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Universidade Cruzeiro do Sul

Ciências Biológicas e da Saúde – CBS

TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA FECHAMENTO DA

COMUNICAÇÃO BUCOSSINUSAL

THAMIRES PEREIRA FIDELIS DE MELO

Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação

em Odontologia apresentado à Universidade
Cruzeiro do Sul

Orientador: Prof. Ms. Vitor Pereira Rodrigues

Campus: São Miguel
Período: Noturno

SÃO PAULO

2019
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AGRADECIMENTOS
Quero agradecer primeiramente a Deus que me deu oportunidade, por ter

me proporcionado saúde e força para superar os obstáculos e concluir esse

trabalho.

Aos meus pais, Marcio F. Rodrigues e Marilidia P. F. Rodrigues, por

estarem sempre ao meu lado me apoiando e incentivando em todos os

momentos principalmente os mais difíceis, com seus conselhos, compreensão

e amor incondicional.

Ao meu esposo Danilo M. V. Saraiva, por me estar ao meu lado, pela sua

paciência, carinho e atenção em todos os momentos, sempre me encorajando

a nunca desistir.

A minha professora Dra. Natacha Kalline de Oliveira que sempre esteve

disposta a me ajudar na execução deste trabalho, me conduzindo pelo caminho

correto, com seus conselhos, paciência, carinho e respeito. E quero agradecer

também ao Professor Dr. Vitor Pereira Rodrigues por me auxiliar a concluir este

trabalho, pela paciência, respeito, disponibilidade de tempo, pelas orientações.

Sou imensamente privilegiada por ter aprendido um pouco do conhecimento

amplo que vocês têm, terei eterna gratidão.

A minha melhor amiga Vanessa A. Silva, minha querida dupla, por ter

participado lado a lado nessa jornada comigo, que me ensinou e me auxiliou a

crescer pessoalmente, com seus conselhos e suas motivações.

E também, a todos os professores do curso de graduação em odontologia

da Universidade Cruzeiro do Sul por compartilhar seus conhecimentos e por

contribuir para que tivesse melhor aprendizado.

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LISTA DE IMAGENS

Figura 1: Retalho vestibular.

Figura 2: Retalho palatino.

Figura 3: a. Retalho do corpo adiposo de Bichat.

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SUMÁRIO

1. RESUMO ............................................................................................. 4

2. ABSTRACT........................................................................................... 5

3. INTRODUÇÂO...................................................................................... 6

4. OBJETIVO............................................................................................ 8

5. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................... 9

5.1 Complicações da comunicação bucossinusal................................. 12

5.2 Técnicas de tratamento da CBS...................................................... 13

5.2.1 Técnica de retalho vestibular..................................................... 15

5.2.2 Técnica de retalho Palatino..................................................... 16

5.2.3 Técnica com uso de retalho do corpo adiposo de Bichat.......... 18

6. DISCUSSÃO........................................................................................ 21

7. CONCLUSÃO....................................................................................... 24

8. REFERÊNCIAS.................................................................................... 25
 4

1. RESUMO

A comunicação bucossinusal também chamada de comunicação oroantral tem

diversas etiologias, porém a mais frequente é a ocorrência de acidentes

cirúrgicos durante a exodontia dos dentes superiores posteriores. Essa

abertura patológica ocorre devido a íntima relação anatômica entre o seio

maxilar e as raízes desses dentes. O conhecimento dessa complicação se

torna importante, uma vez que é de comum ocorrência no consultório

odontológico, no qual é necessário para o Cirurgião Dentista tenha um domínio

teórico-prático na prevenção e nas formas de tratamento específicos para este

tipo de patologia sinusal para evitar a instalação de outras doenças como a

fistula oroantral e a sinusite maxilar. Para o tratamento cirúrgico das

comunicações bucossinusais existem diversas técnicas descritas na literatura,

pode-se citar a utilização de retalhos deslizantes vestibulares, dos retalhos

palatinos rodados, e do corpo adiposo bucal. Para um correto tratamento é

necessário um conhecimento e um bom planejamento por parte do Cirurgião

Dentista para saber identificar qual técnica é mais indicados para cada

tamanho de comunicação bucossinusal e para cada individuo.

