Prot de Curativos

PROTOCOLO DE CUIDADOS DE FERIDAS
2008
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Prefeitura Municipal de Florianpolis Secretaria Municipal de Sade
PROTOCOLO DE CUIDADOS DE FERIDAS
Florianpolis, SC. Julho, 2008.
PROTOCOLO DE FERIDAS
F663p
FLORIANPOLIS. Secretaria Municipal de Sade. Vigilncia em Sade. Protocolo de cuidados de feridas / Coordenado por Antnio Anselmo Granzotto de Campos; Organizado por Lucila Fernandes More e Suzana Schmidt de Arruda. Florianpolis: IOESC, 2007. 70 p. il. 1. Enfermagem 2.Feridas 3. Cicatrizao deferidas I.Ttulo II. CAMPOS, Antnio Anselmo Granzotto de III. MORE, Lucila Fernandes IV. ARRUDA, Suzana Schmidt de CDU : 616-083 CDD : 617.14
Bibliotecria Responsvel: Ivete Marisa Blatt - CRB 14/062 SES - Hospital Nereu Ramos - Centro de Estudos 0
Prefeitura Municipal de Florianpolis Secretaria Municipal de Sade
Prefeito Municipal Drio Elias Berger
Secretrio Municipal de Sade Joo Jos Cndido da Silva
Secretrio Adjunto de Sade Clcio Antonio Espezim
Vigilncia em Sade Antonio Anselmo Granzotto de Campos
Vigilncia em Sade do Trabalhador Carlos Renato da Silva Fonseca
Cmara Tcnica Vigilncia em Sade - Setorial CCIH Antonio Anselmo Granzotto de Campos Coordenador Carlos Renato da Silva Fonseca Lucila Fernandes More Suzana Schmidt de Arruda
Organizadores Lucila Fernandes More Enfermeira da Vigilncia em Sade / CEREST Suzana Schmidt de Arruda Enfermeira da Vigilncia em Sade / CEREST
Comit Tcnico de Padronizao Carin Iara Loeffler Enfermeira / Ateno Bsica Sade Claudiniete Maria da C. B. Vasconcelos Enfermeira / CS Ingleses Christiane Brunoni Enfermeira / CS Costa da Lagoa Eliete Magda Colombeli Mdica / PA Norte da Ilha Francelise da Fonseca Schneider Enfermeira / Setor Rec. Materiais Juliana Balbinot. Reis Girondi Enfermeira / Regional Continente Jlio Cezar de Almeida Fogliatto Enfermeiro / CS Abrao Lucila Fernandes More Enfermeira / Vigilncia em Sade / CEREST Michelle Carolina Borges Enfermeira / CS Agronmica Monich Melo Cardoso Enfermeira / Vigilncia Nutricional e DNAT Suzana Schmidt de Arruda Enfermeira Vigilncia em Sade / CEREST Tatiana Vieira Fraga Enfermeira / CS Jd. Atlntico
SUMRIO
1 INTRODUO ........................................................................................................5 1. Objetivos ...........................................................................................................11 1.1. Objetivo Geral.................................................................................................11 1.2. Objetivos Especficos......................................................................................11 REVISO DE LITERATURA.................................................................................13 1. Histrico do tratamento de feridas .....................................................................14 2. Anatomia e Fisiologia da pele e anexos ............................................................16 2.1. Funes da pele .............................................................................................16 3. Feridas e suas classificaes ............................................................................19 3.1. Etiologia ..........................................................................................................19 3.2. Tempo de cicatrizao....................................................................................20 3.3. Contedo bacteriano.......................................................................................20 3.4. Presena de transudato e exsudato ...............................................................21 3.5. Morfologia .......................................................................................................22 3.6. Caracterstica do leito da ferida ......................................................................23 4. Cicatrizao da ferida ........................................................................................24 4.1. Fases da cicatrizao .....................................................................................24 4.2. Tipos de cicatrizao ......................................................................................25 4.3. Fatores que interferem no processo de cicatrizao ......................................25 4.4. Complicaes da cicatrizao de feridas........................................................26 4.5. Condies ideais para o processo de cicatrizao .........................................26 4.6. Estado Nutricional no processo de cicatrizao..............................................28 4.7. Desbridamento da ferida.................................................................................29 4.8. Medidas Preventivas.......................................................................................30 5. Avaliao de feridas...........................................................................................30 6. Atendimento ao usurio com queimaduras........................................................31 6.1. Tratamento I - queimaduras de espessura parcial..........................................34 6.2. Tratamento II queimaduras de espessura total............................................35 7. Atendimento ao usurio ostomizado..................................................................35 7.1. Classificao das ostomias intestinais............................................................36 7.2. Complicaes dos ostomas intestinais ...........................................................36 CONSIDERAES METODOLGICAS ..............................................................39 CUIDADO DE FERIDAS .......................................................................................42 1. Caractersticas de um curativo ideal..................................................................43 1.1. Tcnicas utilizadas..........................................................................................43 1.2. Tipos de coberturas de Curativo.....................................................................43 1.3. Tipos de curativos...........................................................................................43 1.4.Cuidados para trocas da bolsa coletora de ostomia ........................................46 2. Padronizao dos insumos................................................................................46 2.1. Resumo da utilizao dos insumos no tratamento de feridas ........................52 3. Fluxograma de tratamento das feridas ..............................................................53 3.1. Fluxograma de lceras ...................................................................................54 3.2. Fluxograma de atendimento ao usurio com queimadura ..............................55
PROCESSO DE MONITORAMENTO ...................................................................56 1. Da formao e competncias da equipe............................................................57 2. Da liberao dos produtos e materiais na rede .................................................58 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DE SADE .............................................59 1. Atribuies do Enfermeiro ................................................................................. 61 2. Atribuies do Tcnico e do Auxiliar de Enfermagem........................................60 3. Atribuies do Mdico........................................................................................61 4. Atribuies do Cirurgio Dentista.......................................................................61 REGULAMENTAO DA ATUAO DO ENFERMEIRO...................................63 REFERNCIAS .....................................................................................................67 APNDICES..........................................................................................................70 Apndice 1 Questionrio sobre curativo .............................................................71 Apndice 2 - Guia para Avaliao e Descrio de Feridas....................................74 Apndice 3 Ficha de Avaliao de Feridas.........................................................75 Apndice 4 Fluxograma de Liberao de Insumos para Curativo ......................76
INTRODUO
As tentativas humanas de intervir no processo de cicatrizao das feridas, acidentais ou provocadas intencionalmente como parte da realizao de procedimentos, remontam Antigidade, demonstrando que desde ento j se reconhecia importncia de proteg-las de forma a evitar que se complicassem e repercutissem em danos locais ou gerais para o usurio. Tem-se verificado avanos na compreenso dos processos e fenmenos envolvidos nas diversas fases da reparao tissular e simultaneamente muito se tenha investido em pesquisa, o desenvolvimento de novas tcnicas e produtos para a realizao de curativos e mtodos coadjuvantes no tratamento de feridas tm exigido a criao de grupos de estudo sobre as leses cutneas. Embora no haja dados precisos e estudos significativos no estado de Santa Catarina e no Brasil relacionados incidncia e prevalncia do tratamento de feridas agudas e/ou crnicas, alguns trabalhos demonstram que o impacto psquico, social e econmico da cronificao de leses, em especial as lceras crnicas dos ps e pernas, representam segunda causa de afastamento do trabalho no Brasil. Isso Indica que, embora se acredite que j foi descoberto e pesquisado no campo da cicatrizao e dos curativos e que existem recursos e tecnologias em excesso no mercado, muito h que se pesquisar nesse campo no s para aperfeioar tais recursos, como para torn-los acessveis a maior nmero de pessoas, mediante o desenvolvimento de tecnologias mais simples e baratas, igualmente eficazes, pois um dos desafios para o gestor pblico o elevado custo de tais recursos, em sua maioria importados e cuja tecnologia patenteada por empresas multinacionais. Neste sentido, o cuidado com feridas, estimulado pelo aprimoramento continuo de tecnologias e prticas inovadoras, principalmente no campo interdisciplinar, vm ocasionando inmeros questionamentos em relao eficcia dos produtos utilizados no tratamento de feridas, pois a incidncia e a prevalncia de lceras crnicas so ainda extremamente altas, repercutindo em elevados custos financeiros e profundas conseqncias sociais sobre os portadores, os quais com freqncia desenvolvem seqelas que podem levar perda de membros e de suas funes, com conseqente afastamento do trabalho e de suas atividades normais. Da, a importncia e desafio da equipe de trabalho interdisciplinar, principalmente, no que tange ao acesso s vrias condutas de tratamento, pois visvel que os profissionais de sade envolvidos com o tratamento de feridas vm acompanhando os avanos nesta rea, conciliando, ratificando e ampliando novos conceitos e
mtodos alternativos s tecnologias de ponta, bem como elaborando normas e rotinas cada vez mais aperfeioadas de cuidados com a pele e as feridas, buscando adequ-las s melhores prticas clnicas e aos diversos ambientes de cuidado. Contudo, a estruturao dessas normas e rotinas exige considerao e reflexo cuidadosa. necessrio que elas incorporem tanto a arte quanto a cincia do cuidado com as feridas. A arte refere-se habilidade e aplicao da tcnica que o profissional utiliza ao realizar os cuidados mais indicados preveno e tratamento da ferida de um usurio. A cincia diz respeito ao conhecimento e a compreenso do profissional sobre o processo patolgico e o tratamento especfico empregado. A arte e a cincia so os requisitos bsicos para a promoo da sade e preveno de doenas e agravos, bem como o tratamento das doenas durante o ciclo de vida do ser humano. Nesta perspectiva, foi criado o Comit para elaborao do Protocolo de Cuidado de Feridas no Municpio de Florianpolis, composto por enfermeiros e mdicos da Secretaria Municipal de Sade (SMS), pois as feridas e as lceras constituem e se constituiro em fator de preocupao nos Centros de Sade (CS) devido grande prevalncia, seja no usurio acamado por longo perodo ou em decorrncia de outras enfermidades que resultam em leso, como problemas vasculares e traumas. Concomitante ao trabalho de pesquisa para a elaborao deste Protocolo sentimos a necessidade de implementar normas e rotinas para o cuidado adequado ao paciente, no que diz respeito ao ambiente nos CS. Imbudos nessa crena, concordamos com Potter e Perry (2004) quando diz que, a boa sade depende, em parte, de uma ambiente seguro. As prticas ou tcnicas que controlam ou evitam a transmisso de infeco ajudam a proteger os usurios e os profissionais de sade contra a doena. Os usurios em todos os ambientes de cuidado de sade esto em risco de adquirir infeces por causa da baixa resistncia aos microorganismos infecciosos, de maior exposio s quantidades e tipos de microorganismos causadores de doena, bem como dos procedimentos invasivos. Neste sentido, ao praticar as tcnicas de preveno e controle de infeco, sejam no nvel de ateno bsica ou no nvel da alta complexidade (hospitalar), os profissionais, podem se proteger do contato com materiais infecciosos ou da exposio a uma doena transmissvel, tendo o conhecimento do processo
infeccioso e da proteo apropriada com barreira, bem como evitar a disseminao dos microorganismos patognicos para os usurios e suas famlias. O grupo enquanto espao de construo, desconstruo e reconstruo de conhecimentos, auxiliaro tambm, na padronizao e validao dos produtos para o tratamento de feridas, resultando em benefcios para a instituio e, em especial para o usurio. Isto porque se estima que o uso seguro de coberturas, a periodicidade das trocas, a padronizao de tcnicas atualizadas para a realizao, monitoramento e a avaliao da ferida por profissionais qualificados tcnico e cientificamente, contribuem na construo de prticas inovadoras, principalmente no que refere tanto reduo de custos e desperdcio de materiais e medicamentos como na diminuio do tempo dispensado pelos profissionais de enfermagem na realizao dos curativos. Ressalta-se ainda, que com a elaborao e implantao do protocolo pretendemos mostrar que a escolha do curativo ideal permanece um desafio aos profissionais de sade. Por um lado, diante da rpida evoluo no tratamento de feridas pelo surgimento de modernas coberturas, vale a pena relembrar que uma escolha deve estar pautada em diversos pontos que considerem sempre, e em primeiro lugar, o conforto, o bem-estar do usurio e, sobretudo, a otimizao da qualidade da assistncia prestada. Por outro, que o cuidado integral do tratamento de feridas traz diversos benefcios aos usurios, tais como: o custo do tratamento - que mais econmico e efetivo que o convencional; as feridas mostram melhoras em curto prazo e requerem menos trocas dos curativos (de 2 a 5 dias); reduz as complicaes e o tempo que interferem diretamente na qualidade de vida dos usurios e familiares. Com base nestas consideraes, importante salientar, que as feridas do dia-a-dia, como pequenos cortes e/ou escoriaes, costumam cicatrizar em poucos dias, sem complicaes. As feridas agudas e crnicas problema que afetam milhes de pessoas no Brasil s podem ser curadas com efetividade e rapidez por meio de curativos avanados e programa integral de tratamento e podem necessitar de cuidados especficos, realizados por equipes interdisciplinares e orientados por protocolos definidos. Assim, com o objetivo de contribuir com a reduo desta estatstica, alinhados a conceitos modernos de sade nos questionamos: Qual ento o verdadeiro custo da cicatrizao para o usurio, para a comunidade e para a instituio?
Frente a este questionamento, elaboramos um Questionrio sobre Curativo (Apndice 2) que foi aplicado em todos os CS com o objetivo de verificar alguns aspectos relacionados aos curativos realizados nestes e tambm no domiclio. A rede bsica de Florianpolis formada por 48 CS, 03 Centros de Atendimento Psicossocial e um Pronto Atendimento. O atendimento est centrado na Estratgia de Sade da Famlia, num total de 84 equipes. Em 04 CS ainda temos como modelo, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Os resultados aqui apresentados se referem a um perodo especfico, o ms de maio de 2007, e foram obtidos nos 48 CS, com as Equipes de Sade da Famlia (ESF). Das respostas apresentadas, os pontos que consideramos importantes so os seguintes: O local de realizao dos curativos a sala de curativo/procedimentos, eventualmente consultrio, sendo que houve relato da realizao do procedimento na sala de esterilizao/preparo de material. Conforme o quadro 1, observamos que a realizao de curativos ocorre tambm no domiclio sendo que praticamente todos os CS esto envolvidos nesta atividade.
Quadro 1: Realizao de curativo no domiclio

