ORIENTAÇÕES

GUARDA DOS DOCUMENTOS E CONDIÇÕES DE GUARDA

Art. 15 - Os documentos escritos decorrentes da prestação de serviços psicológicos,
bem como todo o material que os fundamentaram, sejam eles em forma física ou digital,
deverão ser guardados pelo prazo mínimo de 5 (cinco) anos, conforme Resolução CFP
nº 01/2009 ou outras que venham a alterá-la ou substituí-la.
§ 1º - A responsabilidade pela guarda do material cabe à(ao) psicóloga(o), em conjunto
com a instituição em que ocorreu a prestação dos serviços profissionais.
§ 2º - Esse prazo poderá ser ampliado nos casos previstos em lei, por determinação
judicial, ou em casos específicos em que as circunstâncias determinem que seja
necessária a manutenção da guarda por maior tempo.
§ 3º - No caso de interrupção do trabalho da(do) psicóloga(o), por quaisquer motivos, o
destino dos documentos deverá seguir o recomendado no Art. 15 do Código de Ética
Profissional do Psicólogo.

DESTINO E ENVIO DE DOCUMENTOS

Art. 16 - Os documentos produzidos pela(o) psicóloga(o) devem ser entregues
diretamente ao beneficiário da prestação do serviço psicológico, ao seu responsável
legal e/ou ao solicitante, em entrevista devolutiva.
§ 1º - É obrigatório que a(o) psicóloga(o) mantenha protocolo de entrega de
documentos, com assinatura do solicitante, comprovando que este efetivamente o
recebeu e que se responsabiliza pelo uso e sigilo das informações contidas no
documento.
§ 2º - Os documentos produzidos poderão ser arquivados em versão impressa, para
apresentação no caso de fiscalização do Conselho Regional de Psicologia ou instâncias
judiciais, em conformidade com os parâmetros estabelecidos na Resolução CFP nº
01/2009 ou outras que venham a alterá-la ou substituí-la.

PRAZO DE VALIDADE DO CONTEÚDO DOS DOCUMENTOS

Art. 17 - O prazo de validade do conteúdo do documento escrito, decorrente da
prestação de serviços psicológicos, deverá ser indicado no último parágrafo do
documento.
§ 1º - A validade indicada deverá considerar a normatização vigente na área em que
atua a(o) psicóloga(o), bem como a natureza dinâmica do trabalho realizado e a
necessidade de atualização contínua das informações.
§2º - Não havendo definição normativa, o prazo de validade deve ser indicado pela(o)
psicóloga(o), levando em consideração os objetivos da prestação do serviço, os
procedimentos utilizados, os aspectos subjetivos e dinâmicos analisados e as conclusões
obtidas.
ENTREVISTA DEVOLUTIVA
Art. 18 - Para entrega do relatório e laudo psicológico, é dever da(o) psicóloga(o)
realizar ao menos uma entrevista devolutiva à pessoa, grupo, instituição atendida ou
responsáveis legais.
§ 1º - Na impossibilidade desta se realizar, a(o) psicóloga(o) deve explicitar suas razões.
§ 2º - Nos demais documentos produzidos com base nesta resolução, é recomendado
à(ao) psicóloga(o), sempre que solicitado, realizar a entrevista devolutiva.
Art. 19 - Esta resolução entrará em vigor em 90 dias a partir da data de sua publicação.
Art. 20 - Revogam-se a Resolução CFP nº 15/1996, a Resolução CFP nº 07/2003 e a
Resolução CFP nº 04/2019, sem prejuízo das demais disposições em contrário.

ATESTADO

Atesto, para os devidos fins, que o Sr. (Nome do solicitante) encontra-se em

acompanhamento psicológico para tratar de sintomas compatíveis com CID XIZ .------------
À disposição para qualquer esclarecimento.

Atenciosamente,

[Local e data ]

_____________________________________________
Nome completo do profissional
Nº de inscrição no CRP

DECLARAÇÃO

Declaro, para fins de comprovação, que o Sr. (Nome do solicitante), está

sendo submetido a acompanhamento psicológico, sob meus cuidados profissionais,
comparecendo às sessões todas às quintas-feiras, no horário das 17:00 h.
À disposição para qualquer esclarecimento.

Atenciosamente,

[Local e data ]

_____________________________________________
Nome completo do profissional
Nº de inscrição no CRP

PS: É vedado o registro de sintomas, situações ou estados psicológicos na

declaração.

