Diabetes Mellitus PDF

40 horas Atualidades em Diabetes
Mellitus
Samara Calixto Gomes
Com certificado
online
Este material é parte integrante do curso online "Atualidades em Diabetes Mellitus" do

EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a
reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização
prévia expressa do autor (Artigo 29).
40 horas
Atualidades em Diabetes
Mellitus
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 4
HISTÓRICO ........................................................................................................................ 5
CONCEITO DE DIABETES MELLITUS ....................................................................... 7
3.1 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA ............................................................................. 7
3.1.1 Diabetes tipo 1 ...................................................................................................... 8
3.1.2 Diabetes tipo 2 ...................................................................................................... 8
3.1.3 Diabetes Gestacional ............................................................................................ 9
3.2 ESTÁGIOS DE DESENVOLVIMENTO DO DIABETES ........................................ 9
PRÉ-DIABETES................................................................................................................ 10
CRITÉRIOS ATUAIS PARA O DIAGNÓSTICO DO DIABETES ............................ 12
5.1 RASTREIO PARA DIABETES EM INDIVÍDUOS ASSINTOMÁTICOS ............ 13
5.2 DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
(DMG) ............................................................................................................................. 14
5.3 PREVENÇÃO DO DIABETES TIPO 2 ................................................................... 14
5.4 MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA .......................................................................... 15
5.5 TESTES DE HEMOGLOBINA GLICADA (A1C) .................................................. 16
5.6 METAS GLICÊMICAS EM ADULTOS ................................................................. 16
5.7 CONDUTA NA HIPOGLICEMIA ........................................................................... 16
5.8 INDICAÇÕES PARA A CIRURGIA BARIÁTRICA .............................................. 17
TRATAMENTO DO DIABETES .................................................................................... 18
6.1 TRATAMENTO DO DM1 ....................................................................................... 18
6.1.1 Terapia Médica Nutricional (TMN) ................................................................... 19
6.1.2 Atividade Física .................................................................................................. 19
6.1.3 Insulinoterapia .................................................................................................... 19
6.1.4 Transplante ......................................................................................................... 21
6.2 TRATAMENTO DO DM2 ....................................................................................... 21
6.2.1 Terapêutica Médica Nutricional (TMN)............................................................. 22
6.2.2 Atividade Física .................................................................................................. 22
6.2.3 Antidiabéticos Orais ........................................................................................... 22
6.2.1 Insulinoterapia .................................................................................................... 23
AVALIAÇÃO .................................................................................................................... 24
REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 28
Atualidades em Diabetes Mellitus
01
INTRODUÇÃO
Apesar de ser uma doença que acompanha a atual rotina contemporânea, o Diabetes
Mellitus (DM) está longe de ser um fenômeno moderno, uma vez que já é conhecida desde
a Antiguidade.
Considerada atualmente como uma epidemia mundial, torna-se também um grande

desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o perfil sanitário mundial está se

alterando rapidamente, especialmente nos países em desenvolvimento. Os conhecimentos
sobre a natureza das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), sua ocorrência, seus
fatores de risco e populações sob risco também estão em transformação.
Em 2014, havia 387 milhões de casos diabetes e que até o ano 2035, esse número
pode chegar até 592 milhões de pessoas.
Estima-se que 179 milhões ou quase metade do total de pessoas com diabetes ainda
não foram diagnosticadas e que a cada 7 segundos, 1 pessoa morre por diabetes no mundo.
No Brasil, em uma população adulta (de 20 a 79 anos) 11,6 milhões tem diabetes e que há
3,2 milhões de casos não diagnosticados (20-79).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o perfil sanitário mundial está se

alterando rapidamente, especialmente nos países em desenvolvimento. Os conhecimentos
sobre a natureza das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), sua ocorrência, seus
fatores de risco e populações sob risco também estão em transformação. Ainda de acordo
com a OMS, até o ano de 2025 o número de brasileiros com diabetes chegará a mais de
350 milhões.
É importante observar que já existem informações e evidências científicas

suficientes para prevenir e/ou retardar o aparecimento do diabetes e de suas complicações e
que pessoas e comunidades progressivamente têm acesso a esses cuidados.
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4 expressa do autor (Artigo 29).
Unidade 2 – Histórico
02
HISTÓRICO
A primeira descrição documentada dos sintomas do diabetes até hoje encontrada está em
um papiro egípcio. Posteriormente, por volta de 500 anos a.C., o indiano Susruta,
diagnosticou o diabetes mellitus em seus pacientes, entre as mais de 1.200 doenças
estudadas por ele. Foi o primeiro a diferenciar dois tipos de diabetes: o primeiro tipo era
diagnosticado em pessoas jovens e altamente fatal, enquanto o segundo era típica de
adultos obesos.
Foram os gregos a cunhar o termo “diabetes”. Apolônio de Memphis (250 a.C.) foi
o primeiro a usar a palavra, que significa passar através de devido à passagem de líquido
pelo corpo dos pacientes. Mellitus, que em latim quer dizer mel foi adicionado mais tarde
na literatura médica ocidental, embora na medicina indiana já fosse usado, numa referência
à urina adocicada que atraía formigas e abelhas.
Como na Antiguidade, durante a Idade Média o diabetes continuou sendo

diagnosticado através do método de provar a urina dos pacientes: o sabor doce
correspondia ao diagnóstico positivo. No entanto, os médicos árabes, no mesmo período,
descreveram em detalhes o coma hipoglicêmico e recomendaram uma dieta rica em grãos -
preservando e atualizando os estudos clássicos de Hipócrates.
Por volta de 1600, distinguem-se duas escolas de pensamento no ocidente: a que