Palavras-chave: comunicação bucossinusal, seio maxilar, fistula oroantral;

sinusite maxilar, tratamento cirúrgico.

 5

2. ABSTRACT

The oroantral communication has several etiologies, but the most frequente is

during the extraction of the posterior superior teeth. This pathological opening

occurs due to the close anatomical relationship between the maxillary sinus and

the roots of these teeth. Knowledge of this complication becomes important,

since it is common in the dental office, where it is necessary for the dental

surgeon to have a theoretical and practical domain in prevention and specific

treatment for this type of sinus pathology to avoid the onset of other diseases

such as oroantral fistula and maxillary sinusites. For the surgical treatment of

oroantral communications there are several techniques described in the

literature, such as the buccal sliding flaps, the rotated palatal flaps, and the

buccal fat pad flap. For a correct treatment it is necessary a knowledge and a

good planning on the part of the dentist to know to identify which technique is

best for each size of oroantral communication and for each individual.

Keywords: oroantral communication, maxillary sinus, oroantral fistula, maxillary

sinusites, surgical treatment.

 6

3. INTRODUÇÃO

A comunicação bucossinusal (CBS) também chamada de comunicação

oroantral, pode ser definida como uma abertura patológica criada entre o seio

maxilar e a cavidade bucal5. Comumente em decorrência de um acidente

cirúrgico durante exodontias realizadas na região posterior de maxila,

principalmente na região de molares, pela proximidade anatômica entre os

ápices radiculares desses dentes e o assoalho do seio maxilar 1,2,3,7,8,9,10,12.

Todavia, há outros fatores etiológicos, como traumas decorrentes de

manobras intempestivas durante exodontias via alveolar ou remoção de dentes

inclusos, curetagem excessiva do alvéolo após a avulsão do dente, acidentes

trans-operatórios na instalação de implantes dentários ou enxertos no seio

maxilar, destruição do assoalho do seio por lesões periapicais ou durante a

enucleação de cistos/tumores envolvendo a região posterior de maxila ou

mesmo localizados no interior do seio maxilar. Traumas de face com fraturas

envolvendo a região zigomaticomaxilar e ainda em processos infecciosos locais

como a osteomielite e osteonecrose8,9,10.

O diagnóstico das CBS deve ser feito de forma precisa, e pode ser

detectada através de exames clínicos e radiográficos. Os exames clínicos

utilizados são a sondagem superficial e manobra de Valsalva que tem

indicação controversa e, dentre os radiográficos, as radiografias periapicais,

entretanto, o uso de exames extra-orais como panorâmica, a projeção de

Waters e a tomografia computadorizada permitem uma melhor visualização do

seio maxilar e o trajeto da comunicação, especialmente nos casos onde o

 7

diagnóstico não foi realizado no momento da ocorrência da comunicação e

evoluiu para o quadro de fístula oroantral8.

Diversas técnicas têm sido descritas na literatura com suas vantagens e

desvantagens. O retalho rotacionado do palato, descrito pela primeira vez por

Ashley em 1939, é um método comum embora de difícil execução. Sua

extensão deve conter a artéria palatina maior para promover adequado aporte

sanguíneo. O retalho vestibular, descrito pela primeira vez por Rehrmann em

1936, é uma técnica simples e bem tolerada pelo paciente, mas seu suprimento

sanguíneo não é tão bom quanto o palatino, não devendo ser usado em fístulas

grandes e recorrentes. O uso do enxerto pediculado com o corpo adiposo da

bochecha para o fechamento de CBS é um método bem estável, de execução

simples, apresenta mínimo desconforto para o paciente e que apresenta uma

larga aplicação e um alto grau de sucesso12.

O tipo de tratamento que será realizado para correção da CBS deve levar

em consideração aspectos como a etiologia, localização e a extensão2,8. O

fechamento das CBS é importante e visa evitar a contaminação do seio maxilar

que pode evoluir para quadros de sinusite maxilar e consequentemente

formação de fistula oroantral. Portanto, quando diagnosticada e tratada

imediatamente evita agravos e a obtenção de um melhor prognóstico 3.