DECLARAÇÃO DE COMPARECIMENTO

Declaro para os devidos fins que,

______________________________________________ ,esteve neste estabelecimento,
no período de _______as ______, para acompanhamento psicológico de seu filho(a)
__________________________________________, para melhor desempenho do
mesmo, necessitando deste afastamento.

Por ser verdade, firmo o presente.

Coloco-me a disposição para outros esclarecimentos.

Atenciosamente,

[Local e data]

__________________________________________________
Nome completo do profissional
Nº de inscrição no CRP

DECLARAÇÃO DE TERAPIA PESSOAL

Declaro para os devidos fins que ________________________________ é meu

(minha) cliente e está em atendimento psicoterápico de mês/ano até o presente
momento.
Sem mais para o momento e colocando-me à disposição para maiores esclarecimentos,

____________________________________

XXXXXXXXX xx XXXXXXX XXXXX

Psicóloga CRP 09/XXXX

(Endereço completo e telefone da clínica)

RELATÓRIO PSICOLÓGICO

(PS: Relatório não é diagnóstico)

DADOS DO PACIENTE

Paciente:
Idade:
Escolaridade:
Local da realização:
Data da realização:
Horário:
Aplicado por:

MOTIVO DA AVALIAÇÃO – ENCAMINHAMENTO

Período da Avaliação e Números de Sessões

Entrevista Contratual -
Início:
Término:
Devolutiva:
Foram Realizadas Dez (XX) Sessões, das quais não houve Interrupções, nem faltas.
Tudo ocorreu com êxito.

No relatório deve obter as seguintes informações:

 Instrumentos usados;
 Prognóstico;
 Análise dos Resultados das Diferentes Áreas;
 Síntese dos Resultados-Hipótese Diagnóstica;
 Recomendações e Indicações;
 Acréscimos de Dados Conforme Casos Específicos;
 Observações pertinentes ao acompanhamento.

À disposição para qualquer esclarecimento.

Atenciosamente,
[Local e data ]

_____________________________________________
Nome completo do profissional
Nº de inscrição no CRP

RELATÓRIO PSICOLÓGICO

AUTOR/RELATOR – Nome do Psicólogo

CRP – Nº 000 / 00

INTERESSADO – Mm. Juiz (Nome do Juiz) da 2a. Vara da Família Comarca da

cidade tal.
 ASSUNTO – Avaliação Psicológica para fins de revisão
judicial.

Introdução

O presente Relatório trata de solicitação do Mm. Juiz Dr. (Nome do Juiz), da

1a. Vara Familiar, da Comarca da Cidade , para procedimento de Avaliação
Psicológica, objetivando subsidiar decisão quanto ao pedido do Sr. (Nome do pai da
criança) que reivindica revisão judicial da guarda de seu filho, de 10 anos de idade,
(Nome da Criança). A (nome da criança), com a separação do casal, ficou sob a
guarda da mãe, Sra. (Nome da Mãe). O Sr. (Nome do Pai), reivindica para si, na
justiça, a guarda do filho, alegando que a Sra. (Nome da mãe) não tem condições
psicológicas para continuar com a sua guarda.

Descrição

Os dados coletados na primeira entrevista, fornecidos pela descrição dos

sintomas (medo intenso, falta de ar, sensação de desmaio, palpitação, desarranjo
intestinal, consciência da irracionalidade do medo, comportamento evitante de certas
situações ou sofrimento demasiado quando enfrenta a situação), a postura corporal
observada (gagueira, inquietação, tremor nas mãos) e as consequências negativas
(isolamento social, avaliações negativas na empresa onde trabalha) indicam que o
distúrbio de ansiedade vivido pela Sra. (Nome do avaliado), assumiu proporções
impeditivas na sua vida.

Estudos recentes apresentados em várias publicações têm indicado serem os

distúrbios de ansiedade os mais frequentemente encontrados na população em geral. De
acordo com algumas características, eles são classificados como quadro patológico, cuja
evolução, comprometimento e complicações ensejam busca de tratamento
medicamentoso e/ou psicológico.

De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais,

especialmente no capítulo que trata dos Distúrbios de Ansiedade, os sintomas
apresentados pela Sra. (Nome do avaliado) caracterizam um quadro compatível com a
descrição de Fobia Social, cujo diagnóstico referido no Código Internacional de
Doenças (CID) recebe a sigla 300.23. A evolução deste distúrbio tem sido
habitualmente crônica, sendo exacerbado quando a pessoa enfrenta as situações que
desencadeiam o medo. Raramente este distúrbio torna o acometido alguém incapaz;
entretanto, em muitos casos, em função do evitamento da situação, ele chega a interferir
nas relações sociais e no avanço profissional, comprometendo assim o paciente.

