Nº 761

Julho/2022

Lúpus Eritematoso Sistêmico

 MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA, INOVAÇÃO E INSUMOS ESTRATÉGICOS EM SAÚDE
DEPARTAMENTO DE GESTÃO E INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE
COORDENAÇÃO-GERAL DE GESTÃO DE PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolo Clínico e Diretrizes

Terapêuticas do Lúpus Eritematoso
Sistêmico

Brasília – DF
2022
2022 Ministério da Saúde.
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda
ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da Conitec.

Elaboração, distribuição e informações:

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde - SCTIE
Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde - DGITS
Coordenação-Geral de Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - CGPCDT
Esplanada dos Ministérios, bloco G, Edifício Sede, 8º andar
CEP: 70058-900 – Brasília/DF
Tel.: (61) 3315-2848
Site: https://www.gov.br/conitec/pt-br
E-mail:[email protected]

Elaboração
COORDENAÇÃO-GERAL DE GESTÃO DE PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS –
CGPCDT/DGITS/SCTIE/MS

Comitê Gestor
Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde - DGITS
Coordenação-Geral de Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - CGPCDT

Grupo Elaborador
Bárbara Corrêa Krug – Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC)
Candice Beatriz Treter Gonçalves – HAOC
Haliton Alves de Oliveira Junior – HAOC
Jessica Yumi Matuoka – HAOC
Odirlei André Monticielo – Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina/UFRGS
Paulo Dornelles Picon – HAOC
Marta da Cunha Lobo Souto Maior – CGPCDT/DGITS/SCTIE/MS
Sarah Nascimento Silva – CGPCDT/DGITS/SCTIE/MS

Revisão Técnica
Odirlei André Monticielo - Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina/UFRGS
Edgard Torres dos Reis Netos - Escola Paulista de Medicina/Unifesp

Revisão Final
Coordenação-Geral de Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - CGPCDT
Subcomissão Técnica de Avaliação de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Ávila Teixeira Vidal – Coordenadora-Geral CGPCDT/DGITS/SCTIE/MS
Marta da Cunha Lobo Souto Maior – Coordenadora-Geral Substituta CGPCDT/DGITS/SCTIE/MS

Supervisão
Ávila Teixeira Vidal – Coordenadora-Geral CGPCDT/DGITS/SCTIE/MS
Vania Cristina Canuto Santos – Diretora DGITS/SCTIE/MS

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CONTEXTO

Em 28 de abril de 2011, foi publicada a Lei n° 12.401, que alterou a Lei nº 8.080 de 1990, dispondo
sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologias em saúde no âmbito do SUS. Esta lei define
que o Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema
Único de Saúde – Conitec, tem como atribuições a incorporação, exclusão ou alteração de novos
medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituição ou alteração de Protocolos Clínicos e
Diretrizes Terapêuticas (PCDT).

Os PCDT são documentos que visam garantir o melhor cuidado de saúde diante do contexto brasileiro
e dos recursos disponíveis no SUS. Podem ser utilizados como materiais educativos aos profissionais de
saúde, auxílio administrativo aos gestores, regulamentação da conduta assistencial perante o Poder
Judiciário e explicitação de direitos aos usuários do SUS.

Os PCDT são os documentos oficiais do SUS que estabelecem critérios para o diagnóstico de uma
doença ou agravo à saúde; tratamento preconizado, com os medicamentos e demais produtos apropriados,
quando couber; posologias recomendadas; mecanismos de controle clínico; e acompanhamento e
verificação dos resultados terapêuticos a serem seguidos pelos gestores do SUS.

Os PCDT devem incluir recomendações de condutas, medicamentos ou produtos para as diferentes

fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde de que se tratam, bem como aqueles indicados em casos
de perda de eficácia e de surgimento de intolerância ou reação adversa relevante, provocadas pelo
medicamento, produto ou procedimento de primeira escolha. A lei reforçou a análise baseada em evidências
científicas para a elaboração dos protocolos, destacando os critérios de eficácia, segurança, efetividade e
custo-efetividade para a formulação das recomendações sobre intervenções em saúde.

Para a constituição ou alteração dos PCDT, o Anexo XVI Portaria de Consolidação GM/MS n° 1, de 28
de setembro de 2017, instituiu na Conitec uma Subcomissão Técnica de Avaliação de PCDT, com as
competências de definir os temas para novos protocolos, acompanhar sua elaboração, avaliar as
recomendações propostas e as evidências científicas apresentadas, além da revisão periódica dos PCDT
vigentes, em até dois anos. A Subcomissão Técnica de Avaliação de PCDT é composta por representantes de
Secretarias do Ministério da Saúde interessadas na elaboração de diretrizes clínicas: Secretaria de Atenção
Primária à Saúde, Secretaria de Atenção Especializada à Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria
Especial de Saúde Indígena e Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde.

Após concluídas as etapas de definição do tema e escopo do PCDT, de busca, seleção e análise de
evidências científicas e consequente definição das recomendações, a aprovação do texto é submetida à
apreciação do Plenário da Conitec, com posterior disponibilização deste documento para contribuição de
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sociedade, por meio de consulta pública (CP) pelo prazo de 20 dias, antes da deliberação final e publicação.
A consulta pública é uma importante etapa de revisão externa dos PCDT.

O Plenário da Conitec é o fórum responsável pelas recomendações sobre a constituição ou alteração

de PCDT, além dos assuntos relativos à incorporação, exclusão ou alteração das tecnologias no âmbito do
SUS, bem como sobre a atualização da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). É composto
por treze membros, um representante de cada Secretaria do Ministério da Saúde – sendo o indicado pela
Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde (SCTIE) o presidente do Plenário
– e um representante de cada uma das seguintes instituições: Agência Nacional de Vigilância Sanitária -
ANVISA, Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, Conselho Nacional de Saúde - CNS, Conselho
Nacional de Secretários de Saúde - CONASS, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde -
CONASEMS e Conselho Federal de Medicina - CFM. Cabe à Secretaria-Executiva, exercida pelo Departamento
de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS/SCTIE), a gestão e a coordenação das atividades
da Conitec.

Conforme o Decreto n° 7.646 de 2011, o Secretário de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos

Estratégicos em Saúde deverá submeter o PCDT à manifestação do titular da Secretaria responsável pelo
programa ou ação a ele relacionado antes da sua publicação e disponibilização à sociedade.

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APRESENTAÇÃO

A proposta de elaboração do PCDT de Lúpus Eritematoso Sistêmico é uma demanda que cumpre o
Decreto nº 7.508 de 28 de junho de 2011 e as orientações previstas no artigo 26º e o parágrafo único, sobre
a responsabilidade do Ministério da Saúde de atualizar os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Esta
versão do PCDT inclui orientações sobre o uso de micofenolato de mofetila para o tratamento de nefrite
lúpica, uma vez que o medicamento foi incorporado conforme Portaria SCTIE/MS nº 46/2022.

DELIBERAÇÃO INICIAL

Os membros da CONITEC presentes na 64ª reunião do Plenário, realizada nos dias 07 e 08 de março
de 2018, deliberaram para que o tema fosse submetido à consulta pública com recomendação preliminar
favorável à publicação deste Protocolo.

CONSULTA PÚBLICA

A Consulta Pública nº 15/2018, do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Lúpus Eritematoso

Sistêmico, foi realizada entre os dias 27/03/2018 a 16/04/2018. Foram recebidas 213 contribuições. A
maioria das contribuições partiu de pessoa física (N=210; 98%), provenientes de pacientes (N=100; 47%),
familiar de paciente (N=60; 28%), profissional da saúde (N=26; 12%), especialistas (N=13; 6%), interessados
no tema (N=11; 5%). As três (2%) contribuições de pessoa jurídica foram oriundas de associações de pacientes
(N=2) e empresa fabricante de tecnologia (N=1).

Ainda, a recomendação preliminar da CONITEC foi avaliada como muito boa (N=152; 71,4%), boa
(N=45; 21,1%), regular (N=9; 4,2%), ruim (N=6; 2,8%) e muito ruim (N=1; 0,5%).

As contribuições foram quantitativamente e qualitativamente avaliadas, considerando as seguintes

etapas: a) leitura de todas as contribuições, b) identificação e categorização das ideias centrais, e c) discussão
acerca das contribuições.

Dentre as principais contribuições recebidas, destaca-se a solicitação de incorporação de

medicamentos biológicos para o tratamento do LES como o belimumabe (20 contribuições) e rituximabe (7
contribuições), além do uso do medicamento micofenolato de sódio e de mofetila (17 contribuições). Ainda,
28 contribuições gostariam de alterar ou incluir alguma informação ao texto enquanto 27 gostariam de
comentar sobre algum outro aspecto do documento.

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 O Quadro I apresenta um resumo da análise das contribuições recebidas. O conteúdo integral das
contribuições se encontra disponível na página da CONITEC em:
http://conitec.gov.br/images/Consultas/Contribuicoes/2018/CP_CONITEC_15_2018_PCDT_Lpus_eritemato
so_sistmico1.pdf

Quadro I - Contribuições da CP nº 15/2018 e respectivas respostas

Contribuição Resposta
Diagnóstico
Entre os exames laboratoriais para Sugestão não acatada.
diagnóstico, os anticorpos anti- Os anticorpos anti-nucleossomo e anti-P-
nucleossomo têm grande importância, pois ribossomal não acrescentam benefícios
têm a mesma especificidade que o anti-DNA significativos no diagnóstico e tratamento
nativo. Ademais ocorrem mais destes pacientes, apesar de serem muito
precocemente e são mais sensíveis que o específicos para esta doença.
anti-DNA nativo. Também gostaria de Ressalta-se que nenhum dos critérios de
sugerir o anticorpo anti-P ribossomal, que é classificação diagnóstica incorporou o uso
altamente específico para LES e pode indicar deste anticorpos até o momento.
atividade de doença e comprometimento
neuropsiquiátrico.
Sugiro incluir dosagem de betahcg antes de Sugestão não acatada.
uso de fármacos com potencial O uso da leuprolida em pacientes femininas
teratogênico e a cada troca de medicação lúpicas submetidas ao tratamento com
por conta de doença ativa (apenas há ciclofosfamida não foi recomendada pelo
orientação para talidomida). Sugiro avaliar Consenso Brasileiro para diagnóstico, manejo e
possibilidade de incluir terapia com acetato tratamento da Nefrite Lúpica.
de leuprorrelina mensal para pacientes com
uso de ciclofosfamida para reduzir risco de
menopausa precoce.
Um dos aspectos que trago, é referente ao Sugestão não acatada.
tratamento e diagnóstico. Pois são muitos O tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico
os exames e caro o reumatologista para (LES) no âmbito do SUS deve seguir o PCDT do
quem vive do salário minimo impossivel Ministério da Saúde.
fazer o tratamento. Pq o sistema único de
saúde n cobre o tratamento de pessoas com
lupus?
Tratamento
Incorporação do medicamento Sugestão acatada.
micofenolato de sódio/mofetila no O medicamento micofenolato de mofetila
tratamento do Lúpus Eritematoso Sistêmico avaliado pela Conitec, com recomendação
(LES). favorável à sua incorporação, para tratamento
de6 nefrite lúpica e incorporado ao SUS
conforme Portaria SCTIE/MS nº 46/2022 foi
avaliado pela CONITEC.
Porém, à época da Consulta Pública, em função
da ausência de indicação em bula para o
tratamento da nefrite lúpica e de autorização
de uso excepcional pela Anvisa, o
6
Contribuição Resposta
medicamento não poderia ser preconizado
pelo PCDT.

Incorporação do medicamento Sugestão não acatada.

Belimumabe para o tratamento do LES. O medicamento belimumabe foi avaliado pela
Conitec com recomendação desfavorável à sua
incorporação conforme relatório de
recomendação de set/2017 (CP n°49/2017).
“O uso de fotoprotetores é muito Sugestão não acatada.
importante nos pacientes com LES. O PCDT já orienta sobre o cuidado da pele
Entendemos que a distribuição para todos contra a exposição solar, incluindo o uso de
os pacientes talvez encontre entraves fotoprotetores e outras medidas de proteção
orçamentários, mas reforçamos que seria solar. Contudo, a determinação do método de
imprescindível a distribuição pelo menos proteção e outras questões envolvidas
para aqueles pacientes com manifestações extrapolam o escopo deste documento.
cutâneas”.
Incluir o rituximabe para nefrite e Sugestão não acatada.
manifestações hematológicas, conforme O rituximabe, anticorpo monoclonal quimérico
Consenso da Sociedade Brasileira de que desencadeia depleção de linfócitos B, é um
Reumatologia para diagnóstico, manejo e medicamento bastante utilizado em pacientes
tratamento da Nefrite Lúpica. com doença grave e refratária. O Consenso
Brasileiro para diagnóstico, manejo e
tratamento da Nefrite Lúpica recomenda seu
uso após falha ao uso de ciclofosfamida e do
micofenolato. Entretanto, dois ensaios clínicos
(EXPLORER e LUNAR) avaliaram perfis de
pacientes com doença moderada a grave com
envolvimento renal e extra-renal e concluíram
que os desfechos clínicos e laboratoriais
definidos em protocolo não foram atingidos.
O desenho destes estudos talvez não tenha
permitido mostrar mais claramente os
benefícios do uso do medicamento. Porém, na
prática clínica, o rituximabe vem sendo
empregado no tratamento de pacientes com
doença grave e refratária ao manejo
convencional, especialmente nos casos com
envolvimento renal, mas também
musculoesquelético, hematológico, cutâneo e
neurológico.
Além disso, o medicamento não possui
indicação aprovada em bula para LES e não foi
avaliado pela Conitec para esta indicação.
Uso de imunoglobulina intravenosa para Sugestão não acatada.
pacientes com manifestações A imunoglobulina é utilizada em pacientes
hematológicas refratárias ou aqueles que muito bem selecionados e refratários ao
necessitem de imunomodulação em tratamento convencional, geralmente em
vigência de infecções severas. âmbito hospitalar. Casos refratários de
plaquetopenia grave, anemia hemolítica auto-
7
Contribuição Resposta
imune grave, polineuropatia inflamatória
desmielinizante, lúpus neonatal com
cardiomiopatia e hidropsia fetal e síndrome do
anticorpo antifosfolipídeo catastrófica seriam
alguns exemplos práticos para uso de
imunoglobulina. Além disto, há relatos na
literatura do uso de imunoglobulina em
diversas outras manifestações lúpicas graves,
mas sem evidência científica de que realmente
tenham benefício.
Por outro lado, há situações onde se necessita
imunomodulação em vigência de infecções
graves não controladas. Nestes casos, haveria
possibilidade do uso de imunoglobulina.
Entretanto, tratam-se de situações de exceção
na prática clínica, o que não justifica a inclusão
da imunoglobulina neste Protocolo.
“Inclusão do Tacrolimus que e inibidor de Sugestão não acatada.
calcineurina como a ciclospirina, com O tacrolimo é um inibidor da calcineurina que
menos efeitos adversos e melhor desencadeia diminuição dos níveis de IL-2 e
tolerabilidade gastro-intestinal. Ha outras citocinas que atuam preferencialmente
bastante evidencia na literatura da eficácia no funcionamento dos linfócitos T. Este
do tacrolimus em conjunto com o medicamento tem sido utilizado em algumas
micofenolato para indução nos casos de situações no LES, mas ainda as evidências
nefrite proliferativa, classes 4 ou3 (+ ou - 5). científicas, tanto em manifestações renais
Nosso grupo de Glomerulopatias em Recife quanto extra-renais, são pequenas e
PE tem boa experiência com uso do predominantemente voltadas para população
esquema mutitarget (MMF + ciclosporina) asiática. A maioria dos estudos tem sido
nos caos de lupus refratário, com melhora realizados em pacientes com nefrite
de proteinuria. No entanto alguns pacientes demonstrando bons resultados no controle da
não toleram ciclosporina ou apresentam proteinúria, geralmente em associação com
efeitos adversos com hipertrofia gengival ou micofenolato, no esquema conhecido como
hipertricose, ou ainda intolerancia gástrica, "multitarget". O tempo de acompanhamento
com boa tolerância ao tacrolimus. Ref. Vide destes pacientes na maioria das vezes foi
anexos” inferior a 1 ano. Desta forma, são necessários
estudos adicionais para avaliar resultados em
longo prazo e na manutenção dos pacientes.
Vários estudos tem sido realizados e
certamente no futuro haverá mais dados
clínicos que possam embasar sua avaliação
pela Conitec.
Ressalta-se que a ciclosporina é uma opção ao
uso de tacrolimo e já está disponível no SUS.
Monitoramento

8
Contribuição Resposta
Reavaliação do tempo de exame Sugestão não acatada.
oftalmológico para pacientes em uso de A ocorrência de toxicidade retiniana é rara nas
hidroxicloroquina, bem como da dose. A doses recomendadas e sua monitorização deve
academia americana de oftalmo, sugere ser feita pelo exame oftalmológico basal (antes
ainda o limite da dose diária da de iniciar o uso) e após mantida
hidroxicloroquina para 5 mg/kg e avaliação periodicamente em intervalos de tempo que
oftalmológica anual, após os primeiros 5 dependem da presença ou não de fatores de
anos de uso para pacientes sem alto risco. risco.
Referencias:- Consenso Brasileiro de Lupus Nos pacientes com elevado risco de toxicidade
da Soc Bras de Reumatologia. rev bras retiniana (dose diária maior que 5 mg/kg de
reumatol. 2015;55(1):1–21- - Joint peso corporal real, tempo de uso maior que 5
European League Against Rheumatism and anos, presença de doença renal, uso
European Renal Association–European concomitante de tamoxifeno ou presença de
Dialysis and Transplant Association doença macular), o exame oftalmológico deve
(EULAR/ERA-EDTA) recommendations for ser realizado pelo menos anualmente, a partir
the management of adult and paediatric do início do tratamento.
lupus nephritis. Ann Rheum Dis No contexto brasileiro, em que a cloroquina é
2012;71:1771–1782- Recommendations on utilizada em doses superiores a 2,3 mg/kg
Screening for Chloroquine and (dose segura defendida pela Academia
Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Americana de Oftalmologia), em que a única
Revision). Ophthalmology. 2016 apresentação de hidroxicloroquina disponível
Jun;123(6):1386-94 é 400 mg (dose superior à considerada segura;
5 mg/kg) e em que o uso de OCT na avaliação
oftalmológica do baseline não é uma rotina, é
prudente manter a recomendação de avaliação
anual.
Críticas e elogios
Muito válida a proposta do protocolo para Agradecemos o elogio.
Lupus. A iniciativa irá beneficiar muitos
pacientes acometidos de Lupus e
proporcionar qualidade de vida e remissão
da doença.
“Os dados levados em consideração estão Há referências publicadas em diferentes datas,
defasados, artigos de 2007” discutindo aspectos atualizados de
fisiopatogenia e tratamento até artigos
clássicos que são referenciados em qualquer
boa revisão sobre o assunto.
Outros
Reconhecer o lúpus como doença Sugestão não acatada pois foge ao espoco
incapacitante passível de aposentadoria por deste PCDT.
invalidez.
ESPERO TAMBÉM O PROTOCOLO CLINICO Informa-se que o Ministério da Saúde possui
SOBRE ARTRITE PSORIÁTICA PCDT sobre o tema, cuja versão vigente foi
publicada por meio da Portaria Conjunta SAES-
SCTIE/MS nº 9, de 21/05/2021.
Legislação para oferta gratuita do O medicamento hidroxicloroquina 400 mg já é
medicamento hidroxicloroquina preconizado no Protocolo de LES, sendo
disponibilizado no SUS.

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 Contribuição Resposta
NÃO tenho recebido nenhum medicamento Problemas de abastecimento de
da Secretária da Saude. Gostaria que medicamentos fogem ao espoco deste PCDT.
regulassem a distribuição e que os
pacientes fosserm respeitados.

DELIBERAÇÃO FINAL

Os membros da Conitec presentes na 78ª Reunião Ordinária do Plenário avaliaram a argumentação

do especialista do grupo elaborador quanto à impossibilidade de atualizar o PCDT sem preconizar o uso do
medicamento micofenolato. À época, o medicamento não possuía indicação aprovada em bula e a Anvisa
não havia se manifestado sobre a autorização de uso excepcional do medicamento, impedindo que o
Protocolo preconizasse o medicamento. Assim, diante do impasse, deliberou-se encaminhar o
questionamento ao Conselho Federal de Medicina para discussão de recomendações de medicamentos de
uso off label.

Em abril de 2022, a Anvisa incluiu a indicação de “terapia de indução e manutenção de pacientes

adultos com nefrite lúpica classe III a V” na bula do medicamento micofenolato de mofetila. Assim, a decisão
de incorporação do medicamento foi publicada por meio da Portaria SCTIE/MS nº 46/2022 e o referido PCDT
pode retornar para deliberação do Plenário.

Os membros do Plenário da Conitec presentes na 110ª Reunião Ordinária, realizada nos dias 06 e
07 de julho de 2022, deliberaram, por unanimidade, recomendar a aprovação da atualização do Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Lúpus Eritematoso Sistêmico. Foi assinado o Registro de Deliberação
nº 758/2022. O tema será encaminhado para a decisão da Secretária da SCTIE.

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DECISÃO
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA À SAÚDE
SECRETARIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA INOVAÇÃO E INSUMOS ESTRATÉGICOS EM SAÚDE

PORTARIA CONJUNTA Nº 21, de 01 de NOVEMBRO de 2022.

Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Lúpus Eritematoso Sistêmico.

A SECRETÁRIA DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA À SAÚDE - SUBSTITUTA e a SECRETÁRIA DE CIÊNCIA,

TECNOLOGIA, INOVAÇÃO E INSUMOS ESTRATÉGICOS EM SAÚDE – SUBSTITUTA, no uso de suas atribuições,

Considerando a necessidade de se atualizarem os parâmetros sobre o Lúpus Eritematoso Sistêmico

no Brasil e de diretrizes nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos indivíduos com esta
doença;
Considerando que os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas são resultado de consenso técnico-
científico e são formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade e precisão de indicação;
Considerando o Registro de Deliberação nº 758/2022 e o Relatório de Recomendação nº 761 – Julho
de 2022 da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), a atualização da busca e
avaliação da literatura; e
Considerando a avaliação técnica do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em
Saúde (DGITS/SCTIE/MS), do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos
(DAF/SCTIE/MS) e do Departamento de Atenção Especializada e Temática (DAET/SAES/MS), resolvem:

Art. 1º Fica aprovado o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Lúpus Eritematoso Sistêmico.
Parágrafo único. O Protocolo objeto deste artigo, que contém o conceito geral do Lúpus Eritematoso
Sistêmico, critérios de diagnóstico, critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de
regulação, controle e avaliação, disponível no sítio https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt, é de
caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos
correspondentes.

11
 Art. 2º É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e
efeitos colaterais (efeitos ou eventos adversos) relacionados ao uso de procedimento ou medicamento
preconizados para o tratamento do Lúpus Eritematoso Sistêmico.

Art. 3º Os gestores estaduais, distrital e municipais do SUS, conforme a suas competências e

pactuações, deverão estruturar a rede assistencial, definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos
para o atendimento dos indivíduos com essa doença em todas as etapas descritas no anexo a esta Portaria,
disponível no sítio citado no parágrafo único do art. 1º

Art. 4º Fica revogada a Portaria SAS/MS n o 100, de 07 de fevereiro de 2013, publicada no Diário
Oficial da União nº 28, de 08 de fevereiro de 2013, seção 1, páginas 70-75.

Art. 5º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

MARIA INEZ PORDEUS GADELHA

ANA PAULA TELES FERREIRA BARRETO

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 ANEXO

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

1. INTRODUÇÃO

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença autoimune multissistêmica caracterizada pela produção
de autoanticorpos, formação e deposição de imunocomplexos, com consequente inflamação em diversos
órgãos, que pode resultar em dano tecidual e disfunção de órgãos. Sua etiologia permanece pouco
conhecida, porém sabe-se da importante participação de fatores genéticos, hormonais, ambientais e
imunológicos para o surgimento da doença. As manifestações clínicas são polimórficas e a evolução costuma
ser crônica, com períodos de exacerbação e remissão. A doença pode cursar com sintomas constitucionais,
artrite, serosite, nefrite, vasculite, miosite, manifestações mucocutâneas, hemocitopenias imunológicas,
diversos quadros neuropsiquiátricos, hiperatividade reticuloendotelial e pneumonite1.

