Pre Natal

Importância do PRÉ –NATAL?

 Identificação de complicações na gestação.

 Diagnóstico precoce de doenças é feito no pré-natal.

VANTAGENS DO PRÉ – NATAL.

 Promove a redução dos:

 Partos prematuros;
 De cesárias desnecessárias;
 Crianças com baixo peso ao nascer;
 De complicações de hipertensão arterial na gestação,bem como da
transmissão vertical de patologias como o HIV, sífilis e as hepatites.

EXAMES QUE PODEM DETECTAR DOENÇAS QUE PODEM SER

PREVENIDAS.

 Glicemia.
 Grupo sanguíneo e fator Rh.
 Anti-HIV.
 Exame para detectar a sífilis.
 Exame de urina.
 Exame para detectar a toxoplasmose.
 Exame para detectar a rubéola.
 Exame para detectar a presença do vírus da hepatite B.
 Ultrassonografias.

ALIMENTAÇÃO SAÚDAVEL PARA GESTANTES.

Importância da alimentação saudável?

 Todos já decoraram que uma alimentação saudável e balanceada é

fundamental para o desenvolvimento e crescimento pleno do bebê que ainda
está dentro da barriga da mamãe.
 Além de fazer bem para o bebê, evitará que a mulher engorde muito e sofra
com as consequências do aumento de peso e com pressão alta.

QUAIS OS NUTRIENTES MAIS IMPORTANTE NA GESTAÇÃO?

 Ingerir alimentos ricos em ferro.

 Ácido fólico .
 Vitaminas.
  Minerais.
 Carboidratos.
 Proteínas.
 A alimentação deve conter um pouco de tudo para garantir todos os nutrientes e
micronutrientes que o feto precisará nas primeiras semanas, quando ainda não
sabemos que estamos grávidas.
 Consuma líquidos regularmente. Isso previne a desidratação, prisão de ventre
e infecções no trato urinário.

QUAIS ALIMENTOS A GESTANTE NÃO DEVE CONSUMIR?

 Evitar ao máximo alimentos que podem conter salmonela.

 Alimentos diet ou light e adoçantes sem orientação médica.
 Moderar a ingestão de açúcar e alimentos gordurosos.
 Outro que deve ser consumido com muita moderação é o sal.
 Evitar o uso do álcool e tabaco.

Calculo da DPP e
Dum
Para saber o dia em que o bebê vai nascer, é necessário que a gestante saiba a
data da sua última menstruação (também chamada de DUM), que corresponde ao
primeiro dia da sua última menstruação. Também é possível calcular a data provável do
parto caso a mulher não se recorde da DUM, porém o período do mês em que ela
ocorreu deve ser conhecida.

Quando a gestante sabe a data da sua última menstruação:

DPP
1 – Escrever num papel a data da última menstruação no formato
DD/MM/AAAA.
Exemplo: 10/01/2018
2 – Se a DUM for em janeiro, fevereiro ou março, é somado 7 ao dia, 9 ao mês e o ano
deve ser mantido.
Exemplo:
DUM 10/01/2018
+7 +9
Então a data provável do parto será 17/10/2018
Obs: se o dia somado ultrapassar 30 ou 31 (dependendo do mês), o saldo restante
deverá ser considerado no mês seguinte. Se fosse dia 32/10/2018, por exemplo, a data
do parto seria dia 01/11/2018.
3 – Se a DUM for de abril a dezembro, é somado 7 ao dia, subtraído 3 do mês e
acrescentado 1 ao ano.
Exemplo:
DUM 10/05/2018
+7 -3 +1
Então a data provável do parto será 17/02/2019
Obs: se o dia somado ultrapassar 30 ou 31 (dependendo do mês), o saldo restante
também deverá ser considerado no mês seguinte.

Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas o período do

mês em que ela ocorreu é conhecido
DUM
Consideram-se as seguintes datas:
 No início do mês – a data da última menstruação será dia 05 do mês.
 No meio do mês – a data da última menstruação será dia 15 do mês.
 No final do mês – a data da última menstruação será dia 25 do mês.
Se a gestante teve seu período menstrual no final de maio de 2018, por exemplo, a sua
DUM será dia 25/05/2018.
Definida a data da última menstruação, dá-se início ao cálculo da data provável do parto
(DPP) conforme explicado anteriormente nos itens 1, 2 e 3.

O cálculo da data provável do parto funciona com todas as gestantes?

Infelizmente, não. Este cálculo é ideal para mulheres que possuem ciclos menstruais
regulares e que saibam a data da sua última menstruação, ou pelo menos o período em
que ela ocorreu.
Porém, há outras formas de determinar a data provável do nascimento do bebê com a
ajuda de uma equipe de saúde, como através da altura do fundo uterina (medida pelo
toque vaginal), pelo exame de ultrassonografia obstétrica e surgimento dos batimentos
cardíacos do bebê.

Gestograma
Outra forma confiável para saber a DPP sem precisar efetuar cálculos é através do
gestograma: uma ferramenta online na qual a gestante informa a
data da sua última menstruação e automaticamente obtém a data provável do parto.
Este também é um método confiável para mulheres com ciclos menstruais regulares.

COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO

É importante alertar que uma gestação que está transcorrendo bem pode se tornar de
risco a qualquer momento, durante a evolução da gestação ou durante o trabalho de
parto. Os fatores de risco gestacional podem ser prontamente identificados no decorrer
da assistência pré-natal.