 8

4. OBJETIVO

O objetivo desse trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre

comunicações bucossinusais, relatando as principais técnicas cirúrgicas para

sua correção, buscando evidenciar suas vantagens e desvantagens, de

maneira que estabeleça o procedimento mais apropriado frente a diversas

situações.
 9

3. REVISÃO DE LITERATURA

Os seios maxilares são espaços preenchidos por ar que ocupam os ossos

maxilares bilateralmente3,5. O seio maxilar tem relação anatômica direta com a

cavidade nasal e oral, seu crescimento vertical coincide com a erupção dos

dentes posteriores e também do edentulismo.

O seio maxilar é descrito como uma pirâmide de quatro lados, com a base

projetada verticalmente na superfície medial e formando a parede nasal lateral.

O ápice se estende lateralmente dentro do processo zigomático da maxila. A

parede superior, ou teto, do seio maxilar é também o assoalho da órbita. A

parede posterior estende o comprimento da maxila e se inclina dentro da

tuberosidade maxilar5. Pode variar em relação à forma e tamanho, em

indivíduos diferentes, assim como entre os lados direito e esquerdo, em um

mesmo indivíduo8.

Os seios maxilares são revestidos principalmente pelo epitélio

respiratório, epitélio colunar, ciliado, pseudoestratificado, secretor de muco 5.

Acredita-se que a função dos seios maxilares assim como os outros seios

paranasais seja auxiliar na ressonância da voz, na inspiração, gerando

umidificação e aquecimento do mesmo e também na redução de peso do

crânio e na produção de lisozima, enzima bactericida para a cavidade nasal 5.

Radiograficamente, tem aspecto radiolúcido, porém, o limite dessa

cavidade, apresenta uma fina camada de osso compacto, que aparece como

uma linha radiopaca9. Harrison demonstrou que a lamela óssea entre os dentes

posteriores maxilares e o seio maxilar é, ocasionalmente, de 0,5 mm9.

Sendo assim, por consequência da intima relação das raízes com o antro

e seu delgado assoalho a extração dos molares e pré-molares superiores é

 10

considerada a etiologia mais comum da CBS3,9, estudos apontam que o

primeiro molar é o mais acometido, enquanto outros, o segundo ou o terceiro

molar12. É mais comum quando existem áreas edêntulas próximas, onde há

maior pneumatização do seio maxilar e em pessoas do gênero masculino numa

proporção aproximada de 1,5:1 em relação ao gênero feminino12.

Há, porém, outros fatores etiológicos menos frequentes como

traumatismo gerado pelo uso inadequado de instrumentos, destruição do seio

por lesões periapicais e remoção de cistos e/ou tumores do palato ou do seio

maxilar1,8,11. Lesões patológicas no seio, trauma e falha na elevação e aumento

do assoalho do seio também podem levar à formação de um CBS 9.

Outros fatores etiológicos são descritos como responsáveis pela formação

de comunicações bucossinusais, como as lesões traumáticas da maxila por

objetos perfuro cortantes, armas brancas ou projéteis de arma de fogo; lesões

patológicas que envolvam o seio maxilar ou a cavidade oral causando por

contiguidade uma comunicação bucossinusal; infecções do seio maxilar ou da

cavidade bucal que causem destruição óssea e formação de sequestro ósseo;

além de causas necróticas menos comuns como osteonecrose por radiação ou

intoxicações por mercúrio, fósforo, bismuto, entre outros. Isto é, qualquer

destruição óssea que leve a uma situação de continuidade entre o seio maxilar

e a cavidade oral ocasionam uma comunicação bucossinusal8,10.

Seu diagnóstico envolve o uso de procedimentos clínicos e

radiográficos2,12. A manobra de Valsalva é uma das técnicas mais pontuadas

na literatura muito embora haja controvérsias dessa abordagem, já que

favorece o rompimento da membrana de Schnneider, que por vezes ainda não

eram comunicações verdadeiras, mas tornam-se a partir do momento em que é

 11

exercida a pressão2. É realizada de forma que o profissional pressione as asas

nasais bilateralmente, obstruindo as narinas do paciente e solicitar a ele que

expire o ar pelo nariz, mantendo a boca aberta6. Na presença da comunicação,

o ar será expirado através do alvéolo, para o interior da cavidade bucal,

provocando o borbulhamento do sangue acumulado no próprio alvéolo

dentário, com ruído característico8. Para fins de diagnóstico pode ser feito

também uma sondagem superficial, ou através de aquisições radiográficas2.

