Daniel Ignacio Da Silva

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ESCOLA DE ENFERMAGEM
DANIEL IGNACIO DA SILVA
CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE MARCADORES DE

VULNERABILIDADE DE LACTENTES PARA DISFUNÇÕES EM SEU
DESENVOLVIMENTO SOCIOEMOCIONAL
SÃO PAULO
2017
DANIEL IGNACIO DA SILVA
CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE MARCADORES DE

VULNERABILIDADE DE LACTENTES PARA DISFUNÇÕES EM SEU
DESENVOLVIMENTO SOCIOEMOCIONAL
Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em

Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade
de São Paulo para obtenção do título de Doutor em
Ciências.
Área de concentração: Cuidado em Saúde.
Orientadora: Prof. Dra. Maria De La Ó Ramallo

Veríssimo
São Paulo
2017
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO,
POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E
PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Assinatura: _________________________________
Data:____/_____/_____
Catalogação na Publicação (CIP)

Biblioteca “Wanda de Aguiar Horta”
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo
Silva, Daniel Ignacio da

Construção e validação de marcadores de vulnerabilidade de lactentes
para disfunções em seu desenvolvimento socioemocional / Daniel Ignacio
da Silva. – São Paulo, 2017.
289 p.
Tese (Doutorado) – Escola de Enfermagem da Universidade de São

Paulo.
Orientadora: Profa. Dra. Drª Maria De La Ó Ramallo Veríssimo
Área de Concentração: Cuidado em Saúde.
1. Lactente. 2. Desenvolvimento infantil. 3. Transtornos globais do

desenvolvimento. 4. Enfermagem pediátrica.
I. Título.
Nome: Daniel Ignacio da Silva
Titulo: Construção e validação de marcadores de vulnerabilidade de lactentes para disfunções
em seu desenvolvimento socioemocional.
Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem

da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências.
Aprovado em: ___/___/___
Banca Examinadora
Orientadora: Profª Drª Maria De La Ó Ramallo Veríssimo

Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo.
Assinatura: _____________________________________________
Profª Drª Débora Falleiros de Mello

Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.
Julgamento:___________________ Assinatura:________________________
Profª Drª Verônica de Azevedo Mazza

Departamento de Enfermagem, Universidade Federal do Paraná.
Julgamento:__________________ Assinatura:_________________________
Prof Dr Cody Hollist

College of Education and Human Sciences, University of Nebraska–Lincoln, USA.
Julgamento:___________________ Assinatura:_________________________
Profª Drª Renata Ferreira Takahashi

Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo.
Julgamento:__________________ Assinatura:__________________________
DEDICATÓRIA
Aos meus familiares, os quais foram o meu apoio no

momento mais difícil da minha vida, que convergiu
com a construção desse trabalho: minha mãe Arlete,
meus tios Nélio e Paulo e minhas irmãs Caroline e
Karina.
Ao meu filho Marcelo, meu amor eterno!
À amiga que me estendeu as mãos no momento da

minha vulnerabilidade: Maria de Souza Wosch.
AGRADECIMENTOS
Agradeço:
À minha família, especialmente minha mãe Arlete Ferreira Salles, minhas irmãs Caroline
Ignacio da Silva e Karina Ignacio de Camargo, meus tios Nélio Ferreira e Paulo Roberto
Ferreira e todos os familiares que me me apoiaram nesta jornada.
À minha orientadora Professora Doutora Maria de La Ó Ramallo Veríssimo por ter acreditado
no meu valor como ser humano, e investido neste projeto. O doutorado foi uma fase de grande
aprendizado ao seu lado. Seu modo carinhoso e terno de orientar me contagiou!
À Professora Doutora Verônica de Azevedo Mazza, por sua orientação e parceria durante o
mestrado na Universidade Federal do Paraná, e pelo investimento no meu potencial de
pesquisador.
Aos membros titulares da banca examinadora, por suas contribuições e aprendizado:

Professores Doutores Débora Falleiros de Mello, Renata Ferreira Takahashi e Cody Hollist.
Aos colegas e amigos do Grupo de Pesquisa Cuidado em Saúde e Promoção do

Desenvolvimento Infantil, pelas discussões e contribuições. Esse projeto é nosso e tem as
marcas de todos vocês: Professoras Doutoras Cecília Helena de Siqueira Sigaud, Aurea
Tamami Minagawa Toriyama, Juliana de Souza Martins, Soraia Matilde Marques Bucchorn,
Vanessa Bertoglio Comassetto Antunes de Oliveira e Rayla Amaral Lemos. Assim como
agradeço a: Gustavo Selenko de Aquino, Nadia de Melo, Carina Lima, Jamile Morelo, Camila
Falcão Gonçalves, Gisele Lima Barbosa, Daniele Aparecida Braga, Daniele Telles Liviéri
Costa entre outros.
Aos amigos e colegas da Pós-graduação da Escola de Enfermagem que estiveram ao meu lado
nesta jornada: Samara Macedo Cordeiro, Osmara Alves, Patrícia Lima Miranda, Dilson
Rodrigues Belfort, Francineide Pena, José Luiz Pena, Vinícius Barros Gomes, Miriam
Almeida, Alda Graciele, Alexandre Moraes, Estela Kortchmar, Danila Guedes, Giovana
Mariah Orlandi, Karina Araujo, Katia Pontes Remijo, Luciane Duarte, Natália Castro,
Patrícia Santarosa, Taine Costa, Verônica Favacho, Clara Barreiros Santos, Rosane
Vasconcelos, Sergio Henrique Simonetti, Marina Nolli Bittencourt, Christiane Chofakian e
outros que nesse momento não cabem nesse espaço, mas estão dentro da minha consideração
e carinho.
Às Professoras da Escola de Enfermagem que me apoiaram nessa jornada: Doutoras Anna

Maria Chiesa, Valéria Castilho, Vera Lucia Mira, Ruth Teresa Turrini, Cassia Baldini Soares
e Diná de Almeida Monteiro da Cruz.
Aos Professor Doutor Luiz Carlos de Abreu da Faculdade de Saúde Pública da USP, por seu
apoio e parceria construídos nesta jornada.
Ao Professor Doutor José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres, pelo apoio e parceria que
iniciaram em 2012 a construção do conceito de vulnerabilidade na área do desenvolvimento
infantil.
À bibliotecária Juliana Akie Takahashi, que foi fundamental para a realização da revisão
integrativa. Seus conselhos e orientações foram preciosos.
Aos juízes especialistas que participaram da validação e conteúdo dos marcadores de

vulnerabilidade. A ajuda de vocês foi essencial para o êxito deste projeto.
A todos os servidores técnico-administrativos que apoiaram o meu trabalho durante a

permanência neste período como aluno desta unidade da USP.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo incentivo

financeiro durante dois anos de doutorado, o que permitiu o meu sustento na cidade de São
Paulo.
À Dalimar de Lucca Moreira, ex-secretária de Saúde de Colombo-PR, que me liberou das

minhas atividades laborais, para as disciplinas no primeiro ano de doutorado.
A todos os meus amigos que me apoiaram nessa jornada e me incentivaram a continuidade dos
estudos e da vida plena: Maria de Souza Wosch, Juliana Bertolin Gonçalves, Helvo Slomp
Junior, Rosi Andrea Barros Romeiro, Mariza de Jesus Neves, Alexandre Custódio Vieira, Érico
Araújo, Luciana Araújo, Alexandre Coelho de Albuquerque, Fábio Monteiro Medeiros, entre
outros.
Aos colegas professores da Universidade de Santo Amaro (UNISA), que me acompanharam

nesta caminhada: Débora Cristina Silva Popov, Lucilene Coelho de Souza Terrengui, Damaris
Gomes Maranhão, Sarah Marília Buchi, Roseli de Lana Moreira, Hogla Cardozo Murai, Rosa
Koda Amaral, Isaac Rosa Marques, Maisa Namba Kim, Karisa Santiago Nakahata, Cleo
Chinaia, Marilda de Almeida Pedroso, entre outros.
Aos colegas e amigos da Unidade Básica de Saúde Jardim Cliper, que estiveram ao meu lado
na reta final desta jornada, especialmente: Marcelo Aparecido Castro, Rosélia Aparecida
Bezerra, Marta Gross, Natália Março Scaliante, Tassiana de Paula Salgado, Caroline
Aparecida de Sousa Cardoso, Neide de Fátima Lopes, Rosinete Nascimento, Jeanette Faundez
Urbina Machado, Caroline Mancilla Fernandes, Rocilda Soares Alves da Silva, Daniela Maria
Silva, entre outros.
Fonte: Cornell University Archives
"Nos Estados Unidos, agora é possível para uma pessoa [...] viver sem nunca ter
cuidado, ou mesmo segurado um bebê, sem nunca ter consolado ou assistido outro
ser humano que realmente precisava de ajuda. Contudo, nenhuma sociedade pode
se sustentar a longo prazo, a menos que seus membros tenham aprendido as
sensibilidades, motivações e competências envolvidas na assistência e cuidar de
outros seres humanos“
Urie Bronfenbrenner (1917-2005)

Silva DI, Construção e validação de marcadores de vulnerabilidade de lactentes para disfunções
em seu desenvolvimento socioemocional [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem,
Universidade de São Paulo; 2017.
RESUMO
Introdução. O desenvolvimento socioemocional da criança pequena é condicionado por fatores
de exposição relacionados ao contexto, cuja presença define a vulnerabilidade da criança para
as disfunções socioemocionais. A síntese dos fatores de exposição em marcadores qualitativos
de vulnerabilidade favorece a construção de tecnologias de captação de situações de
vulnerabilidade e proposição de intervenções que promovam o desenvolvimento
socioemocional. Objetivos: Construir marcadores de vulnerabilidade de lactentes para
disfunções em seu desenvolvimento socioemocional e realizar sua validação de conteúdo.
Método: Pesquisa metodológica de abordagem qualitativa e quantitativa, que teve como
referencial teórico o Modelo Bioecológico de Desenvolvimento Humano, e operacionalizada
por meio de duas etapas de pesquisa: extração e síntese dos dados, e validação de conteúdo. A
identificação dos fatores de exposição ocorreu mediante revisão integrativa, realizada entre
abril e agosto de 2016, com critérios definidos de inclusão e exclusão dos estudos, e estratégias
sistemáticas de busca. Os dados identificados foram extraídos e submetidos à técnica de análise
temática categorial. Os fatores de exposição foram agrupados inicialmente ,conforme a sua
semelhança semântica, e foi analisada a relação dessas categorias com os níveis de contexto
(Microssistema, Mesossistema, Macrossistema e Exossistema) definidos pelo Modelo
Bioecológico. Após, foi analisada a relação das categorias com os elementos de vulnerabilidade
da criança para situações adversas em seu desenvolvimento. Da categorização dos fatores de
exposição, ocorreu a construção dos marcadores de vulnerabilidade, seus componentes e seus
manuais operacionais. Esses conteúdos foram submetidos a duas rodadas de validação de
conteúdo com juízes peritos na área de saúde da criança e desenvolvimento infantil. Essa
pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem da Universidade de São
Paulo por meio do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética nº
57933816.8.0000.5392. Resultados: A amostra final de artigos incluídos para a extração dos
dados foi de 112.No contexto do Microssistema e Mesossistema, os fatores de exposição foram
categorizados como: difilculdades nas relações sustentadoras contínuas; adversidades nas
relações familiares e no apoio social, e situação de adoecimento dos cuidadores que influem
nos processos proximais. No Exossistema e no Macrossistema os fatores de exposiçãoforam
categorizados como: vulnerabilidades sociais dos cuidadores e fragilidades das políticas
públicas, que condicionam as condições materiais e sociais da família. A partir dessas
categorias, foram construídos oito marcadores de vulnerabilidade, seus 39 componentes e os
respectivos manuais operacionais. Participaram da primeira rodada 17 juízes, que tiveram
concordância máxima de 100% e mínima de 64% na validação dos marcadores, seus
componentes e manuais operacionais. O material foi revisado com as sugestões dos juízes. Na
segunda rodada, participaram 11 juízes com concordância máxima de 100% e mínima de 73 %,
validando os oito marcadores propostos com seus 36 componentes. Considerações finais: A
síntese dos fatores de exposição, apoiada em uma teoria de desenvolvimento abrangente,
permitiu a construção de marcadores de vulnerabilidade que tiveram alta aprovação. O
consenso obtido pelos juízes permite que essa tecnologia seja testada na prática clínica, para
verificar sua capacidade preditiva, com potencial de antecipação dos fatores de exposição
subsidiando a prevenção das disfunções socioemocionais.
PALAVRAS-CHAVE: Vulnerabilidade em Saúde. Lactente. Desenvolvimento infantil.

Deficiências do Desenvolvimento. Transtornos Globais do Desenvolvimento Infantil.
Enfermagem Pediátrica.
Silva DI. Building and validation of vulnerability markers of infants to dysfunctions in their
socioemotional development [thesis]. São Paulo: School of Nursing, University of São Paulo;
2017.
ABSTRACT
Introduction: The socioemotional development of infants is conditioned by the exposure to
context-related factors, whose presence defines infants’ vulnerability to socioemotional
dysfunctions. The synthesis of exposure factors as qualitative markers of vulnerability holds up
the construction of tools, which capture vulnerability situations and promote the socioemotional
development. Objectives: To build vulnerability markers of infants for dysfunctions in their
socioemotional development and to perform their content validation. Method: Methodological
research with qualitative and quantitative approach, based on the Bioecological Model of
Human Development, and implemented through two research steps: data collection and
synthesis, and content validation. The identification of exposure factors occurred through an
integrative review, carried out between April and August 2016, with defined inclusion and
exclusion criteria of studies, and systematic search strategies. The identified data were
collected, submitted to the categorical thematic analysis technique. The exposure factors were
grouped according their semantic similarity and it was analised the relation of categories with
the context levels (Microsystem, Mesosystem, Exosystem and Macrosystem) defined by the
Bioecological Model. Subsequently, it was analised the relation of categories with the elements
of vulnerability of children to adverse situations in their development. From the categorization
of the exposure factors, the construction of the vulnerability markers, their components and
their operational manuals occurred. These contents were submitted to two rounds of content
validation with expert judges in the field of child health and child development. This research
was approved by the Ethics Committee of the Nursing School of the University of São Paulo
through the Certificate of Presentation for Ethical Appreciation nº 57933816.8.0000.5392.
Results: The final sample of included articles for data collection was 112. In the context of the
Microsystem and Mesosystem, the exposure factors were categorized as difficulties in the
ongoing nurturing relationships; adversities in family relationships and social support, and the
caregivers' illness situation that influence the proximal processes. In the Exosystem and
Macrosystem, the exposure factors were categorized as caregivers' social vulnerabilities and
weaknesses of public policies determining the material and social conditions of the family.
From these categories, eight vulnerability markers, their 39 components and their operational
manuals were built. The first round included 17 judges who had a maximum agreement of 100%
and a minimum of 64% in the validation of the markers, their components and operational
manuals. The material was revised with the judges’suggestions. In the second round, 11 judges
participated with a maximum agreement of 100% and a minimum of 73%, validating the eight
proposed markers with their 36 components. Final Considerations: The synthesis of exposure
factors supported by a comprehensive development theory allowed the construction of
vulnerability markers that had high approval. The consensus obtained by the judges allows that
this technology be tested in clinical practice, to verify its predictive capacity, with a potential
of anticipation of the exposure factors subsidizing the prevention of socioemotional
dysfunctions.
KEY WORDS: Health Vulnerability. Infant. Child Development. Developmental Disabilities.

Child Development Disorders, Pervasive. Pediatric Nursing.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Representação gráfica do Modelo Bioecológico de Desenvolvimento Humano. São

Paulo, 2015. ................................................................................................................... 62
Figura 2 – Legenda da representação gráfica do Modelo Bioecológico de Desenvolvimento

Humano. São Paulo, 2015. ............................................................................................ 62
Figura 3 - Intersecções dos fatores de exposição socioculturais, socioeconômicos, psicossociais e

biológicos sobre as disfunções no desenvolvimento infantil. ........................................ 64
Figura 4 - Elementos de vulnerabilidade da criança para prejuízos em sua saúde, sintetizados de

acordo com as dimensões da vulnerabilidade. ............................................................... 79
Figura 5 – Matriz analítica da vulnerabilidade da criança diante de situações adversas ao seu

desenvolvimento ............................................................................................................ 80
Figura 6 – Categorias temáticas dos fatores de exposição e a sua influência no processo proximal,
segundo os contextos da bioecologia do desenvolvimento humano. São Paulo, 2017.254
Figura 7 – Situações adversas ao desenvolvimento socioemocional de lactentes que podem ser

captadas pelos marcadores de vulnerabilidade. São Paulo, 2017. ............................... 256
Figura 8 - Termo de consentimento livre e esclarecido. São Paulo, 2016. .................................. 289
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Ocorrências de eventos neurofisiológicos e a manifestação de competências

socioemocionais no lactente. São Paulo, 2017. ............................................................. 68
Quadro 2 – Síntese da diferenciação das emoções manifestadas e as competências socioemocionais

durante os primeiros 2 anos. São Paulo, 2017. .............................................................. 69
Quadro 3 – Marcos do desenvolvimento socioemocional de acordo com a faixa etária e os domínios

socioemocionais. São Paulo, 2017................................................................................. 73
Quadro 4 - Estratégias de busca segundo as bases de dados e portal utilizados. São Paulo, 2016. . 98
Quadro 5 – Componentes do instrumento de extração de dados da revisão integrativa da literatura.

São Paulo, 2016 ........................................................................................................... 100
Quadro 6 – Componentes da ficha de síntese dos elementos de vulnerabilidade de lactentes para

disfunções em seu desenvolvimento socioemocional. São Paulo, 2017...................... 102
Quadro 7 – Modelo da planilha de identificação da vulnerabilidade de lactentes para disfunções em

seu desenvolvimento socioemocional. São Paulo, 2016.............................................. 103
Quadro 8 – Modelo de manual operacional para marcadores de vulnerabilidade de lactentes para

disfunções em seu desenvolvimento socioemocional. São Paulo, 2016...................... 104
Quadro 9 - Atributos e relevância dos marcadores de vulnerabilidade e escala psicométrica utilizada

para a avaliação. São Paulo, 2016. .............................................................................. 107
Quadro 10 – Atributos dos componentes dos marcadores de vulnerabilidade e escala psicométrica

utilizada para a avaliação. São Paulo, 2016. ................................................................ 107
Quadro 11 – Análise completa dos fatores de exposição e suas categorias temáticas com os contextos
da Bioecologia do desenvolvimento humano e as dimensões da vulnerabilidade, para a
formação dos marcadores de vulnerabilidade. São Paulo, 2016.................................. 121
Quadro 12 – Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador

contínuo com a criança, versão inicial. São Paulo, 2016. ............................................ 127
Quadro 13 - Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na proteção física e segurança da criança,

versão inicial. São Paulo, 2016. ................................................................................... 129
Quadro 14 - Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, versão inicial. São Paulo,
2016. ............................................................................................................................ 131
Quadro 15 - Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, versão inicial. São Paulo,
2016. ............................................................................................................................ 133
Quadro 16 - Marcador 5 - Situação de delinquência e/ou abuso dos pais/cuidadores, versão inicial. São
Paulo, 2016. ................................................................................................................. 135
Quadro 17 - Marcador 6 Dificuldade de autonomia e/ou empoderamento pela condição sociocultural,

versão inicial. São Paulo, 2016. ................................................................................... 137
Quadro 18 - Marcador 7 - Precariedade nas condições socioeconômicas dos pais/cuidadores, versão
inicial. São Paulo, 2016. .............................................................................................. 139
Quadro 19 - Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para atender a criança e sua família, versão
inicial. São Paulo, 2016. .............................................................................................. 141
Quadro 20 - Sugestões dos juízes ao Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter

relacionamento sustentador contínuo com a criança, na primeira rodada da validação de
conteúdo. São Paulo, 2017. ......................................................................................... 145
Quadro 21 - Sugestões dos juízes aos atributos do componente 1A do Marcador 1 - Dificuldade dos
pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador contínuo com a criança, na
primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. ..................................... 148
Quadro 22 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 1 - Dificuldade dos

Quadro 23 - Sugestões dos juízes ao Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na proteção física
e segurança da criança, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo,
2017. ............................................................................................................................ 152
Quadro 24 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 2 - Fragilidade dos
pais/cuidadores na proteção física e segurança da criança, na primeira rodada da
validação de conteúdo. São Paulo, 2017. .................................................................... 154
Quadro 25 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 2 - Fragilidade dos

Quadro 26 - Sugestões dos juízes ao Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na

Quadro 27 - Sugestões dos juízes aos atributos do componente Marcador 3 - Situação de adoecimento
dos pais/cuidadores, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. 161
Quadro 28 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 3 - Situação de adoecimento

Quadro 29 - Sugestões dos juízes ao Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares,
na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.................................. 165
Quadro 30 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 4 - Presença de
instabilidade nas relações familiares, na primeira rodada da validação de conteúdo. São
Paulo, 2017. ................................................................................................................. 167
Quadro 31 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 4 - Presença de instabilidade

nas relações familiares, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo,
2017. ............................................................................................................................ 170
Quadro 32 - Sugestões dos juízes ao Marcador 5 - Situação de delinquência e/ou abuso dos
pais/cuidadores, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. ...... 171
Quadro 33 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 5 - Situação de
delinquência e/ou abuso dos pais/cuidadores, na primeira rodada da validação de
Quadro 34 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 5 - Situação de delinquência
e/ou abuso dos pais/cuidadores, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo,
2017. ............................................................................................................................ 174
Quadro 35 - Sugestões dos juízes ao Marcador 6 - Dificuldade de autonomia e/ou empoderamento

pela condição sociocultural, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo,
2017. ............................................................................................................................ 176
Quadro 36 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 6 - Dificuldade de
autonomia e/ou empoderamento pela condição sociocultural, na primeira rodada da
Quadro 37 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia

e/ou empoderamento pela condição sociocultural, na primeira rodada da validação de
Quadro 38 - Sugestões dos juízes ao Marcador 7 - Precariedade nas condições socioeconômicas dos
Quadro 39 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 7 - Precariedade nas
condições socioeconômicas dos pais/cuidadores, na primeira rodada da validação de
Quadro 40 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 7 - Precariedade nas condições
socioeconômicas dos pais/cuidadores, na primeira rodada da validação de conteúdo. São
Paulo, 2017. ................................................................................................................. 186
Quadro 41 - Sugestões dos juízes ao Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para atender a

criança e sua família, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo,
2017. ............................................................................................................................ 187
Quadro 42 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 8 - Indisponibilidade
de programas para atender a criança e sua família, na primeira rodada da validação de
Quadro 43 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 8 - Indisponibilidade de

programas para atender a criança e sua família, na primeira rodada da validação de
Quadro 44 - Sugestões dos juízes ao Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter

relacionamento sustentador contínuo com a criança, na segunda rodada da validação de
Quadro 45 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 1 - Dificuldade dos
segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. ...................................... 199
Quadro 46 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 1 - Dificuldade dos

Quadro 47 - Sugestões dos juízes ao Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na proteção física
e segurança da criança, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo,
2017. ............................................................................................................................ 202
Quadro 48 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 2 - Fragilidade dos
pais/cuidadores na proteção física e segurança da criança, na segunda rodada da validação
de conteúdo. São Paulo, 2017. ..................................................................................... 204

Quadro 50 - Sugestões dos juízes ao Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na

Quadro 51 - Sugestões dos juízes aos atributos do componente Marcador 3 - Situação de adoecimento
dos pais/cuidadores, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. 208
Quadro 52 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 3 - Situação de adoecimento

Quadro 53 - Sugestões dos juízes ao Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares,
na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. ................................. 211
Quadro 54 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 4 - Presença de
instabilidade nas relações familiares, na segunda rodada da validação de conteúdo. São
Paulo, 2017. ................................................................................................................. 213
Quadro 55 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 4 - Presença de instabilidade

nas relações familiares, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo,
2017. ............................................................................................................................ 215
Quadro 56 - Sugestões dos juízes ao Marcador 5 - Situação de violência e/ou dependência química
Quadro 57 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 5 - Situação de
violência e/ou dependência química dos pais/cuidadores, na segunda rodada da validação
Quadro 58 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 5 - Situação de violência e/ou
dependência química dos pais/cuidadores, na segunda rodada da validação de conteúdo.
São Paulo, 2017. .......................................................................................................... 219
Quadro 59 - Sugestões dos juízes ao Marcador 6 - Dificuldade de autonomia dos pais/cuidadores pela
condição sociocultural, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo,
2017. ............................................................................................................................ 220
Quadro 60 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 6 - Dificuldade de
autonomia dos pais/cuidadores pela condição sociocultural, na segunda rodada da

pais/cuidadores, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017 ....... 225
Quadro 63 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 7 - Precariedade nas
condições socioeconômicas dos pais/cuidadores, na segunda rodada da validação de
pais/cuidadores, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. ...... 228
Quadro 65 - Sugestões dos juízes ao Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para atender a

criança e sua família, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo,
2017. ............................................................................................................................ 229
Quadro 66 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 8 - Indisponibilidade
de programas para atender a criança e sua família, na segunda rodada da validação de
Quadro 67 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 8 - Indisponibilidade de

programas para atender a criança e sua família, na segunda rodada da validação de
Quadro 68 – Versão final dos marcadores de vulnerabilidade de lactentes para disfunções em seu
desenvolvimento socioemocional. São Paulo, 2017. ................................................... 233
Quadro 69 - Marcador 1 Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador

contínuo com a criança, versão final. São Paulo, 2017. .............................................. 234
Quadro 70 - Marcador 2 Fragilidade dos pais/cuidadores na proteção física e segurança da criança,

versão final. São Paulo, 2017. ..................................................................................... 236
Quadro 71 - Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, versão final. São Paulo,
2017. ............................................................................................................................ 238
Quadro 72 - Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, versão final. São Paulo,
2017. ............................................................................................................................ 240
Quadro 73 - Marcador 5 - Situação de violência e/ou dependência química dos pais/cuidadores,

versão final. São Paulo, 2017. ..................................................................................... 242
Quadro 74 - Marcador 6 - Dificuldade de autonomia dos pais/cuidadores devido a condição

sociocultural, versão final. São Paulo, 2017. ............................................................... 244
Quadro 75 - Marcador 7 - Precariedade nas condições socioeconômicas dos pais/cuidadores, versão

final. São Paulo, 2017. ................................................................................................. 246
Quadro 76 - Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para atender a criança e sua família, versão
final. São Paulo, 2017. ................................................................................................. 247
Quadro 77 – Referências dos artigos selecionados na revisão integrativa e submetidos à análise

temática para categorização dos fatores de exposição que podem levar a disfunções no
desenvolvimento socioemocional de lactentes. São Paulo, 2016. ............................... 275
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Artigos recuperados, excluídos por repetição e pela leitura flutuante e incluídos na
amostra final para a extração de dados. São Paulo, 2016. ........................................... 111
Tabela 2 – Distribuição dos estudos incluídos na amostra final segundo ano de publicação e idioma.
São Paulo, 2016. .......................................................................................................... 112
Tabela 3 – Distribuição dos estudos incluídos na amostra final segundo os continentes ou contextos
globais. São Paulo, 2016.............................................................................................. 113
Tabela 4 – Distribuição dos estudos incluídos na amostra final segundo suas características
metodológicas. São Paulo, 2016. ................................................................................. 114
Tabela 5 – Descrição dos estudos incluídos na amostra final segundo os participantes. São Paulo,
2016. ............................................................................................................................ 115
Tabela 6 – Descrição dos estudos incluídos na amostra final segundo os desfechos. São Paulo,
2016. ............................................................................................................................ 115
Tabela 7 – Caracterização dos juízes participantes da primeira rodada de validação de conteúdo dos
marcadores de vulnerabilidade. São Paulo, 2017. ....................................................... 143
Tabela 8 – Síntese do consenso dos juízes na primeira rodada de validação de conteúdo dos
Tabela 9 – Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em

manter relacionamento sustentador contínuo com a criança, na primeira rodada da
Tabela 10 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 1 - Dificuldade dos

Tabela 11 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em

manter relacionamento sustentador contínuo com a criança, na primeira rodada da
Tabela 12 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na

proteção física e segurança da criança, na primeira rodada da validação de conteúdo. São
Paulo, 2017. ................................................................................................................. 152
Tabela 13 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 2 - Fragilidade dos

Tabela 14 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na

proteção física e segurança da criança, na primeira rodada da validação de conteúdo. São
Paulo, 2017. ................................................................................................................. 156
Tabela 15 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 3 - Situação de adoecimento dos
Tabela 16 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 3 - Situação de adoecimento dos
Tabela 17 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 3 - Situação de adoecimento dos

Tabela 18 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas

relações familiares, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. . 165
Tabela 19 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas
Tabela 20 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas

Tabela 21 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 5 - Situação de delinquência e/ou

abuso dos pais/cuidadores, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo,
2017. ............................................................................................................................ 170
Tabela 22 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 5 - Situação de delinquência

e/ou abuso dos pais/cuidadores, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo,
2017. ............................................................................................................................ 171
Tabela 23 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 5 - Situação de delinquência e/ou abuso

Tabela 24 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia e/ou

empoderamento pela condição sociocultural, na primeira rodada da validação de
Tabela 25 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia

e/ou empoderamento pela condição sociocultural, na primeira rodada da validação de
Tabela 26 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia e/ou

empoderamento pela condição sociocultural, na primeira rodada da validação de
Tabela 27 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 7 - Precariedade nas condições

Paulo, 2017. ................................................................................................................. 182
Tabela 28 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 7 - Precariedade nas condições
Paulo, 2017. ................................................................................................................. 183
Tabela 29 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 7 - Precariedade nas condições

Paulo, 2017. ................................................................................................................. 186
Tabela 30 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 8 - Indisponibilidade de programas

para atender a criança e sua família, na primeira rodada da validação de conteúdo. São
Paulo, 2017. ................................................................................................................. 187
Tabela 31 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 8 - Indisponibilidade de
programas para atender a criança e sua família, na primeira rodada da validação de
Tabela 32 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para

atender a criança e sua família, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo,
2017. ............................................................................................................................ 191
Tabela 33 – Caracterização dos juízes participantes da segunda rodada de validação de conteúdo dos
Tabela 34 – Síntese do consenso dos juízes na segunda rodada de validação de conteúdo dos
Tabela 35 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em

manter relacionamento sustentador contínuo com a criança, na segunda rodada da
Tabela 36 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 1 - Dificuldade dos

Tabela 37 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em

manter relacionamento sustentador contínuo com a criança, na segunda rodada da
Tabela 38 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na

proteção física e segurança da criança, na segunda rodada da validação de conteúdo. São
Paulo, 2017. ................................................................................................................. 201
Tabela 39 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 2 - Fragilidade dos

Tabela 40 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na

proteção física e segurança da criança, na segunda rodada da validação de conteúdo. São
Paulo, 2017. ................................................................................................................. 205
Tabela 41 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 3 - Situação de adoecimento dos

Tabela 42 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 3 - Situação de adoecimento dos
Tabela 43 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 3 - Situação de adoecimento dos

Tabela 44 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas

relações familiares, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. . 211
Tabela 45 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas
Tabela 46 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas

Tabela 47 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 5 - Situação de violência e/ou
São Paulo, 2017. .......................................................................................................... 215
Tabela 48 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 5 - Situação de violência e/ou
São Paulo, 2017. .......................................................................................................... 216
Tabela 49 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 5 - Situação de violência e/ou

São Paulo, 2017. .......................................................................................................... 218
Tabela 50 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia dos

pais/cuidadores pela condição sociocultural, na segunda rodada da validação de
Tabela 51 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia dos
Tabela 52 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia dos

Tabela 53 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 7 - Precariedade nas condições

socioeconômicas dos pais/cuidadores, na segunda rodada da validação de conteúdo. São
Paulo, 2017. ................................................................................................................. 225
Tabela 54 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 7 - Precariedade nas condições
Paulo, 2017. ................................................................................................................. 226
Tabela 55 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 7 - Precariedade nas condições

Paulo, 2017. ................................................................................................................. 228
Tabela 56 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 8 - Indisponibilidade de programas

para atender a criança e sua família, na segunda rodada da validação de conteúdo. São
Paulo, 2017. ................................................................................................................. 229
Tabela 57 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 8 - Indisponibilidade de

programas para atender a criança e sua família, na segunda rodada da validação de
Tabela 58 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para

atender a criança e sua família, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo,
2017. ............................................................................................................................ 232
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO .............................................................................................................................. 47
EVIDÊNCIAS QUE FUNDAMENTARAM ESTA TESE .............................................................. 53
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................ 57
1.1 O DESENVOLVIMENTO INFANTIL E SUAS DISFUNÇÕES SEGUNDO O MODELO

BIOECOLÓGICO .......................................................................................................................... 59
1.2 O DESENVOLVIMENTO SOCIOEMOCIONAL DO LACTENTE .................................. 67
1.2.1 Fundamentos do desenvolvimento socioemocional ............................................................. 67
1.2.2 Domínios do desenvolvimento socioemocional ................................................................... 70
1.3 VULNERABILIDADE E SUA APLICABILIDADE NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA

CRIANÇA ........................................................................................................................................ 74
1.4 MARCADORES DE VULNERABILIDADE ......................................................................... 82
2 JUSTIFICATIVA ............................................................................................................................. 85
3 OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 89
4 MÉTODO.......................................................................................................................................... 93
4.1 TIPO DE ESTUDO ................................................................................................................... 95
4.2 EXTRAÇÃO E SÍNTESE DOS DADOS ................................................................................ 96
4.2.1 Extração dos dados: revisão integrativa da literatura ........................................................... 96
4.2.2 Síntese dos dados: análise temática categorial ................................................................... 100
4.2.3 Construção das ferramentas operacionais .......................................................................... 102
4.3 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO............................................................................................ 105
4.3.1 Técnica Delphi ................................................................................................................... 105
4.3.2 Caracterização dos Juízes ................................................................................................... 105
4.3.3 Operacionalização da validação de conteúdo e questões éticas ......................................... 106
4.3.4 Passos e critérios para validação das ferramentas operacionais ......................................... 106
5 RESULTADOS ............................................................................................................................... 109
5.1 EXTRAÇÃO DOS FATORES DE EXPOSIÇÃO ................................................................ 111
5.2 SÍNTESE E ANÁLISE DOS FATORES DE EXPOSIÇÃO ............................................... 117
5.3 VERSÃO INICIAL DOS MARCADORES DE VULNERABILIDADE E SEUS MANUAIS

OPERACIONAIS .......................................................................................................................... 127
5.4 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DOS MARCADORES DE VULNERABILIDADE ..... 143
5.4.1 Primeira rodada de validação de conteúdo ......................................................................... 143
5.4.2 Adequação dos marcadores de vulnerabilidade e seus componentes ................................. 193
5.4.3 Segunda rodada de validação de conteúdo ......................................................................... 193
5.5 VERSÃO FINAL DOS MARCADORES DE VULNERABILIDADE E SEUS MANUAIS

OPERACIONAIS .......................................................................................................................... 233
6 DISCUSSÃO ................................................................................................................................... 249
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................................ 259
REFERÊNCIAS ................................................................................................................................ 263
APÊNDICE ........................................................................................................................................ 273
ANEXO .............................................................................................................................................. 287

