Camila Sugui e Juliana Moribe UNIDERP Turma XVII

ANASTOMOSE

1. DEFINIÇÃO

Alguém sabe o que significa? Ligação entre 2 canais, pode ser 2 vísceras ocas, pode ser túbulo,
pode ser vaso sanguíneo, então algo que precise de lúmen pra ter passagem de conteúdo, seja
líquido, sólido ou pastoso

2. TIPO
- MANUAIS: faz com a mãozinha a sutura, e sutura a gente pode usar todas aquelas que
aprendemos: Connel, Cushing, Riverdin…
- MECÂNICOS: com a evolução da medicina, isso se tornou muito + rápido, então são feitas
através de GRAMPEADORES, a gente tem grampeador LINEAR e grampeador CIRCULAR
que facilita

GRAMPEADOR LINEAR

GRAMPEADOR CIRCULAR

- O que é o GRAMPEADOR? A gente pode fazer anastomose, imagina que tem 2 alças de
intestino pra fazer latero-lateral, e vai entrar, vai fechar, faz a abertura e grampeia em CamScanner
Scanned with volta,
ai deixa pérvio pra comunicação, isso é feito com uma grampeada só, ai o buraco que
ficou, a gente rafia com a mão
- GRAMPEADOR CIRCULAR: p. ex., é lá em reto baixo, tirou metade do colo E, ai a gente
vai fazer ima anastomose com o transverso e vai fazer com o reto, era um tumor de colo
E, e ai você não consegue fazer com o linear porque é lá embaixo, então vai entrar pela
região do ânus, grampeador tem toda a curvatura e vai ficar na parte que ele é circular,
que é onde vai fazer o novo lúmen, e aqui tem colo, no colo vai ficar uma ogiva que é uma
peça como se fosse um peãozinho, sutura ela e abaixa; por pressão, eu vou grampear em
volta e vai deixar feita a anastomose
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PRINCÍPIOS

1. TENSÃO

A gente não pode fazer uma sutura de anastomose numa área sob tensão, o que vai acontecer?
RASGAR, meso curta que você não solta e fica a anastomose em tensão, 1º movimento que o
paciente fizer, vai soltar, então não pode ter tensão, anastomose tem que ser livre de tensão

2. IRRIGAÇÃO
Se a anastomose já tá isquemiada, tá um tecido + arroxeado, se vocês fizerem aqui na região, o
que vai acontecer? Qual é o próximo passo da ISQUEMIA? NECROSE, quando necrose, o que
acontece? Vira um buraco e vai FISTULIZAR, vai sair conteúdo do lúmen pra fora, pra dentro da
cavidade abdominal, então IRRIGAÇÃO sempre tem que ser avaliada, anastomose boa é aquela
anastomose que tá sangrando um pouquinho nas bordas - você sabe que tá chegando sangue
ali, então tem que avaliar a COR, tem que avaliar o SANGRAMENTO - se aquele sangramento
grosso, parece um trombozinho, não vai valer a pena, sua anastomose vai ficar inviabilizada
daqui algumas horas - então tem que tá com uma coloração boa, tem que ter PULSATILIDADE,
MOVIMENTO PERISTÁLTICOS PRESENTES

3. DRENAGEM (?)

Ai tem a controvérsia: sempre que a gente faz a anastomose na outra, tem risco de você não ter
feito a sutura adequadamente, ficar distante, fistulizar por algum motivo (paciente hipoproteico,
albumina baixa, usa corticoide) e pode fazer uma deficiência na anastomose

Os que são adeptos a drenagem falam que deixando um dreninho lá no local da anastomose, a
gente consegue fazer diagnóstico precoce desse tipo de COMPLICAÇÃO

Os que não são adeptos a drenagem, falam que ali é um meio de INFECÇÃO, porque é uma
comunidade entre a cavidade abdominal e meio externo

Então não tem uma escola certa e errada, o que eu gosto de fazer: é uma CIRURGIA
CONTAMINADA - eu deixo, é uma CIRURGIA LIMPA que não teve perda de sangue, paciente
não tá em choque hipovolêmico, ele não é desproteinizado - eu não deixo

Que nem o caso do nosso paciente: se fizesse uma anastomose 1ª, tinha que fazer um dreno pra
guiar o tratamento

O TEMPO do dreno = depende do órgão que via ser anastomizado, tem órgão que dá FÍSTULA
+ tardia, no 5º ao 10º dia, tem órgão que é precoce

