Maki Tiaki M
Maki Tiaki M
Maki Tiaki M
CAMPINAS
2005
i
TIAKI MAKI
CAMPINAS
2005
iii
Banca examinadora da Dissertação de Mestrado
Membros:
1. Elizabeth M. A. B. Quagliato
2. Anamarli Nucci
v
AGRADECIMENTOS
À Dra. Maura A. Viana pela auxílio e atenção durante todo o decorrer desta
pesquisa.
vii
SUMÁRIO
PÁG.
RESUMO.............................................................................................................. xxv
ABSTRACT......................................................................................................... xxix
APRESENTAÇÃO.............................................................................................. 33
1- INTRODUÇÃO............................................................................................... 37
1.3- Espasticidade............................................................................................ 42
2- OBJETIVOS.................................................................................................... 53
3- METODOLOGIA........................................................................................... 57
3.1- Casuística................................................................................................ 59
3.2- Materiais.................................................................................................. 60
ix
3.3- Procedimentos........................................................................................ 61
3.3.3- Avaliações.................................................................................... 62
3.3.5.3- Fisioterapia.................................................................... 67
4- RESULTADOS................................................................................................ 69
5- DISCUSSÃO.................................................................................................... 83
6- CONCLUSÃO................................................................................................. 97
8- ANEXOS.......................................................................................................... 115
9- APÊNDICES.................................................................................................... 123
xi
LISTA DE ABREVIATURAS
D direita
E esquerda
F Feminino
FM Força muscular
FT Fisioterapia tradicional
GI Grupo I/ Group I
HC Hospital de clínicas
M Masculino
MF Muscle force
PT Physiotherapy
xiii
PUC Pontifícia Universidade Católica
TB Toxina botulínica
Tto Tratamento
xv
LISTA DE TABELAS
PÁG.
xvii
LISTA DE FIGURAS
PÁG.
xix
LISTA DE GRÁFICOS
PÁG.
xxi
Gráfico 9- Gráfico e p-valores dos momentos das avaliações da ADM
passiva de extensão de punho para ambos os grupos.
*p-valor<0.05.............................................................................. 77
xxiii
RESUMO
xxv
O objetivo do presente estudo foi verificar a influência da toxina botulínica tipo A (TBA) e
da estimulação elétrica funcional (EEF) no membro superior de pacientes crônicos após um
acidente vascular cerebral (AVC).
Resumo
xxvii
ABSTRACT
xxix
The aim of this study was to verify the influence of botulinum toxin type A (BTA) and
functional electrical stimulation (FES) in the upper limb of post-stroke chronic patients.
The study sample consisted of 22 patients who were divided into two groups: Group I (GI)
–BTA + FES + physiotherapy (PT) and Group II (GII) –BTA + PT. Spasticity, motor
recovery, muscle force (MF), active and passive range of movement (ROM) and quality of
life of these patients were evaluated at 0, 2 (post-BTA), 10 (post-treatment), 14 and
18 weeks.
The results demonstrated a significant improvement after BTA in spasticity, and MF, active
and passive ROM after training in both groups, and significant improvement in GI for
extensor synergy and hand mobility, and quality of life in relation to functional capacity, in
comparison of GII.
It was concluded that BTA alone or associated with FES influences the recovery of the
upper limb. It was not concluded that the association of this two techniques could improve
more than BTA alone, when spasticity, MF and active and passive ROM is analysed.
Although this study showed more effects for GI in relation to extensor synergy and hand
mobility and quality of life (functional capacity).
Abstract
xxxi
APRESENTAÇÃO
33
O tema escolhido para este trabalho está relacionado com a importância dos
programas de reabilitação e tratamentos clínicos para o membro superior de pacientes
hemiparéticos, após um acidente vascular cerebral (AVC). Esses programas surgem da
necessidade de restabelecer a funcionalidade perdida por essa população de pacientes.
Apresentação
35
1- INTRODUÇÃO
37
1.1- Reabilitação no paciente neurológico
Introdução
39
1.2- Acidente vascular cerebral
Introdução
40
Após a lesão no sistema nervoso central, durante o processo de recuperação, o
paciente passa por alguns estágios de evolução, que vão desde a ocorrência da doença até a
adaptação dele à vida comunitária. O estágio agudo é o período imediato à lesão e
desenvolve-se num período de seis a vinte e quatro horas; o estágio intermediário, por sua
vez, é o período em que o paciente se apresenta estável clinicamente e inicia o processo de
reabilitação; o estágio a longo prazo é o período que se segue ao término da reabilitação. É
difícil definir o tempo exato de cada estágio, uma vez que eles dependem da gravidade da
lesão e da capacidade do paciente de adaptar-se às novas condições de vida
(STOKES, 2000 e UMPHRED, 2004).
Local comum de AVC é a cápsula interna, por onde passa grande número de
fibras descendentes, o que gera desconexão entre as projeções corticais dos centros motores
e a medula espinhal, danificando vias que levam informações importantes sobre o controle
motor (TURTON, 1998).
A habilidade do uso destas 20% de fibras que não cruzam no decorrer do seu
trajeto recebe o termo de plasticidade, em que embora a função neurológica para as tarefas
motoras seja dita lateralizada, há a possibilidade de representação bilateral da função
motora (SHAH, 1998).
Introdução
41
Os AVC’s oscilam desde leves até graves e podem ser temporários ou permanentes
(O’SULLIVAN e SCHMITZ, 1993).
1.3- Espasticidade
1
BRUNNSTROM apud FREITAS, E.D. Manual prática de reeducação motora do membro superior na
hemiplegia – Fundamentado no método Brunnstrom. São Paulo: Ed. Memnon. 2000, p.83.
Introdução
42
A hipertonia muscular é a resistência ao movimento passivo de um músculo
relaxado. A espasticidade tem sido definida como forma de hipertonia, causada por uma
hiperatividade do reflexo de estiramento muscular velocidade-dependente
(VATTANASILP et al. 2000). Ela pode resultar de desordens neurológicas como trauma
medular, traumatismo craniano, esclerose múltipla ou AVC (O’SULLIVAN e
SCHMITZ, 1993).
Após o AVC, a espasticidade pode surgir logo no estágio agudo e, à medida que
ela se desenvolve, a resistência ao estiramento passivo aumenta e os primeiros grupos
musculares a serem comprometidos são os flexores de punho e dedos. A movimentação
voluntária pode tornar-se impossível se a espasticidade for intensa. Eventualmente, esta
hipertonia cede, à medida que a atividade motora se normaliza e se tem a seletividade, ou
pode persistir, apesar de uma boa recuperação motora (STOKES, 2000).
