Thiago Aragão Leite

CLÍNICA MÉDICA
CEFALEIA

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 Cefaleia Clínica Médica

CASO CLÍNICO

JMS, 35 anos, sexo masculino, procura o ambulatório de neurologia com queixa de cefaleia intensa
e progressiva nos últimos três meses. Relata que a dor começou de forma insidiosa, sendo bilateral
e localizada nas têmporas, com irradiação para a região occipital. JMS descreve a dor como pulsátil
e de intensidade moderada a severa, com duração variável entre 4 e 72 horas. Nas últimas semanas,
a frequência das crises aumentou para três a quatro vezes por semana, com duração de até 5 horas
por episódio.
O paciente relata que a dor é frequentemente acompanhada de fotofobia, fonofobia e, ocasionalmente,
náuseas e vômitos. As crises de cefaleia são desencadeadas por situações de estresse, privação de
sono e consumo de álcool. JMS informa que o uso de analgésicos comuns (paracetamol e anti-in-
flamatórios não esteroides) tem sido ineficaz no alívio da dor.
Antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica controlada com losartana 50 mg/dia e histó-
rico familiar de migrânea (mãe e irmã). Nega tabagismo, etilismo ou outras comorbidades. Não faz
uso de outros medicamentos.
Exame Físico e Neurológico: Paciente consciente, orientado, corado, hidratado e afebril. Pressão arterial:
130/85 mmHg; frequência cardíaca: 80 bpm; frequência respiratória: 18 irpm; saturação de oxigênio:
98%. Exame neurológico sem déficits focais, com fundo de olho normal e sem sinais meníngeos.
Exames Complementares: Hemograma, glicemia de jejum, perfil lipídico, função renal e hepática
e eletrólitos séricos dentro dos limites da normalidade. Ressonância magnética do encéfalo sem
alterações.
Diagnóstico: Com base na história clínica, exame físico e exames complementares, o paciente foi
diagnosticado com migrânea crônica sem aura.
Tratamento e Orientações: A abordagem terapêutica foi dividida em duas etapas: tratamento agudo
das crises e profilaxia.
Tratamento agudo das crises: prescrição de triptanos (ex: sumatriptano 50-100 mg VO) para alívio da
dor durante as crises, com orientação para uso no início do episódio. Caso a cefaleia não melhore
em 2 horas, pode-se repetir a dose, com um limite máximo de duas doses em 24 horas.
Profilaxia: introdução de medicação profilática para redução da frequência e intensidade das crises.
Neste caso, optou-se por iniciar com um betabloqueador (propranolol 40 mg VO 2x/dia) por ser eficaz
e seguro no controle da migrânea e por ter indicação na hipertensão arterial sistêmica do paciente.
Orientações gerais: aconselhamento sobre a identificação e evitação dos fatores desencadores das
crises, como estresse, privação de sono e consumo de álcool. Incentivo à prática regular de exercícios
físicos, manutenção de uma rotina de sono adequada e alimentação equilibrada.
Acompanhamento: agendamento de retorno em seis semanas para reavaliação da eficácia do tra-
tamento e ajuste das medicações, se necessário. Caso as crises não melhorem com o tratamento
inicial, outras opções farmacológicas podem ser consideradas, como anticonvulsivantes (topiramato,
valproato de sódio) ou antidepressivos tricíclicos (amitriptilina).

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 Cefaleia 

Resumo dos principais itens de diagnóstico e tratamento:

DIAGNÓSTICO:

u Anamnese detalhada, focando na caracterização da dor, duração e frequência das crises, fatores
desencadeantes e resposta a analgésicos comuns.
u Exame físico e neurológico completo, incluindo fundoscopia e pesquisa de sinais meníngeos.
u Exames complementares para exclusão de causas secundárias de cefaleia, como hemograma,
glicemia, função renal e hepática, eletrólitos séricos e imagem do encéfalo (ressonância magné-
tica ou tomografia computadorizada).

