Ficha de Anamnese

FICHA DE IDENTIFICAÇÃO – CRIANÇA/ADOLESCENTE
Data do inicio do acompanhamento: / /
Examinador:
❖ Identificação da Criança
Nome completo: _
Idade: Data de nascimento: / /
Escola: Série:
Nome da professora:
❖ Identificação da família:
Nome da mãe/ responsável:

Idade: Profissão: Nível de instrução:
Já fez acompanhamento com psicólogo ou psiquiatra ( ) Motivo:__________________
Nome do pai:
Idade: Profissão: Nível de instrução:

Já fez acompanhamento com psicólogo ou psiquiatra ( ) Motivo:__________________
Endereço:
Telefones para contato:_
E-mail de contato:
❖ Motivo da consulta e principal queixa
Data do diagnóstico
Faz uso de medicamento (mg e horários)
❖ Antecedentes pessoais
● Concepção e gestação:
Em que condições se processou a gestação? (Idade da mãe, idade do pai,

consanguinidade, foi planejada, aceitação familiar)
Condições de saúde da mãe durante a gestação (intercorrências médicas, uso de

medicamentos sem prescrição médica, diabetes).
Houve alguma intercorrência? (doenças infecciosas ou intoxicações, tombos ou

acidentes, cirurgias, radiografias, tentativas mecânicas ou químicas de aborto e até que
meses foram praticadas).
● Condições de nascimento
Tempo de gestação
( ) a termo ( ) prematuro
semanas
KG
Esteve na incubadora ( ) Não ( )Sim, por (tempo)
Nota do APGAR:
Tipo de parto
( ) Natural ( ) Forceps
( ) Cesariana ( ) Planejada ( )Emergência
❖ Alimentação
● Introdução de alimentos
O bebê foi amamentado? Como e quando se deu o inicio da amamentação?
Até quando foi amamentado?
Quando e como se deu a introdução de outro tipo de leite?
Como foi a aceitação?
Quando e como se deu a introdução de alimentos sólidos? Como foi a aceitação?
Tem alergia a alimentos?
● Atitude da criança quanto à alimentação
( ) Normal
( ) Recusa
( ) Indiferença
( ) Gula
( ) Seletividade (cor, textura, sabor, cheiro)
( ) Restrição. Quais?
( ) Manifestação de vômitos? Em que circunstâncias?
( ) Outros transtornos alimentares
Subnutrição ou desnutrição?
Peso atual:
● Outros transtornos alimentares
( ) Ingestão de produtos não nutritivos (PICA) Especificar

( ) Coprofagia (ingestão de fezes)
( ) Potomania (compulsão em ingerir água)
( ) Outro
❖ Sono
Descrição da rotina de sono da criança:
Dorme ou dormiu no quarto dos pais, até quando ou em que circunstâncias?
● Transtornos do sono
( ) Pesadelos – Frequência
( ) Sonambulismo – Frequência
( ) Temores noturnos – Frequência
( ) Sono agitado – Frequência
( ) Insônia – Frequência
Observações:
❖ Saúde
Condições de saúde nos primeiros dias de vida: (adoecimentos, internações)
Problemas de visão e audição?
Houve regressão do desenvolvimento corporal, da aprendizagem ou do comportamento

após o período de desenvolvimento normal?
Com quantos anos?
Houve algum motivo aparente?
Algum atendimento especializado?
Há quanto tempo?
❖ Desenvolvimento motor
1- Quando sustentou a cabeça?

2- Quando afirmou as pernas com apoio?
3- Quando sentou?
4- Quando engatinhou?
5- Quando andou?
6- Era bebê mole ou firme?
7- Caia com frequência?
8- Possui controle (diurno e noturno) do esfíncter anal, com quantos
anos:
9- Possui controle (diurno e noturno) do esfíncter vesical, com quantos

anos:
10- A criança vai ao banheiro sozinha?