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS GESTACIONAIS

HIPERTENSÃO GESTACIONAL

É o desenvolvimento de hipertensão sem proteinúria que ocorre após 20 semanas

de gestação. O diagnóstico é temporário e pode representar hipertensão crônica
recorrente nessa fase da gravidez. Complicações hipertensivas na gravidez são a
maior causa de morbidade e mortalidade materna e fetal; ocorrem em cerca de
10% de todas as gestações;

PRÉ-ECLÂMPSIA

A pré-eclâmpsia geralmente ocorre após a 20ª semana de gestação,

classicamente pelo desenvolvimento gradual de hipertensão e proteinúria. Apresenta-se
quando o nível da pressão arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, com proteinúria e
após 20 semanas de gestação. Pode evoluir para eclâmpsia.
 TRATAMENTO

a) CLÍNICO: internação hospitalar

 Repouso em decúbito lateral esquerdo;

 Dieta hipossódica e hiperproteica;
 Sedação: Levomepromazina 3mg (três gotas) VO de 8/8h;
 Drogas para controle da hipertensão e/ou de manutenção: a) Pindolol 10 a
30mg/dia em duas a três tomadas (comprimidos de 05 e 10mg). Efeito
hipotensor muito efetivo. Efeitos colaterais: palpitação e tremores maternos,
hipoglicemia e icterícia neonatais.

b) Alfa metildopa 750 a 2g/dia em três a quatro tomadas ao dia (comprimidos de 250 e
de 500mg). Efeito hipotensor moderado. Complicações descritas: anemia hemolítica e
aumento das transaminases (importante no diferencial de síndrome HELLP).

ECLÂMPSIA

A eclâmpsia caracteriza-se pela presença de convulsões em mulher com qualquer

quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva.
Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério imediato. Em gestante com quadro
convulsivo, o primeiro diagnóstico a ser considerado deve ser a eclâmpsia.

SÍNDROMES HEMORRÁGICAS

ABORTAMENTO
 Conceitua-se como abortamento a interrupção da gravidez ocorrida antes da 22ª
semana de gestação. O abortamento pode ser precoce, quando ocorre até a 13ª semana e
tardio, quando entre 13ª e 22ª semanas.

Aborto Espontâneo
Muitas mulheres sofrem abortos espontâneos no primeiro trimestre de gestação -
por dificuldades de manter a gestação até o fim (por diversos motivos)
- ou por malformação do embrião, que impede que ele se desenvolva normalmente.

Geralmente o corpo feminino elimina todo o tecido embrionário que não se desenvolveu
plenamente, através de sangramentos vaginais e cólicas semelhantes ao que acontece
durante o período menstrual.

No entanto, pode ficar algum resto do material dentro do útero (aborto incompleto)
produzindo uma infecção. Se houver sangramento, febre e dores fortes é um forte
indício de que haja grave infecção.

Após um aborto espontâneo, a mulher deve ser examinada por um médico ginecologista
para saber se está tudo bem e evitar complicações; se houver necessidade o médico fará
uma curetagem.

Aborto Induzido
O aborto induzido pode ser realizado com segurança até as doze semanas de
gestação. Em alguns casos específicos de risco à vida da mulher, ou doença do feto,
pode ser realizado até mais tarde (por volta de 20 a 24 semanas), sendo na maioria dos
casos cirúrgico.

Aborto Medicinal
No Aborto Medicamentoso Medicinal ou Farmacológico são usados remédios
para aborto que provocam a expulsão do embrião. Após a tomada dos medicamentos o
médico examina a paciente, pois pode ocorrer aborto incompleto e se tornar necessário
fazer uma curetagem.

Tal procedimento é muito usado por mulheres de todas as idades que passam por uma
gravidez indesejada e é considerado um aborto inseguro, principalmente se não
houver informação adequada sobre o método.
Explicando de outra forma, se não for usada a quantidade adequada de um medicamento
ou se for usada uma substância inadequada (chás, ervas, entre outras coisas) o aborto
pode falhar e ainda trazer riscos para a vida da mãe e do bebê.

Aborto Cirúrgico
No aborto cirúrgico, a mulher é submetida a processos que devem ser realizados em
clínicas ou hospitais para remoção do embrião. Abortos feitos em condições
inadequadas em clínicas não autorizadas, ou por pessoas não capacitadas, representam
grande risco à vida da gestante.

Existem diversos métodos de aborto cirúrgico, aplicados de acordo com a condição e

tempo de gestação. Os principais métodos são:

 Aspiração Uterina a Vácuo: um aparelho de sucção, que pode ser manual

ou elétrico, é introduzido na vagina para sugar todo o material intra-uterino.
Pode ser necessário realizar a dilatação do colo do útero antes de fazer a sucção.
Se bem realizado é o método mais simples e com menos complicações, caso
contrário pode provocar aborto incompleto, lesões no colo e na parede uterina;
 Dilatação e Curetagem: para fazer a dilatação cervical é introduzido um
dilatador através da vagina até o colo do útero. São usados diferentes tamanhos
de dilatador para ir abrindo progressivamente o colo uterino (geralmente feito
um dia antes). Quando houver dilatação suficiente é introduzido uma cureta no
interior do útero, ferramenta cotante que retira todo o tecido fetal e também a
parede endometrial por raspagem. O processo de curetagem representa risco de
perfuração da parede do útero, também pode provocar aborto incompleto e
infecções.
 Dilatação e Evacuação: após a dilatação do colo uterino, o conteúdo no
interior do útero é reduzido a partes menores e depois retirado por meio de
aparelho de sucção. Há também risco de lesões, aborto incompleto e infecções.

PLACENTA PRÉVIA
Placenta prévia é definida como a placenta que se implanta total ou parcialmente no
segmento inferior do útero.

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

O descolamento prematuro de placenta (DPP) é definido como a separação da

placenta da parede uterina antes do parto. Essa separação pode ser parcial ou total.

CONDUTA

Sempre que suspeitarmos de descolamento prematuro de placenta devemos

hospitalizar a gestante. As condutas que serão tomadas dependem de alguns fatores
como as condições materno-fetais e a idade gestacional. As gestantes devem permanecer
com monitorização hemodinâmica e medida da diurese. Deve-se sempre solicitar
exames laboratoriais iniciais (contagem de plaquetas, hematócrito, concentração de
fibrinogênio, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, tipagem
sanguínea e creatinina). O feto também deve ficar sob monitorização contínua. A
reserva de hemoderivados para uma possível transfusão sangüínea é uma medida
aconselhada.

