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MECANISMO DE AGRESSÃO E DEFESA II

BACTÉRIAS:
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
Prof. Felipe Messias

As infecções do trato urinário (ITU) representam problema de grande relevância clínica, não só pela elevada frequência com que
acometem mulheres e homens vivendo na comunidades, mas também por representar a primeira causa de infecção em pacientes
hospitalizados (INFECÇÃO NOSOCOMIAL)
 1. Tipos de ITU
RESUMO DA AULA 1.1 Tipos de ITU
1.2 Tipos de ITU X exame clínico (exame clínico: sinais e
sintomas)
1.3 Tipos de ITU X exames complementares (laboratoriais)
2. Patógenos associados à ITU
2.1 Patógenos mais prevalentes e algumas características
2.2 Escherichia coli uropatogênica (UPEC) - características
gerais e fatores de virulência

3. Rotas de infecção (ascendente e hematogênica)

4. Grupos e fatores de risco na ITU
5. Profilaxia na ITU
6. Mecanismo de defesa humana na ITU
Definições
A infecção do trato urinário (ITU) é a forma mais comum de infecção bacteriana e
afeta as pessoas ao longo de toda a sua vida. O termo ITU abrange uma variedade de
entidades clínicas, desde a bacteriúria assintomática até a cistite, prostatite e
pielonefrite. As ITU podem ser também caracterizadas como simples ou complicadas
e como adquiridas na comunidade ou nosocomiais.

ITU simples
• Quando ocorrem na ausência de causas anatômicas ou de
outros fatores predisponentes.

ITU complicada
• Associadas a anormalidades estruturais ou funcionais do trato
urinário e dos rins
Nefrolitíase
Definições
A infecção do trato urinário (ITU) é a forma mais comum de infecção bacteriana e
afeta as pessoas ao longo de toda a sua vida. O termo ITU abrange uma variedade de
entidades clínicas, desde a bacteriúria assintomática até a cistite, prostatite e
pielonefrite. As ITU podem ser também caracterizadas como simples ou complicadas
e como adquiridas na comunidade ou nosocomiais.

Adquiridas na comunidade
• Quando ocorrem em ambientes comuns.

Nosocomiais
• Associadas a sondagem vesical em ambientes de
confinamento
Sonda vesical de demora
Incidência de ITU
A ITU é mais frequente nas mulheres do que nos homens, exceto nas faixas etárias extremas. Durante o período neonatal, a
incidência de ITU é levemente maior nos homens do que nas mulheres, devido à maior frequência de anomalias congênitas
do trato urinário em bebês do sexo masculino. Após os 50 anos de idade, a incidência de ITU entre os homens passa a ser
quase tão alta quanto nas mulheres, provavelmente por causa da obstrução decorrente da hipertrofia prostática. Em
indivíduos com idade entre 1 e 50 anos, a ITU é predominantemente uma doença feminina. A ITU recorrente, assim como
na infecção inicial, é mais frequente entre as mulheres do que nos homens.

Gupta K, Stamm WE. Urinary Tract Infections. ACP Medicine. 2008;1-14.

"Causas comuns de infecção do trato
urinário. São demonstradas as
porcentagens de infecções causadas
por diferentes bactérias nos pacientes
hospitalizados e não hospitalizados. E.
coli é de longe o microrganismo mais
comumente isolado em ambos os
grupos de pacientes, mas observa-se
diferença na porcentagem de
infecções causadas por outros
bastonetes Gram-negativos. Estes
microrganismos isolados
frequentemente apresentam
resistência a múltiplos antibióticos e
colonizam pacientes hospitalizados,
sobretudo aqueles em uso de
antibioticoterapia."
1. Tipos de ITU
1.1 Tipos de ITU

NOMES UTILIZADOS
ITU ALTA OU
PIELONEFRITE

URETERITE
PIELONEFRITE

NOMES UTILIZADOS
ITU BAIXA OU
CISTITE
CISTITE

URETRITE
Bacteriúria assintomática
Bacteriúria assintomática (BA) consiste na presença de bactérias na urina de
pacientes sem sintomas. A frequência de bacteriúria assintomática varia com idade,
sexo, atividade sexual e presença de alterações no trato urinário. Em mulheres
saudáveis, a prevalência de bacteriúria varia de 1 a 5% (antes da menopausa) a mais
de 15% em idosas.