Introdução
43
seletivos e perda da destreza, alteração na elasticidade muscular, e contratura
(TEIVE, 1998).
Introdução
44
A literatura traz controvérsias no tratamento da hemiparesia crônica, e isto,
talvez, seja pela variabilidade dos pacientes, tratamentos usados e métodos para avaliar as
melhoras (KRAFT et al. 1992).
O mecanismo de ação da TB, que culmina com uma paralisia local, consiste das
seguintes etapas:
Introdução
45
Bloqueio: Uma vez dentro da célula nervosa, a TBA, bloqueia a liberação da
acetilcolina. Esse processo produz uma desnervação muscular funcional, reduzindo a
contração muscular de forma seletiva. A toxina não afeta a síntese ou o armazenamento de
acetilcolina ou a condução de sinais elétricos ao longo da fibra nervosa.
Introdução
46
A ação da TBA na redução do tônus muscular ocorre em cerca de quatro a seis
semanas após a injeção e encerra seu efeito em torno de dez e dezesseis semanas
(CARDOSO et al. 2005).
Existem vários fatores que influenciam na terapia com a TBA, dentre eles estão
(GERARD, 2004):
A falha do tratamento com a TBA não tem sido bem estudada, mas, há vários
fatores que levam a não apresentarem bons resultados, dentre eles a falta de técnica na
aplicação, local errado de aplicação, doses insuficientes e paciente inapropriado para a
terapia (O’BRIEN et al. 2002).
Introdução
47
1.5- Estimulação elétrica funcional
A EEF é uma corrente elétrica que passa pelo músculo ou seu nervo periférico,
causando potenciais de ação em células excitáveis por impulsos elétricos
(SALGADO, 1999). Esses potenciais de ação são idênticos aos gerados por meios
fisiológicos naturais e têm a mesma propriedade de “tudo-ou-nada” (ROBINSON e
SNYDER-MACKLER, 2001). O potencial de ação propaga-se em ambas as direções ao
longo do axônio. Esta corrente pode ser empregada para prevenir atrofia muscular
associada ao desuso ou em músculos sadios, com a mesma eficácia da contração voluntária,
além de manter a massa muscular (DELLITO e SNYDER-MACKLER, 1990; LIEBER e
KELLY, 1991; LAKE, 1992 e HAINAUT e DUCHATEAU, 1992).
Introdução
48
de outras fibras, incluindo as fibras menores, próximas do eletrodo, e as fibras maiores,
afastadas do mesmo (ROBINSON e SNYDER-MACKLER, 2001).
Introdução
49
CHAE et al. 1998; PANDYAN e GRANAT, 1997), ou, alternadamente, em flexores e
extensores (HENDRICKS et al. 2001; DIMITRIJEVIC et al. 1996).
1. EEF sobre a região torácica, porque a corrente pode interferir com a função
dos órgãos vitais internos, incluindo o coração; complicações nas funções
cardíacas, pulmonares e circulatórias;
Introdução
50
4. EEF sobre o tronco de mulheres grávidas, devido ao risco de induzir
contrações uterinas que podem influenciar no desenvolvimento do feto;
7. EEF em pacientes que são incapazes de fornecer feedback claro com relação
ao nível de estimulação, tais como crianças, pacientes idosos ou indivíduos
com distúrbios mentais.
Introdução
51
2- OBJETIVOS
53
2.1- Objetivo geral
- Grau da espasticidade
- Força muscular
Objetivos
55
3- METODOLOGIA
57
3.1- Casuística
Metodologia
59
3.1.2- Critérios de exclusão
4 - Contratura fixa;
7 – Gravidez;
8 – Cardiopatia.
3.2- Materiais
B
A
Figura 1- Aparelho de Estimulação Elétrica Funcional (A), fios de condução elétrica (B) e
eletrodos de silicone auto-adesivos (C).
Metodologia
60
3.2.2- Toxina Botulínica Tipo A (TBA):
A TBA foi aplicada pela Profa. Dra. Elizabeth M. A. B. Quagliato e Dra. Maura
Aparecida Viana, no ambulatório de Distúrbios do Movimento do Hospital de Clínicas da
Unicamp. A quantidade, a marca comercial e os músculos que receberam a TBA foram
anotados durante o procedimento da aplicação (Apêndice III).
3.3- Procedimentos
Metodologia
61
da triagem pacientes que haviam sofrido mais de um AVC, que apresentassem afasia,
problemas cognitivos e outras patologias em membros superiores e incluídos pacientes que,
aos exames clínicos realizados no ambulatório de Neurologia, apresentassem seqüelas
motoras.
Para que nenhum paciente fosse prejudicado por receber tratamentos diferentes,
todos foram inseridos em programa de fisioterapia tradicional (FT), duas vezes por semana,
sendo excluída como conduta desta, a EEF.
3.3.3- Avaliações
Metodologia
62
(Anexo II). Os valores foram anotados na ficha de avaliação (Apêndice IV). Esta escala é a
mais amplamente utilizada na avaliação da espasticidade, e a aceitação deve-se a sua
confiabilidade e reprodutibilidade inter-observador (GREGSON et al. 1999).
Metodologia
63
O estudo da tradução e confiabilidade da escala de Fugl-Meyer no Brasil
concluiu que a escala não apresentou conflitos de interpretação e demonstrou um alto
índice de confiabilidade intra e inter-observador (MAKI et al. 2006 in press, artigo –
Apêndice VI).
Metodologia
64
3.3.5- Protocolo de treinamento
Metodologia
65
Figura 2- Treinamento com a EEF durante o estímulo elétrico associado com atividades de
alcance.
Figura 3-Treinamento com a EEF durante a fase de repouso, em que o paciente trabalhava
atividades funcionais com objetos.
Metodologia
66
Figura 4- Treinamento com a EEF durante a fase de repouso, em que o paciente trabalhava
atividade funcional com objetos.
Este grupo foi submetido à aplicação da TBA e realizava a FT duas vezes por
semana, durante 1 hora, quando não podia ser realizada a aplicação da EEF como conduta
da terapia.
3.3.5.3- Fisioterapia
Metodologia
67
As sessões de fisioterapia consistiam nos seguintes objetivos e condutas de
tratamento:
Metodologia
68
4- RESULTADOS
69
4.1- Análise descritiva da amostra
Tabela 1- Distribuição geral dos pacientes dos Grupos I e II conforme o sexo, idade, tipo
do AVC, lado da hemiparesia e o tempo de lesão. * p-valor = 0.0164.
