BrJPain v3 n4 Port

BrJP
ISSN - 2595-0118
BRAZILIAN JOURNAL OF PAIN

Vol. 03 No 04 Out/Nov/Dez. 2020
Alívio prolongado da dor 1-4
Opioide com
evidências de
efetividade ao ser
empregado no Rápido inicio de ação
tratamento da no tratamento da
fibromialgia.7 dor neuropática. 6
12 h
efetivo
1,2
APRESENTAÇÕES¹: 10 cápsulas duras 50mg, solução oral com 10 mL (100mg/mL), retard: 10 comprimidos revestidos de liberação prolongada 100mg.
MODERADA
TRAMADON® É UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NÃO DIRIJA VEÍCULOS OU

OPERE MÁQUINAS, POIS SUA AGILIDADE E ATENÇÃO PODEM ESTAR PREJUDICADAS.
CONTRAINDICAÇÃO: PACIENTES EM TRATAMENTO COM INIBIDORES DA MAO OU QUE FORAM TRATADOS COM ESSES FÁRMACOS
NOS ÚLTIMOS 14 DIAS.INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: FÁRMACOS QUE REDUZAM O LIMIAR PARA CRISES CONVULSIVAS.
Referências Bibliográficas: 1. Bula Tramadon® e Tramadon® Retard. Reg. MS nº 1.0298.0261. 2. Grond S, Sablotzki A. Clinical pharmacology of tramadol. Clin Pharmacokinetic. 2004; 43(13):879-923. 3.
Kahan M, Mailis-Gagnon A, Wilson L, Srivastava A; National Opioid Use Guideline Group. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain: clinical summary for family
physicians. Part 1: general population. Can Fam Physician. 2011;57(11):1257-66. 4. Klotz U. Tramadol-the impact of its pharmacokinetic and pharmacodynamics properties on the clinical management of pain.
Arzneimittelforschung. 2003;53(10):681-7. 5. World Anti-Doping Agency. Prohibited List January 2020. World Anti-Doping Code: International Standard, 2019. 6. Jefferies K. Treatment of neuropathic pain.
Semin Neurol. 2010;30(4):425-32. 7. Rahman A, Underwood M, Carnes D. Fibromyalgia. BMJ. 2014;348:g1224.
TRAMADON® cloridrato de tramadol - solução oral 100 mg/mL, USO ORAL. USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 1 ANO - cápsula dura 50 mg, USO ORAL. USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 12
ANOS. TRAMADON® RETARD cloridrato de tramadol - comprimidos revestidos de liberação prolongada 100 mg, USO ORAL. USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 12 ANOS. INDICAÇÕES: alívio da dor
de intensidade moderada a grave. CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade ao tramadol ou qualquer componente das fórmulas; intoxicação aguda por álcool, hipnóticos, analgésicos, opioides e outros
psicotrópicos; pacientes em tratamento ou tratados com inibidores da MAO (monoamina oxidase) nos últimos 14 dias; epilepsia não controlada adequadamente com tratamento; substituto na abstinência de
narcóticos. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: dependência aos opioides, pacientes com
tendência à dependência ou ao abuso de medicamentos, pacientes sensíveis aos opioides, ferimentos na cabeça, distúrbios do nível de consciência de origem não estabelecida, pressão intracraniana aumenta-
da, choque, distúrbios da função ou do centro respiratório, pacientes com epilepsia ou susceptíveis a convulsões (relatadas convulsões em pacientes recebendo tramadol nas doses recomendadas). Em longo
prazo, pode-se desenvolver tolerância e dependência física e psicológica. Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudica-
das. Gravidez: atravessa a barreira placentária, não deve ser utilizado durante a gravidez; no neonato pode induzir alterações na taxa respiratória e no uso crônico levar a sintomas de abstinência. Lactação:
uso não recomendado. Solução oral: este medicamento contém SACAROSE. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: inibidores da MAO, carbamazepina, ondansetrona, álcool e depressores do Sistema Nervoso
Central (SNC), inibidores seletivos da recaptação de serotonina, inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, fármacos que diminuem o limiar para crises
convulsivas, serotoninérgicos, derivados cumarínicos e inibidores do CYP3A4. POSOLOGIA: ajustar dose à intensidade da dor e à sensibilidade individual do paciente. Dose total diária de 400 mg de cloridrato
de tramadol não deve ser excedida, exceto em circunstâncias clínicas especiais. TRAMADON® Solução Oral: em adultos e adolescentes acima de 12 anos de idade, 50-100 mg a cada 4 ou 6 h. Em crianças
AN-UVF-TRM-1-1º-15-JAN/2020
acima de 1 ano de idade, dose única: 1-2 mg/kg de peso corporal. Não exceder dose diária total de 8mg/kg de peso corporal ou 400 mg (o que for menor). 1 gota = 2,5 mg. TRAMADON® Cápsula Dura (adultos
e adolescentes a partir de 12 anos): 50-100 mg a cada 4 ou 6 h. TRAMADON® RETARD (adultos e adolescentes a partir de 12 anos): até 200 mg 2x/dia. Idosos (acima de 75 anos) e Insuficiência Renal e/ou
Hepática: considerar intervalos maiores entre as doses de acordo com os requerimentos dos pacientes. Pacientes com insuficiência renal e/ou hepática grave não devem tomar TRAMADON® RETARD.
REAÇÕES ADVERSAS: Muito Comum: náusea, tontura. Comum: dor de cabeça, sonolência, vômito, constipação, boca seca, hiperidrose, fadiga. Incomum: regulação cardiovascular (palpitação, taquicardia;
hipotensão postural ou colapso cardiovascular), ânsia de vômito, desconforto gastrintestinal, diarreia, reações dérmicas (ex: prurido, rash, urticária). SUPERDOSE: miose, vômito, colapso cardiovascular,
distúrbios de consciência podendo levar ao coma, convulsões e depressão respiratória à parada respiratória. Aplicar medidas de emergência gerais. Naloxona se depressão respiratória, diazepam se convulsão.
APRESENTAÇÕES: TRAMADON® Solução Oral: embalagem contendo 1 frasco gotejador com 10 mL; Cápsula Dura: embalagem contendo 10 ou 100 cápsulas. TRAMADON® RETARD: embalagem contendo
10 comprimidos revestidos. Para mais informações, vide bula do medicamento. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. - Farm. Resp.: Dr. José Carlos Módolo - CRF-SP nº 10.446 - Rod.
Itapira-Lindóia, km14, Itapira-SP - CNPJ n° 44.734.671/0001-51 - Indústria Brasileira - SAC: 0800 7011918 - nº do Lote, Data de Fabricação e Prazo de Validade: Vide Embalagem. CLASSIFICAÇÃO: VENDA
SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA – SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. MEDICAMENTO SIMILAR EQUIVALENTE AO MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA. Reg. MS Nº 1.0298.0261.
Material de divulgação exclusiva aos profissionais de saúde habilitados a prescrever medicamentos.

SUMÁRIO
Volume 3 – nº 4
Outubro a Dezembro de 2020 EDITORIAIS
Publicação Trimestral Implicações da nova definição de Dor da IASP: tempos para novos paradigmas e o resgate
de seu significado________________________________________________________297
Implications of the IASP’s new definition of Pain: time for new paradigms and rescuing its meaning
SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O Dirce Maria Navas Perissinotti, Jamir Sardá Junior, Walter Lisboa de Oliveira, Fabrício Fernandes
ESTUDO DA DOR
Almeida, Virginia Turra, Andrea Golfarb Portnoi
DIRETORIA
Biênio 2020-2021 Devemos aposentar a significância estatística?__________________________________299
Should we retire statistical significance?
Presidente Luis Claudio Lemos Correia, Gabriela Oliveira Bagano, Milton Henrique Vitória de Melo
Paulo Renato Barreiros da Fonseca
http://lattes.cnpq.br/9099397240334208 ARTIGOS ORIGINAIS
Vice-Presidente Validação de instrumento visual para localização e mensuração da intensidade da dor_ 301
José Oswaldo de Oliveira Junior Validation of visual instrument for location and measurement of pain intensity
http://lattes.cnpq.br/6744087111028320 Célia Maria de Oliveira, Elenice Dias Ribeiro de Paula Lima, Marcela Lemos Morais, Cássia Maria
Diretor Científico de Oliveira, José Augusto Malheiros dos Santos Filho, Francisco de Assis Bravim de Castro
Luci Mara França Correia
http://lattes.cnpq.br/8878925882317970 Comparação da força da musculatura isométrica entre ombro doloroso e não doloroso em
Diretor Administrativo pacientes com sintomas de impacto subacromial_______________________________305
Dirce Maria Navas Perissinotti Comparison of isometric muscle strength between painful and non-painful shoulders in patients with
http://lattes.cnpq.br/4257309602330961 symptoms of subacromial impingement
Tesoureiro Elias Pereira de Almeida, Marcelo Eder Salgasso, Anamaria Siriani de Oliveira, Thiele de Cássia
Josimari Melo DeSantana Libardoni
http://lattes.cnpq.br/9819654988177433
Secretaria Prevalência da dor lombar na doença de Parkinson_____________________________310
Célia Maria de Oliveira Low back pain prevalence in Parkinson’s disease
http://lattes.cnpq.br/9391711154551929 Bernardo Machado Gonçalves, André Luis Silveira Barezani, Aline Michele Batista de
Figueiredo Feital, Mariana Soares de Souza, Paulo Pereira Christo, Paula Luciana Scalzo
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor Fatores relacionados à dor crônica em idosos institucionalizados__________________314
Av. Conselheiro Rodrigues Alves, 937 Factors related to chronic pain in institutionalized elderly
Cj. 2 – Vila Mariana Marina Bonafé, Matheus Santos Gomes Jorge, Marilene Rodrigues Portella, Marlene Doring,
04014-012 São Paulo, SP Silvana Alba Scortegagna, Lia Mara Wibelinger
Fone: 11 5904-2881/3959
www.dor.org.br Depressão, ansiedade e cinesiofobia em mulheres com fibromialgia praticantes ou não de
E-mail: [email protected] dança__________________________________________________________________318
Depression, anxiety and kinesiophobia women with fibromyalgia practitioners or not of dance
Citações do Brazilian Journal of Pain Ana Sara Adriano Batista, Jaely Beatriz da Silva Maia, Clécio Gabriel de-Souza, Caio Alano de
deve ser abreviado para BrJP. Almeida Lins, Marcelo Cardoso de-Souza
BrJP não é responsável Dor, incapacidade e catastrofização em indivíduos com osteoartrite do joelho________322
qualquer que seja a opinião. Pain, disability and catastrophizing in individuals with knee osteoarthritis
Natália Cristina de Oliveira Vargas e Silva, Thiago da Silva Gusmão Cardoso, Elisabete Agrela
Os anúncios publicados nesta edição não de Andrade, Linamara Rizzo Battistella, Fábio Marcon Alfieri
podem gerar conflito de interesses.
Comparação do efeito de dois estímulos de realidade virtual na sensibilidade de dor a
pressão e na resposta autonômica___________________________________________328
Comparison of the effect of two virtual reality stimuli on pressure pain sensitivity and autonomic
Indexada na SciELO Indexada na LILACS Indexada na Latindex
response
Thayná Caetano Alves Silva, Pamela Martin Bandeira, Amanda Dutra da Silva Ranzatto,
Publicação editada e produzida por Ney Armando Meziat-Filho, Leandro Alberto Calazans Nogueira, Orlando Fernandes Júnior, Felipe
MWS Design - Telefone: (055) 11 98767-6188
José Jandre dos Reis
Jornalista Responsável
Impacto da dor aguda e adequação analgésica em pacientes hospitalizados__________333
Marcelo Sassine - Mtb 22.869
Impact of acute pain and analgesic adequacy in hospitalized patients
Editor de Arte Marina de Góes Salvetti, Paulo Carlos Garcia, Maria Aparecida Medeiros Lima, Carolina Gallo
Anete Salviano Fernandes, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
EDITOR CIENTÍFICO José Geraldo Speciali Cinesiofobia e percepção de funcionalidade em mulheres na pós-menopausa
Irimar de Paula Posso Universidade de São Paulo,
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP. Brasil – portadoras de lombalgia crônica____________________________________________337
São Paulo, SP, Brasil – [email protected]
[email protected]. http://lattes.cnpq.br/6919225958713920
Kinesiophobia and functionality perception in postmenopausal women with chronic low back pain
http://lattes.cnpq.br/5789900900585872 José Oswaldo Oliveira Júnior Giullio César Pereira Salustiano Mallen da Silva, Juliana Brandão Pinto de Castro, Andressa Oliveira
Universidade de São Paulo,
COEDITORES São Paulo, SP, Brasil – Barros dos Santos, João Gabriel Miranda de Oliveira, Rodrigo Gomes de Souza Vale, Vicente
Dirce Maria Navas Perissinotti [email protected] Pinheiro Lima
Universidade de São Paulo, http://lattes.cnpq.br/6744087111028320
São Paulo, SP, Brasil – José Tadeu Tesseroli de Siqueira
[email protected] Universidade de São Paulo, Impacto de estratégias educativas nos indicadores de qualidade do controle de dor em um
http://lattes.cnpq.br/4257309602330961 São Paulo, SP, Brasil –
Eduardo Grossmann [email protected] hospital de alta complexidade______________________________________________342
Universidade Federal do Rio Grande
do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil –
http://lattes.cnpq.br/9759563517399484 Impact of educational strategies on pain control quality indicators at a tertiary hospital
Karina Gramani Say
[email protected] Universidade Federal de São Leopoldo Muniz da Silva, Erica Cristina de Paula, Saullo Queiroz Silveira, Arthur de Campos Vieira
http://lattes.cnpq.br/4470378345964718 Carlos, São Carlos, SP, Brasil –
Josimari Melo de Santana [email protected]
Abib, Wilson Porfírio de Medeiros Nunes, Helena Harumi Sasaki
Universidade Federal Sergipe, http://lattes.cnpq.br/5096508613057074
Aracaju, SE, Brasil –
[email protected]
Kátia Nunes Sá Concordância interavaliadores na identificação de faces de dor de recém-nascidos a termo
Faculdade de Medicina e Saúde Pública
http://lattes.cnpq.br/9819654988177433 da Bahia, Salvador, BA, Brasil – e pré-termo tardio: estudo transversal________________________________________348
Juliana Barcellos de Souza [email protected]
Universidade Federal de Santa http://lattes.cnpq.br/4313045041004715
Inter-observer agreement in the identification of pain faces in full-term and late preterm newborns:
Catarina, Florianópolis, SC, Brasil – Luci Mara França Correia cross-sectional study
[email protected] Centro de Pesquisa Odontológica São
http://lattes.cnpq.br/0009123389533752 Leopoldo Mandic, Curitiba, PR, Brasil – Tatiany Marcondes Heiderich, Marina Carvalho de Moraes Barros, Ruth Guinsburg
Lia Rachel Chaves do Amaral Pelloso [email protected]
Universidade Federal do Mato http://lattes.cnpq.br/8878925882317970
Grosso, Cuiabá, MT, Brasil – Mirlane Guimarães de Melo Cardoso
Dor física e desesperança em adolescentes escolares_____________________________354
[email protected] Universidade Federal do Amazonas, Physical pain and hopelessness in school teenagers
http://lattes.cnpq.br/1267225376308387 Manaus, AM, Brasil –
Maria Belén Salazar Posso [email protected] Daniela Aparecida de Faria, Érica Domingues de Souza, Vinícius Silva Belo, Nadja Cristiane
Fundação Universidade Cristã,
Pindamonhangaba, SP, Brasil –
http://lattes.cnpq.br/1663863759459785 Lappann Botti
Oscar Cesar Pires
[email protected] Universidade de Taubaté,
Telma Regina Mariotto Zakka
Taubaté, SP, Brasil – ARTIGOS DE REVISÃO
[email protected]
Universidade de São Paulo, http://lattes.cnpq.br/2929971233764932 Prevenção e controle da dor crônica pós-amputação de extremidades: revisão
São Paulo, SP, Brasil –
[email protected]
Paulo Cesar Rodrigues Conti sistemática______________________________________________________________359
Faculdade de Odontologia de
Bauru, Bauru, SP, Brasil – Prevention and control of chronic post-amputation pain of extremities: systematic review
[email protected]
CORPO EDITORIAL
Nycole Filincowsky Ribeiro Xavier, Jéssica Cristina Farias de Almeida, Priscilla Roberta Silva Rocha,
Abrahão Fontes Baptista
Universidade Federal de
Rafael Krasic Alaiti Mani Indiana Funez
Pernambuco, Recife, PE, Brasil –
[email protected]
[email protected] Toxina botulínica no tratamento da dor na neuralgia trigeminal: revisão de literatura _366
Angela Maria Sousa
Renato Leonardo de Freitas
Botulinum toxin in pain management of trigeminal neuralgia: literature review
Universidade de São Paulo, João Gabriel de Azevedo José Romero, Roberto Brígido de Nazareth Pedras, Camila Megale Almeida-
Ribeirão Preto, SP, Brasil –
[email protected]
[email protected] Leite
Célia Maria de Oliveira
Rosana Maria Tristão
Universidade Federal de Minas Gerais,
Universidade Federal de Brasilia,
Estimulação elétrica nervosa transcutânea reduz a dor sem efeitos adversos durante a
Belo Horizonte, MG, Brasil –
[email protected]
Brasilia, DF, Brasil – gestação? Revisão sistemática_______________________________________________374
[email protected]
http://lattes.cnpq.br/4268612281620305 Does transcutaneous electrical nerve stimulation reduces pain free of adverse effects during pregnancy?
Cláudia Carneiro de Araújo Palmeira
Instituto Brasileiro de Controle do Rui Nei de Araújo Santana Jr Systematic review
Câncer, São Paulo, SP, Brasil – Escola Bahiana de Medicina e Saúde
[email protected] Pública, Salvador, BA, Brasil – Andreza Carvalho Rabelo Mendonça, Natália Barreto Rocha Souto, Lucas Vasconcelos Lima, Isabela
[email protected]
http://lattes.cnpq.br/5570233456997863 Freire Azevedo-Santos, Mariana Tirolli Rett, Josimari Melo DeSantana
Durval Campos Kraychete http://lattes.cnpq.br/7169808569004429
Universidade Federal da Bahia, Vania Maria de Araújo Giaretta
Salvador, BA, Brasil – Universidade de Taubaté, RELATO DE CASO
[email protected] Taubaté, SP. Brasil –
http://lattes.cnpq.br/6008595426904260 [email protected] Efeito do biofeedback na dor e no sono de paciente com disfunção temporomandibular.
Guilherme Antônio Moreira de Barros
Walter Lisboa Oliveira
Relato de caso___________________________________________________________381
Faculdade de Medicina de
Botucatu, Botucatu, SP, Brasil – Universidade Federal do Sergipe, The effect of biofeedback on pain and sleep in a patient with temporomandibular disorder. Case report
Aracaju, SE, Brasil –
[email protected]
[email protected] Kessia Fernandes, Antônio Sérgio Guimarães, Miguel Meira e Cruz
Hazem Adel Ashmawi http://lattes.cnpq.br/0512185167681269
INTERNATIONAL BOARD
INSTRUÇÕES AOS AUTORES____________________________________________385
[email protected] Allen Finley Instructions to Authors
http://lattes.cnpq.br/0885913183990095 Dalhousie University, Halifax – Canada.
Ismar Lima Cavalcanti Antoon De Laat
Universidade Federal Fluminense, Catholic University of Leuven – Belgium.
Niterói, RJ, Brasil – Gary M. Heir
[email protected] Medicine and Dentistry University
http://lattes.cnpq.br/3897507589015450 of New Jersey, New Jersey – EUA.
Jamir João Sardá Junior Jeftrey P. Okeson
Universidade do Vale do Kentucky University, Lexington – EUA.
Itajaí, Itajaí, SC, Brasil – José Manoel Castro Lopes
[email protected] University of Porto, Porto – Portugal.
http://lattes.cnpq.br/6152374334604475 Lee Dongchul
João Batista Santos Garcia Department of Anesthesiology
Universidade Federal do Maranhão, and Pain Medicine
São Luiz, MA, Brasil – Guwol – Dong Mamdong-gu,
[email protected] Incheon – Korea.
http://lattes.cnpq.br/0424234103760462 Mark Jensen
Josimari Melo de Santana Washington University,
Universidade Federal Sergipe, Washington – USA.
Aracaju, SE, Brasil – Ricardo Plancarte Sánchez
[email protected] National Institute of Cancerology,
José Aparecido da Silva Mexico – Mexico
Ribeirão Preto, SP, Brasil – COORDENAÇÃO EDITORIAL Os artigos deverão ser enviados através de submissão online:
[email protected] Evanilde Bronholi de Andrade
http://lattes.cnpq.br/7126562427966797 [email protected] https://www.gnpapers.com.br/brjp/default.asp
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):297-8 EDITORIAL
Implicações da nova definição de Dor da IASP: tempos para novos