• Condição normal e deve ser diferenciada

das patogênicas

• Requer tratamento apenas para casos isolados

Na gestação
O tratamento é impositivo para as mulheres grávidas por
causa do risco aumentado em desenvolver pielonefrite,
parto prematuro ou recém-nascido d e baixo peso, em
procedimentos urológicos com sangramento de mucosa
pois estes pacientes têm risco de bacteremia ou
septicemia.
Prostatite bacteriana
O termo se refere à inflamação da próstata, pequena glândula localizada
abaixo da bexiga que faz parte do sistema reprodutor masculino. Sua função
é produzir parte do líquido espermático, o sêmen. A forma mais comum de
inflamação da glândula é a chamada prostatite bacteriana aguda.

• Normalmente mais comum com o avanço da idade

• Desencadeado por hipertrofia benigna da próstata

Quadro Clínico
A prostatite tem início súbito e, muitas vezes, os sintomas
iniciais ocorrem pelo corpo todo: febre, calafrios, mal-estar,
sensação de fraqueza e dores. Ao mesmo tempo, ou logo
depois, aparecem as manifestações específicas do trato
urinário, como dor e ardência ao urinar, frequência urinária
aumentada, vontade incontrolável de urinar
1. Tipos de ITU Cistite ou
1.2 Tipos de ITU X exame clínico Pielonefrite?

CISTITE PIELONEFRITE
▪ Aspecto da urina: turva e pode estar ▪ Quadros de cistite
avermelhada ▪ Febre elevada (superior a 38ºC),
▪ Disúria calafrios e dor lombar (TRÍADE
▪ Polaciúria CLÁSSICA)
▪ Febre não é comum
▪ Dor suprapúbica
Exame Físico
Sinal de Giordano
O sinal de Giordano é
utilizado na pesquisa de
pielonefrite ou litíase
renal. Para ser detectado,
deve ser realizado uma
percussão com a mão em
forma de punho no dorso do
paciente no nível da 11° e
12° costela, com uma mão
realizando o
amortecimento.
1. Tipos de ITU Cistite ou Pielonefrite?
1.3 Tipos de ITU X exames complementares (laboratoriais)

▪ Coleta da urina: jato médio com antissepsia

Importância da urocultura (EXAME

DEFINIDOR DE DIAGNÓSTICO): característica
da colônia, prova bioquímica, microscopia
pela coloração de Gram e antibiograma
Coleta
Uma amostra do jato urinário médio deve ser coletada em frasco
estéril e de boca larga, após lavagem cuidadosa dos lábios ou
glande com sabão (não antisséptico) e água e após desprezar o
primeiro jato urinário, uma vez que este auxilia a eliminação dos
contaminantes da uretra inferior. Após orientação adequada, a
maioria dos pacientes adultos é capaz de obter amostras
satisfatórias com o mínimo de supervisão. Entretanto, a coleta
pode ser difícil em idosos e pacientes acamados, devendo-se
considerar estas dificuldades quando da interpretação dos
resultados.A obtenção de amostras do jato urinário médio em
bebês e crianças pequenas é obviamente difícil. A urina pode ser
obtida através de saco coletor plástico acoplado ao períneo das
meninas ou ao pênis dos meninos, porém estas amostras, com
frequência, estão densamente contaminadas com microrganismos
fecais. Esses problemas podem ser contornados por punção
suprapúbica da urina diretamente da bexiga.
2. Patógenos associados à ITU
2.1 Patógenos mais prevalentes e algumas características
A Escherichia coli uropatogênica (UPEC) permanece
como o principal agente bacteriano em 70 a 95%
dos episódios de infecção do trato urinário não
complicados e 50% dos episódios de infecção do
trato urinário relacionados ao uso de cateter
vesical. Outros bacilos Gram-negativos, Proteus
mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter
aerogenes, Pseudomonas aeruginosa e cocos
Gram-positivos (Staphylococcus saprophyticus em
até 10% dos casos e Enterococcus spp.) podem
estar envolvidos. No caso das infecções do trato
urinário relacionadas ao cateter vesical, o uso
prolongado deste dispositivo (superior a 30 dias)
promove episódios polimicrobianos entre 77 e 95%
dos casos, além da ocorrência de leveduras,
especialmente do gênero Candida. As espécies
de Candida são responsáveis por 10 a 15% dos
casos, prevalecendo a Candida albicans, em 51%
destes casos.
 Escherichia coli EM GERAL
(presente em intestino humano e de animais de sangue quente. Também
encontrada em água, solo, alimentos etc.)

