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Analgesia e Sedação
• Introdução
o A sedação envolve o uso de drogas com atividades analgésica e sedativa de curta ação.,
necessita-se, de cuidadosa atenção à monitorização do paciente durante o procedimento
pelo risco de eventos adversos aos fármacos relacionados.
Entende-se, que a sedação é um processo contínuo de difícil divisão útil em estágios
clínicos categorizados na prática diária (mínima, moderada, profunda).
o A utilização de sedativos hipnóticos de rápido início de ação e curta duração permite maior
conforto ao paciente e melhores taxas de sucesso em procedimentos. Eventos adversos
graves são raros. Cuidado especial deve ser tomado em pacientes idosos, com
comorbidades e predição de via aérea difícil.
o Na maioria dos casos, o procedimento pode ser realizado por um único profissional médico
auxiliado por enfermagem para administração de medicações e monitorização. A
monitorização de sinais vitais, saturação de O2, ritmo cardíaco e idealmente capnografia é
fundamental. Pré-oxigenar com O2 em alto fluxo é recomendável.
o Em pacientes idosos, recomenda-se reduzir a dose inicial do sedativo, infundir mais
lentamente e aumentar o intervalo da repetição de bolus.
o Propofol, Etomidato, Midazolam e Quetamina são opções frequentemente utilizadas,
eficazes e seguras. O Propofol apresenta excelentes taxas de sucesso, mas possui potencial
de hipotensão devido a depressão miocárdica, principalmente em pacientes com múltiplas
comorbidades ou previamente instáveis hemodinamicamente. O Etomidato não possui
efeitos na hemodinâmica, porém se associa frequentemente a mioclonias (20-40% dos
casos), raramente intensas. A Quetamina é um sedativo dissociativo, que promove
analgesia, amnésia e preserva os reflexos protetores das vias aéreas e a respiração
espontânea. Reações neuropsiquiátricas emergentes são os eventos adversos mais comuns.
O Midazolam é uma droga mais comumente utilizada com intuito de ansiólise e menos
frequentemente com o alvo de sedação profunda.
o A alta hospitalar só pode ser considerada caso o paciente retorne às suas condições basais
cognitivas e neuromusculares. Um período mínimo de observação de 30 minutos após a
última dose de sedativo é necessário.

• Analgesia
o Dor é um sintoma frequente em pacientes críticos e é referida como o principal fator
estressante da internação. Cerca de 50% dos pacientes internados em UTI relatam ter
sentido dor em algum momento da sua internação. Em 15 a 30% dos casos, essa dor foi
referida como de grande intensidade. A dor deve ser avaliada de forma rotineira, prevenida e
prontamente tratada quando ocorrer. Embora a dor seja um evento frequente, ela é, na
maioria das vezes, moderada e não há a necessidade de prescrição de analgesia universal
para todos os pacientes em terapia intensiva.
o Em pacientes despertos, ela deve ser realizada com instrumentos que possam quantificá-la,
como a escala numérica ou a escala verbal. A escala numérica consiste na atribuição de
valores numéricos para a avaliação da dor, sendo zero a ausência de dor e dez a pior dor
possível. A escala verbal quantifica a dor em quatro categorias: ausência de dor, dor leve,
dor moderada e dor intensa.
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o Quanto à presença de agitação no paciente, a dor deve ser sempre pesquisada e, caso o
paciente não esteja apto a comunicar--se, deve ser tratada empiricamente. Outros fatores a
serem levados em conta são expressões faciais, postura e dissincronias com o ventilador.
o Pacientes que se encontram profundamente
sedados ou em uso de bloqueadores
neuromusculares, a quantificação da dor pelo
próprio paciente não é possível. Assim,
escalas foram desenvolvidas a fim de avaliar
a dor nesse grupo de pacientes.
Dessas, a mais usada é a escala
comportamental de dor Behavorial Pain Scale
(BPS), que consiste na avaliação de três
domínios (expressão facial, movimentação de
membros superiores e sincronia com o
ventilador), que são pontuados de 1 a 4.