4. FECHAMENTO DA MESO

Alça de intestino tem uma BORDA MESENTÉRICA e uma ANTIMESENTÉRICA,

MESENTÉRICA é quando ela tá ligada ao meso, ANTIMESENTÉRICO é onde não tem meso

Quando a gente vai ressecar, imagine que era uma alça completinha, aqui tem todo o meso dela
ligado lá, no retoperitôneo, o que vai acontecer? A gente vai dissecar aqui e vai ligando os vasos,
pra poder cortar, e aqui fica um buraco, se a gente depois só ligar a alça do intestino, esse
buraco vai ter ficado aqui

A alça é móvel, tem movimentos peristálticos, daqui no futuro, uma alça vai querer entrar ali, a
famosa HÉRNIA INTERNA, ela vai entrar ali, não vai ter mobilidade, vai encher de gases e fezes,
vai estrangular, ai vira um ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO, então eu tenho que fechar

Na CIRURGIA BARIÁTRICA, não fechava o meso, evoluia com muita hérnia interna, ai
descobriram que tinha que fechar
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5. DERIVAÇÃO (?)
É uma anastomose lá embaixo, tem o arcabouço dela, fica protegendo ali, que é difícil a gente
manusear, foi uma anastomose difícil, que você não tem tanta segurança, você quer dar um
tempo pra alça cicatrizar, você pode fazer uma derivação

Então você faz uma OSTOMIA PROXIMAL pra deixar sua ANASTOMSE DISTAL cicatrizando,
geralmente é uma OSTOMIA EM BOCA, pra proteção da anastomose

ANASTOMOSE DE RISCO

Risco do que? De complicar, quais pacientes seriam esses?

- choque séptico é um risco

- CIRURGIA CONTAMINADA - fezes na cavidade, é um risco, por isso que quando tem muita
contaminação, a gente faz colostomia
- IDOSO vasculopata, desproteinizado
- ALBUMINA baixa
- VASCULOPATIA
- paciente em CHOQUE HEMORRÁGICO - irrigação inadequada
- ANASTOMOSE sob TENSÃO

AVALIAÇÃO DAS ANASTOMOSES

É o que eu falei pra vocês da COLORAÇÃO, vê se tem boa coloração

Se tem PULSATILIDADE a arterinha

Se tem PERISTALSE visível, isso é indicativo que tá viável

Tem VAZAMENTO?

Ai você fez a sua sutura, fez a anastomse, você quer conferir que tem algum buraquinho ali, o
que tem dentro do intestino? O que tem dentro de uma víscera oca? AR, então depois que feito,
joga sorinho, embebe e tenta fazer uma ordenha, se sair ar -> tem algum lugar que tem e tá
vazando

Se não você pode pedir pro pacciente, ou joga na sonda se tiver anestesiado, AZUL DE
METILENO, que é uma tinta, se ela vazar -> tem algum buraco

INTRA-OP
Eu verifiquei e tem vazamento e tô no INTRA-OPERATÓRIO, o que eu tenho que fazer?
REFAZER, então desfaço e faço de novo a anastomose, o resto tá tudo bem e era só um
buraquinho, posso dar um pontinho de força e posso fazer uma 2ª CAMADA DE SUTURA, então
a anastomose pode ser em CAMADA ÚNICA ou ter uma 2ª CAMADA de sutura

P. ex. eu faço a 1ª camada com Chuleio e depois faço Lambert por cima pra invaginar

Minha 2ª estratégia é colocar um DRENO pra ver se sai, dependendo da ≠ de PRESSÃO, só o

dreno é o suficiente pra fechar a fístula, deixa o paciente em dieta zero, NPT (nutrição pela veia) e
dreninho lá, vai drenando essa secreção contaminada, tá usando ATB com NPT, vai fechar
sozinho

PÓS-OP

Qual é o 1ª SINAL CLÍNICO DE FÍSTULA? TAQUICARDIA, se você for no 3º PO, paciente não
tinha taquicardia e começou taquicardia - tem alguma coisa errada na sua anastomose
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Paciente tá taquicárdico, você fez o exame de imagem contrastado, viu que vazou contraste pro
abdome, no PÓS-OPERATÓRIO, qual é a sua conduta?