preferia uma dieta para repor o açúcar perdido na urina, e a outra que apostava na restrição
dos carboidratos para reduzir os efeitos atribuídos ao excesso de açúcar.
Em 1775, uma substância “açucarada” foi detectada pela primeira vez na urina pelo
britânico Matthew Dobson, a qual foi finalmente analisada e identificada como sendo
glicose pelo químico francês Michel EugèneChevreul. É nesse período que o açúcar
começa a ser demonizado na dieta dos que tinham diabetes.
O médico alemão Paul Langerhans abriu caminho com a descoberta das células
ilhotas do pâncreas em 1869. Durante um experimento em 1889, cientistas notaram que um
expressa do autor (Artigo 29). 5
cão adquiriu diabetes após ter o pâncreas removido e concluíram que o pâncreas seria
crucial para o metabolismo sanguíneo.
Em 1910, Sharpey-Shafer sugere que uma substância química produzida pelo

pâncreas faltava no organismo das pessoas com diabetes e propõe que tal substância seja
chamada de insulina.
Unidade 3 – Conceito de Diabetes Mellitus
03
CONCEITO DE DIABETES MELLITUS
O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença do metabolismo da glicose causada pela falta ou
má absorção de insulina, hormônio produzido pelo pâncreas e cuja função é quebrar as
moléculas de glicose para transformá-las em energia a fim de que seja aproveitada por
todas as células.
A ausência total ou parcial desse hormônio interfere não só na absorção do açúcar

como na sua transformação em outras substâncias, tais como proteínas, músculos e
gordura.
Há duas formas atuais para classificar o diabetes, a classificação etiológica do

diabetes, definidos de acordo com defeitos ou processos específicos, e a classificação em
estágios de desenvolvimento, incluindo estágios pré-clínicos e clínicos, este último
incluindo estágios avançados em que a insulina é necessária para controle ou
sobrevivência.
3.1 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA

Os tipos mais frequentes são o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes
juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o tipo 2, anteriormente
conhecido como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de casos.
Outro tipo encontrado com maior frequência e cuja etiologia ainda não está
esclarecida é o diabetes gestacional, que, em geral, é um estágio pré-clínico de diabetes,
detectado no rastreamento pré-natal.
Outros tipos específicos de diabetes menos frequentes podem resultar de defeitos

genéticos da função das células beta, defeitos genéticos da ação da insulina, doenças do
pâncreas exócrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infecções e outras

síndromes genéticas associadas ao diabetes.
Vejamos abaixo os três principais tipos:
3.1.1 Diabetes tipo 1
O DM1 é o resultado da destruição de células betapancreáticas com consequente

deficiência de insulina. Na maioria dos casos, essa destruição de células beta é mediada por
autoimunidade, porém existem casos em que não há evidências de processo autoimune,
sendo, portanto, referidos como forma idiopática de DM1. Compreende 5% a 10% dos
casos.
A instalação da doença ocorre mais na infância e adolescência e é

insulinodependente, isto é, exige a aplicação de injeções diárias de insulina.
A taxa de destruição das células beta é variável, sendo, em geral, mais rápida entre
as crianças. A forma lentamente progressiva ocorre em adultos, sendo referida como
diabetes autoimune latente do adulto.
O DM1 idiopático corresponde à minoria dos casos e caracteriza-se pela ausência

de marcadores de autoimunidade contra as células beta e não associação a haplótipos do
sistema HLA. Os indivíduos com essa forma de DM podem desenvolver cetoacidose e
apresentam graus variáveis de deficiência de insulina.
Como a avaliação dos autoanticorpos não se encontra disponível em todos os

centros, a classificação etiológica do DM1 nas subcategorias autoimune e idiopática pode
não ser sempre possível.
3.1.2 Diabetes tipo 2
Nesse tipo, as células são resistentes à ação da insulina. É o principal tipo de diabetes,
compreendendo cerca de 90% do total de casos. Caracteriza-se por defeitos na ação e
secreção da insulina. Em geral, ambos os defeitos estão presentes quando a hiperglicemia
se manifesta, porém pode haver predomínio de um deles.
Considerado um tipo específico para adultos com mais de 40 anos, atualmente vê-
se com maior frequência em jovens, em virtude de maus hábitos alimentares, sedentarismo
e stress da vida urbana.
A maioria dos pacientes com essa forma de DM apresenta sobrepeso ou obesidade

e cetoacidose raramente se desenvolve de modo espontâneo, ocorrendo apenas quando se
associa a outras condições como infecções.
Unidade 3 – Conceito de Diabetes Mellitus
Os diabéticos tipo 2 não dependem de insulina exógena para sobreviver, porém

podem necessitar de tratamento com insulina para obter controle metabólico adequado.
Por ser pouco sintomática o diabetes na maioria das vezes permanece por muitos
anos sem diagnóstico e sem tratamento o que favorece a ocorrência de suas complicações
no coração e no cérebro.
3.1.3 Diabetes Gestacional
Durante a gravidez ocorrem adaptações na produção hormonal materna para permitir o

desenvolvimento do bebê.
A placenta é uma fonte importante de hormônios que reduzem a ação da insulina,

responsável pela captação e utilização da glicose pelo corpo.
O pâncreas materno, consequentemente, aumenta a produção de insulina para

compensar este quadro de resistência à sua ação.
Em algumas mulheres, entretanto, este processo não ocorre e elas desenvolvem

quadro de diabetes gestacional, caracterizado pelo aumento do nível de glicose no sangue.
Quando o bebê é exposto a grandes quantidades de glicose ainda no ambiente

intrauterino, há maior risco de crescimento fetal excessivo, que chamamos de macrossomia
fetal e, consequentemente, partos traumáticos, hipoglicemia neonatal e até de obesidade e
diabetes na vida adulta.
O diabetes gestacional pode ocorrer em qualquer mulher. Não é comum a presença

de sintomas. Suaetiologia ainda não está esclarecida é o diabetes gestacional, que, em
geral, é um estágio pré-clínico de diabetes, detectado no rastreamento pré-natal.
3.2 ESTÁGIOS DE DESENVOLVIMENTO DO DIABETES