Uma soma de pontos maior que 5 é
considerada inaceitável e a dor deve ser tratada. Um problema dessa escala é que pacientes
muito sedados e/ou sob bloqueio neuromuscular apresentam pouca ou nenhuma expressão
facial, movimentação de membros e dissincronias com o ventilador.
o A monitorização da dor é benéfica em desfechos clínicos importantes. A prática
de avaliação sistemática da dor associa-se a um menor tempo de ventilação mecânica e
intervenções sempre que o paciente se apresenta com dor (score numérico > 3 ou um score
na BPS > 5) associam-se a menor dor relatada pelo paciente e ainda menos tempo de
ventilação mecânica e infecções nosocomiais.
o Tratamento
▪ Medidas não farmacológicas devem sempre ser realizadas com o objetivo de prevenir ou
tratar a dor. Posicionamento adequado, cuidado com dobras de lençóis, com o impedimento
de tração de sonda vesical e tubo orotraqueal, e retirada de estímulos físicos são
importantes para o conforto do paciente.
O simples fato de explicar ao paciente sobre um procedimento potencialmente doloroso
que será realizado é capaz de reduzir em um ponto a intensidade da dor pela escala
numérica.
▪ A terapia farmacológica inclui analgésicos comuns, AINES e opioides. Apesar de eficazes,
os anti-inflamatórios devem ser evitados em pacientes críticos por causa de seus efeitos
colaterais como sangramento digestivo e insuficiência renal que são potencializados no
ambiente de UTI.
▪ Também fazem parte do arsenal terapêutico os bloqueios regionais, comumente utilizados
em pós-operatórios. Sempre que se utilizar a terapia farmacológica para tratamento da dor
em pacientes críticos, deve-se preferir a via endovenosa e a medicação deve ser
administrada com horários programados e não apenas “se necessário”.
▪ Os analgésicos comuns mais utilizados em UTI são o Paracetamol e a Dipirona. O
mecanismo analgésico parece depender do bloqueio da ciclo-oxigenase. São analgésicos
eficazes em dores leves e, quando usados associados a opioides em dores mais intensas,
apresentam potencial sinérgico. Não apresentam efeitos colaterais significativos quando
utilizados nas doses recomendadas. O Paracetamol tem a desvantagem de não ter
apresentação endovenosa no Brasil.
▪ Os opioides são fármacos que agem nos receptores opioides μ e k centrais e periféricos,
promovendo uma analgesia efetiva. Os opioides fracos (Tramadol e Codeína) têm uma
ação fraca nesses receptores e são úteis apenas para dores moderadas. Os opioides fortes
(Morfina e Fentanil) devem ser usados sempre que o paciente revelar dor intensa.
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▪ Diversos efeitos colaterais são descritos com o uso de opioides, o que implica na
monitoração contínua do seu uso, mas nunca no seu abandono, já que oferecem analgesia
efetiva. Os efeitos mais comuns são depressão respiratória, redução da motilidade
gastrointestinal, prurido e retenção urinária. Em pacientes hipovolêmicos, a perda do tônus
simpático que se segue à infusão de opioides pode levar à hipotensão.
▪ A Morfina tem um início de ação rápido (cerca de 1-2 minutos), com pico de ação em
15 a 20 minutos e duração de 2 a 4 horas. Apresenta metabolização hepática e excreção
renal. Infusões em bolus causam vasodilatação e liberação de histamina, podendo levar à
instabilidade hemodinâmica. Pode ser administrada na forma contínua ou intermitente.
Cuidados - Depressão ventilatória.
Apresentação - Ampola 10mg/mL - 1ml.
- Ampola 1mg/mL - 2mL.
- Comprimido 10mg.
Intermitente - 4/4h.
Infusão contínua - Cuidados paliativos.
Atenção - 1mg EV = 3mg VO.
▪ O Fentanil é um opioide mais potente do que a morfina. Também tem início de ação
rápido (cerca de 5 minutos), mas sua duração é curta (cerca de 30 a 60 minutos), sendo útil
para a administração em procedimentos ou em episódios agudos de dor, mas quando
indicado para analgesia em situações em que o estímulo é permanente, como em pós-
operatórios e IOT+VM, deve ser administrado de forma contínua.
Apresentação - Ampola 50mcg/mL - 2mL, 5mL e 10mL.
Bolus - Procedimentos e episódios agudos de dor.
Ampola 50mcg/mL - 10mL
Nº de Ampolas 5 ampolas
Diluente 200mL
Volume Final 250mL
Concentração 10mcg/mL
Objetivo Analgesia
Dose 0,5 a 5 mcg/kg/h
70kg (aprox.) 3,5 a 35mL/h
▪ Em relação à Morfina, apresenta a vantagem de não ter um metabólito ativo que se
acumule em situações de disfunção renal. No entanto, a excreção do seu princípio ativo é
reduzida em situações mais graves de insuficiência renal, levando ao acúmulo do seu
efeito. O Fentanil também não induz a liberação de histamina, o que permite maior
estabilidade hemodinâmica quando usado.
