UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO - CAMPUS SINOP (CUS)

LIGANTES: ANA PAULA SILVA LOSCHI E MARINARA LOPES CHAVES

COMUNIDADE
LIGA ACADÊMICA DE MEDICINA DA FAMÍLIA E

gestante e da criança
GRAVIDEZ:
Cuidado centrado na saúde da
 Ainda que se tenha reduzido a morbimortalidade materno-
A importância
infantil (5° ODM), há ainda um grau elevado de óbitos
da atenção
devido a causas indiretas,
básica no
Criação da Rede Cegonha pelo Ministério da Saúde em 2011,
pré-natal
implantada gradativamente em todo o país,

Atualmente, o fator alarmante tem sido óbito em gestante

adolescentes (variou de 13% a 16% em 2010) ,

Muito antes da concepção, a RAS é de extrema importância no aconselhamento

familiar, uso ou interrupção de contraceptivos (duplo ou não) e visitas
domiciliares antes da gestação, durante e após da gestação,

Lei 9.263 /96 - Direitos Reprodutivos: o planejamento familiar é

entendido como o conjunto de ações de regulação da fecundidade,
de forma que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou
aumento da prole pela mulher, pelo homem ou por ambos,
 A atenção em planejamento familiar contribui para a redução da morbimortalidade materna e
infantil na medida em que:

diminui o número de gestações não desejadas e de abortamentos provocados;

diminui o número de cesáreas realizadas para fazer a ligadura tubária;
aumenta o intervalo entre as gestações, contribuindo para diminuir a frequência de bebês
de baixo peso e para que eles sejam adequadamente amamentados;
possibilita planejar a gravidez em mulheres adolescentes ou com patologias crônicas
descompensadas, tais como: diabetes, cardiopatias, hipertensão, portadoras do HIV, entre outras.

Ainda, o aconselhamento familiar é importante, em caso da intenção de engravidar,

para a triagem de ISTs e infecções generalistas, orientação de suplementação de
ácido fólico e de sulfato ferroso, instrução de alimentação e abandono de hábitos
como o fumo e o álcool; além do acompanhamento da vacinação.

O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento

da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem
impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos
psicossociais e as atividades educativas e preventivas.
 O Ministério da Saúde, por intermédio da Rede
Cegonha, incluiu o Teste Rápido de Gravidez nos exames de rotina do
O diagnóstico pré-natal, que pode ser realizado na própria UBS,
Toda mulher com história de atraso menstrual >15 dias, é orientada
de
a realizar o TIG ou a dosagem de gonadotrofina coriônica hunana
gravidez (ßHCG), mais sensível e confiável que o 1° ,
Considerando um erro de até 40% nas idades getacionais realizada pela
Data da Última Gestação (DUM), a gestante tem direito a uma US, que
pode indicar gestação gemelar e malformações de gestações múltiplas,

SINAS DE SINAS DE SINAS DE

DÚVIDAS PROBABILIDADE CERTEZA
Atraso menstrual; Amolecimento da cérvice Presença dos batimentos
Manifestações clínicas uterina, com posterior cardíacos fetais (BCF),
(náuseas, vômitos, tonturas, aumento do seu volume; detectados pelo sonar a
mudança de apetite, etc); Paredes vaginais partir de 12 sem. e pelo
Modificações aumentadas, com Pinard a partir de 20 sem.;
anatômicas (aumento aumento da Percepção dos
vascularização; movimentos fetais ( 18 a
do volume das mamas,
Positividade da fração beta
hipersensibilidade nos 20 sem.);
do HCG no soro materno a
mamilos, saída de US: à partir da 4° sem. é
partir do 8° ou 9° dia após
colostro pelo possível detectar saco
a fertilização.
mamilo,etc). gestacional.
 Ainda que a gestante seja classificada em pré-natal
de alto risco, ela deve ser acompanhada pela equipe
de atenção básica por contrarreferência , para
acompanhamento de condutas adequadas a mesma!
 O acompanhamento poderá ser realizado na UBS ou em visitas
domiciliares, Não existe “alta” do pré-natal antes do parto.
Condutas
e Calendário Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é Até 28ª semana – mensal;
Da 28ª a 36ª semana –
necessário encaminhar a gestante para
de avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do
quinzenal;
Da 36ª a 41ª semana –
índice do líquido amniótico e monitoramento
consultas cardíaco fetal, bem como a indução do parto ,
semanal.

A maior frequência de visitas no fim da gestação visa à avaliação do risco

perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre,
como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, e óbito fetal.

