior parte
do tempo revisando os que nao esrao indo bern (mas nao ignore aquila que esta indo bern!).
• Conceda tempo aos dallaS dos objetivos que relata ra m problemas na rcuniao anterior
para que inform em as contramedidas que implementaram.
134 Aperleili=oando a Jornada do Paciente

Ha rres papeis importantes envolvidos nas revis6es, e cada urn rem responsabilidades
(micas na manuren~ao do dialogo consrrutivo durante a revisao:
1. Dono do problema
o dono do problema (por exemplo, urn dono do objerivo ou dono de urn irem da a~ao)
eresponsavcl por garantir que os problemas sejam resolvidos. No enranto, isso nao signi6ca
que codo 0 trabalho ficad necessariamenre a cargo do dono. Nas revisoes, 0 papel do
dono e apresenrar 0 que foi feiro e as resultados conseguidos. 0 dono tambCm apresenta os
problemas enconcrados pela equipe (e, talvez, algumas de suas analises e das contrameclidas
propostas).
o dono pode ajudar os outros a desempenhar seu pape! com eficiencia ao apresencar
problemas, metas novaslrevisadas, analises completas e, se apropciado, varias op~oes de
contramedidas de modo claro, conciso e dicero.
o dono do problema tambem pode contribuir para que a repone do grupo tenha urn born
come~o ao repew a defini~ao do objerivo correspondenre (mudan~a , rnais prop6sito e
rnetas), fornecendo uma esrrutura para 0 repone. Se a equipe identificou barreiras au
obstaculos que exigem a ajuda de superiores, a revisao e0 momenco oportuno para que 0
dono do problema a solicite.
2. lider da solu~iio de problemas

o lider da sol u~ao de problemas, em geral a dono do processo, e, provavelmente, 0 papeJ
mais decisivo em uma revisao . 0 Hdec, em geral, derermina a produrividade da reuniao,
em parte ao criar e manter urn ambience no qual todos as presentes emendam que devem
participar do dialogo como iguais, independenrcmenre do dtulo profissional au de seu cargo
dentro do quadro da organiza~ao. 0 lfder pode fazer com que a reuniao seja mais produtiva
ao lembrar a rodas, no inicio da sessao, qual e a fina lidade da so l u~ao de problemas (por
exemplo, 0 objerivo geral do projero e os beneficios esperados se 0 projero obriver exiro).
o IIder e respons3vel por aringir 0prop6sito do es£or~o para a sol u~ao de problemas,
mas nao pelo csfoq;:o em si. Em geral, e f:icil para urn lfder assurnir, sem que haja imen~ao,
as responsabilidades do dono e de outros participantes, apropriando-se do problema.
o Ilder rambem pode intluenciar de modo nao intencional 0 estilo do dialogo. Por essa
razao, 0 IIde! deve trabal har conscientemente para manter urn dialogo construtivo ao:
• Solicitar esclarecimentos au justificarivas scm colocar os QUrros na defensiva.
• Oefinir Q comportamenro adeq uado para as outras pessoas do grupo.
• Sugerir possiveis abordagcns para 0 problema, mas sem assumir 0 controle.
7: Como manter 0 projeto de melhoria no ca minho certo 135

Pergumas esdarecedoras sao formuladas para solicitar informa~6es adicionais durante a
revisao. Elas normalmeme com~am com "0 que ", "qual ", e "como ":
• 0 que voces fizeram?
• 0 que voces tentaram?
• 0 que foi feito?
• Como foile feiro?
• Quais foram as resultados?
• Como funcionou?
• Quais foram as impactos norados?
• Qual foi a dimensao da mudan!ja?
Perguntas esclarecedoras como essas l em especial se forem feitas de modo a manifestar:

"estou maito inreressado e quero emender", mantem 0 dono do problema falando e ajuda
o lider e os outros parricipames a entenderem a 5itua~ao .
Solicitar jU5cificativas pode ser uma carefa mais delicada. Quando urn superior pergunta
"por que?" , pode pareeer urna acusa~ao au urn jutgarnento negativo. Quando isso acomece,
a dialogo pode se tarnar defensivo au realmente travar. Se forem feicas pergunras com
"por que?", elas devem referiNe exclusivamence ao processo e serem feitas apenas depois
que a dono do problema river iniciado esse tipo de dialogo anaHrico~.
Como alremativ3, 0 IIder pade formular a pergunta como uma solieitac;ao de informa~oes de
apoia scm usar a rerma "por que". Por cxemplo: "0 que a faz pensar assim? Que evidencia
existe para sustentar essa opiniao? Como a equipe chegou a essa conclusao?". Repedndo,
esse tipo de pcrgunta deve incentivar a pcssoa que responde a basear sua resposra em fatos:
"0 que voce observoll especificarnente? Voce pode nos mosrrar?".
As equipes, em geral, esfor~am·se para idcntificar uma contramedida adequada, Qll, ralvez,
escolham urna rapido demais, scm considerar alrernativas. Nesscs casas, 0 lider pode usar
urn tereeiro tipo de pergunra, a investigariva. Por exemplo: "0 que voce acha que
.
acontecena se.... .
,.
4. NOle que pcrgum... $Obrc 0 porque de II lguem niio ler segmeo 0 trllbalho padtunizado 8iio acdtavei5. pois c uma forma
de perguntar: "Por que voce n~o seguiu 0 plano?". 0 tralnlho plldroniudo ~ 0 Ir.lbalho planrlado, anallur por que dr
a
nao fOI sq;uido pOde wlzer lona b:l.rrrir.ls que pretium ser c1iminadas.
136 Aperfeiooando a Jornada do Paciente

3. Participantes na solUl;ao do problema
Os partidpantes da solw;ao do problema tern interesses legltimos em ver 0 problema
resolvido1 mas precisam trabalhar com 0 dono do problema para soluciona~lo. Urn participame
pode ser formalmente lisrado como um recurso em um objetivo ou uma etapa de a<rao ou
simplesmcnte sec outro membro da equipe ou stakeholder. Como essas pessoas participam
de faro dos expcrimentos e dos esfor<ros de implemcnrac;ao, gera lmente reprcsemam uma
perspectiva de observac;ao importante que. as vezes, conrradiz 0 pomo de vista do dono.
Nesses casos, os participames precisam expor sua observac;ao direta, por excmplo:
~Essa nao foi a minha experiencia. Quauo cnfcrmeiros me procuraram na semana passada
em busca de fonnularios".
Par ouero lado, a resposta de urn parricipante que eomece com ~nao aeho que voce esreja
cerro ... soube que ... " provavelrncnre inrcrrompa 0 dialogo ou 0 transforme em uma discussao.
Ao apresentar suas opini6es, urn participantc deve, primeiro, mosrrar os faros, depois, as suas
eonclusoes baseadas nesses faros. Alern disso, a qualquer momento, 05 participantes podem
compartilhar suas hip6teses ao expor suas opiniOesi isso ajuda os o utros a entenderem como
e1e chegou a uma dctemunada condusao. Por exemplo: ~Quatto cnfermciros me procuraram
em busca de formularios. Suponho que tenham passado pelo treinamento. Por isso, acho que
o local dos formularios deve sec rcpensado". Apresentar os faros observados, as hipoteses
baseadas nos farcs e, depois, as cooclusOes oraelas dessas hipOteses e, oa verdade, uma pratica
que deveria ser usada por rcdas as pessoas presentes 03 revisao.
Em qualquer revisao ou verifica~ao, os participames podem assurnir urn ou mais dos papeis
descritos acima. Recoohecer esse(s) papel(Bs) c usar 0 dialogo adequado permitid aDs
participanres manter uma reu lljao produtiva. Lcmbre-se: essas reuniOes nao aconrecem
simplesmenre para relarar a siruac;ao. Voce pode tomar conh ecimento da situa ~ao no centro
de aeompanhamenro a qua lquer h~ra. RevisOes e verificac;6es sao planejadas para garanrir
que os problemas esnio sendo resolvidos, os resultados l comparti lhados e que a solw;ao de
problemas continua. Para cumprir essa finalidade l rcvisoes e verifiea\=oes precisam ser
estrururadas para 0 did/ago de soltl~D de problemas, 0 que leva a ajusteslac;ao durante a
propria rcuoiao ou nas reunioes de acompanhrlmellto que dcvem ser marcadas para breve.
Verifica~oes e revisoes devern caminhar juntas