APRESENTAÇÃO
APRESENTAÇÃO 49
APRESENTAÇÃO
Esta pesquisa visa, mediante evidências científicas, sintetizar situações adversas ao

desenvolvimento socioemocional de lactentes e colaborar com a promoção do desenvolvimento
infantil, por meio da construção de um instrumento de captação dessas situações que poderão
favorecer a busca de respostas sociais e políticas para o pleno desenvolvimento das crianças.
Essa premência de respostas sociopolíticas emerge da minha visão de mundo, do meu
referencial filosófico - o materialismo histórico-dialético de Marx e Engels. Mediante esse
referencial, focalizo minha interpretação crítica da sociedade humana, formatada com grandes
iniquidades na distribuição de bens de produção e na concentração de poder. Tais condições
geram contextos de pobreza, fome, guerra e violência, que expõem as crianças pequenas às
situações de vulnerabilidade, conforme pude vivenciar durante minha prática profissional.
Assim, o desenho do objeto desta pesquisa foi inspirado na minha vivência empírica
como enfermeiro assistencial e de gestão do Sistema Único de Saúde, e construído a posteriori
no contexto da pós-graduação.
Minha experiência na área de Saúde da Criança teve início logo após minha formatura,
em 2002, no Centro Universitário Adventista de São Paulo (UNASP), como enfermeiro da
Estratégia Saúde da Família (2004) na cidade de Colombo, Estado do Paraná. Este contato
inicial se deu por meio de consultas de puericultura, imunizações e visitas domiciliares aos
recém-nascidos na área de abrangência das Unidades Básicas de Saúde (UBS), nas quais
trabalhei.
No ano de 2009, assumi a coordenação do programa de saúde materno-infantil da
Secretaria Municipal de Saúde daquele município e iniciei meu aprofundamento em pesquisar
a Saúde da Criança, a fim de iniciar a implantação das ações programáticas de atendimento à
criança. Foram muitas experiências exitosas que alcançamos no período em que fiquei nesse
cargo (2009-2013), no qual houve a implantação e implementação do Programa Nascer
Colombo, que visava atender integralmente a gestante, desde a concepção, passando pelo pré-
natal, parto e atendimento à puérpera e ao seu filho (Silva et al., 2012).
Essa vivência da gestão me aproximou de muitos profissionais de saúde que
colaboraram com a construção do protocolo de Atenção Integral à Saúde da Criança, que
abordava o desenvolvimento infantil, na perspectiva do atendimento dos profissionais. Nesse
contexto da construção do protocolo, percebi a carência de instrumentos disponíveis para
50 APRESENTAÇÃO
apreender a condição da criança de forma abrangente e sistematizada, embora houvesse muitas

propostas de fluxos de atendimento e condutas.
Neste ínterim, conheci a Professora Doutora Verônica de Azevedo Mazza, professora
adjunta da Universidade Federal do Paraná (UFPR), a qual me convidou para participar do
Grupo de Pesquisa Saúde, Família e Desenvolvimento, onde tive o privilégio de ser inserido no
contexto da pesquisa e do conhecimento científico.
Após um período frequentando as reuniões do grupo, fui aprovado no processo seletivo
de ingresso no Mestrado Acadêmico no Programa de Pós-graduação em Enfermagem da UFPR.
Meu projeto de pesquisa visava conhecer os fatores de proteção e de risco para o
desenvolvimento infantil, os quais fossem além de uma perspectiva biológica, e permitissem
um atendimento integral da criança para a promoção do seu desenvolvimento. Meu projeto foi
desenvolvido com a vivência conjunta de coordenador de saúde materno-infantil e mestrando,
o que permitiu a apreensão da necessidade de desenvolver tecnologias que identificassem as
necessidades integrais da criança.
Nessa conjuntura, as pesquisas e estudos teóricos me mostraram que o objeto de
pesquisa nos remetia ao conceito de vulnerabilidade, pois somente o risco probabilístico não
permitiria uma abordagem multidimensional das causas de influência no desenvolvimento
infantil (Silva, 2012; Silva et al., 2013). O projeto de dissertação foi construído a partir da
perspectiva da vulnerabilidade, usando como marco conceitual, a matriz de análise de
vulnerabilidade de HIV/AIDS proposta por Ayres, Paiva e França Júnior (2011).
No exame de qualificação, a Professora Doutora Anna Maria Chiesa propôs, a mim e a
minha orientadora, a elaboração de uma matriz analítica de vulnerabilidade para o
desenvolvimento infantil, para que houvesse êxito no projeto de pesquisa. Segundo ela, a
utilização do material de Ayres na dissertação era indevida, pois tem elementos que não
correspondem à realidade da criança, como a falta de autonomia e tomada de decisões, o que
prejudicaria a análise dos dados empíricos.
A matriz de análise de vulnerabilidade no contexto do desenvolvimento infantil foi
construída a partir do início de 2012, quando tive contato com o Professor Doutor José Ricardo
de Carvalho Mesquita Ayres, na Faculdade de Medicina da USP, cursando uma disciplina como
aluno especial. Por meio desse contato, o Doutor José Ricardo me propôs que eu elaborasse
uma matriz a partir da perspectiva dos obstáculos ao desenvolvimento infantil. A matriz foi
elaborada e inserida como referencial conceitual de análise dos dados empíricos da dissertação,
que foi defendida em dezembro de 2012. Durante a defesa, a Doutora Anna Chiesa fez uma
APRESENTAÇÃO 51
nova proposição de que não se usasse o termo obstáculos, mas situações adversas, pois o
desenvolvimento infantil não possui linearidade quanto a sua avaliação e mensuração.
Após a defesa e obtenção do título de Mestre, iniciei a escrita do artigo de estudo teórico
que propunha a matriz analítica de vulnerabilidade da criança diante de situações adversas ao
seu desenvolvimento. Neste ínterim, convidei a Professora Doutora Maria de La Ó Ramallo
Veríssimo, que tinha participado de minha banca de defesa, para a elaboração deste constructo
teórico, depois publicado pela Revista da Escola de Enfermagem da USP (Silva et al., 2013).
A partir de então, passei a frequentar as reuniões do Grupo de Pesquisa Cuidado à Saúde e
Promoção do Desenvolvimento Infantil (GRUCRIA).
Diante das publicações e produções com uso do conceito da vulnerabilidade no contexto
do desenvolvimento infantil (Silva et al., 2013; Silva, Mazza, 2014; Silva, Maftum, Mazza,
2014; Silva et al., 2014; Silva, Veríssimo, Mazza, 2015), comecei a pensar na possibilidade de
operacionalizar o conceito de vulnerabilidade para a prática assistencial das equipes de saúde
no atendimento das necessidades essenciais para o desenvolvimento infantil. A partir desta
motivação, construí este projeto de pesquisa, juntamente com a colaboração das pesquisadoras
e colegas do GRUCRIA, durante as reuniões do grupo. Fui aprovado para o Doutorado em
Enfermagem no Programa de Pós-graduação em Enfermagem na Escola de Enfermagem da
USP (EEUSP), sob orientação da Doutora Maria de La Ó, com a proposição de construir um
instrumento de identificação das situações adversas ao desenvolvimento infantil. O projeto
recebeu, ainda, colaboração metodológica de professores das disciplinas que cursei.
Este relatório de pesquisa está estruturado nas seguintes partes: Introdução com revisão
da literatura; justificativa da pesquisa; objetivos; método; resultados; discussão e considerações
finais.
EVIDÊNCIAS QUE
FUNDAMENTARAM ESTA TESE
EVIDÊNCIAS QUE FUNDAMENTARAM ESTA TESE 55
EVIDÊNCIAS QUE FUNDAMENTARAM ESTA TESE
Com a finalidade de compreender melhor o desenvolvimento socioemocional dos

lactentes e quais elementos do cuidado e do contexto podem torná-los vulneráveis para sofrer
disfunções, esta tese baseia-se em algumas relevantes evidências nesta área:
• A primeira infância, período do nascimento até os três anos, é uma época de grande
vulnerabilidade, assim como de estimáveis oportunidades. Devido à plasticidade de seu
sistema nervoso, a criança, neste período, é concomitantemente vulnerável e capaz de
beneficiar-se de intervenções que a estimulem (Grantham-McGregor et al., 2007;
Walker et al., 2011; Mustard, 2009; Shonkoff, Levitt, 2010).
• A primeira infância é essencial para o estabelecimento da saúde e do bem-estar das
crianças, para que estas sobrevivam por longo prazo e tenham um desenvolvimento
saudável. Essas primeiras experiências são a base para o êxito no desempenho nas
idades subsequentes. As crianças pequenas que não desfrutam de laços afetivos com
seus cuidadores, estimulação cognitiva precoce e nutrição adequada, irão sofrer
disfunções em seu desenvolvimento (Shonkoff, 2011; Shonkoff et al., 2012; Elder et
al., 2014).
• As crianças provenientes de famílias pobres e com baixa escolaridade podem sofrer
mais prejuízos em seu desenvolvimento socioemocional do que as crianças de classes
sociais mais favorecidas. Uma boa nutrição desde o pré-natal, aleitamento materno,
programas de transferência de renda para segurança alimentar e nutricional, laços
afetivos sustentadores e estimulações adequadas ajudam a garantir a aprendizagem, o
crescimento e o desenvolvimento da criança (Mustard, 2008; Walker et al., 2011; Elder
et al., 2014).
• As disfunções no desenvolvimento infantil podem se agravar quando as crianças vivem
fora do contexto familiar ou são vítimas de adversidades como violência física ou
psicológica. Muitas crianças, ao redor do mundo, ainda sofrem de abandono, falta de
cuidado, ausência de cuidadores fixos, e têm disfunções em seu desenvolvimento por
presenciarem a violência em conflitos armados, tanto no contexto bélico, como no
contexto urbano, devido à presença de grupos criminosos e de narcotraficantes
(Brazelton, Greenspan, 2002; Lloyd et al., 2005; Milletich et al., 2010; Chan, 2011).
• As crianças que vivem em instituições podem sofrer danos em seu desenvolvimento
56 EVIDÊNCIAS QUE FUNDAMENTARAM ESTA TESE
socioemocional, se não forem transferidas ao cuidado familiar até a idade de seis meses,
dada a importância das interações de alta qualidade que o meio ambiente deve fornecer
para que a criança consiga resultados adequados em seu desenvolvimento (Johnson,
Browne, Hamilton-Giachritsis, 2006)
• A existência de programas de apoio a mulheres com abuso de substâncias está associada
a resultados positivos no desenvolvimento de seus filhos, bem como em seu crescimento
e funcionamento emocional e comportamental (Niccols et al., 2012).
• Existe eficácia nas intervenções que fortalecem os papéis dos pais para a promoção do
o desenvolvimento infantil. Resultados demonstram a importância da intervenção
precoce e da formação de cuidadores envolvidos na atenção precoce para melhorar o
desenvolvimento da criança (Raikes, Love, 2002; Vanderveen et al., 2009).
• Visitas domiciliares para prematuros promovem maior interação entre pais e o bebê.
Intervenções mais aprofundadas para recém-nascidos prematuros, em conexão com os
programas existentes, podem aumentar os benefícios de impacto em populações
vulneráveis (Goyal, Teeters, Ammerman, 2013).
Tais evidências fortalecem a importância de pesquisas que visem explicar as sinergias

das situações de vulnerabilidade para orientar o investimento das políticas e programas de
intervenção voltados a fortalecer os cuidados com o lactente e, assim, estimular o seu
desenvolvimento socioemocional. Assim, essa tese buscou trazer contribuições para a
promoção do desenvolvimento socioemocional dos lactentes, mediante a sistematização dos
fatores de exposição que condicionam a vulnerabilidade dessas crianças pequenas.
1 INTRODUÇÃO
1 INTRODUÇÃO 59
1 INTRODUÇÃO
1.1 O DESENVOLVIMENTO INFANTIL E SUAS DISFUNÇÕES SEGUNDO O

MODELO BIOECOLÓGICO
Nesta pesquisa, desenvolvimento infantil é definido como um processo de continuidade
e mudança das características biopsicológicas da criança, a fim de adquirir novas competências
que podem contribuir para sua sobrevivência e autonomia ao longo de sua vida
(Bronfenbrenner, Evans, 2000; Bronfenbrenner, Morris, 2006).
Trata-se de um fenômeno que pode ser apreendido em diversos domínios inter-
relacionados, nominados e organizados segundo as perspectivas diversas das abordagens dos
estudiosos do tema (Walker et al., 2011). Neste estudo, adota-se a taxonomia proposta por
Bronfenbrenner e Morris (2006) que classificam o desenvolvimento segundo as habilidades ou
competências intelectuais, físicas e socioemocionais, que podem se manifestar de forma
combinada.
Segundo Bronfenbrenner e Evans (2000), essas competências resultam de interações
complexas entre elementos biopsicológicos (pessoais) e contextuais (ambientais) ao longo da
vida da criança e podem ser definidas como aquisições demonstradas por meio do
desenvolvimento de conhecimento, habilidade ou capacidade de conduzir e dirigir os próprios
comportamentos ao longo da vida.
O Modelo Bioecológico de Desenvolvimento Humano explica que o desenvolvimento
ocorre por meio da interação de quatro elementos: Processo-Pessoa-Contexto-Tempo (Modelo
PPCT) (Bronfenbrenner, 1996; Bronfenbrenner, Morris, 2006). Esse modelo permite “a análise
dos processos e resultados do desenvolvimento humano como função conjunta das
características do ambiente e da pessoa” (Bronfenbrenner, 2011, p. 145).
Assim, o desenvolvimento humano pode ser definido na equação D= f(PA), na qual
desenvolvimento (D) é uma função articulada da pessoa (P) com o ambiente (A)
(Bronfenbrenner, 2011). Em outras palavras, a equação citada é descrita da seguinte forma: “a
ciência define o desenvolvimento como um conjunto de processos pelos quais as propriedades
da pessoa e do ambiente interagem para produzir a constância e a mudança das características
biopsicológicas da pessoa o longo do seu ciclo vital” (Bronfenbrenner, 2011, p. 139).
Segundo o modelo PPCT, Processo é o conjunto de interações recíprocas,
progressivamente mais complexas, do sujeito, no caso, a criança, com as pessoas, objetos e
símbolos presentes no seu ambiente imediato. Dentro dos ambientes, ou contextos imediatos,
60 1 INTRODUÇÃO
ocorrem padrões fortes de interação, denominados pelo autor como processos proximais, que
podem ser apreendidos nas ações de cuidado direto à criança como na amamentação e
alimentação, na troca de fraldas, banho, brincadeiras, leitura, entre outras (Bronfenbrenner,
Morris, 2006).
Esses processos proximais são considerados pelo modelo PPCT como a força motriz
do desenvolvimento humano, pois comunicam à criança a capacidade, motivação,
conhecimento e habilidades para gerir seu próprio desenvolvimento e interagir com outros
seres humanos (Bronfenbrenner, Morris, 2006). Nos contextos mais distantes, ocorrem os
processos distais de interação entre os cuidadores e outros elementos, como locais de trabalho,
transporte, a mídia, as políticas, governos, culturas e ideologias (Bronfenbrenner, Morris,
2006; Bronfenbrenner, 2011).
A Pessoa, no caso, a criança, é o sujeito em desenvolvimento e tem características
biopsicológicas que são construídas a partir de sua na sua interação com o ambiente. Essas
características são descritas como forças, recursos e demandas.
A característica de força define a disposição da criança para se envolver nos processos
proximais. É considerada provavelmente a mais influente sobre os resultados do
desenvolvimento da pessoa, seja de forma generativa ou disruptiva. Forças generativas são
aquelas como a curiosidade, tendência para iniciar e desenvolver atividades sozinho ou em
grupos, capacidade de responder às iniciativas dos outros, e disponibilidade para protelar
gratificações imediatas em vista de alcançar objetivos de longo prazo (Bronfenbrenner, Morris,
2006). De outra forma, forças disruptivas são aquelas como impulsividade, explosão, distração,
incapacidade de adiar a gratificação, ou, extremamente, a agressão e a violência
(Bronfenbrenner, Morris, 2006).
A característica de recurso define a capacidade da criança para se envolver nos
processos proximais. Recursos são conceituados como estimuladores do desenvolvimento,
como capacidade, conhecimento, habilidade e experiências, e disruptores do desenvolvimento
como defeitos genéticos, baixo peso ao nascer, deficiências físicas, doenças crônicas, ou lesões
no sistema nervoso central (Bronfenbrenner, Morris, 2006).
A característica de demanda demonstra a capacidade da criança para estimular ou
desencorajar reações do ambiente social que podem prejudicar ou promover os processos
proximais. São exemplos de demanda os temperamentos, a aparência, hiperatividade, idade,
gênero, etnia ou cor da pele, que podem desencadear reações, favoráveis ou desfavoráveis, no
ambiente sociocultural em que a criança vive (Bronfenbrenner, Morris, 2006).
1 INTRODUÇÃO 61
Adicionalmente, o desenvolvimento depende da experiência, que é definida como as

condições do ambiente conforme são experimentadas subjetivamente pela criança. Ou seja,
pela força fenomenológica na qual o ambiente que influencia o desenvolvimento é aquele
percebido e apreendido pela criança (Bronfenbrenner, 2011).
O Contexto se refere ao meio ambiente e às interconexões entre ambientes externos de
forma mais ampla, sendo composto por: Microssistema, ou ambiente mais próximo, no qual a
criança estabelece relações estáveis e significativas com suas díades ou tríades, consideradas
como o conjuntos de cuidadores envolvidos em seu cuidado; Mesossistema, que são inter-
relações entre microssistemas; Exossistema, que são ambientes com influência indireta sobre
o desenvolvimento, mas não vivenciados diretamente pela criança; e Macrossistema, que pode
ser definido pelo padrão geral de ideologias, crenças, valores, religião, formas de governo,
culturas e acontecimentos históricos que impactam nos demais ambientes, influenciando o
desenvolvimento (Bronfenbrenner, 2011).
Dado que o desenvolvimento é influenciado pelos eventos e condições do meio
ambiente, enfatiza-se a importância de políticas públicas e intervenções que possibilitem às
famílias, às escolas e outros locais de socialização funcionarem eficazmente como contextos
de desenvolvimento humano (Bronfenbrenner, 2011).
Finalmente, o componente Tempo, que envolve as questões da temporalidade,
constituindo o cronossistema que modera as mudanças ao longo da vida. Segundo o autor, o
modelo de cronossistema permite a identificação do impacto de eventos e experiências no
desenvolvimento da pessoa ao longo de sua vida (Bronfenbrenner, 2011), assim como, no
tempo histórico, características e efeitos observáveis no desenvolvimento humano nas
diferentes gerações.
Essas experiências podem ter caráter interno no organismo, como a capacidade de
compreender os símbolos, ou externo, como o nascimento de um irmão. Assim como podem
ter caráter normativo, como entrada na escola, mercado de trabalho, casamento, entre outras,
ou não normativo, como morte, doença na família, divórcio, entre outras. Tais experiências
ocorrem, segundo o autor, durante toda a vida, e são motrizes potentes de estímulo ao
desenvolvimento (Bronfenbrenner, 2011).
Diante dos componentes apresentados, este estudo compreende que o desenvolvimento
humano é complexo, e sofre influências dos processos, do ambiente, das características do
sujeito e do tempo ao longo de sua vida. O modelo PPCT, pode ser sintetizado na Figura 1,
apresentada a seguir:
62 1 INTRODUÇÃO
Figura 1 – Representação gráfica do Modelo Bioecológico de Desenvolvimento Humano. São

Paulo, 2015.
Fonte: Baseado em Bronfenbrenner (2011).
Figura 2 – Legenda da representação gráfica do Modelo Bioecológico de Desenvolvimento

Humano. São Paulo, 2015.
Fonte: Baseado em Bronfenbrenner (2011).

1 INTRODUÇÃO 63
Assim, o Modelo Bioecológico explica porque a criança que vive em desvantagens e

em um ambiente desorganizado tem propensão para apresentar disfunções em seu
desenvolvimento.
As disfunções estão relacionadas com distúrbios na estrutura e função do sistema
nervoso central (Shonkoff, 2011), que podem ser provocados diretamente por desvios
genéticos ou por lesões, devido à exposição a agentes teratogênicos, traumas, processo de
infecção, deficiência de nutrição severa, hipóxia ou isquemia-neonatal (Moreno-De-Luca et
al., 2013), bem como por um conjunto de elementos contextuais que condicionam falta de
estímulos e cuidados apropriados nos períodos sensíveis para o desenvolvimento, os quais
podem provocar disfunções direta ou indiretamente (Grantham-McGregor et al. 2007; Walker
et al., 2011; Willrich, Azevedo, 2009).
As disfunções no desenvolvimento são conceituadas como “a manifestação recorrente
de dificuldades na manutenção do controle e integração de comportamento em situações e
diferentes domínios de desenvolvimento” (Bronfenbrenner, Evans, 2000, p.118). Elas incluem
um elevado grupo de agravos caracterizados por prejuízos nas competências intelectuais,
físicas e socioemocionais (Paro-Panjan, Sustersic, Neubauer, 2005; Moreno-De-Luca et al.,
2013).
Além da importância pelo efeito que causam na vida de cada sujeito em particular,
consistem em um importante problema de saúde pública, pois englobam uma parte substancial
das crianças, atingindo cerca de 16 a 18% da população infantil, segundo um estudo realizado
na América Latina (Guadarrama-Celaya et al., 2012).
Diante disso, entende-se que fatores de exposição de natureza sociocultural,
socioeconômica, psicossocial e biológica condicionam o desenvolvimento infantil e,
consequentemente, as áreas de competência deste conforme descrito na Figura 3, na página
seguinte.
Fatores socioculturais podem influenciar diretamente os fatores socioeconômicos,
psicossociais e biológicos presentes na vida da criança, como suas condições materiais de vida,
e suas competências e habilidades (Carter et al., 2005). Isso ocorre porque a cultura é modelada
por uma ampla gama de fatores, como geografia, religião, estruturas políticas e econômicas,
acesso aos sistemas de ensino e de saúde, e o grau de presença da tecnologia moderna (Carter
et al., 2005).
Esses fatores mostram-se mais relevantes na influência sobre o desenvolvimento
infantil, pois delineiam um conjunto de crenças, valores, objetivos, atitudes e atividades que
orientam a maneira pela qual um grupo de pessoas vive, o que condiciona as formas de cuidado
64 1 INTRODUÇÃO
oferecido às crianças. Estudos mostram que as práticas e conceitos dos pais ou cuidadores
sobre o desenvolvimento da criança são fortemente condicionados por ideais culturais, assim
como, a cultura tem uma ampla gama de valores para as competências e habilidades que as
crianças devem desenvolver e quando elas devem se manifestar (Carter et al., 2005; Bradley,
Corwyn, 2005).
Figura 3 - Intersecções dos fatores de exposição socioculturais, socioeconômicos,

psicossociais e biológicos sobre as disfunções no desenvolvimento infantil.
Fonte: Baseado em Walker et al. (2011) e Bronfenbrenner e Morris (2006).
Fatores socioeconômicos possuem influência direta sobre os elementos biológicos e

psicossociais presentes na vida da criança. O crescimento na pobreza expõe a criança a más
condições de saneamento, moradias superlotadas, má nutrição ou desnutrição, falta de
estimulação psicossocial e recursos domésticos precários (Brooks-Gunn, Klebanov, Liaw
1995; Farah et al., 2006; Walker, et al., 2007). A inserção social da família afeta diretamente
as condições de prover o sustento material da criança, assim como atender as suas necessidades
(Chiesa, Westphal, Akerman, 2008).
1 INTRODUÇÃO 65
Estudos têm mostrado que as crianças que pertencem a famílias que apresentam baixa
renda, analfabetismo e baixa escolaridade da mãe estão mais vulneráveis a terem atrasos em
seu desenvolvimento, pelo fato de serem geradas em gestações de risco. Tais crianças
apresentam mais frequentemente baixo peso ao nascer, prematuridade, ausência de aleitamento
materno ou desmame precoce, internações no primeiro ano de vida, baixo peso e baixa estatura
(Halpern, Giugliani, 2002; Pilz, Schermann, 2007).
Os fatores psicossociais, que influenciam os fatores biológicos, são aqueles que
indicam a relação dos pais ou cuidadores com a competência intelectual e socioemocional de
crianças pequenas e podem ser elencados: estimulação cognitiva, sensibilidade do cuidador e
capacidade de resposta para com a criança, afeto por parte do cuidador (calor emocional ou
rejeição da criança), depressão materna, dependência química e exposição à violência (Walker
et al., 2011). Os fatores psicossociais são influenciados pelos fatores socioculturais e
socioeconomicos, como a pobreza, cultura, valores e práticas. Esses podem afetar crianças
tanto de países desenvolvidos como em desenvolvimento, de forma semelhante (Posada et al.
2002; Bradley, Corwyn 2005).
A criança que convive com a presença de abuso de drogas, violência física e outras
situações abusivas está exposta ao abandono e à negligência dos cuidadores, podendo vir a
apresentar disfunções socioemocionais e intelectuais (Kaslow, Thompson, 2008; Dakil et al.,
2011; Chan, 2011).
Essas situações são demonstradas como adversas pelos achados obtidos pela
neurociência, pela biologia molecular, pela epigenética e pelas ciências comportamentais e
sociais. Pesquisas em todas essas áreas evidenciaram que a adversidade significativa pode levar
à ativação excessiva de sistemas de resposta ao estresse, que podem trazer prejuízos ao
desenvolvimento cerebral (Mustard, 2008; Shonkoff, 2011). A falta de um contexto adequado,
que permita o provimento das necessidades da criança, pode produzir processos estressores,
que, de forma irreversível ou não, podem prejudicar o desenvolvimento da criança (Brazelton,
Greenspan, 2002). A elevação de hormônios como o cortisol, em resposta ao estresse, pode
danificar o neurodesenvolvimento (Mustard, 2008; Shonkoff, 2011).
Fatores biológicos são aqueles relacionados com as condições fisiológicas da criança
e da mãe durante o período pré e perinatal, que podem influenciar diretamente a formação do
sistema nervoso central e seu funcionamento na aquisição de novas habilidades (Grantham-
McGregor et al. 2007; Walker et al., 2011).
Os principais fatores biológicos que podem influenciar negativamente o
desenvolvimento infantil, evidenciados por pesquisas, são: restrição de crescimento
66 1 INTRODUÇÃO
intrauterino (RCI) (Gardner et al. 2003), prematuridade, hospitalização de mais de cinco dias
e uso de ventilação mecânica invasiva pelo recém-nascido (Nicolau et al., 2011), desnutrição
(Grantham-McGregor et al. 1991; Walker et al. 2005), deficiências de nutrientes como iodo,
ferro e zinco (Black, 2003), presença de doenças infecciosas como HIV (Brown, Lourie, Pao,
2000), doenças diarreicas agudas (Niehaus et al., 2002) e parasitárias, como malária (Boivin,
2002) e infestações helmínticas (Oberhelman et al., 1998), e exposição a poluentes ambientais
como chumbo, arsênio, manganês e pesticidas (Factor-Litvak et al., 1999; Wasserman et al.,
2004; Wasserman et al., 2006; Walker et al., 2011).
Os fatores de exposição condicionantes apresentados revelam a importância da
disponibilidade de políticas e programas para a primeira infância, que priorizam o atendimento
pré-natal e parto seguro, de forma a garantir o tratamento intensivo neonatal com humanização
(Nicolau et al., 2011), e ao acesso da criança a recursos ou tecnologias que venham prevenir
ou dirimir os efeitos causados pela presença de disfunções em seu desenvolvimento.
1 INTRODUÇÃO 67
1.2 O DESENVOLVIMENTO SOCIOEMOCIONAL DO LACTENTE
1.2.1 Fundamentos do desenvolvimento socioemocional

O desenvolvimento socioemocional é o processo de continuidades e mudanças da
criança nas características relacionadas às perspectivas social e emocional. Ele está relacionado
com a expressão da emoção em contextos sociais, nos desencadeadores sociais de expressões
emocionais, na construção social da experiência e compreensão emocional, nas ramificações
sociais das reações sociais, e nos efeitos da emoção no comportamento social (Thompson,
2001; Thompson, 2015).
Há uma convergência teórica de que os lactentes 1 possuem padrões comuns de
desenvolvimento socioemocional, no entanto, também entende-se que, desde o final do período
neonatal, as crianças pequenas apresentam personalidades e reações distintas, que refletem
tanto suas características biospsicológicas como as ambientais. De acordo com o Modelo
Bioecológico, desde o nascimento, o desenvolvimento socioemocional está intimamente
ligado às interações da criança ou aos seus relacionamentos sociais (Bronfenbrenner, Morris,
2006; Papalia, Olds, Feldman, 2006).
Assim, são fundamentos básicos do desenvolvimento socioemocional as emoções, o
temperamento e a confiança, que delinearão as primeiras experiências do lactente com os pais,
e as aquisições de competências do lactente nessa área (Papalia, Olds, Feldman, 2006).
A partir desses fundamentos psicossociais, o desenvolvimento socioemocional pode
ser apreendido pela avaliação de marcos do desenvolvimento a partir dos seguintes domínios:
apego, competência social, competência emocional e auto-percepção (Denham et al., 2009).
O desenvolvimento socioemocional está intimamente ligado ao desenvolvimento físico
cerebral e às interações ou processos proximais vivenciados pelo lactente desde o nascimento
(Thompson, 2001; Papalia, Olds, Feldman, 2006). Há evidências na influência da maturação
neurológica no desenvolvimento socioemocional do lactente que estão relacionadas a eventos
fisiológicos conforme descrito no quadro 1:
1
Nesta pesquisa, lactente é a criança desde o seu nascimento até os 2 anos de idade, segundo o Medical Subject
Headings. Nesta pesquisa esse período é tratado de Lactência.
68 1 INTRODUÇÃO
Quadro 1 – Ocorrências de eventos neurofisiológicos e a manifestação de competências

socioemocionais no lactente. São Paulo, 2017.
Meses Evento neurofisiológico Competências socioemocionais
Comportamento reflexo e o sorriso

neonatal espontâneo, que diminuem no
Início do funcionamento do córtex
decorrer do período. O sorriso social
0-3 cerebral que aciona as percepções
demonstra o desejo crescente de buscar
cognitivas
e manter contato com os estímulos
externos.
Experimentação e interpretação de
Lobos frontais amadurecem e as emoções concomitantes.
estruturas límbicas, como o hipocampo, Reconhecimento e recordação,
permanência do objeto.
tornam-se maiores e mais semelhantes
9 – 12 as de adultos. Conexões entre o Coordenação de eventos passados e
hipotálamo e sistema límbico, que presentes e expectativas futuras.
processam as informações sensórias, e Aborrecimento e felicidade com os
o córtex frontal. eventos.
Medo de estranhos
Autoconsciência, emoções
autoconscientes e maior capacidade
para regular suas próprias emoções e
atividades.
12 - 18 Mielinização dos lobos temporais. Maior mobilidade física e
comportamento exploratório.
Desenvolvimento de emoções, como a

Maturação do sistema parassimpático. vergonha.
Ativação dos circuitos inibitórios do Excreção e excitação sexual.
18 - 24 sistema límbico e desativação dos
circuitos excitatórios. Aumento na Surgimento da linguagem
atividade do hemisfério esquerdo Interação social e a consciência dos
padrões dos pais e da sociedade
Fonte: Papalia, Olds e Feldman (2006)
As Emoções são “reações subjetivas a experiências associadas às variações fisiológicas

e comportamentais” (Papalia, Olds, Feldman, 2006, p. 231). São exemplos clássicos de
emoções: tristeza, raiva, alegria, medo, surpresa, interesse. Existem variações dos padrões de
1 INTRODUÇÃO 69
emoções nos seres humanos, que diferem de acordo com a frequência e os fatores
desencadeantes, que moldam de forma precoce a personalidade do lactente como sujeito.
As emoções possuem funções básicas com objetivos bem definidos para a obtenção da
autonomia, sendo condições que provocam resposta nos adultos para o atendimento de
necessidades, orientação e regulação do comportamento no lactente, assim como a exploração
do ambiente para o aprendizado de novas experiências por meio do interesse e da excitação
(Papalia, Olds, Feldman, 2006).
As emoções são construídas desde o período neonatal, e evoluem até o final do período
de lactência, com a aquisição de novas competências socioemocionais, conforme descrito no
Quadro 2:
Quadro 2 – Síntese da diferenciação das emoções manifestadas e as competências

socioemocionais durante os primeiros 2 anos. São Paulo, 2017.
Competências
Emoções manifestadas socioemocionais Período
manifestas
Contentamento  Alegria Expressões faciais
Interesse  Surpresa Sorriso Primeiros 6 meses
Sofrimento  Tristeza  Repulsa Choro
Constrangimento, Inveja
Autoconsciência ou
Empatia 18 meses
consciência de si
Constrangimento, Orgulho Por volta dos 24

Aquisição e manutenção
meses (ou final da
Vergonha, Culpa de padrões e regras
lactência)
Fonte: Adaptado de Papalia, Olds e Feldman (2006, p. 235)
Juntamente com as emoções, o Temperamento pode ser definido como o modo

característico da criança lidar e reagir às pessoas e às situações que vivencia (Thompson,
2001). Estudos mostram que, na fase uterina, os fetos mostram temperamentos diferentes, com
diversos níveis de atividade motora e de frequência cardíaca, as quais parecem sinalizar
diferenças de temperamento no pós-natal, o que evidencia a característica hereditária e
genotípica do temperamento (Papalia, Olds, Feldman, 2006).
O temperamento tende a ser estável, considerando que os neonatos apresentam
diferenças nos padrões de sono, reações e atividades, que geralmente persistem por toda a vida.
70 1 INTRODUÇÃO
Assim, têm-se considerado três tipos básicos de temperamento:

• Crianças Fáceis - aquelas com temperamento geralmente feliz, ritmos
biológicos regulares e disposição para aceitar novas experiências.
• Crianças difíceis – que apresentam temperamento com irritação, ritmos
biológicos irregulares e respostas emocionais intensas;
• Crianças de aquecimento lento - cujo temperamento geralmente é tranquilo,
mas hesitam em aceitar novas experiências (Papalia, Olds, Feldman, 2006).
A construção da Confiança se dá pela crise vivida pelo lactente, que, segundo a teoria
psicossocial do desenvolvimento, de Erik Erikson, ocorre entre o nascimento e
aproximadamente aos 18 meses, período em que o lactente desenvolve um senso de confiança
nas pessoas e nos objetos de seu ambiente. A criança precisa desenvolver um equilíbrio entre
a confiança (que lhe permite construir relacionamentos íntimos) e a desconfiança (que permite
a sua proteção). Quando há o predomínio da confiança, a criança passa a crer que os cuidadores
podem atender suas necessidades e desejos; por outro lado, a presença da desconfiança produz,
na criança, uma hostilidade ao mundo e a dificuldade da construção de relacionamentos
(Papalia, Olds, Feldman, 2006).
O contato sensível, responsivo e consistente do lactente com o cuidador é um elemento
elementar para o desenvolvimento da confiança. A alimentação é o contexto mais típico para
esse desenvolvimento, pois nele a criança acredita que receberá alimento quanto tiver fome e
assim poderá confiar na mãe/cuidador, como um representante do mundo, podendo assim se
separar dela, pois há uma certeza interior e uma previsibilidade exterior de sua volta
(Thompson, 2001; Papalia, Olds, Feldman, 2006).
1.2.2 Domínios do desenvolvimento socioemocional

Nesta pesquisa, os desfechos serão considerados a partir dos domínios do
desenvolvimento socioemocional propostos por Denham et al. (2009) que indicam os marcos
do desenvolvimento socioemocional, e consequentemente as suas disfunções: apego,
competência social, competência emocional e auto-percepção. Esses domínios com seus
marcos são sintetizados no Quadro 3, no final desta seção.
O Apego com os cuidadores pode ser conceituado como uma ligação recíproca e
duradoura entre o lactente e o seu principal cuidador, na qual há uma contribuição
concomitante de ambos para a qualidade do relacionamento. Agregado à confiança, possui um
valor adaptativo para o lactente, pois lhe assegura o atendimento de suas necessidades
psicossociais e físicas (Thompson, 2001; Papalia, Olds, Feldman, 2006).
1 INTRODUÇÃO 71
Segundo a Teoria do Apego, desenvolvida pelo psicanalista John Bolwby, todas as

atividades do lactente que buscam respostas nos cuidadores podem ser manifestações do
apego: sugar, chorar, sorrir, agarrar-se ou olhar nos olhos do cuidador (Bowlby, 1990). A
criança pequena sorri quando vê sua mãe, e chora quando ela se afasta, e, ainda, tenta segui-
la, conforme foi observado nos estudos de Ainsworth em crianças ugandesas e Schaffer e
Emerson, em crianças escocesas (Bowlby, 1990).
Ainda no segundo mês de vida, a criança dirige esses comportamentos mais para as
mães ou para pessoas que cumprem esse papel. O apego geralmente se desenvolve quando a
criança é alvo de demonstrações afetuosas e de prazer e de contato físico frequente, assim
como a liberdade para explorar o ambiente (Papalia, Olds, Feldman, 2006).
Assim, o desenvolvimento do apego é construído com o convívio social no qual as
crianças e seus cuidadores trocam sorrisos, olhares de brincadeiras, toques, e risadas. A
presença dos comportamentos de apego no lactente é fundamental para o desenvolvimento
socioemocional, o qual pode ser modificado na infância por elementos como a interação
familiar, estresse conjugal, mudança de emprego dos pais, ou o nascimento do irmão.
(Thompson, 2001; Zimmermann, Thompson, 2014, Thompson, 2015). Assim, há
entendimento de que o apego entre as crianças pequenas e os seus cuidadores regulares como
pais, profissionais de educação infantil e parentes e amigos próximos possuem formas
diferentes (Thompson, 2001).
A Competência Social pode ser definida como a eficácia nas interações sociais
adequadas ao desenvolvimento. Para que a criança pequena consiga alcançar essa
competência, são necessárias habilidades específicas de cooperação, capacidade de ajudar, e a
capacidade de solucionar conflitos (Denham et al., 2009).
Por exemplo, a criança começa a perceber a necessidade da solução de conflitos e
outras adversidades, o que lhe confere um caráter crítico que a inclui na realidade objetiva. Ao
adquirir essa percepção, as relações entre o cuidador e a criança se tornam espaços e
oportunidades para o seu aprendizado sobre as diferenças dos fenômenos e as consequências
desses, como dizer não para si mesma ao se colocar em uma situação em que ela já foi restrita,
como tentar subir na mesa de centro da sala, repetindo o não que ouviu dos cuidadores, num
evidente exercício de auto-controle (Thompson, 2001; Thompson, 2015).
A competência social permite à criança mostrar empatia com os sentimentos dos outros
e compreender os motivos e as expectativas dos comportamentos do adulto em situações
específicas. Da mesma forma, essa competência permite à criança o desenvolvimento da
compaixão e as consequências de maus atos, assim como preocupação para com os sentimentos
72 1 INTRODUÇÃO
e necessidades dos outros, o que se mostra um importante inibidor da impulsividade e dos

comportamentos violentos (Thompson, 2001; Thompson, 2015).
A Competência emocional pode ser conceituada como a capacidade estrategicamente
multifacetada de estar consciente das emoções de outras pessoas e das suas próprias, e da ação
da criança sobre sua consciência, para negociar trocas interpessoais e regular a experiência
emocional (Denham et al., 2009).
Essa competência torna a criança pequena capaz de cooperar e ter consideração para
com os seus semelhantes e gerir os conflitos que vivencia, tornando-a mais ativa, assertiva, e
orientada para o alcance de seus objetivos, e o cumprimento de seus deveres (Thompson,
2001). Para o desenvolvimento de sua autorregulação, a criança precisa ser estimulada a
compreender os fenômenos e negociar suas crises, a construir seu auto-controle, e alcançar
metas que sejam significativas, como conseguir a aprovação dos pais (Thompson, 2015).
A formação da competência emocional de dá de acordo com as expectativas dos
adultos, o que a mostra influenciada pela cultura. Dentro do curso de seu desenvolvimento
socioemocional, a criança demonstra tendência em recusar antes de cumprir suas tarefas, em
negociar, transigir, e afirmar as suas próprias preferências de outras maneiras. Assim, é
influenciada poderosamente pelas relações e interações dos cuidadores para com a criança, e
pelos comportamentos desses (Thompson, 2001).
Quanto à Autopercepção, pode ser definida como a capacidade de a criança avaliar suas
próprias habilidades, no campo cognitivo, físico e social (Denham et al., 2009). Essa
competência mostra a capacidade de a criança reconhecer a sua existência como separada dos
outros sujeitos, objetos e símbolos presentes em seu contexto imediato. Assim, o lactente
aprende gradualmente que há uma diferença entre o “eu” e o “outro” (Thompson, 2001).
A partir do segundo ano, os lactentes desenvolvem o autorreconhecimento visual e
autorreferência verbal e começam a manifestar atitudes de recusa de cuidado e de insistência
na necessidade de fazerem sozinhos suas atividades para afirmar a sua competência e
autonomia. Nas fases seguintes, a criança começará a auto-correção de seus desenhos, a
amarrar sozinha os cadarços, e realizar outras atividades cotidianas, o que refletirá as suas
competências de auto-controle e de motivação para o sucesso (Thompson, 2001).
Da mesma forma, as crianças começarão a se lembrar de eventos com referência ao seu
significado pessoal, construindo uma memória autobiográfica que as auxilia a estabelecer uma
identidade contínua ao longo de sua vida. A auto-consciência é altamente dependente das
avaliações dos cuidadores com quem a criança está emocionalmente vinculada. Gradualmente,
emoções mais complexas como orgulho, vergonha, culpa e constrangimento se manifestarão,
1 INTRODUÇÃO 73
sendo desencadeadas por situações sociais em resposta às avaliações dos outros (Thompson,
2001).
A seguir, o quadro 3 apresenta a síntese dos marcos do desenvolvimento
socioemocional conforme o domínio e a faixa etária do lactente. Diante do que foi discutido
até aqui, percebe-se que o desenvolvimento da criança pequena, especificamente o domínio
socioemocional, é amplamente condicionado pelo contexto e pelo cuidado recebido por parte
dos cuidadores, em interação com suas características psicobiológicas, o que aponta para
inúmeras condições nas quais a criança pode estar em situação de ter para disfunções
socioemocionais:
Quadro 3 – Marcos do desenvolvimento socioemocional de acordo com a faixa etária e os

domínios socioemocionais. São Paulo, 2017.
Domínio do Marcos do desenvolvimento socioemocional dos lactentes

desenvolvimento
socioemocional Desde o nascimento até 18
Dos 18 aos 24 meses
meses
Formação de laços afetivos com
Desenvolvimento do apego baseado
adultos
Apego em parcerias com objetivos claros
Início do ''modelo interno de
para a criança
funcionamento'' do apego
Interesse nas pessoas
Desejo de atenção pessoal Brincadeiras com crianças da
Competência Social Capaz de interação coordenada mesma idade
Início do contato com Participação em jogos de grupo
companheiros da mesma idade
Expressão maior de emoções sociais
Expressão das emoções básicas
como culpa, vergonha, empatia, etc.
Competência Reações diferenciais para as
Início da compreensão de ‘‘bons’’ e
Emocional emoções de adultos
‘‘maus” sentimentos
Regulação da emoção
Regulação independente da emoção
Fala positiva de si mesmo
Resposta ao próprio nome; Desejos de autonomia
Reconhecimento de si mesmo Início do desenvolvimento de
Autorregulação
Manifestação da propriedade ou algumas ideias
posse Domínios distintos de auto-
competência
Fonte: Denham et al. (2009)
74 1 INTRODUÇÃO
1.3 VULNERABILIDADE E SUA APLICABILIDADE NA ASSISTÊNCIA À

