- ÍNDICE -

PERICARDIOCEN​TESE
INDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS:

MATERIAL
TÉCNICA
EXAME DE IMAGEM
DRENAGEM CIRÚRGICA
COMPLICAÇÕES
ANÁLISE COMPLEMENTAR LÍQUIDO PERICÁRDICO NAS PRINCIPAIS CONDIÇÕES
 PERICARDIOCEN​TESE
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INDICAÇÕES

➤ Fins diagnósticos:

■ Suspeita de derrame pericárdico infeccioso;

■ Suspeita de derrame pericárdico neoplásico;

■ Derrame pericárdico de etiologia desconhecida;

■ Derrame pericárdico recidivante ou refratário.

➤ Fins terapêuticos: "Pericardiocentese de Alívio".

■ Tamponamento pericárdico;

■ Sintomáticos.

CONTRAINDICAÇÕES

Não há contraindicação absoluta à pericardiocentese de urgência.

RELATIVAS:

➤ Coagulopatias;

➤ Dissecção aórtica aguda;

➤ Hipertensão pulmonar grave.

Entenda...

Na dissecção aórtica aguda, associada ao derrame pericárdico, a pericardiocentese pode estender a dissecção devido a uma rápida descompressão do saco pericárdico.
Já na hipertensão pulmonar grave, o derrame pericárdico pode impedir a dilatação do ventrículo direito, o que pode ser fundamental para o suporte da função
ventricular. O esvaziamento pericárdico pode piorar subitamente a clínica do seu paciente.

ATENÇÃO

Os pacientes que se apresentam com tamponamento cardíaco são pacientes críticos, potencialmente fatais, a exemplo dos pacientes vítimas de trauma. Não deixar de
monitorar esses pacientes continuamente (monitorização cardíaca, saturação periférica de O2) e manter via aérea segura e suporte ventilatório, caso necessário,
mesmo antes da pericardiocentese. Deve-se ter cuidado, pois uma hipotensão provocada (ex.: sedação para IOT, pressão positiva nas vias aéreas) pode provocar uma
descompensação e PCR (caracteristicamente em AESP).

MATERIAL

➤ Gorro e máscara. Óculos de proteção são opcionais;

➤ Capote, luvas e campo fenestrado estéreis;

➤ Material para degermação e antissepsia;

➤ Kit estéril para antissepsia com gaze, cuba e pinça própria (ex.: Foerster, Cheron);

➤ Anestésico local (lidocaína a 2%), agulha 22G e seringa 5–10 ml para anestesia;

➤ Fio-guia flexível;

➤ Agulha para punção (calibre 18, de cerca de 7 cm);

➤ Seringa de grande volume (60–80 ml);

➤ Dreno pericárdico, cateter venoso central ou pigtail.

Entenda...

A simples aspiração de líquido pericárdico promove alívio do tamponamento pericárdico, entretanto, a inserção de um dreno pericárdico é sempre preferida. Existem
drenos pericárdicos disponíveis no mercado, no entanto, um simples cateter pigtail ou um cateter venoso central mono ou duplo lúmen podem substituí-lo.

ATENÇÃO

Na pericardiocentese de urgência, dois materiais são o mínimo necessário: agulha e seringa!

 TÉCNICA

➤ Informe ao paciente sobre o procedimento e obtenha o seu consentimento;

➤ Posicionar o paciente:

■ Se paciente em choque hemodinâmico, geralmente estará na posição supina;

■ Se paciente acordado, posicioná-lo em posição ereta ou semirreclinado a 30–45 graus, aproximando, assim, o saco pericárdico da parede torácica.

➤ Sedação:

■ Se instabilidade hemodinâmica, não sedar;

■ Se estabilidade hemodinâmica, preferir anestésicos de ação curta, como midazolam ou propofol.

