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RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 28/06/2022


Nome: Dr.(a) MOISÉS RIBEIRO DE CARVALHO
Data de Validade: 28/07/2022
JÚNIOR
CRM: 6571 - PA 1ª VIA FARMÁCIA
Endereço: RUA DOS PARIQUIS, 3001, ED.VILLAGE 2ª VIA PACIENTE
MEDICAL CENTERSALA 901, CREMAÇÃO, Belém -
PA
Telefone: (91) 99102-1004

Cidade: Belém UF: PA

Paciente: ROMILDO CONTARINI NETO

Endereço:

Prescrição:

1. INSERIS XR, 300MG/CP, TOMAR 01 CP 21HS VIA ORAL, 02 MESES


02 CAIXAS

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:_______________________________________

Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________

Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________

Receituário de Controle Especial


Receituário de Controle Especial assinado digitalmente por Dr.(a) MOISÉS RIBEIRO DE CARVALHO JÚNIOR
em 28/06/2022 14:22, conforme MP nº 2.200-2/2001.
A assinatura digital deste documento poderá ser verificada em https://assinaturadigital.iti.gov.br
Farmacêutico, realize a dispensação em https://prescricao.cfm.org.br/consultar-documentos
Acesse o documento digital em:http://prescricao.cfm.org.br/api/consulta-documento?sw=CFMeRTyrGX
Código: CFMeRTyrGX
RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 28/06/2022


Nome: Dr.(a) MOISÉS RIBEIRO DE CARVALHO
Data de Validade: 28/07/2022
JÚNIOR
CRM: 6571 - PA 1ª VIA FARMÁCIA
Endereço: RUA DOS PARIQUIS, 3001, ED.VILLAGE 2ª VIA PACIENTE
MEDICAL CENTERSALA 901, CREMAÇÃO, Belém -
PA
Telefone: (91) 99102-1004

Cidade: Belém UF: PA

Paciente: ROMILDO CONTARINI NETO

Endereço:

Prescrição:

1. INSERIS XR, 300MG/CP, TOMAR 01 CP 21HS VIA ORAL, 02 MESES


02 CAIXAS

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:_______________________________________

Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________

Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________

Receituário de Controle Especial


Receituário de Controle Especial assinado digitalmente por Dr.(a) MOISÉS RIBEIRO DE CARVALHO JÚNIOR
em 28/06/2022 14:22, conforme MP nº 2.200-2/2001.
A assinatura digital deste documento poderá ser verificada em https://assinaturadigital.iti.gov.br
Farmacêutico, realize a dispensação em https://prescricao.cfm.org.br/consultar-documentos
Acesse o documento digital em:http://prescricao.cfm.org.br/api/consulta-documento?sw=CFMeRTyrGX
Código: CFMeRTyrGX

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