As comunicações bucossinusais podem ser evidenciadas através de

radiografias periapicais onde se observa a descontinuidade da linha radiopaca

que delimita o assoalho do seio maxilar. A análise radiográfica pré-operatória é

fundamental e permite a visualização da existência de seio maxilar

pneumatizado, presença de dentes com raízes divergentes ou dilaceradas para

predizer o risco de perfurar ou fraturar o assoalho ósseo do seio maxilar

durante uma exodontia11. Orifícios pequenos, em particular os localizados na

parede anterior do seio, poderão ser de difícil evidenciação através destas

radiografias8.

As radiografias extrabucais (Panorâmica e Incidência de Waters) também

são limitadas com relação às comunicações pequenas, tendo sua grande

importância na observação do seio maxilar envolvido, que poderá apresentar

uma radiopacidade difusa (velamento do seio), quando comparada com o seio

do lado oposto8,10. Esse velamento acontece devido ao acúmulo de sangue,

restos de osso, restos de alimentos que passaram através da comunicação

para o interior do seio maxilar. Para uma análise criteriosa, pode-se tornar

necessária a realização de tomografias computadorizadas para avaliar

adequadamente a região sinusal10.

 12

A tomografia computadorizada é o exame de imagem padrão ouro pois

evidencia a região sinusal com melhor riqueza de detalhes, evitando

magnificação e sobreposição de imagem, além de mais comum na realidade

atual devido ao custo cada vez mais acessível2,8,9 .Através de um corte axial,

fornece informações como tamanho da comunicação, características do osso e

a natureza da lesão da mucosa sinusal2,8. Um dos sinais importantes para o

diagnóstico da perfuração oroantral é a passagem de alimentos e líquidos da

cavidade oral para o seio maxilar e consequente refluxo para a cavidade

nasal1.

Frente ao acidente, o procedimento terapêutico para correção deve,

preferencialmente, ser feito de forma imediata, quando a comunicação é

diagnosticada no trans-operatório e tratada durante a mesma intervenção

cirúrgica, ou mediata, devido ao insucesso do fechamento espontâneo da

comunicação, onde se faz necessário outra intervenção cirúrgica utilizando

técnicas específicas para resolução da mesma.

3.1 Complicações da comunicação bucossinusal

Quando uma comunicação bucossinusal não é tratada a tempo, o tecido

epitelial da mucosa alveolar se une ao epitélio pseudoestratificado do seio

maxilar gerando uma fístula bucossinusal. A fístula bucossinusal é

caracterizada pela presença de epitélio proveniente da mucosa bucal e/ou da

mucosa do seio. A mesma é estabelecida pela migração do epitélio bucal na

comunicação, evento que acontece quando a perfuração dura pelo menos 48-

72 horas. Após alguns dias, a fístula é mais organizada, impedindo, portanto, o

fechamento espontâneo da perfuração8.

 13

Da mesma forma, uma das principais complicações das comunicações

bucossinusais é a sinusite maxilar aguda ou crônica, oriunda da contaminação

do seio pela flora bucal, o que impossibilitaria o fechamento dessas

comunicações se o seio maxilar estiver infectado8.

3.2 Técnicas de tratamento da CBS

A literatura cita inúmeros fatores etiológicos e métodos de fechamento

das comunicações bucossinusais, que dependem do bom diagnóstico e de

indicação adequada, variando tais comunicações em relação a tamanho,

duração, associação com patologias sinusais e localização2,8,9,10.

Quando a comunicação bucossinusal se apresenta com tamanho inferior

a 2 mm, a literatura relata o fechamento espontâneo2. Nesses casos de

comunicações pequenas e não havendo doenças sinusais, é recomendável

determinar a formação adequada do coágulo após a avulsão dental e preservá-

lo no alvéolo, isso é conseguido por meio de suturas em massa ou em “X”.

