PROBLEMA 3 – INFECTO

1. Hepatites virais: Epidemiologia. - Evolução clínica. - Exames laboratoriais inespecíficos, interpretação dos
marcadores sorológicos e a resposta do hospedeiro. - Condutas clínicas e terapêuticas. - Profilaxia ativa e
passiva.

As hepatites virais agudas e crônicas são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos, com tropismo
primário pelo tecido hepático, apresentando características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais semelhantes,
porém com importantes particularidades. As hepatites virais são causadas por cinco vírus: o vírus da hepatite A, o
vírus da hepatite B, o vírus da hepatite C, o vírus da hepatite D e o vírus da hepatite E. Essas infecções têm um amplo
espectro clínico, que varia desde formas assintomáticas, anictéricas e ictéricas típicas, até a insuficiência hepática
aguda grave (fulminante). A maioria das hepatites virais agudas é assintomática, independentemente do tipo de
vírus. Quando apresentam sintomatologia, são caracterizadas por fadiga, mal-estar, náuseas, dor abdominal,
anorexia e icterícia. A hepatite crônica, em geral, cursa de forma assintomática. As manifestações clínicas aparecem
quando a doença está em estágio avançado, com relato de fadiga, ou, ainda, cirrose. O diagnóstico inclui a realização
de exames em ambiente laboratorial e testes rápidos, a +m de caracterizar o agente infeccioso e sua gravidade. A
distribuição das hepatites virais é universal, sendo que a magnitude dos diferentes tipos varia de região para região.
No Brasil, também há grande variação regional na prevalência de cada tipo de hepatite.

Diagnóstico clínico:

Os quadros clínicos agudos das hepatites virais são muito diversificados, variando desde formas assintomáticas até
formas de insuficiência hepática aguda grave. A maioria dos casos subclínicos cursam com predominância de fadiga,
anorexia, náuseas e mal-estar geral. Nos pacientes sintomáticos, o período de doença aguda pode se caracterizar
pela presença de urina escura (colúria), fezes esbranquiçadas e icterícia. A hepatite crônica é assintomática na
maioria dos casos. De modo geral, as manifestações clínicas aparecem apenas em fases adiantadas de acometimento
hepático, e podem incluir fibrose, cirrose hepática, carcinoma hepatocelular e comprometimento de outros órgãos.
Muitas vezes, o diagnóstico é feito ao acaso, a partir de alterações esporádicas de exames de avaliação de rotina ou
da triagem em bancos de sangue. O diagnóstico das hepatites virais, principalmente os tipos B e C, ocorre na maioria
das vezes durante a fase crônica dessas doenças. É importante que o clínico esteja atento a esse fato para então
definir o melhor seguimento do paciente, conforme protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas das hepatites B e C.

As aminotransferases – alanina aminotransferase ou transaminase glutâmico-pirúvica (ALT ou TGP) e aspartato

aminotransferase ou transaminase glutâmico-oxalacética (AST ou TGO) – são marcadores sensíveis para detecção de
lesão do parênquima hepático, porém não são específicas para nenhum tipo de hepatite. Níveis mais elevados de
ALT/TGP, quando presentes, não guardam correlação direta com a gravidade da doença. As aminotransferases, na
fase mais aguda da hepatite, podem elevar-se dez vezes acima do limite superior da normalidade. Também são
encontradas outras alterações inespecíficas, como elevação de bilirrubinas , fosfatase alcalina e discreta linfocitose.
Embora não sejam marcadores específicos para os casos de hepatites virais, as alterações nos testes de função
hepática indicam a necessidade de investigar a origem dessas alterações, que, entre outras possibilidades, podem ser
causadas pelos vírus das hepatites A, B, C, D ou E. Vale ressaltar que, nas hepatites B e C, a definição de suas formas
crônicas se dá pela presença de replicação viral persistente por mais de seis meses. Não existem manifestações
clínicas ou padrões de evolução dos diferentes agentes. O diagnóstico etiológico só é possível por meio de exames
sorológicos e/ou de biologia molecular.

Diagnóstico:

O diagnóstico das hepatites virais é baseado na detecção dos marcadores presentes no sangue, soro, plasma ou
fluido oral da pessoa infectada, por meio de imunoensaios, e/ou na detecção do ácido nucleico viral, empregando
técnicas de biologia molecular. O constante avanço tecnológico na área de diagnóstico permitiu o desenvolvimento
de técnicas avançadas de imunoensaios, incluindo o de fluxo lateral, que são atualmente empregadas na fabricação
de testes rápidos (TR). A seguir, são descritas as principais metodologias utilizadas no diagnóstico das hepatites virais.

Imunoensaios: As técnicas de imunoensaio são baseadas na detecção do antígeno viral e/ou anticorpos específicos,
como as imunoglobulinas da classe M (IgM), que são as primeiras a aparecer e caracterizam, portanto, uma infecção
aguda, e as imunoglobulinas da classe G (IgG), que surgem após as IgM e podem permanecer indefinidamente,
servindo como marcador de infecção passada – que caracteriza o contato prévio com o vírus – ou de resposta vacinal.
A seguir, são descritos os principais imunoensaios utilizados para o diagnóstico das hepatites virais.

Ensaios imunoenzimáticos: Incluem os ensaios do tipo ELISA e ELFA, sendo utilizados no diagnóstico das infecções
virais por meio da detecção de antígenos e/ou anticorpos específicos contra o patógeno, isoladamente ou de forma
combinada. Em um teste ELISA, para a detecção de anticorpos, um antígeno é imobilizado em uma superfície sólida.
O anticorpo presente na amostra do paciente se liga ao antígeno, ficando preso na superfície sólida. Acrescenta-se ao
sistema um conjugado (anticorpo ligado a uma enzima), que irá se ligar ao anticorpo preso ao antígeno. A detecção
ocorre por meio da incubação desse complexo enzimático (antígeno + anticorpo + anticorpo-enzima) com um
substrato que, ao ser consumido pela enzima, resultará em um produto detectável (colorido ou insolúvel). O principal
elemento para a estratégia de detecção é uma interação antígeno-anticorpo altamente específica.

O teste ELFA segue o mesmo princípio do ELISA, com a diferença de utilizar um substrato que gera um sinal
fluorescente, ao invés de colorido ou insolúvel. A fluorescência pode ser detectada em concentrações menores que
as de produtos coloridos, o que garante maior sensibilidade clínica ao teste. Os imunoensaios enzimáticos
qualitativos combinados detectam simultaneamente antígenos e anticorpos no plasma ou no soro humano,
permitindo a detecção precoce da infecção por combinar em uma única reação a detecção de dois marcadores.

Ensaios luminescentes: A quimioluminescência e a eletroquimioluminescência são tipos de luminescência nos quais

o evento excitatório é provocado por uma reação química ou eletroquímica, respectivamente. O evento físico de
emissão de luz na quimioluminescência e na eletroquimioluminescência é semelhante ao da fluorescência. A
emissão de luz ocorre a partir de um elétron em estado excitado que retorna ao seu estado fundamental, emitindo
um fóton.