Quando as eq uipes corn~am a realizar revisoes e verifica'toes, nao e raro que uma
reuniao de 30 minutos em pe se arraste. Isso geralmente acootece porque os
participantes estao come~ando a divagar, em vez de seguir estritamente a agenda
rigorosa do PDCA. Urna dica para !idar com essa questao e perguntar: "De qual
tcpieo estamos tentado tratar? Par exemplo, ana lisar 0 problema, procurar a causa
raiz, se lecionar contramedidas etc. r.
Se voce eonsegul r que todos os participantes
tratem do mesmo assunto. 0 grupo em geral consegue urn avanliO mais efetivo.
7: Como manter 0 projelo de melhoria no camlnho certo 137

Capitulo 8
Seguindo adiante - dos projetos e eventos
a pnitica consistente
Reflexiio e revisiio do projeto
o fim da primeira rodada de melhoria do fluxo de va lo r e uma boa ocasiiio para para!
po r urn momento e refletir sebre 0 peojeto - 0 que foi feiro, 0 que ainda e preciso fazer
e 0 que isso signifiea para 0 fluxo de valor que voce selecionou para methoria e para coda
a organiza~ao. A revisao e a re£1ex3o ao final do projeto fecham 0 cicio POCA de
melhoria e prepaea voce para reinicia-Io.
Como dernonstrado nos capltulos 7 e 8, as revisOes durante urn peojeeD permitem a equipe
avaliar a execU(;ao do plano (dentro do prazo e de acaeda com 0 que foi planejado) e 0
avan~o rumo aDs resultados (desempenho interno aD processo e desempenho do fluxa de
valor). 0 objerivQ e identifiea r lacunas entre 0 pJanejado e 0 rea l e trata-Ias por meio de
sol ll~ao de problemas e de nipidos experimenros de aprendizagem. Como resultado das
revisoes, voce identificou e solucionou muitos problemas ate resolver 0 problema original
ou reaJizar a mudan~a pretendida.
Por outro lado, a eevisao e a re£lexao aD fina l do projeco visam proporcionar a todos os
envolvidos uma visao am pia e abrangente J com 0 objetivo de avaliar 0 desempenho
quanto ao objetivo do projeto como urn todD e a refierir se 0 que apeenderam pode sec
usado quando foeem decidir as a'roes subsequences. As oP'roes para as a'rOes subsequences
dependem da compara'rao entre 0 desempenho e os resultados reais com a defini'rao do
obietivo original (veja pagina, 140-141).
• Identifica~ao de
----ot.~ problemas sist_micos
• Identifica~ao de Agir
barreiras culturais
• Determin.~io da
lacuna seguinte
• Sele~a o do proximo
projeto de melhoria
8: Seguindo adiante 139

Continua~ao da solu~ao de problemas
Durante as primciros 60-120 dias do seu projeto, voce real izou pequenos e grand es
cxperimentos c fez mudan~as que gera ram resu ltados no f1uxo de valor designado.
Algumas mecas foram alcan~ad as au superadas enq uanco outras permanecem.
Voce, finito provavelmente, trouxe a rona novos problemas durance esse esfor~o;
alguns SCIaO resolvidos com comcamedidas e outeos persistirao.
Quando com~ar a pensar sabre transi~ao do "peojeto" para a in corpora~ao do cicio PDCA
em suas rotinas dia rias nonnais, dediquc alguns minutos para voltar ao problemtl originaJ
que voce estav3 tentando resolver e ao mapa da SitU31;30 {mura. Qual foi a defini'r3o do
problema? 0 problema ainda e pertinenre? Voce realizou 0 que se propos a realizar em seu
peojeto? Quais icens ou problemas permanecem ap6s os primeiros 60-120 dias e/ou no mapa
da siruatrao fucura?
Uma vez respondidas essas pergumas, escolha cntre:

1. Agrupar as mecas nao akantradas e 0 trabalho incompleto da situ a~ao furura em urn
segundo projeto de 60 a 120 dias (com objerivos e pianos de a~ao).
2. Lidar com as metas nao alcan~adas e 0 traba lho incompleto em urna serie de projccos
individuais, as quais serao tracadas como arividades de melhoria continua (Me).
Reflexoes sobre 0 projeto
Para 0 projeto 1. 0 que voce realizo u? (Revis eo}. Como voce rea lizou isso? (Reflexao)
2.0 que nao foi feito ou alcan~ado? (Revise 0). Por que? (Reflexao)
3. Pr6ximas eta pa s do projeto:
· 0 que enecessa ria concluir au realizar? Como? (Continuacao da resolu ciio
de problemas)
e
·0 que preciso apreender e tamar parte da pnitica com urn?
Como? (Sustentsyilo)
4. Que condiyoes de fora do fluxo de valor e do escopo do projeto prejudicaram
as seus esforyos? Como? ISeguindo adiantel
5. Que oportunidades voce ve para me lhora r ainda mais a desempenho?
Como? (Seguindo adiante)
Para a equipe 1. a que voces aprenderam? (Reflexaol