CONCLUSÃO

Diante dos dados colhidos na primeira entrevista com a Sra. (Nome do

avaliado), e, considerando que os sintomas relatados levam a referida Sra. a vivência de
sofrimentos subjetivos e considerando que os mesmos estão comprometendo sua
qualidade de vida pessoal e profissional, apontando para a possibilidade de
complicações maiores, inclusive predisposição a um distúrbio depressivo, conclui-se,
como terapêutica preventiva dessa evolução para remissão total ou parcial dos sintomas,
a necessidade urgente de Acompanhamento Psicológico.

À disposição para qualquer esclarecimento.

Atenciosamente,

[Local e data ]

_____________________________________________
Nome completo do profissional
Nº de inscrição no CRP

(Relatório equipe – identificar todos os participantes)

PARECER PSICOLÓGICO

PARECER:

PSICÓLOGO: CRP Nº

SOLICITANTE: Mm. Sr. Juiz Dr.

Da Vara da Comarca ______________
ASSUNTO: Validade de Avaliação Psicológica.

I. EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS

O presente Parecer trata de solicitação do Mm. Sr. Juiz Dr.

,
da Vara Familiar, da Comarca , sobre a
validade de Avaliação Psicológica. A Avaliação Psicológica, que se encontra nos
Autos do Processo Nº 000 / 2001 de Separação Judicial, é peça utilizada por uma das
partes como prova alegada de incapacidade emocional da parte que ficou com a
guarda dos filhos quando da separação, motivo pelo qual requer do juiz a “revisão de
guarda”. A parte, agora contestando, solicita a invalidação da Avaliação Psicológica
alegando que o documento não tem respaldo ético legal, vez que o psicólogo era
muito amigo da parte que está pleiteando a guarda. Diz ainda que aquela avaliação
não está isenta da neutralidade necessária, pois o psicólogo deu informações baseadas
na versão do “amigo” e que consigo só falou uma vez, apresentando interpretações
pessoais e deturpadas.
Requer, portanto, o Mm. Juiz, Parecer sobre a validade da contestada Avaliação
Psicológica.

À disposição para qualquer esclarecimento.

Atenciosamente,
[Local e data ]
_____________________________________________
Nome completo do profissional
Nº de inscrição no CRP

LAUDO PSICOLÓGICO

1. Identificação
Nome:_______________________________________________________________
______
Data de nascimento: Idade: Estado civil:
________________
Natural: Escolaridade:
 Profissão:
Filiação:
_____________________

Responsável:_________________________________________________________
___
Solicitante Escola Estadual:_________________
Finalidade: Diagnóstico Psicológico

2. Descrição da Demanda

Em decorrência de dificuldade de adaptação às regras e normas escolares de

déficit de atenção, falta de estímulo, reprovações subsequentes, falta de
socialização, atitudes suicidas impulsivas, excessiva agressividade, acusações de
furtos e danos materiais a patrimônio da escola e de professores, bem como
experiência de expulsão em várias escolas, o adolescente (Nome do adolescente) foi
submetido à avaliação psicológica como condição necessária à sua permanência na
atual escola onde estuda.
A família tem total conhecimento do comportamento do adolescente,
afirmando que desde pequeno o mesmo apresentava dificuldade no seu
desenvolvimento social. Gostava de ficar isolado, de quebrar seus brinquedos e
atear fogo em objetos. Não conseguia se envolver emocionalmente com os
membros da família, parecendo distante de todos.
Ainda em relação à família, particularmente em relação aos genitores,
detectaram-se na figura paterna dificuldades de se impor, tendo a mesmo história de
dependência alcóolica. Na figura materna, observou-se uma excessiva autoridade,
bem como comportamento ambivalentes nos métodos disciplinares utilizados com
o filho, ora se mostrando indiferente, negligenciando nas condições essenciais de
desenvolvimento, ora abusando do seu poder, com castigos físicos exagerados,
ficando evidenciado o caráter conflituoso na interação familiar.

3. Procedimentos

Nas primeiras sessões de avaliação, o examinado demonstrou excessiva

tensão, irritabilidade, agitação, ansiedade, auto estima negativa, pensamento auto
destrutivo e revolta em relação à sua mãe.
Passado o período de comprometimento emocional, procedeu-se à
aplicação dos testes buscando a investigação dos campos de percepção familiar,
personalidade, inteligência e memória. No teste de percepção familiar, demonstrou
desarmonia familiar, insegurança, introversão e sentimento de inferioridade. Foi observado
distanciamento entre os familiares, rejeição ou desvalorização dos membros. No
interrogatório, os conteúdos apresentados demonstraram bastante desinteresse pela vida.

