Espelho de Inscrição - Adesão de Médicos ao Programa de Provisão de Médicos do

Ministério da Saúde - EDITAL Nº 13, DE 11 DE JULHO DE 2023 - Municípios

Inscrição

Número da Inscrição 778495

Data/hora de Inscrição 10/08/2023 10:52:10
Data/hora de atualização do cadastro 10/08/2023 10:53:30
Programa MAIS MÉDICOS PARA O BRASIL
Ciclo TRIGESIMO PRIMEIRO

Dados Pessoais

CPF 003.060.811-21
Nome EVELYN LAURA AFONSO DE SOUZA GLAJCHMAN
Data de Nascimento 30/03/1983
Sexo FEMININO
Estado Civil DIVORCIADO/SEPARADO
NIT/PISPASEP 12800818389
Cor/Origem Étinica BRANCA
Grupo Sanguíneo A+
Nacionalidade BRASIL
País de Nascimento BRASIL
Estado de Naturalidade MS
Município de Naturalidade CAMPO GRANDE
RG 1197191
Órgão Expedição SSP
UF Expedição RO
Data de Emissão 10/03/2010
Título de Eleitor 0018569431996
Nome Completo do Pai PEDRO MEJER GLAJCHMAN
Nome Completo da Mãe AMERICA AFONSO DE SOUZA

Dados de Contato

E-mail [email protected]

Telefone(s)

Telefone 1
Tipo CELULAR
DDI 55
DDD 69
Número 92251863

Endereço

País BRASIL
Estado RO
Município PORTO VELHO
CEP 76806090
Logradouro RUA ANARI
Número 5358
Bairro FLORESTA
Complemento BLOCO 5 APTO 103
Dados Profissionais

País de Atuação BRASIL

País de Formação BRASIL
Estado de Formação RO
Cidade de Formação PORTO VELHO
Instituição FACULDADE SÃO LUCAS
Data de Formatura(Mês/Ano Conclusão) AGOSTO / 2021
Nível de Escolaridade SUPERIOR COMPLETO
UF do Registro Profissional RO
Número do Registro Profissional 6542
Data de Expedição do Diploma 30/08/2021

Termo de Aceite

Declaro, sob as penas da lei*, estar ciente que, encerrado o período de manifestação de interesse, o médico não poderá alterar
os dados por ele registrados no formulário eletrônico, sendo considerado como válido o último registro com confirmação dos
dados inseridos no SGP.

Declaro, sob as penas da lei*, estar ciente que a SAPS/MS não se responsabiliza por manifestações de interesse no SGP não
finalizadas por motivos de ordem técnica dos computadores, falha de comunicação, congestionamento das linhas de
comunicação e de transmissão de dados, falta de energia elétrica, bem como outros fatores de ordem técnica que impeçam a
transferência de dados.

Declaro, sob as penas da lei*, estar ciente que a manifestação de interesse do médico não gera direito à participação no Projeto
Mais Médicos para o Brasil devendo atender a todos os requisitos do Edital.

Declaro, sob as penas da lei*, estar ciente que, em qualquer etapa da chamada regida por este Edital, e ainda que já em
condição de participante do Projeto, o médico poderá ter a manifestação de interesse invalidada ou ser desligado, se constatada
pela SAPS/MS que prestou informações inverídicas no formulário eletrônico no SGP.

Declaro, sob as penas da lei*, estar ciente de que é requisito para minha participação no Projeto Mais Médicos para o Brasil não
ser participante de Programa de Residência Médica, conforme Edital vigente. Declaro, ainda, estar ciente de que, caso seja
participante de Programa de Residência Médica, deverei anexar no momento da confirmação do interesse na minha alocação
no Sistema de Gerenciamento de Programas (SGP), o comprovante do meu pedido de desligamento formalizado junto à
Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), obedecendo as regras deste Edital de adesão.

Declaro, sob as penas da lei*, NÃO estar prestando o Serviço Militar Obrigatório no período de vigência do Projeto, conforme as
regras deste Edital de adesão, caso o candidato seja do sexo masculino.

Declaro, sob as penas da lei*, NÃO possuir vínculo de serviço com carga horária incompatível com as exigências do Projeto do
Projeto Mais Médicos para o Brasil, conforme as regras deste Edital de adesão.

Declaro, sob as penas da lei*, estar em situação regular perante a Justiça Federal e Estadual do Brasil, conforme as regras
deste Edital de adesão e que, caso obtenha êxito na alocação terei que proceder a entrega ao gestor municipal de tais
documentos, assim como os demais documentos exigidos no Edital, quando do meu comparecimento no município para
validação da minha alocação.

Declaro, sob as penas da lei*, estar CIENTE de que a efetivação da minha inscrição vale, para todo e qualquer efeito, como
forma expressa de minha concordância com todas as condições, normas e exigências estabelecidas conforme as regras deste
Edital de adesão, não podendo dele alegar desconhecimento, CIENTE de que a ausência, o preenchimento incorreto, ou
informações inverídicas de qualquer dos dados solicitados poderá acarretar na invalidação da minha inscrição, bem como em
atrasos no pagamento ou o não recebimento da bolsa-formação, em caso de futura alocação, conforme as regras do Edital.