SAÚDE DA CRIANÇA
O termo vulnerabilidade foi originado na área dos direitos humanos, na perspectiva do

direito e da autonomia dos indivíduos quanto a sua participação política e institucional, e à
política econômica produzida pela sociedade estruturalmente organizada (Kalipeni, 2000).
No setor saúde, o conceito de vulnerabilidade emergiu do Programa das Nações Unidas
para a Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS), denominado UNAIDS, como
uma tentativa de responder às lacunas de controle da epidemia. Isso se justificava pelo fato de
que a adoção de políticas de redução de risco nas práticas de saúde correntes na época não
conseguiu responder adequadamente ao avanço do agravo, especialmente entre pessoas de
classes sociais mais baixas, mulheres, negros, moradores das periferias das grandes cidades,
assim como as residentes em nações mais pobres (Ayres et al., 2003).
O presente estudo adota o conceito de vulnerabilidade definido como um complexo de
condições que tornam indivíduos e comunidades mais susceptíveis às doenças ou
incapacidades, devido à influência de elementos de natureza individual, social e político-
programática (Ayres, Paiva, França Júnior, 2011).
A dimensão individual da vulnerabilidade se refere aos elementos de natureza cognitiva
e comportamental, relacionados ao conhecimento disponível às pessoas e à sua competência
de organizar a sua tomada de decisão sobre sua condição de saúde. A dimensão social está
relacionada a elementos contextuais e estruturais ligados à condição socioeconômica dos
cidadãos e ao acesso desses aos direitos de cidadania como saúde, educação, assistência social
e igualdade de gênero, etnia, liberdade religiosa e condição sexual (Ayres et al., 2003). A
dimensão programática está relacionada à forma de organização de políticas, programas e
serviços e ao compromisso governamental de disponibilizar recursos, de gerenciar e de
monitorar ações preventivas (Ayres et al., 2003).
A compreensão da vulnerabilidade permite que os profissionais de saúde reconheçam
as necessidades de saúde e atuem no fortalecimento dos ambientes saudáveis de vida e do
potencial de saúde da população para sua qualidade de vida (Nakamura et al., 2009). Seu
reconhecimento amplia a compreensão do processo saúde-doença, estimulando as
transformações nas práticas de saúde, como práticas sociais, históricas e intersetoriais (Muñoz
Sanchez, Bertolozzi, 2007).
O uso do conceito de vulnerabilidade se contrapõe ao conceito clássico de risco
1 INTRODUÇÃO 75
probabilístico, utilizado tradicionalmente nas práticas e estudos de Epidemiologia (Ayres et

al., 2006). O conceito de risco evoluiu de uma leitura genérica das condições insalubres de
vida – Epidemiologia de Constituição - para uma visão estatística e quantitativa –
Epidemilogia de Exposição e de Risco - a fim de mensurar os fenômenos e sua relação entre
causa e resultados. Essas características conceituais mostraram a limitação do conceito de risco
para apreender situações subjetivas como experiências ou significados que também impactam
no processo saúde-doença (Ayres, 2011).
O conceito de risco tem caráter analítico e busca associar probabilisticamente agravos
ocorridos com fatores ou elementos causais. Essa associação objetiva identificar, dentre a
população, quais sujeitos teriam mais probabilidade de adoecer ou sofrer injúrias, visando
adotar medidas preventivas ou de barreira para o avanço das doenças (Ayres et al., 2003;
Nichiata, Bertolozzi, Takahashi, 2008).
Por outro lado, entende-se que o conceito de vulnerabilidade avalia o potencial para a
doença ou não de uma pessoa ou grupo que estão nas mesmas condições (Silva et al., 2016).
Essa associação tem por objetivo identificar, entre a população, quais são as pessoas mais
suscetíveis a estar doentes ou a sofrer danos, a fim de adotar ações preventivas ou barreiras ao
avanço da doença (Ayres et al., 2003).
Assim, a vulnerabilidade tem caráter sintético e tem como objetivo identificar
elementos biológicos, sociais, contextuais e políticos, que contribuem para a exposição ou
adoecimento de sujeitos ou comunidades. Sua operacionalização visa propor intervenções
baseadas nas reais necessidades de saúde e estimular uma resposta social e a autonomia dos
sujeitos no cuidado e preservação de saúde (Nichiata, Bertolozzi, Takahashi, 2008).
Assim, considera-se que a identificação das vulnerabilidades dos usuários a partir de
suas necessidades pode ser uma ferramenta de grande utilidade para a consulta em saúde, que
deve ser um momento de troca de saberes e estabelecimento de laços (Sousa, Miranda, Franco,
2011). Da mesma forma, a operacionalização do conceito de vulnerabilidade na prática
assistencial pode permitir a renovação do cuidado, conferindo integralidade e equidade às
ações de saúde (Barra et al., 2010).
A incorporação da análise da vulnerabilidade no planejamento das ações da equipe de
Saúde permite a reorientação das práticas de atenção primária na educação e promoção da
saúde, possibilitando extrapolar os componentes informativos e higienistas (Cabral, Oliveira,
2010). Utilizando o conceito da vulnerabilidade em seu cotidiano profissional, a equipe de
Saúde pode analisar criticamente suas práticas, visando à integralidade da atenção e à
complexidade da concepção de saúde (Silva et al., 2014).
76 1 INTRODUÇÃO
O uso do conceito de vulnerabilidade oportuniza o alcance de elementos que

direcionam o planejamento e a avaliação das ações para a promoção da saúde (Berardinelli,
Santos, 2011). Acredita-se que o conhecimento dos elementos de vulnerabilidade de uma dada
população e as junções entre os vários contextos socioeconômicos, políticos, institucionais e
culturais entre indivíduos e grupos populacionais, permite o fortalecimento dos ambientes
saudáveis de vida e do autocuidado da população para sua qualidade de vida (Berardinelli,
Santos, 2011).
Tendo em vista que o conceito de risco já está amplamente difundido na área de saúde
e tendo em vista suas interfaces com a vulnerabilidade, é importante estudar e operacionalizar
cientificamente a vulnerabilidade, a fim de evitar que este conceito seja utilizado tal como o
de risco, de forma genérica, com a possibilidade de apresentar preconceitos ou leituras
limitadas da realidade.
O conceito de vulnerabilidade, conforme descrito neste estudo, tem sido aplicado na
área de Saúde da Criança nos últimos anos. Como parte desta tese, foi desenvolvido um estudo
teórico (Silva et al. 2016) que discutiu a aplicação do conceito nas seguintes áreas temáticas:
internação pediátrica geral; pediatria oncológica, desenvolvimento infantil, estratégia saúde da
família, das necessidades especiais, promoção do aleitamento materno, políticas públicas e
nutrição em saúde coletiva. Assim, esta tese traz uma síntese e uma discussão dos elementos
de vulnerabilidade que podem tornar a criança susceptível a sofrer prejuízos em sua saúde, que
são apresentados a seguir:
No âmbito da Vulnerabilidade Individual, a criança pode estar vulnerável ao
adoecimento devido à influência do da estrutura da família em que vive, que é caracterizada
pelo estado conjugal de seus cuidadores, pelo número de componentes e por vínculos frágeis
no cuidado da criança (Oliveira et al., 2014; Silva, Maftum, Mazza, 2014).
Nesse contexto, a ausência da mãe, devido ao trabalho remunerado materno foi
evidenciado como forte influenciador da desnutrição infantil em populações com alta
vulnerabilidade social (Vieira, Cervato-Mancuso, 2010). Tal elemento se mostra totalmente
condicionado pelas lacunas de rede social de apoio e pela precariedade das políticas
educacionais (Mello et al., 2014), especialmente para os grupos mais pobres. O trabalho
materno remunerado está relacionado com as novas formatações de família e pelo papel da
mulher na sociedade pós-moderna, que de forma desigual e muitas vezes solitária, cuida de
seus filhos e os sustenta (Silva, Maftum, Mazza, 2014).
Agregado à situação familiar, os estudos apontam que a juventude e as condições de
doença da mãe (Silva, Mazza, 2014; Mello et al., 2014), podem ser elementos que prejudicam
1 INTRODUÇÃO 77
o cuidado e a promoção da saúde da criança, devido a não formação de vínculos afetivos do

cuidador para com a criança (Oliveira et al., 2014).
Considerando que o vínculo é essencial para o desenvolvimento da criança (Brazelton,
Greenspan, 2002), a dependência química (Mello et al., 2014; Silva, Maftum, Mazza, 2014) e
a violência doméstica (Fonseca et al., 2013) são apresentados como desagregadores dos laços
de cuidado e como elementos que aumentam a vulnerabilidade da criança para ficar doente e
ter seus direitos violados.
Associadas à situação da família da criança, as lacunas da rede social de apoio (Mello
et al., 2014) são apontadas como fatores dificultadores do processo de cuidar da criança. Tais
lacunas podem provocar uma situação de precariedade no cuidado da criança, considerando
que as condições socioeconômicas da família demandam que mãe tenha trabalho externo
remunerado, o que pode prejudicar o atendimento das necessidades da criança, caso não tenha
apoio social adequado (Alexandre et al., 2012).
De outra forma, essa rede social pode influenciar negativamente o processo de cuidado
infantil, como na pressão e influência ao desmame precoce. Essa pressão se dá devido às
crenças e valores pessoais das pessoas que convivem com a lactante e/ou cuidam e circundam
a criança. Tais elementos mostram a relevância da cultura e dos valores subjetivos como
elementos de vulnerabilidade (Souza, Mello, Ayres, 2013).
Agregados à cultura e valores pessoais, o nível de escolaridade (Oliveira et al., 2014;
Mello et al., 2014), a dificuldade dos cuidadores de compreender diagnósticos, prescrições e
desenvolver ações de promoção da saúde da criança (Pedroso, Motta, 2010; Motta,
Diefenbach, 2013), são descritos como elementos de vulnerabilidade. Esses elemento estão
relacionados às condições de analfabetismo e à falta de acesso das famílias a recursos
educacionais.
A condição da saúde da criança também é citada como elemento de vulnerabilidade
individual, considerando que muitos agravos infantis são de causa genética ou congênita e, em
alguns casos, não são passíveis de intervenção pela equipe de Saúde. Todavia, há situações em
que intervenções ou ações programáticas podem melhorar a condição de vida das crianças com
condições individuais de vulnerabilidade, como baixo peso ao nascer (Vieira, Cervato-
Mancuso, 2010), e as com fragilidade clínica próprias das crianças com necessidades especiais
de saúde (Silveira, Neves, 2012).
Na Vulnerabilidade Social, o desemprego e a renda são condicionados pelo nível de
escolaridade dos membros da família. Assim, são elementos considerados relevantes na análise
da vulnerabilidade, pois condicionam a provisão de recursos materiais para atender às
78 1 INTRODUÇÃO
necessidades da criança o acesso da família ao mercado de trabalho e a empregos qualificados

e de rendimentos sustentáveis (Mello et al., 2014; Vieira, Cervato-Mancuso, 2010).
No contexto da inserção social da família, destaca-se que as condições habitacionais,
como falta de saneamento, acesso à água tratada e moradias precárias, podem tornar a criança
vulnerável a agravos e a prejuízos em sua saúde (Pedroso, Motta, 2010; Oliveira et al., 2014).
As condições de habitação estão também relacionadas com a situação de vulnerabilidade de
exposição à violência urbana (Fonseca et al., 2013) e a presença de narcotráfico (Silva,
Maftum, Mazza, 2014) que foram destacadas como influências negativas à saúde da criança.
Associado à violência urbana e ao narcotráfico, o trabalho infantil é identificado como
elemento de vulnerabilidade (Fonseca et al., 2013), pois priva a criança dos seus direitos de
recrear, estudar e vivenciar experiências próprias da idade, que são necessárias para seu
desenvolvimento (Brazelton, Greenspan, 2002).
Outro elemento pode ser destacado na perspectiva dos direitos da criança, que é o
preconceito que esta pode vivenciar em sua condição de doente crônico, principalmente no
contexto da oncologia (Motta, Diefenbach, 2013) e das crianças com deficiência (Silveira,
Neves, 2012). Tal preconceito está relacionado ao estigma social que muitas pessoas e famílias
sofrem pela limitada compreensão sobre os diagnósticos e processos patológicos.
Para completar a compreensão da dimensão social, os estudos destacaram o acesso à
educação (Mello et al., 2014), aos serviços de saúde (Pedroso, Motta, 2010; Silveira, Neves
2012; Motta, Diefenbach, 2013) e à assistência social (Fonseca et al., 2013) como elementos
que podem diminuir ou aumentar a vulnerabilidade da criança, devido ao seu papel de
fortalecedor das condições da família em prover o cuidado.
Na Vulnerabilidade Programática, a fragilidade do Estado em prover políticas que
garantam a saúde da criança é destacada como elemento de vulnerabilidade. Essas fragilidades
podem ser caracterizadas pelo baixo gasto em políticas sociais, que são formatadas pelas
influências ideológicas neoliberais e privatistas dos governos pós anos 1990 (Silva, Veríssimo,
Mazza, 2015).
As lacunas orçamentárias precarizam as condições de trabalho das equipes de saúde,
com baixa oferta de recursos humanos e instalações não adequadas para o atendimento à
criança. Essas deficiências revelam as contradições dos governos que afirmam legalmente
possuir um compromisso político com a infância. Como exemplo, destaca-se a sanção do
Estatuto da Criança e do Adolescente, que busca garantir os direitos e proteger integralmente
a criança e o adolescente (Fonseca et al., 2013). Todavia, na prática, os governos denegam esse
direito com políticas mínimas e frágeis, focalizadas nos mais pobres e ainda com pouca
1 INTRODUÇÃO 79
efetividade das ações (Silva, Veríssimo, Mazza, 2015).

Essa falta de compromisso pode ser vislumbrada na ausência de intersetorialidade das
ações de Saúde da Criança, o que prejudica a atenção integral, pois corrobora a ideia da visão
biologicista e fragmentada do processo saúde-doença (Silva, Veríssimo, Mazza, 2015).
Juntamente com as questões do cenário político descritas, a não efetividade de
programas que atendam às necessidades da criança (Silveira, Neves 2012; Motta, Diefenbach,
2013; Silva, Veríssimo, Mazza, 2015) podem ser apontadas como elementos de
vulnerabilidade, pois prejudicam o acesso da criança aos recursos e tecnologias necessárias à
atenção integral à sua saúde e podem impactar nos indicadores epidemiológicos infantis.
No contexto assistencial, destacam-se como elementos de vulnerabilidade a ausência
de equidade, caracterizada pela não escuta ativa das necessidades das famílias (Silva,
Veríssimo, Mazza, 2015), e pela falta de diálogo aberto e democrático com os usuários dos
serviços de saúde (Souza, Mello, Ayres, 2013).
A equidade, que influencia o acesso justo da criança aos sistemas de saúde, tem como
elemento agregado de vulnerabilidade a ausência de integralidade, que pode ser apreendida
pela não garantia do acesso da criança a todos recursos necessários para a sua recuperação,
prevenção e promoção de sua saúde (Silveira, Neves 2012; Motta, Diefenbach, 2013; Silva,
Veríssimo, Mazza, 2015), e pela ausência de ações multi e interdisciplinares (Silva, Veríssimo,
Mazza, 2015). Assim, a figura 4 apresenta os principais elementos de vulnerabilidade da criança para
prejuízos ou danos à sua saúde, organizados pelas dimensões individual, social e programática:
Figura 4 - Elementos de vulnerabilidade da criança para prejuízos em sua saúde, sintetizados

de acordo com as dimensões da vulnerabilidade.
Fonte: Tradução livre de Silva et al. (2016, p.18).

80 1 INTRODUÇÃO
Os elementos de vulnerabilidade apresentados na figura 4, dispostos em dimensões

diversas e complexas, mostram que a criança está vulnerável ao adoecimento devido a
elementos de natureza comportamental, biológica, sociocultural, socioeconômica e política.
Diante disso, a aplicação do conceito de vulnerabilidade no contexto do cuidado à criança
permite a reorientação do modelo assistencial, estimula a superação do conceito biologicista e
fragmentado de diagnósticos em saúde e pode promover respostas sociais que incrementem a
saúde da criança e seu desenvolvimento (Silva et al., 2013).
Mesmo com o conceito de vulnerabilidade já sendo utilizado na área de Saúde da
Criança, nota-se que ainda existem poucos estudos publicados especificamente no campo do
desenvolvimento infantil (Silva et al., 2013; Silva, Mazza, 2014; Silva, Maftum, Mazza, 2014;
Silva, Veríssimo, Mazza, 2015). Considerando que o desenvolvimento infantil é condicionado
por elementos de diversas naturezas (Walker et al., 2011) e pelo atendimento de necessidades
essenciais da criança (Brazelton, Greenspan, 2002), entende-se que o conceito de
vulnerabilidade pode potencializar o cuidado e a promoção do desenvolvimento infantil
conforme apresentado na Figura 5, a seguir:
Figura 5 – Matriz analítica da vulnerabilidade da criança diante de situações adversas ao seu

desenvolvimento
Fonte: Silva et al. (2013).

1 INTRODUÇÃO 81
Entende-se que a vulnerabilidade no desenvolvimento da criança pode ser definida

como um complexo de condições que torna a criança mais susceptível a sofrer disfunções em
seu desenvolvimento devido à influência de elementos de ordem individual, social e
programática, que são denominados situações adversas (Silva et al., 2013). Assim, sua
complexidade demanda intervenções de natureza multi e interdisciplinar, que devem ser
desenvolvidas com diversos subsídios teórico-metodológicos (Nichiata, Bertolozzi,
Takahashi, 2008).
Os elementos de vulnerabilidade descritos na figura 4, corroboraram parcialmente a
matriz analítica de vulnerabilidade (figura 5), elaborada em estudo anterior, para orientar a
leitura ampliada da situação da criança, tendo em vista sua vulnerabilidade a situações adversas
para seu desenvolvimento (Silva et al., 2013).
Esse constructo de proposição teórica pode ser utilizado para apreender,
especificamente, as situações adversas ao desenvolvimento infantil, e subsidiar a elaboração
de novas tecnologias assistenciais, e de planos de intervenção a partir do grau de
vulnerabilidade da criança. Assim, pode orientar o planejamento e a gestão do cuidado em
saúde infantil, contribuindo para embasar as políticas públicas (Silva et al., 2013).
82 1 INTRODUÇÃO
1.4 MARCADORES DE VULNERABILIDADE

A utilização do conceito de vulnerabilidade demanda o desenvolvimento de tecnologias
que permitam ao profissional da Saúde reconhecer essas situações de vulnerabilidade ao
desenvolvimento da criança (Chiesa et al., 2009). Assim, esse estudo entende que o uso de
marcadores como sinalizadores de aspectos qualitativos do processo saúde-doença da criança
pode atender a esses requisitos metodológicos e empíricos para a operacionalização do
conceito de vulnerabilidade (Takahashi, 2006; Bertolozzi et al., 2009; Nichiata et al., 2011;
Guanilo, 2012). Serão adotados os marcadores de vulnerabilidade propostos por Takahashi
(2006) e Guanilo (2012), que estão embasados teoricamente no conceito de vulnerabilidade
proposto por Ayres et al. (2003).
Marcador indica algo que marca, ou sinaliza, os aspectos qualitativos que influenciam
o processo saúde-doença de indivíduos e comunidades (Cavalcante, 2012; Guanilo, 2012).
Assim, pode ser utilizado para identificar necessidades de saúde de pessoas vulneráveis e
subsidiar a proposição de melhores intervenções e modelos assistenciais que reduzam as
vulnerabilidades e estimulem a resposta social aos agravos (Takahashi, 2006).
Todavia, para se definir marcador, é necessário diferenciá-lo do conceito de indicador,
que é um potente mensurador de condições de saúde-doença no âmbito da Saúde Coletiva.
Segundo Nichiata et al. (2011), indicador expressa uma medida sintética que revela
importantes informações, atributos e dimensões do estado de saúde-doença de grupos sociais
e conjuntos populacionais em contextos e tempos específicos, assim como a eficácia e a
efetividade das ações dos sistemas de saúde. Tais medidas permitem uma medida sistemática
e um cálculo probabilístico das situações de risco nos indivíduos ou comunidades, e são
representadas estatisticamente (Nichiata et al., 2011).
Em diversos contextos, os marcadores têm sido utilizados, como no âmbito das
Ciências Médicas, para indicar mudanças clínicas ou fisiopatológicas no prognóstico de
doenças, ou, na conjuntura das Ciências Sociais, como marcadores identitários de diferenças
culturais e de dinâmicas sociais entre as comunidades (Guanilo, 2012).
Dentro do contexto das necessidades de saúde, Bertolozzi et al. (2009) mostram que
marcadores em saúde descrevem o processo saúde-doença integralmente, permitindo o
atendimento às necessidades de saúde, que extrapolem o contexto clínico biologicista. Nichiata
et al. esclarecem que marcadores estão relacionados a “elementos qualificadores que
expressam as dimensões – individual e coletiva – e cuja presença ou ausência definem e
caracterizam a dimensão da vulnerabilidade” (2011, p. 1771).
Assim, o termo “Marcador de vulnerabilidade” indica a interação dos atributos
1 INTRODUÇÃO 83
subjetivos e contextuais na produção da saúde e da doença (Guanilo, 2012), que não são
considerados fenômenos naturais, mas sociais, históricos e dialéticos, segundo a
Epidemiologia Crítica (Breilh, 2006).
Da mesma forma, esses marcadores não são estáticos, mas dinâmicos, e requerem
contínuo monitoramento e intervenções interdisciplinares e intersetoriais (Guanilo, 2012), o
que corrobora os ideais da Saúde Coletiva, da Promoção da Saúde e da Vulnerabilidade
(Chiesa, 2005; Ayres, Paiva e França Júnior, 2011).
A revisão da literatura até aqui apresentada mostra que o desenvolvimento infantil é
complexo e condicionado por elementos que advém de diversas dimensões (Walker et al.,
2011). Essa complexidade demanda, da equipe de Saúde, o desenvolvimento de tecnologias
assistenciais que abarquem diversos saberes e conhecimentos, que busquem atender às
necessidades essenciais para o desenvolvimento da criança, assim como diminuir suas
vulnerabilidades (Silva et al., 2013).
Por isso, esta investigação se estrutura com base na seguinte questão norteadora: Como
identificar condições que tornam os lactentes vulneráveis para sofrer disfunções em seu
desenvolvimento socioemocional?
2 JUSTIFICATIVA
2 JUSTIFICATIVA 87
2 JUSTIFICATIVA
Para que a criança possa desenvolver-se, precisa receber cuidados que venham ao
encontro de suas necessidades essenciais, que são aquelas que proporcionam o alcance dos
potenciais intelectual, social, emocional e físico (Brazelton, Greenspan, 2002). Constituem tais
necessidades: relações sustentadoras contínuas; proteção física, segurança e regras;
experiências que respeitem as experiências individuais da criança; experiências adequadas ao
desenvolvimento; estabelecimento de limites, organização e expectativas; e comunidades
estáveis, amparadoras e de continuidade cultural (Brazelton, Greenspan, 2002).
Essas necessidades descritas estão relacionadas à sobrevivência e ao desenvolvimento
integral do indivíduo, quaisquer que sejam sua etnia, classe social, condições físicas e mentais.
A falta do provimento dessas pode produzir processos estressores, que, de forma irreversível
ou não, prejudicam o desenvolvimento da criança (Brazelton, Greenspan, 2002; Mazza,
Chiesa, 2008; Shonkoff, 2011).
Assim, este estudo quer ressaltar o cuidado para com o desenvolvimento como um
direito inalienável de toda criança, dada sua condição de cidadã, como reza a legislação (Brasil,
1990):
Art 7º. A criança e o adolescente têm direito à proteção à vida e à saúde, mediante a efetivação
de políticas sociais públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e
harmonioso, em condições dignas de existência.
Esse direito da criança pode ser preservado com a construção de modelos assistenciais
que reconheçam as necessidades das crianças, com a utilização do conceito de vulnerabilidade
nas práticas assistenciais (Nichiata, Bertolozzi, Takahashi, 2008).
Este estudo parte do pressuposto de que o conhecimento dos elementos de
vulnerabilidade, que nessa tese são denominados fatores de exposição, pode orientar a
construção de tecnologias em saúde que promovam o cuidado e o desenvolvimento
socioemocional, pelo fortalecimento dos processos proximais, que são as formas específicas
de interação entre a criança e o seu ambiente (Bronfenbrenner, Evans, 2000; Bronfenbrenner,
Morris, 2006). Cabe enfatizar que as tecnologias disponíveis para o monitoramento do
desenvolvimento da criança, como escalas baseadas em marcos e sinais objetivos, estão
fundamentadas nas habilidades da criança, mas podem considerar pouco os contextos que
condicionam o seu processo de desenvolvimento.
Dessa forma, a síntese dos fatores de exposição relacionados às disfunções no
desenvolvimento pode evidenciar outros aspectos relevantes a serem identificados pelos
88 2 JUSTIFICATIVA
profissionais, para caracterizar a condição do desenvolvimento da criança pequena, para além

do desempenho momentâneo e, assim, considerar a interdisciplinaridade e a intersetorialidade
como elementos fundamentais no cuidado das crianças.
As tecnologias em saúde, como os marcadores de vulnerabilidade, podem subsidiar a
equipe de saúde na captação de situações adversas ao desenvolvimento infantil, possibilitando
a superação do modelo probabilístico de diagnóstico em saúde para um olhar direcionado às
necessidades da criança e de sua família, que favoreça a proposição de intervenções específicas
(Nichiata, Bertolozzi, Takahashi, 2008; Silva et al., 2013).
O uso destes marcadores pode colaborar, ainda, para a definição de políticas públicas
que promovam a saúde das crianças, desenvolvam o seu potencial emocional, e seu
desenvolvimento socioemocional, e de intervenções e programas que beneficiem as crianças
que forem privadas de suas necessidades básicas (Brazelton, Greenspan, 2002; Mustard, 2009;
Shonkoff, Levitt, 2010; Shonkoff, 2011) e que se encontrem diante de situações que
prejudicam seu desenvolvimento socioemocional (Silva et al., 2013).
Assim, a aplicação prática dos marcadores pode contribuir para um mundo com menos
violência, e com mais seres humanos que saibam cuidar e zelar de outros seres humanos, para
a construção de uma sociedade justa e igualitária.
3 OBJETIVOS
3 OBJETIVOS 91
3 OBJETIVOS
• Construir marcadores de vulnerabilidade de lactentes para disfunções em seu

desenvolvimento socioemocional
• Realizar a validação de conteúdo dos marcadores de vulnerabilidade de lactentes para
disfunções em seu desenvolvimento socioemocional
4 MÉTODO
4 MÉTODO 95
4 MÉTODO
4.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de uma pesquisa metodológica, que utilizou procedimentos qualitativos e

quantitativos em suas etapas de realização. Os estudos metodológicos são conceituados como
investigações relacionadas a instrumentos de captação, coleta de dados, ou de intervenção na
realidade. Estão envolvidos com os caminhos, as formas e os procedimentos para atender
determinados fins (Tobar, Yalour, 2001).
O estudo foi operacionalizado por meio de duas etapas: extração dos dados por meio de
revisão integrativa e síntese por meio de análise temática categorial, para alcançar o primeiro
objetivo, e validação de conteúdo pela Técnica Delphi, para o segundo objetivo.
Optou-se por associar estratégias qualitativas e quantitativas dado o potencial de maior
abrangência e profundidade na elaboração e análise do instrumento. Tal composição tem sido
empregada em várias pesquisas e, em particular, em estudos do grupo GRUCRIA 2, os quais
evidenciaram maior eficácia na coleta de dados significativos com a inclusão de procedimentos
qualitativos de pesquisa.
O referencial teórico de análise foi o Modelo Bioecológico de Desenvolvimento Humano
em associação com a matriz de vulnerabilidade da criança para situações adversas ao seu
desenvolvimento.
2
Souza JM. Desenvolvimento infantil: análise de conceito e revisão dos diagnósticos da NANDA-I [Tese]. São
Paulo (SP): Universidade de São Paulo; 2014. Buchhorn SMM. Construção de um catálogo CIPE (Classificação
Internacional para a Prática de Enfermagem) para o acompanhamento do desenvolvimento da criança de 0 a 3
anos. [Tese]. São Paulo (SP): Universidade de São Paulo; 2014. Costa DTL. A oficina pedagógica na educação
em saúde para promoção do desenvolvimento de lactentes. [Dissertação] São Paulo (SP): Universidade de São
Paulo; 2016. Lemos RA. Cuidado de crianças nascidas prematuras: organização das bases teóricas e operacionais
e construção de um guia para a promoção do desenvolvimento funcional no domicílio. [[Tese]. São Paulo (SP):
Universidade de São Paulo; 2016. Oliveira VBCA. Promoção do desenvolvimento infantil: a formação
permanenteno aprimoramento da prática dos enfermeiros [Tese]. São Paulo (SP): Universidade de São Paulo;
2016.
96 4 MÉTODO
4.2 EXTRAÇÃO E SÍNTESE DOS DADOS
Para alcançar o primeiro objetivo do estudo, a construção dos marcadores de

vulnerabilidade de lactentes para disfunções em seu desenvolvimento socioemocional e de seus
instrumentos operacionais, o pesquisador cumpriu um caminho metodológico com os seguintes
passos: Revisão Integrativa da Literatura (Ganong, 1987) e Análise temática categorial (Bardin,
2010). Dessa forma, procedeu-se à identificação e extração de dados que evidenciaram
associações entre fatores de exposição e o desenvolvimento socioemocional da criança
pequena, bem como à síntese, mediante sistematização desses dados em marcadores e seus
componentes.
Como produto deste estudo, os fatores de exposição foram considerados como os
dados principais da pesquisa, e identificados mediante as buscas bibliográficas, e assim
originaram os marcadores de vulnerabilidade.
4.2.1 Extração dos dados: revisão integrativa da literatura

Para se construir os marcadores de vulnerabilidade, realizou-se a extração dos fatores
de exposição, por meio de uma revisão integrativa da literatura, dado ser um método que
permite sintetizar os estudos publicados para se obter novos resultados de um assunto ou
temática de interesse (Ganong, 1987).
A partir da questão de pesquisa: “Quais fatores de exposição estão relacionados a
disfunções no desenvolvimento socioemocional de lactentes?”, esta revisão foi
operacionalizada mediante os seguintes passos metodológicos: definição dos critérios de
inclusão dos estudos - participantes, intervenção/fenômeno de interesse, desfecho e tipos de
estudos; definição das estratégias de busca e de extração dos dados; interpretação e
apresentação dos resultados (Ganong, 1987).
a) Critérios de inclusão e exclusão:

Participantes: Foram incluídos estudos que abordam crianças menores de dois anos
(recém-nascidos e lactentes - de zero a dois anos de idade) e aqueles que abordavam estudo
com crianças em idade pré-escolar e escolar, cuja exposição aos elementos de vulnerabilidade
se deu no período de lactentes, e seu desfecho tenha sido medido a posteriori. Foram incluídas
crianças com ou sem morbidades, pois essas condições de adoecimento podem ter como causas
os mesmos fatores que causam disfunções no desenvolvimento. Assim, também compuseram a
amostra estudos que analisaram situações de paralisia cerebral, microcefalia, hipóxia neonatal,
4 MÉTODO 97
parto com fórceps, autismo e deficiências sensoriais.

Fatores de exposição: comportamentos, ações e atividades ligadas ao cuidado da
criança. Esse cuidado é realizado por pais, parentes, cuidadores e profissionais de saúde ou
educação, ligados às crianças. Esses fatores de exposição diminuem a qualidade ou intensidade
dos processos proximais, o que pode prejudicar os resultados do desenvolvimento
socioemocional e manifestar disfunções nessas crianças (Bronfenbrenner, Morris 2006). Foram
consideradas, também, as questões contextuais, socioeconômicas, políticas e culturais
relacionadas às ações de cuidado.
Desfechos: Sinais de disfunções no desenvolvimento socioemocional em relação a
apego, competência social, competência emocional e auto-percepção. Foram incluídos estudos
que tenham adotado qualquer tipo de avaliação da criança, como escalas de desenvolvimento
(Ex.: The Denver Developmental Screening Test (DDST), Early Child Development (ECD)
Mapping Initiative Alberta e Bayley Scales of Infant and Toddler Development), ou outros testes
ou avaliações específicos que possibilitam diagnósticos ou classificações de disfunção
socioemocional. A revisão não incluiu os estudos que tenham como desfechos outros tipos de
disfunções (físicas e intelectuais).
Tipos de estudos: estudos observacionais de coorte, caso-controle ou transversal; quase-
experimentais, e/ou qualitativos exploratórios, teóricos, etnográficos, pesquisa ação ou estudo
de caso. Também foram incluídos estudos de revisão sistemática e narrativa devido ao seu
potencial de agregar novos conhecimentos sobre os fatores de exposição, por meio de sínteses
de estudos de diversos contextos.
b) Estratégia de busca:
Idioma dos trabalhos: Estudos publicados em Inglês, Português e Espanhol foram
incluídos, por serem idiomas que o pesquisador possui domínio.
Período de tempo: O período de 2011-2015 (5 anos retrospectivos) foi escolhido para
contar com evidências atuais. Os dados foram extraídos entre maio e julho de 2016.
Bases de dados/portais: Os bancos de dados/portais pesquisados incluíram: PubMed
(US National Library of Medicine National Institutes Database Search of Health); CINAHL
(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature); LILACS (Latin-American and
Caribbean Center on Health Sciences Information); Web of Science; Scopus; ERIC - Education
Resources Information Center; PsycINFO - American Psychological Association.
Optou-se por realizar a busca nessas fontes de dados para ampliar a busca nas
diferentes áreas de conhecimento (Scopus e Web of Science), em base específica da área de
98 4 MÉTODO
enfermagem (CINAHL), nas bases multidisciplinares da área da Saúde (PubMed), em base da

Educação (ERIC), em base específica da Psicologia (PsycINFO) e em base latino-americana da
saúde (LILACS). Os estudos não publicados (gray literature) não foram incluídos.
Para garantir a busca mais focal e específica, considerando a necessidade de
identificação dos fatores de exposição, foram utilizadas as seguintes palavras-chave:
[“emotional development” OR “emotional and social development” OR “social-emotional
development” OR “socioemotional development”].
Cada base de dado ou portal teve a sua própria estratégia de busca estabelecida e
validada por uma bibliotecária e são apresentadas no quadro 4:
Quadro 4 - Estratégias de busca segundo as bases de dados e portal utilizados. São Paulo, 2016.
Base de
dados / Estratégia de busca
Portal
"Emotional development"[tiab] OR "Children's social-emotional
development"[tiab] OR "Emotional and social development"[tiab] OR
Pubmed "Socioemotional development"[tiab] AND (full text[sb] AND
("2011/01/01"[PDat]: "2015/12/31"[PDat]) AND Humans[Mesh] AND
(English[lang] OR Portuguese[lang] OR Spanish[lang]) AND infant[MeSH])
Título: ("emotional development" OR "emotional and social development" OR
"social-emotional development" OR "socioemotional development") Refinado
Web of
por: Tipos de documento: (ARTICLE) AND Idiomas: (ENGLISH OR SPANISH)
Science
Tempo estipulado: 2011-2015. Índices: SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI,
CPCI-S, CPCI-SSH, ESCI.
TITLE-ABS-KEY ("emotional development" OR "emotional and social
development" OR "social-emotional development" OR "socioemotional
development") AND SUBJAREA ( mult OR agri OR bioc OR immu OR neur
OR phar OR mult OR medi OR nurs OR vete OR dent OR heal OR mult
Scopus OR arts OR busi OR deci OR econ OR psyc OR soci) AND PUBYEAR
> 2010 AND PUBYEAR < 2016 AND (LIMIT-TO (DOCTYPE, "ar") ) AND
(LIMIT-TO (LANGUAGE , "English") OR LIMIT-TO (LANGUAGE ,
"Spanish") OR LIMIT-TO (LANGUAGE , "Portuguese") ) AND (LIMIT-TO
(EXACTKEYWORD,
"Child Development") OR LIMIT-TO (EXACTKEYWORD, "Infant") OR
LIMIT-TO (EXACTKEYWORD, "Emotional Development") OR LIMIT-TO
(EXACTKEYWORD, "Infant, Newborn") OR LIMIT-TO (EXACTKEYWORD,
Scopus "Social-emotional Development") OR LIMIT-TO (EXACTKEYWORD,
"Socioemotional Development") OR LIMIT-TO (EXACTKEYWORD, "Socio-
emotional Development") OR LIMIT-TO (EXACTKEYWORD, "Social And
Emotional Development") )
4 MÉTODO 99
Quadro 4 - Estratégias de busca segundo as bases de dados e portal utilizados. São Paulo,
2016. (Continuação)
Base de
dados / Estratégia de busca definitiva
Portal
“emotional development” OR “emotional and social development” OR “social-
emotional development” OR “socioemotional development” Limitadores: Since
ERIC
2011. Descritores: Emotional Development, Social Development, Child
Development
“emotional development” OR “emotional and social development” OR “social-
emotional development” OR “socioemotional development” AND Texto
CINAHL
completo AND Data de publicação: 2011/01/01-2015/12/31 AND Idade: infant,
newborn: birth-1 month AND infant: 1-23 months
" emotional development" OR Any Field : " emotional and social development"
PsycNET OR Any Field : " social-emotional development" AND Any Field : "
socioemotional development" AND Any Field : infant AND Year : 2011 To 2015
tw:((tw:("Emotional development")) OR (tw:("Emotional and social
development")) OR (tw:("Children's social-emotional development")) OR
(tw:("Socioemotional development")) ) AND (instance:"regional") AND (
LILACS
db:("LILACS") AND limit:("child, preschool" OR "infant" OR "newborn") AND
year_cluster:("2011" OR "2013" OR "2014" OR "2015" OR "2012") AND
type:("article"))
Fonte: Dados da pesquisa. Pesquisa realizada em 04 de abril de 2016. (Conclusão)
Foram lidos 25 % de título e resumo de cada amostra das bases, e verificou-se que os
estudos estavam, em sua maioria absoluta, relacionados ao desenvolvimento socioemocional.
A bibliotecária fez a apreciação crítica das estratégias de busca e as considerou validadas para
a extração dos dados. Os resultados da busca e os detalhes estão apresentados na seção de
Resultados.
A) Procedimentos para a extração dos dados
Os artigos recuperados das bases de dados e portal tiveram seus títulos e resumos lidos
na íntegra, com a devida aplicação dos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. Os artigos
selecionados nesta etapa foram lidos na íntegra e seus conteúdos sistematizados em planilha do
Microsoft Excel®, conforme descrito no quadro 5:
100 4 MÉTODO
Quadro 5 – Componentes do instrumento de extração de dados da revisão integrativa da

literatura. São Paulo, 2016
Idade
Participante
Classificação do participante segundo o MeSH
Fator de
Fator(es) encontrado (s)
exposição/intervenção
Desfecho: domínio do desenvolvimento socioemocional (DSE)
Desfecho
Número da Referência
Base de dados
Referências e
localizações de bases de Localização na base de dados
dados
Ano de publicação
Referência
Tipo de estudo segundo o objetivo
Tipo de estudo, idioma e Natureza do estudo

origem Idioma
País de publicação
Fonte: Dados da pesquisa
4.2.2 Síntese dos dados: análise temática categorial
Os fatores de exposição (comportamentos, ações e atividades ligadas ao cuidado do

lactente e/ou questões contextuais) relacionados às disfunções socioemocionais compuseram
o corpus para a síntese dos dados. Para isso, utilizou-se a Análise Temática Categorial (Bardin,
2010), por meio da: organização da análise, com leitura flutuante dos textos identificando os
comportamentos, ações e atividades ligadas ao cuidado do lactente e/ou questões contextuais
que compunham os fatores de exposição; codificação, com identificação e tipificação dos
fatores de exposição em unidades homogêneas; categorização temática, com agrupamento dos
fatores de exposição conforme a sua semelhança semântica (Bardin, 2010).
Assim, os fatores de exposição foram agrupados inicialmente, conforme a sua
semelhança semântica, nas seguintes categorias: Dificuldades nas relações sustentadoras
contínuas, Situações de adoecimento dos cuidadores, Adversidades nas relações familiares e
4 MÉTODO 101
no apoio social, Vulnerabilidades sociais dos cuidadores e Fragilidades das políticas públicas.
Após serem agrupados em categorias temáticas, foi realizada a análise da relação dessas
com as dimensões dos contextos Microssistema, Mesossistema, Exossistema e Macrossistema,
descritos no Modelo Bioecológico de Desenvolvimento Humano (Bronfenbrenner, Morris,
2006). ). A análise com o referencial teórico do Modelo Bioecológico permitiu compreender
como os fatores de exposição extraídos estão presentes nos contextos de vida (ambientes) da
criança, e como esses podem interagir com ela, afim de produzir a constância e a mudança das
suas características biopsicológicas, que refletem o seu processo de desenvolvimento
(Bronfenbrenner, 2011).
Após a análise da relação com os contextos do Modelo Bioecológico, foi realizada a
análise das categorias temáticas com os elementos de vulnerabilidade da criança para situações
adversas no seu desenvolvimento, descritos na matriz analítica, apresentada na página 55 (Silva
et al., 2013). A análise com o conceito de vulnerabilidade permitiu organizar os fatores de
exposição, a partir das dimensões da vulnerabilidade (individual, social e programática). Essa
sistematização permitiu identificar nas categorias temáticas, quais situações de vulnerabilidade
poderiam ser captadas pelos profissionais ao avaliar a criança, considerando a complexidade
dos fatores identificados.. Tal relação sustenta a premissa de que os fatores causais não são
absolutos em si mesmos mas agem por meio de um complexo conjunto de elementos ubicados
(Souza, Melo, Ayres, 2013).
Assim, a partir da análise realizada, emergiram os marcadores de vulnerabilidade, que
são reagrupamentos dos fatores de exposição das categorias temáticas inicialmente construídas.
Esse reagrupamento final permitiu a organização dos marcadores como sinalizadores
qualitativos da interação dos atributos subjetivos e contextuais na produção das disfunções no
desenvolvimento socioemocional dos lactentes (Nichiata et al., 2011).
Sendo assim, os fatores de exposição agrupados nos marcadores foram denominados
“componentes do marcador”. Os marcadores construídos obedeceram aos seguintes critérios
(Guanilo, 2012):
• permitir mensuração prospectiva;
• possuir relevância no condicionamento da vulnerabilidade dos lactentes para
sofrer disfunções em seu desenvolvimento socioemocional;
• ser passível de utilização pelos profissionais de saúde em todos os níveis de
atenção à saúde.
Para a realização da análise, os dados foram registrados em uma Ficha de Resumo,
organizada em uma quadro em formato Microsoft Excel®, apresentada no Quadro 6.
102 4 MÉTODO
Quadro 6 – Componentes da ficha de síntese dos elementos de vulnerabilidade de lactentes para

disfunções em seu desenvolvimento socioemocional. São Paulo, 2017.
Fatores de exposição encontrados