2. On de voces podem aplicar 0 que aprenderam? (Seguindo adiantel
140 Aperfei(:oando a Jornada do Pacienle

Se voce escotbeu a OPlYao n° 1, sera necessaria conversa r com a lideran9a para obter a
comprometimento (em especial, comprometimento de tempo da equipe) para mais urn
projeto. Se voce escolheu a oP'rao n'" 2, sera necessa rio dedicar algum tempo para pensar
se exiscc urna sequencia 16gica ou urn caminho basico que ajudara a definir a sequencia
de projetos Me individuais.
Op-;oes para as proxi mas a-;oes
Oesempenho e resultados adequados Proximas a~oes

ao proposito
A implementayao nao foi concluida, a(s) Reflita sobre 0 parquEt e continue com a solUfBO
mudanya(sl nao foi/foram implementadals) na de problemas.
integra, os resultados esperados nao foram
alcanyados, e/ou problemas extras permaneceram
ap6s a implementayao.
A implBmenta~ao foi conclufds conforme a Aeflita sabre como isso ocorreu e pense em como
planejado, as mudan~as foram feitas, as resultados sustentar as melhorias. lsso inclui compartilhar as
foram alcan~ados, e os problemas que vieram a mudanfas e as pniticasque funciooaram e buscar
tona toram resolvidos. outras apiicsfOes pars 85 me/horias que tenham
aumentado a capacidade e melhorado 0 desempenho.
As m udan~as planejadas foram feitas, 0 processo Pense em como gerar capacidsde no proC8ss0
foi estabilizado, e as medidas para garantir que as para passar ao nfvel seguinte de desempenho
melhorias sejam mantidas e 0 desempenho e procure oporwnidades para fazer isso por meio
coerente seja sustentado estao em vigor. de soluyao de problemas e novas initiativas
de melhoria.
Isso ioclui snalisar as baffeiras encontradas contra

8S mud8n~as 8 mefhorias, mas que faziam parte de
urn contexto opera cion ai, organizacional ou
cultural maior e que estavam ah!m do escopo a ser
tratado pela equipe do projeto. Por exemplo,
sistemas que fecompensam 0 sucesso individual
em vez do sucesso da equipe. Se esses obstaculos
permanecerem, eles prejudicarAo novos esforyos
de solu~ao de problemas e de melhoria continua
,
nos fluxos de valor,
8: Seguindo adiaote 141

Revisao e reflexao 80 fin al do projeto no St. luke's
A equipe envolvida com 0 iluxo de valor tratar e liberar do PS do SI. luke's revisou as realizacoes dos meses
anteriores em comparaCBo com as metas planejadas e escolheu os seguintes eaminhos para seguir adiante.
Revisao e reflexao ao final do projeto
Definifao do probl ema: 0 PS enfrenta longas esperas para as pacientas de baixa gravidade, alta rotatividade
de funciontirios e potencial pards de participa~ao no mercado para as outros hospitais da re91ao.
Objetivo do projeto: Reduzir 0 TEP medio para tratar e liberar os pacientes para 2 hares no prazo de 12 meses
- sem prejudicar a satisfa~iio do cliente au dos funciontirios ou as resultados cHoicos, bern como sem aumanlO
de custos no tratamento.
Problemas Objetivos Metas Real OPIYOeS ao final do projeto
Questoes de Padronizacao das • Raducao de · 30% • 0 dono do objetivo reune

qualidade com instrucoes de alta para readmiss15es em SO*, novamente a equipe original
instruclles diminuir a • Teste concluido em • 25 de agosta para resolver problemas e
de alta poreentagem de 15 de agosto implementar contramedidas,
readmissoes o que pode levar a um novo
projeto sobre essa quesmo
Prontuarios Reforvar 0 papel da • Protocolos paTa OR/EO • Estabelecido em • N/A

usados apenas triagem para incluir estabelecidos ate I' de julho • N/A
35% do tempo classificac~o de III de junho • Estabelecido em • 0 dono do objetivo reune
gravidade, prontutirios • Eq uipe da tIiagem 30 de julho novamente a equipe original
e minicadastro para totalmente treinada ate • SO'll de para resolver problemas e
que 0 tratamento tenha 30 de junho conformidade implementar contramedidas
inrtio mais cedo no · 'ndica~i1o dos ap6s 2 meses de
caso de determinados protocolos em usa em auditoria
protocolos todos as turnos aU aleat6ria
15 de egosto
Excesso de Criar ANSs • Resultados de raios-X • 29 minutos em • (PS) meta !echada

espera pelos com tun~oes de em menos de 30 minutos media em 90% • Monitoramento semanal
resultados de apoio cHnicas do tempo • Novo projeto para a fluxo de
exames de • ANSs em uso ate • Auditorias em valor geral da radiologia com
laborat6rio e 30 de agosto setembro e transporte do paciente
radiorogia outubro mostram
95% de
conformidade
Pacientes Padronizar e passar a • R edu~io de 10 minutos • Reducao do • Monitoramento semanal

aguardam multo processo de registro no tempo dB aspera pelo tempo de espera • Fazer nova revisiio durante
tempo nas salas para depois de medico ate 15 da agosto palo medico de a pr6xima pesquisa de
de aspera 8comoda~ao a tim de 45 para 28 satisfa~ao do paeiente
aprovoitar 0 tempo do • Aumento da satisfa~ao minutos
espera na sala do paciente em 2% • Aumento da
de exames ate 15 da agosto satisla~ao do
paeiente em 3%
.. .
Um modelo em branco de proJete de revlsao e reflexao esta dlspoOlvel em lean.org/PPJ
142 Aperfej~oando a Jornada do Paciente

Torne a melhoria continua um procedimento padriio
Ao implementar 0 sisrema de mensura~ao, verificac;ocs, revisoes e comramedidas associado
ao seu projctO, voce estabeleceu as elementos essenciais de urn sistema de gestao para a
melhoria continua: uma conexao clara entre 0 nUXQ de vaJor e 0 clienre, incluinclo os
elementos que 0 seu c1ienre realmente valoriza. e a responsabilidadc pela melhoria do
fluxo de valor (ou sej3, urn dono do fluxo de valor), COm as metricas e as metoclos de
revisao/verificar;ao carretas para monirorar 0 desempenho do sistema regularmenre.
A mclhoria continua depende de procedimcnros e pniticas padr30 coefentes. Tanto a

solur;ao de problemas quanta a melharta caminua depcndcm de procedimentos de
trabalho padronizado e padroes de desempenho no [rabalha que deixem claro onde voce
deve estar e destaquem anormalidades a sercm abordadas e oportunidades de melhoria.
Ao arlotar as mtlhores pniticas e deixar vislveis os procedimemes e os padroes de
trabalho, as processes que foram melhorados estabilizar-se-ao e cciado uma base para
mais resolu\oes de problemas e melhorias cODtinuas.
A melhoria continua tern a ver tanto com disciplina quanto com a cria!;iio de urn modo
melbor de fazer as coisas e apresenta-se em duas formas principais:
• Documenta~o e dissemillafQO de processes e precedimemos de troha/he que

comprovadamente tern produzido as resultados esperados: 0 esfor~o permanence para
seguir esses processos e procedimentas destacani a necessidade da salu\30 de prob lemas
quando nao for mais passive! segui-Ias e reve lani. opartunidades de melhoria quando
gerarem os resultados previstos congruences .
• Praticas executadas com reguJaridade para uerificar a situa¢o e. tambbn. para procurar e
aluar conlra cond;~ije5 D11ormais: 0 desenvolvimcnto de pracicas de rotina para identificar
desperdkio nos processos de trabalho e gargalos no fluxo efundamental para reconhecer
oportunidades de melhoria.
Uma mane ira de promover 0 habira da melboria continua einsrituir a trabalho

padronizado do IIder, conforme descrito no capItulo 7. 0 rraba lho padronizada do Hder
ajuda a organiza~ao a inserir Me nas responsabilidades de gerenciamento - nao apenas
para apoiar os projecost mas para iniciar Me como pr:irica regular. Quando os IIderes
verificam regularmeme 0 que esra acontecendo no mvel do processo e pcrgunram poc que
as coisas estao do jeico que esrao, isso for~a as pessoas a saicem da rotina e a escaparcm
dos mOOelos de combate a incendio ou de solu\Oes palia[ivas para focar [cmpo e atem;ao
na solutrao sistema[ica de problemas.
B: Seguindo adiante 143