Uma compressa de gaze é colocada sobre o sitio cirúrgico de uma a duas

horas. O paciente deve ser instruído quanto aos cuidados nasais pós-

opetarórios durante 10 a 14 dias, para evitar deslocamento do coágulo, os

principais são: abrir a boca enquanto espirra, não sugar canudos ou cigarros e

evitar impactos no nariz e qualquer outra situação que possa produzir

alterações entre a passagens nasais e cavidade oral. O paciente recebe a

prescrição de antibiótico, anti-histamínico e um descongestionante sistêmico5.

O paciente deve ser acompanhado de perto no período pós-operatório e entrar

em contato com o cirurgião caso ocorra qualquer sintoma que possa configurar

a ocorrência de uma CBS12.

 14

Já se a comunicação for de tamanho moderado (2 a 6 mm), medidas

adicionais deverão ser tomadas, como uma sutura em forma de oito feita sobre

o alvéolo dental para assegurar a permanência do coágulo de sangue na área

outras medidas como uso de substâncias promotoras de coágulo, tal como

uma esponja gelatinosa (Gelfoam®) posicionadas dentro do alvéolo antes da

sutura podem propiciar um melhor reparo local8.

Para diminuir a probabilidade de ocorrência de sinusite maxilar, o

profissional deve prescrever antibiótico, sendo geralmente utilizada a penicilina

ou clindamicina, além de um descongestionante nasal, com o intuito de contrair

a mucosa nasal e manter o óstio do seio operante, permitindo ocorrer a

drenagem normal do seio10.

Se a abertura do seio for grande (7 mm ou maior), o cirurgião deverá

considerar o reparo da comunicação através de um retalho8, comumente a

primeira opção é o retalho vestibular.

Nos casos em que a fístula bucossinusal já está instalada, é necessário o

tratamento do seio maxilar com a remoção do trajeto fistuloso e utilização de

retalhos para o fechamento completo da fístula. Em caso de sinais de infecção,

o tratamento visa eliminar a sinusite maxilar para depois realizar o tratamento

cirúrgico8,12.

Em relação às técnicas cirúrgicas para fechamento de CBS, três se

destacam como sendo as mais empregadas: o retalho rotacionado do palato, o

retalho vestibular e o uso do retalho pediculado com o corpo adiposo da

bochecha12.
 15

3.2.1 Técnica de retalho vestibular

O retalho vestibular, descrito pela primeira vez por Rehrmann em 1936, é

uma técnica simples e bem tolerada pelo paciente12. Essa técnica consiste na

realização de duas incisões no sentido vertical divergentes na região vestibular

que seja estendida ao fundo do sulco da área da CBS em forma trapezoidal,

para evitar riscos de necrose e proporcionar uma maior mobilidade do retalho e

um fechamento primário sem tensão é fundamental realizar incisões horizontais

na face interna do retalho, separando o periósteo na região de vestíbulo

fazendo com que a rotação do mesmo e o encaixe sobre o local seja possível2.

Já a sutura deverá ser realizada na margem palatina do alvéolo e também nas

incisões oblíquas. A técnica do retalho deslizante vestibular aproxima a mucosa

do vestíbulo para cima da comunicação, e é indicada para o fechamento de

CBS pequenas de tamanho inferior a 5 mm, pode ser utilizada no tratamento

imediato ou tardio, quando já houve a formação de fístula2.

Figura 1. Retalho vestibular. (Fonte: tratamento cirúrgico e medicamentoso das

comunicações buco-sinusais: uma revisão)
 16

No entanto, esse procedimento pode resultar em perda de fundo de sulco,

deixando o sulco vestibular raso, o que dificulta a higienização além de

interferir na reabilitação protética, principalmente nos casos de próteses

removíveis que se tornam instáveis e pode haver necessidade de

procedimentos cirúrgicos adicionais para recuperação do fundo de sulco2,3,8,11.

Atualmente, com uma maior popularização das próteses fixas sobre implantes

tal complicação tende a ser menos desfavorável do ponto de vista funcional 8.

Embora a técnica do retalho vestibular seja elogiada por sua facilidade de

execução esses retalhos exigem manipulação cuidadosa para garantir bom

suprimento sanguíneo à área de interesse. Em defeitos extensos, o

fechamento sem tensão pode não ser conseguido, o que compromete o

suprimento sanguíneo local, favorecendo necrose do retalho e insucesso no

tratamento8.

