Bulimia Nervosa

Bulimia nervosa
A informação clínica correta e disponível exatamente onde é necessária
Última atualização: Aug 29, 2018

Tabela de Conteúdos
Resumo 3
Fundamentos 4
Definição 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 4
Classificação 4
Prevenção 7
Prevenção primária 7
Rastreamento 7
Prevenção secundária 7
Diagnóstico 8
Caso clínico 8
Abordagem passo a passo do diagnóstico 8
Fatores de risco 11
Anamnese e exame físico 12
Exames diagnóstico 15
Diagnóstico diferencial 17
Critérios de diagnóstico 20
Tratamento 22
Abordagem passo a passo do tratamento 22
Visão geral do tratamento 24
Opções de tratamento 25
Novidades 32
Acompanhamento 33
Recomendações 33
Complicações 33
Prognóstico 35
Diretrizes 36
Diretrizes de diagnóstico 36
Diretrizes de tratamento 36
Recursos online 37
Referências 38
Imagens 46
Aviso legal 47
Resumo
◊ Transtorno alimentar caracterizado pela preocupação intensa com o peso e a forma corporal. Inclui
episódios recorrentes de compulsão alimentar com mecanismos compensatórios, como vômitos
autoinduzidos para impedir o ganho de peso.
◊ É mais comum em mulheres dos 20 aos 40 anos.
◊ Os pacientes geralmente parecem fisicamente normais, embora possam apresentar baixa

autoestima e pensamentos depressivos, além de falta de confiança.
◊ Hipertrofia da parótida e erosão dentária são os sinais físicos mais comuns e podem induzir o
diagnóstico.
◊ A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é considerada o tratamento primário ideal para bulimia,

mas pode não estar sempre disponível.
◊ Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) ou inibidores da recaptação de serotonina-

noradrenalina (IRSNs) podem ser usados como adjuvante à TCC ou como alternativa, quando a
TCC não estiver disponível.
◊ O tratamento de transtornos psiquiátricos comórbidos, como transtorno depressivo maior e

transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), é necessário para otimizar a probabilidade de recuperação
de bulimia nervosa. Os ISRSs são efetivos para o tratamento adicional de doença psiquiátrica
comórbida.
Bulimia nervosa Fundamentos
Definição
Bulimia nervosa é um transtorno alimentar caracterizado por episódios recorrentes de compulsão alimentar,
seguidos por comportamentos destinados a compensar a compulsão. Episódios de compulsão alimentar
BASICS
são caracterizados pela ingestão de um volume de alimento que, definitivamente, é superior ao que a
maioria das pessoas ingeriria (por exemplo, pelo menos o dobro do volume normal de alimento ingerido) por
um período distinto (deverá ser ingerido mais rapidamente que o normal). As compulsões alimentares são
acompanhadas por um senso de falta de controle sobre a ingestão de alimentos durante o episódio. São
adotados comportamentos compensatórios inadequados recorrentes para evitar o ganho de peso. Esses
comportamentos incluem vômitos autoinduzidos; jejum; exercícios em excesso; e uso indevido de laxativos,
diuréticos, enemas ou outros medicamentos. Episódios de compulsão alimentar ocorrem tipicamente, em
média, pelo menos semanalmente por 3 meses.[1]
Epidemiologia
A prevalência ao longo da vida da bulimia nervosa definida no Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais, quinta edição (DSM-5) até os 20 anos de idade é de 2.6% em mulheres.[7] Foi
encontrada uma prevalência mais elevada ao longo da vida em mulheres brancas que em mulheres
negras.[8]
Etiologia
A etiologia da bulimia nervosa é incerta. Uma teoria biopsicossocial de causas postula uma combinação
de fatores coexistentes biológicos (anormalidades genéticas em receptores ou neurotransmissores),
psicológicos e sociais.[9] [10] [11]
Os fatores de risco fortemente associados à bulimia nervosa incluem sexo feminino; perfeccionismo;
insatisfação com o corpo; impulsividade; história de abuso sexual; história familiar de alcoolismo, depressão
ou de transtorno alimentar; obesidade prévia; e exposição à pressão da mídia. Tem sido relatada uma
associação com a urbanização.[12] A história familiar de obesidade é considerada um preditor fraco de
bulimia.[13] O início precoce da puberdade está associado ao início precoce da bulimia nervosa. [14]
Fisiopatologia
A fisiopatologia da bulimia nervosa é desconhecida. Entretanto, as evidências sugerem que as pessoas
podem apresentar compulsão periódica e purgação quando têm baixa autoestima, são pressionadas a
se adaptar à alimentação ou a aderir a um peso e forma corporal específico e têm conhecimento sobre
compulsão periódica e purgação. Comportamentos compensatórios, como vômitos, uso de laxantes
ou exercício, podem acarretar grandes flutuações no peso que reforçam o comportamento. Esses
comportamentos podem causar erosão dos dentes; hipertrofia das glândulas parótidas e submandibulares;
refluxo, alteração da motilidade ou espasmo esofágico; alteração da motilidade gástrica; irregularidade
intestinal; depleção de volume; arritmia cardíaca; e anormalidades metabólicas, como hipocalemia ou
hipomagnesemia.
Classificação
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Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (5ª edição)
(DSM-5)[1]
1. Os transtornos alimentares estão incluídos na categoria "Transtornos alimentares/da alimentação".
BASICS
Essa categoria inclui anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno da compulsão alimentar
periódica (que atualmente é um diagnóstico formal, enquanto na edição anterior do DSM ele estava
no apêndice B). A categoria dos "Transtornos alimentares/da alimentação" também inclui transtornos
anteriormente incorporados na categoria de "Transtornos geralmente diagnosticados pela primeira vez
na lactância, infância ou adolescência", como o transtorno de pica e de ruminação. Ele também inclui
um novo diagnóstico, o transtorno da evitação/restrição da ingestão alimentar.
2. Pacientes com bulimia nervosa não são mais classificados em subtipos nessas duas categorias
com base no tipo de comportamento compensatório, pois os dados não dão suporte à utilidade
clínica dessa distinção.[2] Anteriormente, havia um tipo purgativo (ou seja, o uso regular de vômitos
autoinduzidos ou o uso indevido de laxativos, diuréticos ou enemas) e um tipo não purgativo (por
exemplo, jejum ou exercício excessivo, mas não vômitos autoinduzidos ou o uso indevido de laxantes,
diuréticos ou enemas).
3. Atualmente, a bulimia nervosa é caracterizada pela presença de pelo menos um episódio bulímico por
semana por um período de 3 meses (em vez de dois episódios/semana ao longo de um período de 6
meses, como na DSM-IV).
4. Um especificador de gravidade foi adicionado ao DSM-5, com base no número médio de
comportamentos compensatórios inadequados/semana: leve = 1-3 episódios/semana; moderado =
4-7 episódios/semana; grave = 8-13 episódios/semana; e extremo = 14 ou mais episódios/semana. A
gravidade pode estar aumentada refletindo graus mais elevados de incapacidade funcional ou outros
sintomas.
5. Não existe mais a categoria "Transtorno alimentar sem outra especificação" (TASOE). Em vez
disso, a categoria "Outros transtornos alimentares ou nutricionais específicos" indica a presença
de transtorno da alimentação que causa sofrimento clinicamente significativo, mas não satisfaz os
critérios completos para quaisquer transtornos alimentares e da alimentação. A categoria "Transtornos
alimentares ou nutricionais inespecíficos" classifica os transtornos da alimentação que não são
englobados com mais precisão pelos Outros transtornos alimentares ou nutricionais específicos.
Características comparadas com outros transtornos alimentares

• Anorexia nervosa se distingue de bulimia pela presença, no indivíduo, de um medo intenso de
ganhar peso ou de tornar-se obeso, ou de comportamentos persistentes que interfiram no ganho de
peso, apesar de o indivíduo estar significativamente abaixo do peso. Geralmente, é necessário que
o índice de massa corporal e o de gordura corporal estejam baixos para cumprir os critérios para
anorexia nervosa, enquanto os pacientes com bulimia nervosa podem apresentar peso normal. A
bulimia nervosa e a anorexia nervosa podem apresentar comportamentos de compulsão e purgação;
indivíduos cujo comportamento de compulsão alimentar ocorra apenas durante episódios de anorexia
nervosa são diagnosticados com anorexia nervosa tipo compulsão alimentar/purgação e não devem
receber o diagnóstico de bulimia nervosa.
• Como observado acima, a categoria "Outros transtornos alimentares ou nutricionais específicos" inclui
transtornos da alimentação que afetam negativamente o funcionamento normal, mas não satisfazem
os critérios para bulimia nervosa, anorexia nervosa, transtorno da compulsão alimentar periódica ou
outro transtorno alimentar ou da alimentação. Por exemplo, um paciente pode apresentar purgação
na ausência de compulsão alimentar ou preencher todos os critérios para bulimia nervosa, exceto
Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

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pelo fato de os episódios bulímicos ocorrerem menos de uma vez por semana e/ou por uma duração
inferior a 3 meses.
• O transtorno da compulsão alimentar periódica é diferenciado da bulimia pela falta de
comportamentos compensatórios. A maioria dos pacientes com transtorno da compulsão alimentar
BASICS
periódica é obesa. A maioria dos pacientes com bulimia está dentro da faixa normal de peso.

