UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - FACULDADE DE NUTRIÇÃO

NUTRIÇÃO CLÍNICA 3 – MÓDULO: TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE CRÍTICO E CIRÚRGICO

PROFa: MARIA THEREZA WADY
PACIENTE CRÍTICO - ALTERAÇOES NO METABOLISMO DOS NUTRIENTES
CARBOIDRATOS
Alterações Consequências
Resistência periférica a insulina Glicogenólise e Proteólise muscular
 Neoglicogênese hepática Hiperglicemia
PROTEÍNAS
Alterações Consequências
 Perda de massa protéica somática
 Proteólise  Degradação de AACR
 Níveis séricos de AACAr
 Escórias nitrogenadas

 Síntese de proteínas de fase aguda  Síntese de Albumina

Hipoalbuminemia  Edema

LIPÍDIOS
Alterações Consequências
 Lipólise em tecido adiposo  AG livres e glicerol séricos

Insulina normal ou aumentada Lipogênese

Bloqueio da cetose
 Oferta de AGL e glicerol aos tecidos

Inibição da lipase lipoproteica Hipertrigliceridemia

Deficiência de carnitina  Lipólise hepática

HIDROELETROLÍTICO
Alterações Consequências
Renina/angiotena/aldosterona ativado
 Volemia
 Secreção de ADH Retenção de Na e H2O
Aumento na excreção renal de K
Extravasamento de líquido para o 30 espaço

Hiperventilação
Perda de secreções ácidas (drenos e urina) Alcalose
Administração de hemoderivados

Hipocalemia
 Oxigenação Acidose

Ocorre rápida perda de massa magra decorrente do catabolismo acentuado, menor ingestão e maior
necessidade.

Desnutrição X Resposta imunológica

Diminui a habilidade das células imunes em reconhecer o antígeno;
Diminui a ativação e multiplicação das células imunes;
Diminui capacidade fagocítica e citolítica;
Altera composição de membranas e/ou de enzimas;
Prejudica as interações cooperativas entre as várias células imunes.

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 TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE CRÏTICO

A terapia nutricional adequada propicia o tempo necessário para o diagnóstico e tratamento do paciente
crítico através da manutenção do seu estado físico geral.
Não tem como objetivo inicial o ganho de peso e sim o reequilíbrio metabólico, assim como a
manutenção e preservação das estruturas e funções orgânicas.

Benefícios
 Atenua o hipermetabolismo e a perda de massa protéica
 Diminui o tempo de estadia hospitalar
 Melhora a imunidade e a cicatrização
 Reduz a morbimortalidade associada à desnutrição

Avaliação Nutricional
 As ferramentas tradicionais de avaliação nutricional sofrem grande interferência no doente grave,
dificultando sua interpretação.
 O acúmulo de líquido no espaço extracelular muda rapidamente o peso além de diluir proteínas viscerais
e alterar as medidas de pregas e circunferências.
 O processo inflamatório sistêmico consome grande quantidade de proteínas plasmáticas, reduzindo sua
concentração independentemente do processo de desnutrição.
 À medida que o paciente supera a fase aguda da doença, quando o quadro clínico se estabiliza, e se inicia
a fase de recuperação, a avaliação nutricional convencional passa a ser útil e desejável.
 Em função disso utiliza-se de ferramentas de triagem nutricional para identificar indivíduos que estão
desnutridos ou em processo de desnutrição para o correto planejamento da TN.

Se ≥ 3 paciente em risco; se < 3 reavaliar em 7 dias

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 Quando começar?
O mais precoce possível: nas primeiras 24h até no máximo 48hs após a agressão orgânica inicial. Logo que:
 Superar a fase de reanimação
 Estabilizar as condições hemodinâmica
 Finalizar o tratamento imediato das lesões

Não é necessária a ausculta da peristalse para início da dieta.

Não há benefício em oferecer a TNE ou NPT por períodos menores do que três dias.
Não se recomenda a TN de qualquer tipo em pacientes hemodinamicamente instáveis

Qual a via de acesso a utilizar?

 Oral:
Quando o paciente estiver consciente e sua deglutição for segura.
Pacientes graves dificilmente conseguem obter, espontaneamente, por via oral tradicional, suas
necessidades nutricionais.
 Enteral
Sempre que não houver previsão de ingestão oral adequada em 3 a 5 dias.
Traumatismo craniano, trauma de face e pescoço, estados comatosos, intubação orotraqueal.
Considerar ostomias em casos de traumas graves de face e mandíbula, ferimentos de esôfago, lesões de
estômago ou intestino alto.
Se de 7 a 10 dias em NE não atingirmos 100% das necessidades, considerar associação com NPT
 Parenteral
Quando houver contraindicação da via digestiva (repouso do tubo digestivo, íleo paralítico, peritonite, fístulas)
ou após esgotadas as tentativas de utilização do TGI sem atingir as metas adequadas
NPT no Queimado só em casos especiais e evitar nas primeiras 48h, devido alterações hidroeletrolíticas
decorrentes do trauma térmico.