3.2.2 Técnica de retalho palatino

O retalho rotacionado do palato, descrito pela primeira vez por Ashley em

1939, é um método comum embora de difícil execução. Sua extensão deve

conter a artéria palatina maior para promover adequado aporte sanguíneo12.

Devido à sua boa vascularização, excelente espessura e massa de

tecido, fácil acessibilidade, esse retalho é particularmente indicado em casos

de insucesso da utilização do retalho bucal e principalmente quando as CBS

localizam-se mais deslocadas para face palatina do rebordo alveolar8.

O retalho palatino pode ser utilizado para o fechamento da CBS tanto

imediato quanto tardio, embora essa técnica seja mais comumente

 17

recomendada para o fechamento tardio, no caso em que a comunicação

provocou uma fístula, ou ainda em casos em que o método do retalho

vestibular para o fechamento da CBS tenha falhado2.

A técnica de rotação do palato evita a perda de fundo de sulco vestibular,

uma das maiores preocupações no fechamento da CBS, no entanto o autor

pontua que essa técnica é limitada aos pacientes desdentados na área entorno

da comunicação, além de ser usada preferencialmente em CBS superiores a

10 mm. Outra vantagem apontada, é a abundância da mucosa queratinizada

que pode haver no uso dessa técnica, podendo ser um recurso valioso para dar

suporte a um futuro implante dentário na região2.

Figura 2. Retalho palatino. (Fonte: tratamento cirúrgico e medicamentoso das

comunicações bucossinusais: uma revisão)

Suas desvantagens citadas são a dificuldade na rotação do retalho

palatino, possibilidade de necrose tecidual, hemorragia da artéria palatina

maior e desconforto aos pacientes devido à área cruenta2. A área cruenta que

fica exposta nos retalhos palatinos requerem granulação secundária e

cicatrização por segunda intenção, de modo que a área deve ser protegida com

cimento cirúrgico ou uso de placas palatinas de acetato ou acrílico, que são

 18

confeccionadas previamente e não devem comprimir a região operada para

evitar necrose tecidual8. Tais características devem ser observadas pelo

cirurgião ao indicar a técnica.

3.2.3 Técnica com uso de retalho do corpo adiposo de Bichat

Por volta de 1800 Xavier Bichat descobriu a estrutura anatômica que viria

a se chamar bola de Bichat, e a descreveu como uma massa lobulada, coberta

por uma tênue cápsula fibrosa de tecido conjuntivo. Porém a técnica do retalho

pediculado para correção de CBS foi descrita apenas em 1977, associado a um

enxerto do tecido. Tão somente em 1995, Hanazawa apresentou resultados

satisfatórios de uso do corpo adiposo de Bichat, sem a necessidade de

recobrimento, no fechamento CBS com diâmetro entre 8 e 20mm2.

Anatomicamente a bola de Bichat ou corpo adiposo bucal encontra-se no

espaço mastigatório, sendo constituída de um corpo principal com quatro

processos, e é envolvido por uma tênue cápsula fibrosa. Seu corpo principal

localiza-se lateralmente ao músculo bucinador e na borda anterior do músculo

masseter2,8. Possui função de preencher o espaço mastigatório, melhorar e

amortecer a mobilidade muscular e contribuir na morfologia da face8.

A bola adiposa da bochecha pode ser usada no fechamento das

comunicações bucossinusais por ter seu sucesso comprovado na literatura e

por não interferir com a profundidade do sulco vestibular8. Além disso, a bola

adiposa da bochecha é recomendada para o fechamento de fístulas e

comunicações de tamanhos e localizações variadas, na resolução de casos

cirúrgicos anteriores que falharam, além de ser um procedimento com baixa

 19

morbidade, manutenção da profundidade do sulco vestibular, bom índice de

sucesso, alta aplicabilidade, boa vascularização e tamanho do retalho8.

Seu sucesso está na rápida epitelização que acontece devido às

características peculiares do tecido adiposo bucal, constatada por estudos

histológicos, onde é coberto por tecido de granulação e em seguida por epitélio

estratificado que sofre migração da margem gengival2.