11- Como é a limpeza?
12- Houve dificuldade na educação da limpeza?
13- É canhoto ( ) Destro( ) Ambidestro( )
14- Habilidade para lidar com objetos pequenos?
15- Esbarra nas coisas, deixa coisas cair da mão? É desajeitado?
16- Possui habilidade para andar de bicicleta, subir e descer escadas, andar de
triciclo:
❖ Desenvolvimento da linguagem
1- Balbuciou? (pá, lá)

2- Palavras com significado (dá, au-au)
3- Fala alguma palavra? (quais)
4- Usa palavras para pedir algo de seu interesse? ( )SIM ( )NÃO
5- Como a criança se comunica? (aponta, grita, chora, pega na
mão)
6- Apresenta interesse comunicativo?
7- Compreendido por todos (quando)
8- Prolação perfeita (quando)
9- Habilidade para contar fatos
10- Línguas faladas em casa, entre os pais e com a criança

11- Algum problema de fala? ( ) gagueira ( ) tique de linguagem ( ) outro
12- Apresenta repetição de palavras e/ou frases ditas por outros:

13- Época do aparecimento, evolução do quadro:
14- Responde quando chamada pelo nome?
❖ Desenvolvimento social
1- Mantem contato visual?

2- Imita ações?
3- É uma criança sociável?
4- Procura estabelecer contato com as outras crianças?

5- Tem facilidade de estabelecer contato?
6- Consegue manter esses contatos?
7- É bem aceito?
8- Tem preferência por brincar com crianças de algum sexo?
9- Tem preferência por brincar com alguma criança especifica?
10- Com quem brinca?
11- Brincadeira preferida e principais interesses:
12- Como brinca:

13- Respeita as regras dos jogos e as brincadeiras?
14- Quando briga, como reage:
15- Local onde costuma brincar?
16- Sai com outras crianças sem a família?
17- Faz atividades em grupo?
18- Como reage ao ser contrariado?
19- Como se comporta com adultos em geral?
20- Apresenta timidez, introversão ou dependência significativa?
21- Quando quer algo aponta o dedo, vai até ele ou pede?
22- Usa sua mão para se direcionar a objetos?
23- Observações:
❖ Desenvolvimento escolar
Horário escolar:
● Educação infantil
1- Frequentou/Frequenta a educação infantil? ( )não ( )sim

2- Onde?
3- Como foi a adaptação?
4- Com que idade?
5- Dificuldades nesse período?
● Ensino Fundamental
1- Idade:
2- É alfabetizado?
3- Mudança de escola? (motivo)
4- Repetições? (motivo)
5- Dificuldades em quais disciplinas?
6- Dificuldades em ( )leitura ( )escrita ( )grafia ( )organização ( )atenção
● Problemas que interferem no rendimento escolar
1- ( ) indisciplina
2- ( ) faltas
3- ( ) doenças
4- ( ) limitações sensoriais
5- ( ) problemas de comportamento
6- ( ) dificuldade de Atenção
7- ( ) problemas de interação social
8- ( ) outros
● Faz as lições:
1. ( ) Espontaneamente
2. ( ) Sob vigilância
3. ( ) Sozinho
4. ( ) Com orientação
5. Tipos de ajuda
6. Tem horário e local para a realização das tarefas?
7. Mantém-se atento as tarefas escolares? Em outras atividades?
8. É inquieto?
9. Tem boa memória?
10. Quanto a velocidade na execução dos trabalhos escolares:
( )rápido ( )lento ( )normal
11. Desempenho escolar:
( ) acima da média ( )abaixo da média ( )médio
12. Observações:
❖ Desenvolvimento sexual
1. Manifestou curiosidade sexual? (próprio sexo, manipulação, sobre nascimento,
concepção)
2. Teve orientação? Quem e como deu?
3. Faz brincadeiras sexuais com outras crianças? _
4. Masturba-se? Em que situações?
5. Atitude dos familiares frente a atitude sexual
❖ Manipulações e tiques
1. Usou chupeta? ( )Não ( )Sim

2. Até quando usou?
3. Como foi a tirada _
4. Roi unhas?
5. Apresentou ou apresenta tiques faciais, motores, vocais?
6. Arranca pelos ou cabelos?

7. Apresenta estereotipias?
❖ Medos, birras e mentiras
1. Apresentou ou apresenta medos? (pessoas, animais, coisas imaginárias)
2. Apresenta sentido de auto-conservação (fogo, trânsito, altura)
3. Mente? Em que situações?

