Disciplina 1 – Aula 3

Investigação de Acidentes
Maria Beatriz de Freitas Lanza
 CONTEÚDO
 ANÁLISE DE ACIDENTES

Beatriz Lanza
 ESTATÍSTICAS DE ACIDENTES
RÁPIDA REVISÃO AULA 2
 Teoria de Heinrich

Em 1931, Heinrich publicou um estudo sobre os

custos segurados (diretos) e não segurados
(indiretos) dos acidentes, tendo encontrado uma
relação de custos que foi de 4:1 custos
indiretos/custos diretos, apresentando como
resultado a seguinte proporção: para cada lesão
incapacitante, haviam 29 lesões menores e
300 acidentes sem lesão (incidentes).
Teoria de Heinrich
Pirâmide de Heinrich
O mérito da teoria de Heinrich foi despertar as
empresas para a necessidade da prevenção de
acidentes, por meio da percepção prévia da
figura do “incidente” ou quase-acidente.
 Teoria de Frank Bird
Em 1966, Frank E. Bird Jr. baseou sua teoria de “Controle
de Danos” a partir de uma análise de 90.000 acidentes
ocorridos com 5.000 trabalhadores, durante 7 anos em
uma empresa metalúrgica americana (Lukens Steel
Company), com a seguinte proporção:
1 – acidente com lesão incapacitante
100 – acidentes com lesões não incapacitantes
500 – acidentes com danos à propriedade
 Teoria de Frank Bird
Pirâmide de Bird
Matrices de Riesgo
(1969)

Accidente grave o fatal

Accidentes personales leves
Dados a la propriedad
Indidentes (cuasi accidentes)
Segundo Bird, a ocorrência do acidente seria
o somatório, em cadeia, de cinco pontos:
gerência, causas básicas, causas imediatas,
acidente/incidente e lesão/dano, que podem
ser traduzidos pela figura em efeito dominó,
a seguir mostrada.
Pirâmide resultante dos estudos de Bird
Os estudos de Frank Bird inovam ao apresentar
o conceito de acidente com danos à propriedade,
ou seja, além das lesões pessoais da teoria de
Heinrich, Bird observou que ocorriam também
acidentes sem lesão, mas que geravam perdas
e danos à propriedade ou à empresa.
Os estudos de Bird foram denominados
“Controle de Perdas” e os programas gerenciais
relacionados ficaram conhecidos como
Administração do Controle de Perdas.
Antes de se iniciar a investigação de acidentes,
precisamos abordar o tema cultura
organizacional e gestão de SST.
 CULTURA ORGANIZACIONAL X SST
Um fator importante na gestão da SST é saber
IDENTIFICAR em qual estágio de evolução a

Beatriz Lanza
organização na qual você trabalha está em
relação à SST.

PARA ISSO CONTAMOS COM O AUXÍLIO DA CURVA

DE BRADLEY E SEUS ESTÁGIOS.
Estágio Reativo
As pessoas não assumem responsabilidade.

Beatriz Lanza
Elas acreditam que a segurança é mais uma
questão de sorte do que de gerenciamento
e que "acidentes acontecem". Com o passar
do tempo, acontecem mesmo.
Fonte: http://www.dupont.com.br/produtos-e-servicos/consulting-services-process-technologies
/segurancadotrabalho/usos-e-aplicacoes/bradley-curva.html, disponível em 04.09.2013
Estágio Dependente
As pessoas encaram a segurança como uma questão

Beatriz Lanza
de seguir as regras elaboradas por alguém. As taxas
de acidente diminuem e a equipe de gerenciamento
acredita que a segurança poderia ser controlada "se
as pessoas só seguissem as regras".
Fonte: http://www.dupont.com.br/produtos-e-servicos/consulting-services-process-technologies/segurancadotrabalho/
usos-e-aplicacoes/bradley-curva.html, disponível em 04.09.2013
Estágio Independente
As pessoas assumem responsabilidades para

Beatriz Lanza
si mesmos. Elas acreditam que a segurança é
pessoal e que podem fazer a diferença com
suas próprias ações. Isso reduz ainda mais os
acidentes.
Fonte: http://www.dupont.com.br/produtos-e-servicos/consulting-services-process-technologies/
segurancadotrabalho/usos-e-aplicacoes/bradley-curva.html, disponível em 04.09.2013
Estágio Interdependente
As equipes de funcionários sentem-se donos da segurança