Na técnica cirúrgica deve-se preservar a cápsula do corpo adiposo e a

base do pedículo deve ser larga, para não ser tornar um enxerto livre, além

disso, a sutura não deve ser realizada sob alta tensão (com finalidade de evitar

necrose), e realizá-la ao redor de todo retalho para evitar contrações 2,5,8.

A técnica cirúrgica consiste primeiramente na identificação do ducto de

Stensen com uma sonda lacrimal antes da incisão para evitar danos durante o

procedimento. Uma incisão na mucosa de 2 a 3 cm foi feita pelo menos dois

centímetros abaixo deste ducto. Duas ou três suturas de marcação são

colocadas na margem do retalho mucoperiosteal para obter campos cirúrgicos

apropriados. Os músculos bucinador e zigomático principais foram cortados, e

a dissecção sem corte foi cautelosamente realizada para criar aberturas

suficientes para corpo adiposo de Bichat sem ferir a cápsula que a circunda.

Após o corte da fáscia superficial da face, a camada de gordura herniou

espontaneamente. Para tração do corpo adiposo foi utilizado a pinça de tecido

com força mínima a fim de evitar rasgar a cápsula. As cápsulas sobre a

almofada de gordura não devem ser rasgadas para manter seu volume, e as

arteríolas e vênulas sobre o corpo de gordura devem ser preservadas para

manter o rico suprimento sanguíneo. O corpo adiposo pediculado foi suturado

e posicionado usando materiais de sutura absorvível com tensão mínima.

 20

Fazer a incisão no osso é uma boa técnica para manter a posição do corpo

adiposo de Bichat7.

Figura 3. Retalho do corpo adiposo de Bichat (fonte: Oro-Antral Fistula Repair With Different Surgical
Methods: a Retrospective Analysis of 147 Cases)

Suas desvantagens basicamente são pelo fato de só poder ser usada

uma única vez; possibilidade de trismo no pós-operatório; pode haver casos de

retração ou deiscência do enxerto; cobre o defeito, mas não fornece suporte

rígido2,8. Uma possível desvantagem também é o ligeiro inchaço quando

comparado apenas a um retalho deslizante vestibular8.

 21

4. DISCUSSÃO

O fechamento da CBS é uma tarefa desafiadora para todos os Cirurgiões

Dentistas. Diversos fatores devem ser considerados na escolha da técnica

mais apropriada para o fechamento da CBS, como tamanho do defeito, área

anatômica, tempo decorrido desde a sua criação, presença de infecção,

inflamação do seio e presença de corpos estranhos4.

O uso de retalhos bucais vestibulares compreendem atualmente uma das

técnicas mais utilizadas para fechamento de fístulas e comunicações

bucossinusais, devido à facilidade de execução, a pouca morbidade, e a

possibilidade de ser realizado sob anestesia local. Este retalho também deixa

uma área menos cruenta, possuindo boa vascularização em comparação aos

retalhos palatinos rodados3. No entanto, pode ocorrer uma diminuição do fundo

de sulco vestibular, o que em alguns casos leva a necessidade de outro

procedimento cirúrgico2,6. De modo que esta técnica deve ser utilizada com

ressalvas em pacientes desdentados que fazem uso de próteses totais

convencionais. Pois, pode haver interferência com a reabilitação e na

manutenção da higiene. Com o advento dos implantes dentários endósseos e

das próteses fixas implanto suportadas, que não necessitam estender-se até o

fundo de sulco, o uso do retalho vestibular pode ser realizado sem alteração

funcional protética6. No entanto, mesmo com a popularização da

implantodontia na atualidade, uma pequena parcela da população brasileira

tem acesso a esse tipo de reabilitação.

Freitas relatou que alguns autores preferem a técnica do retalho vestibular

pelo receio de que o uso do retalho do corpo adiposo da bochecha possa

causar mudanças no contorno facial e que a profundidade do fundo de

 22

vestíbulo possa ser perdida, no entanto tem sido relatado que essas possíveis

alterações decorrentes da técnica são extremamente raras e, em relação à

perda do fundo de sulco vestibular, quando ocorre este é restabelecido

espontaneamente em média com oito semanas do pós-operatório. Estes

autores contraindicam o uso dos retalhos palatinos já que estes tendem a

contrair quando são levantados do osso, sua consistência e espessura tornam

sua manipulação mais difícil do que os retalhos bucais e ainda exigem uma

cicatrização por segunda intenção da área doadora3.