Bulimia nervosa Prevenção
Prevenção primária
A prevenção primária de bulimia nervosa, que é parte da estratégia para evitar obesidade e outros
transtornos alimentares, se concentra em:[48] [49] [50] [51]
• Aumentar a autoestima
• Melhorar a conscientização da mídia
• Fortalecer a família
• Diminuir a ênfase ao peso e forma do corpo no lar, na escola e na sociedade
• Diminuir a pressão para as pessoas se adaptarem aos ideais da mídia.
A alimentação regular, saudável e com pouca pressão em casa, na escola e na sociedade é importante.
Entretanto, ensinar crianças sobre transtornos alimentares não é útil como estratégia preventiva.[3] [52]
Rastreamento
O questionário SCOFF
PREVENTION
O questionário SCOFF (Enjoado [Sick], Controle [Controle], Uma medida [One stone], Gordo [Fat], Comida
[Food]) é uma ferramenta de rastreamento para transtornos alimentares e é particularmente adequada
em um contexto de não especialista. O questionário é adequado em pacientes considerados com risco de
apresentar transtornos alimentares. Ele é destinado a levantar a suspeita de um transtorno alimentar em vez
de fazer um diagnóstico específico. Ele consiste em 5 perguntas curtas, como a seguir:
• Você fica enjoado(a) (sick) por se sentir desconfortavelmente saciado(a)?

• Você se preocupa por perder o controle sobre o quanto você come?
• Você, recentemente, perdeu >1 medida (6 kg) em um período de 3 meses?
• Você acredita estar gordo(a) (fat) quando outras pessoas dizem que você está muito magro(a)?
• Você diria que a comida (food) domina sua vida?
Um ponto é acrescentado para cada resposta positiva. Um escore ≥2 indica um diagnóstico provável de
anorexia nervosa ou bulimia.[75] A falta de conscientização sobre o tratamento e desfecho de bulimia
nervosa entre mulheres adultas jovens pode evitar que elas procurem ajuda. A promoção da saúde pode ser
necessária em algumas populações.[76]
Prevenção secundária
Os pacientes devem se alimentar normalmente e regularmente, sem pular refeições. Eles devem tomar
atitudes construtivas, como conversar com alguém ou manter um registro quando estiverem perturbados ou
quando simplesmente se sentirem deprimidos, para evitar recidivas de bulimia.

7
Bulimia nervosa Diagnóstico
Caso clínico
Caso clínico #1
Uma mulher de 30 anos se apresenta com flutuações acentuadas de peso. Ela relata que seu peso
variou em 3 kg durante alguns dias, sem relação com a menstruação. O exame físico é normal, exceto
por apresentar hipertrofia parotídea bilateral.
Caso clínico #2
Uma mulher de 25 anos se queixa de estar obcecada por alimentação e peso. Ela tem tentado, sem
sucesso, perder peso. Ela fica com tanta fome que come em excesso a ponto de regurgitar.
Outras apresentações
A bulimia nervosa geralmente começa como uma tentativa de controlar o peso. Ela logo se torna
uma compulsão que o paciente considera vergonhosa e sinal de fraqueza. Ela se apresenta, mais
comumente, como compulsão periódica e purgação, com acentuada flutuação de peso. Ela está
associada à depressão e baixa autoestima. Podem ocorrer hipocalemia ou hipertrofia da parótida.
Apresentações menos comuns incluem comportamento autolesivo, roubo de itens de lojas, probabilidade
de suicídio, vômitos na gestação, controle inadequado refratário do diabetes mellitus, ruptura do esôfago
ou pancreatite.
Homens com bulimia nervosa podem estar mais interessados no peso e na forma do corpo, tendendo a
se concentrar no ganho de massa muscular e na perda de gordura. Pesquisas em homens com bulimia
nervosa são insuficientes, pois a doença não é comum entre homens e eles muitas vezes são excluídos
dos ensaios clínicos de pesquisas para reduzir o número de fatores de confundimento.[3] [4] [5] [6]
DIAGNOSIS
Abordagem passo a passo do diagnóstico

Pacientes com bulimia nervosa frequentemente têm vergonha de admitir que têm a doença. Portanto, é
importante que haja um alto índice de suspeita. Os pacientes podem apresentar sintomas relacionados à
bulimia, como irregularidade menstrual, flutuações no peso, início rápido de erosão dentária ou alterações
de humor. Alternativamente, alguns indivíduos se queixarão de um problema único, como pirose ou edema
dos lados do rosto, inicialmente negando sintomas adicionais.
Avaliação inicial
A doença ocorre com maior frequência em mulheres entre 20 e 35 anos. Ela é muito menos comum em
homens. Ao contrário das mulheres, os homens geralmente querem ganhar peso na forma de músculos,
mas desejam perder gordura. Outros fatores na história que diminuiriam a suspeita de um possível
diagnóstico de bulimia nervosa incluem:
• perfeccionismo, insatisfação com o corpo, impulsividade

• história de fazer dietas
• variações acentuadas no peso

• história de depressão e baixa autoestima.
Ao serem especificamente questionados, os pacientes podem expressar preocupações sobre seu peso
e formato corporal, embora isso possa ser negado inicialmente. O exame físico pode estar normal.
Pode haver evidências de hipertrofia da parótida, erosão dentária e cicatrização no dorso das mãos.
As cicatrizes são resultantes da pressão dos dentes sobre a mão depois da introdução da mesma na
boca para induzir vômitos (sinal de Russell).[53] [54] [55] [56] Os pacientes têm pouca probabilidade de
revelar comportamento autolesivo. O exame da pele pode revelar evidências de lesão autoprovocada.[57]
Marcas de perfurações são incomuns, mas podem estar presentes como evidências de autoflebotomia
(forma de purgação).
Os médicos devem estar cientes de que o abuso de laxativos e o comportamento de busca de

medicamentos referente a laxativos e supressores de apetite são comuns. Também pode ser observado
roubo de itens de lojas. Os medicamentos podem ser obtidos para uso em suicídio. Além disso, o
emético ipeca é usado por alguns pacientes para induzir vômitos. Cardiomiopatia é rara em bulimia,
mas o abuso de ipeca pode causar cardiomiopatia. Outras complicações de bulimia que podem se
apresentar incluem arritmias cardíacas, mais comumente secundárias à hipocalemia, hipomagnesemia e
pancreatite.
Características de complicações graves

Suicídio
• Quando os pacientes são avaliados quanto ao risco de morte por suicídio, eles devem ser
questionados sobre acumular medicamentos.
Arritmias
• Arritmias estão presentes em alguns pacientes e, no caso de perda de consciência, síncope ou

convulsões, é necessária avaliação imediata.
Hematêmese
DIAGNOSIS
• Geralmente, não é significativa se envolver o vômito de um volume de sangue total <15 mL.
Mesmo volumes mais elevados geralmente são decorrentes de uma laceração de Mallory-Weiss,
que, tipicamente, não necessita de intervenção. Entretanto, qualquer paciente que vomite >15
mL de sangue deve ser avaliado no pronto-socorro. Essa avaliação muitas vezes tem valor
terapêutico, em virtude do medo que ela gera.
Confirmação do diagnóstico
Para confirmar o diagnóstico de bulimia nervosa, é necessária a obtenção de uma história mais
detalhada, utilizando critérios como os do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais,
quinta edição (DSM-5).[1]
Os critérios do DSM-5 determinam que os episódios de compulsão tenham as seguintes características:
• A alimentação deve ocorrer em um período de tempo distinto e deve envolver um volume de

alimento que, definitivamente, seja superior ao que a maioria das pessoas ingeriria durante um
período de tempo similar e em circunstâncias similares.
• Deve haver um senso de falta de controle sobre a ingestão de alimentos durante o episódio.

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Os seguintes fatores também são considerados parte dos critérios do DSM-5:
• Existem comportamentos compensatórios inadequados recorrentes para evitar o ganho de

peso, como vômitos autoinduzidos; uso indevido de laxativos, diuréticos, enemas ou outros
medicamentos; jejum; excesso de exercícios.
• A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média,
pelo menos uma vez por semana por 3 meses.
• A autoavaliação é indevidamente influenciada pelo peso e formato corporal.
• Os distúrbios não ocorrem exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.
As armadilhas comuns na anamnese da história clínica são:[58]
• Subestimar a probabilidade de erros na história em virtude de vergonha e depressão.

• Descrever os componentes da história em termos que o paciente entenda de maneira errônea.
Por exemplo, o paciente pouco provavelmente entenderá o termo "purgar". Portanto, as seguintes
perguntas a esse respeito seriam mais adequadas:
• Você costuma vomitar ou regurgitar?

• Isso ocorre depois que você come?
• Você provoca a regurgitação?
• Como você provoca a regurgitação?
Outras perguntas simples que ajudam a estabelecer o diagnóstico e evitar confusão incluem:
• Você costuma comer muito mais que o usual?