Supera~ o das barreiras sistemicas e culturais II melhoria continua
A revisao e a reflexao ao final do projeto tambem ex:aminam as esforc;os e as resulcad os
de mclhoria no contexto das forc;as recnicas e sociais que giram em tocno do fluxo de
valo r e de seus processos:
Fo r~astecnicas: mvel de habilidad c dos funciomirios e dos Iidcres, capacidade dos
sistemas de apaio, esrrurura da organizac;ao, suas pollticas e pdticas etc.
Fo r~as socia is: cui rura da organLz3l;ao, ambienre de gestaO, clareza dos papeis, natureza
dos relacionamentos etc.
Considere como essas fon-;as influcnciam 0 sucesso e a estabilidade das melhorias que foram
feitas. Como elas afemm as esfor~os no peojcro e como poderao in£]uenciar 0 desempenho
do £Iuxo de valor no futuro? 1550 aj uda a ter urna ferramenta - por exemplo, urn diagrama
do campo de for~a - para entender essas for~as, decidir se e1as funcionam como famres de
estimulo ou barreiras e considera r como come-las a u tirar delas a maximo proveit'O (veja
Diagrama do campo de ror~ do St. Luke's na pagina 145). Fatores de esomulo a u barreiras
podem fazer parte dos sistemas socia is e culrurais da organiza~ao, assim como de seus
sistemas opcracionais. As barreiras tecnicas podem sec analisadas par meio da solu~ao da
causa raiz do problema, mas tratar essas barreiras com contramerudas geralmente exige,
tambem, a lavancar a u enfremar as for~as sociais.
Cap itali z a~ao dos sucessos do projeto - compartilhando 0 aprendizado

Este manua l aiudon voce a enfoca r os aspecros tecnicos c sociais da solu ~ao de problemas
em cada fase do cicio PDCA. Se voce resolver os problemas assim que os encon trar; ou pelo
menos conseguir urn avan~o significativo, voce tera urna hisr6ria que deve ser comada .
Quando pensa r sabre como contar essa hist6ria, considere duas perspectivas difercntes:
• 0 problema (ta mo 0 problema que voce pretende resolver quanra as resultados que
voce espcra aJcans:ar com a so lu ~ao) .
• 0 processo usado para resolver 0 problema (a capacidade que voce quer construir na
organiza~ao para solw;ao de problemas).
As organizas:ocs acabarn definindo 0 seu proprio destino por meio de sua capacidade de
resolver problemas no longo prazo. Po r cssa ratio, urn projem de melhoria de fluxo de
e
valor um exercicio de co n stru ~ao de habiUdades para rcsolw;ao de prob lema enquanto
se trabaUla no problema rea l que a organ izaljiio quer reso lver. Por exemplo, se voce
trabal ha com urn problema em urn fluxo de pacieme do hospita l, provavelmente
144 Aperfei~oando a Jornada do Pacienle

aprendera sobre a imporrancia de cornar vislvel 0 staWs e/ou as causas das esperas que
prolongam 0 tempo de perma nencia (TPE). Voce tambcm ficara sa bcndo sobre as
transferencias entre fun~oes que rem impacto negacivo ou positivo no paciente. Pense em
como aplicar a ourras problemas tuda 0 qu e voce aprendeu durante 0 projeto. Em que
o utro lugar da organiza~ao essas ferramencas podem se r usadas para ajudar a melhorar 0
descmpenho de wn processo? E como voce pode conrar a hisr6ria do seu sucesso?
Diagrama do campo de for\=a do St. Luke's

A equipe para ~tratar e liberar" do St l uke's identificou falhas na obten~ao de engajamento amplo e
consistente nas atividades das equipes de acoes, como uma forca que cOn(ribuiu pa ra atrasos n8
implementacao das muda n ~as planejadas. Durante a revisao e reflexao, a pergunta que surgiu foi
como obter maior participacao nos esfor~os subsequentes. A equipe criou urn diagrama do campo de
for~a que identificou for~as reconhecidas como ba rreiras ao engajamento no projeto e fo r~as que
podem ser alavancadas para aumentar a partici p a~ao, Ao fazer isso, os membros da equipe
conseguiram identificar a~oes que podem empreender para aumentar a probabilidade de maior
envolvimento em projatos futuros,
Aumentar e sustentar a engajamento da equipe do PS nas atividades

de equipe do projeto
Alavancar for~a s Superar barreiras MudaOl; a ou
melhoria que
Varias pessoas verificam a discutem voce esta
as atualiza~oes do centro de tentando fazer
Tempo insuficiente para trabalhar em
acompanhamento
melherias durante as turnos
Pessoas oterecendo sugestoas de

melhorias as equipes
Excesso de reunioes nos turnes do dia
Dais medicos do PS integram nossas
equipes Itderes do projeto
Enfermeiros encarregados nao estao
cartos sabre a sau papa l junto as
aquipes do projeto
ogerente do PS comparece para
revisoes semanais
• Funcionarios fora dos turnos sao

informados das muda n ~as, mas nao sao
As pessoas dizem "e como e~ com membros das equipes do projeto
menos frequencia
• Mudan~as na programacao e
ause ncias nao planejadas
8: Seguindo adiante 145

Aproveite a (proxima) oportunidade e a proxima e a proxima
Ao considerar seguir em frente no final de urn projeto, lembre·se da abordagem usada e
como podeni sec aplicada em outra situa~ao.
1. Selecionar e definir 0 escopo: identifique uma necessidade do neg6cio, defina os

problemas c urn escopo claro para 0 esfor~o de melhoria.
2. Mapear e planejar: utilize as metodos de mapeamento do fluxo de valor para ver como
esta realmente a processo ou a situa~iio atual do fluxo de valor de ponta a ponta (nao
s6 uma unica eeapa) c, depois, idendfique dcfasagens de desempcnho em compara~ao
com a necessidade do neg6cio. Use 0 mapeamento para criar uma visao para urna
situa~ao furora melhor e cransforme urn ideal abstrato em objetivos, meras, eta pas de
a~ao e metricas tanglveis.
3. Executar, verificar e refletir: empreenda acr6es pOr meio de experimentos, m~ os resultados