O LES afeta mais as mulheres, sendo 9 a 10 vezes mais frequente em mulheres durante a idade reprodutiva2,3.
A incidência estimada em diferentes locais do mundo é de aproximadamente 1 a 22 casos para cada 100.000
pessoas por ano, e a prevalência pode variar de 7 a 160 casos para cada 100.000 pessoas3-6. No Brasil, estima-
se uma incidência de LES em torno de 8,7 casos para cada 100.000 pessoas por ano, de acordo com um
estudo epidemiológico realizado na região Nordeste7.

A mortalidade dos pacientes com LES é cerca de 3 a 5 vezes maior que a da população geral e está relacionada
à atividade inflamatória da doença, especialmente quando há acometimento renal e do sistema nervoso
central (SNC), à maior risco de infecções graves decorrentes da imunossupressão e, tardiamente, às
complicações da própria doença e do tratamento, sendo a doença cardiovascular um dos mais importantes
fatores de morbidade e mortalidade dos pacientes8-13.

A identificação de fatores de risco, de complicações e da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento

ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor
resultado terapêutico e prognóstico dos casos.

13
2. METODOLOGIA

O processo de desenvolvimento desse PCDT envolveu a realização de revisões sistemáticas (RS) e a avaliação
de ensaios clínicos randomizados (ECR) para as sínteses de evidências. Foram adotadas ou adaptadas as
recomendações de diretrizes já publicadas para as tecnologias que se encontram disponíveis no SUS para as
respectivas manifestações. Uma descrição mais detalhada da metodologia está disponível no Apêndice 2.

3. CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS

RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)

 L93.0 Lúpus discóide

 L93.1 Lúpus cutâneo subagudo
 M32.1 Lúpus eritematoso disseminado (sistêmico) com comprometimento de outros órgãos e
sistemas
 M32.8 Outras formas de lúpus eritematoso disseminado (sistêmico)

4. DIAGNÓSTICO
4.1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO

A fadiga é uma das queixas mais prevalentes do LES em atividade. Febre, geralmente moderada e com
resposta rápida ao glicocorticoide, é verificada na maioria dos pacientes no momento do diagnóstico.
Mialgias, perda de peso e linfadenomegalia reacional periférica podem ser comumente encontradas nos
pacientes com LES14.

O acometimento articular é a manifestação mais frequente, depois dos sintomas constitucionais, sendo
detectado em mais de 90% dos pacientes durante a evolução da doença, manifestando-se, principalmente,
por poliartrite ou poliartralgia simétrica e aditiva. Raramente, evolui com erosões e deformidades ósseas1.
Pode ocorrer necrose asséptica de múltiplas articulações, principalmente da cabeça do fêmur,
particularmente nos pacientes em uso de glicocorticoide em dose elevada por longos períodos15. Perda de
massa óssea com aumento do risco de osteoporose e fraturas geralmente está associada com uso crônico de
glicocorticoide e deficiência de vitamina D decorrente da baixa exposição solar16,17.

14
As lesões de pele são comuns e podem ser variadas. A maioria dos pacientes apresenta fotossensibilidade
após exposição à radiação solar ou artificial (lâmpadas fluorescentes ou halógenas). A clássica lesão em asa
de borboleta, caracterizada por eritema malar e no dorso do nariz, preservando o sulco naso labial, é
identificada em menos de 50% dos casos18. Úlceras orais e nasais, em geral indolores, são observadas em
cerca de um terço dos pacientes. As lesões do lúpus discoide manifestam-se por placas eritematosas cobertas
por uma escama aderente, envolvendo comumente o couro cabeludo, as orelhas, a face e o pescoço.
Inicialmente, essas lesões são hiperpigmentadas e evoluem com uma área central atrófica, com ausência de
pelos18. Neste Protocolo, o lúpus discoide é abordado como uma forma de manifestação cutânea associada
ao LES, sendo a sua forma isolada, sem manifestações sistêmicas, considerada uma doença dermatológica.
No lúpus cutâneo subagudo, as lesões são simétricas, superficiais, não cicatriciais, localizadas em áreas
fotoexpostas. Elas iniciam como pequenas pápulas eritematosas, progredindo para lesões anulares
policíclicas ou papuloescamosas (psoriasiformes) e costumam estar associadas à presença do anticorpo anti-
Ro/SSA18. O fenômeno de Raynaud, caracterizado por alterações vasculares (vasoconstrição e vasodilatação)
que determinam mudança na coloração das extremidades (palidez, cianose e eritema), está presente em
16% a 40% dos pacientes e geralmente se associa com estresse emocional ou frio 14. Na experiência clínica,
alopecia, geralmente difusa ou frontal, é um achado frequente, constituindo-se em um bom marcador de
agudização do LES.

Pericardite é a manifestação cardíaca mais comum, podendo ser clínica ou subclínica, e ocorre em até 55%
dos pacientes19. O derrame pericárdico geralmente é pequeno e detectável apenas por ecocardiografia,
raramente evoluindo para tamponamento cardíaco ou pericardite constritiva. Miocardite está
frequentemente associada à pericardite, ocorrendo em cerca de 25% dos casos. Acometimento valvar é
frequentemente detectado por ecocardiografia e o espessamento valvar é a alteração mais encontrada.
Endocardite de Libman-Sacks caracteriza-se por lesões verrucosas, localizadas especialmente nas valvas
aórtica e mitral, sendo descritas em até 43% dos pacientes20. Geralmente, apresenta um curso clínico
silencioso, podendo, em raros casos, evoluir com eventos tromboembólicos e endocardite infecciosa.
Episódios tromboembólicos também podem estar associados à presença de anticorpos antifosfolipídeos e
ao uso crônico de glicocorticoide ou de anticoncepcional oral21. Doença arterial coronariana, outra
manifestação muito importante, está relacionada ao processo acelerado de aterogênese e com morbidade e
mortalidade precoces22.

Acometimento pulmonar ou pleural ocorre em cerca de 50% dos pacientes. A manifestação mais comum é a
pleurite com derrame de pequeno a moderado volume, geralmente bilateral; mais raramente, podem
ocorrer hipertensão arterial pulmonar e pneumonite lúpica. A hipertensão pulmonar geralmente é de
intensidade leve a moderada, ocorrendo em 12% a 23% dos casos. O quadro agudo de pneumonite cursa
15
com febre, tosse, hemoptise, pleurisia e dispneia, detectada em até 10% dos pacientes23. Síndrome do
pulmão encolhido e hemorragia alveolar aguda ocorrem mais raramente24,25.

Manifestações de doença renal ocorrem em cerca de 50% dos pacientes, sendo hematúria e proteinúria
persistentes os achados mais observados. Nefrite lúpica pode cursar com síndrome nefrítica ou nefrótica,
consumo de complementos, positivação do anti-DNA nativo e, nas formas mais graves, trombocitopenia.
Quando não tratada de modo adequado e precoce, a nefrite lúpica, sobretudo nas formas proliferativas,
podem evoluir para insuficiência renal crônica. Esse risco é maior nas recidivas da nefrite e em pacientes não
caucasianos1.

Sintomas neuropsiquiátricos podem ocorrer nos pacientes com LES, sendo possível dividi-los em eventos
primários (danos imunomediados ou por doença vascular) ou secundários (repercussão da doença em outros
órgãos ou complicações do tratamento). O Colégio Americano de Reumatologia propôs uma nomenclatura
padronizada para a classificação de 19 manifestações neuropsiquiátricas atribuídas ao LES e subdivididas em
sistema nervoso central (crises convulsivas, meningite asséptica, cefaleia, doença cérebro vascular,
síndromes desmielinizantes, mielopatia, desordens do movimento, estado confusional agudo, desordens de
ansiedade, disfunção cognitiva, alterações do humor e psicose) e periférico (poliradiculoneuropatia
desmielinizante inflamatória aguda, desordens autonômicas, mononeuropatia, miastenia gravis, neuropatia
craniana, plexopatia e polineuropatia)26. Diagnósticos diferenciais devem sempre ser considerados. A
prevalência destas manifestações pode variar de 21% a 95%, dependendo da população estudada e dos
métodos de avaliação e definição dos casos. O lúpus neuropsiquiátrico geralmente se manifesta nos
primeiros anos de doença e tem associação com atividade de doença27, relacionando-se com perda de
qualidade de vida, maior morbidade e diminuição da sobrevida. Há relato de aumento de 10 vezes na taxa
de mortalidade de pacientes com lúpus neuropsiquiátrico, quando comparados à população em geral28.

Ao longo da evolução clínica, observam-se períodos de exacerbação e atividade de doença. Este padrão
evolutivo pode ser resumido em 3 modelos29:

1) pacientes cronicamente ativos (40%);

2) pacientes que alternam exacerbação e remissão (35%) e
3) pacientes com remissão sustentada por longos períodos (25%).

A distribuição percentual dos pacientes nesses padrões pode variar de acordo com a população estudada e
com as ferramentas utilizadas para quantificar atividade de doença. Comprovadamente, a atividade de
doença, independentemente da ferramenta utilizada para sua medida, determina dano cumulativo ao longo
16
do tempo, o que se correlaciona diretamente com aumento de mortalidade30. Além da atividade de doença,
o uso de corticoide de forma contínua e em doses acima de 7,5 mg/dia determina de maneira independente
maior dano acumulado e consequentemente incremento da mortalidade31,32.

4.2. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Para o diagnóstico de LES, é fundamental a anamnese e o exame físico completos e alguns exames
laboratoriais que podem auxiliar na detecção de alterações clínicas e laboratoriais da doença, a saber:

- Hemograma completo com contagem de plaquetas;

- contagem de reticulócitos;
- teste de Coombs direto;
- velocidade de hemossedimentação (VHS);
- proteína C reativa;
- eletroforese de proteínas;
- aspartato-aminotransferase (AST/TGO);
- alanina-aminotransferase (ALT/TGP);
- fosfatase alcalina;
- bilirrubinas total e frações;
- desidrogenase láctica (LDH);
- ureia e creatinina;
- eletrólitos (cálcio, fósforo, sódio, potássio e cloro);
- exame qualitativo de urina (EQU);
- complementos (CH50, C3 e C4);
- albumina sérica;
- proteinúria de 24 horas;
- VDRL; e
- avaliação de autoanticorpos (FAN, anti-DNA nativo, anti-Sm, anticardiolipinas IgG, IgM ou IgA,
anticoagulante lúpico, anti-beta2-glicoproteína1 IgG, IgM ou IgA, anti-La/SSB, anti-Ro/SSA e anti-RNP).

A solicitação dos exames deve basear-se na avaliação clínica de cada paciente. Algumas das alterações que
podem ser observadas nos exames estão descritas nos critérios de classificação da doença. Caso sejam
observadas, a conduta é definida pelo médico assistente, que deve ser capacitado para o tratamento desta
doença.
17
4.3. Critérios da American College of Rheumatology (ACR) 1982/1997
O paciente pode ser classificado com LES a partir da presença de, pelo menos, 4 dos 11 critérios descritos no
Quadro 1, em qualquer momento da vida dos pacientes, propostos pelo American College of Rheumatology
(ACR) em 198233 e revisados em 199734 e aceitos universalmente:

Quadro 1 - Critérios ACR 1987/1999 para Lúpus Eritematoso Sistêmico.

Critérios
Eritema malar: eritema fixo, plano ou elevado nas eminências malares, tendendo a poupar a região
nasolabial
Lesão discoide: lesão eritematosa, infiltrada, com escamas queratóticas aderidas e tampões
foliculares, que evolui com cicatriz atrófica e discromia.
Fotossensibilidade: eritema cutâneo resultante de reação incomum ao sol, por história do paciente
ou observação do médico.
Úlcera bucal: ulceração bucal ou nasofaríngea, geralmente não dolorosa, observada pelo médico.
Artrite: artrite não erosiva envolvendo 2 ou mais articulações periféricas, caracterizada por dor à
palpação, edema ou derrame.
Serosite:
a) pleurite – história convincente de dor pleurítica ou atrito auscultado pelo médico ou evidência de
derrame pleural; ou
b) pericardite – documentada por eletrocardiografia ou atrito ou evidência de derrame pericárdico.
Alteração renal:
a) proteinúria persistente de mais de 0,5 g/dia ou acima de 3+ (+++) se não quantificada; ou
b) cilindros celulares – podem ser hemáticos, granulares, tubulares ou mistos.
Alteração neurológica:
a) convulsão – na ausência de fármacos implicados ou alterações metabólicas conhecidas (por
exemplo, uremia, cetoacidose, distúrbios hidroeletrolíticos); ou
b) psicose – na ausência de fármacos implicados ou alterações metabólicas conhecidas (por exemplo,
uremia, cetoacidose, distúrbios hidroeletrolíticos).
Alterações hematológicas:
a) anemia hemolítica com reticulocitose; ou
b) leucopenia de menos de 4.000/mm3 em duas ou mais ocasiões; ou
c) linfopenia de menos de 1.500/mm3 em duas ou mais ocasiões; ou
d) trombocitopenia de menos de 100.000/mm3 na ausência de uso de fármacos causadores.
Alterações imunológicas:
a) presença de anti-DNA nativo; ou
b) presença de anti-Sm; ou
c) achados positivos de anticorpos antifosfolipídeos baseados em concentração sérica anormal de
anticardiolipina IgG ou IgM, em teste positivo para anticoagulante lúpico, usando teste-padrão ou em
VDRL falso-positivo por, pelo menos, 6 meses e confirmado por FTA-Abs negativo.
Anticorpo antinuclear (FAN): título anormal de FAN por imunofluorescência ou método equivalente
em qualquer momento, na ausência de medicamentos sabidamente associados ao lúpus induzido por
fármacos.
Fonte: American College of Rheumatology (ACR)33,34.

Embora o FAN esteja presente em mais de 95% dos pacientes com a doença ativa, o teste apresenta baixa
especificidade, de modo que o FAN pode ser encontrado em 13% das pessoas sadias. Títulos de FAN acima
de 1:80 são considerados significativos35. Nos casos com pesquisa de FAN negativa, particularmente com
lesões cutâneas fotossensíveis, deve-se realizar a pesquisa de anticorpos anti-Ro/SSA e anti-La/SSB.

18
Dosagens de anticorpos anti-DNA nativo e anticorpos anti-Sm são consideradas testes específicos, mas têm
menor sensibilidade. A presença de anticorpos tem valor clínico quando ocorrer em pacientes com
manifestações compatíveis com o diagnóstico de LES.

4.4. Critérios SLICC 2012

Em 2012, os critérios SLICC foram elaborados pela revisão dos critérios da ACR de 1997. Os critérios SLICC
possuem maior sensibilidade, porém menor especificidade em comparação com os critérios do ACR de 1997
(sensibilidade de 97% versus 83% e especificidade de 84% versus 96%, respectivamente). Já são critérios
validados pela comunidade científica mundial e se uso é recomendado em diretrizes clínicas, além de serem
utilizados em estudos clínicos36,37.

De acordo com os critérios SLICC, o paciente pode ser classificado como com LES quando apresentar, pelo
menos, quatro dos critérios a seguir, incluindo pelo menos um critério clínico e um critério imunitário ou se
apresentar biópsia renal compatível com nefrite lúpica na presença de FAN ou anticorpos anti-dsDNA. Os
critérios, descritos no Quadro 2, são cumulativos e não necessitam ser concomitantes.

Quadro 2 - Critérios SLICC 2012 para classificação do Lúpus Eritematoso Sistêmico

Critérios clínicos
Lúpus cutâneo agudo: eritema malar (não é contabilizado se for lesão discoide), lúpus bolhoso, variante com
necrose epidérmica tóxica, eritema maculopapular, eritema fotossensível (na ausência de dermatomiosite)
ou lúpus cutâneo subagudo (anular policíclico ou psoriasiforme não cicatricial, apesar de poder evoluir com
alteração de pigmentação ou teleangiectasias).
Lúpus cutâneo crônico: eritema discóide localizado (acima do pescoço) ou generalizado (acima e abaixo do
pescoço), lúpus hipertrófico (verrucoso), paniculite (lúpus profundus), lúpus mucoso, lúpus eritematoso
tumidus, eritema pérnio ou sobreposição de lúpus discoide e líquen plano.
Alopecia não cicatricial: afinamento difuso ou fragilidade capilar com quebra visível de cabelos (na ausência
de outras causas, tais como alopecia areata, alopecia androgênica, medicamentos, deficiências vitamínicas
ou ferropenia).
Úlceras orais ou nasais: ulcerações geralmente pouco dolorosas localizadas no palato, boca e língua ou
úlceras nasais (na ausência de outras causas, tais como vasculites, doença de Behçet, infecções – herpes
vírus, doença intestinal inflamatória, artrite reativa, medicamentos ou comidas ácidas).
Alterações articulares: sinovite em duas ou mais articulações, com edema ou derrame articular ou artralgia
em duas ou mais articulações e rigidez matinal maior que 30 minutos.
Serosites: dor pleurítica típica por mais de um dia ou derrame pleural ou atrito pleural ou dor pericárdica
típica por mais de um dia ou derrame pericárdico ou atrito pericárdico ou eletrocardiograma com sinais de
pericardite (na ausência de outras causas, tais como infecção, uremia ou síndrome de Dressler).
Alterações renais: relação entre proteína e creatinina urinárias (ou proteinúria de 24 horas) representando
mais de 500 mg de proteínas nas 24 horas ou presença de cilindros hemáticos.
Alterações neurológicas: convulsão, psicose, mononeurite múltipla, mielite, neuropatia periférica ou
craniana ou estado confusional agudo (na ausência de vasculites primárias, infeccções, distúrbios
hidroeletrolíticos, distúrbios metabólicos, uremia, medicamentos, intoxicações ou diabetes melito).
Anemia hemolítica: presença de anemia hemolítica.
Leucopenia ou linfopenia: contagem de leucócitos <4.000/mm³ ou linfopenia <1.000/mm³, em pelo menos
uma ocasião (na ausência de outras causas, tais como síndrome de Felty, medicamentos ou hipertensão
portal).

19
 Trombocitopenia: contagem de plaquetas <100.000/mm³ em pelo menos uma ocasião (na ausência de
outras causas, tais como medicamentos, hipertensão portal ou púrpura trombocitopênica trombótica).
Critérios imunológicos
Fator Antinuclear: fator antinuclear acima do valor de referência.
Anti-DNA nativo: anti-DNA nativo acima do valor de referência ou 2 vezes acima do valor de referência
quando testado por ELISA.
Anti-Sm: anticorpo anti-Sm positivo.
Antifosfolipídeos: qualquer um dos seguintes: anticoagulante lúpico positivo; VDRL falso-positivo;
anticardiolipinas (IgA, IgG ou IgM) em títulos moderados ou altos ou anti-beta 2-glicoproteína 1 (IgA, IgG ou
IgM) positivo.
Complementos reduzidos (abaixo do limite inferior da normalidade de acordo com a técnica do laboratório):
frações C3, C4 ou CH50.
Coombs direto: Coombs direto positivo (na ausência de anemia hemolítica).
Fonte: Systemic Lupus International Colaborating Clinics36.

4.5. Critérios Eular/ACR 2019

Em 2019, form publicados os critérios da European Legue Against Rheumatism/American College of

Rheumatology (Eular/ACR), baseado em sete domínios clínicos e três laboratoriais. Na coorte de validação, a
sensibilidade e a especificidade destes critérios de classificação foram, respectivamente, 96,1% e 93,4%38-40.

O paciente pode ser classificado como com LES se tiver pontuação ≥ 10, sendo que, em cada domínio, deve
ser utilizada a maior pontuação. Ainda, é condição necessária a positividade de FAN ≥ 1:80. Uma revisão
sistemática e meta-regressão que incluiu 13.080 casos mostrou uma sensibilidade de 98% do FAN ≥ 1:80 para
o LES41. Os critérios estão descritos no Quadro 3.

Quadro 3 - Critérios Eular/ACR 2019

Domínio Constitucional Pontuação Domínio hematológico Pontuação
Febre 2 Leucopenia 3
Domínio Cutâneo Plaquetopenia 4
Alopecia não cicatricial 2 Hemólise autoimune 4
Úlceras orais 2 Domínio renal
Lúpus cutâneo subagudo ou Lúpus
4 Proteinúria ≥ 0,5 g/24 horas 4
Eritematoso Discoide
Biópsia renal classe II ou nefrite lúpica
Lúpus cutâneo agudo 6 8
classe V
Biópsia renal classe III ou nefrite lúpica
Domínio articular 10
classe IV
Sinovite ou dor à palpação ≥ 2 articulações Domínio dos anticorpos
6
e rigidez matinal ≥ 30 minutos antifosfolipídicos
aCL (IgG > 400PL ou anti-B2GPI IgG > 40
Domínio neurológico 2
ou LAC+
Delírio 2 Domínio complemento
Psicose 3 C3 baixo ou C4 baixo 3
Convulsão 5 C3 e C4 baixos 4
Domínio dos anticorpos altamente
Domínio serosas
específicos
20
 Derrame pleural ou pericárdico 5 Anti-dsDNA 6
Pericardite aguda 6 Anti-Smith 6
Fonte: European Legue Against Rheumatism/American College of Rheumatology38.
Legenda: aCL: Anticorpos anticardiolipina; anti-B2GPI: Anticorpos anti-beta2 glicoproteína 1; LAC:
Anticoagulante lúpico

4.6. Avaliação da atividade do LES

A atividade da doença pode ser avaliada pela combinação de anamnese, exame físico e exames laboratoriais.
Existem vários índices com sensibilidade semelhante42 para avaliar a atividade da doença, tais como: SLEDAI
(Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)43,44, SLAM (Systemic Lupus Activity Measure)45 e BILAG
(British Isles Lupus Assessment Group)46.

A ferramenta mais utilizada para avaliar a atividade de doença tem sido o SLEDAI (Apêndice 1). Assim, por
avaliar a atividade global de doença, o SLEDAI é um fator determinante de dano acumulado. O aumento no
escore do SLEDAI associa-se ao aumento da mortalidade, do seguinte modo31,43,47:

- 20 pontos ou mais: risco relativo (RR) de 14,1 para morte em 6 meses;

- 11 a 19 pontos: RR de 4,7 para morte em 6 meses;
- 6 a 10 pontos: RR de 2,3 para morte em 6 meses;
- 1 a 5 pontos: RR de 1,3 para morte em 6 meses.

Há ferramentas variantes do SLEDAI e uma das mais utilizadas nos estudos clínicos tem sido o SELENA-SLEDAI,
que consiste no SLEDAI com modificações de alguns descritores com validação e aplicação relativamente
simples na prática clínica. Apresenta 24 descritores que englobam 9 órgãos/sistemas e considera somente
alterações relacionadas ao LES no intervalo de 10 dias antes da consulta48.

Outra ferramenta, conhecida como SRI (Systemic Lupus Erythemthosus Response Index), tem sido validada
em ensaios clínicos desenvolvidos para estudar novos medicamentos no tratamento de pacientes com LES.
Trata-se de uma ferramenta composta que, além de considerar a melhora de 4 pontos no escore do SELENA-
SLEDAI, inclui a não piora avaliada pelo escore BILAG49.

A detecção de lesão irreversível ou sequela decorrente da doença ou do tratamento empregado no controle

da atividade de doença pode ser medida por meio do índice de dano SLICC (Systemic Lupus International
Colaborating Clinics/American College of Rheumatology DAMAGE INDEX)50.

21
O conhecimento de fatores de risco para pior prognóstico, assim como das complicações da doença, é
importante para melhorar a condução do tratamento desses pacientes.

5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Incluiem-se neste Protocolo de tratamento todos os pacientes com o diagnóstico confirmado de LES, segundo
os critérios de classificação do ACR 1982/1997, do SLICC 2012 ou do Eular/ACR 2019.

6. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Serão excluídos deste Protocolo pacientes que apresentarem toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou
outro evento adverso) ou contraindicações absolutas do uso do respectivo medicamento ou procedimento
preconizado neste Protocolo.