Aspectos a serem observados

 Uso prolongado de cateter nasal para alimentação
 Reposição hidroeletrolítica
 Administração efetiva da dieta prescrita
 Tempo de infusão
 Deslocamento da sonda
 Refluxo da dieta
 Avaliação constante da terapia nutricional aplicada
 Úlceras de decúbito
 Prolongadas e intensas antibioticoterapias
 Integridade da mucosa intestinal
 Translocação bacteriana
 Tempo prolongado sem o uso do tubo digestivo
 Edema de alça intestinal
 Diminuição da peristalse

Integridade Intestinal
O lúmen intestinal representa um grande reservatório de bactérias, sobretudo gram-negativas, que são os
grandes responsáveis pela infecção do paciente grave. Ocorre perda da função da barreira intestinal por algumas
condições:
 Aumento da permeabilidade da mucosa
 Diminuição da defesa do organismo
 Aumento de bactérias no lúmen intestinal
 Alteração da motilidade
 Hipoperfusão

Nutrientes para proteção da Barreira Intestinal

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 Ác. Graxos de Cadeia Curta:
- Influenciam o transporte celular do epitélio do colo (Butirato e Propionato); - Estimulam o metabolismo,
o crescimento e a diferenciação dos colonócitos (Butirato e Propionato); - Controlam o metabolismo de
carboidratos e lipídios no fígado (Acetato e Propionato); - Fornecem energia para a musculatura
esquelética, os rins, o coração e o cérebro.Probióticos
Preparado contendo micro-organismos viáveis e definidos, em quantidades suficientes, que alteram a microflora
implantação ou à colonização, em um compartimento do hospedeiroPrebióticos
“É um ingrediente alimentar não digerível que atua de modo benéfico no hospedeiro, estimulando seletivamente,
o crescimento e/ou a atividade de uma, ou de um número limitado de bactérias no colo .”
 Simbióticos
É um produto que contenha um prebiótico que favoreça de modo sinergístico o probiótico.
 Glutamina
Fonte energética de preferência para as células de proliferação rápida - enterócitos e linfócitos

REQUERIMENTOS ENERGÉTICOS
Fator injúria:
- 1,1 a 1,2  Nas lesões ósseas
- 1,2 a 1,6  Nos traumas com Infecção
- 1,5 a 1,6  Em falência de múltiplos órgãos
- 1,4 a 2,0  Após queimaduras extensas

Calorimetria indireta demonstra:

- Trauma 30 a 35 Kcal/Kg de peso
- Sepse  35 a 40 Kcal/Kg de peso
Quanto maior a necessidade maior a intolerância

Recomendações Atuais
(ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care – 2016)

- Fase Aguda: 20 a 25Kcal/Kg de peso

- Fase Recuperação: 25 a 30Kcal /Kg de peso
- Obeso grave (IMC>30): 11 a 14 Kcal/Kg peso atual ou 22 a 25 kcal/kg de peso ideal

Observar tempo de jejum e depleção e/ou ventilação mecânica.

Overfeeding
Carga calórica superior a 50 Kcal/Kg de peso aumenta a freqüência de complicações orgânicas
Embora a necessidades estejam aumentadas, a administração elevada de calorias é incapaz de ser
metabolizada de forma adequada. Podendo levar:
- Hiperglicemia  hiperosmolaridade  diurese osmótica  disidratação
- Hipertrigliceridemia  esteatose hepática
 Produção de CO2  Falência respiratória
 Catecolaminas  Hipermetabolismo

Síndrome de Realimentação
É decorrente de sobrecarga na ingestão calórica e reduzida capacidade do sistema cardiovascular,
potencialmente letal pode ser definida como uma manifestação clínica complexa, que abrange alterações
neurológicas, sintomas respiratórios, arritmias e falência cardíaca poucos dias após a realimentação.
Ela se dá quando um indivíduo de risco se realimenta (oral, enteral ou parenteral), desencadeando um
consumo intracelular intenso de eletrólitos e minerais como o potássio, o magnésio e o fósforo principalmente,
resultando na queda brusca dos níveis séricos desses nutrientes.
Os pacientes sob risco são aqueles que sofreram alguma privação alimentar longa ou aguda associada ou
não a algum estresse.