É reconhecido que o diabetes passa por estágios em seu desenvolvimento. É importante
perceber que os vários tipos de diabetes podem progredir para estágios avançados de
doença, em que é necessário o uso de insulina para o controle glicêmico.
Além disso, antes do diabetes ser diagnosticado, já é possível observar alterações na

regulação glicêmica ou tolerância à glicose diminuída e glicemia de jejum alterada, e o seu
reconhecimento pelo clínico permite a orientação de intervenções preventivas.
04
PRÉ-DIABETES
Como o título já sugere, este termo é usado para identificar as pessoas que possuem risco
potencial de desenvolver o diabetes.
É uma forma ou um estado intermediário entre a normalidade e o diabetes do tipo 2

no adulto. No entanto, sabe-se que nem todos irão deixar a condição de pré-diabético para
se tornar um diabético. Mas, por precaução, são considerados em estado de risco para essa
progressão.
Existem fatores que são considerados de risco para o desenvolvimento do diabetes.

Entre eles estão:
 Idade, principalmente, acima de 45 anos;
 Excesso de peso;
 Sedentarismo;
 Hipertensão arterial;
 Alterações nas taxas de colesterol e triglicérides sanguíneos; e
 História familiar de diabetes;
 Mulheres que geraram filhos com mais de 4 kg ou que sejam portadoras de

Síndrome dos Ovários Policísticos também têm risco aumentado.
Unidade 4 – Pré-Diabetes
Nesses casos, preconiza-se a realização da dosagem de glicemia de jejum ou a

realização do Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG), para possível detecção de pré-
diabetes ou mesmo diabetes.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes, a melhor maneira de identificar

o pré-diabetes é através da dosagem da glicemia. Sua definição laboratorial dá-se quando a
taxa de glicemia de jejum, com resultados entre 110 mg/dL e 125 mg/dl e/ou quando o
valor de glicemia na segunda hora do teste de sobrecarga oral à glicose, também chamado
de curva glicêmica, está entre 140 e 199 mg/dl.
A quantidade de pessoas que evoluem para o diabetes é parecida nos grupos que
têm glicemia de jejum alterada e os que apresentam alterações nas taxas de glicemia na
segunda hora do teste oral. No mais, apesar de serem raros, outros grupos que não
apresentarem essas condições e nem fatores de risco, também podem desenvolver diabetes
no futuro.
É importante salientar que as pessoas que adquirem novos hábitos no estilo de vida,
tais como a atividade física regular resultando na diminuição do peso corporal, ajudam a,
no mínimo, retardar o aparecimento do diabetes.
05
CRITÉRIOS ATUAIS PARA O
DIAGNÓSTICO DO DIABETES
Para que seja necessário solicitar de exames para diagnóstico do DM, precisamos pesquisar
os fatores de risco, bem como os sinais e sintomas característicos da doença.
Devemos sempre atentar para os “quatro P’s”:
 Poliúria;
 Polidipsia;
 Polifagia
 Perda inexplicada de peso.
Embora possam estar presentes no DM tipo 2, esses sinais são mais agudos no tipo
1 e podem progredir para cetose, desidratação e acidose metabólica, especialmente na
presença de estresse agudo.
Sintomas mais vagos e menos específicos também podem estar presentes, como:
 Fadiga, fraqueza e letargia;
 Visão turva (ou melhora temporária da visão para perto);
 Prurido vulvar ou cutâneo, balanopostite.
Unidade 5 – Critérios Atuais para o Diagnóstico do Diabetes
O diagnóstico do diabetes baseia-se na detecção da hiperglicemia. Existem quatro

tipos de exames que podem ser utilizados no diagnóstico do DM:
 Glicemia casual,
 Glicemia de jejum,
 Teste de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g em duas horas (TTG),
 Hemoglobina glicada (HbA1c).
Para que o diagnóstico seja estabelecido em adultos, os valores devem ser

confirmados em um dia subsequente, por qualquer um dos critérios descritos, exceto em
gestantes.
A confirmação não é necessária em um paciente com sintomas típicos de

descompensação e com medida de níveis de glicose plasmática ≥ 200mg/dl.
Para o diagnóstico do diabetes em crianças que não apresentam um quadro

característico de descompensação metabólica com poliúria, polidipsia e emagrecimento ou
de cetoacidose diabética, são adotados os mesmos critérios diagnósticos empregados para
os adultos.
Devido ao aumento significativo da incidência de DM1 em crianças menores de

cinco anos, devemos atentar para essa faixa etária devido à dificuldade de evidenciar a
sintomatologia, pois muitas vezes essas crianças usam fraldas e mamam o que dificulta a
percepção da poliúria e polidipsia.
A perda de peso, a irritabilidade, a desidratação, são alguns dos sinais e sintomas

que devem despertar a atenção médica para o diagnóstico do diabetes em crianças. A
descompensação em cetoacidose ainda é, infelizmente, uma realidade da maior parte dos
diagnósticos de diabetes.
5.1 RASTREIO PARA DIABETES EM INDIVÍDUOS

ASSINTOMÁTICOS
O teste de rastreio para a detecção de diabetes tipo 2 (DM2) e para a avaliação do risco
futuro para diabetes em pessoas assintomáticas deve ser considerado em adultos de
qualquer idade que apresentem sobrepeso ou obesidade (IMC ≥ 25 kg/m2 e que apresentem
um ou mais dos fatores de risco para diabetes.
Em pessoas que não apresentem fatores de risco, os testes de rastreio devem ser
iniciados aos 45 anos de idade.
5.2 DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS

GESTACIONAL (DMG)
Teste de rastreio para DM2 não diagnosticado deve ser realizado na primeira consulta de
pré-natal nas gestantes com fatores de risco, utilizando critérios padrão para diagnóstico.
Em gestantes cuja presença do diabetes é desconhecida, os testes de rastreio devem ser
iniciados entre as semanas 24 e 28 de gestação, utilizando-se o teste oral de tolerância à
glicose com 75 g.
O diagnóstico de DMG é confirmado quando qualquer dos valores seguintes de

glicemia for atingido:
 Glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL;
 Glicemia pós-prandial de 1 hora ≥ 180 mg/dL; ou
 Glicemia pós-prandial de 2 horas ≥ 153 mg/dL.
Deve-se reavaliar a possível persistência do diabetes entre a 6ª e 12ª semanas do

período pós parto. Mulheres com história de DMG devem ser reavaliadas para a presença
de diabetes a cada três anos.
5.3 PREVENÇÃO DO DIABETES TIPO 2

Pacientes com tolerância diminuída à glicose, glicemia de jejum alterada e hemoglobina
glicada (A1C) entre 5,7% e 6,4% devem ser encaminhados para um programa de perda de
7% do peso corpóreo, associado a um aumento da atividade física para, pelo menos, 150
minutos/semana de atividade física moderada, como a caminhada, por exemplo.
Veja abaixo, a tabela de valores preconizados para o diagnóstico do DM2 e seus

estágios pré-clínicos:
Categoria Glicemia de TTG Glicemia

jejum casual
Glicemia
normal
<100 <140 <200
Glicemia
alterada
>100 e <126
Tolerância
Diminuída à
Glicose ≥140 e <200
Diabetes
Mellitus
<126 ≥200 200*
*com sintomas clássicos (os 4P’s)
A terapia preventiva com metformina pode ser considerada em pacientes com

maior risco de desenvolver diabetes, tais como aqueles com múltiplos fatores de risco e
progressão da hiperglicemia (A1C ≥ 6,0%) apesar das intervenções no estilo de vida.
5.4 MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA

A automonitorização glicêmica deve ser realizada três ou mais vezes por dia em pacientes
que utilizam múltiplas injeções diárias de insulina ou que utilizem bomba de insulina. Em
diabéticos com uso menos frequente de insulina ou que estejam apenas com terapia
nutricional, a automonitorização pode ser um guia bastante útil para o sucesso da terapia.
É fundamental a educação do paciente quanto à prática adequada da

automonitorização. A monitorização contínua da glicose (MCG) juntamente com esquemas
intensivos de insulinoterapia pode ser útil para a redução da A1C em pacientes com
diabetes tipo 1 (DM1) após os 25 anos.
Embora a evidência de redução de A1C seja menos expressiva para crianças,

adolescentes e adultos jovens, a MCG pode ser útil para esses grupos.
5.5 TESTES DE HEMOGLOBINA GLICADA (A1C)

Os testes de A1C devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano em pacientes com
controle estável e na frequência de 4 vezes ao ano em pacientes com alterações na
terapêutica ou que não estejam atingindo as metas glicêmicas recomendadas.
A utilização de testes rápidos para a avaliação da A1C no local de atendimento com

a utilização de sangue capilar (por exemplo, o teste “A1C Now”) permite resultados em
apenas 5 minutos e promove decisões mais precisas e mais pontuais sobre as alterações
terapêuticas necessárias.
5.6 METAS GLICÊMICAS EM ADULTOS

A redução da A1C para níveis abaixo ou ao redor de 7,0% demonstrou reduzir as
complicações microvasculares e neuropáticas do diabetes e, se implementada logo após o
diagnóstico de diabetes, pode também promover a redução, em longo prazo, da doença
macrovascular.
Portanto, a meta de A1C para a maioria das pessoas adultas e não grávidas é de
<7,0%. Metas menos rígidas de A1C podem ser apropriadas para pacientes com uma
história de hipoglicemia severa, expectativa de vida limitada, complicações micro e
macrovasculares avançadas, condições extensivas de comorbidades, entre outras.
5.7 CONDUTA NA HIPOGLICEMIA

Glicose na dose de 15 a 20 gramas é o tratamento preferencial para indivíduos conscientes
com hipoglicemia, embora qualquer forma de carboidrato que contenha glicose possa ser
utilizada. Se após 15 minutos a glicemia não estiver normalizada, o tratamento deve ser
repetido.
Tão logo a glicemia retorne ao normal é recomendado o consumo de uma refeição

ou lanche para prevenir recorrência da hipoglicemia. O glucagon deve ser prescrito para
todos os indivíduos significante de hipoglicemia severa. Não só os profissionais de saúde
como também os familiares devem ser instruídos quanto à correta administração de
glucagon.
Indivíduos com hipoglicemia não percebida ou um ou mais episódios de

hipoglicemia severa devem ser orientados a aumentar suas metas glicêmicas para evitar a
repetição dos episódios de hiperglicemia.
5.8 INDICAÇÕES PARA A CIRURGIA BARIÁTRICA

A cirurgia bariátrica deve ser considerada para adultos com IMC > 35 kg/m 2 e diabetes
tipo 2, especialmente se o diabetes e as comorbidades associadas forem de difícil controle
através da terapia farmacológica e de estilo de vida. Pacientes com DM2 submetidos à
cirurgia bariátrica necessitam suporte de estilo de vida e supervisão médica durante toda a
vida.
Embora alguns estudos tenham demonstrados benefícios glicêmicos da cirurgia

bariátrica em pacientes com DM2 e IMC entre 30 a 35 kg/m2, não há no momento
evidência suficiente para uma recomendação genérica deste tipo de cirurgia em pacientes
com IMC < 35 mg/m2, exceto em condições experimentais de estudo clínicos.
06
TRATAMENTO DO DIABETES
O tratamento do diabetes exige, além do acompanhamento médico e enfermagem

especializados, os cuidados de uma equipe multidisciplinar. O tratamento do DM consiste
em terapia médica nutricional; atividade física; insulinoterapia e farmacoterapia.
6.1 TRATAMENTO DO DM1