paradigmas e o resgate de seu significado
Implications of the IASP’s new definition of Pain: time for new paradigms and rescuing its
meaning
DOI 10.5935/2595-0118.20200198
Senhor editor,
Há aproximadamente 40 anos, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP)1 propôs um conceito de dor que visava normatizar
sua definição de maneira que a padronização pudesse ser empregada em diversos contextos. Em julho de 2020 foi apresentada à comunidade
científica uma última definição2 atualizada, cuja tradução para o português foi feita pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED)3.
As definições teóricas costumam nortear práticas, manuais e currículos acadêmicos, cuja importância reside em suas derivações conceituais e
implicações, as quais refletem na prática profissional. Isso resulta em variações na forma de compreensão da dor, assim como das enfermidades
e sofrimento relacionados.
Este editorial pretendeu apontar para algumas reflexões sobre essa atualização conceitual, considerando suas notas nas discussões e a rele-
vância dos conceitos de dor, notadamente enquanto fenômeno de percepção subjetiva, em contextos sociais e psicológicos da sua etiologia
e implicações.
A partir da proposta de Merskey et al. da definição de dor1 e a despeito da divergência de diversos teóricos e pesquisadores, a palavra dor tem
sido utilizada em vários idiomas para se referir tanto ao sistema nociceptivo quanto à sua percepção e resposta comportamental. Compreen-
demos que definições científicas são instrumentos adaptáveis e flexíveis sujeitos às circunstâncias culturais e sociais influenciadas e resultantes
do comportamento individual e comunitário. Assim como qualquer outro instrumento, a arte de sua boa aplicação não está em simplesmente
empregá-lo, mas sim em fazê-lo de maneira habilidosa.
Entendemos que esta nova taxonomia, dentre outras demandas criteriosas, exige uma mudança de paradigma.
Pouco mais de quatro décadas se passaram e embora algumas novas propostas de terminologia tenham surgido e evidências tenham apontado
em direção à falseabilidade ou percalços da definição, suas limitações teóricas e éticas, o desenvolvimento de uma nova terminologia de for-
ma consensual não tem sido uma tarefa fácil. O objetivo maior para o qual tanto trabalho vem sendo investido só poderá ser garantido pela
atenção especial daqueles que utilizarão a nova definição.
O desenvolvimento dessa empreitada por meio de amplo investimento da Força Tarefa dispendeu de longas discussões teóricas, linguísticas
e éticas enfatizando que a nova definição deveria ser aplicável a todas as populações, incluindo animais, assim como contemplar os aspectos
nociplásticos, subjetivos e as dimensões psicológicas e sociais.
Apesar de consultas públicas à comunidade, discussões e reflexões acerca de mudanças conceituais a princípio não parecerem significativas
para muitos, elas o são, pois enfatizam ainda mais a presença de elementos comportamentais, psicológicos e sociais baseados no desenvolvi-
mento do conhecimento das últimas décadas, especialmente o relacionado às ciências do comportamento.
A nova taxonomia inclui dupla dimensão conceitual que abrange tanto a perspectiva neuroplástica como epigenética, ainda que de forma
implícita. Isso é de fundamental interesse, uma vez que o fenômeno doloroso sempre inclui ambas perspectivas e, muitas vezes, uma delas
acaba sendo esquecida.
Se por um lado existe um avanço na compreensão ampliada da dor, existe também a defesa por um critério mais «objetivo», pautado em
componentes e fenômenos biológicos ou orgânicos. Essa defesa, no entanto, parece-nos estar pautada na garantia ilusória de controle absoluto
sobre a dor, esquecendo-se que um «controle» só é possível ao se respeitar a natureza do fenômeno doloroso: subjetiva, influenciada por vários
fatores, sujeita à qualidade das experiências vitais decisivas, e de papel adaptativo. Também é importante considerar que a descrição verbal da
dor é tão ou mais importante do que a descrição pura de dados que a envolve.
Vale lembrar que a Psicologia, ciência do comportamento, já desenvolveu métodos bastante objetivos de mensuração de variáveis e atualmente
fornece elementos às demais áreas do conhecimento, desde que sejam utilizados por agentes com formação adequada.
Parece-nos que a IASP, nessa nova definição, além de salientar a dor como uma experiência mais ampla do que permite a fisiopatologia,
retoma o caminho que talvez tenha se perdido em decorrência do avanço da tecnologia ou mesmo de medidas de intervenção puramente
biológicas isoladas. Estas, sem dúvida, têm a sua importância, contudo, alguns dos profissionais, até por dificuldade de compreensão dos seus
princípios, acabam deixando de lado outros fatores relevantes.
Diante destas breves pontuações, seria pertinente reconstruir também nosso modelo biopsicossocial de dor? Entendemos que sim.
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
297
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):297-8 Perissinotti DM, Sardá Junior J, Oliveira WL,
Almeida FF, Turra V e Pornoi AG
Esperamos que em termos de políticas públicas a nova definição de logia da Univali. Psicólogo Clínico da Neuron Dor. Membro do
dor e a inclusão dos conceitos sobre dor na Classificação Interna- Comitê de Educação em Dor da SBED. Florianópolis, SP, Brasil.
cional de Doenças (CID-11) possam refletir mais diretamente nas 3. Professor Adjunto do Departamento de Psicologia da Univer-
práticas clínicas e formas de tratamento da dor, bem como na in- sidade Federal de Sergipe, Doutor em Ciências pelo programa de
clusão de disciplina que aborde o tema dor nas grades curriculares Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da USP, Especialista
dos cursos de graduação na área de saúde, mobilizando também a em Psicologia Hospitalar pela Santa Casa de Misericórdia de São
categoria dos psicólogos para atuar de forma mais veemente na área. Paulo. São Paulo, SP, Brasil.
4. Psicólogo, Vice-Presidente da Sociedade para os Estudos
Atenciosamente, da Dor de Brasília (SED-DF), especialista em Neuropsicolo-
gia e em Saúde na Secretaria de Estado de Saúde do Distrito
Dirce Maria Navas Perissinotti1 Federal (SES/DF). Mestre em Processos de Desenvolvimento
https://orcid.org/0000-0002-0346-1190 Humano e Saúde pela Universidade de Brasília (UnB). Brasí-
Jamir Sardá Junior2 lia, DF, Brasil.
https://orcid.org/0000-0001-9580-8288 5. Psicóloga, Mestre e Doutora pela Universidade de Brasília
Walter Lisboa de Oliveira3 (UnB). Pós-doutorado na Universidade Católica de Brasília
https://orcid.org/0000-0001-5798-6737 (UCB). Psicóloga da Fundação Universidade de Brasília, e Do-
Fabrício Fernandes Almeida4 cente da UCB. Brasília, DF, Brasil.
https://orcid.org/0000-0002-1730-8779 6. Psicóloga. Mestrado e Doutorado em Psicologia pela Univer-
Virginia Turra5 sidade de São Paulo. Coordenadora da Psicologia na Liga de Dor
https://orcid.org/0000-0002-6468-5462 da Faculdade de Medicina e Escola de Enfermagem da Universi-
Andrea Golfarb Portnoi6 dade de São Paulo e no Grupo Multidisciplinar de Dor do Hos-
https://orcid.org/0000-0003-1140-6463 pital das Clínicas de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.
1. Psicóloga, Especialista em Neuropsicologia (Avaliação e Reabilita- REFERÊNCIAS

ção) e Psicoterapias; Mestrado e Doutorado em Ciências pelo Depar-
1. Merskey H, Albe Fessard D, Bonica JJ, Carmon A, Dubner R, Kerr FWL, et al. Pain
tamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP subcom-
de São Paulo (FMUSP) e Pós-Doutorado pelo Departamento de mittee on taxonomy. Pain. 1979;6(3):249-52.
Psiquiatria da EPM-UNIFESP. Diretora Administrativa da Sociedade 2. Raja SN, Carrb DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised In-
ternational Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges,
Brasileira para o Estudo da Dor SBED (gestões 2016-2017; 2018- and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-82.
2019; 2020-2021). São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [email protected] 3. DeSantana JM, Perissinotti DMN, Oliveira Jr JO, Correia LMF, Oliveira CM, Fonse-
ca PRB. Tradução para a língua portuguesa da definição revisada de dor pela Socieda-
2. Psicólogo. MSc. PhD pela Universidade de Sydney - Austrália. de Brasileira para o Estudo da Dor. https://sbed.org.br/wp-content/uploads/2020/08/
Professor do Programa de Pós- Graduação e do Curso de Psico- Defini%C3%A7%C3%A3o-revisada-de-dor_3.pdf
298
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):299-300 EDITORIAL
Devemos aposentar a significância estatística?

Should we retire statistical significance?
DOI 10.5935/2595-0118.20200199
Senhor editor,
Em publicação no periódico Nature1, repercutiu o artigo intitulado “Retire Statistical Significance”, que traz uma reflexão crítica a respeito do
dogmatismo estatístico, suscitando uma análise sobre os dois lados da mesma moeda. De um lado, o valor da reflexão trazida pelos autores.
Do outro lado, as consequências não intencionais da aposentadoria do conceito de significância estatística. O primeiro ponto de vista relacio-
na-se com o viés da superestimativa do valor; o segundo ponto guarda relação com o viés do positivismo.
O conceito de significância estatística é dicotômico, isto é, categoriza a análise em “positiva” ou “negativa”. Categorizar agrega utilidade prag-
mática, porém toda categorização é um reducionismo arbitrário. Ao categorizar por questões pragmáticas, deveríamos entender categorias
como algo de menor valor do que a visão do todo. O paradoxo da categorização ocorre quando passamos a valorizar mais a informação por
esta ser categórica e não contínua2-4. A informação contínua aceita os tons de cinza, o intermediário, a dúvida, enquanto a categórica atribui
um tom (pseudo) definitivo à afirmação.
Estatística é o exercício de reconhecer a incerteza, a dúvida, o acaso. A definição de significância estatística foi originalmente criada para di-
ficultar afirmações decorrentes do acaso. O intervalo de confiança foi criado para descrever a imprecisão de nossas afirmações. Estatística é o
exercício de integridade e humildade do cientista.
No entanto, o paradoxo da categorização fomenta um certo dogmatismo. Primeiro, os autores do artigo supracitado da Nature apontam a
supervalorização de resultados negativos. Estudo negativo não é o que comprova inexistência, o que seria impossível; simplesmente, é um
estudo que não comprovou existência. Portanto, a rigor, “ausência de evidência não é evidência de ausência”, como afirmou Carl Sagan. Isto é,
“o estudo comprovou que não existe diferença” não constitui a melhor forma de descrever, sendo preferível pontuar “o estudo não comprovou
diferença”.
Não se deve confundir tal colocação com a ideia de que um estudo negativo não quer dizer nada. Ele tem valor e tem impacto. O impacto de
um estudo negativo (p>0,05) encontra-se na redução da probabilidade de o fenômeno existir. Na medida em que bons estudos não consegui-
ram comprovar um fenômeno, a probabilidade do mesmo cai progressivamente até o ponto em que se torna tão baixa que invalida o sentido
de continuar tentando provar, tornando a hipótese nula o caminho de pensamento mais provável.
Um estudo negativo não é necessariamente contraditório em relação a um estudo positivo. Eventualmente, o resultado dos dois pode ser
o mesmo, quando um não conseguiu rejeitar a hipótese nula, e outro conseguiu fazê-lo. Um não conseguiu ver e outro conseguiu ver. Na
verdade, na maioria das vezes, apenas um dos dois estudos está correto.
Por fim, o paradoxo da categorização faz com que acreditemos em qualquer significância estatística, embora a maioria seja falso positivo
(Ioannidis). Valor de p<0,05 não é comprovação irrefutável. Estudos subdimensionados, multiplicidade de análises secundárias e vieses po-
dem fabricar falsa significância estatística.
Na verdade, o valor preditivo (negativo ou positivo) de estudos não reside apenas na significância estatística. Essa questão depende da quali-
dade do estudo e da análise, do ecossistema científico e da probabilidade pré-teste da ideia.
Portanto, os autores do artigo da Nature estão corretos em criticar a visão determinística da significância estatística.
Mas, paira o questionamento: será que devemos mesmo aposentar a significância estatística?
Tal feito significaria aposentar um advento que historicamente foi responsável por uma grande evolução de integridade científica. Todavia,
tudo que é bom tende a ser “sequestrado”. Artistas da falsa positivação de estudos “sequestraram” o advento do valor de p (feito para dificultar
o erro tipo I) para provar coisas falsas.
Se por um lado a aposentadoria da significância estatística evitaria o paradoxo da categorização, por outro lado abriria espaço para o viés da
positividade, nosso tropismo por criar ou absorver informações positivas.
A crítica à significância estatística, neste e em outros artigos de visibilidade5-7, não traz uma alternativa melhor. Por exemplo, o próprio autor
do trabalho da Nature reconhece que outras abordagens estatísticas mais recentes (bayesiana, por exemplo) não abandonam o paradigma da
categorização. Inclusive, em certas passagens, os autores mencionam que não propõem um total abandono da noção de significância estatísti-
ca. Talvez o título que traduza o verdadeiro teor do artigo deveria conter uma interrogação: “Retire Statistical Significance?”.
Atualmente, discute-se muito mais sobre integridade científica do que há duas décadas. Entretanto, ao abordar esse assunto com mais ênfase
do que no passado, surge a impressão de que este é um problema pior nos dias de hoje. Não é o caso. Experimentamos clara evolução de
integridade científica: conceitos de multiplicidade são mais discutidos hoje do que no passado, ensaios clínicos têm obrigatoriamente seus de-
299
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):299-300 Correia LC, Bagano GO e Melo MH
senhos publicados a priori, normas CONSORT de publicação são indica um pesquisador de integridade questionável. Esse índice se
exigidas por revistas, fala-se muito mais em transparência científica, baseia na premissa de que a probabilidade de uma boa hipótese ser
open science, slow science. Estamos evoluindo. E o primeiro passo da verdadeira é menor que 50%. Portanto, deveria haver mais estudos
integridade foi a criação da noção de significância estatística na pri- negativos do que estudos positivos. Isto não ocorre devidos às técni-
meira metade do século passado, por Ronald Fisher8. cas de positivação de estudos (pequenos trabalhos, multiplicidades,
Um estudo publicado na PLoS One (Bob Kaplan)9 analisou, durante vieses, spin de conclusões) e pelo viés de publicação, que esconde
um longo período de anos, os resultados de ensaios clínicos finan- os estudos negativos. Um autor íntegro seria aquele que não utiliza
ciados pelo National Institutes of Health (NIH). Antes do ano 2000, essas práticas, portanto teria vários estudos negativos e poucos posi-
quando não havia a necessidade de publicar previamente o protoco- tivos, resultando em índice de integridade bem superior a 1.
lo, a frequência de estudos positivos era de 57%, caindo para apenas O artigo da Nature se faz útil para promover a reflexão sobre prós e
7% após a regra de publicação a priori. Antes, os autores positivavam contras da significância estatística. Não obstante, não chega a propor
seus estudos por análises múltiplas a posteriori. Hoje, isso tem se tor- sua aposentadoria. Tal feito seria análogo a aposentar uma pessoa
nado menos frequente pela obrigatoriedade de publicação a priori. ainda muito produtiva. Em contrapartida, que a significância esta-
A impressão que paira é que se tornou elegante criticar o valor de p, tística continue atuante e evoluindo progressivamente na forma de
o que parece traição a um advento de grande importância histórica utilização.
e que, até então, não encontrou um substituto melhor. Não é culpa Que aprendamos a valorizar também um p>0,05. Afinal, a impre-
do P se ele foi “sequestrado” por pesquisadores mal-intencionados. visibilidade da vida é representada por esta simbologia, boa parte do
É culpa dos pesquisadores. destino das pessoas é mediado pelo acaso.
Portanto, propomos manter o valor de p e adotar as seguintes Ou nada é por acaso?
medidas:
• Descrever o valor de p apenas quando o estudo tiver uma dimen- Luis Claudio Lemos Correia
são adequada para o teste de hipótese. Do contrário, este ganharia https://orcid.org/0000-0002-6910-1366
um caráter mais descritivo, sem utilizar associações para testes de E-mail: [email protected]
conceitos. Isso evitaria falsos positivos decorrentes de “estudos pe- Gabriela Oliveira Bagano
quenos”, a maioria dos artigos publicados. Para exemplificar, a me- https://orcid.org/0000-0002-6541-0372
diana do poder estatístico de estudos em biomedicina é 20%; Milton Henrique Vitória de Melo
• Não descrever o valor de p em análises de desfechos secundários; https://orcid.org/0000-0002-5130-1634
• Em análises de subgrupo (exploratórias), utilizar apenas o P da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública,
interação (mais conservador e difícil de dar significado), evitando o Hospital Aliança, Salvador, BA, Brasil.
valor de p obtido pela comparação dentro de um subgrupo (estudos
pequenos); REFERÊNCIAS
• Incluir no CONSORT a obrigatoriedade de os autores explicita-
1. Amrhein V, Greenland S, McShane B. Scientists rise up against statistical significance.
rem no título de subestudos que aquela é uma análise exploratória e Nature. 2019;567(7748):305-7.
secundária de um estudo previamente publicado; 2. Gigerenzer G. Statistical Rituals: The Replication Delusion and How We Got There.
• Abandonar o termo “significância estatística”, substituindo-o Advances in Methods and Practices in Psychological Science. Adv Meth Pract Psychol
Sci. 2018;1(2):198-218.
por “veracidade estatística”. Estatística é utilizada para diferenciar 3. Greenland S. Invited Commentary: the need for cognitive science in methodology.
associações causais verdadeiras de pseudocausalidades mediadas pelo Am J Epidemiol. 2017;186(6):639-45.
4. McShane BB, Gal D, Gelman A, Robert C, Tackett JL. Abandon Statistical Significan-
acaso. Portanto, um valor de p<0,05 conota veracidade. A signifi- ce. Am Stat. 2019;73(Suppl 1):235-45.
cância (relevância) da associação depende da descrição da diferença 5. Schmidt M, Rothman KJ. Mistaken inference caused by reliance on and misinterpre-
tation of a significance test. Int J Cardiol. 2014;177(3):1089-90 (2014).
numérica ou das medidas de associação de desfechos categóricos. 6. Wasserstein RL, Schirm AL, Lazar NA. Moving to a World Beyond “p<0.05”.
Destarte, utilizar “veracidade estatística” evita a confusão entre signi- Am Stat. 2019;73(Suppl)1-19.
ficância estatística e significância clínica. 7. Hurlbert SH, Levine RA, Utts J. Coup de Grâce for a tough old bull. “statistically
significant” expires. Am Stat. 2019;73(Suppl):352-7. https://doi.org/10.1080/00031
Finalmente, propomos o advento do “índice de integridade do 305.2018.1543616.
pesquisador”. 8. Fisher RA. The fiducial argument in statistical inference. Ann Eug. 1935;6:391-8.
9. Kaplan RM, Irvin VL. Likelihood of null effects of large NHLBI clinical trials has
Esse índice será calculado pela razão entre: número de estudos ne- increased over time. PLoS One. 2015;10(8):e0132382. https://doi.org/10.1371/jour-
gativos/número de estudos positivos. Um índice de integridade < 1 nal.pone.0132382.
300
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):301-4 ARTIGO ORIGINAL
Validação de instrumento visual para localização e mensuração da