Ensaio de quimioluminescência: Os ensaios de quimioluminescência podem ser qualitativos ou quantitativos. Esses

ensaios envolvem o uso de uma substância luminescente para detecção da reação antígeno-anticorpo e anticorpo-
antígeno. O resultado é definido pela emissão de luz, que é captada e analisada em equipamento próprio. O sistema
de detecção por quimioluminescência é muito sensível e específico, mas exige equipamentos especiais e ainda tem
custo elevado. No entanto, existem soluções de automação que aumentam a contabilidade do ensaio e reduzem seu
custo, quando este é utilizado em larga escala.

Ensaio de eletroquimioluminescência: A eletroquimioluminescência é um processo no qual a aplicação de uma

corrente elétrica induz uma emissão quimioluminescente a partir dos complexos imunológicos (antígeno-anticorpo
ou anticorpo-antígeno), contendo espécies químicas altamente reativas presentes em um eletrodo. Essas espécies
reagem entre si, produzindo luz. A vantagem do emprego de uma corrente elétrica para o início da reação é que se
pode controlar precisamente toda a reação. A vantagem desse processo consiste na simplicidade de preparação, na
alta estabilidade dos reagentes e em uma grande sensibilidade

Testes rápido:s Os testes rápidos (TR) constituem imunoensaios cromatográficos de execução simples, que podem ser
realizados em até 30 minutos e que não necessitam de estrutura laboratorial. Os TR são fundamentais para a
ampliação do acesso ao diagnóstico e aumentam a resolutividade do sistema. A ampliação do diagnóstico por meio
do uso de TR permite a detecção precoce dos vírus causadores das hepatites B e C, possibilitando a rápida vinculação
do paciente aos serviços de assistência para a conclusão do diagnóstico. Esses testes são recomendados
primariamente para testagens presenciais. Podem ser realizados com fluido crevicular gengival – mais conhecido
como fluido oral (FO) –, soro, plasma ou sangue total (o que permite o uso de amostras obtidas por punção digital). A
simplicidade de execução dos testes rápidos os transforma em ferramentas fundamentais na expansão do
diagnóstico das hepatites virais B e C. O Ministério da Saúde esclarece que qualquer pessoa capacitada,
presencialmente ou à distância, pode executar um teste rápido. Os TR podem ser usados para pesquisar antígenos ou
anticorpos contra os agentes infecciosos para os quais foram projetados. Caso o teste se destine à pesquisa de
anticorpos, haverá antígenos (geralmente, proteínas sintéticas) imobilizados na membrana de nitrocelulose para a
captura dos anticorpos presentes na amostra. Caso a pesquisa seja para antígenos, haverá anticorpos imobilizados
para a captura dos antígenos presentes na amostra. Os testes rápidos utilizados para o diagnóstico das hepatites B e
C baseiam-se na tecnologia de imunocromatografia de fluxo lateral. O teste para hepatite B permite a detecção do
antígeno de superfície do HBV (HBsAg) no soro, plasma ou sangue total. Para a hepatite C, o teste detecta o
anticorpo anti-HCV no soro, plasma, sangue total ou fluido oral. No Brasil, a utilização de TR em populações-chave na
busca de infecções ativas tem demonstrado elevada sensibilidade (>97%) nos portadores crônicos de hepatites B e C,
além de oferecer as vantagens da simplicidade de execução e resultados imediatos. O uso dos TR constitui uma
ferramenta importante no cenário epidemiológico brasileiro, pois a maior parte dos indivíduos é diagnosticada na
fase crônica da doença. A seguir, estão listadas as situações e locais em que o Departamento de Vigilância, Prevenção
e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais (DIAHV) recomenda a utilização de TR:

› Serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou localizados em regiões de difícil acesso;

› Instituições da Atenção Primária à Saúde (ex: UBS) e outras instituições pertencentes a Programas do Ministério da
Saúde, tais como Rede Cegonha, Programa de Saúde da Família, Consultório na Rua, Quero Fazer, dentre outros
programas;

› Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA), Unidade de Testagem Móvel (UTM), Centro de Atenção Psicossocial
(Caps), serviços de atendimento de emergência, pronto-socorro, hospitais e maternidades;

› Segmentos populacionais flutuantes;

Hepatite A:

A principal via de contágio do HAV é a fecal-oral, por contato inter-humano ou por meio de água e alimentos
contaminados. Contribuem para a transmissão a estabilidade do HAV no meio ambiente e a grande quantidade de
vírus presente nas fezes dos indivíduos infectados. A transmissão por via parenteral é rara, mas pode ocorrer se o
doador estiver na fase de viremia do período de incubação. A disseminação está relacionada com a precariedade da
infraestrutura de saneamento básico e as condições de higiene praticadas. Nas regiões com mais problemas de
infraestrutura de saneamento básico e de tratamento da água, as pessoas são expostas ao HAV em idades mais
precoces, apresentando formas subclínicas ou anictéricas da doença. Na maioria dos casos, a hepatite A é
autolimitada e de caráter benigno, sendo que a insuficiência hepática aguda grave ocorre em menos de 1% dos
casos. Esse percentual é maior em pacientes idosos. Normalmente, os pacientes mais velhos apresentam a forma
sintomática da doença, com resolução lenta.

Pessoas que já tiveram hepatite A apresentam imunidade para essa doença, mas permanecem susceptíveis às outras
hepatites virais.

Embora a transmissão sexual do HAV não seja comum, foram reportados surtos de hepatite A relacionados à
transmissão sexual nas Américas e na Europa. A existência desses eventos indica a necessidade de atenção por parte
da vigilância epidemiológica, principalmente junto a populações-chave para IST.

Quadro clínico:

A manifestação da hepatite A é abrupta e os sintomas da doença incluem: indisposição, fadiga, anorexia, náuseas,
vômito, desconforto abdominal, febre, urina escura, felizes pálidas e icterícia do recobrimento conjuntival da esclera.
Pode ainda ocorrer diarreia em cerca de metade das crianças infectadas, o que, entretanto, é incomum em adultos.

Por causa da sua capacidade de resistir ao pH ácido, o HAV passa pelo estômago, replicando-se no trato digestivo, e
atravessa o epitélio intestinal, chegando às vias mesentéricas e ao fígado pelo sistema porta. O vírus se replica no
hepatócito e é excretado pelos canais biliares, atingindo o intestino por meio da bile, onde, finalmente, é eliminado
nas fezes (NAINAN et al., 2006). Apesar da possibilidade de existência de replicação extra-hepática, o vírus da
hepatite A é órgão-específico, e a patologia relacionada à infecção está praticamente restrita ao fígado.

A idade na qual se dá o contato com o vírus exerce importante influência na evolução clínica. A infecção, quando
ocorre em crianças menores de seis anos, está, frequentemente, associada a quadro clínico pouco sintomático ou
assintomático. Já a infecção em indivíduos com mais de 50 anos evolui de forma mais grave e sintomática, ocorrendo
icterícia em mais de 70% dos pacientes. O período de incubação é, em média, de 28 dias, podendo variar de 15 a 50
dias. Não existem relatos de infecção por HAV levando a hepatite crônica ou hepatocarcinoma. No entanto, existem
casos de evolução para hepatite fulminante.

