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Declaração de Saúde para beneficiário pessoa jurídica

Número da Proposta Contratual da Empresa CPF do Titular
2 0 4 5 2 5 3 3 0 0 1 - 1 1 6 0 1 5 6 0 5 8 4 7 2
Nome Completo do Titular
J O R G E L E ONAR D O D E P I N HO G U I MA R A E S
Nome do dependente 1
B E A T RI Z G UE DE S G U I MAR A E S
Nome do dependente 2

Nome do dependente 3

Carta de orientação ao beneficiário

Prezado(a) beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados
de assistência à Saúde e tem como missão defender o interesse público, vem aqui prestar informações para
o preenchimento da Declaração de Saúde.

O que é a Declaração de Saúde?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde no qual o beneficiário, ou seu representante legal, deverá
informar as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano.
Para seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado
pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo dessa opção.

Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual
conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se
a alguma cirurgia, deve declarar essa doença ou lesão.

Ao declarar as doenças e/ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador no

momento da contratação:
A operadora não poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isso ocorra, encaminhe denúncia à ANS.

A operadora deverá oferecer: cobertura total ou Cobertura Parcial Temporária (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo,
que é um acréscimo no valor da mensalidade pago ao plano privado de assistência à Saúde para que se possa utilizar toda
a cobertura contratada após os prazos de carência contratuais.

No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e
Procedimentos de Alta Complexidade (PAC - tomografia, ressonância, endoscopia etc.), exclusivamente relacionados à doença
ou lesão declarada, até 24 meses, contados a partir da assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da
assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.

Não haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam
de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos
de carência estabelecidos no contrato.

Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para essa doença
ou lesão.

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Rubrica do proponente responsável

1ª via: Amil; 2ª via: contratante; 3ª via: corretor

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Declaração de Saúde para beneficiário pessoa jurídica

Ao não declarar as doenças e/ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador
no momento da contratação:
A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, nesse caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário,
podendo oferecer CPT ou solicitar abertura de processo administrativo à ANS, denunciando a omissão da informação.
Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá rescindir o contrato por fraude
e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes à doença ou lesão não declarada.

Até o julgamento final do processo pela ANS, não poderão ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato.
Caso ocorram, encaminhe denúncia à ANS.

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, não significa que dará cobertura assistencial para
as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária
(CPT) não é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher
a Declaração de Saúde.

Para consultar a lista completa de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), acesse o Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br – Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas,
entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS – www.ans.gov.br –
Perfil Beneficiário.

Intermediário entre a operadora e o beneficiário Assinatura do proponente responsável

_______________________________ , _____ / _____ / _______ Recife, Pernambuco , 09 / 04 / 2024

Local Data Local Data

Nome: _______________________________________________ Nome: Jorge Leonardo de Pinho Guimarães

CPF: _________________________________________________ CPF: 601560584-72

Assinatura: ___________________________________________ Assinatura: ___________________________________________

Nome legível, assinatura e CPF Nome legível, assinatura e CPF

1ª via: Amil; 2ª via: contratante; 3ª via: corretor

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Declaração de Saúde para beneficiário pessoa jurídica

Declaração de Saúde

1 No preenchimento desta declaração, V.Sa. tem a opção de ser orientado(a), sem ônus financeiro, por um médico
indicado pela operadora ou por um profissional de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua
responsabilidade. 2 A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes,
como sendo aquelas de que V.Sa. tenha conhecimento, no momento da assinatura do contrato, com relação a si próprio
ou a qualquer de seus dependentes. 3 Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, é oferecida, pela Amil,
a seguinte opção: Cobertura Parcial Temporária – na qual o beneficiário não terá direito aos procedimentos de alta
complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo
de 24 (vinte e quatro) meses. 4 Nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões
preexistentes não declaradas até que a operadora apresente à ANS as provas concretas de que o consumidor omitiu
a doença ou lesão no preenchimento desta declaração. Até a decisão da ANS, não haverá suspensão do contrato nem
do atendimento. 5 A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente, da qual o consumidor
saiba ser portador no momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada pela ANS, poderá acarretar
a suspensão ou o cancelamento do contrato.

