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    Questões - Diabetes (Respostas)

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    1) A paciente apresenta diversos fatores de risco para diabetes gestacional como obesidade, idade avançada e histórico familiar de diabetes. 2) Ela provavelmente teve diabetes gestacional em gestações anteriores devido aos problemas no desenvolvimento fetal observados. 3) O pré-natal deve incluir exames para confirmar ou descartar o diagnóstico de diabetes gestacional e, caso confirmado, orientar sobre o controle glicêmico e as possíveis complicações.

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    1) A paciente apresenta diversos fatores de risco para diabetes gestacional como obesidade, idade avançada e histórico familiar de diabetes. 2) Ela provavelmente teve diabetes gestacional em gestações anteriores devido aos problemas no desenvolvimento fetal observados. 3) O pré-natal deve incluir exames para confirmar ou descartar o diagnóstico de diabetes gestacional e, caso confirmado, orientar sobre o controle glicêmico e as possíveis complicações.

    Título original

    QUESTÕES - DIABETES (RESPOSTAS)

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    1) A paciente apresenta diversos fatores de risco para diabetes gestacional como obesidade, idade avançada e histórico familiar de diabetes. 2) Ela provavelmente teve diabetes gestacional em gestações anteriores devido aos problemas no desenvolvimento fetal observados. 3) O pré-natal deve incluir exames para confirmar ou descartar o diagnóstico de diabetes gestacional e, caso confirmado, orientar sobre o controle glicêmico e as possíveis complicações.

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    Questões - Diabetes (Respostas)

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    1) A paciente apresenta diversos fatores de risco para diabetes gestacional como obesidade, idade avançada e histórico familiar de diabetes. 2) Ela provavelmente teve diabetes gestacional em gestações anteriores devido aos problemas no desenvolvimento fetal observados. 3) O pré-natal deve incluir exames para confirmar ou descartar o diagnóstico de diabetes gestacional e, caso confirmado, orientar sobre o controle glicêmico e as possíveis complicações.

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    de 12

    ​ DIABETES GESTACIONAL

    ​
    ​ CASO 01: Maria, 35 anos, G5A3PC1, IG 18 sem, com história de obesidade (IMC
    de 35 kg/m²), altura de 1,47 m, hipertensão arterial sistêmica (Atualmente,
    apresentou PA de 14x9), SOP e antecedente familiar de diabetes mellitus. Em
    gestações anteriores, teve polidrâmnio, feto macrossômico e histórico de
    malformação fetal.

    1. Identifique todos os fatores de risco presentes nesse caso.


    1- Idade ≥ 35 anos.
    2- Abortamento repetitivo.
    3- IMC ≥ 25 kg/m².
    4- Estatura ≤ 1,5m.
    5- HAS.
    6- SOP (Síndrome do Ovário Policístico).
    7- HF de DM.
    8- Histórico de polidrâmnio.
    9- Histórico de feto macrossômico.
    10- Histórico de malformação fetal.

    ➜ Muito provavelmente ela teve DMG em gestações passadas.

    2. Quais as malformações fetais mais relacionadas com esse caso?


    ● Defeitos cardíacos complexos.
    ● Anomalias do SNC ➜ anencefalia, espinha bífida.
    ● Anomalias craniofaciais e esqueléticas.
    ○ Síndrome de regressão caudal/Agenesia do sacro.

    3. É o primeiro pré-natal dessa paciente. O que você deve solicitar para


    ela? Descreva a conduta diagnóstica, dependendo dos resultados
    desse exame.
    18 semanas ➜ ANTES DE 20 SEMANAS:
    Glicemia de jejum imediatamente:
    ● DM prévia ➜ ≥ 126 mg/dL.
    ● DMG ➜ 92-125 mg/dL.
    ● NORMAL ➜ < 92 mg/dL.

    Se normal, fazer TOTG 75g (jejum, 1ªh, 2ªh) nas 24-28 sem:
    ● DM prévia (Ao menos um valor de):
    ○ Jejum: ≥ 126 mg/dL.
    ○ 2ªh: ≥ 200 mg/dL.
    ● DMG (Ao menos um valor de):
    ○ Jejum: 92-125 mg/dL.
    ○ 1ªh ≥ 180 mg/dL.
    ○ 2ªh: 153-199 mg/dL.
    ● NORMAL:
    ○ Jejum: <92 mg/dL.
    ○ 1ªh: <180 mg/dL.
    ○ 2ªh: <153 mg/dL.