Os principais objetivos do tratamento são:
 Promover o controle metabólico, incluindo níveis euglicêmicos nos períodos pós-

absortivos e pós-prandiais;
 Permitir crescimento e desenvolvimento adequados;
 Promover o bem-estar físico e psíquico;
 Evitar as complicações crônicas.
Nesse caso, o tratamento tem melhores resultados quando proporcionado por uma
equipe multidisciplinar, da qual o paciente precisa ser membro ativo e principal. Desta
equipe, devem também fazer parte: o endocrinologista, nutricionista, psicoterapeuta,
educador físico e enfermeiro.
Unidade 6 – Tratamento do Diabetes
6.1.1 Terapia Médica Nutricional (TMN)
O valor calórico total (VCT) da TMN deve ser apropriado para permitir estado nutricional,
crescimento e desenvolvimento adequados. A ingestão alimentar diária deve ser feita em
três refeições principais:
 Café da manhã com 20% VCT;
 Almoço com 20% VCT; e
 Jantar com 30% VCT.
E, preferencialmente, três refeições complementares: meio da manhã e da tarde e

antes de se deitar, com 10% VCT cada uma ou com 5, 10 e 15% VCT, respectivamente.
Cada uma das refeições principais deve conter os três macronutrientes:

carboidratos, gordura e proteínas nas proporções recomendadas para a população em geral,
além dos micronutrientes (minerais), vitaminas e fibras.
Com relação aos efeitos glicêmicos dos carboidratos, a quantidade total dos
mesmos nas refeições e lanches é mais importante que sua fonte ou tipo, que podem ser
açúcares, oligossacarídeos, polissacarídeos.
Recomenda-se que as principais fontes de carboidratos sejam: cereais, frutas,

vegetais e leite desnatado. Os pacientes sob a terapia insulínica intensiva devem ajustar as
doses de insulina pré-refeição de acordo com a quantidade de carboidratos da refeição e do
nível glicêmico presente.
6.1.2 Atividade Física
A atividade física é desejada por seus vários efeitos benéficos, principalmente em relação
ao sistema cardiovascular, mas deve ser regular, pois há consumo de glicose pelo músculo
em exercício independentemente da insulina, devendo fazer parte do plano terapêutico.
O alvo mínimo é de 150 minutos/semana que equivalem a 30 min/5 dias ou 50 min/

3 dias, semanalmente.
6.1.3 Insulinoterapia
A insulina deve ser iniciada assim que for feito o diagnóstico de DM1.
A escolha do melhor esquema terapêutico deve levar em consideração:
 Características das insulinas;
 Idade do paciente;
 Estágio puberal;
 Horário de escola;
 Trabalho;
 Atividades físicas;
 Padrão de alimentação; e
 Aceitação do esquema proposto pelo paciente e pela família.
6.1.3.1 Insulinas Humanas

Insulina regular (R): Insulina humana, a R deve ser usada para correções de glicemias
elevadas ou como insulina préprandial, com aplicação 30 minutos antes da refeição para
que o pico de ação coincida com a absorção do alimento.
Insulina intermediária (NPH - Neutral ProtamineHagedorn): A NPH é baseada

na adição de protamina à insulina, que retarda a absorção da insulina após aplicação no
subcutâneo. Seu aspecto é de uma suspensão de aspecto turvo, que exige uma mistura
prévia à aplicação para homogeneização para estabilização.
6.1.3.2 Análogos da Insulina

São produtos sintéticos, provenientes de modificações na estrutura da molécula da insulina,
desenvolvidos com o objetivo de aproximar o tratamento à fisiologia da secreção de
insulina.
Os análogos da insulina de ação ultrarrápida existentes são a insulina asparte, lispro

e glulisina. Estas insulinas possuem início de ação mais rápido, pico mais precoce e tempo
de duração mais curto que a insulina R.
Pelo seu rápido início de ação, pode ser administrada imediatamente antes das
refeições, para controle da glicemia pós-prandial.
A comparação com a R mostra menos excursões hiperglicêmicas pós-prandiais,

menor risco de hipoglicemias, e redução discreta da hemoglobina glicada, e permitem
maior flexibilidade e conveniência para crianças e adolescentes.
Insulina glargina e detemir são análogos que tentam imitar a secreção basal de
insulina. Comparadas com a NPH, apresentam ação mais prolongada, redução da
variabilidade glicêmica e redução de hipoglicemias (principalmente noturnas), com
manutenção ou discreta melhora da A1C.
A glargina deve ser aplicada uma vez ao dia, pela manhã ou à noite. A detemir pode
ser aplicada uma (pela manhã ou à noite) ou duas vezes ao dia. Está também associada à
menor ganho ponderal. As insulinas detemir e glargina não devem ser misturadas com
outras insulinas pelo risco de modificação da farmacocinética de uma delas.
6.1.4 Transplante
Tratamento mais eficaz para o diabetes seria o transplante do pâncreas ou das células ß.
O primeiro tem sido realizado junto ao transplante renal há mais tempo e mais
frequentemente, tendo havido consideráveis progressos na técnica e nos resultados.
Todavia, devido à necessidade de imunossupressão prolongada, o transplante de pâncreas
só está indicado numa fase tardia da microangiopatia, como a insuficiência renal crônica.
O segundo envolve técnica cirúrgica bem mais simples e evitaria a terapia

imunossupressora, mas, embora tenha havido progressos, ainda vários obstáculos técnicos,
principalmente em relação ao número e preservação da vitalidade das células ß, precisam
ser vencidos.
6.2 TRATAMENTO DO DM2