Preenchimento do Cartão da Gestante e da Ficha Clínica de Pré-Natal: identificação e demais dados da

anamnese e exame físico; número do Cartão Nacional de Saúde; hospital de referência para o parto;

Os fatores de risco deverão ser identificados em destaque no Cartão da Gestante, uma vez que tal
procedimento contribui para alertar os profissionais de saúde que realizam o acompanhamento pré-natal,

Histórico Clínico como: dados socioeconômicos, antecedentes familiares (gemelaridades,

doenças crônicas, parceiro com IST, etc), antecedentes pessoais gerais (HAS, DM,
Cardiopatias, etc.), antecedentes ginecológicos, (ciclos menstruais, ISTS, métodos
contraceptivos, etc.), antecedentes obstétricos (n° de gestações, isoimunização Rh e outras
complicações), gestação atual (hábitos alimentares, uso de drogas, identificação de fatores
psicossociais)
 > Hemograma,
Logo na 1° consulta do pré-natal,
> Tipagem Sanguínea e fator Rh,
alguns exames devem ser
Condutas e solicitados, como:
> Coombs indireto (se Rh-),
> Glicemia em jejum,

Exames > Teste rápido de triagem para sífilis,

>Teste rápido diagnóstico anti-HIV,
Deve-se prescrever
complementares suplementação de sulfato ferroso > Anti-HIV,
> Toxoplasmose IgM e IgG,
(40mg de ferro elementar/dia) e
> Sorologia para hepatite B (HbsAG),
ácido fólico (5mg/dia) para > Exame de urina e urocultura,
profilaxia da anemia; > US obstétrica (idade gestacional),
> Citopatológico de colo de útero (se necessário),
Exame físico geral: inspeção de pele e mucosas, sinais > Exame de secreção vaginal (se presente),
vitais, palpação de tireoide e de linfonodos, ausculta, > Parasitológico de fezes (se houver indicação)
exame de abdome, exame de mmii, determinação do peso > Eletroforese de hemoglobina (se paciente preta com
e da altura, cálculo do IMC, avaliação do estado nutricional antecedentes familiares de anemia falciforme ou caso
de anemia crônica)
e peso gestacional, medida da PA e pesquisa de edemas,

Exame gineco-obstétrico: palpação obstétrica, medida e avaliação da altura uterina,

ausculta dos batimentos cardiofetais, registro dos movimentos fetais, teste de estímulo
sonoro simplificado (Tess), exame clínico das mamas, exame ginecológico (toque vaginal,
inspeção dos genitais externos, coleta de material para exame colpocitopatológico).

Todos essas condutas devem ser executadas na primeira semana do pré-natal e mantidas no
1° trimestre, como o acompanhamento dos resultados de exames, dos sintomas e a
progressão da gestação.
 Os métodos para esta estimativa dependem da data da última menstruação
(DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último ciclo
Cálculo da menstrual referido pela mulher., quando ela é conhecida, certa,
I. Quando ela é regular e na ausência de métodos anticoncepcionais hormonais.
idade
> Uso do calendário: some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da
gestacional consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas);
> Uso de disco (gestograma): coloque a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao
1° dia e mês do último ciclo menstrual e observe o número de semanas indicado no
dia e mês da consulta atual,
II. Quando a data da última
menstruação é desconhecida, mas > Até a 6ª sem., não ocorre alteração do tamanho
uterino;
se conhece o período do mês em
> Na 8ª sem., o útero corresponde ao dobro do
que ela ocorreu: normal;
> Se o período foi no início, > Na 10ª sem., o útero corresponde a três vezes o
meio ou fim do mês, habitual;
considere como data da > Na 12ª sem., o útero enche a pelve, de modo que é
palpável na sínfise púbica;
última menstruação os dias
> Na 16ª sem., o fundo uterino encontra-se entre a
5, 15 e 25, respectivamente e sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
proceder com as instruções > Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na
acima, altura da cicatriz umbilical;
III. Quando a data e o período da >A partir da 20ª sem., existe relação direta entre as
última menstruação são semanas da gestação e a medida da altura
uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a
desconhecidos (altura uterina):
partir da 30ª semana de idade gestacional.
 Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração
média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas, a partir da DUM),
Cálculo da mediante a utilização de calendário.

data provável do Com o disco (gestograma), coloque a seta sobre o dia e o mês
correspondentes ao 1° dia e mês da última menstruação e observe a seta na
parto data (dia e mês) indicada como data provável do parto.