O retalho palatino é recomendado para o fechamento tardio de fístulas

bucossinusais, especialmente nos casos em que o fechamento com retalho

vestibular tenha falhado8. Alguns autores defendem o uso da rotação de

retalhos palatinos afirmando ser, esse tipo de retalho, espesso e com bom

suprimento sanguíneo (proveniente da artéria palatina maior), aumentando

assim as chances de sucesso e com menor risco de necrose tecidual3.

Desaconselham o uso de retalhos vestibulares, pois os mesmos levam a uma

considerável perda de fundo de vestíbulo exigindo uma segunda intervenção

cirúrgica; necessitam de pedículos amplos já que são irrigados por pequenos

vasos sanguíneos de modo que pode haver necrose do retalho pela diminuição

da irrigação local

Desde a primeira utilização do retalho do corpo adiposo da bochecha,

vários estudos demonstraram que essa técnica apresenta alta taxa de sucesso

sendo eficaz no tratamento da CBS e da fístula oroantral4,5. Abuabara et al

estudaram 112 pacientes com fístulas bucossinusais e mostraram que a taxa

de sucesso dessa técnica é bastante alta. Postulam que pequenos defeitos, de

até 4 mm, podem ser tratados apenas com a manutenção do coágulo

 23

sanguíneo no alvéolo, por meio de sutura adequada da ferida. Já para defeitos

maiores que 5 mm, o retalho pediculado do corpo adiposo da bochecha

mostra-se eficaz para correção. Dolanmaz et al. utilizaram com sucesso essa

técnica em 75 pacientes com comunicações oroantrais aguda e crônica.

Baumann e Ewers utilizaram a mesma técnica e obtiveram bons índices de

sucesso na reconstrução de múltiplos defeitos do palato mole e duro e na

cobertura do osso enxertado sem a necessidade de retalhos adicionais. Em

outro estudo, Poeschl et al. relataram uma taxa de sucesso de 98%,

semelhante ao estudo de Gheisari. Outros autores compararam o retalho do

corpo adiposo de Bichat com o retalho palatal e afirmaram que é uma técnica

apropriada para o fechamento da fístula oroantral sendo uma boa opção

quando outras técnicas falharam4. Apesar da técnica ter índices altos de

sucesso pode haver falhas, de modo que os insucessos ocorrem

principalmente em função de necrose do tecido adiposo originada

supostamente pela tensão ou manipulação excessiva do mesmo8.

 24

5. CONCLUSÃO

As comunicações bucossinusais são complicações que podem ser

evitadas pelo cirurgião-dentista através de um planejamento e avaliação

detalhada do paciente e do procedimento a ser realizado. Porém, quando

estas ocorrem, o tratamento para fechamento da comunicação bucossinusal

deve ser realizado imediatamente sempre que possível, pois o não fechamento

de uma comunicação recente pode levar à infecção do seio, instalando-se uma

sinusite maxilar, a qual pode agravar o quadro clínico e evoluir para a formação

uma fístula buco-sinusal. Nesses casos, o tratamento cirúrgico deverá ser

postergado até que a infecção do antro seja totalmente eliminada.

Por meio desta revisão de literatura, também é possível concluir que

todas as técnicas (retalho vestibular, retalho rotacionado palatino e retalho

pediculado com corpo adiposo de Bichat) são resolutivas para o fechamento

das comunicações bucossinusais, mas cada uma possui limitações e

indicações precisas.

Cabe ao cirurgião-dentista avaliar e decidir a melhor técnica a ser

empregada para cada caso, desde que o planejamento seja realizado de

maneira cautelosa, com o objetivo de evitar efeitos indesejáveis e/ou deletérios

à saúde do paciente, e a que apresente a melhor relação risco-benefício aliada

à habilidade cirúrgica individual do profissional.

 25

6. REFÊNCIAS

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