• Dê um exemplo do quanto você poderia comer. Poderia ser o dobro do que você
normalmente come ou 5 ou 10 vezes mais?
• Anote os aspectos objetivos da compulsão e purgação sem incluir o impacto dos comportamentos
sobre o humor e a qualidade de vida.
• Concentre-se apenas na história bem recente.
DIAGNOSIS
Exames laboratoriais
Nenhuma investigação laboratorial confirma o diagnóstico. Os exames laboratoriais fazem o
rastreamento das complicações e estabelecem valores basais. Os exames incluem hemograma
completo, sódio, potássio, cloreto, aspartato transaminase (AST), fosfatase alcalina, magnésio, fósforo,
B12, folato de eritrócito, ferritina, urinálise, teste de gravidez e eletrocardiograma (ECG). A densitometria
óssea não é rotina, mas pode ser solicitada em caso de suspeita de perda óssea (por exemplo, no caso
de menstruações irregulares).
Pacientes com diabetes

Pacientes com diabetes mellitus comórbido podem ter controle glicêmico inadequado. Alguns pacientes
podem deixar de tomar insulina para controlar seu peso. Isso causa flutuações acentuadas na glicemia e
um início rápido de complicações microvasculares diabéticas.
Gestação
A bulimia nervosa melhora na gravidez em cerca de dois terços dos casos e se agrava em cerca de
um terço. O diagnóstico de bulimia nervosa geralmente é conhecido antes da gravidez. Se isso ocorrer,
a paciente muitas vezes relata de antemão que está tentando engravidar e pergunta como deverá se

preparar. Medicamentos que não devem ser tomados durante a gravidez devem ser interrompidos antes
da concepção.[59]
Os exames laboratoriais devem ser monitoradas para garantir que não haja deficiências que demandem
correção. A ingestão de vitaminas e a prática de exercícios devem ser discutidas. Se a paciente não
souber que tem bulimia nervosa, a manifestação pode ser confundida com hiperêmese gravídica. A
presença de corpos cetônicos urinários ou hipocalemia, ou de flutuações no peso, pode ser confusa.
Portanto, os médicos devem estar alertas quanto ao diagnóstico.
Fatores de risco
Fortes
sexo feminino
• 90% dos pacientes são do sexo feminino.[11] [15]
• Pesquisas em homens com bulimia nervosa são insuficientes, pois a doença não é comum entre
homens e eles muitas vezes são excluídos dos ensaios clínicos de pesquisas para reduzir o número
de fatores de confundimento.[3] [4] [5] [6]
transtorno de personalidade
• Relatada a associação entre indivíduo emocionalmente negativo, perfeccionismo, compulsão por
magreza, baixa conscientização interoceptiva (estímulos corporais), percepção de inutilidade da
própria vida e traços de personalidade obsessivo-compulsiva. Esses fatores podem prognosticar uma
evolução e/ou desfecho mais desfavorável.[16] [17]
• O transtorno obsessivo-compulsivo prediz um desfecho pior se não for tratado. Traços de
personalidade histriônica e de autodeterminação podem prognosticar uma evolução e/ou desfecho
mais favorável.[18] [19] [20]
• A associação entre transtorno de personalidade e bulimia nervosa por instrumentos autorrelatados
pode superestimar amplamente sua associação, e sua ocorrência simultânea não influencia o
DIAGNOSIS
desfecho de bulimia nervosa até 3 anos depois do tratamento.[21] [16]
insatisfação com a imagem corporal

• Comum em pessoas com bulimia nervosa e também nas mães de indivíduos com bulimia. A
insatisfação com a imagem corporal muitas vezes é reduzida depois da melhora da bulimia
nervosa.[22] [23] [24] [25] [26]
história de abuso sexual

• Existe uma associação entre abuso sexual e um diagnóstico de transtornos psiquiátricos ao longo
da vida, incluindo transtornos alimentares.[27] Abuso sexual antes da puberdade pode causar grave
insatisfação com a imagem corporal e aumento do risco de bulimia nervosa.
impulsividade
• A impulsividade e o comportamento autolesivo são elevados na bulimia nervosa, de acordo com
estudos transversais.
• A impulsividade e o comportamento autolesivo tiveram sua frequência aumentada em pacientes
muito doentes com bulimia nervosa e estavam mais elevados na bulimia nervosa que na anorexia
nervosa.[28] [29] [30] [29] [31]

11
• A causa e o efeito não são claros.
história#familiar de alcoolismo
• O alcoolismo é mais comum na história familiar de indivíduos com bulimia nervosa que nos indivíduos
com anorexia nervosa. O alcoolismo pode ser um marcador para outras anormalidades psiquiátricas
ou sociais.[32] [33] [34]
história familiar de depressão

• A sintomatologia depressiva é comum na bulimia nervosa e o transtorno depressivo maior pode
agravar a evolução de bulimia.[35] [36]
história familiar de transtorno alimentar

• Preocupação excessiva sobre o peso e a forma corporal é comum nessas famílias.[37] [38]
sobrepeso ou obesidade na infância

• Ser obeso ou apresentar sobrepeso na infância aumenta o risco de bulimia nervosa.[39] [40] [41]
exposição à pressão da mídia

• A idealização da forma corporal e da alimentação exerce um forte efeito sobre o desenvolvimento de
bulimia nervosa.[42] [43] [44] [45] [46] [47]
início precoce da puberdade

• O início precoce da puberdade está associado ao início precoce da bulimia nervosa.[14]
Fracos
urbanização
• É relatada associação.[12] A bulimia nervosa é mais comum em áreas urbanas, assim como
esquizofrenia e depressão. Por outro lado, a prevalência de anorexia nervosa não é diferente em
áreas rurais e urbanas.
DIAGNOSIS
• A bulimia está altamente relacionada a pressões sociais e culturais.[48] Provavelmente, a anorexia

depende de predisposição genética específica e é desencadeada por perda de peso.[12]
história familiar de obesidade

• Preditor fraco de bulimia.[13]
Anamnese e exame físico

Principais fatores de diagnóstico
presença de fatores de risco (comum)
• Os fatores de risco fortemente associados à bulimia nervosa incluem sexo feminino; alguns
transtornos de personalidade; insatisfação com o corpo; impulsividade; história de abuso sexual;
história familiar de alcoolismo, depressão ou de transtorno alimentar; obesidade prévia; exposição
à pressão da mídia. O início precoce da puberdade está associado ao início precoce da bulimia
nervosa.[14]
episódios recorrentes de compulsão alimentar (comum)

• Necessários para o diagnóstico.
• A compulsão alimentar deve ocorrer dentro de um período de tempo distinto (por exemplo, 2 horas)
e envolver um volume de alimento que, definitivamente, seja superior ao que a maioria das pessoas
ingeriria durante um período de tempo similar e em circunstâncias similares.
• Durante o episódio, deve haver um senso de falta de controle (por exemplo, uma sensação de que
não é possível parar de comer ou controlar o que ou quanto está sendo ingerido).
• Ocorre, em média, pelo menos uma vez por semana por 3 meses.
comportamento compensatório inadequado recorrente (comum)

• Deve haver sempre uma forma de comportamento compensatório na tentativa de queimar calorias.
Pode ser por purgação (vômitos, laxativos, enemas, supositórios) ou não purgação (exercícios, jejum).
• Ocorre, em média, pelo menos uma vez por semana por 3 meses.
transtorno alimentar não exclusivamente nos períodos de anorexia nervosa

(comum)
• A confirmação de um transtorno alimentar que não ocorre durante períodos de anorexia nervosa é
uma exigência para diagnóstico no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta
edição (DSM-5).[60]
depressão e baixa autoestima (comum)

• Os pacientes geralmente têm baixa autoestima, falta de confiança e pensamentos depressivos. O
tratamento de depressão concomitante melhora o desfecho. A depressão concomitante pode estar
relacionada ao abuso de álcool ou de drogas. Deve ser monitorada e abordada no tratamento.[61]
preocupação sobre peso e forma corporal (comum)

• Quase sempre presente, embora possa ser inicialmente negada. A autoavaliação é indevidamente
influenciada pelo peso e formato corporal.
• Homens com bulimia nervosa podem estar mais interessados no peso e na forma do corpo e
geralmente desejam ganhar peso na forma de massa muscular, ou somente perder gordura.
DIAGNOSIS
erosão dentária (comum)
• A erosão de dentes definitivos é permanente e pode ser extremamente dispendiosa para corrigir.
As alterações dentárias muitas vezes reduzem a autoestima e podem tornar dolorosa e difícil a
mastigação de alimentos quentes ou frios.
• É importante evitar e tratar a erosão dentária. Uma aparência melhor também é uma ferramenta
motivacional. A concentração nas alterações gengivais e dentárias que apontem para a progressão
de perda dentária pode motivar os pacientes a aceitar o tratamento.
hipertrofia da parótida (comum)

• As glândulas parótidas são aumentadas bilateralmente, mas geralmente não são sensíveis à
palpação, a menos que a purgação seja frequente.[62] [53] [63]
sinal de Russell (comum)

• Cicatrização no dorso das mãos. As cicatrizes são resultantes da pressão dos dentes sobre os dedos
introduzidos na boca para induzir vômitos.[53] [54] [55] [56]
arritmia (comum)

13
• Mais comum na presença de hipocalemia ou hipomagnesemia. Perda de consciência, desmaios,
arritmias ventriculares e arritmias com duração superior a alguns minutos são raros.
Outros fatores de diagnóstico

idade entre 20 e 35 anos (comum)
• O início mais comum ocorre em mulheres dessa faixa etária.[64]
irregularidade menstrual (comum)

• Pode ocorrer ausência ocasional de períodos menstruais ou pode haver períodos menstruais
anormais. É importante para aconselhamento, particularmente porque pílulas contraceptivas podem
ser purgadas. Um período de ausência de menstruação pode ocorrer em virtude de gravidez ou da
própria bulimia.[65]
• Isso ocorre diferentemente da anorexia nervosa, em que a irregularidade menstrual é um componente
necessário da doença.
comportamento de dependência de drogas (comum)

