Resumo do Alcestinho!

Doenças Inflamatórias do tecido conjuntivo

 Dermatomiosite (DM), Polimiosite (PM) e Miosite por Corpúsculos de Inclusão (MCI)  Miopatias
inflamatórias idiopáticas;
 Característica  Desenvolvimento inexplicado de um processo inflamatório não supurativo na
musculatura esquelética;
 Manifestação clínica  Fraqueza muscular;
 Baixa incidência na população geral (1:100.000);
 DM e PM  Predominância em mulheres (2:1);
 Distribuição bimodal  primeiro pico entre 7-15 anos (Principalmente DM) e o segundo pico entre
30-50 anos;
 MCI  Mais frequente em homens acima dos 50 anos.
Curiosidades
 DM, diferente da PM, apresenta manifestações cutâneas características  Heliótropo, Pápulas de
Gottron  Mais associada a malignidades;
 Patogenia  DM  deposição de imunocomplexos em vaso na intima do musculo, microangiopatia
e isquemia muscular;
 Patogenia  PM  Destruição da célula muscular esquelética por lesão direta pela ação de
linfócitos TCD8+ autorreativos;
 MCI  inicio do quadro pode ser marcado por  acometimento assimétrico da musculatura distal
 destaque para envolvimento do quadríceps (história de heliotropo e quedas precoces por
instabilidade do joelho) e dos flexores dos dedos das mãos (Muscuos do antebraço)  Pode haver
fraqueza da musculatura facial , também assimétrica.
Manifestações clínicas
a) Musculares
 Fraqueza muscular  sinais mais observados nas fases iniciais  geralmente se desenvolver
progressivamente durante semanas a meses antes do paciente procurar o médico;
 Raras situações  início agudo e acompanhado de rabdomiólise e mioglobinúria;
 Distribuição da fraqueza  simétrica e proximal, acomete músculos da cintura escapular e
pélvica  Progride  musculatura proximal dos membros;
 Importante  comprometimento dos flexores do pescoço  se observa quando pede ao paciente em
posição supina que flexione o pescoço e encoste o queixo na região anterior);
 Musculatura ocular extrínseca  Poupada  mesmo em casos mais avançados  fala contra o
diagnóstico de miopatia inflamatória;
 Músculos faciais  raramente são acometidos  mas pode ocorrer na MCI;
 Queixas da fraqueza muscular proximal  dificuldade em pentear cabelos, apanhar objetos em
posição alta, subir degraus de escada e levantar-se a partir de uma posição sentada;
 A dificuldade em elevar os braços acima do nível dos ombros é notada durante o exame clínico;
 Musculatura esquelética da parede posterior da faringe e do terço proximal do esôfago 
Comprometida com frequência  Disfagia  classificada como transferência  dificuldade em
deglutir com sincronismo o alimento;
 Engasgos frequentes e em casos avançados  aspiração broncopulmonar;
 Envolvimento dos músculos da laringe  Disfonia;
 25 a 50% dos casos de forma leve  Hipersensibilidade muscular e mialgias;
 Casos avançados  consumo muscular associado à atrofia e contraturas;
 Exame neurológico  sensibilidade normal, e preservação dos reflexos tendíneos.
b) Dermatológicas
 Na PM  Manifestações cutâneas não estão presentes;
 DM ocorrem de forma típica  acompanhadas ou precedendo as manifestações musculares 
achados sendo patognomônicos da doença:
1. Pápulas de Gottron  formações escamosas, elevadas, de coloração violeta, simetricamente
distribuídas, observadas sobre os nós dos dedos  Lesões similares também podem ser
encontradas nos cotovelos, joelhos e maléolos.

2. Heliótropo  erupção eritematoviolácea característica nas pálpebras superiores  O edema

3. Hemorragias das cutículas  denominadas hemorragias em estilha  O eritema periungueal e

5. Erupções eritematosas em fase (rash malar)  envolve a região nasolabial, o queixo e a ponte
nasal, pescoço, tórax ou superfície extensora das extremidades podem ser notadas  Muitas
vezes assume a forma de um “V”  principalmente em região anterior do tórax  Quando
acometem a região posterior dos ombros e tórax  proporcionam o sinal do xale (ou manto) 
10% dos casos de DM  estas manifestações associam-se a um autoanticorpo conhecido 
anti-Mi-2.