Declaro, que as informações prestadas no ato da minha inscrição através do sistema SGP são de minha inteira
responsabilidade, e tenho ciência de que não serão admitidas alegações de erro e alterações de dados após concluído o
período de inscrição, conforme as regras deste Edital de adesão.

Declaro, sob as penas da lei*, estar ciente que a SAPS/MS não se responsabiliza por indicações de municípios no SGP não
finalizadas por motivos de ordem técnica dos computadores, falha de comunicação, congestionamento das linhas de
comunicação e de transmissão de dados, falta de energia elétrica, bem como outros fatores de ordem técnica que impeçam a
transferência de dados.
Declaro, sob as penas da lei*, estar ciente que a indicação de municípios não gera direito a alocação.

Declaro, sob as penas da lei*, estar ciente de que é de inteira responsabilidade do médico verificar se foi homologada a sua
alocação, no prazo estabelecido no cronograma, podendo, a ausência de homologação pelo gestor, implicar a perda do direito à
vaga de alocação pelo candidato.

Declaro, sob as penas da lei*, estar ciente de que, para fins de recebimento da bolsa-formação, o médico participante deverá
atender aos termos da Portaria Interministerial MS/MEC Nº 604, de 16 de maio de 2023, bem como: a) estar matriculado e com
situação regular no eixo aperfeiçoamento e extensão, ofertado por uma das instituições de ensino superior vinculadas ao
Sistema Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS); b) cumprir com a carga horária semanal de 44 (quarenta e quatro) horas nos
cursos de aperfeiçoamento ou de pós-graduação lato ou stricto sensu, ofertados por instituições de ensino e pesquisa, e nas
atividades que envolverão ensino, pesquisa e extensão, com componente assistencial na modalidade integração ensino-
serviço, nas unidades de saúde no município ou Distrito Federal, sendo: I - 36 (trinta e seis) horas semanais dedicadas às
atividades assistenciais, mediante integração ensino-serviço, realizadas em estabelecimento de saúde que oferte ações e
serviços de Atenção Primária à Saúde no âmbito do SUS; e II - 8 (oito) horas semanais dedicadas às atividades de formação,
englobando as realizadas nas instituições de educação superior na modalidade de ensino a distância, sendo, no mínimo, 50%
(cinquenta por cento) dessa carga horária ofertada de forma síncrona. c) manter atualizadas as informações das atividades
desempenhadas no âmbito do Projeto Mais Médicos nos sistemas disponibilizados pelo Ministério da Saúde; d) ser único titular
de conta corrente ativa no Banco do Brasil, não sendo aceitas contas conjuntas ou conta-poupança; e) manter a regularidade e
veracidade das informações pessoais, dados bancários e endereço, no cadastro do SGP e do Sistema Integrado de
Administração de Recursos Humanos - SIAPE; f) ter as atividades de ensino-serviço validadas pelo Gestor Municipal e pela
instituição de educação superior supervisora; e g) informar o seu número do Programa de Integração Social ¿ PIS

Declaro, sob as penas da lei*, estar ciente de que será utilizada para o pagamento da primeira bolsa-formação, a data de início
das atividades informada exclusivamente no SGP, pelo gestor municipal, no ato da homologação da alocação do médico, não
sendo admitidas solicitações de alteração de registro por outro meio. Assim, recomenda-se que o profissional acompanhe o
registro dessa informação, a fim de evitar qualquer prejuízo no pagamento da bolsa.

Declaro ser de minha responsabilidade o preenchimento correto e atualização dos dados pessoais, profissionais, de contato e
bancários para a regularidade do pagamento da bolsa-formação e que a ausência, ou o preenchimento incorreto de qualquer
dos dados solicitados poderá acarretar atrasos no pagamento ou o não recebimento da bolsa-formação, conforme as regras
deste Edital de adesão.

Declaro ser o titular do PIS/ PASEP/NIT/ NIS informado, e que o mesmo se encontra sem irregularidades junto à Previdência
Social.

Declaro estar ciente que o endereço eletrônico (e-mail) cadastrado por mim no SGP é o meio oficial de comunicação da gestão
do Projeto comigo, sendo de minha responsabilidade mantê-lo atualizado no SGP, assim como os demais dados cadastrais,
sendo considerada válida e efetivada qualquer comunicação da gestão encaminhada para o meu endereço eletrônico
cadastrado no SGP.

Declaro estar ciente de que quando da confirmação do interesse na alocação terei que informar os dados bancários de conta
corrente ativa, de minha titularidade no Banco do Brasil.

Declaro estar ciente, conforme as regras deste Edital de adesão, que caso obtenha êxito na alocação e não confirme, no prazo
do cronograma e nos termos do Edital, o interesse na alocação, serei excluído da seleção.