• Os médicos devem estar cientes de que o abuso de laxativos e o comportamento de busca
de medicamentos referente a laxativos e supressores de apetite são comuns. Além disso, os
medicamentos podem ser guardados para uso em suicídio.[61] [66]
uso indevido deliberado de insulina (comum)

• Pacientes com diabetes podem deixar de tomar insulina para controlar seu peso. Isso causa
flutuações acentuadas na glicemia e o início rápido de complicações microvasculares diabéticas.[67]
comportamento autolesivo (comum)

• Os pacientes geralmente não mencionam esse comportamento. Portanto, a pele deve ser
examinada.[57]
sintomas gastrointestinais (comum)

DIAGNOSIS
• Refluxo esofágico, diarreia, constipação e dor abdominal são frequentes na bulimia nervosa.
• Isso é resultante de depleção de volume e de deficiências de vitaminas e minerais originárias da
ingestão de grandes volumes de alimentos, com alimentação errática entre episódios de vômitos.
história de fa zer dietas (comum)

• Pacientes com bulimia nervosa frequentemente têm vergonha de admitir que têm a doença. Portanto,
é importante que haja um alto índice de suspeita. Uma história de dietas deve levantar a suspeita da
doença.
flutuações acentuadas no peso (comum)

• Uma história de dietas juntamente com um alto índice de suspeita levantaria a possibilidade da
doença.
comportamento de roubo de itens de lojas (incomum)

• Ocasionalmente observado entre pacientes bulímicos.
uso de ipeca (incomum)

• Usada por alguns pacientes para induzir vômitos. Seu uso pode causar cardiomiopatia.[68] [69]

marcas de agulha na pele (incomum)
• Os pacientes podem praticar autoflebotomia como forma de purgação, mas eles raramente admitem
esse comportamento na anamnese. Anemia e a presença de marcas de agulha podem ser as únicas
indicações.[70]
vômitos na gestação (incomum)

• Vômitos acentuados podem ser decorrentes ou confundidos com hiperêmese gravídica. A bulimia
nervosa pode inicialmente se apresentar clinicamente durante a gravidez quando as pacientes
relatam o agravamento de compulsão periódica e purgação. As pacientes podem se tornar mais
preocupadas com o peso e o formato corporal ou com as implicações da gestação.[59]
Exames diagnóstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame Resultado
eletrólitos séricos podem mostrar
hipocalemia ou alcalose
• A hipocalemia pode ser acompanhada por outros distúrbios
eletrolíticos para os quais não existem explicações imediatas.
• O nível elevado de bicarbonato sérico na bulimia nervosa
geralmente indica alcalose decorrente de êmese de ácido gástrico,
mas os eletrólitos devem ser combinados com a medição da
gasometria arterial para estabelecer o diagnóstico definitivo de uma
anormalidade ácido-básica.
creatinina sérica pode estar elevada
• Pode refletir azotemia decorrente da depleção de volume.
magnésio sérico pode estar baixo
• A depleção total do magnésio corporal ocorre com níveis normais de
DIAGNOSIS
magnésio sérico. Se o magnésio sérico for baixo, os níveis corporais
totais sempre serão baixos.
• O teste de magnésio sérico deve ser solicitado em separado do teste
de eletrólitos séricos.
teste de gravidez na urina pode ser positiva
• A possibilidade de gravidez sempre deve ser considerada com uma
alteração nos sintomas.
testes séricos da função hepática o resultado pode ser
• Superdosagem de medicamentos, ingestão de bebidas alcoólicas ou anormal
exercícios em excesso podem elevar as aminotransferases.
creatina quinase sérica pode estar elevado
• Superdosagem de medicamentos, ingestão de bebidas alcoólicas ou
exercícios em excesso podem elevar a creatina quinase (CK).
Hemograma completo pode revelar baixa
hemoglobina
• Os pacientes podem praticar autoflebotomia como forma de
purgação, mas eles raramente admitem esse comportamento na
anamnese. Anemia e a presença de marcas de agulha podem ser as
únicas indicações.[70]

15
Exame Resultado
urinálise pode apresentar corpos
cetônicos
• Pacientes com diabetes mellitus comórbido podem ter controle
glicêmico inadequado. Alguns pacientes podem deixar de tomar
insulina para controlar seu peso.
Exames a serem considerados
Exame Resultado
eletrocardiograma (ECG) o resultado pode ser
anormal
• Se houver deficiência de potássio ou magnésio ou história de
anorexia nervosa, pode haver um intervalo QTc prolongado ou
arritmias.[71] [72]
[Fig-1]
• Se o QTc for >440 milissegundos ou o ritmo ou a condução for
anormal, é necessária uma avaliação urgente.
ferritina sérica pode estar baixo
• Para avaliar sintomas manifestos, como irregularidade menstrual ou
sintomas abdominais. A ferritina pode estar baixa, refletindo baixos
níveis de ferro.
vitamina B12 sérica pode estar baixo
• Podem estar presentes deficiências nutricionais, incluindo deficiência
de B12 (ou, raramente, de tiamina, niacina, cobre e riboflavina). Deve
ser considerada bulimia em uma mulher jovem que apresente essa
deficiência.
folato de eritrócito sérico pode estar baixo
• Pode ser observado em deficiência nutricional de folato.
densitometria óssea geralmente normais
• Comumente normal, a menos que haja história prévia de anorexia
DIAGNOSIS
nervosa. A densidade óssea geralmente é baixa na anorexia

nervosa. A baixa densidade óssea está correlacionada a um baixo
índice de gordura corporal total e à amenorreia, nenhum dos quais é
comum na bulimia nervosa. Não é um exame de diferenciação.

Diagnóstico diferencial
Doença Sinais/sintomas de Exames de

diferenciação diferenciação
Outros transtornos • Como a bulimia nervosa, • Não há exames de
alimentares ou outros transtornos diferenciação.
nutricionais específicos alimentares ou nutricionais
ou transtornos específicos e transtornos
alimentares ou alimentares ou nutricionais
nutricionais inespecíficos inespecíficos são
caracterizados por
transtornos da alimentação
que afetam negativamente
o funcionamento normal.
Entretanto, os sintomas
em indivíduos com outros
transtornos alimentares
ou nutricionais específicos
não atendem a todos
os critérios para bulimia
nervosa, anorexia nervosa
ou transtorno da compulsão
alimentar periódica.
• Exemplos de outros
transtornos alimentares
ou nutricionais específicos
incluem: anorexia
nervosa atípica (ou seja,
características anoréxicas
sem baixo peso); bulimia
nervosa (de baixa frequência
e/ou duração limitada);
transtorno da compulsão
alimentar periódica (de baixa
DIAGNOSIS
frequência e/ou duração
limitada); transtorno do
tipo purgativo; síndrome do
comer noturno. A categoria
dos transtornos alimentares
ou nutricionais inespecíficos
é utilizada para descrever
sintomas em indivíduos
que não se enquadram em
nenhuma das 5 categorias
ou para os quais não há
informação suficiente para
realizar um diagnóstico
de outros transtornos
alimentares ou nutricionais
específicos.

17

Anorexia nervosa, subtipo • Tanto a bulimia nervosa • Não há exames de
da compulsão alimentar/ quanto a anorexia nervosa diferenciação.
purgativo do subtipo compulsão/
purgativo podem apresentar
o comportamento de
compulsão e purgação.
Entretanto, a anorexia
nervosa possui seu
elemento essencial, que
é um medo patológico
de gordura e de ganho
de peso, que causa uma
perda de peso prejudicial à
saúde. Bulimia nervosa não
apresenta esse elemento.
• O índice de massa corporal
e a gordura corporal
são baixos na anorexia
nervosa, mas não na bulimia
nervosa. Pacientes com
anorexia nervosa têm uma
probabilidade muito maior
de apresentar hipotermia,
bradicardia e anemia.
Transtorno da compulsão • A compulsão alimentar • Não há exames de

alimentar periódica periódica ocorre sem diferenciação.
qualquer comportamento de
compensação. A maioria dos
pacientes com transtorno
da compulsão alimentar
periódica é obesa. A maioria
dos pacientes com bulimia
DIAGNOSIS
nervosa está dentro da faixa

normal de peso.
Síndrome de Kleine-Levin • Apresenta-se com • Não há exames de

episódios irregularmente diferenciação.
recorrentes de hipersonia
nos homens entre 10 e
25 anos. Está associada
a sintomas psiquiátricos
que incluem transtornos
de compulsão alimentar
ou do comportamento
sexual, transtornos de
personalidade e de humor.
Ela é rara e geralmente
ocorre em indivíduos
do sexo masculino de
origem judaica. Hipersonia
não é típica em bulimia
nervosa.[73]


Transtorno depressivo • Ocorre simultaneamente em • Não há exames de
maior (TDM) ≥50% dos casos de bulimia diferenciação.
nervosa. Pode ocorrer
excesso alimentar no TDM,
mas os comportamentos
compensatórios são em
número menor ou ausentes.
• Humor depressivo, interesse
reduzido, alterações de
peso, insônia, agitação,
fadiga e prejuízo de
concentração podem ser
observados no TDM e na
bulimia nervosa. Despertar
cedo, culpa e pensamentos
de morte sugerem TDM.
Outros transtornos • Ansiedade, abuso/ • Não há exames de

psiquiátricos, dependência de substâncias diferenciação.
incluindo transtorno de e transtornos de
personalidade limítrofe personalidade são comuns
em pacientes com bulimia
nervosa.
• Alguns pacientes podem
se queixar ou incorporar
comportamentos de
transtorno alimentar para
ter acesso às facilidades
de tratamento disponíveis
apenas a pacientes com
transtornos alimentares.
Esses pacientes não
apresentam uma história
DIAGNOSIS
característica (por exemplo,
podem permanecer por
longos períodos sem
episódios de compulsão e
purgação).
• Transtornos comórbidos
são diferenciados pelo grau
em que seus sintomas têm
uma evolução independente
e pela gravidade da
bulimia nervosa. O abuso/
dependência concomitante
de substâncias pode se
tornar aparente somente
em virtude da abstinência
da droga e do prejuízo
de atenção, cognição ou
comportamento.