Beatriz Lanza
e assumem responsabilidades para si mesmos e outros.
As pessoas não aceitam baixos padrões e assumem riscos.
Elas conversam ativamente com outros para entender seu
ponto de vista. Elas acreditam que o verdadeiro
aprimoramento só pode ser alcançado como grupo e que
a ausência de lesões é uma meta viável.
Fonte: http://www2.dupont.com/sustainable-solutions/pt-br/dss/ua/bradley-curva.html
INVESTIGAÇÃO DE
ACIDENTES
 ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
A investigação dos acidentes do trabalho devem ser
realizadas pelo empregador, a fim de apurar as causas

Beatriz Lanza
do evento.
Proporciona a adoção de medidas de controle para
evitar que outros acidentes ocorram.
Proporciona a verificação da implementação das ações
corretivas e preventivas.
A investigação visa a levantar fatos e dados,
através de:
• entrevistas;
• reuniões;
• evidências de campo;
• documentos; dentre outros
Deve-se adotar mecanismos para que todas as
informações necessárias capazes de propiciar
a reconstrução dos fatos que levaram à
ocorrência do acidente sejam avaliadas.
Existem várias técnicas de análise e investigação
de acidentes e cada empresa deve implementar
sua metodologia de investigação e análise,
sendo que no final deve-se gerar um relatório
conclusivo que deverá ser divulgado na
organização.
Adotaremos para estudo nesta aula o

Guia de Análise de Acidentes editado em 2010 –

MTBE

Este guia está disponível em:

http://portal.mte.gov.br/data/files/FF8080812D8C0
D42012D94E6D33776D7/Guia%20AT%20pdf%20pa
ra%20internet.pdf
 Guia MTE 2010

Apoiar profissionais de segurança e saúde no

trabalho, empresas, instituições, órgãos públicos
e auditores fiscais do trabalho – AFT na análise
de acidentes do trabalho e outros eventos
adversos. (MTE, 2010)
A PARTIR DA ANÁLISE DOS ACIDENTES
Pretendem Aperfeiçoar:
As normas de segurança e saúde no trabalho;
As concepções e os projetos de máquinas,
equipamentos e produtos;
Os sistemas de gestão das empresas;
O desenvolvimento tecnológico;
As condições de trabalho;
A confiabilidade dos sistemas. (MTE, 2010)
 PALAVRAS-CHAVE
UTILIZADAS NA GUIA
 EVENTO ADVERSO
qualquer ocorrência de natureza indesejável
relacionada direta ou indiretamente ao trabalho,
incluindo:
• acidente de trabalho;
• incidente;
• Circunstância indesejada(MTE, 2010)
 ACIDENTE DE TRABALHO
“Ocorrência geralmente não planejada que
resulta em dano à saúde ou integridade física de

Beatriz Lanza
trabalhadores ou de indivíduos do público.”
(MTE, 2010, p.8)
 INCIDENTE
“Ocorrência que sem ter resultado em danos à
saúde ou integridade física de pessoas tinha
potencial para causar tais agravos. “(MTE, 2010,
p.8)
 CIRCUNSTÂNCIA INDESEJADA
“condição, ou um conjunto de condições, com
potencial de gerar acidentes ou incidentes.
Exemplo: trabalhar em andaime fixado
inadequadamente (instável).” (MTE, 2010, p.8)
“PERIGO: fonte ou situação com potencial para
provocar danos.”

“RISCO: exposição de pessoas a perigos.

O risco pode ser dimensionado em função da
probabilidade e da gravidade do dano possível. “
(MTE, 2010, p.8)
 CONSEQUÊNCIAS DOS EVENTOS ADVERSOS
“Fatal: morte ocorrida em virtude de eventos adversos relacionados ao
trabalho.”

“Grave: amputações ou esmagamentos, perda de visão, lesão ou

doença que leve a perda permanente de funções orgânicas (por
exemplo: pneumoconioses fibrogênicas, perdas auditivas), fraturas que
necessitem de intervenção cirúrgica ou que tenham elevado risco de
causar incapacidade permanente, queimaduras que atinjam toda a face
ou mais de 30% da superfície corporal ou outros agravos que r"esultem
em incapacidade para as atividades habituais por mais
de 30 dias.” (MTE, 2010, p.9)
“Moderado: agravos à saúde que não se enquadrem nas
classificações anteriores e que a pessoa afetada fique
incapaz de executar seu trabalho normal durante três a
trinta dias. ”
“Leve: todas as outras lesões ou doenças nas quais a
pessoa acidentada fique incapaz de executar seu trabalho
por menos de três dias.”

