Guia do Episódio de Cuidado

Cirurgia Valvar (Mitral ou Aórtica)

A cirurgia valvar tem como objetivo reparar ou substituir uma valva cardíaca com disfunção grave, podendo ser insuficiência ou
estenose, em pacientes que apresentam sintomas associados à doença valvar ou em assintomáticos com os seguintes fatores
complicadores: disfunção ventricular, aumento de câmaras esquerdas, fibrilação atrial de início recente e hipertensão pulmonar. As
valvas mais comumente acometidas são Mitral e Aórtica.
I - ASSISTENCIAL
1. DIAGNÓSTICO CID Descrição
I34 Transtornos não-reumáticos da valva mitral
História clínica: Pacientes portadores de doença I34.0 Insuficiência (da valva) mitral
cardíaca valvar podem ser assintomáticos ou I34.1 Prolapso (da valva) mitral
apresentar sintomas variados associados à sobrecarga I34.2 Estenose (da valva) mitral, não-reumática
ou disfunção ventricular. I34.8 Outros transtornos não-reumáticos da valva mitral
I34.9 Transtornos não reumáticos da valva mitral, não especificados
Em geral, são encontrados sintomas de Insuficiência I35 Transtornos não-reumáticos da valva aórtica
Cardíaca como dispneia progressiva (Classe funcional I35.0 Estenose (da valva) aórtica
I35.1 Insuficiência (da valva) aórtica
NYHA II-IV), fadiga ou fraqueza, tosse, dispneia
I35.2 Estenose (da valva) aórtica com insuficiência
paroxística noturna, hemoptise, disfonia e disfagia.
I35.8 Outros transtornos não-reumáticos da valva aórtica
Palpitações e eventos embólicos relacionados a
I35.9 Transtornos não reumáticos da valva aórtica, não especificados
arritmias podem ocorrer. I05 Doenças reumáticas da valva mitral
I05.0 Estenose mitral reumática
Em portadores de estenose aórtica grave, os sintomas I05.1 Insuficiência mitral reumática
mais comuns são dispneia, síncope e angina. Pacientes I05.2 Estenose mitral com insuficiência
assintomáticos ou oligossintomáticos ao repouso I05.8 Outras doenças reumáticas da valva mitral
podem ter os sintomas desencadeados/agravados por I05.9 Doença reumática não especificada da valva mitral
esforço físico, fibrilação atrial ou gestação. I06 Doenças reumáticas da valva aórtica
Exame físico: Ao exame físico o portador de valvopatia I05.0 Estenose aórtica reumática
grave apresenta alteração na ausculta cardíaca sendo o I05.1 Insuficiência aórtica reumática
achado principal um sopro que varia em intensidade e I05.2 Estenose aórtica com insuficiência
localização de acordo com a estrutura acometida. I05.8 Outras doenças reumáticas da valva aórtica
I05.9 Doença reumática não especificada da valva aórtica
- Estenose Mitral: estalido de abertura e sopro I33 Endocardite aguda e subaguda
diastólico em ruflar com reforço pré-sistólico (se I33.0 Endocardite infecciosa aguda e subaguda
ritmo sinusal); hiperfonese de 1ª e 2ª bulhas; I33.9 Endocardite aguda não especificada

- Insuficiência Mitral: sopro sistólico regurgitativo;

hipofonese de 1ª bulha e hiperfonese de 2ª bulha; História Clínica
Exame Físico Exames Complementares
- Estenose Aórtica: sopro sistólico ejetivo com pico
telessistólico; hipofonese de 1ª e 2ª bulhas e Indicação Cirúrgica
desdobramento paradoxal de B2; Fenômeno de
Gallavardin; Assintomáticos Assintomáticos
Sintomáticos com Complicadores submetidos a outra
- Insuficiência Aórtica: sopro diastólico aspirativo cirurgia cardíaca
decrescente com 1ª bulha hipofonética, sopro
mesossistólico de hiperfluxo, sopro de Austin-Flint; Cirurgia Valvar
Cirurgia Cirurgia
Nas patologias mitrais, sinais de congestão pulmonar, Troca Valvar Cardíaca
Plastia Valvar Multivalvar
insuficiência cardíaca direita e fibrilação atrial são Robótica ou Associada
comuns ao exame físico;
Pós Operatório
Já nas aórticas, a propedêutica é mais rica com
alterações nos pulsos (Parvus et Tardus, Corrigan) e UTI (24-48 horas) Semi-Intensiva (24-48h) Ala (Cardiologia)
sinais periféricos (Sinal de Musset, sinal de Becker, até alta
dança das artérias, sinal de Muller, sinal de Quincke,
sinal de Rosenbach, sinal de Gerhard, sinal de Traube,
Acompanhamento Ambulatorial
sinal de Duroziez, sinal de Mayne e sinal de Hill).
Controle Ecocardiográfico
 Confirmação diagnóstica: A confirmação diagnóstica de patologias valvares cardíacas é obtida com a realização de exames
complementares para avaliação do sistema cardiovascular em pacientes com história clínica e exame físico compatíveis. São eles:
- Eletrocardiograma (ECG);
- Radiografia de tórax ;
- Ecocardiograma Bi/Tridimensional com Doppler (transtorácico ou transesofágico);
- Ecocardiograma sob estresse com dobutamina (Estenose Aórtica com disfunção ventricular) - em casos selecionados;
- Estudo hemodinâmico - em casos selecionados;
- Ressonância magnética - em casos selecionados;
- Teste ergométrico / ergoespirométrico - em casos selecionados;
- Tomografia de tórax (para avaliação da aorta) - em casos selecionados.

2. INDICAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA VALVAR

A cirurgia valvar está indicada quando o paciente apresentar estenose e/ou insuficiência valvar importante ao Ecocardiograma
associado a sintomas como dispneia (Classe funcional NYHA II-IV), sinais de insuficiência cardíaca direita, palpitações, síncope e
angina. Em pacientes assintomáticos, o tratamento cirúrgico está indicado quando houver estenose e/ou insuficiência valvar
importante ao Ecocardiograma associado a fatores complicadores.

Conforme definido pela Diretriz Brasileira de Valvopatia, as indicações cirúrgicas divididas por valvopatia são:

- Insuficiência Mitral Importante sintomática (Classe funcional NYHA > II); assintomáticos com complicadores: FE < 60%, diâmetro
sistólico de ventrículo esquerdo ≥ 40 mm, Fibrilação Atrial de início recente ou Pressão sistólica de artéria pulmonar ≥ 50 mmHg;

- Na IM Importante de etiologia não-reumática a plastia valvar pode ser indicada precocemente em centros com experiência
(paciente assintomático com anatomia favorável e sem complicadores);

- Estenose Mitral Importante reumática: sintomáticos (Classe funcional NYHA > II) e assintomáticos com complicadores não elegíveis
ou com contra-indicação a valvoplastia por cateter balão;

- Estenose Mitral Importante degenerativa: sintomáticos (Classe funcional NYHA > II) e assintomáticos com complicadores:
hipertensão pulmonar:, Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg em repouso, Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 60
mmHg ao esforço (teste ergométrico ou ecocardiografia com estresse farmacológico), FA de inicio recente; assintomáticos em
programação de outra cirurgia cardíaca;

- Insuficiência aórtica importante: sintomáticos e assintomáticos com complicadores: Fração de ejeção < 50%, Diâmetro diastólico
de ventrículo esquerdo > 70 mm (não reumático) e > 75 mm (reumático), Diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo > 50 mm (não
reumático) e > 55 mm (reumático), Diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo indexado > 25 mm/m2 , Valva bicúspide com indicação
de intervenção + raiz da aorta > 45 mm;

- Estenose Aórtica importante: sintomáticos com risco cirúrgico baixo ou intermediário (STS< 8%); assintomáticos em programação
de outra cirurgia cardíaca (revascularização miocárdica, cirurgia de aorta torácica ou outra cirurgia valvar concomitante);
assintomáticos com complicadores: FE < 50%, ausência de reserva inotrópica no teste ergométrico e/ou baixa capacidade funcional,
marcadores de mau prognóstico (área valvar < 0,7 cm2, velocidade máxima do jato > 5,0 m/s, gradiente médio ventrículo
esquerdo/Ao > 60 mmHg); Estenose Aórtica importante de baixo fluxo/baixo gradiente com fração de ejeção reduzida comprovada
por Eco Stress; Estenose Aórtica paradoxal sintomática.

3. EXAMES E AVALIAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIOS

Exames de imagem:
- ECG; - Creatinina sérica;
- Radiografia de tórax. - Sódio sérico;
Exames laboratoriais: - Potássio sérico;
-Hemograma completo; - Coagulograma completo (TP, TTPA e Fibrinogênio);
- Glicemia de jejum; - Urina I;
- Ureia sérica; - Sorologias: Hepatite B e C, HIV.
4. ESCORE DE RISCO

EuroScore II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation): Prediz o risco de mortalidade intra-hospitalar após cirurgia
cardíaca:
- Baixo risco - <2%
- Risco moderado - 2-5%
- Alto risco - >5%

STS – score (Society of Thoracic Surgeon’s risk score)

- Baixo risco - <4%
- Risco intermediário - 4-8%
- Alto risco - >8%

5. ALOCAÇÃO DURANTE A INTERNAÇÃO

• Pós-operatório imediato (24 a 48h): alocação em UTI;
• Alta da UTI para unidade Semi-intensiva Coronariana ou Ala (Cardiologia), conforme avaliação médica;
• Tempo de permanência médio de 4 dias em apartamento.

6. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Tempo estimado de cirurgia

Entre 6 a 8 horas

Anestesia

Antibioticoprofilaxia

• Cefuroxima (Zinacef ®)
• Ataque de 1,5g na indução anestésica
• Repique durante a cirurgia: 750mg4/4h e, no final da circulação extracorpórea independente do tempo de 4 horas
• Duração da antibioticoprofilaxia: 48 horas após a cirurgia

Tecnologias necessárias durante a cirurgia

• Circulação Extra-Corpórea;
• Ecocardiograma Transesofágico Intraoperatório;
• Manta térmica e controle rigoroso glicêmico (evitar hiperglicemia > 200 mg/dl ou hipoglicemia < 60 mg/dl)
• Monitor de Débito Cardíaco (Vigilleo - FloTrac® ou Vigillance – Swan Ganz);
• Invus (monitor de oxigenação tecidual) – em casos selecionados;
• Balão Intra-aórtico – em casos selecionados;
• Dispositivos de assistência circulatória mecânica (ECMO ou Centrimag®) – em casos selecionados.

7. PÓS-OPERATÓRIO
Critérios e momento da alta
Em que dia do PO deve ocorrer a alta:
- Alta da UTI entre 1º e 2º PO;
- Alta hospitalar entre 4º e 6º PO;

Critérios mínimos para que o paciente tenha alta:

- Da UTI: Ausência de drogas vasoativas, com estabilidade hemodinâmica, em ventilação espontânea, sem necessidade de
hemodiálise modalidade CVVHDF, analgesia adequada, dieta iniciada.
- Do hospital: Sem drenos, com terapia medicamentosa VO otimizada, estável hemodinamicamente, com feridas em bom
aspecto e sem dor torácica.
Prescrição médica do PO
POI 1° PO PO2 até alta
Leve – quando paciente bem Geral - paciente bem acordado e
Dieta acordado e com doses baixas de com doses baixas de drogas Geral
drogas vaso-ativas vaso-ativas
Dimorf - 2-10mg a cada 70kg Dipirona Dipirona
de peso 1g (EV ) até 6/6h 1g (EV ) até 6/6h
Dipirona Tylex 30mg
Analgesia
1g (EV) até 6/6h VO a cada 4h
Tylex 30mg
VO a cada 4h
Inotrópicos, vasopressores,
vasodilatadores EV AAS 100mg AAS 100mg
a depender da condição 1x/dia – VO 1x/dia – VO
hemodinâmica do paciente
Outras medicações
Selosok 25-50mg VO, Selosok 25-50mg VO,
1-2x/dia ou outro beta-bloqueador 1-2x/dia ou outro beta-bloqueador
Rosuvastatina 20mg VO, 1x/dia, Rosuvastatina 20mg VO, 1x/dia,
a noite se DAC a noite se DAC
Mecânica
(paciente com drenos): meia Clexane 40 mg SC 1x/dia após Clexane 40 mg SC 1x/dia após
elástica, bota pneumática e retirada do dreno cirúrgico retirada do dreno cirúrgico
Profilaxia de TEV
mobilização precoce
Mecânica Mecânica
(se paciente com drenos) (se pcte com drenos)
Respiratória 4x/dia Respiratória 4x/dia Respiratória e motora
(intensificar VNI) (intensificar VNI) 2x/dia
Fisioterapia
Motora 4x/dia Motora 4x/dia Deambular precoce
Deambular precoce Manter VNI
Vigilância Vigilância Vigilância
Hemodinâmica Hemodinâmica Hemodinâmica
PAM70-80mmHg PAM70-80mmHg PAM70-80mmHg
Vigilância do Débito Vigilância do Débito Vigilância do Débito
Ordens e cuidados de drenos de drenos de drenos
(1/1h – anotar aspecto e (2/2h – anotar aspecto e (6/6h – anotar aspecto e
quantidade) quantidade) quantidade)
Vigilância de dor Vigilância de dor Vigilância de dor
Débito urinário 1/1h Débito urinário 2/2h Débito urinário 6/6h
Dermabond príneo® Dermabond príneo® Dermabond príneo®
em todas as feridas em todas as feridas em todas as feridas
Curativo
Opsite® pequeno nas Opsite® pequeno nas inserções de Opsite® pequeno nas
inserções de dreno dreno inserções de dreno

Orientações de alta

• Nos casos de hiperemia, edema ou saída de secreção pelas feridas operatórias procurar cirurgião imediatamente;

• Nos casos de dor torácica não relacionada ao acesso cirúrgico procurar cirurgião imediatamente;

• Nos casos de esternotomia mediana, não deitar de lado por 30 dias, não dirigir e não levantar peso por 60 dias.