intensidade da dor
Validation of visual instrument for location and measurement of pain intensity
Célia Maria de Oliveira1, Elenice Dias Ribeiro de Paula Lima1, Marcela Lemos Morais1, Cássia Maria de Oliveira1, José Augusto
Malheiros dos Santos Filho1, Francisco de Assis Bravim de Castro1
DOI 10.5935/2595-0118.20200195
RESUMO ABSTRACT
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Na literatura são escassos BACKGROUND AND OBJECTIVES: There are very few ins-
os instrumentos que permitem identificar precisamente a dor truments in the literature that allow for the precise identification
neuropática, sejam de fácil aplicação, possam representar a in- of neuropathic pain, that are easy to apply and can represent the
tensidade e a localização da dor dentro do trajeto plexular e ser pain intensity and location within the plexus path, as well as be
utilizados no manejo da dor. O objetivo deste estudo foi validar used for pain management. The objective of this study was to
um instrumento visual composto por escala de cores e diagrama validate a visual instrument made from a color scale and a body
corporal para localização e mensuração da intensidade da dor em diagram to locate and measure the pain intensity in adults with
adultos com plexopatia braquial. brachial plexopathy.
MÉTODOS: Estudo exploratório, com abordagem quantitativa. METHODS: This exploratory study used a quantitative approa-
A amostra foi composta por 35 pacientes com plexobraquialgia ch. The sample was composed of 35 patients presenting brachial
submetidos a tratamento cirúrgico. Foi utilizado um instrumen- plexus pain and who underwent surgery. The instrument is com-
to imagético composto por uma escala de quatro cores e um dia- posed of a four-color scale and a body diagram. Each patient
grama corporal. Os pacientes identificaram na escala uma cor identified a color on the scale for each pain intensity and then
para cada intensidade de dor e coloriram no diagrama a sua área colored the representative pain area in the diagram using one or
representativa, utilizando uma ou mais cores. A validação de cri- more colors. Criterion validation was used to prove the corre-
tério foi utilizada para comprovar a correlação entre os escores do lation between the scores obtained by the instrument and the
instrumento criado e os laudos cirúrgicos que corresponderam surgical reports, which were used as the external criterion.
ao critério externo. RESULTS: A significant agreement was observed between the
RESULTADOS: Observou-se concordância significativa entre a representation of pain in the diagram and the surgical report in
representação da dor no diagrama corporal e o laudo cirúrgico all nerve trunks.
em todos os troncos nervosos. CONCLUSION: The instrument was found to be useful for
CONCLUSÃO: O instrumento imagético se mostrou útil para locating the pain and measuring its intensity in patients with
localização e mensuração da intensidade da dor em pacientes brachial plexopathy.
com plexopatia braquial. Keywords: Anatomy regional, Brachial plexus, Pain, Pain mea-
Descritores: Anatomia regional, Dor, Estudo de validação, Me- surement, Validation study.
dição da dor, Plexo braquial.
INTRODUÇÃO
Célia Maria de Oliveira – https://orcid.org/0000-0002-1937-7364; A epidemiologia da lesão traumática do plexo braquial está re-
Elenice Dias Ribeiro de Paula Lima – https://orcid.org/0000-0002-9335-7820; lacionada em 90% dos casos a jovens do sexo masculino que se
Marcela Lemos Morais – https://orcid.org/0000-0003-1834-0313;
Cássia Maria de Oliveira – https://orcid.org/0000-0001-9515-1028; envolvem em acidentes automotores, com mecanismos de tração
José Augusto Malheiros dos Santos Filho – https://orcid.org/0000-0003-4349-682X; entre a região cervical e o ombro1. É um problema multifatorial e
Francisco de Assis Bravim de Castro – https://orcid.org/0000-0002-8739-2558.
de prevalência relevante, em que a disfunção neurológica, poten-
1. Universidade Federal de Minas Gerais, Enfermagem Básica, Belo Horizonte, MG, Brasil. cialmente sequelar, é uma das consequências1.
Apresentado em 18 de junho de 2020.
A lesão do plexo braquial apresenta impacto social importante,
Aceito para publicação em 11 de agosto de 2020. com incidência de 1,3% em pacientes politraumatizados e de 5%
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há. em vítimas de acidentes motociclísticos2.
Endereço para correspondência: Uma das dificuldades na abordagem da dor no plexo braquial é o
Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais diagnóstico e a sistematização para acompanhamento e manejo2.
Av. Prof. Alfredo Balena, 190
Departamento de Enfermagem Básica - Sala Santa Efigênia Os métodos de avaliação de dor são escassos; diversas vezes são
30130-100 Belo Horizonte, MG, Brasil. feitas avaliações indiretas, como autorrelatos e medidas compor-
E-mail: [email protected]
tamentais. Observa-se carência de sistematização e de quantifica-
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor ção dos diversos métodos3.
301
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):301-4 Oliveira CM, Lima ED, Morais ML,
Oliveira CM, Santos Filho JA e Castro FA
Os métodos para avaliação de dor podem ser classificados em Para localização da dor no diagrama corporal foi solicitado ao pa-
uni e multidimensionais. Os unidimensionais permitem avaliar ciente que avaliasse a intensidade da sua dor, escolhesse o(s) lápis
apenas uma dimensão da dor, de modo geral, a intensidade. Des- de cor(es) correspondente(s) e colorisse no diagrama corporal a
tacam-se a escala visual numérica (EVN), escala de quantificação área que retratasse a localização da sua dor.
verbal (EQV), escala de dor de faces (EDF) e escala análoga de O tempo necessário para que os pacientes colorissem a(s) área(s)
cores (EAC)4. Não há na literatura uma escala que identifique correspondente(s) da localização de suas dores foi de aproxima-
precisamente a intensidade, a localização e o percurso da dor. damente 10 minutos.
Portanto, há uma lacuna na literatura em relação a um instru- A validação da escala de cores foi feita através de análise descriti-
mento que permita identificar precisamente a dor na plexopatia va, utilizando distribuição de frequência simples.
braquial e que seja de fácil aplicação, que possa representar a Para determinar a fidedignidade da representação da dor nos dia-
intensidade e a localização dentro do trajeto plexular e que possa gramas, a pesquisadora analisou cada representação, correlacio-
ser utilizado no manejo clínico destes pacientes. nando a(s) área(s) colorida(s) com os dermátomos e registrou em
Neste sentido, este estudo visou validar um instrumento ima- uma ficha o tronco nervoso correspondente. Para determinar a
gético composto por escala de cores e diagrama corporal para fidedignidade dessa avaliação foi submetida a três médicos espe-
localização e medição da intensidade de dor em adultos com ple- cialistas que atuaram como peritos.
xopatia braquial. Para validar o instrumento quanto à localização da dor, optou-se
pela validade de critério, que é um método “padrão-ouro” para
MÉTODOS comprovar a correlação entre os escores do instrumento que se
quer testar e algum critério externo que seja tomado como pa-
Estudo exploratório, abordagem quantitativa e acurácia diagnós- drão, no caso com os laudos cirúrgicos. Cumpre ressaltar que
tica. A investigação foi desenvolvida em ambulatórios de duas este padrão foi escolhido para servir de referência para análise dos
instituições de grande porte, destinadas ao atendimento de mé- locais da representação da dor no diagrama corporal e não para
dia e alta complexidade em Belo Horizonte, Minas Gerais. A diagnosticar o(s) tronco(s) nervoso(s) lesado(s).
coleta dos dados ocorreu no período de dezembro de 2011 a Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Univer-
dezembro de 2012. sidade Federal de Minas Gerais (ETIC 22/10), conforme preco-
Na instituição A foram atendidos 30 pacientes com lesão de ple- nizado pelo Conselho Nacional de Saúde. Após explanação dos
xo braquial e desses, 24 pacientes apresentavam dor. Na institui- objetivos do estudo, os participantes assinaram o Termo de Con-
ção B foram atendidos 23 pacientes e todos apresentavam dor. sentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Os 47 pacientes participaram da primeira etapa deste estudo, em
que foi validada uma escala de cores para mensurar a intensidade Análise estatística
de dor. Na segunda etapa, a amostra foi de 35 pacientes com ple- Para verificar a existência e intensidade da concordância en-
xobraquialgia que se submeteram a tratamento cirúrgico. tre a representação no diagrama corporal e os laudos cirúrgicos
Os critérios de inclusão estabelecidos foram pacientes adultos, para cada tronco nervoso superior, médio, inferior e todos os
cognição preservada, condições de registro gráfico e reconheci- troncos foi utilizado o Coeficiente de Kappa5. Também foram
mento da cor correspondente apresentada, para evitar viés de contabilizadas medidas de desempenho como sensibilidade e
daltonismo e concordância em participar do estudo. Os crité- especificidade.
rios de exclusão foram pacientes com idade menor de 18 anos.
Todos os pacientes eram provenientes do Sistema Único de RESULTADOS
Saúde (SUS).
Inicialmente foi realizada a coleta de dados para caracterizar a Nesta etapa de validação do diagrama corporal para localização
população estudada e o preenchimento dos diagramas corporais da dor, participaram 35 pacientes com plexobraquialgia que se
com o intuito de localizar a dor. Nesse mesmo momento, foi submeteram a tratamento cirúrgico. A média de idade dos par-
validada uma escala de cores construída junto à população em ticipantes da pesquisa foi de 34,4 anos, variando entre 18 e 70
geral. Essa etapa foi realizada nos ambulatórios das duas institui- anos. Predomínio do sexo masculino (91,5%) e ensino funda-
ções e participaram 47 pacientes com plexobraquialgia. mental incompleto (47,8%).
Por fim, as informações coletadas foram utilizadas para verificar Quanto à procedência, a maioria (55,3%) era proveniente do in-
as propriedades psicométricas do instrumento, fidedignidade e terior do estado de Minas Gerais e os demais de Belo Horizonte
validade e foram realizadas análises estatísticas dos dados, visan- (BH) ou da região metropolitana de Belo Horizonte.
do a validação do instrumento5. As atividades laborais foram as mais variadas, sendo predomi-
Na coleta de dados para validação da escala de cores foram apre- nante a atividade braçal (43,5%).
sentados aos pacientes os lápis com quatro cores: preta, amarela, Durante o processo de validação da escala de cores, apenas uma
vermelha e alaranjada; e uma escala com quatro níveis de intensi- paciente não coloriu o espaço representativo da legenda referente
dade de dor: fraca, moderada, intensa e pior dor imaginável/dor à dor intensa e utilizou a vermelha para representar a pior dor
insuportável. Foi solicitado a cada paciente que relacionasse as imaginável. O índice de concordância entre os pacientes (98,9%)
cores com os níveis de intensidade de dor e colorisse, de acordo foi altíssimo. Na escala de cores para representar a intensidade
com a sua percepção, cada nível da escala com uma cor. de dor, a amarela foi escolhida para representar dor fraca, a cor
302
Validação de instrumento visual para localização BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):301-4
e mensuração da intensidade da dor
alaranjada para a dor moderada, a vermelha para a dor intensa e No que se refere à distribuição dos locais de dor no diagrama
a preta para a pior dor imaginável. corporal, notou-se que a maioria (85,1%) dos pacientes localizou
Ainda na validação da escala de cores, no que se refere à fidedig- a dor em mais de uma região do membro superior, porém em to-
nidade, cada perito avaliou 47 diagramas corporais. Dois peritos das as representações estava incluída a extremidade do membro,
concordaram totalmente com todas as avaliações feitas pela pes- como pode ser observado nas figuras 1, 2 e 3.
quisadora e um perito concordou parcialmente com duas avalia-
ções e totalmente com as restantes (45). Portanto, de um total
de 141 avaliações, houve concordância em 139, obtendo-se um
índice de fidedignidade de 98,6%, acima do nível de concordân-
cia de 70 a 80% preconizado como aceitável5.
Em relação a validação do diagrama corporal para localização
da dor, foi verificada a existência e intensidade da concordância
entre a representação no diagrama corporal feita pelos pacientes
e os laudos cirúrgicos. Também foram contabilizadas medidas
de desempenho, como sensibilidade e especificidade (Tabela 1).
No tronco superior a especificidade foi de 85,7%, sensibilida-
de de 50% e valor preditivo positivo (VPP) de 70%; no tronco
médio a especificidade alcançou 96,1%, a sensibilidade 10% e o
VPP 50%; no tronco inferior a especificidade ficou em 93,8%,
sensibilidade 33,3% e o VPP 33,3%. Por fim, em todos os tron-
cos, a especificidade de 47,1%, sensibilidade 88,9% e VPP 64%.
No tronco superior e no tronco médio, a concordância foi subs-
tancial. A concordância foi excelente no tronco inferior e, em
todos os troncos, a concordância foi média.
Tabela 1. Contingência e coeficiente de Kappa entre teste e diagnós-

tico para cada tronco nervoso
Dor leve Dor moderada Dor intensa Pior dor imaginável
Laudo cirúrgico Total Kappa Valor
n (%) de p
Não Sim Figura 1. Representação da dor
n (%) n (%)
Tronco superior
Diagrama corporal
Não 18 (85,7) 7 (50,0) 25 (71,4) 0,6774 <0,001
Sim 3 (14,3) 7 (50,0) 10 (28,6)
Total 21 (100,0) 14 (100,0) 35 (100,0)
Tronco médio
Diagrama corporal
Não 24 (96,0) 9 (90,0) 33 (94,3) 0,709 <0,001
Sim 1 (4,0) 1 (10,0) 2 (5,7)
Total 25 (100,0) 10 (100,0) 35 (100,0)
Tronco inferior
Diagrama corporal
Não 30 (93,8) 2 (66,7) 32 (91,4) 0,8848 <0,001
Sim 2 (6,3) 1 (33,3) 3 (8,6)
Total 32 (100.0) 3 (100.0) 35 (100.0)
Todos os troncos
Diagrama corporal
Não 8 (47,1) 2 (11,1) 10 (28,6) 0,503 <0,001
Sim 9 (52,9) 16 (88,9) 25 (71,4) Dor leve Dor moderada Dor intensa Pior dor imaginável
Total 17 (100,0) 18 (100,0) 35 (100,0)

Figura 2. Representação da dor
303
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):301-4 Oliveira CM, Lima ED, Morais ML,
Oliveira CM, Santos Filho JA e Castro FA
sentação de dor também não houve detecção de lesão no tronco

nervoso correspondente.
Destaca-se ainda que, nos traumas de plexo braquial pode haver mi-
crolesões que não são detectadas nas cirurgias. Esse fato pode ter
contribuído para a baixa sensibilidade do instrumento, ou seja, o re-
gistro pelo paciente de mais áreas de dor do que as lesões detectadas
pelo exame neurológico.
O instrumento imagético permitiu, portanto, avaliar a dor do pa-
ciente de maneira simples e objetiva. Além disso, foi observada
correlação entre a intensidade da dor e a gravidade da lesão, ainda
não descrita na literatura. Tais características podem auxiliar tanto
na avaliação inicial quanto no potencial uso como ferramenta para
acompanhamento e manejo da dor destes pacientes em longo prazo,
otimizando o tratamento da dor que, muitas vezes, não é contem-
plado de maneira satisfatória.
Assume-se como limitação do estudo a inexistência de um exame
padrão-ouro que pudesse ser utilizado como critério externo para
validação do instrumento, o que impactou no tamanho da amostra.
Por fim, o objetivo do estudo de oferecer aos profissionais de saúde
um instrumento para avaliação de dor em adultos com plexopatia
braquial que seja de fácil e rápida aplicação e que caracterize a dor
Dor leve Dor moderada Dor intensa Pior dor imaginável em relação à intensidade, à localização e à extensão, dentro de um
trajeto plexular, foi alcançado.
Figura 3. Representação da dor
CONCLUSÃO
DISCUSSÃO
O instrumento imagético se mostrou ferramenta útil para localizar
As lesões de plexo braquial resultam de mecanismos de tração ou e medir a intensidade da dor em pacientes com plexopatia braquial.
trauma direto e de modo geral causam limitações que podem ser
severas, com repercussões socioeconômicas para o indivíduo e para REFERÊNCIAS
o sistema de saúde2,6.
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ment. Rev Bras Ortop. 2015;50(5):556-61.
ca7. Portanto, a correta avaliação em diagramas corporais e o manejo 3. Queiroz DTG, Carvalho MA, Carvalho GDA, Santos SR, Moreira AS, Silvei-
da dor destes pacientes se fazem necessários para complementar a ra MFA. Dor – 5º sinal vital: conhecimento de enfermeiros. Rev Enferm UFPE.
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nervos periféricos, como é o caso do plexo braquial em que a dor é 6. Santos FFOS, Oliveira ER. Development of an assistive technology feature for a pa-
tient with brachial plexus injury. Rev Ter Ocup Univ São Paulo. 2017;28(2):246-53.
difusa, irradiada e em choque12,13, esse tipo de registro não abarca a 7. Duarte JF, Martins JV, Andrade FG, Castaneda L. Validation of a functioning evalua-
extensão da dor. tion instrument for individuals with traumatic brachial plexus injury – patients pers-
pective. Rev Bras Neurol. 2018;(54):14-20.
O instrumento construído corrobora no sentido de permitir ao pa- 8. Ferreira VTK, Prado ASP, Panobianco MS, Gozzo TO, Almeida AM. Characterization
ciente localizar, medir a intensidade e retratar a extensão precisa da sua of pain in women after breast cancer treatment. Esc Anna Nery. 2014;18(1):107-11.
dor no diagrama corporal, bem como ao profissional de saúde a possi- 9. Wenngren A, Stalnacke BM. Computerized assessment of pain drawing area: a pilot
study. Neuropsychiatr Dis Treat. 2009;5:451-6.
bilidade de correlacionar a dor à gravidade da lesão no plexo braquial. 10. Leite AC, Farias LG, Nogueira AO, Chaves EM. Acute chest pain intensity in a car-
O índice de especificidade alcançado foi alto para os troncos su- diopulmonary emergency unit. Rev Dor. 2016;17(3):159-63.
11. Santana LC, Gallo RB, Ferreira CHJ, Quintana SM, Marcolin AC. Pain location
perior, médio e inferior e moderado para todos os troncos ner- during early active labor stage. Rev Dor. 2013;14(3):184-6.
vosos. Esses resultados mostram que a identificação de dor no 12. Barros GA, Colhado OC, Giublin ML. Quadro clínico e diagnóstico da dor neuropá-
tica. Rev Dor. 2016;17(Suppl1):S15-9.
diagrama corporal está altamente relacionada à presença de lesão, 13. Oliveira Jr JO, Corrêa CF, Ferreira JA. Tratamento invasivo para o controle da dor
isto é, nas áreas do diagrama corporal em que não foi feita repre- neuropática. Rev Dor. 2016;17(Suppl1):S98-106.
304
Comparação da força da musculatura isométrica entre ombro doloroso

e não doloroso em pacientes com sintomas de impacto subacromial
Comparison of isometric muscle strength between painful and non-painful shoulders in patients
with symptoms of subacromial impingement
Elias Pereira de Almeida1, Marcelo Eder Salgasso1, Anamaria Siriani de Oliveira2, Thiele de Cássia Libardoni2
DOI 10.5935/2595-0118.20200201
RESUMO muscular isométrica do ombro sintomático. O índice de dor e