Outra forma de cálculo consiste em somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e
subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se
corresponder aos meses de janeiro a março). Esta forma de cálculo é chamada de Regra de
Näegele. Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do
mês, passe os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 (um) ao final do cálculo do
mês.
 A avaliação do estado nutricional da gestante consiste na tomada da medida do
Avaliação do peso e da altura e o cálculo da semana gestacional, o que permite a
classificação do índice de massa corporal (IMC) por semana gestacional.
estado nutricional
e do ganho Com base no IMC obtido na primeira consulta de pré-natal, é possível
de peso conhecer o estado nutricional atual e acompanhar o ganho de peso até o
final da gestação. Recomenda-se que a gestante seja pesada em todas as
gestacional consultas. A estatura pode ser aferida apenas na primeira consulta, desde
que não seja gestante adolescente, cuja medida deve ser aferida
trimestralmente,

Baixo peso (BP): investigar a história alimentar, a hiperêmese gravídica, as infecções, as

parasitoses, as anemias e as doenças debilitantes. Aconselhamento nutricional, visando à
promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis. Remarcação da
consulta em intervalo menor do que o fixado no calendário habitual. Caso necessário, é
interessante discutir o caso com os profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família
(Nasf).
Adequado (A): siga o calendário habitual. Explicar
à gestante que seu peso está adequado
para a idade gestacional. Dê-lhe orientação
nutricional, visando à manutenção do peso
adequado e à promoção de hábitos alimentares
saudáveis;
 Sobrepeso e obesidade (S e O): investigar a obesidade pré-gestacional, casos de edema, polidrâmnio,
macrossomia e gravidez múltipla. Deve-se orientar à gestante, visando à promoção do peso adequado e
de hábitos alimentares saudáveis, ressaltando que, no período gestacional, não se deve perder peso, pois
é desejável mantê-lo. Remarque a consulta em intervalo menor do que o fixado no calendário habitual.
Caso necessário, é interessante discutir o caso com os profissionais do Nasf.

Deve realizar o acompanhamento do estado nutricional utilizando o gráfico de IMC por semana
gestacional. O gráfico é composto por um eixo horizontal, com valores de semana gestacional, e
por um eixo vertical, com valores de IMC [peso (kg)/altura2 (m)]. A avaliação do estado
nutricional é capaz de fornecer informações importantes para prevenção e o controle de
agravos à saúde e à nutrição.
 A pressão arterial deve ser aferida em TODAS as consultas.

Controle da A observação de níveis tensionais absolutos iguais ou maiores do que

pressão 140mmHg de pressão sistólica e iguais ou maiores do que 90mmHg de
pressão diastólica, mantidos em medidas repetidas, em condições ideais,
arterial (PA)
em pelo menos três ocasiões. Este conceito é mais simples e preciso. A PA
diastólica deve ser identificada pela fase V de Korotkoff.

As alterações hipertensivas da gestação estão associadas a complicações graves fetais e maternas e a

um risco maior de mortalidade materna e perinatal. Nos países em desenvolvimento, a hipertensão
gestacional é a principal causa de mortalidade materna, sendo responsável por um grande número de
internações em CTI.

O acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho de peso súbito

e/ou a presença de edema, principalmente a partir da 24ª semana. Mulheres com ganho de
peso superior a 500g por semana, mesmo sem aumento da pressão arterial, devem ter seus
retornos antecipados, considerando-se maior risco de pré-eclâmpsia.
 Objetivos:
- Identificar o crescimento fetal;
Palpação - Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina
obstétrica e e a idade gestacional;
- Identificar a situação e a apresentação fetal.
medida da altura
A palpação obstétrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve
uterina (AU) iniciar-se pela delimitação do fundo uterino, bem como de todo o contorno da
superfície uterina (este procedimento reduz o risco de erro da medida da altura
uterina). Procura-se identificar os polos
cefálico e pélvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do 3° trimestre.
Pode-se, ainda, estimar a quantidade de líquido amniótico.

A percepção materna e a constatação objetiva de movimentos fetais, além do crescimento uterino, são
sinais de boa vitalidade fetal.

O feto pode estar em situação longitudinal (mais comum) ou transversa. A situação transversa reduz a
medida de altura uterina, podendo falsear sua relação com a idade gestacional. As apresentações mais
frequentes são a cefálica e a pélvica.

A situação transversa e a apresentação pélvica, ao final da gestação, podem significar

risco no momento do parto. Nestas condições, a mulher deve ser referida para a unidade
hospitalar de referência que tenha condições de atender caso de distócia.
 Técnica para palpação abdominal
(Manobras de Leopold):

- Delimite o fundo do útero com a borda cubital de ambas as

mãos e reconheça a parte fetal que o ocupa;
- Deslize as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero,
procurando sentir o dorso e as pequenas partes do feto;
- Explore a mobilidade do polo, que se apresenta no estreito
superior pélvico;
- Determine a situação fetal, colocando as mãos sobre as
fossas ilíacas, deslizando-as em direção à escava pélvica e
abarcando o polo fetal, que se apresenta. As situações que
podem ser encontradas são: longitudinal (apresentação
cefálica e pélvica), transversa (apresentação córmica) e
oblíquas.
 Objetivo: Visa ao acompanhamento do crescimento fetal e à detecção
precoce de alterações. Use como indicador a medida da altura uterina e
sua relação com o número de semanas de gestação.
Medida da
Ponto de corte: serão considerados parâmetros de normalidade para o
altura crescimento uterino o percentil 10 (para o limite inferior) e o percentil 90
uterina (AU) (para o limite superior).
- O resultado adequado é contido entre as duas linhas: excessivo
(acima do percentil 90) e deficiente (abaixo do percentil 10).