➤ Colocar máscara, gorro e realizar a degermação e antissepsia das mãos e antebraços com material apropriado (escova contendo povidine degermante, por exemplo),
secando-as com compressas estéreis (geralmente disponíveis no kit junto ao capote). Vista o capote e calce as luvas estéreis, tomando o cuidado de não contaminá-las.

➤ Prenda a gaze estéril na ponta da pinça própria (Foerster ou Cheron) e realize a degermação do sítio de punção, com um degermante (três gazes), e posteriormente a
antissepsia, utilizando o antisséptico tópico/alcoólico (mais três gazes). As nossas duas principais opções são o povidine alcoólico e tópico, e o clorexidine alcoólico e
tópico.

➤ Anestesiar o local de punção, inicialmente, com um botão anestésico, e, posteriormente, avançar profundamente, sempre aspirando antes de infundir o anestésico, até
o pericárdio.

➤ Aspirar continuamente até a entrada no espaço pericárdico, percebida pela presença de líquido pericárdico (ex.: sangue, pus) na seringa.

➤ Locais possíveis para punção:

Figura 1. A imagem acima ilustra os diferentes locais de acesso da pericardiocentese de urgência, sinalizados por pontos azuis.

Os principais acessos são:

Acesso paraesternal esquerdo;

Acesso subesternal;

Acesso apical.

Os dois primeiros são os acessos recomendados para a pericardiocentese às cegas, enquanto o último apenas deve ser realizado guiado por imagem. O acesso mais
utilizado e mais seguro, portanto, o mais recomendado, é o subesternal (também chamado subxifoide).

Leia atentamente abaixo a técnica correspondente a cada acesso.

 1. ACESSO SUBESTERNAL

➤ A agulha deve ser inserida 1 cm abaixo do apêndice xifoide, entre este e o rebordo costal esquerdo. Se houver dificuldade em progressão através da pele, deve ser
realizada, primeiro, uma pequena incisão com bisturi;

➤ Após ultrapassar o rebordo costal, a agulha deve ser inclinada a um ângulo de 15–30 graus com a pele e direcionada ao ombro esquerdo do paciente;

➤ Progredir a agulha, sempre aspirando, lentamente, até perceber na seringa a aspiração de líquido pericárdico. Pare imediatamente a progressão da agulha neste
momento.

Dica

A percepção de "vencimento de resistência" indica que o saco pericárdico foi violado!

➤ Se nenhum fluido é aspirado, a agulha deve ser prontamente retirada e posteriormente redirecionada em uma trajetória mais posterior (geralmente a introdução de
uma agulha de 5 cm é suficiente, porém, algumas vezes — ex.: em pacientes mais obesos — pode ser necessário introduzi-la em até 10 cm);

➤ Se após a segunda tentativa nenhum fluido é aspirado, retirar a agulha e redirecioná-la 15 graus para a direita do paciente. Se, mais uma vez, falhar, proceder da
mesma forma, tentando sistemáticas aspirações, até a agulha apontar para o ombro direito do paciente.

2. ACESSO PARAESTERNAL

➤ A agulha deve ser inserida perpendicularmente à pele, sobre a borda cefálica da 5ª ou 6ª costela, imediatamente ao lado da borda esternal esquerda;

➤ Progredir a agulha, sempre aspirando, lentamente, até perceber na seringa a aspiração de líquido pericárdico;

➤ Se há imagem para guiar o procedimento, uma alternativa é proceder da mesma forma, porém na borda paraesternal direita.

Figura 2.
Figura 3.

Figura 4.
 3. ACESSO APICAL

➤ A agulha deve ser introduzida lateralmente ao acesso paraesternal esquerdo, na altura do 5º, 6º ou 7º espaço intercostal esquerdo;

➤ Avançar a agulha sobre a borda cefálica da costela, direcionando-a para o ombro direito do paciente.

Figura 5.