ROTURA UTERINA

É uma complicação muito grave em obstetrícia sendo uma importante causa

de morbimortalidade materna

 O maior fator de risco para rotura é a presença de cicatriz uterina e o

antecedente de cesariana é o principal delas. Outras causas possíveis
são antecedentes
 As gestantes que possuem duas ou mais cesáreas prévias têm um
risco de rotura uterina maior.

Mola Hidatiforme

A mola hidatiforme, também conhecida por gravidez molar, é uma

complicação gestacional que ocorre em uma proporção de 1 a cada 2000 gestações nos
países ocidentais e faz parte de um grupo de patologias
conhecidas por Doenças Trofoblásticas Gestacionais (DTG). É uma condição
benigna, porém com potencial para transformar-se em maligna.
A mola hidatiforme pode ser classificada em dois tipos básicos: a
completa (MHC) e a parcial ou incompleta (MHP). Essas formas diferenciam-se
através de aspectos histopatológicos e de cariótipo. Na MHC, há ausência de feto,
enquanto na MHP ocorre a presença do embrião, que normalmente é inviável ou
apresenta várias malformações.
 Na MHC, como dito anteriormente, não há a presença do feto, do cordão
e das membranas. Analisando-se o cariótipo, é possível observar que a
fecundação ocorre em um ovócito secundário, que apresenta um núcleo
ausente ou inativo, por um espermatozoide 23X, que duplicou seus
cromossomos, ou então por dois espermatozoides. Há, nesse caso, uma
dissomia uniparental, em que todos os genes possuem origem paterna.
Essa anomalia cromossômica gera a perda precoce do embrião e causa
uma proliferação do tecido trofoblástico. Em 90% dos casos de MHC, há
um cariótipo feminino.
 Na MHP, observa-se a presença de várias vesículas hidrópicas pequenas,
além do tecido trofoblástico e do feto. Nesse tipo de mola, casos de
anomalias cromossômicas, tais como trissomias, triploidias e
tetraploidias, são comuns. Isso ocorre porque a MHP é resultado da
fecundação de um ovócito secundário normal por dois espermatozoides
ou um espermatozoide diploide. Esse tipo de mola hidatiforme
dificilmente evolui para as formas malignas.
As mulheres que apresentam a doença normalmente possuem sangramento vaginal,
que pode ser ou não acompanhado de cólicas. Esse sintoma surge normalmente entre a
4º e a 16º semana da amenorreia. Outra característica comum da mola é o volume do
útero, que pode apresentar-se maior que a idade gestacional ou menor, dependendo da
forma da doença. Além desses sintomas, podemos destacar a hiperemese e a
toxemia precoce. Acredita-se que a doença ocorra em maior quantidade em mulheres
com mais de 40 anos, em adolescentes e naquelas que já apresentaram aborto
espontâneo. O diagnóstico precoce é relativamente complicado, uma vez que
inicialmente os exames de imagem não são precisos e os sintomas são comuns a outras
patologias.
A histopatologia ainda é o melhor método para o diagnóstico de mola hidatiforme.
Conduta
 Após a confirmação da doença, é necessário realizar o esvaziamento da
cavidade uterina. Recomenda-se o esvaziamento através da técnica de
aspiração a vácuo e posterior curetagem para assegurar a remoção de
todo o material.
 Após o esvaziamento, é fundamental que a paciente continue o
acompanhamento médico em virtude, principalmente, do potencial
maligno da doença. Devem ser feitas dosagens de hCG semanalmente até
que sejam obtidos três resultados negativos consecutivos. Depois disso,
as dosagens podem ser feitas mensalmente por um período de seis meses
a um ano. Uma nova gestação é permitida após a avaliação de pelo
menos seis meses consecutivos de negativação do hCG.

NÁUSEAS E VÔMITOS DA GRAVIDEZ

As náuseas e vômitos representam as condições médicas mais comuns da

gravidez, contribuindo para um alto grau de ansiedade e preocupação nas mulheres. Nas
suas formas mais graves, são chamadas de hiperemese gravídica, definida como
vômitos persistentes que levam a uma perda de peso associada a desequilíbrio
hidroeletrolítico.

INFECÇÃO URINÁRIA

Este é o problema urinário mais comum durante a gestação. Ocorre em 17 a 20% das
gestações e se associa a complicações como rotura prematura, trabalho de parto
prematuro, febre no pós-parto, sepse materna e infecção neonatal. Pode causar um parto
prematuro

ANEMIAS

As principais causas de anemia na gestação são:

  Deficiência de ferro;
 Deficiência de acido fólico;
 Deficiência de vitamina B12;
 Perda sanguínea crônica

DIABETES

Diabetes mellitus e uma doença metabólica crônica, caracterizada por

hiperglicemia. O diabetes mellitus associado à gravidez pode ser classificado como:

 Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez).

 Diabetes pré-gestacional (diabetes prévio à gravidez: tipo 1, tipo 2 ou
outros).
 Diabetes gestacional

O diabetes gestacional é definido como a “intolerância aos carboidratos, de graus

variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, podendo
ou não persistir após o parto”.

Rastreamento e diagnóstico

O rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para a identificação dos

fatores de risco:

 Idade igual ou superior a 35 anos;

 Índice de massa corporal (IMC) >25kg/m2 (sobrepeso e
obesidade);
 Antecedente pessoal de diabetes gestacional;
 Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes de primeiro
grau);
 Macrossomia ou polihidrâmnio em gestação anterior;
 Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior
 Malformação fetal em gestação anterior;
 Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos
tiazídicos);
Todas as gestantes, independentemente de apresentarem fator de risco, devem realizar
uma dosagem de glicemia no início da gravidez, antes de 20 semanas, ou tão logo seja
possível. O rastreamento é considerado positivo nas gestantes com nível de glicose
plasmática de jejum igual ou superior a 85mg/dL e/ou na presença de qualquer fator de
risco para o diabetes gestacional. Na ausência de fatores de risco e glicemia de jejum ≤
85mg/dL, considera-se rastreamento negativo e deve-se repetir a glicemia de jejum
entre a 24ª e 28ª semana de gestação.