Categorias temáticas dos fatores de exposição
Relação das categorias temáticas com os contextos do Modelo Bioecológico
Relação das categorias temáticas com os elementos de vulnerabilidade
Elaboração do Marcador de vulnerabilidade e seus componentes
Nesta fase da pesquisa, buscando aprimorar a validade interpretativa dos marcadores,

realizou-se discussão com membros do Grupo de Pesquisa Cuidado em Saúde e Promoção do
Desenvolvimento Infantil da Escola de Enfermagem da USP. Com isso, pôde-se debater o tema
com estudiosos do tema principal, o desenvolvimento infantil. Foram discutidos os resultados
provisórios dos marcadores e seus componentes, para obtenção de uma síntese mais qualificada
dos marcadores de vulnerabilidade da criança para disfunções no seu desenvolvimento
socioemocional.
4.2.3 Construção das ferramentas operacionais
Os marcadores foram utilizados para a elaboração de instrumentos de identificação da

vulnerabilidade de lactentes para disfunções em seu desenvolvimento socioemocional
(Guanilo, Takahashi, Bertolozzi, 2014). Os instrumentos foram compostos por planilhas de
identificação da vulnerabilidade de lactentes para disfunções em seu desenvolvimento
socioemocional, e por seus manuais operacionais.
Essas planilhas poderão ser utilizadas nas situações de atendimento da criança, como
nas consultas de saúde e/ou atendimento escolar, possibilitando a captação de dados para
identificar a vulnerabilidade da criança (Guanilo, Takahashi, Bertolozzi, 2014). Foram
elaboradas com os seguintes itens de composição:
• Nome do Marcador e código de identificação
• Código do componente do marcador: todos os componentes dos marcadores
receberam um código: 1A, 1B, etc.
• Componente do marcador: cada marcador é composto por mais de um componente.
A presença de cada componente é considerada suficiente para definir a presença do
marcador de vulnerabilidade.
4 MÉTODO 103
• Critérios para avaliação: espaço para registrar se o componente está Presente (P),
Ausente (A) ou Não se aplica (NA) no contexto da criança diante de situações
adversas ao seu desenvolvimento.
Quadro 7 – Modelo da planilha de identificação da vulnerabilidade de lactentes para disfunções

em seu desenvolvimento socioemocional. São Paulo, 2016
Planilha de identificação da vulnerabilidade de lactentes para disfunções em seu

desenvolvimento socioemocional
Marcador 1 - <Descrição do marcador>
Não
Código Componentes do marcador Presente Ausente
aplicável
1A <descrição do componente>
1B <…>
Fonte Guanilo (2012).
A ocorrência de, pelo menos, um dos componentes do marcador evidencia a

vulnerabilidade expressa no marcador. Assim, a presença indica a influência do elemento sobre
a vulnerabilidade, o que determinará a complexidade das intervenções dos profissionais de
saúde.
Foram também elaborados os manuais operacionais, constructos que orientam a
aplicação do planilha de avaliação. Devem possibilitar a compreensão da finalidade e forma de
avaliação, facilitando a coleta de informações e sua mensuração (McGlynn, Asch, 1998). Foram
compostos com os seguintes itens:
• Nome do Marcador e código de identificação.
• Descrição: enuncia e justifica os elementos a serem avaliados e sua relevância para
condicionar a vulnerabilidade da criança a situações adversas ao seu
desenvolvimento (porque avaliar).
• Tipo de vulnerabilidade: identifica a dimensão vulnerabilidade (individual, social
ou programática) na qual se enquadra o marcador.
• Fontes de informação: descreve como os dados poderão ser coletados ou
identificados, o que é necessário para a mensuração de cada marcador e permite
maior fidedignidade e/ou acessibilidade.
• Critérios para avaliar os dados obtidos sobre o componente: indica como o
marcador deverá ser identificado pelos profissionais de saúde. Sua avaliação se dará
pelos critérios: clareza, adequação e confiabilidade das fontes.
104 4 MÉTODO
Quadro 8 – Modelo de manual operacional para marcadores de vulnerabilidade de lactentes

para disfunções em seu desenvolvimento socioemocional. São Paulo, 2016.
Manual operacional
Marcador 1 -
Descrição do marcador:
Tipo de vulnerabilidade:
Fontes de informação:
Critérios para avaliar os
dados obtidos sobre o
componente
Fonte: Guanilo (2012)
O Manual Operacional e a Planilha de identificação da vulnerabilidade foram

submetidos à avaliação por juízes, conforme descrito na segunda etapa metodológica, a seguir.
4 MÉTODO 105
4.3 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO
4.3.1 Técnica Delphi

A Planilha de identificação da vulnerabilidade e o Manual Operacional foram
submetidos à validação de conteúdo conforme a Técnica Delphi, que consiste na solicitação,
coleta, tabulação e avaliação de dados a respeito de um determinado fenômeno, mediante a
opinião de um grupo de especialistas na área da pesquisa (Keeney, Hasson, McKenna, 2001).
Foi estabelecido o escore de 70% como índice de concordância mínimo entre os juízes para
cada marcador e componente. Assim, a coleta foi repetida até alcançar-se esse valor de
concordância, com as devidas revisões no material entre cada etapa de coleta.
Os procedimentos da Técnica Delphi foram realizados em duas rodadas, mediante os
seguintes passos:
• Avaliação das planilhas de identificação quanto aos componentes: avaliação dos
atributos e da relevância do marcador, avaliação dos atributos de cada
componente do marcador.
• Avaliação dos manuais operacionais quanto aos componentes: fontes de
informações; critérios para avaliar os dados obtidos sobre o componente e
objetivo do marcador.
4.3.2 Caracterização dos Juízes

Foram convidados para participar da avaliação do instrumento juízes que tinham
proximidade com o tema do desenvolvimento infantil e, especialmente, com o domínio
socioemocional. Foram convidados 84 pesquisadores da área da Saúde e da Psicologia,
considerando a aplicação multidisciplinar do conceito de vulnerabilidade. Esses juízes foram
identificados por consulta na Plataforma Lattes e por serem contatos do grupo de pesquisa.
Como critérios de inclusão, foram definidos: ser pesquisador na área de saúde da criança
com experiência no tema desenvolvimento infantil, ou atuar na prática assistencial de crianças
pequenas, ter pós-graduação na área de saúde da criança ou desenvolvimento infantil, em
especial o socioemocional.
O convite para participação na pesquisa ocorreu por meio de envio de e-mail com o
arquivo com o termo de consentimento livre e esclarecido anexado com os instrumentos
construídos em formato eletrônico. Aqueles juízes que responderam o e-mail com os anexos
devidamente preenchidos, foram considerados participantes.
106 4 MÉTODO
4.3.3 Operacionalização da validação de conteúdo e questões éticas

Os instrumentos (Planilha de identificação e Manual operacional) foram enviados aos
juízes por meio eletrônico, juntamente com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE), para preenchimento virtual, que permitia a emissão dos julgamentos.
O estudo seguiu as diretrizes da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde
(Brasil, 2012). A pesquisa foi apresentada para apreciação do comitê de ética da Escola de
Enfermagem da Universidade de São Paulo e obteve a sua devida autorização pelo Certificado
de Apresentação para Apreciação Ética número 57933816.8.0000.5392 e pelo Parecer número
1.833.136 de 23 de novembro de 2016. O processo de validação dos marcadores com os juízes
especialistas somente foi iniciado após tal aprovação.
4.3.4 Passos e critérios para validação das ferramentas operacionais

As ferramentas operacionais foram delineadas em formulários eletrônicos em
formato de planilha Microsoft Excel®. Esses formulários eram compostos das seguintes seções
com os seus devidos componentes: apresentação, caracterização do juiz especialista, manual
operacional, relevância do marcador, atributos do marcador, e atributos dos componentes do
marcador de vulnerabilidade.
A seção de apresentação tratou da importância da pesquisa, seus objetivos,
justificativa e aplicabilidade na prática profissional. A caracterização buscou descrever o perfil
profissional e acadêmico dos respondentes da pesquisa.
Para o julgamento do Manual Operacional, os juízes tiveram que responder se
concordavam ou discordavam (Sim ou Não), com cada uma das questões apresentadas:
Descrição do marcador; Dimensão de vulnerabilidade correspondente; Fontes de informação
para identificar a presença dos componentes do marcador; Critérios para avaliar os dados
obtidos sobre o componente.
Essa avaliação possibilitou a análise dos itens do Manual Operacional quanto à sua
clareza, acurácia na identificação da vulnerabilidade e operacionalização. Caso a resposta fosse
Não, foi solicitado ao perito que fizesse sugestões ou contribuições para aprimoramento.
Para o julgamento dos Marcadores e componentes, nas planilhas de identificação,
buscou-se verificar os atributos e sua relevância para a identificação da vulnerabilidade de
crianças para disfunções em seu desenvolvimento, considerando a escala psicométrica
apresentada no quadro 9.
Quando a avaliação indicou que o componente era Não relevante (1) ou Pouco relevante
(2), ou Sim, mas requer revisão (2) ou Não (3), foi solicitado aos juízes sugestões ou
4 MÉTODO 107
comentários para o aprimoramento. No mesmo contexto, foi solicitado que os juízes avaliassem
se o marcador era comunicável, acessível, preciso e operacional, conforme descrito no quadro
9. No mesmo contexto, foi solicitada a avaliação dos componentes do marcador, conforme
descrito no quadro 10.
Quadro 9 - Atributos e relevância dos marcadores de vulnerabilidade e escala psicométrica

utilizada para a avaliação. São Paulo, 2016.
O marcador pode ser facilmente explicado e

compreendido?
As informações do marcador podem ser obtidas de
forma simples? Sim,
mas
O marcador identifica de forma eficaz a Sim Não
requer
vulnerabilidade dos lactentes para disfunções no revisão
desenvolvimento socioemocional?
O marcador pode ser operacionalizado na prática
assistencial?
Como você considera a relevância desse marcador para Pouco Não
Relevante
identificar a vulnerabilidade dos lactentes? relevante relevante
Quadro 10 – Atributos dos componentes dos marcadores de vulnerabilidade e escala

psicométrica utilizada para a avaliação. São Paulo, 2016.
O componente expressa a presença da vulnerabilidade na

realidade do lactente. Sim,
mas
O componente está construído com expressões simples e sem Sim Não
requer
equívocos.
revisão
O componente distingue-se dos demais componentes.
Dessa forma, todos os marcadores, seus componentes e manuais operacionais foram

submetidos à validação de conteúdo dos juízes
5 RESULTADOS
5 RESULTADOS 111
5 RESULTADOS
5.1 EXTRAÇÃO DOS FATORES DE EXPOSIÇÃO
A partir da revisão integrativa, foram identificados 652 artigos, os quais foram tabulados
na plataforma Endnote®, um programa gerenciador de bibliografias científicas, provido pela
companhia estadunidense Thomson Reuters®. Esse recurso possibilitou eliminar os artigos
repetidos, num total de 111. Assim, para a leitura flutuante, ficaram disponíveis 541 artigos.
Executou-se a leitura flutuante dos títulos e resumos dos 541 artigos, buscando-se a
presença dos fatores de exposição que tornam os lactentes vulneráveis em sofrer disfunções em
seu desenvolvimento socioemocional. Foram então excluídos 429 artigos que não
contemplavam os critérios de inclusão. Dessa forma, a amostra final de artigos incluídos para
a extração dos dados foi de 112, cujas referências estão descritas integralmente no Apêndice.
Os resultados desse passo metodológico são descritos na Tabela 1:
Tabela 1 – Artigos recuperados, excluídos por repetição e pela leitura flutuante e incluídos na
amostra final para a extração de dados. São Paulo, 2016.
Artigos sem Referências

Base de dados / Artigos Artigos Amostra
repetição da revisão
Portal recuperados excluídos final
(Endnote®) integrativa
PubMed 104 104 59 45 1-45
SCOPUS 309 232 206 26 87-112
Web of Science 72 48 25 23 46-68
ERIC 77 74 65 9 75-83
CINAHL 26 19 13 6 69-74
PsycNET 59 59 57 2 85-86
LILACS 5 5 4 1 84
Total 652 541 429 112
Fonte: Dados da pesquisa.
Procedeu-se à leitura na íntegra dos 112 artigos, e assim pôde-se descrever as

características de origem dos estudos.
A tabela 2 apresenta ao leitor a descrição da amostra final de estudos selecionados. Os
resultados mostram uma frequência igualitária de estudos por ano de publicação. Os estudos de
desenvolvimento socioemocional ainda são mais numerosos no contexto científico das
pesquisas clínico-epidemiológicas e psicométricas, com maior frequência no portal Pubmed e
112 5 RESULTADOS
nas bases Scopus e Web of Science, sendo o inglês o idioma majoritário de publicação desses
estudos.
Tabela 2 – Distribuição dos estudos incluídos na amostra final segundo ano de publicação e
idioma. São Paulo, 2016.
Características dos Artigos Referências da revisão integrativa

estudos (n)
2-8, 10, 58-60, 65-68, 72, 92, 103, 108,
2011 20 110
9, 11-19, 22, 61-62, 70, 74, 78-79, 82,
2012 21 89, 102, 106
20-27, 57, 64, 73, 76, 81, 86, 91, 105,
2013 16
Ano de publicação 109
8-33, 35, 37-38, 41, 43, 45, 50, 55-56,
2014 29 63, 71, 75, 77, 83-85, 93-94, 99-100,
104, 107, 112
1, 34, 36, 39, 40, 42, 44, 46-49, 51-54,
2015 26 69, 80, 87-88, 90, 95-98, 101, 111
Total 112
Inglês 109 1-83, 85-112

Idioma do estudo
Espanhol 2 21, 68
Português 1 84
Total 112
A tabela 3, na página seguinte, apresenta a distribuição dos estudos segundo os

continentes mostrando domínio dos países desenvolvidos da América do Norte e Europa na
publicação das pesquisas relacionadas ao desenvolvimento socioemocional.
A tabela 4 mostra a distribuição dos estudos segundo seu objetivo e sua natureza
metodológica. A maioria absoluta dos estudos foi de natureza quantitativa, com estudos
observacionais longitudinais e transversais.
Também foram verificados o perfil dos participantes e os desfechos. A tabela 5
apresenta o perfil dos participantes dos estudos, e evidencia que a maioria das investigações
focou a medida dos desfechos em crianças menores de 5 anos, todavia, muitos estudos mediram
seus desfechos até a adolescência. Na Tabela 6, são apresentados os desfechos investigados nos
estudos incluídos na amostra final. Os resultados mostram que a maioria do estudos investigou
os desfechos de competências social e emocional.
5 RESULTADOS 113
Tabela 3 – Distribuição dos estudos incluídos na amostra final segundo os continentes ou

contextos globais. São Paulo, 2016.
País de realização Referências da revisão integrativa

Continente / Artigos
da pesquisa
Contexto global (n)
(publicação)
1, 3-4, 8, 10, 13, 18, 19, 23-25, 27,
29-30, 33, 35-36, 39-41, 50-52, 54,
EUA 57 57, 59-67, 72-74, 78-82, 85-86, 89-
América do Norte
90, 93-95, 98, 100, 102-104, 106-
107, 109
Canadá 4 14, 17, 48, 53
Total 61
Brasil 3 28, 56, 84
Chile 3 21, 38, 108
América do Sul
Colômbia 2 87-88
Peru 1 96
Total 9
Jordânia 1 77
Paquistão 1 69
Ásia / Oriente Médio
Taiwan 1 83
Vietnã 1 32
Total 4
Alemanha 9 2, 5-6, 34, 42, 97, 99, 101, 110
Reino Unido 6 7, 11, 47, 76, 91, 105
Finlândia 4 26, 31, 46, 112
Holanda 3 16, 20 ,58
Estônia 2 15, 37
Europa / União França 2 49, 71
Européia Grécia 2 9, 22
Portugal 2 43 ,70
Bélgica 1 49
Dinamarca 1 55
Espanha 1 68
Noruega 1 12
Total 34
Austrália 2 92, 111
Oceania e África Nova Zelândia 1 45
Botswana 1 75
Total 4
Total (N) 112
114 5 RESULTADOS
Tabela 4 – Distribuição dos estudos incluídos na amostra final segundo suas características
metodológicas. São Paulo, 2016.
Artigos Referências da revisão

Descrição metodológica dos estudos
(n) integrativa
2-3, 6-7, 13-16, 20-22, 24-26,
28, 30-33,36-37, 44-49, 55-57,
Observacional
54 59, 62, 64, 67-68, 70-72, 74, 79,
longitudinal
81-83, 90, 92, 95, 98, 101-102,
105-107, 109-111
1 , 4, 8-9, 11-12, 18-19,
Observacional 23, 35, 42, 51, 65-66,
25
transversal 77-78, 80, 84, 86, 89, 96-97,
100, 104, 112
5, 10, 29, 41, 43, 50, 58, 60, 75,
Teórico 13
91, 93, 99, 103
Tipo de estudo Experimental 34, 38-40, 52-53, 61, 63, 87-88,
segundo o objetivo (ensaio clínico) 12 94, 108
Descritivo 69, 73, 76
3
Revisão 14, 27
sistemática 2
Metodológico 54
1
Quase 85
experimental 1
Revisão 17
narrativa 1
Total 112
5, 10, 17, 29, 41, 43, 50, 58, 60,
Qualitativo 16
69, 75, 76, 91, 93, 99, 103
1-4, 6-9, 11-16, 18-28, 30-40,
Natureza do estudo 42, 44-49, 51-57, 59, 61-68, 70-
Quantitativo 96
74, 77-90, 92, 94-98, 100-102,
104-112
Total 112
5 RESULTADOS 115
Tabela 5 – Descrição dos estudos incluídos na amostra final segundo os participantes. São
Paulo, 2016.
Artigos Referências da revisão

Participantes
(n) integrativa
Recém-nascidos (0-28 dias) 1 4
2, 5-7, 9-12, 14,16-17,20, 22-
23,28-29, 32-34, 36, 38-39, 40-
Lactentes (1 mês – 2 anos) 41
44,67-68,70, 72-73, 94-95, 97,
100, 102, 106-110
3, 8, 13, 15, 18-19, 21, 24-26, 30,
Lactentes / pré-escolares (1 mês – 5 anos)* 30 37, 49-50, 57-59, 62, 69, 74, 78-
80, 83, 87-90, 92
35, 46-48, 52, 54-56, 60, 75-76,
Lactentes / pré-escolares/ escolares* 20 81, 84, 91, 93, 96, 98-99, 103-
104
1, 31, 45, 51, 61, 63-66,71, 77,
Pré-escolares (2 anos – 5 anos)* 16
82, 85-86, 111-112
Pré-escolares / escolares (2 anos – 12 anos)* 2 27, 101
Pré-escolares/ escolares/adolescentes (2 105
1
anos – 17 anos)*
Escolares (6 anos – 12 anos)* 1 53
Total 112
* Estudos que avaliaram os desfechos num período posterior ao período de lactente (maior que dois anos), todavia
a exposição se deu antes dos dois anos. Fonte: Dados da pesquisa.
Tabela 6 – Descrição dos estudos incluídos na amostra final segundo os desfechos. São Paulo,
2016.
Artigos Referências da revisão integrativa

Desfechos dos estudos*
(n)
4, 7, 10, 11, 15-19, 21-22, 24-25, 27-
Competência Social/ Competência 29, 31-34, 37-41, 43-45, 47-57,
78
emocional 60, 62-64, 67, 69-83, 85, 87-97,
100,103-105, 100 -112
1, 3, 5, 9, 23, 35-36, 42, 46, 59, 61,
Competência emocional 18
65-66, 86, 98, 101-102, 107
Competência Social 6 2, 8, 13-14, 30, 84
Autopercepção 5 6, 12, 20, 26, 106
Apego 2 108-109
Apego / Competência emocional 2 58, 68
Apego / Competência emocional/
1 99
Competência Social
Total 112
* Classificação realizada conforme Denham et al. (2009) Fonte: Dados da pesquisa.
116 5 RESULTADOS
A partir desses resultados, foi iniciada a análise temática categorial, que permitiu
agrupar os fatores de exposição em categorias temáticas, a síntese e a construção dos
marcadores de vulnerabilidade.
5 RESULTADOS 117
5.2 SÍNTESE E ANÁLISE DOS FATORES DE EXPOSIÇÃO
A análise temática categorial (Bardin, 2010) dos fatores de exposição extraídos dos
artigos permitiu a síntese dos fatores de exposição, que são os comportamentos, ações e
atividades ligadas ao cuidado do lactente e/ou questões contextuais que repercutem sobre o
desenvolvimento socioemocional. Tais fatores de exposição estão descritos ao leitor no Quadro
11. Os fatores de exposição foram agrupados inicialmente em cinco categorias temáticas
conforme a sua semelhança semântica e são apresentados a seguir.
As Dificuldades nas relações sustentadoras contínuas, se referem às ações dos
cuidadores em relação à criança quanto à sua proteção, interação e relações afetuosas. Assim,
os fatores de exposição agrupados nessa categoria foram: dificuldades na interação com a
criança, baixa duração do aleitamento materno, atitude de superproteção para com os filhos,
ansiedade dos pais diante de dificuldades da criança, ausência de afeto e aceitação dos
cuidadores para com a criança, postura autoritária, controle e regulação excessivos dos pais,
presença de violência a e abusos contra a criança, ausência de proteção contra acidentes,
negligências contra a criança e não adesão ao pré-natal.
As Situações de adoecimento dos cuidadores, são as condições de saúde-doença que
podem prejudicar as condições de interação dos cuidadores. Os fatores de exposição agrupados
nessa categoria foram: presença de depressão e estresse dos cuidadores, presença de
depressão e estresse na gravidez e puerpério, presença de esquizofrenia e outros agravos
mentais dos cuidadores, presença de ansiedade dos cuidadores, presença de transtornos
compulsivos nos cuidadores e presença de agravo nutricional durante o pré-natal.
As Adversidades nas relações familiares e no apoio social, que se referem às relações
e comportamentos dos membros da família e da rede social de apoio que podem prejudicar o
cuidado infantil. Os fatores de exposição agrupados nessa categoria foram: separação da
criança de seus pais, instabilidade familiar, conflito marital, família monoparental - ausência
de apoio no cuidado à criança, comportamento adverso dos cuidadores devido a experiências
negativas, cuidadores em situação de detenção ou cumprimento de pena,
criminalidade/delinquência dos cuidadores, presença de violência doméstica contra os
cuidadores, uso de substâncias ou drogas pelos cuidadores.
As Vulnerabilidades sociais dos cuidadores, são os aspectos relacionados às questões
socioeconômicas e socioculturais dos cuidadores que limitam a sua autonomia e
empoderamento no cuidado infantil e a garantia do sustento material da criança. Os fatores de
118 5 RESULTADOS
exposição agrupados nessa categoria foram: ausência de autonomia/ empoderamento devido à

condição de adolescente, ausência de autonomia/ empoderamento devido à condição étnica,
ausência de moradia fixa/ núcleo familiar, processos de estigmatização devido à situação de
violência e/ou assédio, situação de estresse e ansiedade devido à situação de guerra ou conflito
bélico, dificuldades no acesso aos direitos sociais, dificuldade na disponibilidade de recursos
da família, baixa escolaridade dos cuidadores, dificuldades na disponibilidade de trabalho,
precariedade nas moradias,
As Fragilidades das políticas públicas, são as restrições que ocorrem nas políticas e
ações governamentais propostas para atender às necessidades da criança. Os fatores de
exposição agrupados nessa categoria foram: ausência de programas nutricionais, atenção pré-
natal inadequada, ausência de programas de apoio e de promoção social, serviços
educacionais inadequados.
Após serem agrupados em categorias temáticas, foi realizada a análise da relação dessas
com os as dimensões dos contextos Microssistema, Mesossistema, Exossistema e
Macrossistema, descritos o Modelo Bioecológico de Desenvolvimento Humano
(Bronfenbrenner, Morris, 2006).
Assim, as categorias temáticas Dificuldades nas relações sustentadoras contínuas, e
Situações de adoecimento dos cuidadores, estão relacionadas ao contexto de Microssistema e
a categoria Adversidades nas relações familiares e no apoio social está relacionada aos
contextos de Microssistema e Mesossistema, pois esses fatores estão presentes na família e em
sua rede social de apoio, ou na comunidade. As categorias temáticas Vulnerabilidades sociais
dos cuidadores e Fragilidades das políticas públicas estão relacionadas aos contextos de
Exossistema e Macrossistema.
Adicionalmente, as categorias temáticas foram relacionadas aos elementos de
vulnerabilidade, de acordo com as categorias analíticas da matriz analítica de vulnerabilidade
da criança para adversidades em seu desenvolvimento (Silva et al., 2013).
Os dados mostraram a relação de elementos da Vulnerabilidade Individual com as
categorias temáticas Dificuldades nas relações sustentadoras contínuas, Situações de
adoecimento dos cuidadores, Adversidades nas relações familiares e no apoio social, que estão
presentes na dimensão singular e subjetiva dos cuidadores da criança quanto às relações
sustentadoras contínuas para com as crianças e à proteção e segurança dessas (Silva et al. 2013).
A categoria temática Vulnerabilidades sociais dos cuidadores mostrou relação com a
5 RESULTADOS 119
dimensão da Vulnerabilidade Social, que diz respeito à dimensão estrutural na qual a criança e
seus cuidadores estão inseridos, que condicionam o acesso desses aos direitos sociais, o
sofrimento de preconceitos e estigmas e a garantia das condições materiais de vida (Silva et al.
2013).
A categoria Fragilidades das políticas públicas está relacionada à Vulnerabilidade
Programática. Tais elementos são decisivos para o cuidado infantil e para a promoção da saúde
e desenvolvimento das crianças pequenas, que necessitam de programas e/ou equipamentos
públicos que atendam a tais necessidades (Silva et al. 2013).
A partir dessa relação das categorias temáticas com os contextos e os elementos de
vulnerabilidade, foi possível construir os marcadores de vulnerabilidade voltados à
identificação das condições que condicionam as disfunções no desenvolvimento
socioemocional dos lactentes. Os marcadores de vulnerabilidade de lactentes para disfunções
em seu desenvolvimento foram formatados em oito marcadores com 39 componentes.
A categoria Dificuldades nas relações sustentadoras contínuas, originou dois
marcadores de vulnerabilidade, considerando que abarcava situações de interação e proteção.
O Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador
contínuo com a criança, com seis componentes, foi elaborado com esse título, considerando a
dificuldade dos cuidadores em interagir e promover o desenvolvimento da criança. Ainda
houve, a partir dessa categoria a elaboração do Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores
na proteção física e segurança da criança, com quatro componentes considerando as
debilidades dos cuidadores em protegar a criança.
A categoria Situações de adoecimento dos cuidadores originou o Marcador 3 - Situação
de adoecimento dos pais/cuidadores, com seis componentes, considerando que englobava as
situações das condições de doença dos cuidadores, que os debilita em ter laços afetivos e e de
interação para com a criança.
A categoria Adversidades nas relações familiares e no apoio social originou dois
marcadores de vulnerabilidade, considerando que apontava para as situações relacionadas à
família e rede social de apoio. O Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações
familiares, com cinco componentes, se refere às dificuldades nas relações da família e da rede
social. O Marcador 5 - Situação de delinquência e/ou abuso dos pais/cuidadores, com quatro
componentes, se refere aos comportamentos de dependência química e de violência dos
membros familiares.
120 5 RESULTADOS
Os cinco primeiros marcadores elaborados podem identificar a Vulnerabilidade

Individual do lactente para disfunções socioemocionais e se referem aos contextos de
Microssistema e Mesossistema.
A categoria Vulnerabilidades sociais dos cuidadores originou dois marcadores de

vulnerabilidade, considerando sua alusão às situações de adeversidades socioculturais e
socioeconômicas. O Marcador 6 - Dificuldade de autonomia e/ou empoderamento pela
condição sociocultural, com seis componentes, se refere às condições que prejudicam a
condição humana e social da criança e seus cuidadores. O Marcador 7 - Precariedade nas
condições socioeconômicas dos pais/cuidadores, com quatro componentes, descreve as
condições que prejudicam o sustento material da família.
A categoria Fragilidades das políticas públicas originou o Marcador 8 -

Indisponibilidade de programas para atender à criança e sua família, com quatro
componentes, considerando sua alusão às dificuldades nas políticas e programas ofertados à
criança.
Os Marcadores 6 e 7 podem identificar a Vulnerabilidade Social e o Marcador 8 pode

identificar a Vulnerabilidade Programática. Esses últimos marcadores estão relacionados aos
contextos do Exossistema e do Macrossistema.
Enfim, o quadro 11, apresentado na página seguinte, mostra a análise completa dos
fatores de exposição e suas categorias temáticas com os contextos da Bioecologia do
desenvolvimento humano e com as dimensões de vulnerabilidade, de forma sintetizada, o que
permitiu a construção dos marcadores de vulnerabilidade e seus componentes, que estão
descritos na última coluna em ordem numeral.
A seguir no subcapítulo 5.3, apresenta-se na íntegra as planilhas de identificação da
vulnerabilidade, compostas pela primeira versão dos marcadores de vulnerabilidade, seus
componentes e seus manuais operacionais, que foram submetidos aos juízes na primeria etapa
da validação, descrita na seção 5.4.1.
Quadro 11 – Análise completa dos fatores de exposição e suas categorias temáticas com os contextos da Bioecologia do desenvolvimento humano
e as dimensões da vulnerabilidade, para a formação dos marcadores de vulnerabilidade. São Paulo, 2016
Contexto da
Referências da Categoria Dimensão da Situações Marcador /
Fator de exposição Bioecologia
revisão temática vulnerabilidade captadas Componente
Humana
4, 7, 10, 28, 30, 36,
42, 48, 50, 57, 65, Dificuldades nas
Ausência de
Dificuldades na interação com a 68, 71, 73-74, 76- relações Marcador 1 /
Microssistema Individual interação e
criança 78, 82, 91-92, 95 sustentadoras Componente 1A
afetividade
97, 102, 106, 107, contínuas
109, 112
Dificuldades nas
Ausência de
Baixa duração do aleitamento relações Marcador 1 /
97 Microssistema Individual interação e
materno sustentadoras Componente 1B
afetividade
contínuas
Dificuldades nas
Ausência de
Atitude de superproteção para relações Marcador 1 /
com os filhos sustentadoras Componente 1C
afetividade
contínuas
Dificuldades nas
Ausência de
Ansiedade dos pais diante de relações Marcador 1 /
dificuldades da criança sustentadoras Componente 1D
afetividade
contínuas
Dificuldades nas
Ausência de afeto e aceitação Ausência de
relações Marcador 1 /
dos cuidadores para com a 6, 13, 21, 24, 34, 67 Microssistema Individual interação e
sustentadoras Componente 1E
criança afetividade
contínuas
Dificuldades nas
Ausência de
5 RESULTADOS
Postura autoritária, controle e relações Marcador 1 /
21, 59, 60, 66 Microssistema Individual interação e
regulação excessivos dos pais sustentadoras Componente 1F
afetividade
contínuas
Dificuldades nas
Falhas na
Presença de violência e abusos relações Marcador 2 /
21, 35, 43, 62, 99 Microssistema Individual proteção da
contra a criança sustentadoras Componente 2A
criança
contínuas
121
122
5 RESULTADOS
Quadro 11 – Análise completa dos fatores de exposição e suas categorias temáticas com os contextos da Bioecologia do desenvolvimento
humano e as dimensões da vulnerabilidade, para a formação dos marcadores de vulnerabilidade. São Paulo, 2016. (Continuação)
Contexto da
Humana
Dificuldades nas
Falhas na
Ausência de proteção contra relações Marcador 2 /
8, 15, 37 Microssistema Individual proteção da
acidentes sustentadoras Componente 2B
criança
contínuas
Dificuldades nas
Falhas na
relações Marcador 2 /
Negligências contra a criança 34, 43 Microssistema Individual proteção da
sustentadoras Componente 2C
criança
contínuas
Dificuldades nas
Falhas na
relações Marcador 2/
Não adesão ao pré-natal 34 Microssistema Individual proteção da
sustentadoras Componente 2D
criança
contínuas
5, 8, 10, 31, 35, 42, Situação de Condições de
Presença de depressão e Marcador 3 /
47, 72, 89, 91-92, adoecimento dos Microssistema Individual adoecimento
estresse dos cuidadores Componente 3A
94 95 100 cuidadores dos cuidadores
Situação de Condições de
Presença de depressão e 14, 16-17, 22, 25- Marcador 3 /
adoecimento dos Microssistema Individual adoecimento
estresse na gravidez e puerpério 26, 39, 43, 45, 101 Componente 3B
cuidadores dos cuidadores
Presença de esquizofrenia e Situação de Condições de