Dica

Uma técnica utilizada por alguns médicos é acoplar um eletrodo à agulha de pericardiocentese, visando monitorização eletrocardiográfica contínua (em derivação
precordial) durante a punção. Desta forma, a agulha de pericardiocentese torna-se um "eletrodo em movimento". O objetivo é observar se há o contato da agulha com o
epicárdio, a fim de prevenir uma punção cardíaca. O contato da agulha com o epicárdio provoca imediata alteração eletrocardiográfica: supra ST ou elevação do
segmento PR, se contato com ventrículo ou átrio, respectivamente. Essa técnica pode ser descartada em um procedimento de urgência, se há a preocupação com
arritmias que possam surgir decorrentes desta técnica, ou se há a disponibilidade do exame de imagem para guiar o procedimento. Por ser uma técnica arriscada, tem
sido abandonada, sendo apenas a monitorização eletrocardiográfica contínua utilizada como acompanhamento da pericardiocentese.

Dica

A presença de uma pulsação na agulha indica que ela está em contato com o epicárdio. Neste caso, retirá-la imediatamente!

➤ Esvaziar lentamente o saco pericárdico através da aspiração, lembrando que, na pericardiocentese de urgência, 20 ml são suficientes para o alívio do tamponamento
pericárdico. Não esqueça de coletar material para análise diagnóstica!
➤ Se DRENAGEM necessária, como proceder?

■ Se há objetivo de manter a drenagem do saco pericárdico após a punção do mesmo, a técnica de Seldinger é a preferida, com a inserção de um cateter no espaço
pericárdico;

■ Antes da inserção do dreno, aspirar com a seringa o suficiente para certificar-se de que o derrame pericárdico é livre;

■ Não aspirar todo o derrame (máximo 1.000 ml), pois isso dificultará a progressão do fio-guia;

■ Progredir o fio-guia através da agulha ou do cateter inserido no saco pericárdico;

■ Remover a agulha ou o cateter, deixando o fio-guia, procurando não desposicioná-lo;

■ Fazer uma pequena incisão na pele no local da inserção;

■ Dilatar, através de um dilatador, o trajeto da pele até o pericárdio;

■ Progredir o dreno através do fio-guia;

■ Retirar o fio-guia;

■ Certificar-se da posição do dreno através da aspiração de líquido pericárdico pelo dreno;

■ Fixar o dreno na pele através de suturas;

■ Manter o dreno conectado a um sistema de drenagem fechado (cerca de 24–48h são necessárias normalmente);

■ Não utilizar sistemas de drenagem contínua ou vácuo, pois pode piorar a hemodinâmica do paciente.

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Dica

Quando retirar o dreno pericárdico?

Se há drenagem de menos de 25 ml/dia!

EXAME DE IMAGEM

Se disponível, o que muda?

➤ Prepare o paciente da mesma forma orientada acima;

➤ Avalie o volume e distribuição do derrame pericárdico pelo menos nas seguintes janelas: subcostal, paraesternal e apical;

➤ Selecione o melhor acesso (maior acumulação de líquido, maior proximidade da parede torácica, distância de órgãos adjacentes);

➤ Selecione um alvo a ser puncionado no líquido pericárdico (comumente a 2–4 cm da pele) com uma distância segura de pelo menos 1 cm do epicárdio;

➤ A agulha pode ser inserida paralelamente ao transdutor, ou, se possível, acoplada ao mesmo.

ATENÇÃO

Como ter certeza de que estou aspirando líquido pericárdico?

A aspiração de fluido nem sempre significa líquido pericárdico, uma vez que líquido pleural ou peritoneal podem ser aspirados se há acidentes de punção durante o
procedimento. Da mesma forma, a aspiração de líquido hemorrágico nem sempre indica derrame pericárdico, pois pode significar hemopericárdio ou acidente de
punção, com lesão cardíaca ou coronariana. A melhora hemodinâmica com a aspiração do líquido é o dado mais consistente de sucesso da pericardiocentese no
tamponamento cardíaco. Além disso, o exame de imagem pode facilitar, revelando a diminuição do derrame pericárdico com a aspiração. Por último, temos uma dica
para utilizar "à beira do leito": ao aspirar o conteúdo sanguinolento, despreze em um recipiente vazio. A coagulação será bem menos efetiva com o sangue pericárdico
do que o sangue retirado de dentro do ventrículo!