    4. Se essa paciente tivesse vindo apenas com 23 sem, como seria sua
    conduta diagnóstica? E se viesse apenas com 29 sem?
    23 semanas ➜ ENTRE 20-28 SEMANAS:
    ● Esperar até 24-28 sem para realizar TOTG.
    29 semanas ➜ DEPOIS DE 28 SEMANAS:
    ● Realizar TOTG imediatamente.
    ➜ O diagnóstico dela foi confirmado como DMG:

    5. Como é a fisiopatologia da DMG?


    A resistência à insulina na gravidez normal está presente a partir do 2º trimestre
    e aumenta progressivamente até o fim da gestação. Essa resistência à insulina
    atende às necessidades metabólicas do feto (maior disponibilidade de glicose) e é
    consequência da ação dos hormônios placentários contrainsulínicos (lactogênio
    placentário, progesterona, estrogênio, cortisol). O defeito metabólico nas
    mulheres com o DMG é sua incapacidade de secretar insulina em níveis
    necessários para atender à demanda que é máxima no 3º trimestre. Isso leva ao
    aumento da concentração da glicose pós-prandial, capaz de determinar efeitos
    adversos no feto (macrossomia e hipoglicemia neonatal), pelo excessivo
    transporte transplacentário de glicose.

    6. Quais as principais complicações materno-gestacionais?


    ● Pré-eclâmpsia.
    ● Polidrâmnio.
    ● Abortamento.
    ● Morte fetal tardia.
    ● Parto prematuro.
    ● Nefropatia.
    ● Retinopatia.
    ● Neuropatia.
    ● Cetoacidose diabética.
    ● HAS, IAM, doença coronária.
    ● DM.

    7. Quais as principais complicações fetais-neonatais?


    ● Malformação fetal.
    ● Macrossomia fetal.
    ● Síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA).
    ● Hipoglicemia.
    ● Hiperbilirrubinemia.
    ● Tocotraumatismo.
    ● Distocia de espáduas.
    ● Policitemia.
    ● Lesão vascular ➜ CIUR (Crescimento intrauterino restrito).
    ● Prematuridade.
    ● Abortamento; Morte fetal tardia.
    8. Como pode ser a conduta terapêutica materna?
    1- Dieta + exercício físico:
    ● 33-40% carboidratos (complexos), 20% proteína, 40% gordura.
    ● 150 min/sem de exercício aeróbico ➜ cuidado com as contraindicações.

    2- Medicações:
    ● INSULINA ➜ Primeira linha.
    ○ NPH: ação mais longa → café da manhã e jantar.
    ○ Regular: em pico → café da manhã, almoço e jantar.
    ○ Esquemas:
    ■ 60:40 ➜ 60 NPH (⅔ jejum, ⅓ antes de dormir) : 40
    Regular (½ jejum, ½ jantar).
    ■ 50:50 ➜ 50 NPH (⅔ jejum, ⅓ antes de dormir) : 50
    Regular (bolus divido em 3 doses).
    ○ Se a glicemia de jejum estiver em torno de 70, acertou o
    esquema.
    ○ 1ºT ➜ 0,5-07 U/kg/dia.
    2ºT ➜ 0,7-0,9 U/kg/dia.
    3ºT ➜ 0,9-1,0 U/kg/dia.

    ● Metformina:
    ○ Atravessa a placenta.
    ○ Sem efeitos adversos no feto até o momento.
    ○ Sem estudos que mostrem o efeito a longo prazo.

    ● Glibenclamida:
    ○ Segunda linha → pior controle glicêmico que as anteriores.
    3- Tratamento da Hipertensão:
    ● Rígido controle da pressão arterial: <130/80 mmHg.
    ● CONTRAINDICADOS: IECA e/ou BRA.
    ● INDICADOS: Metildopa; Nifedipino.
    ● Betabloqueadores devem ser evitados pelos seus efeitos no metabolismo
    da glicose.

    9. Se o bebê tiver hipoglicemia, qual a causa e como você deve conduzir?


    O bebê, dentro do útero materno, estava acostumado a conviver com altas taxas
    de glicose. Ao contrário da mãe, eles não possuem distúrbio que afetam a
    secreção de insulina, logo eles têm hiperinsulinismo para compensar essas altas
    taxas de glicose. Após o nascimento, a insulina continua alta diante de um quadro
    em que o aporte de glicose materna pela placenta é interrompido, o que gera
    hipoglicemia. (OBS: a hiperinsulinemia neonatal é transitória).
    ● A melhor conduta é oferecer o seio materno.
    ● Pode ser necessário administração de glicose intravenosa em casos mais
    graves.
    ● É necessário monitorar e fazer o controle da glicemia.
    10. Como é a classificação de Priscila-White?