Marcador 3 /
outros agravos mentais dos 11, 43, 46, 105 adoecimento dos Microssistema Individual adoecimento
Componente 3C
cuidadores cuidadores dos cuidadores
Presença de ansiedade dos Marcador 3/
34 adoecimento dos Microssistema Individual adoecimento
cuidadores Componente 3D
Contexto da
Humana
Presença de transtornos Marcador 3 /
compulsivos nos cuidadores Componente 3E
Presença de agravo nutricional Marcador 3 /
durante o pré-natal Componente 3F
Adversidades nas Relações e
Separação da criança de seus Marcador 4 /
43, 98 relações familiares Microssistema Individual apoio familiar
pais Componente 4A
e rede social frágeis
Microssistema/ Marcador 4 /
Instabilidade familiar 83, 90 relações familiares Individual apoio familiar
Mesossistema Componente 4B
Conflito marital 6, 23, 36, 43, 98 relações familiares Individual apoio familiar
Mesossistema Componente 4C
Família monoparental -
ausência de apoio no cuidado à 1, 8, 24, 31, 46, 52, Adversidades nas Relações e
Microssistema/ Marcador 4/
criança 57, 64, 71, 96, 100, relações familiares Individual apoio familiar
Mesossistema Componente 4D
105, 110 e rede social frágeis
5 RESULTADOS
Comportamento adverso dos Adversidades nas Relações e
cuidadores devido experiências 31, 40, 85, 86, 93 relações familiares Individual apoio familiar
Mesossistema Componente 4E
negativas e rede social frágeis
123
124
5 RESULTADOS
Contexto da
Humana
Dependência
Cuidadores em situação de Adversidades nas
química e Marcador 5 /
detenção ou cumprimento de 8 relações familiares Microssistema Individual
violência dos Componente 5A
pena e rede social
cuidadores
Dependência
Adversidades nas
Criminalidade/delinquência dos química e Marcador 5 /
6, 35, 40 relações familiares Microssistema Individual
cuidadores violência dos Componente 5B
e rede social
cuidadores
Dependência
Adversidades nas
Presença de violência química e Marcador 5 /
8, 33, 40, 75, 81, 96 relações familiares Microssistema Individual
doméstica contra os cuidadores violência dos Componente 5C
e rede social
cuidadores
Dependência
Adversidades nas
Uso de substâncias ou drogas química e Marcador 5/
8, 35, 49, 55, 73, 76 relações familiares Microssistema Individual
pelos cuidadores violência dos Componente 5D
e rede social
cuidadores
Ausência de autonomia/ Vulnerabilidades
Exossistema/ Adversidades Marcador 6 /
empoderamento devido a 1, 8, 100 sociais dos Social
Macrossistema socioculturais Componente 6A
condição de adolescente cuidadores
Ausência de autonomia/ Vulnerabilidades
25, 47, 50-52, 57, Exossistema/ Adversidades Marcador 6 /
empoderamento devido a sociais dos Social
59, 64, 81, 96, 98 Macrossistema socioculturais Componente 6B
condição étnica cuidadores
Vulnerabilidades
Ausência de moradia fixa/ Exossistema/ Adversidades Marcador 6 /
13, 19, 38, 58, 80 sociais dos Social
núcleo familiar Macrossistema socioculturais Componente 6C
cuidadores
Contexto da
Humana
Processos de estigmatização Vulnerabilidades
Exossistema/ Adversidades Marcador 6/
devido a situação de violência 86, 91 sociais dos Social
Macrossistema socioculturais Componente 6D
e/ou assédio, cuidadores
Situação de estresse e ansiedade Vulnerabilidades
Exossistema/ Adversidades Marcador 6 /
devido situação de guerra ou 104 sociais dos Social
Macrossistema socioculturais Componente 6E
conflito bélico cuidadores
Vulnerabilidades
Dificuldades no acesso aos 25, 29, 41, 53, 79, Exossistema/ Adversidades Marcador 6 /
sociais dos Social
direitos sociais 103 Macrossistema socioculturais Componente 6F
cuidadores
1, 10, 46, 50-52,
Vulnerabilidades Iniquidades
Dificuldade na disponibilidade 63, 71, 78-79, 82, Exossistema/ Marcador 7 /
sociais dos Social socioeconômi-
de recursos da família 86-88, 90, 93, 96, Macrossistema Componente 7A
cuidadores cas
103
1, 8, 25, 31, 50-52, Vulnerabilidades Iniquidades
Baixa escolaridade dos Exossistema/ Marcador 7 /
56, 78, 82, 86-87, sociais dos Social socioeconômi-
cuidadores Macrossistema Componente 7B
88, 90 cuidadores cas
Dificuldades na disponibilidade 1, 8-9, 31, 45, 69, Exossistema/ Marcador 7 /
sociais dos Social socioeconômi-
de trabalho 71, 87-88 Macrossistema Componente 7C
cuidadores cas
Exossistema/ Marcador 7/
Precariedade nas moradias 8, 18, 41 sociais dos Social socioeconômi-
Macrossistema Componente 7D
cuidadores cas
Fragilidades de Programas
5 RESULTADOS
Ausência de programas Marcador 8 /
3 políticas e Macrossistema Programática frágeis ou
nutricionais Componente 8A
programas insuficientes
Marcador 8 /
Atenção pré-natal inadequada 111 políticas e Macrossistema Programática frágeis ou
Componente 8B
125
126
5 RESULTADOS
Contexto da
Humana
Ausência de programas de apoio 6, 8, 87-88, 94, Marcador 8 /
políticas e Macrossistema Programática frágeis ou
e de promoção social 105, 108 Componente 8C
Serviços educacionais inade- Marcador 8/
54, 90 políticas e Macrossistema Programática frágeis ou
quados Componente 8D
Fonte: Dados da Pesquisa (Conclusão)
5.3 VERSÃO INICIAL DOS MARCADORES DE VULNERABILIDADE E SEUS MANUAIS OPERACIONAIS
Quadro 12 – Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador contínuo com a criança, versão inicial. São
Paulo, 2016.
Código Componentes do marcador P A NA

Os pais/cuidadores têm dificuldade ou ausência de interação para com a criança? (Observar
1A
as atividades relacionadas a brincadeiras, leitura, aprendizagem, etc.)
A criança foi desmamada precocemente do aleitamento materno exclusivo? (Verificar se foi
1B amamentada e/ou se houve o desmame antes dos seis meses. Caso não foi amamentada,
considerar esse elemento de vulnerabilidade).
Os pais/cuidadores respondem de forma agressiva e/ou não afetuosa à criança? (Observar se
1C usam tom de voz agressivo, tom de voz elevado, expressões corporais agressivas, ou
manipulam fisicamente a criança)
Os pais/cuidadores apresentam comportamento de superproteção para com a criança?
1D (Observar se antecipam suas ações à fala da criança, dando-lhe o que deseja antes que ela
solicite)
Os pais/cuidadores apresentam comportamentos de ansiedade (preocupação e temores) diante
1E de dificuldades comportamentais (ansiedade, hiperatividade, agressividade) apresentadas
pela criança?
Os pais/cuidadores apresentam comportamento de rejeição da criança? (Observar a presença
1F de não aceitação da criança, falta de cuidado, percepção da própria criança como
problemática, ou não aceitação da gravidez por parte da mãe)
Busque identificar as situações de vulnerabilidade por meio da legenda: P: presente; A: ausente; NA: não aplicável.
5 RESULTADOS
127
128
5 RESULTADOS
Orientações para o Marcador 1 (Manual Operacional)
Descrição: Este marcador visa avaliar a qualidade da interação/afetividade ofertada à criança. É caracterizado pelas dificuldades na interação,
vínculo afetivo e do envolvimento dos pais/cuidadores em desenvolver experiências adequadas ao desenvolvimento do lactente. Possui 6 (seis)
componentes e mostra-se como sinalizador da provável exposição do lactente a situações de vínculos frágeis e poucas atividades de interação.
Tipo de vulnerabilidade: Vulnerabilidade Individual - Dimensão relacionada às questões comportamentais e de conhecimento dos sujeitos para
tomada de decisões (Ayres, Paiva, França Júnior, 2011).
Fontes de informação: Diálogo com os pais/cuidadores durante os atendimentos/consultas, análise de registros em prontuários, observação durante
visitas domiciliares e relato de outras pessoas envolvidas no cuidado da criança.
Critérios para avaliar os dados obtidos sobre o componente: Indica como deve ser avaliado o dado coletado pelos profissionais de saúde durante
o cuidado à criança. Definiram-se três critérios: presente, ausente ou não aplicável. A presença de, pelo menos, um dos componentes do marcador
evidencia a vulnerabilidade expressa no marcador. Os profissionais de saúde poderão fazer observações sobre o componente.
Quadro 13 - Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na proteção física e segurança da criança, versão inicial. São Paulo, 2016.

Há sinais da presença de violência e abusos contra a criança? (Observar se a criança
2A apresenta sinais de alerta – timidez, retração, isolamento, depressão, pânico, baixo
rendimento escolar, presença de lesões, etc.)
Os pais/cuidadores negligenciam as medidas de proteção da criança contra acidentes?
2B
(Observar a ocorrência ou riscos para quedas, queimaduras, choques elétricos, etc.)
Há presença de comportamentos de negligência dos pais/cuidadores para com a criança?
2C (Observar se a criança apresenta assaduras, más condições de higiene, e/ou está sem ser
alimentada, etc.)
Houve (há) não adesão da mãe ao pré-natal? (Observar o não comparecimento nas
2D
consultas, não realização de exames, etc.)
(Busque identificar as situações de vulnerabilidade por meio da legenda: P: presente; A: ausente; NA: não aplicável).
5 RESULTADOS
129
130
5 RESULTADOS
Descrição: Este marcador visa avaliar como os pais/cuidadores têm protegido a criança contra lesões e outras situações danosas. É caracterizado
pela proteção contra acidentes (quedas, queimaduras, choques elétricos e outras injúrias), exposição do lactente às substâncias teratogênicas, e a
adesão da mãe ao seguimento pré-natal seguro. Possui 4 (quatro) componentes e mostra-se como sinalizador da provável exposição do lactente a
situações adversas, devido à insuficiência nas ações de cuidado.
Tipo de vulnerabilidade: Vulnerabilidade Individual - Dimensão relacionada às questões
comportamentais e de conhecimento dos sujeitos para tomada de decisões (Ayres, Paiva, França Júnior, 2011).
Quadro 14 - Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, versão inicial. São Paulo, 2016.

3A Há (houve) sinais e sintomas de depressão e/ou estresse nos pais/cuidadores?
Há (houve) ocorrência de depressão e/ou estresse durante o período pré-natal e/ou
3B
puerperal?
Há (houve) sinais e sintomas de esquizofrenia e outros transtornos mentais nos
3C
pais/cuidadores?
3D Há (houve) sinais e sintomas de transtorno de ansiedade nos pais/cuidadores?
Há (houve) sinais e sintomas de transtornos compulsivos como distúrbios alimentares –
3E
bulimia ou anorexia nos pais/cuidadores?
3F A mãe apresentou ocorrência de deficiência de ferro durante o pré-natal?
5 RESULTADOS
131
132
5 RESULTADOS
Descrição: Este marcador visa avaliar as condições de saúde-doença dos pais/cuidadores. É caracterizado pela presença de transtornos do humor
como depressão, ansiedade, do pensamento como esquizofrenia e outras psicopatias. De outra forma, também engloba outras situações de
adoecimento dos pais/cuidadores. Possui 6 (seis) componentes e mostra-se como sinalizador da provável exposição do lactente a situações adversas,
devido à insuficiência nas ações de cuidado.
Quadro 15 - Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, versão inicial. São Paulo, 2016.

4A A criança sofreu separação de seus pais/cuidadores?
Houve (há) ocorrência de instabilidade familiar no meio de convivência da criança?
4B (Observar se há conflitos maritais, mudança de residência, mudança de cuidador e/ou
presença de outros membros da família na casa)
A criança vive numa família monoparental? (Verificar se a mãe vive sem companheiro, se há
4C
a ausência do pai no núcleo familiar)
Há ausência de apoio para o cuidado da criança, caso a mãe trabalhe fora? (Verificar se há
4D
ausência de outros membros familiares ou da rede social para o apoio ao cuidado)
Os pais/cuidadores manifestam ausência de cuidado da criança devido a experiências
4E negativas (Observar comportamentos em relação à prematuridade dos filhos, presença de
estresse ou sofrimento na família - iminência ou morte natural ou acidental de ente, etc.)?
5 RESULTADOS
133
134
5 RESULTADOS
Descrição: Este marcador visa avaliar as condições das relações existentes no núcleo familiar onde a criança vive. É caracterizado pela separação
dos pais, mudança de domicílio, situação de monoparentalidade, falta de apoio social, conflitos maritais, e outras experiências negativas que afetam
o cuidado da criança. Possui 5 (cinco) componentes e mostra-se como sinalizador da provável exposição do lactente a situações adversas de falta
de apoio no cuidado infantil.
Quadro 16 - Marcador 5 - Situação de delinquência e/ou abuso dos pais/cuidadores, versão inicial. São Paulo, 2016.

Os pais/cuidadores encontram-se (encontraram-se) em situação de detenção ou cumprimento
5A
de pena?
Os pais/cuidadores manifestam comportamentos de criminalidade/delinquência
5B
(envolvimento com roubos, narcotráfico, assassinatos, etc.)?
5C Há presença de violência doméstica contra os pais/cuidadores?
5D Há presença de uso/abuso de substâncias ou drogas pelos pais/cuidadores?

5 RESULTADOS
135
136
5 RESULTADOS
Orientações para o Marcador 5 ) (Manual Operacional)
Descrição: Este marcador visa avaliar as situações de delinquência e ou dependência química dos pais/cuidadores da criança, que afetam o cuidado
da criança É caracterizado pelas situações de detenção ou cumprimento de pena, comportamentos de criminalidade/delinquência – envolvimento
com roubos, narcotráfico, assassinatos, presença de violência doméstica, uso/abuso de substâncias ou drogas, e outras. Possui 4 (quatro)
componentes e mostra-se como sinalizador da provável exposição do lactente a situações adversas de negligência e exposição ao perigo no cuidado
infantil.
Quadro 17 - Marcador 6 Dificuldade de autonomia e/ou empoderamento pela condição sociocultural, versão inicial. São Paulo, 2016.

6A Os pais/cuidadores são adolescentes (menores de 18 anos)?
A família pertence a alguma minoria étnica e/ou grupo vulnerável (imigrantes, refugiados,
6B
indígenas, negros, quilombolas, etc.)?
6C A criança vive institucionalizada ou é moradora de rua?
A família sofre processos de estigmatização devido à situação de violência e/ou assédio
6D
(violência psicológica, sexual, física, bullying, segregação, etc.)?
A família vive ou provém de regiões em situação de guerra ou conflito bélico, ou em regiões
6E
com conflito violento em áreas urbanas?
A família tem dificuldades no acesso aos direitos sociais (serviços de saúde, educação,
6F
assistência social, lazer e recreação, etc.)?
5 RESULTADOS
137
138
5 RESULTADOS
Descrição: Este marcador visa avaliar as situações de condições contextuais de cunho sociocultural, que afetam o cuidado da criança. É
caracterizado pelas situações de ausência de autonomia/ empoderamento devido à condição de adolescente e condição étnica, ausência de moradia
fixa/ núcleo familiar, processos de estigmatização devido à situação de violência e/ou assédio, situação de estresse e ansiedade devido à situação
de guerra ou conflito bélico e dificuldades no acesso aos direitos sociais. Possui 6 (seis) componentes e mostra-se como sinalizador da provável
exposição do lactente a situações adversas de estigmatização ou isolamento social no cuidado infantil.
Tipo de vulnerabilidade: Vulnerabilidade Social - Dimensão relacionada aos elementos contextuais e estruturais, ligados à condição
socioeconômica dos cidadãos e ao acesso desses aos direitos de cidadania (Ayres, Paiva, França Júnior, 2011).
Fontes de informação: Diálogo com os pais/cuidadores durante os atendimentos/consultas, análise de registros em prontuários, observação
durante visitas domiciliares e relato de outras pessoas envolvidas no cuidado da criança.
Quadro 18 - Marcador 7 - Precariedade nas condições socioeconômicas dos pais/cuidadores, versão inicial. São Paulo, 2016.

A família possui baixa renda (renda de até 1 salário mínimo) ou vive em extrema pobreza
7A
(renda menor de 1 salário mínimo)?
7B Os pais/cuidadores possuem baixa escolaridade (menos de 4 anos de estudo)?
7C Há presença de desemprego na família?

A família vive em domicílio cedido ou ocupado, ou que possua situação precária com falta
7D
de infraestrutura (ausência de água tratada e esgoto no domicílio)?
5 RESULTADOS
139
140
5 RESULTADOS
Descrição: Este marcador visa avaliar as situações de condições contextuais de cunho econômico, que limitam as condições materiais da família
em cuidar da criança. É caracterizado pelas situações de dificuldade na disponibilidade de recursos da família, baixa escolaridade dos cuidadores,
dificuldades na disponibilidade de trabalho, precariedade e contaminação nas moradias. Possui 4 (quatro) componentes e mostra-se como
sinalizador da provável exposição do lactente a situações adversas de pobreza no cuidado infantil.
Tipo de vulnerabilidade: Vulnerabilidade Social - Dimensão relacionada aos elementos contextuais e estruturais, ligados à condição
socioeconômica dos cidadãos e ao acesso desses aos direitos de cidadania (Ayres, Paiva, França Júnior, 2011).
visitas domiciliares, relato de outras pessoas envolvidas no cuidado da criança e entrevista com as equipes de vigilância ambiental.
Quadro 19 - Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para atender a criança e sua família, versão inicial. São Paulo, 2016.

A criança teve acesso a programas nutricionais para tratamento da deficiência de ferro
8A
(anemia ferropriva por baixo padrão alimentar) em caso de necessidade?
A mãe teve acesso à atenção pré-natal adequada (disponibilidade de atendimento de saúde,
8B realização de exames complementares e atenção segura ao parto)?
A família teve acesso a programas de apoio e de promoção social (transferência de renda,

8C
apoio ao cuidado da criança)?
A criança frequenta escola/creche com condições inadequadas (classes muito lotadas, falta
8D
de preparo dos professores, falta de suporte emocional para a criança)?
5 RESULTADOS
141
142
5 RESULTADOS
Descrição: Este marcador visa avaliar as situações de disponibilidade de programas e ações de saúde para o atendimento das necessidades da
criança. É caracterizado pelas situações de ausência de programas nutricionais, atenção pré-natal inadequada, ausência de programas de apoio e de
promoção social e serviços educacionais inadequados. Possui 4 (quatro) componentes e mostra-se como sinalizador da provável exposição do
lactente a situações de ausência do atendimento das suas necessidades.
Tipo de vulnerabilidade: Vulnerabilidade Programática - Dimensão relacionada à forma de organização de políticas, programas e serviços e ao
compromisso governamental de disponibilizar recursos, de gerenciar e de monitorar ações preventivas (Ayres, Paiva, França Júnior, 2011).
Fontes de informação: Diálogo com os pais/cuidadores durante os atendimentos/consultas, entrevistas com os profissionais da rede de saúde, e
relato de outras pessoas envolvidas no cuidado da criança.
5 RESULTADOS 143
5.4 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DOS MARCADORES DE VULNERABILIDADE
5.4.1 Primeira rodada de validação de conteúdo
Os juízes receberam os arquivos para validação, por meio de envio eletrônico – e-mail.
Na rodada inicial, 17 pesquisadores aceitaram participar da validação, e sua caracterização está
descrita na tabela 7, a seguir. Em sua maioria, os participantes eram enfermeiros, com tempo
de formação maior de 10 anos, com titulação de doutor e com experiência na docência, pesquisa
e assistência. Somente um participante tinha menos de 5 anos de formação e foi incluído devido
a sua formação (Mestre) e ter experiência em pesquisas com recém-nascidos de risco:
Tabela 7 – Caracterização dos juízes participantes da primeira rodada de validação de conteúdo

dos marcadores de vulnerabilidade. São Paulo, 2017.
N %
Formação do participante
Enfermeiro 11 64
Terapeuta Ocupacional 2 12
Psicólogo 2 12
Fisioterapeuta 2 12
Tempo de Formação do participante
> 10 anos 12 71
5 - 10 anos 4 23
< 5 anos 1 6
Maior titulação do participante
Doutor 11 65
Mestre 4 23
Especialista 2 12
Área de experiências no cuidado da criança
Assistência 14 82
Docência/Pesquisa 16 94
Educação 1 6
Gestão 1 6
Os resultados das avaliações foram sintetizados em pontuação máxima e mínima, em

cada quesito de julgamento da avaliação do manual operacional, dos atributos e relevância do
marcador e dos atributos dos componentes do marcador. Além das respostas objetivas, os juízes
enviaram sugestões por escrito, que foram utilizadas na revisão dos instrumentos para a segunda
rodada. A síntese das respostas dos juízes da primeira rodada é apresentada na Tabela 8, a
seguir.
144 5 RESULTADOS
Tabela 8 – Síntese do consenso dos juízes na primeira rodada de validação de conteúdo dos
marcadores de vulnerabilidade. São Paulo, 2017.
Atributos dos
Manual Atributos e relevância
Marcador componentes do
operacional do marcador
marcador
Max. (%) Min. (%) Max. (%) Min. (%) Max. (%) Min. (%)
Marcador 1 100,0 93,0 87,0 75,0 100,0 73,0
Marcador 2 100,0 94,0 100,0 81,0 100,0 75,0
Marcador 3 93,0 88,0 100,0 73,0 100,0 70,0
Marcador 4 100,0 94,0 100,0 87,0 100,0 66,0
Marcador 5 94,0 81,0 100,0 64,0 88,0 65,0
Marcador 6 100,0 81,0 100,0 80,0 100,0 75,0
Marcador 7 100,0 93,0 100,0 94,0 100,0 76,0
Marcador 8 93,0 87,0 100,0 87,0 100,0 75,0
Os marcadores 4 e 5 não alcançaram consenso de 70% dos juízes, nos quesitos de

atributos e relevância do marcador e atributos dos componentes do marcador (em negrito).
As respostas objetivas dos juízes na primeira rodada estão descritas integralmente, nas
tabelas 9 a 32, de acordo com o Marcador de Vulnerabilidade avaliado. As sugestões de revisão
estão apresentadas nos quadros 20 a 43. As falas dos juízes foram identificadas pelas expressões
J1 até J17.
Tabela 9 – Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador contínuo
com a criança, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
Avaliação do Marcador Escala de avaliação

Sim, mas Não respondeu
Não
Atributos do Marcador Sim N (%) requer revisão *
N (%)
N (%) N (%)
O marcador pode ser facilmente explicado e compreendido? 12 (75,0) 4 (25,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
As informações do marcador podem ser obtidas de forma simples? 13 (81,3) 3 (18,8) 0 (0,0) 1 (0,0)
O marcador identifica de forma eficaz a vulnerabilidade dos lactentes para
14 (87,5) 2 (12,5) 0 (0,0) 1 (0,0)
disfunções no desenvolvimento socioemocional?
O marcador pode ser operacionalizado na prática assistencial? 14 (87,5) 2 (12,5) 0 (0,0) 1 (0,0)
Pouco Não
Relevante Sem resposta
Relevância do Marcador relevante relevante
N (%) N (%)
N (%) N (%)
Como você considera a relevância desse marcador para identificar a
16 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
vulnerabilidade dos lactentes?
Fonte: Dados da pesquisa * Os itens não respondidos não foram considerados para o cálculo final do consenso.
Quadro 20 - Sugestões dos juízes ao Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador contínuo com a criança,
na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
Marcador Sugestões
Sugiro apresentar no manual operacional a definição de relacionamento sustentador. Exemplo: relação de cuidado,
proteção, apoio. (J9). Sugiro uma explicação sobre o que é relacionamento sustentador (J13)
Marcador 1 Talvez seja importante sinalizar um tempo mínimo de contato entre o profissional com a criança e seus pares, pois assim
5 RESULTADOS 145
serão observadas diversas situações/momentos, o que deixa mais fidedigna a resposta ao ser assinalada. (J14). Rever o
adjetivo "sustentador", sugestão: positivo. (J15)
146
5 RESULTADOS
Tabela 10 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador
contínuo com a criança, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
Sim, mas
Não Não respondeu *
Atributos dos Componentes Sim N (%) requer revisão
N (%) N (%)
N (%)
1 A - Os pais/cuidadores têm dificuldade ou ausência de interação para
com a criança? (Observar as atividades relacionadas a brincadeiras,
leitura, aprendizagem, etc.)
O componente expressa a presença da vulnerabilidade na realidade do
12 (75,0) 4 (25,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
lactente?
O componente está construído com expressões simples e sem
13 (81,0) 3 (19,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
equívocos?
O componente distingue-se dos demais componentes? 14 (88,0) 2 (12,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
1B - A criança foi desmamada precocemente do aleitamento materno
exclusivo? (Verificar se foi amamentada e/ou se houve o desmame antes
dos seis meses. Caso não foi amamentada, considerar esse elemento de
vulnerabilidade).
12 (75,0) 2 (12,5) 2 (12,5) 1 (0,0)
lactente?
13 (81,0) 2 (13,0) 1 (6,0) 1 (0,0)
equívocos?
1C - Os pais/cuidadores respondem de forma agressiva e/ou não
afetuosa à criança? (Observar se usam tom de voz agressivo, tom de
voz elevado, expressões corporais agressivas, ou manipulam
fisicamente a criança).
16 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
lactente?
14 (88,0) 1 (6,0) 1 (6,0) 1 (0,0)
equívocos?
contínuo com a criança, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
1D - Os pais/cuidadores apresentam comportamento de superproteção
para com a criança? (Observar se antecipam suas ações à fala da
criança, dando-lhe o que deseja antes que ela solicite)
16 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
lactente?
15 (94,0) 1 (6,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
equívocos?
1E - Os pais/cuidadores apresentam comportamentos de ansiedade
(preocupação e temores) diante de dificuldades comportamentais
(ansiedade, hiperatividade, agressividade) apresentadas pela criança?
12 (75,0) 3 (19,0) 1 (6,0) 1 (0,0)
lactente?
11 (73,0) 4 (27,0) 0 (0,0) 2 (0,0)
equívocos?
1F - Os pais/cuidadores apresentam comportamento de rejeição da
criança? (Observar a presença de não aceitação da criança, falta de
cuidado, percepção da própria criança como problemática, ou não
aceitação da gravidez por parte da mãe)
13 (81,0) 3 (19,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
lactente?
5 RESULTADOS 147
13 (87,0) 2 (13,0) 0 (0,0) 2 (0,0)
equívocos?
Fonte: Dados da pesquisa. * Os itens não respondidos não foram considerados para o cálculo final do consenso. (Conclusão)
148
5 RESULTADOS
Quadro 21 - Sugestões dos juízes aos atributos do componente 1A do Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento
sustentador contínuo com a criança, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
Componente Sugestões
Penso que incluir "comunicação verbal e não verbal", nos exemplos entre parênteses, poderia ser bastante adequado a
esse componente. (J1). Observar se os pais ou cuidadores olham para a criança, falam com ela, consideram suas
demandas, respondem ao choro, sorriso, fala. (J2). Como o diálogo representa uma das fontes de informação, o relato
1 A - Os
pais/cuidadores têm dos pais referente à rotina da criança pode ser considerado? Se sim, esse componente não abrange apenas o observar.
dificuldade ou Talvez pode ser acrescentado “considerar relato dos pais/cuidadores relacionado à rotina de brincadeiras ..." Ou como
ausência de instrução ao profissional: perguntar se os pais/cuidadores brincam (J9) Os pais ou cuidadores têm dificuldades ou não
interação para com a interagem com a criança. (J10) Na apresentação deste componente e dos demais, eu apresentaria o item
criança? afirmativamente, sem a interrogação. Isto porque não se pede uma resposta tipo sim ou não a uma pergunta, mas o que
se pede é a identificação da presença ou ausência de determinada situação/comportamento. Por isso eu tiraria a
interrogação e manteria o modo afirmativo. (J15)
Sugiro a explicação entre parêntese na questão e vice-versa. Imagino que o "entre parênteses" seria mais voltado ao
profissional, é isso mesmo? Se afirmativo, creio que a pergunta seria mais objetiva para os pais e cuidadores: a criança
1B - A criança foi desmamada antes dos seis meses de idade? Se não, poderia manter o padrão das outras perguntas: Os pais ou
foi desmamada cuidadores afirmam que a criança foi desmamada precocemente... (J1)
precocemente do A única questão neste quesito é se ele isoladamente reflete vulnerabilidade. O desmame por aleitamento materno
aleitamento materno exclusivo nem sempre é uma escolha da mãe, que pode estabelecer o vínculo e interação de outras maneiras. (J4). Sugiro
exclusivo? retirar a característica 'exclusivo' do aleitamento materno. Não amamentar de forma exclusiva não necessariamente
implica em comprometimento de relacionamento ou vínculo. a decisão pelo aleitamento materno envolve aspectos muito
complexos do que uma simples escolha, e essa pergunta não é abrangente o suficiente para contemplá-los. (J9). A criança
deixou de ser amamentada exclusivamente com leite materno antes dos 6 meses de vida (J10). Incluir: Os
pais/cuidadores estão presentes nas principais refeições? O cuidador recebeu orientação dos pais ou outros para realizar
alimentação
sustentador contínuo com a criança, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
adequadamente com relação aos horários, quantidades e principais componentes saudáveis e essenciais? (J11)
1C - Os
pais/cuidadores Sugiro substituir "manipulam fisicamente" por sinais de violência física ou agressão física. (J10)
respondem de forma Colocar ..."como manipulam a criança"...ao invés de só "manipulam”. Porque manipular a criança dá a ideia de contato
agressiva e/ou não físico, que pode ser brusco ou não, afetuoso ou não... (J15)
afetuosa à criança?
1D - Os
pais/cuidadores Penso que podem ser dados mais exemplos que caracterizam a superproteção para que o profissional observe outros
apresentam aspectos. Por exemplo, limitação da experiência da criança, restrição de contato com outras pessoas, etc. (J4). Seria
comportamento de interessante se pudesse haver outros exemplos de superproteção, para ficar mais claro: "restringem as ações da criança"
superproteção para "impedem atividades". (J13)
com a criança?
1E - Os
pais/cuidadores Incluiria nos parênteses: sintomas de tristeza maior, isolamento. (J1). Observar se os pais manifestam desconforto,
apresentam preocupação, ansiedade relativas às ações, comportamento do filho. (J2). Entendo que alterações de comportamento da
comportamentos de criança podem gerar ansiedade nos pais, que podem retroalimentar este ciclo prejudicando o DE. Mas acho que precisa
ansiedade ficar mais claro este componente. A criança precisa ter algum diagnóstico? Ou baseia-se no relato dos pais? A ansiedade
(preocupação e e preocupação dos cuidadores precisam ser exclusivamente em relação ao comportamento da criança? Ou outras causas
temores) diante de da vida do cuidador também podem comprometer este vínculo? E se a ansiedade for em relação ao desenvolvimento
dificuldades
comportamentais motor, isto também compromete o vínculo e o DI? (J4). É possível compreender o marcador, mas questiono se o
5 RESULTADOS 149
(ansiedade, profissional terá oportunidade de presenciar tais situações (comportamentos) em todos os momentos de aplicação do
hiperatividade, instrumento. (J9). Não estou certa de que o termo "ansiedade dos pais" seja o mais adequado. Não sei se entendi bem
agressividade) mais seria algo como uma preocupação exagerada, desajuste ou desequilíbrio emocional dos pais devido ao
apresentadas pela comportamento da criança.... (J10)
criança?
150
5 RESULTADOS
sustentador contínuo com a criança, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
Descrever melhor o que seria ansiedade demonstrada pelos pais e descrever com clareza as possíveis dificuldades da
criança. (J15)
Seria válido incluir nos exemplos: negligência de afetos? (J1)
1F - Os Acredito que os exemplos auxiliam na clareza e direcionamento adequado da resposta. (J6)
pais/cuidadores É possível compreender o marcador, mas questiono se o profissional terá oportunidade de presenciar tais situações
apresentam
(comportamentos) em todos os momentos de aplicação do instrumento. (J9)
comportamento de
rejeição da criança? Para justificar o uso do termo negligência incluir: descuido, desatenção, menosprezo e discriminação. (J11)
Observar a presença de não aceitação é uma redação confusa. (J15)
Fonte: Dados da pesquisa (Conclusão)
Tabela 11 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador contínuo
com a criança, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
Não
Não
Avaliação do Manual Operacional Sim N (%) respondeu *
N (%)
N (%)
A descrição do marcador foi realizada com clareza, no sentido de entender o que o se pretende
15 (94,0) 1 (6,0) 1 (0,0)
mensurar?
Considera-se que esse marcador reflete a Vulnerabilidade Individual. Você está de acordo? 15 (94,0) 1 (6,0) 1 (0,0)
As fontes de informação são acessíveis e adequadas para a obtenção dos dados? 15 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Os critérios são claros e permitem a mesma interpretação entre os diferentes profissionais de
15 (94,0) 1 (6,0) 1 (0,0)
saúde que apliquem o instrumento?
Quadro 22 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador
contínuo com a criança, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
Manual Sugestões
operacional
Deverá ser mais bem descrito para compreender a interação no ato da avaliação, como o cuidador ou familiar considera a
criança um sujeito ativo durante a consulta, avaliação, visita? Por exemplo, olha-a nos olhos, fala com ela de forma
respeitosa, considera suas demandas? (J2). Acredito muito que este se apresenta como um ponto delicado e de extrema
evidência nos dias atuais, pela formação familiar (mulher empreendedora), rotina frenética e a não valorização dos
estímulos na primeira infância. (J6). A presença dos pais no momento das refeições também faz parte da interação/vínculo
dos pais com a criança, especialmente na fase de transição alimentar, pois os lactentes apresentam grande vulnerabilidade
devido ao crescimento rápido, imaturidade fisiológica e imunológica. A alimentação inadequada pode comprometer o
crescimento e desenvolvimento saudável. Seria pertinente incluir uma pergunta (1B) sobre o acompanhamento dos pais
no momento das refeições (se os pais/cuidadores sabem da importância de uma alimentação adequada para a idade, quem
alimenta a criança, quantas vezes ao dia, se substituem as principais refeições/papas por aleitamento materno/mamadeira).
Marcador 1 O Ministério da Saúde orienta aleitamento materno, porém ele não pode substituir as principais refeições. (J11). O adjetivo
"sustentador" para relacionamento não soa claro. Sugestão: relacionamento positivo. (J15). Diz respeito às oportunidades
oferecidas direta e indiretamente para o pleno desenvolvimento de suas habilidades e capacidades. (J6). Dimensões
relacionadas ao autoconceito (J8). Acho que poderia pensar em deixar um pouco mais claro a questão das pessoas
desenvolvidas (envolvidas???) diretamente no cuidado, precisa ficar claro que não é um envolvimento esporádico. Tenho
experiência de ver, em relatos de pesquisa, vizinhos que julgam a forma de cuidado dos pais da criança em virtude de um
envolvimento superficial e não contínuo. Então acho que deveria ser relato de pessoa envolvida no cuidado direto da
criança semanalmente. Ou algo que dê essa clareza. (J4). Sim, e a importância destas conversas dá-se principalmente no
fortalecimento e empoderamento das mães e pais em situações de fragilidade/ vulnerabilidade (J6). Porém, será que a
5 RESULTADOS 151
presença de apenas um é suficiente para caracterizar a vulnerabilidade? (J4). Deve ser objetivo e didático. E assim o faz.
(J6). Creio que precisa de mais do que um, para dizer que a criança tem essa vulnerabilidade. (J17)
152
5 RESULTADOS
Tabela 12 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na proteção física e segurança da criança, na
primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.

Não
N (%)
N (%) N (%)
14 (88,0) 2 (12,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
Pouco Não
N (%) N (%)
N (%) N (%)
15 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (0,0)
Quadro 23 - Sugestões dos juízes ao Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na proteção física e segurança da criança, na primeira rodada da
validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
Marcador Sugestões
2 - Fragilidade
dos pais/
cuidadores na Já sugeridas. (J2). Ausência ou baixa adesão.... (J15)
proteção física e
segurança da
criança
Tabela 13 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na proteção física e segurança da criança,
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
2 A - Há sinais da presença de violência e abusos contra a criança?
(Observar se criança apresenta sinais de alerta – timidez, retração,
isolamento, depressão, pânico, baixo rendimento escolar, presença de
lesões, etc.)
13 (81,0) 2 (13,0) 1 (6,0) 1 (0,0)
lactente?
13 (81,0) 3 (19,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
equívocos?
2B - Os pais/cuidadores negligenciam as medidas de proteção da
criança contra acidentes? (Observar a ocorrência ou riscos para
quedas, queimaduras, choques elétricos, etc.)
14 (82,0) 3 (18,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
12 (75,0) 3 (19,0) 1 (6,0) 1 (0,0)
equívocos?
2C - Há presença de comportamentos de negligência dos
pais/cuidadores para com a criança? (Observar se criança apresenta
assaduras, más condições de higiene, e/ou este sem ser alimentada, etc.)
5 RESULTADOS 153
15 (88,0) 2 (12,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
12 (80,0) 2 (13,0) 1 (7,0) 2 (0,0)
equívocos?
O componente distingue-se dos demais componentes?
14 (93,0) 1 (7,0) 0 (0,0) 2 (0,0)
154
5 RESULTADOS
Tabela 13. Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na proteção física e segurança da criança,
na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
2D - Houve (há) não adesão da mãe ao pré-natal? (Observar o não
comparecimento nas consultas, não realização de exames, etc.)
15 (88,0) 2 (12,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
13 (81,0) 3 (19,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
equívocos?
Quadro 24 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na proteção física e segurança
da criança, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
Sugiro exemplificar alterações no brincar/brincadeiras. (J1)
2 A - Há sinais da Questiono se a timidez e a retração podem ser entendidas como marcadores de vulnerabilidade, pois crianças pequenas
presença de podem se mostrar tímidas frente a adultos ou profissionais de saúde com os quais ela não tenha familiaridade e isso é
violência e abusos
contra a criança? esperado para a idade. Tenho receio de que profissionais de saúde generalistas tenham dificuldades no julgamento desses
comportamentos da maneira como está descrito. (J10)
Para observar in loco os riscos é necessário avaliar a arquitetura do ambiente onde a criança é cuidada/educada, por
2B - Os exemplo, onde um lactente permanece a maior parte do tempo, pois às vezes, "a proteção" impede o seu
pais/cuidadores desenvolvimento, por exemplo, presa num cercadinho, ou no andador, ou no bebê conforto. A maioria das moradias
negligenciam as
urbanas de baixa renda não tem espaços adequados e seguros e, ao mesmo tempo, promotores de interações e
medidas de proteção
da desenvolvimento. (J2). Além de observar a ocorrência, pois da
da criança, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
criança contra maneira que está, entende-se apenas os acidentes que já aconteceram. Cabe acrescentar, identificar situações de
acidentes? negligência à proteção da criança, como disposição dos móveis, rede elétrica do domicílio, piscina descoberta, piso
escorregadio, dentre outras condições. (J7). Verificar/observar ocorrência ou condições de risco para quedas,
afogamento, choque elétrico, intoxicações, queimaduras, sufocação, etc. (J9). Sugiro substituição do termo
"negligenciam" por outra construção como "não fazem ou não tomam as devidas medidas". Me preocupo com este
marcador, pois é comum as famílias não identificarem os fatores de risco para acidentes. Muitas não modificam seus
hábitos ou adaptam suas casas por desconhecimento, ou crenças de que isso não irá ocorrer com elas. Enfim, creio que
o termo negligência precisa ser detalhado para explicitar as circunstâncias em que o profissional deve (Julgar como risco
presente). (J10). Atributo seguinte também utiliza o conceito de negligência. "Os pais/cuidadores falham ao fornecer
proteção... contra acidentes" (J15)
Sugiro exemplificar negligência afetiva. (J1). Verificar se 'há presença' é gramaticalmente correto. Como não se trata
apenas de observar, mas de considerar registros de atendimentos anteriores e relatos de familiares, sugiro alteração.
Sugestão: Presença de comportamentos de negligência de pais/cuidadores para com a criança. Verificar ocorrência de
2C - Há presença de situações como dermatites de fralda recorrentes, más condições de higiene, privação de alimentação, lactente sob os
comportamentos de cuidados de um menor de idade... (J9). Sugiro explicar o que se entende por assadura frequente, ou que frequência seria
negligência dos
essa. A má higiene também é um conceito um tanto abstrato e muito dependente do avaliador. Acredito que há um erro
pais/cuidadores para
com a criança? de digitação no final da sentença sobre alimentação, seria se a criança está alimentada ou tem boa condição nutricional.
(J10). Substituir: "este" por "estar" ou "não está sendo alimentada". (J11). O atributo anterior (Já usa o conceito de
negligência no contexto de acidentes). Talvez alterar o atributo anterior. E, nesse, melhorar a clareza "Pais/cuidadores
negligenciam as necessidades básicas da criança (higiene, alimentação...). (J15)
5 RESULTADOS 155
Considerar o motivo da não adesão ou de falhas nas consultas. (J2)
2D - Houve (há) Novamente os exemplos auxiliam muito na clareza da informação. (J6)
não adesão da mãe Fiquei em dúvida quanto à aplicação do instrumento com a gestante, uma vez que os demais marcos não serão
ao pré-natal? verificados. Sugestão: A mãe realizou pré-natal completo? (Verificar comparecimento às consultas e realização de
exames solicitados). (J9)
156
5 RESULTADOS
da criança, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
Sugiro substituir o termo adesão por algo como se a mãe compareceu ou realizou acompanhamento pré-natal. Pergunto-
2D - Houve (há) não me se o fato de a mãe faltar a 1 ou 2 consultas seria entendido como fator de risco. (J10)
adesão da mãe ao Realizou acompanhamento pré-natal conforme preconizado pelo SISPRENATAL? (em quantidade mínimas de
pré-natal? consultas, Realização de exames e imunização). (J11). Incluir a frequência nas consultas de puericultura e não apenas
no pré-natal. (J13). Houve não adesão? Melhorar redação: Ausência ou baixa adesão... (J15)
Tabela 14 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na proteção física e segurança da criança, na
Não
Não
N (%)
N (%)
15 (88,0) 2 (12,0) 1 (0,0)
mensurar?
16 (100,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
Quadro 25 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na proteção física e segurança da criança,
Manual Sugestões
operacional
Rever a terminologia, pois se deve proteger as gestantes da exposição a agentes teratogênicos (raios-X, tabaco, cocaína,
álcool, agrotóxicos, medicamentos etc.) e as crianças (os lactentes, aqui) da exposição de substâncias tóxicas. Incluir uma
nova questão que aborde esse tópico direcionado à saúde do lactente: Os pais/cuidadores expõem a criança ao tabaco (em
especial, sua fumaça), ao álcool, a outras drogas e ou a substâncias tóxicas? (J1). Deveria ser retirada “timidez” porque
as crianças podem ser tímidas, mas não significa maus tratos. (J2). É caracterizado pela proteção contra acidentes (...) e
exposição do lactente a substâncias teratogênicas, e pela adesão da mãe ao seguimento de pré-natal. (Rever expressão pré-
natal seguro) (J9). Sugiro esclarecer o termo "teratogênico". A qual componente está relacionado. (J10)
Talvez substituir "fragilidade" por "deficiência" (J15). Porém, o último componente pode muitas vezes se dever à
vulnerabilidade programática. Não comparecer às consultas e exames de pré-natal pode ser em virtude de inúmeros fatores
Marcador 2
que vão influenciar ou determinar esta atitude da mãe. (J4). Conceito simplista e reducionista. Considerar outras
dimensões relacionadas com a vulnerabilidade individual. Por exemplo, a configuração do autoconceito. (J8). Minha
experiência tem evidenciado a importância da escuta qualificada dos professores e gestores de creches e concomitante
dos familiares, assim como a observação da interação das crianças desde bebês com outras crianças, por exemplo, na
visita à creche ou domiciliar. (J2). Mesma observação em relação às pessoas envolvidas no cuidado, posto na planilha
anterior. (J4). Muito importante somar informações para não precipitar as conclusões. (J6). Incluir a visita domiciliar.
(J13). São necessárias várias avaliações, por exemplo, em uma segunda consulta ou visita. Vários casos seguidos por mim
demandaram maior tempo para compreender a demanda da criança e o contexto da família. Uma abordagem inicial, às
vezes, apenas nos faz levantar hipóteses que precisam ser confirmadas ou descartadas. (J2)
5 RESULTADOS 157
158
5 RESULTADOS
Tabela 15 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na primeira rodada da validação
de conteúdo. São Paulo, 2017.