GI GII
Resultados
71
As variáveis foram dispostas em forma de gráficos. Estes foram distribuídos de
forma a demonstrar a evolução dos pacientes, dos GI e GII, nos momentos após aplicação
da TBA[pós-TBA (1ª x 2ª aval)], pós-protocolo de tratamento [pós-tto (2ª x 3ª aval)], após
um mês do término do tratamento [1 mês pós-tto (3ª x 4ª aval)] e após dois meses do
término do tratamento [2 meses pós-tto (4ª x 5ª aval)], observando se houve diferença entre
os períodos de avaliação e se houve diferença significante entre os grupos.
EEF + TBA + FT
TBA + FT
3 ,0
2 ,8
2 ,6
2 ,4
2 ,2
2 ,0
1 ,8
1 ,6
2 - Pós-TBA <.0001* 1 ,4
1 ,2
3 - Pós-Tto 0.0003* 1 ,0
0 ,8
A v a l ia ç ã o
Resultados
72
EEF + TBA + FT
TBA + FT
3 ,4
3 ,2
3 ,0
2 ,8
2 ,6
2 ,4
2 ,2
Flexão de punho
GI e GII Flexão de punho 2 ,0
1 ,8
1 ,6
2- Pós-TBA <.0001* 1 ,4
1 ,2
3- Pós-Tto 0.0009* 1 ,0
0 ,8
A v a lia ç ã o
EEF + TBA + FT
TBA + FT
3 ,5
3 ,0
2 ,5
Flexão de dedos
2 ,0
GI e GII Flexão de dedos 1 ,5
2- Pós-TBA <.0001* 1 ,0
3- Pós-Tto 0.0003* 0 ,5
1 2 3 4 5
A v a lia ç ã o
Com relação à flexão de cotovelo (Gráfico 4), extensão de cotovelo (Gráfico 5),
flexão de punho (Gráfico 6) e flexão de dedos (Gráfico 7) houve melhora significante após
o período de tratamento, para ambos os grupos, e, até dois meses após o término do
treinamento, não houve redução significante da melhora obtida.
Resultados
73
EEF + TBA + FT
TBA + FT
5 ,0
4 ,5
4 ,0
Flexão de Cotovelo
2- Pós-TBA 0.2308 3 ,0
3- Pós-Tto 0.0247* 2 ,5
1 ,0
1 2 3 4 5
A v a lia ç ã o
EEF + TBA + FT
TBA + FT
5 ,0
4 ,5
4 ,0
3 ,5
GI e GII Extensão de cotovelo
Extensão de Cotovelo
3 ,0
2- Pós-TBA 0.4145 2 ,5
3- Pós-Tto 0.0006* 2 ,0
1 ,0
5- 2 meses pós-tto 0.4313 0 ,5
1 2 3 4 5
A v a lia ç ã o
Resultados
74
EEF+ TBA + FT
TBA + FT
3 ,5
3 ,0
2- Pós-TBA 0.8020 2 ,0
3- Pós-Tto 0.0281*
Flexão de punho
1 ,5
0 ,0
-0 ,5
1 2 3 4 5
A v a lia ç ã o
EEF + TBA + FT
TBA + FT
5 ,0
4 ,5
2- Pós-TBA 0.6647 3 ,5
Flexão dedos
3- Pós-Tto 0.0029* 3 ,0
4- 1mês pós-tto 0.5370
2 ,5
5- 2 meses pós-tto 0.7131
2 ,0
1 ,5
1 ,0
1 2 3 4 5
A v a lia ç ã o
Resultados
75
Com relação à extensão de punho, houve melhora significante tanto após a
aplicação da TBA, quanto após o término do treinamento, para ambos os grupos, não
havendo piora do quadro até dois meses após o encerramento do treinamento (Gráfico 8).
EEF + TBA + FT
TBA + FT
3 ,5
3 ,0
2 ,5
2- Pós-TBA 0.0108* 1 ,5
3- Pós-Tto 0.0066* 1 ,0
-0 ,5
1 2 3 4 5
A v a lia ç ã o
Resultados
76
EEF + TBA + FT
TBA + FT
100
90
GI e GII Extensão de punho
2- Pós-TBA 0.0063* 80
Extensão de punho
3- Pós-Tto 0.0031* 70
4- 1mês pós-tto 0.2018
5- 2 meses pós-tto 0.0385* 60
50
40
1 2 3 4 5
A v a lia ç ã o
Gráfico 9- Gráfico e p-valores dos momentos das avaliações da ADM passiva de extensão
de punho para ambos os grupos. *p-valor<0.05.
EENM + TBA + FT
TBA + FT
70
60
2- Pós-TBA 0.7858 40
Flexão de punho
3- Pós-Tto 0.0364* 30
-1 0
-2 0
1 2 3 4 5
A v a lia ç ã o
Gráfico 10- Gráfico e p-valores dos momentos das avaliações da ADM ativa de flexão de
punho para ambos os grupos. *p-valor<0.05
Resultados
77
EEF + TBA + FT
TBA + FT
90
2- Pós-TBA 0.8820
Flexão de dedos
70
3-Pós-Tto 0.0143* 60
30
20
10
0
1 2 3 4 5
A v a lia ç ã o
Gráfico 11- Gráfico e p-valores dos momentos das avaliações da ADM ativa de flexão de
dedos para ambos os grupos. *p-valor<0.05
EEF + TBA + FT
TBA + FT
70
60
50
2- Pós-TBA 0.0039*
Extensão de Punho
30
3- Pós-Tto 0.0080* 20
-1 0
-2 0
1 2 3 4 5
A v a lia ç ã o
Gráfico 12- Gráfico e p-valores dos momentos das avaliações da ADM ativa de extensão
de punho para ambos os grupos. *p-valor<0.05
Resultados
78
Houve melhora considerável, para ambos os grupos, da flexão de cotovelo após
o término do treinamento, mas, esta melhora não foi mantida após o seu encerramento
(Gráfico 13).
EEF + TBA + FT
TBA + FT
160
150
140
130
120
110
Flexão de Cotovelo
GI e GII Flexão de cotovelo 100
90
2- Pós-TBA 0.9510 80
3- Pós-Tto 0.0204* 70
1 2 3 4 5
A v a lia ç ã o
Gráfico 13- Gráfico e p-valores dos momentos das avaliações da ADM ativa de flexão de
cotovelo para ambos os grupos. *p-valor<0.05
Resultados
79
Além das 12 tarefas, foi avaliada a pontuação total da escala, ou seja, a soma da
pontuação de todas as tarefas.