Droga Dose em bolus Manutenção
Morfina 2-5 mg 0,05-0,1 mg/kg/h
Fentanil 25-100 μg 0,5-5 μg/kg/h
Dipirona 2g 2 g 6/6 h
Tramadol 50-100 mg 50-100 mg, 6/6 h ou 8/8 h

• Sedação
o O uso de sedativos foi classicamente indicado para melhorar a sincronia paciente-ventilador,
reduzir o consumo de oxigênio, promover a amnésia, indução de sono e tratamento da
agitação. No entanto, uma série de estudos nos últimos anos tem demonstrado que
minimizar o uso de sedativos é benéfico, e estratégias de sedação que permitem que o
paciente fique desperto são factíveis e benéficas.
o Além disso, a sedação profunda associa-se a maior tempo de ventilação mecânica e de
internação e a maior incidência de delirium e maior mortalidade. Interessantemente, esses
malefícios já aparecem mesmo quando a sedação profunda ocorre nas primeiras 48 horas
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de ventilação mecânica. As indicações de sedação profunda têm, portanto, sido reduzidas
paulatinamente.
o Dissincronia paciente-ventilador deve ser resolvida com o ajuste de parâmetros ou troca de
modo ventilatório, uma vez que o ventilador é que deve ser adaptado ao paciente, e não o
contrário.
O uso de volumes correntes baixos como parte da estratégia protetora na síndrome do
desconforto respiratório agudo (SDRA) não implica uma maior dose de sedativos. O mesmo
vale para o uso de pressão expiratória positiva final (PEEP) mais alta.
No entanto, em casos de SDRA grave, o volume corrente e a pressão de platô devem ser
controlados rigorosamente e, na maioria das vezes, a sedação profunda é necessária.
Outras situações em que os sedativos devem ser usados com o objetivo de manter o
paciente completamente inconsciente são o uso de prona em hipoxemias refratárias,
ventilação em pacientes com exacerbações graves de asma e controle da pressão
intracraniana em pacientes com hipertensão intracraniana.
o Situações de estresse agudo levam ao aumento dos níveis de catecolaminas circulantes,
ocasionando o aumento do consumo de oxigênio. Embora o uso de sedativos realmente
reduza o nível de catecolaminas circulantes, não há nenhuma evidência de que isto traga
algum benefício clínico. A simples adequação da ventilação mecânica, com pressão de
suporte adequada para atender às demandas do paciente, reduz o trabalho respiratório de
pacientes sob ventilação mecânica.
o Teoricamente, não se lembrar dos fatos ocorridos na UTI poderia se associar a um efeito
psicológico benéfico a longo prazo. Porém, os estudos indicam a direção oposta. A presença
de memórias reais parece ser um fator protetor ao desenvolvimento de transtornos
psicológicos. Estratégias que permitem que o paciente fique mais desperto não se associam
a maior incidência de estresse pós-traumático.
o Todos os sedativos são capazes de induzir sono no paciente. Como a privação do
sono é um problema frequente na UTI, esta abordagem terapêutica teria um excelente
racional lógico. No entanto, estudos que tiveram como objetivo monitorar o sono de
pacientes em UTI mostraram que o uso de sedativos não aumenta a proporção de sono
REM.
o A agitação é um evento frequente na UTI, mas não é indicação de sedação. A causa
da agitação, que muitas vezes é dor ou ansiedade, deve ser buscada e corrigida. Quando se
conclui que ela é secundária a delirium, o uso de antipsicóticos, como o Haloperidol, é
recomendado. A Dexmedetomidina também é uma opção. Paralelamente, deve-se tentar
corrigir fatores ambientais que se associam ao quadro de delirium.
o Monitorização
▪ A sedação deve objetivar o conforto do paciente e a prevenção de complicações
relacionadas a uma sedação prolongada. Deve-se realizar uma avaliação rotineira e
objetiva com o uso de escalas validadas para este fim. De forma geral, deve-se ter como
objetivo manter o paciente desperto, calmo e colaborativo. No entanto, diversos pacientes
permanecem muito tempo em níveis profundos de sedação.