Não
N (%)
N (%) N (%)
14 (82,0) 3 (18,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Pouco Não
N (%) N (%)
N (%) N (%)
15 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (0,0)
Quadro 26 - Sugestões dos juízes ao Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na primeira rodada da validação de conteúdo.
São Paulo, 2017.
Marcador Sugestões
Acho que não é apenas a redação, mas, sobretudo como obter os dados, como obter as informações, que demandariam maior
tempo com observação, acompanhamento da criança. (J2). Dificuldade para obtenção desta informação de forma fidedigna
Marcador 3
e rápida. (J6). Como citado acima, acredito que outras doenças podem ser consideradas, ou ser descrito como "Condições
de saúde mental dos cuidadores". (J13)
Tabela 16 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na primeira rodada da
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
3A - Há (houve) sinais e sintomas de depressão e/ou estresse nos
pais/cuidadores?
13 (76,5) 4 (23,5) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
13 (76,5) 3 (17,5) 1 (6,0) 0 (0,0)
equívocos?
3B - Há (houve) ocorrência de depressão e/ou estresse durante o
período pré-natal e/ou puerperal?
15 (94,0) 1 (6,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
5 RESULTADOS 159
lactente?
12 (71,0) 5 (29,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
3C - Há (houve) sinais e sintomas de esquizofrenia e outros transtornos
mentais nos pais/cuidadores?
160
5 RESULTADOS
Tabela 16 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na primeira rodada da
validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
15 (88,0) 2 (12,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
13 (81,0) 3 (19,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
equívocos?
3D Há (houve) sinais e sintomas de transtorno de ansiedade nos
pais/cuidadores?
15 (88,0) 2 (12,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
13 (81,0) 3 (19,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
equívocos?
3E Há (houve) sinais e sintomas de transtornos compulsivos como
distúrbios alimentares – bulimia ou anorexia nos pais/cuidadores?
15 (88,0) 2 (12,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
13 (81,0) 3 (19,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
equívocos?
3F - A mãe apresentou ocorrência de deficiência de ferro durante o
pré-natal?
13 (81,0) 1 (6,0) 2 (13,0) 1 (0,0)
lactente?
11 (73,0) 3 (20,0) 1 (7,0) 2 (0,0)
equívocos?
Quadro 27 - Sugestões dos juízes aos atributos do componente Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na primeira rodada da
Estresse e depressão (Juntos podem dar margem a interpretações equivocadas). Valeria rever como abordar o estresse,
pois existem sintomas comuns em ambos, mas o diagnóstico de depressão é muito mais aprofundado. (J1). Quais são
os sinais de depressão? Eu sei, mas como o profissional avaliará, uma vez que há componentes relacionais subjetivos?
3A - Há (houve) (J2). Inverta a ordem de apresentação. Apresente primeiro a 3B. (J8). Considero importante deixar claro quais são estes
sinais e sintomas de sinais e sintomas a serem avaliados. (J13). A necessidade de revisão sugerida diz respeito a dois aspectos principais:
depressão e/ou
todas as questões, menos a última, referem-se à saúde mental. Saúde física alterada também não interfere nos cuidados
estresse nos
pais/cuidadores? com os filhos? E como são todos sintomas relativos a alterações em saúde mental, pode parecer confuso: estresse,
depressão, esquizofrenia. Podem afetar o cuidado de formas diferentes? Porque estão separados? O Verbo no presente
e passado: qual a justificativa para isso? Confuso, pois não está explícito dentro de qual intervalo de tempo a presença
do marcador deve ser identificada. (J15)
3B - Há (houve)
ocorrência de Como a escala de Edimburgo traz esses conceitos? Minha dúvida e inquietação são similares ao componente acima,
depressão e/ou que parece bem resolvido, no componente 3D. (J1). Há registro ou diagnostico ou tratamento de depressão? (J2).
estresse durante o
período pré-natal Considero importante deixar claro quais são estes sinais e sintomas a serem avaliados. (J13)
e/ou puerperal?
3C - Há (houve)
sinais e sintomas de
esquizofrenia e
outros transtornos Como o avaliador obterá esse dado? Registro no prontuário? (J2). Considero importante deixar claro quais são estes
mentais nos
sinais e sintomas a serem avaliados. (J13)
5 RESULTADOS 161
pais/cuidadores?
162
5 RESULTADOS
Quadro 27 - Sugestões dos juízes aos atributos do componente Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na primeira rodada
da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
3D Há (houve)
transtorno de Idem anteriores. (J2). Considero importante deixar claro quais são estes sinais e sintomas a serem avaliados. (J13)
ansiedade nos
pais/cuidadores?
3E Há (houve)
transtornos
compulsivos como Idem anteriores. (J2). Considero importante deixar claro quais são estes sinais e sintomas a serem avaliados. (J13)
distúrbios
alimentares –
bulimia ou anorexia
nos pais/cuidadores?
3F - A mãe Vide comentários iniciais sobre outros distúrbios metabólicos, físicos e infecciosos na gravidez. (J1). Esse dado é
apresentou objetivo em relação aos demais, dependendo de como se obtém. (J2). A informação pode ser vaga por ser um assunto
ocorrência de muito delicado e que traz tanta culpa aos pais. (J6). Não tenho condições de avaliar esta questão. (J8). A mãe apresentou
deficiência de ferro
deficiência de nutricional durante a gestação? Ex: (vitamina A, Ferro, ácido fólico, vitamina B12) Fez uso profilático
durante o pré-natal?
de ferro e ácido fólico? (J11). Deficiência de ferro e/ou diagnóstico de anemia. (J12). Fiquei em dúvida qual a relação
da deficiência do ferro com a vulnerabilidade. A deficiência de ferro é comum na gestação e vai variar muito. Qual é o
valor aqui considerado prejudicial? (J13)
Tabela 17 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na primeira rodada da validação de
conteúdo. São Paulo, 2017.
Não
Não
N (%)
N (%)
15 (88,0) 2 (12,0) 0 (0,0)
mensurar?
15 (88,0) 2 (12,0) 0 (0,0)
Quadro 28 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na primeira rodada da
Manual Sugestões
operacional
Como sinalizei no marcador 2, a literatura científica defende o apoio profissional aos pais que consomem diferentes
substâncias psicoativas. Sugiro avaliar a incorporação ou a criação desse tipo de componente. Outras condições físicas
como diabetes gestacional, hipertensão, sífilis, hepatites etc., não deveriam estar incluídas? (J1). Não poderia ser
sintetizado? Como o profissional que assiste a criança poderá avaliar se os familiares têm esquizofrenia, ou transtorno
bipolar, ou outro transtorno mental? (J2). Sugiro retirar o final da descrição a partir de "devido à insuficiência”. (J4). A
5 RESULTADOS 163
Marcador 3
informação pode ser motivo de vergonha para a família e a confiabilidade pode ser baixa. (J6). Os componentes do
marcador se referem apenas a doenças mentais, acredito que isto deva aparecer na descrição ou os componentes
contemplarem outras doenças. A descrição fala de outras situações, mas não aparecem descritas. (J13). Ver sugestões
anteriores. (J8). Com base na
164
5 RESULTADOS
Quadro 28 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na primeira rodada
Manual Sugestões
operacional
minha experiência com casos de crianças usuárias de creche, com mães com transtorno mental ainda não diagnosticado,
foi muito difícil coletar dados sólidos para encaminhar a criança e família à equipe de saúde da UBS ou de outro serviço,
diante de nossa suspeita, depois confirmada, de que a criança estava afetada por uma condição dos pais, por exemplo,
um caso de Síndrome de Muchausen by proxy, outro de maus tratos com mãe depressiva, outros de abuso sexual. (J2).
Existe grande dificuldade por parte de muitas pessoas quanto ao relato de transtornos de humor. Se tratar-se do contexto
de ESF, é possível identificá-los pois o profissional terá diversas fontes de informação. Entretanto, em outro contexto,
talvez sejam necessárias instruções para que algumas perguntas sejam feitas. Por exemplo: os pais/cuidadores têm
problemas de saúde? Fazem uso de algum medicamento? Fazem algum tratamento? (J9). Talvez seja interessante sinalizar
que se deve avaliar o prontuário da mãe pois, pode ser que, na consulta, por exemplo do lactente, a mãe omita tais
informações. (J14). Já citado acima. A equipe precisaria de uma formação sólida, teórica e prática, em desenvolvimento
infantil, dinâmica familiar e impacto na criança, para aplicar os indicadores. Temos tido muita dificuldade de ser ouvidos
em nossas demandas, pela equipe da UBS local, próxima à creche, diante de vários casos de distúrbios ou suspeita de
distúrbios que foram depois confirmados, relacionados aos distúrbios da saúde mental dos pais, ou da dinâmica familiar.
(J2). Deixar claro se são doenças diagnosticadas clinicamente ou baseadas em relato. Orientar em alguns quesitos, que
em casos de adoção, utilizar o "NA" para períodos de pré-natal. (J4)
Tabela 18 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, na primeira rodada da validação

Não
N (%)
N (%) N (%)
14 (88,0) 1 (6,0) 1 (6,0) 1 (0,0)
Pouco Não
N (%) N (%)
N (%) N (%)
15 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (0,0)
Quadro 29 - Sugestões dos juízes ao Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, na primeira rodada da validação de conteúdo.
São Paulo, 2017.
Marcador Sugestões
Marcador 4 Já explicitei nos demais itens, considero essencial deixar claro o conceito. (J2). Precisa conceituar instabilidade. (J8)
5 RESULTADOS 165
166
5 RESULTADOS
Tabela 19 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, na primeira rodada da
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
4 A - A criança sofreu separação de seus pais/cuidadores?
15 (94,0) 0 (0,0) 1 (6,0) 1 (0,0)
lactente?
14 (88,0) 1 (6,0) 1 (6,0) 1 (0,0)
equívocos?
4B - Houve (há) ocorrência de instabilidade familiar no meio de
convivência da criança? (Observar se há conflitos maritais, mudança
de residência, mudança de cuidador e/ou presença de outros membros
da família na casa)
13 (81,0) 3 (19,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
lactente?
12 (80,0) 1 (7,0) 2 (13,0) 2 (0,0)
equívocos?
4C - A criança vive numa família monoparental? (Verificar se a mãe
vive sem companheiro, se há a ausência do pai no núcleo familiar)
12 (70,0) 3 (18,0) 2 (12,0) 0 (0,0)
lactente?
11 (74,0) 2 (13,0) 2 (13,0) 2 (0,0)
equívocos?
4D - Há ausência de apoio para o cuidado da criança, caso a mãe
trabalhe fora? (Verificar se há ausência de outros membros familiares
ou da rede social para o apoio ao cuidado)
Tabela 19 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, na primeira rodada da
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
14 (82,0) 3 (18,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
13 (81,0) 2 (13,0) 1 (6,0) 1 (0,0)
equívocos?
4E -Os pais/cuidadores manifestam ausência de cuidado da criança
devido a experiências negativas (Observar comportamentos em
relação à prematuridade dos filhos, presença de estresse ou sofrimento
na família - iminência ou morte natural ou acidental de ente, etc.)?
13 (76,0) 1 (6,0) 3 (18,0) 0 (0,0)
lactente?
10 (67,0) 3 (20,0) 2 (13,0) 2 (0,0)
equívocos?
Quadro 30 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, na primeira
rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
É necessário deixar a redação mais clara. "Sofrer separação" quer dizer que não convive com um deles (pai ou mãe)?
5 RESULTADOS 167
Se sim, no caso de cuidadores, como destacar quem é a pessoa relevante? (J9). Acredito que este componente precisa
4A - A criança sofreu ser redigido com termos mais simples ou com exemplos entre parênteses. Exemplos: a criança morou em lar provisório,
separação de seus
abrigo, com outro cuidador como avós, tios, amigos sem a presença dos pais. (J10)
pais/cuidadores?
168
5 RESULTADOS
rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação).
Exemplificar problemas financeiros da família. (J1). Sugiro trocar verbo: verificar ocorrência de conflitos maritais...
4B - Houve (há) Sugiro acrescentar: mudança de residência por conflitos familiares. Quanto à "presença de outros membros", a expressão
ocorrência de não está clara. A simples presença de outro membro não significa instabilidade. (J9)
instabilidade familiar Sugiro simplificar a estrutura da frase, excluindo a palavra "ocorrência". O termo instabilidade familiar não me parece
no meio de
convivência da claro. Sugiro algo como "conflitos na família", como separação sem o termo "marital". (J10). O verbo no
criança? presente/passado deixa a proposição confusa. Existe um intervalo de tempo em que a presença deste componente deva
ser avaliada? Se isso não fizer sentido, ou não puder ser definido com clareza deixar apenas no presente. (J15)
O pai também pode viver sem a companheira ou a mãe não fazer parte do núcleo familiar, rever redação entre parênteses.
(J4). Monoparentalidade também pode significar que o pai vive sem companheira. Sugiro reescrever: um dos pais vive
sem companheiro. (J9). Acredito que os profissionais terão dificuldades para compreender o termo "monoparental".
4C - A criança vive Sugiro descrever como a criança é cuidada no dia a dia por apenas um de seus pais (só a mãe ou somente o pai). (J10).
numa família *verificar se a mãe ou pai vive sem companheiro (a), se há ausência de uma dessas "figuras familiares". (J12).
monoparental? Monoparental não diz respeito só à ausência do pai, pode haver uma família onde o principal cuidador seja o pai (raro,
mas pode). (J15). Tive dúvida se esse é um bom marcador. Porque, às vezes, em uma família monoparental, a
vulnerabilidade pode ser menor do que em uma família tradicional. O importante são outros aspectos, muito bem
colocados nos outros marcadores em todo o instrumento. (J17)
"caso o cuidador principal trabalhe fora". (J4). Nesse caso, presume-se que a criança seja cuidada pela mãe, embora pai
e cuidadores estejam considerados em outros marcadores e componentes. É necessária a uniformização dos termos.
Atualmente, o contexto familiar da criança é diverso. Pai presidiário, avós como principais cuidadores, pais
4D - Há ausência de homossexuais, etc. Considerando o objetivo do instrumento, o mesmo deve se aplicar a todos eles. (J9) A construção
apoio para o cuidado "há ausência de apoio" é um pouco confusa. Sugiro deixar a frase na forma afirmativa como há apoio. (J10). Incluir:
da criança, caso a
mãe trabalhe fora? ausência parenteral por motivo de trabalho/viagens. (J11). Sugiro deixar como "Há ausência de apoio para o cuidado da
criança" Excluir “ caso a mãe trabalhe fora”. Considero que o apoio é necessário para todas as mães, independente de
trabalharem fora. (J13)
rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
4E - Os Sugiro, para ficar mais claro: "(...) experiências negativas no âmbito familiar". (J1). Não entendi este componente. (J4).
pais/cuidadores Os exemplos auxiliam na consistência da resposta. (J6). Não consegui compreender este componente. (J9). A construção
manifestam ausência da frase me parece confusa novamente. Sugiro redigir como "os pais não cuidam da criança...". (J10). Sugiro excluir
de cuidado da
"experiências negativas". A vulnerabilidade surge com a ausência de cuidado, independente do motivo. (J13). Repete,
criança devido a
experiências como experiência negativa, alterações em saúde mental (estresse). Descrever com mais clareza “experiências negativas”
negativas ? e retirar o que se refere a questões de saúde mental, já expostas em outro marcador. (J15)
Fonte: Dados da pesquisa. (Conclusão)
Tabela 20 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, na primeira rodada da validação
Não
Não
N (%)
N (%)
15 (94,0) 1 (6,0) 1 (0,0)
mensurar?
5 RESULTADOS 169
16 (94,0) 1 (6,0) 0 (0,0)
170
5 RESULTADOS
Quadro 31 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, na primeira rodada
da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
Manual Sugestões
operacional
Ele deixa dúvidas sobre o conceito que se tem de boas relações familiares, por exemplo, a presença de outros membros
da família pode ser uma ajuda, e não um problema. Não ficou claro para mim. O mesmo em relação ao conceito de
Marcador 4 "separação da criança". Às vezes, os profissionais de saúde consideram, por exemplo, a separação um problema e, às
vezes, pode ser uma solução, por exemplo, dependendo do que entendem por separação. Explicitar os conceitos de
separação da criança dos pais, tempo, período, etc., assim válido para os demais. Está muito subjetivo. (J2)
Tabela 21 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 5 - Situação de delinquência e/ou abuso dos pais/cuidadores, na primeira rodada da

Não
N (%)
N (%) N (%)
15 (88,0) 2 (12,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Pouco Não
N (%) N (%)
N (%) N (%)
11 (65,0) 2 (12,0) 4 (24,0) 0 (0,0)
Quadro 32 - Sugestões dos juízes ao Marcador 5 - Situação de delinquência e/ou abuso dos pais/cuidadores, na primeira rodada da validação de
Marcador Sugestões
Esclarecer qual "abuso": de substâncias psicoativas? Das leis? Do lactente? (J1). Não é uma informação fácil, pois às vezes
leva-se algum tempo para ser identificada. Deixar explícito que inclui uso de álcool, muito comum, mas nem sempre
considerada como "droga". (J2). Numa consulta de enfermagem, abordar este tema de criminalidade é muito difícil, requer
5 - Situação de sensibilidade e empatia do profissional em sua abordagem e delicadeza nas palavras. Num primeiro momento, a abordagem
delinquência e/ou desse marcador traria certo desconforto, mas num segundo momento é totalmente possível captar estes dados. (J5).
abuso dos
pais/cuidadores Inconsistência na resposta. (J6). A palavra 'abuso' no marcador sugere maus-tratos. (J9). Considero um marcador difícil de
ser avaliado. Sugiro descrever como situações e violência. (J13). "Pais/cuidadores envolvidos em situações de violação da
lei; pais ou cuidadores com episódios de violência doméstica em sua história de vida", se está correta minha interpretação
de que "abuso de pais/cuidadores" refere-se aos pais como vítimas de violência doméstica. (J15)
Tabela 22 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 5 - Situação de delinquência e/ou abuso dos pais/cuidadores, na primeira
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
5A - Os pais/cuidadores encontram-se (encontraram-se) em situação de
detenção ou cumprimento de pena?
5 RESULTADOS 171
12 (70,0) 4 (24,0) 1 (6,0) 0 (0,0)
lactente?
14 (82,0) 3 (18,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
15 (88,0) 2 (12,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
172
5 RESULTADOS
Tabela 22 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 5 - Situação de delinquência e/ou abuso dos pais/cuidadores, na primeira
Sim, mas
requer Não Não respondeu *
Atributos dos Componentes Sim N (%)
revisão N (%) N (%)
N (%)
5B - Os pais/cuidadores manifestam comportamentos de
criminalidade/delinquência (envolvimento com roubos, narcotráfico,
assassinatos, etc.)?
14 (82,0) 3 (18,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
13 (76,0) 4 (24,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
5C - Há presença de violência doméstica contra os pais/cuidadores?
12 (71,0) 5 (29,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
11 (65,0) 5 (29,0) 1 (6,0) 0 (0,0)
equívocos?
5D - Há presença de uso/abuso de substâncias ou drogas pelos
pais/cuidadores?
15 (88,0) 2 (12,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
13 (76,0) 3 (18,0) 1 (6,0) 0 (0,0)
equívocos?
Quadro 33 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 5 - Situação de delinquência e/ou abuso dos pais/cuidadores, na
5A - Os pais/cuidadores E se apenas um dos cuidadores estiver nesta situação? Há alguma diferença? (J4). Cumprimento de pena devido
encontram-se (encontraram- à prática de infrações penais. Novamente aqui a questão do verbo nos dois tempos Presente/passado. Qual o
se) em situação de detenção
ou cumprimento de pena? intervalo de tempo é relevante para o marcador? (J15)
5B - Os pais/cuidadores
manifestam comportamentos
de Refletir sobre a técnica e abordagem para obter informações mais fidedignas nessa pergunta. (J1)
criminalidade/delinquência Idem acima. (J4). Rever se o tempo verbal, assim como no componente anterior, não deve ser presente e passado.
(envolvimento com roubos, (J9)
narcotráfico, assassinatos,
etc.)?
Vide acima. (J1). Entendi, aqui, que os cuidadores sofrem com violência doméstica, seria isto? Ou o
companheiro é violento com a companheira? (J4). Rever "há presença". A violência é contra ou entre pais/
5C - Há presença de cuidadores? (J9). Descrever como exposição a violência doméstica, excluir "contra pais/cuidadores". (J14). A
violência doméstica contra
ideia é identificar histórico de violência doméstica na vida dos pais/cuidadores isso precisa ficar claro. Ter sido
os pais/cuidadores?
vítima de violência doméstica ao longo da infância/ adolescência refere-se ao passado dos pais/cuidadores e isso
precisa ficar claro na redação. (J15)
Acrescentar "substâncias psicoativas ou tóxicas". Rever minhas recomendações nos marcadores anteriores a fim
5D - Há presença de de avaliar a pertinências delas nos marcadores anteriores ou na incorporação aqui. (J1). Dificuldade na obtenção
uso/abuso de substâncias ou da resposta fiel à rotina da família. (J6). Rever "há presença". Sugestão: os pais/cuidadores fazem uso de
drogas pelos
pais/cuidadores? substâncias com efeitos psicoativos ou drogas. (J9). Eu consideraria apenas abuso, incluiria álcool e
5 RESULTADOS 173
medicamentos. (J15)
174
5 RESULTADOS
Tabela 23 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 5 - Situação de delinquência e/ou abuso dos pais/cuidadores, na primeira rodada da
Não
Não
N (%)
N (%)
13 (81,0) 3 (19,0) 1 (0,0)
mensurar?
16 (94,0) 1 (6,0) 1 (0,0)
Quadro 34 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 5 - Situação de delinquência e/ou abuso dos pais/cuidadores, na primeira
Manual Sugestões
operacional
O conceito abuso ficou vago nessa primeira forma de escrita do marcador. (J1). Apenas deixar mais claro a violência
"contra pais e cuidadores". (J2). Achei o termo "Delinquência" muito forte. Talvez, “Situação de adversidade ou
violência”. (J5). É necessária a revisão gramatical. A palavra 'abuso' no marcador sugere maus-tratos. Apenas ao ler a
Marcador 5 descrição que fica claro ao que se refere. (J9). A "presença de violência doméstica" refere-se ao histórico de violência
doméstica sofrida pelos pais/cuidadores? (J15). Também reflete a social cultural [vulnerabilidade social]. (J2). Entendo
que engloba vulnerabilidades individual, social e programática. Difícil delimitar. Seria possível um marcador que integre
ou necessariamente precisa dividir? (J4). Vulnerabilidade individual e social. (J13)
Quadro 34 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 5 - Situação de delinquência e/ou abuso dos pais/cuidadores, na
primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
Manual Sugestões
operacional
Me parecem situações do contexto social – estrutural. (J15)
Embora o profissional que abordar tais questões (em geral, subnotificadas ou veladas) deverá ser bastante empático e sutil
para evitar desconfortos durante a entrevista. Repensar como será o Rapport ou apresentação inicial desse instrumento.
(J1) Idem às sugestões anteriores. (J4)
Da mesma forma que no marcador 3, existe receio quanto ao relato de situações de dependência química. São necessárias
Marcador 5 instruções aos profissionais para que algumas perguntas sejam feitas. Por exemplo: os pais/cuidadores são ou foram
dependentes químicos? Já estiveram internados por esse motivo? Da mesma forma, como deve ser abordada a ocorrência
de violência doméstica? (J9)
Acredito que neste marcador deva ser obrigatório checar tais informações com pares diferentes do lactente ou prontuário
dos familiares, caso seja necessário, pois pode ser que tais informações sejam ocultadas por algum membro da família.
(J14) Devido à dificuldade de obter estas informações sugiro que seja incluído o critério "não foi possível avaliar". (J13)
5 RESULTADOS 175
176
5 RESULTADOS
Tabela 24 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia e/ou empoderamento pela condição sociocultural, na

Não
N (%)
N (%) N (%)
13 (87,0) 2 (13,0) 0 (0,0) 2 (0,0)
Pouco Não
N (%) N (%)
N (%) N (%)
14 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (0,0)
Quadro 35 - Sugestões dos juízes ao Marcador 6 - Dificuldade de autonomia e/ou empoderamento pela condição sociocultural, na primeira rodada
Marcador Sugestões
Marcador 6 A palavra 'abuso' no marcador sugere maus-tratos. (J9). A quem se refere a dificuldade que se pretende identificar? (J15)
Tabela 25 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia e/ou empoderamento pela condição sociocultural,
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
6A - Os pais/cuidadores são adolescentes (menores de 18 anos)?
12 (80,0) 1 (7,0) 2 (13,0) 2 (0,0)
lactente?
13 (87,0) 1 (7,0) 1 (7,0) 2 (0,0)
equívocos?
6B - A família pertence a alguma minoria étnica e/ou grupo vulnerável
(imigrantes, refugiados, indígenas, negros, quilombolas, etc.)?
15 (94,0) 1 (6,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
lactente?
15 (94,0) 1 (6,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
equívocos?
6C - A criança vive institucionalizada ou é moradora de rua?
15 (94,0) 1 (6,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
lactente?
15 (94,0) 1 (6,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
equívocos?
6D - A família sofre processos de estigmatização devido à situação de
violência e/ou assédio (violência psicológica, sexual, física, bullying,
5 RESULTADOS 177
segregação, etc.)?
15 (94,0) 1 (6,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
lactente?
178
5 RESULTADOS
Tabela 25 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia e/ou empoderamento pela condição
sociocultural, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
12 (75,0) 3 (19,0) 1 (6,0) 1 (0,0)
equívocos?
6E A família vive ou provém de regiões em situação de guerra ou
conflito bélico, ou em regiões com conflito violento em áreas urbanas?
15 (94,0) 1 (6,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
lactente?
15 (94,0) 1 (6,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
equívocos?
6F - A família tem dificuldades no acesso aos direitos sociais (serviços
de saúde, educação, assistência social, lazer e recreação, etc.)?
16 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
lactente?
14 (87,0) 2 (13,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
equívocos?
Quadro 36 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia e/ou empoderamento pela condição
sociocultural, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
6A - Os
pais/cuidadores são Dependendo da situação do adolescente, do apoio e das condições socioculturais, a idade em si pode não ser um fato de
adolescentes vulnerabilidade do lactente. Há tese de enfermagem sobre mães adolescentes que comprovam ser boas cuidadoras. (J2)
(menores de 18
anos)?
6B - A família
pertence a alguma
minoria étnica e/ou
grupo vulnerável Depende da situação sociocultural. Por exemplo, famílias imigrantes com apoio, ou negros com boa condição social,
(imigrantes, não necessariamente significam vulnerabilidade para o lactente. (J2)
refugiados,
indígenas, negros,
quilombolas, etc.)?
6C - A criança vive Conversar com a Profa. Moneda, mas imagino que vale distinguir a criança que mora na rua ou que passa a maior parte
institucionalizada ou do tempo na rua, mas volta para sua família. (J1). Não considerei instituição a frequência em creches, pois essas podem
é moradora de rua? ser um fator de proteção e de reconhecimento do direito à educação. (J2)
6D - A família
sofre processos de
estigmatização O componente não está claro. Esclarecer o que representa "sofrer processo de estigmatização". A causa desse processo
devido à situação de é violência ou assédio? Requer revisão gramatical. (J9). Sugiro acrescentar um segundo termo para explicar
violência e/ou "estigmatização". (J10). Falta clareza: o estigma é porque a família pratica violência contra seus membros? Se for isso,
assédio (violência
bullying e assédio não caberiam aqui. Na verdade, entendo que a palavra bullying não cabe aqui de forma alguma. Se o
5 RESULTADOS 179
psicológica, sexual,
física, bullying, que se pretende é identificar se a criança sofre processo de estigmatização na escola, por exemplo, teria que ser outro
segregação, etc.)? marcador. (J15)
180
5 RESULTADOS
Quadro 36 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia e/ou empoderamento pela condição
sociocultural, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
6E A família vive
ou provém de regiões
em situação de Acrescentaria "quadrilhas ou crime organizado" para uma realidade mais próxima dos "conflitos bélicos brasileiros"(J1).
guerra ou conflito
Excluiria a descrição de "guerra", pois não é a realidade do Brasil, talvez descrever como violência urbana. (J13)
bélico, ou em regiões
com conflito violento
em áreas urbanas?
6F - A família tem
dificuldades no
acesso aos direitos Exemplificaria o setor Segurança, até como uma forma de reafirmar as percepções do cuidador sobre alguns
sociais (serviços de componentes anteriores. (J1). Como saber se ela tem dificuldade? Qual o critério? Por exemplo, se considerarmos a
saúde, educação, demanda por creches, como saber se ela tem dificuldade? (J2). O assunto mostra-se delicado, mas com marcadores
assistência social, bastante objetivos. (J6)
lazer e recreação,
etc.)?
Tabela 26 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia e/ou empoderamento pela condição sociocultural, na

Avaliação do Manual Operacional Sim N (%)
N (%) N (%)
A descrição do marcador foi realizada com clareza, no sentido de entender o que o se
13 (93,0) 1 (7,0) 1 (0,0)
pretende mensurar?
Considera-se que esse marcador reflete a Vulnerabilidade Social. Você está de acordo? 13 (93,0) 1 (7,0) 1 (0,0)
Os critérios são claros e permitem a mesma interpretação entre os diferentes profissionais
14 (100,0) 0 (0,0) 3 (0,0)
de saúde que apliquem o instrumento?
Quadro 37 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia e/ou empoderamento pela condição
sociocultural, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
Manual Sugestões
operacional
É necessária a revisão gramatical. (J9). A dificuldade refere-se aos pais ou à criança? Autonomia/ empoderamento também
Marcador 6
dificulta. Eu deixaria apenas autonomia. (J15)
5 RESULTADOS 181
182
5 RESULTADOS
Tabela 27 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 7 - Precariedade nas condições socioeconômicas dos pais/cuidadores, na primeira

Não
N (%)
N (%) N (%)
17 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Pouco Não
N (%) N (%)
N (%) N (%)
17 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Quadro 38 - Sugestões dos juízes ao Marcador 7 - Precariedade nas condições socioeconômicas dos pais/cuidadores, na primeira rodada da
Marcador Sugestões
Marcador 7 Não houve sugestões.