EEF + TBA + FT
TBA + FT
6
T3 - Sinergia Extensora
2- Pós-TBA 0.7448 3
3- Pós-Tto 0.0023*
4- 1mês pós-tto 0.0306* 2
1 2 3 4 5
A v a lia ç ã o
EEF + TBA + FT
TBA + FT
13
12
T8 - Mobilidade da mão
11
10
GI x GII Mobilidade da mão 9
2- Pós-TBA 0.4684 8
7
3- Pós-Tto 0.0049* 6
Resultados
80
Por fim, com relação às demais tarefas avaliadas, não houve diferença
estatisticamente significante, incluindo-se a pontuação total.
EEF + TBA + FT
TBA + FT
90
80
Capacidade Funcional
2 - Pós-TBA 0.1258
60
3 - Pós-Tto 0.0092* 50
20
10
1 2 3 4 5
A v a lia ç ã o
Gráfico 16- Gráfico e p-valores de todos os momentos das avaliações com relação à
capacidade funcional da qualidade de vida, em que houve diferença
significante entre GI e GII *p-valor < 0.05
Com relação aos demais domínios avaliados, não houve diferença significante
do ponto de vista estatístico.
Resultados
81
5- DISCUSSÃO
83
A finalidade primária deste estudo foi verificar a influência da EEF, associada à
aplicação da TBA, ou da TBA isolada, na melhora do membro superior espástico em
pacientes hemiparéticos crônicos pós-AVC, com relação ao tônus muscular, força
muscular, amplitude de movimentos passivo e ativo, recuperação motora e qualidade de
vida dos pacientes.
Optou-se por pacientes com AVC, em virtude de esta patologia acarretar grande
disfunção e incapacidade, principalmente em membros superiores, contribuindo, assim,
para uma difícil convivência do indivíduo na sociedade (BROEKS et al. 1999). O AVC
leva os sobreviventes a um padrão de vida sedentário, com limitações individuais para as
atividades de vida diária e reserva cardiológica reduzida (CUNHA et al. 2002).
Discussão
85
pacientes com AVC crônico podem apresentar melhoras e mantê-las, especialmente com
tratamentos combinando EEF a outras terapias com exercícios voluntários.
A TBA foi bem tolerada por todos os pacientes da pesquisa, com exceção de
um paciente do GII, que relatou fraqueza muscular no membro superior que recebeu a
TBA, principalmente para flexores dos dedos, dificultando a realização das atividades de
vida diária. Estudos em humanos, demonstram que a TBA se propaga através da fáscia
muscular, provocando fraqueza em músculos adjacentes aos músculos que receberam a
substância (GIRLANDA et al. 1992; SWARTLING et al. 2001 e SAADIA et al. 2001).
WANG et al. (2002), em seu estudo com a TBA, verificaram que todos os
pacientes não apresentaram efeitos colaterais agravantes, com exceção de dois pacientes,
que apresentaram fraqueza transitória, porém tolerável, e HESSE et al. (1995) observaram
que a TBA causou fraqueza em flexores plantares de todos os pacientes. Além da fraqueza
muscular encontrada pós-TBA, GORDON et al. (2004), também presenciaram
incoordenação na mão devido a esta fraqueza severa e dor na aplicação da toxina, porém,
os autores concluíram que não foi observado nenhum evento sério durante o tratamento. Já
MISCIO et al. 2004; BRASHEAR et al. (2002); LAGALLA et al. (2000) e SIMPSON et al.
(1996) não observaram nenhum efeito colateral local ou sistêmico nos pacientes que
receberam a TBA.
Com relação ao treinamento com a EEF, não houve relato de desconforto local
pelos pacientes inseridos neste estudo, devido ao cuidado em estimular com a mínima
intensidade requerida para produzir extensão completa do cotovelo, punho e dedos efetiva e
Discussão
86
uniforme, respeitando o limiar de tolerância do paciente (BRASILEIRO e VILLAR, 2000).
E, ainda, ROBINSON e SNYDER-MACKLER (2001) asseguram que intensidades altas
provocam fadiga muscular.
Discussão
87
Aparentemente, altas doses têm melhores efeitos na escala de Ashworth, porém,
não obtêm vantagem em termos de duração do efeito (GERARD, 2004).
HESSE et al. (1994) descreveram que a duração da TBA tende a ser curta em
pacientes com espasticidade severa, possivelmente devido às alterações das propriedades
do músculo.
O estudo dirigido por HESSE et al. (1995), em que foi associado à aplicação da
TBA com a EEF, seis vezes ao dia, durante três dias em membros inferiores, concluiu que a
combinação dos dois tratamentos provou ser mais eficaz, quando comparado a TBA
isolada, no que diz respeito à diminuição do tônus muscular. Já o presente trabalho
evidenciou que, após o período de tratamento, não houve diferença entre os grupos,
indicando que o grupo que treinou com EEF não se diferenciou com relação a TBA isolada,
como no estudo acima citado.
Por não haver diferença significante entre os grupos, ou seja, nenhum grupo
apresentou melhora mais significante que o outro em relação à força muscular, não se
comprovou que a associação da TBA com a EEF traria melhor resultado no fortalecimento
muscular, como indica o estudo de JOHNSON et al. (2002), no qual associando a TBA à
eletroestimulação no membro inferior de pacientes pós-AVC, concluíram que há evidências
de efeitos benéficos desta associação de terapias. Já o presente estudo está de acordo com o
estudo de DETREMBLEUR et al. (2002), onde concluem que a utilização das duas técnicas
em membros inferiores de pacientes pós-AVC não é superior a TBA isolada.
Não está claro na literatura que os resultados do tratamento com EEF para o
ganho de força possam ser mantidos após o término do treinamento (POWELL et al. 1999).
Porém, os resultados do presente estudo mostram que a flexão e extensão do cotovelo,
flexão e extensão de punho e flexão de dedos conseguiram manter suas melhoras
significantes até dois meses do término do treinamento.
Discussão
89
E, finalizando, a extensão de dedos foi o único que não apresentou melhora
significante em nenhum momento das avaliações e em nenhum dos grupos estudados.
Estudos com EEF demonstram melhora da ADM passiva (FAGHRI et al. 1994)
e ativa (CHAE et al. 1998) de pacientes pós AVC.
Discussão
90
pacientes (os pacientes não são selecionados com base em seus potenciais de melhora do
movimento ativo); 3 – inapropriado protocolo de injeção com a TBA (melhora ativa pode
requerer “injeção individual”, em que a grande maioria dos trabalhos fixa doses, ou
músculos injetados, ou ambos), e; 4 – problemas gerais com a metodologia do estudo
(o benefício da terapia em estudo pode ocorrer em um período tardio do estudo, o qual o
pesquisador não investigou, principalmente quando se associam técnicas após a aplicação
da TBA, não permitindo se analisar a melhora). E, até se questiona: “Pode a TBA realmente
melhorar o movimento ativo em pacientes com espasticidade?” (SHEEAN, 2001).
