Revista Eletrônica Acervo Saúde | ISSN 2178-2091

Segurança do paciente: principais eventos adversos na Unidade

Terapia Intensiva

Patient safety: main adverse events in the Intensive Therapy Unit

Seguridad del paciente: principales eventos adversos en la Unidad de Terapia Intensiva

Italo Everton Bezerra Barbosa1*, Alicia Ribeiro Fonseca1, Emmanuele Neuza Moreira de Andrade1,
Dandara Conceição Maklouf1, Meire Cristina Soares Ribeiro1, Antônio José Paulo da Silva
Rodrigues1, Yasmin Tainá Corrêa Laborda1, Vitória Diniz Bezerra Lúcio da Silva1, Felipe Chrystian
de Figueiredo Lira1, Stephanie Sampaio de Sena Gomes1.

RESUMO

Objetivo: Apontar os principais erros e eventos adversos que acometem a segurança do paciente em uma
Unidade Terapia Intensiva (UTI), em conjunto com as medidas preventivas, que visem garantir a segurança
dos pacientes. Métodos: Constitui-se de um estudo do tipo descritivo, com abordagem qualitativa, através
de uma Revisão Integrativa da Literatura (RIL). O levantamento de dados foi realizado entre os meses de
novembro de 2020 e janeiro de 2021, na plataforma Scientific Electronic Library Online (SCIELO), utilizando
os descritores em saúde: segurança do paciente AND unidade de terapia intensiva, sendo encontrados 127
artigos na totalidade e após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, considerados oito artigos para
compor este estudo. Resultados: Os principais erros e falhas que acometem os pacientes dentro de uma
UTI estão relacionados principalmente em três categorias: assistência de enfermagem, aumento do tempo
de permanência na UTI e a carga horária de trabalho excessiva. Em relação aos principais EA, os de maior
prevalência foram: lesões por pressão, quedas e danos de cateteres vasculares. Considerações finais:
Logo, as medidas preventivas ao EA visam diminuir riscos e possíveis complicações aos assistidos, sendo
necessária à sua discussão e entendimento de forma ampla e educativa.

Palavras-chave: Eventos adversos, Segurança do paciente, Unidade terapia intensiva.

ABSTRACT

Objective: To point out the main errors and adverse events that affect patient safety in an Intensive Care
Unit (ICU), in conjunction with preventive measures, aimed at ensuring patient safety. Methods: This is a
descriptive research, with a qualitative approach, through an Integrative Literature Review (RIL). The data
collection was carried out during the month of January 2021, in the database of the Scientific Electronic
Library Online (SCIELO), using the descriptors in health, patient safety AND intensive care unit, with 127
articles in total, after the application of the inclusion and exclusion criteria, articles related to the topic were
considered for review. Results: It was noticed that the main errors and failures that affect patients within an
ICU are mainly related to three categories: nursing care, increased length of stay in the ICU and excessive
workload in relation to the main AE pressure injury, falls and damage to vascular catheters were more
prevalent. Final considerations: Given this, it becomes extremely important to pay attention to preventive
measures with a possible prevention valve, such as AE-related complications.

Keywords: Adverse events, Patient safety, Intensive care unit.