e resolva os novos problemas (t&:nicos e sociais) que surjam ao aplicar tCcnicas disciplinaclas
de causa raiz. Confira e reveja 0 desempenho com regularidade, irnplemenrando
contramedidas adicionais e tornando a cicio PDCA como parte da ratma.
Ao concluir cada uma das etapas, nao se esqu~a de socializar cada produro preliminar
com os devidos stakeholders elide de modo apropriado com suas recomendacroes e
preocupacroes. E, ao constaear progresso, comemore e compartilhe 0 que aprendeu.
Vee com os outros leva a urn alinhamento que permite, efecivameme, fazer mudan~s positivas
e criar habitOs sustentaveis de solucrao de problemas . .Em urna parte da sua organi13~a,
voce estabeloceu urn sistema (metoda ciendfico), perspccriva do dente e do objetivo (0 fluxo
de valor em vez de "0 meu rrabalho") e urna cultura (so l ll~ao de problemas em vez de
solucr6es paliativas e combate a incenruos). Agora, voce pode ir al6n do sucesso nesse nuxa
de valor especifico e tOmar a melhoria COntinua parte regular do modo de gerenciar e operar
coda a organiza~ao.
Parabens! Voce atingiu urn pomo de inflex30 emre " neg6cios como sempre" e "solucrao
de problemas e melhoria de forma sistematica". Ao conduir 0 projeco e com base nas
experiencias que voce teve, e chegada a bora de disseminar a seu sucesso par toda a
organiza\30. Aproveire esse momellto!
146 Aperfej~oando a Jornada do Pacients

Anexo: Papeis na melhoria do fluxo de valor
Papel Aespo nsabi lidades

Champion lean • Faz a liga~ao com a lideran~a durante 0 projeto
• Participa de defini~ao do escapo do pfojeto
• Apresenta a autoriza~ao do projeto (defini~iio do pfojeto e proposicao de valor)
no inicio do projeto
• Apoia 0 dono do nuxa de valor e 0 facllitador lean
• Analise regularmente a sjtua~ao do projeto em todas as SUBS fases
• Age como pavimentador para a implementa~iio
• Busea oportunidades (por exempla, reuniOes com tod os as colaboradores!
para reforeer as mensagens de comunicaciio padronizadas com relal1ao as
atividades lean e aos projetos de melhoria
• Garante 0 comprometimento para a conclusao dos projetos
• Reconhece 0 valor dos colaboradores palo sucesso da jrnpl eme nta ~iio do projeto
Facilitador lean • Ajuda na prepara~ao das sessoes de workshop e de socializa~ao

• Facilita os workshops com a dono do processo
• Facilita as reuniOes informa~vas com os stakeholders da lideran~a
• Ajuda os participantes na concluslio minuciosa do plano de imptementa~iio .
• Eindica do como (coach) IIder para ~oportunidades de kaizBn" (por exemplo,

atividades especlficas de methoria!. que sao indicadas no mapa da situa~ao futura
Dono do fluxo de valor • Convida e assegura a participa~ao adequada dos stakehofders

• Gerencia a imp'ementa~ao do plano por meio de revisoes programadas
• Eo principal responsavel pelo desempenho geral do fluxo de valor
Equipe de melhoda • Identifica como e em que condi~oes esta 0 desempenho atual do fluxo de valor
e documenta essa observa ~ ao no mapa da situa~ao atual
• Cria urna visao de como seria 0 desempenho do fluxo de valor se as problemas
fossam eli min ados e documenta essa visao no mapa da situa~iio futura
• Prioriza os problemas a serem Iratados em urn esfor~o de melhoria de 60
a 120 dias
• Desenvolve urn plano para solucionar os problemas identificados na primelra
rodada de melhorias
• Convoca colaboradores que nao participam das equipes de melhoria para realizar
os experimentos e testes des mudancas a tim de melhorar 0 fluxo de valor
• Participa ou faz atualiza~oas dos progressos para as revisoes programadas
• Consolida e compartilha 0 aprendizado adquirido durante 0 projeto com outros
colaboradores que trabalham no fluxo de valor e com 0 restante da organiza~ao

Papel Responsa bilidades
Painel de lid e r a n~a °
• Seleciona fluxo de valor a ser melhorado, identifica lacunas da desampenho
(lnclulo champion a satem eliminadas e assagura eonexao com as prioridades estrategicas
lean e, talvez, • Autoriza 0 proieto
o dono do fluxo
• Faz as revisoes do progresso com regularidade
de valor)
• Identifica e solueiona problemas sistemicos fbarreirasl que impedem
o progresso
• Garante os recursos necessarios para concluir 0 projeto
• Resolve conflitos entre departamentos e fun~oes que bloqueiam 0 progresso
Comite diretivo • Faz as revisoes dos fluxos de valor selecionados para 0 proleto de melhoria e
garante alinhamento com as prioridades e os recursos de orgeniza~ao
• Resolve problemas sistemicos que exigem interven~ao superior ao nlvel de
cada painel de lideran~a individual
• Udera 0 esfor~o para integrar os resultados do projeto no sistema de gestao
• Identifiea e planeja mudancas estruturais necessaries pars spoiar 0
desenvolvimento de uma cultura de solu~ao de problemas (por examplo,
RH, Financelro, Contabilidade etc.)
• Identifiea e planaja mudancas necessaries pare passer de uma gestao funeional
para uma gestao de fluxo de valor (incluindo tecnoiogia da infonnacao)
Anexo 149
Glossario de term os lean
Ter mos gerais do sistema lean
Cliente: A(sJ pessoa(s), unidade de trabalho a u area funcional que usa(m) 0 que 0 £l uxQ
de valor au 0 processo produz (isro e, output),
Fluxo: Movimento do trabalho aD longo do f1uxa de va lor.
Fluxo de valor: Todos os processos (e cada crapa do processo), ramo as que criam valor
quanta as que nao 0 criam, necessarios para conduie urn servi<jo au produro do infcio ao fim.
Fornecedor: A pess03, a unjdade de trabalho au a area fundonal qu e deflagra 0 inicio de
urn fluxo de va lor au processo enviando urn ;'lpul (por exemplo, informar;oes, materia is,
urn pacienre) para 0 processo.
Inputs do forn ecedor: 0 q ue 0 fornecedor envia ao primeiro processo e desencadeia 0 inicio
do £luxa de valor au 0 que 0 processo anterior au outro fomecedor (poe exemplo, 0
laboratoriol envia ao processo seguinte e da inkio ao trabalho oeste processo. 0 ;lrput,
em geral, consiste em informa~6es, mareriais au alguma combi nar;:ao dos dois. Na area da
saudc, as pacientes tambem podem set inputs. Urn exemplo de input de fornecedor e
quando urn pacieme e levado aO pronro·socorro (PS) pelo servi ~o de emergencia medica
com informac;:Oes espedficas sobre seu estado de saude. Nos mapas de fluxo de va lor, os
if/puts sao geralmente descritos em tetmos de volume (por exemplo, numero de pacientes
are[]didos por rorno ou por dial.
Lean: Conjumo de conceiros, prindpios e ferramenta s usado para criar e ptoduzir 0
maximo de va lor do ponto de vista do cliente, consll mindo, ao mesmo tempo, 0 minimo
de recursos e urilizando plenamente 0 conhecimento e as habilidades das pessoas que
executam do rrabalho.
Metricas: As medidas usadas para observar ou contar itens, atividades a u recu[sos
especificos para aiudar a dererminar como esca funcio nando urn Auxo de va lor e onde
ocorrem as problema s. Merri cas [fpicas de fluxo de va lor incluem rempo de processo,
tempo de espera, tempo de durar;:iio, tempo de permanencia c porcentagcm completa e
carrera. Contudo, urn grupo que busquc me lhora r um processo pode optar por inclu ir
outras metricas, tais como eve nros sentinela, colabo radores em tempo integral e
dispon ibilidade do quadro de calaboradores.
Output 0 produco do rraba lho a u rcsultado produzido par um flu.xo de valor ou processo.
Problema: A lacuna entre 0 modo como as coisas estao no momenta e como deveriam
estar/voce quer que estejam no futuro.
Requ isitos do cliente: Exigcncias do c1iente em re l a~ao ao praduto do nuxo de va lor au
do processo references a quantidade, rapidez, qualidade etc.
Retrabalho: Ter que rcfnzer 0 traha lho par nao estar complcro, nao ter sido feito
co rreta menre au porq ue ficou fa ltando alguma informa~ao importanre.
50 Aperlej~oando a Jornada do Paciente

