Monografia Aline Álan

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CENTRO DE TERAPIA COGNITIVA VEDA

ALINE ÁLAN GUEDES DO AMARAL CERQUEIRA
O COMPORTAMENTO DE ESQUIVA NO CICLO DE MANUTENÇÃO DA

ANSIEDADE SOCIAL: RELATO DE CASO.
BRASÍLIA/DF
2015
Anexo Artigo Conclusão de Curso (0293600) SEI 011330/16-00.02 / pg. 1

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CENTRO DE TERAPIA COGNITIVA VEDA


Trabalho de Conclusão do Curso de

Especialização em Terapia Cognitiva
Comportamental do Centro de Terapia
Cognitiva Veda para a obtenção do título
de especialista em Terapia Cognitiva
Comportamental.
Orientador: Prof. Ms. Carlos Eduardo

Portela.
BRASÍLIA/DF
2015

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Trabalho de conclusão de curso

apresentado no Curso de Especialização
em Terapia Cognitiva Comportamental do
Centro de Terapia Cognitiva Veda
Nota:_______
BANCA EXAMINADORA
_______________________________
Edela Nicoletti
________________________________
Flávia Martins da Silva
________________________________
Graziela Velloso Mistura
Brasília, 18 de dezembro de 2015.

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Aline Álan Guedes do Amaral Cerqueira*

Carlos Eduardo Portela**
RESUMO
O comportamento de esquiva no ciclo de manutenção da ansiedade social: relato de

caso.
Este trabalho tem como objetivo mostrar como o comportamento de esquiva

apresentado por um paciente com transtorno ansiedade social contribui para a
manutenção dos pensamentos de ameaça frente às situações sociais. Ele sugere
que a interrupção desses ciclos de manutenção, através da exposição do paciente
às situações temidas e da reestruturação cognitiva, irá flexibilizar suas crenças,
tornando-o capaz de enfrentar as situações tidas como ansiogênicas, criando um
repertório de situações e habilidades sociais. A partir desse enfrentamento, o
paciente será capaz de interromper o ciclo que o mantinha incapaz de interagir
socialmente, prejudicando-o em diversas áreas da vida. As técnicas propostas pela
terapia cognitiva comportamental são fundamentais para que o paciente obtenha
evidências que o faça interpretar de forma mais realista seus pensamentos e
crenças errôneas sobre uma possível ameaça. Embora o presente estudo tenha se
limitado a um único caso, os dados obtidos corroboram com a literatura sobre o
tratamento do transtorno e a influência do comportamento de evitação na sua
manutenção, assim como a importância da reestruturação cognitiva na interrupção
desse ciclo.
Palavras-chave: Ansiedade Social. Esquiva. Manutenção. Terapia Cognitivo

Comportamental.
* Psicóloga, aluna do Curso de Especialização em Terapia Cognitiva Comportamental do Centro de

Terapia Cognitiva Veda. e-mail: [email protected]
** Psicólogo, especialista em terapia cognitiva comportamental e docente do Centro de Terapia
Cognitiva Veda
Manuscrito entregue à comissão científica do curso em 03 de dezembro de 2015

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ABSTRACT
The dodge behavior in cycle maintenance of social anxiety: case report.
This work aims to show how elusive behavior presented by a patient with social
anxiety disorder contributes to the maintenance of the front threat of thoughts to
social situations. He suggests that disruption of these maintenance cycles through
the patient's exposure to feared situations and cognitive restructuring, will relax their
beliefs, making it able to cope with the situations seen as anxiogenic, creating a
repertoire of situations and social skills. From this confrontation, the patient will be
able to stop the cycle that kept him unable to interact socially, damaging it in various
areas of life. The techniques proposed by cognitive behavioral therapy are essential
for the patient to obtain evidence that make play more realistically your thoughts and
erroneous beliefs about a possible threat. Although this study was limited to a single
case, the data corroborate with the literature that deals with the influence of
avoidance behavior in maintaining the disorder, as well as the importance of
cognitive restructuring in the interruption of this cycle.
Keywords: Social anxiety. Elusive. Maintenance. Cognitive Behavioral Therapy.
* Psicóloga, aluna do Curso de Especialização em Terapia Cognitiva Comportamental do Centro de

Terapia Cognitiva Veda. e-mail: [email protected]
** Psicólogo, especialista em terapia cognitiva comportamental e docente do Centro de Terapia
Cognitiva Veda
Manuscrito entregue à comissão científica do curso em 03 de dezembro de 2015

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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 6
2 RELATO DE CASO...................................................................................... 11
2.1 História do Caso ......................................................................................... 11
2.1.1 Informações de identificação ........................................................................ 11
2.1.2 Queixa principal ............................................................................................ 11
2.1.3 Histórico da doença atual ............................................................................. 11
2.1.4 História psiquiátrica pregressa ..................................................................... 12
2.1.5 História pessoal e social ............................................................................... 12
2.1.6 Histórico médico ........................................................................................... 13
2.1.7 Observações do estado mental .................................................................... 13
2.1.8 Diagnóstico segundo o DSM V ..................................................................... 13
2.2 Formulação de Caso .................................................................................. 13
2.2.1 Precipitantes ................................................................................................. 13
2.2.2 Visão transversal de cognições e comportamentos atuais ........................... 14
2.2.3 Visão longitudinal de cognições e comportamentos ..................................... 14
2.2.4 Pontos fortes e recursos ............................................................................... 15
2.2.5 Hipótese de trabalho..................................................................................... 15
2.3 Plano de Tratamento .................................................................................. 16
2.3.1 Lista de problemas ....................................................................................... 16
2.3.2 Objetivos do tratamento ................................................................................ 16
2.3.3 Plano de tratamento ..................................................................................... 17
2.4 Curso do Tratamento ................................................................................. 18
2.4.1 Relação terapêutica ...................................................................................... 18
2.4.2 Intervenções / Procedimentos ...................................................................... 18
2.4.3 Obstáculos .................................................................................................... 19
2.4.4 Resultado ..................................................................................................... 20
3 DISCUSSÃO ................................................................................................ 22
4 CONCLUSÃO............................................................................................... 25
REFERÊNCIAS ............................................................................................ 22
ANEXO ......................................................................................................... 25