Discussão
91
Em pacientes hemiparéticos com espasticidade, a melhora da capacidade
funcional associada à aplicação da TBA é maior na extremidade inferior em relação à
superior (THOMPSON et al. 1990; MAGDALON et al. 2004).
KIMBERLEY e CAREY (2002) mostram que a EEF pode ser usada para
facilitar o aprendizado motor, quando utilizada em extensão de punho.
Discussão
93
CARDOSO et al. (2005) concluíram em seu trabalho, que a TBA
provavelmente melhora a qualidade de vida dos pacientes com espasticidade de membro
superior.
Outro ponto importante com relação ao uso da TBA é seu alto custo. Em razão
disso, se faz necessário a obtenção de ganhos funcionais e na qualidade de vida, melhora e
conforto do membro superior espástico para justificarem o alto custo no tratamento dos
pacientes pós-AVC (ROSSEAUX et al. 2002).
Discussão
94
Intervenções que maximizam a recuperação da função motora, seguindo-se o
AVC, são de grande importância e a EEF é uma intervenção que tem dado grande suporte
entre o meio científico (KIMBERLEY e CAREY, 2002).
Discussão
95
6- CONCLUSÃO
97
O presente estudo concluiu que, tanto a TBA isolada como associada à EEF,
influenciam no membro superior espástico de pacientes hemiparéticos crônicos pós-AVC.
A EEF, após a aplicação da TBA, mostrou ser mais eficiente que a TBA
isolada, no que diz respeito ao desempenho físico do membro superior (mobilidade da mão)
e à qualidade de vida (capacidade funcional).
Conclusão
99
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Referências Bibliográficas
114
8- ANEXOS
115
ANEXO I
Anexos
117
Anexos
118
ANEXO II
Anexos
119
ANEXO III
Anexos
121
9- APÊNDICES
123
APÊNDICE I
OBJETIVO DA PESQUISA:
Os principais objetivos desse trabalho são: observar algum ganho de função do
braço em pacientes com Acidente Vascular Cerebral (derrame); observar melhora do grau
da espasticidade (braço rígido); melhora na amplitude de movimento e na melhora da
qualidade de vida utilizando-se da estimulação elétrica após a aplicação do Botox (Toxina
Botulínica Tipo A).
PROCEDIMENTO:
Estou ciente que para ser participante desse estudo, eu terei que conhecer e seguir os
seguintes critérios:
Eu farei parte do seguinte programa, a ser realizado no Ambulatório de Fisioterapia
em Neurologia Adulto do Hospital das Clínicas da Unicamp, que consistirá de :
1 – Avaliação da função motora do braço afetado, amplitude de movimento, grau de
espasticidade (braço rígido) e melhora da qualidade de vida;
2 – Programa de treinamento três vezes por semana num total de 24 sessões, caso eu
faça parte do grupo que receberá EENM; ou somente participarei das avaliações, caso eu
pertença ao grupo que será aplicado somente a TBA. A escolha dos grupos será
determinada através de sorteio.
3 – Avaliação dos parâmetros citados no item 1 nos seguintes momentos: antes da
aplicação do Botox, após a aplicação do Botox, após o treinamento com a
eletroestimulação, após o término das 24 sessões de eletroestimulação e após o término do
efeito do Botox, totalizando assim cinco avaliações.
Apêndices
125
Estou ciente de que deverei estar inserido em um programa de fisioterapia duas
vezes por semana.
RISCOS E DESCONFORTO:
Estou ciente dos possíveis desconfortos esperados durante a minha participação
nesse estudo, que serão explicados a seguir:
1 – Na aplicação do Botox, haverá uma sensação de picada durante a aplicação.
2 – Na estimulação elétrica, poderá ocorrer sensação desagradável de um leve choque
na região estimulada, devido a passagem da corrente elétrica.
VANTAGENS:
Estou ciente que há benefícios por eu estar participando deste projeto de pesquisa.
Primeiro, eu aprenderei a valiosa informação sobre o meu grau de comprometimento.
Poderei também me beneficiar com as vantagens de estar fazendo parte de um programa de
reabilitação. Além disso, estarei participando de perto do andamento de uma pesquisa e me
beneficiando com as informações obtidas nos resultados.
SIGILO:
Estou ciente que todas informações obtidas durante o estudo permanecerão
confidenciais, de acordo com a lei. Os investigadores principais serão as únicas pessoas que
manterão informações sobre o assunto.
Estou ciente que nenhum benefício especial ou pagamento será concedido a mim
por causa de minha participação nessa pesquisa.
RECUSA OU DESCONTINUAÇÃO DA PARTICIPAÇÃO:
Eu tenho o direito de parar qualquer teste a qualquer momento se este for o meu
desejo. Porém, estou ciente também que no caso de falta ao treinamento ou desistência,
estarei prejudicando o andamento da pesquisa. Terei o direito de perguntar e responder a
qualquer investigação relativas ao estudo. Eu entendo que eu posso contactar Tiaki Maki
nos telefones (19)3235-3209/ (11)9510-9804 ou Comitê de Ética em Pesquisa (3788-8936)
para respostas sobre esta pesquisa ou sobre minha participação.
Apêndices
126
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA
Responsabilidade do pesquisador:
Eu, Tiaki Maki, expliquei o objetivo do estudo, os procedimentos requeridos e os
possíveis riscos e vantagens que poderão advir do estudo, usando o melhor de nossos
conhecimentos. Me comprometo a fornecer uma cópia desse formulário de consentimento
ao participante ou responsável.