▪ Diversas escalas de sedação são descritas para sua monitorização. As escalas SAS
(sedation-agitation scale) e RASS (Richmond agitation-sedation scale) são as que
passaram por um processo melhor de validação, apresentam maior concordância inter-
observador quando usadas por diversos profissionais de terapia intensiva e, portanto, são
as mais recomendadas para o uso na prática clínica.
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o Estratégias
▪ Estratégias que minimizem o uso de sedativos são eficazes na redução do tempo de
ventilação mecânica, de internação em UTI e hospitalar. Três estratégias são descritas com
essas características: protocolos de sedação, despertar diário e “não sedação” (ou sedação
intermitente).
▪ Os protocolos de sedação são algoritmos desenhados para o ajuste de sedativos, com um
alvo específico, normalmente para deixar o paciente desperto ou com um nível superficial
de sedação (SAS 3 ou 4, RASS -2 a +1). Diversos estudos têm mostrado a sua utilidade na
redução do tempo de ventilação mecânica. Porém, em situações de alta densidade de
enfermeiros por leito, seu uso não parece ser tão benéfico.
▪ O “despertar diário” é uma intervenção em que os pacientes têm a infusão de sedativos
suspensa e mantida até acordarem e serem capazes de obedecer a ordens simples ou até
ficarem agitados e desconfortáveis, quando a sedação então é religada em metade da dose
anterior e titulada para atingir o conforto do paciente. Seu uso associou-se à redução da
ventilação mecânica e dos tempos de internação na UTI e no hospital em um estudo
clássico. Seu uso combinado a um teste de respiração espontânea também se associou a
benefícios similares e a menor mortalidade em um ano.
▪ Por fim, a associação do “despertar diário” com a mobilização precoce do paciente, mesmo
que ainda em ventilação mecânica, foi relacionada à maior funcionalidade na alta hospitalar
e menor incidência de delirium. Uma abordagem de “não sedação”, ou seja, manter o
paciente apenas com analgésicos e sedativos apenas em caso de agitação e por curtos
períodos de tempo, associou-se à menores tempos de ventilação mecânica, internação em
terapia intensiva e hospitalar.
▪ Essa abordagem parece ainda ser segura em termos de complicações, como extubação
acidental e perda de cateteres e sondas. A comparação entre as abordagens é escassa,
mas parece que boa parte do benefício do “despertar diário” vem de sua comparação com
uma abordagem “convencional”, ou seja, sem alvos definidos de sedação.
▪ Quando se associa o despertar diário a um protocolo de sedação com alvos definidos de
sedação leve (RASS -2 a +1), essa abordagem não parece ser melhor que apenas manter
a sedação leve protocolar. Em conclusão, qualquer abordagem que objetive um nível
superficial de sedação é benéfica na maior parte dos pacientes em ventilação mecânica.
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• Fármacos
o Benzodiazepínicos
▪ São drogas comumente usadas para sedação na terapia intensiva. Agem ao ligar-se
a receptores GABA no sistema nervoso central, facilitando a entrada de íons cloreto, o que
leva a hiperpolarização da membrana e inibição dos impulsos neuronais.
▪ Têm atividade sedativa, ansiolítica, anticonvulsivante e de relaxamento muscular. Os
benzodiazepínicos impedem a aquisição de novas informações (amnésia anterógrada).
▪ Podem ocasionar reações paradoxais, com agitação e agressividade, especialmente em
idosos, doença neurológica prévia, abuso e doenças psiquiátricas. Essas reações
provavelmente ocorrem por uma redução de neurotransmissores inibidores.
▪ Quando administrados em bolus em pacientes com instabilidade hemodinâmica, os
benzodiazepínicos podem causar hipotensão por perda do tônus simpático.
▪ O uso de benzodiazepínicos por períodos prolongados (a partir de 3 dias) leva ao seu
acúmulo em tecidos periféricos e podem ocorrer quadros de abstinência. Seu uso também
parece relacionar-se a maior incidência de delirium.
▪ Os benzodiazepínicos têm atividade sinérgica com os opioides, permitindo a redução da
dose de ambos para conseguir o mesmo objetivo analgésico/sedativo. No entanto, essa
classe de drogas não possui efeito analgésico e deve ser sempre associada a um
analgésico para tratamento da dor.