Metodologia de projetos
Centro de acompanhamento do projeto: Uma parede eu paine! usado para divulgar as
informat;oes rclacionadas ao pfojero de melhori a de urn fl uxo de: va lor. Os elementos
tipicos incluem mapas da si[ua~ao 3tual e da siru3\3o futura, plano de imp lementa~ao do
projero, plani lhas de responsabi lidade por rc\'isao c contramedidas c mcdidas intern as ao
processo e de output/resu ltados do £IuXQ de valor.
Cronograma gerel do projeto: Urn plano que combine codos os objetivos do projcro
(e, as vczes, os pianos de atrao a eles associados) para um cicio do projero (no rmalmenre,
90 dias), Os pianos geralmente sao escritos em forma de diagramas de Gantt para fac ili tar
o acompanha mcnto de seu progresso.
Defini~ao do escopo: A de£ini~iio do escapo eo processo de limira~ao do foeo de urn

esfor~o de mel haria organizacional para dererminar especificamence que processo(s)
sera/serao enfocado(s) na mel haria e quais sao as mclhorias desejadas. A proposi~ao de
e
valor lean a Formato usado para coletar essas informa~oes.
Definit;:iio do problema: Breve enunciaclo do problema c1inico, do neg6cio au do acendimenco

ao c1ieme q ue a Jjderan~a idencificou como necessitando de melhoria. 0 enunciado desceeve a
sirua~ao acual (em teemos objetivos e mensurave.is) e 0 possivei beneficio com a melhoria.
Eis urn exernplo: Nossas salas de cirurgia escao, arualmenee, sendo usadas apenas em 40% do
tempo disponlveJ e temos wn grande backlog de pessoas que peecisarn ser operadas.
e,
Aumemar a utiliza~o (isto 0 nillnero de cirurgias rea lizadas) diminuiria 0 tempo de espera
para os nossos pacientes e mclhoraria significativameme a rcceita anual.
Discurso de elevador: Uma exp li ca~ao curea sabre 0 que voce eSt3 cenrando fazer, por que
esca ccntando faze-Io e q ue convenc;a 0 QUVlnCC a apoiar 0 seu projero.
Mapa de fluxo de valor: Uma ferramenra visual simples que represenra 0 que esc;] ocorrendo
em urn £luxo de valor em teemos de fluxo dc rrabaJho, cransformac;ao do produto ou servirro
e movimento de informac;6es. 0 mapa mosera visuaJmence como 0 £Iuxo de va lor esca
funcionando (situarrao arual) OU como 0 £Iuxo de valor poderia funcionar se Fosse
melhorado ou reprojctado (siruac;ao futura).
Medidas/metricas internas ao processo: Medidas au metricas vo ltadas para a fu n~ao de

aJguma parte do fluxo de valor ou do processo. Sao aJguns exemplos: 0 numero de
pacienees por turno que nao foram ineernados assim que chegaram ou 0 numcro de
amostras de sangue tiradas pela equipe do promo-socorro que riveram que ser
descanadas pelo labora t6 rio em decorrencia de estocagem inadequada ou demora na
entrega. Medidas inremas ao processo podem ser usadas para reunir dados de referencia e
para verificar se uma incervem,ao espedfica (urn plano de arrao) esd eendo 0 impac[Q
esperado em alguma pane do fluxo de va lor.
Glossario de termos lean 151

Medidas/metricas de resultados ou output (tambem chamadas de sumario das dados):
Medidas ou merricas que avaliam 0 desempen ho geral de urn fluxa de valor ou processo.
Por exemplo, a media do tempo de dura~ao no PS ou 0 tempo de permaneocia por pacience
e uma medida de resulmdo.
Mensura~iio/metrica de adequa~iio ao planejado: Medid as que analisam 0 pcogresso de
urn plano de melhoria segu ndo 0 cconograma do projeto e 0 impacto desejado.
Objetivos do projeto: ded arac;Oes por escrito que levam as equi pes de melhoria e ourros
stakeholders a sc conccn trarem nos resultados a serem alcanc;ados em urn periodo de
rempo especifico, normalmente 90 dias, para ajudar a avanc;ar rumo a situac;ao furura
desejada. Os objerivos sao escriros para inclu ir uma mudanc;a deseiada no £luxo de va lor
arua l com 0 prop6sito de que essa mudanc;a defina urn impacto no desempenho do fluxo
de valor. Os objetivos do projeto rambem idenri ficarn a pessoa que sera responsavel por
fazer com que csses objecivos sejam alcan~dos (0 dono do objeti vo), a utros stakeholders
ou recursos necessari os para atingir 0 objetivo (os recursos) e as metas de impacto e peazo.
Pianos de a~ao : Declarac;oes por escrito das etapas de urna ac;ao e atividades do projeta
que precisam ser concJuidas para atingir urn objetivo do projeto. Cada erapa de urna a~ao
inclui urn "dono", uma meta (timing eJou impacto) e recursos.
Proposi-r80 de valor: Documento criado como produto de urn esfon;o de d e£ini~ao do
escopo. Esse documento idencifica 0 processo selecionado, os pontos iniciais e finais do
processo (incluindo 0 que esta denteo e 0 que esra fora do escopo), que melhorias sao
desejadas e outIas informalfoes que definern 0 projeto. Alern da definic;ao do problema,
o documenro aurociza as stakeholders que emrara o no projeto a criarern as mapas do
£Iuxo de va lor das situ a~oes atual e futura, bern co mo outros stakeholders, que
impulsiona rao a implementa~ao da situac;ao furura.
Revisoes/verifica~oes : Sessoes regula res marcadas para revisarlconfirmar 0 progresso,
identifica r problemas e contrarnedidas e melhorar a comu ni ca~ao do pcojeto. As revisoes
sao sessoes forrnais que, normalmente, inclu em a Iideranlfa e sao marcadas uma vez por
mes au a cada seis semanas. Verifica~oes sao sessoes informais (as vezes na forma de
visira ao local de trabalh o/explicar;6eslacompanhamento) que, em geral, ocorrem diaria
a u semanalmenre. As conferencias incluem membros da eq uipe de melhoria e outros
stakeholders envolvidos nos esfor<;os de melhoria, mas nao a lideranr,;a.
Socializa~iio: As vezes chamada de " harmonia" ou 1lemall/ashi, a sociali zar;iio e wn
processo para a obtenr;ao de conSCIl SQ em tarno de urn prob lema, uma defioit;ao de
problema ou urn plano proposto para resolver urn problema. A socializac;iio envolve a
apresentac;ao de versoes prelimin.tres da ideia a se r socia li zada com as pessoas e os
grupos, visando reunic ideias e engaja-Ios pessoalmente no trabal ho conjunro.
A socializac;ao, em geral, envolve vari os cidos. Cada nova versao da idcia ou do plano
origi nal precisa ser compartilhada com aq ucl es que colaboraram com inputs nas
152 A perfei~oando a Jornada do Paciente