90% comensal 10% patogênica

▪ Intestino humano
(microbiota)
▪ Pode ou não causar Intestinais
Extra
doença (oportunista) Intestinais

Não faz parte da Habitantes

microbiota de intestinais
indivíduos inócuos, mas
A UPEC tem origem intestinal, sadios (Ex.: que causa
mas não faz parte das E. coli ETEC, EPEC, danos quando
comensais EIEC, EHE, EAEC) no trato urinário
(Ex.: UPEC)
UPEC
A entrada da UPEC no trato urinário
é seguida pela adesão ao
uroepitélio. Essa ligação é mediada
pela adesina fimbrial H (FimH), que é
encontrada na ponta dos pili tipo 1 de
fase variável.

As fimbrias do tipo P: exercem uma

adesão em células renais / liga-se a
receptor denominado glicolipídeo
globotriasilceramídeo presente somente
no tecido epitelial renal
2. Patógenos associados à ITU
2.1 Patógenos mais prevalentes e algumas características Patógeno ?
Agentes Morfologia Características bioquímicas para
etiológicos identificação (alguns exemplos)

(Ágar Mac-Conkey)
Escherichia coli Bacilo Lactose positiva
Uropatogênica Gram - (fermenta lactose) / citrato negativo
(UPEC)
Família Enterobacteriace

Proteus Bacilo Lactose negativa (não fermenta

mirabilis Gram - lactose) / Urease positiva Produz urease que
degrada uréia formando amônia e outros produtos, deixando
o meio muito alcalino / formação de cálculos

(Ágar Mueller-Hinton)
Pseudomonas
Klebsiella Bacilo Lactose positiva
pneumoniae Gram - (fermenta lactose) / citrato positivo
Enterobacter Bacilo Lactose positiva
aerogenes Gram - (fermenta lactose) / citrato positivo
Pseudomonas Bacilo Não fermentador
aeruginosa Gram -
Candida
Staphylococcus Coco Catalase positiva (Ágar
saprophyticus Gram + Sabourad)

Enterococcus Coco Catalase negativa, resistente à

faecalis Gram + optoquina (diferencia de S.
pneumoniae)
Enterococcus
Candida Oval (fungo) (Ágar
albicans Sangue)
2. Patógenos associados à ITU (para diagnóstico)
2.2 Escherichia coli Uropatogênica (UPEC) – fatores de virulência

1 2 3 4

EPITÉLIO DA BEXIGA
2. Patógenos associados à ITU (para diagnóstico)
2.2 Escherichia coli Uropatogênica (UPEC) – fatores de virulência
Passo a passo da ilustração do slide anterior
1. Adesão ao epitélio da bexiga, através da fímbria do tipo 1 e também pode
ser pela fímbria P
2. Invasão na célula epitelial, através da fímbria do tipo 1.
3. Multiplicação bacteriana intracellular (INTRACELULAR FACULTATIVA).
Formação de comunidades bacterianas (proteção contra o sistema imune)
4. Esfoliação (degradação de células epiteliais) e apoptose: causado pela
exotoxina α-hemolisina, aumentando a disseminação da UPEC. Algumas
comunidade bacterianas intracelulares continuam intactas (possível causa
de infecção recorrente)
Bactérias flageladas podem sair da comunidade e voltar para o lúmen vesical ou podem
invadir células adjacentes. Nesse momento, há migração de leucócitos
polimorfonucleares. Infecções não tratadas podem progredir de forma ascendente até
alcançar os rins e próstata. O que vai depender? Expressão de flagelos e fímbria P (papel
importante na aderência ao epitélio renal). A inflamação é mediada por citocinas, cuja
produção é induzida pelo antígeno O, α-hemolisina etc. Pode atravessar epitélio renal,
atingir corrente sanguínea
3. Rotas de infecção Hematogênica ou
(ascendente e hematogênica) Ascendente?
ROTA
PODE CAUSAR HEMATOGÊNICA Alguns patógenos provenientes da via
SEPSE hematogênica:
▪ S. aureus
▪ M. tuberculosis
▪ Leptospira interrogans
(Leptospirose-zooonose)

