Projeto - Victória Rosolem (159946)
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RIO GRANDE
2023
VICTÓRIA BEATRIZ LESSA ROSOLEM
RIO GRANDE
2023
VICTÓRIA BEATRIZ LESSA ROSOLEM
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Prof. Dr. Gibran da Silva Teixeira
Universidade Federal do Rio Grande - FURG.
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Prof. Dr.
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Prof. Dr.
RESUMO
Este estudo teve como objetivo avaliar o impacto do Programa Avançar Saúde nos municípios
contemplados do estado do Rio Grande do Sul, em relação aos investimentos realizados na
rede hospitalar ao longo das quatro etapas do programa. Para atingir esse objetivo, foi adotado
o método diferenças em diferenças como estratégia de análise.......................
ABSTRACT
Keywords:
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................................6
2 PROGRAMA AVANÇAR......................................................................................................7
2.1 AVANÇAR NA SAÚDE......................................................................................................7
3 REVISÃO DE LITERATURA................................................................................................7
4 METODOLOGIA....................................................................................................................7
4.1 ESTRATÉGIA EMPÍRICA E BASE DE DADOS..............................................................7
4.2 MODELO DE DIFERENÇAS EM DIFERENÇAS.............................................................7
REFERÊNCIAS..........................................................................................................................8
6
1. INTRODUÇÃO
A saúde pública no Brasil tem sido confrontada com inúmeros desafios ao longo dos
anos, incluindo a escassez de investimentos, a estruturação precária e as dificuldades no
atendimento à população (LOPES et al., 2019). Diante desse cenário desafiador, o estado do
Rio Grande do Sul tem se empenhado em encontrar soluções para melhorar a qualidade dos
serviços de saúde oferecidos aos indivíduos, e uma das principais iniciativas nesse sentido é o
Programa Avançar Saúde.
Consoante a isso, em 2021, o estado foi contemplado com Programa Avançar RS, com
a finalidade de promover melhores ofertas de serviços e crescimento econômico a população
gaúcha. Conforme as informações disponibilizadas pelo estado do Rio Grande do Sul (RS) os
investimentos deste programa somam cerca de R$ 5,6 bilhões para aplicações até o final de
2022 (GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL, 2022).
Nesta ótica, o programa é dividido por três eixos temáticos e formado por dezesseis
projetos nos quais estão interligados: (a) Avançar com Sustentabilidade 1, (b) Avançar para as
pessoas2 e (c) Avançar no Crescimento3 (AVANÇAR RS, 2021). Já no que tange aos projetos,
estes são compostos por: (i) Plano de obras, (ii) Pavimenta, (iii) Iconicidades, (iv) Avançar na
Cultura, (v) Avançar na Saúde, (vi) Avançar na Inovação, (vii) Avançar na Educação, (viii)
Avançar na Segurança, (ix) Avançar no Esporte, (x) Avançar no Sistema Penal e Socio
Educativo, (xi) Avançar na Agropecuária e no Desenvolvimento Rural, (xii) Avançar na
Sustentabilidade, (xiii) Avançar nas Obras e Habitação, (xiv) Avançar no Turismo, (xv)
Avançar no Desenvolvimento Econômico e (xvi) Avançar na Comunicação (AVANÇAR-RS,
2022).
Considerando a importância da área de saúde para o bem-estar da população, o
Programa, especificamente o Avançar na saúde, foi contemplado com um investimento
significativo de cerca de 542,5 milhões de reais, representando o maior plano de
investimentos desta área dos últimos vinte anos na região. Esse recurso foi distribuído ao
longo de quatro etapas, que se estenderam até 2022, e foram destinados para quatro
segmentos específicos: a Rede Hospitalar, a Rede Bem Cuidar, a Rede Cuidar + e a
Infraestrutura das Secretarias Municipais de Saúde.
1
O Avançar com sustentabilidade visa projetos voltados para áreas ambiental, de tecnologia e de inovação
(AVANÇAR, 2021).
2
O Avançar para as pessoas são ações direcionados para prestação de serviços públicos na área da saúde, ação
social, educação, cultura e segurança (AVANÇAR, 2021).
3
O Avançar no Crescimento é justamente o apoio para a fomentação das atividades econômicas, desonerações
fiscais, logísticas e mobilidade gaúcha (AVANÇAR, 2021).
7
2. PROGRAMA AVANÇAR
3. REVISÃO DE LITERATURA
8
A área de avaliação de políticas públicas tem como finalidade verificar a eficiência dos
recursos públicos destinados à aplicação de políticas. Segundo Moore (2002), o objetivo da
política pública consiste em criar valor público, ou seja, gerar mudanças para a coletividade.
A utilização dos métodos e ferramentas analíticas utilizadas na avaliação fundamentam a
tomada de decisão dos gestores públicos em prol do aprimoramento das políticas em execução
e, além disso, são importantes para identificar se o programa alcançou os objetivos
preliminares ou até mesmo compreender outras possíveis causas e resultados (IPEA, 2018).