Retornos programados

• Retorno em 5-7 dias a contar da data a alta com cirurgião para revisão de ferida operatória e retirada do Dermabond
Prineo ® e pontos de Nylon;
• Retorno em 30 dias a contar da data da cirurgia para revisão final de F.O e seguimento clínico. Neste segundo retorno,
exames gerais (hemograma completo, eletrólitos e função renal) + Ecocadiograma Transtorácico + Rx de tórax frente e perfil
+ ECG de 12 derivações;

• Seguimento anual a critério da equipe cirúrgica.

II. INDICADORES DE QUALIDADE

• Tempo médio de internação em UTI por tipo de score de risco (correlacionar com gravidade do caso e scores de risco – STS, Euroscore 2);
• Taxa de morbidade e mortalidade pós-operatória por tipo de score de risco (correlacionar com scores de risco pré-operatório – STS, Euroscore
2);
• Taxa de reinternação relacionada a cirurgia em menos de 30 dias (taxa de infecção do sítio cirúrgico, taxa de deiscência de ferida operatória,
taxa de arritmia);
• Taxa de reoperação precoce (<15 dias) / Taxa de reoperação tardia (15 – 30 dias)

III. GLOSSÁRIO
VNI: ventilação não invasiva TP: tempo de protrombina
Rx: radiografia de tórax TTPA: tempo de tromboplastina parcial ativa
FE: fração de ejeção CVVHDF: Hemodiafiltração Veno-Venosa Contínua

IV. HISTÓRICO DE REVISÃO

Versão 3: alteração de template

V. REFERÊNCIAS

[1] Tarasoutchi F, Montera MW, Grinberg M, Barbosa MR, Piñeiro DJ, Sánchez CRM, et al. Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011
/ I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011. Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl. 3): 1-67.

[2] Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de
Valvopatias: Abordagem das Lesões Anatomicamente Importantes. Arq Bras Cardiol 2017; 109(6Supl.2):1-34.

[3] Zhang PY. 2014 AHA/ACC Guideline for the Patients with Valvular Heart Disease. Cell Biochem Biophys. 2015 Jul;72(3):829-31.

[4] Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, Iung B, Lancellotti P, Lansac E, Muñoz DR, Rosenhek R, Sjögren J,
Mas PT, Vahanian A, Walther T, Wendler O, Windecker S, Zamorano JL. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular
Heart Disease. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2018 Feb;71(2):110.

[5] Poffo R, Toschi AP, Pope RB, Montanhesi PK, Santos RS, Teruya A, Hatanaka DM, Rusca GF, Fischer CH, Vieira MC, Makdisse MR.
Robotic cardiac surgery in Brazil. Ann Cardiothorac Surg. 2017 Jan;6(1):17-26.

[6] Noss C, et all. Enhanced Recovery for Cardiac Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2018 32 (6): 2760-2770.

[7] Wong WT, Lai VK, Chee YE, Lee A. Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Sep
12;9:CD003587. doi:10.1002/14651858.CD003587.pub3. Review.

[8] Engelman DT, Ben Ali W, Williams JB, Perrault LP, Reddy VS, Arora RC, Roselli EE, Khoynezhad A, Gerdisch M, Levy JH, Lobdell K,
Fletcher N, Kirsch M, Nelson G, Engelman RM, Gregory AJ, Boyle EM. Guidelines for Perioperative Care in Cardiac Surgery: Enhanced
Recovery After Surgery Society Recommendations. JAMA Surg. 2019 May 4. doi: 10.1001/jamasurg.2019.1153. [Epub ahead of
print].

Pathway validado no GMA de Cardiologia - Setembro/2022

Código Documento: Elaborador: Revisor: Aprovador: Data de Elaboração: Data de Aprovação:

CPTW021.3 Robinson Poffo Fernando Gatti Giancarlo Colombo 15/04/2021 14/10/2022
Fabio Antonio
Gaiotto Data de revisão:
20/09/2022