Práticas Educativas em Saúde: Autor: Profa. Gabriela Rodrigues Zinn
Práticas Educativas em Saúde: Autor: Profa. Gabriela Rodrigues Zinn
Práticas Educativas em Saúde: Autor: Profa. Gabriela Rodrigues Zinn
em Saúde
Autor: Profa. Gabriela Rodrigues Zinn
Professora conteudista: Gabriela Rodrigues Zinn
Enfermeira graduada em 2001 pela Universidade de São Paulo, especialista em Enfermagem Gerontológica pela
Universidade de São Paulo, mestre em Psicologia da Educação pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
e doutoranda do Programa de Gerenciamento em Enfermagem da Universidade de São Paulo, onde desenvolve
um trabalho sobre a Política de Educação Permanente em Saúde. Atuou como enfermeira assistencial no Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo de 2002 a 2005. Atua como docente da Universidade Paulista - UNIP desde
2004 e coordena o curso de enfermagem desde 2006 e alguns campi, atualmente no campus de Sorocaba.
76 p. il.
CDU 614.8
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permissão escrita da Universidade Paulista.
Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
Comissão editorial:
Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
Dra. Divane Alves da Silva (UNIP)
Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)
Apoio:
Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
Projeto gráfico:
Prof. Alexandre Ponzetto
Revisão:
Carla Moro
Geraldo Teixeira Jr.
Sumário
Práticas Educativas em Saúde
APRESENTAÇÃO.......................................................................................................................................................7
INTRODUÇÃO............................................................................................................................................................7
Unidade I
1 BASES CONCEITUAIS E CONTEXTUAIS........................................................................................................9
1.1 Considerações iniciais.............................................................................................................................9
2 REFERENCIAIS TEÓRICOS PARA COMPREENSÃO DE PRÁTICAS EDUCATIVAS
EM SAÚDE............................................................................................................................................................... 13
2.1 O processo saúde‑doença.................................................................................................................. 13
2.2 O processo ensino‑aprendizagem.................................................................................................. 15
2.3 Educação: uma prática de liberdade e emancipação............................................................. 17
2.4 A organização política dos serviços de saúde no Brasil........................................................ 18
3 POLÍTICA NACIONAL DE EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE................................................... 20
4 COMUNICAÇÃO HUMANA: INSTRUMENTO ESSENCIAL PARA A PRÁTICA EDUCATIVA....... 24
4.1 Fundamentos da comunicação humana..................................................................................... 24
4.2 Saber ouvir............................................................................................................................................... 29
Unidade II
5 MODELOS PEDAGÓGICOS NA EDUCAÇÃO EM SAÚDE...................................................................... 38
5.1 Evolução dos pensamentos pedagógicos.................................................................................... 38
5.1.1 A promoção da saúde e os modelos de educação em saúde................................................ 42
5.1.2 O modelo preventivo de educação em saúde.............................................................................. 44
5.1.3 O modelo radical de educação em saúde...................................................................................... 44
6 MODELOS DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE: REFLEXO DO CONTEXTO HISTÓRICO........................... 47
Unidade III
7 PLANEJAMENTO E EXCECUÇÃO DE UMA AÇÃO EDUCATIVA.......................................................... 56
7.1 Elaboração de um projeto educativo............................................................................................ 56
7.1.1 Diagnóstico................................................................................................................................................ 56
7.1.2 Plano de ação............................................................................................................................................ 61
8 AVALIAÇÃO......................................................................................................................................................... 64
APRESENTAÇÃO
O presente livro‑texto almeja uma aproximação do leitor com o tema educação e saúde, para isso
apresentará alguns conceitos e discussões que possibilitem a construção de conhecimento na área e, além
disso, vislumbra especialmente suscitar a reflexão sobre as possibilidades de atuação do profissional de
saúde na prática educativa. Compreender a relação indissociável entre educação e saúde, contextualizar
essa relação e descobrir caminhos que a transformem em uma prática consciente de cuidado com o
outro é o que esperamos.
INTRODUÇÃO
7
PRÁTICAS EDUCATIVAS EM SAÚDE
Unidade I
1 BASES CONCEITUAIS E CONTEXTUAIS
Para discorrer sobre a relação entre educação e saúde, torna‑se pertinente explicitar os referenciais
teóricos nos quais estarão pautados os conceitos que serão discutidos.
Temos que a saúde envolve compreensões que evoluíram ao longo da história, sofrendo grandes
modificações. Desde a crença nos aspectos sobrenaturais, evoluindo para o outro extremo, no qual a
verdade é considerada apenas a partir de aspectos físicos e orgânicos, concretamente comprovados,
sendo essa forma de perceber a saúde atrelada ao contexto filosófico positivista. Nessa evolução,
chega‑se nas formas atuais de compreender a saúde, que abrangem definições amplas e complexas,
o que não é surpreendente, uma vez que se trata de um atributo humano e, sendo humano, torna‑se
evidentemente complexo.
Olhar para a saúde como um processo já é um grande avanço e inserir nesse processo os aspectos
contextuais em que ele ocorre amplia ainda mais o olhar para esse fenômeno. Assim, hoje temos que o
processo saúde-doença é influenciado por questões de ordem política, econômica, ambiental, cultural,
social, emocional e até espiritual.