Centros de Sade que realizam curativo no domiclio
6%
94%
Realizam curativo no domiclio No realizam curativo no domiclio
A maioria das ESF realiza tal procedimento diariamente. A forma de acesso ao domiclio o deslocamento a p, seguido de uso de veculo prprio, com gasto de tempo mnimo de uma hora por procedimento. Ainda em relao ao deslocamento, h relato da utilizao do carro dos familiares que vm ao
Centro de Sade buscar o profissional e lev-lo para realizar tal procedimento. De acordo com as respostas recebidas, verificamos que a maioria dos curativos realizada pela equipe de enfermagem, sendo que h predominncia dos tcnicos ou auxiliares de enfermagem, seguidos por enfermeiros e eventualmente por mdicos (Quadro 2).
Quadro 2: Profissional que realiza curativo

Profissional que realiza o curativo
3%
97%
Enf. Aux. e tec. Enf
tb mdicos
O gasto de materiais foi estimado, sendo que se observou que a quantidade referida de uso maior que a dispensada pelo almoxarifado. Ainda em relao ao material utilizado, as respostas nos indicam que a utilizao de produtos como gua oxigenada e P.V.P.I. tpico so usuais no tratamento das feridas, bem como o uso da pomada de neomicina e bacitracina seguido da utilizao de cido Graxo Essencial (AGE). Verificando a literatura encontramos referncias de contra indicao do uso do P.V.P.I. tpico e da pomada de neomicina e bacitracina no tratamento das feridas. O P.V.P.I. tpico possui ao deletria nos tecidos provocando alguns efeitos colaterais, tais como: acidose metablica, hipernatremia, neutropenia, irritao da pele e membranas mucosas, queimadura, dermatite, hipotireoidismo e prejuzo da funo renal. Em relao utilizao tpica da neomicina, verificamos que ela a causa mais freqente de alergias o que pode desencadear resposta alergnica a outros medicamentos com princpio ativo similar.
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A reviso de literatura nos mostra as recomendaes atuais de utilizao de coberturas em feridas, e podemos inferir que o tratamento destas na Rede Bsica necessita ser atualizado. Considerando que as perguntas foram abrangentes e referem-se exclusivamente ao perodo do ms de maio de 2007 e no temos uma srie histrica dos gastos nesta rea, difcil concluir com preciso a estimativa destes, entretanto, podemos observar que o gasto, naquele ms, representou cerca de 42% dos gastos totais com os materiais de enfermaria e cirurgia. A anlise dos resultados do questionrio, embora insipiente e restrita, ainda assim, aponta para a necessidade de implantar um protocolo de cuidados e indicao adequada de uso de coberturas em feridas; bem como a necessidade do gerenciamento destes materiais, considerando que o no acompanhamento e controle no uso propiciam a possibilidade de desperdcio. A indicao inadequada de tratamento das leses, sejam elas crnicas ou agudas, podem agravar, em longo prazo, a situao do usurio, resultando em nus para a equipe de sade e para a gesto como um todo, considerando os gastos com materiais, internaes e necessidade de tratamento sistmico. Frente ao exposto, acreditamos que politicamente estratgico a SMS investir nessa causa. Est dentro da capacidade de governabilidade do gestor municipal e a iniciativa de ao gerar grande impacto para o Municpio de Florianpolis.
1. OBJETIVOS
1.1. Objetivo Geral
Padronizar e implementar o Protocolo para o Cuidado de Feridas na Rede Bsica de Sade no Municpio de Florianpolis.
1.2. Objetivos Especficos
Elaborar e implementar o Protocolo para o Cuidado de Feridas na Rede Bsica de Sade; Elaborar e implantar o Manual de Normas e Rotinas de Processamento de Artigos e Superfcie;
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Padronizar os produtos e materiais adequados para preveno e tratamento de feridas; Reduzir o tempo dos profissionais de enfermagem e os custos em relao ao tratamento de feridas; Eliminar os fatores desfavorveis que retardam a cicatrizao e prolongam a convalescena, o que eleva os custos do tratamento; Capacitar os profissionais de sade da rede bsica para a utilizao do Protocolo de tratamento de feridas vigente; Promover educao permanente com os profissionais de sade; Prevenir infeces cruzadas, atravs de tcnicas e procedimentos adequados; Garantir ao usurio, a adeso e continuidade ao tratamento de feridas; Proporcionar ao usurio, um tratamento de feridas adequado, garantindo a eficcia no processo.
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REVISO DE LITERATURA
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1. Histrico do tratamento de feridas

A histria revela que a preocupao com o tratamento de feridas sempre existiu. Desde a era pr-histria idade antiga eram preparados cataplasmas de folhas e ervas com o intuito de estancar hemorragias e facilitar a cicatrizao. O estudo dos curativos usados ao longo dos tempos sugere que alguns tratamentos usados eram bizarros, ou mesmo terrveis, enquanto outros ainda nos so familiares atualmente. Os primeiros registros escritos de tcnicas mdicas e cirrgicas vm do Egito Antigo onde constavam tratamentos para todos os tipos de leses, desde fraturas, laceraes at cirurgias. Com a decadncia do poder do antigo Egito, a civilizao grega gradualmente se desenvolveu. Dentre os homens que deixaram sua marca nesse perodo est Hipocrates (460-377 a.C.), que lanou a base da medicina cientfica ao enfatizar a observao cuidadosa com a ferida ulcerativa. Ele utilizava formas simples, aplicando suaves bandagens no tratamento de feridas. Criou a definio de cicatrizao por primeira inteno, na qual as bordas da pele se mantm prximas, e por segunda inteno, quando h perda de tecido e as bordas da pele se afastam significativamente. Nos sculos que conduziram ao tempo de Cristo a cirurgia Hindu era muito avanada. Novamente, bandagens e cataplasma eram os tratamentos usados para as feridas. Na poca do Imprio Romano, os romanos possuam uma tcnica cirrgica avanada especialmente considerando que no havia anestesia a no ser o pio e o lcool. As feridas eram tratadas energicamente, sendo irrigadas com vinhos, gua e leos. Galeno (129-199 d.C.), porm, que se destacou como a pessoa cujo trabalho teve impacto mais duradouro sobre o tratamento de feridas. Trabalhou como cirurgio dos gladiadores em Prgamo e depois como mdico do Imperador Marco Aurlio. Foi famoso por sua teoria do pus louvvel, ou seja, o desenvolvimento do pus seria necessrio para a cura e, portanto, deveria ser ativamente estimulado. Galeno descobriu a eficcia da aplicao de tinta de escrever, teias de aranha e argila nas feridas. Na Idade Contempornea, com os avanos do sculo XIX e incio do XX, surge Florence Nightingale (1820 -1910) precursora da enfermagem, que atuou na Guerra
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da Crimia, evento este que criou uma imensa demanda de curativos. Todos esses curativos eram lavados e reutilizados muitas vezes. No sculo XIX desde que a relao entre bactrias e a infeco ficou conhecida, iniciou-se tentativas no sentido de combat-las quimicamente. Joseph Lister (18271912) introduziu a assepsia e utilizou pela primeira vez uma soluo de fenol em compressas e suturas conseguindo evitar as amputaes e reduzir os ndices de mortalidade. Entre 1840 e a Segunda Guerra Mundial o foco para o tratamento de feridas foi o uso de anti-spticos e agentes tpicos com ao antimicrobiana e a proteo com cobertura seca. Nessa fase eram usados anti-spticos como: Lquido de Dakin; Eusol; Iodo; cido Carblico (spray) e Cloretos de mercrio e alumnio. Sendo que, o maior avano do sculo XX foi o advento dos antibiticos, utilizados, por aplicao local atravs de pulverizao ou por incorporao do material no prprio curativo. Alexandre Fleming (1929) usou penicilinas para tratar infeces, questionou o uso de anti-spticos (antimicrobianos) devido a sua toxidade e outros tipos de antibiticos foram sendo introduzidos. A partir do sculo XX, os curativos tornaram-se estreis e os procedimentos seguem tcnicas asspticas. Durante as dcadas de 1930-40, medida que o tratamento de feridas passava gradualmente para a esfera da enfermagem, ligou-se a esta uma espcie de aura mstica. O fenmeno se ampliou com o desenvolvimento da tcnica assptica de fazer curativos, geralmente sem tocar no usurio. Em 1982 surgem as coberturas base de hidrocolides passando a ser largamente utilizada em feridas de espessura parcial. Tambm no incio dos anos 90 so lanados os hidropolmeros. A simplicidade no tratamento de feridas veio com o desenvolvimento de materiais como os filmes transparentes porosos para cobertura de feridas ou mesmo mtodos como a exposio completa da ferida sob condies estreis. No Brasil, a partir da dcada de 90 foram publicados os primeiros trabalhos com curativos midos e no final da dcada entram no mercado vrios produtos especficos. Atualmente existe grande variedade de materiais e sintticos disponveis no mercado facilitando a opo do profissional pelo material e produto mais indicado para cada tipo de ferida, bem como revoluo dos princpios dos tratamentos tpicos de feridas, com novas perspectivas, embasado em pesquisas e atualizaes constantes.
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2. Anatomia e Fisiologia da pele e anexos

Um adulto revestido por aproximadamente 2m de pele, com aproximadamente 2 mm de espessura. Isto faz da pele o maior rgo do corpo, pois representa 15% do peso corporal, formado por camadas distintas com caractersticas e funes diferentes: Derme, Epiderme e a Hipoderme subcutnea e rgos anexos como: folculos pilosos, glndulas sudorparas e sebceas e unhas. A. Primeira Camada (Epiderme): a camada mais externa da pele, constituda por um epitlio estratificado pavimentoso queratinizado, tendo como clula principal o Queratincito, clulas achatadas ricas em queratina, substncia responsvel pela proteo. A epiderme est em constante renovao. As clulas mais antigas so substitudas por outras mais novas e em mdia a cada 12 dias ocorre esta renovao. B. Segunda Camada (Derme): a camada da pele, localizada entre a epiderme e a hipoderme, formada de tecido conjuntivo que contm fibras proticas, vasos sangneos e linfticos, terminaes nervosas, rgos sensoriais e glndulas. As fibras so produzidas por clulas chamadas Fibroblastos, que podem ser elsticas, que permitem a elasticidade e conferem maior resistncia pele. C. Terceira Camada (Hipoderme): a terceira e ltima camada da pele, formada basicamente por clulas de gordura e faz conexo entre a derme e a fscia muscular. Permite que as duas primeiras camadas deslizem livremente sobre as outras estruturas do organismo e atua como reservatrio energtico; isolamento trmico; proteo contra choques mecnicos; fixao dos rgos e modela a superfcie corporal. 2.1. Funes da pele
A pele desempenha um grande nmero de funes vitais, quais sejam: A. Proteo das estruturas internas: a principal funo da pele proteger o organismo das ameaas externas contra ataques de microorganismos e corpos
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estranhos. Tambm protege o tecido subjacente e as estruturas de traumatismo mecnico. Ajuda a manter um ambiente estvel no interior do corpo impedindo a perda de gua, eletrlitos, protenas e outras substncias. B. Percepo sensorial: a pele apresenta inmeras terminaes nervosas. Conduz os estmulos que recebe do meio externo para o crebro onde so traduzidas as sensaes de frio, calor, tato, entre outros. Os nervos sensoriais existem por toda a pele, entretanto, algumas reas so mais sensveis que outras. A sensibilidade nos permite identificar perigos em potencial e evitar traumas. C. Termorregulao: a pele elimina ou conserva o calor do corpo conforme a necessidade. Para dissipar o calor em excesso produz o suor. Para manter a temperatura provoca o arrepio. O controle da temperatura do corpo envolve o esforo de nervos, vasos sangneos e glndulas. Quando a pele exposta ao frio ou quando a temperatura do corpo baixa os vasos sangneos se contraem, reduzindo o fluxo sangneo e conservando assim o calor do corpo. Da mesma forma, se a pele se tornar muito quente ou a temperatura interna do corpo subir as pequenas artrias dentro da pele se dilatam aumentando o fluxo sangneo, e a produo de suor aumentam para promover o esfriamento. D. Excreo: a excreo atravs da pele importante na termorregulao, no equilbrio de eletrlitos e na hidratao. Alm disso, a excreo de sebo ajuda a manter a integridade e a flexibilidade da pele. O sebo que produzido pelas glndulas sebceas composto por vrias substncias que atuam como lubrificantes naturais do plo evitando que fiquem quebradios. Tambm, torna a pele oleosa, diminuindo a evaporao de gua a partir da camada crnea (epiderme); protege a pele contra o excesso de gua na superfcie, (facilitando a gua escorrer da pele), cuja ao evitar o crescimento de bactrias e fungos, (ao bactericida e antifngica), e promove a emulso de algumas substncias. E. Metabolismo: a pele ajuda a manter a mineralizao dos ossos e dentes. Quando exposta luz solar, a vitamina D sintetizada em uma reao fotoqumica, que crucial para o metabolismo do clcio e fsforo. Conta com componentes
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celulares e humorais do sistema imunolgico e diversos sistemas moleculares de defesa contra microrganismos que, por sua vez so essenciais para a sade dos ossos e dentes. Muitos medicamentos so inativados por sistemas metablicos no fgado, como o sistema enzimtico P-450. Os medicamentos circulam atravs do organismo e passam pelo fgado, onde as enzimas atuam inativando as drogas ou alterando sua estrutura, de modo que os rins possam filtr-las. Algumas drogas alteram esse sistema enzimtico, fazendo a inativao de outra droga ocorrer com maior rapidez ou lentido que o habitual. F. Absoro: alguns medicamentos podem ser absorvidos diretamente atravs da pele chegando corrente sangnea. O conceito de biodisponibilidade refere-se velocidade e ao grau de absoro de determinado medicamento pela corrente sangnea. A biodisponibilidade depende de diversos fatores, como o modo com que foi concebido e manufaturado o produto farmacolgico, as propriedades fsicas e qumicas do medicamento e a fisiologia da pessoa tratada. Produto farmacolgico a prpria forma de dosagem de um medicamento: comprimido, cpsula, supositrio, emplastro transdrmico ou soluo.
Habitualmente, consiste da droga combinada com outros ingredientes. Por exemplo, os comprimidos so misturas de medicamento e aditivos que funcionam como diluentes, estabilizadores, desintegrastes e lubrificantes. As misturas so granuladas e reduzidas forma do comprimido. O tipo e a quantidade de aditivos e o grau de compresso afetam a rapidez com que o comprimido se dissolve. Os fabricantes de medicamentos ajustam essas variveis para otimizar a velocidade e o grau de absoro do medicamento. Se um comprimido se dissolver e liberar com demasiada rapidez o medicamento, poder gerar um alto nvel da substncia ativa na circulao sangnea, provocando resposta excessiva. desejvel que haja coerncia de biodisponibilidade entre os produtos farmacolgicos, o que nem sempre ocorre. Produtos quimicamente equivalentes contm a mesma substncia ativa, mas podem ter ingredientes inativos diferentes, que afetam a velocidade e o grau de absoro. Por isso, produtos farmacolgicos
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equivalentes podem apresentar diferenas quanto aos efeitos do medicamento, mesmo quando ministrados na mesma dose.
3. Feridas e suas classificaes

