PREFEITURA MUNICIPAL DE BELÉM

SECRETARIA MUNICIPAL DE BELÉM

HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO MUNICIPAL DR. HUMBERTO MARADEI PEREIRA

PRONTUÁRIO DO PACIENTE
REGISTRO: BE:

CNS:

PACIENTE:

DATA ADMISSÃO:

ENFERMARIA / LEITO:
CLÍNICA: DN:

PLANILHA DE USO EXCLUSIVO DAS CONTAS MÉDICAS

CNS COMPETÊNCIA
PROCEDIMENTO QTD CBO
PROFISSIONAL CID

HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO MUNICIPAL DR. HUMBERTO MARADEI PEREIRA

PASSAGEM SÃO MIGUEL, 100, GUAMÁ. CEP: 66.075-250 - BELEM-PA
 (91) 3184-6200 / [email protected]
 PREFEITURA MUNICIPAL DE BELÉM
SECRETARIA MUNICIPAL DE BELÉM
HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO MUNICIPAL DR. HUMBERTO MARADEI PEREIRA

SUMÁRIO DE ALTA
PACIENTE: _______________________________________________________
PRONTUÁRIO: ___________________ ENFERMARIA/LEITO: _______________
DATA DE INTERNAÇÃO: ____/____/_____ DATA DE SAÍDA: ____/____/_____

MOTIVO DE INTERNAÇÃO: ______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

PRINCIPAIS ACHADOS DA HISTÓRIA, EXAME FÍSICO E INVESTIGAÇÕES COMPLEMENTARES:

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

EVOLUÇÃO DURANTE A INTERNAÇÃO: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

TRATAMENTOS REALIZADOS (INDICAR DATAS): _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO(S) NA ALTA: _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

CID PRINCIPAL: _________________________ CID SECUNDÁRIA: ________________________

CONDIÇÕES NA ALTA: _________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

ORIENTANÇÃO E MEDICAMENTOS NA ALTA: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO DATA: _____ / _____ / _____

PREENCHIMENTO DO SUMÁRIO DE ALTA

HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO MUNICIPAL DR. HUMBERTO MARADEI PEREIRA

PASSAGEM SÃO MIGUEL, 100, GUAMÁ. CEP: 66.075-250 - BELEM-PA
 (91) 3184-6200 / [email protected]
 PREFEITURA MUNICIPAL DE BELÉM
SECRETARIA MUNICIPAL DE BELÉM
HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO MUNICIPAL DR. HUMBERTO MARADEI PEREIRA

SUMÁRIO DE ALTA
PACIENTE: _______________________________________________________
PRONTUÁRIO: ___________________ ENFERMARIA/LEITO: _______________
DATA DE INTERNAÇÃO: ____/____/_____ DATA DE SAÍDA: ____/____/_____

MOTIVO DE INTERNAÇÃO: ______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

PRINCIPAIS ACHADOS DA HISTÓRIA, EXAME FÍSICO E INVESTIGAÇÕES COMPLEMENTARES:

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

EVOLUÇÃO DURANTE A INTERNAÇÃO: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

TRATAMENTOS REALIZADOS (INDICAR DATAS): _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO(S) NA ALTA: _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

CID PRINCIPAL: _________________________ CID SECUNDÁRIA: ________________________

CONDIÇÕES NA ALTA: _________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

ORIENTANÇÃO E MEDICAMENTOS NA ALTA: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO DATA: _____ / _____ / _____

PREENCHIMENTO DO SUMÁRIO DE ALTA

HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO MUNICIPAL DR. HUMBERTO MARADEI PEREIRA

PASSAGEM SÃO MIGUEL, 100, GUAMÁ. CEP: 66.075-250 - BELEM-PA
 (91) 3184-6200 / [email protected]
 PREFEITURA MUNICIPAL DE BELÉM
SECRETARIA MUNICIPAL DE BELÉM
HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO MUNICIPAL DR. HUMBERTO MARADEI PEREIRA

CONSULTA DE ENFERMAGEM
I – IDENTIFICAÇÃO
NOME:
IDADE: SEXO: ESTADO CIVIL:
PROFISSÃO: RELIGIÃO: PROCEDÊNCIA:

II – QUEIXA PRINCIPAL:

III – HISTÓRIA ATUAL:

IV – ANTECEDENTES MÓRBIDOS:
- PESSOAIS:
- FAMILIARES:
V – INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:
- MEDICAÇÃO:
- ALERGIA:
- ALIMENTAÇÃO:
- REPOUSO/SONO:
- CONDIÇÕES DE MORADIA:
- ETILISMO:
- TABAGISMO:
- CICLO MENSTRUAL:
VI – HIGIENE E VESTUÁRIO: ( ) BOM ( ) REGULAR ( ) PRECÁRIO
VII – ESTADO EMOCIONAL: ( ) CALMO ( ) PREOCUPADO ( ) DEPRIMIDO ( ) INDIFERENTE
VIII – EXAME FÍSICO:
1 – TPR: P.A.:
2 – NEUROLÓGICO
ESTADO MENTAL: FALA:
PUPILAS: OLHOS:
3 – AUSCULTA CARDÍACA:
- BULHAS CARDÍACAS: ( ) NORMAIS ( ) HIPOFONÉTICAS ( ) HIPERFONÉTICAS
- RITMOS CARDÍACOS: ( ) ( ) IRREGULAR
- SOPRO: ( ) SIM ( ) NÃO
4 – AUSCULTA PULMONAR: ( ) SIBILOS ( ) RONCOS ( ) CREPITANTES ( ) SUBCREPTANTES

5 – GENITÁLIA:

6 – PELE E MUCOSA:

7 – MMSS E MMII:

8 – FUNÇÕES DE ELIMINAÇÃO:

9 – OBSERVAÇÕES:

10 – DEPENDÊNCIA: ( ) TOTAL ( ) PARCIAL ( ) NECESSITA DE ORIENTAÇÃO

11 – DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:

12 – CONDUTAS:

DATA: _____/_____/_____.
ENFERMEIRA/COREN

HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO MUNICIPAL DR. HUMBERTO MARADEI PEREIRA

PASSAGEM SÃO MIGUEL, 100, GUAMÁ. CEP: 66.075-250 - BELEM-PA
 (91) 3184-6200 / [email protected]
 PREFEITURA MUNICIPAL DE BELÉM
SECRETARIA MUNICIPAL DE BELÉM
HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO MUNICIPAL DR. HUMBERTO MARADEI PEREIRA

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº. 3.268, de 30 de setembro de 1957,
regulamentada pelo Decreto nº. 44.045, de 19 de julho de 1958, e pela Lei nº. 11.000, de 15 de dezembro de 2004 e as
recomendações do CFM Nº. 1/2016, que dispõe sobre o processo de obtenção de consentimento livre e esclarecido na
assistência médica.

Nome: __________________________________________________________________________________________
DN: ____ / ____ / ____ Registro: _______________ Setor: ____________________

Autorizo o Dr.(a)._______________________________________________________________ e sua equipe a realizar

no(a) paciente Sr(a) _______________________________________________________________________________
o procedimento de: _______________________________________________________________________________

Indicação: _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Compreendo que durante o procedimento: ______________________________ para tentar curar, ou melhorar a

supracitada condição poderá apresentar-se outra situação ainda não diagnosticada pelo exame acima referido, assim como
também poderá, ocorrer situações imprevisível ou fortuita. Estou ciente que em procedimentos médicos invasivos, como
citado, podem ocorrer complicações gerais como sangramento, infecção, problemas cardiovasculares e respiratórios.

Declaro ter recebido do médico: __________________________________________________ CRM-PA____________,

todas as explicações necessárias e claras quanto a metodologia, riscos, benefícios e alternativas dos procedimentos, exames
ou tratamentos listados acima. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente. Tive
acesso ao texto, na íntegra, dos termos de consentimento específicos, demonstrados pelo médico abaixo. Declaro também
estar devidamente informado dos riscos presentes aos referidos atos, bem como do surgimento de complicações inerentes
ao quadro.
Declaro que entendi adequadamente todas as informações recebidas. Entendo que não existe garantia absoluta sobre os
resultados a serem obtidos e que o médico tem responsabilidade de meios e não de fins. Se, durante o procedimento, o
médico assistente tomar conhecimento de condições que, até o presente momento, não eram aparentes, consisto na
realização de procedimento diverso e ou adicional que seja considerado necessário ou apropriado para tratar, curar ou
diagnosticar as referidas condições.
Em face dos esclarecimentos prestados, após ter tido e compreendido todas as informações deste documento, cientificado
(a) do procedimento a ser adotado, assim como de suas limitações, informo meu consentimento para a realização dos
procedimentos destacados acima, por indicação do profissional referido a extensivo a sua equipe.