Durante a fase aguda, ocorre replicação viral inicial, acompanhada de eliminação fecal do vírus. A fase de transmissão
da infecção pode acontecer a partir de duas semanas antes, até pelo menos uma semana após o início da icterícia, de
outros sintomas clínicos ou da elevação dos níveis das enzimas hepáticas. O vírus pode ser detectado nas fezes após
cerca de uma a duas semanas após a exposição ao HAV e persiste, em média, por 79 dias após o pico de ALT. O
período total da viremia é, em média, de 79 dias (variando de 36 a 391 dias). A concentração viral no soro é de duas
a três unidades logarítmicas (log10) menor que nas fezes. O vírus também é liberado na saliva da maioria dos
pacientes, mas nenhum dado epidemiológico sugere que a saliva possa ser uma fonte importante de transmissão do
HAV.

A infecção por HAV, tradicionalmente, é dividida em duas fases. A primeira consiste na fase não citopática, durante a
qual a replicação viral ocorre exclusivamente no citoplasma do hepatócito. A segunda corresponde à fase citopática,
a qual apresenta infiltração no tecido hepático. O dano hepatocelular não é resultado de um efeito citopático direto
do HAV, mas de um processo mediado pela resposta imune do hospedeiro. Uma resposta imunológica forte, que que
se reflete em uma redução acentuada do RNA viral durante a infecção aguda, está associada com a hepatite aguda e,
eventualmente, com a forma fulminante da doença.

Resposta imune contra o HAV

As respostas imunes humorais e celulares costumam manifestar-se pouco antes da elevação das transaminases
(Figura 4). A imunoglobulina da classe IgM anti-HAV pode ser detectada antes ou no momento da manifestação dos
sintomas clínicos e decai em cerca de três a seis meses, tornando-se indetectável pelos testes diagnósticos
comerciais disponíveis. A imunoglobulina da classe IgG anti-HAV surge logo após o aparecimento da IgM e pode
persistir indefinidamente, conferindo imunidade ao indivíduo. Dessa forma, na fase aguda de infecção, são
encontradas ambas IgM e IgG. Em indivíduos previamente infectados, encontra-se somente a IgG.
Os anticorpos neutralizantes representam o principal mecanismo de proteção contra o vírus. Estes podem ser
adquiridos após uma infecção resolvida ou por vacinação.

Diagnóstico:

O diagnóstico da infecção pelo vírus da hepatite A é realizado por meio de imunoensaios que detectam anticorpos
contra o vírus em amostras de soro. A detecção de anticorpos do tipo IgM sugere uma infecção recente. Esses testes
são capazes de detectar o anti-HAV IgM entre cinco e dez dias após a infecção. A detectabilidade se mantém por um
período entre quatro e seis meses após o contato com o vírus, quando os títulos desses anticorpos caem a níveis
indetectáveis. Os imunoensaios para IgM anti-HAV apresentam sensibilidade de 100%, especificidade de 99% e valor
preditivo positivo de 88%. Resultados falso-reagentes podem ocorrer e, portanto, o teste sorológico deve ser
realizado apenas em indivíduos sintomáticos.

Os testes para anti-HAV total (IgM e IgG) ou para o anti-HAV IgG permanecem reagentes após a infecção ou
imunização durante toda a vida do paciente, sendo úteis apenas para identificar indivíduos em risco por não terem
sido previamente imunizados. O material genético do HAV pode ser detectado nas fezes e no sangue dos indivíduos
infectados enquanto houver viremia.

Os testes para anti-HAV total (IgM e IgG) ou para o anti-HAV IgG permanecem reagentes após a infecção ou
imunização durante toda a vida do paciente, sendo úteis apenas para identicar indivíduos em risco por não terem
sido previamente imunizados. O material genético do HAV pode ser detectado nas fezes e no sangue dos indivíduos
infectados enquanto houver viremia.

HEPATITE B

A transmissão do HBV se dá por via parenteral e, sobretudo, pela via sexual, sendo a hepatite B considerada uma IST.
Dessa forma, o HBV pode ser transmitido por solução de continuidade (pele e mucosa), relações sexuais
desprotegidas e por via parenteral (compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings, procedimentos
odontológicos ou cirúrgicos, etc.). Outros líquidos orgânicos, como sêmen, secreção vaginal e leite materno podem
igualmente conter o vírus e constituir fontes de infecção. A transmissão vertical (de mãe para +lho) também é causa
frequente de disseminação do HBV em regiões de alta endemicidade. De maneira semelhante às outras hepatites, as
infecções causadas pelo HBV são habitualmente anictéricas. A croni+cação da doença, ou seja, a persistência do vírus
por mais de seis meses, ocorre em, aproximadamente, 5% a 10% dos indivíduos adultos infectados. Caso a infecção
ocorra por transmissão vertical, o risco de croni+cação dos recém-nascidos de gestantes com evidências de
replicação viral (HBeAg reagente e/ou HBV DNA >104) é de cerca de 70% a 90%, e de 10% a 40% nos casos sem
evidências de replicação do vírus. Cerca de 70% a 90% das infecções ocorridas em menores de cinco anos se
croni+cam, e 20% a 25% dos casos crônicos com evidências de replicação viral evoluem para doença hepática
avançada (cirrose e hepatocarcinoma). Uma particularidade dessa infecção viral crônica é a possibilidade de evolução
para câncer hepático, independentemente da ocorrência de cirrose, fato considerado pré-requisito nos casos de
surgimento de carcinoma hepatocelular nas demais infecções virais crônicas, como a hepatite C.

Quadro clínico:

A hepatite B pode se apresentar de forma aguda ou crônica nos indivíduos infectados. As hepatites agudas benignas
costumam ser identi+cadas pelo aumento dos níveis séricos das aminotransferases, o que leva o indivíduo a
apresentar sintomas de uma infecção viral inespecí+ca, com leves alterações gastrintestinais. Após essa fase inicial,
pode ocorrer a forma ictérica da doença, seguida de uma fase de convalescença, com melhora progressiva do quadro
clínico do indivíduo (GONÇALVES JUNIOR, 2013). Tipicamente, durante a hepatite B aguda, o DNA viral pode ser
detectado no sangue com o uso de técnicas moleculares durante um período de um mês a partir da infecção. No
entanto, por um período de seis semanas, esses níveis serão relativamente baixos – 102 a 104 cópias de genoma viral
por mililitro. Os picos de detecção para o DNA do HBV e dos antígenos virais (HBeAg e HBsAg) acontecem após esse
período de seis semanas. A presença dos antígenos virais é variável e, dependendo da fase da doença, eles poderão
não ser detectados (ASPINALL et al., 2011). A primeira resposta humoral, normalmente, ocorre contra o antígeno
core do HBV (HBcAg) e os anticorpos IgM surgem precocemente. Mais tardiamente, surgem os anticorpos IgG-Anti-
HBc, que persistem por toda a vida do paciente, independentemente do curso da infecção. Entre 10 e 15 semanas
após a infecção, os níveis séricos de ALT e AST começam a se elevar, indicando dano hepático mediado por resposta a
células T. Experimentos em animais demonstraram que o DNA do HBV no soro pode se tornar indetectável antes que
o pico de secreção de ALT seja atingido (GUIDOTTI et al., 1999). No entanto, técnicas moleculares modernas são
capazes de detectar uma carga viralG abaixo de 100 cópias de genomas virais por mililitro de sangue (SILVA et al.,
2004). Mais de 90% dos adultos infectados conseguem reverter os sintomas e desenvolver anticorpos especí+cos
contra os antígenos HBeAg e HBsAg circulantes, que garantem proteção de longo prazo contra a doença. Apesar da
recuperação clínica, o DNA do HBV ainda pode ser detectado em níveis basais e sua expressão é controlada pela
imunidade humoral e celular