Ferida qualquer leso que interrompa a continuidade da pele. Pode atingir a epiderme a derme, tecido subcutneo, fscia muscular, chegando a expor estruturas profundas. 3.1. Etiologia
As feridas so classificadas segundo diversos parmetros, que auxiliam no diagnstico, evoluo e definio do tipo de tratamento, tais como cirrgicas, traumticas e ulcerativas. A. Cirrgicas: provocadas por instrumentos cirrgicos, com finalidade teraputica, podem ser: Incisivas: perda mnima de tecido Excisivas: remoo de reas de pele.
B. Traumticas: provocadas acidentalmente por agentes que podem ser: Mecnicos: prego, espinho, por pancadas; Fsicos: temperatura, presso, eletricidade; Qumicos: cidos, soda custica; Biolgicos: contato com animais, penetrao de parasitas.
C. Ulcerativas: leses escavadas, circunscritas, com profundidade varivel, podendo atingir desde camadas superficiais da pele at msculos. As lceras so classificadas conforme as camadas de tecido atingido, conforme apresentado abaixo: Estgio I: pele avermelhada, no rompida, mcula eritematosa bem delimitada, atingindo epiderme. Estgio II: pequenas eroses na epiderme ou ulceraes na derme. Apresenta-se normalmente com abraso ou bolha.
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Estgio III: afeta derme e tecido subcutneo. Estgio IV: perda total da pele atingindo msculos, tendes e exposio ssea. 3.2. Tempo de cicatrizao
A ferida aguda quando h ruptura da vascularizao com desencadeamento imediato do processo de hemostasia. Na reao inflamatria aguda, as modificaes anatmicas dominantes so vasculares e exsudativas, e podem determinar manifestaes localizadas no ponto de agresso ou ser acompanhada de modificaes sistmicas. A ferida crnica quando h desvio na seqncia do processo cicatricial fisiolgico. caracterizada por respostas mais proliferativa (fibroblsticas) do que exsudativa. A inflamao crnica pode resultar da perpetuao de um processo agudo, ou comear insidiosamente e evoluir com resposta muito diferente das manifestaes clssicas da inflamao aguda. 3.3. Contedo bacteriano
Quanto ao contedo bacteriano a ferida pode ser subdivida em: Limpa: leso feita em condies asspticas e isenta de microrganismos; Limpa contaminada: leso com tempo inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e sem contaminao significativa; Contaminada: leso com tempo superior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e com presena de contaminantes, mas sem processo infeccioso local; Infectada: presena de agente infeccioso local e leso com evidncia de intensa reao inflamatria e destruio de tecidos, podendo haver pus; Odor: o odor proveniente de produtos aromticos produzido por bactrias e tecidos em decomposio. O sentido do olfato pode auxiliar no diagnstico de infeces (microorganismos) na ferida.
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3.4. Presena de transudato e exsudato
O transudato uma substncia altamente fluida que passa atravs dos vasos e com baixssimo contedo de protenas, clulas e derivados celulares. O exsudato um material fluido, composto por clulas que escapam de um vaso sanguneo e se depositam nos tecidos ou nas superfcies teciduais, usualmente como resultado de um processo inflamatrio. O exsudato caracterizado por um alto contedo de protenas, clulas e materiais slidos derivados das clulas. Os exsudatos das reaes inflamatrias variam no contedo de lquido, protenas plasmticas e clulas. A natureza exata do exsudato amplamente ditada pela gravidade da reao e sua causa especfica. A colorao do exsudato depende do tipo de exsudato e pode ser caracterstica do pigmento especfico de algumas bactrias. Existem diversas coloraes, sendo as mais freqentes as esbranquiadas, as amareladas, as avermelhadas, as esverdeadas e as achocolatadas. O exsudato seroso caracterizado por uma extensa liberao de lquido, com baixo contedo protico, que conforme o local da agresso origina-se de soro sanguneo ou das secrees serosas das clulas mesoteliais. Esse tipo de exsudato inflamatrio observado precocemente nas fases de desenvolvimento da maioria das reaes inflamatrias agudas, encontrada nos estgios da infeco bacteriana. O exsudato sanguinolento decorrente de leses com ruptura de vasos ou de hemcias. No uma forma distinta de exsudao, quase sempre, um exsudato fibrinoso ou supurativo, acompanhado pelo extravasamento de grande quantidade de hemcias. O exsudato purulento um lquido composto por clulas e protenas, produzida por um processo inflamatrio assptico ou sptico. Alguns microrganismos
(estafilococos, pneumococos, meningococos, gonococos, coliformes e algumas amostras no hemolticas dos estreptococos) produzem de forma caracterstica, supurao local e por isso so chamados de bactrias piognicas (produtoras de pus). Exsudato fibrinoso o extravasamento de grande quantidade de protenas plasmticas, incluindo o fibrinognio, e a participao de grandes massas de fibrina.
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3.5. Morfologia
Descreve a localizao, dimenses, nmero e profundidade das feridas. A. Quanto localizao: as feridas ulcerativas freqentemente acometem usurios que apresentam dificuldades de deambulao. - reas de risco para pessoas que passam longos perodos sentados: Tuberosidades isquiticas; Espinha dorsal torcica; Ps; Calcanhares. Regio sacrococcgea; Regio trocantrica, isquitica espinha ilaca; Joelhos (face anterior, medial e lateral); Tornozelos; Calcanhares; Cotovelos; Espinha dorsal; Cabea (regio occipital e orelhas).
- reas de risco para pessoas que passam longos perodos acamados:
B. Quanto s dimenses: Extenso rea = cm. Pequena: menor que 50 cm; Mdia: maior que 50 cm e menor que 150 cm; Grande: maior que 150 cm e menor que 250 cm; Extensa: maior que 250 cm .
C. Quanto ao nmero: existindo mais de uma ferida no mesmo membro ou na mesma rea corporal, com uma distncia mnima entre elas de 2 cm, far-se- a somatria de cada uma. D. Quanto profundidade: Feridas planas ou superficiais: envolvem a epiderme, derme e tecido subcutneo;
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Feridas profundas: envolvem tecidos moles profundos, tais como msculos e fscia; Feridas cavitrias: caracterizam-se por perda de tecido e formao de uma cavidade com envolvimento de rgos ou espaos. Podem ser traumticas, infecciosas, por presso ou complicaes ps-cirrgica.
A Mensurao da ferida: serve para avaliar o comprimento X largura X profundidade. Vrias tcnicas podem ser utilizadas para realizar este procedimento, dentre elas destacamos: Medida simples: Consiste em mensurar uma ferida, medindo-a em seu maior comprimento e largura, utilizando a rgua dividida em unidade de medida linear (cm). aconselhvel associ-la fotografia. Medida cavitria: Consiste em, aps a limpeza da ferida, preencher a cavidade com SF 0,9%, aspirar com seringa estril o contedo e observar em milmetro o valor preenchido. Outra tcnica utilizada a travs da introduo de uma esptula ou seringa estril na cavidade da ferida, para que seja marcada a profundidade. Aps, verificar o tamanho com uma rgua. 3.6. Caracterstica do leito da ferida
So divididos em tecidos viveis e inviveis. Os tecidos viveis compreendem: Granulao: de aspecto vermelho vivo, brilhante, mido, ricamente vascularizado; Epitelizao: revestimento novo, rosado e frgil. Os tecidos inviveis compreendem: Necrose de coagulao: (escara) caracterizada pela presena de crosta preta e/ ou bem escura; Necrose de liquefao: (amolecida) caracterizada pelo tecido amarelo/ esverdeado e/ ou quando a leso apresentar infeco e/ ou presena de secreo purulenta; Desvitalizado ou Fibrinoso: tecido de colorao amarela ou branca, que adere ao leito da ferida e se apresenta como cordes ou crostas grossas, podendo ainda ser mucinoso.
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4. Cicatrizao da ferida
A cicatrizao um processo fisiolgico dinmico que busca restaurar a continuidade dos tecidos. Devemos conhecer a fisiopatologia da cicatrizao, entender os fatores que podem aceler-la ou retard-la, para atuar de forma a favorecer o processo cicatricial. 4.1. Fases da cicatrizao
importante sabermos reconhecer as fases da cicatrizao para que possamos implementar o cuidado correto com a ferida. Ocorre por regenerao das clulas epiteliais na superfcie da ferida, em decorrncia da perda da inibio de contato e da migrao de clulas epidrmicas em direo a superfcie. A. Fase de inflamao ou exsudativa: a primeira fase de hemostasia e inflamao iniciam-se com a ruptura de vasos sanguneos e o extravasamento de sangue. A leso de vasos sanguneos seguida rapidamente pela ativao da agregao plaquetria e da cascata de coagulao, resultando na formao de molculas insolveis de fibrina e hemostasia. Durante este processo ocorre o recrutamento de macrfagos e neutrfilos, ou seja, ocorre reao completa do tecido conjuntivo vascularizado em resposta agresso do tecido, cujo objetivo interromper a causa inicial (dor, calor rubor e edema). B. Fase proliferativa (granulao e reepitelizao): caracteriza-se pela
neovascularizao e proliferao de fibroblastos, com formao de tecido rseo, mole e granular na superfcie da ferida (3 a 4 dias). Contudo, a formao do tecido de granulao estimulada por nveis baixos de bactrias na ferida, mas inibida quando o nvel de contaminao elevado. C. Fase de Maturao ou remodelagem do colgeno: a fase final de cicatrizao de uma ferida que se caracteriza pela reduo e pelo fortalecimento da cicatriz. Durante esta fase, os fibroblastos deixam o local da ferida, a vascularizao reduzida, a cicatriz se contrai e torna-se plida e a cicatriz madura se forma (de 3
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semanas a 1 ano a mais). O tecido cicatricial sempre vai ser menos elstico do que a pele circundante. 4.2. Tipos de cicatrizao
As feridas so classificadas pela forma como se fecham. Uma ferida pode se fechar por inteno primria, secundria ou terciria. 1 inteno ou primria: a cicatrizao primria envolve a reepitelizao, na qual a camada externa da pele cresce fechada. As clulas crescem a partir das margens da ferida e de fora das clulas epiteliais alinhadas aos folculos e s glndulas sudorparas. As feridas que cicatrizam por primeira inteno so, mais comumente, feridas superficiais, agudas, que no tem perda de tecido e resultam em queimaduras de primeiro grau e cirrgicas em cicatriz mnima, por exemplo. Levam de 4 a 14 dias para fechar; 2 inteno ou secundria: uma ferida que envolve algum grau de perda de tecido. Podem envolver o tecido subcutneo, o msculo, e possivelmente, o osso. As bordas dessa ferida no podem ser aproximadas, geralmente so feridas crnicas como as lceras. Existe um aumento do risco de infeco e demora cicatrizao que de dentro para fora. Resultam em formao de cicatriz e tm maior ndice de complicaes do que as feridas que se cicatrizam por primeira inteno; 3 inteno ou terciria: Ocorre quando intencionalmente a ferida mantida aberta para permitir a diminuio ou reduo de edema ou infeco ou para permitir a remoo de algum exsudato atravs de drenagem como, por exemplo, feridas cirrgicas, abertas e infectadas, com drenos. Essas feridas cicatrizam por 3 inteno ou 1 inteno tardia. 4.3. Fatores que interferem no processo de cicatrizao
O processo de cicatrizao pode ser afetado por fatores locais e sistmicos e tambm por tratamento tpico inadequado. Fatores locais: Localizao e infeco local (bacteriana) e profundidade da ferida; edema, grau de contaminao e presena de secrees; trauma, ambiente seco, corpo estranho, hematoma e necrose tecidual;
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Fatores sistmicos: fatores relacionados ao cliente como idade, faixa etria, nutrio, doenas crnicas associadas, insuficincias vasculares lceras, uso de medicamentos sistmicos (antiinflamatrios, antibiticos, esterides e agentes quimioterpicos);
Tratamento tpico inadequado: a utilizao de sabo tensoativo na leso cutnea aberta pode ter ao citoltica, afetando a permeabilidade da membrana celular. A utilizao de solues anti-spticas tambm pode ter ao citoltica. Quanto maior for concentrao do produto maior ser sua citotoxicidade, afetando o processo cicatricial. Essa soluo em contato com secrees da ferida tem a sua ao comprometida.
4.4. Complicaes da cicatrizao de feridas
As complicaes mais comuns associadas cicatrizao de feridas so: Hemorragia interna (hematoma) e externa podendo ser arterial ou venosa; Deiscncia: separao das camadas da pele e tecidos. comum entre 3 e 11 dias aps o surgimento da leso; Eviscerao: protruso dos rgos viscerais, atravs da abertura da ferida; Infeco: drenagem de material purulento ou inflamao das bordas da ferida; quando no combatida, pode gerar osteomielite, bacteremia e septicemia; Fstulas: comunicao anormal entre dois rgos ou entre um rgo e a superfcie do corpo. 4.5. Condies ideais para o processo de cicatrizao
A. Temperatura: A temperatura ideal, para que ocorram as reaes qumicas, (metabolismo, sntese de protenas, fagocitose, mitose) em torno de 36,4 C a 37,2 C. Se a temperatura variar, o processo celular pode ser prejudicado ou at interrompido. Portanto, limpeza da leso com soro fisiolgico aquecido, menor exposio da leso no momento da limpeza e cobertura adequada, so fatores importantes para preservarmos a temperatura local; B. Ph do tecido lesional: As secrees das glndulas sudorparas e sebceas promovem um pH cido (4,2-5,6) importante para a pele, impedindo a penetrao ou
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colonizao por microorganismos. O pH do tecido de uma ferida ligeiramente cido (5,8-6,6) para que as funes celulares ocorram adequadamente; este pode ser afetado por secrees (urina, fezes) e certos anti-spticos. Portanto, deve-se avaliar criteriosamente o uso destes produtos; C. Nveis bacterianos na ferida: Contaminadas: presena de microrganismos, porm, sem proliferao. Colonizadas: presena e proliferao de microrganismos, sem provocar reao no hospedeiro. Infectadas: bactrias invadem o tecido sadio e desencadeiam resposta imunolgica do hospedeiro. O controle da colonizao nas feridas depende da limpeza adequada, uso de tcnica assptica na troca do curativo, uso de curativos que promovam barreira e que ajudem no controle microbiano. D. Umidade no leito da leso: A atividade celular adequada ocorre em meio mido. Atravs de trabalho comparativo, demonstrou, em porcos, que feridas com perda parcial de tecido epitelizavam, em metade do tempo, quando cobertas com filme de poliuretano ao serem comparadas com outras expostas ao ar. A manuteno do meio mido proporcionada pela pelcula facilitou a migrao e a reproduo celulares. Como vimos cicatrizao das feridas pode ser retardada por diversos fatores, tanto devido a condies do usurio como devido aos cuidados inadequados com a mesma. A ferida deixa de passar pelas etapas normais de cicatrizao devido cronicidade de uma fase ou ao no comeo de uma das fases. Tanto as condies que evitam como mantm a inflamao so comumente responsveis. Estas condies incluem presena de tecido necrtico, infeco, colocao de gaze ou de agentes citotxicos no interior da ferida, manipulao inadequada, e imunidade comprometida. Cavitao, tunelizao e fstulas podem ocorrer como resultado de uma cicatrizao comprometida. O tratamento timo obtido pela manuteno de um leito de ferida mido e pela manuteno da umidade da pele circundante. O curativo mido protege as terminaes nervosas, reduzindo a dor; acelera o processo cicatricial, previne a desidratao tecidual e a morte celular; promove necrlise e fibrinlise. A impossibilidade de manter estas condies tambm lentifica a cicatrizao, causando dessecao, hipergranulao ou macerao.
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4.6. Estado Nutricional no processo de cicatrizao
Recente estudo prospectivo demonstrou que dentre vrios fatores diferentes, condio fsica, atividade, mobilidade e estado nutricional para o desenvolvimento de leses de presso, os usurios que apresentaram baixo peso corpreo, nvel de albumina srica baixo, energia, ingesto inadequada de alimentos e de lquidos desenvolveram leses de presso. Em idosos, a cada grama de albumina srica reduzida, triplica a chance do desenvolvimento de lceras de presso. Os usurios anmicos apresentam retardo no processo cicatricial, porque os nveis baixos de hemoglobina reduzem a oxigenao do tecido lesado. Logo, o comprometimento do estado nutricional prvio injria dificultar o processo cicatricial. No caso de lceras de presso, favorecer o aparecimento delas pela inabilidade do organismo de lanar mo de nutrientes especficos para cicatrizao. Assim, frente importncia da Nutrio no Processo Cicatricial a cicatrizao de feridas envolve uma srie de interaes fsico-qumicas que requerem vrios nutrientes em todas as suas fases: A. Fase inflamatria: Iniciada quando a ferida formada e termina geralmente em quatro ou seis dias. Nutrientes requeridos: aminocidos (principalmente arginina, cistena e metionina), vitamina E, vitamina C e Selnio, para fagocitose e quimiotaxia; vitamina K, para sntese de protrombina e fatores de coagulao. B. Fase proliferativa: Inicia-se geralmente no 3 dia e pode continuar por vrias semanas. Ocorre a proliferao de clulas epiteliais e fibroblastos (sntese de colgeno). Nutrientes requeridos: aminocidos (principalmente arginina), vitamina C, Ferro, vitamina A, Zinco, Mangans, Cobre, cido pantotnico, tiamina e outras vitaminas do complexo B. C. Fase de maturao: Envolve o processo de estabilizao da sntese de colgeno e aumento da retrao da ferida. Esta fase pode continuar por mais de dois anos. Nutrientes requeridos: aminocidos (principalmente histidina), vitamina C, Zinco e Magnsio.
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4.7. Desbridamento da ferida
As diretrizes da Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) so pouco precisas com relao ao desbridamento. Contudo, indicam a remoo de qualquer tecido necrosado do interior da ferida, se esta for consistente com os objetivos, com a seleo do mtodo apropriado s condies do usurio, bem como as necessidades de avaliao e o controle da dor. As diretrizes tambm estabelecem que as tcnicas de desbridamento podem ser utilizadas isoladas ou combinadas. Sob essa tica, o desbridamento de tecido invivel o fator mais importante na gerncia de leses. A cicatrizao no pode ocorrer at que o tecido necrtico seja removido. reas de tecido necrtico podem esconder lquidos subjacentes ou abscessos. O tecido necrtico pode ser amarelo e mido ou cinza, e est separado do tecido vivel. Se este tecido necrtico e mido secar, aparecer uma escara preta, grossa e dura. Porm, mesmo que o desbridamento seja doloroso, especialmente em queimaduras, estes so necessrios para prevenir infeco e promover a cura, bem como se deve considerar a instalao do processo infeccioso. Os mtodos de desbridamento podem ser: A. Instrumental, conservador e cirrgico: utilizam-se materiais cortantes como tesouras, lminas de bisturis e outros. indicado para remover grande quantidade de tecidos ou em extrema urgncia. realizado por mdicos cirurgies, incises em tecidos vivos, e na tentativa de transformar feridas crnicas em feridas agudas. B. Mecnico: o desbridamento mecnico envolve curativos midos a secos, utilizados normalmente em feridas com excesso de tecido necrtico e secreo mnima, exigem a realizao de tcnica apropriada, e o material usado no curativo fundamental ao seu desfecho. Tambm funciona por frico, irrigao e hidroterapia. C. Autoltico: atravs de um processo fisiolgico, o qual o ambiente mantido mido estimulando as enzimas auto-digestivas do corpo. Embora, este processo seja mais demorado no doloroso, de fcil realizao e apropriado para usurios que no toleram outro mtodo. Se a ferida estiver infectada, o desbridamento autoltico no a melhor opo teraputica.
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D. Qumico: o desbridamento qumico com agentes enzimticos um mtodo seletivo de desbridamento. As enzimas so aplicadas topicamente s reas de tecido necrtico, fragmentando os elementos de tecido necrtico. As enzimas digerem somente o tecido necrtico e no agridem o tecido saudvel. Estes agentes exigem condies especificas que variam com o produto, que deve seguir as orientaes do fabricante. A aplicao das enzimas deve ser interrompida assim que a ferida estive limpa e com tecido de granulao favorvel. 4.8. Medidas Preventivas
Usar placas de hidrocolide em proeminncias sseas, nos usurios de risco; Reduzir reas de presso utilizando colcho caixa de ovo ou de ar; Orientar mudanas de decbitos freqentemente; Utilizar coxins, travesseiros, para amenizar reas de presso; Manter panturrilhas e tornozelos apoiados em almofadas; Realizar higiene ntima e/ou corporal sempre que necessrio; Promover hidratao da pele; No realizar massagem em proeminncias sseas e reas de presso.
5. Avaliao de feridas
Na avaliao da leso importante que o profissional classifique a ferida e identifique o estgio da cicatrizao, antes da aferio, para que possa realizar uma estimativa do processo cicatricial e quais os fatores que iro interferir neste processo. Essa combinao de mtodos dar uma viso mais acurada sobre o caso. Essa avaliao deve vir acompanhada de um registro minucioso sobre a ferida que descreva a localizao, etiologia, tamanho, tipo, a colorao de tecido no leito da leso, quantidade e caracterstica do exsudato, odor, aspecto da pele ao redor, entre outros, tambm os aspectos relacionados s condies gerais do usurio, tais como: estado nutricional, doenas crnicas concomitantes, imunidade, atividade fsica, condies socioeconmicas e para os acamados, local onde permanece a maior parte do tempo, condies do local entre outros precisam ser avaliados, seguir o Guia para Avaliao e Descrio de Feridas (Apndice 3). 30
A avaliao da ferida envolve tambm o seu estadiamento, que poder variar de acordo com a sua etiologia. Por exemplo, as lceras de presso so estadiadas por estgios, enquanto as lceras por p diabtico, em graus. Aps avaliao minuciosa, a equipe dever registrar os dados coletados na Ficha de Avaliao de Feridas (Apndice 4), considerando tanto os dados especficos do exame da leso quanto do estado geral do mesmo. A seguir ser realizado, o acompanhamento semanal deste usurio para verificar a evoluo e adeso do tratamento.
6. Atendimento ao usurio com queimaduras