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1 INTRODUÇÃO
A Fobia Social, segundo a CID 10 (1993), código F40.1, é

caracterizada pelo medo que o indivíduo sente de expor-se a outras pessoas, o que
o leva a evitar situações sociais. A intensidade da ansiedade sentida pelo paciente
pode ser manifestada através de reações como rubor, tremor das mãos, náuseas e
podem evoluir para um ataque de pânico. A evitação é frequentemente marcante e
em casos extremos pode resultar em isolamento social quase completo.
De acordo com Leahy (2011), originalmente a ansiedade tem uma
função adaptativa e uma base sólida na história evolutiva do homem, sendo parte da
sua herança genética. Historicamente, o indivíduo mais atento sobrevivia aos
ataques e ameaças encontrados na natureza, selecionando assim os mais vigilantes
e preparados para a fuga do perigo. Para o referido autor, esse instinto primitivo mal
adaptado nos dias de hoje, uma vez que não há perigo eminente como enfrentavam
os ancestrais, é o grande responsável pela percepção de insegurança gerada pela
ansiedade; fazendo com que o indivíduo desenvolva comportamentos de esquiva
frente à uma ameaça imaginária, a fim de sentir-se seguro.
Embora esse comportamento primitivo tenha se desenvolvido como
uma resposta eficiente a um real perigo, ele prejudica o desempenho do indivíduo
quando é ativado em situações benignas ou em circunstâncias estressantes,
características da sociedade contemporânea, comprometendo o funcionamento
social do indivíduo e incapacitando-o em diversas áreas de sua vida. Dada a
vivência de ansiedade sentida pelo indivíduo participando ou mesmo antecipando as
situações sociais temidas, há um intenso impulso para evitar as situações sociais
(Clark & Beck, 2012).
Segundo Hoffman (2014), para o portador do transtorno de ansiedade
social, esse comportamento de fuga ou esquiva frente às situações sociais será
responsável por mantê-lo em segurança. Comparado à outros transtornos de
ansiedade, os indivíduos que são acometidos pela ansiedade social têm mais
probabilidade de esquivar-se das situações sociais, ainda que este comportamento
seja prejudicial à sua vida (Ito et al., 2008). Ou seja, ao esquivar-se da situação o
indivíduo evita a sensação intensa de desconforto causada pela ansiedade. Isso
reforça negativamente o comportamento de evitação, porque a redução do medo

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sugere ao indivíduo que o comportamento de esquiva é a atitude mais indicada para

livrá-lo da ansiedade.
As pessoas portadoras do transtorno de ansiedade social acreditam
que serão julgadas por serem inadequadas, indignas e inferiores quando
comparadas às demais pessoas. O medo e a ansiedade sentida pelos pacientes
diante das situações sociais são interpretados como sendo parte da sua própria
natureza, levando, geralmente, a comportamentos evitativos frente às pessoas e
ambientes com os quais precisem interagir. Sendo assim, é tido como um dos
transtornos de ansiedade mais prejudiciais ao indivíduo devido ao comprometimento
social que é causado pelo comportamento de esquiva (Leahy, 2011).
De acordo com a terapia cognitiva, os pensamentos automáticos e as
crenças dos indivíduos influenciam a sua visão da situação que, por sua vez,
influencia como ele pensa, sente e se comporta (Beck, 2013). O viés autoavaliativo
negativo característico do transtorno de ansiedade social indica que os fatores
cognitivos influenciam no desempenho e na manutenção da ansiedade social,
levando a déficits comportamentais. O que leva o paciente a evitar a situação são
seus pensamentos automáticos de ameaça social e crenças maladaptativas; tal erro
cognitivo acarretará em comportamentos inibitórios automáticos e comportamento
de esquiva. Assim, a esquiva e o isolamento impedem que o paciente desconfirme o
caráter ameaçador atribuído ao ambiente e às relações sociais (Salkoviskis, 2005).
O comportamento de fuga e evitação na ansiedade faz parte de um
padrão defensivo automático que visa proteger o indivíduo contra ameaça e perigo.
Na ansiedade social, nem sempre o indivíduo consegue esquivar-se da situação tida
como ameaçadora e, ao expor-se, experimenta um nível alto e incômodo de
ansiedade que manterá um estado de ansiedade antecipatório à medida que o
evento social temido se torne mais eminente. Dessa forma, quanto mais intensa a
ansiedade experimentada, maior será a ansiedade antecipatória e maior a
probabilidade de a esquiva ser o resultado preferido em outras situações
equivalentes. Tal comportamento de segurança refletem erros do processamento
cognitivo e favorecem a manutenção da ansiedade. Diversos estudos relatam a
associação dessas distorções cognitivas à manutenção e aumento da ansiedade
social (Burato et al., 2009).

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Segundo Salkovisks (2005), o indivíduo com transtorno de ansiedade

social potencializa a ameaça e minimiza seus recursos de enfrentamento. O medo
do julgamento de terceiros ao expor-se às pessoas e situações sociais desencadeia
reações, inclusive fisiológicas, que o individuo julga não ser capaz de enfrentar. Na
ansiedade, o indivíduo avalia a ameaça de forma exagerada e desproporcional ao
valor real de uma determinada situação, aliado a isso, existe uma diminuição da
capacidade do indivíduo em perceber seus recursos internos e externos de
enfrentamento do temido perigo. Sendo assim, quanto menos recursos de
enfrentamento o indivíduo adquirir, maior será a vivência da ansiedade e dificuldade
em enfrentá-la (Beck & Clark, 2012).
De acordo com Judith Beck (2013), como estratégia de enfrentamento
um paciente ansioso utiliza a esquiva, acreditando que esse comportamento de
segurança o afastará da ansiedade. O paciente tende a perpetuar o problema uma
vez que este comportamento traz alivio imediato frente à situação ansiogênica.
Dessa forma, o paciente não testa seus pensamentos automáticos e questiona suas
crenças, pois evita se expor às situações temidas. Para a autora, a ativação de
esquemas relacionados à ansiedade é o responsável pela manutenção de um viés
de processamento de ameaça automático e suas consequências negativas.
Segundo Beck e Clark (2012), os indivíduos reagem às situações
através de dois tipos de processamentos distintos, o automático e o estratégico. No
processamento automático o indivíduo ativa o modo de ameaça mais primitivo,
enquanto no processamento estratégico é possível realizar uma avaliação mais
elaborada da ameaça, ativando recursos de enfrentamento. Na ansiedade social o
indivíduo reage às situações ativando o modo primitivo de ameaça, produzindo
imagens e pensamentos automáticos de ameaça e perigo. Assim, os indivíduos
consideram seus recursos de enfrentamento insuficientes e acreditam que não
possuem habilidades importantes para lidar com a situação; comprometendo, assim,
a presença de um pensamento estratégico que seria responsável por fornecer uma
percepção mais realista da ameaça. Para os autores acima citados, a ativação do
modo primitivo de ameaça leva o indivíduo a comportar-se de forma reflexiva,
automática, envolvendo escape e evitação. Esta resposta instantânea à ameaça
acarretam comportamentos protetores e defensivos que reforçam a ativação do
modo primitivo. Assim, ao corrigir avaliações mal adaptativas e desenvolver