incapacidade no ombro está relacionado com força muscular iso-
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A síndrome do impacto su- métrica do ombro e com nível de cinesiofobia.
bacromial é uma disfunção da articulação glenoumeral, podendo Descritores: Dinamômetro de força muscular, Fisioterapia, For-
gerar dor, incapacidade funcional, dependência e baixa qualidade ça muscular, Síndrome do impacto do ombro.
de vida. O objetivo deste estudo foi comparar a força muscu-
lar isométrica entre ombro doloroso e não doloroso e verificar ABSTRACT
a relação entre dor e incapacidade no ombro e força muscular
isométrica do ombro e nível de cinesiofobia em indivíduos com BACKGROUND AND OBJECTIVES: The subacromial impin-
sintomas de síndrome do impacto subacromial. gement syndrome is a dysfunction of the glenohumeral joint which
MÉTODOS: Participaram do estudo 20 voluntários com sinto- can cause pain, functional disability, dependence, and low quality
mas de síndrome do impacto subacromial. A avaliação foi realizada of life. The aim of this study was to compare the muscle strength
por meio de ficha de avaliação, questionário Shoulder Pain and between painful and non-painful shoulders and to verify the rela-
Disability Index (SPADI - BRASIL) para avaliação da incapacidade tionship between shoulder pain and disability and isometric muscle
e dor no ombro e questionário TAMPA para analisar o nível de strength of the upper limb and kinesiophobia level in individuals
cinesiofobia. A avaliação da força muscular isométrica do ombro with symptoms of subacromial impingement syndrome.
foi realizada utilizando o instrumento Manual Hand-Held Dyna- METHODS: Twenty volunteers with symptoms of subacromial
mometer estabilizado por faixa rígida nos movimentos de flexão, impingement syndrome participated in the study. The evaluation
extensão, abdução, rotação interna e externa do ombro. was carried out by means of an evaluation form, the Shoulder
RESULTADOS: Na comparação de força muscular isométrica Pain and Disability Index questionnaire (SPADI - BRAZIL) to
entre lado sintomático e assintomático foi verificada evidência de assess disability and shoulder pain and the TAMPA question-
diferença significativa (p<0,05) para todos os movimentos avalia- naire to analyze the level of kinesiophobia. The evaluation of
dos. Houve relação negativa significativa entre índice de dor e in- shoulder isometric muscle strength was performed using the
capacidade no ombro e força muscular isométrica no movimento Manual Hand-Held Dynamometer stabilized by a rigid band in
de flexão e rotação interna, além de relação positiva significativa the movements of flexion, extension, abduction and internal and
com nível de cinesiofobia. external rotation of the shoulder.
CONCLUSÃO: Indivíduos com sintomas de síndrome do im- RESULTS: In the comparison of muscle strength between
pacto subacromial apresentaram redução significativa da força symptomatic and asymptomatic side, evidence of significant dif-
ference (p<0.05) was verified for all movements evaluated. The-
re was a significant negative relationship between shoulder pain
Elias Pereira de Almeida – https://orcid.org/0000-0001-9073-8719; and disability index and isometric muscle strength of flexion and
Marcelo Eder Salgasso – https://orcid.org/0000-0002-4567-8531; internal rotation, and a significant positive relationship with the
Anamaria Siriani de Oliveira – https://orcid.org/0000-0001-5854-0016;
Thiele de Cássia Libardoni – https://orcid.org/0000-0002-9607-6813. level of kinesiophobia.
CONCLUSION: Individuals with symptoms of subacromial
1. Centro Universitário UNIFAFIBE, Departamento de Fisioterapia, Bebedouro, SP, Brasil.
2. Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Departamento de impingement syndrome showed a significant reduction in mus-
Ciências da saúde, Programa de Pós-Graduação em Reabilitação Funcional, Ribeirão Preto, cle strength of the symptomatic shoulder. The shoulder pain and
SP, Brasil.
disability index is related to the isometric muscle strength of the
Apresentado em 11 de janeiro de 2020. shoulder and to the level of kinesiophobia.
Aceito para publicação 11 de setembro de 2020. Keywords: Muscle strength, Muscle strength dynamometer,
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.
Physical therapy modalities, Shoulder impingement syndrome.
Endereço para correspondência:
Elias Pereira de Almeida
Rua Professor Enjolrras Vampré, 201, Bloco 4, Ap. 43 – Vila Santa Cândida INTRODUÇÃO
15091-290 São José do Rio Preto, SP, Brasil.
A Síndrome do Impacto Subacromial (SIS) é considerada uma
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor doença inflamatória e degenerativa, caracterizando-se pela impac-
305
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):305-9 Almeida EP, Salgasso ME, Oliveira AS e Libardoni TC
tação e/ou compressão das estruturas miotendinosas presentes na UNIFAFIBE, além disso, os pesquisadores divulgaram a pesquisa
articulação glenoumeral1. Essa síndrome tem caráter progressivo em meios eletrônicos e cartazes. Aqueles com potencial para inclu-
perante o efeito acumulativo do impacto, podendo ocasionar mi- são foram agendados para comparecer na clínica escola, onde foram
crolesões nas estruturas, possibilitando fibrose da ursa subacromial, avaliados e esclarecidos sobre as etapas e os objetivos da pesquisa.
tendinopatias ou até ruptura do manguito rotador2. Todos os indivíduos que aceitaram participar da pesquisa assinaram
As causas da SIS são: fraqueza muscular do manguito rotador, anor- o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
malidade do acrômio, instabilidade articular pós-trauma, frouxidão Por meio de ficha de avaliação foram coletados os dados de pre-
ligamentar, traumas repetitivos e uso excessivo do ombro em ativi- valência da dor, intensidade da dor, ombro acometido e hipótese
dades de trabalho3,4. diagnóstica. Para avaliar dor e incapacidade no ombro foi utilizado
É considerada a mais frequente dentre as disfunções do ombro, po- o Shoulder Pain and Disability Index (SPADI – BRASIL). O SPADI
dendo gerar dor, incapacidade funcional, dependência e baixa qua- apresenta 13 itens distribuídos em subescala de dor com cinco itens
lidade de vida5. É mais prevalente no sexo feminino, sendo mais e incapacidade com oito itens, sendo que cada item é pontuado de
comum entre 25 e 64 anos de idade6. Dentre as doenças de caráter zero a 10 pontos. A pontuação final do questionário e as pontua-
crônico que causam dor no ombro, a SIS é responsável em média ções obtidas separadamente para cada domínio foram convertidas
por 40 a 60% dos diagnósticos1,7,8. em porcentagem para valores que variam de zero a 100, a pontuação
Os principais sintomas da SIS são dor e perda da funcionalidade do mais alta indicando a pior condição de distúrbio do ombro15. Para
ombro, podendo levar a diminuição da força muscular9. Alguns es- a avaliação da cinesiofobia foi utilizada a escala TAMPA, que con-
tudos demonstram essa relação, evidenciando significante perda de tém 17 questões que analisam dor, intensidade e sintomas. O escore
força nos movimentos de rotação externa, rotação interna e abdução mínimo é de 17 pontos e o máximo 68, sendo que quanto maior a
do ombro doloroso10,11. pontuação, maior é o grau de cinesiofobia16.
Estudos atuais demonstraram que indivíduos com SIS tem tendên- Após avaliação inicial, os voluntários foram submetidos à análise da
cia a apresentar grau de cinesiofobia elevado, porém não se sabe se força muscular isométrica do ombro, utilizando o instrumento ma-
há relação desses achados com a dor e incapacidade no ombro, fato nual Hand-Held Dynamometer (HHD), da marca Lafayette, modelo
este importante para entender quais são os fatores que podem alterar 01165.
a funcionalidade deste complexo articular12,13. Antes e após a realização das mensurações de força muscular, o relato
Acredita-se que indivíduos com SIS apresentam redução da força de dor foi mensurado por meio da escala analógica visual (EAV) da
muscular em movimentos específicos do ombro e que a dor e inca- dor. A EAV é considerada uma medida confiável e validada, sen-
pacidade nessa região podem estar relacionados com essa redução. do a avaliação baseada no relato do indivíduo e representada com
O conhecimento da diminuição de força muscular é de grande re- números de zero a 10, sendo zero nenhuma dor e 10 a pior dor
levância no tratamento dessa disfunção, principalmente utilizando possível17,18.
equipamento de boa confiabilidade. Além disso, essa medida é im- Os movimentos para a avaliação da força muscular foram de flexão,
portante para o diagnóstico cinético-funcional preciso e tratamento extensão, abdução, rotação externa e interna do ombro. A mensuração
embasado nas alterações específicas desta disfunção para o indivíduo. durante os testes utilizou o formato “make test”, no qual o examinador
O objetivo deste estudo foi comparar a força muscular isométrica mantém o dinamômetro parado enquanto o voluntário realiza o mo-
entre ombro doloroso e não doloroso e verificar a relação entre dor vimento específico de cada teste contra o aparelho, produzindo força
e incapacidade no ombro e força muscular isométrica do ombro e muscular em contração isométrica em amplitudes específicas descritas
nível de cinesiofobia em indivíduos com sintomas de síndrome do a seguir, a fim de gerar maior capacidade de torque de acordo com a
impacto subacromial. regra de comprimento – tensão muscular de cada indivíduo19. Duran-
te todos os movimentos foi utilizada uma faixa rígida como forma de
MÉTODOS resistência para a execução da contração isométrica.
Para medir a força muscular no movimento de flexão do ombro, o
O estudo é do tipo observacional transversal, incluindo indivíduos voluntário se sentou com o ombro fletido a 90º, cotovelo estendido,
de ambos os sexos com histórico de dor no ombro unilateral, e que punho neutro, com o HHD na região distal do úmero envolvido
apresentavam resultados positivos para ao menos três dos seguintes pela faixa rígida fixada à cadeira.
testes de impacto subacromial: Hawkins-Kennedy, Neer, Empty Can, Para avaliação no movimento de extensão do ombro, o voluntário se
arco doloroso e resistência à rotação externa. Os resultados positivos sentou com o membro superior ao lado do corpo, cotovelo estendi-
sobre estes testes foram considerados como indicativos de sintomas do, punho neutro, com o HHD entre uma parede e a região distal
de diagnóstico de impacto subacromial14. posterior do úmero.
Os indivíduos excluídos do estudo foram os que já apresentaram No movimento de abdução do ombro, o voluntário se sentou com
histórico de luxação do ombro, instabilidade articular glenoumeral, o ombro abduzido a 90º, cotovelo estendido, punho neutro, com o
fratura no complexo do ombro, lesão ou ruptura total tendínea e/ou HHD na região distal do úmero envolvido pela faixa rígida fixada
ligamentar nos membros superiores, síndrome do túnel do carpo, à cadeira.
doenças sistêmicas e que estavam em tratamento fisioterapêutico. No movimento de rotação externa do ombro, o voluntário se sentou
Os participantes do estudo foram selecionados por conveniência. A com o membro ao lado do corpo, cotovelo fletido a 90º, punho
triagem inicial foi realizada por meio das guias de encaminhamento neutro, com o HHD posicionado no punho envolvido pela faixa
recebidas na clínica escola de fisioterapia do Centro Universitário rígida fixada a cadeira.
306
Comparação da força da musculatura isométrica entre ombro doloroso BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):305-9
Para o movimento rotação interna do ombro, o voluntário se sentou 76,2±11 kg, altura 162,3±9,5cm e tempo de dor em meses 33,5±4,4
com o membro ao lado do corpo, cotovelo fletido a 90º, punho (Tabela 1). Dos 20 participantes 19 eram destros e 1 canhoto. Em
neutro, com o HHD posicionado no punho envolvido pela faixa relação ao ombro doloroso, 18 relatavam dor do lado direito e 2 do
fixada a um espaldar. lado esquerdo. Dezenove participantes apresentavam dor no mem-
A unidade de medida de força do instrumento foi quilograma (kg). bro superior dominante e somente 1 apresentava no membro supe-
O aparelho foi programado com limiar de pressão para ocorrer o dis- rior não dominante.
paro da mensuração de força com 5kg, desta forma a mensuração só As profissões dos participantes foram: 5 (25%) estudante, 3 (15%)
foi iniciada após atividade muscular expressiva. Cada movimento foi aposentado, 2 (10%) do lar, 2 (10%) vendedor, 2 (10%) atleta fut-
realizado três vezes com contração isométrica mantida por 5s contra sal, 1 (5%) motorista, 1 (5%) supervisora, 1 (5%) professor, 1 (5%)
a resistência da faixa rígida que foi envolvida no aparelho, intervalo agente de saúde, 1 (5%) escrivão e 1 (5%) pedreiro.
de 30s de descanso entre uma série e outra, considerando que o in- Na avaliação da intensidade da dor pré e pós-mensurações da força
tervalo de descanso mais curto entre as mensurações poderia causar muscular isométrica, realizadas por meio da EAV, inicialmente 10
fadiga e assim influenciar na confiabilidade da medida19. Nos inter- (50%) participantes relataram dor no membro sintomático ≤4 e 10
valos o participante era questionado quanto à intensidade da dor (50%) relataram dor >4. Após a execução dos testes, 4 (20%) parti-
e sua capacidade de continuar as mensurações. O comando verbal cipantes relataram dor ≤4 e os 16 restantes relataram dor >4.
com o intuito de estimular o pico de força máxima era dado durante Na avaliação da dor e incapacidade no ombro que foi realizada por
toda a mensuração. Ao final de cada movimento, o resultado obtido meio do questionário SPADI – BRASIL os indivíduos apresentaram
foi anotado pelo avaliador para a posterior análise de dados. escore de dor de 32,5±5,7, de incapacidade de 59,2±8,6 e total de
41,3±7,8. O escore total de cinesiofobia, mensurada por meio da
Análise estatística escala TAMPA, foi de 42,2±8,66.
Ambos os resultados extraídos dos questionários, escalas e testes A análise de correlação demonstrou relação negativa significativa en-
foram avaliados previamente. Para os valores de comparação entre tre valor de SPADI-total e força muscular isométrica de flexores do
ombro doloroso e não doloroso foi utilizado o teste t dependente, ombro (r= -0,51; p=0,02) e rotadores internos do ombro (r= -0,58;
no qual será apresentado intervalo de confiança, diferença entre as p=0,06) e relação positiva significativa entre SPADI-total e nível de
médias, evidência de diferença significativa - p<0,05 e o tamanho cinesiofobia (r= 0,60; p=0,02);
do efeito da diferença: menor que 5 – tamanho de efeito moderado; Os valores das comparações da força muscular isométrica entre o
maior que 5 – tamanho de efeito grande. Para verificar a relação en- lado sintomático e assintomático então apresentados na tabela 2.
tre as variáveis foi utilizado o teste de correlação de Pearson. Todas as
análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa Statistical DISCUSSÃO
Package for the Social Sciences (SPSS- 20.0). O tamanho amostral foi
calculado por meio de análise post hoc utilizando o software G-Power Os resultados do presente estudo demonstraram redução significa-
versão 3.1. O Power do teste foi de 67%. tiva da força muscular isométrica em todos os movimentos glenou-
merais do ombro doloroso em comparação ao não doloroso, com
RESULTADOS menor evidência de diferença significativa no movimento de exten-
são do ombro. Além disso, também foi demonstrada relação nega-
Participaram do estudo 20 indivíduos, sendo 12 do sexo masculi- tiva significativa entre valores do SPADI-total com força muscular
no e 8 do sexo feminino, média de idade de 41,5±6,7 anos, peso isométrica no movimento de flexão e rotação interna do ombro e
relação positiva entre SPADI-total e nível de cinesiofobia.
Tabela 1. Características gerais da amostra
Os participantes do presente estudo apresentavam sintomas de
SIS, confirmando a hipótese do diagnóstico por meio do resultado
Variáveis Média DP
positivo de, pelo menos, três de cinco testes especiais de impacto
Idade (anos) 41,5 6,7
subacromial, conforme descrito pelo estudo14. O estudo20 avaliou
Peso (kg) 76,2 11 se a extensão da lesão do manguito rotador em pacientes com SIS
Altura (cm) 162,3 9,5 influenciava na força muscular do ombro. Inicialmente, a força mus-
Tempo de dor (meses) 33,5 4,4 cular dos indivíduos era mensurada e após, por avaliação artroscó-
DP = desvio padrão pica verificando a extensão das lesões. Os autores observaram que a
Tabela 2. Valores da análise de comparação de força muscular isométrica entre o lado sintomático e o assintomático. Dados apresentados em
média, desvio padrão, diferença média entre os lados (95% IC) e tamanho de efeito r
Movimentos Lado sintomático Lado assintomático Diferença média entre os lados (95% IC) Tamanho do efeito r
Flexão 13,2 (4,52) 16,2 (5,61) -3 (-4,42; -1,49) 0,7*
Extensão 11,3 (4,35) 13,4 (4,26) -2.1 (-2,13; -,01) 0,4*
Abdução 11,3 (4,18) 15,0 (4,43) - 3.7 (-5,04; -2,14) 0,8*
Rotação externa 12,3 (4,67) 14,5 (5,30) -2.2 (-1,88; -.47) 0,6*
Rotação Interna 8,6 (2,91) 10,3 (3,44) -1.7 (-2,72; -,73) 0,6*
* Evidência de diferença significativa - p<0,05; IC = intervalo de confiança.
307
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):305-9 Almeida EP, Salgasso ME, Oliveira AS e Libardoni TC
acentuada fraqueza na força muscular nos movimentos de abdução, sintomas. Os resultados do presente estudo não podem afirmar
flexão e rotação externa do ombro eram diretamente proporcionais relação de causalidade entre a fraqueza muscular e a dor e inca-
à extensão da lesão do manguito rotador. Não é possível inferir que pacidade no ombro.
a diminuição da força muscular nos indivíduos do presente estudo Outro achado foi a relação positiva entre o índice de dor e inca-
possa ter ocorrido pela presença de lesão muscular, porque essa va- pacidade e escore de cinesiofobia, sugerindo que quanto maior
riável não foi mensurada. era o índice do SPADI-total, maior era o escore do TAMPA. Os
A avaliação de força muscular isométrica foi realizada com o di- indivíduos que relataram elevado índice de dor e incapacidade
namômetro manual, sendo estabilizado por faixa rígida, dando podem apresentar maiores expectativas para intensificação dos
assim maior confiabilidade das medidas. O estudo21 constatou sintomas ao movimentar o membro, sendo essa uma das explica-
redução significativa da força muscular isométrica de rotação la- ções de altos graus de cinesiofobia26,27.
teral e abdução do ombro, porém, essa redução não foi represen- Ainda neste contexto, é preciso levar em consideração que a
tativa na rotação interna em pacientes com SIS. De todo modo, amostra de modo geral apresentou tempo de dor elevado. Es-
as avaliações foram realizadas com o dinamômetro manual iso- tudos atuais verificaram que a experiência da dor vivenciada por
cinético, sendo estabilizado manualmente, levando assim a um período prolongando pode levar o indivíduo a apresentar medo
questionamento da confiabilidade de suas mensurações, pois de realizar movimentos com o membro acometido, a fim de im-
nesse método o equipamento pode sofrer oscilações que alteram pedir recaídas ou nova lesão, limitando sua capacidade física má-
a resultante de força. xima percebida28-30.
Os resultados do presente estudo demostraram redução da força Uma das limitações do estudo foi o pequeno número da amos-
muscular isométrica em todos os movimentos do ombro do lado tra. Outra limitação foi não ter realizado comparação levando
sintomático, com ênfase no movimento de abdução do ombro. em consideração o tempo de sintomas. Por esse fato, sugere-se
O estudo22 evidenciou também diminuição de força da muscula- que sejam realizados outros estudos levando-se em considera-
tura escapular e dos flexores e abdutores de ombros sintomáticos ção essas limitações.
em indivíduos com SIS, evidenciando diminuição significativa
na força de abdução. Esses achados, de modo geral, poderiam CONCLUSÃO
ser explicados pelo estudo23, que sugeriu, por meio da eletro-
miografia, que indivíduos com SIS apresentam no membro sin- Os indivíduos com sintomas de SIS unilateral apresentaram re-
tomático alteração da ativação neuromuscular escapulo torácica dução significativa da força muscular isométrica em todos os mo-
e glenoumeral, podendo levar ao déficit da função muscular que vimentos da articulação glenoumeral, na comparação com o lado
justificaria a redução da força. assintomático. Houve relação negativa significativa entre dor e
Acredita-se que a força muscular apresentou redução do lado sin- a incapacidade e força muscular isométrica do ombro e relação
tomático em relação ao assintomático pelo fato da presença de positiva significativa com escore de cinesiofobia.
dor no ombro. Nesse contexto, o estudo24 verificou se a inibição
da dor em indivíduos com SIS poderia contribuir para aumento REFERÊNCIAS
da força muscular. Inicialmente eles mensuraram a força mus-
cular glenoumeral com o dinamômetro isocinético, logo após 1. Saito H, Harrold ME, Cavalheri V, McKenna L. Scapular focused interventions to
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309
Prevalência da dor lombar na doença de Parkinson