As queimaduras so os maiores traumas a que um ser humano pode ser exposto. Nenhum outro tipo de trauma desencadeia uma resposta metablica to intensa e com tantas repercusses em praticamente todos os rgos e sistemas. Alm das repercusses imediatas conseqentes s queimaduras, as seqelas fsicas e emocionais do usurio queimado e de sua famlia permanecem por toda a vida. Entretanto, recentes avanos no conhecimento da fisiopatologia da resposta metablica queimadura, cuidados com as feridas, novas tcnicas cirrgicas e bioengenharia da pele tm demonstrado excelentes resultados na maioria dos usurios queimados que sobrevivem ao trauma. As queimaduras comprometem as funes bsicas da pele e/ou causam alteraes das funes normais de outros rgos e sistemas. Sua gravidade determinada principalmente pela extenso da superfcie corporal queimada e pela profundidade. A profundidade da leso dependente da temperatura e durao da energia trmica aplicada pele. O contato da pele com o calor, substncias qumicas ou eletricidade resulta na destruio do tecido em graus variveis. Do ponto de vista evolutivo as queimaduras so classificadas em: Primeiro Grau: Atinge apenas a epiderme, o local apresenta hiperemia ou vermelhido, calor, edema discreto, ardncia e ressecamento da pele. Geralmente, aparecem em pessoas que se expuseram demasiadamente ao sol (raios ultravioleta) e/ou ao calor extremo. Quando atinge mais da metade do corpo, torna-se grave; Segundo Grau: Atinge a derme, podendo ser superficial e profunda e tem como caracterstica a presena de flictenas ou bolhas com contedo lquido
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ou colide. Apresenta edema que atinge regies circunvizinhas, apresentando dor intensa por sua relao ntima com vasos e terminaes nervosas perifricas, podendo sangrar; a perda de gua e eletrlitos pode provocar desidratao. Esta queimadura geralmente causada por vapor, lquidos e slidos escaldantes; Terceiro Grau: Destri todas as camadas da pele, atingindo tecidos adjacentes e profundos originando cicatrizao hipertrfica por segunda inteno e pode ser causada por chama direta do fogo. A pele apresenta-se endurecida, de colorao acinzentada ou nacarada, pode ser indolor e no apresentar sangramento. A extenso da queimadura outro fator a ser analisado em relao gravidade: quanto maior a superfcie corporal queimada, independente da profundidade, maior a intensidade da resposta metablica e suas complicaes. Vrios mtodos esto disponveis para determinar a extenso da queimadura, que fornecem uma estimativa da superfcie corporal queimada (SCQ). Existem trs mtodos de avaliao comumente utilizados: a Regra dos nove (Quadro 3.1) mais comumente utilizada em adultos.
Quadro 3.1 - Regra dos Nove

REA Cabea e pescoo ADULTO 9% CRIANA 18% 9% 18% 18% 14%
Membros superiores 9% Tronco anterior Tronco posterior Genitais Membros inferiores 18% 18% 1% 18%
O esquema de Lund e Browder (Quadro 3.2), mais adequado para uso em pediatria e a comparao da SCQ com a regio palmar (incluindo os dedos) do usurio que corresponde a aproximadamente 1% da SCQ.
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Quadro 3.2 - Tabela de Lund e Browder