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estratégias de enfrentamento, o paciente desenvolve o pensamento estratégico,

construtivo e mais elaborado, quanto à ameaça percebida, diminuindo assim seu
comportamento de esquiva e seu ciclo de manutenção.
Para o paciente com fobia social, o comportamento de busca de
segurança e evitação contribuem para a manutenção da ansiedade, uma vez que
impedem que o indivíduo desconfirme que a ameaça percebida não é real. Esquivar-
se traz um alívio ao paciente que atribui a este comportamento de segurança a
responsabilidade por evitar uma humilhação pública, a crítica de terceiros e até
mesmo as reações fisiológicas tão temidas. Essa inacessibilidade do pensamento
construtivo contribui para a manutenção da ansiedade. Embora a esquiva leve o
indivíduo a experimentar um alívio de sua ansiedade, suas consequências são
negativas a longo prazo. Uma consequência negativa é o efeito reforçador na
manutenção da ansiedade (Hoffman, 2014).
Um fator de manutenção importante para o transtorno de ansiedade
social é o desempenho social prejudicado. No modelo cognitivo desse transtorno,
um prejuízo nesse desempenho é considerado uma consequência da ansiedade na
situação social (Hofmann, 2014). Dentre os comportamentos sociais negativos que
resultam da ansiedade sentida perto dos outros há a esquiva do olhar, voz insegura,
tremor nas mãos. Desse modo, o paciente terá seu desempenho social
negativamente afetado, ocasionando falta de habilidades sociais. O paciente pode
apresentar uma habilidade de conversação pobre, falta de assertividade e
passividade diante das situações sociais. Com a carência de um repertório para
enfrentamento, o indivíduo torna-se ainda mais inseguro diante de situações novas
ou mesmo conhecidas (Beck & Clark, 2012).
Uma forma eficaz de ajudar o paciente com transtorno de ansiedade
social a evitar o comportamento de esquiva e contribuir para a quebra desse ciclo de
manutenção é através da ativação comportamental, cujo método insere o paciente
num movimento de mudança, estimulando-o a envolver-se em situações temidas,
motivando-o à ação logo no início da terapia. O paciente deve escolher situações
menos desafiadoras, inicialmente, a fim de aumentar as chances de sucesso. Esse
seria um grande passo para mudanças tão desejadas pelo paciente, pois o ajuda a
romper padrões de isolamento e esquiva, mostrando-lhe que é possível fazer
progressos. À medida que o paciente é estimulado a enfrentar as situações mais

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simples às mais complexas, percebe-se um aumento no repertório e uma ativação

comportamental que foge ao padrão de fuga comumente apresentado. Além disso, é
possível, através da exposição do paciente, desenvolver habilidades sociais e sua
capacidade de resolução de problemas (Wright, Basco & Thase, 2008).
O objetivo deste trabalho é mostrar como o comportamento de esquiva
frente às situações sociais contribui para manter o transtorno de ansiedade social.
Nesse contexto, é essencial que o paciente torne-se consciente de seu
comportamento de segurança e das cognições envolvidas, uma vez que a redução
da ansiedade está diretamente relacionada a uma mudança nos processos e
estruturas falhas da ansiedade.

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2 RELATO DE CASO
2.1 História do Caso
2.1.1 Informações de identificação
Trata-se da paciente Clara, 20 anos, sexo feminino, solteira, estudante

universitária, mora com os pais e dois irmãos mais novos.
2.1.2 Queixa principal
A paciente procura atendimento relatando como queixa o medo das

situações sociais e a dificuldade para enfrentar tais situações, o que acarretava
comprometimento em sua rotina, na vida acadêmica e nas relações sociais. A
paciente evitava comprar alimentos, chegando a ficar longas horas sem comer.
Havia reprovado em diversas disciplinas por se recusar a apresentar trabalhos na
faculdade. Relata que todas estas situações geram um nível de ansiedade muito
grande. Apresenta, ainda, como queixa a falta de amigos para sair nos fins de
semana e isolamento na faculdade. Na família, enfrenta muita cobrança,
principalmente por parte dos pais, por não conseguir realizar essas atividades do
cotidiano.
2.1.3 Histórico da doença atual
A paciente revela um quadro de ansiedade todas às vezes que precisa

submeter-se às situações sociais. Apresenta dificuldade para falar com estranhos
tanto pessoalmente por telefone, pois sempre acha que não conseguirá comunicar-
se de forma efetiva e por isso teme ser criticado. Revela os seguintes sintomas:
Sintoma fisiológico: a paciente revela que fica bastante ansiosa
apresentando taquicardia, rubor e sudorese.
Sintoma comportamental: a paciente relata esquiva das situações
sociais. Sintoma cognitivo: a percepção de seu fracasso é proveniente da dificuldade