Duas glicemias plasmáticas de jejum ≥126mg/dL confirmam o diagnóstico

de diabetes gestacional, sem necessidade de teste de tolerância.

Recomenda-se ainda a dosagem de hemoglobina glicada nos casos de

diabetes e gestação, devido à sua associação, quando aumentada,
com malformações.

Manejo do diabetes na gravidez

Mulheres que apresentam diabetes gestacional devem ser encaminhadas para

centros de atenção secundária. As gestantes com diagnóstico de diabetes pré-
gestacional devem ser manejadas em centros de assistência terciária por equipe
multidisciplinar composta por médico obstetra, endocrinologista, nutricionista,
enfermeira obstetra e outros profissionais, dependendo da necessidade e gravidade do
caso. As gestantes diabéticas em acompanhamento em centros de atenção secundária
ou terciária poderão também ser acompanhadas pelas equipes de atenção básica
visando maior controle e aderência aos tratamentos preconizados nos níveis de maior
complexidade. O tratamento inicial consiste na prescrição de dieta para diabetes que
permita ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional da gestante,
avaliado pelo índice de massa corporal (peso/altura2) pré-gravídico.

CONSIDERAR

 Quando o índice de massa corporal for normal, a ingestão calórica diária deve
ser estimada na base de 30–35Kcal/Kg.
  Em gestantes com sobrepeso ou obesas, devem ser recomendadas pequenas
reduções na ingestão calórica (dietas com 24kcal/Kg/dia não parecem induzir
efeitos adversos ao feto).
 Gestantes magras (IMC <19) requerem ingestão calórica na base de
40kcal/Kg/ dia para
 prover ganho adequado de peso.
 A dieta deve ser fracionada em cinco a seis refeições diárias.
 A composição calórica diária inclui 40–50% de carboidratos complexos ricos
em fibras, 20% de proteínas e 30–40% de gorduras não saturadas.

Oligodrâmnio

O oligohidrâmnio é caracterizado pela deficiência na quantidade de líquido amniótico.

O volume normal do L.A. varia de acordo com o tempo de gestação reduzin do-se
fisiologicamente nas últimas semanas.

Diagnóstico Clínico

O diagnóstico clínico é difícil. Deverá ser suspeitado sempre que houver:

 Medida do fundo do útero menor do que a esperada para a idade

gestacional;
 Diminuição da circunferência abdominal;
 Partes fetais facilmente palpáveis;
 À ausculta, desacelerações variáveis da frequência cardíaca fetal,
decorrentes de compressão funicular.

Diagnóstico Ultrassonográfico

 Avaliação do volume do líquido amniótico pela ultrassonografia

(avaliação subjetiva pelo ultrassonografista da quantidade de LA);
 Avaliação do índice do líquido amniótico (ILA).

Conduta

O tratamento do oligohidrâmnio visa restaurar o volume do líquido amniótico, sendo

necessário buscar o diagnóstico etiológico e, quando possível, o tratamento da doença
de base. A hidratação materna tem mostrado sua eficácia
em aumentar o volume do líquido amniótico residual, desde que não haja
contraindicação para uma sobrecarga circulatória. Recomenda-se um aporte total de 3 a
4 litros de líquidos por dia, preferentemente via oral.

A amnioinfusão consiste na infusão de líquidos, principalmente solução salina, na

cavidade amniótica. Sua utilização ainda não é recomendada rotineiramente, estando
restrita aos Centros de Referência, onde há possibilidade de monitorização por
ultrassonografia e esclarecimento das condições fetais. Recomenda-se a prescrição de
corticosteroides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, caso a idade gestacional
esteja entre 24 e 34 semanas. Deve ser realizada avaliação periódica da vitalidade fetal
pela Doppler fluxometria e pelo perfil biofísico fetal.

Polihidrâmnio

É o aumento excessivo do volume do líquido amniótico, superior a 2.000ml, em

gestações acima de 30 semanas. Sua incidência varia segundo o procedimento utilizado
para o diagnóstico, seja clínico ou ultrassonográfico, variando ao redor de 0,5 a 1,5%.
Em condições normais, o aumento semanal médio de L.A é de 20ml entre a 10ª e a 14ª
semanas e de 50ml da 15ª a 28ª semana, atingindo o seu volume máximo entre a 34 ª e a
36ª semana, cerca de 1.000ml, e decrescendo até o parto. Há inúmeras condições
maternas, fetais e placentárias que estão associadas ao polihidrâmnio. Ele pode ser
agudo, que é raro e acontece no meio da gestação repentinamente com muita
sintomatologia materna e mau prognóstico, ou crônico, que é o mais frequente, no
terceiro trimestre.
Diagnóstico Clínico:

 Medida do fundo do útero maior do que a esperada para a idade

gestacional;
 Aumento exagerado da circunferência abdominal;
 Dificuldade de palpação das partes fetais. Sensação palpatória de muito líquido;
 Dificuldade na ausculta dos batimentos cardíacos do feto;
 Possibilidade de cervicodilatação precoce.

Diagnóstico Ultrassonográfico

O diagnóstico de certeza é dado pelo achado do índice de líquido amniótico (ILA)

superior a 18cm.

Conduta

É necessário buscar o diagnóstico etiológico do polihidrâmnio para a conduta adequada

do tratamento e prognóstico. O tratamento expectante pode ser adotado para gestantes
sem sintomas intensos e em que, após investigação completa, não se evidenciou
malformação fetal. A atitude conservadora se fará até a maturidade fetal ou enquanto as
condições maternas permitirem. Em gestantes com sintomatologia acentuada,
recomenda-se a internação com
repouso no leito e tentativas de reduzir a distensão uterina. Para esses casos pode-se
adotar:

 Amniocentese descompressiva – indicada em casos de dispneia materna

progressiva ou de dor abdominal. Recomenda-se a retirada lenta e gradual do
líquido amniótico (200 a 500ml/hora) sob controle ultrassonográfico, para evitar
a descompressão brusca.
 Corticosteroides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, caso a idade
gestacional se situe entre 24 e 34 semanas.
 Avaliação periódica da vitalidade fetal pela dopplerfluxometria e pelo perfil
biofísico fetal.