Intervenções de saúde focalizadas, direcionadas a comunidades formadas por famílias
desfavorecidas, são fatores chave na promoção de melhorias diretas e indiretas na saúde de
comunidades carentes, uma vez que elas passam a ter acesso a informações sobre prevenção e
detecção de doenças, podendo modificar seu comportamento sobre a saúde, além de promover
a promoção da inclusão social. De acordo com Starfield et al. (2005), a atenção primária é
uma importante ferramenta para melhorar a saúde da população e reduzir desigualdades.
Portanto, é essencial que o SUS seja orientado para a atenção primária e que seja capaz de
atender às necessidades da população através da criação de políticas públicas. Consoante a
isso, a literatura nacional tem se dedicado a estudar esses efeitos em diferentes programas
nesta área.
Entre os programas avaliados, o Programa Estratégia Saúde da Família (ESF) tem sido
um dos mais estudados. Esse programa foi implementado em todo o país, desde 1994, no qual
era conhecido como Programa Saúde da Família (PSF), com o intuito de fortalecer a atenção
primária à saúde e proporcionar uma assistência mais humanizada e integral à população. As
avaliações têm se concentrado nos efeitos diretos e indiretos do ESF sobre os indicadores de
saúde infantil e de idosos, levando em consideração aspectos como acesso aos serviços de
saúde e encaminhamento dos pacientes.
Um dos primeiros estudos a avaliar a efetividade da ESF, ainda conhecida como PSF,
foi realizado por Macinko et al. (2007), Aquino, Oliveira, Barreto (2009), Rocha e Soares
(2010) e Guanais (2013), todos em uma ótica acerca da expansão da cobertura do programa
atreladas a menores indicadores de mortalidade infantil.
No trabalho de Aquino, Oliveira, Barreto (2009), a estratégia de reorganização da
atenção básica em nível nacional no Brasil, teve impacto significativo na redução da
mortalidade infantil em nível municipal entre os períodos de 1996 a 2004, com maior impacto
nos municípios mais pobres e com piores indicadores de saúde antes da implementação do
programa. Este também contribuiu positivamente para uma possível redução das
desigualdades em saúde. Os autores utilizaram dados sobre cobertura do PSF e taxas de
9
mortalidade infantil para 771 dos 5.561 municípios brasileiros, apoiados em um modelo de
regressão linear multivariada para dados em painel.
Neste viés de mortalidade infantil, destaca-se o estudo de Guanais (2013), que abordou
a relação dos efeitos combinados da expansão do Programa Saúde da Família (PSF) e do
programa de transferência de renda Bolsa Família (PBF) sobre a mortalidade infantil pós-
neonatal no Brasil, no período de 1998 a 2010. O estudo utilizou modelos de regressão de
efeitos fixos para controlar variáveis socioeconômicas e demográficas que poderiam
influenciar a mortalidade infantil. No que tange aos resultados, evidenciou-se que a expansão
do PSF e do PBF estiveram associadas a uma redução significativa da mortalidade infantil no
Brasil, e que a combinação dos dois programas teve um efeito ainda mais forte na redução da
mortalidade. Frente a isso, salienta-se que a expansão da atenção primária à saúde e a
implementação de políticas de transferência de renda exerceram um papel importante na
redução de mortalidade no Brasil (GUANAIS, 2013).
Ainda sobre o Programa Saúde da Família (PSF), o trabalho de Rocha e Soares (2010)
analisa os impactos diretos e indiretos da política estimando o efeito do programa sobre a
mortalidade e sobre o comportamento das famílias em relação ao trabalho, escolaridade,
emprego e fertilidade. Os autores utilizaram o método de diferenças em diferenças permitindo
a heterogeneidade no efeito do tratamento de acordo com o tempo de exposição ao programa.
Este estudo concluiu que o PSF reduz a mortalidade por doenças infecciosas e respiratórias,
principalmente de crianças e com mais robustez nas regiões mais pobres do país.
Outros estudos que corroboram com a literatura da saúde, está atrelado a política
pública Primeira Infância Melhor (PIM), de âmbito estadual. O Programa foi criado em 2003
no Rio Grande do Sul, com o objetivo de promover o desenvolvimento integral das crianças
por meio de visitas domiciliares feitas por profissionais capacitados. Além disso, o programa
oferece assistência a famílias vulneráveis por meio de articulação em rede 4.
O PIM, segundo a Fiocruz (2017), é um dos acessos ao Sistema Único de Saúde
(SUS) por meio da atenção primária, funcionando como um filtro capaz de organizar o fluxo
dos serviços nas redes, atuando na prevenção de doenças e na promoção de saúde, ao mesmo
tempo em que direciona as situações mais graves para níveis de atendimento superiores em
complexidade.