Espiroqueta, gram negativa, com

endoflagelos. Transmissão: penetração da
bactéria, proveniente de água contaminada
com urina de rato, em pequenas abrasões na
pele ou mucosas.

ROTA ASCENDENTE - E. coli Uropatogênica

ROTA ASCENDENTE (presente no intestino) atinge a uretra /
(slide posterior) cateter vesical etc.
4. Grupos de risco (principais)
▪ Crianças até 6 anos de idade. Por quê? Paciente se enquadra
▪ Mulheres (padrão anatômico) / jovens e com a vida sexual ativa em algum
fator de risco?
▪ Adultos idosos com mais de 60 anos (hiperplasia prostática benigna)

• Nível de Higiene

• Uso de fraldas
 Vantagens
anatômicas
masculinas
Homens apresentam
uma uretra
consideravelmente
maior em
comparação as
mulheres, o que
resulta em uma Padrão anatômico
condição de feminino
menores chances Uretra mais curta
e pouca distância
que as bactérias entre a vagina e o
consigam penetrar a ânus
bexiga
Gravidez
A infecção urinária durante a gravidez é um problema muito frequente devido
às alterações fisiológicas da gravidez, que favorecem a colonização do
trato urinário. Estes problemas afetam a qualidade de vida da mulher, além de
aumentar o risco de morbidade materna e fetal neste período.

A progesterona reduz o peristaltismo

(contração involuntária) dos ureteres
e a compressão do útero provoca
uma estase (represamento) de
urina. Tudo isto predispõe
a infecção urinária.

Pelo menos 5% das gestantes terão

ao menos uma infecção
urinária durante a gravidez.
Diabetes
Infecção urinária piora a glicemia e a hiperglicemia aumenta o risco de desenvolvimento
de infeções urinárias. O diabético é mais suscetível a infecções. A infecção descompensa
o diabete e aumenta a quantidade de glicose na urina, o que piora a infecção.

Se o paciente diabético estiver

descompensado , ou seja com níveis de
glicose alta no sangue, a imunidade diminui
e a pessoa fica mais suscetível a ter
infecções, incluindo a infecção urinária.
Portanto é fundamental controlar a
glicemia, caso contrário o paciente pode ter
infecções de repetição
Nefrolitíase
Os cálculos renais são massas sólidas formadas por minerais e sais ácidos que se aglutinam
na concentração da urina. A passagem pelo trato urinário pode ser dolorosa, mas eles
geralmente não causam danos permanentes. O sintoma mais comum é uma dor intensa,
normalmente no lado do abdômen, frequentemente associada a náuseas.

A nefrolitíase infecciosa é tradicionalmente

considerada uma consequência de
uma ITU com bactérias, na maioria dos
casos pertencentes ao gênero Proteus, que
podem produzir urease, uma enzima capaz
de dividir a uréia urinária , elevando
o pH urinário e promovendo precipitação e
agregação de cristais de estruvita
subsequentes
4. Fatores de risco e classificação em ITU não complicada e complicada

ITU não complicada

Paciente se enquadra
▪ Geralmente em quadros de cistite
em algum
▪ Sistema urinário sem alterações
fator de risco?
▪ Imunocompetentes
▪ Patógeno comum: E. coli

ITU complicada (fator de virulência microbiano X resposta imune humana)

▪ Geralmente em quadros de pielonefrite
▪ Falhas terapêuticas
▪ Alterações estruturais ou funcionais do trato urinário (slide posterior)
▪ Desenvolvida em ambiente hospitalar
▪ Patógenos comuns: bactérias gram positivas e gram negativas com elevada
frequência de organismos multirresistentes. Ex.: enterobactérias produtoras
de Beta Lactamases de Espectro Estendido (ESBL)
▪ ITU de repetição (comum: E. coli)
Obs.: Um MULHER é considerada portadora de ITU de repetição quando acometido por
3 ou mais episódios de ITU no período de 1 ano. O HOMEM quando ocorre dois ou
mais episódios de ITU em um período de até 3 anos.
4. Fatores de risco e a ITU complicada Paciente se enquadra
em algum
fator de risco?