No caso da ocorrência de mutantes nas regiões pré-core e core basal, a expressão do HBeAg será alterada e esse
marcador pode não ser detectado, assim como não ocorrerá a soroconversão para o anti-HBe.

A infecção crônica pelo HBV ocorre, primariamente, por transmissão vertical ou pela infecção na infância. A infecção
do feto ou do neonato pelo HBV é dependente do estado imune e da carga viral da mãe. Situações que levam à
mistura do sangue da mãe e do feto também possibilitam a infecção. Para mais informações, consultar o “Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais”

A infecção crônica é de+nida pela presença persistente do HBsAg no soro de um indivíduo por um período de seis
meses ou mais. Durante o curso da infecção, podem ocorrer integrações de parte do genoma do HBV ao genoma do
hospedeiro; é possível haver indivíduos com HBsAg circulante, mesmo com replicação viral mínima ou inexistente no
fígado. Por isso, o critério de de+nição da infecção crônica com base na presença de HBsAg circulante pode incluir um
amplo espectro de estados virológicos e patológicos que devem ser avaliados em correlação com o estado clínico do
paciente.

A infecção pelo HBV em pacientes que não apresentam o antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg)
detectável é denominada de infecção oculta pelo vírus da hepatite B (IOBG ). Estudos a+rmam que a prevalência
desse tipo de infecção é reduzida na população geral, sendo mais presente entre pessoas que usam drogas injetáveis,
pessoas imunossuprimidas e pessoas que fazem hemodiálise.

De forma geral, a infecção crônica pelo HBV pode ser dividida em quatro fases:

- Imunotolerância: ocorre elevada replicação viral, com tolerância do sistema imune e sem evidência de agressão
hepatocelular (transaminases normais ou próximas do normal);
- Imunorreação: com o esgotamento da tolerância imunológica, ocorre agressão aos hepatócitos, nos quais ocorre a
replicação viral, gerando elevação das transaminases;

- Portador inativo: essa fase é caracterizada por níveis baixos ou indetectáveis de replicação viral, com normalização
das transaminases e, habitualmente, soroconversão para anti-HBe. O escape viral pode ocorrer por integração do
DNA viral ao genoma das células hospedeiras ou por depressão da atividade imunológica do hospedeiro, seja por
meio de mutações virais, seja por tratar- -se de pacientes imunodeprimidos;

- Reativação: em seguida à fase do portador inativo, pode ocorrer reativação viral, com retorno da replicação.

A hepatite B é uma doença imunoprevenível; a vacina, altamente eficiente, é disponibilizada pelo governo brasileiro
em seus serviços de saúde, fazendo parte do calendário de vacinações infantis. Qualquer indivíduo que se enquadre
nos critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde tem acesso à vacina. Para mais informações, consultar a página
do Programa Nacional de Imunizações.

Listam-se a seguir outras formas de prevenir a infecção:

› Adotar práticas sexuais mais seguras, com o uso de preservativo;

› Não compartilhar objetos de uso pessoal, como lâminas de barbear e depilar, escovas de dente, material de
manicure e pedicure;

› Não compartilhar agulhas e seringas;

› Não reutilizar material para confecção de tatuagem e colocação de piercings.

Resposta imune:

A infecção pelo HBV pode ser espontaneamente curada (desaparecimento viral) antes do desenvolvimento de uma
resposta imune humoral. O papel da resposta imune inata na resolução da infecção pelo HBV ainda não está
totalmente elucidado. No entanto, esta não pode ser descartada, em virtude de observações laboratoriais em que o
HBV desapareceu da circulação e do fígado antes que se tenha detectado qualquer resposta imune adaptativa
(GUIDOTTI et al., 1999). Os efeitos antivirais dos interferonsG de tipo I (IFN-α e IFN-β) já foram demonstrados em
laboratório. Nesses modelos laboratoriais, o IFN-α e o IFN-β foram capazes de induzir um mecanismo de inibição na
formação de novos capsídeos do HBV, bem como de desestabilizar os capsídeos existentes e degradar RNA do HBV
recentemente sintetizado (MCCLARY et al., 2000). Adicionalmente, a inibição da replicação do HBV pode também ser
mediada pela ação do IFN-γ, que é produzido por células NK e por células T ativadas (BARON et al., 2002; KAKIMI et
al., 2001). Pacientes capazes de recuperar-se espontaneamente da infecção pelo HBV, normalmente, apresentam
uma resposta imunológica vigorosa e multi-epitopo, mediada por células T CD4+ e CD8+ detectáveis no sangue
circulante. Essa resposta de CD8+ é determinante na recuperação do paciente.

Anticorpos especí+cos contra o HBV, juntamente com a pesquisa por antígenos e ácidos nucleicos virais, são
importantes indicadores para estágios especí+cos da doença (Figura 9). A IgM anti-HBc é um marcador do início da
infecção, enquanto que anticorpos especí+cos para o HBeAg e para o HBsAg indicam uma resolução favorável para a
infecção (FUNG et al., 2014; MARUYAMA et al., 1993) . Estudos recentes mostram que a avaliação da carga viral do
paciente é o marcador mais informativo sobre a evolução da doença hepática causada pelo HBV (GONÇALVES
JUNIOR, 2013; NGUYEN; KEEFFE, 2008; NGUYEN; LOCARNINI, 2009). Os anticorpos anti-HBs são neutralizantes e
capazes de mediar imunidade preventiva, sendo induzidos pela vacinação. Os anticorpos anti-HBc e anti-HBs
persistem por longos períodos no indivíduo, sendo que o anticorpo anti-HBs confere proteção contra o vírus.
Apesar da ação protetora da imunidade adquirida por meio da infecção pelo HBV, traços do vírus podem ser
detectados na corrente sanguínea de alguns indivíduos, indicando manutenção da replicação viral. Essa viremia seria
controlada pela resposta imune celular e humoral. Um fato que corrobora essa hipótese é a observação de
reativação do HBV em alguns indivíduos imunossuprimidos/imunodeprimidosG em virtude de quimioterapia
(KAWATANI et al., 2001; LAU, 2002). Essa viremia residual pode estar envolvida na manutenção da imunidade
especí+ca ao HBV em indivíduos que se recuperam da infecção (REHERMANN et al., 1996). Durante o curso da
infecção, podem ser selecionadas variantes do HBV que possuem mutações nos epítopos imunogênicos virais. Apesar
de estarem predominantemente relacionadas ao escape da imunidade induzida por vacinação, essas variantes se
mantêm em baixos títulos, não afetando, necessariamente, a recuperação clínica do paciente. Mesmo na hepatite B
crônica, tais variantes não são comuns, sendo observadas apenas nos indivíduos que apresentam respostas imunes
vigorosas e direcionadas, o que pode exercer uma forte pressão seletiva sobre essas populações virais, possibilitando
a sua emergência.