TRATAMENTO:

u Tratamento agudo das crises com triptanos (ex: sumatriptano), administrados no início do episódio
e repetidos conforme necessário, respeitando o limite máximo de doses em 24 horas.
u Profilaxia com medicação adequada para redução da frequência e intensidade das crises (ex: beta-
bloqueadores, anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos), ajustada de acordo com a resposta
do paciente e presença de comorbidades.
u Orientações gerais sobre a identificação e evitação dos fatores desencadeantes, prática regular
de exercícios físicos, rotina de sono adequada e alimentação equilibrada.
u Acompanhamento e reavaliação periódica para ajuste das medicações e monitoramento da evo-
lução clínica.

QUESTÕES COMPLEMENTARES DO CASO CLÍNICO

Questão 1 Discursiva

Quais são os principais tipos de cefaleia primária e suas características clínicas?

Questão 2 Discursiva

Quais são as principais causas de cefaleia secundária que devem ser consideradas e investigadas?

Questão 3 Discursiva

Como diferenciar a enxaqueca da cefaleia tensional e da cefaleia em salvas com base na história
clínica?

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 Cefaleia Clínica Médica

Questão 4 Discursiva

Quais são as principais opções de tratamento farmacológico agudo para enxaqueca e cefaleia ten-
sional?

Questão 5 Discursiva

Quais são as principais estratégias de prevenção farmacológica e não farmacológica para pacientes
com enxaqueca e cefaleia tensional?

GABARITO

Questão 1 Discursiva

Os principais tipos de cefaleia primária são:

Cefaleia tensional: caracterizada por dor de cabeça bilateral, em faixa ou peso, de intensidade leve
a moderada, sem náuseas ou vômitos e sem fotofobia ou fonofobia. A duração pode variar de 30
minutos a 7 dias, e as crises podem ser episódicas ou crônicas.
Enxaqueca: dor de cabeça unilateral, pulsátil, de intensidade moderada a intensa, com duração de 4
a 72 horas, associada a náuseas e/ou vômitos e fotofobia ou fonofobia. A enxaqueca pode ser com
ou sem aura.
Cefaleia em salvas: dor de cabeça extremamente intensa, unilateral, em torno do olho ou na têmpora,
com duração de 15 minutos a 3 horas, acompanhada de sintomas autonômicos do mesmo lado da
dor, como lacrimejamento, congestão nasal e ptose palpebral. As crises ocorrem em salvas, com
períodos de remissão.

Questão 2 Discursiva

Algumas das principais causas de cefaleia secundária incluem:

u Neoplasias intracranianas: tumores cerebrais podem causar cefaleia devido ao aumento da pres-
são intracraniana.
u Hemorragia subaracnoidea: dor de cabeça súbita e intensa, frequentemente descrita como a "pior
dor de cabeça da vida" do paciente.
u Meningite: dor de cabeça associada a febre, rigidez de nuca e sinais meníngeos.
u Hipertensão arterial: especialmente em casos de hipertensão maligna ou crises hipertensivas.
u Trombose venosa cerebral: pode se manifestar com cefaleia, alterações neurológicas focais e si-
nais de hipertensão intracraniana.
u Sinusite: dor de cabeça associada a congestão nasal, dor facial e febre.

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 Cefaleia 

Questão 3 Discursiva

A enxaqueca é caracterizada por dor de cabeça unilateral, pulsátil, de intensidade moderada a intensa,
associada a náuseas e/ou vômitos e fotofobia ou fonofobia. A cefaleia tensional é caracterizada por
dor de cabeça bilateral, em faixa ou peso, de intensidade leve a moderada, sem náuseas ou vômitos
e sem fotofobia ou fonofobia. A cefaleia em salvas é caracterizada por dor de cabeça extremamente
intensa, unilateral, em torno do olho ou na têmpora, acompanhada de sintomas autonômicos do
mesmo lado da dor.