REA %
0-1 1-4 17
IDADE
5-9 13 10-14 ADULTO 11 7 19
Cabea Pescoo Tronco Anterior/ Posterior Brao Direito/ Esquerdo Antebrao Direito/ Esquerdo Mo Direita/ Esquerda Ndega Direita/ Esquerda Genitlia
Fonte: Lund CC, Browder NC. Skin estimation of burns. Surg Ginecol Obstet. 79:352-8, 1944;
2 13 4 3 2,5 2,5 1
9 8,5 6 9,5 7
Coxa Direita/ Esquerda 5,5 6,5 Perna Direita/ Esquerda 5 P Direito/ Esquerdo
5,5
3,5
Com base na anlise da SCQ e da profundidade das queimaduras o usurio pode ser tratado em nvel ambulatorial ou hospitalar. A Sociedade Brasileira de Queimaduras relaciona os seguintes critrios para encaminhamento a uma Unidade de Queimados: Queimaduras de espessura parcial superiores a 20% da superfcie do corpo (SC) em adulto ou 10% da SC em criana ou 5% SC em criana menor que 2 anos de idade; Queimaduras de terceiro grau em 10% da SC em adulto ou 2% SC em criana de qualquer idade; Queimaduras que envolvem face, mos, ps, genitlia, perneo e articulaes importantes; Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive leso por raio; Queimaduras qumicas; Leso por inalao;
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Queimadura em usurios com desordens mdicas preexistentes que poderiam complicar os cuidados, prolongar a recuperao ou influenciar a mortalidade;
Qualquer usurio com queimadura e trauma concomitantes (tais como fraturas, e outros.); Queimaduras em pacientes que requerem interveno especial, social, emocional e/ou longo perodo de reabilitao.
6.1. Tratamento I - queimaduras de espessura parcial
Neste tipo de queimaduras esperada a reepitelizao a partir dos anexos drmicos. Nenhum produto tpico, exceto talvez fatores de crescimento utilizados experimentalmente, podem acelerar o processo de cicatrizao. Portanto, o princpio bsico do tratamento o de no agredir mais a pele. O primeiro atendimento deve consistir de: Anamnese: como, quando, onde e com o que ocorreu a queimadura; Analgesia; Comprovao da imunizao antitetnica; Limpeza da superfcie queimada com clorexidine 1%; Curativo primrio no aderente com murim com AGE; Curativo secundrio absorvente com chumaos de gaze; Curativo tercirio com ataduras e/ou talas para conforto. As bolhas ntegras quando presentes no primeiro curativo, se o tempo decorrido da queimadura at o atendimento for menor que 1 hora: devem ser aspiradas com agulha fina estril, mantendo-se ntegra a epiderme como uma cobertura biolgica derme queimada, j que a retirada do lquido da flictena remove tambm os mediadores inflamatrios presentes, minimizando a dor e evitando o aprofundamento da leso; se maior que 1 hora: manter a flictena ntegra; se a flictena estiver rota: fazer o desbridamento da pele excedente. Aps 48 horas o curativo deve ser trocado com degermao da superfcie queimada e curativo fechado com sulfadiazina de prata creme ou, preferencialmente, por coberturas que permaneam por 5 a 7 dias, evitando a troca freqente, pois dessa forma, os queratincitos diferenciados a partir da membrana basal no so removidos, mantendo o processo de reepitelizao. recomendvel que os
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curativos sejam inspecionados a cada 48 horas para monitorar o processo de cicatrizao e o aparecimento de infeco. Dentre os curativos que podem ser utilizados como permanentes citamos os hidrocolides e rayon com prata nanocristalina de liberao lenta. Antibiticos no esto indicados, exceto se for observada na troca de curativos, secreo purulenta, celulite peri-queimadura, edema, petquias e sinais sistmicos como febre e comprometimento geral. Em geral, ao final de 21 dias, o processo de reepitelizao se completa, permanecendo a rea queimada com aspecto hipercrmico, usualmente
avermelhado ou rseo, que tende a desaparecer. O acompanhamento ambulatorial deve incluir neste momento, uso de cremes hidratantes em grande quantidade, acompanhado de massagem no local, evitar o sol por 06 meses e monitoramento durante 01 ano para o aparecimento de cicatrizes hipertrficas. 6.2. Tratamento II queimaduras de espessura total
O tecido queimado deve ser tratado com degermao balneoterapia diria com clorexidina 1% e uso de agentes antimicrobianos como sulfadiazina de prata para evitar a proliferao bacteriana no tecido queimado. Concentraes muito baixas so letais para a maioria dos microrganismos, agindo na membrana celular e na parede celular bacteriana. Aps o enxge da clorexidina, ela aplicada em uma camada fina, sobre a superfcie queimada. O tratamento deve ser contnuo, com aplicao 1 vez ao dia, aps o banho. Est sempre indicada a exciso e enxertia de pele, portanto o usurio dever ser encaminhado ao hospital para a realizao do procedimento.
7. Atendimento ao usurio ostomizado

A palavra ostoma origina-se do grego stoma, que significa boca ou abertura de qualquer vscera oca atravs do corpo por diversas causas. Dependendo da origem do segmento corporal, do-se nomes diferenciados como, por exemplo,
gastrostomia (abertura no estmago), traqueostomia (abertura na traquia).
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7.1. Classificao das ostomias intestinais
necessrio o conhecimento sobre a anatomia e fisiologia do intestino, para identificar o segmento intestinal exteriorizado. Alm deste dado, acresce o tipo de efluente. Denomina-se efluente as fezes excretadas pelo ostoma intestinal. Desse modo, ser necessrio conhecer o tipo de cirurgia realizada e as caractersticas do efluente para identificar os tipos de ostomia e atravs desse conhecimento se prestar uma assistncia de qualidade. (Quadro 4)
Quadro 4 Classificao das ostomias intestinais

TIPO DE OSTOMIA INTESTINAL LOCALIZAO NO ABDOME CARACTERSTICAS DO EFLUENTE
Consistncia passando Ileostomia Quadrante inferior direito Efluente altamente Eliminao com
inicial pH
lquida pastosa. alcalino, e pele. de
corrosivo freqente
grande volume. Ostomia de clon ascendente Quadrante inferior direito Quadrante Ostomia de clon transverso inferior direito, Efluente pastoso a semiformado. Apresenta pastoso. efluente liquido a
podendo localizar-se tambm no quadrante superior direito ou esquerdo.
Ostomia de clon Descendente e sigmide
Quadrante inferior esquerdo
Efluente slido e formado.
Fonte: Martins, Margarete Linhares, et al. 2007.
7.2. Complicaes dos ostomas intestinais
Dentre as complicaes dos ostomas intestinais, as mais freqentes so hemorragias, necrose, estenose, retrao, prolapso, hrnias paraostomias,
dermatites. So complicaes precoces dos estomas intestinais: sangramento, isquemia, necrose, edema e retrao. As complicaes tardias podem manifestarse meses ou anos aps a cirurgia.
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Segue abaixo, as principais complicaes e formas de tratamento e/ou cuidados adequados: A. Prolapso: a exteriorizao ou protruso de segmentos de ala intestinal,em extenso varivel, atravs do ostoma, alm do plano cutneo do abdome. Pode ocorrer em associao com a hrnia paraostomal. Em caso de prolapso, so indicados dispositivos com barreira de proteo de pele flexvel, utilizao de barreiras protetoras de resina em pasta ou protetores cutneos na regio periostoma. B. Hrnia paraostomal: consiste na protruso das alas intestinais pelo trajeto do ostoma, dentro do tecido subcutneo, criando um abaulamento ao redor do mesmo. A correo da hrnia paraostomal cirrgica e indicada quando houver dor abdominal intensa, impossibilidade de adequao do equipamento, obstruo intestinal devido ao encarceramento da hrnia. So indicados dispositivos que devem ser de barreira flexvel e uso de cintas elsticas para conteno abdominal ou de cintos de proteo para essa patologia. C. Retrao: que compreende a penetrao da ala intestinal para a cavidade abdominal devido ao segmento intestinal curto ou exteriorizado sob tenso. O tratamento da retrao cirrgico e nestes casos, recomendam-se como dispositivos o uso de sistema coletor com barreira convexa, barreiras associadas na apresentao de p e pasta, e cintos auxiliares para fixao. D. Dermatites: so muito freqentes e podem estar relacionadas s complicaes descritas anteriormente. Dentre os cuidados, destaca-se a manuteno da integridade da pele, sendo para isso necessria a higiene e o uso adequado dos dispositivos. A identificao do agente causal das dermatites periostoma o primeiro passo para o sucesso do tratamento. (Quadro 5).
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Quadro 5: Tipos de dermatite que ocorrem na pele periostoma

TIPO DE DERMATITE CARACTERSTICAS Ocorre pelo contato do efluente com a pele. Cuidados: 1 Irritativa 2 3 Revisar as aes de cuidado; Limpar adequadamente a pele com gua morna e sabo neutro; Evitar contato do efluente com a pele atravs do uso de bolsa drenvel, com barreira protetora de pele com necessidade inclusive de uso de barreiras cutneas adicionais em forma de p, pastas e placas; 4 Trocar o dispositivo a cada sinal de vazamento.
Pode instalar-se devido a reaes de contato da pele com produtos: Cuidados: Alrgica 1 Investigar a causa da alergia; 2 Na troca de dispositivos, usar preferencialmente os hipoalergnicos. Ocorre pela retirada abrupta da bolsa coletora, pela troca freqente ou na limpeza exagerada. Por trauma mecnico Cuidados: 1 Evitar aes inadequadas que provoquem trauma mecnico; 2 Rever aes de cuidado; 3 Usar de dispositivos com protetor de pele (bolsa com 2 peas) So secundrias as causas anteriores citadas. As infeces mais freqentes so foliculite (estafilococos) e candidase (cndida albicans) Infecciosa Cuidados: Esta associada ao uso de medicamentos tpicos especficos, como fungicidas, corticides e/ou antibiticos.
Fonte: Martins, Margarete Linhares, et al. 2007.
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CONSIDERAES METODOLGICAS
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Trata-se de um estudo de carter exploratrio e descritivo, com abordagem do tipo quali/quantitativa, que se apresenta como a mais adequada por ser capaz de revelar valores, smbolos, normas e representaes de um grupo de profissionais da Secretaria Municipal da Sade (10 enfermeiros e 1 mdico), realizado no perodo de janeiro a julho de 2007. preciso ressaltar que compreendemos o mtodo como um conjunto de etapas e processos que so utilizados, de forma ordenada, com o intuito de investigar os fatos e procurar entender uma dada realidade. Em funo do objetivo proposto e do tipo de estudo, elaborou-se um cronograma de planejamento e desenvolvimento das etapas do projeto, onde foram subdivididos os temas em trs pequenos grupos de estudo, com um total de 18 encontros semanais, no perodo matutino e vespertino. Em cada encontro semanal programado, as discusses com o grupo tiveram como finalidade socializar as questes que mereciam aprofundamento, a fim de buscar solues coletivas, enriquecendo as decises que aconteciam de forma
compartilhada. Nesse sentido, a busca pela fundamentao cientifica reuniu fontes bibliogrficas da rea de Medicina, Enfermagem, Anatomia, Fisiologia, Farmacologia e da Bioqumica. A reflexo do grupo, relacionando a teoria prtica dessa realidade, reinterpretou em conjunto os textos lidos anteriormente, o que propiciou compor o contedo necessrio ao Protocolo de Cuidados de Feridas, bem como o Manual de Normas e Rotinas de Processamento de Artigos e Superfcies, fortalecendo as percepes e saberes (re)construdo durante todo o desenvolvimento do estudo. Foram utilizadas discusses no grande grupo, pautadas em diversos referenciais literrios. Para coleta de dados buscou-se conhecer a situao da realizao dos curativos pela equipe de sade da famlia dentro da Rede Bsica, sendo elaborado um questionrio com perguntas abertas e fechadas que foi aplicado e respondido por todos os Centros de Sade. O questionrio abordou desde quem o executor do procedimento at a estimativa de gasto com materiais para curativos, bem como do deslocamento realizado e tempo gasto para a realizao do curativo. A anlise dos dados foi realizada atravs de leituras sucessivas e classificao at quando foi possvel agrupar as respostas considerando as suas similaridades e divergncias, visando construo de um conjunto sistematizado de dados vlidos para a anlise pretendida.
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Destacamos como ponto positivo do estudo, a participao efetiva de todos os profissionais envolvidos, pois a convivncia em grupo permitiu a formao de vnculos afetivos de respeito e confiana mtuos criando um clima de cumplicidade para as atividades propostas, favorecendo um ambiente mais harmonioso, encorajador, criativo e cooperativo traduzido nas reflexes formuladas e que contriburam para a construo do conhecimento. Enfim, com o Protocolo e o Manual de Normas e Rotinas elaborado, revisado e finalizado, passamos segunda etapa do projeto, que a apresentao e validao do mesmo pelo Senhor Secretrio Municipal de Sade. Aps esta etapa de aprovao do Projeto, a etapa seguinte ser a de implantao do mesmo e a capacitao da Rede.
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CUIDADO DE FERIDAS
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1. Caractersticas de um curativo ideal

1 Manter alta umidade na interface ferida/cobertura; 2 Remover o excesso de exsudao; 3 Permitir a troca gasosa; 4 Fornecer isolamento trmico; 5 Ser impermevel a bactrias; 6 Estar isento de partculas e txicos contaminadores; 7 Permitir a troca sem provocar trauma. 1.1. Tcnicas utilizadas
Estril: curativo realizado na unidade de sade, com material estril (pinas ou luvas), soluo fisiolgica 0,9% e cobertura estril. Limpa: curativo realizado no domiclio, pelo usurio e/ou familiar. Realizado com material limpo, gua corrente ou soro fisiolgico 0,9% e cobertura estril.
1.2. Tipos de coberturas de Curativo
Passivo: Somente protegem e cobrem as feridas. Interativos: Proporcionam um micro ambiente timo para a cura. Bioativos: Resgatam ou estimulam a liberao de substncias durante o processo de cura.
1.3. Tipos de curativos
Incises cirrgicas com bordos aproximados, cicatrizao por primeira inteno. A partir de 24 horas j podem ficar expostas, pois j se formou a rede de fibrina protetora impossibilitando a entrada de microorganismos. Se o usurio desejar que a inciso fique coberta, poder ser realizado apenas um curativo passivo. Feridas abertas: Irrigao com soluo fisiolgica 0,9%, morna (em torno de 37C, para no ocorrer resfriamento no leito da leso, o que retarda o processo 43
de cicatrizao), utilizando seringa de 20ml e agulha 40X12 (a presso exercida no leito da leso no deve ultrapassar 15 psi, a fim de preservar os neotecidos formados). Leses fechadas: Consiste no curativo tradicional, com uso de pinas. Drenos: considerado um curativo complexo. O dreno tem como objetivo: proporcionar a drenagem de sangue, exsudato, bile e outros fluidos corpreos, evitando acmulo destes na cavidade. A. Curativo Tradicional
Material: Pacote de curativo (normalmente tem 1 pina hemosttica e/ ou Kocher, 1 anatmica e 1 dente de rato); Pacote de compressa cirrgica 7,5x7,5 cm estreis; Saco de lixo hospitalar (se necessrio); Chumao (s/n); Cuba rim; Atadura (s/n); Luvas de procedimento; Soluo fisiolgica a 0,9% aquecida (37C); Esparadrapo comum ou esparadrapo hopoalergnico (s/n).
B. Curativo interativo e bioativo em feridas abertas
Material: Cobertura adequada (de acordo com a prescrio de Enfermagem); Luvas de procedimento; Pacote de curativo; Cuba rim; Saco de lixo hospitalar (s/n); Pacote de gaze estril; Cuba redonda estril; Seringa de 20 ml; Agulha 40x12; 44
Soluo fisiolgica 0,9% (37C).
PROCEDIMENTO: Lavar as mos; Observar orientao e prescrio mdica e/ou de enfermagem; Preparar material observando validade e integridade; Preparar o ambiente; Orientar o cliente; Calar luvas, normalmente de procedimento; Remover curativo antigo com cuidado para no lesar a pele utilizando a pina anatmica dente de rato ou com as mos enluvadas. O uso de SF 0,9% pode ajudar na remoo; Desprezar a pina utilizada para remoo do curativo, bem como trocar as luvas se estiverem contaminadas. Examinar a ferida cuidadosamente observando: pele e adjacncias (colorao, hematomas, salincias) aparncia dos bordos, caractersticas do exsudato, presena de tecido necrosado, de granulao, sinais de infeco (hiperemia, edema, calor, dor). Se ferida fechada: realizar a limpeza comeando pelo local da inciso utilizando a pina Kocher. Fazer uma torunda de gaze com o auxlio da pina, molhar a mesma com SF 0,9% Com movimentos rotatrios do punho, de forma rtmica e firme, iniciar a limpeza de dentro para fora, do local mais limpo para o mais contaminado. Utilize todas as faces da torunda apenas uma vez, desprezando em seguida. Se ferida aberta: Realizar irrigao com soluo fisiolgica 0,9%, morna utilizando seringa de 20ml e agulha 40X12 ou frasco de SF 0,9% perfurado com agulha 40X12. Se necessrio, remover exsudatos e/ou fibrina e/ou restos celulares da leso. Secar a regio peri-lesional, aplicando no leito da ferida a cobertura indicada. Cobrir com curativo secundrio. A utilizao de solues anti-spticas deve ser realizada somente aps criteriosa avaliao. Utilizar a pina anatmica para cobrir a ferida. Ao final, recolher o material, deixar o ambiente em ordem, desprezar o material descartvel contaminado em lixo hospitalar (saco branco).
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1.4.
Pinas e materiais permanentes contaminados devem permanecer 30 min. em soluo desinfetante. Proceder a lavagem das mos. Fazer o registro do procedimento. Orientar o usurio/famlia de acordo com a(s) necessidade(s). Cuidados para trocas da bolsa coletora de ostomia
Limpar a pele ao redor do ostoma com gua morna e sabo neutro, enxaguar abundantemente e secar bem com um tecido macio; Medir o ostoma, utilizando um medidor especfico, e marcar o tamanho no papel (proteo) que recobre a placa protetora da bolsa; Antes de recortar, afastar a parte plstica anterior da posterior, tomando o cuidado de no perfurar a bolsa; Recortar a abertura inicial da placa e posicionar a bolsa com a abertura sobre a ostomia; Retirar o papel protetor da placa e posicionar a bolsa com a abertura sobre a ostomia, pressionando levemente contra a pele; Remover o papel protetor do adesivo lateral (quando existir) e fix-lo na pele com uma leve presso sem formar rugas; Proceder remoo da bolsa. Indica-se preferencialmente a retirada durante o banho, pois o umedecimento do adesivo e o deslocamento da placa protetora suavemente da pele facilitam o procedimento. Indica-se que a troca ocorra pela manh ou entre as refeies, pois nestes horrios h uma diminuio da eliminao do contedo intestinal.
2. Padronizao dos insumos