Figura 6. Ecocardiograma revelando derrame pericárdico com colapso diastólico de AD e AE à esquerda e, à direita, de VD, consistente com tamponamento cardíaco. LV = ventrículo
esquerdo; LA = átrio esquerdo; RV = ventrículo direito; RA = átrio direito.
 Figura 7. Ecocardiograma mostrando colapso diastólico de VD e de AD, respectivamente, compatível com tamponamento cardíaco.

ATENÇÃO / MEMORIZE

Como ter certeza da posição da ponta da agulha?

Esta é uma certeza que é difícil de ter apenas pelo exame de imagem. Neste caso, é preciso realizar infusão de solução salina contrastada com bolhas de ar (9 ml de
solução salina + 1 ml de ar — agitar!) rapidamente através da agulha. Observar, através do exame de imagem, se o contraste está no espaço pericárdico. Se o contraste
some rapidamente ou aparece como um "turbilhão" intracardíaco, significa que houve perfuração do miocárdio.

DRENAGEM CIRÚRGICA

Quando será necessária? Quais as suas indicações?

➤ Se a drenagem não é possível por agulha ou cateter, deve ser realizada drenagem cirúrgica através de uma incisão subcostal;

➤ Se há chance de recidiva do derrame (ex.: malignidade), deve ser realizada pericardiectomia e criada uma janela pleuropericárdica ou peritoneopericárdica;

➤ Se drenagem inadequada ou reacumulação de derrame pericárdico, a despeito de um dreno funcionante, há indicação de drenagem cirúrgica;

➤ Se há desejo de biópsia pericárdica para esclarecimento diagnóstico;

➤ Derrame pericárdico volumoso crônico refratário;

➤ Derrame muito pequeno ou loculado;

➤ Hemopericárdio traumático;

Ex.: associação com a dissecção aórtica aguda;

➤ Pericardite purulenta;

➤ Coagulopatias.

ATENÇÃO

A drenagem deve ser acompanhada com ecocardiogramas seriados, que avaliam se há o correto esvaziamento do saco pericárdico e se há reacumulação de derrame
pericárdico.

COMPLICAÇÕES

➤ Resposta vasovagal à descompressão do derrame pericárdico (≥ 25%);

➤ Punção ou laceração miocárdica;

➤ Injúria vascular (coronária, artéria intercostal, mamária ou artéria intra-abdominal);

➤ Pneumotórax;

➤ Embolia gasosa;

➤ Arritmias (ventricular e supraventricular);

➤ Lesão hepática (mais comum lobo esquerdo);

➤ Lesão de outros órgãos abdominais (rara);

➤ Disfunção aguda de VD ou de VE;

➤ Falência em aliviar o tamponamento cardíaco (derrame loculado ou hemopericárdio agudo).

ANÁLISE COMPLEMENTAR

As indicações diagnósticas da pericardiocentese são restritas, com o procedimento sendo feito apenas quando há suspeita de derrame pericárdico infectado ou se não for
possível determinar a etiologia de um derrame pericárdico por outros meios.
O líquido pericárdico, neste contexto, deve ser enviado para análise: bioquímica, citológica, bacteriológica, análise imunológica. E, se é realizada biópsia do pericárdio, esta
deve ser enviada para análise histopatológica.

Quando a biópsia deve ser solicitada?

➤ Concomitante a procedimento cirúrgico;

➤ Derrame pericárdico recorrente;

➤ Derrame pericárdico com > 3 semanas de evolução.