Low back pain prevalence in Parkinson’s disease
Bernardo Machado Gonçalves1, André Luis Silveira Barezani2, Aline Michele Batista de Figueiredo Feital2, Mariana Soares de
Souza3, Paulo Pereira Christo3, Paula Luciana Scalzo4
DOI 10.5935/2595-0118.20200192
RESUMO CONCLUSÃO: Os resultados mostraram alta prevalência da

dor em indivíduos com doença de Parkinson, especificamente
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor lombar é um sintoma da dor lombar.
não motor comumente relatado por indivíduos com doença de Descritores: Doença de Parkinson, Dor, Dor lombar, Prevalência.
Parkinson. O objetivo deste estudo foi identificar a prevalência
de dor lombar e suas características em indivíduos com doença ABSTRACT
de Parkinson em um centro de tratamento especializado.
MÉTODOS: Indivíduos com doença de Parkinson idiopática BACKGROUND AND OBJECTIVES: Low back pain is a
responderam a um questionário para a avaliação de parâmetros non-motor symptom commonly reported by individuals with
clínicos e sintomas de dor associados. A intensidade da dor foi Parkinson’s disease. The aim of this study was to identify the pre-
avaliada utilizando a escala analógica visual. valence of low back pain and its characteristics in individuals
RESULTADOS: Cento e vinte e três pacientes com idade média with Parkinson disease from a specialized treatment center.
de 68,1±11,8 anos e duração média da doença de 7,0±4,9 anos METHODS: Individuals with idiopathic Parkinson’s disease
responderam o questionário. A dor foi relatada por 102 (82,9%) answered a questionnaire for the assessment of clinical parame-
pacientes: 71 (57,7%) com dor lombar e 31 (25,2%) com dor ters and associated pain symptoms. Pain intensity was assessed
em outros segmentos corporais. Não houve diferença quanto using the visual analog scale.
à idade, escolaridade, tempo de sintomas e de diagnóstico da RESULTS: One hundred and twenty-three patients with mean
doença de Parkinson ao comparar os indivíduos com e sem dor, age 68.1±11.8 years, and disease duration of 7.0±4.9 years, ans-
assim como indivíduos com dor em outras regiões e dor lombar. wered the questionnaire. Pain was reported by 102 (82.9%)
O grupo com dor lombar queixava-se de dor em maior número patients: 71 (57.7%) had low back pain and 31 (25.2%) had
de segmentos corporais além da região lombar, com maior tempo pain in other body segments. There was no difference in age,
de duração desse sintoma e uso mais frequente de analgésicos. education, time of Parkinson’s disease symptoms and diagnosis
Dentre os indivíduos do grupo com dor lombar, as mulheres when comparing individuals with and without pain, as well as
apresentavam maior intensidade da dor. individuals with pain in other segments and low back pain. The
group with low back pain had pain in a greater number of body
segments in addition to the lumbar region, with longer duration
of this symptom and more frequent use of analgesic drugs. In the
low back pain group, women had greater pain intensity.
Bernardo Machado Gonçalves – https://orcid.org/0000-0002-4388-9423;
André Luis Silveira Barezani – https://orcid.org/0000-0001-8029-9265; CONCLUSION: The results show the high prevalence of pain
Aline Michele Batista de Figueiredo Feital – https://orcid.org/0000-0003-0829-4173; in individuals with Parkinson’s disease, specifically low back pain.
Mariana Soares de Souza – https://orcid.org/0000-0002-5301-003X;
Paulo Pereira Christo – https://orcid.org/0000-0003-1224-5243;
Keywords: Low back pain, Pain, Parkinson’s disease, Prevalence.
Paula Luciana Scalzo – https://orcid.org/0000-0003-1383-8550.
INTRODUÇÃO
1. Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas, Belo
Horizonte, MG, Brasil.
2. Universidade Federal de Minas Gerais, Programa de Pós-Graduação em Neurociências, A dor é um dos sintomas não motores mais comuns na doença de
Belo Horizonte, MG, Brasil.
3. Santa Casa de Belo Horizonte, Centro de Especialidades Médicas, Belo Horizonte, MG, Brasil. Parkinson (DP) e sua taxa de prevalência varia entre 40 e 85%1-4. A
4. Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Morfologia - Instituto de Ciências grande amplitude das taxas de prevalência é justificada pela varieda-
Biológicas / Programa de Pós-Graduação em Neurociências, Belo Horizonte, MG, Brasil.
de de delineamentos de pesquisa e de questionários de dor utiliza-
Apresentado em 26 de janeiro de 2020. dos, assim como pelos diferentes tipos de dor avaliados2.
Aceito para publicação em 10 de agosto de 2020. De acordo com estudo5, a dor na DP pode ser classificada como
distônica, radicular/neuropática, neuropática central, relacionada à
Endereço para correspondência: acatisia e musculoesquelética. A dor de origem musculoesquelética é
Departamento de Morfologia, Instituto de Ciências Biológicas
Av. Antônio Carlos, 6627 – Pampulha uma das mais comuns3 e sua ocorrência é relatada por até 70% dos
31270-901 Belo Horizonte, MG, Brasil. pacientes4. Usualmente, os pacientes apresentam sintomas de dor
E-mail: [email protected] [email protected]
em diferentes segmentos corporais, como a dor no ombro decorren-
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor te de capsulite adesiva e as dores articulares em membros inferiores
310
Prevalência da dor lombar na doença de Parkinson BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):310-3
(MMII)5,6. A região lombar é um dos segmentos corporais mais afe- Os testes Qui-quadrado ou Exato de Fisher foram utilizados para
tados e indivíduos com DP apresentam maiores taxas de dor lombar comparar as variáveis qualitativas. O teste T para amostras indepen-
(DL) de origem musculoesquelética e de caráter constante quando dentes ou teste de Mann-Whitney foram utilizados para comparar as
comparados a indivíduos do grupo controle6-8. Comumente, os pa- variáveis quantitativas. Os testes foram selecionados de acordo com
cientes relatam dor, tensão muscular ou rigidez localizada abaixo da a distribuição das variáveis previamente avaliada pelo teste Shapiro-
margem costal e acima da prega glútea, associada ou não à dor em -Wilk. O coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado para
MMII9. correlacionar os escores obtidos a partir da EAV com idade, tempo
A DL é classificada como específica quando os sintomas são causa- de sintomas e de diagnóstico da DP. O programa estatístico utiliza-
dos por um mecanismo fisiopatológico definido, como herniação do foi o SPSS (versão 21.0), considerando p<0,05 como nível de
discal e fratura; ou inespecífica, isto é, sem uma etiologia bem defini- significância.
da, sendo a mais comum, representando aproximadamente 90% das
ocorrências prováveis de DL9. Na DP, com a progressão da doença, RESULTADOS
surgem anormalidades esqueléticas axiais como escoliose10, flexão
excessiva do pescoço (dropped head)11, do tronco (camptocormia)12 Cento e vinte e três pacientes, sendo 75 homens e 48 mulheres, com
e a síndrome de Pisa13, que podem aumentar o risco do surgimento idade média de 68,1±11,8 anos e tempo médio de DP de 7,0±4,9
da DL. A sua intensidade está associada com a gravidade dos sinais anos responderam o questionário. Apenas 21 (17,1%) não tinham
motores da DP e o estágio mais avançado da doença8. queixas de dor. A média e desvio padrão da idade foram 70,7±13,4
A DL apresenta impacto multifatorial e, além da própria dor, pos- anos para o GSD e 67,6±11,4 anos para o GCD. Em ambos os
sui repercussões mais amplas, como limitações de atividades, res- grupos houve predominância do sexo masculino (61,9% do GSD
trições à participação, sobrecarga de cuidadores, uso de recursos e 60,7% do GCD). A média do nível de escolaridade, determina-
de assistência médica e encargos financeiros14. A despeito de sua da pela totalidade de anos estudados, foi 4,7±2,7 e 5,7±3,9 anos
alta prevalência em pacientes com DP, são escassos os estudos que para o GSD e GCD, respectivamente. A maior parte dos indivíduos
abordam esse sintoma6-8,15. era aposentada. Não foram encontradas diferenças estatisticamente
O objetivo deste estudo foi verificar a prevalência de DL e suas ca- significativas para as variáveis sociodemográficas ao comparar os pa-
racterísticas em pacientes com DP que fazem acompanhamento em cientes do GSD e do GCD. Com relação às características clínicas,
um centro especializado em Belo Horizonte. observou-se que o tempo médio de sintomas e de diagnóstico da DP
foi de 5,8±3,9 e 5,5±3,8 anos para o GSD e 8,3±5,2 e 7,3±5,1 anos
MÉTODOS para o GCD, respectivamente. A utilização da levodopa foi relatada
por 95% dos pacientes nos dois grupos. Não houve diferença para o
Este é um estudo transversal, observacional, desenvolvido no Am- uso de entacapona e amantadina, mas o uso de pramipexol foi maior
bulatório de Neurologia do Centro de Especialidades Médicas da para o GCD em relação ao GSD (51 versus 28,6%, p=0,023). Não
Santa Casa de Belo Horizonte. A amostra por conveniência, obtida houve diferença quanto à prevalência das doenças associadas no
no período de março de 2017 a maio de 2018, foi constituída por GSD e GCD: alterações neuropsiquiátricas (57,1% x 47,1%), hi-
indivíduos com diagnóstico de DP idiopática, de acordo com os cri- pertensão arterial sistêmica (42,9 x 49%), doenças cardíacas (28,6 x
térios de diagnóstico clínico do United Kingdom Parkinson’s Disease 20,6%), diabetes (14,3% x 13,7%), dislipidemia (14,3 x 10,8%) e
Society Brain Bank16. Os sujeitos tinham que ser capazes de entender e hipotireoidismo (9,5 x 14,7%).
responder às perguntas do questionário sociodemográfico e clínico, e Dos 102 (82,9%) pacientes do GCD, 71 (57,7%) apresentavam
assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Não dor na região lombar e ocasionalmente em outra região (GCDL)
foram incluídos pacientes que tinham comprometimentos ortopédi- e 31 (25,2%) relatavam dor em outra região corporal, com exce-
cos significativos em MMII, cirurgia e/ou fratura em coluna lombar e ção da DL (GSDL) (Tabela 1). Não foram encontradas diferenças
dor decorrente de câncer. A escala analógica visual (EAV) foi utilizada para idade, tempo de sintomas e de diagnóstico de DP para os
para mensurar a intensidade da dor, cuja pontuação varia de zero a 10 GSDL e GDL. A duração da dor em anos e a frequência de uso
pontos, de acordo com o relato do paciente17. de analgésicos foram maiores para os indivíduos com DL. Esses
Os pacientes foram divididos nos seguintes grupos: GSD – grupo pacientes comumente relatavam apresentar dor em número maior
sem dor; GCD – grupo com dor que foi subdividido em GDL – de segmentos corporais.
grupo com DL e GSDL – grupo sem DL, mas com dor em outros Para o GDL, 28 (39,4%) pacientes tiveram início da dor antes do
segmentos corporais. diagnóstico da DP. No entanto, não houve diferença na intensidade
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Uni- da dor ao comparar os indivíduos que tiveram o início da DL antes
versidade Federal de Minas Gerais (CAAE 60936016.3.0000.5149) ou após a DP (p=0,681). Não houve correlação entre a intensidade
e da Santa Casa de Belo Horizonte (60936016.3.3001.5138). da dor e idade, tempo de sintomas e de diagnóstico da DP. Ao com-
parar homens e mulheres desse grupo, não houve diferença quanto
Análise estatística à idade, escolaridade, tempo de sintomas e tempo de diagnóstico da
Foi utilizada a estatística descritiva para apresentação das variáveis. DP. O tempo de duração da dor em anos também não foi diferen-
Para comparação das variáveis idade, escolaridade, tempo de sinto- te entre homens e mulheres (p=0,069), mas a intensidade da DL
mas e de diagnóstico de DP entre os grupos foi utilizada a ANOVA foi maior para as mulheres (EAV mulheres: 7,1±2,7; EAV homens:
um fator. 5,4±3,3, p=0,014).
311
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):310-3 Gonçalves BM, Barezani AL, Feital AM,
Souza MS, Christo PP e Scalzo PL
Tabela 1. Dados clínicos dos participantes com e sem dor lombar e sintomas avaliados pela subseção III da Escala Unificada de Ava-
Variáveis GSDL GDL Valor liação da doença de Parkinson e ao fenótipo rígido-acinético8. Os
(n=31) (n=71) de p exames radiográficos da coluna lombar revelaram alta prevalência de
Tempo de sintomas DP (anos) 7,7±4,7 8,5±5,4 0,652& artrose e espondilolistese nos pacientes com DP e DL. Constataram,
Tempo de diagnóstico DP (anos) 7,1±4,5 7,5±5,3 0,870& também, que a lateralização da escoliose e os sintomas da DP foram
Tempo de dor (anos) 3,1±1,3 4,1±1,6 0,004& significativamente correlacionados8. Outro estudo 23 identificou que
Localização da dor (n e %)
o estágio da função motora, complicações motoras, como discinesias
Cabeça, face 7 (22,6) 5 (7,0) 0,041* e deterioração de final de dose (wearing-off), postura em flexão com
Coluna cervical/MMSS 11 (35,5) 35 (49,3) 0,197 diminuição da lordose lombar e da amplitude de movimento lom-
Coluna torácica/região abdominal 4 (12,9) 6 (8,5) 0,487 bar são fatores que intensificam a DL.
MMII 22 (71) 41 (57,7) 0,206
Neste estudo, o uso de analgésicos foi maior para os pacientes do
Número de regiões com dor; me- GDL quando comparados aos pacientes do GSDL. Um motivo que
diana (mín - max) 1 (1-4) 2 (1-4) <0,001&
Uma região (n e %) 18 (58,1) 19 (26,8) pode ter influenciado essa diferença é que esses indivíduos tinham
Duas regiões (n e %) 10 (32,3) 19 (26,9) queixas de sintomas dolorosos em um número maior de segmentos
Três regiões (n e %) 3 (6,5) 17 (23,9) corporais além da DL. Estudos mostram taxas de 34%4 a mais de
Quatro ou mais regiões (n e %) 1 (3,2) 16 (22,5)
50%1 de pacientes em uso de fármacos. No entanto, estudo4 mos-
Analgésico (sim) (n e %) 4 (12,9) 46 (64,8) 0,003* trou que 50% dos pacientes não recebiam qualquer intervenção
Intensidade dor 6,0±2,0 6,1±3,1 0,243& para tratar a dor. Estes dados mostram a importância do diagnóstico
GSDL = grupo de indivíduos com dor, com exceção de DL; GDL = grupo de da dor na DP e adequado manejo terapêutico, evitando o uso de
indivíduos com DL; DP = doença de Parkinson; MMSS = membros superiores;
MMII = membros inferiores; dados apresentados em média±desvio padrão, va- fármacos de forma indiscriminada.
lor absoluto, mediana (mínimo-máximo). #Teste T para amostras independentes. Contrário aos resultados do estudo7, o presente estudo mostrou
&
Teste de Mann-Whitney. *Teste Exato de Fisher. Teste de Qui-Quadrado para
outras comparações. Valores em negrito (p<0,05).
que o uso de pramipexol, um agonista dopaminérgico, foi maior
nos pacientes do GCD. Embora as informações acerca da relação
entre o fármaco antiparkinsoniano e sintomas dolorosos sejam in-
DISCUSSÃO conclusivas, a progressão das alterações motoras, como a rigidez,
pode influenciar os sintomas dolorosos de origem musculoesque-
A amostra do estudo consistiu de indivíduos idosos, principalmente lética7. Além disso, esse fármaco é indicado para tratar a síndrome
do sexo masculino, compatível com os resultados de revisões siste- das pernas inquietas (SPI). A SPI é caracterizada por sensações de-
máticas que mostram o aumento da prevalência18 e da incidência da sagradáveis, como disestesia ou parestesia, comumente nos MMII,
DP com o envelhecimento, além de maior incidência de homens que pode ocorrer em vigília e principalmente em repouso. A SPI
acometidos quando comparados às mulheres para as faixas etárias tem sido associada com sintomas de dor, favorecendo o surgimento
de 60 a 79 anos19. Houve alta prevalência da dor e especificamente de quadros de depressão, comprometendo a qualidade de vida dos
da DL em indivíduos com DP, corroborando outros achados da li- pacientes com DP3. Esses dois motivos poderiam explicar, em parte,
teratura1,4,6-8,15,20,21. esse resultado, indicando que pacientes com dor podem apresentar
Embora a dor seja um sintoma altamente prevalente na DP, mui- maior gravidade dos sinais motores e sintomas não motores da DP
tas informações ainda são inconclusivas. É sugerido que a rigidez na amostra avaliada. Estudos futuros são necessários para uma ava-
muscular, a permanência prolongada em posturas assimétricas ou liação mais detalhada.
em flexão e a osteoporose são fatores que possivelmente contribuem Embora não tenha havido diferença quanto à distribuição do sexo
para a alta prevalência de DL nos pacientes com DP22. Estudo7 mos- entre o GCD e o GSD, os presentes achados mostraram que dentre
trou que o grupo de pacientes com DL obteve maior pontuação os indivíduos do GDL, as mulheres relataram maior intensidade da
nos itens de tremor da Escala Unificada de Avaliação da Doença de dor. Diferentemente, autores apontaram que o sexo feminino foi
Parkinson, mas não foi encontrada diferença estatisticamente sig- um preditor significativo de dor na DP4. Outro estudo24 observou
nificativa. Esses mesmos autores propuseram que as anormalidades maior frequência desse sintoma não motor nas mulheres. Um maior
esqueléticas axiais que ocorrem com a progressão da doença podem risco de desenvolver dor foi relatado em pacientes com DP do sexo
surgir como fatores de risco independentes para o desenvolvimen- feminino, em pacientes com sintomas parkinsonianos mais graves,
to de DL, estabelecendo uma relação estreita entre a DL crônica e e em indivíduos com DP associada a complicações motoras e à de-
a postura em flexão7. As alterações posturais podem ocasionar DL pressão25,26. No entanto, esses fatores não foram avaliados no presen-
por diferentes mecanismos, incluindo impacto, carga anormal ou te estudo. Verificou-se que o tempo médio de dor foi maior para o
estresse em músculos e ligamentos, bem como nas facetas articulares GDL, sendo que aproximadamente 40% dos pacientes tiveram o
e discos intervertebrais7. início do sintoma antes do diagnóstico da doença. Esses resultados
Os resultados não apontaram diferenças entre idade, tempo de sin- vão ao encontro de outros estudos que mostram que os sintomas
tomas e de diagnóstico da DP entre o GCD e o GSD, assim como não motores podem anteceder as alterações motoras e diagnóstico
não houve associação entre essas variáveis e a intensidade da dor, da DP, caracterizando a fase prodrômica da doença27.
corroborando os achados de outro estudo20. O estudo8 identificou A dor é comumente relatada por indivíduos com DP e esforços têm
que em pacientes com DL crônica, a intensidade da dor está asso- sido envidados para investigar esse sintoma, no entanto, há poucos
ciada a estágios mais avançados da DP, à maior gravidade dos sinais estudos avaliando esse sintoma na população brasileira e não há re-
312
Prevalência da dor lombar na doença de Parkinson BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):310-3
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313
Fatores relacionados à dor crônica em idosos institucionalizados

Factors related to chronic pain in institutionalized elderly
Marina Bonafé1, Matheus Santos Gomes Jorge1, Marilene Rodrigues Portella1, Marlene Doring1, Silvana Alba Scortegagna1, Lia
Mara Wibelinger1
DOI 10.5935/2595-0118.20200183
RESUMO ABSTRACT
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor crônica é um dos BACKGROUND AND OBJECTIVES: Chronic pain is one of
principais problemas devidos ao envelhecimento. Está relacio- the main problems arising from the aging process. It may be re-
nada a múltiplas causas físicas e psicossociais, influenciando a lated to multiple physical and even psychosocial causes, influen-
qualidade de vida dos idosos, especialmente aqueles que vivem cing quality of life and well-being of the elderly, especially those
em instituições de longa permanência. O objetivo deste estudo living in long-term care facilities. The objective of this study was
foi avaliar a prevalência de dor crônica e fatores relacionados em to evaluate the prevalence of chronic pain and related factors in
idosos institucionalizados. institutionalized elderly.
MÉTODOS: Estudo transversal de base populacional, realizado METHODS: Cross-sectional population-based study, carried
com 125 idosos residentes em instituições de longa permanência. out with 125 elderly individuals living in long-term care facili-
A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista com ques- ties. Data collection was carried out through an interview with
tionário estruturado para coletar informações sobre dor crônica, a structured questionnaire, investigating, in addition to the pre-
aspectos sociodemográficos, condições de saúde, autoavaliação sence of chronic pain, sociodemographic aspects, health condi-
subjetiva de saúde, estado cognitivo, atividades básicas de vida tions, subjective self-rated health, cognitive status, basic activities
diária, risco de sarcopenia e presença de sintomas depressivos. of daily life, risk of sarcopenia and presence of depressive symp-
RESULTADOS: Foram incluídos 125 idosos com média de ida- toms.
de de 78,20±9,10 anos, sendo 64% mulheres. A prevalência de RESULTS: The sample consisted of 125 elderly people with
dor crônica foi de 44%, sendo que os fatores a ela relacionados 78.20±9.10 years old, of whom 64% were women. The preva-
foram a presença de doença reumática (p=0,000), de lombalgia lence of chronic pain in the population was 44%, and the factors
(p=0,003), de polifarmácia (p=0,018) e ser dependente para rea- related to it were the presence of rheumatic disease (p=0.000),
lizar as atividades básicas de vida diária (p=0,029). low back pain (p=0.003), the use of polypharmacy (p=0.018)
CONCLUSÃO: Os fatores relacionados à dor crônica nos idosos and being dependent when performing basic activities of daily
institucionalizados foram a doença reumática, lombalgia, polifarmá- living (p=0.029).
cia e dependência para realizar as atividades básicas de vida diária. CONCLUSION: The factors related to chronic pain in institu-
Descritores: Dor crônica, Idoso, Instituição de longa permanên- tionalized elderly people were rheumatic disease, low back pain,
cia para idosos, Perfil de saúde, Saúde do idoso. polypharmacy and dependence to perform basic activities of
daily living.
Keywords: Aged, Chronic pain, Health of the elderly, Health
profile, Homes for the aged.
Marina Bonafé – http://orcid.org/0000-0001-8034-2323; INTRODUÇÃO