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lidar com as situações sociais, fazendo com que a paciente perceba-se diferente e
inferior às demais pessoas.
Sintoma emocional: a paciente fica triste diante de usas dificuldades e
sem esperança frente ao futuro.
2.1.4 História psiquiátrica pregressa
Desde a infância o paciente sempre mostrou um comportamento mais

isolado, introspectivo, esquivando-se das interações na família e na escola. Nunca
fez uso de medicamentos psiquiátricos. A mãe, algumas vezes, procurou
atendimento na emergência hospitalar por causa das “crises de ansiedade”.
2.1.5 História pessoal e social
O paciente tem uma família estruturada, é a filha mais velho, mora com
os irmãos e os pais. Sempre foi cobrada pelos pais por causa do comportamento
mais isolado. Na vida escolar, foi uma aluna responsável, conseguia passar de ano
sem muitos problemas com notas. Socialmente, interagia sempre com os mesmos
colegas da sala, esses foram seus únicos amigos durante todo o do ensino médio.
Relata que depois que foi para a faculdade sentiu muita dificuldade em fazer novas
amizades, era muito mais cômodo permanecer com os amigos da escola. Começou
a ter problemas em passar nas disciplinas pois não conseguia apresentar trabalhos,
nunca havia conversado com nenhum colega e achava muito difícil pertencer a
algum grupo. Passou a ficar desanimada com o curso de jornalismo achando que
estava ficando muito atrasada em relação aos colegas por causa das reprovações,
além disso, não se imaginava trabalhando com jornalismo devido à exposição social.
Por não possuir muitos amigos, seu maior passatempo é jogar na internet com
pessoas de outros estados. Não costuma sair aos fins de semana e relata que cada
vez fica mais complicado fazer compras. Para suprir suas necessidades de compras,
recorre à internet e aos pais. A idéia de largar a faculdade é recorrente pois imagina
que os pais estão perdendo dinheiro ao investir nela.

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2.1.6 Histórico médico
A paciente não possui problemas de saúde atualmente.
2.1.7 Observações do estado mental
A paciente apresentou uma ansiedade elevada no início do tratamento,

evitava o contato visual e apresentava voz trêmula. Inicialmente falava pouco, mas
com o decorrer do tempo foi ficando mais colaborativa e assídua às sessões. Com
relação ao pensamento, não possui nenhuma alteração na forma, apresentando
discurso coerente. Contudo, no conteúdo do pensamento, revela ideias rígidas,
ruminação, autodepreciação e pessimismo.
2.1.8 Diagnóstico segundo o DSM V
A hipótese é que a paciente apresente Transtorno de Ansiedade

Social.
2.2 Formulação de Caso
2.2.1 Precipitantes
Alguns eventos foram importantes para desencadear o transtorno

como: a reprovação nas disciplinas da faculdade no primeiro semestre; um acidente
automobilístico que sofreu quando tinha 16 anos e deixou cicatrizes no rosto
(acentuando mais a idéia que as pessoas poderiam criticá-la); a entrada na
maioridade e a consequente cobrança dos pais que, não entendendo o transtorno,
cobravam um comportamento compatível com o esperado de um “adulto”; além
disso os pais sempre agiram de forma superprotetora. Contudo, o estado de humor
da paciente é alterado em algumas situações específicas, os gatilhos pra suas crises
de ansiedade acontecem quando a paciente precisa submeter-se às situações
sociais (fazer compras, pedir informações, reunir-se em grupo), quando familiares o

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comparam ao irmão mais novo que é extrovertido e possui muitos amigos, e quando
recebe notas baixas por ter descumprido a apresentação de trabalhos acadêmicos.
2.2.2 Visão transversal de cognições e comportamentos atuais
Por apresentar um transtorno de ansiedade, a paciente apresenta

alguns comportamentos em situações tidas como ansiogênicas. Como exemplo
pode-se citar a reação da paciente ao comprar um livro no shopping: ao entrar na
loja ela pensava: “o vendedor vai achar que o livro é de burro”, sentia-se ansiosa e ia
embora sem comprar o livro. Em outra situação, quando a paciente estava na sala
de aula e o professor pedia para que os alunos se reunissem em grupos, ela
pensava: “ninguém me aceitará num grupo”, ficava nervosa e saía da sala. Esse
comportamento estava, ainda, associado ao fato que os grupos serviam para
desenvolver trabalhos que seriam apresentados posteriormente. Com esse
comportamento a paciente “livrava-se das duas coisas”. Na praça de alimentação do
shopping, no horário de almoço, a paciente pensava: “eu não saberei fazer o pedido
à atendente”, ficava ansiosa, triste e deixava de comer.
2.2.3 Visão longitudinal de cognições e comportamentos
Clara cresceu numa família com pais superprotetores, como sempre foi
uma pessoa tímida, isolada, deixa de realizar atividades que exigissem certa
exposição social, embora não percebesse prejuízo já que seus pais faziam por ela.
Além disso, ao chegar à maioridade começou a ser cobrada pelos pais para ter
atitudes mais compatíveis a de um adulto e passou a ser comparado ao irmão mais
novo que é extrovertido e de fácil relacionamento. Essa cobrança só aumentou a
ansiedade do paciente, pois em sua história de vida não desenvolveu um repertório
de enfrentamento. Assim, apresenta um esquema desadaptativo de desamparo e
desvalor, fazendo com que o processamento das informações dê-se de forma
errônea e alimente crenças centrais tais como: “não sou capaz” e “sou inadequada”.
Como crença intermediária, a paciente possui a regra: “se as pessoas me notarem,
elas saberão que sou um fracasso”. Como estratégia compensatória, a paciente
apresenta comportamento de esquiva frente às situações sociais. A paciente,

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quando submetida à situações sociais, das quais ela não poderia esquivar-se,
experimentava um quadro de ansiedade muito intenso. Dessa forma, sempre que
possível, a paciente escolhia “fugir” das situações como estratégia que a preserva
da sensação de ansiedade, trazendo um alívio imediato. Tal estratégia era
responsável por manter o ciclo de sua ansiedade, uma vez que a esquiva o impede
de criar um repertório e estratégias de enfrentamento.
2.2.4 Pontos fortes e recursos
A paciente revela-se muito inteligente, tendo em vista que é autodidata

em inglês e informática, mostrando-se interessada nos temas tratados com a
psicoeducação. No decorrer da terapia, à medida que ia progredindo, foi ficando
mais assertiva, contribuindo com textos e gravuras que tratavam sobre o tema da
ansiedade social.
2.2.5 Hipótese de trabalho
A paciente apresenta uma fobia social generalizada, crônica e grave;

que pode ter um componente genético importante, visto que sua mãe apresenta
episódios de crises de ansiedade. Desde muito pequena, apresenta um
comportamento mais retraído com isolamento social. Contudo, esse comportamento
que o acompanha desde a infância, pode ter sido reforçado pelo comportamento
superprotetor dos pais. Na ausência de atitude da filha, os pais realizavam a ação e
isso o protegia e o mantinha o ciclo da esquiva. Na adolescência e idade adulta, a
paciente precisa submeter-se às situações onde não é possível a atuação dos pais,
contudo ela apresenta um repertório limitado. Tal fato faz com que a paciente reaja
com muita ansiedade às situações já que não possui estratégias de enfrentamento.
Ao deparar-se com situações ansiogênicas, a paciente acredita não ter recursos
para enfrenta-las, sente os efeitos fisiológicos da ansiedade e esquiva-se. A fuga
revela-se, portanto, uma estratégia de sobrevivência frente sensações tão
ameaçadoras que a ansiedade desperta.

