CATETERISMO ARTERIAL

2. INDICAÇÕES
1. monitorização invasiva da pressão arterial
2. colheitas de sangue para gasimetria e outras análises laboratoriais

3. CONTRAINDICAÇÕES
contraindicações absolutas: celulite e infecção, traumatismo e fracturas na
vizinhança do local a puncionar
contraindicações relativas: não há
O teste de Allen vem por vezes referido como essencial antes da colocação
das linhas arteriais para avaliar a capacidade da artéria cubital em irrigar a
mão quando a artéria radial está ocluida. Consiste na oclusão simultânea da
artéria radial e cubital, com a mão acima da cabeça do doente. Em seguida
pede-se para abrir e fechar a mão até os dedos ficarem brancos. Nessa
altura descomprime-se a artéria cubital e mede-se o tempo até os dedos
voltarem a ter cor normal. Normalmente o tempo é <7 segundos,
traduzindo um tempo >14 segundos um débito insuficiente pela artéria
cubital. No entanto, a positividade deste teste não constitui impedimento
para a utilização da artéria radial.

4. MATERIAL NECESSÁRIO
1. técnica estéril (barrete, máscara, bata e luvas esterilizadas)
2. campo esterilizado com buraco, lâmina, sutura, porta-agulhas, pinça
3. clorohexidina em água a 2% ou álcool a 70º iodado
4. catéter sobre agulha ou catéter de Seldinger 20G com 3.5 a 8 cm; para a
cateterização da artéria femural catéter de Seldinger 16 G com 15 cm
5. transductor de pressão e sistema de conecção com balão de soro em
manga de pressão

5. TÉCNICA DE COLOCAÇÃO/EXECUÇÃO
Artéria radial (figura 1):
1. a mão deve estar apoiada em ligeira dorsiflexão (cerca de 60º)
2. palpar o pulso radial acima da extremidade distal do rádio
3. desinfectar a área e deixar secar
4. colocar campo esterilizado
5. fazer anestesia com lidocaina a 1% sem adrenalina
6. puncionar com uma inclinação de 30º, progredindo lentamente até haver
refluxo de sangue arterial
7. manter a agulha nessa posição; se usarmos um catéter sobre agulha
fazer progredir o catéter e depois retirar a agulha; se usamos um catéter de
Seldinger progredir o fio-guia pela agulha, retirar a agulha, e depois colocar
o catéter pelo fio-guia e retirar o guia.
8. suturar o catéter
9. observar no monitor a morfologia da curva de pressão
Artéria umeral (apenas se referem os pontos em que há diferenças):
1. colocar o membro superior em extensão e supinação
2. palpar o pulso arterial acima do sangradouro para dentro do bicípete
Artéria femural (apenas se referem os pontos em que há diferenças):
2. palpar a artéria femural 2 cm abaixo do ligamento inguinal
3. rapar a área e desinfectar
6. colocar os dedos da mão no trajecto do pulso arterial; puncionar entre os
dedos indicador e médio com uma inclinação de 45º
Em qualquer uma das localizações se não se conseguir fazer a punção à 1ª
tentativa deve-se fazer a compressão do local 5 a 10 minutos antes de fazer
nova tentativa.

6. VIGILÂNCIA E COMPLICAÇÕES
A administração de terapêutica pelas linhas arteriais está totalmente
contraindicada.
O penso deve ser seco e poroso e refeito sempre que estiver repassado ou
descolado. Este deve ser mudado cada 48 horas com inspecção da linha
arterial. O sistema de infusão, o balão de soro pressurizado e o transductor
devem ser mudados cada 48 a 72 horas.
Existem vários tipos de complicações do cateterismo arterial. A trombose da
artéria radial apresenta em certas séries uma frequência de 50%, no
entanto a incidência de complicações isquémicas ou necróticas é inferior a
1%. No caso da artéria femural a incidência de trombose é de 1 a 4% e
acontece essencialmente nos doentes com doença aterosclerótica. O
embolismo foi demonstrado por angiografia em cerca de 25% dos doentes
com catéter na artéria radial, no entanto é muito raro o aparecimento de
sinais de isquémia dos dedos.
Quando se faz "flush" o soro tem um débito aproximado de 1,5 mL/seg.
Constatou-se que se se fizer um "flush" de grande volume e durante muito
tempo, a solução de "flushing" pode atingir os grandes vasos de forma
retrógrada, podendo conter ar e pequenos coágulos. Por isso, recomenda-se
que os "flushes" sejam intermitentes com uma duração inferior a 2
segundos.
A irrigação da pele da parte distal do antebraço vem de pequenos vasos da
artéria radial e essa a circulação é terminal. Se o catéter da artéria radial
interferir com estes vasos pode provocar isquémia e subsequente necrose
da pele.
A formação de aneurisma pode aparecer após a retirada do catéter o que
implica tratamento cirúrgico. No caso da artéria femural pode-se formar um
falso aneurisma e uma fístula arterio-venosa.
As hemorragias e hematomas são outras complicações frequentes mas
habitualmente pouco importantes. A desconecção inadvertida do sistema
pode provocar uma hemorragia de grande volume.
As complicações infecciosas, apesar de muito raras, são também uma
complicação a vigiar.