▪ Fatores relacionados ao próprio paciente, como idade, comorbidades e uso de outras
drogas concomitantes (Propofol, Diltiazem, Macrolídeos) interferem na intensidade e
duração da ação dos benzodiazepínicos. Idosos e pacientes com disfunção renal e hepática
têm uma menor depuração dos benzodiazepínicos e de seus metabólitos ativos,
prolongando, assim, o seu efeito. Portanto, qualquer objetivo terapêutico deve ser centrado
no paciente, e não em uma dose específica.
▪ No Brasil, os fármacos disponíveis em formulação parenteral são o Diazepam e o
Midazolam. O Diazepam tem início de ação rápido (2-5 minutos), mas tem meia-vida
superior a 20 horas, dando-lhe um tempo de ação prolongado. Portanto, não deve ser
usado de forma contínua.
▪ O Midazolam também apresenta início de ação bastante rápido (2-5 minutos), com meia-
vida de 3 a 11 horas. Trata-se do benzodiazepínico mais utilizado para sedação e analgesia
em procedimentos. Assim como o Propofol, por ser lipofílico, ultrapassa a barreira
hematoencefálica rapidamente. Possui ação ansiolítica e, portanto, é frequentemente
utilizado quando se deseja mínima sedação e não para alvos mais profundos.
A dose necessária para se atingir adequada sedação varia conforme diversos fatores
interindividuais, como altura, idade, tolerância e comorbidades. Recomenda-se a
administração intravenosa em 1 a 2 minutos de 0,1 mg/kg. Repetições da mesma dose
podem ser realizadas a cada 2 a 5 minutos, conforme necessário. A duração da ação é
prolongada, de 30 a 60 min; por isso, sua indicação se baseia mais na ansiólise do que
propriamente na sedação, circunstância em que 1 a 2 mg são frequentemente adequados.
Doses repetidas acumulam-se no tecido adiposo, o que prolonga o efeito sedativo.
Pacientes obesos, idosos, com disfunções renal e hepática estão sob maior risco, situações
em que se indicam doses menores e maiores intervalos de administração.
O evento adverso de maior risco é a depressão respiratória, tão maior quanto maiores
forem as doses ou utilização concomitante de outros sedativos ou opioides. Em
circunstâncias nas quais drogas com duração de efeito mais curta (Propofol, Etomidato)
estão indisponíveis, a associação de Midazolam e Fentanil pode ser uma alternativa para
sedação e analgesia. Nessa circunstância, sugere-se reduzir a dose inicial pelo maior risco
de eventos adversos cardiorrespiratórios.
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Depressões respiratórias prolongadas ou intensas podem indicar a necessidade de
reversão com Flumazenil. A dose inicial recomendada é de 0,2 mg IV em 15 segundos.
Caso o desejado nível de consciência não seja obtido, repete-se a infusão de 0,2 mg a
cada minuto, no máximo de quatro doses, com máximo acumulado de 1 mg.
Recomenda-se não utilizar Flumazenil em pacientes usuários crônicos de
benzodiazepínicos, sob risco de se precipitar síndrome de abstinência e crises convulsivas.
Seu uso prolongado, por mais de 48 horas, leva a um acúmulo da droga em tecidos
periféricos, gerando um despertar imprevisível quando a infusão contínua é desligada.
Tal fato é mais importante em pacientes com insuficiência renal crônica, obesos e
hipoalbuminêmicos. Assim, recomenda-se seu uso apenas para sedação de curta duração.
Outra opção possível é seu uso intermitente. O uso de Flumazenil, um antagonista dos
benzodiazepínicos, não é recomendado após infusões prolongadas desta classe de drogas,
pois há um risco aumentado de sintomas de abstinência, incluindo isquemia miocárdica.
o Propofol
▪ É um fármaco cujo mecanismo de ação também parece envolver a recepção de receptores
GABA no sistema nervoso central. Apresenta propriedades ansiolíticas, sedativas,
hipnóticas e também antieméticas e anticonvulsivantes. Não apresenta efeito amnésico
como os benzodiazepínicos.
Por ser lipossolúvel, apresenta início rápido e efeito de curta duração, sendo
recomendado para situações que exijam despertar rápido como avaliação neurológica
rotineira e desmame de ventilação mecânica.
O Propofol é inotrópico negativo e reduz a resistência vascular periférica, causando
vasodilatação e, consequentemente, hipotensão. Portanto, deve ser usado com extrema
cautela em pacientes instáveis do ponto de vista hemodinâmico.