A avaliação de personalidade foi realizada através da observação e da aplicação

dos Testes (A- percepção Temática (T A T), Rorschach e Casa, Árvore, Pessoa
(HTP). Observou-se total conhecimento da realidade vivida por ele. Os principais
traços encontrados foram: introversão, imaturidade, auto-estima negativa,
egocentrismo, ambivalência de comportamento, oscilação de humor, insegurança,
 agressividade, falta de objetivos e interesse, excessiva fantasia, fixação por objetos,
insatisfação com as normas e regras sociais, imprudência, satisfação com as situações
de perigo, gosto pela velocidade, forte tendência piromaníaca e bastante capacidade
para planejar ações.
Quanto à avaliação da inteligência, os resultados obtidos através do R-1 e do
Raven demonstraram boa capacidade intelectual, colocando-se acima da média para
sua escolaridade e idade. Porém, em relação à memorização, verificou-se
dificuldades no campo da memória auditiva e visual, classificando-se em categoria
inferior ao esperado.

4. Análise

5. Conclusão:

Através dos dados analisados no psicodiagnóstico não foram verificados

indícios de Deficiência Mental, porém, dificuldades de ordem social e afetiva,
piromania, fixação por objetos, obsessão, pensamento auto-destrutivo e oscilação
de humor.

Diagnóstico: O paciente apresenta transtorno de personalidade anti-

social, CID-10: F60.2 + F91.3.

Encaminhamentos: Encaminhado para tratamento psicoterápico e

acompanhamento psiquiátrico.

6. Referências

LAUDO PSICOLÓGICO

1. Identificação

Nome:

Data de nascimento: Idade: Estado civil:

Natural: Escolaridade:
Solicitante: (Nome) Gerente de Recursos Humanos da Indústria

Cargo que concorre: Médico do Trabalho

Finalidade: Avaliação para Seleção de Pessoal

2. Descrição da Demanda

O candidato é formado em medicina desde 1986, com especialização em

Clínica Médica, Neurologia e Medicina do Trabalho, participa de congressos e
eventos na área, demonstra bastante experiência profissional, tanto em serviço
público como em empresas particulares. Já atuou em hospitais, clínicas e grandes
empresas. Hoje, trabalha numa Instituição pública e em consultório particular, mas
acredita poder conciliar seu trabalho com o novo horário proposto pela empresa.
Segundo suas informações mora sozinho, com participação ativa da família nuclear.
Apesar de ser solteiro, tem uma filha que convive com ele. Diz não ter nenhum
vício como fumo, álcool e drogas, como também, tem bom estado de saúde física.
Apresenta boa adaptação aos empregos anteriores.

3. Procedimentos e Análise

Na entrevista, apresentou-se com bom aspecto físico, firmeza e seriedade.

Não demonstrou ansiedade excessiva, como também nenhum descontrole
emocional, mostrando-se colaborador, interessado e atento a todo o processo de
avaliação. Através dos instrumentos psicométricos procedeu-se à investigação dos
campos de inteligência, saúde mental, personalidade e atenção.
No teste de Atenção Concentrada da bateria Vetor e de Atenção
Concentrada Nomes e Números, apresentou boa capacidade de concentração para
atividades que requeiram repetição. Encontrou-se um percentil classificado acima
da média esperada para sua idade e escolaridade. Em relação ao perfil
sintomalógico do avaliado, utilizou-se o Questionário de Saúde Geral de Golberg,
concebido para avaliar a saúde mental de não psicóticos. Não foi detectada a
presença de indicadores de distúrbios momentâneos. Nenhum valor significativo foi
encontrado em relação aos fatores analisados.
Quanto aos aspectos cognitivos, apresentou facilidade de aprendizagem,
Inteligência Mediana (obtida pela Escala Geral de Raven), raciocínio rápido e
boa capacidade de memorização.
Os aspectos da personalidade foram analisados através do Teste do
Desenho Casa, Árvore e Pessoa (HTP) / Palográfico. Observou-se dificuldade no
relacionamento social, valorização dos aspectos externos, vaidade, vivacidade e
preocupação com a aparência. A expectativa de produção pode ser considerada
alta, demonstrando certa prudência. Apresentou rigidez de conduta,
pontualidade, adaptação ríspida ao meio, habilidade motora, sobriedade de
atitudes, como também características que levam à programação, controle,
sistematização de atitudes e diplomacia.
Para se verificar a relação interpessoal foi realizada dinâmica de grupo
com mais cinco candidatos a variados cargos na empresa. Observou-se certa
introversão, seriedade, segurança e respeito aos outros membros. Mostrou-se
 com iniciativa nas atividades e capacidade de liderança, sem demonstrar
autoritarismo exagerado.