CATETERISMO VENOSO
2. INDICAÇÕES
1. administração de terapêutica
2. administração de soros
3. colocação de catéter de Swan-Ganz e de pace-maker provisório
4. medição de pressões
5. administração de alimentação parentérica

3. CONTRAINDICAÇÕES
contraindicações absolutas: celulite e infecção, traumatismo e fracturas na
vizinhança do local a puncionar
contraindicações relativas: veia subclávia em doentes ventilados (em
particular se PEEP elevados), deformações anatómicas, discrasia
hemorrágica; a abordagem subclávia também deve ser evitada em doentes
insuficientes renais que possam vir a necessitar de hemodiálise crónica pois
pode comprometer a eficácia futura das fístulas; veia jugular em doentes
com bócios volumosos; veia femural em doentes com hérnias inguinais.

4. MATERIAL NECESSÁRIO(apenas se referem os pontos em que há

diferenças)
4. catéter de Seldinger 6 a 8F, com diferente número de lúmens, com 12 a
20 cm; na cateterização das veias jugulares e subclávia não usar catéteres
com mais de 15 cm
5. doente deve ter monitorização electrocardiográfica e veia periférica
canalizada
Figura 1 – Técnica de cateterização da artéria radial

5. TÉCNICA DE COLOCAÇÃO/EXECUÇÃO
Veia jugular (figura 2):
A veia jugular direita é preferível porque o apex do pulmão direito é mais
baixo, porque a veia jugular direita é rectilínea e por último porque o canal
torácico está à esquerda.
Colocar o doente em decúbito ventral, os membros inferiores ligeiramente
elevados, com a cabeça voltada para o lado contralateral ao local de
punção.
a) abordagem anterior baixa:
1. identificar o triângulo formado pelos 2 feixes (esternal e clavicular) do
esternocleidomastoideu e a clavícula.
2. a carótida palpa-se frequentemente, a qual deve ser retraída
internamente com 2 dedos; esta manobra identifica a artéria e a posição da
veia jugular interna é imediatamente exterior
3. puncionar o vértice do triângulo
4. orientar a agulha para baixo e para fora com seringa em pressão
negativa, paralelo ao feixe clavicular do esternocleidomastoideu, em
direcção ao mamilo ipsilateral com uma inclinação de 45 a 60º
5. se a veia não for puncionada, retirar a agulha lentamente sempre em
pressão negativa; se a veia não for localizada fazer nova punção com uma
orientação 5 a 10º mais para dentro; repetir a operação até puncionar a
veia; nunca orientar a agulha no sentido interno
b) abordagem anterior alta:
1. colocar o polegar a nível da apófise mastóide, o dedo médio a nível da
fúrcula esternal e o indicador a meia distância entre estes 2 dedos; com
frequência o dedo indicador palpa o pulso carotídeo
2. puncionar com seringa em pressão negativa imediatamente por fora do
indicador, com uma inclinação de 45º , e ligeiramente para fora
3. se a veia não for puncionada, retirar a agulha lentamente sempre em
pressão negativa; se a veia não for localizada fazer nova punção com uma
orientação 5 a 10º mais para dentro; repetir a operação até puncionar a
veia
c) abordagem posterior:
1. identificar a junção do 1/3 médio e 1/3 inferior do bordo posterior do
esternocleidomastoideu, cerca de 5 cm acima da clavícula imediatamente
acima do local onde a jugular externa cruza o músculo
2. puncionar apontando para baixo em direcção ao manúbrio, com um
ângulo de 5º em relação ao plano sagital e horizontal.
Sempre que a carótida fôr inadvertidamente puncionada deve-se fazer
compressão durante 5-10 min.