Sim. Diabetes e litíase

IMPORTANTE: CATÉTER!
"O cateter urinário. O cateterismo é um importante fator predisponente para infecção. As bactérias podem ser levadas para a
bexiga durante a inserção do cateter. Enquanto o cateter encontra-se no local, as bactérias atingem a bexiga ao ficarem
aderidas entre a face externa do cateter e a uretra. A contaminação do sistema de drenagem do cateter por bactérias de outras
fontes também pode resultar em infecção. Amostras de urina da bexiga, para investigação laboratorial, podem ser coletadas
dos pacientes cateterizados conforme mostra a figura. A segunda parte (acima) é para a instilação de fluidos na bexiga. A urina
da bolsa coletora não deve ser testada, pois pode ter permanecido nesta durante várias horas."
5. Profilaxia na ITU
▪ Higiene pessoal, incluindo a higiene íntima no sentido ântero-posterior do períneo, evita a
migração de bactérias da região anal para a região periuretral
▪ Aumento da ingestão hídrica para 1,5 a 2 litros de líquido por dia contribui para a lavagem
vesical e dificulta a aderência da bactéria ao tecido vesical
▪ Micção com intervalos mais curtos evita a estase urinária, que contribui para a
proliferação de micro-organismos
▪ Prevenção contra doenças em que os patógenos atingem o rim por via hematogênica

Acesse: http://www.scielo.br/pdf/jbn/v34n2/11.pdf
Indicada para ITU de
repetição, ITU em gestante
etc.

Uro-Vaxom
(comercializada)
(cápsula/via oral)
Extrato bacteriano de 18
cepas UPEC

Solco-Urovac
(comercializada)
(supositório vaginal)
Cepas inativas (10 UPEC, 6 E.
Qualquer paciente pode receber a vacina? coli, Proteus, Klebsiella e
Enterococcus)
6. Mecanismo de controle da patogenicidade

▪ pH da urina (concentração de ureia elevada)

▪ Osmolaridade urinária elevada
▪ Fluxo urinário
▪ Válvula fisiológica no ureter que impede o fluxo reverso da
urina para o rim
▪ Secreções prostáticas
▪ Inibidores de adesão: proteínas Tamm-Horsfall e
mucopolissacarídeos secretados pelo uroepitélio
▪ Resposta imune (migração de fagócitos, principalmente
neutrófilos)
 Resposta inata: ativação do
complemento, fagocitose e inflamação

Resposta adaptativa:
ilustração (eliminar bactérias
e neutralizar toxinas)
6. Resposta imune
Bactérias extracelulares
Relembrando…
Mulher de 24 anos chega ao serviço de emergência apresentando queixa
de dor no flanco e febre que surgiram há 1 ou 2 dias. A paciente relata que,
no decorrer da semana anterior, estava sentindo dor ao urinar. No
momento está febril e nauseada, mas sem vômito. A dor no flanco direito
é entorpecente, constante e não irradia, classificada pela paciente com
grau 7 numa escala de 0 a 10. Na noite anterior, a paciente tomou 600 mg
de ibuprofeno para facilitar o sono. Porém, na manhã de hoje, a dor ainda
persistia. Então, decidiu vir ao pronto socorro para ser examinada. A
paciente relata ter vida sexual ativa e seu último período menstrual
ocorreu há 1 semana. Nega ter secreções vaginais ou dor abdominal. Seus
sinais vitais incluem temperatura de 38,9°C, frequência cardíaca de 122
bpm (VR: 60-100 bpm) e pressão arterial de 119/78 mmHg (VR: 120/80
mmHg). Seu exame resultou significativo para dor à palpação junto ao
ângulo costovertebral (ACV) direito.
Bibliografia
Livros: biblioteca online (BO) e biblioteca física (BF)

BO BO

BF BO

BF