Questão 4 Discursiva

As principais opções de tratamento farmacológico agudo para enxaqueca incluem:

u Analgésicos simples: como paracetamol e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como ibu-
profeno e naproxeno.
u Triptanos: como sumatriptano, rizatriptano e zolmitriptano, que são agonistas seletivos do recep-
tor 5-HT1B/1D e eficazes no alívio das crises de enxaqueca.
u Antieméticos: como metoclopramida e domperidona, úteis no controle das náuseas e vômitos
associados à enxaqueca.
u Ergotaminas: como a ergotamina e a dihidroergotamina, que são agonistas dos receptores de se-
rotonina, dopamina e noradrenalina, embora sejam menos utilizadas devido aos efeitos colaterais
e contraindicações.
As principais opções de tratamento farmacológico agudo para cefaleia tensional incluem:
u Analgésicos simples: como paracetamol, aspirina e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs),
como ibuprofeno e naproxeno.
u Analgésicos combinados: como paracetamol associado à cafeína ou a um opioide leve, como
codeína ou tramadol.
u Relaxantes musculares: como ciclobenzaprina e tizanidina, em casos de cefaleia tensional asso-
ciada à contratura muscular.

Questão 5 Discursiva

As principais estratégias de prevenção farmacológica para enxaqueca incluem:

u Antidepressivos tricíclicos: como a amitriptilina e a nortriptilina.
u Anticonvulsivantes: como o topiramato e o valproato.
u Betabloqueadores: como o propranolol e o atenolol.
u Antagonistas do cálcio: como o flunarizina e a verapamil.
u Inibidores da CGRP: como erenumab, fremanezumab e galcanezumab.

As principais estratégias de prevenção farmacológica para cefaleia tensional incluem:

u Antidepressivos tricíclicos: como a amitriptilina e a nortriptilina.

As principais estratégias de prevenção não farmacológica para enxaqueca e cefaleia tensional incluem:

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 Cefaleia Clínica Médica

u Identificação e evitação de gatilhos: como estresse, privação de sono, jejum prolongado, consu-
mo de álcool e cafeína, e exposição a luzes intensas ou sons altos.
u Terapia cognitivo-comportamental: para manejo do estresse e desenvolvimento de habilidades
de enfrentamento.
u Técnicas de relaxamento: como respiração profunda, meditação, ioga e exercícios de alongamento.
u Biofeedback: técnica que permite ao paciente aprender a controlar funções corporais, como a
tensão muscular e a frequência cardíaca, para reduzir a dor de cabeça.
u Prática regular de atividade física: como caminhadas, natação ou ciclismo, que podem ajudar a
reduzir a frequência e a intensidade das crises de cefaleia.
u Manutenção de uma rotina regular de sono: estabelecer horários fixos para dormir e acordar, além
de garantir um ambiente adequado para o sono, pode ajudar a prevenir crises de cefaleia.
u Hidratação adequada: manter-se bem hidratado ao longo do dia pode auxiliar na prevenção de
crises de cefaleia.
 MATERIAL
COMPLEMENTAR
DO CASO CLÍNICO

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 Material complementar do caso clínico Clínica Médica

CEFALEIAS

ABORDAGEM INICIAL DAS CEFALEIAS

Cinquenta anos
C (início após)
Paciente com cefaleia
E Esforços admitido na emergência

F Febre
História colhida e exa-
me físico performado
A Acordou pela dor

Lancinante Paciente de baixo risco

L
(pico em 1min)
Paciente de alto risco
Exame neurológico
E
alterado Realizar analgesia de
I Imunossupressão Solicitar TC de crânio acordo com intensida-
sem contraste. de da dor e provável
etiologia
A Anticoagulação