A. Alginato de Clcio
Conceito/Composio: Fibras originrias de algas marinhas marrons, compostas pelos cidos hialurnico e manurnico, com ons de clcio e/ou sdio incorporados em suas fibras. Mecanismo de ao: O sdio presente no exsudato e no sangue interagem como 46
clcio presente no curativo de alginato. A troca inica auxilia no desbridamento autoltico. O curativo tem alta capacidade de absoro, resulta na formao de um gel que mantm o meio mido para a cicatrizao e induz a hemostasia. Indicaes: Feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas com ou sem infeco, at a reduo do exsudato. Contra-indicaes: Leses superficiais sem ou com pouca exsudao; leses por queimaduras. Aplicao: Proceder limpeza conforme a tcnica de jato; Remover exsudato e/ou tecido desvitalizado se necessrio; Secar a pele adjacente leso; Aplicar diretamente sobre o leito da ferida evitando contato com a pele ntegra, a fim de evitar lacerao da pele; Ocluir com curativo secundrio estril; Se a ferida for cavitria, preencher toda a cavidade com alginato; Periodicidade de trocas; Trocar o curativo secundrio sempre que necessrio; Feridas Infectadas: trocar a cada 24 horas; Feridas limpas com sangramentos: trocar a cada 48 horas; Feridas muito exsudativas: trocar quando saturar o produto.
B. Creme de Sulfadiazina de Prata
Conceito/Composio: Sulfadiazina de prata micronizada a 1%. Mecanismo de ao: Atua contra uma grande variedade de microorganismos, como: bactrias gram-negativas e positivas, fungos, vrus e protozorios. O uso indiscriminado da sulfadiazina de prata causa citotoxicidade e pode levar resistncia microbiana. Raramente as bactrias so eliminadas pelos antibiticos tpicos, devido proteo da capa fibrinosa na superfcie ulcerada e algumas espcies bacterianas so capazes de produzir um biofilm protetor que dificulta a ao do antibitico. Tecidos desvitalizados ou necrticos, espaos mortos, colees serosas e sanguneas tambm bloqueiam a ao dos antibiticos. Tais fatos permitem afirmar que antibioticoterapia sistmica a mais adequada para tratar feridas infectadas.
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Indicaes: Priorizado para tratamento de queimaduras. Contra-indicaes: Presena de hipersensibilidade aos componentes; disfuno renal ou heptica, leucopenia transitria, rarssimos casos de hiposmolaridade, rarssimos episdios de aumento da sensibilidade luz solar. Mulheres grvidas, crianas menores de dois meses de idade e recm-nascido prematuro, devido ao risco de Kernicterus, causado pelo bilirrubinemia. Aplicao: Proceder limpeza conforme a tcnica de jato; Remover exsudato e/ou tecido desvitalizado se necessrio; Secar a pele adjacente leso; Aplicar uma fina camada do creme sobre o leito da ferida; Ocluir com curativo secundrio estril.
Periodicidade de trocas: As trocas devero ser feitas conforme a saturao das gazes ou no perodo mximo de 24 horas. C. Prata Nanocristalina
Conceito/Composio: Polietileno com nano partculas de prata reativas, com 5 camadas. Mecanismo de ao: Apresenta-se em forma de placa, impregnado com prata, cuja funo a de inativar as bactrias retiradas do leito da ferida e retidas dentro da fibra da cobertura. Tem capacidade de absorver de moderado a intenso exsudato formando um gel coeso que se adapta superfcie da ferida formando meio mido, provendo desbridamento autoltico. Sua absoro ocorre na vertical e horizontal. Indicaes: Ferida com moderada a intensa exsudao, com ou sem infeco, com ou sem tecido necrtico, feridas cavitrias, queimaduras de profundidade parcial (2 grau) e feridas estagnadas. Contra-indicaes: Presena de hipersensibilidade aos componentes; disfuno renal ou heptica, leucopenia transitria, rarssimos casos de hiposmolaridade, rarssimos episdios de aumento da sensibilidade luz solar. Aplicao: Aplicar diretamente sobre a ferida de forma que ultrapasse a borda da ferida em pelo menos 1 cm em toda a sua extenso; Remover da embalagem e umedecer com gua destilada estril (no utilizar
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soluo fisiolgica salina); deve ser re-umidificado diariamente; Aplicar cobrindo a ferida com lado azul voltado para ferida; Fixar a membrana com um curativo secundrio apropriado para manter umidade na ferida; se necessrio, molhar o curativo para facilitar a remoo sem trauma. OBS.: incompatvel com produtos a base de leo, com petrolato. Periodicidade de trocas: Trocar quando houver saturao da cobertura ou extravasamento de exsudato, no ultrapassando 7 dias aps a aplicao. D. Hidrocolide
Conceito/Composio: carboximetilcelulose sdica.
Curativo
composto
de
gelatina,
pectina
Mecanismo de ao: Estimulam a angiognese (devido hipxia no leito da ferida), absorvem pequena quantidade de exsudato, mantm a umidade, proporcionam alvio da dor, mantm a temperatura em torno de 37C, ideal para o crescimento celular, promovem o desbridamento autoltico. Indicaes: Placa: feridas rasas, com o mnimo ou sem exsudato; queimaduras superficiais, preveno ou tratamento de lceras de presso no infectadas. Pasta: feridas profundas e cavitrias, com o mnimo de exsudato com ou sem tecido desvitalizado. Contra-indicaes: Placa: feridas infectadas, com tecido desvitalizado e altamente exsudativas; queimaduras de 3 grau. Pasta: no relatado na literatura. Aplicao: Proceder limpeza conforme a tcnica de jato; Remover exsudato e/ou tecido desvitalizado se necessrio; Secar a pele adjacente leso; Nos casos de placa: escolher o curativo com o dimetro que ultrapasse a borda da ferida em pelo menos 3cm; Nos casos da pasta: aplicar a pasta no leito da ferida, utilizando uma seringa de 20ml. Nas trocas do curativo no remover a pasta quando estiver aderida leso; Ocluir com curativo secundrio estril. Periodicidade de trocas: De 1 a 7 dias dependendo da saturao.
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E. Hidrogel
Conceito/Composio: Gel transparente, incolor, composto por gua (77,7%), carboximetilcelulose (CMC:2,3%) e propilenoglicol (PPG: 20%). Mecanismo de ao: Amolece e remove tecido desvitalizado atravs de desbridamento autoltico. A gua mantm o meio mido, CMC facilita a reidratao celular e o desbridamento, PPG estimula a liberao de exsudato. Indicaes: Leses com pouca exsudao; para remover crostas, fibrina, tecidos desvitalizados ou necrosados. Contra-indicaes: Leses excessivamente exsudativas. Aplicao: Proceder limpeza conforme a tcnica de jato; Remover exsudato e/ou tecido desvitalizado se necessrio; Secar a pele adjacente leso; Aplicar diretamente sobre o leito da ferida em rea a ser desbridada, evitando contato com a pele ntegra; Ocluir com curativo secundrio estril. Periodicidade de trocas: Necrose: no mximo a cada 72 horas Manuteno da umidade: a cada 24 horas F. Colagenase
Conceito/Composio: Pomada enzimtica composta por clostridiopeptidase e enzimas proteolticas. Mecanismo de ao: Degrada o colgeno nativo da ferida. Indicaes: Feridas com tecido desvitalizado. Contra-indicaes: Feridas com cicatrizao por 1 inteno; usurios sensveis ao produto. Aplicao: Proceder limpeza conforme a tcnica de jato; Remover exsudato e/ou tecido desvitalizado se necessrio; Secar a pele adjacente leso;
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Aplicar diretamente sobre o leito da ferida em rea a ser desbridada, evitando contato com a pele ntegra; Ocluir com curativo secundrio estril.
Periodicidade de trocas: Necrose: no mximo a cada 72 horas Outros casos: a cada 24 horas G. cido Graxo Essencial
Conceito/Composio: Triglicerdios de cadeia mdia, compostos por leo vegetal cuja composio: cido linolico, cido caprlico, vitamina A e lecitina de soja. Mecanismo de Ao: Promove a quimiotaxia e angiognese, mantm o meio mido e acelera o processo de granulao tecidual. A aplicao em pele ntegra tem grande absoro, forma uma pelcula protetora na pele, previne escoriaes devido alta capacidade de hidratao e proporciona nutrio celular local. Indicao: Leses abertas (com ou sem infeco), Deiscncia de sutura, Profilaxia de lceras de presso. Contra-indicao: no relatada Aplicao: Pode ser associado com qualquer outro tipo de cobertura/produto. Nos casos de feridas cavitria, preencher local com gaze embebida em AGE.
Periodicidade da troca: a cada 24 horas.
H. Compressa de Gaze Hidrfila (alva) Conceito/Composio: trama de 20 fios algodo 100%, no estril, 8 dobras. Mecanismo de ao: preserva o tecido em granulao; no adere ao leito da ferida. Indicao: queimaduras superficiais de 2 grau, reas cruentas ps-trauma ou resseco cirrgica, feridas com formao de tecido de granulao. Contra-indicao: leses com exsudato e/ou secreo purulenta. Periodicidade da troca: Em mdia, a cada 24 horas.
I. Curativo Absorvente no Aderente
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Conceito/Composio: uma compressa no aderente, composta de fibras de no-tecido de acrlico e algodo, altamente absorvente e complementada por uma fina pelcula de polister, embalada individualmente e esterilizada a vapor mido sob presso. Mecanismo de Ao: absorve os fludos e proporciona a retirada sem trauma leso, minimizando a dor. Indicao: para qualquer curativo que se faa necessrio troca diria (feridas contaminadas), bem como para o fechamento da ferida cirrgica. Contra-indicao: no relatada. Aplicao: O lado do filme do curativo voltado para a ferida. Periodicidade de troca: a cada 24 horas.
2.1. Resumo do da utilizao dos insumos no tratamento de feridas de acordo com os tipos de coberturas
ABSORO DESBRIDAMENTO MANUTENO DO MIDO MEIO PREENCHER CAVIDADES AO ANTIMICRO BIANA
LIMPEZA
DE EXSUDATO AUTOLTICO
Alginato
de
clcio ou sdio Em leses OU abertas: SF Hidrocolide 0,9% pasta aquecido com tcnica OU em jato Compressa Alginato de clcio ou sdio OU Hidrocolide pasta de OU Hidrogel OU Colagenase Alginato de clcio ou sdio OU Hidrocolide pasta OU AGE Alginato clcio sdio OU Hidrocolide pasta OU Hidrogel Alginato clcio sdio de ou de ou
Em leses Gaze fechadas: (alva) curativo tradicional Curativo OU
Hidrfila
Absorvente no Aderente
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3. Fluxograma de tratamento das feridas
Domiclio (VD/ACS)
Outras Instituies
Demanda Espontnea
Usurio
Sala de Curativo Curativos complexos: drenos, lceras, queimaduras, feridas cirrgicas e traumticas
Curativo Simples
Tcnico/Auxiliar de Enfermagem
Consulta Mdica SN
Consulta de Enfermagem
Realiza Procedimento
Avaliar e Prescrever curativo Avaliar esquema vacinal (feridas traumticas)
a) Orienta usurio/famlia b) Registra dados
Leso com Tecidos Viveis
Feridas Cirrgicas
Leso com Tecidos Inviveis
Granulao
Epitelizao
a) Hidrogel b) Colagenase Aps 24 horas manter aberto. Se sinais de infeco local: consulta
a) Feridas rasas: placa de hidrocolide; b) Feridas cavitrias: alginato de clcio (trocas a cada 2 a 3 dias) c) Hidrogel: pode ficar at 4 dias
a) Hidrocolide b) AGE
Se presena de curativo tradicional
exsudato:
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3.1. Fluxograma de lceras
LCERAS DE PRESSO
GRAU I E II
GRAU III E IV
Adotar medidas preventivas Placa de hidrocolide (at 7 dias) ou AGE (troca diria)
Associar medidas preventivas Tratar conforme aspecto da leso
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3.2. Fluxograma de atendimento ao usurio com queimadura
Preenchimento da ficha de atendimento ao queimado (Apndice4) Analgesia; Comprovao imunizao antitetnica; Limpeza superfcie queimada com clorexidine Clculo da rea queimada e preenchimento do mapa corporal Deciso: tratamento ambulatorial ou hospitalar?
Primeiro grau: usar hidratantes e evitar exposio ao sol
Segundo grau
Terceiro grau: curativo com sulfadiazina de prata e encaminhar ao hospital para avaliao com cirurgia plstica ROTAS: desbridar a pele excedente
NTEGRAS: - < 1h: aspirar com agulha fina estril - > 1h: no aspirar
BOLHAS
Primeiro curativo:
- Primrio: no aderente: (murim com AGE) - Secundrio: absorvente com chumaos de gazes - Tercirio: ataduras e/ou talas
Reavaliar aps 48h: - retirar curativos tercirios e secundrios, avaliar curativo primrio; - Complementao do Preenchimento do apndice 4
Se firmemente aderido e sem odor: - manter o curativo primrio e recortar as bordas excedentes, - repetir este procedimento a cada 48h
Se pouco aderido, com odor ou secreo: - umedecer e retirar o curativo primrio, - degermar com clorexidine e enxaguar, - romper e desbridar flictenas (bolhas)
2 grau superficial com mnimo exsudato: placa de hidrocolide; 2 grau superficial com exsudato: murim com SF 0,9%; 2 grau profunda ou fibrina: curativo com prata nanocristalina (umidificar com gua destilada a cada 24h), trocar a cada 3 a 5 dias; ou curativo com sulfadiazina de prata creme (trocar a cada 24h); 2 grau com tecido que necessita desbridamento: curativo com colagenase (trocar a cada 48h) 3 grau ou infeco ou dvida: curativo com sulfadiazina de prata creme (trocar a cada 24h) - Manter reavaliaes e trocas conforme o perodo de permanncia permitido para cada curativo; - Complementao do preenchimento do Apndice 4. 15 dias
Cicatrizou: usar hidratantes e massagem local; evitar exposio ao sol por 06 meses.
No cicatrizou: encaminhar ao hospital para avaliao com cirurgia plstica
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PROCESSO DE MONITORAMENTO
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1. Da formao e competncias da equipe