1
Centro Universitário FAMETRO (CEUNI-FAMETRO), Manaus - AM. *E-mail: [email protected]

SUBMETIDO EM: 1/2021 | ACEITO EM: 1/2021 | PUBLICADO EM: 2/2021

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RESUMEN

Objetivo: Señalar los principales errores y eventos adversos que afectan la seguridad del paciente en una
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), en conjunto con las medidas preventivas, encaminadas a garantizar
la seguridad del paciente. Métodos: Se trata de una investigación descriptiva, con enfoque cualitativo, a
través de una Revisión Integradora de la Literatura (RIL). La recogida de datos se realizó durante el mes de
enero de 2021, en la base de datos de la Biblioteca Electrónica Científica Online (SCIELO), utilizando los
descriptores en salud, seguridad del paciente Y unidad de cuidados intensivos, con 127 artículos en total,
después Con la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, se consideraron para revisión los artículos
relacionados con el tema. Resultados: Se observó que los principales errores y fallas que afectan a los
pacientes dentro de una UCI se relacionan principalmente con tres categorías: cuidados de enfermería,
aumento de la estadía en la UCI y sobrecarga de trabajo en relación al EA principal Las lesiones por presión,
las caídas y los daños en los catéteres vasculares fueron más frecuentes. Consideraciones finales: Ante
esto, es de suma importancia prestar atención a las medidas preventivas con una posible válvula de
prevención, como las complicaciones relacionadas con los EA.

Palabras clave: Eventos adversos, Seguridad del paciente, Unidad de cuidados intensivos.

INTRODUÇÃO

A expressão “segurança do paciente”, tem sido bastante utilizada dentro da área da saúde atualmente,
tornando-se uma das áreas temáticas mais prioritárias e inovadoras nas últimas décadas. Pode ser definida
como o ato ou ações que possibilitem evitar, prevenir e melhorar as possíveis complicações e eventos
adversos (EA) na vida dos pacientes, que podem acontecer principalmente pelos profissionais de
enfermagem, na tentativa de prestar uma assistência de qualidade (CORPOLATO RC, et al., 2019).

Na unidade de terapia intensiva (UTI) os EA são bastante preocupantes, tendo em vista uma maior
necessidade de procedimentos invasivos e de alta complexidade, em conjunto com uma demanda maior de
medicamentos de alta gravidade clínica, resultando assim em um risco maior ao paciente. Deste modo, as
consequências ocasionadas pelos EA, podem resultar principalmente no aumento da permanecia hospitalar
e no aumento da taxa de mortalidade dos pacientes (DUARTE SCM, et al., 2019).

Os EA são indesejados, inesperados e estão diretamente ligados aos cuidados de saúde que são
prestados ao paciente naquela área hospitalar. Estima-se que aproximadamente um em cada 10 pacientes
no mundo são vítimas de EA durante o tratamento e assistência prestada a sua enfermidade. Além disso, a
falta de segurança e de conhecimento dos profissionais da saúde podem resultar em procedimentos
errôneos, colocando assim em risco a vida dos pacientes (ORTEGA DB, et al., 2017).

Com o surgimento das novas tecnologias, houve um aumento da ocorrência de EA e falhas nos serviços
assistenciais prestados à segurança do paciente. Isso se deve ao fato de que antigamente os tratamentos
eram mais simples e seguros, com o avanço da tecnologia, as terapias se tornaram cada vez mais eficazes,
porém mais perigosas e complexas, necessitando de uma atenção e habilidade maior dos profissionais da
área da saúde (SERAFIM CTR, et al., 2017).
A UTI corresponde a um ambiente hospitalar que tem como finalidade a manutenção da vida em conjunto
com a recuperação da saúde, munida de procedimentos de alta complexidade, visando a promoção,
recuperação e estabilização do indivíduo que se encontra em estado crítico, por meio de métodos e
estratégias especializadas e eficazes. Em virtude destas intervenções terapêuticas, as chances de
ocorrência de algum EA ou erros são maiores (ALVES KTA, et al., 2016).
Quanto mais complexos as terapias e procedimentos, maior será o risco de possíveis EA. Isso pode estar
relacionado principalmente a sobrecarga de trabalho e a falta de conhecimentos e habilidades para
realização dos procedimentos, levando ao erro durante a assistência de enfermagem, fazendo com que haja
um agravamento do quadro clínico do paciente (MINUZZI AP, et al., 2016).