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2.3 Plano de Tratamento
2.3.1 Lista de problemas
 Não consegue ter amigos, pois acredita que não irão aceitá-la.
 Dificuldade em lidar com as sensações fisiológicas provenientes
da ansiedade. Em algumas situações pensa “eu vou morrer”.
 Relação difícil com os pais que cobram uma postura “mais
comum” a de uma garota de 20 anos.
 Reprovação nas matérias da faculdade, pois nunca conseguiu
apresentar trabalhos que valem como nota.
 Não consegue fazer compras pois acredita que não saberá se
expressar de forma satisfatória com a atendente, além disso poderá ser criticada por
suas escolhas. Teme, ainda, se atrapalhar ao pagar as contas e ser o responsável
por filas.
 Dificuldade para pedir informação a estranhos na rua quando
necessita encontrar um endereço.
2.3.2 Objetivos do tratamento
 Conversar com os colegas na faculdade e fazer amizades.

 Reduzir a ansiedade.
 Apresentar os trabalhos da faculdade.
 Resolver problemas e enfrentar as situações sociais, como pedir
informações.
 Modificar a crença que não é capaz (ressaltando suas
habilidades e pontos fortes).
 Fazer compras, mesmo que por telefone.
 Modificar o pensamento distorcido que será sempre criticado.

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2.3.3 Plano de tratamento
Fase Inicial
O objetivo inicial foi construir uma aliança terapêutica firme uma vez
que a patologia deixava a paciente ansioso frente a qualquer contato social. Dessa
forma, fez-se necessária essa aliança para diminuir sua ansiedade frente ao
tratamento e reduzir a probabilidade de desistência do tratamento da paciente, como
já havia acontecido anteriormente com outros terapeutas. Como a principal queixa
da paciente relacionava-se a área social e a grande dificuldade era submeter-se às
situações sociais, a intenção foi priorizar, no início o tratamento, tarefas mais
simples, encorajando-a e motivando-a a enfrentar situações mais complexas a partir
da criação de um repertório. Com um déficit em suas habilidades sociais, foi
necessário desenvolver e estimular habilidades de enfrentamento para aquisição de
um desempenho comportamental e social satisfatório. Assim, focou-se na
dificuldade da paciente de fazer compras e falar com estranhos. A relação da
paciente com a família precisou ser investigada ao longo do processo terapêutico,
uma vez que a pobreza de repertório devia-se, dentre outras coisas, à
superproteção dos pais.
Fase Intermediária
Estando mais habituado a lidar com situações cotidianas, através da
execução das tarefas, foi possível trabalhar com a paciente atividades mais
complexas. O foco foi, sobretudo, na área acadêmica, pois tal área encontrava-se
bastante comprometida com históricos de comportamentos de esquiva e perda de
disciplina. Nessa fase, o problema com a apresentação de trabalhos foi prioridade.
Assim, a exposição e o treino de habilidades sociais foram fundamentais para uma
mudança de comportamento mais assertivo. O foco dessa fase foi voltado para as
atividades importantes para o futuro da paciente, que estimulassem sua autonomia e
o motivasse a traçar planos para uma vida profissional. Foi dada ênfase, ainda, para
a resolução de problemas, procurando intervir na estrutura cognitiva modificando
sua crença de incapacidade e inadequação.
Fase Final
Nas sessões finais e de follow up, foi trabalhado o ciclo de manutenção
da ansiedade para prevenir a recaída e manter os ganhos alcançados com a terapia.

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Buscou-se fazer com que a paciente monitorasse e questionasse seus pensamentos

e crenças que o faziam enxergar ameaças nas diversas situações. Através da
aquisição de um repertório foi possível ao paciente alcançar metas mais complexas,
como ir às entrevistas de estágio, que exijam do paciente uma reestruturação
cognitiva para a sua realização.
2.4 Curso do Tratamento
2.4.1 Relação terapêutica
A confiança da paciente na terapia foi sendo desenvolvida durante o

acompanhamento; inicialmente ficava evidente a ansiedade que ele experimentava
durante as sessões, o que a deixava com receio de se colocar. Isso foi trabalhado
em sessão, ressaltando que uma relação de confiança era fundamental para o
sucesso da terapia. Assim, a paciente foi tornando-se mais colaborativa e assertiva
nas suas colocações, contribuindo para uma relação empática.
2.4.2 Intervenções / Procedimentos
Questionamento de pensamento - o registro do pensamento, que se

dava através do formulário de registro de pensamento e evidências, foi uma eficaz
intervenção, pois a paciente costumava agir no automático e não tinha a idéia que
suas reações fisiológicas eram resultado de seu pensamento; mas acreditava que a
ansiedade era o seu problema primário. Assim, registrar seus pensamentos e
emoções “quentes” foi o primeiro grande passo para identificar como se processava
sua cognição. A partir daí, foi possível mostrar ao paciente que, geralmente, seu
pensamento era voltado à sua incapacidade diante das situações sociais como: “eu
não conseguirei pedir a pizza”, “eu não saberei como cumprimentá-lo”, “ele
perceberá que sou um fracasso”. Depois dessa identificação foi trabalhada a
validade desse pensamento através do formulário de evidências. Assim, a paciente
pôde flexibilizar esse pensamento, uma vez que, em algumas situações, ele
mostrava-se capaz. Tal procedimento possibilitou a identificação e modificação de

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pensamentos e crenças e a construção de novas crenças, mais adaptativas como