19

Hiperêmese gravídica • Perda de peso acima de 5% • O diagnóstico é clínico.
pode sugerir hiperêmese • A perda de peso decorrente
gravídica. Na bulimia de hipertireoidismo induzido
nervosa, pode haver uma pela gonadotropina coriônica
história precedente; a humana (hCG) precisa
bulimia tipicamente melhora ser excluída. Nesses
com a gravidez em cerca de casos, a hCG é elevada, o
dois terços dos casos (ao hormônio estimulante da
passo que se agrava em tireoide (TSH) é baixo e T4 é
cerca de um terço). elevado.
• A presença de
anormalidades
cromossômicas, múltiplas
gestações, doença
trofoblástica gestacional ou
hidropsia fetal aumenta o
risco de hiperêmese.
Critérios de diagnóstico
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta
edição (DSM-5)[1]
Os critérios do DSM-5 determinam que os episódios de compulsão tenham as seguintes características:
• A alimentação deve ocorrer em um período de tempo distinto e deve envolver um volume de alimento
que, definitivamente, seja superior ao que a maioria das pessoas ingeriria durante um período de
tempo similar e em circunstâncias similares.
• Deve haver um senso de falta de controle sobre a ingestão de alimentos durante o episódio.
DIAGNOSIS
Os seguintes fatores também são considerados parte dos critérios do DSM-5:
• Existem comportamentos compensatórios inadequados recorrentes para evitar o ganho de peso,

como vômitos autoinduzidos; uso indevido de laxativos, diuréticos, enemas ou outros medicamentos;
jejum; excesso de exercícios.
• A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo
menos uma vez por semana por 3 meses.
• A autoavaliação é indevidamente influenciada pelo peso e formato corporal.
• Os distúrbios não ocorrem exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.
CID-10[74]
Os critérios da CID-10 para bulimia nervosa são divididos nos critérios exigidos para bulimia nervosa típica
ou atípica.
Bulimia nervosa típica

• Ocorrem episódios recorrentes da ingestão excessiva de alimentos (pelo menos duas vezes por
semana por um período de 3 meses), em que grandes volumes são consumidos em curtos períodos
de tempo.
• Existe a preocupação persistente com a alimentação e um forte desejo ou compulsão para comer
(fissura).
• O paciente tenta compensar os efeitos do ganho de peso ou da alimentação por ≥1 dos seguintes
métodos:
• Vômitos autoinduzidos
• Purgação autoinduzida
• Períodos alternados de inanição
• O uso de medicamentos, como supressores de apetite, medicamentos para a tireoide e
diuréticos; quando a bulimia ocorre em pacientes diabéticos, eles podem optar por negligenciar
seu tratamento com insulina.
• Existe uma autopercepção de estar excessivamente gordo, com um receio inoportuno de gordura
(geralmente causando peso abaixo do ideal).
Bulimia nervosa atípica
• Alguns dos aspectos de bulimia nervosa são satisfeitos, mas o quadro clínico geral não justifica esse
diagnóstico. Por exemplo, podem ocorrer episódios recorrentes de ingestão excessiva de alimentos
ou do uso excessivo de purgantes sem alteração de peso significativa ou a típica preocupação
excessiva quanto à forma corporal e com o peso pode estar ausente.
DIAGNOSIS

21
Bulimia nervosa Tratamento
Abordagem passo a passo do tratamento

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é considerada o tratamento primário ideal para bulimia.
Uma abordagem de autoajuda guiada é recomendada no primeiro momento.[77] Inibidores seletivos
de recaptação de serotonina (ISRSs) ou inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSNs)
podem ser usados como adjuvante à TCC ou como alternativa, quando a TCC não estiver disponível ou
não for desejada. Psicoterapia interpessoal (PTI) e psicoterapia psicanalítica também mostraram eficácia.
O tratamento de transtornos psiquiátricos comórbidos, como transtorno depressivo maior e transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC), é necessário para otimizar a probabilidade de recuperação de bulimia
nervosa. ISRSs são eficazes no tratamento adicional de doença psiquiátrica comórbida.
Os pacientes devem ser avaliados quanto à probabilidade de suicídio, diabetes mellitus e sintomas físicos,
como perda de consciência, síncope e convulsões. Essas complicações indicam a necessidade do imediato
encaminhamento a especialistas. Alcoolismo ou abuso de outra substância, transtorno de personalidade
limítrofe ou comportamento autolesivo contínuo também indicam a necessidade do encaminhamento
psiquiátrico ou psicológico especializado. Caso contrário, o tratamento pode prosseguir no cenário
ambulatorial.[78] O tratamento com o uso de telemedicina pode ser útil. A terapia mais adequada depende
da disponibilidade, do conforto do paciente e do terapeuta com a terapia e de problemas concomitantes,
como transtorno de personalidade, que também podem necessitar de tratamento.
Tratamentos psicológicos e farmacológicos específicos

TCC
• Esse é o tratamento primário para bulimia nervosa. Pode começar com a TCC por autoajuda
guiada (por exemplo, materiais de autoajuda de TCC complementados com 9 sessões de apoio
de vinte minutos durante 16 semanas).[77] Recomenda-se mudar para a TCC padrão após uma
avaliação de 4 semanas se a autoajuda guiada for ineficaz, inaceitável ou contraindicada.[77]
• Uma revisão Cochrane examinou as evidências da eficácia da TCC no tratamento de bulimia. A
conclusão foi que, embora existam evidências para dar suporte ao uso da TCC, a qualidade dos
ensaios clínicos é variável e os tamanhos das amostras são, muitas vezes, pequenos.[79] [80]
• A TCC baseada em orientação por e-mail é considerada útil juntamente com a terapia
individual.[81]
PTI e psicoterapia psicanalítica
• Há evidências de que a PTI pode ser eficaz na redução de episódios de compulsão alimentar.[64]
• A psicoterapia psicanalítica também mostrou eficácia, embora um ensaio clínico randomizado
tenha relatado que a TCC foi mais eficaz.[82]
ISRSs ou IRSNs
• Constituem um adjuvante útil em pacientes não gestantes para reduzir temporariamente a

frequência da compulsão periódica e purgação. Podem também ser usados de maneira adjuvante
(por exemplo, em pacientes com depressão comórbida). Também constituem um tratamento
TREATMENT
independente em pacientes não gestantes quando a TCC estiver indisponível.

• O ciclo de tempo do medicamento varia, dependendo do motivo para sua utilização.

• Pacientes grávidas apenas raramente são tratadas com medicamentos, e somente em casos
graves e refratários sob a supervisão de um especialista a critério de um psiquiatra, em virtude dos
riscos associados.
É importante observar que a bupropiona, outro antidepressivo com um mecanismo de ação diferente,
é contraindicado em pacientes com doenças que aumentam o risco de convulsões, como a bulimia
nervosa, pois a bupropiona pode causar convulsões.
Abordagem geral e terapias de suporte

Estabelecimento de uma relação de afinidade e da autoestima do paciente
• É importante estabelecer uma relação de afinidade com o paciente e ter como objetivo melhorar a
autoestima do paciente. Os profissionais de saúde devem incentivar o entendimento da doença e
da motivação para a normalização do comportamento alimentar. Amabilidade e positividade com
pacientes com bulimia nervosa constituem uma terapia padrão.[83]
Nutrição
• O paciente deve ser observado por um nutricionista credenciado experiente para revisar a
história alimentar, formular um plano com o paciente para normalizar a ingestão alimentar e
fazer acompanhamento para garantir a manutenção do peso. Isso pode ajudar a proporcionar
informações nutricionais e retreinamento.
• Há achados mistos em relação à supressão de peso. A maioria dos estudos mostra que isso não
prediz os desfechos ao final do tratamento na bulimia nervosa. [84]
Outros tipos de terapias de suporte
• Pensamentos disfuncionais centrais, atitudes, motivos, conflitos e sentimentos devem ser

abordados. O tratamento deve considerar fatores de personalidade. [85]
• O suporte familiar deve ser recrutado. A terapia familiar pode ser útil em adolescentes com bulimia
nervosa.[86] [87] [88]
• Outros tipos de terapia de suporte incluem grupos de autoajuda e o uso de TCC pela internet.[81]
[89] [90]
• O tratamento de transtornos psiquiátricos comórbidos, como transtorno depressivo maior e TOC, é
necessário para o tratamento ideal de bulimia nervosa.
Pacientes com diabetes