I. Técnica para medida da altura uterina:

- Posicione a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto;
- Delimite a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino;
- Fixe a extremidade inicial (0cm) da fita métrica, flexível e não
extensível, na borda superior da sínfise púbica com uma das mãos,
passando-a entre os dedos indicador e médio.
- Deslize a fita métrica entre os dedos indicador e médio da outra mão
até alcançar o fundo do útero com a margem cubital da mesma mão;
- Proceda à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo
uterino;
- Anote a medida (em centímetros) na ficha e no cartão
e marque o ponto na curva da altura uterina.
 A sensibilidade da altura uterina
para o diagnóstico de
macrossomia fetal é de 92% e sua
especificidade 72%, uma vez que
tenham sido excluídos a gravidez
gemelar, por exemplo.
 Objetivo: Constatar a cada consulta a presença, o ritmo, a frequência e a
normalidade dos batimentos cardíacos fetais (BCF). Deve ser realizada com
Ausculta dos sonar, após 12 semanas de gestação, ou com Pinard, após 20 semanas

batimentos É considerada normal a frequência cardíaca fetal

cardiofetais entre 120 a 160 batimentos por minuto.

I. Técnica para ausculta dos batimentos cardiofetais:

- Posicione a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto;
- Identifique o dorso fetal. Além de realizar a palpação, deve-se perguntar à gestante em
qual lado ela sente mais os movimentos fetais; o dorso estará no lado oposto;
- Segure o estetoscópio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais
ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal;
- Encoste o pavilhão da orelha na outra extremidade do estetoscópio;
- Faça, com a cabeça, leve pressão sobre o estetoscópio e, só então, retire a mão que
segura o tubo;
- Quando disponível, utilize o sonar doppler;
- Procure o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso fetal;
- Controle o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos são os do
feto, já que as frequências são diferentes;
- Conte os batimentos cardíacos fetais por um minuto, observando sua frequência
e seu ritmo;
- Registre os BCF na ficha perinatal e no Cartão da Gestante;
- Avalie resultados da ausculta dos BCF.
 1. Material necessário:
Teste do > Sonar doppler;
> Buzina de Kobo (buzina de bicicleta).
estímulo sonoro 2. Técnica:
simplificado - Coloque a mulher em decúbito dorsal com a cabeceira elevada (posição de
Fowler);
(Tess) - Palpe o polo cefálico;
- Ausculte os BCF por quatro períodos de 15 segundos e calcule a média (obs.: a
gestante não deve estar com contração uterina);
- Realize o estímulo sonoro, colocando a buzina sobre o polo cefálico fetal com
ligeira compressão sobre o abdome materno (aplique o estímulo entre 3 e 5
segundos ininterruptos). Durante a realização do estímulo, deve-se observar o
abdome materno, procurando identificar movimentos fetais visíveis;
- Imediatamente após o estímulo, repita a ausculta dos BCF por novos quatro
períodos de 15 segundos e refaça a média dos batimentos.

+ Teste positivo: presença de aumento mínimo de 15 batimentos em relação à medida inicial

ou presença de movimentos fetais fortes e bruscos na observação do abdome materno
durante a realização do estímulo;
- Teste negativo: ausência de resposta fetal identificada tanto pela falta de aumento dos BCF
quanto pela falta de movimentos fetais ativos. O teste deverá ser realizado duas vezes, com
intervalo de, pelo menos, dez minutos para se considerar negativo.
 Objetivo: Detectar precocemente a ocorrência de edema patológico .
MMII:
Verificação da - Posicione a gestante em decúbito dorsal ou sentada, sem meias;
- Pressione a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar) e na perna, no nível
presença de do seu terço médio, face anterior (região pré-tibial). O edema fica evidenciado
edema mediante presença de depressão duradoura no local pressionado.

Na região sacra:
- Posicione a gestante em decúbito lateral ou sentada;
- Pressione a pele, por alguns segundos, na região sacra,
com o dedo polegar. O edema fica
evidenciado mediante presença de depressão duradoura
no local pressionado.

Na face e nos membros superiores,

identifique a presença de edema pela
inspeção.
A presença de edema ocorre em 80% das
gestantes e ele é pouco sensível e específico
para o diagnóstico de pré-eclâmpsia.
 Exames
complementar
es de rotina e
condutas
 Ferro e folato: a suplementação rotineira de ferro e folato parece prevenir a
instalação de baixos níveis de hemoglobina no parto e no puerpério. O
Prescrição de Programa Nacional de Suplementação de Ferro, do Ministério da Saúde,
recomenda a suplementação de 40mg/dia de ferro elementar (200mg de
suplementos sulfato ferroso). Orienta-se que a ingestão seja realizada uma hora antes
alimentares das refeições. A suplementação de ferro deve ser mantida no pós-parto e
no pós-aborto por 3 meses;

Folato peri-concepcional: tem forte efeito protetor contra defeitos do tubo neural.
Deve ser usado rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros
meses da gestação. Mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos do tubo
neural têm que usar folato continuamente se ainda desejam engravidar.