mudan~as are que se obrenha 0 consenso (ou, no minima, urn firme "acordo para dar
prosseguimento/apoiar" ).
Tempo e qualidade
Porcentagem completa e correta (%CC): A porcenragem do tempo que 0 trabalho que
eorra em urn processo e0 que e necessaria para complecar a trabalho au a porcenragern
composta de tempo que a traba lho que ocorre durante urn processo pode ser iniciado scm
tee que fazer retrabalho ou coere~ae.
Tempo de du ra ~ao (TO): 0 tempo total necessario para que urn processo ou uma ctapa do
processo seja concluido. 0 rempo de dura~ao consiste na soma do tempo de processo com 0
rempo de espera (ro = TP + TE). Em (ermes de experiencia do pacienre, 0 tempo de durar;ao

equivale ao tempo de permanencia do paciente (TPE) para urn dererminado procedimenro.
Tempo de espera (TEl: Qualquer espera no trabalho ou no processo, incluindo esperas

durante a processo de trabaIho, bern como entre as processos. Alguns exemplos sao a
espera por wn telefonema de retorno au urn {ormulario que fica na caixa de entrada sem
que nenhuma providcncia seja romada.
Tempo de proceS$O ITPI: 0 tempo realmente necessario para executar wn rrabalho dentro
de urn processo, ou seja, "tempo de trabalho efetivo".
Ferramentas/conceitos usados em projetos de melhoria

Acordo de nlvel de servi~o IANSI: Acordo entre cliente e fornecedor de urn processo corn
a finalidade de cumprir dererminadas meras, inclusive mecas relativas ao riming. Alguns
excmplos de ANSs internos e extern os sao: a radiologia concorda com 0 perfodo total de
urna hora, desde 0 inicio ate a entrega final, para todos os raios-X de tDrax padrao
solicirados pelo PS (interno), e 0 PS concorda que codos os pacienres serao atendidos par
urn profissional no prazo de 10 minutos, desde sua entrada nO PS (externo).
Co-aloca ~a o :
Agrupar fisicamente funcionarios que cxecutam atividades diferentes para
que das sejam executadas simultaneamente e a duplicidade seja e1iminada. Por exemplo, a
e
co-aloca~ao de funciona rios de cadastro e triagem usada, algumas vezes, pa ra eliminar a
duplicidade de informar;oes soliciradas aos pacientes no PS.
Fluxo continuo: 0 projeto e a fum;:ao de urn processo de rrabalho que permite que 0
trabalho seja executado con forme 0 previsto ao longo de urn processo sem esperas enrre
processos au durante urn processo individual.
Gerenciamento visual: Uso de controles e paineis visuais para gerenciar a £luxo de trabalho
em urn processo au em todo 0 fluxo de valor. Controles visuais - que controlam ou
orientam a atividade dos funcionirios, dos pacientes au de outras pessoas no hospital -
Glossario de termos lean 153

induem o~Oes como caminhos codificados por cor para direcionar as pessoas para OS
diferentes locais au para priorizar 0 crabalho. Painos visuais - que sao fer ramencas para
divulgar e arualizar informat;6es - incluem irens como urn quadro de acompanhamento do
projeto com dados mensais sobee 0 tempo mooio de permanencia em ullla unidade espedfica.
Nivelamento: Ajusrar a modo como 0 rrabalha e executado para atender as variar;oes na

demanda do cliente. 0 nivelamento, quando aplicado a uma unidade ou a urn
departamento de assisrencia medica/da area da saiide, pode significar rea locamento de
pessoa l} salas de tratamento au outros recursos, de acordo com a variar;ao da demanda -
por exemp lo, usa c urn padrao de quadeo de funcionarios no peciodo da manha e urn
padrao diferente no final da tarde e a noite.
Qualidade na fonte: Projeta r 0 traba lho e 0 £)uxo de traba lho de modo a asscgurar que os
ereos nao passem para a erapa seguime.
Sistema de sinaliza ~a o: Metodo para indicae a urna ctapa anterior que a erapa posterior
esta pronta para receber Dova [tabalba. 0 usa de quadros brancos, walkie·talkies,
pranchetas ern urn suporte especifico sao metodos de sinalizar;ao tipicos em urna fabrica
ou em urn departamento.
Trabalho padronizado: Desenvolver e ussr padrOes ou especificar;Oes para a execuc;ao do
trabalho em urn processo, e[apa do processo ou procedimemo, de acordo com 0 melhor
me[Qdo documentado no momen[Q. 0 usa de trahalho padronizado garame que 0
trahalho seja feiro corretameme e com 0 minimo de desperdfcio, independentememe de
quem esreja fazendo 0 rraba lho.
Papeis na melhoria do fluxo de valor

Stakeholders: pessoas que tern imeresse em ver 0 Auxo de valor aprimoradolo suceSSQ do
projero. Esse grupo, em geral, inclui, mas nao apenas, as pessoas que trabalham no
processo, bern como c1ientes e fornecedores do fluxa de valor.
Veja as paginas 148· J49 para descrir;Oes deta lhadas de ourros papeis na melhoria do
£luxo de vaJor.
Mapas de fluxo de valor

Caixa de dados de processo: Urn kone (simbolo) usado em urn mapa de Auxo de va lor
para mostrar tempo de processo, tempo de espera e porcenragern completa e correta para
cada processo no f1uxo de valor. As caixas de dados tambcm podem incluir outros ripos
de dados colerados, dependendo do que se prercnde medir, para encendcr me!hor 0 que
est3. aconcecendo em urn processo em particular.
Caixa de processo: fcone usado para mostrar cada etapa importance no processo.
Aperfei~oando a Jornada do Paciente