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 Para a Síndrome de Realimentação ser evitada deve-se detectar os pacientes de risco para que se possa
tomar medidas preventivas frente à necessidade de renutri-los, para tal,devemos tomar algumas medidas como:
iniciar gradativamente o aporte calórico e glicídico, corrigir desordens hidroeletrolíticas, realizar reposição de
tiamina e monitorar os níveis séricos, principalmente, fósforo, potássio e magnésio, repondo-os se necessário.

Proteínas
- De 1,5 a 2,0g/Kg peso/dia  cerca de 20% do VET
Catabolismo moderado: de 1,2 a 1,5g/Kg peso/dia
Hipercatabólicos: de 1,5 a 2,0g/Kg peso/dia
Situações especiais (fístulas, queimados, etc): > 2,0g/Kg peso/dia
Obesos: IMC entre 30 e 40 = 2g/kg peso ideal/dia
IMC>40 = 2,5g/peso ideal/dia
- Relação Kcal/N2 80 a 100
- Sendo aproximadamente 45% as custas de AACR
- Avaliar a possibilidade de suplementação dos aa condicionalmente essenciais:
Arginina   20g a 30g/dia (cuidado com ↑ ON)
Glutamina   25 a 30g/dia (cuidado com ↑ amônia)

Carboidratos
- De 3 a 5g/Kg de peso/dia  50 a 60% do VET
- Quando possível utilizar HC complexos
- Utilizar fibras solúveis e gotejamento lento para auxiliar na redução da glicemia

A glicemia deve ser mantida entre os valores de 140 a 180mg%

Lipídios
- Cerca de 50g/dia. De 0,5 a 1,0g/Kg de peso/dia  até 30% do VET
- Utilizar 50% de TCM e 50% de TCL, sendo este último rico em 3
- Em NPT pode-se utilizar lipídios estruturados (AGE + TCM)

Avaliar deficiência de carnitina e a capacidade de absorção

MICRONUTRENTES
Adequar ao aporte calórico oferecido. Dando atenção especial aos antioxidantes e aos envolvidos com a
cicatrização e regulação da resposta Imune.

Características da Terapia Nutricional no Queimado

 Grandes áreas cruentas - > perda protéica e > necessidade calórica - complementar com dieta nasoenteral
( 100% NET nas queimaduras extensas)  aumento da TMB em relação direta com o % da área
queimada  incapacidade de metabolizar a elevada quantidade de calorias;
 Fórmulas Especiais para o cálculo do GET  Fórmula de Toronto, Curreri ou Harris-Benedict, corrigida
pelo fator de Cunningham;
 Anorexia – dor e alterações metabólicas;
 Anestesias p/ limpeza cirúrgicas - NE p/ diminuir os períodos de jejum;
 Queimadura de face - controle mais eficaz da alimentação através de sonda nasoenteral

Fórmulas Proposta para Queimados

 Harris Benedict Corrigida por Cunningham
Equação de Harris-Benedict: GEB= Homens = 66 + (13.7 x Pc) + (5.0 x Alt) - (6.8 x I)
Mulheres = 665 + (9.6 x Pc) + (1.8 x Alt) - (4.7 x I)
VCT = GEB x Fator de correção de Cunningham
Fator de correção sugerido por Cunningham: 1,7 para superfície corporal queimada de < 50%
2,0 para superfície corporal queimada > 50%
 Fórmula de Curreri:
Adultos de 16 a 59 anos: (Kcal/d) = [25 x P(Kg)] + [40 x % SCQ]

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 Adultos acima de 60 anos: (Kcal/d) = [25 x P(Kg)] + [65 x % SCQ]
 Toronto:
Gasto energético =-4343 + (10,5 x %SCQ) + (0,23 x IC) + (0,84 x GERE) +(114 x ToC) – (4,5 x dias pós trauma)
Onde:
SCQ: superfície corporal queimada
IC: ingestão calórica do dia anterior
GERE: gasto energético basal estimado por Haris Benedict
ToC: temperatura corporal

 Comparação entre as equações:

Exemplo: Homem; 37 anos; 60 kilos; 1,60 m de altura; 30% de SCQ; 38º C de temperatura; segundo dia
pós trauma e com dieta zero no dia anterior
Harris-Benedict: TMB= 1.437kcal = 24kcal/Kg
Harris-Benedict corrigida por Cunningham: TMB= 1.437kcal x FC=1,7= 2.443Kcal = 41kcal/Kg
Fórmula de Curreri: 2.700kcal = 45kcal/kg e 2,5g de ptn pc/dia
Toronto: 1502kcal= 25kcal/kg no primeiro dia de alimentação e 1636kcal = 27kcal/kg no quarto dia
(depois de atingir a primeira meta de 1500kcal)