Observações
 Específicos da dermatomiosite  heliótropo, o edema palpebral e as pápulas de Gottron;
 “Mão do mecânico" não é exclusiva da DM  pode aparecer na polimiosite, em particular nos
portadores da "síndrome antissintetase"  presença de autoanticorpos antissintetase no sangue,
como o anti-Jo-1;
  Alguns indivíduos  desenvolvem alterações capilares das pregas ungueais  especialmente
aqueles que têm fenômeno de Raynaud  como alças capilares dilatadas ou distorcidas, alternadas
com áreas avasculares.
c) Constitucionais
 Fadiga e mal-estar;
 Pacientes jovens e crianças  Febre é encontrada  Perda ponderal significativa é incomum.
d) Articulares
 Artralgias e, com menor frequência, artrite acompanhada de rigidez matinal;
 O comprometimento articular segue um padrão semelhante ao da artrite reumatoide  acometendo
principalmente as mãos;
 Alguns pacientes  apresentar subluxações e deformidades importantes  entretanto  erosão
óssea não costuma ser encontrada.
e) Pulmonares
 Um fator que confere grande morbidade  Comprometimento respiratório;
 Broncoaspiração  ocorre e pode ser fatal;
 A miosite do diafragma e da musculatura intercostal  prejudica uma incursão respiratória
adequada  favorece um acúmulo de secreções e hipoventilação alveolar;
 A atelectasia e infecções respiratórias de repetição resultam desse processo;
 Outra forma  doença pulmonar intersticial (DPI)  ocorre em 10% dos casos e pode preceder a
miopatia;
 DPI severa  lesão alveolar difusa;
 DPI  Clínica  fulminante e muito parecido com a síndrome da angústia respiratória aguda  A
doença arrastada, com lenta evolução para fibrose, representa o padrão mais característico  queixas
como dispneia aos esforços e tosse são frequentes  A ausculta respiratória pode revelar estertores
bibasais (em "velcro");
 O comprometimento pulmonar intersticial  relacionado a um autoanticorpo contra uma sintetase
(enzima citoplasmática envolvida na tradução do RNA em proteína)  anti-Jo-1.
f) Cardíacas
 O envolvimento cardíaco é comum  raramente é sintomático;
 Mais evidentes  distúrbios do ritmo e condução cardíacos  palpitações e arritmias sintomáticas;
 Os distúrbios de condução intraventriculares  visto em 30% dos pacientes  Hemibloqueio
Anterior Esquerdo (HBAE) e o Bloqueio de Ramo Direito (BRD) os mais comuns;
 A insuficiência cardíaca congestiva decorrente de miocardite é incomum.
Miosite por corpúsculo de inclusão
 Difere da DM e PM  faixa etária mais alta e prevalência por sexo masculino e características do
quadro clínico;
 Pacientes acima de 50 anos a MIC  mais comum das miopatias inflamatórias;
 O aparecimento de fraqueza muscular distal e assimétrica  pode ocorrer em fases iniciais;
 Com comprometimento seletivo do quadríceps  elevada frequência de quedas por instabilidade
do joelho na posição ortostática e dos flexores profundos dos dedos das mãos (musculatura do
antebraço);
 O comprometimento muscular distal tem como queixas  dificuldade em abotoar camisas,
alterações na escrita, dificuldade em desatar nós, incapacidade de virar uma chave na fechadura;
 1\3 dos casos  Fraqueza facial leve  não sendo encontrada na DM e PM;
 Em 20% dos casos existe associação com outras doenças autoimunes ou do tecido conjuntivo;
 Os níveis de CK são normais ou moderadamente aumentados (até dez vezes o valor da normalidade);
 Diagnóstico  Biópsia muscular;
 O curso da doença é lento, mas contínuo, com progressão durante anos;
  Costuma ser refratária à corticoterapia.