Distocias

DEFINIÇÃO:
Pode-se definir distocia como qualquer perturbação no bom andamento do parto em que
estejam implicadas alterações em um dos três fatores fundamentais que participam do
parto:

 Força motriz ou contratilidade uterina – caracteriza a distocia funcional

 Objeto – caracteriza a distocia fetal
 Trajeto (bacia e partes moles) – caracteriza a distocia do trajeto

DISTOCIA FUNCIONAL:
Caracterizada como a alteração na força motriz durante o trabalho de parto, pode estar
presente em até 37% das nulíparas com gestações de baixo risco.

CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA:

Utiliza-se a classificação de Goff para descrever as distocias funcionais, a saber:

- Distocia por hipoatividade uterina

Os elementos da contração encontram-se abaixo do normal, gerando um parto lento.

Nestes casos, a conduta necessária é aumentar a força motriz com
medidas ocitócicas, como a amniotomia e/ou infusão de ocitocina, separadas entre si
por no mínimo 40 a 60 minutos. Pode ser dividida em:

 Hipoatividade primária – diagnosticada desde o início do trabalho de parto;

 Hipoatividade secundária – inicialmente normal, tornou-se ficou lento ou parou

de evoluir.

- Distocia por hiperatividade uterina

Os elementos da contração estão acima do normal, porém não geram necessariamente um

parto rápido. Subdivide-se em:

 Hiperatividade com obstrução, como devido à desproporção

cefalopélvica, tumor de trajeto prévio, ou sinéquia do colo uterino;

 Hiperatividade sem obstrução – a hiperatividade é intrínseca, levando a um

parto rápido, ao que se conceitua um parto em 3 horas ou menos – desde o início
do trabalho de parto até a expulsão do produto conceptual e da placenta e suas
membranas.

- Distocia por hipertonia

Gera um parto lento, causado normalmente por:

 Uso indevido de ocitocina - é a causa mais frequente de hipertonia. Deve-

se suspender seu uso imediatamente.

 Sobredistensão uterina – por gemelidade ou polidramnia, por exemplo. Deve-se

tentar amniodrenagem ou rotura de uma das bolsas amnióticas, se clinicamente
possível.

- Distocia por hipotonia uterina

Não possui relevância clínica durante a dilatação ou no período expulsivo, mas pode
acarretar em uma dequitação retardada. Deve ser corrigida com medidas
ocitócicas.

- Distocia de dilatação

Seu diagnóstico é feito por eliminação. São casos em que a atividade uterina e o tônus
são normais, mas a evolução ainda assim não é favorável. O quadro clínico pode se
apresentar de duas formas:

 Com paciente poliqueixosa, ansiosa – a liberação de catecolaminas na

circulação decorrente do estresse pode levar à incoordenação uterina. Deve-se
orientar a paciente e oferecer, se possível, analgesia peridural.

 Quando não se trata de ansiedade, provavelmente está ocorrendo inversão de

gradiente ou incoordenação de primeiro grau idiopáticos. Deve-se adotar
medidas ocitócicas, visto que a ocitocina sensibiliza o marcapasso uterino.

DISTOCIA DO TRAJETO
Deve-se à presença de anormalidades ósseas ou de partes moles, o que gera um
estreitamento do canal de parto e dificulta ou até impede a evolução normal do trabalho de
parto e a passagem do feto.
DISTOCIAS ÓSSEAS
São anormalidades no formato, no tamanho ou nas angulações da pelve, o que
torna difícil ou até impede o parto por via vaginal. Para diagnosticá-las, o principal meio
de avaliação ainda é clínico, através da pelvimetria, apesar da possibilidade de
realização de radiografias de quadril ou ressonância magnética da pelve, para as quais
reservamos os casos mais dúbios.

REPERCUSSÕES DA GRAVIDEZ NO ORGANISMO MATERNO

São as alterações decorrentes da gravidez que ocorrem no organismo da mulher e

que desaparecem após o parto. São alterações fisiológicas inevitáveis, temporárias e
presentes em todas as gestações.

ALTERAÇÕES SISTÊMICAS

APARELHO CARDIOVASCULAR

 Volume sanguíneo aumenta de 30% a 50%

 Aumento da capacidade cardíaca
 Ocorre um aumento da pressão venosa dos membros inferiores (femural),
pela compressão parcial da veia cava, pelo útero aumentado de volume e
em parte também devido ao aumento da
 resistência que o fluxo sanguíneo encontra nas extremidades inferiores ao
juntar-se ao fluxo proveniente do útero: orientar a deitar em decúbito
lateral esquerdo para evitar compressão da veia cava inferior, facilitando
o retorno sanguíneo.
 Freqüência cardíaca em repouso aumenta cerca de 10 bpm
 Aumento do volume sanguíneo, o coração tem que circular maior
quantidade de sangue através da aorta, cerca de 50% a mais por minuto
 Ao final do segundo trimestre ocorre o trabalho máximo do coração,
diminuindo nas últimas semanas de gestação e aumentando novamente
imediatamente após o parto
 O coração é deslocado para cima e para esquerda, devido ao volume do
útero, que resulta em alteração da freqüência cardíaca em determinados
decúbitos
 O coração também aumenta ligeiramente de volume
 Capacidade cardíaca aumentada: débito cardíaco, ritmo cardíaco e
volume sistólico
 Pode haver palpitações nos primeiros meses de gestação devido aos
transtornos no sistema simpático, e ao final da gravidez, devido à pressão
intra-abdominal do útero extremamente aumentado
 Síndrome da hipotensão supina: quando é comprimida a veia cava
inferior pelo útero gravídico, reduzindo o retorno venoso,
conseqüentemente reduzindo a capacidade cardíaca. Se for por tempo
prolongado, a gestante pode apresentar sinais de choque: tontura,
desfalecimento, pulso acelerado, pele úmida e pegajosa, náuseas, vômitos
e queda na PA. Deve-se orientar para decúbito lateral esquerdo evitando
a compressão da veia cava
 Hipotensão ortostática: quando a gestante sai de uma posição horizontal
para vertical
 O reservatório venoso aumenta várias vezes com dilatação fácil dos
vasos sanguíneos periféricos, aumentando a capacidade das veias para
reter sangue, contribuindo para problemas circulatórios como edema,
trombose, varizes