Tema Grau Acordo

A terapia nutricional deve ser iniciada precocemente dentro de 12 horas após a lesão, preferencialmente
Indicação B Forte
por via enteral.
Rota Recomenda-se dar prioridade à via enteral, sendo raramente indicada a administração parenteral C Forte
Recomendamos considerar a calorimetria indireta como padrão ouro para avaliar as necessidades
Requisitos de
energéticas. Se não estiver disponível ou não for adequado, recomendamos o uso da equação de Toronto D fraco
energia
para adultos queimados. Para crianças queimadas, sugerimos usar a fórmula de Schoffield
As necessidades de proteína são maiores do que em outras categorias de pacientes e devem ser fixadas
D Forte
em torno de 1,5–2,0 g / kg em adultos e 1,5–3 g / kg / dia em crianças.
Proteínas
Nós fortemente sugerimos considerar a suplementação de glutamina (ou ornitina alfa-cetoglutarato), mas
C fraco
não arginina
Recomendamos fortemente limitar a distribuição de carboidratos (prescritos para fins nutricionais e de
diluição do medicamento) a 60% da ingestão total de energia, e não exceder 5 mg / kg / min em adultos e D Forte
Controle de crianças.
glicemia
Recomendamos fortemente manter os níveis de glicose abaixo de 150mg/dL e acima de 80 mg/dL, usando
D Forte
infusão intravenosa contínua de insulina
Sugerimos monitorar o fornecimento total de gordura e manter a energia da gordura <35% da ingestão
Lipídios C fraco
total de energia
Sugerimos fortemente associar, em adultos e crianças, uma substituição de zinco, cobre e selênio, bem
Micronutrientes C Forte
como de vitamina B1, C, D e E.
Recomendamos fortemente o uso de estratégias não nutricionais para atenuar o hipermetabolismo e o
hipercatabolismo em adultos e crianças (temperatura ambiente aquecida, cirurgia de excisão precoce, B Forte
Modulação betabloqueadores não seletivos e oxandrolona).
metabólica
Ao contrário dos adultos, recomendamos administrar hormônio de crescimento humano recombinante
B fraco
para crianças com queimaduras SCQ> 60%
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. AMB. Projeto Diretrizes Terapia Nutricional no paciente grave. 2011:http://www.projetodiretrizes.org.br

2. ASPEN Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient. Journal of
Parenteral and Enteral Nutrition. Volume 40 Number 2; February 2016 159–211.

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3. Bernard MA; Jacob DO; Rombeau JL. Suporte Nutricional Metabólico de Pacientes Hospitalizados. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1986.
4. BRASPEN J Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave. 33 (Supl 1): 2018. 2-36
5. Campbell MK. Bioquímica. Rio Grande do Sul: ArTMed, 2001.
6. Cuppari L. Nutrição Clínica no adulto. 3ª ed. São Paulo: Manole. 2014.
7. Duarte ACG. Semiologia Imunológica Nutricional. Rio de Janeiro: Editora Axcel, 2003.
8. EsPEN Endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burns. Clinical Nutrition 32 (2013) 497-502
9. ESPEN Guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. Volume 38, Issue 1, February 2019, Pages 48-79
10. Fischer JE. Nutrição em Cirurgia. São Paulo: Editora MEDSI, 1985.
11. Karkow F J. Tratado de Metabolismo Humano – Rio de Janeiro: Rúbio, 2010
12. Lameu E. Clínica Nutricional. Rio de Janeiro, Revinter, 2005.
13. Mahan LK, Escott-Stump S. Krause: Alimentos Nutrição e Dietoterapia. 14ª ed. São Paulo: Elsevier, 2018.
14. Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC. Tratado de Nutrição Moderna na Saúde e na Doença. 9ª ed. São Paulo: Manole, 2003.
15. Sobotka L, Bases da Nutrição Clínica. 4ªed. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2008.
16. Toledo D; Castro M. Terapia Nutricional em UTI. Rio de Janeiro: Rúbio, 2015
17. Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4ªed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009.
18. Wernerman et al. Metabolic support in the critically ill: aconsensus of 19. Critical Care (2019) 23:318
19. Zaloga GP Nutrition in Critical Care. São Paulo: MOSBY, 1994.

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