7. CASOS ESPECIAIS

Lúpus induzido por medicamentos (LDR)

As manifestações clínicas surgem após a administração de medicamentos, sendo hidralazina e procainamida
os mais frequentemente envolvidos. Também têm sido descritos casos associados ao uso de medicamentos
anti-TNF. Os sintomas podem ser semelhantes aos de LES, havendo comprometimento cutâneo,
musculoesquelético, sintomas constitucionais e serosites. Raramente, ocorrem alterações hematológicas
graves, acometimento neuropsiquiátrico ou renal. Caracteriza-se pela presença de anticorpos anti-histona.
As manifestações desaparecem com a retirada do fármaco desencadeante51. O tratamento envolve uso de
medicamentos para o controle dos sintomas, como analgésicos comuns e anti-inflamatórios não esteroides
(AINES) e, em casos refratários, glicocorticoides, como a prednisona em dose de 0,5 mg/kg/dia até a
resolução do quadro clínico.

Lúpus na gestação
Mulheres lúpicas geralmente têm fertilidade preservada. Durante a gestação, as complicações obstétricas
são maiores, assim como o risco de exacerbação da doença, especialmente no puerpério. O prognóstico é
melhor para ambos, mãe e feto, quando a doença está em remissão há, pelo menos, 6 meses antes da
concepção. Durante a gestação, há maior prevalência de pré-eclâmpsia, eclâmpsia, sofrimento fetal e morte
fetal, principalmente em mulheres com nefrite lúpica e presença de anticorpos antifosfolipídeos52.

22
O tratamento pode ser realizado com glicocorticoide e antimaláricos, nas doses indicadas no item esquema
de administração, além de todos os cuidados e orientações preconizados para os demais pacientes com LES.
Imunossupressores geralmente são contraindicados durante a gestação. Em casos excepcionais com maior
gravidade, podem ser utilizadas a azatioprina ou a ciclosporina para controle da atividade de doença. Nestes
casos, uma ampla discussão com a paciente, sua família e o médico obstetra deve ser realizada, para que a
decisão seja compartilhada, avaliando riscos e benefícios53-55.

Lúpus neonatal
É uma condição clínica caracterizada por graus variados de bloqueio cardíaco fetal, trombocitopenia,
alterações hepáticas e cutâneas relacionadas com a passagem transplacentária de autoanticorpos maternos,
especialmente anti-Ro/SSA e anti-La/SSB56. O bloqueio cardíaco fetal pode ocorrer em até 2% das mães com
anti-Ro/SSA positivo e 5% das mães com anti-Ro/SSA e anti-La/SSB positivo, podendo haver risco ainda maior
naqueles casos com bloqueio cardíaco fetal prévio57.

Em mulheres grávidas com anti-Ro/SSA ou antiLa/SSB positivos é recomendada a realização de

ecocardiograma fetal semanal a partir da semana 16 até a semana 2657. Alguns autores recomendam
complementar este acompanhamento ecocardiográfico fetal a cada 2 semanas depois da 26ª semana até a
34ª semana de gestação58. O tratamento do bloqueio cardíaco fetal depende da gravidade e é realizado com
glicocorticoide que atravessem a barreira placentária, tais como dexametasona ou betametasona, em doses
que variam de acordo com a gravidade. Embora não uniformemente efetivos, apresentam benefício em
bloqueios de 1º e 2º graus, o que até o momento não foi demonstrado em bloqueio de 3º grau.

Em casos graves com cardiomiopatia, fibroelastose endocárdica e hidropsia fetal, além do glicocorticoide
pode ser considerado o uso de imunoglobulina intravenosa ou plasmaférese. Nestas situações, geralmente
as condições do feto são ameaçadoras à vida e o tratamento é feito em nível hospitalar, onde a interrupção
da gestação pode acontecer a qualquer momento. Entretanto, há riscos da terapia com glicocorticoide para
mãe e para a criança, tais como infecção, hipertensão, necrose avascular, diabetes gestacional, oligodramnia,
restrição do crescimento e ainda potenciais efeitos neurocognitivos59.

As demais manifestações tendem a ser leves e geralmente estarão resolvidas até o 6º mês de vida da criança.
O uso da hidroxicloroquina tem sido recomendado devido ao potencial benefício em diminuir o risco de
bloqueio cardíaco fetal57,60.

23
8. ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Os objetivos do tratamento do LES são61:

- propiciar controle das manifestações clínicas e laboratoriais, reduzindo a atividade de doença;

- prevenir as recidivas de atividade de doença;
- prevenir o dano ao longo da evolução da doença;
- diminuir a dose cumulativa de corticoide e
- melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Na busca desses objetivos, há uma série de medidas medicamentosas e não medicamentosas que podem ser
utilizadas. Entretanto, mesmo utilizando fármacos adequados, muitos pacientes ainda se mantêm com a
doença ativa e com progressão para danos irreversíveis, o que determina maior mortalidade.

Entre as medidas não medicamentosas, o exercício físico aeróbico parece ser uma medida eficaz e adequada
na redução da fadiga causada pela doença, conforme revisões sistemáticas de 2016 e 201762,63.

O tratamento do LES envolve inicialmente medidas gerais, listadas a seguir2, 37, 64-66:

- aconselhamento, suporte e orientação por meio de tratamento multidisciplinar para o paciente e seus
familiares, informar sobre a doença e sua evolução, possíveis riscos e recursos disponíveis para
diagnóstico e tratamento; transmitir otimismo e motivação para estimular a adesão ao tratamento e o
cumprimento dos projetos de vida;
- orientação dietética para prevenção e controle de osteoporose, dislipidemia, obesidade e hipertensão
arterial sistêmica (HAS); dar preferência para uma dieta balanceada, com baixo teor de sal, carboidratos
e lipídios, especialmente nos usuários crônicos de glicocorticoide; considerar a dieta rica em cálcio ou
suplementação quando necessário67;
- suplemento de vitamina D, objetivando manter níveis séricos de 25 (OH) vitamina D sérica maiores que
30 ng/mL, para todos os pacientes;
- prevenção da osteoporose nos usuários crônicos de glicocorticoide, de acordo com as recomendações
do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Osteoporose, publicado pelo Ministério da
Saúde e disponível em https://www.gov.br/conitec/pt-br/assuntos/avaliacao-de-tecnologias-em-
saude/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas#O.
- exercícios físicos regulares aeróbicos para melhorar e manter o condicionamento físico dos pacientes;
evitar exercícios nos períodos de importante atividade sistêmica da doença;
24
- proteção contra a luz solar e outras formas de irradiação ultravioleta, por meio de barreiras físicas, como
roupas com mangas longas, gola alta e uso de chapéus; evitar exposição direta ou indireta ao sol e às
lâmpadas fluorescentes ou halógenas. Deve-se usar fotoprotetores em áreas fotoexpostas, reaplicando
a intervalos regulares;
- avaliação ginecológica anual, com exame clínico das mamas e do colo do útero para detecção de
displasia cervical causada por HPV;
- avaliação oftalmológica a cada 12 meses, especialmente para pacientes em uso de antimaláricos;
- consulta odontológica periódica para preservação da saúde bucal;
- atualização do calendário vacinal, incluindo vacinação anual contra o vírus da gripe68, vacina para
hepatite B e vacina pneumocócica. Em pacientes com LES e em uso de imunossupressores, deve-se
evitar vacinas com vírus vivos atenuados, especialmente tríplice viral e contra febre amarela;
- suspensão do tabagismo;
- pesquisar de Tuberculose (TB) ativa e infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) antes de
se iniciar o uso de imunossupressores, incluindo glicocorticoides em doses acima de 20 mg/dia;
- investigação sorológica e tratamento para sífilis, hepatite B, hepatite C e HIV antes do início do
tratamento;
- tratamento empírico com anti-helmíntico para estrongiloidíase antes de iniciar o uso dos medicamentos
imunossupressores (o anti-helmíntico pode ser repetido a cada 6 a 12 meses, dependendo das
condições socioeconômicas e hábitos dietéticos dos pacientes);
- para pacientes com nefrite lúpica, uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril,
enalapril) ou bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II (losartana potássica) como
antiproteinúricos para todos os pacientes (exceto em caso de contraindicação). Nestes casos, deve-se
evitar medicamentos nefrotóxicos, especialmente os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES);
- realizar prevenção e tratamento dos fatores de risco cardiovasculares, tais como sedentarismo, diabetes
melito, HAS (pressão arterial alvo menor que 130 x 80 mmHg), dislipidemia (LDL alvo menor que 100
mg/dL) e obesidade - o uso de medicamentos hipolipemiantes pode ser feito, conforme PCDT da
Dislipidemia: prevenção de eventos cardiovasculares e pancreatite, publicado pelo Ministério da Saúde
e disponível em https://www.gov.br/conitec/pt-br/assuntos/avaliacao-de-tecnologias-em-
saude/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas#D;
- profilaxia para Pneumocystis jirovecii nos casos de infecções prévias ou nos pacientes com linfopenia
menor que 500mm3 persistente, especialmente se associadas à hipocomplementemia adquirida ou
genética; e
- orientações a respeito da anticoncepção (havendo necessidade de uso de anticoncepcionais orais, dar
preferência para os sem ou com baixa dose de estrogênio. Não é aconselhado o uso de
anticoncepcionais orais em pacientes com LES e história de doença cardiovascular ou risco aumentado
25
 para a ocorrência de fenômenos tromboembólicos. Deve-se evitar a concepção nos períodos de
atividade da doença ou durante o tratamento com medicamentos contraindicados na gestação).

O tratamento medicamentoso consiste de antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina), glicocorticoides

(betametasona, dexametasona, metilprednisolona e prednisona) e diversos tipos de imunossupresores ou
imunomoduladores, a depender do órgão ou sistema afetado pela doença2,37,66.

Todos os pacientes com LES têm indicação para uso de antimaláricos, exceto em situações envolvendo
reações de hipersensibilidade ou desenvolvimento de complicações relacionadas a estes medicamentos,
especialmente maculopatia. Os antimaláricos têm demostrado eficácia em controlar manifestações leves de
atividade de doença, diminuir exacerbações, melhorar sobrevida, limitar cronicidade e permitir redução da
dose de glicocorticoides37,69-71.

Os glicocorticoides são os medicamentos mais utilizados no tratamento de LES, e as doses diárias variam de
acordo com a gravidade de cada caso. Apresentam inúmeros eventos adversos e, por isso, devem ser
utilizados na menor dose efetiva para o controle da atividade da doença e, assim que possível, reduzidos
gradualmente até a suspensão. Para pacientes em uso de antimaláricos e que não conseguem atingir a dose
de manutenção de prednisona menor ou igual a 7,5 mg/dia, há indicação de associação de outro
medicamento para poupar glicocorticoides, tais como a azatioprina e o metotrexato72,73.

O belimumabe é um anticorpo monoclonal IgG1 totalmente humano cujo mecanismo de ação se dá pela
ligação ao BLyS (B Lymphocite Stimulator) solúvel, impedindo sua ligação ao linfócito B, diminuindo sua
maturação, diferenciação e sobrevida. O medicamento está registrado na Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa) para terapia adjuvante em pacientes adultos com LES ativo, que apresentam alto grau de
atividade da doença (ex.: anti-DNA nativo positivo e baixo complemento) e que estejam em uso de
tratamento padrão, incluindo AINES, glicocorticoide, antimaláricos ou outros imunossupressores. O
belimumabe foi avaliado e não incorporado no âmbito do SUS. A análise conduzida apontou baixa qualidade
dos estudos que comparam seu benefício e segurança, frente aos tratamentos já disponibilizados pelo SUS,
além do seu alto custo74. Por isso, este Protocolo não preconiza o uso de belimumabe para o tratamento do
LES.

O rituximabe, anticorpo monoclonal quimérico que desencadeia depleção de linfócitos B, apesar de não ser
aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para tratamento do LES, apresenta relatos e
séries de casos sobre seu uso em pacientes com doença grave e refratária. A experiência clínica com o uso
do rituximabe no LES mostra um papel importante no tratamento de pacientes com doença grave e refratária
26
ao tratamento convencional, especialmente nos casos de acometimento renal, mas também
musculoesquelético, hematológico, cutâneo e neurológico75-77. Entretanto, estudos que avaliaram o
rituximabe em pacientes com doença moderada à grave com acomentimento renal e extra renal não
apresentaram superioridade de eficácia em relação ao placebo, apesar de um perfil de segurança adequado.
Há grande discussão a respeito das limitações destes estudos, o que talvez não tenha permitido mostrar os
benefícios do seu uso78. Este Protocolo não preconiza o uso de rituximabe para o tratamento do LES.

8.1. Manifestações cutâneas

O tratamento dependerá da extensão e da gravidade do comprometimento cutâneo. Preconiza-se aos

pacientes a não exposição ao sol devido à relação entre radiação UV-B e fotossensibilidade e outras lesões
cutâneas do LES. O uso de glicocorticoide tópico, como dexametasona, para lesões isoladas também pode
ser considerado. As lesões do lúpus cutâneo subagudo costumam responder bem ao uso de antimaláricos
isolados ou em combinação com terapia tópica79.

O uso de fotoprotetor solar tem mostrado benefícios em pacientes com manifestações cutâneas e sistêmicas
da doença e deve ser recomendado a todos os pacientes. Dá-se preferência aos fotoprotetores com ação
bloqueadora UV-A e UV-B, resistentes à água e com FPS 30, pelo menos. Além disto, medidas físicas devem
ser estimuladas, tais como sombrinhas, roupas e chapéus80-86.

Pacientes com lesões cutâneas disseminadas devem utilizar glicocortcoide sistêmico em associação com
imunossupressores. Uma revisão sistemática do grupo Cochrane de 2009 e sua atualização de 2017 avaliou
a eficácia e a segurança do uso de azatioprina, hidroxicloroquina, clofazimina, dapsona, sais de ouro,
metotrexato, alfainterferona, fenitoína, retinoides, sulfasalazina, bloqueadores da calcineurina tópicos
(pimecrolimo e tacrolimo), agentes biológicos (etanercepte, efalizumabe, infliximabe e rituximabe) e
talidomida nos pacientes com lúpus discoide87,88. Hidroxicloroquina e acitretina mostraram-se eficazes em
aproximadamente 50% dos pacientes, embora tais medicamentos não tenham sido testados contra placebo
nesta situação. Além disso, eventos adversos foram mais frequentes e mais graves com o uso da acitretina.
Não havendo evidências científicas suficientes na literatura atual que embasem o uso dos outros
medicamentos avaliados nessa revisão para a manifestação de lúpus discoide, a hidroxicloroquina deve ser
o medicamento utilizado como primeira escolha. Nos pacientes que apresentam manifestações cutâneas
refratárias aos glicocorticoides e aos antimaláricos, pode-se associar metotrexato na dose de 10 a 20
mg/semana, podendo ser aumentado até 25 mg/semana72, ou azatioprina89.

27
Embora não existam estudos controlados, talidomida se mostrou uma opção para casos com lesões cutâneas
refratárias, desde que os pacientes não apresentem risco de gravidez. O primeiro estudo usando talidomida
em LES foi publicado em 199390. Nesse estudo, 23 pacientes com LES e lesões cutâneas refratárias ao uso de
glicocorticoide e cloroquina receberam talidomida na dose inicial de 300 mg/dia. Três deles necessitaram
suspender o medicamento por eventos adversos (sonolência e alergia) e 18 dos 20 pacientes apresentaram
desaparecimento das lesões ativas, sendo 2 com resposta parcial. Como a reativação das lesões foi comum,
preconiza-se a utilização da menor dose de manutenção possível (25-100 mg/dia). Outros estudos também
demonstraram a eficácia de talidomida em pacientes com lesões cutâneas refratárias91-101, sendo
preconizada neste Protocolo.

8.2. Manifestações articulares

Artrite crônica com recidivas frequentes ocorre em cerca de 10% dos pacientes. O tratamento geralmente é
feito com AINES, antimaláricos102 ou glicocorticoides. Nos casos refratários, pode-se optar por
metotrexato103. Um ensaio clínico duplo-cego brasileiro randomizou pacientes lúpicos com atividade leve
para participarem de grupo placebo ou grupo metotrexato, com o objetivo de avaliar a resposta clínica e a
capacidade de reduzir a necessidade do uso de glicocorticoide sistêmico em pacientes que não estivessem
recebendo antimalárico. Após 6 meses de seguimento, os seguintes resultados foram obtidos, comparando
os grupos tratados e não tratado com metotrexato: o número de pacientes com lesões cutâneas ativas (lesão
discoide ou eritema malar) foi de 16% versus 84%; o de pacientes com manifestações articulares (artralgia
ou artrite) foi de 5% versus 84%; e o de pacientes com redução de, pelo menos, 50% na dose do
glicocorticoide em relação à dose inicial foi de 72,2% versus 5%, evidenciando claramente os melhores
resultados clínicos com o uso de metotrexato72.

Já uma revisão sistemática publicada em 2014 confirmou os bons resultados do metotrexato em reduzir
níveis leves a moderados de atividade de doença e ser uma boa opção para poupar uso de glicocorticoide104.

8.3. Manifestações neuropsiquiátricas

Complicações neuropsiquiátricas em pacientes com LES incluem manifestações focais ou difusas, agudas ou
crônicas. As mais graves são convulsões, psicose, mielite transversa, doença cerebrovascular e distúrbios do
movimento. O diagnóstico deve ser confirmado após a exclusão de infecções, eventos adversos de
medicamentos e alterações hidroeletrolíticas ou metabólicas105,106. O tratamento dos pacientes com
acometimento neuropsiquiátrico grave envolve o uso de terapia de controle específico para cada
28
manifestação (por exemplo, anticonvulsivante para convulsões e antipsicóticos para psicose), glicocorticoide
sistêmico em doses imunossupressoras e ciclofosfamida.

Revisão sistemática do grupo Cochrane encontrou evidência de superioridade de ciclofosfamida em relação

à metilprednisolona em pacientes com diagnóstico de LES e acometimento neuropsiquiátrico, caracterizado
por convulsões, síndrome cerebral orgânica ou neuropatia craniana107. Neste estudo, foi incluído um ensaio
clínico randomizado com 32 pacientes com lúpus neuropsiquiátrico, comparando o uso de ciclofosfamida e
metilprednisolona. No grupo que utilizou ciclofosfamida, houve 94,7% (18/19) de resposta terapêutica versus
46,2% (6/13) no grupo com metilprednisolona, no período de 24 meses (RR 2,05, IC95% 1,13 – 3,73). O NNT
para a resposta terapêutica foi 2 (IC 95% 1 a 6). O uso de ciclofosfamida foi associado à redução da dose de
glicocorticoide, bem à redução significativa no número de convulsões mensais. Todos os pacientes do grupo
ciclofosfamida tiveram melhora eletroencefalográfica, e não houve diferença significativa entre os grupos
quanto aos eventos adversos. Assim, caso o paciente não apresente resposta ao uso de glicocorticoides, deve
utilizar ciclofosfamida108,109.

8.4. Manifestações renais

Os objetivos do tratamento são normalizar ou prevenir a perda de função renal, induzir remissão da atividade
renal, prevenir reativações renais e evitar ao máximo a toxicidade do tratamento.

O tratamento da nefrite lúpica (NL) envolve o uso de glicocorticoide e outros imunossupressores, além de
medidas gerais, tais como cessação do tabagismo, uso de medicamentos renoprotetores (inibidor da enzima
conversora de angiotensina ou bloqueador de receptores da angiotensina) e controle da pressão arterial. A
utilização de prednisona por via oral ou de pulsos de metilprednisolona intravenosa evidencia melhora ou
estabilização da função renal109-112. Pacientes com nefrite proliferativa devem ser tratados com
glicocorticoide em doses altas por um período de 6 a 8 semanas, com posterior redução gradativa da dose113.
A pulsoterapia com metilprednisolona é prconizada para casos graves com disfunção renal aguda114. As
recomendações da EULAR publicadas em 2019 incluem o uso de glicocorticoides em doses menores e a
manutenção com a dose mínima possível de glicocorticoides pelo menor tempo necessário, a fim de reduzir
os eventos adversos115.

O uso de agentes imunossupressores citostáticos está indicado no tratamento dos casos de glomerulonefrite
proliferativa. A ciclofosfamida intravenosa pode ser inicialmente sob a forma de pulsos mensais por seis
meses115. Alguns autores recomendam doses menores de ciclofosfamida (500 mg) a cada 15 dias por um
29
período de 3 meses, introduzindo precocemente azatioprina para terapia de manutenção116. No entanto,
como a ciclofosfamida não é capaz de controlar todos os casos e devido à sua alta toxicidade e eventos
adversos, especialmente risco de infecções, surgimento de neoplasias e indução de infertilidade, novas
terapêuticas têm sido propostas 117.

Uma meta-análise evidenciou que o uso concomitante de azatioprina ou ciclofosfamida e tratamento com
glicocorticoide diminuiu a incidência da progressão para insuficiência renal terminal e a mortalidade total
quando comparado com o glicocorticoide isolado110. Estudos do Instituto Nacional de Saúde americano
demonstraram que a probabilidade de evitar progressão para insuficiência renal em 10 a 12 anos em
pacientes de alto risco foi de 90% com ciclofosfamida, de 60% com azatioprina e de 20% com prednisona111.
O benefício da ciclofosfamida na nefrite lúpica começou a ser demonstrado em estudo que avaliou a função
renal de pacientes que utilizaram prednisona por via oral ou medicamentos imunossupressores. Os
resultados mostraram que a combinação de ciclofosfamida intravenosa e prednisona em dose baixa foi
superior ao uso de prednisona em dose alta isolada na preservação da função renal111,112,118. O seguimento
desses mesmos pacientes, reavaliados após 4 anos, demonstrou resultados semelhantes.

Um ensaio clínico randomizado com 82 pacientes apresentando nefrite proliferativa comparou pulsos de 1
g/m2 de metilprednisolona mensal por 12-36 meses, pulsos de 1 g/m2 de ciclofosfamida mensal por 6 meses
seguido por pulsos trimestrais por 24 meses e a combinação dos dois esquemas. Os pacientes que utilizaram
somente glicocorticoide tiveram maior probabilidade de duplicar a creatinina sérica do que os que usaram
esquemas com ciclofosfamida. O seguimento de cerca de 11 anos mostrou que o grupo que recebeu
pulsoterapia combinada apresentou significativamente menor número de pacientes que duplicaram a
creatinina sérica, quando comparado aos outros grupos. O risco cumulativo de infecções graves não foi
diferente entre os 3 grupos119.

Outro ensaio clínico randomizado comparou o uso de ciclofosfamida intravenosa e oral administrada em
forma de pulsoterapia com o uso de ciclofosfamida oral de forma contínua120. Trinta e dois pacientes com
nefrite proliferativa foram randomizados em dois grupos. Dezesseis deles receberam esquema de
pulsoterapia de 10 mg/kg de ciclofosfamida intravenosa a cada 3 semanas por 9 semanas, seguido por
pulsoterapia oral de 10 mg/kg de ciclofosfamida mensal até a 104ª semana. O outro grupo também com 16
pacientes recebeu esquema com 2 mg/kg/dia de ciclofosfamida. Ambos os grupos usaram metilprednisolona
associada e, após o término do uso de ciclofosfamida, iniciaram azatioprina. O acompanhamento do estudo
teve duração de 3,7 anos para o grupo pulsoterapia com CFF e de 3,3 anos para o grupo ciclofosfamida de
forma contínua. Os resultados foram semelhantes nos 2 grupos, tanto para controle da doença quanto para

30
eventos adversos. O estudo sustentou a possibilidade de uso de ciclofosfamida oral de forma contínua como
opção à pulsoterapia de ciclofosfamida120.

Pacientes com contraindicação ou refratários ao tratamento com ciclofosfamida ainda são um desafio para
o tratamento. O micofenolato de mofetila tem sido empregado para o tratamento da NL com bons
resultados, especialmente em pacientes com formas proliferativas (focal e difusa) e membranosa. Revisão
sistemática demonstrou que o micofenolato de mofetila é tão efetivo quanto a ciclofosfamida para induzir
remissão da nefrite lúpica com menos eventos adversos e é uma boa alternativa para a terapia de
manutenção121. Dois consensos internacionais (Colégio Americano de Reumatologia e Liga Europeia Contra
o Reumatismo) e o Consenso nacional para manejo da nefrite lúpica recomendam seu uso tanto na primeira
linha, quanto na falha à ciclofosfamida115,122,123.

Nos pacientes com nefrite membranosa pura, o tratamento é controverso. Podem ser utilizados
glicocorticoides ou agentes imunossupressores, na dependência do quadro de síndrome nefrótica. Entre os
imunossupressores podem ser indicadas ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina e micofenolato de mofetila
2, 115, 121,123
.