Como ponto de partida para esse panorama teórico‑conceitual que será apresentado, coloca‑se em
destaque a reflexão que nos remete à existência, na modernidade, do processo progressivo e permanente
de construção dos direitos democráticos em choque com a lógica do capital. Este choque entre o que
podemos chamar de cidadania ou democracia e o capitalismo não é um fato explosivo e concentrado
em um único momento, mas sim uma contradição existente em forma de processo marcado por avanços
e recuos, porém com uma tendência predominante da introdução cada vez maior de novas lógicas não
mercantis na regulação da vida social (COUTINHO, 2000).
Observação
Nesse sentido, trazemos à discussão uma questão central para o desenvolvimento deste trabalho
que é a saúde. Dejours (1986) questiona o conceito de saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS) e
coloca em foco uma nova possibilidade de compreender esse fenômeno. Para OMS, saúde é um completo
estado de bem‑estar físico, psíquico e social. Destaca‑se a crítica desse autor à definição internacional
de saúde quando ele considera que a saúde não se trata de um estado de bem‑estar, mas de um estado
que se busca aproximar, ou seja, a saúde como um fim, um objetivo a ser atingido e não como algo
estático. Assim, saúde é um processo e não um estado (DEJOURS, 1986).
Além da crítica, o autor apresenta a contribuição de uma nova forma de conceituar a saúde: “a
saúde para cada homem, cada mulher ou criança é ter meios de traçar um caminho pessoal e original
em direção ao bem‑estar físico, psíquico e social”. Para o bem‑estar físico, o autor acredita na liberdade
de regular as variações que o organismo apresenta, por exemplo, dar ao corpo o direito de descansar
quando está cansado. Para o bem‑estar psíquico, a liberdade proporcionada ao desejo de cada um
na organização da sua vida e, por fim, para o bem‑estar social, a liberdade de se agir individual e
coletivamente na organização do trabalho (DEJOURS, 1986).
Desse modo, temos até aqui uma nova forma de olhar a saúde como um ideal a ser atingido e que
o elemento fundamental para o alcance dessa meta é a liberdade.
Essa ideia vai ao encontro do que Merhy (2012) apresenta em relação ao sistema de saúde do
Brasil. O autor compreende o SUS como utopia, o que traz a ideia de algo a ser alcançado, mas para o
autor, esse SUS apresentado como utopia representa a base para o reconhecimento de que este campo
de práticas sociais é pautado em disputas radicais, impactando os modos de produzir o cuidado em
saúde tanto no plano individual como coletivo. Em consonância com a ideia de Deleuze (2010), Merhy
(2012) destaca que não se trata de questões simplesmente conceituais, mas algo a ser vivido e, assim,
o SUS como utopia permite “construir nas ações práticas cotidianas de construção de novos sentidos
enriquecedores dos viveres, como forma de produzir saúde” (MERHY, 2012).
Assim, podemos correlacionar essa ideia de SUS utopia à ideia de saúde utopia, no sentido de
uma práxis pautada na liberdade que produz possibilidades de aproximação ao que seria o completo
bem‑estar físico, psíquico e social.
10
PRÁTICAS EDUCATIVAS EM SAÚDE
Saiba mais
Veja o seguinte filme que remete à reflexão e contribui para este mergulho
no pensamento da liberdade como elemento da emancipação humana:
Merhy (2012) levanta uma questão central e muito contraditória, a aposta de que a vida de qualquer
um vale a pena, não como algo a ser representado no pensamento, mas para ser vivida nos encontros
com os outros, especialmente no mundo do trabalho em saúde. Os milhares de encontros que ocorrem
entre usuários e trabalhadores de saúde constituem em si um ato vivo.
O desafio apresentado está em ultrapassar e vazar essa lógica a partir do agir micropolítico, ou seja,
do trabalho vivo em ato que ocorre nos milhares de encontros entre profissionais de saúde e usuários,
nas diversas dimensões da produção do cuidado, produzindo novas possibilidades de sentido (MERHY,
2012).
Observação
A intervenção profissional na área da saúde ocorre com o corpo vivo e em interação com o social
e com o ambiente, a partir de processos de subjetivação. Entretanto, a formação dos profissionais de
saúde tende a enfrentar o corpo vivo apenas ao final da graduação, o que gera uma tensão elementar
entre a imagem de dessecação do corpo apreendida ao longo da formação e não pela escuta e contato
com sua alteridade (CARVALHO; CECCIM, 2009).
2009). Entretanto, essas diretrizes políticas e curriculares relativamente recentes ainda são pontuais e
não esgotam a demanda de discussão da formação em saúde aqui propostas.
Como elemento concreto para discussão e concretização do SUS “utopia”, pautada no conceito de
saúde “utopia” e, a partir de um trabalho vivo que considera a vida de qualquer um como algo a ser
muito bem cuidada, apresenta‑se a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde que em seu
texto elucida conceitos coerentes com o que foi apresentado até aqui:
Transformar diretrizes políticas em trabalho vivo é um desafio que passa pela necessidade de
mobilizações ético‑políticas, técnico‑científicas e psicossociais. Há a possibilidade de mudanças
que se tornarão reais nos atos vivos de cada profissional de saúde nos seus encontros, seja no
âmbito da gestão ou do cuidado direto com o usuário do serviço de saúde. A proposta da educação
permanente, se alicerçada em estrutura favorável, possibilitará a atuação de todos os sujeitos
envolvidos na atenção das reais demandas locais e, assim, vislumbramos uma nova forma de
conceber e agir em saúde.