A bulimia nervosa causa flutuações acentuadas na glicemia no diabetes mellitus. Isso pode causar
a evolução rápida de complicações vasculares do diabetes. Pode ser necessária hospitalização. O
encaminhamento a um endocrinologista é recomendado para o controle ideal da glicose. Além disso,
a incontinência fecal (em decorrência de neuropatia autonômica diabética) pode ser uma fonte de
grande vergonha para pacientes com bulimia nervosa. A causa e o remédio devem ser investigados ou o
paciente pode se tornar recluso.
Gestação
TREATMENT
Recomenda-se que todas as pacientes grávidas sejam avaliadas quanto ao acompanhamento, como
gravidez de alto risco. Portanto, é aconselhável o encaminhamento a um obstetra e um psiquiatra. O
desfecho da gestação é otimizado quando a ingestão nutricional é normalizada, quando são evitados
medicamentos contraindicados e transtornos de humor são tratados.[91] [92] Pacientes grávidas

23
apenas raramente são tratadas com medicamentos, e somente em casos graves e refratários sob a
supervisão de um especialista a critério de um psiquiatra, em virtude dos riscos associados. Na gravidez,
um nutricionista deve ser consultado para preparar a paciente para o aumento da ingestão calórica
necessário e para o ganho de peso e edema associados. Durante a gestação, a nutrição adequada é
essencial para o feto em desenvolvimento. A mãe frequentemente é capaz de se abster da compulsão
periódica e purgação. Deficiências de vitaminas e minerais devem ser corrigidas assim que a gravidez for
diagnosticada. Pacientes grávidas também exigem a monitorização fetal rigorosa.
Visão geral do tratamento

Consulte um banco de dados local de produtos farmacêuticos para informações detalhadas sobre contra-
indicações, interações medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )
Agudo ( resumo )
não gestante
1a terapia cognitivo-comportamental (TCC)
mais suporte nutricional e alimentar
adjunto inibidor seletivo de recaptação de

serotonina (ISRS) ou inibidor da
recaptação de serotonina-noradrenalina
(IRSN)
adjunto outros tipos de psicoterapias
2a ISRS ou IRSN (sem TCC)
com probabilidade mais encaminhamento imediato para avaliação

de suicídio, diabetes por especialista ou no pronto-socorro
mellitus ou sintomas
físicos, como perda de
consciência, síncope ou
convulsões
adjunto controle glicêmico
gestante
1a encaminhamento a especialista + terapia

cognitivo-comportamental (TCC)

TREATMENT

Opções de tratamento
Agudo
não gestante
1a terapia cognitivo-comportamental (TCC)
» Idealmente, a TCC (padrão ou autoajuda

guiada) é usada primeiramente para bulimia
isolada.[77] Pode começar com a autoajuda
guiada por TCC (por exemplo, materiais de
autoajuda de TCC suplementados com 9
sessões de suporte de vinte minutos durante
16 semanas). Recomenda-se mudar para o
TCC padrão após uma avaliação de 4 semanas
se a autoajuda guiada for ineficaz, inaceitável
ou contraindicada. Uma revisão Cochrane
examinou as evidências da eficácia da TCC
no tratamento de bulimia. A conclusão foi que,
embora existam evidências para dar suporte ao
uso da TCC, a qualidade dos ensaios clínicos
é variável e os tamanhos das amostras são,
muitas vezes, pequenos.[79] [80]
» Existem algumas evidências na internet que

apoiam o uso da TCC.[81] [89] [90]
» O aconselhamento nutricional é uma parte

essencial para o tratamento de bulimia nervosa.
Ele deve ser supervisionado por um nutricionista
treinado e experiente. Suporte alimentar
significa que um terapeuta ativamente dá
suporte ao paciente nas refeições quanto às
suas preocupações, sensações, hábitos e
crenças sobre alimentação.
adjunto inibidor seletivo de recaptação de
serotonina (ISRS) ou inibidor da
recaptação de serotonina-noradrenalina
(IRSN)
Opções primárias
» fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao

dia inicialmente, aumentar em incrementos
de 20 mg/dia a cada 1-2 semanas de acordo
com a resposta, máximo de 60 mg/dia
Opções secundárias
» sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao

TREATMENT

de 25 mg/dia em intervalos semanais de
acordo com a resposta, máximo de 200 mg/
dia
Opções terciárias

25
Agudo
» venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação
prolongada) uma vez ao dia inicialmente,
aumentar em incrementos de 75 mg/dia
a cada 2-4 semanas de acordo com a
resposta, máximo de 225 mg/dia
» Eles são usados para reduzir temporariamente

a frequência de compulsão alimentar e
purgação. Eles devem ser administrados em
uma hora do dia em que, pela história, eles
provavelmente não serão purgados.
» Eles devem ser considerados quando

houver um benefício significativo na redução
da ingestão compulsiva e da purgação. Isso
pode ocorrer durante a espera por tratamento
psicológico ou quando este estiver sendo
realizado, mas for ineficaz. A probabilidade
de superdosagem e a história de abuso de
medicamentos ou substâncias devem ser
avaliadas. Deve-se prescrever o uso de
medicamentos por apenas 1 a 2 semanas.
» Inicialmente, deve ser tentada fluoxetina, com

base nas taxas de desistência mais baixas que
as de outros antidepressivos no tratamento de
bulimia.[93] A fluoxetina provavelmente não trará
benefícios se não provocar uma diminuição de
60% na compulsão alimentar ou nos vômitos até
a semana 3. [94]
» Sertralina é um ISRS alternativo para

pacientes que não conseguirem tolerar
fluoxetina. Esse medicamento provoca
menos efeitos adversos e menos sintomas de
abstinência que a venlafaxina.
» A venlafaxina tem um início de ação mais

rápido (alguns dias) com doses relativamente
baixas, em comparação com fluoxetina ou
sertralina, mas é igual no efeito de redução da
compulsão periódica e purgação.
» Outros ISRS/IRSN podem ser prescritos com

base na apresentação do paciente.
» Há evidências que sugerem que a psicoterapia

interpessoal (PTI) é eficaz na redução de
episódios de compulsão alimentar periódica.[64]
A psicoterapia psicanalítica mostrou eficácia,
embora um ensaio clínico randomizado
TREATMENT
tenha relatado que a TCC foi mais eficaz no

alívio dos sintomas de compulsão alimentar
e purgação, pois geralmente torna mais
rápida a obtenção de resultados e requer
menos sessões.[82] A terapia mais adequada
depende da disponibilidade, do conforto

Agudo
do paciente e do terapeuta com a terapia
e de comorbidades concomitantes, como
transtorno de personalidade, que também
podem necessitar de tratamento.
» Os profissionais de saúde devem incentivar o

entendimento da doença e da motivação para a
normalização do comportamento alimentar.
» Pensamentos disfuncionais centrais, atitudes,

motivos, conflitos e sentimentos devem ser
abordados.
» O suporte familiar deve ser recrutado. A

terapia familiar pode ser útil em adolescentes
com bulimia nervosa.[86] [87] [88]
» Grupos de autoajuda podem ser úteis.

Entretanto, os benefícios dependem da filosofia
subjacente do grupo e do(s) líder(es) do grupo.
Portanto, o médico deve perguntar acerca dos
grupos no acompanhamento.
2a ISRS ou IRSN (sem TCC)
Opções primárias
» fluoxetina: 20 mg por via oral uma vez ao

de 20 mg/dia a cada 1-2 semanas de acordo
com a resposta, máximo de 60 mg/dia
Opções secundárias
» sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao

de 25 mg/dia em intervalos semanais de
acordo com a resposta, máximo de 200 mg/
dia
Opções terciárias
» venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação

prolongada) uma vez ao dia inicialmente,
aumentar em incrementos de 75 mg/dia
a cada 2-4 semanas de acordo com a
resposta, máximo de 225 mg/dia
» Idealmente, a TCC é usada primeiramente

para bulimia isolada. Entretanto, frequentemente
o tratamento está indisponível. O tratamento
inicial com ISRS é uma alternativa aceitável,
pois comorbidades (ou seja, depressão
TREATMENT
ou transtorno do estresse pós-traumático)

comumente afligem os pacientes e também são
tratadas.[95]

27
Agudo
» Os medicamentos devem ser administrados
em uma hora do dia em que, pela história, eles
provavelmente não serão purgados.
» A probabilidade de superdosagem e a história

de abuso de medicamentos ou substâncias
devem ser avaliadas. Somente 1 a 2 semanas
de medicamentos devem ser prescritas.
» Inicialmente, deve ser tentada fluoxetina, com

base nas taxas de desistência mais baixas que
as de outros antidepressivos no tratamento de
bulimia.[93]A fluoxetina provavelmente não trará
benefícios se não provocar uma diminuição de
60% na compulsão alimentar ou nos vômitos até
a semana 3.[94]
» Sertralina é um ISRS alternativo para

pacientes que não conseguirem tolerar
fluoxetina. Esse medicamento provoca
menos efeitos adversos e menos sintomas de
abstinência que a venlafaxina.
» A venlafaxina tem um início de ação mais

rápido (alguns dias) com doses relativamente
baixas, em comparação com fluoxetina ou
sertralina, mas é igual no efeito de redução da
compulsão periódica e purgação.
» Outros ISRS/IRSN podem ser prescritos com

base na apresentação do paciente.