Diagnóstico:

A detecção de anticorpos e antígenos do vírus B por meio de imunoensaios pode indicar diferentes estágios da
infecção pelo HBV: infecção aguda, infecção crônica, resposta vacinal, ausência de contato prévio com o vírus e
outras (Tabela 5). Diante da suspeita de infecção pelo vírus B, o Ministério da Saúde recomenda a execução dos
fluxogramas de diagnóstico ilustrados nos itens 9.7.1, 9.7.2 ou 9.7.3 a +m de tornar rápido o encaminhamento do
paciente a um especialista, quando necessário. A solicitação de marcadores para o estadiamento da doença deve ser
feita conforme preconizado pelo “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções” (BRASIL,
2017c). Quando da solicitação de marcadores da infecção, é preciso sempre ponderar o critério para definição de
hepatite B crônica, que é a detecção do HBsAg em dois exames consecutivos, executados em um espaço de pelo
menos seis meses.
Os marcadores sorológicos circulantes podem ser detectados no soro, plasma ou sangue de pacientes infectados, por
meio de imunoensaios que apresentam, em média, especi+cidade acima de 99% e sensibilidade acima de 98%. O
HBsAg também pode ser detectado por meio de testes rápidos (TR), que usam a tecnologia de imunocromatografia
de fluxo lateral.

Os imunoensaios empregados estritamente em laboratório e os TR detectam o HBsAg, enquanto o anti-HBc é

detectado apenas por imunoensaio laboratorial. Com raras exceções, ambos os marcadores estão presentes em
todas as fases da infecção pelo HBV. No curso da infecção pelo HBV, o HBsAg é produzido em grandes quantidades e
pode ser detectado no sangue da maioria dos indivíduos infectados cerca de 30 dias após a infecção. A croni+cação
da infecção é de+nida pela persistência do vírus, ou seja, pela presença do HBsAg por mais de seis meses, detectada
por meio de testes laboratoriais ou TR. O anti-HBc total, isoladamente, indica contato prévio com o vírus. Por isso, o
resultado reagente desse marcador não pode ser interpretado sem a realização de outros marcadores diretos da
presença do vírus. Além disso, a janela imunológicaG para os anticorpos contra o core viral é de aproximadamente 45
dias, posterior ao aparecimento do HBsAg. Além dos imunoensaios laboratoriais e dos TR, os testes moleculares
oferecem uma alternativa para a detecção cada vez mais precoce da infecção pelo HBV. Esses ensaios também
servem para a con+rmação de casos de hepatite B em que o HBsAg não é detectado, como, por exemplo, nos casos
de infecção oculta pelo HBV. O ácido nucleico viral pode ser detectado por meio de ensaios de PCR em tempo real,
que possuem limite de detecção médio de 10 UI/mL de plasma ou soro e especificidade acima de 99% (CALIENDO et
al., 2011; ISMAIL et al., 2011). Conforme a Portaria MS nº 158, de 4 de fevereiro de 2016 (DOU 05/02/2016, nº 25,
seção 1, pág. 37), amostras de banco de sangue devem ser investigadas utilizando testes de ácidos nucleicos (NAT).
Indivíduos com amostras reagentes para ambos os marcadores devem ser encaminhadas ao serviço de saúde para
que o estado da infecção possa ser avaliado. Amostras reagentes para apenas um dos marcadores devem também
ser encaminhadas ao serviço de saúde para confirmação diagnóstica, usando um dos fluxogramas disponíveis e
avaliando a necessidade de vacinação do indivíduo.
Indicação de uso do fluxograma:

- Esse fluxograma pode ser utilizado em gestantes e em indivíduos menores de 18 meses.

- A detecção do HBsAg é sugestiva de infecção ativa pelo HBV.

- Após a detecção do HBsAg por meio de TR, a complementação do diagnóstico deve ser feita utilizando testes
laboratoriais conforme os Fluxogramas 2 e 3. Não há necessidade de repetir a pesquisa de HBsAg.

-Em caso de resultado não reagente, permanecendo a suspeita de infecção, deve-se coletar uma nova amostra após
30 dias e repetir o fluxograma.
Indicações de uso do fluxograma:

O Fluxograma 2 deve ser utilizado quando houver uma solicitação para “sorologia da hepatite B” ou “diagnóstico de
HBV”, ou mesmo “sorologia de hepatite”. O mesmo fluxograma deve ser usado juntamente com as orientações para
investigação da infecção pelo HAV e o Fluxograma 5 em caso de suspeita de infecção pelos vírus causadores de
hepatite.

- Esse fluxograma é capaz de identificar infecções ativas pelo HBV em adultos e em indivíduos menores de 18 meses.
- Em caso de resultado não reagente no primeiro teste, ou discordância entre o primeiro e o segundo testes,
permanecendo a suspeita de infecção, deve-se coletar uma nova amostra após 30 dias e para repetir o fluxograma.

O Fluxograma 2 é capaz de detectar a infecção pelo HBV, seja ela aguda ou crônica. No caso da necessidade de
complementação diagnóstica, caberá ao médico de+nir o encaminhamento do paciente, conforme o “Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções”

Esse fluxograma não será capaz de detectar uma infecção pelo HBV nas situações descritas a seguir:

- Nos casos de hepatite oculta, que ocorrem em aproximadamente 2,7% da população geral, em 12% das pessoas
que usam drogas injetáveis, em 33% dos indivíduos com coinfecção HBV-HCV e em 58% dos hemodialisados.

- Nos casos de cepas virais com mutações no antígeno HBsAg.

Indicação de uso: O Fluxograma 3 deve ser utilizado quando houver uma solicitação para “sorologia da hepatite B” ou
“diagnóstico de HBV”, ou mesmo “sorologia de hepatite”. O mesmo fluxograma deve ser usado juntamente com as
orientações para investigação da infecção pelo HAV e o Fluxograma 5 em caso de suspeita de infecção pelos vírus
causadores de hepatite.

- Por fazer uso de testes que detectam anticorpos totais, esse fluxograma não deve ser usado em indivíduos menores
de 18 meses de idade, e os resultados devem ser avaliados com cuidado em indivíduos
imunossuprimidos/imunodeprimidos.