Revisão sistemática de 2013 sugeriu que micofenolato de mofetila possa ser utilizado também em
manifestações lúpicas não renais, com bons resultados no controle de atividade de doença, na redução de
exacerbações e com efeito poupador de glicocorticoide ao longo do tempo124. Assim, o uso de micofenolato
de mofetila no âmbito do SUS foi avaliado pela Conitec, conforme Relatório de Recomendação nº
358/2018125. À época, em função do medicamento não possuir indicação em bula para o uso no tratamento
da nefrite lúpica, a decisão de incorporação ficou pendente de autorização de uso excepcional pela Anvisa.
No entanto, em abril de 2022, a Anvisa autorizou a indicação do medicamento para terapia de indução e
manutenção de pacientes adultos com nefrite lúpica classe III a V. Assim, conforme a Portaria SCTIE/MS nº
46/2022, o micofenolato de mofetila foi incorporado no âmbito do SUS para tratamento de nefrite lúpica125.

O tacrolimo é um fármaco inibidor da calcineurina que desencadeia diminuição dos níveis de interleucina-2
(IL-2) e outras citocinas que atuam preferencialmente no funcionamento dos linfócitos T. Este medicamento
tem sido utilizado em algumas situações no LES, mas ainda as evidências científicas, tanto em manifestações
renais quanto extra-renais, são pequenas e predominantemente voltadas para população asiática sem
resultados a longo prazo126-128. Um levantamento de revisões sistemáticas e meta-análises de 2017 sobre o
tratamento das manifestações renais concluiu que tanto o tacrolimo como o micofenolato de mofetila são
mais eficazes e seguros do que a ciclofosfamida, enquanto que a eficácia e a segurança são comparáveis
entre o tacrolimo e o micofenolato de mofetila na terapia de indução128. A terapia de combinação de
31
tacrolimo e o micofenolato de mofetila em baixas doses pode ser uma opção para pacientes com NL. Já seu
uso combinado é superior ao tacrolimo ou ao micofenolato de mofetila em monoterapia, mas são necessárias
mais evidências que avaliem os resultados em longo prazo e na manutenção dos pacientes, especialmente
para avaliar o risco de toxicidade renal destes fármacos129.

Ainda, a biópsia renal deve ser feita, sempre que possível e quando houver indicação. Quando não for
possível, o tratamento deve ser orientado com base na inferência da classe histológica baseado em dados
clínicos (como hipertensão arterial) e laboratoriais (creatinina, urina tipo I, proteinúria 24 horas ou relação
proteína/creatinina).

8.5. Manifestações hematológicas

Os pacientes com LES podem desenvolver complicações hematológicas graves, como anemia hemolítica
autoimune ou plaquetopenia. O tratamento de escolha para anemia hemolítica tem sido glicocorticoide em
doses que dependem da gravidade da apresentação. O período de tratamento é variado, em média 4 a 6
semanas, com posterior redução, dependendo da resposta. Setenta e cinco por cento dos pacientes
responde satisfatoriamente a esta terapêutica130. Nos casos graves, pode ser usada pulsoterapia com
metilprednisolona131. Nos casos refratários ao glicocorticoide ou mesmo corticodependentes, podem-se usar
imunossupressores, como azatioprina e ciclosporina132. Todos os estudos, entretanto, são baseados em
relatos e série de casos, não sendo possível estabelecer superioridade entres os medicamentos.

A plaquetopenia pode ser tratada com glicocorticoide em doses que dependem da intensidade e da presença
de fenômenos hemorrágicos. Quando for refratária ao uso de glicocorticoide ou tornar-se
corticodependente, pode-se usar danazol com bons resultados133. Outros medicamentos que podem ser
utilizados, mas com evidência científica escassa, são ciclofosfamida134, antimaláricos associados à
prednisona135, azatioprina136, ciclosporina137 e micofenolato de mofetila 124.

8.6. Manifestações cardiopulmonares

Pacientes com pericardite ou pleurite podem inicialmente ser tratados com AINES, desde que não
apresentem contraindicações. Nos casos mais graves ou que não respondem adequadamente aos AINES,
podem ser utilizados glicocorticoides em dose moderada e imunossupressores poupadores de
glicocorticoides, como a azatioprina138, 139. Miocardite geralmente requer tratamento com glicocorticoide em
dose alta, por via oral ou em pulsoterapia na fase inicial, e, em casos refratários, imunossupressores como
32
azatioprina ou ciclofosfamida podem ser benéficos, apesar de a evidência basear-se em estudos não
controlados140. Pneumonite lúpica aguda e hemorragia pulmonar são manifestações graves e incomuns, para
as quais pulsoterapia com glicocorticoide isolado ou em combinação com ciclofosfamida, plasmaférese,
azatioprina ou micofenolato de mofetila podem ser preconizados124, 139. Outras apresentações, como doença
pulmonar intersticial e síndrome dos pulmões encolhidos, podem ser tratadas com glicocorticoide associado
ou não a imunossupressores139.

8.7. Fármacos

- Acetato de betametasona + fosfato dissódico de betametasona: suspensão injetável de (3 mg +3

mg)/mL;
- Azatioprina: comprimidos de 50 mg;
- Ciclofosfamida: comprimidos de 50 mg e pó para solução injetável de 200 e 1.000 mg;
- Ciclosporina: cápsulas de 10, 25, 50, 100 mg e solução oral de 100 mg/mL – frasco de 50 mL;
- Cloroquina: comprimidos de 150 mg;
- Danazol: cápsulas de 100 ou 200 mg;
- Dexametasona: comprimidos de 4 mg;
- Hidroxicloroquina: comprimidos de 400 mg;
- Metilprednisolona: pó para solução injetável de 500 mg;
- Metotrexato: comprimidos de 2,5 mg e solução injetável de 25 mg/mL;
- Micofenolato de mofetila: comprimidos de 500 mg;
- Prednisona: comprimidos de 5 ou 20 mg;
- Talidomida: comprimido de 100 mg.

8.8. Esquemas de administração

- Azatioprina: dose inicial de 0,5 a 1 mg/kg/dia, por via oral, aumentando 0,5 mg/kg a cada 4 semanas até
atingir o controle da atividade da doença, que é evidenciado por resolução das alterações clínicas e
laboratoriais apresentadas pelo paciente. A dose máxima não deve ultrapassar 3 mg/kg/dia.
- Ciclofosfamida: 1-3 mg/kg/dia, por via oral, 1 vez/dia, ou infusão de 0,5-1,0 g/m2 por via intravenosa a
cada 4 semanas. Para prevenir cistite hemorrágica, recomenda-se a administração de mesna por via
intravenosa ou oral (1 mg para cada 1 mg de ciclofosfamida) dividida em 4 administrações: 30 minutos
antes da infusão e 2, 4 e 6 horas após o término da infusão. Sugere-se administração de 1.000 mL de

33
 cloreto de sódio (soro fisiológico) 0,9%, por via intravenosa, 1 hora antes da infusão, bem como o uso
de diuréticos. Hidratação oral deve ser estimulada ao longo do tratamento com ciclofosfamida.
- Ciclosporina: doses de até 5 mg/kg/dia, divididas em 2 administrações, por via oral.
- Cloroquina: 2-3 mg/kg/dia, por via oral.
- Danazol: dose inicial de 100 mg, 2 vezes/dia, por via oral, durante 30 dias, aumentando
progressivamente até 400 mg, 2 vezes/dia. Quando a dose terapêutica for alcançada, manter o danazol
por mais 30 dias e iniciar a retirada de glicocorticoide. Quando a dose de glicocorticoide atingir 10
mg/dia e as plaquetas estiverem em níveis adequados (acima de 100.000/mm 3) durante 2 meses
consecutivos, iniciar a redução da dose de danazol até 100 mg/dia. Esta dose pode ser mantida por 2 a
3 anos de acordo com a evolução clínica.
- Hidroxicloroquina: 5 mg/kg/dia, por via oral.
- Metilprednisolona: pulsoterapia de 250-1.000 mg/dia ou 15-20 mg/kg/dia, por via intravenosa, ao longo
de 1 hora por 3 dias consecutivos; repetir mensalmente conforme resposta terapêutica.
- Metotrexato: dose inicial de 10 mg/semana, por via oral ou intramuscular, podendo ser aumentada para
até 25 mg/semana.
- Micofenonato de mofetila: na fase de indução, a dose preconizada é 2 a 3 g/dia, por via oral, dividida
em 2 administrações diárias. Na fase de manutenção, de acordo com a resposta clínica e laboratorial, a
dose pode ser diminuída para 1 a 2 g/dia, de maneira lenta e gradual. A retirada gradual do tratamento
poderá ser tentada após pelo menos 3 a 5 anos de tratamento em resposta clínica completa.
- Prednisona: 0,125 a 2 mg/kg/dia, por via oral, em dose única ou dividida em 3 doses, de acordo com a
manifestação a ser tratada. Se houver controle da doença, iniciar diminuição gradual da dose não acima
de 20% da dose vigente a cada 4 semanas até 10 mg/dia e manter conforme evolução clínica. Na fase
de manutenção, a dose de prednisona deve ser inferior a 7,5 mg/dia. Caso haja recidiva da manifestação
durante a diminuição de dose, retornar à mínima dose efetiva. Deve ser usada em associação com outros
medicamentos citados neste Protocolo, quando não for possível reduzir a dose de glicocorticoides.
- Talidomida: a menor dose possível (25-100 mg/dia), dividida em 2 doses diárias por, pelo menos, 6
meses, por via oral. A dose máxima preconizada é cerca de 200 mg/dia, devido ao menor risco de
toxicidade. Se não ocorrer reativação da lesão cutânea, deve-se tentar reduzir a dose (50 mg em dias
alternados) e, depois de 3 meses, suspende-se a talidomida. Caso surjam novas lesões cutâneas, reinicia-
se o tratamento.

Tendo como padrão o uso de prednisona por via oral, as doses podem ser divididas em139:
- dose baixa: 0,125 mg/kg/dia;
- dose moderada: 0,125 a 0,5 mg/kg/dia;
- dose alta: 0,6 a 1 mg/kg/dia;
34
- dose muito alta: 1 a 2 mg/kg/dia;
- pulsoterapia com glicocorticoide: aplicação intravenosa de metilprednisolona (15 a 20 mg/kg/dia) até
1.000 mg/dia, administrada em 1 hora, habitualmente por 3 a 5 dias consecutivos.

Esquemas usuais de prednisona utilizados em pacientes com LES também podem ser ajustados da seguinte
maneira137:
- dose baixa: menos de 7,5 mg/dia;
- dose moderada: 7,5 a 30 mg/dia;
- dose alta: 30 a 100 mg/dia;
- dose muito alta: mais de 100 mg/dia;
- pulsoterapia com glicocorticoide: aplicação intravenosa de metilprednisolona 125 a 1.000 mg/dia,
administrada em 1 hora, habitualmente por 3 dias consecutivos.

Para lúpus neonatal

Dexametasona ou betametasona: dose inicial de 4 mg/dia por via oral ou 3 mg/dia por via intravenosa,
respectivamente, e seguir conforme descrito na Tabela 158,59,141. O paciente deve ser acompanhado por
reumatologista, obstetra, neonatologista e cardiologista pediátrico em serviços especializados, onde a
conduta poderá ser individualizada de acordo com as condições clínicas maternofetais.

Tabela 1 – Monitoramento e controle da cardiopatia associada ao lúpus neonatal

Apresentação clínica Condutaa
Intervalo PR >140 ms ou moderada regurgitação Ecocardiografia fetal seriada em 1-3 dias; sem
tricúspide tratamento específico.
Ecocardiografia fetal seriada em 1-3 dias; considerar
Intervalo PR>150 ms uso de dexametasona 4 mg/dia ou betamesona 3
mg/dia.
Dexametasona 4 mg/dia ou betamesona 3 mg/dia.
BAV de 2o grau ou 2º e 3o graus alternantes
BAV com sinais de miocardite, insuficiência Dexametasona 4 mg/dia ou betamesona 3 mg/dia.
cardíaca, regurgitação tricúspide ou hidropsia
fetal.
Monitorar conforme evolução; uso de dexametasona
ou betametasona é controverso (levar em
BAV de 3o grau sem hidropsia fetal
consideração tempo de surgimento do BAV);
considerar simpaticomiméticos.
BAV de 3o grau com hidropsia fetal grave, Dexametasona 4 mg/dia ou betamesona 3 mg/dia;
miocardite ou cardiomiopatia, fibroelastose ou considerar cesariana se pulmão fetal maduro.
regurgitação tricúspide grave
Legenda: BAV: bloqueio atrioventricular; ms: milissegundos.
a
Considerar imunoglobulina intravenosa ou plasmaférese, conforme item 6 Casos especiais.

35
8.9. Tempo de tratamento

Inexiste um período estabelecido para a duração do tratamento. Atingida a remissão clínica, as doses dos
medicamentos podem ser diminuídas gradualmente, sob monitorização sistemática da atividade de doença.
Sugere-se reduzir primeiro a dose da prednisona. Após suspensão do glicocorticoide, deve-se diminuir a dose
dos imunossupressores em intervalos mensais ao longo de aproximadamente 6 a 12 meses. A
hidroxicloroquina deve ser utilizada de forma contínua ao longo do tempo e somente deve ser retirada se
houver evento adverso significativo33.

8.10. Contraindicações

O uso de qualquer um dos medicamentos preconizados neste Protocolo é contraindicado em pacientes com
histórico de hipersensibilidade ao fármaco específico ou a qualquer outro componente da sua fórmula.
Outras contraindicações específicas para cada medicamento estão elencadas a seguir:

- cloroquina e hidroxicloroquina: uso concomitante de primaquina, maculopatia prévia associada aos

antimaláricos;
- azatioprina: infecção aguda ou crônica ativa, tuberculose sem tratamento, lactação, neoplasia em
atividade. Em modelos experimentais, há relato de malformações fetais, mas em humanos, este risco
aparentemente é muito baixo, o que possibilita seu uso em casos de manifestações graves nos quais
o risco é menor que o benefício, especialmente nos casos de nefrite lúpica, mas a dose preconizada
deve ser de, no máximo, 2 mg/kg/dia115;
- ciclosporina: insuficiência renal crônica, neoplasia em atividade, lactação, infecção aguda ou crônica
ativa, tuberculose sem tratamento, hipertensão não controlada;
- ciclofosfamida: neoplasia em atividade, obstrução do trato urinário, infecção aguda ou crônica ativa,
tuberculose sem tratamento, gestação, lactação, concepção (homens e mulheres);
- danazol: doença hepática, renal ou cardíaca grave, porfiria, sangramento uterino anormal, gestação,
lactação;
- metilprednisolona, dexametasona, betametasona e prednisona: úlcera péptica ativa, infecção aguda
ou crônica ativa, tuberculose sem tratamento;
- metotrexato: tuberculose sem tratamento, infecção aguda ou crônica ativa, hepatites B ou C agudas,
elevação de enzimas hepáticas (ALT/TGO e AST/TGO) igual ou três vezes o limite superior da
normalidade (LSN), cirrose, alcoolismo, taxa de depuração de creatinina inferior a 30 mL/min/1,73m 2

36
 de superfície corporal na ausência de terapia dialítica crônica, gestação, amamentação e concepção
(homens e mulheres);
- micofenolato de mofetila: gestação, lactação, concepção (homens e mulheres), infecção aguda ou
crônica ativa, tuberculose sem tratamento;
- talidomida: mulheres em idade reprodutiva que não estejam usando pelo menos dois métodos
contraceptivos, gestação, neuropatia periférica.

8.11. Benefícios esperados

- Controle da atividade da doença (rápido e persistente), que pode ser avaliada pelo SLEDAI;
- prevenção das recidivas de atividade de doença;
- diminuição da dose cumulativa de corticoide;
- controle e impedimento do surgimento de complicações crônicas do LES ou decorrentes do próprio
tratamento empregado, que podem ser aferidos pela ferramenta avalia índice de dano SLICC50;
- melhora da qualidade de vida dos pacientes.

9. MONITORAMENTO

A frequência das consultas de seguimento é determinada pela atividade e gravidade da doença e de suas
complicações. Pacientes com doença leve podem ser avaliados em intervalos de 3 a 6 meses. Pacientes com
doença grave ou com complicações do tratamento devem ter consultas mais frequentes, assim como aqueles
que estão iniciando a terapia sistêmica. Nem sempre existe relação direta entre a melhora clínica e a
normalização dos exames laboratoriais. Por isso, é importante que haja um acompanhamento criterioso dos
pacientes.

Antes do início do uso de imunossupressores, incluindo glicocorticoides em doses acima de 20 mg/dia, e com
objetivo de realizar o planejamento terapêutico adequado, deve-se pesquisar a ocorrência de TB e ILTB. Além
do exame clínico para avaliação de TB ativa e ILTB, exames complementares devem ser solicitados para
investigar a presença de ILTB, como radiografia simples de tórax e prova tuberculínica (PT). O IGRA (do inglês
Interferon Gama Release Assay) pode ser solicitado para aqueles pacientes que atenderem aos critérios de
indicação específicos para realização desse exame estabelecidos na sua portaria de incorporação.

O tratamento da ILTB é indicado para pacientes com PT≥5 mm, ou positividade ao IGRA, alterações
radiográficas compatíveis com tuberculose prévia não tratada ou contato próximo com caso de tuberculose.
37
O esquema de tratamento da TB ativa e ILTB deve seguir o Manual de recomendações para o controle da
tuberculose no Brasil e demais orientações do Ministério da Saúde. Preconiza-se o início do uso de
imunossupressores após 1 mês do início do tratamento de ILTB e concomitantemente ao tratamento da TB
ativa. Para fins de acompanhamento, considera-se desnecessário repetir a PT de pacientes com PT ≥ 5 mm,
pacientes que realizaram o tratamento para ILTB (em qualquer momento da vida) e sem nova exposição
(novo contato), bem como de pacientes que já se submeteram ao tratamento completo da TB. Pacientes que
que já foram tratados de ILTB (em qualquer momento da vida) não precisam se tratar novamente dessa
condição; da mesma forma que os pacientes que já se submeteram ao tratamento completo de TB, exceto
quando em caso de nova exposição (novo contato). Enquanto estiverem em uso de imunossupressores, o
paciente deve ser acompanhado periodicamente para sinais e sintomas de TB. Pacientes com PT < 5 mm
necessitam repetir a PT anualmente. Não há necessidade de repetir a radiografia simples de tórax, caso não
haja suspeita clínica de TB.

A ferramenta SLEDAI para avaliar atividade de doença deve ser utilizada periodicamente. Ela permite uma
detecção mais objetiva e organizada de exacerbações e auxilia muitas vezes na tomada de decisão. Em
pacientes com doença ativa, ela deve ser repetida em cada consulta, entretanto, em pacientes com doença
estável e inativa, ela pode ser realizada anualmente. Para acompanhar cronicidade, é preconizada aplicação
da ferramenta índice de dano SLICC, pelo menos anualmente.

Preconiza-se a realização dos seguintes exames periodicamente, os quais podem ser modificados de acordo
com as manifestações clínicas encontradas em cada paciente:

- hemograma completo com contagem de plaquetas;

- complementos (CH50, C3 e C4);
- anti-DNA nativo;
- creatinina;
- aspartato-aminotransaminase (AST/TGO);
- alanina-aminotransferase (ALT/TGP);
- fosfatase alcalina;
- exame qualitativo de urina (EQU) e urocultura;
- velocidade de hemossedimentação (VHS);
- proteína C reativa; e
- albumina sérica e proteinúria de 24 horas ou relação proteína/creatinina em amostra isolada de urina:
se houver história de nefrite ou lúpus grave (em risco de ter nefrite).

38
A conduta a ser adotada depende da alteração encontrada nos exames. O FAN é um exame laboratorial
utilizado para o diagnóstico e não tem valor comprovado no acompanhamento da atividade da doença. O
uso de medicamentos imunossupressores deve ser precedido por triagem de doenças infecciosas (hepatite
B, hepatite C, SIDA e tuberculose), história clínica, exames laboratoriais.

A dose dos medicamentos utilizados deve ser sempre revisada e ajustada, se o paciente apresentar perda de
função renal caracterizada por depuração de creatinina endógena calculada abaixo de 50 mL/min, exceto
para os glicocorticoides.

A toxicidade dos medicamentos empregados deve ser cuidadosamente monitorizada.

- Azatioprina: deve ser solicitada a realização de hemograma, plaquetas, fosfatase alcalina, TGO e TGP
quinzenalmente nos primeiros 3 meses e, após, trimestralmente ou se houver mudança nas doses. A
azatioprina deve ser suspensa ou ter a dose reduzida em pacientes que desenvolverem leucopenia (menos
de 4.000/mm3) ou plaquetopenia (menos de 100.000/mm3). O aumento de aminotransferases
(transaminases hepáticas) e fosfatase alcalina pode ocorrer em alguns casos e, caso esteja duas vezes acima
do LSN, o medicamento deve ser suspenso até a normalização do exame.

- Glicocorticoides (betametasona, dexametasona, metilprednisolona e prednisona): devem ser realizadas

glicemia de jejum, dosagens de potássio, perfil lipídico, densitometria óssea e aferição da pressão arterial no
início do tratamento e ao longo do acompanhamento. O uso de bisfosfonados é preconizado para prevenir
perda óssea em todos os homens e mulheres, nos quais o tratamento com glicocorticoides em doses acima
de 5 mg/dia ultrapassar 3 meses, ou nos pacientes que já recebem glicocorticoides por tempo prolongado,
nos quais o T-Score da densidade mineral óssea na coluna ou no quadril estiver abaixo do normal. Reavaliar
anualmente o perfil lipídico e a densitometria óssea. O tratamento e prevenção da osteoporose deve ser
feito de acordo com o PCDT de Osteoporose do Ministério da Saúde disponível em
https://www.gov.br/conitec/pt-br/assuntos/avaliacao-de-tecnologias-em-saude/protocolos-clinicos-e-
diretrizes-terapeuticas#O.

- Cloroquina e hidroxicloroquina: deve ser realizado exame oftalmológico no início do tratamento e depois
anualmente a critério do médico assistente que levará em consideração fatores de risco para maculopatia
(dose diária de hidroxicloroquina maior que 5mg/kg ou cloroquina maior que 2,3 mg/kg de peso corporal
real, tempo de uso maior que 5 anos, presença de disfunção renal, uso concomitante de tamoxifeno ou
presença de doença macular). Somente o exame de fundo de olho não é suficiente para detecção precoce
de maculopatia. A Academia Americana de Oftalmologia atualmente recomenda a dose de hidroxicloroquina
39
de até 5 mg/kg/dia como mais segura a longo prazo para diminuir risco de complicações oftalmológicas. Além
disto, há preferência no uso da hidroxicloroquina em relação à cloroquina pelo menor risco de
maculopatia142. Quanto à eficácia no controle da atividade de doença e todos os seus demais benefícios, não
há dados que corroborem o uso de doses menores e isto vai depender da avaliação do médico assistente
para cada caso individualmente. Hemograma periódico é preconizado, pelo menos, a cada 3 a 6 meses. Casos
de neutropenia (menos de 1.000 neutrófilos/mm3), anemia (nível de hemoglobina inferior a 8,0 g%) ou
plaquetopenia (menos de 50.000 plaquetas/mm3) requerem a suspensão temporária do medicamento.
Nestes casos, avaliar a possibilidade de atividade da doença, considerando os demais parâmetros clínicos. A
dosagem de enzimas musculares (fosfocreatinoquinase-CPK e aldolase) está indicada nos casos com suspeita
de miopatia. Os antimaláricos devem ser suspensos definitivamente, caso seja confirmada maculopatia,
miopatia ou cardiotoxicidade.

- Ciclofosfamida: realizar hemograma entre o 12º e 14º dia após a infusão, para verificar o nadir dos
leucócitos e adequar a dose de ciclofosfamida. Em seguida, deve-se solicitar hemograma, plaquetas,
creatinina, eletrólitos, análise do sedimento urinário mensalmente, citologia da urina e exame citopatológico
de colo uterino anualmente. A dose deve ser reduzida em caso de alteração, a critério médico.