Observação
12
PRÁTICAS EDUCATIVAS EM SAÚDE
Podemos afirmar que a saúde e o adoecer são modos pelos quais a vida se manifesta, eles remetem
a experiências únicas e subjetivas que não podem ser reconhecidas e significadas integralmente pela
palavra. Contudo, é por meio da palavra que a pessoa expressa seu mal‑estar, bem como o médico dá
significação às queixas de seu paciente. Nessa relação entre a ocorrência do fenômeno concreto de
adoecer e as palavras do paciente e do profissional de saúde, situa‑se a tensão entre a subjetividade
da experiência da doença e a objetividade dos conceitos que lhe dão sentido e propõem intervenções
(CZERESNIA, 2003).
O discurso médico científico não abrange a significação mais ampla da saúde e do adoecer, pois a
saúde não é objeto que se possa delimitar, não pode ser traduzida em conceito científico, bem como
o sofrimento que envolve o adoecer. Descartes, considerado o primeiro formulador da concepção
mecanicista do corpo, reconheceu que há partes do corpo humano vivo que são exclusivamente
acessíveis a seu titular (CAPONI, 1997).
Nessa perspectiva, ressaltamos que a questão da saúde não diz respeito à incorporação de um
novo discurso que migra da dimensão da objetividade à da subjetividade, do universal ao singular, do
quantitativo ao qualitativo. Não se trata de optar por valores que ficaram subjugados no decorrer do
desenvolvimento da racionalidade científica moderna, submetendo‑se agora aos que eram anteriormente
hegemônicos. A questão não é construir novos posicionamentos que mantêm a reprodução de antigas
oposições, mas de conseguir transitar entre diferentes níveis e formas de entendimento e de apreensão
da realidade, tomando como base os acontecimentos que nos mobilizam a elaborar e a intervir e não
sistemas de pensamento (CZERESNIA, 2003).
Dessa forma, torna‑se relevante a análise dos perfis epidemiológicos em uma dada formação social
de classes e frações de classe em que se segmenta a sociedade. A categoria classe social é base para uma
análise da produção e distribuição das enfermidades (LAURELL, 1983).
13
Unidade I
Considera‑se que no modelo capitalista de organização social temos diferentes classes sociais que se
inserem nos modos de produção de formas distintas e, portanto, reproduzem, ou seja, vivem conforme
a inserção nesses modos de produção lhes possibilita. Essas diferentes formas de produzir e reproduzir
no cenário de uma sociedade capitalista geram fatores de fortalecimento e desgaste no que se refere ao
processo saúde‑doença (ZINN, 2007).
Assim, podemos relacionar as estratégias de promoção à saúde com as ações de fortalecimento das
classes sociais nos modos de reprodução social.
Saiba mais
Exemplo de aplicação
Após a leitura do artigo sugerido anteriormente, reflita sobre o último parágrafo das considerações
finais, transcrito a seguir:
14
PRÁTICAS EDUCATIVAS EM SAÚDE
A educação é compreendida como mediação básica da vida social de todas as comunidades humanas
(SEVERINO, 2000). A díade educação e saúde compreendem práticas socialmente produzidas em tempos
e espaços históricos específicos (RUIZ‑MORENO, et al., 2005).
Considerando a relação entre educação e saúde e compreendendo que esse binômio está diretamente
relacionado com o amplo contexto de vida das pessoas, ressaltamos a importância de modelos de intervenção
adequados para uma prática educativa efetiva que possibilita uma aproximação à saúde “utopia”.
Assim, se o objetivo é o fortalecimento das populações para que as classes sociais possam fazer face
de maneira mais adequada aos determinantes do processo saúde‑doença, é preciso lançar mão de uma
pedagogia não normativa, mas dialógica e emancipatória (ZINN, 2007).
Entretanto, esses pressupostos dialógicos e emancipatórios são contraditórios a muitas situações reais
de atenção à saúde, uma vez que os profissionais de saúde não têm praticado ações de fortalecimento,
mas sim a ministração de prescrições comportamentais utilizadas no verbo imperativo, a exemplo de
“não fume”, “use cinto de segurança”, dentre outros (LEFÈVRE; LEFÈVRE, 2007).
Essa reflexão vai ao encontro do pensamento de Severino (2000), que elucida a educação como
elemento gerador de novas formas de concepção de mundo potencialmente capazes de se contraporem
à concepção de mundo dominante, rompendo assim com a ideia de elemento de reprodução de
determinado sistema social, como sugerem as teorias reprodutivistas.
Severino (2000) nos traz uma concepção de educação que a compreende como a mediação da
articulação intencionalizante entre o conhecimento e as práticas históricas. O autor discute a educação
como “uma práxis cujo sentido é intencionalizar as práticas reais pelas quais os homens buscam
implementar sua existência”.
15
Unidade I
O autor coloca em pauta a relação visceral entre o processo educacional e o da sociedade a partir de
uma atitude crítica e de superação, em uma relação que pode ser reprodutora ou transformadora das
ideologias e relações sociais dominantes.
Nesse sentido, Severino (2000) lembra Gramsci que, transportando para o campo educacional a
filosofia político‑social do marxismo, concebe a educação como força de transformação social. O fio
condutor dessa discussão é a concepção de homem como um ser natural histórico, determinado pelas
condições objetivas e que atua sobre elas por meio de sua práxis.