“Prejuízos: dano a uma propriedade, instalação,

máquina, equipamento, meio-ambiente ou perdas
na produção.” (MTE, 2010, p.9)
 PROBABILIDADE DE UM EVENTO ADVERSO OCORRER
NOVAMENTE
“Certa: deverá acontecer novamente e em breve.
Provável: poderá acontecer novamente, mas não
frequentemente.
Possível: poderá ocorrer de tempos em tempos.
Improvável: não é esperado acontecer novamente em
um futuro próximo.
Rara: tão improvável que não se espera ocorrer
novamente.”(MTE, 2010, p.9)
 INVESTIGAR

Beatriz Lanza
COMO E POR QUAIS RAZÕES OCORREU O EVENTO
 ETAPAS DA ANÁLISE
“Etapa I Coleta de dados
Etapa II Análise das informações
Etapa III Identificação de medidas de controle
Etapa IV Plano de ação “.(MTE, 2010, p.20)
 ESCOLHA DO MÉTODO
“Existem vários métodos para analisar a informação
coletada em uma investigação...”
“A equipe de análise deve escolher um método que domine
tecnicamente e que seja o mais adequado para o evento a
ser investigado. “

”A escolha do método de análise depende da complexidade

do fenômeno ou do tipo do evento adverso.”
(MTE, 2010, p.49)
 Os métodos de análise recomendados
abordados no Guia são:
• “Análise de mudanças;
• Análise de barreiras.” (MTE, 2010, p.49)
 ANÁLISE DE ACIDENTES BASEADA EM
MUDANÇAS
“A noção de análise de mudanças estabelece
que, para a ocorrência de um acidente, deve
haver alguma mudança ou variação no
funcionamento habitual do sistema.”
(MTE, 2010, p.50)
“Situações em que há desrespeito flagrante das
medidas ou normas de segurança demandam
pequenas mudanças para a ocorrência do evento
adverso. Qualquer distração ou alteração na forma
habitual de trabalho, mesmo imperceptível, é capaz
de desencadear acidentes. Nesses casos há uma falsa
aparência de responsabilidade do acidentado ou de
outros trabalhadores.” (MTE, 2010, p.50)
“Quanto pior a situação de trabalho, mais simples é
culpar o trabalhador.

Todas as pessoas se distraem durante a realização das

suas atividades laborais e não é apropriado
fundamentar a segurança na atenção, em que se
recomenda que o trabalhador esteja atento ao operar
uma prensa, mas não se indica nenhuma medida que
impeça o acesso dos membros superiores à zona de
risco da máquina.”
(MTE, 2010, p.50 e 51)
(Ex: cortina de luz, barreiras protetora das mãos,
comando manual de acionamento nas duas
mãos simultaneamente, etc.)
Como se define a situação normal ou padrão de
comparação necessária à identificação das
mudanças?
Na abordagem tradicional de acidentes do trabalho,
a definição da situação padrão refere-se a “toda ação
ou condição que está de acordo com as normas de
trabalho, procedimentos, requisitos legais ou
normativos, requisitos do sistema de gestão,
boas práticas, etc”. (MTE, 2010, p.51)
Utilização de métodos e conceitos da Ergonomia
da Atividade

Padrão de comparação seja o trabalho real,

a atividade, e não o trabalho prescrito.
(MTE, 2010)
A condição habitual de trabalho a ser pesquisa,
deve ser aquela que existia antes do acidente e
que retornará a existir em um tempo mais ou
menos longo após o evento adverso.
(MTE, 2010)
Técnicas de análises baseadas na noção de
mudanças recomendam o início da reconstrução
do evento pelos seus últimos acontecimentos.
(MTE, 2010)
“Em análises tradicionais, “erro” é definido como
desvio no desempenho de uma sequência de ações
em relação ao prescrito ou especificado.....
.... Uma das diferenças da análise de mudanças
é a necessidade de explicitar o que realmente
aconteceu ao invés de explicar o ocorrido com a
indicação da norma ou da regra supostamente
descumprida, ou da ação que deixou de ser
realizada pelos trabalhadores, ou ainda da
proteção que não existia e que deveria
existir, etc”. (MTE, 2010, p.52)
Nas análises tradicionais, partindo do
resultado conhecido após o acidente, sem o
cuidado de desmontar a visão retrospectiva,
facilmente identificam-se “erros”. Por