Cálcio: seu uso parece ser benéfico em mulheres que apresentam alto risco de desenvolver hipertensão na
gestação e naquelas que têm baixa ingestão de cálcio.

Zinco: não existem evidências suficientes para avaliar os efeitos do seu uso na gravidez. Os
possíveis efeitos benéficos sobre a prevenção do trabalho de parto prematuro necessitam
de novas avaliações
Intercorrências
clínicas mais
frequentes no
periodo
gestacional
 Definição e epidemiologia:
Síndrome É definida como um conjunto de doenças que têm como manifestação
Hipertensiva da clínica principal o aumento dos níveis pressóricos na gestante
É a doença que mais frequentemente complica a gravidez, acometendo de
Gestação 5% a 10% das gestações
Está entre as principais causas de morbimortalidade materna e perinatal
(em especial em países em desenvolvimento)

Diagnóstico:
É dado quando os níveis pressóricos são iguais ou
superiores a 140/90 mmHg
Para uma constatação efetiva, a aferição da pressão
deve ser feita de maneira seriada, sendo necessário
realiza-la pelo menos duas vezes, com um intervalo
de 4 horas
Exame de proteinúria também pode ser necessário
 É importantíssimo diferenciar a hipertensão que antecede
a gravidez, daquela que é uma condição específica da
mesma, ou seja, uma mulher pré-hipertensa daquela que
desenvolveu a Síndrome Hipertensiva da Gestação.
Aspecto fisiológico x má adaptação da gravidez

Classificações:
De acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, tal
síndrome pode ser classificada em quatro categorias
principais:
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;
Hipertensão crônica;
Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica;
Hipertensão gestacional.
Pré-eclâmpsia

Também chamada de Doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG).

Corresponde à hipertensão arterial que surge após 20 semanas de gestação e é associada à proteinúria em
gestante previamente normotensa.
É uma desordem multissistêmica, idiopática, específica da gravidez humana e do puerpério, relacionada a
um distúrbio placentário que cursa com vasoconstricção aumentada e redução da perfusão.
Deve ser acompanhada de modo a verificar qualquer sinal de gravidade, sendo eles:

- PAS≥160 e/ou PAD≥110 mmHg em 02 aferições;

- Proteinúria ≥ 3g/24 horas;
- Perda progressiva da função renal:
- Oligúria (menor do que 400mL/24h);
- Aumento da creatinina sérica > 1,2mg/dL (especialmente > 2mg/dL);
- Disfunção hepática:
- Aumento das enzimas hepáticas (TGO, TGP);
- Dor em hipocôndrio direito (iminência de ruptura hepática);
- Plaquetopenia (< 100.000/mm3);
- Sinais de descompensação cardíaca:
Cianose;
Edema agudo de pulmão;
Insuficiências pulmonar e cardíaca;
-Fundoscopia alterada:
Hemorragia retiniana;
Exsudatos;
Edema de papila;
-Restrição do crescimento fetal;
-Oligodrâmnio;
-Sinais de iminência de eclâmpsia:
Cefaleia;
Escotomas;
Turvação visual;
Epigastralgia;
-Sinais da Síndrome HELLP:
O termo “HELLP” refere-se às as iniciais usadas para
descrever a condição de pacientes com pré-eclâmpsia
grave que apresenta hemólise (fragmentação das
células vermelhas do sangue na circulação), níveis
elevados de enzimas hepáticas e diminuição do número
de plaquetas.
TODO diagnóstico de pré-eclâmpsia deve seguir
para hospitalização da gestante, que deve
receber tratamento como uma gestação de alto
risco, já que, mesmo nos casos leves, tanto o feto
como a gestante podem subitamente
desenvolver complicações que podem evoluir
para o óbito.

Recomenda-se referenciar inicialmente a

gestante à urgência obstétrica para avaliação do
bem-estar materno-fetal e, depois, se ela não
permanecer internada, deve-se referenciá-la ao
pré-natal de alto risco.
Hipertensão crônica
Corresponde à uma hipertensão arterial de qualquer etiologia que tenha surgido antes da
gravidez ou antes da 20ª semana de gestação e tenha se mantido além da 12ª semana após o
parto.

Esta condição não está associada a edema e proteinúria (salvo se houver dano renal antes da
gravidez).