S Severidade progressiva Encaminhar para atendi-

mento ambulatorial

Suspeita mantida de Sinais neurológicos focais

Intoxicação por CO? Realizar investigações adicio-
HSA? Suspeita de PIC elevada
nais a depender da suspeita:
Cefaleia nova iniciada em
· Glaucoma agudo de ângulo
≥50 anos
fechado: aferição de pressão
Exames confirmam Neoplasia
intra-ocular
intoxicação por CO Imunossupressão
· Dissecção de carótida ou ver-
tebral: angio-TC ou angio-RM
de vasos cervicais
· Trombose venosa central: an-
Administrar O2 em alto Realizar punção Administrar dexametasona gio-TC ou angio-RM de vasos
fluxo imediatamente liquórica. e ATB empírico intracerebrais
e medir concentração
de carboxihemoglobi-
na com cooximetria
usando amostra de
gasometria arterial

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 Material complementar do caso clínico 

AFASTANDO CEFALEIA SECUNDÁRIA

RED-FLAGS PARA CEFALEIAS

Características de cefaleia secundária na dor do paciente?

Características de cefaleia secundária no exame físico do paciente?
Características no paciente que aumentam a chance de cefaleia secundária?

C Cinquenta anos (início após)

E Esforços

F Febre

A Acorda o paciente

L Lancinante, pico em 1 minuto

E Exame Neurológico Alterado

I Imunossupressão

A Anticoagulação

S Severidade progressiva

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 Material complementar do caso clínico Clínica Médica

RED FLAGS - CARACTERÍSTICAS DA DOR

CARACTERÍSTICA DA CEFALEIA EXEMPLOS
Primeira ou pior cefaleia na vida do paciente HSA; Dissecção arterial; Infecção do SNC.
Início com idade acima de 40-50 anos e sem
Lesão expansiva do SNC; Arterite temporal.
história pessoal ou familiar de cefaleia
Cefaleia relacionada ao abuso de analgésicos; Lesão ex-
Progressiva em frequência ou severidade
pansiva do SNC; Hematoma subdural.

HSA (ou outra hemorragia intracraniana como por MAV);

Dissecção arterial; SVCR; PRESS; Glaucoma agudo de
Cefaleia Thunderclap.
ângulo fechado; Emergência hipertensiva.
Menos frequente: Apoplexia pituitária; Cisto colóide do
(Cefaleia muito severa, de início súbito, que atin-
terceiro ventrículo; AVCI; TVC; Hipotensão intracraniana
ge a intensidade máxima dentro de até 1 minuto)
espontânea; Lesão expansiva do SNC (especialmente na
fossa posterior).

Cefaleia após exercício físico; Dissecção de artéria ver-

Início rápido após exercício extenuante. tebral ou artéria carótida; HSA (ou outra hemorragia in-
tracraniana como por MAV).
Fatores provocativos (sugestivos Cefaleia de esforço (pior durante o esforço ou atividade
de lesão de massa ou HSA) sexual); Cefaleia induzida pela tosse.

Cefaleia que muda substancial- Piora com DD: causas de hipertensão intracraniana; Pio-
mente com o decúbito. ra com ortostase: causas de hipotensão intracraniana.

Mudança no padrão da cefaleia; Cefaleia que acorda o

Outras características atípicas da cefaleia.
paciente.

RED FLAGS - CARACTERÍSTICAS DO EXAME FÍSICO

CARACTERÍSTICA DA CEFALEIA EXEMPLOS
Vômitos, persistentes e progressivos Lesão expansiva do SNC; Meningite.
Arterite temporal; Doença do colágeno; Feocromoci-
Sintomas constitucionais persistentes
toma; Encefalite, Meningite.
Sinais meníngeos e febre Meningite
Sinais neurológicos focais* ou Cefaleia Neoplasia primária ou secundária; Neuroinfecção,
com alteração de comportamento ou no ní- como abscesso cerebral; Encefalite; Evento cerebro-
vel de consciência ou Crise epiléptica vascular agudo. Migrânea com aura.
Meningismo HSA
Síndrome de Horner Dissecção arterial
Menigoencefalite; Lesão em massa SNC; Pseudotu-
Papiledema
mor cerebral.
Glaucoma agudo de ângulo fechado; Infecção, infla-
Dor ocular/órbita
mação ou tumor envolvendo a órbita.
Espessamento focal da artéria temporal, clau-
Arterite temporal.
dicação de mandíbula ou mialgias proximais
Provocada por manobra de Valsalva Malformação de Arnold-Chiari.
Sinais Meníngeos isolados HSA e Sinais Meníngeos + Febre -> Meningite
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 Material complementar do caso clínico 

