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    MOdelo Ficha de Atendimento Inicial.

    Enviado por

    Mariana Cuareli
    Este documento é uma ficha de atendimento inicial para pacientes do Centro de Referência em Reabilitação de Campinas. Contém seções para identificação do paciente, situação social e previdenciária, motivos do encaminhamento, histórico médico, encaminhamentos internos e externos iniciais. Fornece informações essenciais sobre o paciente para planejamento do tratamento.

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    PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

    SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE


    CENTRO DE REFERÊNCIA EM REABILITAÇÃO

    FICHA DE ATENDIMENTO INICIAL


    DATA: CARTÃO SUS:
    LIMPA DADOS

    UBS DE REFERÊNCIA: PRONTUÁRIO CRR:

    I- IDENTIFICAÇÃO
    LIMPA DADOS NOME:

    SEXO: COR: DATA DE NASCIMENTO: IDADE:


    FEMININO MASCULINO
    LOCAL DE NASCIMENTO:

    ESCOLARIDADE: PROFISSÃO:

    ESTADO CIVIL: CPF/RG:

    NOME DA MÃE:

    ENDEREÇO: RUA / AV.: Nº:

    COMPLEMENTAÇÃO: BAIRRO: CIDADE: CEP:

    TELEFONE RESIDENCIAL: TELEFONE CELULAR: TELEFONE COMERCIAL:

    E-MAIL:

    LIMPA DADOS II- SITUAÇÃO SOCIAL/PREVIDENCIÁRIA

    EMPREGADO DESEMPREGADO NÃO EXERCE ATIVIDADE REMUNERADA

    TRABALHO FORMAL INFORMAL OUTRA:

    QUAL:
    EM ATIVIDADE AFASTADO RECEBE BENEFÍCIO

    APOSENTADO OUTRA:

    RECEBE BPC OUTROS BENEFÍCIOS SOCIAIS:

    TIPO:
    NECESSIDADE DE TRANSPORTE SIM NÃO

    LIMPA DADOS III- MOTIVOS DO ENCAMINHAMENTO AO CRR


    SERVIÇO QUE ENCAMINHOU: DATA DO ENCAMINHAMENTO:

    PROFISSIONAL QUE ENCAMINHOU:

    VIA DE ACESSO:
    SOL TELEFONE OUTRA:
    LIMPA DADOS MOTIVO DE ENCAMINHAMENTO AO CRR:

    JUSTIFICAR TEXTO

    CAUSAS EXTERNAS:
    LIMPA DADOS ACIDENTE DE TRÂNSITO ACIDENTE DO TRABALHO FERIMENTO POR ARMAS OUTROS ACIDENTES:
    QUAL:

    PROCEDIMENTO SOLICITADO:
    LIMPA DADOS

    JUSTIFICAR TEXTO

    INFORMAÇÕES PRESTADAS PELO PRÓPRIO PACIENTE: NOME DO ACOMPANHANTE: RELAÇÃO OU PARENTESCO:


    SIM NÃO

    RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO


    IV- HISTÓRICO
    BREVE HISTÓRICO RELACIONADO À PATOLOGIA / AGRAVO ATUAL:
    LIMPA DADOS

    JUSTIFICAR TEXTO

    COMORBIDADES:
    HAS DIABETIS DOENÇAS DA TIREÓIDE DOENÇAS REUMATOLÓGICAS LIMPA DADOS

    TRANSTORNOS MENTAIS DOENÇAS ORTOPÉDICAS OBESIDADE DISLIPIDEMIA

    TRANSTORNOS ALIMENTARES NEOPLASIAS OUTRAS:

    LIMPA DADOS

    TABAGISMO EX - TABAGISTA OUTRAS DEPENDÊNCIAS:

    LIMPA DADOS

    QUANTIDADE: FREQUÊNCIA:
    USO HABITUAL DE BEBIDA ALCOÓLICA

    INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR:

    ATIVIDADES FÍSICAS: QUAL: FREQUÊNCIA SEMANAL:


    SIM NÃO LIMPA DADOS

    LAZER:

    OUTRAS INFORMAÇÕES:
    LIMPA DADOS

    JUSTIFICAR TEXTO

    V- ENCAMINHAMENTO INTERNO INICIAL

    PROGRAMA AVE PROGRAMA OPM PROGRAMA LESÃO MEDULAR PROGRAMA 1ª PROTETIZAÇÃO LIMPA DADOS

    REABILITAÇÃO INFANTIL NEUROLOGIA NEUROLOGIA INFANTIL ORTOPEDIA

    REUMATOLOGIA ACUPUNTURA FISIOTERAPIA TERAPIA OCUPACIONAL

    TO / REABILITAÇÃO DE MÃOS PSICOLOGIA HOMEOPATIA FITOTERAPIA

    FONOAUDIOLOGIA ENFERMAGEM SERVIÇO SOCIAL NUTRIÇÃO

    OUTROS

    AGENDAMENTOS:
    DATA: PROGRAMA: DATA: PROGRAMA:
    LIMPA DADOS

    VI- ENCAMINHAMENTO EXTERNO


    LIMPA DADOS

    JUSTIFICAR TEXTO

    ACOLHEDOR

    FO1075/SET/13/SMS - ALTERADO 02/14 - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210 X 297mm) CÓD. DO MATERIAL: 46.131 IMPRESSO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL 0446

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