Matheus Santos Gomes Jorge – http://orcid.org/0000-0002-4989-0572;
Marilene Rodrigues Portella – http://orcid.org/0000-0002-8455-7126;
Marlene Doring – http://orcid.org/0000-0001-8551-8551. O aumento da longevidade é uma conquista, porém, o envelheci-
Silvana Alba Scortegagna – http://orcid.org/0000-0002-5100-6459; mento humano pode ser acompanhado de complicações limitantes,
Lia Mara Wibelinger – https://orcid.org/0000-0002-7345-3946.
como a dor crônica (DC), caracterizada pela duração de meses ou
1. Universidade de Passo Fundo, Faculdade de Educação Física e Fisioterapia, Passo Fundo, anos e, geralmente, relacionada a alguma doença de caráter crônico-
RS, Brasil.
-degenerativo1.
Apresentado em 25 de fevereiro de 2020. A institucionalização pode ser considerada agravante para a percep-
Aceito para publicação em 22 de julho de 2020. ção da dor nos idosos, influenciando de forma negativa o seu bem-
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior (CAPES). -estar, além de gerar limitações físicas e sociais2. A literatura aponta
que a prevalência de DC em idosos residentes na comunidade pode
BR 285, Bairro São José chegar a quase 30%, especialmente entre as mulheres inativas3, en-
99052-900 Passo Fundo, RS, Brasil. quanto naqueles residentes em instituições de longa permanência
para idosos (ILPI) esse número pode chegar a quase 60%, acome-
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor tendo principalmente os membros inferiores e a coluna lombar4.
314
Fatores relacionados à dor crônica em idosos institucionalizados BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):314-7
Quando não controlada, a DC pode causar impactos negativos so- finais são ajustados pelo nível de escolaridade, em que pontuações
bre a saúde do indivíduo, tais como rigidez, imobilidade, alterações abaixo de 13 pontos para analfabetos, 18 pontos para indivíduos
psicossomáticas e na qualidade do sono, perda da autonomia, fun- com 1 a 8 anos de estudos e 26 pontos para indivíduos com 9 ou
cionalidade e independência, bem como dificuldades ou impossibi- mais anos de estudos, indicaram declínio cognitivo11. Indivíduos
lidades para realizar as atividades básicas de vida diárias (ABVD)5,6. que não atingissem o ponto de corte para a sua escolaridade foram
Independentemente do ambiente em que o idoso está inserido, a excluídos do estudo.
queixa de DC é uma condição existente, mas que ainda requer estu- A fragilidade foi avaliada por meio do Fenótipo de Fragilidade12,
dos mais aprofundados, especialmente no contexto das ILPI, local que envolve a combinação de cinco critérios: perda de peso não
em que, de forma indireta, residem indivíduos isolados do restante intencional nos últimos 12 meses, fadiga, força de preensão ma-
da sociedade. nual, velocidade de marcha e nível de atividade física. Os dois
O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de DC e fatores primeiros são expressos por meio do autorrelato do indivíduo. A
relacionados em idosos institucionalizados. força de preensão manual foi mensurada por meio da dinamo-
metria manual utilizando-se um dinamômetro da marca Kratos®,
MÉTODOS cujas especificidades e procedimentos já foram descritos13. A ve-
locidade da marcha foi mensurada por meio do teste de veloci-
Estudo transversal, de base populacional, de natureza analítica, que dade da marcha de 4 metros14. O nível de atividade física não
faz parte de um projeto intitulado “Padrões de envelhecimento e foi avaliado, pois os idosos residiam em ILPI, sendo que o Inter-
longevidade: aspectos biológicos, educacionais e psicossociais de national Physical Activity Questionnaire (IPAQ) apropriado para
idosos institucionalizados” (PROCAD) desenvolvido pelo Progra- sua avaliação envolve critérios não aplicáveis nesta população. Ao
ma de Pós-Graduação em Envelhecimento Humano da Universi- final, foram considerados pré-frágeis os idosos que pontuaram
dade de Passo Fundo7,8. O estudo foi conduzido nos municípios de em um ou dois critérios e frágeis idosos que pontuaram em três
Passo Fundo/RS, Bento Gonçalves e Carazinho. Este estudo seguiu ou quatro critérios12.
as recomendações do protocolo STROBE, traduzido e validado na O risco de sarcopenia foi avaliado por meio do questionário SAR-
língua portuguesa, versão brasileira9. C-F, que envolve critérios referentes a força, deambulação, perfor-
Para o cálculo amostral, utilizou-se a fórmula “n=Z2.p.(1-p)/e2”, no mance para levantar-se de uma cadeira, subir escadas e ocorrência de
qual a letra “n” corresponde ao tamanho amostral desejado, a letra quedas. Apresentam risco de sarcopenia indivíduos que atingem um
“Z” corresponde ao desvio do valor médio aceitável para alcançar escore de quatro ou mais pontos15,16.
o nível de confiança desejado, a letra “p” corresponde à proporção A autoavaliação da saúde foi obtida por meio da pergunta “como
esperada sendo adotado o valor de 58,1%, levando-se em conside- você avalia sua saúde no momento atual”? Foi estratificada em auto-
ração os resultados de estudo4 e a letra “e” corresponde à margem de percepção de saúde positiva em muito boa e boa, ou autopercepção
erro admitida. Assim, o tamanho amostral necessário para responder de saúde negativa em regular, ruim e muito ruim.
ao objetivo deste estudo seria de aproximadamente 374 indivíduos. O índice de Katz foi aplicado para classificação do nível de depen-
Os critérios de inclusão foram indivíduos em ambos os sexos, com dência ou independência funcional relacionado a seis atividades de
idade igual ou superior a 60 anos e que residiam em ILPI em perío- vida diária dos idosos17. A sua pontuação vai de zero a 6, em que zero
do integral. Os critérios de exclusão foram indivíduos com declí- equivale a independente em todas as seis funções e seis a dependente
nio cognitivo, doenças oncológicas, quadro agudizado de doenças em todas as seis funções.
neurodegenerativas, incapazes de verbalizar e/ou se comunicar com A Geriatric Depression Scale (GDS) é um indicador utilizado clini-
a equipe de pesquisa, restritos ao leito ou cadeira de rodas ou que camente para detectar sinais sugestivos de depressão nos idosos e o
estivessem hospitalizados no dia da entrevista. Todos os indivíduos seu nível de gravidade. Nele consistem 15 questões na língua portu-
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) guesa, com as opções de alternativas negativas/afirmativas. O escore
mediante prévia explicação e esclarecimento de dúvidas. final varia de zero a 15 pontos, sendo que pontuação maior ou igual
O período da coleta de dados foi entre dezembro de 2016 e julho a 6 pontos sugere a presença de sintomas depressivos nos idosos18,19.
de 2018. O procedimento de coleta de dados e a elaboração do ins- Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Se-
trumento de coleta de dados realizados neste estudo já foi descrito res Humanos da Universidade de Passo Fundo sob parecer nú-
anteriormente7,8. Os dados sociodemográficos e de saúde constaram mero 2.097.278, e está de acordo com as diretrizes da Resolução
em questionário elaborado pelos autores, no qual foram registrados 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde, que trata das normas
a idade, sexo, cor, escolaridade, estado civil, visitação de familiares e/ regulamentadoras e dos aspectos éticos das pesquisas envolvendo se-
ou amigos e presença de agravos de saúde. res humanos, e com a Declaração de Helsinki.
A variável dependente deste estudo, a DC, foi avaliada por meio do
autorrelato do idoso mediante a pergunta: “nos últimos 6 meses, o Análise estatística
(a) senhor (a) tem tido alguma queixa de DC”? O indivíduo deveria Os dados foram codificados e armazenados em banco de da-
responder “sim” ou “não”. dos em software estatístico. Para a caracterização da amostra,
O estado cognitivo foi avaliado por meio do Mini-Exame de Estado realizou-se estatística descritiva e para verificar a relação entre
Mental, que é capaz de avaliar a orientação temporal e espacial, aten- as variáveis qualitativas realizou-se a análise por meio do teste
ção, resolução de cálculos, memorização e rememoração de palavras, Qui-quadrado com relação de Pearson. O nível de significância
a forma de linguagem e a prática visuo-construtiva10,11. Os escores adotado foi de 5%.
315
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):314-7 Bonafé M, Jorge MS, Portella MR, Doring M,
Scortegagna SA e Wibelinger LM
Tabela 1. Fatores relacionados à dor crônica nos idosos institucio- RESULTADOS

nalizados
Variáveis Dor crônica Valor de p A população do estudo foi composta por 479 idosos. Com base nos
Sim (%) Não (%) critérios de inclusão e exclusão foram incluídos 125 idosos com ida-
Faixa etária (anos) 0,614 de variando entre 60 e 100 anos e média de idade de 78,20±9,10
60-79 41,7 58,3 anos, sendo excluídos 346 por apresentaram declínio cognitivo e 4
80 ou mais 46,2 53,8 por estarem hospitalizados no dia da coleta de dados.
Sexo 0,293 A maioria composta por mulheres, com mais de 80 anos, brancas,
Masculino 37,8 62,2
sem companheiros, com um a oito anos de estudo e que recebiam
visitas de familiares. Os principais problemas de saúde relatados fo-
Feminino 47,5 52,5
ram o uso de polifarmácia e a lombalgia, respectivamente. A maioria
Cor 0,232
tinha pré-fragilidade e era dependente para realizar as ABVD, porém
Branca 46,0 57,0
não tinham risco de sarcopenia, apresentavam uma autoavaliação de
Outras 27,3 72,7
saúde positiva e não tinham sintomas depressivos. A prevalência de
Estado civil 0,844 DC foi de 44% na amostra estudada. A tabela 1 apresenta a relação
Com companheiro (a) 41,7 58,3 entre a DC e as variáveis independentes.
Sem companheiro (a) 44,6 55,4 Os fatores relacionados a DC nos idosos institucionalizados foram a
Escolaridade 0,235 presença de lombalgia, o uso de polifarmácia, a presença de doença
Analfabeto 66,7 33,3 reumática e a dependência funcional para realizar as ABVD.
1 a 8 anos de estudo 42,3 57,7
9 anos de estudo ou mais 37,5 62,5 DISCUSSÃO
Recebe visita de familiares 0,436
Sim 42,3 57,7
Foi encontrada expressiva prevalência de idosos com DC, dados que
estão de acordo com outros estudos2,7,8,20. Esta pesquisa se baseou em
Não 54,5 45,5
estudo que demonstrou maior prevalência de DC em idosos institu-
Quedas no último ano 0,135
cionalizados em relação aos seus pares na comunidade21. Em geral,
Sim 53,2 46,8
as DC que acometem idosos são de origem osteomioarticular22, cur-
Não 39,1 60,9
sando com inúmeros agravos e incapacidades relacionadas à saúde
Lombalgia 0,003* desta população23.
Sim 55,6 44,4 Estudo brasileiro que investigou a prevalência de DC e fatores asso-
Não 28,0 72,0 ciados em 124 idosos institucionalizados identificou que 60% apre-
Uso de polifarmácia 0,018* sentou o referido problema, sendo que aqueles com 80 anos ou mais
Sim 50,5 49,5 apresentaram 70% de chances a mais de ter DC4. Estas informações
Não 24,0 76,0 contrastam com o presente estudo, visto que se encontrou menor
Doença reumática 0,000* prevalência de DC e como fatores a ela relacionados a presença de
Sim 76,0 24,0 doenças de caráter osteomioarticular lombalgia e doença reumática, o
Não 36,0 64,0 uso de polifarmácia e a dependência funcional para realizar as ABVD.
Fragilidade 0,121
Apesar de que número amostral dos autores4 seja semelhante ao pre-
sente estudo, acredita-se que as diferenças encontradas possam estar
Pré-frágil 37,5 62,5
relacionadas ao fato de que a presente amostra foi composta por ido-
Frágil 56,5 43,5
sos sem declínio cognitivo, na tentativa de impedir possíveis vieses.
Risco de sarcopenia 0,055
Embora não se tenha investigado o local onde os idosos foram aco-
Sim 56,3 43,8 metidos pela DC, verificou-se que a lombalgia e a doença reumática
Não 38,2 61,8 foram fatores relacionados à variável dependente, pois são condições
Atividades básicas de vida 0,029* que se caracterizam pela ocorrência de dor24,25. Os dados deste es-
diária
tudo corroboram a literatura internacional, a qual identificou que
Independente 30,2 69,8 a maioria das dores crônicas que acometem idosos são de origem
Dependente 50,6 49,4 osteomioarticular22.
Autoavaliação de saúde 0,096 De acordo com a literatura, a maior prevalência de DC em idosos
Negativa (muito ruim/ruim/ 53,1 46,9 ocorre na região lombar26, explicada pelo fato de que a lombalgia
regular) pode ter relação com as alterações musculoesqueléticas, oriundas
Positiva (muito boa/boa) 37,8 62,2 de doenças reumáticas, ortopédicas ou, até mesmo, do processo de
Sintomas depressivos 0,465 envelhecimento27, o que corrobora os resultados deste estudo ao evi-
Sim 48,1 51,9 denciar a relação entre a DC e a presença de lombalgia.
Não 41,4 58,6 A doença reumática também foi um dos fatores relacionados à DC
*p<0,05. na amostra estudada, o que vai ao encontro do estudo que inves-
316
Fatores relacionados à dor crônica em idosos institucionalizados BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):314-7
tigou as condições de saúde de 1.271 idosos e constatou a mesma 6. Thé KB, Gazoni FM, Cherpak GL, Lorenzet IC, Santos LA, Nardes EM, et al. Pain
assessment in elderly with dementia: Brazilian validation of the PACSLAC scale. Eins-
associação28. Acredita-se que isso se deve ao avançar da idade, pois tein. 2016;14(2):152-7.
aumentam as chances de desenvolver alguma doença de natureza 7. Ribeiro DS, Garbin K, Jorge MS, Doring M, Portella MR, Wibelinger LM. Prevalên-
cia de dor crônica e análise da força de preensão manual em idosos institucionalizados.
crônico-degenerativa, como é o caso das reumáticas29. BrJP. 2019;2(3):242-6.
A polifarmácia, definida pelo uso de cinco ou mais fármacos, em es- 8. Zanin C, Candido JB, Jorge MS, Wibelinger LM, Doring M, Portella MR. Sarcopenia
e dor crônica em idosas institucionalizadas. BrJP. 2018;1(4):288-92.
tudo anterior apresentou relação com a idade avançada e a presença 9. Malta M, Cardoso LO, Bastos FI, Magnanini MMF, Silva CMFP. STROBE initiative:
de múltiplas doenças crônicas em idosos30. Outro estudo identificou guidelines on reporting observational studies. Rev Saude Publica 2010;44(3):559-65.
que a polifarmácia e polifarmácia excessiva são agravos de saúde co- 10. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical me-
thod for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res.
muns entre os idosos institucionalizados, sendo a dor um dos fatores 1975;12(3):189-98.
associados31. Tais achados corroboram o presente estudo. 11. Bertolucci PH, Brucki SM, Campacci SR, Juliano Y. O Mini-Exame do Estado Mental
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A dependência para realizar as ABVD foi altamente prevalente na 12. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty
amostra estudada e mostrou-se como um dos fatores relacionados in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol Med Sci. 2001;56(3):M146-56.
13. Jorge MSG, Ribeiro DS, Garbin K, Moreira I, Rodigheri PV, Lima WG, et al. Values
a DC. O que vai de encontro a um estudo que investigou o perfil of handgrip strength in a population of different age groups. Lect Educ Física y De-
funcional de idosos residentes em ILPI e não verificou associação port. 2019;23(249):56-69.
entre as variáveis32. Por outro lado, pode-se levantar a hipótese de 14. Francio F, Jorge MSG, Pavan BS, Wibelinger LM, Doring M, Portella MR. Frailty
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indivíduo sente dor, tende a imobilizar-se, diminuindo seu nível de tom score to predict persons with sarcopenia at risk for poor functional outcomes. J
atividade e consequentemente tornando-se dependente. Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016;7(1):28-36.
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para verificar sua real prevalência. Contudo, ao realizar a escolha por Res. 1983;17(1):37-49.
incluir apenas idosos sem declínio cognitivo, buscou-se amenizar os 19. Almeida OP, Almeida SA. Confiabilidade da versão brasileira da Escala de Depressão
possíveis vieses e confusões por parte dos participantes ao compreen- em Geriatria (GDS) versão reduzida. Arq Neuropsiquiatr. 1999;57(2B):421-6.
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der o que seria a DC e se eles realmente a sentiam. gráfico, aspectos familiares, percepção de saúde, capacidade funcional e depressão em
Além disso, o grande número de idosos excluídos deste estudo tam- idosos institucionalizados no Litoral Norte do Rio Grande do Sul, Brasil. Rev Bras
Geriatr Gerontol. 2017;20(2):175-85.
bém deve ser ressaltado, visto que eles não seriam capazes de relatar o 21. Xu Y, Jiang N, Wang Y, Zhang Q, Chen L, Ma S. Pain perception of older adults
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317
Depressão, ansiedade e cinesiofobia em mulheres com fibromialgia

praticantes ou não de dança
Depression, anxiety and kinesiophobia women with fibromyalgia practitioners or not of dance
Ana Sara Adriano Batista1, Jaely Beatriz da Silva Maia1, Clécio Gabriel de-Souza1, Caio Alano de Almeida Lins1, Marcelo Cardoso de-Souza1
DOI 10.5935/2595-0118.20200184
RESUMO ABSTRACT
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A fibromialgia é definida BACKGROUND AND OBJECTIVES: Fibromyalgia is defi-

como uma síndrome de dor crônica e difusa, com maior preva- ned as a chronic and diffuse pain syndrome, with greater preva-
lência em mulheres de 40 a 55 anos de idade, acometendo de 2 a lence in women aged 40 to 55 years and affects 2 to 4% of the
4% da população mundial e causando sintomas físicos e psicoló- world population, causing physical and psychological symptoms
gicos que diminuem a qualidade de vida dos afetados. O objetivo that decreases the quality of life of those affected. The aim of this
deste estudo foi avaliar os sintomas de depressão, ansiedade e study was to evaluate the symptoms of depression, anxiety and
cinesiofobia em mulheres com fibromialgia que praticam dança. kinesiophobia in women with fibromyalgia who practice dance.
MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal, com abordagem METHODS: A cross-sectional study, with a quantitative approa-
quantitativa, em que foram avaliadas 40 mulheres com fibro- ch, in which 40 women with fibromyalgia were evaluated, 20 of
mialgia, sendo 20 praticantes de dança (grupo dança - GD) e whom were dance practitioners (dance group - DG) and 20 who
20 que não realizavam essa prática (grupo não dança - GND). were non practitioners (non-dance group - NDG). All women
Todas as mulheres responderam ao Beck Depression Inventory, à responded to the Beck Depression Inventory, the Beck Anxiety
Beck Anxiety Scale e à Tampa Kinesiophobia Scale. Scale and the Tampa Kinesiophobia Scale.
RESULTADOS: A média dos escores de depressão foi considera- RESULTS: The average depression scores were considered mild
da leve para o grupo dança e moderada para o grupo não dança. for the dance group and moderate for the non-dance group.
A ansiedade foi considerada moderada no grupo dança e grave Anxiety was considered moderate in dance group and severe for
para o grupo não dança. No que diz respeito à cinesiofobia am- non-dance group. Regarding kinesiophobia, both groups had a
bos os grupos apresentaram grau moderado, apesar de apresentar moderate degree, despite having differences in their scores. The
diferenças nos seus escores. O grupo dança obteve resultados me- dance group obtained significantly lower results than the non-
nores do que o grupo não dança para todas as variáveis indepen- -dance group for all independent variables in this study.
dentes desse estudo, de forma significativa. CONCLUSION: The symptoms of depression, anxiety and ki-
CONCLUSÃO: Os sintomas de depressão, ansiedade e cinesio- nesiophobia showed higher values in the group of fibromyalgia
fobia apresentaram maiores valores no grupo de fibromiálgicas patients who did not practice dance. Thus, dance practice seems
que não praticavam dança. Desta forma, a prática de dança pare- to be associated with lesser presence of symptoms such as depres-
ce estar associada a menor presença de sintomas como depressão, sion, anxiety and kinesiophobia in women with fibromyalgia.
ansiedade e cinesiofobia em mulheres com fibromialgia. Keywords: Dance therapy, Exercise, Fibromyalgia, Physical the-
Descritores: Exercício, Fibromialgia, Fisioterapia, Reumatolo- rapy, Rheumatology.
gia, Terapia através da dança.
INTRODUÇÃO
A fibromialgia (FM) é definida como uma síndrome caracteriza-