Grupo específico de doença
 Alguns subgrupos especiais em que essas doenças podem se manifestar com certas peculiaridades.
a) Dermatomiosite e Polimiosite associada à malignidade
 A frequência de câncer em pacientes com miosite varia de 15 a 25%;
 A incidência de neoplasia em indivíduos com DM é 2-3 vezes maior do que na população geral
 essa relação mais discreta nos pacientes com PM e MCI;
 A neoplasia maligna pode ser identificada antes, no momento do diagnóstico ou após a confirmação
de um quadro de DM ou PM  geralmente até um ano após o desenvolvimento de miosite;
 Pacientes com maiores riscos de apresentar a associação miosite-câncer  os pacientes com idade
avançada, dano capilar na biópsia muscular, lesões necróticas em tronco e presença de vasculite
leucocitoclástica;
 Espectro de malignidades associadas  distribuição semelhante à da população em geral  com
exceção para o câncer ovariano em mulheres, que possui uma frequência aumentada;
 Tumores mais comumente encontrados  tumores de pulmão, mama, ovário, cólon e reto,
estômago, pâncreas, melanoma e o linfoma não Hodgkin;
 A presença de um tumor maligno parece não afetar as manifestações de miosite nem influenciar na
resposta à terapia  a erradicação do tumor parece não afetar a evolução da doença muscular; alguns
pacientes respondem favoravelmente enquanto outros não;
 No momento do diagnóstico da miopatia inflamatória, seja ela DM ou PM  um exame cuidadoso
deve ser realizado, inclusive com toque retal e avaliação ginecológica (com coleta de exame
preventivo para câncer de colo de útero);
 Caso nenhum indício de câncer seja encontrado (anemia, massa palpável abdominal, lesões em
mama, massas pélvicas, etc.), a maioria dos autores recomenda apenas a solicitação de um RX de
tórax, hemograma bioquímica, provas de função hepática, PSA e EAS;
 Mulheres em idade apropriada  o screening mamográfico, torna-se óbvio que ele deva ser
efetuado;
 O screening colonoscópico de neoplasia de cólon deve também ter sua indicação habitual mantida;
 O limiar para a solicitação de um exame de imagem abdominal deve ser menor que o habitual,
devido à maior incidência de neoplasia de ovário, podendo ser pedido associado à dosagem de
CA-125;
 Alguns autores recomendam realização de TC de tórax, abdome e pelve nos subgrupos de maior
risco, como por exemplo, no paciente idoso.
b) Dermatomiosite e polimiosite na infância
 A dermatomiosite juvenil (DMJ) e a polimiosite juvenil (PMJ)  doenças raras;
 DMJ 20x maior que PMJ  Predomínio em meninas (2:1 a 5:1);
 Ambas as doenças acometem pacientes com menos de 16 anos  um pico de incidência girando em
torno de cinco a dez anos de idade;
 As manifestações clínicas da DMJ diferem das encontradas no adulto, principalmente pela
exuberância de sintomas e sinais sistêmicos, como febre e perda ponderal;
 Presença de vasculite de tubo digestivo;
 A oclusão vascular  consequente ao processo inflamatório  determina o surgimento de dor e
distensão abdominal, muitas vezes acompanhado de sangramento e perfuração;
 Calcinose  raramente encontrada em adultos com DM  40% presente nos casos de DMJ 
relacionada à gravidade da lesão cutânea, à presença de vasculopatia e ao atraso no reconhecimento e
início da terapia para as manifestações cutâneas e musculares;
 Calcinose  é uma afecção do tecido conjuntivo classificada em quatro tipos: metastática,
idiopática, iatrogênica e distrófica. A primeira refere-se à deposição de sais de cálcio em tecidos
normais, com aumento sérico de cálcio e/ou fosfato, sendo o valor do produto destes elementos > 70.