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Algumas estratégias para avaliação e monitoramento dos pacientes críticos têm sido utilizadas para tentar
assegurar a qualidade da assistência prestada aos pacientes, para tentar evitar e reduzir os incidentes
ocasionados por EA. Na UTI são empregadas algumas escalas que possibilitam a mensuração do
prognóstico, parâmetros clínicos e a demanda de cuidados (CUADROS KC, et al., 2017).
Podemos citar, como exemplo, a Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), que é
utilizada para prever a mortalidade hospitalar e estimar a gravidade das doenças, bem como o Nursing
Activities Score (NAS), que mensura a carga horária de trabalho da equipe de enfermagem, incluindo ações
direcionadas ao cuidado direto e desenvolvimentos das atividades gerenciais (RIBEIRO GSR, et al., 2018).
A preocupação de não causar danos aos pacientes é observada desde o surgimento da medicina, quando
foi manifestada por Hipócrates, que em sua obra “Notas sobre Hospitais”, fazia relatos sobre estratégias de
prevenção de erros, relacionados as condições de trabalhos e desempenhos assistenciais de saúde. Uma
vez que a qualidade da assistência prestada ao paciente, além de refletir na sua segurança, reflete também
na importância e preocupação que se tem com esse tipo de temática (RIBEIRO GSR, et al., 2018).
Existem duas abordagens envolvidas nos erros e EA. A primeira refere-se à insegurança dos profissionais
de saúde, gerando descuido, negligência, desatenção e imprudência na assistência. E a segunda
abordagem, que envolve o sistema, as instalações, equipamentos e a organização, que tornam mais
suscetíveis às falhas ativas, facilitando assim o aparecimento de EA, erros e incidentes (OLIVEIRA AC, et
al., 2016).
Diante de todos os pontos citados e associados às incidências de EA em uma UTI e suas implicações na
assistência, o presente artigo objetivou reunir conhecimentos e pesquisas que estejam relacionados à
segurança do paciente e os principais EA que acometem a UTI em conjunto com as medidas preventivas.

MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa do tipo descritiva, com abordagem qualitativa, utilizando a Revisão Integrativa
da Literatura (RIL) como técnica, uma vez que permite o conhecimento sobre estudos científicos referentes
ao tema estudado, levando em consideração a sua abordagem em anos distintos, impulsionando o
aprendizado e a escrita científica (SOARES CB, et al., 2014). Este estudo teve como base a seguinte
pergunta norteadora: Quais os principais EA acometem a segurança do paciente em uma UTI?
A revisão integrativa torna possível resumir o passado, seja ele teórico ou empírico, dando a possibilidade
de fornecer uma compreensão mais ampla de um determinado evento ou situação, além de possibilitar a
inclusão de diferentes estudos, com diferentes metodologias, ideias e conceitos (WHITEMORE KN, et al.,
2005).
A pesquisa foi desenvolvida em cinco momentos, sendo o primeiro referente a identificação do tema que
seria abordado; o segundo direcionado aos estabelecimentos, os critérios de elegibilidade e inelegibilidade;
o terceiro voltado para a avaliação dos artigos que seriam incluídos na revisão; no quarto, a interpretação
dos resultados obtidos; e por último, a síntese completa dos artigos selecionados.
A pesquisa foi realizada entre os meses de novembro de 2020 e janeiro de 2021, nas bases de dados
Scientific Electronic Library Online (SCIELO), utilizando os seguintes descritores: segurança do paciente
AND unidade de terapia intensiva. Os critérios de elegibilidade estabelecidos foram: publicações gratuitas,
disponíveis na íntegra do banco de dados, nos idiomas português e inglês, publicados durante o período de
2015 a 2020, que estivessem relacionados ao objetivo desejado.
Os critérios de inelegibilidade foram: publicações indisponíveis na íntegra de forma gratuita, publicados
nos anos anteriores ao ano de 2015, fora dos idiomas português e inglês, e que não estavam relacionados
ao objetivo da pesquisa.
Todos os artigos que se enquadraram nos critérios de elegibilidade foram lidos por meio de seus resumos
ou de forma integral quando apresentaram incongruências, mas expressavam aproximação com o objetivo
do estudo. Após isto, realizada a análise e seleção dos artigos que fazem parte deste estudo. A revisão dos

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artigos teve a participação e avaliação de 5 autores de maneira independente. Por fim, os resultados foram
comparados com o objetivo da pesquisa com finalidade de redução de erros ou a exclusão por engano de
estudos que pudessem compor esta pesquisa.