Espera na caixa de entrada: A espera em urn processo que ocorre quando 0 rrabalho em
desenvolvimenro esra prontO para ser executado, mas prccisa esperar ate que a pessoa au
o grupo que deve executar esse traba lho possa come~ar (au seja, a trabalho esta pronto,
mas a pessoa au recurso que faz 0 traba lho nao esta). Esperas na caixa de entrada sao
indicadas em urn mapa de £luxo de valor com a kane "caixa de entrada".
Fluxo de infor m a~oe s : 0 padrao de informa~ao que flui de urn processo e para urn processo
(au seja, fora do proprio processo) eque documema uma solicita~ao de informa~ao na~
disponivel nO momenta, mas necessaria para 0 processo, au 0 fornecimento de informa~ao
em resposta a uma solicita~o anterior (par exemp lo, uma soJicira~ao de resultados ao
laboratorio au a radiologia ou 0 fornecime nto dos resu ltados em resposta a solicirat;ao).
o fluxo de inforrnalfOcs pode ser eletronico (demonstrado por uma seta pomiIhada) au em
papel (demonstrado por uma seta continua). 0 tipo especifico da inforrna~ao solicitada au
fornecida deve sempre ser idenrificado.
leones: Simbolos usados para desenhar urn mapa de fluxo de valor da situac;ao ama! au
da sirua~iio futura.
linha de tempo e sumario de dados (metricas de fluxo de va lor): Esses elementos incluern os
totais de tempo de processo e tempo de dura~ao, bern como a porcentagem completa e
correta acumulada para todo a fluxo de valor e qualquer outro dado que se esteja medindo
do fluxo de valor. (Tempo de processo e tempo de durat;ao sao calcuJados sornando as
tempos de processo e as tempos de espera de cada processo no fluxo de valor. A porcentagem
cornpleta e correta acumulada e calculada rnultiplicando as metricas de porcentagem
cornpleta e corrcta dc todos os processos no £luxo de va lor. 0 resultado e urn enunciado de
probabilidade sabre as chances de dcterminada parte do trabalho passar por todo 0 sistema
sem qualquer retrabalho au correc;:oes).
Dutra (ou pural espera: Qualquer espera em urn processo que ocorra assim que 0 trabalho
no processo tcnha come~ado, como, por exempio, esperar par uma assinatura. "Outras"
esperas sao indicadas em urn mapa de [luxo de valor com 0 leone do relogio.
Trabalho
Desperdicio: Qualquer coisa a rnais do que 0 mInima necessa ri o de equipamenros, materials,
espa<;o e tempo e esfor~o do trabalhador para agregar valor ao prod uta au servi90.
Trabalho incidental: 0 trabalho que os dientes nao necessitarn para atender as suas exigencias,
mas que e necessaria para concluir a trabalho que cria valor. Por exempio, reabasteccr urn
carrinho com suprirnentos nao produz valor diretamente para os pacienres, mas e necessaria
para que a equipe possa fazer 0 trabaiho que cria valor e fetivamente.
Trabalho que cria valor: 0 trabalho que as dientes necessitam para satisfazer suas exigencias.
Glossario de term as lean 155

Aperfeiçoando A Jornada Do Paciente

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Aperfei~o a

Por Judy Worth , Tom Shuker, Beau Keyte,

Aperfd~oando a jomada do paC1WIe: : mdhOtlludo 11 sc:guran~

Titulo original: Pe:rfecting patiem journe:ys.

L Cuhura organizational 2. Eficienda organil.lldonal 3. Hospicais

13· 11294 CDD-362.1068 1

Tradu ~ao:8TS Tradu~oes

Obra originalmente publieada sob 0 t itulo " Perfecting Patient Journeys"

Q!I Copyright 2012 Lean Enterprise Institute. Todos os direitos reservados.

Sam Watson, vice~ presidente senior de qualidade e scgurancra do pacienrc do MHA

Brittany Bogan, Steven Levy, Kimberly Sepulvado e autros membros da eq uipe do

As equipes do Emergency Room Collaborative que nos acompanharam nessa jornada

John Shook, diretor-executivo do Lean Enterprise Institute (LEI) e nossa ex-socia,

George Taninecz, nosso edirar, passou urn numero de horas consideravelmenre

vi Aperfeicoando a Jornada do Paciente

Jane Bulnes-Fowles, diretora de material didatica da Lean Enterprise Institute,

nosso cnfoquc nas necessidades dessc pllblico.

o Dr. John Toussaint, dircror-executivo, e Helcn Zak, prcsideme e diretora operacional

"Aper(eifoalldo a Jomada do Paciente" e a abordagem que 0 Hvco propOe, de melhoria do

viii Aperfei~oando a Jornada do Paciente

Quando analisamos a necessidade de rransforrnar a rnaneira como presramos as servi~os de

Sao Paulo, novemhro de 2013.

Prefacio 8 ediCBo brasileira xi

Capitulo 1: Resolu~ao de problemas e aprendizado em equipe

Capitulo 2: Defini~ao do escopo do projeto de melhoria

Capitulo 3: Mapeamento do fluxo de valor - situa~ao atual

Capitulo 4: Mapeamento da situa ~ao futura

Capitulo 6: Como estabelecer a gestiio do projeto

Capitulo 7: Como manter 0 projeto de melhoria no caminho certo

Capitulo 8: Seguindo adiante - dos projetos e eventos II p,,;tica consistente

Apendice: Pap"is na melhoria do fluxo de valor

Glossario de term os lean

Sobre os auto res

Sobre 0 Lean Institute Brasil e a Healthcare Value Network

Se Fosse tao si mpl es assim, nao haveria nccessidade de urn manual.

A analise e 0 rrabalho para melborar os f1uxos de va lor na area da saude abordam os

:iv Aperfeicoando a Jornada do Paciente

xvi Aperieiyoando a Jornada do Paciente

A necessidade de melhorar as jornadas dos pacientes

Os varios problemas do PS do St. Luke's atrasam, comprometem e colocam em risco as

1: Resolw;ao de problemas e aprendizado 1

o metodo de melhoria do fluxo de valor

Ao escrever Aperfeiyoando a Jomada do Pacienee, estamos nos dirigindo as pessoas que

o metoda de melhori a apresenrado em Aper(eiyoafldo a Jomada do Paciente - melhoria

2 Aperfeicoando a Jornada do Paciente

1: Resoluvao de problemas e aprendizado 3

Fase Descri ~ao Conteudo/T6picos

1. Selecionar 0 problema A lideran~a definira a principal necessidade • Defini~ao do problema

2. Mapear e planejar as stakeholders do fluxo de valor se empenharao • Mapa do fluxo de valor

3. Fazer mudan~as A equipe realiza ra uma serle da experimentos e testes • Mensura~ao

4 Aperfeicoando a Jornada do Paciente

1: Resolu~jo de problemas e aprendizado 5

• AdequaC;iio ao) ~:I:~:l::~,)\

; Aperfei~oando a Jornada do Paciente

Um problema e qualquer desempenho que nao ° desejado, em

Urn meio de co nsiderar os problemas (isto e, la cunas) e pensar em term os de

Um problema tambem pode ser uma varia~ao nao desejada no desempenho,

1: Resolucao de problemas e aprendizado 7

A defini930 de urn prop6siw comum comefta pela identificac;ao clara da necessidade