APARELHO RESPIRATÓRIO

 Há uma elevação do diafragma pelo útero aumentado de volume

  Respiração mais dificultada (dispnéia)
 Aumento da freqüência respiratória e da quantidade de ar movimentada em
cada ciclo respiratório
 Ocorre hiperventilação (aumento da freqüência respiratória, volume
corrente,volume minuto) provavelmente devido ao maior consumo de oxigênio
e gás carbônico pelo feto
 Epistaxe (pela vascularização elevada – estrogênio)

APARELHO GASTROINTESTINAL

 Há diminuição do peristaltismo (pelo efeito da progesterona na

musculatura lisa)
 Retardo do esvaziamento gástrico e no trânsito intestinal, que pode
provocar náuseas e constipação (pela redução do peristaltismo)
 Pirose – provocada pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago,
também devido à diminuição do peristaltismo
 Tendência ao aparecimento de hemorróidas

APARELHO URINÁRIO

 Aumento do fluxo sanguíneo nos rins (de 30 a 50%), obrigando os rins a filtrar
maior quantidade de sangue
 Aumento da eliminação urinária
 A musculatura lisa dos ureteres sofre ação da progesterona, diminuindo o
peristaltismo e dilatando-se
 Pelve renal e ureteres dilatam-se, levando a estagnação da urina no sistema
coletor (aumentando o risco de infecção urinária)
 Excreção de água e sódio aumenta

PELE E MUCOSAS

 Aparecimento de estrias nas mamas, abdome e nádegas; provavelmente pelo

estiramento da pele, devido ao depósito de tecido adiposo nessas áreas
 Hiperpigmentação da pele
 Aparecimento da linha negra que vai do monte pubiano até a cicatriz umbilical
(línea Nigris)
  Cloasmas – manchas de coloração castanha no rosto que geralmente
desaparecem após o parto
 Estas alterações podem estar relacionadas com a hipertrofia da córtex das
glândulas supra-renais
 Hiperatividade das glândulas sudoríparas, sebáceas e dos folículos pilosos
 Aumento do fluxo sanguíneo causada pelo estrogênio, que podem
originar hemangiomas
 Este aumento pode levar a sangramentos da mucosa oral – epílide
 O pH da mucosa oral tende a aumentar, colaborando para a deterioração
dentária
 Produção de saliva aumenta (ptialismo)

ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS

 Os leucócitos se elevam, variando de 6.000 e 12.000/mm3 , chegando a

25.000 durante o trabalho de parto (normal e não grávidas = 5000 a
10000). Protege contra infecções
 O nível de fibrinogênio aumenta em 50%, por influência do estrogênio e
da progesterona
 Aumento no volume sanguíneo de 1 a 1,5 litros durante a gravidez
 Há aumento do volume plasmático
 Aumento do número de eritrócitos de 250 para 450ml de hemáceas

ALTERAÇÕES DAS GLÂNDULAS ENDÓCRINAS

 Produção de gonadotrofina coriônica humana (HCG): estimula a produção de

progesterona e estrogênio pelo corpo lúteo, para a manutenção da gestação até
que a placenta se desenvolva totalmente para assumir essa posição
 Produção de somatotropina coriônica humana (HCS)
 Produção de lactogênio placentário humano (HPL): torna disponível maior
porcentagem de proteína para necessidades da mãe e do feto
 Aumento generalizado e gradual da produção de todos os hormônios
 Hormônio melanócito estimulante: hormônio hipofisário causa o escurecimento
na pigmentação da pele em certas áreas do corpo da mulher
  Aumento da aldosterona: estimula os glomérulos do rim a reabsorver sódio e
água
 Aumento da produção de estrogênio: estimula o desenvolvimento uterino,
auxilia no desenvolvimento do sistema de ductos mamários, preparando- os para
lactação e, participa no desenvolvimento de estrias gravídicas. Seu nível elevado
causa rubor e eritema na pele, e o corpo da mulher torna-se mais vascularizado,
aumentando o fluxo de sangue para o feto e a chance de sangramentos como
epistaxe
 Aumento da progesterona: origem principal é placenta, inibe contrações
uterinas, auxilia no desenvolvimento das mamas para lactação, reduz tônus de
músculos lisos, reduzindo motilidade gástrica e relaxando os esfíncteres
 Aumento na produção de prolactina a partir da 5a semana até o final da
gravidez

EFEITOS DO ESTROGÊNIO NA GESTAÇÃO:

 Estimular o aumento do útero, das mamas e dos genitais

 Participar no desenvolvimento das estrias gravídicas
 Ocasionar modificações vasculares
 Promover a utilização de nutrientes
 Estimular o hormônio melanócito estimulante, responsável pelo aumento da
pigmentação

EFEITOS DA PROGESTERONA NA GESTAÇÃO:

 Proporcionar o desenvolvimento do endométrio uterino

 Auxiliar na implantação do ovo
 Proporcionar o desenvolvimento dos ductos secretores das mamas para
lactação
 Estimular secreção de sódio
 Reduzir tônus dos músculos lisos causando redução da contratilidade uterina,
constipação, azia e varicosidades
 Auxiliar a mulher a eliminar produtos do metabolismo fetal