Beatriz Lanza
exemplo, explosão de um equipamento
desprovido de válvula de alívio, inexistente há
muitos anos; falta de corrimão nunca antes
existente em uma escada de onde caiu
um trabalhador, etc. (MTE, 2010, p.52)
Quando esse tipo de análise se encerra com a
identificação desses aspectos, não se
compreendem as razões da explosão e da
inexistência da válvula, ou as razões associadas à
queda do trabalhador e os motivos pelos quais já
não havia o corrimão muito antes do acidente.
Ao se desconsiderarem esses aspectos, diminuem
as possibilidades para práticas de prevenção
efetivas. (MTE, 2010, p.52)
 Análise de Mudanças e Tipologia de
Acidentes segundo Monteau
TIPO 1

TIPO 2

TIPO 3 (MTE, 2010)

ACIDENTES TIPO 1

Taxa de frequência: elevada

Estrutura do AT: poucos ou um único fator,
capazes de desencadearem o evento.
(MTE, 2010, p.53)
“Situação acidentogênica:
• frequência: alta
• atividades em desenvolvimento: habituais e
cotidianas
• natureza dos problemas: desrespeito flagrante
a medidas de segurança
• diagnóstico a priori: fácil
• como diagnosticar: inspeções de segurança
de rotina
• sistema de gestão de SST: inexistente ou
ineficaz” (MTE, 2010, p.53)
 Exemplo
- Utilizando prensa com zona de operação
aberta, permitindo acesso das mãos à área
de risco, trabalhador perde quatro dedos.
Representação esquemática de Acidentes
de Trabalho do Tipo 1:

Beatriz Lanza
OPERAÇÃO DE PRENSA COM ACESSO MÃOS ÁREA PERDA
OPERAÇÃO ABERTA DE RISCO
DEDOS
 TIPO 1
Acidentes Tipo 1 constituem em “acidentes esperando
para acontecer”:
um descuido habitual e normal é suficiente para
desencadeá-los. Nesses
casos, a maioria dos fatores está presente na situação de
trabalho habitual. Pequena mudança ou modificação na
rotina da atividade, às vezes imperceptível ao próprio
acidentado, desencadeia o acidente.
(MTE, 2010, p.54)
 TIPO 1
Eventos do Tipo 1 são frequentes em empresas onde inexiste
sistema de gestão de segurança e saúde no trabalho ou onde
essa gestão é ineficaz.
A gravidade dos danos pode ser alta, inclusive com a
ocorrência de acidentes fatais.
Nessas empresas, as análises dos eventos adversos, quando
realizadas, quase sempre se restringem a recomendar
capacitação e uso de equipamentos de proteção individual,
e frequentemente o trabalhador é responsabilizado pelo
acidente ou punido. Dessa forma, outros acidentes
“ficam esperando para acontecer”. (MTE, 2010, p.54)
“ACIDENTES TIPO 2

Taxa de frequência: moderada

Estrutura do AT: conjunção de alguns fatores.”

(MTE, 2010, p.54)
“Situação acidentogênica:

• frequência: esporádica
• atividades em desenvolvimento: manutenção, recuperação
de incidentes, alterações não programadas ou não
esperadas, atividades sequenciais interdependentes, etc
• natureza dos problemas: relacionados a fatores da
organização do trabalho/gerenciamento da empresa
• diagnóstico a priori: baseado em bom nível de
conhecimento do sistema e das atividades.
• como diagnosticar: análises específicas
• sistema de gestão de SST: reativo e baseado
em controle de comportamentos
(MTE, 2010, p.54 e 55)
 Exemplo
Durante atividades de conserto e manutenção, o motor
de uma empilhadeira quebra e, para consertá-lo, o
mecânico precisa de um equipamento para suspensão
que também está quebrado. O conserto é urgente
porque há entregas atrasadas e não há nenhum outro
equipamento de empilhar disponível. O mecânico
então apoia o motor em dois “sarrafos” de madeira.
O motor “escapa” e atinge a mão do mecânico,
ferindo-a. (MTE, 2010, p.55)
 MOTOR
EMPILHADEIR
QA QUEBRA

Beatriz Lanza
CONCERTO
URGENTE
EQUIP. MOTOR ESCAPA E
SUSPENSÃO ATINGE MÃO DO
QUEBRADO OPERADOR
MOTOR
APOIADO
SARRAFOS
Eventos do Tipo 2 em geral ocorrem em
empresas com sistemas de gestão de SST
reativo e baseado em controle de
comportamentos, que fundamentam a
segurança na avaliação policialesca de falhas
visíveis e na capacitação, sem abandonar
a punição. (MTE, 2010, p.55 e 56)
ACIDENTES TIPO 3