Figura 2 – Relações anatómicas das veias jugular interna e subclávia

Veia subclávia (figura 3):
Colocar o doente o doente em decúbito dorsal, com a face virada para o
lado oposto.
a) abordagem infraclavicular:
1. identificar a junção do 1/3 médio com o 1/3 interno da clavícula
2. puncionar cerca de 1 cm abaixo deste ponto, avançando com a agulha e
seringa em pressão negativa, paralelamente ao plano horizontal, por trás da
clavícula, em direcção ao manúbrio ou ao ombro contralateral
3. quando se entrar na veia rodar a agulha 90º para o bisel ficar orientado
no sentido caudal.
4. se não se conseguir encontrar a veia retirar a agulha lentamente sempre
com a seringa em pressão negativa
b) abordagem supraclavicular:
1. identificar o ângulo formado pelo bordo externo do
esternocleidomastoideu e a clavícula
2. puncionar pela bissectriz desse ângulo, com o bisel para cima, por trás da
clavícula em direcção ao mamilo contralateral; a veia é puncionada a uma
distância de cerca de 2 cm; nessa altura rodar a agulha 90º.
Veia femural:
O doente deve estar em decúbito dorsal
1. identificar o pulso femural imediatamente abaixo do ligamenro inguinal (a
meio entre a espinha ilíaca anterior e superior e a sínfise púbica)
2. puncionar cerca de 1 a 2 cm para dentro, com uma inclinação de 45º em
relação ao plano horizontal em direcção ao umbigo, sempre com a seringa
em pressão negativa
3. se não se puncionar a veia, retirar sempre em aspiração
4. reorientar a agulha 5 a 10º para fora e puncionar novamente
Após a cateterização da veia jugular e subclávia é obrigatório realizar
radiografia do torax para se ver se o catéter ficou bem posicionado e excluir
complicações.

6. VIGILÂNCIA E COMPLICAÇÕES
Os catéteres devem ter penso seco e poroso. Este deve ser mudado cada 48
horas e sempre que se encontre descolado ou repassado. O local de punção
deve ser inspeccionado para pesquisar supuração.
Os sistemas de infusão devem ser mudados cada 48/72 horas.
Os catéteres não devem ser mudados de forma calendarizada. Devem ser
retirados quando deixam de ser usados ou se apresentarem supuração. O
eritema não constitui motivo para retirar o catéter.
Se o doente apresentar febre, tiver um catéter há mais de 72 horas e não
houver outro óbvio ponto de partida para a febre, esse catéter deve ser
mudado. Para isso existem 2 opções: mudança por fio-guia e 2ª colocação
"de novo".
A hemorragia e os hematomas são uma complicação possível, em especial
se houver punção arterial acidental e alterações da coagulação. As arritmias
podem acontecer e são consequência da entrada do fio-guia no ventrículo
direito; habitualmente desaparecem com a retirada do guia e não precisam
de qualquer outra intervenção. A punção à esquerda pode causar raramente
a lesão do canal torácico.
A entrada de ar é uma possibilidade, em especial nos doentes em
respiração espontânea. A quantidade de ar necessária para provocar
embolismo gasoso significativo é muito discutível. Contudo deve-se ter o
cuidado de evitar esta situação.
A complicação imediata mais grave e frequente é o pneumotorax. Este é
mais frequente na abordagem subclávia, mas também pode ocorrer na
abordagem jugular em especial à esquerda. Esta é uma das razões para se
pedir uma radiografia sempre que se coloca um catéter.
A trombose venosa é outra complicação. Deve ser suspeitada sempre que
houver edema do membro, no entanto, muitas vezes há trombose sem
compromisso do retorno venoso e portanto sem grande edema. Quando
diagnosticada deve-se retirar o catéter e instituir anticoagulação.
As complicações que trazem mais morbilidade e mortalidade são as
infecciosas. As infecções associadas aos catéteres constituem a 2ª causa de
infecção nosocomial. Duma forma muito resumida já foram referidas os
cuidados com os catéteres.