RESULTADOS
Utilizando os descritores “Segurança do Paciente AND Unidade de Terapia Intensiva” foram encontradas
127 publicações na íntegra. Ao adicionar o filtro dos idiomas inglês e português, o número reduziu para 94,
adicionando o critério de artigos publicados no ano de 2015 a 2020, o número diminuiu para 74. Após a
análise dos 74 artigos publicados, foram selecionados e incluídos para revisão 8 artigos, direcionados ao
tema (Figura 1).

Figura 1 - Fluxograma das etapas da seleção dos artigos para revisão.

Definição da pergunta norteadora: Busca na Base de Dados por meio

Quais os principais EA acometem do Scientific Electronic Library
a segurança do paciente em uma Online (SCIELO), com a seguinte
UTI? combinação: Segurança do
Paciente AND Unidade de Terapia
Intensiva.

Encontrados: 127 artigos Descritores em ciências da

sem critérios. saúde (DeCS): Segurança do
Paciente e Unidade Terapia
Intensiva.

Após a aplicação dos critérios de Após a leitura dos resumos

inclusão e exclusão: 74 artigos foram selecionados 8 artigos
publicados direcionados ao tema. para revisão.

Fonte: Barbosa IEB, et al., 2021.

Em relação aos tipos de artigos, dos oito trabalhos escolhidos para revisão, três são de estudos
descritivos (37,5%), um retrospectivo (12,5%), dois transversais (25%), e dois prospectivo (25%). Para
melhor organização dos estudos selecionados, será apresentado uma síntese de levantamento dos estudos
realizados conforme o ano de publicação, autor, título, objetivos, tipo de estudos, metodologias e publicação
(Quadro 1).

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Quadro 1 - Artigos selecionados para revisão.

N° Autor/Ano Título Objetivo Estudo Publicação
Avaliar a incidência de
Transversal,
Análise de eventos eventos adversos e associa-
los com a carga de trabalho prospectivo
Ortega DB, et adversos em pacientes Acta Paul
1 de enfermagem, o com
al. (2017) internados em unidade de Enferm.
dimensionamento da equipe abordagem
terapia intensiva
de enfermagem e o perfil de quantitativa
gravidade do paciente.

Eventos adversos na Avaliar a ocorrência de

unidade de terapia eventos adversos e o
Cad. Saúde
Roque EK, et Impacto deles sobre o tempo Coorte
2 Intensiva: impacto na Pública, Rio de
al. (2016) de permanência e a Prospectivo
mortalidade e no tempo Janeiro,
mortalidade na unidade de
de internação terapia intensiva (UTI).
Analisar se o aumento da
gravidade do paciente e a
carga de trabalho de Revista
Gravidade e carga de
Serafim CTR, enfermagem está Coorte Brasileira de
3 trabalho relacionadas a
et al. (2017) relacionado a maior Prospectivo Enfermagem-
eventos adversos em UTI
incidência de Eventos REBEn
Adversos (EA) em pacientes
críticos.
Identificar os fatores
Fatores relacionados à Revista
relacionados a ocorrência de
Toffoletto MC, ocorrência de eventos Coorte Brasileira de
4 eventos adversos em
et al. (2016) adversos em pacientes Retrospectivo Enfermagem-
pacientes idosos críticos
idosos críticos REBEn
internados em UTI.
Apresentar as
Contribuições da equipe recomendações dos Descritivo
de saúde visando à profissionais de saúde de Exploratório Esc Anna
Minuzzi AP, et
5 promoção da segurança uma Unidade de Terapia com Nery -EEAN
al. (2016)
do paciente no cuidado Intensiva para a melhoria da abordagem
intensivo cultura de segurança do quantitativa
paciente.