Em contraste com o DM1, a insulina não é componente obrigatório da terapia do DM2,
embora após vários anos de doença ela se torne necessária.
Entre os diabéticos tipo 2 há um largo espectro clínico de: disfunção das células ß,
índice de massa corporal e resistência à insulina que requer uma escolha cuidadosa das
várias opções terapêuticas.
Os pacientes com DM2 sendo mais velhos têm com maior frequência associação
com outros problemas clínicos, tais como: hipertensão arterial, dislipidemia e osteoporose,
que precisam ser tratados concomitantemente.
Como para os diabéticos tipo 1, o tratamento para os de tipo 2 é mais eficaz quando
conduzido por uma equipe multidisciplinar, da qual o paciente precisa ser um participante
ativo.
Também para os com DM2 a TMN e a atividade física são os fundamentos da

terapêutica. Infelizmente, em geral a aderência a estas duas condutas, com redução de
peso, é pequena. Assim, com frequência é necessária a prescrição de antidiabéticos orais.

Com a evolução da doença, frequentemente há necessidade de associação dos
medicamentos orais e por fim da administração de insulina, para o controle glicêmico.
6.2.1 Terapêutica Médica Nutricional (TMN)
Tudo o que foi escrito para o DM1 é válido para o DM2, exceto quanto à necessidade em
geral da TMN ser hipocalórica para o controle glicêmico, principalmente nos períodos pós-
prandiais e redução do peso, uma vez que grande parte dos diabéticos tipo 2 são obesos.
Com a diminuição de peso há diminuição da resistência à insulina, com melhora
metabólica.
6.2.2 Atividade Física
O que foi referido para o DM1 também se aplica para o DM2 com o benefício adicional de
poder proporcionar perda de peso.
6.2.3 Antidiabéticos Orais
Compreendem:
 Medicamentos que diminuem a resistência à insulina:
Metformina: É uma biguanida que tem menor risco de causar acidose lática se
observadas suas contra-indicações. Age principalmente diminuindo a neoglicogênese
hepática. Pode determinar perda de peso e reduz os níveis de triglicérides de 10 a 15% e do
inibidor-1 do ativador do plasminogênio (PAI-1). Os efeitos colaterais mais frequentes são
distúrbios digestivos.
Tiazolidinedionas ou Glitazonas: Incluem, atualmente, a rosiglitazona e a

pioglitazona. Agem principalmente ativando o receptor de insulina nos tecidos adiposos,
muscular e hepático com aumento da utilização de glicose pelos mesmos. As
glitazonasligam-se a um receptor nuclear proliferador ativado dos peroxisomas γ (PPAR-
γ), levando a um aumento da expressão dos transportadores de membrana da glicose
(GLUT 4). Corroborando com esta ação, agem também bloqueando as ações antiinsulinas
do TNF-α e de outras citocinas. Como efeito colateral indesejado tem-se o ganho de peso
(2-3 kg).
 Medicamentos que estimulam a secreção de insulina
Sulfoniluréias: Junto com as biguanidas são os medicamentos mais antigos

utilizados no tratamento do DMT2 e os mais prescritos. São hipoglicemiantes orais. Têm
como principal mecanismo de ação estimular a secreção de insulina ligando-se a seu
receptor na superfície das células ß, com fechamento dos canais de K+ dependentes de
ATP, resultando em despolarização das células. As sulfoniluréias de segunda geração são
mais eficazes e têm menos efeitos colaterais que as de primeira geração (clorpropamida).
Quanto aos últimos, destaca-se o ganho ponderal e a possibilidade de hipoglicemia.
Glinidas: Incluem, atualmente, a repaglinida (derivado do ácido benzóico) e a

nateglinida (derivado da D-fenilalanina). Agem também nas células ß estimulando a
secreção de insulina à glicose. Diferente, porém, das sulfonilúreias, têm início de ação
mais rápido e duração de ação menor, estando indicadas para o controle glicêmico pós-
prandial.
 Medicamentos que diminuem a absorção intestinal de glicose
Acarbose: É um inibidor das α-glicosidases intestinais bloqueando a entrada da

glicose na circulação e controlando a glicemia pós-prandial, todavia, os dissacarídeos não
absorvidos sofrem fermentação no interior das alças intestinais pela flora bacteriana
causando os sintomas de: meteorismo, flatulência e diarreia. Estes efeitos adversos nem
sempre são tolerados pelos pacientes. Iniciando o tratamento com doses baixas de 25 mg
nas refeições, ajuda a tornar tais efeitos menos intensos. A acarbose também diminui de
modo consistente a trigliceridemia pós-prandial em cerca de 20%.
 Associações
Geralmente inicia-se o tratamento com antidiabético oral que diminua a resistência

à insulina (ex.: metformina). Se não se conseguir o controle glicêmico desejado deve-se
associar uma segunda classe de medicamento: glinida ou acarbose, para o controle das
glicemias pós-prandiais ou sulfoniluréia, para o controle glicêmico nas 24 h. Se necessário,
pode-se associar uma terceira classe de medicamento.
6.2.1 Insulinoterapia
A explanação feita para o DM1 aqui também é válida. Deve-se, entretanto, ressaltar que a
maior aderência à introdução da insulinoterapia em diabéticos tipo 2 ocorre quando o
fazemos prescrevendo uma dose pequena de insulina de ação intermediária antes do
paciente se deitar (“bed-time insulin”), com manutenção da posologia antidiabética oral
durante o dia.
Posteriormente, se necessário, acrescentamos a segunda dose, pela manhã e

retiramos a sulfoniluréia, se for o caso, enquanto podemos manter a droga oral que diminui
a resistência a insulina, ex. metformina e até mesmo as medicações que diminuem a
glicemia pós-prandial..
AVALIAÇÃO
Responda a avaliação abaixo em sua conta, no site www.intra-ea.com.br. Você