“Taxa de frequência: baixa

Estrutura do AT: conjunção de alguns fatores”

(MTE, 2010, p. 56)
 Situação acidentogênica:
• “frequência: excepcional
• atividades em desenvolvimento:
não-habituais ou inespecíficas
• natureza dos problemas: acúmulo de
fatores
• diagnóstico a priori: requer bom
conhecimento sobre o sistema
• como diagnosticar: auditorias, análise
ergonômica do trabalho e outros
• sistema de gestão de SST: implantado e em
funcionamento”. (MTE, 2010, p. 56)
 Exemplo
“Uma empresa possui dois pegatoras
(equipamentos tipo guindaste destinados a
transportar grandes toras de madeira). Por
questões de redução de vendas, tem sido utilizado
somente um deles. Cada um dos pegatoras tem
sistema de operação diferente. Um dos operadores
do turno noturno, devido à diminuição das suas
atividades, foi deslocado para outras tarefas
no turno diurno.
O pegatoras em uso entra em pane durante o
turno noturno e a equipe de manutenção de
plantão (reduzida) não consegue consertá-lo.
O operador disponível não está habituado a
operar o outro equipamento. Contudo, uma
carga de toras, aguardada para o dia seguinte,
chega à empresa durante a noite e precisa
ser descarregada.
O supervisor designa o operador do pegatoras
em pane para operar o outro equipamento
raramente utilizado e determina que a
descarga das toras seja feita de forma
acelerada. Nessa situação, ocorre um grave
acidente. ” (MTE, 2010, p. 57 e 58)
PEGATORA
 Sequência de acontecimentos

- Apenas 1 máquina em uso.

- 1 Funcionário desviado de turno.

Estes dois fatos ocorreram devido a demanda

do mercado ter caído. (MTE, 2010)
 SEQUÊNCIA DE EVENTOS
- Pegatora em uso entra em pane;
- Equipe manutenção reduzida não consegue
consertá-la;
- Operador não esta habituado a lidar com outro
equipamento;
- Chegada inoportuna de outra carga de toras, que
precisam se descarregadas pelo operador
sem experiência e de forma acelerada.
(MTE, 2010)
ACIDENTE GRAVE

Beatriz Lanza
ACIDENTE
As condições habituais de trabalho sofrem várias
modificações, que ocorrem de forma limitada no
tempo e quase simultaneamente, dando origem
ao acidente. “Da mesma forma que nos dois
exemplos anteriores (de eventos do Tipo 2),
uma inspeção de segurança tradicional teria
dificuldades para identificar os fatores
envolvidos. “(MTE, 2010, p. 57)
Se tivessem ocorrido separadamente - pane do
pegatoras, dificuldade de manutenção no turno
noturno, antecipação da chegada de matéria-
prima, deslocamento de um operador para
tarefas em outro turno, necessidade de acelerar
os trabalhos, e mesmo a operação de um
equipamento não habitual - como fatores
isolados poderiam não ter sido capazes de
gerar o acidente. (MTE, 2010, p. 57)
“Geralmente, a história do acidente revela
tolerância pregressa à presença de fatores que,
isoladamente, não seriam suficientes para
desencadeá-lo.

Tal tolerância provavelmente relaciona-se com o

fato de cada uma das alterações, isoladamente,
não ser considerada perigosa.”
(MTE, 2010, p. 57)
 ANÁLISE DE ACIDENTES
BASEADA EM BARREIRAS
“Barreiras: equipamentos, construções ou regras
que interrompem o desenvolvimento de um
acidente ou reduzem suas consequências.”
(MTE, 2010, p.58)
“A análise de barreiras consiste na identificação
das formas de energia liberadas no acidente e
das razões que explicam a sua liberação.

A ênfase é posta na exploração das barreiras de

prevenção que existiam ou que deveriam existir
naquele sistema as quais seriam capazes de
evitar a ocorrência do evento adverso em
análise. “(MTE, 2010, p. 58)
“Também devem ser exploradas as barreiras de
proteção: aquelas que não evitariam o evento
adverso, mas reduziriam as suas consequências.”
(MTE, 2010, p. 59)
(MTE, 2010, p.59)
 O Que São Barreiras?