RED FLAGS - CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE

CARACTERÍSTICA DO PACIENTE EXEMPLOS
HIV/SIDA
Neoplasia do SNC; Neuroinfeccão.
Uso de imunossupressores
Câncer Metástase; TVC; Neuroinfecção.
Múltiplos pacientes com cefaleia Intoxicação por monóxido de carbono.
TVC; Pré-eclâmpsia; SVCR; PRESS; Cefaleia pós-pun-
Gestação ou pós-parto ção; Hematoma subdural pós-raquianestesia; Hipofi-
site linfocítica.
Uso de anticoagulantes Hemorragia intracraniana.
Uso de anticoncepcional; Reposi-
TVC.
ção hormonal ou Trombofilias
História de TCE Hemorragia intracraniana; Dissecção arterial.

ESTRATIFICANDO O RISCO DO PACIENTE

PACIENTE BAIXO RISCO - MAIOR CHANCE DE CEFALEIA PRIMÁRIA

Sem mudança no padrão típico de cefaleia primária
Sem novas características na história (ex. febre, trauma, crise epiléptica)
Sem sintomas neurológicos focais ou anormalidades do exame neurológico
Sem comorbidades que representem alto-risco
Esses pacientes são referidos para atendimento ambulatorial, normalmente com analgesia básica.

PACIENTE ALTO RISCO

É o paciente que apresenta algum red flag. Possuir mais de um aumenta a chan-
ce de cefaleia secundária, mas não existe proporcionalidade entre eles. Sua presen-
ça deve ser constatada a fim de realizar investigações mais profundas.
O paciente pode ter uma cefaleia por síndrome viral, e isso causar febre, que é
um red flag. Portanto, saiba olhar para seu paciente como um todo

Latejante, pulsátil ou em pontadas

Unilateral em 70% das crises.
Duração 4 a 72 horas.
Osmofobia (intolerância a cheiros) - sintoma muito especifico e pouco sensível.
Inicio leve, evolui com intensidade forte,
25 % podem ter aura (aura tipica: manchas luminosas, perda ou distorção de um dos he-
micampos visuais. Às vezes associam-se parestesia unilateral e/ou disfasia)
80% possui um familiar direto portador de enxaqueca.

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 Material complementar do caso clínico Clínica Médica

Pioram quando se estimula o cérebro: Luz (fotofobia), barulho (fonofobia), cheiro (os-
mofobia), atividades que requeiram concentração (estudo, trabalho, etc).
Náuseas e vômitos.

GATILHOS PARA ENXAQUECA

Insonia
Jejum/ “Pular refeições”
Desidratação
Período menstrual/pré -menstrual
Estresse
Alguns alimentos: Queijo envelhecido, especialmente do tipo Cheddar; Álcool, especial-
mente vinho tinto; Frutas cítricas, alimentos muito condimentados, hipercalóricos.
Nenhum evento único (por exemplo, vinho tinto, estresse, chocola-
te) age como um gatilho para todas as pessoas com enxaqueca.
É raro, em um individuo com enxaqueca, que um gatilho sempre leve a uma crise.