precisa atingir um aproveitamento igual ou superior a 60% para poder emitir o seu
certificado.
1. Fazem parte da classificação etiológica do diabetes:
a. Diabetes tipo 1;
b. Diabetes tipo 2;
c. Diabetes gestacional;
d. Todos os tipos acima.
2. Qual o termo usado para identificar a forma ou um estado intermediário entre a

normalidade e o diabetes do tipo 2 no adulto?
a. Defeitos genéticos da função das células beta;
b. Pré-diabetes;
c. Diabetes pós prandial;
d. Síndromes genéticas associadas ao diabetes.
3. A atividade física é desejada por seus vários efeitos benéficos. Portanto, deve ser
orientado ao paciente portador de diabetes que tipo de plano terapêutico?
a. Caminhada de 2h/ dia, em 7 dias por semana;
Avaliação
b. O alvo mínimo é de 150 minutos/semana que equivalem a 30 min/5 dias ou 50 min/

3 dias, semanalmente;
c. O alvo máximo é de 150 minutos/semana que equivalem a 30 min/5 dias ou 50

min/ 3 dias, semanalmente;
d. Musculação por 2h/ dia, em 7 dias por semana.
4. Não fazem parte dos principais objetivos do tratamento do diabetes:
a. Aplicação de insulina no mínimo 3 vezes por manhã, somente em dias de consultas

anuais;
b. Promover o controle metabólico, incluindo níveis euglicêmicos nos períodos pós-

absortivos e pós-prandiais;
c. Promover o bem-estar físico e psíquico;
d. Evitar as complicações crônicas.
5. Não se classifica no grupo de antidiabéticos orais:
a. Insulina NPH;
b. Metformina;
c. Sulfoniluréias;
d. Glinidas.
6. Em relação ao Diabetes, responda:
I. O termo tipo 2 indica destruição da célula beta que eventualmente leva ao estágio
de deficiência absoluta de insulina.
II. Por ser uma doença moderna, o diabetes é considerado atualmente como uma
epidemia mundial, tornando-se também um grande desafio para os sistemas de
saúde de todo o mundo.
III. O diabetes gestacional é a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade

variada, geralmente se resolvendo no período pós-parto, mas retornando anos
depois em grande parte dos casos.
IV. No Brasil, junto com a hipertensão arterial é responsável, de longe, pela primeira
causa de mortalidade e de hospitalizações, de amputações de membros inferiores.
Estão corretas as alternativas:
a. I e III;
b. II e IV;
c. III e IV;
d. Apenas III.
7. Qual a conduta adequada diante de um quadro de hipoglicemia?
a. Glicose na dose de 15 a 20 gramas é o tratamento preferencial para indivíduos

conscientes com hipoglicemia;
b. Tão logo a glicemia retorne ao normal é recomendado o consumo de uma refeição

ou lanche para prevenir recorrência da hipoglicemia;
c. Indivíduos com hipoglicemia não percebida ou um ou mais episódios de

hipoglicemia severa devem ser orientados a aumentar suas metas glicêmicas para
evitar a repetição dos episódios de hiperglicemia;
d. Todos os itens acima estão corretos.
8. Por que devemos atentar para crianças menores de cinco anos?
a. Por ser uma faixa etária complicada para levar ao serviço de saúde no período da
manhã;
b. Por ser uma idade de baixa incidência;
c. Por ser de fácil identificação da doença;
Avaliação
d. Pela dificuldade de evidenciar a sintomatologia, pois muitas vezes essas crianças

usam fraldas e mamam o que dificulta a percepção da poliúria e polidipsia.
9. Não são critérios fins diagnósticos do diabetes:
a. Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL;
b. Glicemia ao acaso ≥ 100 mg/dL, na presença de sintomas clássicos de

hiperglicemia.
c. Glicemia pós-prandial de 2 horas ≥ 200 mg/dL durante teste oral de tolerância à

glicose, com a utilização de uma carga de 75 g de glicose em água;
d. Glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL, na presença de sintomas clássicos de

hiperglicemia.
10. São sinais e sintomas que devem despertar a atenção para o diagnóstico do diabetes em
crianças, exceto:
a. Perda de peso;
b. Aumento da necessidade de praticar esportes;
c. Irritabilidade;
d. Desidratação.
REFERÊNCIAS
Aproveite para estudar também as referências bibliográficas e ampliar ainda

mais o seu conhecimento.
BATISTA, M. C. R. et al. Avaliação dos resultados da atenção multiprofissional sobre

o controle glicêmico, perfil lipídico e estado nutricional de diabéticos atendidos em
nível primário. Rev. utr. v. 18 n. 2 Campinas, mar./abr. 2005.
BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica nº 35. Estratégias para o

cuidado da pessoa com doença crônica/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica nº 36. Estratégias para o

cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus / Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da
Saúde, 2013.
DIRETRIZES da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2013-2014/ Sociedade Brasileira de

Diabetes; [organização José Egidio Paulo de Oliveira, Sérgio Vencio]. – São Paulo: AC
Farmacêutica, 2014.
MAGANHA, C. A.; ABRAO, K. C.; ZUGA IB, M. Tratamento do diabetes melito

gestacional baseado em achados ultrassonográficos. Rev Assoc. Méd. Bras.v. 50 n. 3
São Paulo jul. /set. 2004.
MAGANHA, C. A.; et al. Tratamento do diabetes mellitus gestacional. Rev. Assoc.