Nesse caso, V.Sa. será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença
ou lesão omitida, a partir da data em que tiver sido recebido o comunicado ou a notificação da operadora
alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.

Quadro I – Declaração de Saúde

Preenchimento pelo proponente titular, por si e pelo(s) dependente(s) Responda escrevendo “sim” ou “não”
Informe se é portador ou se já sofreu de Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3

Doenças do aparelho cardiocirculatório (como angina, infarto, pressão alta,

1 arritmias, aneurisma de aorta, cirurgias cardíacas anteriores e doenças
cardíacas congênitas, entre outras).
não
Doenças endócrinas e metabólicas (como diabetes, hipertireoidismo
2 não
e hipotireoidismo, obesidade, entre outras).

Doenças do sangue, imunológicas e do colágeno ou autoimunes (como anemias,

3 púrpuras, talassemias, HIV, AIDS e suas complicações, lúpus eritematoso,
não
esclerose múltipla e artrite reumatoide, entre outras).

Doenças do sistema nervoso e cerebrovasculares (como derrame, aneurisma

4 cerebral, paralisia cerebral, Parkinson, Alzheimer, epilepsia e doenças congênitas não
do sistema nervoso, entre outras).

Doenças crônicas do aparelho respiratório e/ou doenças do ouvido, do nariz

5 e da garganta (como asma, bronquite, enfisema, pneumonia de repetição, não
sinusite e desvio de septo nasal, entre outras).

Doenças ortopédicas (como artrose, hérnia de disco, deformidade óssea,

6 osteoporose, lesão ligamentar, lesão de tendão, desvios de coluna, não
deformidades ósseas congênitas e fraturas de repetição, entre outras).

Doenças ou tumorizações malignas (como leucemia, mieloma múltiplo,

7 não
carcinoma, melanoma, linfoma e todos os tipos de câncer).

Doenças do aparelho urinário e do aparelho reprodutor masculino ou feminino

(como cálculo renal, insuficiência renal, infecção urinária de repetição, não
8
incontinência urinária, doenças da próstata, cistos de ovário, mioma uterino
e nódulos de mama, entre outras).

Qualquer outra doença que não se relacione ou não se encontre descrita nos
9 não
itens anteriores ou que tenha gerado ou não internação.

1ª via: Amil; 2ª via: contratante; 3ª via: corretor

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Declaração de Saúde para beneficiário pessoa jurídica

Quadro II – Esclarecimentos Complementares

Caso a resposta para algumas das questões anteriores tenha sido “sim” ou qualquer outra doença que não se encontre
listada no Quadro I, para qualquer um dos beneficiários, especifique a razão dela (data, tratamento, quadro atual
e tudo mais que julgar importante para avaliação de sua saúde).

Item Benef. Data do evento Esclarecimentos

Quadro III – Informações Adicionais

Informe: Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3

Peso 65kg
Altura 1,56m

Quadro IV – Entrevista Qualificada

(A entrevista qualificada é uma opção do cliente e não é exigida por parte da operadora.)

Declaro que me foram oferecidas as opções 2 e 3 abaixo especificadas e que, tendo conhecimento
x 1 de todos os itens da Declaração de Saúde, optei por não fazer a entrevista médica qualificada,
assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas nesta declaração.

Declaro que fui orientado por médico credenciado da Amil Assistência Médica no preenchimento
2
desta Declaração de Saúde.

Declaro que fui orientado por médico particular de minha confiança no preenchimento
3
desta Declaração de Saúde.

Assinatura do médico orientador, com carimbo e CRM: ________________________________________________________

Declaro, para todos os efeitos legais, que li e entendi este documento e que nada omiti sobre meu estado de saúde
e de meus dependentes, tendo prestado informações completas e verídicas. Autorizo, também, que médicos, clínicas
ou quaisquer entidades públicas ou privadas prestem aos médicos da Amil informações sobre meu estado de saúde
e de meus dependentes, bem como as moléstias das quais tenhamos, porventura, sofrido e o resultado de exames,
isentando-os, desde já, de qualquer responsabilidade que implique ofensa ao sigilo profissional.

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Assinatura do proponente responsável

1ª via: Amil; 2ª via: contratante; 3ª via: corretor

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