Tem um papel importante em neurointensivismo, pois reduz o metabolismo cerebral e a
pressão intracraniana. No entanto, não há evidências de que seja melhor que outros
sedativos no tratamento de pacientes com insultos neurológicos agudos.
Quando usado em altas doses (maiores que 83 μg/kg/min ou 5 mg/kg/h) e em infusões
prolongadas (superiores a 72 horas) pode ocasionar um quadro conhecido como “síndrome
da infusão do Propofol”, que se manifesta por acidose metabólica, hiperlipidemia, arritmias
e parada cardiorrespiratória. É um quadro grave, irreversível e sem tratamento disponível.
O Propofol vem diluído em uma emulsão lipídica. Assim, deve-se atentar para o risco
de hipertrigliceridemia e infecções. Quanto à primeira, deve-se limitar ao mínimo a dose
necessária para a sedação do paciente e monitorar os níveis de triglicérides.
O uso de frascos fechados e cuidados na manipulação de cateteres reduzem em muito o
risco de infecção. O Propofol associa-se a uma pequena redução do tempo de ventilação
mecânica, quando comparado ao Midazolam. O Propofol talvez se associe a uma menor
mortalidade na UTI e no hospital, quando, novamente, comparado ao Midazolam.
A relevância clínica da dor durante o procedimento e a capacidade de recordação dessa
sensação é pouco clara. Somente 10 a 12% dos pacientes relatam dor, porém vieses da
pré-medicação com opioides limitam a confiabilidade desse baixo percentual. Adiciona-se
que a combinação com analgésicos narcóticos pode aumentar as taxas de desfechos
desfavoráveis.
Eventos adversos associados ao seu uso incluem: sedação inadequada, hipoxemia,
depressão respiratória, obstrução de via aérea, apneia, parada respiratória, instabilidade
hemodinâmica, náuseas e vômitos, dor à infusão, admissão não planejada e sedação
profunda. De fato, não são específicos ao Propofol, mas a qualquer forma de sedação
moderada a profunda, na qual sua incidência usualmente não ultrapassa 5%.
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A necessidade de ventilação com bolsa-valva-máscara é descrita em 3% a 9,4% dos
pacientes. Não há relatos de intubação orotraqueal causada por depressão respiratória
induzida por Propofol.
Hipotensão transitória relacionada a depressão miocárdica é uma resposta esperada,
porém mais pronunciada em pacientes hipovolêmicos. Dor à infusão varia de 2 a 20% das
sedações realizadas. Algumas medidas minimizam esse sintoma, como: preferência por
infusão na fossa antecubital em vez de em veias das mãos; pré-tratamento com lidocaína
intravenosa 0,5 mg/kg associado a um torniquete de borracha posicionado 30 a 120
segundos antes da administração do Propofol; pré-tratamento com opioides ou Quetamina.
Ressalta-se, que a pré-medicação com Fentanil aumenta a incidência de complicações
respiratórias, e a melhor dose para prover analgesia com mínimo risco respiratório não foi
definitivamente estabelecida. Sugere-se não administrar posologia superior a 0,5 µg/kg.
Recomenda-se a infusão intravenosa lenta inicial de 0,5 a 1 mg/kg, seguida de bolus
adicionais de 0,5 mg/kg a cada 3 a 5 minutos conforme necessário até que o nível de
sedação desejado seja atingido. A farmacocinética não muda em disfunções renais e
hepáticas. Recomenda-se uma redução de 20% na dose em idosos e infusão ainda mais
lenta, em 3 a 5 minutos.
o Agonistas α2-centrais
▪ A Dexmedetomidina é o fármaco utilizado para sedação em UTI dessa classe de drogas.
Apresenta potencial sedativo e analgésico, com a vantagem de não causar depressão
respiratória e permitir um despertar rápido do paciente para avaliação neurológica.
Seu mecanismo sedativo ocorre pela ativação de adrenoceptores α2 pós-sinápticos no
sistema nervoso central. O provável efeito analgésico ocorre pela inibição da liberação da
noradrenalina na fenda pré-sináptica.
A Dexmedetomidina apresenta distribuição rápida e uma meia-vida de 2 horas, o
que permite rápida titulação para que se alcancem os objetivos de sedação. Por inibir a
atividade simpática, a droga associa-se à hipotensão e bradicardia.