Boas Práticas de Identificar a percepção dos

profissionais de enfermagem Revista
segurança nos cuidados Descritivo
Duarte SCM, et sobre o erro humano nos Brasileira de
6 de enfermagem em Quanti-
al. (2019) Cuidados de enfermagem na Enfermagem-
Terapia Intensiva quantitativo
Unidade de Terapia Intensiva REBEn
Neonatal Neonatal.
Buscar evidências sobre a
influência da carga de
Carga de trabalho de
trabalho de enfermagem na
enfermagem e ocorrência
Oliveira AC, et ocorrência de EA (úlcera por Rev Esc
7 de eventos adversos na Descritivo
al. (2016) pressão, infecção, quedas ou Enferm USP
terapia intensiva: revisão
erros associados a
sistemática
medicamentos) em pacientes
adultos internados em UTI.
Identificar a relação entre a
Ocorrência de incidentes carga de trabalho da equipe
de enfermagem e a Rev. Latino
de Segurança do Transversal
Cuadros KC, et ocorrência de incidentes de
8 Paciente e Carga de analítica Am.
al. (2017) segurança dos pacientes
Trabalho de quantitativa Enfermagem
ligados aos cuidados de
Enfermagem enfermagem de um hospital
público no Chile.
Fonte: Barbosa IEB, et al., 2021.

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Ao analisar os artigos escolhidos para revisão, percebeu-se que os principais erros e falhas que
acometem os pacientes em uma UTI, seja ela neonatal, pediátrica ou adulta, estão relacionadas
principalmente a três categorias: assistência de enfermagem, aumento do tempo de permanência dos
pacientes na UTI e o aumento da carga horária de trabalho. Ambas as situações estão diretamente ligadas
ao aparecimento de lesão por pressão, quedas e danos por manejo nos cateteres vasculares, entre outros
(Quadro 2).

Quadro 2 - Principais eventos adversos e erros que acometem o paciente em uma UTI.
N° Eventos Adversos Erros e Falhas Publicações
1 Lesão por pressão Erros na Mudança de decúbito Duarte SCM, et al. (2019)
2 Quedas do leito Esquecer de levantar a grade Roque EK, et al. (2016)
3 Dano por manejo de cateteres Falha no procedimento de inserção e Oliveira AC, et al. (2016)
Vasculares manutenção do cateter
4 Dano por manejo ventilatório Falha na Intubação Orotraqueal Ortega DB, et al. (2017)
5 Dano por manejo no cateter Falha no Procedimento de inserção e Serafim CTR, et al. (2017)
gástrico manutenção do cateter
6 Dano por manejo no cateter Falha no Procedimento de inserção e Roque EK, et al. (2016)
urinário manutenção do cateter
7 Infecção no trato Urinário Falha no Procedimento de inserção e Ortega DB, et al. (2017)
manutenção do cateter
8 Infecção no acesso periférico Falhas nas medidas preventivas Duarte SCM, et al. (2019)
relacionadas a infecção
9 Pneumonia Falhas relacionadas a ventilação Ortega DB, et al. (2017)
mecânica
10 Sangramento Falha no uso do anticoagulantes Roque EK, et al. (2016)
11 Equimose Falha no uso do anticoagulantes Duarte SCM, et al. (2019)
12 Prurido Falha no uso do analgésico opioide Ortega DB, et al. (2017)
13 Acatisia Falha no uso do antiemético Serafim CTR, et al. (2017)
14 Bradicardia Falha no uso de antiarrítmico Roque EK, et al. (2016)
15 Hematúria Falha no uso de anticoagulantes Duarte SCM, et al. (2019)
16 Broncoespasmo Falha no uso do antibiótico inalatório Ortega DB, et al. (2017)
17 Náusea/Vômito Falha no uso do analgésico opioide e Roque EK, et al. (2016)
18 Hipertensão Arterial Falha no uso de anti-hipertensivos Ortega DB, et al. (2017)
Fonte: Barbosa IEB, et al., 2021.