Pré-eclâmpsia sobreposta à
hipertensão crônica
Corresponde à hipertensão arterial na qual a paciente previamente hipertensa
desenvolveu proteinúria na primeira metade da gestação e após 20 semanas, quando
verificou-se o aumento repentino no valor da proteinúria ou da pressão arterial
previamente controlada, acompanhados de trombocitopenia ou anormalidades da
função hepática.

Em alguns casos não há o desenvolvimento de proteinúria antes da 20ª semana de

gestação, mas apenas em sua segunda metade.
Hipertensão gestacional

Corresponde à hipertensão arterial cuja manifestação ocorreu após a 20ª semana de

gestação, SEM proteinúria associada em gestante previamente não hipertensa, com
retorno aos níveis normais até a 12ª semana de puerpério.

Em razão disso a condição pode ser definida como transitória, embora possa haver
recorrência em 80% dos casos de gerações subsequentes. Acredita-se que tais
mulheres são propensas a desenvolver hipertensão arterial essencial no futuro.

Geralmente ocorre em períodos mais perto do parto ou no puerpério imediato.

Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial pode tornar-se difícil quando a gestante é vista pela
primeira vez após a 20ª semana com hipertensão arterial e não sabe informar
com precisão seus níveis pressóricos anteriores.
Se a gestante não for primigesta, se tiver o mesmo companheiro de sua
primeira gestação e se tiver ácido úrico sérico menor do que 4,5mg/dL, o
diagnóstico de hipertensão arterial crônica é mais provável, mesmo com a
presença de proteinúria significativa.
Faz-se o diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica
quando ocorrer piora dos níveis pressóricos e aumento da uricemia e da
proteinúria após a primeira metade da gestação.

Fatores de risco
Os fatores que podem contribuir para o aumento das chances da gestante desenvolver uma das formas
da Síndrome Hipertensiva da Gestação são: primiparidade, diabetes mellitus, gestação gemelar, história
familiar de pré-eclâmpsia e eclâmpsia, hipertensão arterial crônica, ocorrência de pré-eclâmpsia
sobreposta em gestação prévia, hidropsia fetal (não imune), gestação molar.
Outros fatores com evidência mais fraca: IMC > 25,8, idade materna maior do que 35 anos, uso de método
anticoncepcional de barreira, aborto prévio, ganho excessivo de peso.
Prevenção
No caso da pré-eclâmpsia, alguns métodos preventivos podem ser recomendados à
gestante como a prescrição de ácido acetilsalicílico para mulheres que apresentarem
risco moderado ou elevado de ocorrência da doença; além disso, a realização da
suplementação de cálcio em gestantes de risco (também moderado ou elevado)
também pode ser aconselhada.

Tratamento
Para realizar o controle da pressão das pacientes acometidas pela síndrome pode ser
necessário a utilização de fármacos anti-hipertensivos em alguns determinados
casos.
Em casos de pré-eclâmpsia, no geral, evita-se a utilização de IECAs, BRAs e diuréticos.
Além disso, o uso de sulfato de magnésio pode ser recomendado para prevenir
eclâmpsia em mulheres com pré-eclâmpsia grave.
Em casos de hipertensão crônica, recomenda-se o início ou a reinstituição do
tratamento medicamentoso com PA sistólica > 150mmHg e PA diastólica de 95 a
99mmHg ou sinais de lesão em órgão-alvo. Para gestantes portadoras de HAS crônica
que estão em uso de anti-hipertensivos e com PA < 120/80mmHg, recomenda-se
reduzir ou mesmo descontinuar o tratamento e iniciar monitoramento cuidadoso da
PA. Esse tratamento é o mesmo para gestantes com HAS pré-existente. Os tiazídicos
podem ser continuados em gestantes com HAS crônica, desde que não promovam
depleção de volume.
É importante salientar, também, que o uso de anti-hipertensivos deve se realizado com grande cautela
visto que a diminuição excessiva da PA pode acarretar no comprometimento do bem-estar fetal
devido ao agravamento da perfusão placentária, já prejudicada pelo processo fisiopatológico

Além disso, a utilização de anti-hipertensivos na mulher que está amamentando merece alguns
cuidados. É necessário considerar que todos os medicamentos, de alguma forma e com diferentes
concentrações, passam para o leite materno.
É importante salientar ainda que o tratamento definitivo da pré-eclâmpsia consiste na interrupção
da gestação e na retirada da placenta, medida que é sempre benéfica para a mãe. Entretanto,
essa interrupção da gestação pode não ser benéfica para o feto, devido às complicações inerentes
à prematuridade. Por isso, alguns fatores devem ser avaliados para se indicar o momento mais
adequado para a interrupção da gestação:
Idade gestacional
Gravidade da doença
Condições maternas e fetais
Maturidade fetal

Dessa forma, embora o feto esteja também em risco, muitas vezes é instituído tratamento
conservador para assegurar maior grau de maturidade fetal.

