Declaração de Saúde Atualizada Janeiro 2024

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula a atividades das operadoras de
planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio
desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante
legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no
momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser
orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um
profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de
saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão,
esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU
LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER

PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a
denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT),
podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado
de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de
carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade
coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância,
etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a
assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura
passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e
procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão
preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da
operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER

PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar
imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo
junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato
por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem
rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará
cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura
contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve
deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico:
www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a
página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Beneficiário Intermediário entre a operadora e o beneficiário
, / / , / / ______
Local Data Local Data
Nome: Nome:
Assinatura: CPF:
Assinatura:
UNIMED VIÇOSA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
CNPJ: 66.343.534/0001-29 INSCRIÇÃO ESTADUAL: ISENTA
Declaração de Saúde
Registro da operadora na ANS: 31458-7
Nº de Registro do produto:
Nome do plano:
Nº do contrato:
Dados do Proponente/Beneficiário (completo sem abreviaturas)
( ) Titular ( ) Dependente
Nome:
CPF: RG: Data de Nascimento:
Idade: Peso: Altura: IMC*:
*O Índice de Massa Corporal - IMC é calculado dividindo o peso (em kg) pela altura ao quadrado (em m), de acordo
com a seguinte fórmula: IMC = peso / (altura x altura).
Dados do Responsável/Representante (caso haja)

Nome:
CPF: RG: Data de Nascimento:
1 – A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de Doenças ou Lesões Preexistentes
(DLP), ou seja, aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no
momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº
9.656, de 3 de junho de 1998.
Nos termos do artigo 2º da RN 558/2022 considera-se:
I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser
portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de
acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de
janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas na RN 558;
II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a
partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de
Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde
que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu
representante legal;
III - Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à
saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão
preexistente declarada, após osprazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre
a operadora e o beneficiário; e
IV - Segmentação como tipo de cobertura contratada no plano privado de assistência à saúde conforme o art.
12 da Lei nº 9.656, de 1998.
2 - É obrigatório responder a todas as perguntas formuladas na Declaração de Saúde. A omissão de
informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba ser
portador no momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada junto à ANS,
______________________________________________
Assinatura/Rubrica do Beneficiário/Responsável legal
acarretará a suspensão ou o cancelamento do contrato.

Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de DLP por
ocasião da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar
imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao
Beneficiário, da qual será oferecido o cumprimento da cobertura parcial temporária se não aceito pelo
beneficiário ou seu representante legal aoperadora fará abertura do processo administrativo junto a ANS.
3 - Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, será oferecido a Cobertura Parcial Temporária
(CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da
contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de
Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos,
desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário
ou seu representante legal.
4 - É facultado o oferecimento de Agravo como opção à CPT. O agravo é o acréscimo no valor da
contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral
à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências
contratuais, o valor e condições serão negociados. PAGAMENTO DO AGRAVO NÃO ELIMINA A
NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DAS CARÊNCIAS CONTRATUAIS. NOS PRAZOS
ESTABELECIDOS PELA LEI 9.656/98 A OPERADORA NÃO É OBRIGADA A OFERECER O
AGRAVO EM SUBSTITUIÇÃO À COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, DESTA FORMA A
OPERADORA NÃO OFERECE NA CONTRATAÇÃO DE SEUS PLANOS O AGRAVO.
5 – O beneficiário tem o direito de ser orientado no preenchimento dessa declaração de saúde, sem
ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou de optar por um profissional de sua livre
escolha assumindo o ônus financeiro desta opção, conforme estabelecido no artigo 5º, §§ 1o e 2o da RN
558/2022.
6 – Ao não declarar as doenças e/ou lesões que o beneficiário saiba ser portador no momento da
contratação a Unimed poderá:
1- suspeitar de omissão de informação e, neste caso, comunicará imediatamente ao beneficiário,
podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão
da informação. ATÉ DECISÃO DA ANS NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO NEM DO
ATENDIMENTO.
2 – Comprovada pela ANS a omissão de informação sobre a DLP conhecida e não declarada pelo
beneficiário, a Unimed poderá EXCLUIR o beneficiário do contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelas
despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT. Até o julgamento final do processo
pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato.
Declaro para os devidos fins que as informações prestadas nesta Declaração de Saúde, foram
espontaneamente respondidas de próprio punho, são verdadeiras e completas, e assumo inteira
responsabilidade pelas mesmas.
Estou ciente que a omissão de fatos e informações que possam influir no correto enquadramento das
coberturas, poderá ser considerada como comportamento fraudulento que poderá implicar na
abertura de processo administrativo junto a ANS e na rescisão do contrato, além de estar obrigado a
arcar com os custos dos atendimentos obtidos.
Tenho ciência de que poderei ser convocado, e/ou meus dependentes, para realização de exame ou
perícia, na avaliação da Declaração de Saúde ou Entrevista Qualificada.
Autorizo esta operadora a utilizar minhas informações assistenciais para comprovação junto à
Agência Nacional de Saúde, do conhecimento prévio de doença ou lesão preexistente não declarada.
______________________________________________
Estou ciente e autorizo a guarda desta declaração de saúde para fins de contratação e manutenção do
plano de saúde.
Em havendo a declaração de doença ou lesão preexistente tenho ciência que cumprirei a Cobertura
Parcial Tem,porária - CPT durante o período de 24 meses contados da minha inclusão /vigência do
plano de saúde, mediante o oferecimento, pela operadora, da CPT mediante a assinatura do Termo de
Cumprimento da Cobertura Parcial Temporária QUE É PARTE INTEGRANTE desta declaração de
saúde.
Questionário:
Responda as questões abaixo, assinalando com (S) para respostas afirmativas e (N) para negativas
Item (S) ou (N)
1 Sofre, sofreu ou foi tratado, de neoplasias malignas (câncer) como:
a Aparelho digestivo (estômago, outros)? Especifique.
b Aparelho respiratório (pulmão, outros)? Especifique.
c Pele?
d Mama?
e Órgãos genitais femininos (útero, ovário, outros)? Especifique.
f Órgãos genitais masculinos (próstata, outros)? Especifique.
g Trato urinário (rins, bexiga, outros)? Especifique.
h Tireóide?
i Linfoma?
j Leucemia?
k Outras localizações? Especifique.
2 Sofre, sofreu ou foi tratado, de neoplasias benignas como:
a Útero (mioma)? (Mulher)
b Pele (nevos)?
c Mama?
d Tireoide?
e Outros? (Especifique)
Sofre, sofreu ou foi tratado, de doenças do sangue como anemia, púrpura,
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talassemia, hemofilia, outros? Especifique
4 Sofre, sofreu ou foi tratado, de doenças endócrinas e relacionadas como:
a Obesidade?
b Obesidade mórbida?
c Diabetes?
d Tireóide?
e Emagrecimento acentuado?
f Outras? (Especifique)
5 Sofre, sofreu ou foi tratado, de transtornos psiquiátricos ou mentais? Especifique.
a Psicose
b Esquizofrenia
c Depressão? (Especifique)
d Alcoolismo
e Outros (Especifique)
Foi internado alguma vez por intoxicação ou abstinência provocada por alcoolismo
6
ou uso de drogas?
______________________________________________
7 Sofre, sofreu ou foi tratado, de doenças do sistema nervoso como:

a Parkinson?
b Alzheimer?
c Epilepsia?
d Paralisia cerebral?
e Esclerose múltipla?
f Síndrome de Lennox-Gastaut? (sídrome rara de epilepsia infantil)
g Polineuropatia sintomática?
h Esclerose Lateral Amiotrófica?
i Doença de Krabbe?
j Outros? (Especifique)
8 Sofre, sofreu ou foi tratado de doenças dos olhos e anexos como:
a Catarata (é uma lesão ocular e deixa a visão embaçada)?
b Glaucoma (aumento de pressão nos olhos)?
c Ceratocone (doença na córnea/olho)?
d Estrabismo?
e Miopia? (Informar o grau)
f Astigmatismo? (Visão embaçada) - Informar o grau
g Hipermetropia? (dificuldade para enxergar de perto) - Informar o grau
h Ceratocone?
i Pterígio?
j Presbiopia? (vista cansada)
k Alterações na retina, DMRI (degeneração da retina - mancha na vista)?
l Outros? (Especifique)
9 Sofre, sofreu ou foi tratado de doenças do ouvido, nariz ou garganta como:
a Labirintite?
b Perda de audição?
c Diminuição da audição, perfuração do tímpano, infecções frequentes?
d Problemas de adenoide, tumor, desvio de septo?
e Outros? (Especifique)
Sofre, sofreu ou foi tratado de doenças do aparelho circulatório e doenças das valvas do
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coração como:
a Febre reumática (doença inflamatória das valvas do coração)?
b Hipertensão arterial (alteração da pressão) ?
c Angina pectoris (dor no peito)?
d Infarto do miocárdio (ataque cardíaco/coração) ?
e Arritmia cardíaca (alteração nos batimentos do coração) ?
Insuficiência cardíaca (o coração não consegue bombear sangue suficiente para o corpo
f / coração grande)?
g Acidente vascular cerebral (“derrame”)?
h Varizes de membros inferiores?
i Hemorroidas?
j Trombose?
k Angioedema hereditário?
l Outros? (Especifique)
______________________________________________
11 Sofre, sofreu ou foi tratado de doenças do aparelho respiratório como:

a Rinite?
b Sinusite?
c Bronquite?
d Asma?
e Pneumonia?
f Enfisema (doença pulmonar obstrutiva crônica)?
g Desvio de septo nasal?
h Fibrose pulmonar
i Embolia pulmonar
j Insuficiência respiratória
k Outros? (Especifique)
12 Sofre, sofreu ou foi tratado de doenças do aparelho digestivo como:
a Úlcera Péptica?
b Gastrite?
c Hérnia? (Especifique, local)
Doença diverticular do intestino (inflamação e/ou infecção, que formam balões ou
d bolsas no intestino)?
e Cirrose hepática (fibrose causada por inflamação crônica do fígado)?
f Fibrose (doença do fígado)
g Colite (inflamação no intestino grosso)?
h Colelitíase (cálculo da vesícula)?
i Doença de Crohn? (Especifique)
j Outros? (Especifique)
13 Sofre, sofreu ou foi tratado de doenças da pele? (se sim, especifique o local)
a Verrugas?
b Nevus (Pintas)?
c Queloide?
d “Caroços”?
e Xantelasma(pequeno depósito de gordura)?
f Nódulos (Cistos)? ?
g Clavus plantar (calo)?
h Dermatite atópica (Especificar)
i Outros?
14 Sofre, sofreu ou foi tratado de doenças osteomusculares como:
Artrite (inflamação da articulação) ou Reumatismo (grupo de doenças que afeta
a articulações, músculos e esqueleto), espondilite?
b Artrose (degeneração das articulações)?
c Osteoporose (é uma condição que deixa os ossos frágeis e suscetíveis a fraturas)?
d Reumatismo?
e Escoliose ou doenças de coluna?
f Hérnia de Disco (desgaste ou deslocamento do disco da coluna vertebral)? ?
g Osteomielite (inflamação causada por infecção bacteriana ou fúngica nos ossos)?
h Outros? (Especifique)
15 Sofre, sofreu ou foi tratado de doenças do aparelho genitor urinário como:
a Insuficiência renal (rins perdem a capacidade de filtrar o sangue)?
b Cálculo renal, uretral e de bexiga (Pedra nos rins)?
______________________________________________
c Incontinência urinária (“urina solta”)?