Se for muito, caiu FEZES dentro da cavidade, CONTEÚDO ENTERO-GÁSTRICO, tá com

IRRITAÇÃO PERITONEAL, tem ALT. DA ESTABILIDADE HEMODINÂMICA -> você vai ter que
REABORDAR -> reabre, laparo, lava, lava, lava -> como já tá contaminado -> você vai deixar
uma ostomia no paciente e depois vai refazer a anastomose

Agora não, era pequenino, tá localizado, EPIPLON conteve ali a secreção, você pode fazer o
exame de imagem, chamar o radiologista e fazer uma DRENAGEM PERCUTÂNEA, coloca um
dreno só na coleção ali -> zera a dieta do paciente, inicia ATB e NPT e aguarda fechar -> tem
essa possibilidade, então depende do quadro clínico do paciente

ENTEROTOMIAS
Aqui temos os tipos de acordo com a LOCALIZAÇÃO, então tem essa alça proximal e essa alça
distal, como eu sei isso? O TGI tem uma sequência, esôfago -> estômago -> duodeno -> jejuno
-> íleo -> ceco -> colo ascendente -> colo transverso -> colo descendente -> sigmóide -> reto

Sempre vai ter uma parte proximal e uma distal, então aqui considerando que é intestino
delgado, a gente usa o prefixo ENTERO, então aqui a gente vai colocar ENTERO-
ENTEROANASTOMOSE -> é 2 segmentos do intestino delgado

O 1º é TERMINAL em relação a essa alça, que tá no fim, em relação a essa é LATERAL, então é
ENTERO-ENTEROANASTOMOSE TERMINO-LATERAL, só de eu ler a RGO, eu sei o que o cara
fez

Se fosse esse aqui: ENTERO-ENTEROANASTOMOSE TERMINO-TERMINAL -> são 2 pontas

terminais

Esse é ENTERO-ENTEROANASTOMOSE LATERO-TERMINAL

Essa é ENTERO-ENTEROANASTOMOSE LATERO-LATERAL

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Quando a gente faz uma ENTEROTOMIA, tem lá um colón ascendente -> você uma INCISÃO
LONGITUDINAL, se você você rafiar no sentido da lesão, você vai ↑chance no futuro daquele
segmento evoluir com ESTENOSE

Você ↓CALIBRE, então a gente sempre vai fazer a RAFIA TRANSVERSAL, pra ↑DIÂMETRO e
↓possibilidade de ESTENOSE do segmento

Se mesmo que não estenose completamente, não oclua, vai acontecer o que? SUB-OCLUSÃO,
paciente vai evoluir mal depois

COMPLICAÇÕES

1. PRECOCES

DEISCÊNCIAS: fio rompeu, não era de boa qualidade, a gente pode ter deiscência

FÍSTULAS: quando tem abertura de uma cavidade pra outra, pode ser da alça intestinal pra
cavidade abdominal

Scanned
Scanned
with CamScanner
with CamScanner
HEMORRAGIAS: o segmento, você não fez hemostasia adequada, ela continua sangrando

2. TARDIAS

ESTENOSES

MATERIAIS:

- 2 pinças de reparo
- 1 tesoura de fios
- 1 pinça de preensão
- 1 porta-agulha

Vai usar 2 fios, na 1ª ponta, vocês vão reparar o VÉRTICE, por fora pra dentro, camada total, vão
reparar o vértice, do outro lado e eu vou deixar reparado -> vou pegar uma pinça de reparo, vou
deixar reparado -> vértice com vértice

Vou pegar o 2º fio, vou fazer a mesma coisa, entro 1º por fora no vértice, saio lá pra dentro, dai na
outra alça, eu vou fazer de dentro pra fora, ai eu vou reparar as 2 pontas
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Toda alça vai ser fixa pelo MESO, então ela move mas ela é fixa pelo meso, aqui na região que
você cortou, vai ter um buraco aqui que a gente consegue mobilizar, então a gente vai fazer a
parte POSTERIOR da sutura e depois a ANTERIOR que é mais fácil
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a sutura: vai passar aqui por dentro e vai girar ela, eu vou deixar reparado essa parte, por que
que eu tenho que REPARAR? Pra eu identificar os vértices, eu deixo reparado pra não esquecer
de desvirar, tenho que fazer em toda alça depois

Aqui, onde deixei reparado é onde eu vou começar a minha sutura, dai eu posso fazer com porta-
agulha, tanto faz, 1º, faz os 3 seminós iguais, dai vou deixar preparado pra facilitar

Auxiliar vai ajeitando pra mim a configuração quando eu for passar o ponto, vou chegando até a
parte proximal, faço um nózinho e vira