Referente à perspectiva técnica, o autor discute o teor laboral da educação questionando a produção
de bens materiais concretos por meio deste trabalho:
O último aspecto refere‑se ao fato de que a preparação para o mundo do trabalho, se realizada a
partir de práticas laborais, torna a aprendizagem mais significativa. É, portanto, por meio da prática que
se educa e se aprende.
Toda a discussão aqui apresentada acerca da educação deve ser inserida em um contexto
histórico, uma vez que, conforme apresentado por Pereira (2003), a evolução das abordagens
pedagógicas, acompanhando os diferentes momentos políticos e econômicos, apresentou modelos
compreendidos como tradicionais, renovados, por condicionamento e libertadores, sendo estes
últimos mais eficazes em seus resultados que os demais. Acrescentamos ainda que ao dizer
anteriormente de uma prática educativa dialógica e emancipatória, tais características estão
inseridas no conceito de educação libertadora.
16
PRÁTICAS EDUCATIVAS EM SAÚDE
Saiba mais
Dejours (1986) nos apresenta como meio para o alcance da saúde a liberdade; esta se torna questão
singular na dinâmica de busca pelo estado de bem‑estar físico, psíquico e social. Em consonância
com essa forma de pensar, temos a necessidade da liberdade como elemento essencial no processo
ensino‑aprendizagem.
Freire (2005) diz que a libertação autêntica trata da humanização em processo, ou seja, não é algo
que se deposita nos homens, não é uma palavra, mas sim uma práxis, a qual demanda ação e reflexão
dos homens sobre o mundo para transformá‑lo:
A proposta pedagógica de Paulo Freire remete à crítica e à superação dos modelos educacionais
hegemônicos. A educação apresenta‑se como um caminho para a mudança social, para a formação de
sujeitos históricos, atores e autores de seus processos cotidianos de emancipação coletiva e individual
(OLIVEIRA et al., 2008).
Complementarmente, no aspecto metodológico, Freire (2005) destaca que a investigação desde o seu
início necessita da presença crítica de representantes da comunidade do início ao fim, desde a análise
da temática levantada, prolongando‑se na organização de conteúdo programático da ação educativa.
17
Unidade I
Partimos da ideia de educação como um ato de troca em que o educador é aquele “que enquanto
educa, é educado, em diálogo com o educando que, ao ser educado, também educa” (FREIRE, 2005).
Educar vem do latim educere que significa conduzir. É preciso então entender que a proposta
educativa de tipo condutivista, na promoção da saúde, deve ser abandonada em favor da proposta
informativa, porque as pessoas não devem ser “educadas”, mas, ao contrário, com a ajuda da
informação e dialogando com a informação técnica devidamente decodificada, conduzir sua
vida. “Em vez de educar conduzindo é preciso informar o cidadão de modo claro, transparente...”.
(LEFÈVRE; LEFÈVRE, 2007).
Saiba mais
Exemplo de aplicação
Como estratégia de reflexão e pertencimento ao tema aqui apresentado, reflita a partir das seguintes
direções:
1. Pense em uma experiência de aprendizado positiva que você já vivenciou e tente compreender
quais os fatores que tornaram essa experiência positiva.
2. Pense em um professor que você teve ao longo da sua trajetória de vida e que você considerou
como um ótimo educador. Quais características desse docente fizeram com que você o
admirasse?
3. Em contraposição, lembre‑se de um professor que você não considerou com bom desempenho.
Que características desse educador fizeram com que você não o admirasse?
O SUS, mais do que uma forma de sistematizar e, portanto, nortear a administração do setor saúde,
é um modelo de atenção à saúde e surge como um ideal contra‑hegemônico constituído a partir de um
expressivo esforço da sociedade civil.
O SUS foi elaborado com base em intensas discussões que tiveram como marco o Movimento
da Reforma Sanitária na década de 1970; exemplo de um movimento resultante da organização
18
PRÁTICAS EDUCATIVAS EM SAÚDE
da sociedade que, em síntese, criticava e lutava pela mudança nas práticas e na organização dos
serviços de saúde. Estas práticas, na ocasião, eram fundamentadas na dicotomia entre preventivo e
curativo, individual e coletivo, com ênfase no âmbito curativo e individual, restritas aos contribuintes
previdenciários (SALUM, 1998).
O cenário vigente no setor saúde não era, portanto, democrático, uma vez que o acesso à saúde
não era universal, mas restrito a parcelas da população e, além de não ser integral, era reducionista
(centrado na patologia) e fragmentado, não atendendo à totalidade das necessidades de saúde do
indivíduo (ZINN, 2007).
Pode‑se dizer que o maior desafio enfrentado pelo SUS é político. Aspectos como o financiamento,
a articulação entre público e privado e as desigualdades persistentes não poderão ser resolvidas
unicamente na esfera técnica (PAIM et al., 2011).
Observação
A PNEPS foi instituída pela Portaria GM/MS nº 198, de 13 de fevereiro de 2004 e foi alterada pela
Portaria GM/MS nº 1.996, de 20 de agosto de 2007, que dispõe sobre novas diretrizes e estratégias para
a implantação desta.
Essa política traz a proposta de constituir o SUS em uma rede‑escola, modificando o pensamento
do ensino transmitido de modo unidirecional, dos detentores do conhecimento para os trabalhadores
de saúde, mas considerando o espaço concreto de trabalho como um local de ensino‑aprendizagem
compartilhado. Além disso, a Educação Permanente em Saúde constitui estratégia que viabiliza as
transformações do trabalho na saúde para que este seja local de atuação crítica, reflexiva, propositiva,
compromissada e tecnicamente competente (BRASIL, 2009; CECCIM, 2005).