interpessoal (PTI) é eficaz na redução de
episódios de compulsão alimentar periódica.[64]
A psicoterapia psicanalítica mostrou eficácia,
embora um ensaio clínico randomizado
tenha relatado que a TCC foi mais eficaz no
alívio dos sintomas de compulsão alimentar
e purgação, pois geralmente torna mais
TREATMENT
rápida a obtenção de resultados e requer


Agudo


abordados.


com probabilidade mais encaminhamento imediato para avaliação
de suicídio, diabetes por especialista ou no pronto-socorro
mellitus ou sintomas
físicos, como perda de » A presença de probabilidade de suicídio
consciência, síncope ou indica a necessidade de avaliação psiquiátrica
convulsões imediata.
» Se o paciente se apresentar com sintomas

físicos, como perda de consciência, síncope e
convulsões, é aconselhável o encaminhamento
para avaliação no pronto-socorro.
» Se o paciente for diabético, recomenda-se o

encaminhamento a um endocrinologista.
» Alcoolismo ou abuso de outra substância,

transtorno de personalidade limítrofe ou
comportamento autolesivo contínuo também
indicam a necessidade do encaminhamento
psiquiátrico ou psicológico especializado.
» Caso contrário, o tratamento pode prosseguir

de forma ambulatorial.
» Pacientes com bulimia e diabetes do tipo

1 exigem atenção especial com respeito a
seu controle glicêmico e manejo da insulina.
Flutuações no controle glicêmico necessitam
de monitoramento rigoroso de hiperglicemia e
-- importante notar -- hipoglicemia; esta pode
trazer risco de vida, se for grave.
TREATMENT
» Pacientes com bulimia e diabetes do tipo

2 frequentemente apresentam flutuações
significativas no peso corporal e no controle
glicêmico. O aconselhamento para o controle
do peso ajuda na melhora do controle

29
Agudo
glicêmico. Fluoxetina em alta dose pode ser
particularmente benéfica em induzir perda de
peso e evitar o ganho de peso em pacientes
com sobrepeso e obesos com bulimia.
» Pacientes diabéticos com bulimia

frequentemente enfrentam quadros clínicos
perigosos em virtude do controle inadequado
da glicemia, do uso errático de insulina ou de
hipoglicemiantes orais e de comportamentos
de compulsão periódica e purgação. Pode ser
necessária hospitalização. O encaminhamento
a um endocrinologista é recomendado para o
controle ideal da glicose.
gestante
1a encaminhamento a especialista + terapia

cognitivo-comportamental (TCC)
» Recomenda-se que todas as pacientes

grávidas sejam avaliadas quanto ao
acompanhamento, como gravidez de alto risco.
Portanto, é aconselhável o encaminhamento a
um obstetra e um psiquiatra.
» Idealmente, a TCC é usada primeiramente

para bulimia isolada. Entretanto, a TCC muitas
vezes não está disponível. Uma revisão
Cochrane examinou as evidências da eficácia
da TCC no tratamento de bulimia. A conclusão
foi que, embora existam evidências para dar
suporte ao uso da TCC, a qualidade dos ensaios
clínicos é variável e os tamanhos das amostras
são, muitas vezes, pequenos.[79] [80]

» Na gravidez, um nutricionista deve ser

consultado para preparar a paciente para o
aumento da ingestão calórica necessário e
para o ganho de peso e edema associados.
Durante a gestação, a nutrição adequada é
essencial para o feto em desenvolvimento. A
TREATMENT
mãe frequentemente é capaz de se abster da

compulsão periódica e purgação. Deficiências
de vitaminas e minerais devem ser corrigidas
assim que a gravidez for diagnosticada.

Agudo
interpessoal (PTI) pode ser eficaz na redução
de episódios de compulsão alimentar
periódica.[64] A psicoterapia psicanalítica
mostrou eficácia, embora um ensaio clínico
randomizado tenha relatado que a TCC foi mais
eficaz no alívio dos sintomas de compulsão
alimentar e purgação, pois geralmente torna
mais rápida a obtenção de resultados e requer


abordados.


» Pacientes grávidas com diabetes comórbido

devem ser encaminhadas a um endocrinologista
para o controle adequado da glicose. Pacientes
diabéticos com bulimia frequentemente
enfrentam quadros clínicos perigosos em virtude
do controle inadequado da glicemia, do uso
errático de insulina ou de hipoglicemiantes orais
e de comportamentos de compulsão periódica e
purgação. Pode ser necessária hospitalização.
TREATMENT

31
Novidades
Cuidados escalonados
Em um ensaio clínico randomizado e controlado, foi mostrado que os cuidados escalonados foram mais
efetivos que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) isolada. Na abordagem da terapia escalonada, o
tratamento foi iniciado com TCC de autoajuda orientada por manual; prosseguiu com a adição de fluoxetina,
em casos em que a resposta (com base em um algoritmo) não foi suficiente; e foi então seguido por um
ciclo completo de TCC para pacientes que não conseguiram se abster da compulsão periódica e purgação.
Os dados desse ensaio clínico sugerem que o tratamento seja melhorado com uma abordagem mais
individualizada.[96]
Topiramato
Pelo menos dois ensaios clínicos randomizados demonstraram que o topiramato diminui efetivamente
a frequência da compulsão alimentar. A tolerabilidade, especialmente em doses mais altas, é limitada
por efeitos colaterais. Mais estudos com amostras maiores e longos períodos de tratamento são
necessários.[97]
Estimulação magnética transcraniana

A estimulação magnética transcraniana tem mostrado benefícios em alguns pacientes com bulimia nervosa.
Entretanto, ela ainda deve ser encarada como experimental.[98] [99]
Terapia cognitivo-comportamental associada a terapia

comportamental dialética
A terapia comportamental dialética acrescentada à TCC pode beneficiar pacientes com transtornos
alimentares que tenham transtorno de personalidade limítrofe.[100]
Tratamento de base familiar

O tratamento de base familiar, uma forma de tratamento ambulatorial, vem ganhando atenção para uso
em adolescentes com anorexia nervosa. Entretanto, ela tem sido adaptada para uso em adolescentes com
bulimia nervosa.[101]
Regulação da ingestão de cafeína

Regular a ingestão de cafeína pode ajudar a reduzir a regulação do impulso.[102]
TREATMENT

Bulimia nervosa Acompanhamento
Recomendações
Monitoramento
FOLLOW UP
O programa de acompanhamento ideal não foi estabelecido e provavelmente varia amplamente de um
paciente para outro.
• Antidepressivos, se usados, geralmente são continuados por, pelo menos, 6 a 12 meses. O

objetivo é promover uma vida tão normal e satisfatória quanto possível. Isso pode diminuir a
probabilidade de recidiva. Os profissionais de saúde podem reduzir a dose e, em seguida,
interromper o acompanhamento, mas devem incentivar os pacientes a retornar no primeiro sinal de
recidiva.
• Para pacientes recebendo terapia cognitivo-comportamental, consultas para prevenção da recidiva
por 6 a 12 meses são úteis.
• O acompanhamento e tratamento específico devem continuar em caso de comorbidade clínica
(por exemplo, depressão, transtorno obsessivo-compulsivo [TOC], comportamento autolesivo).
• O tratamento na gravidez depende da preferência do clínico e da paciente, pois o risco fetal pode
ser mais elevado em decorrência de bulimia não tratada. A saúde fetal deve ser rigorosamente
monitorada. Se o desenvolvimento do bebê for interrompido, a paciente deverá ser hospitalizada e
monitorada.
Instruções ao paciente
Pacientes que tiverem sido bem-sucedidos no tratamento devem ser informados de que há uma grande
probabilidade de que eles continuem com saúde. Além disso, eles devem ser aconselhados a buscar
felicidade nas coisas que fazem e a viver suas vidas da melhor maneira possível. Os pacientes devem
ser informados de que sua experiência com a bulimia provavelmente terá proporcionado a eles o
conhecimento da tristeza e da baixa autoestima. Eles devem ser tranquilizados quanto ao fato de que o
aprendizado de sua experiência provavelmente os tornará mais capazes de ajudar a si mesmo e outras
pessoas. Os pacientes devem ser informados quanto ao fato de que, na bulimia nervosa, assim como em
muitas doenças crônicas, as recidivas são possíveis. Em caso de recidiva, eles devem voltar a procurar
atendimento. Ao realizar a anamnese, é importante descrever os componentes em termos daquilo que o
paciente entenda (por exemplo, em vez de perguntar ao paciente se ele executa purgação, palavra que
ele provavelmente não entenderá, as seguintes perguntas são mais adequadas: Você costuma vomitar
ou regurgitar? Isso ocorre depois que você come? Você provoca a regurgitação? Como você provoca
a regurgitação?). Recursos online para o paciente podem ser úteis. [NHS Choices: bulimia] [National
Association of Anorexia Nervosa and Associated Eating Disorders (ANAD)]
Complicações
Complicações Período de Probabilidade

execução
depleção de volume curto pra zo alta
Perda de líquido por vômitos, associada à baixa ingestão.
hipomagnesemia curto pra zo alta