DISCUSSÃO
Após a leitura, análise e interpretação dos artigos selecionados, os dados foram divididos quanto aos
principais EA, erros e incidentes que acometem os pacientes em uma UTI, em conjunto das medidas
recomendadas, que visem garantir a segurança dos pacientes, para que seja possível evitar novos erros
futuramente.
Antes de abordarmos sobre os principais EA e erros que acometem o paciente em uma UTI, torna-se de
extrema importância discutirmos as diferenças relacionadas entre os EA e os erros, para que a compreensão
seja feita da forma correta. Erros são falhas prestadas na assistência envolvendo sua execução de maneira
inadequada ou planejamento errado. Quando os erros geram danos aos pacientes, eles começam a ser
caracterizados como EA, tornando-se ligado principalmente a morbimortalidade, acarretando ônus social e
econômico, além do sofrimento por parte do paciente e dos familiares. Vale mencionar que os EA, podem
ser evitados, uma vez que os mesmos são decorrentes das falhas geradas na própria assistência (SARAIVA
S, 2015; CUNHA M, 2011).
Principais EA e erros que acometem os pacientes em uma UTI
Ortega DB, et al. (2017) avaliaram a incidência de EA e ver se os mesmos estavam relacionados com a
carga horária de trabalho de enfermagem, associando ao perfil de gravidade do paciente. O estudo foi
realizado com uma abordagem quantitativa, participaram da pesquisa 304 pacientes internados em uma

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unidade de terapia intensiva, entre os meses de setembro e dezembro de 2013. Durante os quatro meses,
ocorreram 39 eventos adversos, sendo com maior prevalência a lesão por pressão, dentre as causas de
internações na UTI, as principais foram: doenças no trato respiratório e sepse.
No estudo de Roque EK, et al. (2016), procuraram avaliar a relação entre os EA e o tempo de permanência
dos pacientes em uma UTI, realizou-se um estudo prospectivo, desenvolvido com 355 pacientes maiores de
18 anos, admitidos na UTI, no período de agosto a julho de 2012. Foram confirmados 324 EA, em 115
pacientes internados ao longo de um ano. Observou-se a taxa de incidência de 9,3% de eventos adversos
por dia. No estudo destacou-se uma série de EA, associados à assistência de enfermagem prestada aos
pacientes, tendo como prevalência a lesão por pressão, correspondendo 59,3% dos EA do estudo.
Em uma revisão sistemática da literatura, foi avaliada a relação da incidência de EA com a carga
excessiva de trabalho da equipe de enfermagem em pacientes adultos em uma UTI. Os principais EA
encontrados nos artigos selecionados foram: infecções, e lesão por pressão com maior prevalência
(OLIVEIRA AC, et al., 2016).
Diante disso, em três das pesquisas selecionadas para revisão bibliográfica, o principal EA que acomete
a segurança dos pacientes em uma unidade de terapia intensiva é a lesão por pressão, quedas e danos nos