Outras vezes, mesmo com o feto em pré-termo, a gravidade do quadro clínico pode impor a
necessidade da interrupção da gestação, apesar de haver grande risco de óbito neonatal por
prematuridade. Assim, para o período pré-termo, inferior a 37 semanas, algumas considerações
deverão ser feitas:
Mulheres com idade gestacional de 32 a 34 semanas deverão ser consideradas para tratamento
conservador em unidades especializadas.
A interrupção da gestação deverá ser sempre considerada nos casos de pré-eclâmpsia grave,
independentemente da idade gestacional.
Diabetes mellitus gestacional (DMG)

Definição e epidemiologia

A DMG corresponde a uma alteração no

metabolismo dos carboidratos, resultando em
hiperglicemia de intensidade variável.
É iniciada durante a gestação, podendo ou não
persistir após o parto.
É o problema metabólico mais comum na
gestação, possuindo prevalência entre 3% e 13% das
gestações, correspondendo a 7,9% das gestações
entre mulheres com mais de 20 anos no Brasil.
Quadro clínico da gestante
A DMG apresenta um alto risco de morbimortalidade já que a hiperglicemia pode aumentar a
incidência de pré-eclâmpsia na gravidez atual, além de aumentar a chance de a gestante
desenvolver diabetes e tolerância diminuída a carboidratos permanentemente no futuro.
Os sintomas clássicos que a gestante apresenta são basicamente definidos pelos “4 P’s“, sendo
eles poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso. Além disso, outros sintomas como
fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar e infecções de repetição podem levantar a
suspeita clínica de DMG.
Algumas vezes, a paciente também pode apresentar complicações crônicas, como neuropatia,
retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica.

Quadro clínico do feto e do bebê

A DMG também pode trazer complicações para o feto, que pode apresentar morbidades
decorrentes da macrossomia. Dentre essas morbidades, uma das que se dá de maneira
mais frequente corresponde à distócia durante o parto, que resulta em dificuldades no
momento do nascimento do bebê. O tratamento é feito por meio de manobras físicas
para reposicionamento fetal, parto operatório vaginal ou cesariana.

No bebê, está associada à hipoglicemia, à icterícia, ao sofrimento respiratório, à

policitemia e à hipocalcemia.
Processo de diagnóstico

O rastreamento para diabetes mellitus gestacional (DMG) deve ser oferecido a toda gestante durante o
pré-natal e deve ser realizado de acordo com os fatores de risco, sendo eles:

Idade de 35 anos ou mais;

Sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gestação atual;
Deposição central excessiva de gordura corporal;
Baixa estatura (<= 1,50m);
Crescimento fetal excessivo;
Polidrâmnio;
Hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual;
Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal,
macrossomia (peso > 4,5kg) ou DMG;
História familiar de DM em parentes de 1º grau;
Síndrome de ovários policísticos.

Dessa forma, o exame, que corresponde ao mesmo teste indicado para o diagnóstico do
diabetes fora da gestação (nos casos de intolerância à glicose), deve ser oferecido na
primeira consulta e/ou em 24 a 28 semanas de gestação.

O procedimento é realizado por meio do teste oral de tolerância à glicose, com 75g de
glicose e com duas medidas da glicose plasmática, uma em jejum e outra 2h após a
sobrecarga.
Tratamento
Após a realização do diagnóstico de DMG, pode ser necessário que haja um
aumento considerável de exames que garanta o monitoramento da
paciente durante o pré-natal e também no pós-parto.
Para a maioria das mulheres, o DMG responde bem somente à dieta
(utilização de adoçantes artificais) e aos exercícios físicos. Entretanto,
algumas mulheres (cerca de 10% a 20%) necessitarão usar insulina caso
essas medidas não farmacológicas não consigam controlar o DMG,
principalmente as de ação rápida e intermediária. A insulina de ação
prolongada, embora tenha se mostrado segura em alguns relatos de casos,
não dispõe de evidências suficientes para sua indicação generalizada.
É essencial reavaliar a tolerância da paciente à glicose a partir de seis
semanas após o parto, com glicemia de jejum ou com um teste oral de 75g
de glicose, dependendo da gravidade do quadro metabólico apresentado
na gravidez.
Doença falciforme

Definição
A doença falciforme é uma alteração genética hereditária causada por
uma mutação do gene que produz a hemoglobina que, devido ao formato
adquirido, não exerce suas funções adequadamente e causa diversas
complicações em órgãos e sistemas, como:
Anemia crônica;
Episódios de dores osteoarticulares;
Dores abdominais;
Infecções;
Infartos.