Ana Sara Adriano Batista – https://orcid.org/0000-0001-8655-6218;
Jaely Beatriz da Silva Maia – https://orcid.org/0000-0003-1579-7502; da pela dor musculoesquelética crônica e difusa por todo o cor-
Caio Alano de Almeida Lins – https://orcid.org/0000-0001-6424-3114; po. Tem maior prevalência em mulheres, com faixa etária entre
Clécio Gabriel de Souza – https://orcid.org/0000-0001-9005-7956;
Marcelo Cardoso de Souza – https://orcid.org/0000-0002-9268-8353.
40 e 55 anos de idade1 e atinge cerca de 2 a 4% da população
mundial2. Além da dor musculoesquelética, a FM pode ocasio-
1. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, nar fadiga, insônia, rigidez matinal, depressão e ansiedade3. A
Curso de Fisioterapia, Santa Cruz, RN, Brasil.
depressão é uma condição que afeta 300 milhões de pessoas em
Apresentado em 19 de março de 2020. todo o mundo, equivalente a 4,4% da população mundial e tem
Aceito para publicação em 20 de maio de 2020.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há. impacto direto no humor das pessoas4.
A FM também apresenta relação com a ansiedade, sendo esta
Rua Vila Trairi, S/N, Centro
considerada um conjunto de desordens chamadas de transtornos
59200-000 Santa Cruz, RN, Brasil. de ansiedade. São caracterizadas por sentimentos de ansiedade e
E-mail: [email protected] medo e incluem o transtorno de ansiedade generalizada (TAG),
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor transtorno de pânico, fobias, ansiedade social, transtorno obses-
318
Depressão, ansiedade e cinesiofobia em mulheres com BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):318-21
fibromialgia praticantes ou não de dança
sivo-compulsivo (TOC) e o transtorno de estresse pós-traumáti- tory (BDI), Beck Anxiety Inventory (BAI) e Tampa Kinesiophobia
co (TEPT). Esses transtornos afetam 264 milhões de pessoas no Scale (TSK).
mundo, 21% delas só no continente americano4. O BDI é um instrumento utilizado mundialmente para identifi-
Entre outros sintomas, a sensação de dor persistente causada pela car sintomas depressivos, validado para o Brasil em 201210, pos-
FM pode levar os indivíduos acometidos a reduzir seus movi- sui 21 questões com 4 alternativas cada, pontuadas de zero a 3.
mentos pelo medo de sentir mais dor. Tal fato sugere que essa A depressão é classificada em leve (zero a 18 pontos), moderada
síndrome pode estar associada à cinesiofobia, termo que define a (19 a 29 pontos) e grave (30 a 62 pontos)11.
condição em que o indivíduo tem fobia de realizar algum movi- A BAI é amplamente utilizada para a avaliação dos sintomas da
mento ou atividade física5. Esses sintomas psicológicos relaciona- ansiedade, com 21 questões com alternativas pontuadas de zero
dos à FM podem aumentar os sintomas primários da síndrome, a 3. Foi traduzida para o português em 200112 e é classificada
como a dor e a incapacidade funcional, repercutindo de maneira como leve (0 a 15 pontos), moderada (16 a 25 pontos) ou grave
negativa na qualidade de vida dessas pessoas6. (26 a 63 pontos)11.
A prática de dança é uma modalidade que tem apresentado boa A TSK é composta por 17 questões com 4 alternativas (discor-
aceitação em indivíduos com diagnóstico de FM, seja pelas suas do totalmente, discordo parcialmente, concordo parcialmente e
características de movimento, ou pelo estímulo visual, auditivo, concordo totalmente) pontuadas de 1 a 4, respectivamente. As
sensorial e de aprendizagem motora que proporciona7. Além dis- questões 4, 8, 12 e 16 precisam ter seus escores invertidos para
so, pode ser considerada uma forma de exercício aeróbio, com obtenção da pontuação final. Foi traduzida para português e vali-
baixo custo e fácil acesso8. Quando realizada em grupo a dan- dada em 20075. O grau de cinesiofobia é classificado em leve (17
ça promove socialização e interação entre os participantes, além a 34 pontos), moderado (35 a 50) ou grave (51 a 68)11.
de contribuir para a motivação e a criação de laços fraternos. A Ao final, foram excluídas duas participantes do estudo por não
dança pode ainda promover a melhora da dor, melhora da capa- conseguirem responder o BDI, sendo uma do GD e uma do
cidade cognitiva e funcional, efeitos sobre o humor e contribuir GND, totalizando uma amostra final de 38 mulheres, 19 no GD
com o equilíbrio, coordenação motora, condicionamento físico, e 19 no GND.
propriocepção e qualidade de vida7,9. Uma revisão sistemática As avaliações foram feitas entre os meses de agosto e novembro
avaliou os efeitos da dança na redução da dor em indivíduos com de 2018.
FM e observou que os programas com dança foram eficazes para Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
reduzir o quadro de dor8. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, unidade FACI-
Contudo, não foram avaliadas outras variáveis além da dor para SA (CEP/FACISA) sob o parecer nº 3.652.631. Seguiu as nor-
indivíduos com FM que praticam dança, comparados aqueles mas da Resolução do Conselho Nacional de Saúde 466/12 para
que não o fazem. Acredita-se que a dança, como modalidade de pesquisa com humanos e teve como base as recomendações do
exercício aeróbio, seja capaz de promover possíveis mudanças nos checklist STROBE13.
sintomas da FM, como depressão, ansiedade e cinesiofobia.
Dessa forma, este estudo teve como objetivo avaliar os sintomas Análise estatística
de depressão, ansiedade e cinesiofobia em mulheres com FM que A análise estatística foi realizada por meio do programa Statistical
praticam dança comparadas àquelas que não praticam. Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0. Inicialmente,
foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificação da
MÉTODOS distribuição dos dados. Como todos os dados foram considera-
dos normais, o teste t não pareado foi realizado para verificar as
Trata-se de um estudo transversal, no qual participaram 40 diferenças de médias entre os grupos. Os resultados foram apre-
mulheres com diagnóstico de FM, segundo o Colégio Ameri- sentados em forma de média e desvio padrão considerando um
cano de Reumatologia de 19901, distribuídas em dois grupos. nível de significância de 5% (p≤0,05), com intervalo de confian-
Vinte participantes pertenciam ao grupo de dança (GD) do ça de 95%.
projeto de extensão do curso de fisioterapia da UFRN, inti-
tulado “DançaFibro”, no qual realizavam 2 sessões semanais RESULTADOS
de dança do tipo Zumba com duração de 1h. As outras 20
participantes do estudo foram selecionadas a partir da lista de A média de idade dos participantes do GD foi de 50 anos, e
espera da clínica-escola de fisioterapia da UFRN, com diag- do GND 51 anos, demonstrando homogeneidade da amostra.
nóstico de FM e não faziam parte do grupo de dança (GND). Houve alta variação no tempo de diagnóstico em ambos os gru-
Todas as participantes do GD deveriam fazer parte do grupo pos, partindo de 10 meses a 16 anos de diagnóstico clínico.
há, no mínimo, três meses. Para o GND, as mulheres com A média dos escores de depressão foi de 17,22 no GD, consi-
diagnóstico de FM não poderiam ter praticado exercício físico derada leve, e 26,4 para o GND, considerada moderada. Para
nos últimos três meses. ansiedade, o GD teve média de 24,3 (moderada), enquanto
Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento no GND o valor chegou a 37 (grave). Com relação à cine-
Livre e Esclarecido (TCLE) e responderam um questionário so- siofobia, a média dos escores foram 40,8 no GD e 47,7 no
ciodemográfico elaborado pelos pesquisadores, sendo utilizados GND, sendo ambas consideradas um nível moderado (Figu-
os seguintes instrumentos de avaliação: Beck Depression Inven- ras 1. 2 e 3).
319
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):318-21 Batista AS, Maia JB, de-Souza CG, Lins CA e de-Souza MC
Houve diferença entre todas as variáveis independentes deste es-

tudo, depressão, ansiedade e cinesiofobia, quando comparados
60,00
os grupos GD e GND. Os valores foram considerados significa-
tivos quando p<0,05, conforme observado na tabela 1.
50,00
Escore – Cinesiofobia
Tabela 1. Escores de depressão, ansiedade e cinesiofobia em mulhe- 40,00
res com fibromialgia de ambos os grupos
Variáveis GD (n=19) GND (n=19)
30,00
Média ± DP Média ± DP Valor de p

20,00
Depressão 17,22 (11,3) 26,4 (11,0) 0,015*
Ansiedade 24,3 (19,7) 37 (17,4) 0,043*

10,00
Cinesiofobia 40,8 (7,8) 47,7 (5,5) 0,003*

*Teste t não pareado; GD = grupo dança; GND = grupo não dança. 0,00
Sim Não
Pratica dança
Figura 3. Escore de cinesiofobia em indivíduos com fibromialgia de

50,00
ambos os grupos
DISCUSSÃO
40,00
Este estudo buscou identificar a influência da prática de dança em

Escore – Depressão
30,00 indivíduos com FM sobre a depressão, ansiedade e cinesiofobia. De

acordo com os resultados encontrados, os escores de depressão, an-
siedade e cinesiofobia estiveram associados a menor intensidade dos
20,00
sintomas no GD.
Estudos anteriores confirmaram a associação entre ansiedade e
10,00
depressão na FM. Estudo realizado com 60 indivíduos com FM
demonstrou que 50% apresentavam sintomas depressivos e 88%
apresentavam sintomas de ansiedade14. Estudo demonstrou a rela-
0,00
Sim Não
ção entre cinesiofobia e indivíduos com FM15. Assim, confirma-se
Pratica dança a associação das variáveis independentes desse estudo, depressão,
ansiedade e cinesiofobia com a FM16. No entanto, até o momento
Figura 1. Escore de depressão em indivíduos com fibromialgia de existem poucos estudos que relacionam essas variáveis com a prática
ambos os grupos
de dança em indivíduos com diagnóstico de FM.
Programas de dança já são amplamente indicados para o tratamento
da depressão. Revisão com meta-análise se apresentou favorável ao
uso da dança como terapia em pessoas depressivas17. Estudo realiza-
60,00
do na Espanha obteve resultados semelhantes com melhora da de-
pressão e da ansiedade em mulheres com FM submetidas a um pro-
50,00
grama de dança espanhola por seis semanas18. Tal fato corrobora os
resultados obtidos no presente estudo que também apresentou me.
Escore - Ansiedade
40,00 A dança em grupo exerce um papel importante na interação social.

Estar em um ambiente em que outras pessoas compartilham um
30,00 mesmo problema cria uma sensação de pertencimento e favorece
a criação de uma rede de apoio que estimula o desenvolvimento
20,00 pessoal e o enfrentamento de problemas19. Outro estudo20 relatou
que a dança do tipo Zumba foi eficaz na melhora da dor e na funcio-
10,00
nalidade de mulheres com FM20. Praticantes de Zumba indicaram
melhora das dores, do sono e da autoestima e relataram que quando
0,00
deixavam de praticar a dança, havia piora dos sintomas da FM21. A
Sim Não dança praticada no presente estudo também foi a Zumba e mostrou
Pratica dança
resultados satisfatórios e positivos de seus praticantes. Apesar de a
Figura 2. Escore de ansiedade em indivíduos com fibromialgia de dor não ter sido a variável desfecho desse estudo, acredita-se que
ambos os grupos a melhora obtida nos domínios psicológicos possa influenciar no
320
Depressão, ansiedade e cinesiofobia em mulheres com BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):318-21
fibromialgia praticantes ou não de dança
melhor controle desse sintoma e, consequentemente, na capacidade yalgia : current perspectives. Psychol Res Behav Manag. 2019;12:117-27.
4. World Health Organization. Depression and Other Common Mental Disorders: Glo-
funcional desses indivíduos, normalmente reduzida. bal Health Estimates. 2017. 1-22 p.
A dança do tipo Zumba pode ser considerada uma modalidade de 5. Siqueira FB, Teixeira-Salmela LF, Magalhães L de C. Análise das propriedades psi-
cométricas da versão brasileira da Escala Tampa de Cinesiofobia. Acta Ortop Bras.
exercício aeróbio, por suas características de intensidade, frequên- 2007;15(1):19-24.
cia e repetição dos movimentos22. Estudo destacou os benefícios do 6. Galvez-Sánchez CM, Montoro CI, Duschek S, Reyes Del Paso GA. Depression and
exercício aeróbio na melhora da qualidade de vida de indivíduos trait-anxiety mediate the influence of clinical pain on health-related quality of life in
fibromyalgia. J Affect Disord. 2020;265:486-95.
com FM, mensurado a partir do Fibromyalgia Impact Questionnai- 7. Bidonde J, Boden C, Busch AJ, Goes SM, Kim S, Knight E. Dance for adults with
re (FIQ). Dos 284 participantes desse estudo, 52,5% faziam uso fibromyalgia-what do we know about it ? protocol for a scoping review. JMIR Res
Protoc. 2017;6(2):e25.
de antidepressivos e após participação na pesquisa o domínio de- 8. Murillo-García Á, Villafaina S, Adsuar JC, Gusi N, Collado-Mateo D. Effects of dan-
pressão avaliada pelo FIQ teve melhora significativa naqueles que ce on pain in patients with fibromyalgia: a systematic review and meta-analysis. Evid
praticaram exercício aeróbio23. Já é sabido que o exercício físico é Based Complement Altern Med. 2018;2018:8709748.
9. Baptista AS, Villela AL, Jones A, Natour J, Villela AL, Jones A, et al. Effectiveness of
capaz de promover melhora nos sintomas depressivos em pacientes dance in patients with fibromyalgia: a randomised , single-blind, controlled study.
com diversos distúrbios somáticos, incluindo a FM24. Revisões da Clin Exp Rheumatol. 2012;30(20):18-23.
10. Gomes-Oliveira MH, Gorenstein C, Neto FL, Andrade LH, Wang YP. Validation of
Cochrane apontaram que o exercício aeróbio melhorou a capaci- the Brazilian Portuguese version of the Beck Depression Inventory-II in a community
dade física e sintomas da FM e foi eficaz para reduzir os sintomas sample. Rev Bras Psiquiatr. 2012;34(785):389-94.
11. Trocoli TO, Botelho R V. Artigo original Prevalência de ansiedade, depressão e cine-
de depressão25,26, além dos efeitos ansiolíticos que o exercício pro- siofobia em pacientes com lombalgia e sua associação com os sintomas da lombalgia.
porciona27. Dessa forma, os achados do presente estudo estão em Rev Bras Reumatol. 2016;56(4):330-6.
consonância com a literatura científica atual, demonstrando que a 12. Cunha JA. Manual da versão em português das Escalas Beck. Casa do Psicólogo. 2001.
13. Malta M, Cardoso LO, Bastos FI, Magnanini MM, Silva CM. Iniciativa STRO-
dança, considerada uma forma de exercício aeróbio, pode promover BE: subsídios para a comunicação de estudos observacionais. Rev Saúde Pública.
os benefícios significativos em indivíduos com FM. 2010;44(3):559-65.
14. dos Santos EB, Quintans Junior LJ, Fraga BP, Macieira JC, Bonjardim LR. Avalia-
Como limitações deste estudo, pode-se destacar a ausência de um ção dos sintomas de ansiedade e depressão em fibromiálgicos. Rev Esc Enferm USP.
cálculo amostral para permitir maior inferência dos resultados, mes- 2012;46(3):590-6.
mo que o tamanho da amostra não tenha sido pequeno. A seleção 15. İnal Ö, Aras B, Salar S. Investigation of the relationship between kinesiophobia and
sensory processing in fibromyalgia patients. Somatosens Mot Res. 2020;37(2):92-6.
dos participantes desta pesquisa se deu de forma intencional, in- 16. Lorente GD, Stefani LF, Martins MR. Kinesiophobia, adherence to treatment, pain
cluindo mulheres que pertenciam ao projeto de extensão de grupo and quality of life in fibromyalgia syndrome patients. Rev Dor. 2014;15(2):121-5.
17. Karkou V, Aithal S, Zubala A, Meekums B. Effectiveness of dance movement therapy
de dança da universidade. O desenho do estudo de modo trans- in the treatment of adults with depression: a systematic review with meta-analyses.
versal não extrapola a análise de causa-efeito, devido à característica Front Psychol. 2019;10:936.
do estudo não ser prospectivo, mas permite uma análise pontual 18. Chica A, González-Guirval F, Rafael RE, Carranque G, Hernández-Mendo A. Ef-
fects of a Spanish dance program on women with fibromyalgia. Cuad Psicol Deport.
de dois grupos sob diferentes condições. Tal fato pode ser reforçado 2019;19(2):52-63.
em estudos futuros, fazendo-se o acompanhamento de indivíduos 19. Duberg A, Möller M, Sunvisson H. “I feel free”: Experiences of a dance intervention
for adolescent girls with internalizing problems. Int J Qual Stud Health Well-Being.
praticantes de dança, ao longo do tempo e com a inserção de um 2016;11:31946.
grupo controle. 20. Assunção Júnior JC, de Almeida Silva HJ, da Silva JFC, da Silva Cruz R, de Almeida
Lins CA, de Souza. Zumba dancing can improve the pain and functional capacity in
women with fibromyalgia. J Bodyw Mov Ther. 2018;22(2):455-9.
CONCLUSÃO 21. Araújo JT, Rocha CF, Farias GM, Cruz RS, Assunção Júnior JC, Silva HJ, et al. Ex-
perience with women with fibromyalgia who practice zumba. Case reports. Rev Dor.
2017;18(3):266-9.
Os escores de depressão, ansiedade e cinesiofobia foram menores no 22. Norouzi E, Hosseini F, Vaezmosavi M, Gerber M, Pühse U, Brand S. Zumba dancing
GD. Deste modo, a prática de dança parece ter influência positiva and aerobic exercise can improve working memory, motor function, and depressive
symptoms in female patients with fibromyalgia. Eur J Sport Sci. 2019;7:1-1.
nos sintomas de depressão, ansiedade e cinesiofobia em mulheres 23. Sieczkowska SM, Vilarino GT, de Souza LC, Andrade A. Does physical exercise im-
com FM. prove quality of life in patients with fibromyalgia? Ir J Med Sci. 2019;189(1):341-7.
24. Roeh A, Kirchner SK, Malchow B, Maurus I, Schmitt A, Falkai P, et al. Depres-
sion in somatic disorders: is there a beneficial effect of exercise? Front Psychiatry.
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1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(4):CD003786.
al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification od 26. Cooney GM, Dwan K, Greig CA, Lawlor DA, Rimer J, Waugh FR, et al. Exercise for
Fribromyalgia. Arthritis Rheum. 1990;33(2):160-72. depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(9):CD004366.
2. Pernambuco AP. Clinical profile of patients with fibromyalgia syndrome. Fisioter 27. Wegner M, Helmich I, Machado S, Nardi AE, Arias-Carrión O, Budde H. Effects of
Mov. 2017;30(2):287-96. exercise on anxiety and depression disorders: review of meta-analyses and neurobiolo-
3. Galvez-Sánchez CM, Duschek S, Reyes Del Paso GA. Psychological impact of fibrom- gical mechanisms. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2014;13(6):1002-14.
321
Dor, incapacidade e catastrofização em indivíduos com osteoartrite do joelho