Tabela 28 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 7 - Precariedade nas condições socioeconômicas dos pais/cuidadores, na
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
7A - A família possui baixa renda (renda de até 1 salário mínimo) ou
vive em extrema pobreza (renda menor de 1 salário mínimo)?
16 (94,0) 1 (6,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
17 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
7B - Os pais/cuidadores possuem baixa escolaridade (menos de 4 anos
de estudo)?
17 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
16 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
equívocos?
7C - Há presença de desemprego na família?
14 (82,0) 3 (18,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
13 (76,0) 3 (18,0) 1 (6,0) 0 (0,0)
equívocos?
7D - A família vive em domicílio cedido ou ocupado, ou que possua
5 RESULTADOS 183
situação precária com falta de infraestrutura (ausência de água tratada
e esgoto no domicílio)?
lactente? 15 (88,0) 2 (12,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
184
5 RESULTADOS
Sim, mas
N (%)
13 (76,0) 4 (24,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
Quadro 39 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 7 - Precariedade nas condições socioeconômicas dos pais/cuidadores,
7A - A família possui
baixa renda (renda
de até 1 salário A pergunta ficou repetitiva. Sugiro apenas: A família possui renda inferior a 1 salário mínimo. (J11) Sugiro rever a
mínimo) ou vive em redação, talvez expressar por renda per capita. Uma família com 3 pessoas vivendo com um salário mínimo tem um
extrema pobreza significado diferente de uma família de 10 pessoas vivendo com 1 salário mínimo. (J13)
(renda menor de 1
salário mínimo)?
7B - Os
pais/cuidadores
possuem baixa
escolaridade (menos
Não houve sugestões
de 4 anos de
estudo)?
Quadro 39 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 7 - Precariedade nas condições socioeconômicas dos
pais/cuidadores, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
7C - Há presença de Qual o tempo considerado para desemprego? Por exemplo, há mães que estão procurando emprego depois da licença
desemprego na maternidade. Há outras cujo companheiro foi demitido. Há avós sustentando a família. Precisa considerar essas
família? variáveis. (J2) Sugiro "família nuclear" ou que mora no mesmo domicílio, sustentada pela mesma renda. (J4) Sugestão
de redação: Os pais/cuidadores estão desempregados? Considerar se esse componente não deve considerar o fator tempo.
O desemprego ocorre há quanto tempo? Um mês ou um ano? E se recebem seguro desemprego? E se o desemprego for
opcional? (J9). Sugiro que a pergunta seja reformulada: Alguns dos pais/cuidadores estão desempregados? Ou o Chefe
da família está desempregado? (Pode ocorrer de um membro da família: irmão, primo, vô ou vó estar desempregado,
porém isso não significa que a crianças estejam em situação de vulnerabilidade). (J11). Formulação muito genérica. Às
vezes tem alguém desempregado ou subempregado, mas o cônjuge está trabalhando. Considerando a presença de um
marcador já indica vulnerabilidade, este marcador precisa de mais especificidade em sua descrição. (J15)
7D - A família vive
em domicílio cedido Será que não vale a pena separar a infraestrutura do tipo de residência? Formar 2 componentes? (J4). Além de mencionar
ou ocupado, ou que a falta de infraestrutura como falta de água e esgoto, cabe ressaltar se há presença de animais no domicílio, geladeira
possua situação para armazenamento dos alimentos, infiltrações, água filtrada, dentre outras condições de precariedade que podem
precária com falta de ocasionar problemas de saúde. (J7). Rever o termo cedido. A casa pode ter sido cedida pela família e ter ótimas condições
infraestrutura e ser um fator de proteção. (J13). A família pode viver em domicílio cedido ou ocupado em condições ok. Creio que
(ausência de água aqui o que interessa é a situação precária. Tiraria a primeira parte e redigiria o marcador a partir de “A família vive em
tratada e esgoto no domicílio com situação precária”. (J15)
domicílio)?
5 RESULTADOS 185
186
5 RESULTADOS
Tabela 29 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 7 - Precariedade nas condições socioeconômicas dos pais/cuidadores, na primeira
Não
Não
N (%)
N (%)
15 (94,0) 1 (6,0) 1 (0,0)
mensurar?
17 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Quadro 40 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 7 - Precariedade nas condições socioeconômicas dos pais/cuidadores, na
Manual Sugestões
operacional
Porém, julgo desnecessária a palavra "contaminação" (linha 4), visto que a palavra "precariedade" abrange essa conotação
também. (J7) É possível compreender a que se refere, mas necessita melhorar a redação. Sugiro rever o sentido das
Marcador 7
expressões: Rever o sentido de "situações de condições contextuais", "dificuldades na disponibilidade de trabalho" (esse
fator envolve diversos fatores) e "contaminação nas moradias". (J9) Idem sugestões anteriores. (J4)
Tabela 30 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para atender a criança e sua família, na primeira

Não
N (%)
N (%) N (%)
14 (88,0) 2 (12,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
Pouco Não
N (%) N (%)
N (%) N (%)
15 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (0,0)
Quadro 41 - Sugestões dos juízes ao Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para atender a criança e sua família, na primeira rodada da
Marcador Sugestões
Marcador 8 Já sugeridas. (J2) Ausência ou baixa adesão.... (J15)
5 RESULTADOS 187
188
5 RESULTADOS
Tabela 31 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para atender a criança e sua família, na
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
8A A criança teve acesso a programas nutricionais para
tratamento da deficiência de ferro (anemia ferropriva por baixo padrão
alimentar) em caso de necessidade?
14 (82,0) 1 (6,0) 2 (12,0) 0 (0,0)
lactente?
15 (88,0) 0 (0,0) 2 (12,0) 0 (0,0)
equívocos?
8B A mãe teve acesso à atenção pré-natal adequada (disponibilidade
de atendimento de saúde, realização de exames complementares e
atenção segura ao parto)?
17 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
16 (94,0) 1 (6,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
8C A família teve acesso a programas de apoio e de promoção social
(transferência de renda, apoio ao cuidado da criança)?
15 (88,0) 1 (6,0) 1 (6,0) 0 (0,0)
lactente?
14 (82,0) 2 (12,0) 1 (6,0) 0 (0,0)
equívocos?
8D A criança frequenta escola/creche com condições inadequadas
(classes muito lotadas, falta de preparo dos professores, falta de
suporte emocional para a criança)?
Sim, mas
N (%)
16 (94,0) 1 (6,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
13 (76,0) 3 (18,0) 1 (6,0) 0 (0,0)
equívocos?
Quadro 42 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para atender a criança e sua
família, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
8A A criança teve Em todos estes componentes, e se a criança teve acesso via instituições não governamentais que se dedicam ao cuidado
acesso a programas da criança, haverá vulnerabilidade programática? Penso que sim. Mas as questões conseguirão captar isto? Acho que
nutricionais precisa deixar claro que este acesso deve ser de políticas e programas governamentais. Do Estado. (J4) Não sei se seria
para tratamento da o caso de incluir a suplementação de ferro também como medida profilática da anemia. (J10) Descrever outros
deficiência de ferro programas (como vitaminas A e D) e não apenas de reposição de ferro. (J13)
(anemia ferropriva
por baixo padrão
5 RESULTADOS 189
alimentar) em caso
de necessidade?
190
5 RESULTADOS
família, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017 . (Continuação)
8B A mãe teve acesso
à atenção pré-natal
adequada
(disponibilidade de
atendimento de
Sugiro exemplificar "violação do direito do acompanhante". (J1)
saúde, realização de
exames
complementares e
atenção segura ao
parto)?
8C A família teve
acesso a programas
de apoio e de
Sugiro: "(...) de promoção ao desenvolvimento social". (J1)
promoção social
Adequar terminologia de acordo com SUAS. (J15)
(transferência de
renda, apoio ao
cuidado da criança)?
8D A criança Vide explicação inicial. (J1)
frequenta A criança frequenta creche vinculada a SME? (J2)
escola/creche com Não sei se seria importante incluir, mas alguns indicadores como alta rotatividade dos professores, investimento na
condições formação de professores e outros de acordo com o Prof. Daniel Santos (USP- Ribeirão Preto). (J10)
inadequadas (classes
muito lotadas, falta
de preparo dos
família, na primeira rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017 . (Continuação)
professores, falta de
suporte emocional
para a criança)?
Tabela 32 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para atender a criança e sua família, na primeira
Não
Não
N (%)
N (%)
16 (94,0) 1 (6,0) 0 (0,0)
mensurar?
Considera-se que esse marcador reflete a Vulnerabilidade Programática. Você está de acordo? 15 (94,0) 1 (6,0) 1 (0,0)
15 (88,0) 2 (12,0) 0 (0,0)
5 RESULTADOS 191
192
5 RESULTADOS
Quadro 43 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para atender a criança e sua família,
Manual Sugestões
operacional
E preciso deixar mais objetivo, por exemplo, a criança é acompanhada regularmente no serviço de saúde conforme sua
faixa etária? Ela tem caderneta preenchida pelo profissional de saúde? Qual o critério de acesso ao serviço de saúde, de
qualidade da creche, por exemplo? (J2) Os componentes 8 A, B e C questionam o acesso ou a presença, enquanto que o
Manual componente 8D aborda a qualidade do atendimento. Creio que seja de difícil avaliação para a família ou para o
operacional do
profissional, pois a complexidade da identificação desses critérios na educação infantil pode induzir a más interpretações
Marcador 8
ou respostas superficiais e equivocadas. (J1) Pode ser insuficiente para obter todas estas informações, talvez sejam
necessárias visitas nos equipamentos sociais, consultas a serviços mais especializados como CRAS, etc. Não sei outras
possibilidades. (J3) Precisa ser redigido com mais objetividade, clareza. (J2)
5 RESULTADOS 193
5.4.2 Adequação dos marcadores de vulnerabilidade e seus componentes
Após a síntese da primeira rodada, as sugestões dos juízes foram analisadas e realizou-
se a revisão dos marcadores e seus componentes, para a formatação da segunda versão dos
marcadores de vulnerabilidade. Os marcadores tiveram as seguintes adaptações para o
aprimoramento da redação:
• Os componentes do marcador foram apresentados em forma de afirmação e não de
pergunta.
• Foi incluída uma coluna com explicações sobre como avaliar o componente
Os conteúdos dos marcadores e dos manuais operacionais foram revisados considerando

as avaliações recebidas, após análise das convergências e divergências entre as respostas. O
marcador 3 foi o único que sofreu modificação no número de componentes, que foram
reduzidos de seis para três.
Os marcadores de vulnerabilidade, seus componentes e seus manuais operacionais
foram submetidos ao processo de validação de conteúdo, na segunda rodada da Técnica Delphi.
As planiulhas de identificação da vulnerabilidade com a versão final dos marcadores de
vulnerabilidade, que foi validada integralmente pelos juízes desta pesquisa, está disponível para
o leitor no subcapítulo 5.5. A seguir, descreve-se a segunda rodada da validação.
5.4.3 Segunda rodada de validação de conteúdo
Na segunda rodada, os arquivos foram enviados para os 17 pesquisadores que

participaram da primeira rodada de validação – técnica Delphi.
Houve resposta de 11 juízes no prazo estipulado. Em sua maioria, os participantes eram
enfermeiros, com tempo de formação maior de 10 anos, com titulação de doutor e com
experiência na docência, pesquisa e assistência, conforme a tabela 33, a seguir:
194 5 RESULTADOS
Tabela 33 – Caracterização dos juízes participantes da segunda rodada de validação de conteúdo
dos marcadores de vulnerabilidade. São Paulo, 2017.
N %
Formação do participante
Enfermeiro 8 72
Terapeuta Ocupacional 1 9
Fisioterapeuta 2 18
Tempo de Formação do participante
> 10 anos 8 73
5 - 10 anos 2 18
< 5 anos 1 9
Maior titulação do participante
Doutor 8 73
Mestre 1 9
Especialista 2 18
Área de experiências no cuidado da criança
Assistência 10 91
Docência/Pesquisa 9 82
Os resultados das avaliações foram sintetizados tal como na primeira rodada. A síntese
das respostas dos juízes é apresentada na Tabela 34, a seguir:
Tabela 34 – Síntese do consenso dos juízes na segunda rodada de validação de conteúdo dos
marcadores de vulnerabilidade. São Paulo, 2017.
Atributos e Atributos dos

Marcador Manual operacional relevância do componentes do
marcador marcador
Max. (%) Min. (%) Max. (%) Min. (%) Max. (%) Min. (%)
Marcador 1 100,0 91,0 100,0 91,0 100,0 73,0
Marcador 2 100,0 91,0 100,0 100,0 100,0 91,0
Marcador 3 100,0 100,0 100,0 91,0 100,0 91,0
Marcador 4 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 73,0
Marcador 5 100,0 91,0 100,0 100,0 100,0 91,0
Marcador 6 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 91,0
Marcador 7 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 82,0
Marcador 8 100,0 91,0 100,0 100,0 100,0 82,0
Assim como na primeira rodada, as respostas objetivas dos juízes estão descritas
integralmente, nas tabelas 35 a 58, de acordo com o Marcador de Vulnerabilidade avaliado. As
5 RESULTADOS 195
sugestões de revisão estão apresentadas nos quadros 44 a 67. As falas dos juízes foram
identificadas pelas expressões J1 até J11.
Todos os marcadores alcançaram consenso de mais de 70% dos juízes, em todos os
quesitos avaliados. As respostas objetivas dos juízes na primeira rodada estão descritas
integralmente, a seguir, de acordo com o Marcador de Vulnerabilidade avaliado. Decidiu-se
que a redação dos marcadores seria mantida na versão apresentada na segunda rodada,
considerando o consenso alcançado entre os juízes.
196
5 RESULTADOS
Tabela 35 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador contínuo
com a criança, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.

Não
N (%)
N (%) N (%)
10 (91,0) 0 (0,0) 1 (9,0) 0 (0,0)
Pouco Não
N (%) N (%)
N (%) N (%)
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Quadro 44 - Sugestões dos juízes ao Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador contínuo com a criança,
na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
Marcador Sugestões
Marcador 1 Não houve
contínuo com a criança, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
1 A - Os pais/cuidadores têm dificuldade ou ausência de interação para
com a criança.
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
1B - A criança não recebeu aleitamento materno exclusivo nos
primeiros seis meses de vida.
9 (82,0) 1 (9,0) 1 (9,0) 0 (0,0)
lactente?
8 (73,0) 1 (9,0) 2 (18,0) 0 (0,0)
equívocos?
1C - Os pais/cuidadores respondem de forma agressiva e/ou não
afetuosa à criança.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
10 (91,0) 0 (0,0) 1 (9,0) 0 (0,0)
equívocos?
5 RESULTADOS 197
1D - Os pais/cuidadores apresentam comportamento de superproteção
para com a criança.
O componente expressa a presença da vulnerabilidade na realidade do 10 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
198
5 RESULTADOS
contínuo com a criança, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
10 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
1E - Os pais/cuidadores apresentam preocupação exagerada ou
desequilíbrio emocional diante de dificuldades comportamentais
apresentadas pela criança.
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
1F - Os pais/cuidadores apresentam comportamento de rejeição da
criança.
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
Quadro 45 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento
sustentador contínuo com a criança, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
1 A - Os pais/
cuidadores têm
dificuldade ou ausência Tiraria o "para". (J6)
de interação para com a
criança
1B - A criança não Compreendo que foi realizada revisão de literatura. Entretanto, a prática com as famílias não evidencia que não
recebeu aleitamento amamentar exclusivamente implique em vulnerabilidade. AME não é uma simples opção, mas envolve diversos
materno exclusivo nos aspectos. Se estiver associado a outros componentes, é possível considerar. Mas o questionário indica que a presença
primeiros seis meses de
de apenas um componente já qualifica o marcador, que nesse caso pode não ser real. Por exemplo: a mãe pode ter
vida.
que voltar ao trabalho após a licença de 4 meses, havendo necessidade de uso de outro leite ou introdução precoce
da alimentação complementar. Isso não significa vulnerabilidade. (J2)
1C - Os pais/cuidadores
respondem de forma Verificar se os pais/cuidadores usam tom de voz agressivo, tom de voz elevado, expressões corporais agressivas, ou
agressiva e/ou não se a criança apresenta sinais de violência e/ou reações derivadas de agressão verbal ou física. (J3)
afetuosa à criança
1D - Os pais
/cuidadores apresentam
comportamento de Não houve
superproteção para com
a criança.
1E - Os Os pais/cuidadores apresentam preocupação diante do que avaliam como dificuldades comportamentais apresentadas
5 RESULTADOS 199
pais/cuidadores pela criança. No caso a preocupação pode ser fundamentada ou não, e deverá ser investigada
apresentam
200
5 RESULTADOS
Quadro 45 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento
sustentador contínuo com a criança, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
preocupação exagerada pelo profissional de saúde, diferenciando o que é preocupação exagerada ou ansiedade ou fantasia ou erro de
ou desequilíbrio julgamento da ação da criança pelos pais, do que é observação de um sintoma que precisa ser melhor investigado
emocional diante de na criança e na dinâmica familiar. Exemplo, pais de crianças que usam as doenças reais ou causadas nas crianças
dificuldades
para receberem atenção (Síndrome de Muchausen by proxy) (J2)
comportamentais
apresentadas pela
criança.
1F - Os pais/cuidadores A rejeição da gravidez não apenas pela mãe, mas pela família, pai, pode se tornar um problema, depende de como é
apresentam acolhido esse sentimento e trabalhado com a família. (J3)
comportamento de
rejeição da criança. Incorporaria "falta de cuidado e de afetos" e "negligência". (J6)
Fonte: Dados da pesquisa . (Conclusão)
Tabela 37 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador contínuo
com a criança, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
Não
Não
N (%)
N (%)
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
mensurar?
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0)
Quadro 46 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador
contínuo com a criança, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
Manual Sugestões
operacional
No item 1E não fica claro da forma descrita se a preocupação e real ou "exagerada". Ou seja se os pais relatam dificuldades
e preocupações sempre devem ser consideradas. Elas devem ser investigadas, na descrição não fica claro. Também é
Marcador 1
preciso incluir no item 1B não apenas exceção nas crianças adotadas, mas naquelas que a mãe por usar medicamentos ou
ser portadora de depressão, ou doença transmissível como HIV possa ser impedida de aleitar. (J3)
Tabela 38 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na proteção física e segurança da criança, na
segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.

Não
N (%)
N (%) N (%)
O marcador identifica de forma eficaz a vulnerabilidade dos lactentes
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
para disfunções no desenvolvimento socioemocional?
Pouco Não
N (%) N (%)
N (%) N (%)
5 RESULTADOS 201
10 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
202
5 RESULTADOS
Quadro 47 - Sugestões dos juízes ao Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na proteção física e segurança da criança, na segunda rodada
Marcador Sugestões
Embora esteja bem redigido, o profissional deverá diferenciar aquilo que é relativo ao descuido dos pais ou responsáveis,
Marcador 2 relativo à negligencia com a criança, do que é relativo às crenças, ou valores diferentes que precisam ser negociados, além
das dificuldades de acesso à assistência à saúde ou dificuldades sociais de moradia e acesso aos bens. (J3)
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
2 A - Há sinais da presença de violência e abusos contra a criança.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
2B - Os pais/cuidadores não tomam as devidas medidas de proteção da
criança contra situações perigosas (acidentes).
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
2C - Os pais/cuidadores não atendem as necessidades básicas da
criança.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
2D - A mãe não realizou o pré-natal completo.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
5 RESULTADOS 203
204
5 RESULTADOS
da criança, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
2 A - Há sinais da As reações das crianças a violência podem ser ao contrário, de muita insegurança e "apego" exagerado ao cuidador,
presença de violência mas com reações contraditórias, de medo, de evitação, tipo apego inseguro. (J3)
e abusos contra a
criança. Fico em dúvida em relação à "situação de potencial ameaça" e suas diferentes interpretações. (J6)
2B - Os Diferenciar situações dos pais negligentes daqueles totalmente submetidos às condições sociais que impedem a
pais/cuidadores não proteção da família como um todo, como moradores de rua, moradores de áreas de invasão, ou seja, de vulnerabilidade
tomam as devidas social. A tendência, às vezes, é julgar os pais, mas nem sempre eles conseguem perceber, dada a total vulnerabilidade
medidas
da família. De qualquer forma, se configura como indicador de vulnerabilidade da criança. Avaliar local onde a criança
de proteção da criança
contra situações frequenta, como creches, abrigos? (Dúvida) (J3). Retiraria a "arquitetura do" e substituiria por "observar o ambiente".
perigosas (acidentes). (J6)
2C - Os
pais/cuidadores não
atendem as Não houve
necessidades básicas
da criança.
2D - A mãe não
realizou o pré-natal Não houve
completo.
Tabela 40 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na proteção física e segurança da criança, na
Não
Não
N (%)
N (%)
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
mensurar?
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0)
Além da vulnerabilidade individual, cabe vulnerabilidade social, visto que a não proteção contra acidentes pode também
Manual pode estar ligada a condições socioeconômicas, como estrutura física do lar. (J7) Assinalo o “não” devido à diferença de
operacional do formações entre os diferentes profissionais de saúde e de outras áreas que lidam com a criança e suas famílias. Os
Marcador 2 educadores infantis não pertencem às 14 profissões de saúde. O presente instrumento é abrangente e potencialmente
interdisciplinar. Repensaria essa pergunta para garantir sua "reprodutibilidade". (J6)
5 RESULTADOS 205
206
5 RESULTADOS
Tabela 41 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na segunda rodada da validação

Não
N (%)
N (%) N (%)
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Pouco Não
N (%) N (%)
N (%) N (%)
10 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
Quadro 50 - Sugestões dos juízes ao Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na segunda rodada da validação de conteúdo.
São Paulo, 2017.
Marcador Sugestões
Tabela 42 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na segunda rodada da
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
3A - Há histórico de diagnóstico e/ou tratamento de depressão e/ou
estresse dos pais/cuidadores.
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
3B - Há histórico de diagnóstico e/ou tratamento de esquizofrenia, de
transtorno de ansiedade e/ou de transtornos compulsivos como
distúrbios alimentares – bulimia ou anorexia nos pais/cuidadores.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
3C - Há histórico de diagnóstico de anemia e/ou deficiência de ferro da
mãe, sem tratamento durante o período pré-natal.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
5 RESULTADOS 207
208
5 RESULTADOS
Tabela 42 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na segunda rodada da
Sim, mas requer
Atributos dos Componentes Sim N (%) revisão
N (%) N (%)
N (%)
Quadro 51 - Sugestões dos juízes aos atributos do componente Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na segunda rodada da
Drogadição, uso de drogas, lícitas ou ilícitas, deve ser incluído. (J3). Os pais e cuidadores tiveram diagnóstico e ou
tratamento de depressão ou estresse em outros períodos, ou se há relatos de familiares, abrange muito a questão. E se a
pessoa está em tratamento ou acompanhamento com psicólogo e/ou faz uso de medicações, se recebeu alta da psicóloga
e/ ou psiquiatra e segue a sua vida normalmente afirmaria a vulnerabilidade se a pessoa está bem? Agora, se os
3A - Há histórico pais/cuidadores não compreendem à gravidade de tais doenças e não fizeram nenhum tipo de tratamento ou não estão
de diagnóstico e/ou em acompanhamento ou tomando medicações, seria o caso de afirmar a vulnerabilidade. (J5). Ficaria mais claro: "tanto
tratamento de no pré-natal, puerpério ou outros períodos da vida. Considerar relatos de familiares sobre algum desses agravos." (J6)
depressão e/ou
estresse dos
pais/cuidadores.
Quadro 51 - Sugestões dos juízes aos atributos do componente Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na segunda rodada
3B - Há histórico
de diagnóstico e/ou
tratamento de
esquizofrenia, de
transtorno de
ansiedade e/ou de Se a recomendação acima for válida, ajustar a escrita de como avaliar esse componente. (J6)
transtornos
compulsivos como
distúrbios
alimentares –
bulimia ou anorexia
nos pais/cuidadores.
3C - Há histórico
de diagnóstico de Porque apenas anemia? Eu atendi crianças com histórico de sífilis da mãe, sem adesão ao tratamento, não se enquadraria
anemia e/ou também? No caso havia uma negação, criança com sinais de distúrbios comportamentais relativos à dinâmica familiar.
deficiência de ferro
(J3) Deveria ampliar as patologias além da anemia. (J10)
da mãe, sem
tratamento durante o
período pré-natal.
5 RESULTADOS 209
210
5 RESULTADOS
Tabela 43 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na segunda rodada da validação de
Não
Não
N (%)
N (%)
10 (100,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
mensurar?
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Quadro 52 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na segunda rodada da
Manual Sugestões
operacional
A descrição poderia ampliar o acometimento de outras doenças. Será que o adoecimento dos pais/cuidadores com outras
Marcador 3
patologias, por exemplo câncer, não afeta o cuidado também? (J10)
Tabela 44 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, na segunda rodada da validação

Não
N (%)
N (%) N (%)
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Pouco Não
N (%) N (%)
N (%) N (%)
10 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
Quadro 53 - Sugestões dos juízes ao Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, na segunda rodada da validação de conteúdo.
São Paulo, 2017.
Marcador Sugestões
5 RESULTADOS 211
212
5 RESULTADOS
Tabela 45 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, na segunda rodada da
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
4 A - A criança sofreu separação de seus pais/cuidadores primários.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
9 (82,0) 2 (18,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
4B - Há instabilidade familiar no meio de convivência da criança.
10 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
lactente?
8 (80,0) 2 (20,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
equívocos?
4C - A criança vive numa família monoparental.
10 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
lactente?
8 (80,0) 2 (20,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
equívocos?
4D - Há ausência de apoio familiar ou da rede social dos cuidadores
primários para o cuidado da criança.
9 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (0,0)
lactente?
8 (89,0) 1 (11,0) 0 (0,0) 2 (0,0)
equívocos?
Tabela 45 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, na segunda rodada da
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
4E - Os pais/cuidadores manifestam experiências negativas.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
8 (73,0) 3 (27,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
Quadro 54 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, na segunda
4 A - A criança
sofreu separação de O que significa ser transferida para uma família? Significa que a criança está sob cuidados de uma família que não é a
seus pais/cuidadores sua? A expressão não está clara. Poderia ser acrescentado que ela foi separada dos irmãos, como outro exemplo? (J2)
primários.
4B - Há
instabilidade familiar
no meio de Não houve
convivência da
criança.
5 RESULTADOS 213
4C - A criança Verificar se o cuidador principal vive sem um companheiro (a) que o (a) apoie no cuidado da criança de forma contínua
vive numa família
e intermitente. Se há ausência de uma dessas pessoas, familiares mais próximos no apoio ao cuidado (J8)
monoparental.
4D - Há ausência de Não houve
apoio familiar
214
5 RESULTADOS
Quadro 54 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, na segunda
ou da rede social dos
cuidadores primários
para o cuidado da
criança.
4E - Os
pais/cuidadores Creio que o "manifestam" não parece ser o melhor verbo. Poderia ser "relatam"? (J6)
manifestam
Traumas dos cuidadores ou da criança? (J8)
experiências
negativas.
Tabela 46 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, na segunda rodada da validação
Não
Não
N (%)
N (%)
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
mensurar?
10 (100,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
Quadro 55 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, na segunda rodada
Manual Sugestões
operacional
Tabela 47 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 5 - Situação de violência e/ou dependência química dos pais/cuidadores, na segunda

Não
N (%)
N (%) N (%)
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Pouco Não
N (%) N (%)
N (%) N (%)
10 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
5 RESULTADOS 215
216
5 RESULTADOS
Quadro 56 - Sugestões dos juízes ao Marcador 5 - Situação de violência e/ou dependência química dos pais/cuidadores, na segunda rodada da
Marcador Sugestões
Marcador 5 Situação de violência e/ou consumo de álcool, tabaco e outras drogas dos pais/cuidadores (J6)
Tabela 48 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 5 - Situação de violência e/ou dependência química dos pais/cuidadores, na
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
5A - Os pais/cuidadores estão em detenção ou cumprimento de pena
criminal.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
5B - Os pais/cuidadores manifestam comportamentos de
criminalidade.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
5C - Os pais/cuidadores vivenciam situações de violência.
lactente? 10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Tabela 48 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 5 - Situação de violência e/ou dependência química dos pais/cuidadores, na
segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
5D - Os pais/cuidadores fazem uso de substâncias psicoativas e/ou

tóxicas.
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
Quadro 57 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 5 - Situação de violência e/ou dependência química dos
pais/cuidadores, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
5A - Os pais/cuidadores
estão em detenção ou Não houve
cumprimento de pena
criminal.
5 RESULTADOS 217
5B - Os pais/cuidadores
manifestam comportamentos Não houve
de criminalidade.
5C - Os pais/cuidadores
vivenciam situações de Parece haver correspondência com o marcador 4E. Fiquei em dúvida. (J6)
violência.
218
5 RESULTADOS
Quadro 57- Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 5 - Situação de violência e/ou dependência química dos
pais/cuidadores, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
5D - Os pais/cuidadores No final, acrescentar: "(...) substâncias tóxicas como produtos químicos que podem causar câncer, má formação
fazem uso de substâncias no bebê ou perigos para a saúde materna". Assim, fica mais distinta a compreensão do que é "tóxico" nesse
psicoativas e/ou tóxicas. critério de avaliação. (J6)
Tabela 49 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 5 - Situação de violência e/ou dependência química dos pais/cuidadores, na segunda
Não
Não
N (%)
N (%)
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0)
mensurar?
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Quadro 58 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 5 - Situação de violência e/ou dependência química dos pais/cuidadores, na
Manual Sugestões
operacional
Substituir: "Este marcador visa avaliar as situações de violência e/ou consumo de diferentes drogas vivenciadas pelos
pais/cuidadores (...)". "(...) abuso ou dependência de substâncias psicoativas e/ou tóxicas", pois é necessário sinalizar a
diferença entre dependência e abuso para evitar equívocos na avaliação. O título do marcador poderia substituir
"dependência química" por "consumo de álcool, tabaco e outras drogas", pois a dependência não envolve apenas a parte
Marcador 5
química, mas também a psíquica (alguns autores até enfatizam o aspecto comportamental). Creio que assim não ficaria
conceitualmente incompleto. A palavra "consumo" é mais abrangente e permite avaliar o uso, abuso e dependência das
diferentes substâncias psicoativas. (J6) Além da vulnerabilidade individual, cabe também a vulnerabilidade social, visto
que diante de situações como as descritas o contexto socioeconômico poderá ser afetado. (J7)
Tabela 50 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia dos pais/cuidadores pela condição sociocultural, na

Sim, mas requer Não respondeu
Não
Atributos do Marcador Sim N (%) revisão *
N (%)
N (%) N (%)
O marcador identifica de forma eficaz a vulnerabilidade dos lactentes
5 RESULTADOS 219
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
para disfunções no desenvolvimento socioemocional?
220
5 RESULTADOS
Tabela 50 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia dos pais/cuidadores pela condição sociocultural, na
segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. (Continuação)
Não
Relevante Pouco relevante Sem resposta
Relevância do Marcador relevante
N (%) N (%) N (%)
N (%)
10 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
Fonte: Dados da pesquisa * Os itens não respondidos não foram considerados para o cálculo final do consenso. (Conclusão)
Quadro 59 - Sugestões dos juízes ao Marcador 6 - Dificuldade de autonomia dos pais/cuidadores pela condição sociocultural, na segunda rodada
Marcador Sugestões
Tabela 51 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia dos pais/cuidadores pela condição sociocultural,
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
6A - Os pais/cuidadores são adolescentes.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
6B - A família pertence a alguma minoria étnica e/ou grupo vulnerável.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
6C - A criança vive institucionalizada e/ou na rua.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
6D - A criança e sua família vivenciam situações de assédio, e/ou
perseguição.
5 RESULTADOS 221
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
222
5 RESULTADOS
Tabela 51 - Avaliação dos atributos dos componentes do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia dos pais/cuidadores pela condição sociocultural,
na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017. . (Continuação)
Sim, mas
N (%)
6E - A criança e sua família presenciam a violência em seu meio social.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
6F - A família tem dificuldades no acesso aos direitos sociais.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
Quadro 60 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia dos pais/cuidadores pela condição
sociocultural, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
6A - Os Os estudos confirmam como vulnerabilidade? Teoricamente sim. Na prática, vemos, muitas vezes, crianças bem
pais/cuidadores são
cuidadas e educadas pelos pais adolescentes. Tenho dúvidas. (J3)
adolescentes.
6B - A família
pertence a alguma Negros no Brasil não é minoria, mas sim há racismo que pode afetar a criança. (J3)
minoria étnica e/ou Acrescentar "(...) quilombolas, idosos, lésbicas, gays, bissexuais, transexuais e travestis". (J6)
grupo vulnerável.
6C - A criança vive
institucionalizada Sugiro: "(...) abrigo de crianças abandonadas ou se encontra em situação de rua". (J6)
e/ou na rua.
6D - A criança e
sua família
vivenciam situações Não houve
de assédio, e/ou
perseguição.
6E - A criança e sua
família presenciam a Não houve
violência em seu
meio social.
6F - A família tem
dificuldades no Não houve
acesso aos direitos
5 RESULTADOS 223
sociais.
224
5 RESULTADOS
Tabela 52 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia dos pais/cuidadores pela condição sociocultural, na
Não
Não
N (%)
N (%)
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
mensurar?
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Manual Sugestões
operacional
O acesso à creche não é possível para todas as crianças, não há vagas para todas, assim como nem sempre a criança menor
Manual de três anos precisa ir para a creche. Entretanto, considerar o acesso à pré-escola como direito de todas, que devem ter
operacional do
acesso a essa fase do ciclo conforme legislação brasileira atual. Ou seja, é diferente, acesso à creche do acesso à pré-escola.
Marcador 6
(J3)
Tabela 53 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 7 - Precariedade nas condições socioeconômicas dos pais/cuidadores, na segunda

Não
N (%)
N (%) N (%)
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Pouco Não
N (%) N (%)
N (%) N (%)
10 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
Quadro 62 - Sugestões dos juízes ao Marcador 7 - Precariedade nas condições socioeconômicas dos pais/cuidadores, na segunda rodada da
validação de conteúdo. São Paulo, 2017
.Marcador Sugestões
5 RESULTADOS 225
Marcador 7 Não houve sugestões
226
5 RESULTADOS
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
7A - A família vive em situação de pobreza ou em extrema pobreza.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
9 (82,0) 2 (18,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
7B - Os pais/cuidadores têm baixa escolaridade.
10 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
lactente?
9 (90,0) 1 (10,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
equívocos?
7C - Há presença de desemprego na família.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
7D - A família vive em domicílio em situação de precariedade.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
Fonte: Dados da pesquisa. * Os itens não respondidos não foram considerados para o cálculo final do consenso.
Quadro 63 - Sugestões dos juízes aos atributos dos componentes do Marcador 7 - Precariedade nas condições socioeconômicas dos pais/cuidadores,
7A - A família
É possível descrever alguns dos parâmetros aqui? O avaliador terá acesso a eles? Como? (J6)
vive em situação de
Fico preocupada apenas em relação ao conhecimento por parte dos profissionais que vão utilizar se há conhecimento
pobreza ou em
em relação aos parâmetros do MDS (J8)
extrema pobreza.
7B - Os
Será que existe outra forma melhor de verificar isto? Pode acontecer de ter 4 ou 5 anos de estudo e ser analfabeto
pais/cuidadores têm
funcional? Será que é possível pensar em relação ao letramento (J8)
baixa escolaridade.
7C - Há
presença de
Não houve
desemprego na
família.
7D - A família
vive em domicílio em
O que será considerado como "falta de infraestrutura"? (J6)
situação de
precariedade.
5 RESULTADOS 227
228
5 RESULTADOS
Tabela 55 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 7 - Precariedade nas condições socioeconômicas dos pais/cuidadores, na segunda
Não
Não
N (%)
N (%)
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
mensurar?
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Quadro 64 - Sugestões dos juízes ao Marcador 7 - Precariedade nas condições socioeconômicas dos pais/cuidadores, na segunda rodada da
Manual Sugestões
operacional
Tabela 56 - Avaliação dos atributos e relevância do Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para atender a criança e sua família, na segunda

Não
N (%)
N (%) N (%)
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Pouco Não
N (%) N (%)
N (%) N (%)
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Quadro 65 - Sugestões dos juízes ao Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para atender a criança e sua família, na segunda rodada da
Marcador Sugestões
Marcador Não houve
5 RESULTADOS 229
230
5 RESULTADOS
Sim, mas
N (%) N (%)
N (%)
8A - A criança não teve acesso ao tratamento da deficiência de ferro
e/ou anemia ferropriva, em caso de necessidade
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
8B -A mãe não teve acesso à atenção pré-natal adequada.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
8C - A família não recebe atendimento por programas de
desenvolvimento e proteção social.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
8D - A criança frequenta escola/creche com condições inadequadas.
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
lactente?
9 (82,0) 2 (18,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
equívocos?
Fonte: Dados da pesquisa. * Os itens não respondidos não foram considerados para o cálculo final do consenso.
família, na segunda rodada da validação de conteúdo. São Paulo, 2017.
8A - A criança não teve acesso
ao tratamento da deficiência de
Não houve
ferro e/ou anemia ferropriva, em
caso de necessidade
8B - A mãe não teve acesso à Se o serviço de parto não tiver um componente específico, ele deve estar integrado ao componente para ser
atenção pré-natal adequada. coerente com o "como avaliar". (J6)
8C- A família não recebe
atendimento por programas de
desenvolvimento e proteção Colocar na descrição do marcador "famílias em situação de pobreza" (J10)
social.
8D - A criança frequenta Continuo considerando que é subjetiva a expressão " classes muito lotadas". Varia com a idade e critérios
escola/creche com condições entre países do que seria uma classe muito lotada. Creche municipal com três grupos de 7 crianças menores
inadequadas. de um ano cada, é considerado adequado para a SME e inadequado do ponto de vista do cuidado e educação.
Se fosse uma classe de 14 seria melhor do que uma de 21 no total, sobretudo considerando também os metros
quadrados por sala. Em outros países, nessa idade e em determinados documentos nacionais, o recomendado
seria no máximo 15 para 30 metros quadrados, três professores (1:5). Crianças maiores, o cálculo é diferente,
mas até 18 meses deveria ser esse. Em São Paulo, aos dois anos, chega a 1 para cada 12 crianças nessa idade.
E, às vezes, há 36 crianças na sala. (J3) Incluiria no "como
8D - A criança frequenta avaliar": espaços seguros para brincar e socializar-se. (J6) O que quer dizer com suporte emocional?
5 RESULTADOS 231
escola/creche com condições Orientação educacional com pedagogas e psicólogas da creche? Suporte atitudinal por parte das educadoras
inadequadas. da creche? Os dois? (J8)
232
5 RESULTADOS
Tabela 58 - Avaliação do Manual Operacional do Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para atender a criança e sua família, na segunda
Não
Não
N (%)
N (%)
10 (91,0) 1 (9,0) 0 (0,0)
mensurar?
Considera-se que esse marcador reflete a Vulnerabilidade Programática. Você está de acordo? 11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
11 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Quadro 67 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para atender a criança e sua família,
Manual
operacional do Não houve
Marcador 8
5 RESULTADOS 233
5.5 VERSÃO FINAL DOS MARCADORES DE VULNERABILIDADE E SEUS
MANUAIS OPERACIONAIS
Após o processo de validação de conteúdo em duas rodadas, a pesquisa alcançou os seus

objetivos estabelecidos anteriormente. Os marcadores foram construídos, por meio de uma
revisão integrativa e da análise temática categorial dos fatores de exposição extraídos dos
artigos das bases de dados exploradas.
Essa seção apresenta em sua íntegra o resultado final da tese, os marcadores de
vulnerabilidade de lactentes para disfunções em seu desenvolvimento socioemocional. Os
marcadores foram compostos em 36 componentes que refletem os elementos de vulnerabilidade
que podem estar presentes na realidade de vida da criança pequena e de sua família. Os manuais
operacionais acompanham cada marcador e seus componentes, visando a elucidação do
profissional de saúde na aplicação do instrumento.
Quadro 68 – Versão final dos marcadores de vulnerabilidade de lactentes para disfunções em

seu desenvolvimento socioemocional. São Paulo, 2017.
Sigla Marcador de vulnerabilidade

Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador
Marcador 1
contínuo com a criança
Marcador 2 Fragilidade dos pais/cuidadores na proteção física e segurança da criança
Marcador 3 Situação de adoecimento dos pais/cuidadores
Marcador 4 Presença de instabilidade nas relações familiares
Marcador 5 Situação de violência e/ou dependência química dos pais/cuidadores
Marcador 6 Dificuldade de autonomia dos pais/cuidadores pela condição sociocultural
Marcador 7 Precariedade nas condições socioeconômicas dos pais/cuidadores
Marcador 8 Indisponibilidade de programas para atender a criança e sua família
A seguir, segue a versão final das planilhas de identificação com seus marcadores e
componenetes:
234
Quadro 69 - Marcador 1 Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador contínuo com a criança, versão final. São Paulo,
5 RESULTADOS
2017.
Cód. Componentes do marcador Como avaliar P A NA

Observar a comunicação verbal e não verbal dos cuidadores. Por
exemplo, observar se os pais ou cuidadores olham para a criança,
Os pais/cuidadores têm dificuldade ou ausência de
1A falam com ela, consideram suas demandas, respondem ao choro,
interação para com a criança.
sorriso, fala. Considerar relato dos pais/cuidadores relacionado à
rotina de brincadeiras e atividades lúdicas e/ou de aprendizagem.
Em crianças menores de seis meses, verificar se são amamentadas
A criança não recebeu aleitamento materno exclusivamente. Em crianças maiores de seis meses, investigar se
1B
exclusivo nos primeiros seis meses de vida. foram amamentadas exclusivamente nos primeiros seis meses.
(Caso a criança seja adotiva, não se aplica).
Verificar se os pais/cuidadores usam tom de voz agressivo, tom de
Os pais/cuidadores respondem de forma agressiva
1C voz elevado, expressões corporais agressivas, ou demonstram
e/ou não afetuosa à criança.
sinais de violência e/ou agressão verbal ou física.
Verificar se há: limitação da experiência da criança, restrição de
Os pais/cuidadores apresentam comportamento de
1D contato com outras pessoas, restrição das ações da criança,
superproteção para com a criança.
impedimentos de suas atividades.
Os pais/cuidadores apresentam preocupação Verificar se os pais/cuidadores demonstram desconforto,
exagerada ou desequilibrio emocional diante de preocupação ou temores, devidos a situações de ansiedade,
1E
dificuldades comportamentais apresentadas pela hiperatividade, agressividade, sinais de tristeza, ou isolamento da
criança. criança.
Os pais/cuidadores apresentam comportamento de Verificar se há: não aceitação da criança, menosprezo e
rejeição da criança. discriminação para com a criança, falta de cuidado,
1F
Quadro 69 - Marcador 1 Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador contínuo com a criança, versão final. São Paulo,
2017. (Continuação)
percepção da própria criança como problemática, ou não aceitação
Os pais/cuidadores apresentam comportamento de
1F da gravidez por parte da mãe ou discordância do casal quanto à
rejeição da criança.
gravidez.
Busque identificar as situações de vulnerabilidade por meio da legenda: P: presente; A: ausente; NA: não aplicável) . (Conclusão)