- Ciclosporina: a dose deve ser ajustada conforme os níveis séricos a serem avaliados regularmente, a cada 3
a 6 meses. Deve ser feita monitorização da pressão arterial sistêmica e da função renal (creatinina) antes do
início do tratamento e repetida a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses de tratamento e, após, mensalmente
se o paciente estiver clinicamente estável. Se houver desenvolvimento de hipertensão arterial sistêmica,
deve ser realizada redução de 25% a 50% da dose de ciclosporina; persistindo a hipertensão após esta
redução, o tratamento deve ser interrompido. Nos casos de aumento de creatinina sérica acima de 30% do
valor basal, deve-se reduzir a dose ou suspender o uso de ciclosporina. A monitorização de eletrólitos, ácido
úrico e creatinina deve ser feita rotineiramente e, de forma especial, naqueles pacientes com hipertensão
arterial sistêmica, hiperpotassemia e hiperuricemia.

- Danazol: deve-se avaliar as enzimas hepáticas (fosfatase alcalina e transaminases) e o perfil lipídico
(colesterol total, HDL e triglicerídios) a cada 3 meses. Deve-se realizar avaliação oftalmológica de fundo de
olho e, em casos com sinais ou sintomas de hipertensão intracraniana sugestivos de pseudotumor cerebral,
está indicada a suspensão do medicamento. Se o tratamento for prolongado (mais de 6 meses), preconiza-
se a realização de ultrassonografia hepática bianualmente. Casos com elevação persistente de enzimas
hepáticas (elevação de pelo menos 2 a 3 vezes o LSN por, pelo menos, 3 a 6 meses) e alterações de imagem
à ultrassonografia requerem a suspensão do medicamento.

40
- Metotrexato: devem ser solicitadas dosagens das enzimas hepáticas (fosfatase alcalina e
aminotransferases/ transaminases), hemograma, plaquetas, ureia e creatinina antes do início do tratamento
e, mensalmente, nos primeiros 6 meses e, após, a cada 2 a 3 meses durante seu uso ou conforme necessidade
clínica. Se houver elevação de transaminases 2 vezes acima do valor do LSN, o medicamento deve ser
suspenso por 2 semanas e nova aferição de enzimas hepáticas deve ser realizada. O consumo de bebidas
alcoólicas é desaconselhado ao longo do tratamento com metotrexato. Caso o paciente apresente
diminuição da contagem de leucócitos (menos de 4.000/mm3) ou de plaquetas (menos de 100.000/mm3) ou
surjam úlceras orais ou estomatite, deve-se reduzir a dose de metotrexato. Tosse e dispneia devem ser
avaliadas com raio X de tórax e testes de função pulmonar em razão do potencial risco de pneumonite e o
metotrexato deve ser usado com cautela em pacientes com pneumopatias. Sintomas como náuseas e
vômitos respondem à redução da dose, ao incremento da dose semanal de ácido fólico ou à mudança da via
de administração para metotrexato injetável. Pode ser utilizado anti-emético ou o medicamento pode ser
ingerido com as refeições para tentar diminuir estes sintomas. As causas mais comuns de toxicidade aguda
do metotrexato são insuficiência renal aguda e administração concomitante de sulfametoxazol +
trimetoprima. A associação de ácido fólico (5 a 10 mg/semana) pode minimizar os eventos adversos.

- Micofenolato de mofetila: preconiza-se realização de hemograma com plaquetas após 1 a 2 semanas do

início do uso para avaliar toxicidade medular (anemia, leucopenia - menos de 4.000/mm3 ou plaquetopenia
- menos de 100.000/mm3, desde que não seja relacionada à atividade de doença). Se esta primeira avaliação
não detectar alterações, este exame pode ser repetido a cada 2 a 3 meses. Em casos de alteração, a
suspensão ou redução de, pelo menos, 50% da dose pode ser necessária, dependendo do grau de toxicidade.
Dentre os eventos adversos, queixas gastrointestinais como náusea, diarreia e dor abdominal tem sido os
mais comuns e geralmente melhoram com o passar do tempo. No entanto, em determinados casos, a dose
deve ser reduzida para aliviar estas queixas. O micofenolato de mofetila reduz os níveis séricos de hormônios
contraceptivos, o que pode tornar este método ineficaz. Desta forma, por se tratar de um medicamento
teratogênico, outros métodos contraceptivos eficazes devem ser recomendados.

- Talidomida: deve-se suspender o uso de talidomida e solicitar eletroneuromiografia nos casos em que
houver surgimento de queixas compatíveis com neuropatia periférica. Além disso, deve-se sempre avaliar e
monitorar a possibilidade de gravidez em mulheres férteis. Está indicada a realização de hemograma com
plaquetas, fosfatase alcalina e transaminases a cada 3 meses. Não há necessidade de outro controle
laboratorial específico na ausência de achados clínicos. O aumento de transaminases hepáticas pode ocorrer
em raros casos e quando estiverem 2 vezes acima do valor do LSN, o medicamento deve ser suspenso até a
normalização do exame.

41
9.1. Acompanhamento pós-tratamento

Inexiste uma duração de tratamento pré-determinada. O seguimento dos pacientes, incluindo consultas e
exames complementares, deverá ser programado conforme a evolução clínica do caso e o monitoramento
do tratamento.

10. REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR

Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de doentes neste Protocolo, a duração e a
monitorização do tratamento, bem como para a verificação periódica das doses de medicamento(s)
prescritas e dispensadas e da adequação de uso e do acompanhamento pós-tratamento. Doentes de LES
devem ser atendidos em serviços especializados em reumatologia, para seu adequado diagnóstico, inclusão
no protocolo de tratamento e acompanhamento.

Verificar na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da

Assistência Farmacêutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.

Os estados e municípios deverão manter atualizadas as informações referentes aos registros de estoque,
distribuição e dispensação do(s) medicamento(s) e encaminhar estas informações ao Ministério da Saúde via
Base Nacional de Dados de Ações e Serviços da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de
Saúde (BNAFAR), conforme as normativas vigentes.

11. TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE – TER

Deve-se informar ao paciente, ou seu responsável legal, sobre os potenciais riscos, benefícios e eventos
adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo, levando-se em consideração
as informações contidas no TER.

42
12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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49
 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

AZATIOPRINA, BETAMETASONA, CICLOFOSFAMIDA, CICLOSPORINA, CLOROQUINA,

DANAZOL, DEXAMETASONA, HIDROXICLOROQUINA, METILPREDNISOLONA,
METOTREXATO, MICOFENOLATO DE MOFETILA, PREDNISONA E TALIDOMIDA

Eu,_____________________________________________________________________________________
(nome do [a] paciente), declaro ter sido informado(a) sobre benefícios, riscos, contraindicações e principais
eventos adversos relacionados ao uso de azatioprina, betametasona, ciclofosfamida, ciclosporina,
cloroquina, danazol, dexametasona, hidroxicloroquina, metilprednisolona, metotrexato, micofenolato de
mofetila, prednisona e talidomida, indicada para o tratamento de lúpus eritematoso sistêmico.
Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram esclarecidas pelo(a) médico (a)
______________________________________________________________________________________
(nome do(a) médico(a) que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado (a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer os
seguintes benefícios:
- controle da doença;
- melhora dos sintomas;
- prevenção de complicações da doença.
- melhora da qualidade de vida.

Fui também claramente informado (a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais eventos adversos
e riscos:
 prednisona: medicamento classificado na gestação como fator de risco B (estudos em animais não
mostraram anormalidades, embora estudos em mulheres não tenham sido feitos; o medicamento deve
ser prescrito com cautela);
 cloroquina, hidroxicloroquina, ciclosporina, dexametasona, betametasona e metilprednisolona:
medicamentos classificados na gestação como fator de risco C (estudos em animais mostraram
anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser
descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos);
 azatioprina e micofenolato de mofetila: medicamento classificado na gestação como fator de risco D (há
evidências de riscos ao feto, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos);
 ciclofosfamida, danazol, metotrexato e talidomida: medicamentos classificados na gestação como fator
de risco X (seu uso é contraindicado para gestantes ou mulheres planejando engravidar);

50
 dexametasona/metilprednisolona/prednisona: retenção de líquidos, aumento da pressão arterial,
problemas no coração, fraqueza nos músculos, problema nos ossos (osteoporose), problemas de
estômago (úlceras), inflamação do pâncreas (pancreatite), dificuldade de cicatrização de feridas, pele fina
e frágil, irregularidades na menstruação e manifestação de diabetes melito;
 betametasona: insônia, aumento do apetite, aumento do risco de infecções;
 cloroquina e hidroxicloroquina: principais eventos adversos são usualmente relacionadas com a dose e o
tempo de tratamento; problemas nos olhos, como visão borrada, ou qualquer alteração na visão,
diminuição das células brancas e vermelhas do sangue, alterações emocionais, problemas para escutar,
convulsões, problemas no coração, problemas nos músculos dos cílios, causando dificuldade para ler,
diarreia, perda de apetite, náusea, dor no estômago, vômito, dor de cabeça, coceira, descoloração e
queda de cabelo, descoloração da pele, das unhas ou no interior na boca, tontura, nervosismo,
inquietação, vermelhidão, problemas de pele;
 azatioprina: diminuição das células brancas (células de defesa), vermelhas e plaquetas do sangue,
aumento do risco de infecções por vírus, fungos e bactérias, anemia, problemas no fígado náuseas,
vômitos, diarreia, dor abdominal, fezes com sangue, febre, calafrios, diminuição de apetite, vermelhidão
de pele, perda de cabelo, aftas, dores nas juntas, problemas nos olhos (retinopatia), falta de ar, pressão
baixa;
 ciclofosfamida: diminuição das células brancas e aumento do risco de infecções, fraqueza, náusea,
vômito, perda de apetite, diarreia, estomatite, infecções da bexiga, sangramento por inflamação da
bexiga, problemas nos rins, no coração, pulmão, queda de cabelos, aumento do risco de desenvolver
cânceres, infertilidade, reativação de tuberculose, vermelhidão na face, dor de cabeça, erupção na pele,
alteração do sódio no sangue, congestão nasal, lacrimejamento, corrimento nasal, congestão dos seios
da face e espirros;
 ciclosporina: problemas nos rins e fígado, tremores, aumento da quantidade de pelos no corpo, pressão
alta, aumento do crescimento da gengiva, aumento do colesterol e triglicerídios, formigamentos, dor no
peito, batimentos rápidos do coração, convulsões, confusão, ansiedade, depressão, fraqueza, dores de
cabeça, unhas e cabelos quebradiços, coceira, espinhas, náuseas, vômitos, perda de apetite, soluços,
inflamação na boca, dificuldade para engolir, sangramentos, inflamação do pâncreas, prisão de ventre,
desconforto abdominal, diminuição das células brancas do sangue, linfoma, calorões, aumento da
quantidade de cálcio, magnésio e ácido úrico no sangue, toxicidade para os músculos, problemas
respiratórios, sensibilidade aumentada a temperatura, aumento das mamas;
 danazol: eventos adversos mais comuns incluem náuseas, vômitos, diarreia, dor de cabeça, nervosismo,
desorientação, fraqueza, convulsões, ganho de peso, inchaço, alterações do paladar, aumento da pressão
arterial, perda de potássio, insuficiência cardíaca congestiva;

51
 metotrexato: pode causar problemas gastrointestinais com ou sem sangramento, diminuição do número
de glóbulos brancos no sangue, diminuição do número de plaquetas, aumento da sensibilidade da pele
aos raios ultravioleta, feridas na boca, inflamação nas gengivas, inflamação na garganta, espinhas, perda
do apetite, náusea, palidez, coceira , vômitos; mais raramente e dependendo da dose utilizada, podem
ocorrer cansaço associado à formação de bolhas e com perda de regiões da pele e de mucosas (síndrome
de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica) e problemas graves de pele; também pode facilitar o
estabelecimento ou agravar infecções;
 micofenolato de mofetila: diarreia, vômito, dispepsia, diminuição das célulasno sangue, anemia, infecção
generalizada e outros tipos de infecção, incluindo doença pelo citomegalovírus, candidíase e herpes
zoster;
 talidomida: evento adverso mais importante é a teratogenicidade, ou seja, causa graves defeitos no corpo
dos bebês de mulheres que o utilizam na gravidez; também causa sono e problemas nos nervos das
extremidades; em casos mais raros, pode causar tremor, fraqueza, tonturas, alterações do humor, prisão
de ventre, boca seca, aumento do apetite, inchaço, náuseas, problemas na menstruação.
Todos esses medicamentos são contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos fármacos ou aos
componentes da fórmula.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-
lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei
a ser atendido (a), inclusive em caso de desistência do uso do medicamento.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas ao meu
tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim ( ) Não
Meu tratamento constará do seguinte medicamento:
( ) azatioprina
( ) betametasona
( ) ciclofosfamida
( ) ciclosporina
( ) cloroquina
( ) danazol
( ) dexametasona
( ) hidroxicloroquina
( ) metilprednisolona
( ) metotrexato
( ) micofenolato de mofetila
( ) prednisona
52
( ) talidomida
Local: Data:
Nome do paciente:
Cartão Nacional de Saúde:
Nome do responsável legal:
Documento de identificação do responsável legal:

_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsável legal
Médico responsável: CRM: UF:

___________________________
Assinatura e carimbo do médico
Data:____________________

Nota 1: Verificar na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente
da Assistência Farmacêutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.
Nota 2 - Para dispensação da talidomida, devem ser exigidos os termos específicos conforme o RDC n°
11/Anvisa, de 22 de março de 2011.
Nota 3 - A administração endovenosa de metilprednisolona e de ciclofosfamida é compatível,
respectivamente, com os procedimentos 03.03.02.001-6 - Pulsoterapia I (por aplicação) e 03.03.02.002-4 -
Pulsoterapia II (por aplicação), da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais
Especiais do SUS.

53
 APÊNDICE 1 - SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)
Escore Item
Convulsão – início recente, excluir outras causas, tais como distúrbios metabólicos, infecções ou
8
medicamentos.
Psicose – distúrbio na percepção da realidade, incluindo alucinações, delírios, incoerências, perda
8 de associações, pensamento não lógico, comportamento bizarro, desorganizado ou catatônico.
Excluir outras causas, tais como uremia ou medicações
Síndrome cerebral orgânica – alteração da função mental, com prejuízo na orientação, memória ou
outras funções intelectuais, com rápido surgimento e flutuações, incapacidade de sustentar a
8 atenção, somado a pelo menos dois dos seguintes achados: distúrbio da percepção, diálogo
incoerente, insônia, sonolência e aumento ou diminuição da atividade psicomotora. Excluir outras
causas, tais como distúrbios metabólicos, infecções ou medicamentos
Visual – alterações no fundo do olho, como corpos citoides, hemorragias retinianas, exsudatos ou
8 hemorragias na coroide ou nervo óptico. Excluir outras causas, tais como hipertensão, infecções ou
medicamentos.
8 Nervos cranianos – surgimento de neuropatia sensitiva ou motora dos nervos cranianos.
8 Cefaleia lúpica – persistente e grave, enxaquecosa, com pouca resposta a analgésicos opioides.
8 AVC – evento de início recente e não relacionado com aterosclerose ou hipertensão.
Vasculite – ulceração, gangrena, nódulo, infarto periungueal, hemorragias puntiformes, biópsia ou
8
arteriografia compatíveis com vasculite.
4 Artrite – duas articulações ou mais com sinais flogísticos.
Miosite – fraqueza ou dor muscular proximal com elevação de creatinofosfoquinase ou aldolase, ou
4 eletroneuromiografia compatível com miosite ou biópsia com infiltrado inflamatório em fibra
muscular.
4 Cilindros – hemáticos ou granulosos.
Hematúria – mais de 5 hemácias/campo de grande aumento. Excluir cálculos, infecções ou outras
4
causas.
4 Proteinúria – acima de 0,5 g/24h.
4 Piúria – mais de 5 leucócitos/campo de grande aumento. Excluir infecção.
2 Rash malar novo.
2 Alopecia – perda de cabelo anormal, difusa ou localizada.
2 Membranas mucosas – ulcerações nasais ou orais.
2 Pleurite – dor pleurítica com atrito pleural, ou derrame pleural ou espessamento pleural.
Pericardite – dor compatível com pericardite somada a pelo um dos seguintes achados: atrito
2 pericárdico, derrame pericárdico, eletrocardiograma ou ecocardiograma compatíveis com
pericardite.
Baixos complementos – diminuição do CH50, C3 ou C4 abaixo do limite da normalidade, de acordo
2
com os valores de referência do exame.
2 Anti-DNA nativo – aumento acima do valor considerado normal para este exame.
1 Febre (temperatura axilar acima de 38º C).Excluir infecções.
Trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas/mm3). Excluir outras causa, tais como
1
medicamentos.
1 Leucopenia (menos de 3.000 leucócitos/mm3). Excluir outras causas, tais como medicamentos.
TOTAL
Observação: O resultado dos exames laboratoriais deve ter sido obtido em cerca de 10 dias da avaliação clínica
do paciente. As definições de atividade da doença são classificadas da seguinte forma: LES inativo: 0; Atividade
leve: 1-5; Atividade moderada: 6-10; Atividade alta: 11-19; e Atividade muito alta: 20 ou mais.

54
Itens Descritores Escore

OCULAR Catarata-1 e Retinopatia ou atrofia óptica-1 0a2

NEUROPSIQUIÁTRICO Déficit cognitivo ou psicose maior-1, Convulsões (> 6 0a6

meses)-1, AVC em qualquer época-1 (se >1 escore 2),
Neuropatia craniana ou periférica (exclui óptica)-1,
Mielite transversa-1

RENAL DCE < 50%-1, Proteinúria >3,5g/ 24 h-1 ou doença renal 0a3
em estágio final-3

PULMONAR Hipertensão pulmonar-1, Fibrose pulmonar-1, Pulmão 0a5

encolhido-1, Fibrose pleural-1, Infarto pulmonar-1

CARDIOVASCULAR Angina ou bypass arterial-1, IAM em qualquer época-1 0a6

(se >1 escore 2), Cardiomiopatia-1, Doença valvular -1,
Pericardite (>6 meses) ou pericardiectomia-1

DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA Claudicação (>6 meses)-1, Perda de tecido (polpas 0a5
digitais)-1, Perda significante de tecido (dedo ou
membro)-1 (se > 1 escore 2), TV com ulceração, edema
ou estase venosa-1

GASTROINTESTINAL Infarto ou ressecção do intestino, fígado, baço ou VB-1 0a6

(se >1 sítio, escore 2), Insuficiência mesentérica-1,
Peritonite crônica-1, Constrição ou cirurgia TGI superior
em qualquer ocasião-1, Pancreatite crônica-1

MUSCULOESQUELÉTICO Atrofia ou fraqueza muscular-1, Artrite deformante ou 0a7

erosiva-1, Osteoporose com fratura-1, Necrose avascular
-1(se >1 escore 2), Osteomielite-1, Ruptura de tendão-1

PELE Alopecia crônica cicatricial-1, Extensa cicatrização da 0a3

pele ou panículo (exceto em couro cabeludo ou polpa
digital)-1, Úlcera cutânea > 6 meses (excluir TV)-1

INSUFICÊNCIA GONADAL < 40 anos-1 0 ou 1

PREMATURA

DIABETES Independente do tratamento-1 0 ou 1

MALIGNIDADE (exceto displasia) (se >1 sítio, escore 2) 0a2

TOTAL 0 a 47

55
 APÊNDICE 2 - METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAÇÃO DA LITERATURA

1. Escopo e finalidade do Protocolo

O presente apêndice consiste no documento de trabalho do grupo elaborador da atualização do Protocolo

Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Lúpus eritematoso sistêmico, contendo a descrição da
metodologia de busca de evidências científicas, tendo como objetivo embasar o texto do PCDT, aumentar a
sua transparência e prover considerações adicionais para profissionais da saúde, gestores e demais
potenciais interessados.

O grupo desenvolvedor deste Protocolo foi composto por metodologistas e um painel de especialistas sob
coordenação do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde da Secretaria de Ciência,
Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (DGITS/SCTIE/MS).

Todos os participantes do processo de elaboração do PCDT preencheram o formulário de Declaração de

Conflitos de Interesse, que foram enviados ao Ministério da Saúde para análise prévia às reuniões de escopo
e formulação de recomendações.

Avaliação da Subcomissão Técnica de Avaliação de Protocolos Clínicos e Diretrizes

Terapêuticas

A proposta de atualização do PCDT de Lúpus Eritematoso Sistêmico foi inicialmente apresentada à 53ª
Reunião da Subcomissão Técnica de Avaliação de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, realizada em
20 de fevereiro de 2018. A reunião teve a presença de representantes da Secretaria de Ciência, Tecnologia,
Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde (SCTIE) e da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). O PCDT foi
aprovado para avaliação da Conitec e a proposta foi apresentada aos membros do Plenário da Conitec em
sua 64ª Reunião Ordinária, os quais recomendaram favoravelmente ao texto.

Consulta pública

A Consulta Pública nº 15/2018, para a atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Lúpus
eritematoso sistêmico, foi realizada entre os dias 27/03/2018 a 16/04/2018. Foram recebidas 213
contribuições, que podem ser verificadas em:

56
http://conitec.gov.br/images/Consultas/Contribuicoes/2018/CP_CONITEC_15_2018_PCDT_Lpus_eritemato
so_sistmico1.pdf

2. Busca da evidência e recomendações

A) Levantamento de informações para planejamento da reunião com os especialistas

Foram consultados a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), sítio da Comissão Nacional
de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), a Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses,
Próteses e Materiais do SUS e o Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica (PCDT) de Lúpus Eritematoso
Sistêmico (LES) vigente para identificação das tecnologias disponíveis e tecnologias demandadas ou
recentemente incorporadas.

A partir das consultas realizadas, foi possível identificar:

- o tratamento no SUS observa o PCDT do LES, conforme a Portaria SAS/MS nº 100, de 7 de fevereiro de
2013, retificada em 22 de março de 2013.
- os medicamentos já disponíveis são: cloroquina, hidroxicloroquina, betametasona, dexametasona,
metilprednisolona, prednisona, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, danazol, metotrexato e
talidomida.
- não havia solicitação de avaliação de nenhuma nova tecnologia na CONITEC.

Na enquete pública realizada pelo Ministério da Saúde sobre os PCDT, foram identificadas as seguintes
contribuições na atualização do PCDT:
- inclusão dos medicamentos micofenolato de mofetila, belimumabe e rituximabe.

B) Reunião com especialistas

Foi realizada reunião com o consultor especialista e metodologista do comitê elaborador na qual foram
apresentados os resultados do levantamento de informações realizados pelos metodologistas. O consultor
especialista indicou a necessidade de avaliação de inclusão dos medicamentos micofenolato de mofetila,
rituximabe e belimumabe.

Após revisão da literatura, foi verificado que o rituximabe não possui evidência para sua incorporação no SUS
e não possui autorização da Anvisa para uso em pacientes com LES. Desta forma, foi solicitada a incorporação

57
dos medicamentos micofenolato de mofetila e belimumabe. Sendo assim, foi estabelecido que o Protocolo
se destina a pacientes com LES, ambos os sexos, sem restrição de idade e tem por objetivo revisar práticas
diagnósticas e terapêuticas a partir da data da busca do PCDT vigente.

C) Elaboração de parecer-técnico científico (PTC)

Belimumabe
A fim de revisar a literatura sobre a eficácia, efetividade e segurança do belimumabe, foi elaborado um
parecer técnico científico (PTC), o qual foi avaliado pelo Plenário da CONITEC na reunião de 06 de julho de
2017 (57ª reunião). A conclusão foi pela não recomendação da sua incorporação71.
Micofenolato de mofetila e de sódio

Foi elaborado PTC para avaliar a segurança e eficácia do micofenolato de mofetila e de sódio para pacientes
com nefrite lúpica, o qual foi avaliado pelo Plenário da CONITEC na reunião de de 06 de julho de 2017 (57ª
reunião). A recomendação inicial foi pela incorporação do micofenolato de mofetila, mas à época, o
medicamento não possuía indicação aprovada em bula e a Anvisa não havia se manifestado sobre a
autorização de uso excepcional do medicamento, impedindo que o Protocolo preconizasse o medicamento.
Em abril de 2022, a Anvisa incluiu a indicação de “terapia de indução e manutenção de pacientes adultos
com nefrite lúpica classe III a V” na bula do medicamento micofenolato de mofetila. Assim, a decisão de
incorporação do medicamento foi publicada por meio da Portaria SCTIE/MS nº 46/2022.