Cabe lembrar que a Organização Pan‑Americana de Saúde lançou, no início dos anos 1980, a
proposta de Educação Permanente em Saúde com vistas a uma nova conceituação e uma reorientação
dos processos de capacitação de trabalhadores dos serviços de saúde (DAVINI; NERVI; ROSCHKE, 2002).
20
PRÁTICAS EDUCATIVAS EM SAÚDE
Dessa forma, a produção PNEPS representou o esforço de cumprir uma das metas da saúde
coletiva de tornar a rede pública de saúde uma rede de ensino‑aprendizagem no exercício do trabalho
(CECCIM, 2005).
A PNEPS sugere, sem a intenção de esgotar as possibilidades, um quadro para sistematizar uma
sequência que vai da prática à informação, da informação à aquisição de competências e capacidades, e
da aquisição à programação de soluções práticas. Considerar esta sequência é importante uma vez que o
acesso a informações e conhecimentos será pobre de significados se não houver reflexão e identificação,
na prática, dos problemas (BRASIL, 2009).
Quadro 1
Estudo de Casos;
22
PRÁTICAS EDUCATIVAS EM SAÚDE
Saiba mais
Uma enfermeira que atua em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) da periferia do
Município de São Paulo recebeu esta semana para consulta de enfermagem o Sr. JAB, 72
anos, morador do bairro em que está situada a UBS, aposentado (trabalhava na lavoura),
residente em uma casa de alvenaria de dois cômodos com um dos sete filhos, a nora e três
netos com idades abaixo de dez anos. A renda familiar é de um salário mínimo e meio.
O Sr. JAB é portador de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM). É
analfabeto e permanece a maior parte do tempo sozinho em sua casa. Na consulta, ao
ser questionado sobre o uso dos medicamentos, a enfermeira percebeu compreensão
insuficiente do Sr. JAB sobre o uso adequado dos medicamentos, ele referiu uso irregular
conforme sensação de bem‑estar ou mal‑estar. Como o Sr. JAB possui vínculo com a
enfermeira há mais de um ano, sentiu‑se à vontade para dizer que parou de fazer uso do
remédio de “urinar” (Hidroclorotiazida), pois estava sentindo muita fraqueza. Referiu ainda
muita dor em membros inferiores e dificuldade para enxergar.
Exemplo de aplicação
23
Unidade I
5. Como mobilizar a equipe de saúde a trabalhar de forma coerente com a afirmação citada de
Mendes e Viana (2001)?
6. O vínculo estabelecido entre o Sr. JAB e a enfermeira configura uma relação profissional positiva
ou negativa nessa situação? Por quê?
Sabemos que a comunicação destaca‑se como o principal instrumento para que a interação e a
troca aconteçam e, consequentemente o processo de cuidar, no seu sentido mais amplo, tenha espaço
para acontecer. Segundo Mendes (1994), “os componentes da comunicação formam o clima e a nutrição
para a compreensão”.
Encontramos muitas definições para o que vem a ser comunicação, afinal como afirmam Watzlawizk,
Beavin e Jackson (1967), não se comunicar é impossível, mesmo na inatividade ou no silêncio tudo tem
valor de mensagem; “a comunicação é o princípio natural que une um ser a outro”(RUESCH, 1987).
Segundo Silva (2006), a comunicação pode ser dividida em verbal – associada às palavras expressas
por meio da fala ou da escrita, e em não verbal – desenvolvida através de gestos, silêncio, expressões
faciais, postura corporal, entre outros.
Waldow (1998), ao fazer uma reflexão histórica sobre como o corpo e o toque são percebidos,
refere‑se à possibilidade do mundo da tecnologia avançada substituir esse instrumento próprio do ser
humano. A autora lembra que o afago e o aperto de mão que oferecem apoio e suporte, bem como o
olhar carinhoso e amigo parecem não ser mais necessários. A máquina assume o cuidado e o cuidador
permanece ocupado e absorvido no manuseio desta tecnologia, por vezes esquecendo o ser humano a
ela conectado.
Exemplo de aplicação
Foi apresentada uma afirmação de Stefanelli (2005), importante para o eixo da nossa discussão,
pois se as mensagens enviadas e recebidas exercem influência no comportamento das pessoas que
vivenciam essa interação, apresentamos perguntas para reflexão:
Como influenciamos e somos influenciados pelas pessoas de quem cuidamos, para quem prestamos
um serviço de saúde?
Será que estamos atentos às expressões não verbais das pessoas com quem nos relacionamos?
Vale destacar uma pesquisa desenvolvida com crianças cegas e surdas desde o nascimento e
que, apesar de nunca terem aprendido por imitação, pois nunca puderam olhar o rosto da mãe, elas
demonstram as emoções da mesma maneira que nós que enxergamos. Seus olhos brilham e sorriem
quando estão felizes, choram quando estão tristes, ficam vermelhas e desviam a direção do olhar quando
estão com vergonha, levantam as sobrancelhas e abrem mais os olhos e, conforme o grau de surpresa,
também a boca (SILVA, 2006).
Silva (2002) constatou, portanto, que as emoções básicas são expressas da mesma maneira em
qualquer ser humano. A autora coloca em destaque que os pacientes olham para o rosto dos profissionais
e não para as mãos, porque esperam entender o que os profissionais da saúde sentem ao lhes prestar
cuidados, pois nem sempre têm condições de fazer a avaliação técnica desse trabalho.