A principal indicação terapêutica é a pericardiocentese de urgência realizada no tamponamento cardíaco com choque hemodinâmico.

Diversas condições de derrame pericárdico podem levar ao tamponamento pericárdico, a depender, principalmente, do volume do derrame, sua velocidade de instalação e
da capacidade fisiológica do paciente. As duas clássicas causas a serem citadas e que diferem em sua fisiopatologia são: trauma (ex.: após cirurgia cardíaca ou acidente
automobilístico) e tuberculose.

No tamponamento cardíaco traumático, devido à acumulação rápida de líquido hemorrágico no saco pericárdico, não há distensão do pericárdio, nem ativação dos
mecanismos compensatórios, levando à rápida instabilidade hemodinâmica. Já no tamponamento cardíaco tuberculoso, devido ao caráter insidioso da patologia
inflamatória, há lenta acumulação de líquido no espaço pericárdico. Com isso, são ativados os mecanismos compensatórios e há distensão do pericárdio, podendo haver
acumulação de até dois litros de derrame pericárdico até a descompensação.

Figura 8. Curvas ilustram a sobrecarga do pericárdio (pressão-volume) de acordo com a velocidade de acúmulo da efusão pericárdica, desencadeando o tamponamento pericárdico
crítico/agudo.
Observe que existe um limiar de distensão do pericárdio que determina o fenômeno chamado "última gota", isto é: um pequeno incremento no derrame determina o tamponamento
cardíaco, da mesma forma que um pequeno decremento na drenagem determina a rápida descompressão do mesmo. Ideal para paracentese.

O líquido pericárdico, em condições normais, tem cerca de 10–50 ml de volume, com características de transudato, de coloração amarelo-clara e límpido.

Os possíveis diagnósticos diferenciais no derrame pericárdico são:

 Idiopático

Infeccioso

Viral: coxsackievirus, echovirus, adenovirus, EBV, CMV, influenza, varicela, rubéola, HIV, hepatite B, caxumba, parvovirus B19, vírus vacinal (vacina para catapora).

Bacteriano: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Mycoplasma, Haemophilus, Neisseria (gonorrhoeae ou meningitidis), Chlamydia (psittaci ou trachomatis),
Legionella, tuberculose, Salmonella, doença de Lyme (Borrelia burgdorferi).

Fúngico: cândida, histoplasmose, aspergilose, blastomicose, paracoccidioidomicose, actinomicose, nocardiose.

Parasitário: Echinococcus, amebíase, toxoplasmose.

Endocardite infecciosa com abscesso valvar.

Pós-radiação

Neoplásico

Metastático: câncer de pulmão ou de mama, linfoma de Hodgkin, leucemia, melanoma.

Primário: rabdomiossarcoma, teratoma, fibroma, lipoma, leiomioma, angioma.

Paraneoplásico.

Cardiogênico

Pericardite precoce associada a infarto; síndrome de Dressler; miocardite; dissecção aórtica aguda.

Traumático

Trauma fechado ou pene​trante.

Iatrogenia: perfuração por cateter ou marca-passo, reanimação cardiopulmonar, pós-cirurgia torácica.

Autoimune

Doença reumática: LES, artrite reumatoide, vasculite, esclerodermia, doença mista do tecido conjuntivo.
Outras: granulomatose de Wegener, poliarterite nodosa, sarcoidose, DII (Crohn e RCU), doença de Whipple, arterite de células gigantes, doença de Behçet, febre
reumática.

Drogas

Como parte do lúpus induzido por droga (procainamida, isoniazida ou hidralazina).

Outras: dantrolene, anticoagulantes, trombolíticos, fenitoína, penicilina, doxorrubicina.

Metabólico

Hipotireoidismo; urêmico; síndrome de hiperestimulação ovariana.

LÍQUIDO PERICÁRDICO NAS PRINCIPAIS CONDIÇÕES

➤ Pericardite purulenta.