 c) Síndromes de superposição
 A síndrome de superposição  descreve classicamente a associação de miopatia inflamatória com
doenças do tecido conjuntivo;
 A presença de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), esclerose sistêmica e polimiosite define a
doença mista do tecido conjuntivo;
 Doença mista do tecido conjuntivo é caracterizada por altos títulos de um anticorpo dirigido a um
antígeno nuclear (anti-U1-RNP), além de manifestações clínicas próprias;
 A superposição de DM com esclerodermia apresenta altos títulos de um anticorpo contra um
antígeno nucleolar chamado de PM/Scl;
 Além das colagenoses, as miopatias inflamatórias podem associar-se a um grande número de
desordens autoimunes, como a cirrose biliar primária, a arterite temporal, a poliarterite nodosa, a
tireoidite de Hashimoto e as doenças intestinais inflamatórias.
Laboratório
 Os anticorpos antinucleares (FAN)  detectados por métodos de imunofluorescência 
Encontrados em 70% dos pacientes com DM e PM  não são específicos para essas doenças e
apresentam-se em baixos títulos;
 Uma titulação elevada do FAN é observada nas síndromes de superposição;
 A presença de altos títulos de anticorpos contra o U1-RNP  associada com a superposição de
miosite com esclerose sistêmica e lúpus eritematoso sistêmico (doença mista do tecido conjuntivo);
 Presenças de anti-Ro, anti-La e anti-Sm  sugere síndrome de superposição;
 Autoanticorpos específicos para miosite direcionados contra sintetases do RNA  encontram-se
presentes em cerca de 20 a 30% com DM e PM  seu significado patogênico permaneça incerto,
eles podem ser considerados marcadores específicos de algumas apresentações clínicas.

a) Enzimas musculares
 As principais enzimas que devem ser solicitadas na avaliação de pacientes com miopatia 
creatina quinase (CK), a lactato desidrogenase (LDH), a aldolase, a aspartato aminotransferase
(AST) e a alanina aminotransferase (ALT);
 Importantes  sejam realizadas antes da eletromiografia  uma vez que o trauma provocado pela
inserção da agulha para realização do exame eleva os níveis enzimáticos;
 Os níveis de CK são os mais sensíveis para a presença de miosite;
  A intensidade da fraqueza muscular  correlaciona-se com o grau de elevação enzimática;
 CK-MB  predominantemente no músculo estriado cardíaco  comumente é utilizada para o
diagnóstico de miocardite e infarto agudo do miocárdio  não é um marcador 100% específico de
dano ao coração  expressa em grande quantidade pelas fibras musculares esqueléticas em
regeneração  fibras em regeneração são comumente encontradas nos músculos acometidos por
miosite inflamatória, a CK-MB em geral está aumentada nesses pacientes, sem que isso signifique,
necessariamente, que existe lesão muscular cardíaca;
 Como detectar o acometimento miocárdico nesses pacientes  Uma enzima mais específica de
lesão miocárdica, que não se altera em consequência ao dano muscular exclusivamente esquelético
 isoforma I da troponina (TnI);
 Em um pequeno número de casos  a CK pode encontrar-se dentro da normalidade apesar de DM
em atividade, especialmente quando associado a uma outra doença do tecido conjuntivo  Menor
frequência da PM;
 Outras causas de CK com valor normal incluem malignidade, alguns casos de DM na infância e
doença de longa duração com atrofia muscular acentuada.
b) Eletromiografia (EMG)
 Registra a atividade elétrica muscular em repouso e durante esforço;
 Uma agulha-eletrodo é inserida no músculo para a realização do exame;
 Objetivos  diferenciação entre desordens neurogênicas e miopáticas  método de grande
importância para compor o diagnóstico das miopatias;
 O músculo em repouso é eletricamente silencioso, com exceção da região da placa motora;
 Em indivíduos com miopatia, potenciais de fibrilação e ondas positivas de ponta (irritação da célula
muscular) são observados;
Os potenciais trifásicos  normalmente registrados durante a contração voluntária  dão lugar a
potenciais polifásicos (mais de quatro fases), de baixa amplitude (normal de 200 μV até 2 mV) e
curta duração  chamado "padrão miopático";
 Nas doenças musculares - padrão excessivo de recrutamento de unidades motoras para a
realização de uma contração voluntária.