    11. Na avaliação pré-concepcional e assistência pré-natal dessa


    paciente, o que deveria ter sido feito e o que deverá ser feito de
    agora em diante?
    AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL:
    ❖ Oferecer informações sobre a importância de planejar a gestação.
    ❖ Oferecer anticoncepção para aquelas que não desejem gestar ➜ DIU de
    mirena ou cobre.
    ❖ Explicar sobre os riscos para a mãe e feto.
    ❖ Controle glicêmico antes e durante toda a gestação (HbA1c <6,5 antes da
    gravidez!).
    ❖ Controle pressórico: PA < 130x80 mmHg.
    ❖ Controle de peso.
    ❖ Avaliar presença de nefropatia e retinopatia diabética, além de doença
    cardiovascular.
    ❖ Suplementação com ácido fólico (5g/dia) 3 meses antes da concepção e
    por 12 semanas depois + 0,4-1 mg/dia até o fim da gestação e por toda a
    lactação.

    ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL:
    ❖ Avaliação materna:
    ➢ Avaliar função tireoidiana.
    ➢ Avaliar nefropatia.
    ➢ Avaliar retinopatia.
    ➢ Suplementação de ácido fólico.
    ➢ AAS 81-150 mg/dia ➜ iniciada entre 12-28 sem para DM prévia
    (preferencialmente antes de 16 sem).
    ➢ Solicitar, além da rotina de pré-natal:
    ➞ Proteinúria de 24h.
    ➞ Fundoscopia.
    ➞ ECG.
    ➞ Creatina.
    ➞ Lipidograma.
    ➞ Hb glicosada.

    ❖ Avaliação fetal:
    ➢ USG fetal ➜ 20sem para malformações, 28 sem para crescimento
    fetal e volume de líquido amniótico.
    ➢ Cardiotocografia.
    ➢ Perfil biofísico fetal.

    12. Que considerações você deve ter em relação ao parto e o pós-parto


    dessa paciente?
    PARTO:
    ● O parto deve ser aguardado até a maturidade nas pacientes controladas e
    com boa vitalidade fetal.
    ○ Gestantes com DM prévia:
    ■ 36s - 38s6d → vasculopatias, nefropatias, mau controle
    glicêmico, óbito fetal anterior.
    ■ 39s - 39s6d → bom controle glicêmico.
    ■ Conduta expectante até 40s6d não é recomendada.
    ○ Gestantes com DMG:
    ■ 39s - 39s6d → bom controle glicêmico com uso de
    medicação.
    ■ Controle expectante até 40s6d → bom controle glicêmico
    sem uso de medicações.
    ■ 37s - 38s6d → controle inadequado domiciliar.
    ■ 34s - 36s6d → controle inadequado mesmo em ambiente
    hospitalar.
    ● Macrossomia não é indicação absoluta de cesárea, mas fetos >4500g ➜
    cesárea.
    ● Parto abdominal eletivo ou indução do TP devem ser programadas para o
    período da manhã.
    ● Insulina:
    ○ Cesárea ➜ reduzir na noite anterior (50% da dose) e não
    administrar de manhã.
    ○ Vaginal ➜ suspender insulina com o diagnóstico de trabalho de
    parto.
    ○ Controlar glicemia por infusão intravenosa de insulina regular
    ajustada para manter a glicemia entre 70-110 (evitar hipoglicemia
    neonatal).
    ○ Solução glicosada 5% 50 ml por hora e Gcap a cada 2 horas
    (manter entre 72- 126 mg/dL).

    PÓS-PARTO:
    ● Monitorização da glicemia antes das refeições e antes de dormir.
    ● Correção pré-prandial conforme o esquema (metade da dose antes de
    dormir).
    ● Necessidade de insulina cai logo após o pós-parto.
    ○ Maioria das DMG regularizam a glicemia nos primeiros dias do
    puerpério.
    ○ Retirar a insulina e as medicações iniciadas no pré-natal.
    ● Nas DM prévias, reduzir doses de insulina para cerca de 1/3 do valor
    pré-natal.
    ● Aumentar ingesta em 500kcal, para evitar hipoglicemias durante a
    amamentação.
    ● Amamentação diminui o risco de desenvolver DM2 no futuro.
    ● Realizar TOTG 75g após 6 sem do parto → PADRÃO-OURO para
    diagnóstico de DM nessa fase.
    ○ Se negativo, fazer rastreio anualmente.
    ● Manter dieta e exercícios, com peso adequado.

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