“Equipamentos, construções, ou regras que

interrompem o desenvolvimento de um
acidente ou reduzem suas consequências” .
(MTE, 2010, p. 59)
Barreiras Físicas – obstruções, obstáculos

Beatriz Lanza
(MTE, 2010, p.59)
Barreiras Funcionais – intertravamentos, bloqueios
Barreiras Simbólicas – sinalização,

(MTE, 2010, p.60)

Barreiras Imateriais – Leis, regras, princípios

(MTE, 2010, p.60)

Perguntas que devem ser feitas ao se utilizar
o método de barreiras:
“ Quais as transferências de energia ocorridas no
acidente?

Quais as origens ou fontes de cada uma dessas

formas de energia?

Quais as barreiras que existiam no sistema para

evitar acidentes daquele tipo?
Quais as barreiras que falharam?
– Quais as razões dessas falhas?
Alguma barreira não existente poderia ter evitado
ou minimizado as consequências do acidente?
– Quais as razões de sua inexistência?”
(MTE, 2010, p. 60)
 EXEMPLO
“Um trabalhador, sem capacitação e sem
autorização, foi contratado por uma empresa
terceirizada para realizar a manutenção elétrica em
uma mineração de brita.
A manutenção seria realizada no motor elétrico de
uma correia transportadora. O sistema de chaves
elétricas do quadro de comando da empresa não
possuía dispositivo de bloqueio.
Não foi realizada análise preliminar de risco (APR),
nem emitida ordem de serviço específica (OS).

O empregado terceirizado desligou a chave de

acionamento do motor e foi fazer a manutenção.
Enquanto isso o operador da correia
transportadora, avisado de forma rápida e
incompreensível do tipo de serviço que seria
realizado, retorna do almoço e percebe que o
equipamento não estava funcionando. Ele supõe
que houve uma queda de energia, bastante
frequente no meio rural onde a empresa se
localiza. “(MTE, 2010, p. 61)
“Vai verificar e constata que a chave geral está
desligada.
Não vê e nem percebe que o eletricista trabalha no
outro lado do motor.
Ele então liga a chave e ouve o grito do eletricista.
Chamado o socorro, há demora no atendimento e
no local não há quem saiba prestar primeiros
socorros ao acidentado, que falece antes do
atendimento. “(MTE, 2010, p. 61)
As barreiras de prevenção abaixo estavam
ausentes e permitiram que o fluxo de
energia atingisse o trabalhador
“trabalhador terceirizado sem capacitação e
autorização para efetuar manutenção elétrica;
• quadro de comando sem dispositivo de bloqueio;
• não realização de análise preliminar de risco - APR;
• não emissão de ordem de serviço - OS;
• informação inadequada ao operador da correia
transportadora do serviço de manutenção;
• posto do operador sem visualização das
áreas de trabalho.” (MTE, 2010, p. 61)
A falta das seguintes barreiras de proteção não
reduziu as consequências do acidente ocorrido:

”- demora no atendimento ao acidentado;

- falta de capacitação para prestação de

primeiros socorros.” (MTE, 2010, p. 62)
(MTE, 2010, p.62
 “CONCEITOS DA ERGONOMIA
APLICADOS À ANÁLISE DE ACIDENTES
DE TRABALHO”
(MTE, 2010, p. 62)
 ERGONOMIA E ANÁLISE DE ACIDENTES
A análise ergonômica dos acidentes é uma
importante ferramenta para se compreender
o acidente de forma holística.

Também muito eficiente na solução e

implementação de ações de prevenção
e evitar recorrências.
ATIVIDADE PRESCRITA X
ATIVIDADE REAL
“Daniellou (1985) inclui a distinção entre tarefa
prescrita e tarefa real.
As tarefas prescritas são os objetivos fixados ao
trabalhador por instâncias exteriores a ele e as
tarefas reais constituem os objetivos
intermediários que os trabalhadores fixam para
atender aos objetivos gerais definidos pelas
tarefas prescritas.” (MTE, 2010, p. 63)
 TAREFA
“A tarefa corresponde a um conjunto de objetivos
dados aos operadores e a um conjunto de prescrições
para atingir esses objetivos e define também a
relação entre trabalho e tempo. Mas as tarefas
frequentemente não levam em conta as
particularidades dos trabalhadores nem as
variabilidades dos processos.”
(MTE, 2010, p. 63)
“A análise de acidentes de trabalho deve levar em
conta as estratégias (regulação, antecipação, etc)
usadas pelos operadores para administrar essa
distância e aqui se insere outro pólo na análise,
porque as atividades são sempre divididas entre
operadores e essa divisão gera outros conflitos
que precisam ser considerados”
(MTE, 2010, p. 63)
“A análise de acidentes deve identificar as
características da situação de trabalho que
orientaram a maneira pela qual os operadores
desenvolveram suas atividades. É a partir dessa
identificação que as hipóteses para a
compreensão dos eventos adversos podem
ser elaboradas.” (MTE, 2010, p. 64)
 EMPRESA