- Esse fluxograma é capaz de identificar infecções ativas pelo HBV.

- Em caso de resultado não reagente no primeiro teste, ou discordância entre o primeiro e o segundo testes,
permanecendo, a suspeita de infeção, coletar uma nova amostra após 30 dias e repetir fluxograma.

Considerações no diagnóstico

O uso do teste molecular permite identi+car a infecção oculta pelo HBV e o encaminhamento desses pacientes ao
serviço de saúde. As presentes orientações são indicadas apenas para indivíduos com suspeita de infecção pelo HBV
e com resultado prévio não reagente para HBsAg.

HEPATITE C

O HCV foi identi+cado por Choo e colaboradores, em 1989, nos Estados Unidos, sendo o principal agente etiológico
da hepatite crônica, anteriormente denominada “hepatite Não A Não B”. Sua transmissão ocorre, principalmente,
por via parenteral. É importante ressaltar que, em um percentual signi+cativo de casos, não é possível identi+car a
via de infecção. São consideradas populações de risco acrescido para a infecção pelo HCV por via parenteral:
indivíduos que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993; pessoas que usam drogas
injetáveis (cocaína, anabolizantes e complexos vitamínicos), inaláveis (cocaína) ou pipadas (crack), e que
compartilham os respectivos equipamentos de uso; pessoas com tatuagem, piercings ou que apresentem outras
formas de exposição percutânea (por exemplo, consultórios odontológicos, clínicas de podologia, salões de beleza,
etc., que não obedecem às normas de biossegurança). A transmissão sexual é pouco frequente – menos de 1% em
parceiros estáveis – e ocorre, principalmente, em pessoas com múltiplos parceiros e com prática sexual de risco (sem
uso de preservativo), sendo que a coexistência de alguma IST, inclusive o vírus da imunode+ciência humana (HIV, do
inglês human immunode#ciency virus), constitui um importante facilitador dessa transmissão. A transmissão vertical
da hepatite C é rara quando comparada à da hepatite B. Entretanto, já se demonstrou que gestantes com carga viral
do HCV elevada ou coinfectadas pelo HIV apresentam maior risco de transmissão da doença para os recém-nascidos.
A croni+cação da doença ocorre de 70% a 85% dos casos, sendo que, em média, entre um quarto e um terço destes
podem evoluir para formas histológicas graves ou cirrose, no período de 20 anos, caso não haja intervenção
terapêutica. O restante dos pacientes evoluem de forma mais lenta e talvez nunca desenvolvam hepatopatia grave. É
importante destacar que a infecção pelo HCV já é a maior responsável por cirrose e transplante hepático no mundo
ocidental.

Quadro clinico:

A transmissão do HCV ocorre, primariamente, por via parenteral. Desde o advento da testagem das bolsas de sangue,
a transmissão por meio do sangue e seus derivados foi praticamente eliminada em países desenvolvidos. Hoje, a
epidemia continua se espalhando, principalmente, entre as pessoas que compartilham seringas, agulhas e outros
instrumentos para uso de drogas. Sob algumas condições, as transmissões iatrogênicaG , nosocomial, sexual e
vertical podem ocorrer (DUSTIN; RICE, 2007). De modo geral, a hepatite C aguda apresenta evolução subclínica, com
cerca de 80% de casos assintomáticos e anictéricos, di+cultando o diagnóstico. Aproximadamente, 20% a 30% dos
casos podem apresentar icterícia e 10% a 20% apresentam sintomas inespecí+cos, como anorexia, astenia, mal-estar
e dor abdominal. Quando presente, o quadro clínico é semelhante àquele decorrente de outros agentes que causam
hepatites virais, e o diagnóstico diferencial somente é possível com a realização de testes para detecção de
anticorpos especí+cos, antígenos virais ou material genético viral (BRASIL, 2017d). A persistência da infecção pelo
HCV pode estar relacionada à grande variabilidade genética do vírus, que permitiria ao vírus escapar à resposta
imune do hospedeiro. A via de contaminação também é um fator importante para de+nir a história natural da
doença. Pacientes infectados por transfusão sanguínea evoluiriam mais frequentemente para as formas crônicas da
doença do que aqueles infectados por outras vias. A infecção crônica se desenvolve ao longo de anos ou décadas.
Acredita-se que a evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular (HCC, do inglês hepatocellular carcinoma)
dependa de fatores como carga viral e genótipo, mas ainda há discussão sobre o assunto. O dano celular causado
pelo HCV é pequeno; por isso, supõe-se que o dano hepático ocorra, primariamente, por ação de mecanismos
imunológicos.

Resposta imune:

O HCV pode induzir uma forte resposta imune inata, uma vez que a infecção causa a ativação de genes de resposta
ao interferon. No entanto, o vírus é capaz de resistir aos efeitos da terapia e estabelecer infecções crônicas
(REHERMANN; NASCIMBENI, 2005). Os pacientes que se recuperam espontaneamente da infecção pelo HCV são
aqueles que estabelecem respostas imunes fortes, as quais podem ser prontamente detectadas no sangue. Pacientes
que desenvolvem doenças crônicas apresentam respostas imunes localizadas ou transientes, baseadas em células T.
Os anticorpos contra as proteínas de envelope podem estar associados à modulação dos níveis circulantes de vírus.
No entanto, ainda não foi possível relacionar esses anticorpos a algum tipo de imunidade protetora, embora existam
estudos indicando que os pacientes que se recuperam da infecção podem ser resistentes a novas exposições ao vírus.

Diagnóstico:

A triagem de amostras de sangue total, soro, plasma ou FO é feita com a utilização de imunoensaios. Amostras com
resultados reagentes nessa etapa têm seu resultado con+rmado por meio de outros testes, que visam à detecção
direta do vírus. Os imunoensaios empregados estritamente em laboratório e os TR detectam o anticorpo anti-HCV,
que indica contato com o vírus da hepatite C. O antígeno core do HCV pode ser detectado com uso de imunoensaio e
é um indicador da presença de infecção ativa, podendo ser utilizado para con+rmar o resultado da pesquisa de
anticorpos. Além dos imunoensaios laboratoriais e dos TR, o teste molecular oferece uma alternativa para a detecção
cada vez mais precoce da infecção pelo HCV e também para a con+rmação dos casos anti-HCV reagentes. Os
*uxogramas propostos com testes utilizados em laboratório incorporaram essas considerações, e oferecem opções
que podem ser selecionadas dependendo da capacidade do laboratório e do contexto clínico. Os testes de ácidos
nucleicos são utilizados para quanti+car o número de cópias de genomas virais circulantes em um paciente. As
metodologias disponíveis hoje são similares no que se refere à sensibilidade (aproximadamente 10 UI/mL) e
especi+cidade (>99%).

Indicação de uso

O Fluxograma 4 é indicado para as situações previstas no item 5.1.3 deste Manual, e permite iniciar a investigação da
infecção pelo HCV em unidades de saúde que usem TR.

› Pode ser utilizado em gestantes.

