Modelo de Anamnese - Márcio Gagini

Semiologia
Prof. Me. Marcio Cesar Reino Gaggini
Exame Clínico = anamnese e o exame físico

ANAMNESE
1. Identificação
Nome: (iniciais)______________Idade______Sexo______Cor/Etnia_______________
Estado civil_____________Profissão (local de trabalho)_________________________
Ocupação atual/Local de trabalho__________________________________________
Naturalidade______________________Procedência___________________________
Residência ________________________Nome da mãe ________________________
Nome do responsável ___________________________________________________
Religião _____________ Filiação a órgãos previdenciários ______________________
Data do exame ___/___/______ Registro do Hospital__________________________
2. Queixa Principal (Q.P.)

Queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, de maneira sucinta.
Se possível utilizar as palavras do paciente.
Não aceitar “rótulos diagnósticos” (Ex. Pneumonia, Hipertensão Arterial Sistêmica).
3. História da Doença Atual

Parte principal da anamnese e a chave-mestra para o raciocínio de diagnóstico.
Determinar o sintoma-guia: fio condutor da história e através dele estabeleça as
relações de outras queixas com ele.
Fazer uma história com começo, meio e fim. Buscar registros passados relacionados
com a queixa atual, e de forma elucidativa descrever esse sofrimento com suas
relações até a data atual.
Análise de um sintoma:
a. Início: gradativo ou súbito, fatores que o desencadearam.
b. Duração: tempo e sua evolução.
c. Características do sintoma: intensidade, relação com funções do organismo, ex.:
dor torácica relacionada com a respiração (dor ventilatória dependente).
d. Evolução: registrar as mudanças ocorridas na localização, intensidade, melhoras e
com a função orgânica.
e. Relação com outras queixas (Ex. Tosse com expectoração amarela).
f. Situação do sintoma no momento atual.
4. Interrogatório Sintomatológico (I.S.)
a. Sintomas gerais: febre, astenia, alterações de peso, sudorese, calafrios, caibras,
prurido.
b. Pele e fâneros: alterações do revestimento cutâneo e de seus anexos.
c. Cabeça e Pescoço:
Crânio, face e pescoço cefaleia, vertigens, tonturas, surgimento de pelos faciais em
mulheres, paralisias, tiques, movimentos involuntários; avaliar dor, tumoração e
pulsações anormais no pescoço.
Olhos: dor ocular, alteração na visão (súbita ou gradual), diplopias, pontos cegos,
escotomas, fotopsias, fotofobia, vermelhidão, prurido, ardência, lacrimejamento e
ressecamento.
Ouvidos: surdez, zumbidos, corrimentos, otorragia, dor e plenitude.
Nariz e cavidades paranasais: dor, epistaxe, rinorreia, obstruções, espirros e
alterações do olfato.
Cavidade bucal, faringe e laringe: dor, inflamações, afonia, disfonia, úlceras,
halitose, sialose, disfagia alta e dispneia.
Tireoide e paratireoides: dor espontânea ou a deglutição, nódulos, bócio e
rouquidão.
Linfonodos: dor e adenomegalias.
d. Tórax e Aparelho Repiratório (A.R.): dor na parede torácica, alteração nas mamas,
dispneia, suscetibilidade à infecções de vias aéreas, tosse, expectoração (cor,
aspecto e cheiro), vômica, hemoptise, dor ventilatória dependente, chieira e
cornagem.
e. Aparelho Cardiocirculatório (A.C.C.): dispneia de esforço, ortopneia, palpitações,
precordialgia, edema de membros inferiores, sensação de batimentos no pescoço,
síncope, coreia, cianose e posição de cócoras.
f. Aparelho Digestivo (A.D.): apetite, mastigação, deglutição, disfagia, odinofagia,
dispepsia, empanzinamento, eructação, náuseas, regurgitação, pirose, dor,
vômitos, sialorreia, obstipação intestinal, eliminação de parasitos, hematêmese,
melena, enterorragia, hemorroidas, icterícia e polifagia.
g. Aparelho Urinário (A.U.): incontinência, disúria, noctúria, oligúria, anúria, poliúria,
polaciúria, hematúria, retenção, cor da urina e infecções sexualmente
transmissíveis.
h. Aparelho Genital (A.G.): menstruação (menarca, regularidade, duração, dor,
modificações e último aparecimento), corrimento (quantidade, duração, cor.
Cheiro e consistência), gravidez (número, caráter dos partos e abortos),
menopausa, disfunção sexual, libido, priapismo, hemospermia e corrimento
uretral.
i. Sistema Locomotor (S.L.): limitação de movimentação, claudicação intermitente,
alterações tróficas, alterações da temperatura e coloração da pele, empastamento
e dor na panturrilha, articulações (dor, rubor, calor, edema, rigidez e
deformações), atrofia muscular, perda ou diminuição da força, caibras e tetania.
j. Sistema Nervoso (S.N.): cefaleia, tontura, vertigem, paralisia, tremores,
convulsões, sensação de dormência, anestesias, nervosismo, sonolência, memória,
distúrbio da marcha, afasia e disfasia.
k. Exame Psíquico (E.P.): obnubilação, atenção, orientação, pensamento, memória,
negativismo, psicomotricidade e afetividade (humor ou estado de ânimo,
depressão do ânimo).
5. Antecedentes Pessoais e Familiares
a. Antecedentes Pessoais Fisiológicos