Biopsia muscular
 Padrão-ouro  diagnóstico de DM e PM, afastando com total segurança outras causas de miopatia;
 O fragmento deve ser proveniente de um músculo afetado, geralmente o deltoide ou quadríceps;
 Se o exame clínico falhar em definir com exatidão qual grupamento muscular a ser biopsiado 
pode-se optar por biopsiar o músculo contralateral no qual tenha sido demonstrada lesão pela EMG
ou fazer a escolha pelo acometimento visto pela RM;
 Grupamentos musculares atróficos e locais submetidos à EMG  não devem ser biopsiados;
 O procedimento é geralmente aberto, o que permite a obtenção de material adequado, além de
preservar a orientação das fibras musculares;
 Achados histológicos comuns à DM e PM  incluem necrose da fibra muscular, degeneração e
regeneração e infiltrado de células inflamatórias mononucleares;
 A DM é considerada uma desordem mediada pela imunidade humoral, em que a lesão primária
localiza-se nos vasos sanguíneos;
 Os componentes terminais do complemento – o complexo de ataque à membrana (C5b-9) – são
detectados na parede vascular antes do aparecimento de um infiltrado inflamatório rico em linfócitos
B e linfócitos T CD4+, presente na região perivascular ou nos septos interfasciculares;
 Microscópio  atrofia perifascicular, decorrente da isquemia proporcionada pela obstrução dos
capilares  é diagnóstico de DM mesmo na ausência de inflamação;
 Na PM, o infiltrado celular localiza-se no interior do fascículo, com as células inflamatórias
invadindo as fibras musculares saudáveis individuais  não existem sinais de comprometimento
vascular nem deposição de imunocomplexos, ou seja, a inflamação é dita "primária";
  A lesão da PM é mediada pela imunidade celular, com os linfócitos T CD8+ reconhecendo e
destruindo determinados antígenos localizados na superfície do sarcolema;
 Observa-se, por meio da imunofluorescência  uma grande expressão do MHC classe I na
superfície dos miócitos, o que não acontece nas células de pacientes sem miopatia inflamatória;
 A biópsia de pele pode ajudar no diagnóstico de dermatomiosite, mostrando uma atrofia leve da
epiderme, com alterações vacuolares na camada de queratinócitos e presença de infiltrado linfoide
perivascular;
 A análise pela imunofluorescência revela dermatite de interface, indistinguível da encontrada no
LES, e complexos de ataque na junção epiderme/ derme e nas paredes dos vasos da derme.
Ressonância magnética (RM) e ressonância magnética com espectroscopia (RME)
 São métodos recentes e promissores empregados para a análise de doenças musculares;
 A RM pode demonstrar áreas de inflamação muscular, edema com miosite em atividade, fibrose e
calcificação;
 A RM pode ser repetida em intervalos predeterminados para avaliar o curso da doença e resposta à
terapia;
 Esse exame detecta com segurança grandes áreas de comprometimento muscular, o que facilita
muito a realização de biópsias de regiões acometidas;
 A RME avalia metabolismo muscular. Em casos de miosite, a geração de compostos de alta energia
no músculo, como a fosfocreatina, encontra-se reduzida, sendo essa alteração detectada pelo exame.
Diagnóstico
 A existência da doença é provável quando encontramos todos os achados característicos de uma
miopatia inflamatória mas a biópsia muscular não é confirmatória  exemplo  três dentre quatro
critérios (biópsia negativa) em indivíduos com suspeita de PM;
 O diagnóstico de PM é definitivo se o paciente apresentar um quadro clínico característico
(preenchendo os critérios de exclusão para outras doenças), níveis de CK elevados e a biópsia
muscular positiva;
 O diagnóstico de DM é definitivo nas mesmas condições citadas acima. Entretanto a presença do
rash cutâneo típico indica a existência da doença mesmo em casos de biópsia muscular não
evidenciando inflamação, uma situação incomum;
 Apesar de não fazer parte dos critérios tradicionais, o encontro dos autoanticorpos miosite-
específicos ajuda a fortalecer o diagnóstico de miosite inflamatória idiopática.