d Hiperplasia da próstata? (Homem)
Fimose? Testículo fora da bolsa escrotal; Hipospadia, epispádia, hidrocele, varicocele?
e (Homem)
f Nódulo mamário?
g Infertilidade?
h Cisto de ovário? (Mulher)
i Endometriose? (Mulher)
Transtornos menstruais (Metorragia (aumento de fluxo) / amenorreia (falta de
j menstruação) – (Mulher)?
k Nefrite (inflamação / infecção dos rins)?
l Ginecomastia (hipertrofia da mama masculina)?
m Outros? (Especifique)
16 Sofre, sofreu ou foi tratado de alguma doença infecciosa ou parasitária como:
Tuberculose (infecção que afeta prioritariamente os pulmões, embora possa acometer
a outros órgãos e/ou sistemas)?
b Hepatite (inflamação do fígado por infecção ou medicamentos)?
c AIDS/SIDA? É portador do vírus HIV?
d Meningite (inflamação nas membranas que revestem o cérebro)?
e Hanseníase (Antiga Lepra)?
f Doença de Chagas
g Esquistossomose (barriga d´água, xistose ou doença do caramujo)
h Outros? (Especifique)
17 Sofre, sofreu ou foi tratado de traumatismos e/ou fraturas? Especifique
Sofre, sofreu ou foi tratado de malformações congênitas (doenças de nascença)?
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Especifique
Sofre, sofreu ou foi tratado, de sequelas de acidentes, moléstia adquirida ou
19
congênita? Especifique
20 Já foi submetido a algum tipo de cirurgia? Especifique
Sofre, sofreu ou foi tratado de alguma doença não relacionada acima, que o tenha
21 obrigado a internar-se ou submeter-se a algum tipo de tratamento ou exame?
Especifique
Já foi submetido à radioterapia, quimioterapia, hemodiálise ou diálise peritonial?
22
Especifique
Tem indicação firmada ou em avaliação, de submeter-se a algum tipo de cirurgia?
23
Especifique
Possui algum tipo de prótese ou órtese (placas, pinos, parafusos, marca-passo,
24
outros)? Especifique
Possui diagnóstico Transtorno de identidade sexual – transexualismo (CID F64.0)?
25 Se a resposta for positiva, está sendo acompanhado em atenção especializada no
processo transexualizador?
Possui Transtornos globais do desenvolvimento – CID F84?
26
Se sim, descrever a doença ou lesões existentes em decorrência desse transtorno.
Possui Atrofia Muscular Espinhal (AME): doença neurológica progressiva que
27
leva a perda de força, movimentos, capacidade de engolir e respirar.
Sofre(u) ou foi tratado de doenças ou deformidades da face e do crânio como:
28 (Prognatismo, Retrognatismo, Disfunção de Articulação Temporo Mandibular
(ATM), Atresia mandibular, ou outra? Se sim especifique.
______________________________________________
Em caso de respostas positivas em qualquer das questões acima, descreva, nos espaços abaixo,
especificando: número do item, a doença, se é uni ou bilateral (cite o lado acometido, quando for este o
caso) ao qual a doença se refere (marcando x) e tempo de evolução da doença ou data do evento.
Item Sub item Especificação Tempo da Doença
Este campo é destinado a comentários e informações a respeito das questões formuladas que você ache
importante registrar.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Informe se esta declaração foi preenchida com a Se a declaração foi preenchida com a presença do
presença de médico orientador médico, solicitar a sua assinatura.
( ) Sim por médico da OPERADORA
( ) Sim médico PARTICULAR da minha escolha DECLARAÇÃO DO MÉDICO
( ) Não, dispensei a orientação de um profissional Declaro que prestei as informações necessárias
médico para o contratante/beneficiário preencher esta
Declaração de Saúde.
_______________________________
Assinatura/Nome/CRM
Eu _______________________________________________________________________________,
autorizo a Unimed Viçosa a utilizar das informações constantes desta declaração para fins de avaliação de
doenças ou lesões preexistentes, bem como realizar posteriormente programa de promoção à saúde em que
for convidado a participar.
Nome completo Beneficiário:_______________________________________________________________
CPF: ________________________
Viçosa, __________de ____________________ de _________.
______________________________________________
Reservado para a Unimed:

Área Médica
Sem restrições: ( ) Sim ( ) Não
Descrições das pré-existências, caso haja, contendo nome da doença e CID:
Descrição Situação CID
_______________________________________________ Alerta Pré-existência ( ) _________________
Observações: _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Data: ___/ ___/ ______ Assinatura do médico auditor: ______________________________________
______________________________________________
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que as informações prestadas na Declaração de Saúde, relativas a mim e
a meus dependentes, foram espontaneamente feitas de próprio punho, são verdadeiras e completas, e assumo
inteira responsabilidade pelas mesmas.
Estou ciente que a omissão de fatos e informações que possam influir no correto enquadramento das
coberturas, poderá ser considerada como comportamento fraudulento, poderá implicar na rescisão do
contrato, além de estar obrigado a arcar com os custos dos atendimentos obtidos em relação a cirurgia, uso
de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, ligada a DLP (Doença e Lesão
Preexistente).
Comprometo-me a prestar toda e qualquer outra informação adicional que vier a ser solicitada, bem
como autorizo médicos, clínicas e quaisquer entidades públicas ou privadas de saúde, a enviar à UNIMED
as informações de que ela necessitar sobre o meu estado de saúde e de meus dependentes, resultados de
exames e tratamentos instituídos, isentando-a, ou seus cooperados, de qualquer responsabilidade que
implique em ofensa ao sigilo profissional.
Tenho ciência de que poderei ser convocado, e/ou meus dependentes, para realização de qualquer
exame ou perícia, após a avaliação da Declaração de Saúde ou Entrevista Qualificada.
Viçosa, __________de_______________________de 20_______ .
_____________________________________________________
Nome completo do Beneficiário e CPF: ____________________
______________________________________________

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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER

Beneficiário Intermediário entre a operadora e o beneficiário

Dados do Responsável/Representante (caso haja)

acarretará a suspensão ou o cancelamento do contrato.

7 Sofre, sofreu ou foi tratado, de doenças do sistema nervoso como:

11 Sofre, sofreu ou foi tratado de doenças do aparelho respiratório como:

c Incontinência urinária (“urina solta”)?

Item Sub item Especificação Tempo da Doença

Viçosa, de __ de _.

Reservado para a Unimed:

Data: _/ _/ Assinatura do médico auditor: ________________________________

Viçosa, de_______de 20_ .

Nome completo do Beneficiário e CPF: ____________________

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