Beatriz Lanza
ORGANIZAÇÃO
DO TRABALHO

TRABALHADOR
 ERGONOMIA X ACIDENTE DO TRABALHO

- tarefa e atividade;
- variabilidades – técnicas e humana;
- carga de trabalho;
- gestão dinâmica da atividade –cognição;
- limites das avaliações retrospectivas.
(MTE, 2010).
 INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES
BASEADA EM OUTRA LITERATURA
Os próximos slides foram baseados no livro:
Investigação e análise de acidentes: conhecendo
o incidente para prevenir
Autores: Reginaldo Pedreira Lapa e
Maria Luiza Sampaio Goes. Edicon, 2011
 FATORES QUE PODEM
PRECIPITAR O ACONTECIMENTO
DE UM INCIDENTE OU ACIDENTE
 O erro humano
Atualmente a expressão “erro humano” esta
sendo utilizada para substituir o antigo termo
“ato inseguro”, o qual caracterizava e nomeava
os erros das pessoas. (LAPA E GOES, 2011)
Análise de acidentes deve ocorres de forma
holística, levando em consideração muitas
variáveis e não focar em procurar um culpado.
“O erro humano é uma falha em não completar
uma ação ou frustar seu resultado esperado.”

Beatriz Lanza
(LAPA E GOES, 2011, p. 77)
 O ERRO DECORRE DE CARACTERíTICAS NATURAIS DO HOMEM

- características naturais do homem;

- dificuldades individuais;
- perfil e personalidade de cada um;
- condições e situações no âmbito dos processos;
- do gerenciamento; (LAPA E GOES, 2011, p. 77)
da cultura organizacional;
- relações interpessoais no trabalho;
- comunicação;
- distúrbios orgânicos;
- pessoa inadequada ao trabalho.
(LAPA E GOES, 2011, p. 77)
 Tipos de erros ou falhas humanas:
Lapso e deslize – “são erros humanos típicos
resultantes de deficiência no processamento
mental de informações, associados à percepção
e ao processamento mental de informações,
associados à percepção e ao processamento
sensorial, à memória e à atenção no
trabalho.”
Equívoco – “as ações são conduzidas
exatamente como planejadas, mas o plano
é inadequado e insuficiente para a obtenção
dos resultados desejados.”
Violação – “As ações são executadas em
desacordo com o procedimento ou regras
existentes e conhecidas sejam elas formais
e escritas ou informais.”
Sabotagem – “Pessoas frustradas e magoadas
podem descarregar estes sentimentos em atos
de vingança ou vandalismo.”
(LAPA E GOES, 2011, P.90)
O ergonomista Hudson de Araújo Couto (1995)
classifica as causas dos acidentes em seis grupos
e considera que cada um dos fatores pode contribuir
para a ocorrência de um incidente. Geralmente cada
uma das causas não se apresenta sozinha, estando
na maioria das vezes combinados e que uma só das
causas isoladamente, raramente, levariam a um
acidente. (COUTO, apud LAPA E GOES,2011)
 São elas:
- falta de informação;
- falta de capacidade;
- motivação incorreta; (funcionários com muito tempo
de trabalho que desprezam as normas de segurança;
- deslizes;
- condições ergonômicas inadequadas;
- falta de aptidão física ou mental.
(COUTO, apud LAPA E GOES, 2011
 Métodos de investigação de incidentes/acidentes

Como já dito anteriormente, existem vários

métodos de análises de incidentes/acidente,
cada qual com seus pontos fortes e fracos.
O importante é que na escolha de um método de
análise de incidentes fique claro: o que ocorreu,
como ocorreu e o que pode ser feito para evitar
a recorrência. (LAPA e GOES, 2011)
 Alguns métodos existentes para
investigação de acidentes/acidentes:
- método de diagramas sequenciais;
- método de identificação de eventos críticos;
- métodos de identificação de causas raízes que
utilizam listas de verificação;
Dentre outros. (LAPA e GOES, 2011)
MÉTODOS BASEADOS EM DIAGRAMAS SEQUENCIAIS:

“- diagrama de eventos e fatores de causa;

- análise de eventos e fatores de causa;