Faculdade de Ciências Médicas – Cidade Universitária “Zeferino Vaz” – Distrito de Barão Geraldo
Campinas – SP – Brasil – CEP 13081-970 – C.P. 6111 – Fone (019) 3788-8936
Apêndices
127
APÊNDICE II
Apêndices
129
APÊNDICE III
D – Dysport
B – Botox
P – Paciente
X – músculo não recebeu aplicação da TBA
Apêndices
131
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPI NAS
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA
AMBULATÓRI DE DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO
D – Dysport
B – Botox
P – Paciente
X – músculo não recebeu aplicação da TBA
Apêndices
132
APÊNDICE IV
FICHA DE AVALIAÇÃO
Apêndices
133
APÊNDICE V
FUGL – MEYER
FUNÇÃO MOTORA EXTREMIDADE SUPERIOR
TESTE CRITÉRIO DE PONTUAÇÃO PONTO PONTO
MÁX. D E
Motricidade Reflexa
0 – não há atividade reflexa
Bíceps ( ) 4
2 – há atividade reflexa
Tríceps ( )
Motricidade Ativa
1 – Sinergia flexora
elevação ( ) 0 – não consegue realizar
retração de ombro ( ) 1 – realiza parcialmente
abdução (a pelo menos 90o) ( ) 2 – realiza o arco completo do movimento 12
rotação externa ( )
flexão do cotovelo ( )
supinação ( )
2 – Sinergia extensora
adução do ombro/ rot. Interna ( ) 0 – não consegue realizar
extensão do cotovelo ( ) 1 – realiza parcialmente
pronação do antebraço ( ) 2 – realiza o arco completo do movimento 6
3 – movimentos sinérgicos combinados
A) mão a coluna lombar 0 – nenhuma ação específica realizada;
1 – a mão deve obrigatoriamente passar a espinha ilíaca
antero-posterior;
2 – a ação é realizada.
Apêndices
135
PONTO PONTO
TESTE CRITÉRIO DE PONTUAÇÃO MÁX. D E
4 – Movimento sem sinergia: 0 – ocorre algum tipo de desvio no antebraço;
1 – a movimentação pode ser realizada parcialmente, ou,
A) abdução do ombro a 90o com o se durante a movimentação o cotovelo é flexionado ou o
cotovelo extendido e pronado. antebraço não se mantem em pronação;
2 – movimentação normal.
Apêndices
136
TESTE CRITÉRIO DE PONTUAÇÃO PONTO PONTO
MÁX. D E
7 – Mão
0 – não ocorre flexão;
A) flexão em massa dos dedos ( )
1 – alguma flexão, mas não há movimentação completa;
2 – flexão ativa completa.
C) preensão 1: art. MCF (II a V) 0 – posição requerida não pode ser obtida;
1 – a preensão é fraca;
extendidas e IF distal e proximal
2 – a preensão pode ser mantida relativamente contra
estão flexionados; a preensão é grande resistência.
testada contra a resistência ( )
14
D) preensão 2: o paciente é 0 – a função não pode ser realizada;
instruído a aduzir o polegar ( ) 1 – o papel pode ser segurado entre o polegar e o
indicador, mas não contra um leve puxão;
2 – o papel é segurado firmemente contra um puxão.
E) preensão 3: o paciente opõe a Os procedimentos de pontuação são os mesmos da
digital do polegar contra o dedo preensão 2
indicador; com um lapis interposto
( )
0 – dismetria grave;
B) dismetria ( ) 1 – dismetria leve; 6
2 – nenhuma dismetria.
Apêndices
137
MOBILIDADE E DOR
Ponto Ponto
Área obtido
Teste Mob./ Dor Critério de pontuação máximo
D E
1. ombro Flexão Pontuação mobilidade:
supinação
SENSIBILIDADE
Teste Pontuação Ponto max. Pontos obtidos
D E
1. exterocepção 0 – anestesia
membro superior ( ) 1 – hipoestesia/disestesia 4
palma da mão ( ) 2 - normal
2. propriocepção 0 – nenhuma resposta correta;
ombro ( ) 1 – ¼ das respostas são corretas, mas há
cotovelo ( ) diferença considerável com o lado não
8
punho ( ) afetado;
polegar ( ) 2 – todas as respostas são corretas
Apêndices
138
APÊNDICE VI
Estudo de confiabilidade da aplicação da Escala de Fugl-Meyer no Brasil
Tiaki Maki1, Elizabeth M. A. B. Quagliato2, Enio W. A. Cacho3, Leonardo P.S. Paz4, Nilce H. Nascimento1 ,
Mônica M. E. A. Inoue5, Maura A. Viana6
Resumo
Objetivos: Os objetivos do estudo foram realizar uma versão brasileira da escala original de Fugl-Meyer e verificar a
confiabilidade da aplicação inter e intra-observador desta versão em pacientes crônicos pós AVC. Método:
Participaram do estudo 50 pacientes portadores de hemiparesia, os quais foram submetidos a duas avaliações
(confiabilidade intra-observador), realizadas por três fisioterapeutas (confiabilidade interobservador), procedentes de
três centros de reabilitação. Resultados: Os resultados demonstraram alta confiabilidade inter e intra-observador da
EFM total (IC = 0.99 e 0.98; respectivamente), assim como para todas as subescalas (interobservador IC = 0.99 a 0.94;
intra-observador IC = 0.98 a 0.87). Conclusão: Conclui-se neste artigo que não foi verificado conflitos de interpretação
na versão brasileira da escala de Fugl-Meyer. Obtivemos alto índice de confiabilidade, tanto intra como
interobservador, permitindo assim seu uso como instrumento de avaliação clínica e de pesquisa no Brasil.
Palavras-Chave: Confiabilidade, Escala de Avaliação de Fugl-Meyer, AVC.
Abstract
Objective: The aim of this study was to perform a Brazilian version from the original Fugl-Meyer Assessment Scale
(FM) and to verify the intrarater and interrater reliability in chronic post-stroke patients. Method: Fifty hemiparetic
patients participated in this study. They had been submitted to the Portuguese FM twice (intrarater) by three physical
therapists (interrater), from three rehabilitation centers. Results: The results demonstrated high intrarater and interrater
reliability of total FM (intraclass correlation coefficient = 0.99 and 0.98, respectively), and high reliability for every
subscales (intraclass interrater 0.99 to 0.94; intraclass intrarater 0.98 to 0.87). Conclusion: We concluded that our
Brazilian Portuguese version of Fugl-Meyer Assessment Scale had no conflicts of interpretation and high coefficient of
intrarater and interrater was verified, allowing therefore its use as instrument of clinical evaluation and research in
Brazil.
Key-Words: Reliability, Fugl -Meyer Assessment Scale, Stroke.
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1. Fisioterapeuta, Msc, Profa do curso de Fisioterapia da Universidade de Mogi das Cruzes.
2. Profª Drª do Depto de Neurologia do HC- Unicamp. Setor Distúrbios do Movimento.
3. Fisioterapeuta, Msc, Profo do curso de especialização em Fisioterapia aplicada a Neurologia Adulto da Unicamp.
4. Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia aplicada a Neurologia Infantil e mestrando em Neurologia, FCM-Unicamp.
5. Fisioterapeuta, Msc, Profa do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco.
6. Neurologista do Ambulatório de distúrbios do movimento – Unicamp.
Instituição: HC - Universidade Estadual de Campinas, Depto de Neurologia - Setor: Distúrbios do Movimento.