manejos de cateteres, estando associada principalmente a erros direcionados a assistência de enfermagem,
carga horária de trabalho excessiva e longo tempo de internação, tornando o paciente mais suscetível a risco
por infecções hospitalares.
Influência e prevalência de fatores relacionados aos EA
Sabe-se que a frequência dos EA que acometem o paciente em uma UTI, podem sofrer influência de
diversos fatores, como gravidade, características da assistência prestada, doenças preexistentes, perfil e
complexidade (DUARTE SCM, et al., 2019). No estudo de Ortega DB, et al. (2016), observou-se a
prevalência de EA em pacientes idosos, embora outras pesquisas tenham evidenciado, em média, faixa
etária menor que 65 anos.
Com relação à prevalência de sexo, o feminino apresentou 52% e o masculino 48%. Referente a idade,
a maior prevalência foi na faixa de 61 - 80 anos, com 35% (ORTEGA DB, et al., 2017). Apesar dos dados
apresentados, não foi observado estaticamente a ocorrência de EA, com características relacionadas à
gravidade da complicação no paciente relacionados a (Idade e sexo) (ROQUE EK, et al., 2016).
Relação entre os EA e o longo tempo de internação na UTI
No estudo de Ortega DB, et al. (2017) o tempo médio de internação dos pacientes na UTI foi de 6 dias,
diferente das internações clínicas que foram em média de 7,5 dias. Por outro lado, no estudo de Roque EK
et al. (2016) o tempo mediano de permanência dos pacientes foi de 34 a 15 dias. Os EA mostraram ter
relação com o tempo de internação, o aumento da permanência pode apresentar um maior índice de
mortalidade aos pacientes que sofreram algum EA na UTI por um dano voltado para assistência prestada.
A ocorrência de EA esteve associada principalmente ao tempo médio de 19 dias de permanência em uma
UTI. Vale destacar que, o tempo de internação varia de acordo com a gravidade da patologia ou EA que
acomete aquele paciente, podendo haver variação do tempo de internação. Porém, pacientes que ficam por
um período maior de internação, estão mais suscetíveis a riscos de desenvolver complicações como
infecções hospitalares e possíveis erros que pode levar ao surgimento de eventos adversos (ROQUE EK,
et al., 2016).
Medidas recomendadas para garantir a segurança do paciente em uma UTI
As medidas recomendadas são direcionadas aos principais erros que acometem a segurança do paciente
em uma UTI, pelos profissionais nas práticas assistenciais diárias. Será apresentado uma série de
intervenções que tiveram como finalidade a prevenção e redução de riscos, garantindo ao paciente uma
assistência segura e de qualidade, durante o seu atendimento hospitalar. As aplicações dessas
recomendações podem servir de base para futuros planejamentos. Aprendizado organizacional e melhoria
contínua: realizar um manual sobre a segurança do paciente; realizar capacitações dos funcionários