Descrição: Este marcador visa avaliar a qualidade das relações no cuidado, na proteção e no apoio, relacionadas com interação/afetividade ofertados
continuamente à criança. É caracterizado pelas dificuldades na interação, vínculo afetivo e do envolvimento dos pais/cuidadores em desenvolver
experiências adequadas ao desenvolvimento do lactente. Possui 6 (seis) componentes e mostra-se como sinalizador da provável exposição do
lactente a situações de vínculos frágeis e poucas atividades de interação.
Tipo de vulnerabilidade: Vulnerabilidade Individual
Fontes de informação: Diálogo com pessoa (s) envolvida (s) no cuidado direto da criança durante os atendimentos/ consultas, diálogos com
educadores ou cuidadores de creches, análise de registros em prontuários, observação durante visitas domiciliares e relato de outras pessoas
envolvidas no cuidado da criança. Obs: Recomenda-se que haja um tempo suficiente de contato entre o profissional com a criança e seus cuidadores
diretos, que permita observar diversas situações, trazendo mais fidedignidade à resposta. Da mesma forma, podem ser necessárias varias avaliações,
5 RESULTADOS 235
durante outras consultas ou visitas domiciliares.
Critérios para avaliar os dados obtidos sobre o componente: assinalar presente, ausente ou não aplicável. A presença de, pelo menos, um dos
componentes do marcador evidencia a vulnerabilidade expressa no marcador.
236
Quadro 70 - Marcador 2 Fragilidade dos pais/cuidadores na proteção física e segurança da criança, versão final. São Paulo, 2017.
5 RESULTADOS
Cód Componentes do marcador Como avaliar P A NA
Observar se criança apresenta sinais de alerta – criança não demonstra
Há sinais da presença de violência e abusos
2A afetividade/vínculo ao cuidador, não reage à situação de potencial
contra a criança.
ameaça, presença de lesões.
Observar a arquitetura do ambiente onde a criança é cuidada/educada e
identificar situações de ausência de proteção da criança, como disposição
Os pais/cuidadores não tomam as devidas
dos móveis, rede elétrica do domicílio, vaso sanitário sem tampa, tanques,
2B medidas de proteção da criança contra
baldes, piscina descoberta, piso escorregadio, dentre outras condições.
situações perigosas (acidentes).
Tais situações podem provocar quedas, afogamento, choque elétrico,
intoxicações, queimaduras, sufocação, etc.
Observar se criança apresenta os seguintes sinais: assaduras frequentes,
más condições de higiene – roupas sujas e sem banho, e se não é
Os pais/cuidadores não atendem às alimentada adequadamente (se os pais/cuidadores deixam de oferecer
2C
necessidades básicas da criança. alimentação adequada com relação aos horários, quantidades e principais
componentes saudáveis e essenciais). Verificar se os cuidadores
acompanham a saúde da criança na UBS (consultas, vacinas, etc.)
Verificar no prontuário da mãe se houve adesão ao pré-natal, conforme
estabelecido nos protocolos assistenciais: mínimo de sete consultas, três
2D A mãe não realizou o pré-natal completo.
rotinas de exames laboratoriais, três ultrassonografias, e imunização de
rotina, conforme condutas realizadas no serviço de saúde.
Descrição: Este marcador visa avaliar como os pais/cuidadores têm protegido a criança contra lesões e outras situações danosas. É caracterizado
pela presença de situações de violência contra a criança, pela não proteção contra acidentes (quedas, queimaduras, choques elétricos e outras
injúrias), não atendimento das necessidades básicas da criança e pela não adesão da mãe ao seguimento de pré-natal. Possui 4 (quatro) componentes
e mostra-se como sinalizador da provável exposição do lactente a situações adversas, devido à insuficiência nas ações de cuidado.
Tipo de vulnerabilidade: Vulnerabilidade Individual.
envolvidas no cuidado da criança. Obs.: Recomenda-se que haja um tempo suficiente de contato entre o profissional com a criança e seus cuidadores
diretos, que permita observar diversas situações, trazendo mais fidedignidade à resposta. Da mesma forma, podem ser necessárias várias avaliações,
5 RESULTADOS 237
238
Quadro 71 - Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, versão final. São Paulo, 2017.
5 RESULTADOS
Observar se no prontuário há registros de diagnóstico e/ou
tratamento de depressão e/ou estresse dos pais/cuidadores,
Há histórico de diagnóstico e/ou tratamento de
3A tanto nos período pré-natal, puerperal como em outros
depressão e/ou estresse dos pais/cuidadores.
períodos, ou se há relatos de familiares sobre algum desses
agravos.
Observar se no prontuário há registros de diagnóstico e/ou
Há histórico de diagnóstico e/ou tratamento de
tratamento de esquizofrenia, de transtorno de ansiedade e/ou de
esquizofrenia, de transtorno de ansiedade e/ou
transtornos compulsivos como distúrbios alimentares – bulimia
3B de transtornos compulsivos como distúrbios
ou anorexia nos pais/cuidadores, tanto nos período pré-natal,
alimentares – bulimia ou anorexia nos
puerperal como em outros períodos ou se há relatos de
pais/cuidadores.
familiares sobre algum desses agravos.
Há histórico de diagnóstico de anemia e/ou Observar se no prontuário há registros de diagnóstico ou no
3C deficiência de ferro da mãe, sem tratamento histórico da mãe de anemia e/ou deficiência de ferro da mãe
durante o período pré-natal. sem tratamento durante o período pré-natal.
Orientações para o Marcador 3 - (Manual Operacional)
Descrição: Este marcador visa avaliar as condições de adoecimento dos pais/cuidadores. É caracterizado pela presença de transtornos do humor
como depressão, ansiedade, ou do pensamento, como esquizofrenia e outras psicopatias. Também engloba a ocorrência de anemia da mãe durante
o período pré-natal. Possui 3 (três) componentes e mostra-se como sinalizador da provável exposição do lactente a situações adversas, de
insuficiência nas ações de cuidado, devido à limitação dos cuidadores por seu adoecimento.
envolvidas no cuidado da criança. Obs.: Recomenda-se que haja um tempo suficiente de contato entre o profissional com a criança e seus cuidadores
diretos, que permita observar diversas situações, trazendo mais fidedignidade à resposta. Da mesma forma, podem ser necessárias várias avaliações
5 RESULTADOS 239
240
Quadro 72 - Marcador 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares, versão final. São Paulo, 2017.
5 RESULTADOS
Código Componentes do marcador Como avaliar P A NA
Verificar se a criança sofreu perda de uma figura de cuidados
primários como a mãe, pai ou outro cuidador, como também
A criança sofreu separação de seus
4A se foi transferida para uma família, parentes, amigos, lar
pais/cuidadores primários.
provisório, abrigo, ou outro contexto, com separação do
cuidador primário.
Observar se há conflitos maritais, mudança de residência,
Há instabilidade familiar no meio mudança de cuidador e/ou presença de pessoas estranhas na
4B
de convivência da criança. casa, com mudanças nas rotinas da criança de forma
frequente ou sem cuidados para sua adaptação.
Verificar se a mãe ou pai vive sem companheiro (a), se há
A criança vive numa família
4C ausência de uma dessas figuras familiares mais próximas de
monoparental.
apoio ao cuidado.
Há ausência de apoio familiar ou
Verificar se há ausência de outros membros familiares ou da
da rede social dos cuidadores
4D rede social para o apoio dos cuidadores primários no cuidado
primários para o cuidado da
da criança.
criança.
Observar se há presença de sofrimento na família devido à
Os pais/cuidadores manifestam iminência ou morte natural, ou acidental de ente próximo, ou
4E
experiências negativas. se os cuidadores relatam traumas de infância, ou outros que
lhes causam sofrimento.
Descrição: Este marcador visa avaliar as condições das relações de instabilidade existentes no núcleo familiar onde a criança vive. Tal instabilidade
ocorre devido à separação dos pais, mudança de domicílio, situação de monoparentalidade, falta de apoio social, conflitos maritais, e outras
experiências negativas que afetam o cuidado da criança. Possui 5 (cinco) componentes e mostra-se como sinalizador da provável exposição do
lactente a situações adversas de falta de apoio no cuidado infantil.
Tipo de vulnerabilidade: Vulnerabilidade Individual
diretos, que permita observar diversas situações, trazendo mais fidedignidade à resposta. Da mesma forma, podem ser necessárias várias avaliações,
durantes outras consultas ou visitas domiciliares.
5 RESULTADOS 241
242
Quadro 73 - Marcador 5 - Situação de violência e/ou dependência química dos pais/cuidadores, versão final. São Paulo, 2017.
5 RESULTADOS
Os pais/cuidadores estão em
Verificar se há relatos ou registros de um dos pais/cuidadores estarem detidos
5A detenção ou cumprimento de pena
ou cumprindo pena judicial.
criminal.
Os pais/cuidadores manifestam Verificar se há relatos ou registros de envolvimento dos pais/cuidadores com
5B
comportamentos de criminalidade. roubos, narcotráfico, assassinatos e outros crimes.
Verificar se há relatos ou registros de que os cuidadores sofrem/sofreram
Os pais/cuidadores vivenciam
5C eventos traumáticos - exposição de trauma interpessoal, negligência, abuso
situações de violência.
emocional, abuso físico, abuso sexual, estupro.
Verificar se há relatos ou registros de que os pais/cuidadores fazem uso de
Os pais/cuidadores fazem uso de substâncias psicoativas (álcool, cocaína, maconha, etc.) e/ou tóxicas, ou já
5D substâncias psicoativas e/ou estiveram internados por esse motivo. Observar se a criança é exposta ao
tóxicas. tabaco - em especial, sua fumaça, ao álcool, a outras drogas e ou a substâncias
tóxicas.
Descrição: Este marcador visa avaliar as situações de violência, e/ou dependência química, vivenciadas pelos pais/cuidadores da criança, que
afetam o cuidado da criança. É caracterizado pelas situações de detenção ou cumprimento de pena, comportamentos de criminalidade –
envolvimento com roubos, narcotráfico, assassinatos, presença de violência doméstica, abuso de substâncias psicoativas e/ou tóxicas. Possui 4
(quatro) componentes e mostra-se como sinalizador da provável exposição do lactente a situações adversas de negligência e exposição ao perigo
no cuidado infantil.
diretos, que permita observar diversas situações, trazendo mais fidedignidade à resposta. Da mesma forma, podem ser necessárias avaliações
adicionais, durante outras consultas ou visitas domiciliares, para certificar-se da resposta. Entende-se que, por ser um assunto muito delicado e
complexo, demanda muita empatia e sutileza para a sua devida abordagem.
5 RESULTADOS 243
244
Quadro 74 - Marcador 6 - Dificuldade de autonomia dos pais/cuidadores devido a condição sociocultural, versão final. São Paulo, 2017.
5 RESULTADOS
Os pais/cuidadores são
6A Verificar se os pais/cuidadores da criança são menores de 18 anos.
adolescentes.
A família pertence a alguma Observar se a família da criança é composta por imigrantes, refugiados,
6B minoria étnica e/ou grupo indígenas, negros, quilombolas. Investigar se a família vivenciou
vulnerável. experiências de racismo e/ou discriminação devido a sua condição.
A criança vive institucionalizada Verificar se a criança foi institucionalizada em orfanato ou instituições de
6C
e/ou na rua. abrigo de crianças abandonadas, ou se ela estava em situação de rua.
A criança e sua família vivenciam Verificar se há relatos de a criança e sua família sofrerem situação de assédio
6D situações de assédio, e/ou e/ou bullying devido suas condições psicossociais como doença mental;
perseguição. segregação, ou perseguição religiosa ou étnica.
Observar se a família vive em regiões com conflito violento em áreas urbanas
A criança e sua família presenciam
6E (presença de crime organizado, narcotraficantes, etc.), ou provém de regiões
a violência em seu meio social.
em situação de guerra ou conflito bélico (em caso de imigrantes, refugiados).
Verificar se a criança e sua família não tem acesso aos serviços de saúde
(ausência de cadastro em Unidade Básica de Saúde, não ter registro no Cartão
A família tem dificuldades no Nacional de Saúde), educação (não ter matrícula da criança em creche ou
6F
acesso aos direitos sociais. escola), assistência social (não ter cadastro em programas sociais como Bolsa
Família, etc.), lazer e recreação (ausência de áreas de lazer, esporte no local
de sua moradia).
Descrição: Este marcador visa avaliar as situações de condições contextuais de cunho sociocultural que afetam o cuidado da criança. É
caracterizado pelas situações de ausência de autonomia/ empoderamento devido à condição de adolescente, condição étnica, ausência de moradia
fixa/ núcleo familiar, processos de estigmatização devido à situação de violência e/ou assédio, situação de estresse e ansiedade devido à situação
de guerra ou conflito bélico, e dificuldades no acesso aos direitos sociais. Possui 6 (seis) componentes e mostra-se como sinalizador da provável
exposição do lactente a situações adversas de estigmatização ou isolamento social que implicam prejuízo ao cuidado e desenvolvimento infantil.
Tipo de vulnerabilidade: Vulnerabilidade Social.
Fontes de informação: Diálogo com pessoa (s) envolvida (s) no cuidado direto da criança durante os atendimentos/consultas, diálogos com
envolvidas no cuidado da criança, verificação de registros ou consulta aos equipamentos de saúde, educação e assistência social. Obs.: Recomenda-
se que haja um tempo mínimo de contato entre o profissional com a criança e seus cuidadores diretos, pois assim serão observadas diversas
situações, o que deixará mais fidedigna a resposta ao ser assinalada. Da mesma forma, podem ser necessárias avaliações adicionais, durante outras
consultas ou visitas domiciliares, para certificar-se da resposta. Entende-se que por ser um assunto muito delicado e complexo, demanda muita
empatia e sutileza para a sua devida abordagem.
5 RESULTADOS 245
246
Quadro 75 - Marcador 7 - Precariedade nas condições socioeconômicas dos pais/cuidadores, versão final. São Paulo, 2017.
5 RESULTADOS
Verificar se a família encontra-se em situação de pobreza ou em situação de
A família vive em situação de
7A extrema pobreza, segundo os parâmetros do Ministério do Desenvolvimento
pobreza ou em extrema pobreza.
Social.
Os pais/cuidadores têm baixa
7B Verificar se os pais/cuidadores da criança têm menos de quatro anos de estudo.
escolaridade.
Há presença de desemprego na
7C Verificar se a pessoa que chefia a família encontra-se sem emprego.
família.
Verificar se família vive em imóvel que esteja em situação precária (falta de
A família vive em domicílio em
7D infraestrutura, falta de acesso a fogão, geladeira, água tratada, saneamento básico,
situação de precariedade.
eletricidade e coleta de lixo).

Descrição: Este marcador visa avaliar as situações de condições socioeconômicas que limitam as condições materiais da família em cuidar da
criança. É caracterizado pelas situações de dificuldade na disponibilidade de recursos da família, baixa escolaridade dos cuidadores, presença de
desemprego e precariedade nas moradias. Possui 4 (quatro) componentes e mostra-se como sinalizador da provável exposição do lactente a
situações adversas que implicam prejuízo para o cuidado infantil.
Tipo de vulnerabilidade: Vulnerabilidade Social.
visitas domiciliares, relato de outras pessoas envolvidas no cuidado da criança e entrevista com as equipes de vigilância ambiental.
Quadro 76 - Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para atender a criança e sua família, versão final. São Paulo, 2017.

A criança não teve acesso ao
Verificar se não houve acesso da criança para tratamento da deficiência de ferro
tratamento da deficiência de ferro
8A e/ou anemia ferropriva por falta de orientação do profissional de saúde, ou por
e/ou anemia ferropriva, em caso de
falta do suplemento.
necessidade
Verificar histórico de busca de atenção por parte de mãe, sem êxito. Veríficar
A mãe não teve acesso à atenção na carteira de pré-natal a disponibilização de consultas e exames
8B
pré-natal adequada. complementares de pré-natal pelos serviços de saúde e a garantia do local do
parto seguro.
Verificar se as famílias em situação de pobreza não recebem atendimento de
A família não recebe atendimento
programas de apoio social, transferência de renda, visitas domiciliares e
8C por programas de desenvolvimento
capacitação dos pais. Verificar acesso da família aos Centros de Referência em
e proteção social.
Assistência Social (CRAS).
Verificar se a criança frequenta creche ou escola com classes muito lotadas, se
A criança frequenta escola/creche
8D há ausência de capacitação dos professores, ou falta de suporte emocional para
com condições inadequadas.
a criança.
5 RESULTADOS 247
248
5 RESULTADOS
Descrição: Este marcador visa avaliar as situações de indisponibilidade de programas e ações de saúde para o atendimento das necessidades da
criança. É caracterizado pelas situações de ausência de programas nutricionais, atenção pré-natal inadequada, ausência de programas de
desenvolvimento e de proteção social e serviços educacionais inadequados. Possui 4 (quatro) componentes e mostra-se como sinalizador da
provável exposição do lactente a situações de vulnerabilidade devido a lacunas no atendimento das suas necessidades.
Tipo de vulnerabilidade: Vulnerabilidade Programática.
Fontes de informação: Diálogo com pessoa (s) envolvida (s) no cuidado direto da criança durante os atendimentos/consultas, entrevistas com os
profissionais da rede de saúde, diálogos com educadores ou cuidadores de creches, diálogo com profissionais do serviço social, e relato de outras
pessoas envolvidas no cuidado da criança.
6 DISCUSSÃO
6 DISCUSSÃO 251
6 DISCUSSÃO
Os resultados da revisão integrativa mostraram que a produção de estudos voltados para

o desenvolvimento socioemocional ainda se concentra nos países desenvolvidos de fala inglesa.
Tal resultado pode estar relacionado com as prioridades sociais e políticas dessas nações na
construção de sociedades igualitárias e compostas de pessoas com potencial para contribuir para
o desenvolvimento socioeconômico desses países.
Mustard (2008) debate que as nações devem estabelecer compromissos políticos para a
formatação de programas de proteção e promoção do bem-estar infantil que possam contribuir
para diminuir as mortes infantis e dirimir as desigualdades que determinam os prejuízos em seu
desenvolvimento. Nesse sentido, nota-se que a amostra de estudos foi extensa e abrangente em
diversos contextos culturais, mostrando que o desenvolvimento socioemocional é um assunto
de interesse mundial. Porém, a concentração de estudos nos países mais desenvolvidos aponta
que, embora o desenvolvimento infantil seja um assunto discutido nos países em
desenvolvimento, ainda é mais priorizado em nações mais desenvolvidas.
Os resultados da revisão também demonstram a maior presença de estudos quantitativos
longitudinais. Esses estudos auxiliam o alcance da evidência dos fatores de exposição que
podem tornar a criança mais vulnerável às disfunções. A esse respeito, cabe considerar que
estudos dessa natureza têm custo elevado, o que pode justificar sua maior concentração nos
países mais ricos e que investem mais recursos em pesquisa.
Os fatores de exposição elencados na revisão integrativa permitiram uma síntese das
situações adversas para a primeira infância no mundo, pois englobou estudos desenvolvidos em
diversos contextos culturais, sociais e políticos. Os resultados da revisão integrativa
possibilitaram delinear um conjunto de marcadores abrangente, no que diz respeito aos
contextos bioecológicos do desenvolvimento e às dimensões da vulnerabilidade.
A categoria “Dificuldades nas relações sustentadoras contínuas” representa a forma e
a qualidade do cuidado e interações ofertadas ao lactente (Razza, Martin e Brooks-Gunn, 2012)
assim como a proteção necessária por parte dos cuidadores (Weitzman et al., 2011, Kaldoja,
Kolk, 2014). O cuidado e a proteção dentro de um contexto mais proximal (microssistema e
mesossistema), no qual se desencadeia o processo de desenvolvimento humano, influem
diretamente na regularidade na forma e duração dos processos proximais com a criança, o que
traz consequências nos resultados do desenvolvimento socioemocional (Bronfenbrenner,
Evans, 2000; Bronfenbrenner, Morris, 2006). Deve-se compreender que a forma do cuidado e
252 6 DISCUSSÃO
da proteção da família/cuidadores sofrem influência da cultura local (Bowie et al., 2011), e das
formas de organização democrática ou de poder em que estão inseridos (Aracena et al., 2013).
Na categoria “Situação de adoecimento dos cuidadores”, os fatores de exposição
expressam as condições de saúde-doença dos pais/cuidadores e são caracterizados pela presença
de transtornos psíquicos (Mason, Briggs, Silver, 2011; Shah, Muzik, Rosenblum, 2011,
Pillhofer et al. 2015), além de outros agravos (Black, 2011). Tais fatores são sinalizadores da
insuficiência nas ações de cuidado, que podem provocar precariedade nos processos proximais
e gerar disfunções (Bronfenbrenner, Morris, 2006).
Essas condições de saúde indicam como os cuidadores são aptos, no ponto de vista da
saúde, para prestar um cuidado de qualidade para a criança. A presença de agravos mentais está
relacionada com menor grau de afetividade para a criança, assim como com a construção de
vínculos mais frágeis (Shah, Muzik, Rosenblum, 2011, Pillhofer et al. 2015). Tais condições,
muitas vezes, refletem condições socioculturais que impõem para a mulher uma carga muito
grande para ser suportada, como a condição de ser gestante, e ter que trabalhar fora, ou suportar
condições de violência doméstica e outras adversidades como a convivência com o narcotráfico
e a drogadição. Tais situações adversas podem provocar limitações no cuidado e na promoção
do desenvolvimento infantil, devido à pouca interação e atividades de estímulos (Milteer,
Ginsburg, Mulligan, 2012, Silva, Maftum, Mazza, 2014, Wade, 2015).
A categoria “Adversidades nas relações familiares e rede social de apoio” aponta para
os fatores de exposição caracterizados por questões de adversidades no núcleo familiar, falta de
apoio social, e situações de detenção e criminalidade, no contexto de cuidado da criança. Tais
fatores podem gerar a falta de apoio aos cuidadores no cuidado diário infantil, e provocar
negligência e exposição do lactente a situações perigosas (Silva, Mazza, 2014). Pesquisas em
todas essas áreas evidenciam que a adversidade significativa pode levar à ativação excessiva de
sistemas de resposta ao estresse, que podem trazer prejuízos ao desenvolvimento cerebral. A
falta de um contexto adequado, pode produzir processos estressores, provocados pela elevação
de hormônios como o cortisol, em resposta ao estresse, que pode danificar o
neurodesenvolvimento e consequentemente o domínio socioemocional (Shonkoff, 2011).
Por outro lado, em contextos mais distais como o Exossistema e o Macrossistema, os
fatores de exposição condicionam os cuidadores na oferta do cuidado, devido a influências
sociais, culturais e econômicas. Assim, a categoria “Vulnerabilidades sociais dos cuidadores”
mostra os fatores de exposição caracterizados pelas situações de ausência de autonomia/
empoderamento devido às condições socioculturais que impõem estigmatização e opressão
6 DISCUSSÃO 253
sobre os cuidadores e as condições socioeconômicas que determinam as condições materiais da

família (Walker et al., 2011, Silva et al., 2013).
As condições socioculturais mostram-se mais relevantes na influência sobre o
desenvolvimento socioemocional, pois delineiam um conjunto de crenças, valores, objetivos,
atitudes e atividades que orientam a maneira pela qual um grupo de pessoas vive o que
condiciona as formas de cuidado oferecido às crianças (Bradley, Corwyn, 2005). As condições
socioeconômicas afetam diretamente o desenvolvimento socioemocional, pois o crescimento
na pobreza expõe a criança a más condições de saneamento, moradias superlotadas, má nutrição
ou desnutrição, falta de estimulação psicossocial e recursos domésticos precários (Walker et
al., 2011). Assim, a inserção social da família afeta diretamente as condições de prover o
sustento material da criança, e de atender as suas necessidades (Silva et al., 2013).
A categoria “Fragilidades de políticas e programas” mostra fatores de exposição
relacionados com a insuficiência de programas para o atendimento das necessidades das
crianças. Tais insuficiências são caracterizadas por condições precárias de trabalho das equipes
de saúde, com baixa oferta de recursos humanos e instalações não adequadas para o
atendimento à criança (Silva, Veríssimo, Mazza, 2015). Uma oferta inadequada de serviços
para o atendimento da criança, como de saúde e de educação, prejudica a promoção social e o
empoderamento de sua família, que devido à presença da pobreza, não consegue prestar o
cuidado adequado que se demanda para um desenvolvimento socioemocional adequado. Dessa
forma, esse compromisso político demanda o estabelecimento de pactuações e compromissos
dos governos em promover o desenvolvimento da primeira infância, por meio de políticas
educacionais, sociais e de saúde (Walker et al., 2011).
As categorias temáticas dos fatores de exposição e suas relações com o desenvolvimento
socioemocional do lactente podem ser observadas na Figura 6, apresentada na página seguinte,
que apresenta a sua influência sobre o processo proximal nos contextos de microssistema,
mesossistema, exossistema e macrossistema.
As categorias temáticas dos fatores de exposição discutidas anteriormente, possuem
relação direta com a vulnerabilidade do lactente para disfunções em seu desenvolvimento
socioemocional. A partir dessa análise nos contextos proximais de Microssistema e
Mesossistema, verifica-se que essas categorias (Dificuldades nas relações sustentadoras
contínuas, Situação de adoecimento dos cuidadores e Adversidades nas relações familiares e
no apoio social) estão relacionadas com a dimensão individual da vulnerabilidade. Essas
categorias refletem os comportamentos e subjetividades dos cuidadores da criança, que
254 6 DISCUSSÃO
influenciam as ações familiares no cuidado à saúde e na promoção do desenvolvimento infantil

(Silva et al., 2013).
Figura 6 – Categorias temáticas dos fatores de exposição e a sua influência no processo

proximal, segundo os contextos da bioecologia do desenvolvimento humano. São Paulo, 2017.
Fonte: Dados da pesquisa. Representação gráfica baseada em Bronfenbrenner, 2011.
Assim, os cinco primeiros marcadores de vulnerabilidade (1 -Dificuldade dos

pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador contínuo com a criança, 2- Fragilidade
dos pais/cuidadores na proteção física e segurança da criança, 3 - Situação de adoecimento
dos pais/cuidadores, 4 - Presença de instabilidade nas relações familiares e 5 - Situação de
violência e/ou dependência química dos pais/cuidadores) são potenciais indicadores para a
construção de novos planos de intervenção da equipe na prevenção das disfunções. Intervir nos
comportamentos dos cuidadores demanda habilidade e atitudes de empatia e acolhimento
humano dos profissionais que irão aplicar essa escala de vulnerabilidade (Ayres et al. 2003).
6 DISCUSSÃO 255
Considera-se necessária a reorientação do modelo assistencial, para a sua devida aplicação e

eficaz intervenção (Silva et al., 2013).
Na análise a partir dos contextos distais de Exossistema e Macrossistema, verifica-se
que as categorias Vulnerabilidades sociais dos cuidadores e Fragilidades nas políticas e
programas estão relacionadas com as dimensões social e programática da vulnerabilidade da
criança. Assim, os marcadores (6 - Dificuldade de autonomia dos pais/cuidadores pela
condição sociocultural, 7 - Precariedade nas condições socioeconômicas dos pais/cuidadores)
demonstram as precariedades socioeconômicas e adversidades socioculturais enfrentadas pelos
cuidadores em seu contexto de vida. O último marcador ( 8 - Indisponibilidade de programas
para atender a criança e sua família) reflete a fragilidade das políticas públicas em atender as
necessidades das famílias na proteção e promoção do desenvolvimento infantil (Silva,
Veríssimo, Mazza, 2015).
Acredita-se que esses elementos de vulnerabilidade estão muito além do alcance de
atuação das equipes de atendimento à criança, e não podem ser modificados sem a presença de
mudanças sociopolíticas e estruturais na sociedade (Muñoz Sanchez, Bertolozzi, 2007, Silva et
al., 2013). Esses elementos descritos podem contribuir com o delineamento de políticas
públicas e de novos programas que promovam o desenvolvimento das crianças pequenas.
Debater a modificação da realidade das famílias e seu potencial de cuidado demanda a
discussão da sociedade na manutenção ou não das políticas econômicas excludentes e políticas
sociais frágeis e focalizadas nos mais pobres. A atual conjuntura política e econômica, em um
contexto global, tem gerado perspectivas de supressão de direitos das populações mais
vulneráveis e dificultado a promoção do desenvolvimento infantil. Peters (2017, p.1) declara
que vivemos uma época de consideráveis mudanças no desenho do mapa sociopolítico mundial
com
“o declínio e talvez a queda do ideal do século XX de um mundo liberal e globalizado.
Isso anuncia uma ética do século XXI baseada em ultra-nacionalismo e xenofobia
racista, que culpa estrangeiros e minorias por todos os males, e alegando contra toda a
lógica e humanismo que virar as costas para o mundo vai de alguma forma trazer de
volta um passado de ouro”.
Assim, os marcadores de vulnerabilidade construídos a partir desses fatores de

exposição permitem uma leitura ampliada das condições de vida da criança pequena e de sua
família. A Figura 7, apresentada a seguir, mostra ao leitor as situações adversas ao
desenvolvimento socioemocional de lactentes, que podem ser captadas pelos marcadores de
vulnerabilidade, a partir das dimensões individual, social e programática.
256 6 DISCUSSÃO
Figura 7 – Situações adversas ao desenvolvimento socioemocional de lactentes que podem ser

captadas pelos marcadores de vulnerabilidade. São Paulo, 2017.
Fonte: Dados da pesquisa. Representação gráfica baseada em Silva et al. (2013)
A partir da conclusão da relevância dos marcadores em identificar a vulnerabilidade da

criança, de acordo com os contextos de vida da criança e sua família, será discutido agora o
processo de validação de conteúdo dos marcadores de vulnerabilidade.
O processo de validação de conteúdo dos marcadores de vulnerabilidade foi cumprido,
conforme todos os passos metodológicos da técnica Delphi (Keeney, Hasson, McKenna, 2001).
Pode-se considerar que o alto nível de consenso obtido já na primeira rodada mostrou um nível
de qualidade do material apresentado.
O marcador 4 não apresentou o consenso almejado devido às considerações a respeito
do componente que tratava das experiências negativas dos cuidadores, demonstrando que a
redação do componente não esclarecia ao leitor que tipo de experiência se tratava. A inclusão
de informações mais objetivas, com orientação de investigar presença de sofrimento na família
devido à iminência ou morte natural, ou acidental de ente próximo (Muzik et al. 2014), ou se
6 DISCUSSÃO 257
os cuidadores relatam traumas de infância ou outros que lhes causam sofrimento (Briggs et al.
2012), foi avaliada positivamente.
O marcador 5 não apresentou o consenso almejado devido às considerações a respeito
da obtenção de informações do marcador. O questionamento estava relacionado ao qual tipo de
abuso estava sendo abordado, as dificuldades que os profissionais enfrentariam na abordagem
desse assunto com os pais/cuidadores devido ao preconceito e estigma envolvidos. Considerou-
se a necessidade de modificação devido à possibilidade de interpretações errôneas dos
profissionais em confundir para quem o abuso era cometido – contra a criança ou contra os
cuidadores.
Freeman (2014) e Ranta e Raitasalo (2015) demonstraram em seus estudos a relevância
da dependência química dos cuidadores como situações adversas ao desenvolvimento
socioemocional. Assim, o uso de delinquência e abuso foi considerado indevido, o que
demandaria modificações na redação.
O componente 5C não alcançou o consenso almejado devido à redação não esclarecer
se a violência é contra os cuidadores ou contra a criança, o que poderia gerar interpretações
errôneas nos profissionais ao utilizar o instrumento. Holmes (2013) e Olusegun (2014)
decrevem em seus trabalhos que a violência intradomiciliar sofrida pelos cuidadores pode
prejudicar o cuidado infantil e, consequentemente a interação com a criança. Dessa forma,
considerou-se relevante modificar a redação com maiores esclarecimentos.
Os outros marcadores de vulnerabilidade foram adequados considerando uma melhor
utilização por parte do profissionais. Foi levado em consideração que as tecnologias em saúde
devem permitir que o profissional capte situações que podem levar a prejuízos no
desenvolvimento socioemocional antes de sua ocorrência (Chiesa et al., 2009).
Na segunda rodada, verificou-se que as mudanças propostas foram totalmente acatadas
pelos juízes revisores com consenso máximo de 100% e mínimo de 72%. (ver Seção 5.4.3).
O alcance da validação de conteúdo permitiu a conclusão exitosa desse trabalho iniciado
há 4 anos, para isso considera-se que esse material validado possibilitará a superação do modelo
probabilístico de diagnóstico em saúde para um olhar direcionado às necessidades da criança e
de sua família, que favorecerá a proposição de intervenções específicas para o cuidado infantil
(Nichiata, Bertolozzi, Takahashi, 2008; Silva et al., 2013).
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS 261
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A síntese dos fatores de exposição apoiada em uma teoria de desenvolvimento

abrangente permitiu a construção de marcadores de vulnerabilidade que tiveram alta aprovação.
O consenso obtido pelos juízes permite que essa tecnologia seja testada na prática clínica, para
verificar sua capacidade preditiva, com potencial de antecipação dos fatores de exposição
subsidiando a prevenção das disfunções socioemocionais.
Os marcadores de vulnerabilidade como uma tecnologia em saúde podem ser utilizados
pelos profissionais para reorientar modelos assistenciais que sejam embasados nas reais
necessidades de saúde da criança, assim como dirimir a força dos fatores de exposição,
diminuindo a vulnerabilidade dos lactentes. Muito além dos marcos presentes ou não na
avaliação de uma criança, os marcadores podem ser preditivos, com grande potencial de
antecipação dos fatores de exposição e de prevenção das disfunções no desenvolvimento
socioemocional.
Os resultados dessa pesquisa possuem limites de alcance por serem produto de uma
revisão de literatura e não possuírem ainda a sua validação clínica. Assim, os dados apontam
para a realização de futuras pesquisas empíricas que apliquem os marcadores de vulnerabilidade
no cotidiano dos profissionais em saúde, durante o atendimento das crianças e famílias. Tal
aplicação permitirá a construção de uma escala de grau de vulnerabilidade, assim como a
identificação de novos diagnósticos de Enfermagem, e a elaboração de planos de intervenção,
que visem à promoção do desenvolvimento socioemocional pelos enfermeiros e outros
profissionais envolvidos.
Numa perspectiva bioecológica para o desenvolvimento infantil, no contexto do
macrossistema, o estudo aponta para a premência de respostas sociais e políticas que priorizem
a primeira infância e o desenvolvimento das crianças pequenas como um direito primordial.
Todavia, alerta-se para os obstáculos humanitários advindos com as mudanças
macroestruturais, que vigoram na contemporaneidade, com retrocessos nas relações sociais,
instabilidade econômica, resistência e intolerância à diversidade cultural e supressão de direitos,
e que condicionam o aumento das vulnerabilidades familiares e infantis.
Diante desse quadro, os desafios são grandes para a promoção do desenvolvimento
humano, particularmente o desenvolvimento socioemocional das crianças pequenas. Dessa
forma, o aporte teórico do Modelo Bioecológico de Desenvolvimento Humano oferece um
quadro conceitual relevante para o entendimento das relações sociais e adversidades dos
262 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
contextos. Assim, é um referencial teórico expressivo para o campo da saúde e da Enfermagem,

com uma abordagem que contribui para ampliar a compreensão das necessidades das crianças,
famílias e comunidades.
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APÊNDICE
APÊNDICE 275
APÊNDICE – ESTUDOS INCLUÍDOS NA AMOSTRA FINAL DA REVISÃO

INTEGRATIVA
Quadro 77 – Referências dos artigos selecionados na revisão integrativa e submetidos à análise

temática para categorização dos fatores de exposição que podem levar a disfunções no
desenvolvimento socioemocional de lactentes. São Paulo, 2016.
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Weitzman C, Edmonds D, Davagnino J, Briggs-Gowan M. The
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276 APÊNDICE
Quadro 77 – Referências dos artigos selecionados na revisão integrativa e submetidos à

análise temática para categorização dos fatores de exposição que podem levar a disfunções
no desenvolvimento socioemocional de lactentes. São Paulo, 2016. (Continuação)
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ANEXO
ANEXO 289
ANEXO – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Figura 8 - Termo de consentimento livre e esclarecido. São Paulo, 2016.

Daniel Ignacio Da Silva

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Daniel Ignacio Da Silva

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

DANIEL IGNACIO DA SILVA

CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE MARCADORES DE

CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE MARCADORES DE

Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em

Área de concentração: Cuidado em Saúde.

Orientadora: Prof. Dra. Maria De La Ó Ramallo

Catalogação na Publicação (CIP)

Silva, Daniel Ignacio da

Tese (Doutorado) – Escola de Enfermagem da Universidade de São

1. Lactente. 2. Desenvolvimento infantil. 3. Transtornos globais do

Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem

Orientadora: Profª Drª Maria De La Ó Ramallo Veríssimo

Profª Drª Débora Falleiros de Mello

Profª Drª Verônica de Azevedo Mazza

Prof Dr Cody Hollist

Profª Drª Renata Ferreira Takahashi

Aos meus familiares, os quais foram o meu apoio no

Ao meu filho Marcelo, meu amor eterno!

À amiga que me estendeu as mãos no momento da

Aos membros titulares da banca examinadora, por suas contribuições e aprendizado:

Aos colegas e amigos do Grupo de Pesquisa Cuidado em Saúde e Promoção do

Às Professoras da Escola de Enfermagem que me apoiaram nessa jornada: Doutoras Anna

Aos juízes especialistas que participaram da validação e conteúdo dos marcadores de

A todos os servidores técnico-administrativos que apoiaram o meu trabalho durante a

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo incentivo

À Dalimar de Lucca Moreira, ex-secretária de Saúde de Colombo-PR, que me liberou das

Aos colegas professores da Universidade de Santo Amaro (UNISA), que me acompanharam

Urie Bronfenbrenner (1917-2005)

PALAVRAS-CHAVE: Vulnerabilidade em Saúde. Lactente. Desenvolvimento infantil.

KEY WORDS: Health Vulnerability. Infant. Child Development. Developmental Disabilities.

Figura 1 – Representação gráfica do Modelo Bioecológico de Desenvolvimento Humano. São

Figura 2 – Legenda da representação gráfica do Modelo Bioecológico de Desenvolvimento

Figura 3 - Intersecções dos fatores de exposição socioculturais, socioeconômicos, psicossociais e

Figura 4 - Elementos de vulnerabilidade da criança para prejuízos em sua saúde, sintetizados de

Figura 5 – Matriz analítica da vulnerabilidade da criança diante de situações adversas ao seu

Figura 7 – Situações adversas ao desenvolvimento socioemocional de lactentes que podem ser

Quadro 1 – Ocorrências de eventos neurofisiológicos e a manifestação de competências

Quadro 2 – Síntese da diferenciação das emoções manifestadas e as competências socioemocionais

Quadro 3 – Marcos do desenvolvimento socioemocional de acordo com a faixa etária e os domínios

Quadro 5 – Componentes do instrumento de extração de dados da revisão integrativa da literatura.

Quadro 6 – Componentes da ficha de síntese dos elementos de vulnerabilidade de lactentes para

Quadro 7 – Modelo da planilha de identificação da vulnerabilidade de lactentes para disfunções em

Quadro 8 – Modelo de manual operacional para marcadores de vulnerabilidade de lactentes para

Quadro 9 - Atributos e relevância dos marcadores de vulnerabilidade e escala psicométrica utilizada

Quadro 10 – Atributos dos componentes dos marcadores de vulnerabilidade e escala psicométrica

Quadro 12 – Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter relacionamento sustentador

Quadro 13 - Marcador 2 - Fragilidade dos pais/cuidadores na proteção física e segurança da criança,

Quadro 17 - Marcador 6 Dificuldade de autonomia e/ou empoderamento pela condição sociocultural,

Quadro 20 - Sugestões dos juízes ao Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter

Quadro 22 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 1 - Dificuldade dos

Quadro 25 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 2 - Fragilidade dos

Quadro 26 - Sugestões dos juízes ao Marcador 3 - Situação de adoecimento dos pais/cuidadores, na

Quadro 28 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 3 - Situação de adoecimento

Quadro 31 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 4 - Presença de instabilidade

Quadro 35 - Sugestões dos juízes ao Marcador 6 - Dificuldade de autonomia e/ou empoderamento

Quadro 37 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 6 - Dificuldade de autonomia

Quadro 41 - Sugestões dos juízes ao Marcador 8 - Indisponibilidade de programas para atender a

Quadro 43 - Sugestões dos juízes ao Manual Operacional do Marcador 8 - Indisponibilidade de

Quadro 44 - Sugestões dos juízes ao Marcador 1 - Dificuldade dos pais/cuidadores em manter