E-mail: tiaki_maki@yahoo.com.br
Finalmente a completa função motora voluntária com ciência da pesquisa, os voluntários assinaram um Termo de
reflexos motores normais pode ser alcançado.7 Consentimento. O estudo foi previamente aprovado pelo
A EFM é um sistema de pontuação numérica Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências
acumulativa que avalia seis aspectos do paciente: a Médicas da Unicamp (processo Nº 069/04).
amplitude de movimento, dor, sensibilidade, função
motora da extremidade superior e inferior e equilíbrio, Tradução da EFM
além da coordenação e velocidade, totalizando 226 pontos. A tradução para o português da EFM foi realizada com
Uma escala ordinal de três pontos é aplicada em cada item: base na versão original de 19757. Esse processo contou
0- não pode ser realizado, 1- realizado parcialmente e 2 – com dois tradutores bilíngües qualificados e experientes, e
realizado completamente13. Esta escala tem um total de posteriormente foi vertida para o inglês por outros dois
100 pontos para a função motora normal, em que a tradutores de forma independente, enfatizando-se a
pontuação máxima para a extremidade superior é 66 e para tradução conceitual18-20.. Uma banca examinadora,
a inferior, 34. A avaliação motora inclui mensuração do composta por um médico neurologista e dois
movimento, coordenação e atividade reflexa de ombro, fisioterapeutas, aplicaram a versão brasileira da escala em
cotovelo, punho, mão, quadril, joelho e tornozelo3. Fugl- cinco pacientes para verificar se havia entendimento dos
Meyer et al7 determinaram uma pontuação de acordo com itens da avaliação20. Após consenso entre estes
o nível de comprometimento motor, em que menos que 50 profissionais, a versão final foi estabelecida. Desenvolveu-
pontos indica um comprometimento motor severo; 50-84 se, assim um manual de instruções da escala, detalhando os
marcante; 85-95 moderado; e 96-99 leve. procedimentos da avaliação e o modelo da escala com sua
Estudos prévios, utilizando a EFM, têm identificado pontuação (Apêndice 1).
precocemente o comprometimento motor no pós-AVC
para um prognóstico a longo prazo da disfunção5. Um dos Treinamento dos avaliadores
problemas encontrados na clínica, para avaliar o efeito de Antes de coletar os dados da escala para o teste de
intervenções durante a reabilitação, é encontrar avaliações confiabilidade, três fisioterapeutas foram treinados por um
válidas, confiáveis e responsivas8, tendo em vista que examinador familiarizado com a escala há sete anos. O
mensurações válidas e confiáveis para medir o estado treinamento consistiu de aula teórica do manual e
sensório-motor são requeridas para decisões clínicas e treinamento prático com pacientes hemiparéticos pós-
propósitos de pesquisa14. AVC, que não fizeram parte do estudo. Durante o
Os estudos das validações da EFM têm demonstrado, treinamento prático, os avaliadores assistiram a um
claramente, uma alta confiabilidade intra-observador e videoteipe do examinador experiente realizando o teste, e
interobservadores, tanto em pacientes crônicos (mais de 6 os mesmos pontuaram independentemente. As pontuações
meses), como em pacientes agudos (menos de 6 meses foram comparadas entre os avaliadores, e as divergências
pós-AVC) 2,13-15. foram discutidas com o treinador. Ainda durante a prática,
Tendo em vista que todo instrumento de avaliação deve cada avaliador em treinamento avaliou um paciente e os
ser reprodutível através do tempo, ou seja, deve produzir outros dois pontuaram, independentemente, até que se
resultados iguais ou muito semelhantes, em duas ou mais conseguisse 100% de concordância entre os examinadores.
administrações para o mesmo paciente, considerando, O treinamento encerrou-se, quando os examinadores
naturalmente, que seu estado clínico geral não tenha sido estavam inteiramente familiarizados com a aplicação dos
alterado16, e sabendo-se que uma medição não é objetiva, a testes e com os procedimentos de pontuação e
não ser que se demonstre que ela possui níveis adequados interpretação.
de confiabilidade17, neste estudo, nossos objetivos foram
realizar uma versão brasileira da escala original de Fugl- Verificação da confiabilidade
Meyer e verificar a confiabilidade da aplicação inter e Para obter a confiabilidade intra-observador, cada
intra-observador desta versão. paciente passou por duas avaliações (1ª avaliação – teste,
2ª avaliação - reteste), com os três avaliadores, em um
Material e Método intervalo de dois dias entre as mensurações, haja vista que
Participaram do estudo 50 pacientes portadores de AVC o intervalo sugerido entre o teste-reteste é de 1 a 3 dias
crônico (> 12 meses), de ambos os sexos (28 homens e 22 para a maioria das medidas físicas17. Nenhuma mudança
mulheres), com hemiplegia direita (29) e esquerda (21), relevante no comprometimento sensório-motor desses
média de idade de 58 anos (17 – 81), tempo pós-lesional pacientes crônicos foram esperados entre os intervalos das
de 53 meses (13 – 127), e procedentes dos centros de avaliações. Cada examinador avaliou o mesmo paciente
reabilitação da Universidade de Mogi das Cruzes, nos dois períodos de avaliação (teste e reteste).
Universidade São Francisco e Universidade Estadual de A confiabilidade interobservador foi obtida através de
Campinas – Unicamp. uma avaliação administrada por um dos avaliadores, o qual
Foram excluídos do trabalho indivíduos com patologias aplicava o teste, enquanto os outros dois observavam e
prévias que pudessem interferir nas avaliações, como por pontuavam, independentemente, o desempenho do
exemplo, doença reumática severa, amputações, alterações paciente no momento, obtendo-se, assim, três avaliações
ortopédicas ou um AVC prévio, e apresentar déficit para cada indivíduo. Os examinadores não conversavam
cognitivo. durante os testes, pois o coeficiente de confiabilidade
Os pacientes foram esclarecidos previamente sobre os interobservador poderia ser artificialmente inflado17.
procedimentos que seriam realizados. Após tomarem Coletou-se o tempo de duração da avaliação de cada
paciente.