ALTERAÇÕES NO PESO CORPORAL

  Aumento do peso total na 40o semana de gravidez considerado
normal e médio é de 10 a 12,5kg
 Curva ascendente de aumento do peso
 O aumento do peso de apenas 1kg por mês não é considerado
adequado
 O aumento de peso de 3kg por mês pode ser excessivo
 Ocorre aumento da deposição de gordura no corpo

EDEMA GENERALIZADO

 Parece ser acompanhante normal da gravidez depois da 30a

semana de gestação
 Pode estar presente somente nas extremidades inferiores
 A retenção de líquido e o edema podem significar 2 a 4 kg de peso
adicional

ALTERAÇÕES NO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

 Amolecimento das cartilagens pélvicas provocando tendência a tropeços e

quedas e lombalgias
 Mobilidade aumentada nas articulações pélvicas (marcha anserina)
 Relaxamento dos ligamentos por ação da relaxina (aumenta a
preparação para o parto vaginal)
 Os músculos abdominais podem estar relaxados e com tono baixo,
podendo separar (diástase)
 Modificações na postura (centro de gravidade muda para frente)
 Lordose aumentada

ALTERAÇÕES NO METABOLISMO DE CARBOIDRATOS

 O metabolismo de carboidratos é consideravelmente aumentado devido à

necessidade fetal e o aparecimento de hormônios placentários que interferem na
ação da insulina
 Tendência a hipoglicemia em estado de jejum
 Todas as necessidades energéticas do feto provêm do suprimento
materno de glicose
 O feto também retira precursores da glicose da mãe
 Os níveis glicêmicos e de insulina plasmática baixam rapidamente
  Os ácidos graxos podem ser utilizados e podem acumular-se corpos cetônicos
 Tendência à hiperglicemia; os hormônios placentários exercem um efeito anti-
insulina cada vez mais importante (diabetes gestacional do final do 2º semestre).

ALTERAÇÕES NO APARELHO

GINECOLÓGICO NOS ÓRGÃOS GENITAIS

 Aumento acentuado no tamanho

 Útero aumenta 4 vezes em comprimento e cerca de 1 kilo no peso devido ao
alongamento e engrossamento das fibras musculares
 Útero empurra o intestino e outros órgãos para cima e para os lados
 O suprimento sanguíneo aumenta 20 a 40 vezes para o útero
 Os ligamentos hipertrofiam e alongam-se
 As contrações musculares tornam-se mais acentuadas à medida que a gravidez
avança
 Contrações de Braxton-Hicks estimulada pela ocitocina (contrações irregulares
e arrítmicas que auxiliam a passagem de sangue para o feto, com o avanço da
gestação causam apagamento e a pequena dilatação da cérvix)
 Aumento da vascularização e edema do colo uterino
 O colo torna-se mais macio, encurtado e elástico, com o aumento da
secreção mucosa (tampão mucoso)
 Aumento da vascularização da vagina
 O tecido conjuntivo torna-se mais elástico
 A secreção vaginal é abundante
 Aumento de glicogênio no epitélio vaginal, promovendo o desenvolvimento de
lactobacilo e conseqüentemente, aumento da acidez vaginal (pH fica entre 3,5 e
6) Edema e vascularização aumentada na vulva e períneo
 Podem surgir varizes vulvares
 Aumento da vascularização, a coloração do aparelho genital passa de rosada
para violácea (sinal de Chadwick)

MAMAS
  Aumento considerável no volume, na firmeza e na vascularização desde o início
da gestação que se continua progressivamente
 Tornam-se sensíveis, pruriginosas e pesadas
 As aréolas alargam-se e ficam mais pigmentadas
 Nas aréolas aparecem pequenas elevações (Tubérculos de
Montgomery), que são glândulas sebáceas hipertrofiadas
 Os mamilos ficam maiores, mais pigmentados e mais eréteis logo no início
da gravidez
 Ocorre hipertrofia dos alvéolos mamários por volta do 2º mês de
gestação
 Há presença de colostro por volta do 2º mês
 O colostro enche os alvéolos e canais lactíferos no 3º trimestre de
gravidez

Tipos de gravidez
Primeiro trimestre de gravidez

O primeiro sinal de gravidez é a ausência de menstruação, embora outras causas

também possam determinar essa ausência.

Logo que ocorre a implantação do embrião no útero, inicia-se a produção do hormônio

gonadotrofina coriônica, desencadeando alterações no corpo da mulher. Ela pode se
sentir cansada e sonolenta e ter náuseas e vômitos, principalmente pela manhã.
Normalmente, esses transtornos passam depois do primeiro trimestre.
 Na terceira semana surge, no embrião, uma estrutura
tubular que se desenvolverá no cérebro e na medula espinal. Nesse período também são
formados o coração e o tubo digestório, A partir da quarta semana, forma-se um esboço
dos pavilhões auriculares e dos olhos; de cada lado da região correspondente ao pescoço
formam-se quatro fendas branquiais.

O embrião cresce rapidamente, em torno de 1 mm por dia, mas o crescimento não é

uniforme em todas as partes do corpo: a cabeça apresenta maior desenvolvimento,
distinguindo-se bem do restante do corpo. A testa é proeminente e os traços faciais são
claros. No final desse primeiro mês, o embrião mede 3 cm e tem 11 g.

No início do segundo mês aparecem esboços dos braços e das pernas; órgãos
importantes começam a adquirir forma. Até a sexta semana começam a se formar os
ossos e os músculos. No final do segundo mês já se formaram todos os órgãos e alguns
estão em funcionamento.

A partir do terceiro mês o embrião recebe o nome de feto, Tem o rosto definido, com
boca, cavidades nasais e orelha externa, e pode realizar movimentos. Desenvolvem-se
os órgãos genitais. No final do terceiro mês, mede cerca de 8 cm e tem 60 g.