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periodicamente; elaborar protocolos operacionais padrão (POP); realizar aprimoramento aos novos
funcionários, com a finalidade de corrigir e evitar erros de profissionais recém-admitidos (ROQUE EK, et al.,
2016).
Percepção geral da segurança do paciente: atentar para o horário, dose e diluição correta dos
medicamentos; focar no paciente; conscientizar profissionais, familiares e pacientes sobre riscos de
contaminação; cuidado com a higienização do box e limpeza do ambiente; atentar-se para trocas de luvas
e descarte correto de perfurocortantes; reduzir o fluxo de visitas para pacientes em estado críticos ou
instáveis (DUARTE SCM, et al., 2019).
Lesão por pressão: planejamento de protocolos que visem diminuir o aparecimento de lesão por pressão
nos pacientes; informar a equipe sobre a importância de realizar a mudança de decúbito; utilizar protetores
para articulações e proeminência óssea; realizar a inspeção de pele e identificação de pacientes que
possuem maior facilidade de desenvolver lesão por pressão (MINUZZI AP, et al., 2016). Retirada e
manutenção de dispositivos terapêuticos: realizar higienização e trocar do dispositivo sempre que
necessário; orientar os familiares e os pacientes sobre a manutenção dos dispositivos; orientar a equipe de
enfermagem sobre as técnicas corretas de inserção e manuseio de dispositivos de cateter e sondas
(ORTEGA DB, et al., 2017).
Quedas e medidas restritivas: sempre elevar as grades da cama; realizar campanhas sobre a vigilância
e observação dos pacientes; adequar a infraestrutura da área hospitalar na UTI; aplicação de técnicas de
contenção de movimento corretas; adicionar algodão ortopédico nos pulsos para não lesionar a pele do
paciente (MINUZZI AP, et al., 2016). Abertura para comunicações: intensificar o diálogo e a comunicação
de forma efetiva entre os profissionais e pacientes; realizar reuniões com os profissionais sempre que
possível; realizar levantamentos dos principais EA que acometem a segurança do paciente e reforçar as
medidas preventivas, promovendo discussões de casos clínicos (DUARTE SCM, et al., 2019).
Respostas não punitivas ao erro e gestão hospitalar: não punir os profissionais por EA acometidos aos
pacientes; disponibilizar materiais de qualidade para os procedimentos, assim como sua quantidade; trocar
as bombas de infusão sempre que necessárias; promover manutenção dos equipamentos e criar uma
comissão responsável por medidas que visem manter a segurança do paciente (SERAFIM CTR, et al.,
2017). Transferências internas e passagem de plantão: realizar a passagem do plantão de maneira correta;
promover cuidados seguros relacionados a transferência dos pacientes; realizar passagem dos plantões
para técnicos quando o enfermeiro estiver presente (MINUZZI AP, et al., 2016).
Pode-se observar que, as maiorias das recomendações são direcionadas aos profissionais assistenciais,
que estão diretamente ligadas à sua capacitação, para o manuseio de equipamentos e dispositivos,
utilização de sedativos, mudanças de decúbito, quedas e entre outros, conforme presente nos estudos
(DUARTE SCM, et al., 2019). No estudo de Minuzzi AP, et al. (2016), foram levantadas situações para que
seja possível diminuir os EA, dentre elas a ampliação do comprometimento, responsabilidade e cooperação
entre os membros da hierarquia, para que assim seja possível ter uma boa comunicação e um clima
agradável no trabalho. Diante disso, a maioria dos estudos selecionados para revisão apresentaram o
mesmo padrão de informações, tanto nas questões referentes aos principais EA que acometem o paciente
em uma UTI, mas como também em relação ao tempo de internação e as medidas preventivas, com a
finalidade de evitar o acontecimento de erros que levem ao aparecimento de EA nos pacientes.
Convém mencionar que, os pacientes internados em uma UTI, estão mais vulneráveis a possíveis
complicações hospitalares, tanto pelo seu estado crítico, mas como também pelas infecções ou erros
assistenciais. Porém, algumas situações podem ainda ter uma influência maior e complicar ainda mais essa
situação, como a passagem de plantão ou anotações nos prontuários, que muitas vezes pela falta de
atenção, pode ocasionar erros e até mesmo EA.
Com base na análise dos artigos revisados, pode-se afirmar que todas as recomendações informadas
foram direcionadas para que sejam utilizadas dentro da UTI, para que seja possível garantir a segurança do
paciente, afim de evitar possíveis incidentes que venham impor a sua vida ou de terceiros em risco. Diante
disso, os recursos de uma UTI, capacitação dos profissionais e a terapia medicamentosa, são apontadas
como necessárias para que seja possível combater os EA e impedir erros aos pacientes.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante de todos os dados apresentados, a ocorrência de EA ainda corresponde a um grave problema nos
leitos de UTI. Nesse sentido, a busca por artigos que abordassem o mesmo tema, nos últimos cinco anos,
contribuiu para essa afirmação. Com isto, é de extrema importância destacar as medidas preventivas, com
a finalidade de prevenir as possíveis complicações relacionadas aos erros, sendo eles assistenciais,
gerenciais ou até de longa permanência hospitalar. A maioria dos erros apresentados neste estudo estavam
relacionados aos serviços assistenciais prestados pela equipe de enfermagem, por isso a importância de
capacitar esses profissionais de forma correta e contínua, com a finalidade de evitar possíveis erros aos
pacientes, bem como às técnicas e manuseios de equipamentos.

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REAS | Vol.13(2) | DOI: https://doi.org/9.25248/REAS.e6454.2021 Página 9 de 9