“eu sou capaz de enfrentar determinadas situações sociais”.
Treino de Habilidades Sociais - por tratar-se de uma paciente com um
repertório de habilidades muito limitado, foi necessário elaborar tarefas que
contribuíssem para uma melhora em suas interações sociais. Um exemplo é a
dificuldade da paciente em fazer amizades. Assim, inicialmente, foi treinada em
sessão a abordagem aos colegas de sala e, como tarefa, a paciente abordou um
colega e iniciou uma conversa durante o intervalo. Esta prática, além da aquisição
de repertório, proporcionou à paciente descatastrofizar pensamentos do tipo “se eu
abordá-lo, serei ignorada”, uma vez que a receptividade do colega não confirmou a
ameaça que a paciente tanto temia.
A exposição gradual foi uma intervenção eficaz para reduzir o
comportamento de esquiva da paciente. Com um grande receio de realizar compras
na praça de alimentação de um shopping, foi acertado com a paciente que ela iria,
inicialmente, observar como as pessoas se comportavam em tal situação e, num
segundo momento, realizar uma compra no local, devendo permanecer por, no
mínimo, 20 minutos. Para a realização desta técnica foi necessária a utilização de
role play em sessão, além da psicoeducação onde foi explicado à paciente que a
segurança sentida ao evitar as situações sociais reforçava seu transtorno de
ansiedade e ia de encontro a sua meta de relacionar-se socialmente.
2.4.3 Obstáculos
Um obstáculo encontrado na terapia foi o grau de ansiedade

experimentado pela paciente diante das situações sociais que o impedia de realizar
as tarefas da terapia. A paciente pensava “não suportarei sentir isso novamente”,
“acho que vou morrer”, ao sentir as reações fisiológicas. Dessa forma, mover a
paciente para a ação foi, inicialmente, muito complicado. As tarefas, mesmo as mais
simples, eram sentidas como grande ameaça e o comportamento de esquiva
sempre era o caminho mais seguro. Para tal dificuldade foi utilizada, em sessão, a
técnica do role play para que a paciente ficasse mais familiarizado com a situação,
antes de ser submetido às situações sociais.

20
2.4.4 Resultado
Por tratar-se de uma paciente com um grande comprometimento na

área social e acadêmica, foram necessárias 40 sessões para conseguir bons
resultados. Seu histórico de esquivas comprometeu suas habilidades sociais e sua
expectativa em relação ao futuro fazendo pensar coisas como: "é impossível
acreditar que algo bom possa acontecer comigo no futuro”. Contudo, ao final do
acompanhamento a paciente apresentava pensamentos mais adaptativos como:
"posso ter um futuro com muitas oportunidades".
As metas propostas foram alcançadas. Inicialmente, a paciente passou
a enfrentar as situações mais simples como realizar compras por telefone e pedir
informações na rua. Começou enfrentando lugares menos movimentados até
conseguir realizar a tarefa em shoppings. Sua crença “eu sou incapaz” foi
substituída por “sou capaz de realizar muitas coisas”.
Com relação às dificuldades na faculdade, a paciente começou a
mudar de comportamento de esquiva diante dos trabalhos em grupo começando a
solicitar amizades em redes sociais, pois causava menos ansiedade, até conseguir
conversar na sala de aula e articular os grupos de trabalho.
A paciente não foi mais reprovada em disciplinas por não ter
apresentado os trabalhos na sala de aula, conseguindo, além de apresentar o
trabalho, comentar a apresentação dos colegas. O pensamento “Me verão como
uma fracassada” deu lugar a outros mais adaptativos como “tenho que mostrar que
tenho algo a contribuir”.
A paciente mostrou-se mais confiante e motivado em relação ao curso
e ao futuro profissional, pois a reprovação já não era mais um problema. Começou a
procurar estágio e foi aprovada na seleção.
Quanto à falta de amigos, a aproximação de colegas na faculdade
rendeu um novo ciclo de amizade e diminuiu o isolamento.
Todo o progresso na terapia interferiu na visão dos pais, que passou a
evidenciar as conquistas da paciente, motivando-o e deixando-o resolver questões
administrativas relacionadas à faculdade que antes eram resolvidas pela mãe.

21
Inicialmente, a paciente demonstrou certa resistência ao fim da terapia

pois temia as recaídas. A resistência foi trabalhada nas sessões finais e o follow up
quinzenal durou 10 sessões.
A evolução da paciente pode ser evidenciada no Gráfico 1, através dos
inventários (Escalas Beck), que demonstram uma diminuição dos escores,
principalmente na questão da ansiedade, ao longo do acompanhamento psicológico.
Embora a ansiedade da paciente tenha diminuído, ainda apresenta escores de um
grau leve. O fato de sentir ansiedade não o incapacita mais para enfrentar as
situações sociais.
É importante ressaltar que a paciente, devido à sua visão pessimista
em relação ao futuro, fortemente reforçado pelas reprovações na faculdade,
apresenta escore de leve a moderado para desesperança durante as primeiras
sessões do acompanhamento, como pode ser evidenciado no Gráfico 1. Com as
aprovações na faculdade, esses escores foram diminuindo, o que reflete uma
mudança de sua percepção em relação ao futuro. É possível perceber que ao final
do acompanhamento houve uma elevação desse escore, influenciado pela
dificuldade do paciente em renovar a matrícula da faculdade. Contudo, depois de
solucionado o problema, tenha voltado a diminuir.
GRÁFICO 1 - Escala Beck

25
20
15
BAI
BDI
10
BHS
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
Fonte: Autoria própria