Análise dos dados Tanto a confiabilidade interobservador da EFM total,
As medidas de concordância foram expressas em termos como para todas as subescalas, nos dois momentos das
de coeficientes de correlação e a análise estatística dos avaliações (teste e reteste), demonstraram alta
dados foi feita utilizando-se o Coeficiente de Correlação concordância (IC > 0.75), com IC de 0.99 para a EFM
Intraclasses (IC). Foi calculada a confiabilidade inter (três
total. Com relação às subescalas, houve uma variação de
avaliadores) e intra-observador para a pontuação total da 0.94 para coordenação/velocidade de membro inferior, a
EFM e para a escala desmembrada em nove subescalas: 0.99 para função de membro superior e sensibilidade
movimentação passiva, dor, sensibilidade exteroceptiva e exteroceptiva.
proprioceptiva, função e coordenação/velocidade de Observando-se a confiabilidade intra-observador (Tabela
membro inferior, equilíbrio e função e
1) da EFM total dos três avaliadores, obteve-se uma forte
coordenação/velocidade de membro superior. Foram correlação para todos avaliadores (próximo a um). E,
analisados, para o cálculo da confiabilidade
quando se verificaram as subescalas, observou-se, também,
interobservador, os dados dos três avaliadores nos dois uma alta concordância para todos os itens e para os três
momentos da avaliação (teste e reteste). Para verificar o avaliadores. A função da extremidade superior foi a que
nível de coeficiente de correlação, adotou-se a seguinte obteve os maiores índices de correlação teste-reteste para
pontuação: IC < 0.40 – concordância fraca, IC < 0.75 – os três avaliadores (0.98 para todos). E os menores IC
concordância moderada e IC > 0.75 alta concordância21. foram obtidos para as tarefas de dor (0.88, para avaliador
1), coordenação/velocidade de membro inferior (0.90, para
Resultados avaliador 2) e sensibilidade exteroceptiva (0.87, para
Os coeficientes de correlação da confiabilidade avaliador 3).
interobservador analisados estão apresentados na Tabela 1.
Tabela 1 - Coeficiente de correlação intraclasse (IC) interobservador para a EFM total e os 9 sub-itens da primeira (teste) e da
segunda avaliação (reteste), e IC intra-observador no teste-reteste para a EFM total e para as 9 subescalas dos três avaliadores.
CONFIABILIDADE CONFIABILIDADE
Tarefas INTEROBSERVADOR INTRA-OBSERVADOR
Teste Re-teste Av. 1 Av. 2 Av. 3
EFM TOTAL 0.99 0.99 0.98 0.98 0.98
SUBESCALAS:
Movimentação Passiva 0.97 0.97 0.92 0.93 0.90
Dor 0.97 0.97 0.88 0.92 0.90
Sensibilidade exteroceptiva 0.98 0.99 0.89 0.92 0.87
Sensibilidade proprioceptiva 0.97 0.98 0.94 0.94 0.93
Função de membro inferior 0.96 0.98 0.94 0.95 0.93
Coordenação/velocidade MI 0.94 0.97 0.93 0.90 0.88
Equilíbrio 0.98 0.98 0.97 0.97 0.97
Função de membro superior 0.99 0.99 0.98 0.98 0.98
Coordenação/velocidade MS 0.95 0.97 0.94 0.95 0.90
Questionário SF-36
2. Comparada a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora? (Circule uma )
1. Muito melhor agora do que a um ano atrás
2. Um pouco melhor agora do que a um ano atrás
3. Quase a mesma de um ano atrás
4. Um pouco pior agora do que há um ano atrás
5. Muito pior agora do que há um ano atrás
3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido
a sua saúde, você tem dificuldades para fazer essas atividades? Neste caso, quanto?
Circule um número em cada linha
Sim, Sim, Não, não
ATIVIDADES dificulta dificulta um dificulta de
muito pouco modo
algum
a. atividades vigorosas, que exigem muito esforço, tais como
correr, levantar objetos pesados, participar em esportes 1 2 3
árduos
b. Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar 1 2 3
aspirador de pó, jogar bola
c. Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3
d. Subir vários lances de escada 1 2 3
e. Subir um lance de escada 1 2 3
f. Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3
g. Andar mais de 1 quilômetro 1 2 3
h. Andar vários quarteirões 1 2 3
i. Andar um quarteirão 1 2 3
j. Tomar banho ou vestir-se 1 2 3
Apêndices
145
4. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com
alguma atividade diária regular, como consequência de sua saúde física?
(Circule uma em cada linha)
Sim Não
a. A quantidade de tempo que você levava para fazer seu trabalho ou 1 2
outras atividades diminuiu?
b. Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2
c. Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades? 1 2
d. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p. ex.: 1 2
necessitou de um esforço extra?)
5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou outra
atividade regular diária, como consequência de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou
ansioso?)
( circule uma em cada linha)
Sim Não
a. A quantidade de tempo que você levava para fazer seu trabalho ou 1 2
outras atividades diminuiu?
b. Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2
c. Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto 1 2
cuidado como geralmente faz?
6. Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas
suas atividades sociais normais, em relação a família, vizinhos, amigos ou em grupo? (Circule uma)
1. De forma nenhuma
2. Ligeiramente
3. Moderadamente
4. Bastante
5. Extremamente
7. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas? (circule uma)
1. Nenhuma
2. Muito leve
3. Leve
4. Moderada
5. Grave
6. Muito grave
8. Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal (incluindo tanto o
trabalho, fora de casa e dentro de casa?) (circule uma)
1. De maneira nenhuma
2. Um pouco
3. Moderadamente
4. Bastante
5. Extremamente
Apêndices
146
9. Estas questão são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4
semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que ais se aproxime da maneira como você se sente,
em relação as últimas 4 semanas.
(circule um número para cada linha)
Todo A maior Uma boa Alguma Uma Nunca
tempo parte do parte do parte do pequena
tempo tempo tempo parte do
tempo
a. Quanto tempo você tem se 1 2 3 4 5 6
sentido cheio de vigor, cheio de
vontade, cheio de força?
b. Quanto tempo você tem se 1 2 3 4 5 6
sentido uma pessoa muito
nervosa?
c. Quanto tempo você tem se 1 2 3 4 5 6
sentido tão deprimido que nada
pode animá-lo?
d. Quanto tempo você tem se 1 2 3 4 5 6
sentido calmo ou tranquilo?
e. Quanto tempo você tem se 1 2 3 4 5 6
sentido com muita energia?
f. Quanto tempo você tem se 1 2 3 4 5 6
sentido desanimado e abatido?
g. Quanto tempo você tem se 1 2 3 4 5 6
sentido esgotado?
h. Quanto tempo você tem se 1 2 3 4 5 6
sentido uma pessoa feliz?
i. Quanto tempo você tem se 1 2 3 4 5 6
sentido cansado?
10. Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais
interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)? (circule uma)
1. Todo o tempo
2. A maior parte do tempo
3. Alguma parte do tempo
4. Uma pequena parte do tempo
5. Nenhuma parte do tempo
11. O quanto verdadeiro ou falso é cada umas das afirmações para você?
Apêndices
147