Beatriz Lanza
- Processo de eventos temporalmente
sequenciais.” (LAPA e GOES, 2011, p. 161)
 MÉTODOS BASEADOS EM IDENTIFICAÇÃO
DE EVENTOS CRÍTICOS:
- BORA – Barrier Operational Risk Analysis – análise de
barreiras.
- Análise de mudanças;
- FTA – Fault Tree Analysis – Análise de Árvore de falhas.
(LAPA e GOES, 2011)
 A GESTÃO DE ACIDENTES E INCIDENTES
Sistema de Gestão de SSO é "parte do sistema de
gestão global que facilita o gerenciamento dos
riscos de SSO associados aos negócios da
organização. Isto inclui a estrutura organizacional,
atividades de planejamento, responsabilidades,
práticas, procedimentos, processos e recursos
para desenvolver, implementar, atingir, analisar
criticamente e manter a política de SSO da
organização". OHSAS 18.001:2007
 ESTATÍSTICAS DE ACIDENTES

Em 2009 – registros Brasil 723.452

acidentados do trabalho, entre o conjunto de
segurados da Previdência Social.
Não se inclui nesse número os trabalhadores
autônomos (contribuintes individuais) e os
empregados domésticos.
Entre esses registros, contabilizaram-se 17.693
doenças relacionadas ao trabalho, com
afastamento de 623.026 trabalhadores, por
incapacidade temporária, sendo 302.648 com
afastamento de até 15 dias, 320.378 com
tempo de afastamento superior a 15 dias e
13.047 trabalhadores por incapacidade
permanente.
O óbito atingiu 2.496 segurados.
Para a verificação de estatísticas históricas
e atuais, recomenda-se consultar os sites
www.mpas.gov.br e www.mte.gov.br
No Brasil, em 2009, ocorreu cerca de 1 morte a
cada 3,5 horas, motivada pelo risco resultante
dos fatores ambientais do trabalho. Ocorreram,
ainda, cerca de 83 acidentes a cada 1 hora na
jornada diária.
Para a verificação de estatísticas históricas e atuais, recomenda-se consultar os
sites www.mpas.gov.br e www.mte.gov.br
Em 2009 - média de 43 trabalhadores/dia que
não mais retornaram ao trabalho devido a
invalidez ou morte.
Para a verificação de estatísticas históricas e atuais, recomenda-se consultar
os sites www.mpas.gov.br e www.mte.gov.br
Segundo Ministério do Trabalho e Emprego, os
registros oficiais de acidentes do trabalho não
incluem a caracterização da empresa da vítima
como terceirizada ou não. Porém, o órgão
destaca que a experiência de fiscalização e a
análise de acidentes do trabalho revelam que os
acidentes são mais frequentes nas terceirizadas.
Para o ministério, duas podem ser as explicações para
esses números: a gestão menos rigorosa dos riscos
ocupacionais nas terceirizadas e o fato de que as tarefas
por eles exercidas são, em geral, as que envolvem mais
riscos ocupacionais. Esse tipo de problema, afirma o
MTE, tem sido observado principalmente nas áreas de
construção civil, transportes de cargas e no setor
elétrico. O ministério não informou o número de
terceirizados em todo o país.
Fonte: http://www.protecao.com.br/noticias/estatisticas/relacao_entre_terceirizacao_e_acidentes_de_trabalho_e_alta/A5jgAcja
O número de acidentes no setor elétrico tem crescido
muito, revela o ministro do Tribunal Superior do
Trabalho Vieira de Mello Filho. Segundo ele, as
estatísticas brasileiras nessa área são "tenebrosas".
E grande parte desses acidentes envolve trabalhadores
terceirizados, setor onde há maior descumprimento
quanto às normas de segurança e higiene.
Fonte: http://consultor-juridico.jusbrasil.com.br/noticias/100248687/estatisticas-de-acidentes-eletrico-sao-tenebrosas,
disponível em 04.09.2013
Os profissionais terceirizados têm 5,5 vezes mais
chance de morrer em um acidente de trabalho
do que os efetivos no setor do petróleo.
Segundo informações da Federação Única dos
Petroleiros - FUP, entre 2012 e 2003, foram
registrados 110 óbitos de terceiros contra 20
mortes de funcionários
da Petrobras.
Fonte: http://www.sinait.org.br/?r=site/noticiaView&id=7906
Algumas razões envolvendo os acidentes de
trabalho nas terceirizações, podem estar na:
- falta de capacitação;
- Falta de EPIs e treinamentos específicos;
- jornadas mais exaustivas;