Geralmente, a contagem proteica é elevada com glicose baixa, < 35 mg/dl. A contagem de leucócitos também é elevada, variando de 6.000–240.000/microl. O líquido
deve ser submetido imediatamente a Gram e BAAR, com posteriores culturas para germes comuns, BK e fungos.

É importante conhecer os cinco principais mecanismos que levam à pericardite purulenta:

■ Contiguidade com um processo infeccioso intratorácico;

■ Disseminação hematogênica;

■ Extensão de um foco em miocárdio (abscesso ou endocardite);

■ Extensão de foco supurativo subfrênico;

■ Infecção local provocada por trauma ou procedimento cirúrgico.

 Figura 9. Exemplo de pericardite purulenta por S. aureus causada por disseminação hematogênica cujo foco primário era uma sepse por cateter de hemodiálise.

➤ Pericardite tuberculosa.

Geralmente, alta contagem de proteína e leucócitos em contagem aumentada, variando, em geral, de 700–54.000/ml. Porém, estes achados são inespecíficos. Apenas
40–60% têm BAAR positivo, sendo a cultura positiva em uma percentagem maior. Vale lembrar que, apesar de baixa sensibilidade, a especificidade da cultura é de 100%.
Entretanto, o melhor exame a ser solicitado no líquido é o PCR para BK. O ADA (cutoff 40 U/L) no líquido também deve sempre ser solicitado, pois tem sensibilidade e
especificidade acima de 90%, tendo seus níveis correlação com a chance de evolução para pericardite constritiva.

A biópsia do pericárdico pode visualizar os granulomas caseosos característicos à coloração especial.

➤ Pericardite quilosa.

O quilopericárdio pode ser primário (idiopático) ou secundário (mais comum). A aparência do líquido pericárdico é leitoso e opaco, com a contagem de triglicerídios > 500
mg/dl. A razão colesterol/triglicerídeos é < 1, as culturas são todas negativas e a célula predominante a análise citológica é o linfócito.
 Figura 10. Aparência do líquido pericárdico na pericardite quilosa.

➤ Pericardite neoplásica.

Geralmente o líquido é hemorrágico, sem história de trauma, e deve ser enviado à análise citológica. A sensibilidade da citologia (positiva para malignidade) varia de 60–
90%, sendo esta menor nos casos de mesotelioma ou linfoma.
Lembrar que a citologia negativa não exclui a possibilidade de neoplasia, logo, a biópsia deve ser sempre aventada. A biópsia pericárdica às cegas tem sensibilidade de
50–60%; enquanto a guiada por pericardioscopia, > 90%.
Figura 11. Derrame pericárdico e pleural neoplásicos metastáticos devido a um câncer de mama.
 Figura 12. Mesotelioma de pericárdio. Observe o espessamento do pericárdio (seta branca).

➤ Pericardite traumática.

Aqui, não há discussão: o líquido pericárdico será hemorrágico!

Dica

Para diferenciar efusões hemorrágicas verdadeiras de acidente de punção, pode-se dosar o hematócrito que, neste último, estará igual ao do sangue periférico. E,
também, no acidente de punção, o sangue coagula, ao contrário da efusão hemorrágica verdadeira, em que o sangue não coagula pelo consumo dos fatores de
coagulação!
 Figura 13. Pericárdio calcificado como sequela de um hemopericárdio traumático, sendo uma das causas de pericardite constritiva.

➤ Pericardite autoimune.

As principais patologias a serem comentadas que podem estar associadas a derrame pericárdico, são: LES e Artrite Reumatoide (AR). As principais características a
serem citadas na análise do líquido pericárdico nessas condições são:

■ LES: títulos elevados de FAN, presença das células LE, complemento baixo e possibilidade da presença dos mesmos autoanticorpos séricos. Glicose normal, proteínas
variáveis, predomínio de mononucleares.

■ AR: maioria com fator reumatoide positivo e glicose baixa.