Segundo trimestre de gravidez

 O ventre da mãe cresce porque o útero aumenta
muito de tamanho. Passados cinco meses, o fundo superior do útero alcança a altura do
umbigo. As mamas também aumentam de tamanho. A mulher pode notar os
movimentos do feto.

O crescimento do feto é rápido; todas as partes estão perfeitamente definidas: rosto,

mãos, pés, Faz muitos movimentos; chuta, gira a cabeça, fecha os punhos, suga o
polegar. No final do sexto mês, mede 30 cm e tem aproximadamente 1 kg. Dorme muito
e ouve os sons.

Terceiro trimestre de gravidez

O útero expande-se até chegar à altura do esterno e comprime os órgãos abdominais. O

feto tem cada vez menos espaço para se mover,

As mudanças fundamentais são a maturação dos

órgãos, sobretudo dos pulmões, e a formação de gordura sob a pele. O feto já pode
distinguir sabores, abrir os olhos e dar chutes.
Além disso, muda de postura e coloca-se de boca para baixo, com a cabeça voltada para
a pelve da mãe, o que facilitará o nascimento. A partir do sétimo mês, o feto é viável,
isto é, pode sobreviver se nascer nesse momento.

Os intestinos do feto não eliminam seus resíduos; os excretos metabólicos são

transferidos para o sangue materno através da placenta.

No final da gravidez, o fígado e a vesícula biliar produzem um material residual

semilíquido que recobre a mucosa intestinal, denominada mecônio. O útero abriga um
feto (que mede 50 cm e tem entre 2 e 5 kg), uma placenta de 0,5 kg e aproximadamente
2 L de líquido amniótico. A pele do abdome materno e os músculos desenvolveram-se
enormemente.

GRAVIDEZ ECTOTÒPCA

Ocorre quando o óvulo foi fertilizado por um espermatozoide, mas ao invés de

seguir o caminho até o útero, fica preso na trompa. Devido ao tamanho pequeno deste
órgão, não é possível que um bebê possa crescer e se desenvolver ali, sendo sempre
necessária a interrupção da gravidez. Se o embrião segue crescendo, produz uma ruptura
na trompa causando hemorragias, que põe a saúde da mãe em grande risco.

Por meio dos testes para comprovar a gravidez, como a ultrassonografia ou a

laparoscopia, é possível observar quando o embrião está localizado no útero ou não.
Muitas vezes é detectado desta forma, antes que o embrião cresça o suficiente para
danificar a trompa e pode ser tratado com medicamentos, operação a laser ou
cauterização, sem prejudicar a trompa e manter a mesma fertilidade que antes.
Tratamento para uma gestação ectópica
Ao se confirmar uma gravidez ectópica, o tratamento requer muita atenção e pode
seguir dois caminhos a depender do tamanho do saco gestacional. Na maioria dos casos,
é um procedimento cirúrgico via laparoscopia com o objetivo de remover o embrião
e reparar a área danificada, sendo que durante a operação o cirurgião também
avalia a situação da trompa de falópio afetada e decide se deve mantê-la.
Em alguns casos específicos e diante de uma baixa gravidade, há a possibilidade de se
realizar um tratamento clínico medicamentoso, para tentar promover uma reabsorção do
embrião pelo organismo e preservar a trompa de falópio – desde que o embrião
esteja pequeno, com menos de 4 centímetros e sem batimento cardíaco.

Tipo de partos
PARTO NORMAL
 O parto normal, como o próprio nome indica, acontece naturalmente respeitando
o processo fisiológico. Não há necessidade de medicação, mas muitas mulheres recebem
anestesia para controlar a dor, relaxar e ter dilatação mais rapidamente. O trabalho de
parto começa com contrações e o colo do útero se dilata até que permita a
passagem do feto através do canal vaginal, depois é expelida a placenta.

PARTO CESÁRIA

O parto cesárea ou cesariana é um procedimento cirúrgico no qual o feto é

retirado por um corte abdominal. É indicado para situações onde há risco de vida para a
mãe ou o bebê.

Isso se aplica em situações graves como, por exemplo: a eclâmpsia que provoca
convulsões na mãe, placenta prévia que impede a passagem do bebê ou ainda quando o
bebê dá sinais de sofrimento fetal.

Médico retirando um bebê durante uma cesariana.

As cesáreas eletivas, ou seja, feitas por opção da parturiente e não em situações de risco,
podem ter complicações como hemorragias e infecções.

Muitas vezes são realizadas antes de iniciar o trabalho de parto, baseadas na data
prevista de nascimento, de forma que em alguns casos são um parto prematuro. O parto
pode ser induzido através da administração de substâncias, sendo muito usada a
ocitocina sintética, similar ao hormônio produzido naturalmente pelo corpo materno
durante o parto.

Geralmente, é realizado quando o trabalho de parto não evolui e a mulher não

tem dilatação, por exemplo, em casos de gestações que ultrapassam as 40 semanas, e
condições específicas. É utilizado como tentativa de realizar o parto normal e evitar a
realização de cesariana, sendo que o uso excessivo da ocitocina e a demora na
realização do parto pode provocar problemas no útero e sofrimento fetal.

Parto por Fórceps

O parto pode ser realizado usando instrumentos específicos como é o caso do

fórceps. Ele é introduzido na vagina e posicionado nas laterais da cabeça do feto de
forma a puxá-lo e facilitar a sua saída. Há diversos relatos de lesões na mãe e no bebê
causadas pelo uso do fórceps, no entanto, os médicos garantem que é uma forma segura.

Parto Humanizado
No parto humanizado, os profissionais de saúde envolvidos respeitam o
momento do bebê nascer e evitam intervenções desnecessárias, como fazer o corte no
períneo chamado episiotomia, fazer lavagens intestinais, utilizar ocitocina sintética para
acelerar o parto, entre outros.

É um processo que envolve diferentes tipos de parto, podendo ser realizado no

hospital, em casas de parto ou na casa da parturiente (parto domiciliar) .