Diagnóstico diferencial
 Fraqueza muscular proximal e lesões dermatológicas características de DM  não existe
praticamente nenhuma outra doença a ser considerada no diagnóstico diferencial;
 Por outro lado, em pacientes com suspeita clínica de PM, algumas patologias necessitam ser
afastadas para que o diagnóstico se faça de uma maneira correta;
a) Miastenia Gravis (MG)
 Desordem autoimune adquirida  desencadeada pela produção de anticorpos contra receptores de
acetilcolina na placa motora;
  As manifestações clínicas incluem fraqueza muscular proximal e, ao contrário das miopatias, a
musculatura facial e ocular extrínseca encontram-se envolvidas na maioria dos casos;
 A fraqueza caracteristicamente piora ao longo do dia com a utilização repetida da musculatura;
 Os achados nos exames complementares incluem níveis de enzimas musculares normais (a fibra
muscular está íntegra);
 O achado típico à EMG de resposta decremental dos potenciais de ação muscular e presença de
anticorpos contra receptores da acetilcolina (presentes em 80% dos casos), que podem ser titulados
no plasma;
 O teste do edrofônio, com a administração do inibidor da acetilcolinesterase, também pode ser
realizado, sendo positivo quando há melhora sintomatológica.
b) Síndrome miastênica de Eaton-Lambert
 Desordem paraneoplásica (oat cell – pulmão), ocorre em homens acima dos 40 anos e tem em sua
patogênese a produção de autoanticorpos;
 Essas imunoglobulinas são responsáveis pela redução de canais de cálcio (sensível à voltagem) na
porção terminal do neurônio motor;
 Normalmente, quando esses canais são ativados, o cálcio penetra no citoplasma da célula neuronal e
tem função importante na extrusão de vesículas ricas em acetilcolina;
 Os músculos proximais são comprometidos, com os membros inferiores afetados em maior
intensidade, apresentando a típica melhora da força muscular com o uso repetitivo;
 Manifestações autonômicas ocorrem com frequência (sudorese excessiva, hipotensão, impotência,
alteração de reflexos pupilares, etc.);
 Os achados oculares (especialmente a ptose) são menos intensos e frequentes do que na MG;
 A EMG revela um potencial de amplitude muito baixa que, após estímulos repetitivos (10 Hz),
alcança níveis dentro da normalidade (resposta incremental).
c) Doença do neurônio motor (esclerose lateral amiotrófica)
 Patologia neurológica;
 Apresentação única  o comprometimento concomitante do 1º e 2º neurônios motores;
 Fraqueza muscular proximal e disfagia podem estar presentes, entretanto a fraqueza muscular distal é
mais comum do que a proximal, e existem sinais associados compatíveis com doença do neurônio
motor superior (espasticidade, hiper-reflexia e sinal de Babinski);
 A EMG não demonstra um padrão miopático e as enzimas musculares são geralmente normais,
embora eventualmente possam ser encontrados valores bastante elevados.
d) Hipotireoidismo
 Um comprometimento muscular afetando grupamentos proximais pode ser encontrado em algumas
doenças endócrinas, com destaque para o hipotireoidismo;
 Em alguns casos, uma fraqueza muscular simétrica e proximal com elevação da CK desenvolve-se;
 Nessa situação, a coexistência de um quadro clínico de hipotireoidismo, incluindo uma lentificação
na fase de relaxamento de reflexos tendinosos profundos, pele fria e seca, bradicardia, entre outros;
 Uma EMG normal e uma ausência de inflamação na biópsia do músculo nos auxiliam na
diferenciação com a PM;
 Outras endocrinopatias que estão associadas com miopatia incluem: hipercortisolismo,
hiper/hipoparatireoidismo e hipertireoidismo.