É interessante lembrar que, para haver a doença é imprescindível que haja

a ligação de dois cromossomos (pai e mãe), que precisam se manifestar
nos dois; caso se manifeste em apenas um, o cromossomo sadio
consegue “inibir” o outro, deixando a pessoa ser portadora do traço
falciforme.
Na gravidez, especificamente, a doença falciforme
corresponde a uma condição que pode ser
potencialmente grave para a gestante e para feto,
especialmente em razão do fato de a
microcirculação placentária ser um ambiente com
alto grau de desoxigenação da hemoglobina, o que
facilita a falcização, estase e infartos placentários.

A placenta da gestante falciforme pode ter seu

volume reduzido em virtude da redução do fluxo
sanguíneo decorrente da vaso-oclusão. Isso
acarreta menor aporte de nutrientes ao feto e
anormalidades na integridade da membrana
placentária, causando prejuízos tanto ao feto como
à gestante.
Diagnóstico
O diagnóstico da doença falciforme se dá por meio da realização da eletroforese de hemoglobina, sendo
esse o único exame capaz de detectar o traço e, portanto, orientado para as gestantes durante o pré-
natal.

Gestantes negras, com antecedentes familiares de anemia falciforme ou que apresentarem história de
anemia crônica são mais propensas à ocorrência da doença e, por isso, devem receber uma atenção
mais minuciosa em relação a essa questão.

Na criança, a doença falciforme pode ser detectada pelo teste do pezinho, que é realizado nas unidades
básicas de saúde na primeira semana de vida do bebê.

Tratamento
Assim que a doença for detectada, a gestante, agora de alto risco, deve ser encaminhada
para um serviço de referência para a realização do seu pré-natal. Assim, embora a referida
gestante seja considerada de alto risco, ela continuará a ser atendida, concomitantemente,
pela equipe de atenção básica na sua UBS para as demais orientações de saúde.

Embora não possua cura, apresenta tratamento, como a prevenção de infecções através de
antibióticos e vacinações, transfusão de sangue* e o uso de medicamentos, geralmente
utilizados para manejo sintomático. No caso da hidroxiureia, utilizada para reduzir crises
dolorosas e complicações decorrentes da doença, o seu uso deve ser interrompido em razão
de seu efeito teratógeno. Deve haver suplementação de ácido fólico.
Mulheres com doença falciforme apresentam maior
risco de abortamento e complicações durante o parto
(bebê natimorto, prematuridade, toxemia grave,
placenta prévia e descolamento prematuro de
placenta) devido à fisiopatologia da doença.

Dessa forma, a indicação para mulheres com doença

falciforme é que o parto aconteça no oitavo mês, pois
é alta a probabilidade de ocorrer calcificação da
placenta no nono mês de gestação.

Além disso, o parto não deve ser natural/fisiológico,

pois há risco de hemorragia e outras complicações
(como falta de sangue na maternidade, por
exemplo), que podem acarretar morte.

No geral, os eventos maternos mais graves ocorrem

principalmente no terceiro trimestre de gestação,
durante o parto e o puerpério.
Anemia
Definição
A anemia gestacional é definida como um
quadro no qual os valores de hemoglobina
alcançam níveis inferiores a 11g/dL.

Diagnóstico
O rastreamento para anemia deve ser
oferecido a toda gestante durante o pré-
natal, de modo que o exame necessário
para o fechamento de seu diagnóstico deve
ser solicitado o mais precocemente possível
e posteriormente, com 28 semanas.
Dentre os fatores que são considerados de predisponentes para o aparecimento da doença incluem-se:
Dieta com pouco ferro, vitaminas ou minerais;
Perda de sangue decorrente de cirurgia ou lesão;
Doença grave ou de longo prazo (como câncer, diabetes, doença nos rins, artrite reumatoide, Aids,
doença inflamatória do intestino, doença no fígado, insuficiência cardíaca e doença na tireoide);
Infecções de longo prazo;
Histórico familiar de anemia herdada, como talassemia e anemia falciforme.

Em relação à gestante, os principais sintomas manifestados são:

Cansaço persistente;
Pele pálida;
Fraqueza;
Ausência de ânimo;
Sangramento nasal;
Manchas roxas pelo corpo sem motivo aparente.

Em relação ao feto, os principais riscos gerados pela doença correspondem a baixo peso ao
nascer e trabalho de parto prematuro.

Já em relação ao tratamento, recomenda-se a suplementação de ferro via alimentação e

suplementos alimentares. No entanto, dependendo da gravidade do caso, pode ser necessário a
administração via intravenosa.
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação da Política Nacional
de Sangue e Hemoderivados. Gestação em Mulheres com
Doença Falciforme. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde.
Departamento de Atenção Básica. ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL DE
BAIXO RISCO. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
Moura MDR, Castro MP, Margotto PR, Rugolo LMSS. Hipertensão
Arterial na Gestação - importância do seguimento materno no
desfecho neonatal. Com. Ciências Saúde. 2011; 22 Sup 1:113-20.
 Muito
obrigada!