4. Conclusão

Diante dos dados analisados no processo de Avaliação Psicológica, colhidos na

entrevista, nos testes, na dinâmica de grupo e na observação, não se verificou
nenhum distúrbio que no momento possa interferir no seu desempenho profissional.
Pode-se considerar o candidato com boa capacidade de aprendizagem, memorização
e raciocínio, bastante interesse em conciliar as funções a que se propõe, com
características rígidas que demonstram compromisso, introversão e dificuldades de
ordem social e pessoal que necessariamente, neste período, não repercutem
significativamente na sua profissão.

Síntese: No momento considera-se o candidato apto para a função.

5. Referências

ENCAMINHAMENTO

AO RESPONSÁVEL:-
______________________________________________________________
 Encaminho o(a) paciente referido acima que apresenta as seguintes condições
___________

___________________________________________________________Sendo assim,
necessita da avaliação dos seguintes profissionais: Psicólogo, Fonoaudiólogo e
Neurologista.

À disposição para qualquer esclarecimento.

Atenciosamente,

[Local e data]

_____________________________________________
Nome completo do profissional
Nº de inscrição no CRP

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO PROFISSIONAL PARA

REALIZAÇÃO DO ATENDIMENTO PSICOLÓGICO

Psicóloga(o):
_________________________________________________________________
 São partes no presente instrumento particular de Contrato de Prestação de
Serviço Profissional, de um lado como CONTRATADA: ____________e,
psicologa CRP:____________, portadora do RG ___________, CPF
____________, com certificado de
__________________________________________________________________
____, de outro, como CONTRATANTE, o(a) Sr.(a)
___________________________________,

RG:_________________________ CPF: _______________________, residente e

domiciliado(a) na cidade de ____________________________ na rua
__________________________________________________________________
___.

Pelos serviços de Atendimento Psicológico pela

profissional_______________, o(a) CONTRATANTE se compromete a pagar à
CONTRATADA a importância de R$ ______________ (Reais) por cada encontro
realizado.

O valor total referente aos atendimentos fica no valor mensal de R$ _______

(Reais).

NORMAS DE FUNCIONAMENTO:

Temos por finalidade o esclarecimento de alguns critérios básicos que englobam o

êxito do tratamento, a fim de estabelecer com esses procedimentos a igualdade de
diretos e deveres que norteiam nossos interesses comuns.

DO PAGAMENTO:

1. Deverá ser efetuado no primeiro dia de atendimento, o valor mensal pela

quantidade total de atendimentos do mês.

2. O não comparecimento deverá ser informado com antecedência de no mínimo

24 horas, neste caso o valor é cobrado, tendo possibilidade de reposição, mediante
aos horários disponíveis.

3. O tempo de duração é de 50 minutos, ficando o atraso na responsabilidade do

cliente.

4. O não comparecimento sem justificativa por duas sessões consecutivas,

implicará na disponibilidade de horário.
 5. Caso o não comparecimento seja do profissional, a sessão não será cobrada ou
será acertada a possibilidade de reposição.

OBSERVAÇÕES:

1. As sessões que incidirem nos dias feriados serão descontadas na mensalidade ou

poderão ser repostas de acordo com a disponibilidade de horários de ambas as
partes.

2. É de extrema importância que se priorize o dia e horário do seu atendimento,

para que outras atividades não venham a interferir na terapia.

A SUA DEDICAÇÃO É IMPRESCINDÍVEL

Estou ciente e de acordo com as normas de funcionamento.

______________________, ______ de _________________ de _________.

____________________________________________

Contratante

___________________________________________

Psicóloga(o)
Nº de inscrição no CRP

RECIBO
Nome do Psicóloga(o), inscrito no CRM sob o nº 000.000.000-00; RG nº
(0000/SSP/XX), recebi de (nome), inscrito no CPF sob o nº 000.000.000-00; RG nº
000/SSP/XX, a importância de R$ XXXX,XX (escrever aqui por extenso), referente ao
pagamento de atendimento psicológico (ou consultoria, supervisão, etc) nos dias tal e tal
às x horas.

Nome da cidade, ____ de _________________ de 2019

____________________________________________
Psicóloga(o)
Nº de inscrição no CRP