› O resultado reagente no teste de detecção do anti-HCV indica contato prévio com o HCV. É necessário
complementar o diagnóstico por meio de testes de detecção direta do vírus (teste molecular ou teste de antígeno).

› Em caso de resultado não reagente, permanecendo a suspeita de infecção, coletar uma nova amostra após 30 dias
e repetir a testagem.

Desdobramentos do 'uxograma O Fluxograma 4, com a utilização de um TR, permite uma testagem rápida e a
ampliação das oportunidades de diagnóstico, principalmente entre as populações-chave. A pessoa com resultado
reagente pode ser encaminhada para con+rmação laboratorial da infecção e oportunamente vinculada ao serviço de
saúde.

Considerações sobre o 'uxograma O resultado reagente na pesquisa pelo anti-HCV em uma amostra representa uma
evidência de contato prévio com o HCV. Sabe-se que cerca de 80% dos infectados pelo HCV se tornarão portadores
crônicos da infecção. Por esse motivo, o resultado da pesquisa pelo anti-HCV deverá ser complementado com a
utilização de um teste para detecção direta do agente viral (HCV-RNA ou HCV-Ag). O uso do TR para detecção do anti-
HCV, por detectar anticorpos totais, não deve ser utilizado em indivíduos menores de 18 meses, e seu uso em
indivíduos imunossuprimidos/imunodeprimidos necessita ser avaliado com cuidado, em virtude da possibilidade de
resultados falsos não-reagentes.

Indicação de uso O Fluxograma 5 deve ser utilizado quando houver uma solicitação para “sorologia da hepatite C” ou
“diagnóstico de HCV”, ou mesmo “sorologia de hepatite”. Esse *uxograma é usado juntamente com as orientações
para investigação da infecção pelo HAV e os Fluxogramas 2 ou 3 em caso de suspeita de infecção pelos vírus
causadores de hepatite. Amostras reagentes no primeiro teste indicam contato com o HCV, salvo em casos de falso-
positivos. Uma discordância entre o primeiro e segundo testes pode se dar em virtude de uma resolução natural da
doença.

Desdobramentos do fluxograma O Fluxograma 5 é capaz de detectar a infecção crônica pelo HCV. No caso de
confirmação diagnóstica, caberá ao médico definir o encaminhamento do paciente conforme o “Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções” (BRASIL, 2017d).

Considerações para o uso do fluxograma

› O Fluxograma 5, por detectar anticorpos totais contra o vírus, não é indicado para indivíduos menores de 18 meses.

› Esse fluxograma pode ser utilizado no diagnóstico em gestantes.

› O mesmo fluxograma não será capaz de identificar indivíduos infectados no período de janela imunológica ou
imunossuprimidos.

Orientações para o diagnóstico da infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) em indivíduos menores de 18 meses: A
transmissão vertical, apesar de ser um evento raro, é a forma mais comum de infecção pelo HCV em recém-nascidos.
Considera-se que a infecção durante o parto seja a via mais frequente de transmissão; no entanto a transmissão
intrauterina também é possível (GOLDBERG; CHOPRA; O’DONOVAN, 2017; MACK et al., 2012; BRASIL, 2017e). Os
principais fatores de risco associados à transmissão vertical do HCV são a viremia durante a gravidez ou no momento
do parto, a coinfecção HCV/HIV e a infecção de células mononucleadas periféricas do sangue (PBMC, do inglês
peripheral blood mononuclear cell). Mães com carga viral suprimida tem chances mínimas de transmitir o vírus
(GOLDBERG; CHOPRA; O’DONOVAN, 2017). A infecção em recém-nascidos normalmente tem curso assintomático, e
boa parte dos infectados apresentam níveis apenas levemente elevados de aminotransferases. Por isso, indica-se que
todos aqueles nascidos de mães sabidamente infectadas pelo HCV sejam testados. Normalmente, a triagem para a
infecção pelo HCV é feita pela detecção do anticorpo contra o vírus (anti-HCV); no entanto, anticorpos da classe IgG
atravessam a barreira placentária, o que pode levar a resultados reagentes em crianças não necessariamente
infectadas (GOLDBERG; CHOPRA; O’DONOVAN, 2017; MACK et al., 2012). Por isso, a orientação é de que o
diagnóstico da infecção pelo HCV em indivíduos menores de 18 meses seja feito por meio de teste molecular. A
detecção do HCV-RNA em duas testagens diferentes con+rma a infecção. É recomendado que o primeiro teste seja
feito a partir dos três meses de idade, com um intervalo de 6 a 12 meses para a segunda testagem. Após os 18
meses, recomenda-se realizar o teste para a detecção do anti-HCV.

HEPATITE D

A hepatite D é causada pelo vírus da hepatite D (HDV, anteriormente conhecido como agente Delta), podendo
apresentar-se como infecção assintomática, sintomática ou de formas graves. O HDV é um vírus defectivo, satélite do
HBV, que precisa do HBsAg para realizar sua infecção. A infecção Delta crônica é a principal causa de cirrose hepática
em crianças e adultos jovens em áreas endêmicas na Itália, na Inglaterra e na região amazônica do Brasil. Devido à
sua dependência funcional em relação ao HBV, o vírus Delta tem mecanismos de transmissão idênticos aos do HBV.
Os portadores crônicos inativos do vírus B são reservatórios importantes para a disseminação do vírus da hepatite
Delta em áreas de alta endemicidade de infecção pelo HBV.

Quadro clínico:

A infecção pelo HDV é dependente de uma infecção pelo HBV associada. A evolução da doença está relacionada ao
contato inicial com os vírus. Caso a infecção pelo HBV e pelo HDV seja simultânea, é denominada coinfecção. Caso
uma pessoa, cronicamente infectada com o HBV, seja, posteriormente, infectada com o HDV, ocorre o fenômeno da
superinfecção (ALVARADO-MORA et al., 2013; WHO, 2017b). O resultado da coinfecção é um estado agudo das
hepatites B e D. O tempo de incubação é dependente do título do inóculo inicial e, normalmente, a coinfecção é um
estado autolimitado. Menos de 5% das pessoas coinfectadas desenvolvem a forma crônica da doença. Os sintomas
surgem entre três a sete dias após a infecção e incluem fadiga, anorexia, náuseas e icterícia. Os níveis de
transaminases sofrem alteração durante esse período. Nos pacientes que não desenvolvem a forma crônica da
doença, os sintomas clínicos desaparecem após esse intervalo de tempo. A superinfecção causa um quadro de
hepatite aguda grave, com um período de incubação curto, que leva à croni+cação da hepatite D em 80% dos casos.
A superinfecção é associada a casos de hepatite fulminante e a hepatite crônica severa, frequentemente evoluindo
para cirrose hepática. A hepatite D crônica, normalmente, inicia-se com um quadro clínico semelhante ao da infecção
aguda. Os sintomas clínicos são mais leves que na doença aguda, enquanto os níveis de transaminases sofrem
elevação. Na hepatite D crônica, os marcadores do HBV podem ser inibidos. A evolução para cirrose costuma ocorrer
em um período de dois anos após a infecção e, aproximadamente, 70% dos pacientes crônicos desenvolvem essa
condição. A mortalidade nas infecções pelo HDV varia entre 2% e 20%, sendo cerca de dez vezes maior que na
hepatite B isoladamente.