Observações
 É importante termos em mente que uma elevação dos níveis de CK (no entanto, não maior que dez
vezes o valor normal) pode preceder em alguns anos as manifestações clínicas do hipotireoidismo
(inclusive os sintomas musculares);
 Dessa forma, essa condição deve ser pesquisada, através de exames laboratoriais, em todo indivíduo
com aumentos isolados e inexplicáveis da enzima;
 As distrofias musculares também devem ser incluídas no diagnóstico diferencial das miopatias inf
lamatórias, embora esses distúrbios surjam lentamente ao longo de anos em vez de semanas a meses
e raramente se manifestam após 30 anos de idade;
 Contudo, existem algumas distrofias de evolução rápida, como a distrofia muscular
facioescapuloumeral, miopatia por disferlina e nas distrofinopatias, que podem até apresentar
infiltrados inflamatórios precocemente;
 Nos casos duvidosos pode-se fazer uma prova terapêutica com glicocorticoides.
e) Distrofia muscular de Duchenne
 Desordem autossômica recessiva ligada ao cromossoma X, que ocorre por mutações em um gene
responsável por codificar a molécula de distrofina;
 É de fundamental importância para conferir estabilidade ao sarcolema (membrana da célula muscular
esquelética);
 Enfraquecimento do sarcolema e lesões em sua estrutura, condições que propiciam uma série de
eventos intracelulares que acabam levando à necrose da fibra muscular;
 A doença afeta meninos e o início dos sintomas gira em torno dos três a cinco anos, apesar de uma
CK elevada (20 a 100 vezes o valor de referência) ser encontrada ao nascimento;
 A criança sofre quedas frequentes quando brinca com seus colegas e, por volta dos cinco anos, uma
fraqueza muscular é observada ao exame clínico;
 Ao levantar-se do chão a criança usa suas mãos para ajudá-la a erguer-se  manobra de Gower;
 Uma postura lordótica e o caminhar nas pontas dos dedos se devem a contraturas do tornozelo e
iliotibiais;
 O comprometimento muscular inicialmente é proximal, com predileção pelos membros inferiores,
afetando também a musculatura flexora do pescoço;
 Em torno dos oito anos os pacientes utilizam "andadores" e aos 12 anos encontram-se restritos à
cadeira de roda;
 A morte, por complicações respiratórias, ocorre ao fim da segunda década (18 anos). Os níveis de
CK encontram-se elevados desde o nascimento, com diminuição progressiva com o agravamento da
atrofia muscular;
 O Quociente de Inteligência (QI) é diminuído em cerca de um desvio padrão da média; a presença de
miocardiopatia é quase universal, porém raramente sintomático;
 A distrofia de Duchenne pode ser confundida em suas fases iniciais com os raríssimos casos de PM
da infância, uma vez que a DM apresenta lesões cutâneas características;
 Entretanto uma história familiar compatível, a ausência de manifestações sistêmicas e o
comprometimento progressivo são elementos mais característicos da distrofia;
 O diagnóstico é realizado através da biópsia muscular que evidencia a deficiência de distrofina ou
através da análise genética de leucócitos periféricos, que identifica a mutação do gene;
f) Miopatia ocasionada por determinadas drogas
 Como a penicilamina e a colchicina, pode mimetizar uma apresentação típica de PM, com fraqueza
muscular de início subagudo somada à elevação de enzimas musculares;
 Um início agudo e fulminante de miosite, com presença de rabdomiólise e mioglobinúria, pode
seguir-se ao uso de cocaína, heroína e combinações de drogas (fibratos e inibidores da HMG-CoA
redutase). Entretanto essa apresentação da doença é muito rara em pacientes com PM.
g) HIV
 Em pacientes infectados com o vírus HIV, manifestações de fraqueza muscular podem ser de difícil
interpretação;
 Uma miopatia inflamatória idêntica à PM pode ocorrer. Nessa situação, o tratamento envolve a
administração de esteroides em doses imunossupressoras, um risco para esses pacientes.
h) Miofasciíte macrofágica
 É uma doença que recentemente foi descrita na Europa. Os pacientes apresentam-se com mialgias
difusas, fadiga e fraqueza muscular branda e a CK encontra-se elevada em metade dos casos;
  A cintigrafia com gálio revela captação no músculo, fáscia e áreas periarticulares, sobretudo nos
membros inferiores;
 A biópsia revela macrófagos PAS positivos infiltrando o tecido conjuntivo em torno do músculo
(epimísio, perimísio e endomísio). O envolvimento histológico é focal e em áreas de vacinação
prévia, podendo esta ter ocorrido meses ou anos antes;
 Essa desordem tem sido correlacionada a um substrato contendo alumínio usado na preparação das
vacinas.