Silva (2006) nos lembra que toda comunicação tem duas partes: de um lado, o conteúdo, o fato, a
informação que queremos transmitir; de outro, o que estamos sentindo quando nos comunicamos com a
pessoa. O conteúdo está intimamente ligado ao referencial de cultura e, cabe lembrar, que o profissional
de saúde tem uma cultura própria, diferente do leigo, por isso é importante saber que quanto mais
informações possuirmos sobre aquela pessoa e quanto maior a nossa habilidade em correlacionar esse
saber do outro com o nosso, melhor será o nosso desempenho no aspecto da informação e do conteúdo.
Aqui inferimos o quanto essa afirmação vai ao encontro das premissas de Paulo Freire, que nos
apresenta um modelo de educação dialógica na qual os saberes do outro são fundamentais para uma
construção de novos saberes.
Dessa forma, para afirmarmos que a comunicação está efetivamente ocorrendo, temos que ter
coerência nas nossas palavras e em toda nossa comunicação não verbal. E aqui se destaca as quatro
finalidades da comunicação não verbal (SILVA, 2002):
1. A primeira é complementar a comunicação verbal. Por exemplo, quando dizemos “bom dia”
sorrindo para o outro e olhando nos seus olhos;
2. A segunda é contradizer o verbal. Por exemplo, quando dizemos “muito prazer” e apertamos a
mão do outro com medo ou nojo de tocar;
26
PRÁTICAS EDUCATIVAS EM SAÚDE
3. A terceira é substituir o verbal. Por exemplo, o meneio positivo da cabeça, olhando para a outra
pessoa e dizendo não verbalmente “estou te ouvindo”, “estou atenta a você”.
4. A quarta finalidade do não verbal é a demonstração dos nossos sentimentos (SILVA, 2002).
• Paralinguagem: qualquer som produzido pelo aparelho fonador que não faça parte do sistema
sonoro da língua usada.
De maneira geral, não temos consciência nem controle voluntário de toda essa sinalização não
verbal. Exemplo disso é uma situação de interação, na qual gostamos do que está acontecendo, a
nossa pupila se dilata involuntária e inconscientemente. Evidentemente, em situações onde não existe
alteração de luminosidade, nem alterações químicas, porém é fato comprovado que quando a interação
é prazerosa para a pessoa a sua pupila se dilata. É interessante que diante da contradição, na dúvida
entre a mensagem verbal e a não verbal, as pessoas confiam na linguagem silenciosa, que fala da
essência do ser humano e do que estamos sentindo (MCCASKEY, 1999).
Cabe aqui destacar que em um processo educativo e/ou em um processo de cuidado em saúde,
estamos tratando de interação humana e, portanto, a habilidade em se comunicar será elemento
fundamental para qualificar a relação estabelecida. Se o que foi apresentado até aqui evidencia que a
comunicação não verbal transmite o que sentimos ao nos relacionarmos, retomo o que Paulo Freire nos
ensina ao dizer que “educar exige querer bem aos educandos” (FREIRE, 1996) e o parafraseio dizendo
que cuidar exige querer bem àqueles de quem cuidamos.
Fica claro que se alguém está apenas preocupado em transmitir informações e não interessado
na compreensão do que o outro apreende da informação, o seu não verbal expressará mensagens de
descuidado. Dessa forma, o outro, que estará ouvindo a informação, perceberá na sutileza do não verbal
a impossibilidade de questionamento, a impossibilidade de esclarecer dúvidas.
Então a dica é tomarmos consciência do que pretendemos fazer em uma prática de educação em
saúde. Queremos apenas cumprir uma meta institucional e/ou política? Ou almejamos contribuir para
uma efetiva reflexão e construção de modos saudáveis de vida? Temos que ter a consciência de que o
discurso sozinho tem pouco impacto se não acompanhado da confirmação não verbal. E essa expressão
não verbal não mente, ela emite a mensagem do nosso real sentimento em determinada situação.
27
Unidade I
Saiba mais
ovos lisinhos por fora são podres por dentro. Segundo: há coisas de valor superior aos ovos,
que não podem ser medidas por meio de números. Coisas sem as quais os ovos são coisas
mortas.
Fonte: ALVES, R. Entre a ciência e a sapiência. O dilema da educação. 6 ed. São Paulo: Loyola, 2001. pp. 67‑71.
Exemplo de aplicação
Que associações podem ser feitas a partir da mensagem contida no texto e as práticas educativas
em saúde que encontramos no cenário econômico e social em que vivemos?
Para refletir sobre o tema saber ouvir, seleciono um texto que fala por si, Escutatória, de Rubem Alves
(com grifos para reflexão):
Diz o Alberto Caeiro que “não é bastante não ser cego para ver as árvores e as flores.
É preciso também não ter filosofia nenhuma”. Filosofia é um monte de ideias, dentro da
cabeça, sobre como são as coisas. Aí a gente que não é cego abre os olhos. Diante de nós,
fora da cabeça, nos campos e matas, estão as árvores e as flores. Ver é colocar dentro da
cabeça aquilo que existe fora. O cego não vê porque as janelas dele estão fechadas. O que
está fora não consegue entrar. A gente não é cego. As árvores e as flores entram. Mas –
coitadinhas delas – entram e caem num mar de ideias. São misturadas nas palavras da
filosofia que mora em nós. Perdem a sua simplicidade de existir. Ficam outras coisas. Para
ver é preciso que a cabeça esteja vazia.