A equipe de Monitoramento do Protocolo dever ser designada pelo Secretrio Municipal de Sade e composta pelos seguintes profissionais: Representante da Cmara Tcnica da VISA Setorial CCIH Representante do Comit Tcnico de Elaborao do Protocolo Representante da Medicina Representante da Enfermagem Representante da Odontologia Representante da Assistncia Farmacutica Representante do Setor de Recursos de Materiais Um enfermeiro representante de cada Regional de Sade. A indicao dos profissionais poder ser realizada pelo Responsvel Tcnico de cada categoria ou ainda pelo Comit de tica da SMS. Os membros permanecero na equipe pelo perodo de um ano, podendo ser renovado pelo mesmo perodo. de competncia da equipe de monitoramento o acompanhamento do processo de demanda de materiais para a realizao dos curativos e da dispensao dos mesmos junto ao almoxarifado. So atividades da equipe de Monitoramento: Gerais: Realizar reunies sistemticas para avaliao e acompanhamento do protocolo dentro da Rede; Promover a atualizao dos conhecimentos na rea por meio de reunies de estudos de caso e/ou reviso bibliogrfica; Participar em eventos de atualizao; Estabelecer parcerias com as Instituies Hospitalares, articulando junto s equipes de Servio Social o servio de referncia e contra-referncia dos usurios que necessitam da continuidade nos cuidados com feridas no CS; Promover a capacitao e atualizao contnua dos profissionais; Controlar e avaliar o gasto de materiais versus a demanda de curativos por meio da produo registrada no SIAB e na RAAI correlacionando-a a notificao de necessidade de curativo;
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Receber e colocar em uso, dentro do protocolo, novos materiais para serem testados na rede; Elaborar documento de cadastro dos novos materiais recebidos, formando um banco de dados a ser utilizado em todos os processos de teste e recomendao de produtos;
Elaborar documento bsico de avaliao e acompanhamento do uso de materiais e procedimentos na Rede; Avaliar os resultados dos novos materiais testados na rede; Registrar resultados dos testes com os produtos, e apresent-los ao grupo gestor; Recomendar o uso de materiais aprovados no teste de qualidade; Participar do processo de compra e distribuio de novos materiais; Elaborar relatrio anual das atividades da equipe a ser apresentado ao grupo gestor.
Especficas para a implantao do Protocolo e Manual de Processamento de Normas e Rotinas de Artigos e Superfcies na rede Municipal de Sade: Acompanhar o processo de implantao do protocolo na rede; Participar da capacitao dos profissionais para o uso das novas coberturas e no cumprimento das normas do Manual de Rotinas; Acompanhar o processo de compra e distribuio dos materiais para a implantao do Protocolo.
2. Da liberao dos produtos e materiais na rede

Os insumos sero liberados pela solicitao do ressuprimento mensal do CS para o Setor de Recursos de Materiais, atravs de prescrio dos profissionais de sade do CS (mdicos e enfermeiros), conforme Fluxograma de Liberao de Insumos para Curativo (Apndice 5); A incluso de novos usurios est condicionada a avaliao da equipe supracitada e a cobertura recomendada poder ser solicitada em carter extraordinrio fora do pedido de ressuprimento mensal, devendo ser includa no prximo pedido. 58
ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DE SADE

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1. Atribuies do Enfermeiro
Realizar Consulta de Enfermagem ao usurio portador de feridas; Realizar Visita Domiciliar de enfermagem ao usurio portador de feridas; Solicitar, quando necessrio, os seguintes exames laboratoriais: hemograma completo, albumina srica, glicemia jejum e cultura do exsudato com antibiograma; Prescrever, quando indicado, as coberturas, solues e cremes para curativo das feridas, e creme hidratante, conforme padronizado neste protocolo; Executar o curativo; Encaminhar o paciente para avaliao clnica e determinao da etiologia da ferida e em caso de intercorrncias; Capacitar e supervisionar a equipe de enfermagem nos procedimentos de curativo; Orientar, capacitar e supervisionar os cuidadores quando estes forem responsveis pela continuidade do cuidado ao portador de feridas; Fazer a previso dos produtos de curativo encaminhando pelo pedido mensal do ressuprimento ao Setor de Recursos Materiais.
2. Atribuies do Tcnico e do Auxiliar de Enfermagem

Preparar a sala de curativo e preparar o material a ser utilizado; Receber o usurio, acomodando-o em posio confortvel que permita a visualizao adequada da ferida evitando expor desnecessariamente o usurio; Orientar o usurio quanto ao procedimento a ser executado; Explicar a tcnica de limpeza da leso, no primeiro atendimento; Executar o curativo conforme prescrio do enfermeiro ou mdico; Orientar o usurio quanto data do retorno, cuidados especficos e gerais; Registrar o procedimento executado no pronturio, caracterizando o aspecto da ferida, queixas e conduta; Organizar a sala de atendimento; Proceder limpeza do instrumental;
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Fazer a desinfeco de superfcie.
3. Atribuies do Mdico
Avaliar clinicamente o paciente e definir a etiologia da ferida; Prescrever, quando indicadas coberturas, solues e cremes para curativo das feridas, e creme hidratante, conforme padronizado neste protocolo; Solicitar, quando necessrio, os seguintes exames: hemograma completo, albumina srica, glicemia jejum e cultura do exsudato com antibiograma e outros, conforme fluxos na SMS; Encaminhar o paciente para avaliao por especialista, quando necessrio; Acompanhar a evoluo do quadro clnico junto ao especialista e equipe de enfermagem do Centro de Sade; Programar retorno no perodo mximo de 60 dias ou quando necessrio;
OBS.: Em caso de suspeita de infeco local, dever sempre ser solicitada cultura com antibiograma. O tratamento com antibitico sistmico dever ser iniciado logo aps a coleta de material. O principal valor da cultura guiar o tratamento quando houver falha teraputica aps um esquema inicial.
4. Atribuies do Cirurgio Dentista

Avaliar clinicamente o paciente e definir a etiologia da ferida na rea que lhe compete; Prescrever, quando indicadas coberturas, solues e cremes para curativo das feridas, e creme hidratante, conforme padronizado neste protocolo; Solicitar exames, quando necessrio; Intervir no processo ate a cura; Encaminhar o paciente para avaliao por especialista, quando necessrio; Acompanhar a evoluo do quadro clnico junto ao especialista e equipe de enfermagem do Centro de Sade e CEO; Programar retorno no perodo mximo de 60 dias ou quando necessrio;
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OBS: em caso de suspeita de infeco local, dever sempre ser solicitada cultura com antibiograma. O tratamento com antibitico sistmico dever ser iniciado logo aps a coleta de material. O principal valor da cultura guiar o tratamento quando houver falha teraputica aps um esquema inicial.
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REGULAMENTAO DA ATUAO DO ENFERMEIRO

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Considerando que a maioria dos curativos realizados nos Centros de Sade de Florianpolis feita pela equipe de enfermagem, em especial pelo enfermeiro;
Considerando que para a avaliao da leso faz-se necessrio a realizao da Consulta de Enfermagem; Considerando que para a realizao do curativo faz-se necessrio a prescrio de coberturas e/ou medicamentos; Considerando que o processo de cicatrizao envolve a avaliao sistmica do estado de sade do paciente e que para avaliar este so necessrios exames complementares;
Considerando que, dentro da equipe de enfermagem, o enfermeiro que detm conhecimentos para realizar os procedimentos supracitados, buscamos na Legislao do Exerccio de Enfermagem e nas Portarias do Ministrio da Sade (MS) o amparo legal para que os mesmos fossem executados na Rede Bsica. Conforme determinao do Ministrio da Sade, Portaria n 648/GM/2006
de competncia do enfermeiro: Do Enfermeiro do Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS): I - planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS; II - supervisionar, coordenar e realizar atividades de qualificao e educao permanente dos ACS, com vistas ao desempenho de suas funes; III - facilitar a relao entre os profissionais da Unidade Bsica de Sade e ACS, contribuindo para a organizao da demanda referenciada; IV - realizar consultas e procedimentos de enfermagem na Unidade Bsica de Sade e, quando necessrio, no domiclio e na comunidade; V - solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais da profisso; VI - organizar e coordenar grupos especficos de indivduos e famlias em situao de risco da rea de atuao dos ACS; e VII - participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da UBS. Do Enfermeiro do Programa de Sade da Famlia (PSF):
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I - realizar assistncia integral (promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade) aos indivduos e famlias na USF e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, etc), em todas as fases do desenvolvimento humano: infncia, adolescncia, idade adulta e terceira idade; II - conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais da profisso, realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes; III - planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS; IV - supervisionar, coordenar e realizar atividades de educao permanente dos ACS e da equipe de enfermagem; V - contribuir e participar das atividades de Educao Permanente do Auxiliar de Enfermagem, ACD e THD; e VI - participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF. O Conselho Federal de Enfermagem, tambm aborda sobre a consulta de Enfermagem, de acordo com o descrito na Resoluo n 159/COFEN, que:
Dispe sobre a consulta de Enfermagem O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), no uso de sua competncia, tendo em vista as deliberaes do Plenrio em sua 214 Reunio Ordinria, Considerando o carter disciplinador e fiscalizatrio do COFEN e dos Regionais sobre o exerccio das atividades nos servios de Enfermagem do Pas; Considerando que a partir da dcada de 60 vem sendo incorporada gradativamente em instituies de sade pblica a consulta de Enfermagem, como uma atividade fim; Considerando o Art. 11, inciso I, alnea i da Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, e no Decreto 94.406/87, que a regulamenta, onde legitima a Consulta de Enfermagem e determina como sendo uma atividade privativa do enfermeiro; Considerando os trabalhos j realizados pelo COFEN sobre o assunto, contidos no PAD-COFEN n 18/88; Considerando que a Consulta de Enfermagem, sendo atividade privativa do
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Enfermeiro, utiliza componentes do mtodo cientfico para identificar situaes de sade/doena, prescrever e implementar medidas de Enfermagem que contribuam para a promoo, preveno, proteo da sade, recuperao e reabilitao do indivduo, famlia e comunidade; Considerando que a Consulta de Enfermagem tem como fundamento os princpios de universalidade, eqidade, resolutividade e integralidade das aes de sade; Considerando que a Consulta de Enfermagem compe-se de Histrico de Enfermagem Enfermagem, enfermagem; Considerando a institucionalizao da consulta de Enfermagem como um processo da prtica de Enfermagem na perspectiva da concretizao de um modelo assistencial adequado s condies das necessidades de sade da populao; Resolve: Art. 1 - Em todos os nveis de assistncia sade, seja em instituio pblica ou privada, a consulta de Enfermagem deve ser obrigatoriamente desenvolvida na Assistncia de Enfermagem. Art. 2 - Esta Resoluo entrar em vigor na data de sua assinatura. Rio de Janeiro, 19 de abril de 1993. Ruth Miranda de C. Leifert COREN-SP n 1.104 Primeira-secretria Gilberto Linhares Teixeira COREN-RJ n 2.380 Presidente (compreendendo prescrio e a entrevista), exame da fsico, diagnstico e evoluo de de
implementao
assistncia
Com base na legislao supracitada e Resoluo 159/COFEN, fica estabelecido que em todos os Centros de Sade, Policlnicas, Pronto Atendimento e CAPS do Municpio de Florianpolis, permitido ao profissional enfermeiro a realizao da Consulta de Enfermagem, a prescrio de coberturas e medicamentos constantes deste protocolo, bem como, a solicitao de exames complementares necessrios ao acompanhamento e avaliao do estado geral de sade do usurio portador de feridas.
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REFERNCIAS
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AZEVEDO, M de Ftima et al. Feridas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
CANDIDO, L. C. Nova abordagem no tratamento de feridas. So Paulo/SP: SENAC, 2001. BORGES, Eline Lima. Tratamento tpico de lcera Venosa: proposta de uma diretriz baseada em evidncias. 2005. Tese (Doutorado). Universidade de So Paulo: USP, 2005. 305p. DEALEY, Carol. Cuidando de Feridas: um guia para as enfermeiras. 2 ed. So Paulo: Atheneu, 2001. MACIEL, Edmar (Org.). Tratado de Queimaduras. Rio de Janeiro: editora Atheneu (prelo). GOGIA, P.P. Feridas: Tratamento e cicatrizao. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. GOMES, Flavia Sampaio Latini. Tratamento de feridas crnicas com cobertura oclusivas: alterao qualitativa da microbiota. Dissertao (Mestrado).
Universidade de Minas Gerais: UFMG, 2001. 15p. IRON, Glenn. Feridas: novas abordagens, manejo clnico e atlas em cores. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. JORGE, A. S.; DANTAS, Snia Regina P. E. Abordagem multiprofissional do Tratamento de feridas. So Paulo: Atheneu, 2003.
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MINAYO, Maria Cecilia de Souza. O desafio do Conhecimento: Pesquisa qualitativa em sade. 5 So Paulo: Hucitec, 1998.
OLIVEIRA, Adriana Cristina. Infeces Hospitalares: Epidemiologia, Preveno Controle. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A. 2005. TRELYN, J. Spirit of the beehive. Nursing Times, London, v. 93, n.7, p.72-74, 1997.
VILELA, Ana Maria Miranda. Anatomia e Fisiologia humana. Disponvel em www.afh.bio.br. Acesso em: 20 de maio de 2007. YAMADA, B. F. A terapia tpica de feridas: limpeza e desbridamento. Rev. Escola de enfermagem USP, So Paulo, v. 33, n. esp., nov. 1999. ZIMMERMAN, L. M; VEITH, I. Great ideas in the history of surgery. Baltimore: Wilkins & Wilkins Co, 1961.
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APNDICES
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Apndice 1 Questionrio sobre curativo