D) Buscas na literatura para atualização do PCDT

A fim de guiar a revisão do PCDT vigente foram realizadas buscas na literatura sobre tratamento, diagnóstico
e monitorização. A seguinte pergunta PICO foi estabelecida (Quadro A):

Quadro A – Pergunta PICO

População Pacientes com LES

Intervenção Diagnóstico e tratamento clínico
Comparação Sem restrição de comparadores
Desfechos Segurança e eficácia
Tipos de estudos Meta-análises, revisões sistemáticas e guidelines

58
O Quadro B apresenta as estratégias de buscas realizadas, bem como o número de artigos localizados e o
número de selecionados. As evidências relacionadas aos medicamentos micofenolato de mofetila e
belimumabe foram avaliadas em pareceres técnico científicos (PTC) submetidos à CONITEC70,121.

Quadro B – Buscas sobre intervenções terapêuticas - Revisões sistemáticas e meta-análises

Base Estratégia Localizados Selecionados

Medline (via "Lupus Erythematosus, 81 ----
PubMed) Systemic"[Mesh] AND
Data da "Therapeutics"[Mesh] AND ((Meta-
busca: Analysis[ptyp] OR systematic[sb])
10/07/2017 AND "humans"[MeSH Terms] AND
(English[lang] OR Portuguese[lang]
OR Spanish[lang])) AND
("2011/06/16"[PDAT] :
"2017/07/10"[PDAT])

Embase 'systemic lupus 27 ----

Data da erythematosus'/exp/mj AND
busca: 'therapy'/exp/mj AND ([systematic
10/07/2017 review]/lim OR [meta analysis]/lim)
AND ([english]/lim OR
[portuguese]/lim OR [spanish]/lim)
AND [humans]/lim AND [16-6-
2011]/sd NOT [11-7-2017]/sd
Cochrane 'lupus erythematosus in Title 5 ----
Library Abstract Keyword - with Cochrane
Data da Library publication date between Jun
busca: 2011 and Jun 2017, in Cochrane
10/07/2017 Reviews (Word variations have been
searched)'
Duplicados (7) 106 19
Motivo das exclusões:
- assunto muito específico, foge
do escopo do PCDT: 39
- incluídos no PTC de
belimumabe e micofenolato de
mofetila: 10
- revisão simples: 22
- medicamento sem registro no
Brasil ou sem indicação na bula:
5
- medicamentos ainda não
disponíveis no SUS: 2
- protocolo de revisão
sistemática: 1

59
 As buscas realizadas sobre diagnóstico da doença, bem como o número de artigos incluídos e motivos
das exclusões estão descritos no Quadro C.

Quadro C – Busca por diagnóstico e monitorização

Base Estratégia Localizados Selecionados

Medline (via "Lupus Erythematosus, 101 4
PubMed) Systemic/diagnosis"[Mesh] AND
((Consensus Development Motivo das exclusões:
Conference[ptyp] OR Consensus - incluído na busca Medline
Data da busca: Development Conference, tratamento: 4
10/07/2017 NIH[ptyp] OR Government
Publications[ptyp] OR - assunto muito específico, foge
Guideline[ptyp] OR Practice do escopo do PCDT: 64
Guideline[ptyp] OR
- incluídos no PTC de
systematic[sb]) AND
belimumabe e micofenolato de
"humans"[MeSH Terms] AND
mofetila: 3
(English[lang] OR
Portuguese[lang] OR - revisão simples: 14
Spanish[lang])) AND
("2011/06/16"[PDAT] : - medicamento sem registro no
"2017/07/10"[PDAT]) Brasil: 1

- testes diagnósticos sem

aplicabilidade clínica definida: 11

Foram analisadas 106 referências para revisão do tratamento e 101, para o diagnóstico, havendo 11
repetidas entre as buscas. Foram incluídos 23 estudos, entre revisões sistemáticas, meta-análises, guidelines
e consensos. Foram também utilizados como referência a base de dados UpToDate, versão 2017, livros texto,
referências de conhecimento dos autores e referências sugeridas na consulta pública. As revisões
sistemáticas e meta-análises selecionadas nas buscas estão descritas na Tabela A.

60
Tabela A – Resumo dos artigos selecionados na busca para atualização do PCDT de LES.
Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
Combined Oral - Estudo de não- -Número de - Intervenção: - Primários: - Recaída grave foi - O tamanho da
Contraceptives in inferioridade duplo- participantes: 183. - Contraceptivo - Recaída grave infrequente em ambos os amostra foi menor
Women cego, randomizado. oral (etinilestradiol (sever eflare). grupos: 7 de 91 indivíduos no do que inicialmente
with Systemic Lupus - As participantes trifásico [35 μg] + grupo contraceptivo oral planejado.
Erythematosus, - Critérios de foram recrutadas de noretindrona [0,5 - Secundários: (7,7%) e 7 de 92 indivíduos no
2005. elegibilidade: junho de 1997 a mg, 0,75 mg ou 1 - Recaída leve a grupo placebo (7,6%), sendo
pacientes deveriam julho de 2002 em 15 mg]; 91 mulheres). moderada (mild or que dois dos casos de recaída
preencher pelo centros nos Estados moderate flares). grave no grupo contraceptivo
menos 4 critérios do Unidos. - Controle: - Escore SELENA- oral aconteceram quando os
American College of - Placebo (92 SLEDAI. participantes não estavam
Rheumatology para - População: mulheres). tomando o medicamento em
classificação de lúpus Mulheres com LES estudo.
eritematoso inativo (76%) ou em - Tempo de uso: 12 - As taxas de recaída grave em
sistêmico (LES) e ter atividade, porém ciclos de 28 dias 12 meses foram similares:
menos de 40 anos de estável (24%). cada. 0,084 (IC95% 0,024 - 0,14)
idade, no caso de para o grupo recebendo
não-fumantes, ou - Tempo de contraceptivo oral e 0,087
menos de 36 anos de seguimento: 1, 2, (IC95% 0,025 - 0,15) para o
idade, no caso de 3, 6, 9 e 12 meses grupo placebo, resultando em
fumantes. Todos os (até julho de uma diferença de -0,0028
participantes 2003). entre os grupos (p=0,95; o
deveriam ter doença limite superior para a
clinicamente estável diferença foi de 0,069,
ou apresentando estando dentro da margem de
melhora durante os não-inferioridade pré-
3 meses anteriores especificada de 9%).
ao ingresso no - O risco relativo estimado de
estudo. ocorrência de recaída grave
Imunossupressores enquanto recebendo
foram permitidos contraceptivo oral,
caso a dose estivesse comparado a placebo, foi de
estável durante os 2 0,93 (p=0,89; IC95% 0,33 –
meses anteriores ao 2,65).
61
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
estudo. Indivíduos - A análise por protocolo, que
com níveis incluiu 57 indivíduos
moderados ou altos recebendo contraceptivo oral
de anticorpos e 58 recebendo placebo,
anticardiolipina, mostrou uma taxa estimada
anticoagulante de recaída grave em 12 meses
lúpico ou histórico de 0,088 para contraceptivos
de trombose foram orais (IC95% 0,014 – 0,16) e
excluídos. 0,12 para placebo (IC95%
0,037 – 0,20). A diferença da
- Objetivo: avaliar, taxa de recaída grave em 12
prospectivamente, o meses entre os grupos foi de
efeito de –0,033 (p=0,56). O limite
contraceptivos orais superior do IC95% foi de
na atividade do LES 0,060, menos do que a
em mulheres pré- margem pré-especificada de
menopáusicas. 9%, corroborando os
resultados da análise por
intenção de tratar de que
anticoncepcional oral não é
inferior a placebo no que diz
respeito ao risco de recaída
grave.
- Em ambos os grupos de
estudo, os indivíduos que
entraram no estudo com
doença ativa, porém estável,
tiveram maior risco de recaída
grave comparados àqueles
com doença inativa. O risco
relativo estimado foi de 3,50
(IC95% 1,23 – 9,99; P = 0,02).
- As taxas de recaída leve a
moderada não diferiram

62
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
significativamente entre os
grupos: 63 participantes
recebendo contraceptivo oral
(69%) e 55 recebendo placebo
(60%) tiveram uma ou mais
recaída leve a moderada. A
taxa de incidência de recaída
leve a moderada, incluindo
múltiplas recaídas em um
mesmo indivíduo, foi de 1,40
recaídas por pessoa-ano para
o grupo contraceptivo oral e
1,44 para o grupo placebo
(risco relativo 0,98, IC95%
0,76-1,26; p=0,86).
- A probabilidade de ter pelo
menos recaída de qualquer
tipo durante os 12 meses de
seguimento foi de 76% para
participantes recebendo
contraceptivo oral e 69% para
participantes recebendo
placebo, uma diferença de
0,07 (p=0,34; limite superior
do IC95% de 0,19). O risco
relativo estimado no grupo
contraceptivo oral baseado no
tempo para a primeira recaída
de qualquer tipo foi de 1,09
(p=0,65; IC95% 0,76 a 1,55).
- A mudança nos escores
SELENA-SLEDAI não foi
significativamente diferente
entre os grupos em nenhum

63
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
momento durante o
seguimento.
- No grupo contraceptivo oral
houve uma trombose venosa
profunda e um enxerto
coagulado (clotted graft); no
grupo placebo, houve uma
trombose venosa profunda,
uma trombose ocular, uma
tromboflebite superficial e
uma morte (após término do
estudo).
Efficacy and Safety - Revisão sistemática. - Número de - Intervenção: - Eficácia: - A ciclofosfamida - Vários
of Nonbiologic estudos incluídos: Imunossupressores - Manifestações demonstrou eficácia para o imunossupressores
Immunosuppressants - Período da busca: 65. não biológicos: não-renais. LES neuropsiquiátrico, demonstraram sua
in the Treatment of até outubro de 2011. - Metotrexato - Escores por prevenindo recidivas com um segurança e eficácia
Nonrenal Systemic - Número de (MTX) 7,5 – 20 índices de efeito poupador de esteroide no LES não-renal.
Lupus - Bases consultadas: participantes: 813 mg/semana. atividade, adicional, embora seu uso Um fármaco
Erythematosus: A Medline, Embase, e (nos ECR). - Ciclofosfamida exacerbações do tenha sido associado a danos específico para cada
Systematic Review, Cochrane Central (CYC) 0,5 – 1 LES, efeito cumulativos, manifestação
2013. Register of - População: g/m²/mês, 200- poupador de desenvolvimento de neoplasia particular não pode
Controlled Trials. Pacientes adultos 400 mg/mês. esteroides e assim intraepitelial cervical e ser recomendado,
Uma busca manual diagnosticados com - Azatioprina (AZA) por diante. falência ovariana. embora a
também foi realizada LES. 3-4 mg/kg. ciclofosfamida
pela revisão das - Leflunomida (LEF) - Segurança: - Outros imunossupressores possa ser usada em
referências dos - Em geral, os 100 mg/dia por 3 - Infecções, (azatioprina, metotrexato, casos mais graves, e
estudos incluídos. estudos foram de dias e após 20 eventos leflunomida, micofenolato o metotrexato pode
baixa qualidade, mg/dia. cardiovasculares, mofetila e ciclosporina) ser a primeira
- Critérios de com apenas 11 - Micofenolato malignidades e demonstraram eficácia na opção na maioria
elegibilidade: ensaios clínicos mofetila (MMF) assim por diante. redução da atividade não- dos casos de LES
estudos incluindo randomizados. 0,5 g/12h e após renal com efeito poupador de moderadamente
pacientes adultos aumentar para 1,5 esteroides, embora apenas ativo.
com LES, intervenção - Dos estudos, 29 g/12h. em um ECR não controlados
com agentes eram sobre por placebo e com um - São necessários

64
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
imunossupressores ciclofosfamida, 2 - Ciclosporina A número pequeno de ECR de alta
não biológicos, grupo sobre azatioprina, 7 (CSA) 1- 5 pacientes. qualidade com um
de comparação com sobre metotrexato,2 mg/kg/dia. número maior de
placebo ou sobre leflunomida, 8 - Prednisona (PRD) pacientes.
medicamento ativo e sobre micofenolato 0,5-1 mg/kg, 20,5
medidas de desfecho mofetila, 8 sobre mg/dia.
avaliando a eficácia ciclosporina, 2 sobre -
ou a segurança. tacrolimo e 6 sobre Metilprednisolona
Meta-análises, combinações de (MP) 1 g/dia por 3
revisões medicamentos dias.
sistemáticas, ensaios imunossupressores. - Tacrolimo (TAC).
clínicos e estudos de
coorte foram - Controle:
incluídos. - Placebo ou
comparador ativo.
- Objetivo: analisar a
eficácia e segurança - Tempo de
de tratamento: não
imunossupressores relatado.
não biológicos no
tratamento de lúpus - Tempo de
eritematoso seguimento: os
sistêmico não-renal ECR tiveram
(LES). duração variável de
6 a 30 meses.
Methotrexate in - Revisão - Número de - Intervenção: - Eficácia: - O MTX é eficaz na redução - O MTX parece ser
systemic lupus sistemática; estudos incluídos: 9 -Metotrexato 2,5 a - Escores de da atividade do LES e confere mais útil em
erythematosus: a (3 ECR e 6 estudos 25 mg/semana. atividade da um efeito poupador de pacientes com
systematic review of - Período da busca: observacionais doença (SLEDAI). esteroides. artrite ativa ou
its efficacy, 2014. não relatado. prospectivos). - Controle: -Redução na dose manifestações
- Placebo. de esteroides. - Houve redução significativa cutâneas, mas seu
- Bases consultadas: - Número de - Corticosteroides. - Alteração nos do SLEDAI entre os pacientes lugar no tratamento
MEDLINE (PubMed), participantes: 351. - Antimaláricos. marcadores tratados com MTX quando de manifestações
EMBASE e Cochrane sorológicos e comparados com os controles renais,

65
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
Controlled Trials - População: - Tempo de laboratoriais (anti- (p=0,001, OR= 0,444, IC95% neuropsiquiátricas
Registry. Pacientes adultos tratamento: não dsDNA, proteínas 0,279 a 0,707). ou hematológicas
com LES. relatado. do complemento ainda não foi
- Critérios de e taxa de - Houve também uma estabelecido.
elegibilidade: ECR e - Todos os estudos - Tempo de sedimentação de redução significativa na dose
estudos incluídos envolvem seguimento: a eritrócitos (ESR)). média de corticosteroides -Há uma escassez
observacionais que predominantemente duração dos entre os pacientes tratados de ensaios
examinaram os pacientes com estudos variou de com MTX quando controlados bem
efeitos de artrite ou 6 a 26 meses. O comparados com os controles projetados sobre o
metotrexato (MTX) características tempo de (p= 0,001, OR 0,335, IC95% uso do MTX no LES.
semanal em mucocutâneas acompanhamento 0,202 a 0,558). Além disso, os
pacientes adultos foi de até 12 tamanhos de
com LES foram - A amostra variou meses para os ECR. - O efeito do MTX em amostra em quase
elegíveis para de 12 a 86 marcadores laboratoriais e todos os estudos
inclusão. Outros participantes por serológicos, incluindo a taxa incluídos eram
critérios de inclusão estudo. de sedimentação de pequenos e a
foram: diagnóstico eritrócitos, anti-dsDNA e duração do
de LES com base nos - Dos ECR, 2 eram níveis de complemento (C3 e seguimento
critérios do American duplo-cegos e 1 C4), não pôde ser geralmente não era
College of open-label. Dos determinado devido ao suficientemente
Rheumatology (ACR) estudos número limitado de ensaios longa (até 12 meses
ou na opinião do observacionais, controlados. para os estudos
médico envolvido; apenas 2 utilizaram controlados).
tratamento com grupos controles.
MTX por um período - Exclusão dos
mínimo de três - A distribuição estudos de casos
meses; geográfica destes (havia muitas séries
administração de estudos foi ampla, de casos que eram
placebo ou terapia incluindo América de natureza
padrão para do Norte, Ásia, descritiva, e uma
pacientes Europa, Austrália e análise dessas
randomizados para o América do Sul. séries poderia ter
braço controle. fornecido
informações úteis

66
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
- Objetivo: avaliar a - Os estudos foram adicionais, porém
evidência quanto à todos publicados devido a sua baixa
eficácia do MTX no entre 1994 e 2012. evidência elas não
lúpus eritematoso foram incluídas na
sistêmico (LES). revisão).

- Inclusão de
estudos antigos,
alguns deles
conduzidos há mais
de 15-20 anos.

- Outra limitação foi

a dificuldade em
determinar a dose
de tratamento ideal
do MTX no LES
devido à ampla
gama de doses
utilizadas nos
diferentes estudos.
Drugs for discoid - Atualização de - Número de - Qualquer - Primários: - Um estudo de fluocinonida -Grande
lupus erythematosus revisão publicada em estudos incluídos: 5. medicamento cujo - Porcentagem de creme 0,05% comparada com heterogeneidade
(Review), 2017. 2000 e previamente tratamento tinha pessoas com hidrocortisona creme 1% em entre os estudos.
atualizada em 2009. - Número de como objetivo completa 78 pessoas relatou resolução
participantes: 197. clarear ou resolução das completa das lesões de pele -Todas as
- Período da busca: melhorar as lesões lesões de pele (isto em 27% dos participantes no comparações
Até 22 de setembro -População: do LED. é, retorno à grupo fluocinonida e 10% no incluídas nesta
de 2016. Participantes com aparência normal grupo hidrocortisona, dando revisão foram
pelo menos 18 anos - Intervenção: os da pele). um benefício absoluto de 17% avaliadas em
- Bases consultadas: de idade. estudos incluídos a favor da fluocinonida ((RR) estudos únicos, que
Cochrane Skin usaram: - Porcentagem de 2.77, IC95% 0,95 a 8,08). não permitiram
Specialised Register, - Diagnóstico clínico - Pimecrolimus 1% pessoas com Eventos adversos não levaram avaliar a
CENTRAL, de lúpus creme, 2x/dia. clareamento do a interrupção do consistência dos

67
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
MEDLINE, Embase e eritematoso - R-salbutamol eritema em pelo medicamento. Irritação na resultados em
LILACS. Além disso, 5 discóide, foi aceito 0,5% creme tópico menos 50% das pele ocorreu em 3 pessoas todos os estudos.
bases de dados com ou sem 2x/dia. lesões usando hidrocortisona e 1
foram consultadas e confirmação - Tacrolimo 0,1% (pigmentação pós- pessoa desenvolveu acne.
listas de referências histológica. Estudos creme. inflamatória Queimação ocorreu em 2
foram checadas. que incluíam - Fluocinonida poderia persistir). pessoas usando fluocinonida.
Busca manual no pessoas com tipos creme 0,05%
Index Medicus (1956 diferentes de lúpus 3x/dia sem - Melhoria nas - Um estudo comparativo de
a 1966) foi feita e cutâneo foram oclusão. medidas do dois medicamentos orais
autores foram incluídas se o - Acitretina 50 paciente de acitretina (50 mg) e
contatados. ISRCTN subgrupo com LED mg/dia. satisfação/qualida hidroxicloroquina (400 mg)
registry; US National pudesse ser de de vida. relatou 2 dos desfechos de
Institutes of Health identificado interesse: resolução completa
Ongoing Trials separadamente - Controle: - Secundários: foi vista em 13 dos 28
Register; Australian - Placebo ou - Taxa de recaídas participantes (46%) no grupo
New Zealand Clinical qualquer outro quando o acitretina e 15 de 30 no
Trials Registry; World medicamento (via medicamento foi hidroxicloroquina (RR 0.93,
Health Organization oral, tópica ou interrompido ou IC95% 0,54 a 1,59).
International Clinical parenteral): sua dose reduzida. Clareamento do eritema em
Trials - Betametasona 17- pelo menos 50% das lesões foi
Registry platform; EU valerate 0,1%. - Prevenção de relatado em 10 dos 24
ClinicalTrialsRegister. - Placebo. novas lesões. participantes (42%) no
- Hidrocortisona acitretina e 17 dos 25 (68%) no
- Critérios de creme 1% 3x/dia - Eventos adversos hidroxicloroquina (RR 0.61,
elegibilidade: foram sem oclusão. dos medicamentos IC95% 0,36 a 1,06). Pacientes
incluídos ECR de - Hidroxicloroquina levando à tomando acitretina
medicamentos para 400 mg/dia. interurpção ou mostraram aumento leve nos
tratamento de morbidade triglicerídeos séricos, não o
pacientes com LED, - Tempo de uso: significativa. suficiente para interromper o
em qualquer grupo variou de 8 a 12 medicamento. Os principais
populacional e de semanas entre os - Implicações para eventos adversos foram lábios
qualquer gênero. estudos. os custos de secos (93% no grupo acitretina
Comparações cuidados de e 20% no hidroxicloroquina) e
incluíram qualquer saúde. distúrbio gastrointestinal (11%

68
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
medicamento usado - Tempo de no acitretina e 17% no
para LED contra seguimento: no hidroxicloroquina). Quatro
qualquer outro Barikbin 2009, participantes no acitretina
medicamento ou seguimento de 8 abandonaram devido a
contra placebo em semanas. Os eventos gastrointestinais ou
creme. Foi excluído outros estudos não lábios secos.
tratamento com relataram se - Um estudo comparou
laser, cirurgia, houve ou não tacrolimo creme 0,1% com
fototerapia, outras seguimento. placebo, mas não relatou os
formas de desfechos primários
tratamento físico e solicitados. No grupo do
fotoproteção. tacrolimo, 5 participantes
queixaram-se de queimação
- Objetivo: avaliar se leve e coceira, e para 1
existe alguma nova participante houve reativação
informação de infecção por herpes
disponível para tratar simples.
LED, como ainda não - R-Salbutamol tópico 0,5%
havia segurança creme foi comparado com
quanto à efetividade placebo em estudo de 37
dos medicamentos pessoas. Três tiveram melhora
disponíveis e para significativa na dor e coceira
saber como no grupo salbutamol em 2, 4, 6
selecionar o e 8 semanas comparado com
tratamento mais placebo, mas o estudo não
apropriado para um relatou medida formal de
indivíduo com LED. qualidade de vida. Mudanças
no eritema não mostrou
benefício acima no
salbutamol, mas não foi
possível obter do estudo o
número de participantes com
clareamento do eritema em
pelo menos 50% das lesões.

69
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
- Em conclusão, fluocinonida
creme parece ser mais efetivo
que hidrocortisona no
clareamento das lesões.
- Hidroxicloroquina e
acitretina parecem ser
equieficazes em termos de
completa resolução, embora
os eventos adversos possam
ser mais frequentes no
acitretina, e o clareamento das
lesões ocorre menos
frequentemente na aplicação
do acitretina.
Tacrolimus use in -Revisão sistemática - Número de - Intervenção: - TAC vs. IVCYC (5 estudos - Poucos estudos
lupus nephritis: A e meta-análise. estudos incluídos: 9. - Tacrolimo (TAC). - Taxa de remissão considerados [dois deles incluídos e de
systematic review - Tacrolimo (TAC) + completa. publicados na forma de qualidade a desejar.
and meta-analysis, - Período da - Como nenhum micofenolato de - Taxa de remissão resumo] de baixa
2015. busca:17 de junho de estudo controlado mofetila (MMF). parcial. heterogeneidade): apesar de - Desfechos
2015. relacionado ao uso - Eventos os resultados individuais não secundários não
de tacrolimo na - Controle: adversos. demonstrarem diferenças foram relatados em
- Bases consultadas: gravidez ou à nefrite - Ciclofosfamida estatisticamente todos os estudos.
Cochrane, SCOPUS, lúpica de início na intravenosa significativas, a meta-análise
Web of infância ou (IVCYC). combinada sugere aumento - Falta de dados de
Science e OVID adolescência foi - Micofenolato de significativo dos pacientes resultados a longo
(MEDLINE e encontrado, estudos mofetila (MMF). tratados com tacrolimo prazo.
EMBASE). de coorte - Placebo. atingindo remissão completa
(prospectivos e ou remissão completa ou - Amostra de
- Critérios de retrospectivos) - Tempo de uso: parcial comparado ao grupo origem
elegibilidade: relacionados a esses não especificado. IVCYC (p = 0,004 e p = 0,0009 predominantement
estudos controlados subtópicos também respectivamente). RR e asiática.
(prospectivos ou foram incluídos. - Tempo de remissão completa = 1,59
retrospectivos) de seguimento:6 – 24 (IC95% 1,16 - 2,19). - Alta variação nas
pacientes com lúpus meses. doses de tacrolimo.