Faz muito tempo, nunca me esqueci. Eu ia de ônibus. Atrás, duas mulheres conversavam.
Uma delas contava para a amiga os seus sofrimentos. (contou‑me uma amiga, nordestina,
que o jogo que as mulheres do Nordeste gostam de fazer quando conversam umas com
as outras é comparar sofrimento. Quanto maior o sofrimento, mais bonitas são a mulher e
a sua vida. Conversar é a arte de produzir‑se literariamente como mulher de sofrimentos.
Acho que foi lá que a ópera foi inventada. A alma é uma literatura. É nisso que se baseia a
psicanálise...). Voltando ao ônibus. Falavam de sofrimentos. Uma delas contava do marido
hospitalizado, dos médicos, dos exames complicados, das injeções na veia – a enfermeira
nunca acertava ‑, dos vômitos e das urinas. Era um relato comovente de dor.
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Unidade I
Parafraseio o Alberto Caieiro: “Não é bastante ter ouvidos para se ouvir o que é dito. É
preciso também que haja silêncio dentro da alma.” Daí a dificuldade: a gente não aquenta
ouvir o que o outro diz sem logo dar um palpite melhor, sem misturar o que ele diz
com aquilo que a gente tem a dizer. Como se aquilo que ele diz não fosse digno de
descansada consideração e precisasse ser complementado por aquilo que a gente tem
a dizer, que é muito melhor. No fundo somos todos iguais às duas mulheres do ônibus.
Certo estava Lichtenberg – citado por Murilo Mendes: “Há quem não ouça até que lhe
cortem as orelhas.” Nossa incapacidade de ouvir é a manifestação mais constante e
sutil da nossa arrogância e vaidade: no fundo, somos os mais bonitos...
Tenho um velho amigo, Jovelino, que se mudou para os Estados Unidos, estimulados
pela revolução de 64. Pastor protestante (não “evangélico”), foi trabalhar num programa
educacional da Igreja Presbiteriana USA, voltado para minorias. Contou‑me de sua
experiência com os índios. As reuniões são estranhas. Reunidos o participante, ninguém
fala. Há um longo, longo silêncio. (Os pianistas, antes de iniciar o concerto, diante do piano,
ficam assentados em silêncio, como se estivesse orando. Não rezando, reza é falatório
para não ouvir. Orando. Abrindo vazios de silêncio. Expulsando todas as ideias estranhas.
Também para se tocar piano é preciso não ter filosofia nenhuma). Todos em silêncio, à
espera do pensamento essencial. Aí, de repente, alguém fala. Curto. Todos ouvem. Terminada
a fala, novo silêncio. Falar logo em seguida seria desrespeito. Pois o outro falou os seus
pensamentos, pensamentos que julgava essenciais. Sendo dele, os pensamentos não são.
São‑me estranhos. Comida que é preciso digerir. Digerir leva tempo. É preciso tempo para
entender o que o outro falou. Se falo logo a seguir são duas as possibilidades. Primeira:
“Fiquei em silêncio só por delicadeza. Na verdade, não ouvi o que você falou. Enquanto você
falava eu pensava nas coisas que iria falar quando você terminasse sua (tola) fala. Falo como
se você não tivesse falado”. “Ouvi o que você falou. Mas isso que você falou como novidade
eu já pensei há muito tempo. É coisa velha para mim. Tanto que nem preciso pensar sobre
o que você falou”.
Em ambos os casos estou chamando o outro de tolo. O que é pior que uma bofetada. O
longo silêncio quer dizer: “Estou ponderando cuidadosamente tudo aquilo que você falou”.
E assim vai a reunião.
Há grupos religiosos cuja liturgia consiste de silêncio. Faz alguns anos passei uma
semana num mosteiro na Suíça, Grand Champs. Eu e algumas outras pessoas ali estávamos
para, juntos, escrever um livro. Era uma antiga fazenda. Velhas construções, não me esqueço
da água no chafariz, onde as pombas vinham beber. Havia uma disciplina de silêncio, não
total, mas de uma fala mínima. O que me deu enorme prazer às refeições.
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PRÁTICAS EDUCATIVAS EM SAÚDE
Não tinha a obrigação de manter uma conversa com meus vizinhos de mesa. Podia comer
pensando na comida. Também para comer é preciso não ter filosofia. Não ter obrigação de
falar é uma felicidade. Mas logo fui informado de que parte da disciplina do mosteiro
era participar da liturgia três vezes por dia: às 7 da manhã, ao meio‑dia e às 6 da tarde.
Estremeci de medo. Mas obedeci.
O lugar era sagrado era um velho celeiro, todo de madeira, teto muito alto. Escuro.
Haviam aberto buracos na madeira, ali colocando vidros de várias cores. Era uma atmosfera
de luz mortiça, iluminado por velas sobre o altar, uma mesa simples com um ícone oriental
de cristo. Uns poucos bancos arranjados em “U” definiam um amplo espaço, vazio, no centro,
onde quem quisesse podia se assentar numa almofada, sobre um tapete. Cheguei alguns
minutos antes da hora marcada.
Era um grande silêncio. Muito frio, nuvens escuras cobriam o céu e corriam, levadas por
um vento impetuoso que descia dos Alpes. A força do vento era tanta que o velho celeiro
torcia e rangia, como se fosse um navio de madeira num mar agitado. O vento batia nas
macieiras nuas do pomar e o barulho era como o de ondas que se quebram. Estranhei. Os
suíços são sempre pontuais.
