Ficha de Anamnese Facial

FICHA DE ANAMNESE FACIAL
Nome: ___________________________________________ Data Nasc: __________

Ocupação: _____________________ Fone/Whats: __________________________
Endereço: ____________________________________________________________
CPF: __________________________
 Utiliza lentes de contato? ⬜ Sim ⬜ Não

 Tem epilepsia / convulsões? ⬜ Sim ⬜ Não
 Funcionamento intestinal regular? ⬜ Sim ⬜ Não
 Tratamento facial anterior? ⬜ Sim ⬜ Não
ESPECIFIQUE___________________
 Ingere água com frequência? ⬜ Sim ⬜ Não
ESPECIFIQUE MAIS OU MENOS DE 2 LITROS POR DIA:
_______________________________________________
 Ingere bebida alcoólica? ⬜ Sim ⬜ Não

 Tabagismo? ⬜ Sim ⬜ Não
 Usa Cremes ou loções facial? ⬜ Sim ⬜ Não
 Exposição ao sol? ⬜ Sim ⬜ Não
 Usa FILTRO SOLAR? ⬜ Sim ⬜ Não
 Pratica atividade física? ⬜ Sim ⬜ Não
ESPECIFIQUE:__________________________________________________
 Utiliza anticoncepcional? ⬜ Sim ⬜ Não

 Possui algum tipo de alergia? ⬜ Sim ⬜ Não Qual:
__________________________________________________________________
 Boa qualidade do sono? ⬜ Sim ⬜ Não
 Possui uma boa alimentação? ⬜ Sim ⬜ Não
 Problemas de pele? ⬜ Sim ⬜ Não
Qual : ____________________________________________________________
o Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao

profissional quaisquer responsabilidades por informações omitidas
nessa avaliação. E autorizo o meu uso de imagem no instagram (stories
e/oupublicações) mostrando o procedimento.
Data: ___________________ Assinatura: ______________________________

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 Utiliza lentes de contato? ⬜ Sim ⬜ Não

 Ingere bebida alcoólica? ⬜ Sim ⬜ Não

 Utiliza anticoncepcional? ⬜ Sim ⬜ Não

o Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao

Data: _ Assinatura: ____________

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