70
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
eritematoso - Número de - TAC + MMF vs. IVCYC (2
sistêmico (LES) participantes: não estudos): os 2 estudos,
complicado por especificado. individualmente, mostraram
nefrite lúpica. resultados significativamente
Somente artigos - A maioria dos favoráveis para o grupo TAC +
escritos em inglês estudos ocorreu na MMF; contudo, houve
foram incluídos. China. heterogeneidade significativa
(I2 =67% para remissão
- Objetivo: avaliar as completa e I2 =11% para
evidências remissão completa ou
relacionadas ao uso parcial). Os resultados
de tacrolimo no combinados são
tratamento da estatisticamente significativos
nefrite lúpica. somente ao se analisar
remissão completa e parcial
juntas. RR remissão completa
= 3,23 (IC95% 0,64 – 16,45).
- TAC vs. MMF (3 estudos): a
heterogeneidade foi baixa (0-
27%) e de maneira geral não
houve diferença entre os dois
grupos (p = 0,87 para
remissão completa, p = 0,27
para remissão completa ou
parcial). RR remissão
completa = 0,97 (IC95% 0,64 –
1,46).
- Proteinúria (poucos dados
disponíveis e relatados de
diferentes maneiras,
dificultando a combinação
dos resultados): em 6 meses,
os grupos usando tacrolimo
pareceram ter redução

71
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
ligeiramente maior da
proteinúria, com uma
diferença média de -0,68 g/24
hr (IC95% -1,54 – 0,14).
- Eventos adversos: os dados
relatados não se mostraram
estatisticamente
significativos.
- Gravidez: um relato de caso,
uma série de casos com 2
pacientes e uma análise
retrospectiva de 9 pacientes,
todos tratados com sucesso
com tacrolimo durante a
gravidez. Cinco dessas
pacientes já estavam usando
tacrolimo antes da gravidez e
mantiveram-se com a doença
quiescente durante a
gestação. As outras 7
mulheres– em uso de
azatioprina –tiveram recaída,
apresentando proteinúria;
nesses casos, TAC foi
introduzido ou substituiu o
tratamento anterior. Todas as
pacientes que tiveram recaída
atingiram remissão completa
ou parcial em até 6 meses
após o parto. Nenhuma das
mulheres abortou e todas as
crianças nasceram com peso
adequado para a idade
gestacional e sem alterações

72
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
congênitas. As duas pacientes
da série de casos
amamentaram, e
concentrações relativamente
baixas de tacrolimo foram
encontradas no plasma dos
bebês; ambas as crianças e as
mães mantiveram-se
saudáveis em 3 anos de
seguimento.
- Pacientes juvenis (4 estudos
não-controlados,
prospectivos, analisando TAC
ou TAC + Mizoribina na nefrite
lúpica de início na infância ou
adolescência, totalizando 43
casos [embora 4 pacientes
tenham sido duplicados em 2
estudos], com idade média de
17,4 anos [9-38 anos]):
agrupando os resultados dos
4 estudos, 67,4% dos
pacientes alcançaram
remissão completa e 90,6%
atingiram remissão completa
ou parcial. Houve 4 casos de
infecção por herpes e 2
episódios de bronquite, mas
não houve relato de
leucopenia, sintomas
gastrointestinais, alterações
hepáticas, hiperglicemia ou
amenorreia. Nenhum

73
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
paciente suspendeu o
tratamento.

Impact of sex - Revisão sistemática - Número de - Tempo de - Manifestações - Alopecia, fotosensibilidade e - Alta variabilidade
disparities on the e meta-análise. estudos seguimento: 22,9 clínicas dos úlceras orais foram nos tamanhos das
clinical incluídos:16. ± 34,6 meses– sistemas significativamente maiores coortes e duração
manifestations - Período da busca: 14,7±8,7 anos. cardiovascular, em mulheres (OR 0,36, IC95% do seguimento
in patients with até janeiro de 2016. - Número de respiratório, renal, 0,29–0,46, p<0,00001; OR - Não foram
systemic lupus participantes:11 hematológico, 0,72, IC95% 0,63–0,83, analisadas as
erythematous: A - Bases consultadas: 934. dermatológico, p<0,00001; e OR 0,70, IC95% diferenças de cada
systematic review MEDLINE/ PubMed e - População: 10331 neurológico e do 0,60–0,82, p< 0,00001, sexo dentro de cada
and meta-analysis, EMBASE, referências mulheres e 1603 tecido conjuntivo. respectivamente). grupo étnico,
2016. dos artigos incluídos homens foram - Artrite também foi devido à falta de
e alguns websites incluídos. significativamente menor em dados.
oficiais, como o - Proporção média homens (OR 0,72, IC95%
“Medicine”. de mulheres para 1,25–1,84, p < 0,00001).
homens nos Entretanto, serosite e pleurite
- Critérios de estudos: 9,3:1. foram significativamente
elegibilidade: maiores em pacientes
estudos comparando homens (OR 1,52, IC95%
as manifestações 1,25–1,84, p<0,0001; e OR
clínicas de pacientes 1,26, IC95% 1,07–1,48, p =
femininos e 0,006, respectivamente).
masculinos com - Acometimento renal
lupus eritematoso também foi significativamente
sistêmico (LES). menor em mulheres (OR 1,51,
Estudos de caso, IC95% 1,31–1,75, p< 0,00001).
cartas ao editor e Pericardite, convulsão e
artigos de revisão psicoses se manifestaram de
foram excluídos. maneira quase similar em
homens e mulheres (OR 1,19,
- Objetivo: comparar IC95% 0,97–1,45, p = 0,10; OR
o impacto do sexo 1,18, IC95% 0,92–1,50,
nos desfechos p=0,19; e OR 0,76, IC95%

74
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
clínicos do LES em 0,53–1,10, p=0,14,
diferentes respectivamente).
populações. - Manifestações
hematológicas, de maneira
geral, foram similares entre
homens e mulheres (OR 0,92,
IC95% 0,71–1,19, p = 0,52). Se
analisadas individualmente,
anemia hemolítica e
linfopenia foram similares em
homens e mulheres (OR 1.03,
IC95% 0.81–1.31, P = 0.80; e
OR 1.13, IC95% 0.96–1.33, P =
0.15, respectivamente).
Entretanto, trombocitopenia
foi significativamente maior
em homens (OR 1,31, IC95%
1,10–1,56, p = 0,002).
- Rash malar foi
significativamente maior em
mulheres (OR 0,68, IC95%
0,53–0,88, p= 0,003).
- Fenômeno de Raynaud e
manifestações neurológicas
foramsimilares entre homens
e mulheres (OR 0,76, IC95%
0,46–1,24, p = 0,27; e OR
1,16, IC95% 0,80–1,69, p =
0,42, respectivamente).
- Anticorpos anticardiolipina
manifestaram-se de maneira
similar entre homens e
mulheres (OR 1,26, IC95%
0,79–2,00, p = 0,33).

75
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
Anticoagulante lúpico foi
significativamente maior em
pacientes mulheres (OR 1,98,
IC95% 1,53–2,57, p <
0,00001). Baixo nível de C3
também foi mais aparente em
mulheres (OR 1,36, IC95% CI
1,06–1,76, p = 0,02). Baixo
nível de C4 foi observado de
maneira similar entre homens
e mulheres (OR 0,98, IC95%
0,74–1,31, p = 0,91). Anti-DNA
foi maior em pacientes
homens (OR 1,22, IC95%
1,02–1,45, p= 0,03).
Cyclophosphamide - Atualização de - Número de *Após a - Primários: *Efetividade: Considerando o
versus revisão publicada em estudos incluídos: 1 randomização, Resposta ao -tratamento pela risco de viés,
methylprednisolone 2000 e previamente estudo. todos os pacientes avaliação clínica de força geração da
for treating atualizada em 2006. receberam muscular, deficiências sequência de
neuropsychiatric - Número de metilprednisolona motoras, reflexos alocação ficou em
involvement in - Período da busca: participantes: 32 1g/dia por 3 dias neuromusculares, persistência baixo risco, no
systemic lupus Até junho de 2012. pacientes. como tratamento de atividade convulsiva e uso entanto, sigilo de
erythematosus indutor. de escalas adequadas para alocação,
(Review), 2013. - Bases consultadas: -População: avaliação de disfunção cegamento e
Cochrane Central Pacientes de - Intervenção: neurocognitiva (MMSE), relatório seletivos
Register of qualquer idade ou ciclofosfamida depressão (HDRS) e avaliação ficaram em alto
Controlled Trials sexo, que 0.75g/m² por mês de sintomas psicóticos (BPRS), risco. Resposta ao
(CENTRAL), preenchessem os por 1 ano e depois escala de síndrome positivo e tratamento,
MEDLINE, EMBASE, critérios da a cada 3 meses por negativo (PANSS) ou medidas definida como
LILACS, SCOPUS e American outro ano. neurológicas equivalentes e melhora de 20% das
WHO. Artigos foram Rheumatology específicas. condições clínicas,
buscados Association para o -Escores de avaliação de dano sorológicas e
manualmente assim diagnóstico de LES e - Controle: (SLICC). medidas
que apresentassem metilprednisolona -Atividade global (SLEDAI). neurológicas

76
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
como, entrou-se em um dos seguintes 1g/dia por 3 -Poupador de prednisona. específicas basais,
contato com experts. eventos dias/mês por 4 -Convulsões. foi encontrada em
neuropsiquiátricos: meses, depois *Segurança: eventos adversos 94.7% (18/19) dos
- Critérios de psicose, alucinações bimestral por 6 (infecções, hipertensão, pacientes usando
elegibilidade: Foram visuais ou auditivas, meses e depois a hiperglicemia, alopecia) e ciclofosfamida
incluídos ECRs que delirium, cada 3 meses por 1 mortalidade global (pacientes comparado com
comparavam pensamentos ano. que morreram durante o 46.2% (6/13) no
ciclofosfamida à ilógicos e distúrbios período inteiro de grupo que recebeu
metilprednisolona de comportamento, *Prednisona oral 1 tratamento). metilprednisolona
em pacientes com depressão, cefaleia, mg/kg por não em 24 meses (RR
LES de qualquer convulsões, mais de 3 meses e - Secundários: Aderência ao 2.05, IC 95% I 1.13 a
idade, sexo, e síndrome orgânica afilado de acordo tratamento. 3.73). Isso foi
apresentando cerebral (delirium, com a atividade da estatisticamente
qualquer tipo de estupor, coma), doença / remissão. significativo e o
manifestação neuropatia craniana NNT para desfecho
neuropsiquiátrica. (cegueira, ptose - Tempo de uso: benéfico adicional
Não houve restrição palpebral, paralisia descrito acima. da resposta ao
de língua ou data de facial), AVC tratamento foi 3.
publicação. isquêmico ou - Tempo de Não foram
hemorrágico, mielite seguimento pós encontradas
- Objetivo: Avaliar os transversa, tratamento: não diferenças
benefícios e prejuízos mononeurite, relatado. estatisticamente
de ciclofosfamida e polineuropatia, significativas entre
metilprednisolona no desordens os grupos em
tratamento de autonômicas, relação às medidas
manifestações miastenia gravis, do índice de dano
neuropsiquiátricas síndrome (SLICC). A média da
de LES. desmielinizante, avaliação de SLEDA)
meningite asséptica favoreceu o grupo
e distúrbio de ciclofosfamida. O
mielopatia. uso de
ciclofosfamida foi
associado à redução
na necessidade de

77
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
prednisona. Todos
os pacientes no
grupo
ciclofosfamida
tiveram melhoras
eletroencefalográfic
as, mas não houve
diferença estatística
significativa na
diminuição do
número de
convulsões por mês
entre os dois
grupos. Não houve
diferenças
estatisticamente
significativas em
eventos adversos,
incluindo
mortalidade.
Effectiveness of - Revisão sistemática - Número de - Intervenção: - Primários: Sete dos estudos
Nonpharmacologic estudos incluídos: *Exercício *Fadiga (avaliada em 7 incluídos eram ECRs
Interventions for - Período da busca: 12 estudos. aeróbico 30min, estudos), 6 diferentes e 1 era não
Decreasing Fatigue junho de 2014. 3x/sem, por 8 instrumentos foram utilizados randomizado e 4
in Adults With - Número de semanas. para avaliar fadiga, sendo o estudos
Systemic Lupus - Bases consultadas: participantes: 549 *Exercício mais freqüente Fatigue prospectivos
Erythematosus: A Medline/PreMedline, pacientes. aeróbico 50min, Severity Scale, depois Likert observacionais. Eles
Systematic Review, Embase, PsycINFO, 3x/semana, fase 1: scales e escala visual avaliaram 5
2016. SCI-EXPANDED, - População: 8 semanas (com analógica. Outras foram: categorias de
Social Sciences Pacientes maiores supervisão) e fase Profile of Mood States intervenção:
Citation de 18 anos de idade 2: 28 semanas Subscale for fatigue, the exercício,
Index, e the Cochrane com diagnóstico de (supervisão por Chalder Fatigue Scale, the abordagens
Library. LES. telefone/paciente Fatigue Intensity Scale e the comportamentais e
s em casa). psicológicas, dieta,

78
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
- Critérios de *Exercício Multidimensional Assessment acupuntura e
elegibilidade: Os aeróbico ou of Fatigue. fototerapia. Todas
estudos eram relaxamento as intervenções
elegidos se 3x/sem por 12 produziram
avaliassem a semanas. reduções na fadiga,
efetividade de *Programa de medida usando pelo
estratégias não treino menos 1
farmacológicas para cardiovascular instrumento.
reduzir fadiga em supervisionado Exercício aeróbico
adultos por 60min, pareceu ser efetivo
diagnosticados com 3x/semana, por 12 e adequado para
LES, mesmo se fadiga semanas. reduzir a fadiga,
não fosse medida de *Programa de mas os resultados
desfecho primários. exercícios em casa não foram sempre
ECRs, estudos não usando Wii Fit 3 consistentes entre
randomizados e dias/semana por os instrumentos
estudos 30 min por 10 sem. utilizados. A
observacionais *Estratégia de diversidade de
publicados em inglês intervenção por intervenções
ou espanhol foram telefone por 6 psicológicas limita a
incluídos. Os grupos meses. significância dos
de comparação *Intervenção resultados; no
poderiam usar psicoeducacional. entanto, dados
tratamento padrão, *Tratamento apontam para um
placebo, nenhum próprio 2 horas impacto positivo na
tratamento ou por 6 semana fadiga. Ainda há
tratamentos *Terapia poucos dados sobre
alternativos. cognitivo- o efeito da
comportamental acupuntura, dieta e
- Objetivo: Sobrevida com sessões de 2 e radiação
de pacientes com LES 1 hora. ultravioleta A.
tem melhorado *Protocolo de
significativamente ao acupuntura
longo das décadas. padronizada, 10

79
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
Como os pacientes sessões por mais
com LES vivem mais, de 5sem.
eles inevitavelmente *Dieta com baixo
passam por várias índice glicêmico.
manifestações *Terapia com
clínicas e sintomas radiação UVA.
somáticos. Qualidade
de vida pode - Controle:
também ser *Exercícios de
impactada por uma alongamento não
série de indicadores aeróbico 30min
subjetivos. Dentre 3x/semana por 8
esses parâmetros, sem.
fadiga é a queixa *Amplitude de
mais prevalente. movimento/fortal
Estratégias não ecimento
farmacológicas muscular 50min
parecem ser 3x/sem, fase 1: 8
regularmente sem e fase 2: 28
utilizadas para o sem.
controle de fadiga no *Sem treinamento
LES; no entanto, seus ou relaxamento.
reais efeitos não são *Estratégia de
conhecidos. monitoramento de
sintomas.
*Intervenção de
atenção.
*Sem intervenção.
*Tratamento
padrão.
*Controle mínimo
de agulhas.

80
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
*Dieta com
restrição calórica
por 6 semanas.

- Tempo de uso: O
tempo de
acompanhamento
das intervenções
variou de 3 a 35
semanas.

- Tempo de
seguimento pós
tratamento: Não
relatado.
The effect of - Meta-análise e - Pacientes adultos - Intervenção: - Primários (para o período - A eficácia das
calcineurin inhibitors revisão sistemática; ou jovens com - Tratamento de da indução): taxa de CNIs, CyA e TAC na
in the induction and nefrite lúpica; indução ou remissão completa (RC), a terapia de indução
maintenance - Período da busca: - Com exceção de manutenção: taxa de remissão parcial (RP) para nefrite lúpica é
treatment of lupus até fevereiro de dois estudos, todos prednisona oral + e a taxa de resposta, comparável a ivCYC
nephritis: a 2015; os pacientes CyA OU TAC; conforme definido pela soma e MMF, sendo
systematic review apresentavam das taxas de remissão muito mais seguras
and meta-analysis, - Bases consultadas: nefrite lúpica - Controle: completa e parcial; do que a ivCYC;
2016. PubMed, The proliferativa - Prednisona oral +
Cochrane Library, comprovada por ivCYC OU AZA OU - Eficácia: nível de creatinina - O tratamento com
Embase e CENTRAL; biópsia. MMF OU placebo; sérica (sCr) e de proteinúria CNI durante o
de 24 horas; período de
- Critérios de - Tempo de manutenção
elegibilidade: ECRs e tratamento: não - Segurança: taxas de também foi tão
quasi-ECRs, relatado; infecção, leucocitopenia, eficaz quanto o
publicados ou não, hipertensão, hiperglicemia e tratamento com
que avaliaram - Tempo de distúrbios menstruais; AZA, com um risco
qualquer uma das seguimento: o muito menor de
seguintes opções: tempo de eventos adversos.

81
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
tratamento isolado seguimento variou - Todos os estudos usaram a As CNIs, CyA e TAC
ou em combinação de 6 a 24 meses. redução da proteinúria como devem ser
por mais de 6 meses critério de remissão e recomendadas para
na indução e 9 exigiram uma redução na terapia de indução
meses no período de proteinúria para menos de 0,5 e manutenção do
manutenção com g/dia para remissão completa; NL;
corticosteroides,
ciclofosfamida, MMF - Os critérios de remissão - Indução
(micofenolato parcial variaram entre os Os resultados da
mofetila), tacrolimo, artigos, mas todos exigiram análise indicaram
azatioprina ou uma redução superior a 50% que, no tratamento
ciclosporina. Foram na proteinúria ou proteinúria de indução, não
incluídos apenas inferior a 3,5 g/dia. houve diferença
estudos envolvendo estatisticamente
pacientes com significativa nas
nefrite lúpica taxas de remissão
comprovada por completa (RC),
biópsia, critérios de remissão parcial
remissão claramente (RP) ou resposta
definidos, dados entre as CNIs e a
quanto aos ciclofosfamida
desfechos de intravenosa (ivCYC);
remissão e dados
quanto à segurança; - Manutenção
No período de
- Objetivo: avaliar a tratamento de
eficácia e segurança manutenção, a taxa
dos inibidores da de recaída entre as
calcineurina (CNIs), CNIs e azatioprina
ciclosporina (CyA) e (AZA) foi
tacrolimo (TAC) no semelhante (RR
tratamento de 0,44, p = 0,27),
indução e enquanto a taxa de
leucocitopenia foi

82
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
manutenção da menor com as CNIs
nefrite lúpica (LN). (RR 0,26, p =
0,0005);

- Segurança
As taxas de eventos
adversos, como
infecção (RR 0,65, p
= 0,04),
leucocitopenia (RR
0,32, p = 0,04) e
distúrbio menstrual
(RR 0,37, p = 0,01)
após o uso das CNIs
foram
notavelmente
menores do que
aqueles depois de
ivCYC. Não foram
observadas
diferenças nas taxas
de RC, RP, infecção
ou leucocitopenia
entre os CNIs e o
micofenolato
mofetila (MMF).

Effects of exercise on - Revisão sistemática - Número de - Intervenções: - Eficácia: redução dos - Os resultados
depressive symptoms de meta-análises; estudos incluídos: 2 treinamento sintomas depressivos; sugerem que o
in meta-análises; aeróbico e de exercício melhora
adults with arthritis - Período da busca: força, - Segurança: há uma aparente os sintomas
and other rheumatic até julho de 2013; - Número de supervisionado ou escassez de dados disponíveis depressivos em
disease: participantes: 1164; não quanto a eventos adversos e adultos com
supervisionado; custo-efetividade nos estudos fibromialgia,

83
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
a systematic review - Bases consultadas: - Ambas as meta- incluídos em ambas as meta- podendo ser
of meta-analyses, PubMed, análises incluídas - Tempo de análises; recomendado como
2014. Sport Discus, Web of envolveram tratamento: a parte de um plano
Science, Scopus, participantes com duração da - O estudo considerou os de tratamento geral
Proquest, Cochrane fibromialgia, intervenção variou intervalos de confiança não que também pode
Database conforme definido de 6 a 26 sobrepostos para as SMDs; a incluir educação ou
of Systematic pelos critérios dos semanas; significância estatística das farmacoterapia. No
Reviews, estudos originais. SMDs; a sensibilidade dos entanto, existe a
Physiotherapy - Tempo de resultados, com cada estudo necessidade de
Evidence Database, seguimento: não sendo excluído do modelo trabalho meta-
Database of Abstract - População: relatado; uma vez; meta-análise analítico adicional
of Reviews of Effects pacientes adultos cumulativa; baixo NNT; nesta área,
(DARE) e Health com osteoartrite, - A frequência do número absoluto de pessoas incluindo, mas não
Evidence Canada artrite reumatoide, treinamento nos EUA que podem se se limitando, à
(HEC); fibromialgia ou variou de 1 a 7 beneficiar iniciando e inclusão de adultos
lúpus eritematoso vezes/semana, mantendo um programa de com osteoartrite,
- Critérios de sistêmico. cada sessão exercícios; melhoras artrite reumatoide
elegibilidade: durando de 15 a percentuais como resultado e lúpus eritematoso
revisões sistemáticas 90 minutos. do exercício; e boa qualidade sistêmico;
anteriores com metodológica global de cada
meta-análise de meta-análise, conforme - Exercício menos as
ensaios clínicos avaliada pelo instrumento reduções no grupo
randomizados ou AMSTAR; controle quanto aos
dados de ECRs sintomas
relatados depressivos foram
separadamente se a encontrados para
meta-análise incluiu ambas as meta-
estudos com outros análises (SMD, -
desenhos; adultos de 0,61, IC de 95%, -
18 anos ou mais com 0,99 a -0,23, p =
osteoartrite, artrite 0,002; SMD, -0,32,
reumatóide, IC 95%, -0,53 a -
fibromialgia ou lúpus 0,12, p = 0,002).
eritematoso Melhoras

84
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
sistêmico, conforme percentuais (U3)
definido pelos foram equivalentes
critérios de inclusão a 22,9 e 12,6. O
dos autores das número necessário
meta-análises para tratar foi de 6
originais; e 9, com estimativa
intervenção (ões) de 0,83 e 0,56
envolvendo milhões de pessoas
treinamento com fibromialgia
aeróbico ou de força potencialmente
com duração média sendo beneficiadas;
de pelo menos 4
semanas; estudos - Os achados gerais
publicados e não das meta-análises
publicados incluídas se
(dissertações e teses comparam bastante
de mestrado) em favoravelmente aos
qualquer idioma; efeitos das
exercício menos a intervenções
diferença do grupo farmacológicas
controle quanto a sobre os sintomas
sintomas depressivos depressivos em
sendo o desfecho adultos
primário na meta- com fibromialgia
análise original e verificados em
relatado como a outros estudos.
diferença média
padronizada (SMD);

- Objetivo: realizar
uma revisão
sistemática de meta-
análises anteriores
sobre os efeitos do

85
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
exercício (aeróbico,
musculação ou
ambos) nos sintomas
depressivos em
adultos com
osteoartrite, artrite
reumatoide,
fibromialgia e LES
Management of - Revisão - Número de - Intervenções: - Primários: eventos Dieta hipocalórica
cardiovascular risk in sistemática; estudos incluídos: promoção da cardiovasculares fatais e não- ou com baixo índice
systemic lupus 19 (1 transversal, 3 saúde (dieta, fatais (infarto do miocárdio, glicêmico pode ser
erythematosus: a - Período da busca: coortes, 3 caso- exercícios e angina instável, by-pass uma opção útil para
systematic review, até dezembro de controle, 4 ensaios cessação do coronário ou angioplastia prevenção
2017. 2015; clínicos não- tabagismo); coronária percutânea, secundária em
randomizados, 5 fármacos (terapia acidente vascular encefálico e pacientes obesos
- Bases consultadas: ECR, 1 revisão hipolipemiante, doença arterial periférica); com LES, e exercício
Medline e Embase; sistemática e 2 tratamento físico pode
- Critérios de meta-análises); antiplaquetário, - Secundários: mortalidade e melhorar a função
elegibilidade: meta- - Número de anticoagulante e mudanças nos principais endotelial, medida
análises, revisões participantes: antihipertensivo); fatores de risco por dilatação fluxo-
sistemáticas, ECR, 10236 (variando de tratamento cardiovasculares (pressão mediada, nesse
fase II, III e IV, 8 a 4095). específico para arterial sistólica e diastólica, grupo de pacientes.
ensaios clínicos não- LES IMC, circunferência O uso de
randomizados e não- População: (antimaláricos); abdominal, cálcio medicamentos
controlados e - Pacientes adultos coronariano, níveis de glicose, hipolipemiantes
estudos com LES ou - Tempo de resistência insulínica [HOMA- pode melhorar o
observacionais pacientes com tratamento: não IR], LDL, colesterol, HDL e perfil lipídico em
(transversal, coorte e síndrome especificado; dilatação fluxo-mediada). pacientes com LES e
caso-controle) antifosfolípide hiperlipidemia, mas
avaliando a secundária ao LES. - Tempo de o efeito desse
efetividade de seguimento: tratamento na
intervenções para variou de 6 mortalidade
promoção da saúde semanas a 16 cardiovascular
em pacientes adultos anos nos estudos permanece

86
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
com lúpus longitudinais. desconhecido.
eritematoso Antiplaquetários,
sistêmico (LES) ou anticoagulantes,
pacientes com antimaláricos e
síndrome medicamentos
antifosfolípide hipolipemiantes
secundária ao LES. A podem ser efetivas
busca foi restringida na prevenção
a artigos em inglês, primária e
francês e espanhol; secundária de
eventos
- Objetivo: avaliar a cardiovasculares
efetividade de como infarto do
intervenções para miocárdio ou
prevenção primária e acidente vascular
secundária de encefálico. Nesse
eventos sentido,
cardiovasculares e hipolipemiantes e
mortalidade e, antimaláricos
também, a parecem reduzir os
efetividade de níveis séricos de
intervenções para colesterol total,
redução do fator de LDL, glicose,
risco cardiovascular pressão arterial
em pacientes com diastólica e
LES. deposição de cálcio
nas artérias
coronárias. Esses
medicamentos
também podem
melhorar
resistência
insulínica e o nível
de HDL.