Me veio agora a ideia de que, talvez, essa seja a essência da experiência religiosa – quando
ficamos mudos, sem fala. Aí, livres dos ruídos do falatório e dos saberes da filosofia, ouvimos
a melodia que não havia, que de tão linda nos faz chorar. Para mim Deus é isto: beleza
que se ouve no silêncio. Daí a importância de saber ouvir os outros: há beleza lá também.
Comunhão é quando a beleza do outro e a beleza da gente se juntam num contraponto”.
Está apresentado no texto acima um cenário de reflexão sobre a arte de ouvir, de escutar. Como
percebemos não é fácil. Vivemos em um mundo de muitos barulhos, de muitas informações e de muita
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Unidade I
velocidade, assim, torna‑se cada vez mais difícil esvaziar nossas mentes para ouvir o outro e, mais difícil
ainda, ter tempo para digerir a fala do outro. Ressalto aqui a fala verbal e não verbal.
Fica então o desafio, desafio de exercitarmos a escuta ao que o outro tem a nos dizer, o educando,
o usuário do serviço de saúde.
Em um serviço de saúde repleto de pessoas para serem atendidas e, ao mesmo tempo, com todo o
contexto de cobrança de produtividade (quantitativa) de serviço prestado, como colocar em prática o
exercício da comunicação que requer uma escuta reflexiva?
Vamos pensar que um caminho possível seria a tomada de consciência das nossas reais intenções.
Se realmente queremos educar bem, aprender bem, cuidar bem, então isso será transmitido em cada ato
não verbal e o mesmo tempo, mesmo que curto, utilizado em uma interação humana, será qualificado
pela consciência crítica do porquê estamos ali e o que pretendemos com esse encontro.
Resumo
Exercícios
III – Educação em Saúde é também um conjunto de saberes e práticas orientados para a prevenção
de doenças e promoção da saúde.
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PRÁTICAS EDUCATIVAS EM SAÚDE
A) Alternativa incorreta
B) Alternativa incorreta.
Justificativa: as afirmações II e III estão corretas. Como afirmado no item I, a educação influencia as
condições de saúde e esta é influenciada pela educação e tanto educação como saúde estão inseridas
no cotidiano social, político, econômico e cultural. Já no item II, é correto dizer que educação em saúde
é composta por conhecimentos e práticas que promovem saúde e previnem doenças.
C) Alternativa correta.
D) Alternativa incorreta.
Justificativa: como já mencionado, além da afirmativa II, a afirmativa III também está correta.
E) Alternativa incorreta.
Métodos: estudo de coorte que incluiu 187 adolescentes grávidas, atendidas e acompanhadas
durante cinco anos após o parto em um serviço de atendimento de adolescentes do Estado do Ceará.
Foram analisados: faixa etária, estar ou não estudando, morar com os pais, escolaridade, condição marital
e condição do companheiro atual. Os dados foram digitados e analisados no programa EPI‑INFO. Foram
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Unidade I
feitas análises estatísticas das variáveis independentes (idade, escolaridade, estudar, trabalhar, morar
com os pais, estado civil e mudança de parceiro) e comparadas quanto à variável dependente (ter ou
não uma nova gravidez cinco anos depois). O teste exato de Fisher foi utilizado para avaliar associação
entre os fatores que poderiam influenciar a repetição da gravidez, considerado como tendo associação
quando o p<0,05. Foram calculados os riscos relativos para a escolaridade, condição marital e mudança
de parceiro por serem fatores que se mostraram significativos para a reincidência de gravidez.
Resultados: foi verificado que 61% das adolescentes engravidaram nos cinco anos seguintes
ao primeiro parto. Não foram fatores protetores: idade, estudar, trabalhar ou morar com os pais.
Entretanto, quando as adolescentes tinham oito anos ou menos de escolaridade, o risco de engravidar
quase duplicou (risco relativo (RR)=1,8 (IC95%=1,3‑2,6)). Novas gestações foram mais frequentes entre
as solteiras sem companheiro estável (RR=1,3 (IC95%=1,1‑1,6)) e aquelas que mudaram de parceiro
(RR=1,4(IC95%=1,1‑1,7)).
Conclusões: a baixa escolaridade, a mudança de parceiros e uniões não estáveis foram fatores de
risco para reincidência de gravidez.
A) A falta de conhecimento dos métodos contraceptivos é o fator mais relevante na pesquisa citada
para a reincidência de gravidez.
D) Trabalhar e morar com os pais foram fatores protetores para reincidência de gravidez na
adolescência.
A) Alternativa incorreta.
Justificativa: os fatores relevantes para nova ocorrência de gravidez na adolescência foram: a baixa
escolaridade, a mudança de parceiros e uniões não estáveis.
B) Alternativa incorreta.
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PRÁTICAS EDUCATIVAS EM SAÚDE
Justificativa: transmitir informações não atingiria o objetivo de solucionar questões de ordem social
e afetiva tais como baixa escolaridade, mudanças de parceiros e uniões não estáveis.
C) Alternativa correta.
Justificativa: com dados como os obtidos no estudo as estratégias educativas serão pautadas nas
reais necessidades de intervenção.
D) Alternativa incorreta.
Justificativa: trabalhar e morar com os pais não foram fatores protetores para reincidência de
gravidez na adolescência
E) Alternativa incorreta.
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