22
3 DISCUSSÃO
No caso apresentado, a utilização de técnicas de intervenção,

baseadas na terapia cognitivo-comportamental, foram fundamentais para diminuir o
comportamento de esquiva da paciente com ansiedade social, aumentando seu
repertório de habilidades e interferindo no ciclo de manutenção de sua patologia.
Interferir no comportamento de esquiva da paciente portador de
ansiedade social é, inicialmente, uma tarefa difícil, visto que o comportamento de
evitação frente às situações sociais é, em sua crença, o que o mantêm seguro e o
protege das temidas reações fisiológicas e críticas de terceiros. O que corrobora
com Hoffman (2014), quando afirma que o comportamento de fuga sugere ao
individuo que é a atitude mais indicada para livrá-lo da ansiedade.
A paciente, ao iniciar a terapia, possuía crenças e pensamentos
disfuncionais que o faziam acreditar que era uma pessoa fracassada, diferente dos
demais e por isso seria sempre criticado por suas colocações e comportamentos.
Acreditando nessa condição, desde a infância a paciente revelava um
comportamento ansioso e evitava as situações em que teria que interagir com
pessoas e ambientes diferentes. A ansiedade experimentada pela paciente, com
reações fisiológicas tão intensas, o levou a esquivar-se cada vez mais das
situações. Dessa forma, foi tornando-se cada vez mais isolada e com perspectivas
muito desastrosas em relação ao futuro. Assim, fica claro como o ciclo de
manutenção se configurava na paciente, recorrendo cada vez mais à esquiva, como
meio para sentir-se segura.
O ciclo de manutenção da ansiedade foi compartilhado com a paciente,
de forma bastante didática, através da psicoeducação, fazendo-a perceber que sua
meta de reduzir a ansiedade não seria alcançada caso o comportamento de esquiva
permanecesse. Uma vez que a segurança experimentada, ao evitar as situações
sociais, não era eficaz para lidar com a ansiedade, mas apenas reforçava a
ocorrência de futuros comportamentos de evitação. Dessa forma, a maneira eficaz
de lidar e evitar um maior comprometimento no desempenho social seria expor-se
gradualmente às situações (Wright, Basco & Thase, 2008). Ficava claro, pela
história de vida da paciente, que toda a sua pobreza de repertório mantinha a sua

23
ansiedade e a exposição seria a técnica fundamental para quebrar o ciclo de

manutenção.
Conforme Ito et al. (2008), o que leva a paciente a evitar a situação são
seus pensamentos automáticos de ameaça social e crenças maladaptativas; assim,
intervenções que apontem para a paciente evidências que o levem pensar sobre
seus erros cognitivos são fundamentais para que seu comportamento de fuga seja
reavaliado e outros mais adaptativos sejam exercidos. A partir do momento que a
paciente começou a ter evidências que o seu pensamento em relação às críticas de
terceiros não se confirmava, foi diminuindo o caráter ameaçador das situações e,
consequentemente, a esquiva.
Na avaliação da história de vida da paciente com ansiedade social, é
comum verificar que as áreas de maior comprometimento são justamente aquelas
onde as situações de esquiva estão mais presentes. Assim, fica evidente a
necessidade de interferir no ciclo de manutenção desse comportamento. Entretanto,
na condução do tratamento, o terapeuta deve identificar as situações ansiosas leves,
bem como aquelas que geram uma sensação intensa de ansiedade e
comportamento de esquiva. Esse deve ser o norte para o terapeuta desenvolver as
primeiras atividades da paciente. Deve-se tomar cuidado para que as situações,
inicialmente, tragam um grau menor de ansiedade, pois, do contrário, pode
aumentar o comportamento de evitação e desmotivá-la a continuar o
acompanhamento, como afirma Burato et al. (2009).
A paciente percebeu que os ganhos adquiridos com a exposição ia ao
encontro de suas metas e, embora existisse uma ansiedade frente a algumas
situações, era possível enfrentar seus medos e ter sucesso nas relações sociais. Foi
trabalhado com a paciente que é possível ter ansiedade e enfrentar as situações,
deixando claro que ansiedade é uma reação normal e vital para as pessoas.
Entretanto, quanto mais habilidades sociais e estratégias de enfrentamento o
indivíduo desenvolve, mais apta ela estará para lidar de maneira funcional com a
ansiedade.
Segundo Clark e Beck (2012), durante a exposição à situação
ansiogênica, o indivíduo com fobia social apresenta um viés automático para a
informação de ameaça interna e externa. Assim, através da exposição, seria
possível o desenvolvimento de um processamento mais estratégico com maiores

24
recursos de enfrentamento. À medida que a paciente enfrentava as situações

temidas, foi ficando mais fácil para ela obter evidências que as situações não eram
tão ameaçadoras como lhe pareciam, que as pessoas não o criticariam e que seus
pensamentos não seriam necessariamente verdadeiros. Assim, as crenças puderam
ser substituídas por outras mais funcionais e o seu viés automático foi sendo
substituído por um processamento cognitivo mais elaborativo.
A paciente obteve excelentes resultados com o acompanhamento,
cada situação social enfrentada o motivava a ser mais ativa na terapia e contribuía
para uma visão mais esperançosa em relação às suas potencialidades e ao futuro.
Contudo, mover a paciente para enfrentar situações que lhe causam tanto
desconforto é um desafio para o terapeuta, que precisa estar preparado para as
esquivas que serão reproduzidas nas sessões e nas realizações de tarefas. Porém,
um eficaz manejo dessas situações torna o acompanhamento e o alcance das metas
possível. Assim, a eficácia da terapia cognitivo comportamental, aplicada a este
caso, é inquestionável.

25
4 CONCLUSÃO
O transtorno de ansiedade social pode limitar significativamente a vida

das pessoas, a mera expectativa de enfrentar as situações sociais é suficiente para
ativar comportamentos de evitação. Ao sair da situação temida, a ansiedade
experimentada pelo indivíduo tende a diminuir, o que reforça as tendências de fuga.
Esse ciclo de manutenção é o responsável por deixar o paciente refém do transtorno
até que o devido tratamento seja iniciado. Deixar o paciente mais tolerante aos
sintomas da ansiedade, trabalhar com técnicas como treino de habilidades sociais e
exposição gradual; aliadas à reestruturação cognitiva são ferramentas essenciais
para interferir no ciclo de manutenção e reduzir o comportamento de evitação.
Embora os dados obtidos na condução do caso corroborem com a
literatura, é fundamental salientar que se trata de um único estudo, não cabendo
generalizações.
No caso em questão, os resultados alcançados através da mudança de
comportamento do paciente e da reestruturação cognitiva apontam para a eficácia
da terapia cognitivo comportamental no tratamento do transtorno. A aquisição de
habilidades sociais, possibilitadas pelo enfrentamento não repercutiu apenas no
alcance das metas desejadas pela paciente, mas despertou uma expectativa mais
otimista em relação ao futuro, que o motiva a enfrentar situações cada vez mais
complexas.