Gestação e nascimento.
Dentição.
Engatinhar e andar.
Fala.
Desenvolvimento físico.
Aproveitamento escolar.
Vacinação.
Puberdade.
Menarca e ciclo menstrual.
b. Antecedentes Pessoais Patológicos

Doenças preexistentes: infância e adulto.
Alergias.
Cirurgias.
Traumas anteriores.
Transfusões sanguíneas.
História obstétrica.
Medicamentos em uso.
c. Antecedentes Familiares
Perguntar do estado de saúde dos familiares.
Indagar a causa nos casos do óbito e a idade em que faleceu.
Nas doenças hereditárias fazer levantamento genealógico.
6. Hábitos de Vida
a. Alimentação
Alimentação adequada para a pessoa em função da idade, sexo, trabalho e peso.
Avaliação qualitativa e quantitativa da alimentação.
Investigar o consumo de proteínas, carboidratos, gorduras e vegetais.
b. Ocupação atual e anteriores

Natureza do trabalho.
Contato com substâncias.
Características do meio ambiente.
c. Atividades Físicas
Tipo de exercício.
Frequência, duração e tempo que prática.
d. Hábitos
Tabagismo: tipo, quantidade, frequência de uso e duração do vício.
Bebidas alcoólicas: tipo de bebida, quantidade e frequência de uso.
Anabolizantes e anfetaminas.
Drogas ilícitas.
7. Condições Socioeconômicas e Culturais
a. Habitação
Meio ecológico da qual faz parte.
Tipo de moradia.
Número de cômodos.
Número de pessoas que residem no domicílio.
Condições sanitárias.
Coleta de lixo.
Animais domésticos.
b. Condições Socioeconômicas
Conhecer as possibilidades sociais e econômicas do paciente.
c. Condições Culturais
Grau de escolaridade.
Religiosidade.
d. Vida Conjugal e Familiar

Relacionamento entre os familiares.
Relação sexual: frequência, tipo e uso de preservativos.
EXAME FÍSICO GERAL
1. Estado geral: BEG, REG ou MEG.

2. Peso: IMC
3. Nível de consciência
4. Atitude e decúbito preferido
5. Fala e linguagem
6. Fácies
7. Mucosas
8. Hidratação
9. Pele e fâneros
10. Fotossensibilidade
11. Movimentos involuntários
12. Linfonodos
13. Circulação colateral
14. Edema
15. Postura
16. Biótipo ou tipo morfológico
17. Temperatura corporal
Exemplo de exame físico geral:
BEG, Peso: 70 Kg, IMC: 22,8, consciente e orientado no tempo e espaço, atitude
normal, fala e linguagem sem alterações, fácies normal, corado, acianótico,
anictérico e hidratado, pele e fâneros sem alterações, ausência de
fotossensibilidade, ausência de movimentos involuntários, linfonodos sem
alterações, circulação colateral ausente, ausência de edema, boa postura e
biótipo normolíneo.

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Exame Clínico = anamnese e o exame físico

2. Queixa Principal (Q.P.)

3. História da Doença Atual

a. Antecedentes Pessoais Fisiológicos

b. Antecedentes Pessoais Patológicos

b. Ocupação atual e anteriores

d. Vida Conjugal e Familiar

1. Estado geral: BEG, REG ou MEG.

Exemplo de exame físico geral:

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