Não prescrever opioide na crise de enxaqueca. Aumentam o risco de recorrência da dor

e dependência.
Hidratação venosa é parte fundamental: considerar em especial se indícios de desidratação
A enxaqueca se “alimenta” de tudo que estimula o cérebro. Em todos os casos tentar man-
ter o paciente em repouso sob penumbra em ambiente tranquilo e silencioso.
Dor do tipo enxaqueca se torna mais difícil de ser tratada de acordo com o decorrer do tem-
po de dor. Uma comparação, a dor seria como a massa de cimento: na fase inicial ge-
ralmente é fácil ser removida. Porém quando se torna concreto é bem mais difícil remo-
vê-la. Logo, o tempo da crise é uma condição sine qua noum para o tratamento
Considerar tratamento “AAA”– 1 Antiemético, 1 Analgésico e 1 Antiinflamatório
Menos de 72h

Metoclopramida 10 mg ou Dimenidrato 30 mg uso parente-

ral intravenosa diluído em SF 0,9% 100 mL.
Dipirona 1 grama (2 ml) IV diluído em água destilada (8ml).
Cetoprofeno 100mg IV diluído em soro fisiológico 0,9% (100ml) ou 100mg IM.
Reavaliar paciente em 1 hora;
Além das medidas anteriores, considerar dexametasona 10mg (ampola 10mg/2,5ml) IV lento
Mais de 72h

Se não obter melhora, clorpromazina 0,1-0,25mg/kg IM (ampola 25 mg/5 ml)

Se em 1 hora o paciente mantiver a dor, repetir clorpromazina por até três vezes, no máximo
Clorpromazina pode causar reação extrapiramidal (rigidez muscular, inquietude, pâni-
co), hipotensão postural. Não repetir a dose caso ocorra algum desses sintomas

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 Material complementar do caso clínico 

CEFALEIA TENSIONAL

Mais comum das Primárias

Intensidade Fraca a Moderada
Pico de incidência quarta década
Sensação de aperto ou pressão
Geralmente bilateral
Topografia comum: frontal, occiptal ou holocraniana
Dor pode melhorar com atividades físicas.
Surge, em geral, no final da Tarde
Relaciona-se com estresse físico (cansaço, exagero de atividade física, especialmente no ca-
lor e sob o sol), muscular (posicionamento do pescoço no sono ou no trabalho) ou emocional.

TRATAMENTO

A maioria das crises é resolvida com baixas doses de analgésicos comuns

Considerar experiência anterior do paciente e sua tolerância pode ser a melhor solução nesses casos
Associações com cafeína aumentam a eficácia analgésica
Orientar medidas não medicamentosas : sono regular, atividade física leve, evitar ingestão de bebidas alcoólicas
Paracetamol 750-1.000 mg até 6/6 h
Analgésicos simples
Dipirona 500 1.000 mg até 6/6 h)
Ibuprofeno 400-800 mg até 6/6 h;
Antiinflamatórios não
Cetoprofeno 50 mg até 6/6 h;
esteroidais (AINEs)
Naproxeno sódico 500 mg dose inicial e 250 mg até 6/6h)

CEFALEIA EM SALVAS

1 a cada 1.000 habitantes (80% sexo masculino).

Trigêmino-autonômicas mais frequente – localização orbital, supraorbital e/ou temporal.
Surtos de um a três meses de duração (salvas).
Pode apresentar de uma a oito crises por dia e frequentemente é despertado à noite pela crise.
Duração de 15 a 180 minutos
Dor excruciante, unilateral e alterações autonômicas.
Sintomas autonômicos: hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento, congestão ocu-
lar e nasal, rinorreia, edema palpebral, rubor facial, miose e/ou ptose ipsilaterais).
Sensação de inquietude e agitação.

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 Material complementar do caso clínico Clínica Médica

TRATAMENTO

Analgésicos comuns e opioides são ineficazes e não devem ser utilizados;

Após melhora do quadro álgico, o paciente deve ser orientado a evitar fatores desencadeantes
(bebidas alcoólicas e substâncias voláteis), até o final do período de crises
Administrar oxigênio a 100%, em máscara não reinalante, com fluxo de 10-12 L/min durante 20
minutos
Sumatriptano 6mg por via subcutânea se disponível

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