QUESTIONRIO SOBRE CURATIVO
Unidade Local de Sade: _______________________________________________ Coordenador: ________________________________________________________ Nmero de pacientes com curativo contnuo: _______________________________ 1) Quem realiza os curativos na CS? Enfermeiro Tcnico/Auxiliar de Enfermagem Mdico 2) Onde so realizados os curativos na CS? Sala de Curativo/Sala de Procedimento Consultrio Outros:
_____________________ 3) Especifique o gasto semanal com os curativos realizados na CS: Soro Fisiolgico ________ quantidade/semana Compressa cirrgica (n folhas) ________ quantidade/semana gua Oxigenada ________ quantidade/semana Esparadrapo comum ________ quantidade/semana P.V.P.I. Tpico ________ quantidade/semana Esparadrapo hipoalergnico ________ quantidade/semana Vaselina em Pasta ________ quantidade/semana Atadura ________ quantidade/semana Vaselina Lquida ________ quantidade/semana Esptula (abaixador de lngua) ________ quantidade/semana Neomicina+Bacitracina ________ quantidade/semana Algodo ________ quantidade/semana Loo Oleosa (A.G.E) ________ quantidade/semana Outros ________ Acar Cristal ________ quantidade/semana 4) A CS entrega material para realizao de curativo no domiclio? Sim No 71
Caso SIM, especifique: Soro Fisiolgico ________ quantidade/semana Compressa cirrgica (n folhas) ________ quantidade/semana gua Oxigenada ________ quantidade/semana Esparadrapo comum ________ quantidade/semana P.V.P.I. Tpico ________quantidade/semana Esparadrapo hipoalergnico ________quantidade/semana Vaselina em Pasta ________ quantidade/semana Atadura ________ quantidade/semana Vaselina Lquida ________ quantidade/semana Esptula (abaixador de lngua) ________ quantidade/semana Neomicina _______ quantidade/semana Algodo ________ quantidade/semana Loo Oleosa (A.G.E) ________ quantidade/semana Acar Cristal ________ quantidade/semana Outros __________________________________________________________ 5) Costuma entregar junto com o material de curativo: Agulha __________ Calibre _____________ Quantidade/semana____________ Seringa __________ Volume _____________ Quantidade/semana___________ Luva ____________ Tamanho _____________ Quantidade/semana__________ Outros _____________________Quantidade/semana_______________________ 6) A Equipe de Sade realiza curativos fora da CS? Sim No
7) Quantas equipes realizam tal atividade? Uma Duas Trs Quatro Cinco 8) Qual a periodicidade? Dirio 1 x/semana 2 x/semana 3x/semana 4x ou + por semana
9) Para deslocamento:
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Utiliza veculo da SMS Utiliza veculo prprio a p nibus 10) Qual o tempo gasto entre deslocamento da CS, realizao do procedimento e retorno CS para cada procedimento por equipe? menos de 1 hora 1 hora 2 horas 3 horas 4 horas ou +
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Apndice 2 - Guia para Avaliao e Descrio de Feridas
CAUSA Cirrgica: Agudas (ex.:
TIPO DE LESO
CXLXP
LEITO DA FERIDA
inciso, exciso, enxerto); Crnicas
- Abraso/ Lacerao
(ex.: - Contusa - Venosa
- C = comprimento - L = largura - P = Profundidade OBS.: Fazer o decalque da ferida. profundidade. Medir a
- Epitelizado (rseo) - Granulao (vermelho) - Desvitalizado: seco ou mido Ex.: esfacelo (amarelo) / necrose (negro, marrom, cinza) / escara - Espao morto: tnel/ fistula/ cavidade. PELE PERILESIONADA
deiscncia, ferida cirrgica - Queimadura infectada). No Cirrgica> Agudas - Arterial - Neuroptica
(ex.: queimaduras, abraso, - Presso esfola-dura, lacerao); de presso). BORDAS EXSUDATO Crnicas (ex.: lceras - Outras (descrever)
ODOR
- Normal (hidratada, cor e TIPO - Regular/irregular - Contrada/Rsea - Esbranquiada - Hiperemiada - Macerada - Hiperqueratosa - Seroso (claro) - Sanguinolento - Serossanguinolento - Purulento - Nenhum - Piossanguinolento QUANTIDADE -0 -+ - ++ (nenhum) (pouco) (moderado) temp. bons) - N (nenhum) - C (caracterstica) - F (ftido) - P (ptrido) Desidratada, Cor: seca, eczema, descamativa, pruriginosa hiperpigmentada escura - Temperatura: fria, quente Inflamada: edema, endurao, crepitao, hiperemia, flutuao, escoriaes Presso: ESTADIAMENTO DA FERIDA - Estgio: I (hiperemia em pele ntegra); II (epiderme/derme rompida) III (subcutneo/fscia muscular. c/ou s/ necrose); IV (msculo/osso, c/ ou s/ necrose LCERA infeco) Vem. /Art.: - Estgio: I (epiderme + derme); II (subcutneo); III (fscia, msculo); IV (osso, articulao) - Grau: 0 (p em risco); 1 (lcera superficial); 2 (subcutneo/tendo/ligam.); 3 (infeco/abscesso); 4 (pequena Gangrena: dedos, calcneo, plantar
- +++ (intenso) - ++++ (abundante)
P Diabtico:
anterior/posterior); 5 (grande gangrena) Queimadura: - Grau: 1 (epiderme: hiperemia, s/ bolhas, flictenas); 2 (epiderme, parte da derme, bolhas, flictenas); 3 (epiderme, derme, outros tecidos)
Fonte: Valdenia Dias de Castro.
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Apndice 3 Ficha de Avaliao de Feridas

IDENTIFICAO NOME: SEXO: 5 MASC. 5 FEM. NATURALIDADE: CARTO SUS: DATA NASC.: OCUPAO: / / IDADE:
AVALIANDO FATORES DE RISCO DOENAS SISTMICAS ASSOCIADAS: 5 DM 5 HAS 5 Neoplasias 5 Doenas Vasculares 5 Outras TABAGISMO: 5 Sim 5 No Quanto por dia ETILISTA: NUTRIO: 5 Sim 5 No Quanto por dia DROGAS: 5 Sim 5 No Qual(is) ALERGIAS: 5 Sim 5 No Qual(is)
5 Adequao 5 Inadequao 5 Desnutrio 5 Desidratao 5 Outros
ESTADO MENTAL: 5 Orientado 5 Comatoso 5 Confuso 5 Deprimido 5 Outros HIGIENE: 5 Boa 5 Regular 5 Ruim 5 Pssima MOBILIDADE: 5 dependncia 5 depen. parcial 5 Independente 5 Acamado 5 Cadeira Rodas 5 Outras: ELIMINAES: 5 Normais 5 Constipadas 5 INCONTINNCIA (5 Urinria 5 Fecal) 5 Diarria 5 Disria 5 Hem atria MEDICAO: 5 Citotxicos 5 Antihipertensivos 5 Hipoglicemiantes orais 5 Imunossupressores 5 Esterides 5 Outras: AVALIAO FSICA PESO: ALTURA: IMC: PA: FC: T: FR:
CABEA/PESCOO TRAX/ABDOMEM MMSS: MMII: EXAMES LABORATORIAIS: AVALIAO DA FERIDA Queimadura especificar porcentagem (qual regra utilizada) e classificao (1, 2, 3). Local da Ferida Outras feridas especificar profundidade (plana, profunda e cavitria) e tamanho (mensurao). Cabea Pescoo Tronco Anterior/ Posterior Brao Direito/ Esquerdo Antebrao Direito/ Esquerdo Mo Direita/ Esquerda Ndega Direita/ Esquerda Genitlia Coxa Direita/ Esquerda Perna Direita/ Esquerda P Direito/ Esquerdo TIPO: 5 cirrgica 5 traumtica 5 ulcerativa 5 queimadura QUANTO AO TEMPO 5 aguda 5 crnica
CONTEDO BACTERIANO: 5 Limpa 5 limpa/contaminada 5 contaminada 5 infectada 5 ftida AGENTE CAUSADOR: CARAC. DO TECIDO: 5 Necrose 5 granulao 5 epitelizao 5 desvitalizado (fibrinoso) 5 outros CARAC. DO EXSUDATO: 5 seroso 5 sanguinolento 5 sero-sanguinolento 5 sero-purulento 5 purulento 5 fibrinoso QUANTIDADE DE EXSUDATO: 5 pouco 5 mdio 5 grande 5 abundante CARACTERISTICA DA BORDA: TRATAMENTOS ANTERIORES: COMPLICAES: CONDUTA: Assinatura e carimbo
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Apndice 4 Fluxograma de Liberao de Insumos para Curativo
EQUIPE DE MONITORAMENTO LOCAL MDICOS E ENFERMEIROS
CS/DOMICLIO AVALIAO DA FERIDA PELO PROFISSIONAL DE SADE USURIO CONTNUO
NOVOS USURIOS AVALIAO PELO PROFISSIONAL DE SADE
COORDENADOR DO CS INCLUSO DAS COBERTURAS NO RESSUPRIMENTO MENSAL
REC. MATERIAIS LIBERAO PARA O CS
REC. MATERIAIS LIBERAO PARA O CS JUNTO DO RESSUPRIMENTO
CS INCLUSO NO RESSUPRIMENTO MENSAL
CS - RECEBIMENTO E UTILIZAO DO MATERIAL
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Drio Elias Berger Prefeito Joo Jos Cndido da Silva Secretario Municipal de Sade Antnio Anselmo Granzotto de Campos Assessor de Vigilncia em Sade
PREFEITURA MUNICIPAL DE FLORIANPOLIS SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE

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PROTOCOLO DE CUIDADOS DE FERIDAS

Prefeitura Municipal de Florianpolis Secretaria Municipal de Sade

PROTOCOLO DE CUIDADOS DE FERIDAS

Florianpolis, SC. Julho, 2008.

Prefeitura Municipal de Florianpolis Secretaria Municipal de Sade

Prefeito Municipal Drio Elias Berger

Secretrio Municipal de Sade Joo Jos Cndido da Silva

Secretrio Adjunto de Sade Clcio Antonio Espezim

Vigilncia em Sade Antonio Anselmo Granzotto de Campos

Vigilncia em Sade do Trabalhador Carlos Renato da Silva Fonseca

Quadro 1: Realizao de curativo no domiclio

Realizam curativo no domiclio No realizam curativo no domiclio

Quadro 2: Profissional que realiza curativo

Enf. Aux. e tec. Enf

1.2. Objetivos Especficos

1. Histrico do tratamento de feridas

2. Anatomia e Fisiologia da pele e anexos

3. Feridas e suas classificaes

3.4. Presena de transudato e exsudato

- reas de risco para pessoas que passam longos perodos acamados:

4.4. Complicaes da cicatrizao de feridas

4.6. Estado Nutricional no processo de cicatrizao

4.7. Desbridamento da ferida

6. Atendimento ao usurio com queimaduras

Quadro 3.1 - Regra dos Nove

Quadro 3.2 - Tabela de Lund e Browder

6.1. Tratamento I - queimaduras de espessura parcial

7. Atendimento ao usurio ostomizado

gastrostomia (abertura no estmago), traqueostomia (abertura na traquia).

7.1. Classificao das ostomias intestinais

Quadro 4 Classificao das ostomias intestinais

lquida pastosa. alcalino, e pele. de

podendo localizar-se tambm no quadrante superior direito ou esquerdo.

Ostomia de clon Descendente e sigmide

Quadrante inferior esquerdo

Efluente slido e formado.

Fonte: Martins, Margarete Linhares, et al. 2007.

7.2. Complicaes dos ostomas intestinais

Quadro 5: Tipos de dermatite que ocorrem na pele periostoma

1. Caractersticas de um curativo ideal

1.2. Tipos de coberturas de Curativo

1.3. Tipos de curativos

B. Curativo interativo e bioativo em feridas abertas

Soluo fisiolgica 0,9% (37C).

2. Padronizao dos insumos

B. Creme de Sulfadiazina de Prata

Conceito/Composio: carboximetilcelulose sdica.

Periodicidade da troca: a cada 24 horas.

I. Curativo Absorvente no Aderente

Em leses Gaze fechadas: (alva) curativo tradicional Curativo OU

3. Fluxograma de tratamento das feridas

Avaliar e Prescrever curativo Avaliar esquema vacinal (feridas traumticas)

a) Orienta usurio/famlia b) Registra dados

Leso com Tecidos Viveis

Leso com Tecidos Inviveis

Se presena de curativo tradicional

3.1. Fluxograma de lceras

Associar medidas preventivas Tratar conforme aspecto da leso

3.2. Fluxograma de atendimento ao usurio com queimadura