4 Roteiro para a anamnese

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Identificação do paciente:
Nome:
Idade: Sexo/gênero: ( M ) ( F ) Cor/etnia: Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Indígena ( ) Asiática ( )
Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outro ( )
Natural de: Procedente de:
Residência (rua, número, bairro, cidade, UF):
Nome da mãe:
Nome do responsável/cuidador/acompanhante (em caso criança, adolescente, idoso ou incapaz):
Profissão: Local de trabalho:
Religião: Plano de saúde:

Queixa principal ou motivo da consulta

Motivo que levou o paciente a procurar o médico. Transcreva, se possível, as expressões por ele utilizadas

História da doença atual

Permita que o paciente fale sobre sua doença. Determine o sintoma-guia; descreva o sintoma e suas características; em seguida, analise o sintoma minuciosamente. Use o sintoma-guia
como um fio condutor da história e estabeleça, em ordem cronológica, relações entre ele e as outras queixas. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Não induza respostas.
Apure evolução, exames e tratamentos já realizados)

Interrogatório sintomatológico
Sintomas gerais
Alteração do peso (kg/tempo):
Astenia ( ) Cãibras ( ) Calafrios ( ) Febre ( ) Mal-estar ( ) Sudorese ( )
Pele e fâneros
Alterações na pele (cor, textura, umidade, temperatura, prurido, sensibilidade, lesões e diminuição do tecido subcutâneo) e nos fâneros (queda de cabelos, pelos faciais em mulheres e
alterações das unhas)

Promoção da saúde. Exposição solar (protetor solar), cuidados com pele e cabelos.

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Cabeça
Cefaleia ( ) Enxaqueca ( ) Tonturas ( ) Traumatismos ( )

Olhos
Acuidade ( ) Amaurose ( ) Ardência ( ) Diplopia ( ) Dor ( ) Escotomas ( ) Exoftalmia ( ) Fotofobia ( )
Lacrimejamento ( ) Nistagmo ( ) Olho seco ( ) Prurido ( )
Promoção da saúde. Uso de óculos ou lentes de contato, último exame oftalmológico.

Ouvidos
Acuidade ( ) Dor ( ) Otorragia ( ) Otorreia ( ) Prurido ( ) Vertigem ( ) Zumbidos ( )
Promoção da saúde. Uso de aparelhos auditivos, exposição a ruídos ambientais, uso de equipamentos de proteção individual (EPI), limpeza dos ouvidos (com uso de cotonetes ou
outros objetos ou pelo médico)

Nariz e cavidades paranasais

Alteração do olfato ( ) Coriza ( ) Dor ( ) Dor facial ( ) Epistaxe ( ) Espirros ( ) Obstrução nasal ( )

Cavidade bucal e anexos

Aftas ( ) Boca seca ( ) Dor de dente ( ) Dor na articulação temporomandibular ( ) Halitose ( ) Próteses dentárias ( ) Sangramentos ( )
Sialose ( ) Ulcerações ( )
Promoção da saúde. Escovação (dentes e língua, quantas vezes ao dia), último exame odontológico.

Faringe
Dor de garganta ( ) Pigarro ( ) Roncos ( )

Laringe
Alterações na voz ( ) Dor ( )
Promoção da saúde. Cuidados com a voz (gargarejos, produtos utilizados)

Vasos e linfonodos
Adenomegalias ( ) Pulsações ( ) Turgência jugular ( )

Mamas
Dor ( ) Nódulos ( ) Retrações ( ) Secreção papilar (especificar qual mama) ( )
Promoção da saúde. Autoexame mamário, última ultrassonografia, mamografia (mulheres com idade > 40 anos).

Sistema respiratório
Chieira ( ) Cianose ( ) Dispneia ( ) Dor torácica ( ) Expectoração ( ) Hemoptise ( ) Tosse ( ) Vômica ( )
Promoção da saúde. Exposição a alergênios (qual), última radiografia de tórax.

Sistema cardiovascular
Dor precordial ( ) Palpitações ( ) Dispneia aos esforços ( ) Dispneia em decúbito ( ) Ortopneia ( ) Dispneia paroxística noturna ( ) Edema ( )
Síncope ( ) Lipotimia ( ) Cianose progressiva ( ) Sudorese fria ( )
Promoção da saúde. Exposição a fatores estressantes, último check-up cardiológico.

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Sistema digestório
Alterações do apetite (hiporexia, anorexia, perversão, compulsão alimentar) ( ) Disfagia ( ) Dispepsia ( ) Distensão abdominal ( ) Dor abdominal ( )
Enterorragia ( ) Epigastralgia ( ) Eructações ( ) Esteatorreia ( ) Flatulência ( ) Melena ( ) Hematêmese ( ) Incontinência fecal ( )
Náuseas ( ) Odinofagia ( ) Pirose ( ) Prurido anal ( ) Regurgitações ( ) Sangramento anal ( )
Ritmo intestinal (normal, diarreia, constipação intestinal) ( ) Soluços ( ) Tenesmo ( ) Vômitos ( )
Promoção da saúde. Uso de antiácidos, laxantes, “chás” digestivos.