Resposta imune: A resposta imune durante a infecção pelo vírus da hepatite D ainda não foi totalmente
compreendida. A patogenia é mediada pelo sistema imune, o qual é responsável pelos efeitos citotóxicos no fígado
do infectado. O HDV-Ag é capaz de estimular uma resposta humoral IgM e IgG. Estudos em chimpanzés demonstram
que a infecção resolvida pelo HDV é capaz de conferir proteção contra uma reinfecção precoce. O escape
imunológico do vírus se dá em virtude de sua grande variabilidade genética.

Diagnóstico: O diagnóstico da hepatite D pode ser realizado tanto pela detecção de anticorpos anti-HDV quanto pela
pesquisa de marcadores diretos, como o antígeno do HDV, e pela detecção do genoma viral circulante (CIANCIO;
RIZZETTO, 2014; SMEDILE et al., 2013). A hepatite D deve ser investigada em indivíduos que apresentem resultados
reagentes em imunoensaios para o HBsAg e que residam ou tenham estado em áreas endêmicas para esse agravo.

HEPATITE E

O HEV é um vírus de transmissão fecal-oral. Essa via de transmissão favorece a disseminação da infecção nos países
em desenvolvimento, nos quais a contaminação dos reservatórios de água mantém a cadeia de transmissão da
doença. A transmissão interpessoal não é comum. Em alguns casos, os fatores de risco não puderam ser
identi+cados. A doença é autolimitada e pode apresentar formas clínicas graves, principalmente em gestantes. Essa
forma de hepatite viral é mais comum em países na Ásia e África, principalmente na Índia.

O HEV é um importante agente causador de surtos epidêmicos, ocorrendo, principalmente, em áreas tropicais e
subtropicais. As principais vias de transmissão são: reservatórios de água potável contaminada (transmissão fecal-
oral); ingestão de carne crua ou mal cozida de animais selvagens, como javalis e cervos, e animais domésticos, como
porcos e galinhas (transmissão alimentar-zoonótica); pelo sangue (transmissão parenteral) e da mãe para o +lho
(transmissão vertical perinatal).

A maioria dos casos de hepatite E aguda é silenciosa e se resolve rapidamente. O quadro sintomático aparece em,
aproximadamente, 20% dos indivíduos infectados e é observado, principalmente, em jovens e adultos de 14 a 40
anos. Além do quadro ictérico característico de doença, são relatados, frequentemente, colúria, prurido e sintomas
gastrointestinais, como dor epigástrica, náuseas, vômitos e hipocolia fecal. Metade dos pacientes infectados relatam
manifestação de febre e dois terços apresentam artralgias. Além disso, 85% dos indivíduos que desenvolvem quadro
ictérico apresentam hepatomegalia. A forma crônica da infecção pelo HEV é rara, apenas tendo sido reportada em
indivíduos imunossuprimidos. Após a entrada do HEV no hospedeiro, habitualmente por via oral (pela ingestão de
água e alimentos contaminados), o vírus atinge o fígado e se replica no citoplasma dos hepatócitos (GONÇALES,
2013).

A detecção da imunoglobulina da classe IgM anti-HEV ocorre no período inicial da fase aguda de infecção, nas
primeiras duas semanas após o início dos sintomas, podendo persistir até cinco meses (KHUDYAKOV; KAMILI, 2011).
A imunoglobulina da classe IgG anti-HEV surge imediatamente após o aparecimento da IgM e persiste por períodos
mais longos. A literatura demonstra que menos de 50% dos indivíduos infectados conseguem manter níveis
detectáveis de IgG por longos períodos, ao contrário do IgG anti- -HAV, que pode persistir inde+nidamente. O IgG
anti-HEV detectável após 30 anos é raro (KHUDYAKOV; KAMILI, 2011; KHUROO, 2011).

Os anticorpos neutralizantes representam o principal mecanismo de proteção contra o vírus e são, normalmente,
direcionados contra proteínas do capsídeo viral, em especial da região codi+cada pelo ORF2. A proteína ORF2 tem
elevada imunogenicidade. Os anticorpos produzidos contra os antígenos dessa proteína são duradouros e utilizados
na produção de vacinas. A vacinação está indicada para indivíduos suscetíveis, inclusive aqueles com infecção
anterior que apresentem ausência de manutenção de anticorpos IgG, pois a reinfecção pode ocorrer. Cabe ressaltar
que a vacina nesse momento ainda não é recomendada pela OMS, e tem seu uso restrito à China.

Diagnóstico: O imunoensaio é o método laboratorial mais utilizado no diagnóstico de HEV. Os antígenos-alvo para o
imunoensaio são as proteínas recombinantes, peptídeos sintéticos que correspondem aos epitopos
imunodominantes das proteínas estruturais (ORF2 e ORF3). Entretanto, é importante considerar o fato de que a
heterogeneidade genética expressa em relação aos aminoácidos das proteínas da ORF3 é maior que a da ORF2; os
anticorpos derivados das proteínas da ORF3 têm uma vida média menor do que aqueles derivados da ORF2; e as
proteínas derivadas da ORF2 estimulam anticorpos neutralizantes, enquanto as proteínas derivadas da ORF3 não os
estimulam. Dessa forma, as proteínas derivadas da ORF2 são su+cientes para a produção de ensaios sensíveis e
especí+cos para a detecção do HEV (ECHEVARRÍA, 2014; GONÇALES, 2013). O teste para a pesquisa de anticorpos
IgM anti-HEV pode ser usado para o diagnóstico da infecção recente pelo HEV. Anticorpos IgG anti-HEV são
encontrados desde o início da infecção, com pico entre 30 e 40 dias após a fase aguda da doença, e podem persistir
por até 14 anos (GONÇALES, 2013; MIRAZO et al., 2014). A detecção da viremia em amostras de fezes por transcrição
reversa seguida de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) tem auxiliado no diagnóstico dos casos agudos de
hepatite E (MIRAZO et al., 2014). O HEV pode ser detectado nas fezes, aproximadamente, uma semana antes do
início dos sintomas da doença e costuma persistir por mais duas semanas, podendo, em alguns casos, ser detectado
em até 52 dias após o início da infecção. No soro, o RNA viral pode ser detectado, na maioria dos pacientes, duas
semanas após o início da doença; em alguns casos, a reatividade chega a se prolongar por 4 a 16 semanas.

A suspeita diagnóstica de HEV em áreas não endêmicas deve basear-se na exclusão dos agentes das hepatites A, B e
C, além dos vírus Epstein-Barr e citomegalovírus. O histórico de viagens, a procedência de regiões endêmicas para o
HEV e a ocorrência de epidemias que têm como fonte de contágio os reservatórios de água devem ser interpretados
como indícios importantes de aquisição de infecção por HEV.