Méd. Bras. v. 49 n. 3 São Paulo jul./set. 2003.
MARTINEZ, M. C.; LATORRE, M. R. D. O. Fatores de risco para hipertensão arterial

e diabetes melito em trabalhadores de empresa metalúrgica e siderúrgica. Arq. Bras.
Cardiol.v. 87 n. 4 São Paulo Outubro 2006.
MERCK SHARP & DOHME (MSD) Monografia do Januvia: Uma nova abordagem
para o controle glicêmico no diabetes mellitus tipo 2. Lisboa junho 2006.
NEGRI, G. Diabetes mellitus: Plantas hipoglicemiantes com princípio natural ativo.

Rev. Bras. Cienc. Farm.vol. 41, n. 2, p. 121-142. São Paulo abr. / jun. 2005.
Referência
NOMURA, R. M. Y; MAGANHA, C. A.; ZUGAIB, M. As repercussões do diabetes

melito no feto alteram o seu prognostico a longo prazo. Rev. Assoc. Méd. Bras. v. 49 n.
2. São Paulo, abr./jun. 2003.
OLIVEIRA, C. L.; et al. Obesidade e síndrome metabólica na infância e adolescência.

Rev. Nutr. v. 17, n. 2, p. 237-245. Campinas, abr./jun. 2004.
OLIVEIRA, D.; et al. Avaliação do risco cardiovascular segundo os critérios de

Framingham em pacientes com diabetes tipo 2. Arq. Bras. EndocrinolMetab v. 51 n. 2.
São Paulo, mar. 2007.
PASSOS, V. M. A.; BARRETO, S. M.; DINIZ, L. M. Diabetes tipo 2: prevalência e

fatores associados em uma comunidade brasileira. Projeto Bambuí de estudo de saúde e
envelhecimento. J. Méd.v. 123, n. 2, p. 66-71. São Paulo, março 2005.
PICON, P. X. ; et al. Análises dos critérios de definição da síndrome metabólica em

pacientes com diabetes melito tipo 2. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. v. 50 n. 2 São Paulo,
Abril 2006.
POLACOW, V. O. ; LANCHA-JUNIOR, A. H. Dietas hiperglicídicas: efeitos da

substituição isoenergetica de gordura por carboidratos sobre o metabolismo de
lipídios, adiposidade corporal e sua associação com atividade física e com o risco de
doença cardiovascular. Arq. Bras. de Endocrinol. Metab. vol. 51 n. 3 São Paulo, Abril
2007.
SANTOS, V. P.; SIVEIRA, D. R.; CAFFARO, R. A. Fatores de risco para amputações

maiores primárias em pacientes diabéticos. J. Méd. v. 124, n. 2, p. 66-70. São Paulo,
2006
SELIGMAN, L. C.; DUNCAN, B. B.; BRANCHTEIN, L. Obesidade e ganho de peso

gestacional: cesariana e complicações de parto. Rev. Saúde Pública., v. 40, n. 3, São
Paulo, junho 2006.
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Há duas formas atuais para classificar o diabetes, a classificação etiológica do

3.1 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA

Outros tipos específicos de diabetes menos frequentes podem resultar de defeitos

pâncreas exócrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infecções e outras

Vejamos abaixo os três principais tipos:

3.1.1 Diabetes tipo 1

O DM1 é o resultado da destruição de células betapancreáticas com consequente

A instalação da doença ocorre mais na infância e adolescência e é

O DM1 idiopático corresponde à minoria dos casos e caracteriza-se pela ausência

Como a avaliação dos autoanticorpos não se encontra disponível em todos os

3.1.2 Diabetes tipo 2

A maioria dos pacientes com essa forma de DM apresenta sobrepeso ou obesidade

Os diabéticos tipo 2 não dependem de insulina exógena para sobreviver, porém

3.1.3 Diabetes Gestacional

Durante a gravidez ocorrem adaptações na produção hormonal materna para permitir o

A placenta é uma fonte importante de hormônios que reduzem a ação da insulina,

O pâncreas materno, consequentemente, aumenta a produção de insulina para

Em algumas mulheres, entretanto, este processo não ocorre e elas desenvolvem

Quando o bebê é exposto a grandes quantidades de glicose ainda no ambiente

O diabetes gestacional pode ocorrer em qualquer mulher. Não é comum a presença

3.2 ESTÁGIOS DE DESENVOLVIMENTO DO DIABETES

Além disso, antes do diabetes ser diagnosticado, já é possível observar alterações na

É uma forma ou um estado intermediário entre a normalidade e o diabetes do tipo 2

Existem fatores que são considerados de risco para o desenvolvimento do diabetes.

 Idade, principalmente, acima de 45 anos;

 Alterações nas taxas de colesterol e triglicérides sanguíneos; e

 História familiar de diabetes;

 Mulheres que geraram filhos com mais de 4 kg ou que sejam portadoras de

Nesses casos, preconiza-se a realização da dosagem de glicemia de jejum ou a

De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes, a melhor maneira de identificar

Devemos sempre atentar para os “quatro P’s”:

 Perda inexplicada de peso.

 Fadiga, fraqueza e letargia;

 Visão turva (ou melhora temporária da visão para perto);

 Prurido vulvar ou cutâneo, balanopostite.

O diagnóstico do diabetes baseia-se na detecção da hiperglicemia. Existem quatro

 Teste de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g em duas horas (TTG),

 Hemoglobina glicada (HbA1c).

Para que o diagnóstico seja estabelecido em adultos, os valores devem ser

A confirmação não é necessária em um paciente com sintomas típicos de

Para o diagnóstico do diabetes em crianças que não apresentam um quadro

Devido ao aumento significativo da incidência de DM1 em crianças menores de

A perda de peso, a irritabilidade, a desidratação, são alguns dos sinais e sintomas

5.1 RASTREIO PARA DIABETES EM INDIVÍDUOS

5.2 DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS

O diagnóstico de DMG é confirmado quando qualquer dos valores seguintes de

 Glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL;

 Glicemia pós-prandial de 1 hora ≥ 180 mg/dL; ou