Sistema urinário
Anasarca ( ) Anúria ( ) Colúria ( ) Disúria ( ) Hematúria ( ) Dor lombar ( ) Edema ( ) Estrangúria ( ) Nictúria ( ) Oligúria ( )
Incontinência urinária ( ) Polaciúria ( ) Poliúria ( ) Retenção urinária ( ) Urgência miccional ( ) Urina com mau cheiro ( )

Sistema genital masculino

Alterações do jato urinário ( ) Corrimento uretral ( ) Disfunções sexuais ( ) Dor testicular ( ) Fimose ( ) Hemospermia ( ) Priapismo ( )
Promoção da saúde. Autoexame testicular, último exame prostático ou PSA, uso de preservativos

Sistema genital feminino

Ciclo menstrual (regularidade, duração dos ciclos, volume de fluxo menstrual, data da última menstruação) ( ) Corrimento vaginal ( ) Disfunções sexuais ( )
Dismenorreia ( ) Prurido vaginal ( ) Tensão pré-menstrual (cefaleia, mastalgia, dor no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo e insônia) ( )
Uso de anticoncepcionais orais ou outro tipo de contracepção ( )
Promoção da saúde. Último exame ginecológico, terapia de reposição hormonal, último exame de Papanicolaou, uso de preservativos.

Sistema hemolinfopoético
Adenomegalias ( ) Esplenomegalias ( ) Sangramentos ( )

Sistema endócrino
Alterações de pele e fâneros ( ) Alterações no desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia) ( )
Alterações no desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou tardia) ( ) Ginecomastia ( ) Hirsutismo ( ) Nervosismo ( ) Relação apetite/peso ( )
Tolerância ao calor/frio ( ) Tremores ( )

Sistema osteoarticular
Atrofia muscular ( ) Cãibras, fraqueza muscular, mialgia ( ) Deformidades articulares ( ) Deformidades ósseas ( ) Calor ( ) Dor ( ) Dor óssea ( )
Edema ( ) Espasmos musculares ( ) Limitação de movimentos ( ) Rigidez articular ( ) Rubor articular ( ) Sinais inflamatórios ( )
Promoção da saúde. Cuidados com a postura, hábito de levantar peso (p. ex., pegar utensílios em locais altos e baixos), movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos muito altos,
prática de ginástica laboral.

Sistema nervoso
Alterações da fala ( ) Alterações da marcha ( ) Anestesias ( ) Coma ( ) Convulsões ( ) Crise de ausência ( ) Distúrbios da aprendizagem ( )
Distúrbios da memória ( ) Incoordenação de movimentos ( ) Lipotimia ( ) Paralisias ( ) Paresias ( ) Parestesias ( ) Síncope ( ) Torpor ( )
Transtornos do sono ( ) Tremores ( )
Promoção da saúde. Uso de andadores, cadeira de rodas, fisioterapia.

Exame psíquico e condições emocionais

Alucinações visuais e auditivas ( ) Angústia ( ) Ansiedade ( ) Atenção ( ) Atos compulsivos ( ) Consciência ( )
Dificuldade de permanecer em ambientes fechados (claustrofobia) ou abertos (agorafobia) ( ) Hábito de comer cabelos (tricofagia) ( )

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Hábito de roer unhas (onicofagia) ( ) Humor ( ) Inteligência ( ) Memória ( ) Orientação (tempo e espaço) ( )
Pensamento (normal, alteração do curso ou conteúdo) ( ) Pensamentos obsessivos recorrentes ( ) Sensação de medo constante ( ) Sensopercepção ( )
Tiques ( ) Vômitos induzidos ( )

Antecedentes pessoais (fisiológicos)

Gestação e nascimento
Condições do parto (normal domiciliar/normal hospitalar/cesariano/gemelar/uso de fórceps):
Gestação (normal/complicações):
Ordem de nascimento:
Quantidade de irmãos:
Desenvolvimento psicomotor e neural
Aproveitamento escolar:
Desenvolvimento físico:
Idade em que se iniciaram a dentição:
O andar:
O engatinhar:
O falar e o controle de esfíncteres:
Desenvolvimento sexual
Menarca (idade):
Menopausa (idade):
Orientação sexual (hsm, hsh, hsmh, msh, msm, msmh):
Puberdade (normal/precoce/tardia):
Sexarca (idade):

Antecedentes pessoais (patológicos)

Doenças da infância:
Amigdalites ( ) Caxumba ( ) Sarampo ( ) Varicela ( ) Outras (descreva) ( )

Traumatismos e acidentes:
Doenças graves e/ou crônicas:
Artrose ( ) Diabetes ( ) Gota ( ) Hepatite ( ) Hipertensão arterial sistêmica ( ) Litíase renal ( ) Malária ( ) Osteoporose ( ) Pneumonia ( )
Outras (especifique) ( )

Cirurgias:
Transfusões sanguíneas (quantidade/quando/onde/motivo):
História obstétrica:
Gesta __ Para __ Aborto __ (espontâneo ou provocado) Prematuro __ Cesariana __.
Vacinas:
Quais (especifique)/quando/doses:
Alergias:
Medicamentos em uso (quais):
Posologia:
Motivo:
Quem prescreveu:

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Antecedentes familiares
Doenças dos familiares
Avós:
Cônjuge:
Filhos:
Mãe:
Pai:
Primos:
Tios:

Hábitos de vida
Alimentação:
Atividades físicas diárias e regulares:
Consumo de bebida alcoólica (tipo, quantidade, frequência, duração do consumo, se já houve abstinência):
Ocupação atual e ocupações anteriores:
Tabagismo (tipo, quantidade, frequência, duração do consumo, se já houve abstinência):
Uso de drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do uso, se já houve abstinência):
Viagens recentes (local, período de estadia):

Condições socioeconômicas e culturais

Condições culturais (grau de escolaridade, religião ou credo, práticas de medicina popular):
Condições de moradia, saneamento básico e coleta de lixo:
Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria):
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração):
Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuges, filhos, outros familiares e amigos):

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