Tratamento
 A base terapêutica das miopatias inflamatórias idiopáticas consiste na associação de
imunossupressão farmacológica com a prática de atividades físicas supervisionadas e personalizadas;
 Drogas de primeira escolha  glicocorticoides, com preferência pela prednisona oral na dose de
0,75 a 1-2 mg/kg/dia, por um mínimo de 4 a 12 semanas (resposta clínica em cerca de 75% das
vezes);
 Quadros que abrem fulminantes  fraqueza da musculatura diafragmática e insuficiência
ventilatória  devem ser tratados com pulsoterapia de metilprednisolona (1 g/dia IV por três dias);
 Nos dias de hoje inicia-se  junto com o glicocorticoide um outro imunossupressor de início de
ação mais lento, com o intuito de aumentar a eficácia terapêutica e garantir o futuro desmame do
corticoide;
 A escolha deste segundo imunossupressor depende da presença ou não de pneumopatia intersticial
associada (ver adiante). Vale lembrar que a MCI tende a apresentar uma pior resposta à
corticoterapia em comparação com as demais miopatias inflamatórias;
 Em todos os casos de tratamento prolongado com glicocorticoides  deve ser instituída a
quimioprofilaxia contra a osteoporose induzida por essas drogas, prescrevendo-se cálcio 1,2 g/dia +
vitamina D 800 UI/dia + bisfosfonatos em dose profilática (ex.: alendronato 35 mg/semana);
 O uso prolongado de glicocorticoides também pode agravar a fraqueza muscular (com níveis de CK
dentro da normalidade ou inalterados), condição que chamamos de miopatia induzida por esteroides;
 Neste contexto, a dosagem de CK se torna muito útil para diferenciar a miopatia dos esteroides da
recidiva da doença  Na presença de piora da fraqueza (após melhora inicial) com níveis
enzimáticos normais ou inalterados, uma redução empírica na dose de prednisona deve ser tentada;
 Quando o paciente não apresenta sinais de pneumopatia intersticial, o segundo imunossupressor pode
ser a azatioprina (2 mg/kg/dia) ou o metotrexato (15-25 mg/semana, junto com ácido fólico para
diminuir a chance de toxicidade);
 Pacientes que não respondem à azatioprina podem tentar o metotrexato e vice-versa;
 Se houver pneumopatia intersticial, o tratamento deve ser iniciado com ciclofosfamida (2 mg/kg/dia)
ou ciclosporina A (3-5 mg/kg/dia) ou tacrolimus (0,075 mg/kg/ dia);
 O melhor critério de resposta clínica, que permite dar início ao desmame dos imunossupressores  é
a recuperação da força muscular;
 Os níveis de CK e outras enzimas musculares não são tão fidedignos a ponto de orientarem o
tratamento;
 acientes que não apresentam qualquer sinal de melhora após 3-6 meses de tratamento com
determinado imunossupressor devem ter aquele fármaco completamente desmamado, pois o mesmo
não será eficaz;
 Quando a doença se mostra verdadeiramente refratária  Nos pacientes sem pneumopatia
associada, pode-se combinar metotrexato com azatioprina  O micofenolato também vem sendo
usado em tal situação. Outra opção é o emprego de imunoglobulina humana intravenosa em altas
doses;
 O benefício da imunoglobulina é temporário, sendo necessária a readministração periódica deste
caríssimo hemocomponente;
 A mais recente novidade no tratamento das miopatias inflamatória idiopáticas é a depleção de
linfócitos B com o uso do anticorpo monoclonal anti-CD20, o rituximabe;
 O papel de agentes anti-TNF-alfa, como o infliximabe, está sendo estudado.