4. Tem amigos imaginários?
❖ Rotina da vida
1. Tem horários regulares para as refeições e para dormir? Quais?
2. Respeita espontaneamente esses horários?

3. É independente na realização dos hábitos de rotina? (vestir-se, lavar-se, escovar
os dentes)
4. Organiza-se para ir para a escola?

5. Tem atividades extraescolares regulares? E como se distribuem? (aulas
particulares, língua estrangeira, religião, ballet,natação, musica, etc.)
6. Outras atividades ocasionais? (recreativas, desportivas, sociais, religiosas, etc.)
7. É persistente nas atividades de sua escolha?

8. Quando mantém e quando interrompe suas atividades?
❖ Ambiente
● Relacionamento familiar
1. Possui irmãos:
2. Com quem mora:
3. Relacionamento com os pais:
4. Relacionamento com os irmãos:
5. Relacionamento dos pais entre si:
❖ Antecedentes familiares
1. Há casos de TEA na família?
2. Houve ou há na família pessoas com: transtornos mentais ou deficiências.
3. O indivíduo apresenta asma, alergias, gastrite, hipertensão, diabetes ou alguma

doença crônica?
4. Eventos da vida: (mortes, mudanças, desemprego, separação, catástrofes

naturais)
❖ Estilos parentais
1. Estilos de educação:
2. Quando seu filho faz algo que desagrada, qual sua
reação? ( ) depende de seu humor
( ) é punitivo
( )é flexível – resolve com conversas
( )é indiferente
❖ Observações:

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Idade: Profissão: Nível de instrução:

❖ Motivo da consulta e principal queixa

Em que condições se processou a gestação? (Idade da mãe, idade do pai,

Condições de saúde da mãe durante a gestação (intercorrências médicas, uso de

Houve alguma intercorrência? (doenças infecciosas ou intoxicações, tombos ou

O bebê foi amamentado? Como e quando se deu o inicio da amamentação?

Até quando foi amamentado?

Quando e como se deu a introdução de outro tipo de leite?

Como foi a aceitação?

Quando e como se deu a introdução de alimentos sólidos? Como foi a aceitação?

Tem alergia a alimentos?

● Atitude da criança quanto à alimentação

● Outros transtornos alimentares

( ) Ingestão de produtos não nutritivos (PICA) Especificar

Descrição da rotina de sono da criança:

Dorme ou dormiu no quarto dos pais, até quando ou em que circunstâncias?

Condições de saúde nos primeiros dias de vida: (adoecimentos, internações)

Problemas de visão e audição?

Houve regressão do desenvolvimento corporal, da aprendizagem ou do comportamento

Com quantos anos?

Houve algum motivo aparente?

Algum atendimento especializado?

1- Quando sustentou a cabeça?

9- Possui controle (diurno e noturno) do esfíncter vesical, com quantos

10- A criança vai ao banheiro sozinha?

1- Balbuciou? (pá, lá)

10- Línguas faladas em casa, entre os pais e com a criança

12- Apresenta repetição de palavras e/ou frases ditas por outros:

14- Responde quando chamada pelo nome?

1- Mantem contato visual?

4- Procura estabelecer contato com as outras crianças?

12- Como brinca:

1- Frequentou/Frequenta a educação infantil? ( )não ( )sim

● Problemas que interferem no rendimento escolar

1. Usou chupeta? ( )Não ( )Sim

6. Arranca pelos ou cabelos?

❖ Medos, birras e mentiras

1. Apresentou ou apresenta medos? (pessoas, animais, coisas imaginárias)

2. Apresenta sentido de auto-conservação (fogo, trânsito, altura)

3. Mente? Em que situações?

1. Tem horários regulares para as refeições e para dormir? Quais?

2. Respeita espontaneamente esses horários?

4. Organiza-se para ir para a escola?

6. Outras atividades ocasionais? (recreativas, desportivas, sociais, religiosas, etc.)

7. É persistente nas atividades de sua escolha?

1. Há casos de TEA na família?

2. Houve ou há na família pessoas com: transtornos mentais ou deficiências.

3. O indivíduo apresenta asma, alergias, gastrite, hipertensão, diabetes ou alguma

4. Eventos da vida: (mortes, mudanças, desemprego, separação, catástrofes

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