33

execução
FOLLOW UP
Pacientes com cãibras musculares que geralmente ocorrem nas pernas à noite, deficiência na
acomodação dos olhos (causando perda de foco depois de 15 a 30 minutos de leitura), memória de curto
prazo deficiente e fraqueza.
erosão dos dentes longo pra zo alta
O esmalte dos dentes é gradualmente desgastado, acarretando o aumento da sensibilidade a líquidos e

sólidos quentes e frios.
pancreatite longo pra zo baixa
Ocorre na bulimia nervosa em virtude da supersaturação de sais biliares com colesterol em caso
de variações acentuadas do peso. O principal sintoma geralmente é uma dor abdominal estável e
de início súbito que irradia para o dorso. Os sinais típicos incluem sensibilidade epigástrica, febre e
taquicardia. O tratamento inicial envolve a ressuscitação com fluidoterapia intravenosa e correção das
anormalidades eletrolíticas, analgesia e controle rigoroso da glicose. Além disso, a bulimia subjacente
deve ser abordada.
cardiomiopatia relacionada à ipeca longo pra zo baixa
Apresenta-se com o início gradual do aumento de dispneia por esforço físico que pode evoluir para
edema maleolar e ortopneia. Ela é quase sempre reversível se o uso de ipeca for descontinuado, além de
raramente ser observada atualmente, em virtude do aumento de seu reconhecimento por farmacêuticos e
médicos.
hipocalemia variável alta
Pode causar fraqueza muscular e cãibras.
disritmia cardíaca variável média
Geralmente, ocorrem palpitações imediatamente após a purgação, causadas pelo estresse da purgação e
depleção de volume. Geralmente, ela é benigna.
Palpitações que se tornem mais frequentes, durem >15 minutos ou causem perda da consciência,
convulsão ou colapso devem ser investigadas.
hematêmese variável baixa
Geralmente, a hematêmese não é significativa se envolver o vômito de um volume de sangue total <15
mL. Mesmo volumes mais elevados geralmente são decorrentes de uma laceração de Mallory-Weiss,
que, tipicamente, não necessita de intervenção. Entretanto, qualquer paciente que vomite >15 mL de
sangue deve ser avaliado no pronto-socorro. Essa avaliação muitas vezes tem valor terapêutico, em
virtude do medo que ela gera.
ruptura esofágica variável baixa


execução
FOLLOW UP
Apresenta-se como dor torácica intensa, seguida por colapso.
morte variável baixa
Na maioria dos casos, é decorrente de suicídio.[108] Pode ser resultante de complicações clínicas, como
pancreatite e arritmia.
O risco de morte é muito mais elevado entre pacientes com bulimia nervosa que apresentam
dependência/abuso de álcool concomitante que em pacientes sem esse transtorno. A razão de
mortalidade padronizada para bulimia é 2, ou duas vezes a taxa normal.[109]
Prognóstico
A bulimia nervosa tem uma idade média de início em torno dos 18 anos, mas compulsão periódica e
purgação em um grau menor são muito mais comuns. Muitos, se não a maioria, dos pacientes que
satisfazem os critérios de diagnóstico para bulimia não procuram ajuda clínica. Dentre os que buscam
atendimento, 45% a 75% se recuperam totalmente, 27% melhoram consideravelmente e 23% têm evolução
crônica. A taxa de mortalidade bruta é de aproximadamente 0.32% a 3.9%. A maioria dos pacientes com
bulimia nervosa continua com uma vida ativa, apesar da doença.[103] [104] [105] [106] [107]

35
Bulimia nervosa Diretrizes
Diretrizes de diagnóstico
Europa
Eating disorders: recognition and treatment

Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Última publicação em:
2017
Diretrizes de tratamento
Europa
Eating disorders in Scotland: recommendations for management and

treatment
GUIDELINES
Publicado por: NHS Quality Improvement Scotland Última publicação em:

2006
Eating disorders: recognition and treatment

Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Última publicação em:
2017
América do Norte
Promotion of healthy weight-control practices in young athletes

Publicado por: American Academy of Pediatrics Última publicação em:
2017

Bulimia nervosa Recursos online
Recursos online
1. NHS Choices: bulimia (external link)
2. National Association of Anorexia Nervosa and Associated Eating Disorders (ANAD) (external link)
ONLINE RESOURCES

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45
Bulimia nervosa Imagens
Imagens
IMAGES
Figura 1: Intervalo QT prolongado em um paciente com 3 episódios de colapso e história sugestiva de

bulimia nervosa
Adaptado de Buchanan R et al. BMJ Case Reports 2011 (doi:10.1136/bcr.01.2011.3780); usado com
permissão

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acompanhamento e medicação, nem possíveis contraindicações ou efeitos colaterais. Além disso,
com o surgimento de novos dados, tais padrões e práticas da medicina sofrem alterações; portanto, é
necessário consultar diferentes fontes. É altamente recomendável que os usuários confirmem, por conta
própria, o diagnóstico, os tratamentos e o acompanhamento especificado e verifiquem se são adequados
para o paciente na respectiva região. Além disso, é necessário examinar a bula que acompanha cada
medicamento prescrito, a fim de verificar as condições de uso e identificar alterações na posologia ou
contraindicações, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
terapêutico limitado. Devese verificar se, na sua região, os medicamentos mencionados são licenciados
para o uso especificado e nas doses determinadas. Essas informações são fornecidas "no estado em que
se encontram" e, na forma da lei, o BMJ Group e seus licenciantes não assumem qualquer responsabilidade
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configuração padrão para separadores numéricos no idioma inglês original: por exemplo, os números de 4
dígitos não incluem vírgula nem ponto decimal; números de 5 ou mais dígitos incluem vírgulas; e números
menores que a unidade são representados com pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O
BMJ não aceita ser responsabilizado pela interpretação incorreta de números em conformidade com esse
padrão especificado para separadores numéricos.Esta abordagem está em conformidade com a orientação
do Serviço Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and Measures) (resolução de
DISCLAIMER
2003)
http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
Estilo do BMJ Best Practice
Numerais 10,000
de
5
dígitos
Numerais 1000
de
4
dígitos
Numerais 0.25
<
1
Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais

47
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Colaboradores:
// Autores:
Debra L. Safer, MD
Associate Professor
Co-Director of Stanford Eating and Weight Disorders Program, Stanford University School of Medicine,
Department of Psychiatry & Behavioral Sciences, Stanford, CA
DIVULGAÇÕES: DLS receives royalties from Guilford Press as a co-author on two books about evidence-
based adaptations of dialectical behaviour therapy for binge eating/bulimia.
// Reconhecimentos:
Dr Debra L. Safer would like to gratefully acknowledge Dr David C.W. Lau and Dr C. Laird Birmingham, the
previous contributors to this topic. DCWL declares that he has no competing interests. CLB is an author of
several references cited in this topic.
// Colegas revisores:
Mimi Israel, MD, FRCPC

Chair of Psychiatry
McGill University, Quebec, Canada
DIVULGAÇÕES: MI declares that she has no competing interests.
Joel Yager, MD
Professor
Department of Psychiatry, University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque, NM
DIVULGAÇÕES: JY is an author of a reference cited in this topic.

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A informação clínica correta e disponível exatamente onde é necessária

Última atualização: Aug 29, 2018

◊ É mais comum em mulheres dos 20 aos 40 anos.

◊ Os pacientes geralmente parecem fisicamente normais, embora possam apresentar baixa

◊ A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é considerada o tratamento primário ideal para bulimia,

◊ Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) ou inibidores da recaptação de serotonina-

◊ O tratamento de transtornos psiquiátricos comórbidos, como transtorno depressivo maior e

4 Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

Características comparadas com outros transtornos alimentares

Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

6 Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

• Você fica enjoado(a) (sick) por se sentir desconfortavelmente saciado(a)?

Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

Abordagem passo a passo do diagnóstico

• perfeccionismo, insatisfação com o corpo, impulsividade

8 Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

Os médicos devem estar cientes de que o abuso de laxativos e o comportamento de busca de

Características de complicações graves

• Arritmias estão presentes em alguns pacientes e, no caso de perda de consciência, síncope ou

Os critérios do DSM-5 determinam que os episódios de compulsão tenham as seguintes características:

• A alimentação deve ocorrer em um período de tempo distinto e deve envolver um volume de

Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

• Existem comportamentos compensatórios inadequados recorrentes para evitar o ganho de

• Subestimar a probabilidade de erros na história em virtude de vergonha e depressão.

• Você costuma vomitar ou regurgitar?

• Você costuma comer muito mais que o usual?

Pacientes com diabetes

10 Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

insatisfação com a imagem corporal

história de abuso sexual

Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

história familiar de depressão

história familiar de transtorno alimentar

sobrepeso ou obesidade na infância

exposição à pressão da mídia

início precoce da puberdade

• A bulimia está altamente relacionada a pressões sociais e culturais.[48] Provavelmente, a anorexia

história familiar de obesidade

Anamnese e exame físico

episódios recorrentes de compulsão alimentar (comum)

12 Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

comportamento compensatório inadequado recorrente (comum)

transtorno alimentar não exclusivamente nos períodos de anorexia nervosa

depressão e baixa autoestima (comum)

preocupação sobre peso e forma corporal (comum)

hipertrofia da parótida (comum)

sinal de Russell (comum)

Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na

Outros fatores de diagnóstico

irregularidade menstrual (comum)

comportamento de dependência de drogas (comum)

uso indevido deliberado de insulina (comum)

comportamento autolesivo (comum)

sintomas gastrointestinais (comum)

história de fa zer dietas (comum)

flutuações acentuadas no peso (comum)

comportamento de roubo de itens de lojas (incomum)

uso de ipeca (incomum)