A Dexmedetomidina relaciona-se a um menor tempo até a extubação quando
comparada com o Midazolam e, possivelmente, a uma menor incidência de delirium.
Porém, está ligada a uma maior ocorrência de bradicardia.
Em comparação com o Propofol, não se associou à redução do tempo de ventilação
mecânica, mas apresentou maior incidência de bradicardia.
A análise de estudos que comparam sedativos benzodiazepínicos versus não
benzodiazepínicos (Propofol e Dexmedetomidina) em pacientes de UTI mostra claramente
o benefício destes últimos quanto à redução do tempo de ventilação mecânica e de
internação na UTI. Esse fármacos são recomendados na maioria absoluta dos pacientes
em ventilação mecânica que precisem de sedação.
Droga Dose em bolus Manutenção
Diazepam 2-10 mg 2-10 mg, 4/4h ou 6/6 h
Midazolam 2-5 mg 0,02-0,6 mg/kg/h
Propofol 0,5-3 mg/kg 0,5-5 mg/kg/h
Dexmedetomidina - 0,2-1,5 μg/kg/h
o Bloqueio Neuromuscular
▪ Os bloqueadores neuromusculares (BNM) comumente são usados apenas em sequências
rápidas de intubação orotraqueal. Sua miríade de efeitos colaterais, potencialmente
amplificados pelas condições associadas no paciente crítico, fazem com que seu uso seja
excepcional na UTI atualmente.
As únicas indicações atuais são facilitação da ventilação em situações dramáticas (como
ventilação em doenças obstrutivas graves ou necessidade de manobras de recrutamento
alveolar) e controle de hipertensão intracraniana refratária.
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Sempre que se optar pelo uso de um BNM, o paciente deve estar profundamente sedado
e analgesiado.
Os BNM impedem a ação da acetilcolina no receptor pós-sináptico na junção
neuromuscular, ocasionando a paralisação dos músculos esqueléticos. Eles podem ser de
dois tipos: 1) Despolarizantes (Succinilcolina) e 2) Não despolarizantes (Atracúrio,
Cisatracúrio, Pancurônio, Rocurônio).
Quando necessários por curto período de tempo, como durante a intubação orotraqueal
ou as manobras de recrutamento, devem ser usados agentes de curta duração, como a
Succinilcolina ou o Cisatracúrio.
A Succinilcolina é contraindicada em situações que predisponham a hipercalemia, como
insuficiência renal, e pode predispor a arritmias. O Cisatracúrio é a droga de escolha na
presença de disfunções renal ou hepática.
O principal efeito colateral do uso de BNM é a fraqueza muscular secundária a miopatia.
Diversas condições presentes no paciente crítico, como hiperglicemia, uso de corticoides e
imobilização prolongada podem potencializar a fraqueza muscular. Por isso, o uso de BNM
deve ser sempre a exceção. Outra complicação descrita é a síndrome miopática
quadriplégica, miopatia que persiste após a suspensão dos BNM.
Em razão dos riscos associados, o uso de BNM por infusão contínua deve ser restrito
ao menor tempo possível. Todo paciente em uso de BNM deve realizar profilaxia para TVP,
receber lubrificantes oculares para impedir o ressecamento, garantir que seus olhos
permaneçam fechados, realizar sessões de fisioterapia para reduzir a perda de mobilidade
e ter sua glicemia controlada, sendo sugerido um alvo menor que 180 mg/dL.
Em pacientes com SARA grave (relação PaO2/FiO2 < 120), a infusão de Cisatracúrio em
pacientes bem sedados associou-se à redução do tempo de ventilação mecânica, de
internação na UTI e de mortalidade em noventa dias, sem, no entanto, aumentar a
ocorrência de fraqueza muscular adquirida na UTI, essa estratégia deve ser considerada
em pacientes com SARA grave cujo volume corrente não consiga ser mantido abaixo de 6
mL/kg e a pressão de platô ser mantida abaixo de 30 cmH2O apenas com o uso de
sedativos.
Droga Dose em bolus Manutenção
Succinilcolina 1-2 mg/kg -
Pancurônio 0,06-0,1 mg/kg 1-20,5-5 μg/kg/min
Atracúrio 0,3-0,5 mg/kg 2-15 μg/kg/min
Cisatracúrio 0,1-0,2 mg/kg 2,5-3 μg/kg/min