Neste sentido, Garcia et al. (2018) investiga os efeitos do programa sobre a
mortalidade infantil. O estudo utiliza a metodologia Diferenças em Diferenças combinada ao
uso de dados longitudinais para municípios do Rio Grande do Sul entre 2006 e 2012. Os
4
Para saber mais informações sobre o programa: https://www.pim.saude.rs.gov.br/site/.
10
resultados apontam que o programa reduziu o número de óbitos por causas externas, em
crianças menores de um ano, e o tempo de exposição ao programa parece potencializar os
efeitos, isto é, promover um melhor nível de saúde a população.
Outro estudo semelhante, de Ribeiro et.al. (2022), avaliou os efeitos do PIM em
indicadores de pré-natal e neonatais a nível municipal no RS, por meio da técnica de
Diferença em Diferenças5. Os autores indicam que os municípios que implementaram o
programa manifestaram uma redução nas taxas de nascimentos com apgar5 abaixo de 8,
extremo baixo peso e baixo peso ao nascer, além de promover um aumento na proporção de
mulheres que realizaram mais de 6 consultas pré-natais.
Durante o período gestacional (pré-natal), é importante destacar que uma gestação de
risco ou inadequada pode prejudicar a saúde, o desenvolvimento e a acumulação de capital
humano das crianças, além de ter impactos negativos em resultados futuros, como
econômicos e comportamentais. Indicadores, como baixo peso ao nascer, estão associados a
uma má qualidade gestacional. Por isso, é crucial que políticas públicas garantam não apenas
o desenvolvimento adequado das crianças, mas também um acompanhamento gestacional
apropriado. Isso foi evidenciado por estudos de Borge et al. (2017) e Gilmore et al. (2018) e
Mahumud et al. (2017).
4. METODOLOGIA
Nesta seção, será apresentada a estratégia metodológica adotada para avaliar os efeitos
dos investimentos na rede hospitalar e na oferta de serviços de saúde nas unidades
beneficiárias pelo programa Avançar Saúde. A abordagem escolhida é o método de
Diferenças em Diferenças (DD), amplamente utilizado na análise de impacto de políticas
públicas, sendo possível avaliar de forma robusta os efeitos dos investimentos do programa.
Para investigar de forma abrangente os impactos do Programa Avançar Saúde, será construído
um painel de dados que abrange o período de 2010 a 2022. Este será composto por
informações detalhadas provenientes de hospitais beneficiados pelo programa, assim como
hospitais não beneficiados, com uma ampla gama de variáveis relevantes, incluindo números
de atendimentos, equipamentos, leitos e equipe de saúde. Além disso, serão levados em
5
Metodologia proposta por Callaway e Sant’Anna (2021).
11
No que tange a estratégia empírica adotada, está se justifica pelo fato da existência de
informações ao longo do tempo de grupos distintos hospitais em períodos que antecedem e
sucedem a intervenção (ANGRIST e PISCHKE, 2008).
De acordo com Wooldridge (2010), esses experimentos de avaliação não experimental
acontecem quando algum evento exógeno muda o ambiente no qual os indivíduos vivem,
como, por exemplo, a criação ou a mudança de uma política pública. Como sugere o nome, o
método DD consiste em aplicar uma dupla diferença, ou seja, busca comparar as mudanças no
tempo na variável de interesse entre o grupo de tratamento e o grupo de controle ou
contrafactual do grupo tratado. De acordo com Lee Jae (2005), para identificar o efeito do
tratamento, basta comparar a diferença média entre os grupos tratados e controle.
Segundo Foguel (2012) e Angrist e Pischke (2008), a principal hipótese de
identificação deste modelo assume a ideia de que se as trajetórias são semelhantes durante o
período anterior à introdução do programa, é razoável supor que a evolução do grupo de
controle após a intervenção represente fidedignamente o que ocorreria com o grupo tratado na
ausência da política. Em outras palavras, na ausência do Programa Avançar Saúde, as
12
g 3=( y 2, b – y 2 , a) – ( y 1 , b – y 1 , a) (1)
d2 e dB aparecem no modelo (2) tanto isoladas quanto interagindo entre si. Sem a interação
entre elas, as variáveis captariam apenas as diferenças das médias de 𝑌 em relação ao grupo
controle e tratado e entre o período posterior e anterior a nova política. Com a interação entre
essas variáveis é possível avaliar o impacto sobre o grupo tratado no período após a política
ser implantada.
No entanto, é preciso controlar por outros fatores relevantes na regressão, isto é, antes
de alegarmos que g3 concederá o impacto da política exógena, temos que descobrir e isolar o
efeito de todas as outras variáveis que podem estar causando mudanças na variável estudada.
Isso é feito inserindo as variáveis de controle relevantes na regressão, como foi mostrado na
segunda equação, evitando-se assim que efeitos de outras variáveis produzam viés na nossa
estimação. Com esse procedimento determinamos, portanto, o efeito puro do experimento
sobre a variável que gostaríamos de explicar.
14
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15
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