87
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
O tratamento com
antihipertensivos
reduz a pressão
sanguínea.
Efficacy and Safety - Revisão sistemática - Número de - Intervenções: - Eficácia: escore SELENA- Eficácia
of Biologic Therapies e meta-análise; estudos incluídos: - belimumabe (1 e SLEDAI, SRI (Systemic Lupus belimumabe:
for Systemic Lupus 13; 10 mg/kg IV nos Erythematosus Responder - Resultados
Erythematosus - Período da busca: - Número de dias 0, 14, 28, e Index), normalização do C3 significativos de
Treatment: até setembro de participantes: não então a cada 28 baixo (<90 mg/dL), anti- eficácia de
Systematic Review 2013; especificado. dias, como infusão dsDNA positivo para negativo belimumabe 1
and Meta-Analysis, - População: única, ou como e nenhum novo BILAG (British mg/kg na semana
2013. - Bases consultadas: Pacientes adultos duas infusões Isles Lupus Assessment Group 52 em relação ao
MEDLINE, Cochrane com LES. separadas por 21 index) 1A ou 2B; SRI, redução do C4
Library, SCIELO, dias) vs. placebo; - Segurança: eventos no escore SELENA-
Scopus, International - rituximabe adversos, eventos adversos SLEDAI,
Pharmaceutical (1.000 mg IV nos sérios e graves, morte, normalização do C3,
Abstracts; dias 1, 15, 168, e malignidade, infecções, negativação do
- Critérios de 182) vs. placebo; reações às infusões e anti-dsDNA e
elegibilidade: ECR - outros agentes abandono ao tratamento nenhum novo BILAG
duplo-cegos e biológicos devido à falta de eficácia ou 1A ou 2B. Foi
controlados por (abétimo sódico, eventos adversos. detectada alta
placebo - publicados atacicepte, heterogeneidade (I2
em inglês, alemão, abatacepte, = 6 %) entre os
português ou sifalimumabe e estudos, com
espanhol - epratuzumabe); análise de
comparando terapias sensibilidade
biológicas com - Tempo de indicando um dos
placebo em tratamento: vide estudos como o
pacientes adultos Intervenções; responsável; após
com LES recebendo remoção do estudo
cuidado padrão - Tempo de em questão da
(prednisona, seguimento: não análise, I2 reduziu
antimalárico e especificado. para 33 %).
medicamentos

88
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
imunossupressores). - Resultados
- Objetivo: avaliar a significativos de
eficácia, segurança e belimumabe 10
tolerabilidade dos mg/kg na semana
medicamentos 52 em relação aos
biológicos mesmos desfechos.
comparado com Também foi
placebo para o detectada alta
tratamento de LES. heterogeneidade (I2
= 78 %) entre os
estudos, mas
análise de
sensibilidade não
indicou um estudo
como sendo o
responsável.

Segurança de
belimumabe:
- Não foram
observadas
diferenças
significativas entre
belimumabe (1 e 10
mg/kg) e placebo,
indicando que o
medicamento tem
bom perfil de
segurança. Também
não foram
observadas
diferenças
significativas de
abandono ao

89
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
tratamento. Não foi
detectada
heterogeneidade
entre os estudos
com relação aos
desfechos de
segurança de
belimumabe em
ambas as doses (I2 =
0%).

Eficácia rituximabe:
-Não houve
diferenças
significativas entre
rituximabe e
placebo. Não foi
detectada
heterogeneidade
entre os estudos (I2
= 0%).

Segurança
rituximabe:
- Não foram
observadas
diferenças
significativas entre
rituximabe e
placebo, indicando
que o medicamento
tem bom perfil de
segurança. Não foi
detectada

90
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
heterogeneidade
entre os estudos (I2
= 0%).

Eficácia de outros
agentes biológicos:
- Abétimo sódico (1
estudo de fase II e 1
de fase III):
capacidade de
reduzir anticorpos
anti-dsDNA,
melhorar atividade
clínica da doença e
aumentar as
concentrações
médias de C3. Além
disso, acredita-se
que seja eficaz em
prolongar o tempo
de exacerbação da
doença renal.
- Atacicepte:
resultados
promessores
observados nos
níveis de
complemento e
escores SELENA-
SLEDAI. Resultados
sugerem que o
medicamento pode
ter atividade clínica
no LES.

91
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
- Sifalimumabe (2
estudos de fase I):
resultados indicam
que o medicamento
pode promover
melhora
significativa do LES.
- Epratuzumabe
(estudo de fase IIb):
resultados sugerem
que o medicamento
pode melhorar a
atividade da
doença.

Segurança de
outros agentes
biológicos:
- Não foram
observadas
diferenças
significativas entre
os agentes
biológicos e
placebo, indicando
que essas terapias
podem ter bom
perfil de segurança.
Treatment for lupus - Revisão sistemática - Número de - Intervenções: - Eficácia: taxa de remissão Terapia de indução:
nephritis: an e meta-análise; estudos incluídos: Das 22 meta- completa; taxa de remissão - Tacrolimo +
overview of 24 (3 meta-análises análises, 11 parcial; taxa de resposta total; micofenolato
systematic reviews - Período da busca: em rede, 19 meta- focaram na taxa de função renal estável; mostrou maior taxa
and meta-analyses, até 13 de julho de análises, 2 revisões terapia de indução taxa de remissão de de remissão
2017. 2016; sistemáticas; 17 e 3 na terapia de proteinuria; nível de completa (RR =

92
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
estudos incluíram manutenção; as proteinuria em 24h; nível 4,33, IC95% 1,45–
- Bases consultadas: somente ECR, demais não sérico de creatinina; nível 12,91), taxa de
OVID MEDLINE, OVID enquanto os demais especificaram sérico de albumina; taxa de resposta total (RR =
EMBASE, Cochrane incluíram estudos estágio. remissão da creatinina sérica; 1,37, IC95% 1,14–
Library; observacionais); taxa de doença renal 1,63), taxa de
- Critérios de - Terapia de terminal; taxa de recaída função renal estável
elegibilidade: - Número de indução: tacrolimo renal; falha em induzir (RR = 1,73, IC95%
revisões sistemáticas participantes: não + micofenolato vs. remissão; taxa de remissão 1,15–2,60) e taxa
e meta-análises especificado. ciclofosfamida; sustentada; taxa de de remissão de
publicadas de ECR e População: inibidores da insuficiência renal; proteinúria (RR =
estudos Pacientes adultos calcineurina vs. 4,33, IC95%1,45–
observacionais com LES. ciclofosfamida; - Eventos adversos: função 12,91) do que
avaliando tacrolimo vs. anormal do fígado; infecção; ciclofosfamida;
tratamentos para ciclofosfamida; aumento da creatinina sérica;
nefrite lúpica sem micofenolato vs. alteração da glicose; sintomas - Inibidores da
restrição de agentes ciclofosfamida; gastrointestinais; amenorreia; calcineurina
terapêuticos. Foram leflunomida vs. leucopenia; alopecia; aumentaram
incluídos somente ciclofosfamida; hipertensão; mortalidade; significativamente a
estudos publicados inibidores da infecção grave; falência taxa de remissão
em inglês. calcineurina vs. ovariana; infecção por herpes completa (RR =
micofenolato; zoster (HZV); doença renal 1,56, IC95% 1,14–
- Objetivo: revisar o tacrolimo vs. terminal ou morte; rash; 2,15) e taxa de
tratamento de micofenolato; interrupção devido a eventos resposta total (RR =
nefrite lúpica plasmaferese + adversos; pneumonia; 1,23, IC95% 1,07–
analisando revisões imunossupressor admissão hospitalar. 1,42) e reduziu a
sistemáticas e meta- vs. incidência de
análises. imunossupressor; sintomas
ciclofosfamida IV gastrointestinais,
vs. ciclofosfamida amenorreia e
oral; leucopenia
ciclofosfamida vs. comparado a
azatioprina; dose ciclofosfamida;
alta vs. dose baixa
de ciclofosfamida; - 6 estudos

93
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
ciclofosfamida vs. relataram que
ciclosporina A; tacrolimo foi
ciclofosfamida + superior a
corticosteroide vs. ciclofosfamida em
corticosteroide; termos de taxa de
remissão completa
- Terapia de (RR = 1,61, IC95%
manutenção: 1,17–2,23; RR =
micofenolato vs. 1,59, IC95% 1,16–
azatioprina; 2,19; RR = 1,52,
azatioprina vs. IC95% 1,06–2,17),
ciclofosfamida; taxa de resposta
azatioprina vs. total (RR = 1,25,
ciclosporina A; IC95% 1,09–1,44;
dose alta vs. dose RR = 1,23, IC95%
baixa de 1,07–1,41; OR =
ciclofosfamida IV; 2,35, IC95% 1,03–
micofenolato vs. 5,45; RR = 1,22,
ciclofosfamida; IC95% 1,05–1,41) e
prednisona vs. taxa de negativação
ciclofosfamida; do anti-dsDNA (RR
inibidores da = 1,34, IC95% 1,01–
calcineurina vs. 1,78). Tacrolimo
azatioprina; também levou a
menos eventos
- Terapia de adversos
indução ou gastrointestinais e
manutenção: amenorreia do que
micofenolato vs. ciclofosfamida;
ciclofosfamida; - 10 estudos
ciclofosfamida + relataram que
esteroides vs. micofenolato teve
esteroides; maior taxa de
azatioprina + resposta total (RR =

94
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
esteroides vs. 1,19, IC95% 1,00–
esteroides; 1,43; RR = 1,18,
plasmaferese + IC95% 1,04–1,35) e
imunossupressor menores taxas de
vs. leucopenia, falência
imunossupressor; ovariana e alopecia
ciclofosfamida vs. comparado a
azatioprina; ciclofosfamida;
ciclofosfamida + - Não houve
azatioprina + diferença na
esteroides vs. eficácia e eventos
esteroide; adversos entre
ciclosporina A + tacrolimo e
esteroides vs. micofenolato;
esteroides;
Terapia de
- Tempo de manutenção:
tratamento: não - 6 estudos
especificado; relataram que
- Tempo de micofenolato levou
seguimento: não a menores taxas de
especificado. recaída (RR = 0,70,
IC95% 0,49–1,00;
RR = 0,55, IC95%
0,37– 0,81; RR =
0,69, IC95% 0,48–
1,00) e de
leucopenia (RR =
0,12, IC95% 0,04-
0,39; RR = 0,16,
IC95% 0,04– 0,59;
IRR = 0,14, IC95%
0,05–0,42)
comparado a

95
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
azatioprina,
enquanto nenhuma
diferença nas taxas
de doença renal
terminal e
mortalidade foi
detectada.

B-Cell Targeted - Artigo de revisão; - Número de - - Intervenções: - - Revisões

Therapies in estudos incluídos: - - Rituximabe sistemáticas de
Systemic Lupus - Período da busca: - - Número de (anticorpo estudos abertos,
Erythematosus, participantes: - monoclonal especialmente em
Successes and - Bases consultadas: quimérico anti- pacientes com LES
Challenges, 2013. - CD20 que depleta refratário à terapia
- Critérios de as células B, mas convencional,
elegibilidade: - não as células sugerem que
- Objetivo: discutir plasmáticas); rituximabe pode ser
quatro terapias que - Belimumabe efetivo para lúpus
têm como alvo as (anti-corpo com ou sem
células B monoclonal acometimento
(rituximabe, humanizado renal. Entretanto,
belimumabe, contra o ECR duplo-cegos
atacicepte e estimulador de comparando
epratuzumabe). linfócitos B); rituximabe com
- Atacicepte placebo em adição
(proteína de fusão ao tratamento
humanizada que padrão longo de 12
se liga ao meses falharam em
estimulador de demonstrar eficácia
linfócitos B [BLys] usando os
e APRIL [ligante desfechos primários
indutor de planejados, embora
proliferação]); algumas análises

96
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
- Epratuzumabe post-hoc tenham
(anticorpo sugerido que
monoclonal rituximabe possa
humanizado que ter efeitos
tem como alvo o beneficos que
CD22 em células merecem mais
B, resultando na estudos, já que não
modulação da foi demonstrada
função e migração toxicidade
de células B, já significativa.
que o CD22 regula
a adesão e inibe a - Tratamento com
sinalização do belimumabe foi
receptor de mais eficaz do que
células B); placebo e não
- Tempo de mostrou aumento
tratamento: - significativo dos
eventos adversos
- Tempo de em 2 estudos de
seguimento: - fase III com
pacientes não-
renais quando
administrado junto
ao tratamento
padrão por 52
semanas.
- Atacicepte pode
ser mais eficaz do
que belimumabe no
tratamento do
lupus; porém, um
estudo de fase II/III
com atacicepte na
nefrite lúpica teve

97
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
de parar devido a
baixos níveis de
imunoglobulinas e
de pneumonias em
alguns pacientes.
No entanto, essas
complicações
podem ter sido
decorrentes do
tratamento
concomitante com
micofenolato, e
resultados de um
estudo de fase III de
52 semanas com
pacientes não-
renais é esperado;
- Epratuzumabe em
dose cumulativa de
2.400 mg ao longo
de 4 semanas
mostrou melhorar a
atividade da doença
comparado a
placebo 12 semanas
após início da
terapia em estudo
de fase II e na fase
III de um estudo de
12 meses em
andamento.
Immunogenicity and - Revisão sistemática - Número de - Intervenções: - Imunogenicidade: taxa de - Comparando com
Safety of Influenza e meta-análise; estudos incluídos: soroproteção; taxa de a população em
Vaccination in 18 (todos estudos soroconversão; fatores que geral, a taxa de

98
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
Systemic Lupus - Período da busca: de coorte - 7 estudos aumentam o título soroproteção em
Erythematosus até abril de 2015; comparando utilizaram vacina geométrico médio do pacientes com LES
Patients Compared pacientes com LES trivalente anticorpo (GMT); foi
with Healthy - Bases consultadas: com população contendo os - Segurança: eventos significativamente
Controls: A Meta- PubMed, Embase, saudável); antígenos de adversos, incluindo eventos menor em
Analysis, 2016. Cochrane Library, - Número de superfície dos adversos e exacerbações do pacientes com
China National participantes: 1966 vírus influenza LES. vacinas H1N1(OR =
Knowledge pacientes com LES e H1N1, H3N2 e B; 0,36, IC95% 0,27–
Infrastructure (CNKI) 1112 indivíduos 0,50) e H3N2 (OR =
e Science Direct; saudáveis - 10 estudos 0,48, 9IC5% 0,24–
- Critérios de -População: um usaram vacina 0,93), mas não
elegibilidade: total de 1106 univalente vacina influenza B
estudos de pacientes pacientes com contendo cepa (OR = 0,55, IC95%
com LES que escore SLEDAI baixo semelhante ao 0,24–1,25);
receberam vacina a moderado ou vírus H1N1; - A taxa de
influenza; estudos doença estável - 1 Estudo utilizou soroconversão
com resultados de foram relatados nos vacina bivalente também reduziu
título de anticorpo estudos originais. H1N1/H3N2; significativamente
contra o vírus - Tempo de em pacientes com
influenza, medido tratamento: - vacinas H1N1 (OR =
pelo teste de inibição 0,39, IC95% 0,27–
da hemaglutinação - Tempo de 0,57) e influenza B
(HAI); estudos de seguimento: não (OR = 0,47, IC95%
coorte; especificado. 0,29–0,76), mas
- Objetivo: avaliar a não vacina H3N2
imunogenicidade e (OR = 0,62, IC95%
segurança da vacina 0,21–1,79);
influenza em - Entretanto, a
pacientes com LES. imunogenicidade da
vacina influenza em
pacientes com LES
quase alcançou a
dos guidelines
CPMP;

99
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
- OR para efeitos
colaterais
(pacientes vs.
controles
saudáveis) foi de
3,24 (IC95% 0,62–
16,76);
- Entre 1966
pacientes com LES,
32 experimentaram
exacerbação leve
do LES e 5 tiveram
efeitos colaterais
sérios por outras
razões.
A Meta-Analysis of - Meta-análise de - Número de - Intervenções: Eficácia: taxas de resposta e - Tacrolimo
Randomized ECR; estudos incluídos: 5; - Ciclofosfamida IV de remissão; proteínas na aumentou
Controlled Trials - Número de (CYCIV); urina; albumina sérica; taxa significativamente
Comparing - Período da busca: participantes: 255. - Tacrolimo (oral de conversão negativa do remissão completa
Tacrolimus with até novembro de -População: 203 ou IV); anti-dsDNA; C3 sérica; SLE- (RR 1,61; IC95%
Intravenous 2011; mulheres e 52 DAI; 1,17-2,23; p=0,004),
Cyclophosphamide in homens, todos - Tempo de taxa de resposta
the Induction - Bases consultadas: chineses; tratamento: não Segurança: eventos adversos. (RR 1,25; IC95%
Treatment for Lupus PUBMED, EMBASE, especificado; 1,09-1,44; p=0,001),
Nephritis, 2012. Cochrane Central - Idade média dos nível de albumina
Register of participantes entre - Tempo de sérica (SMD 1,11;
Controlled Trials, os estudos variou de seguimento: 6 IC95% 0,17-2,06;
China Biology 24 a 33 anos. meses. p=0,02) e taxa de
Medicine Databse, conversão negativa
China National do anti-dsDNA (RR
Knowledge 1,34; IC95% 1,01-
Infrastructure 1,78; p=0,04) e
Databse; reduziu proteínas
- Critérios de na urina (SMD -

100
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
elegibilidade: ECR de 0,52; IC95% -0,83 a
pacientes com LES e -0,22; p=0,0008),
nefrite lúpica classes SLE-DAI (systemic
III, IV, V, V+III ou lupus
V+IV comparando erythematosus
eficácia e segurança disease activity
de tacrolimo com índex) (SMD -0,59;
ciclofosfamida IV; IC95% -1,00 a -0,19;
- Objetivo: comparar p=0,004)
a eficácia e comparado a
segurança entre ciclofosfamida IV.
tacrolimo (oral ou IV)
e ciclofosfamida IV - As taxas de
no tratamento de sintomas
indução da nefrite gastrointestinais e
lúpica. irregularidade
menstrual (ou
amenorreia) foram
significativamente
menores no grupo
tacrolimo do que no
grupo
ciclofosfamida IV
(RR 0,46; IC95%
0,22-0,93; p=0,03 e
RR 0,14; IC95%
0,04-0,5; p=0,003).
As taxas de
leucopenia,
infecção, alopecia,
alteração de função
hepática, aumento
de creatinina sérica,
hipertensão e

101
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
hiperglicemia foram
similares entre os
dois grupos de
tratamento.
The Effectiveness of - Revisão sistemática - Número de - Intervenções: - Foram utilizadas 4 escalas de - Exercícios físicos
Exercise in Adults e meta-análise; estudos incluídos: 3 foram aplicados fadiga para avaliar a fadiga aeróbicos
With Systemic Lupus (2 ECR e 1 estudo de exercícios físicos dos pacientes com LES: diminuíram
Erythematosus: A - Período da busca: quasi-experimento); de intensidade Fatigue Severity Scale (FSS), significativamente a
Systematic Review até 3 de fevereiro de - Número de moderada; os Visual Analogue Scale (VAS), gravidade da fadiga
and Meta-Analysis to 2016; participantes: 163. componentes do Chalder Fatigue Scale (CFS) e (MD = –0,52, IC95
Guide Evidence- - População: treinamento Short Form-36 (SF-36). [–0,91, –0,13], p =
Based Practice, - Bases consultadas: pacientes com LES incluíram 0,009), mas
2017. MEDLINE, CINAHL, entre 19 e 65 anos frequência do exercícios de
PEDro de idade; treinamento, relaxamento não
(Physiotherapy - Idade média dos intensidade, tipo mostraram essa
Evidence Database), participantes entre de exercício e a associação (MD =
Cochrane Library, 34 e 43 anos. duração dos 0,00, IC95% [–0,63,
Scopus e PQDT exercícios por 0,63], p = 1,00);
(ProQuest Dis- sessão; - O efeito do
sertations and - O exercício treinamento a
Theses); aeróbico, longo-prazo (12
- Critérios de 3x/semana e de semanas; MD = –
elegibilidade: ECR, intensidade 0,68, IC95% [–1,2, –
ensaios clínicos e moderada foi 0,17], p = 0,009) foi
estudos de quasi- comum aos 3 maior do que o
experimento estudos incluídos; efeito de curto-
publicados em - 2 estudos foram prazo (8 semanas;
inglês; conduzidos em MD = –0,31, IC95%
- Objetivo: revisar e um ambiente [–0,91, 0,29], p =
sintetizar o supervisionado e 1 0,31);
conhecimento atual estudo foi - A análise de
sobre a efetividade realizado em subgrupos mostrou
de exercícios físicos ambiente que os exercícios
no tratamento da domiciliar; supervisionados

102
 Intervenção/ Limitações/
Título do artigo/ano Desenho Amostra Desfechos Resultados
controle considerações
fadiga entre adultos - Tempo de reduziram os
com LES. tratamento: a sintomas de fadiga
duração mínima em uma extensão
de exercícios por significativamente
sessão foi de 20 maior do que os
minutos, exercícios
enquanto a domiciliares (MD =
máxima foi de 50 –0,53, p = 0,03,
minutos; IC95% [–1,00, –
0,06]; MD = –0,50,
- Tempo de p = 0,16, IC95% [–
seguimento: 1,21, 0,21],
todos os estudos respectivamente);
implementaram - Houve efeito
sessões de positivo dos
exercícios exercícios aeróbicos
3x/semana. No na vitalidade no SF-
estudo de 36 (MD = 14,98,
Ramsey-Goldman IC95% [7,45, 22,52],
et al. (2000), os p <0,001).
exercícios foram
mantidos por 8
semanas, havendo
depois uma
segunda fase com
duração de 6
meses. Os dois
estudos restantes
duraram 12
semanas cada.

103
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