26
REFERÊNCIAS
American Psychiatric Association. (2014). DSM V: Manual Diagnóstico e Estatístico

de Transtornos Mentais. Porto Alegre, RS: Artes Médicas.
Beck, A. T., & Clark, D. A. (2012). Terapia cognitiva para os transtornos de

ansiedade. Porto Alegre, RS: Artmed.
Burato, K.R.S.S., Crippa, J. A. S., & Loureiro, S. R. (2009). Validade e fidedignidade

da escala de comportamento de segurança na ansiedade social. Revista de
Psiquiatria Clínica,36,175-181. doi. 10.1590/S0101-60832009000500001
Beck, J. S. (2013) Terapia cognitivo-comportamental: teoria e prática (2a.ed). Porto

Alegre, RS: Artmed
Organização Mundial da Saúde. (1993). CID 10: Classificação de Transtornos

mentais e de Comportamento. Porto Alegre, RS: Artmed.
Greenberger, D., & Padesky, C. A. (1999). A mente vencendo o humor: mude como
você se sente, mudando o modo como você pensa. Porto Alegre, RS: Artmed.
Hofmann, S. G. (2014) Introdução à terapia cognitivo-comportamental

contemporânea. Porto Alegre, RS: Artmed.
Ito, L. M., Roso, M. C., Tiwari, S., Philip, C. K., & Asbahr, F.R. (2008) Terapia
cognitivo-comportamental da fobia social. Revista Brasileira de Psiquiatria, 30, 96-
101. doi: 10.1590/S1516-44462008000600007
Leahy, R. L. (2011). Livre da Ansiedade. Porto Alegre, RS: Artmed.
Salkovskis, P. M. (2005). Fronteiras da Terapia Cognitiva. São Paulo, SP: Casa do

Psicólogo.
Wright, J. H., Basco, M. R., & Thase, Michael E. (2006). Aprendendo a terapia
cognitivo-comportamental: um guia ilustrado. Porto Alegre, RS: Artmed.

27
ANEXOS

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1

CENTRO DE TERAPIA COGNITIVA VEDA

O COMPORTAMENTO DE ESQUIVA NO CICLO DE MANUTENÇÃO DA

Anexo Artigo Conclusão de Curso (0293600) SEI 011330/16-00.02 / pg. 1

CENTRO DE TERAPIA COGNITIVA VEDA

O COMPORTAMENTO DE ESQUIVA NO CICLO DE MANUTENÇÃO DA

Trabalho de Conclusão do Curso de

Orientador: Prof. Ms. Carlos Eduardo

Anexo Artigo Conclusão de Curso (0293600) SEI 011330/16-00.02 / pg. 2

ALINE ÁLAN GUEDES DO AMARAL CERQUEIRA

O COMPORTAMENTO DE ESQUIVA NO CICLO DE MANUTENÇÃO DA

Trabalho de conclusão de curso

Flávia Martins da Silva

Graziela Velloso Mistura

Brasília, 18 de dezembro de 2015.

Anexo Artigo Conclusão de Curso (0293600) SEI 011330/16-00.02 / pg. 3

O COMPORTAMENTO DE ESQUIVA NO CICLO DE MANUTENÇÃO DA

Aline Álan Guedes do Amaral Cerqueira*

O comportamento de esquiva no ciclo de manutenção da ansiedade social: relato de

Este trabalho tem como objetivo mostrar como o comportamento de esquiva

Palavras-chave: Ansiedade Social. Esquiva. Manutenção. Terapia Cognitivo

* Psicóloga, aluna do Curso de Especialização em Terapia Cognitiva Comportamental do Centro de

Manuscrito entregue à comissão científica do curso em 03 de dezembro de 2015

Anexo Artigo Conclusão de Curso (0293600) SEI 011330/16-00.02 / pg. 4

The dodge behavior in cycle maintenance of social anxiety: case report.

Keywords: Social anxiety. Elusive. Maintenance. Cognitive Behavioral Therapy.

* Psicóloga, aluna do Curso de Especialização em Terapia Cognitiva Comportamental do Centro de

Manuscrito entregue à comissão científica do curso em 03 de dezembro de 2015

Anexo Artigo Conclusão de Curso (0293600) SEI 011330/16-00.02 / pg. 5

Anexo Artigo Conclusão de Curso (0293600) SEI 011330/16-00.02 / pg. 6

A Fobia Social, segundo a CID 10 (1993), código F40.1, é

Anexo Artigo Conclusão de Curso (0293600) SEI 011330/16-00.02 / pg. 7

sugere ao indivíduo que o comportamento de esquiva é a atitude mais indicada para

Anexo Artigo Conclusão de Curso (0293600) SEI 011330/16-00.02 / pg. 8

Segundo Salkovisks (2005), o indivíduo com transtorno de ansiedade

Anexo Artigo Conclusão de Curso (0293600) SEI 011330/16-00.02 / pg. 9

estratégias de enfrentamento, o paciente desenvolve o pensamento estratégico,

Anexo Artigo Conclusão de Curso (0293600) SEI 011330/16-00.02 / pg. 10

simples às mais complexas, percebe-se um aumento no repertório e uma ativação

Anexo Artigo Conclusão de Curso (0293600) SEI 011330/16-00.02 / pg. 11

2.1 História do Caso

2.1.1 Informações de identificação

Trata-se da paciente Clara, 20 anos, sexo feminino, solteira, estudante

2.1.2 Queixa principal

A paciente procura atendimento relatando como queixa o medo das

2.1.3 Histórico da doença atual

A paciente revela um quadro de ansiedade todas às vezes que precisa

Anexo Artigo Conclusão de Curso (0293600) SEI 011330/16-00.02 / pg. 12

2.1.4 História psiquiátrica pregressa

Desde a infância o paciente sempre mostrou um comportamento mais

2.1.5 História pessoal e social

Anexo Artigo Conclusão de Curso (0293600) SEI 011330/16-00.02 / pg. 13

2.1.6 Histórico médico

A paciente não possui problemas de saúde atualmente.

2.1.7 Observações do estado mental

A paciente apresentou uma ansiedade elevada no início do tratamento,

2.1.8 Diagnóstico segundo o DSM V

A hipótese é que a paciente apresente Transtorno de Ansiedade

2.2 Formulação de Caso

Alguns eventos foram importantes para desencadear o transtorno