Data: ____/____/____ Horário: ____:____

_______________________________ ___________________________________
Assinatura do Paciente / Responsável Assinatura/CRM do Médico Responsável

Responsável pelo Paciente:

Nome Completo: __________________________________________________________________________________
Identidade: _____________________________ CPF: ________.________.________-______

PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO MÉDICO

CONSETIMENTO INFORMADO NÃO OBITIDO: EMERGÊNCIA

Devido ao estado clinico do paciente, em emergência/risco de morte iminente, ou de possibilidade de deterioração das
funções vitais, não foi possível fornecer ao paciente ou ao ser responsável as informações necessárias para obtenção deste
consentimento informado.
Assim optei, baseado no melhor julgamento clinico, realizei e o registrei no prontuário os procedimentos necessários e
adequados pelas melhores praticas médicas, para melhorar a situação clinica do paciente em questão.

________________________________________________
Assinatura /CRM do médico responsável pelo atendimento:

Data: ____/____/____ Horário: ____:____

HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO MUNICIPAL DR. HUMBERTO MARADEI PEREIRA

PASSAGEM SÃO MIGUEL, 100, GUAMÁ. CEP: 66.075-250 - BELEM-PA
 (91) 3184-6200 / [email protected]
 PREFEITURA MUNICIPAL DE BELÉM
SECRETARIA MUNICIPAL DE BELÉM
HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO MUNICIPAL DR. HUMBERTO MARADEI PEREIRA

TERMO DE RESPONSABILIDADE

1) O abaixo assinado AUTORIZA O CORPO CLÍNICO do Hospital DOM

VICENTE JOAQUIM ZICO a PRATICAR QUALQUER TRATAMENTO
MÉDICO OU CIRÚRGICO (operação, inclusive amputação,
desarticulação de membro, anestesia ou transfusão), bem como a
realizar as investigações que sejam necessárias ao diagnóstico.
Outrossim, submete-se a todas as disposições contidas do regulamento
do Hospital.

2) O responsável compromete-se pela retirada do paciente no prazo de

três (03) dias, no máximo, após lhe havido sido dado alta. Para isso,
fornece endereço que torne possível a sua notificação. (Em caso de
mudança comunicar imediatamente ao Hospital seu novo endereço).

3) Tratando-se de menor, o responsável fica ciente que o Hospital

tomará medidas legais encaminhamento, caso o mesmo não seja
retirado no prazo de cinco (05) dias, após o aviso da alta.

4) Assumo inteira responsabilidade pela retirada do paciente em

autorização médica.

Belém-PA: _____/_____/_____

__________________________________________
ASSINATURA PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL:

HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO MUNICIPAL DR. HUMBERTO MARADEI PEREIRA

PASSAGEM SÃO MIGUEL, 100, GUAMÁ. CEP: 66.075-250 - BELEM-PA
 (91) 3184-6200 / [email protected]
 PREFEITURA MUNICIPAL DE BELÉM
SECRETARIA MUNICIPAL DE BELÉM
HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO MUNICIPAL DR. HUMBERTO MARADEI PEREIRA

LAUDO MÉDICO

Sr.(a) ________________________________________________________________________________,_________anos,

Esteve internado(a) neste Estabelecimento de saúde,sob registro de prontuário n°__________________,

no período de______________________________________, para tratamento de enfermidade CID n°__________ a saber:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Necessidades de afastamento de suas atividades laborais: SIM( ) NÃO( )
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Data: ____/____/____ Horário: ____:____

_____________________________________________
Médico/CRM
Médico Diarista

HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO MUNICIPAL DR. HUMBERTO MARADEI PEREIRA

PASSAGEM SÃO MIGUEL, 100, GUAMÁ. CEP: 66.075-250 - BELEM-PA
 (91) 3184-6200 / [email protected]
 PREFEITURA MUNICIPAL DE BELÉM
SECRETARIA MUNICIPAL DE BELÉM
HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO MUNICIPAL DR. HUMBERTO MARADEI PEREIRA

LAUDO MÉDICO

Sr.(a) ________________________________________________________________________________,_________anos,

Esteve internado(a) neste Estabelecimento de saúde,sob registro de prontuário n°__________________,

no período de______________________________________, para tratamento de enfermidade CID n°__________ a saber:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Necessidades de afastamento de suas atividades laborais: SIM( ) NÃO( )
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Data: ____/____/____ Horário: ____:____

_____________________________________________
Médico/CRM
Médico Diarista

HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO MUNICIPAL DR. HUMBERTO MARADEI PEREIRA

PASSAGEM SÃO MIGUEL, 100, GUAMÁ. CEP: 66.075-250 - BELEM-PA
 (91) 3184-6200 / [email protected]