Pain, disability and catastrophizing in individuals with knee osteoarthritis
Natália Cristina de Oliveira Vargas e Silva1, Thiago da Silva Gusmão Cardoso1, Elisabete Agrela de Andrade1, Linamara Rizzo
Battistella2, Fábio Marcon Alfieri1,2
DOI 10.5935/2595-0118.20200193
RESUMO CONCLUSÃO: Quanto maior a presença de pensamentos ca-

tastróficos, piores as atitudes em relação à dor e funcionalidade
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A osteoartrite do joelho está física dos pacientes com osteoartrite do joelho.
entre as principais causas de incapacidade crônica e pode levar à Descritores: Catastrofização, Desempenho físico funcional,
depressão, ansiedade e catastrofização, intensificando a percep- Dor, Osteoartrite do joelho.
ção da dor. Este estudo teve como objetivo investigar a influência
da catastrofização da dor nas atitudes e na percepção da dor e a ABSTRACT
funcionalidade de indivíduos com osteoartrite do joelho.
MÉTODOS: Dezoito pacientes foram avaliados quanto ao peso BACKGROUND AND OBJECTIVES: Knee osteoarthritis is
e à estatura, e completaram a Escala de Pensamentos Catastró- among the leading sources of chronic disability and may lead to
ficos Sobre a Dor (EPCD), Inventário de Atitudes frente à Dor depression, anxiety and pain catastrophizing, enhancing percei-
(IAD), Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis ved pain. This study aimed at investigating the influence of pain
Index (WOMAC) e escala analógica visual (EAV). Os sintomas e catastrophizing on attitudes and perception of pain, and in the
a incapacidade foram avaliados pelo Índice de Lequesne, a mobi- functionality of individuals with knee osteoarthritis.
lidade funcional foi avaliada pelo teste Timed Up and Go (TUG). METHODS: This observational study involved 18 patients,
Os limiares de tolerância à dor à pressão (LTDP) foram avaliados who were assessed for weight and height, and completed the
por um algômetro digital. Pain-related Catastrophizing Thoughts Scale (PCTS), Survey of
RESULTADOS: A média do índice de massa corporal da amos- Pain Attitudes (SPA), Western Ontario and McMaster Universi-
tra foi classificado como obesa (32,2±4,3). Quando divididas ties Osteoarthritis Index (WOMAC) and the visual analog scale
pela mediana do EPCD, foram observadas diferenças na maioria (VAS). Symptoms and disability were assessed by the Lequesne
dos domínios do IAD. Pacientes com pensamentos mais catastró- Index, functional mobility was evaluated by the Timed Up and
ficos demoraram mais para realizar o TUG e apresentaram mais Go (TUG) test. Pressure pain tolerance thresholds (PPT) were
dor, rigidez articular e pior funcionalidade (WOMAC). Apesar assessed by a digital algometer.
da tendência de relatar mais dor (EAV) em pacientes acima do RESULTS: Mean body mass index of the sample was classified
escore mediano do EPCD, não foram observadas diferenças en- as obese (32,2±4,3). When split by the median of PCTS, dif-
tre os grupos com maior ou menor catastrofização em relação aos ferences were observed in most domains of SPA. Patients with
LTDP. Foram observadas associações positivas e significantes en- more catastrophic thoughts took longer to perform TUG and
tre o fator ruminação da EPCD e o WOMAC, bem como entre presented more pain, joint stiffness and worse functionality
o fator Desesperança e TUG, Lequesne e WOMAC. (WOMAC). Despite the tendency to report more pain (VAS)
in patients above the median score of PCTS, no differences were
Natália Cristina de Oliveira Vargas e Silva – https://orcid.org/0000-0002-0747-9478;
observed between groups with higher or lower catastrophizing
Thiago da Silva Gusmão Cardoso – https://orcid.org/0000-0001-9313-5219; regarding PPT. Positive and significant associations between
Elisabete Agrela de Andrade – https://orcid.org/0000-0002-5335-5417; the Rumination factor of PCTS and WOMAC outcomes were
Linamara Rizzo Battistella – https://orcid.org/0000-0001-5275-0733;
Fábio Marcon Alfieri – https://orcid.org/0000-0002-5242-3246. observed, as well as between the Hopelessness factor and TUG,
Lequesne and WOMAC.
1. Centro Universitário Adventista de São Paulo, Programa de Mestrado em Promoção da
Saúde, São Paulo, SP, Brasil. CONCLUSION: The higher the presence of catastrophic
2. Universidade de São Paulo, Hospital das Clínicas, Instituto de Medicina Física e Reabili- thoughts, the worse the attitudes towards pain and the physical
tação, Centro de Pesquisa Clínica, São Paulo, SP, Brasil.
functionality of knee osteoarthritis patients.
Apresentado em 01 de abril de 2020. Keywords: Catastrophization, Knee, Osteoarthritis, Pain, Physi-
Aceito para publicação em 11 de agosto de 2020. cal functional performance.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há
Endereço para correspondência: INTRODUÇÃO

Natália Cristina de Oliveira Vargas e Silva
Estrada de Itapecerica, 5859 - Policlínica Universitária
05858-001 São Paulo, SP, Brasil. A osteoartrite (OA) de joelho é uma doença degenerativa da articu-
Email [email protected]
lação que causa dor e rigidez articular. É uma das principais causas
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor de incapacidade crônica1. Estima-se que 250 milhões de pessoas ao
322
Dor, incapacidade e catastrofização em BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):322-7
indivíduos com osteoartrite do joelho
redor do mundo tenham OA, uma doença progressiva, complexa e Dentro desse modelo, a expressão exagerada da dor serviria para
multifatorial que pode produzir dor crônica1,2. Apesar da artroplastia aumentar a probabilidade de respostas empáticas e a assistência de
total do joelho (ATJ) ser em muitos casos a melhor opção de tra- outros. Adicionalmente, a catastrofização da dor induziria uma re-
tamento terapêutico2, aproximadamente um quarto dos pacientes dução das demandas e expectativas de desempenho no ambiente
submetidos a esse procedimento não apresentam alívio da dor ou social em relação ao indivíduo que a expressa, facilitando a gestão de
recuperação da função depois da cirurgia, sem uma causa médica conflitos interpessoais13.
detectável3. Além disso, é sabido que a OA pode levar à depressão, No entanto, a catastrofização da dor leva a uma série de resultados
ansiedade e catastrofização da dor, e esses fatores psicossociais po- maladaptativos para o indivíduo, como a manutenção da dor e o
dem intensificar a dor, mesmo depois da ATJ4. desenvolvimento da dor crônica14, assim como um pior prognóstico
Estudos iniciados em 1980 sobre aspectos psicossociais da dor apon- nos tratamentos médicos e psicológicos15,16.
taram que, independentemente do diagnóstico médico ou do grau Neste estudo, a investigação se concentrou na influência da catas-
de dano físico envolvido, fatores cognitivos como o medo do movi- trofização da dor em atitudes e percepções sobre a dor, assim como
mento (cinesiofobia), medo de se machucar mais e crenças negativas na funcionalidade de indivíduos com OA de joelho. A ideia da ca-
ou catastrofização; tendência de aumentar a sensação de dor ou sen- tastrofização da dor como uma variável psicossocial foi explorada,
tir desesperança frente à mesma influenciam o controle da dor, além além do fato de que seus efeitos devem continuar a ser estudados em
de contribuírem para a percepção e manutenção da incapacidade do indivíduos com OA de joelho que não foram submetidos à cirurgia,
indivíduo5. Ademais, variáveis psicológicas, como a catastrofização tendo em vista que a literatura aponta para um maior risco de dor e
da dor, são preditivas de hospitalização mais longa no período pós- funcionalidade prejudicada no futuro para esses indivíduos. Por fim,
-cirúrgico para o tratamento de OA de joelho3. o objetivo também foi de contribuir para o planejamento de inter-
Devido ao fato de a relação entre os fatores psicossociais e a dor crô- venções que promovam a saúde física e mental dos pacientes com
nica ser multifacetada, alguns autores defendem um modelo expli- essa condição clínica, com diferentes níveis de catastrofização da dor.
cativo baseado no comportamento de evitar a dor6,7. Nesse sentido,
o medo da dor crônica impõe uma interação circular entre o foco MÉTODOS
cognitivo da dor (catastrofização da dor), a percepção da dor e o
medo de movimento ou de se machucar novamente. Como resulta- Trata-se de um estudo analítico observacional com abordagem
do dessa interação, o indivíduo se distancia de atividades e situações quantitativa e seleção de amostra por conveniência. Dezoito pessoas
sociais, aumentando o risco de desenvolver um estilo de vida não de ambos os sexos com OA do joelho foram selecionadas entre os
saudável e agravar a dor7. pacientes encaminhados ao serviço de fisioterapia de uma clínica
A catastrofização da dor é um processo de pensamento negativo universitária privada na cidade de São Paulo (Brasil) pelo sistema
que se concentra excessivamente nas sensações de dor, reais ou não, público de saúde.
com a percepção da intolerância e da incapacidade de lidar com ela8. Os participantes tinham mais de 50 anos, apresentavam sinais clíni-
Catastrofizar é um processo cognitivo-afetivo negativo baseado em cos e radiológicos de OA de joelho avaliados por imagens de raios-X
pensamentos negativos automáticos tais como “a dor está me ma- e percepção de dor igual ou superior a 4 na escala analógica visual
tando”; “se a dor continuar assim, não serei capaz de seguir adiante” (0 a 10).
e é um importante preditor de resultados relacionados à dor8. Após assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Dentre os principais resultados negativos, destacam-se o aumento da (TCLE), os participantes foram convidados a uma sala privada para
incapacidade física9, o aumento da incidência de depressão e ansie- serem avaliados individualmente pelos instrumentos de pesquisa.
dade10 e a diminuição da qualidade de vida11. A Escala de Pensamentos Catastróficos Sobre a Dor (EPCD) é um
Os pensamentos catastróficos relacionados à dor geralmente envol- instrumento composto de 9 itens em uma escala Likert (0 a 5 pon-
vem estágios que vão desde o pessimismo e a percepção da incapa- tos). A pontuação total é a soma dos itens divididos pelo número
cidade de se aliviar a dor, até o desespero e a análise constante do de itens respondidos (0 a 5). Não há pontos de corte, e pontuações
problema, chegando, consequentemente, a um aumento da incapa- mais altas indicam uma maior presença de pensamentos catastrófi-
cidade de lidar com a dor6. cos17. A EPCD tem dois componentes: ruminação e desesperança,
Fatores comumente associados à catastrofização da dor são a rumi- obtidos através da média das pontuações das perguntas relaciona-
nação, a ampliação e a desesperança. A ruminação envolve a ocor- das a cada um deles. O Inventário de Atitudes frente à Dor (IAD)
rência de pensamentos negativos repetitivos relacionados à experiên- é um instrumento auto-administrado, no qual o indivíduo indica
cia dolorosa; a ampliação é a expectativa de que a intensidade e a sua concordância com cada uma das 28 declarações em uma escala
percepção da dor sempre aumentarão; e a desesperança é caracteri- Likert de zero a 4 pontos. A pontuação para cada um dos 7 domí-
zada pela sensação e crença na falta de apoio ou capacidade de lidar nios é calculada pela soma das respostas de cada item, dividida pelo
com a dor12. número de itens, resultando em uma pontuação entre zero e 418.
Um mecanismo pelo qual a catastrofização pode aumentar a dor e A pontuação desejável para cada domínio é: controle = 4, emoção
a incapacidade são seus efeitos sobre o ambiente social. De acordo = 4, incapacidade = 0, dano físico = 0, drogas = 0, solicitude = 0 e
com o Community Coping Model, expressões de dor de indivíduos cura médica = 019.
com altos níveis de catastrofização de dor servem para maximizar a Para avaliar a dor, a rigidez e a funcionalidade das articulações, foi
probabilidade de que o sofrimento seja gerenciado dentro de um utilizado o Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthri-
contexto ambiental/interpessoal social13. tis Index (WOMAC)20. O instrumento avalia a percepção da dor,
323
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):322-7 Silva NC, Cardoso TS, Andrade EA, Battistella LR e Alfieri FM
rigidez e funcionalidade nas 48 horas que antecedem a aplicação. somente no joelho direito, e 4 no joelho esquerdo. Pelo índice de
As pontuações variam de zero a 4 em cada um dos 24 itens, quanto massa corporal, a amostra foi classificada como obesa (32,2±4,3).
maior a pontuação, pior o sintoma. Quando foram divididos pela mediana da EPCD (1,27), foram
Os sintomas e incapacidade também foram avaliados utilizando o observadas diferenças estatisticamente significantes na maioria dos
Índice de Lequesne21. O instrumento consiste de 11 itens, seis sobre domínios do IAD (Tabela 1), indicando que, quanto maior a pre-
dor e desconforto, um sobre a distância máxima percorrida a pé e sença de pensamentos catastróficos: 1. Mais o paciente acredita que
quatro sobre as atividades da vida diária. As pontuações variam de suas emoções interferem em sua experiência dolorosa (domínio 1);
zero a 24 de nenhuma incapacidade até incapacidade extremamente 2. Menos acredita em uma cura médica para sua dor (domínio 3);
importante. Neste estudo foram empregadas apenas perguntas rela- 3. Mais acredita que a dor significa que está se machucando e que
cionadas à OA do joelho. deve evitar exercícios físicos (domínio 4); 4. Mais acredita estar inca-
Os participantes também foram avaliados quanto ao peso e à estatu- pacitado pela dor; e 5. Mais procura medicamentos como forma de
ra. O peso foi medido com os pacientes descalços e usando roupas tratar a dor (domínio 7).
leves a partir de uma balança digital graduada em 0,1 kg. A estatura
foi avaliada usando um estadiômetro graduado em 0,1cm. O índice Tabela 1 – Inventário de Atitudes frente à Dor (IAD)
de massa corporal (IMC, kg/m2) foi calculado dividindo-se o peso Domínios Abaixo da pon- Acima da pon- Valor
pela estatura ao quadrado. tuação mediana tuação mediana de p
Para avaliar a mobilidade funcional, foi utilizado o teste Timed Up da EPCD da EPCD
and Go (TUG). Este consiste em medir em segundos o tempo gasto 1. Solicitude 2,0±1,4 2,5±1,4 0,47
pelo paciente para se levantar de uma cadeira, andar 3 metros, retor- 2. Emoção 1,0±1,0 2,4±1,2 0,02
nar e sentar-se novamente. Três tentativas foram realizadas e o tempo 3. Cura 2,8±0,6 2,1±0,8 0,05
mais curto obtido foi utilizado para a análise22. 4. Controle 2,3±0,5 2,5±0,7 0,62
Os limiares de tolerância à dor à pressão (LTDP) foram avaliados 5. Dano físico 1,1±0,3 1,8±0,7 0,01
usando um algômetro digital (J Tech, Salt Lake City, UT, EUA).
6. Incapacidade 0,9±0,6 1,8±0,7 0,02
O dispositivo contém uma extremidade de borracha de 1cm2 de diâ-
7. Drogas 1,5±1,1 3,0±0,9 0,006
metro. A pressão foi aplicada a uma velocidade constante de 1 kg/s
IAD = Inventário de Atitudes Frente à Dor; EPCD = Escala de Pensamentos Catas-
ao nível em que o paciente relatava o início de dor ou desconforto, tróficos Sobre a Dor.
e a quantidade final de força aplicada foi registrada23,24. As regiões
avaliadas foram: adutor longo, vasto lateral, vasto medial, tendão Os pacientes que apresentavam mais pensamentos catastróficos so-
patelar, centro da patela e tibial anterior. Estes pontos foram previa- bre a dor levavam mais tempo para realizar o TUG, também apre-
mente descritos por outros estudos25,26. sentaram mais dor, rigidez articular e pior funcionalidade quando
Esta pesquisa seguiu as normas éticas da Resolução do Conselho avaliados pelo WOMAC (Tabela 2).
Nacional de Saúde 466/12 e 510/16 e a Declaração de Helsinque.
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local, parecer número Tabela 2. Avaliação de Funcionalidade
1.815.849. Abaixo da Acima da Valor
pontuação pontuação de p
Análise estatística mediana da mediana da
Os dados foram analisados no pacote estatístico SPSS v.24 para EPCD EPCD
Windows. A normalidade dos dados foi testada pelo teste de Sha- IMC 32.8±4.9 31,6±3,8 0,56
piro-Wilk. Foram realizadas estatísticas descritivas e a comparação TUG 10.7±1.4 13,3±1,7 0,003
entre grupos acima ou abaixo da mediana da EPCD, foi realizada WOMAC dor 40±19.8 61,7±25,0 0,05
usando o teste t de Student para amostras independentes ou o teste WOMAC rigidez articular 33.3±21.6 63,8±20,2 0,007
Mann-Whitney U. Para estabelecer possíveis associações entre os fa- WOMAC funcionalidade 21.7±15.9 59,6±21,8 0,001
tores de EPCD e as outras variáveis do estudo, foi utilizado o teste de
Lequesne 6.7±4.9 11,3±5,9 0,09
correlação Pearson ou Spearman. Os resultados foram classificados
EPCD = Escala de Pensamentos Catastróficos Sobre a Dor; IMC = índice de massa
da seguinte forma: 0,0 a 0,19 - associação muito fraca; 0,2 a 0,39 - corporal; TUG = Teste Timed Up and Go; WOMAC = Western Ontario and McMas-
associação fraca; 0,4 a 0,69 - associação moderada; 0,7 a 0,89 - asso- ter Universities Osteoarthritis Index; Lequesne = Índice de Lequesne.
ciação forte; 0,9 a 1,0 - associação muito forte. Em todos os casos, o
nível descritivo α foi fixado em 5%. O cálculo do tamanho amostral Apesar da tendência para relatar mais percepção de dor (EAV) entre
a priori revelou que, para um α de 5% e effect size de 0.5, pelo menos os pacientes acima da pontuação mediana da EPCD, não foram ob-
17 seriam necessários para um poder (1-β) de 0.4. servadas diferenças significantes entre os grupos com maior ou me-
nor grau de catastrofização em relação à tolerância a dor (Tabela 3).
RESULTADOS A fim de compreender melhor os mecanismos da catastrofização
da dor e sua influência na experiência de dor dos pacientes, foram
Participaram do estudo dezoito pacientes com OA do joelho, sendo realizadas análises de correlação entre os fatores de Ruminação e
que 77,8% (n=14) deles eram mulheres. A maioria dos participantes Desesperança da EPCD e os instrumentos de funcionalidade e dor
apresentava envolvimento bilateral (n=8), 6 pacientes tinham OA (Tabela 4). Foram observadas associações positivas e significantes en-
324
Tabela 3. Avaliação da dor (LTDP) não revelaram diferenças significantes entre esses dois gru-
Abaixo da Acima da Valor pos de estudo.
pontuação pontuação de p Quanto à funcionalidade, os dados do estudo corroboram os de ou-
mediana da mediana da
EPCD EPCD
tro estudo prévio27, o qual também observou que a catastrofização
da dor contribuiu para a redução da função física.
EAV 3,9±3,2 6,7±2,6 0,06*
Já foi demonstrado que a catastrofização está relacionada à hipersen-
LTDP Adutor longo 4,4±1,9 4,5±2,6 0,79** sibilidade central em pacientes com OA de joelho28. Os pacientes
LTDP Vasto lateral 5,9±2,2 6,8±3,4 0,55* com níveis mais altos de catastrofização apresentam maior sensibili-
LTDP Vasto medial 5,6±2,3 6,3±2,5 0,58* zação central, que está associada ao aumento da dor clínica28.
LTDP Tendão patelar 7,1±2,6 8,8±3,4 0,24* De todo modo, quando avaliados para LTDP, os pacientes não di-
LTDP Centro da patela 5,8±2,7 7,8±4,3 0,48** feriram significantemente independentemente de terem níveis mais
LTDP Tibial anterior 6,5±1,6 7,3±2,1 0,36*
baixos ou mais altos de catastrofização da dor. Isto pode indicar que,
EPCD = Escala de Pensamentos Catastróficos Sobre a Dor; EAV = escala ana-
como sofrem de dor crônica causada pela OA, independentemente
lógica visual; LTDP = Limiares de Tolerância à Dor à Pressão *Teste t de Student do nível de catastrofização, todos os pacientes deste estudo apresen-
para amostras independentes, **Teste Mann-Whitney’s U.
taram uma sensibilização central.
A avaliação precisa da dor pode ajudar nas estratégias terapêuticas e
Tabela 4. Correlações (r) entre os componentes do EPCD, dor e fun- na seleção de drogas analgésicas apropriadas. No grupo de pacien-
cionalidade tes acima do valor mediano da EPCD, a percepção da dor avaliada
Ruminação Desesperança pelo WOMAC foi maior do que nos pacientes abaixo. A fim de
IMC 0,01 -0,12
reconhecer como a catastrofização da dor afeta esta percepção, os
componentes da EPCD (ruminação e desesperança) e do WOMAC
TUG 0,60 0,64‡
(dor, rigidez articular e funcionalidade) foram analisados. Este tipo
WOMAC dor 0,53‡ 0,42
de avaliação já foi recomendado por um estudo anterior29.
WOMAC rigidez articular 0,64 ‡
0,61* A associação positiva entre dor, rigidez e ruminação indica que pen-
WOMAC funcionalidade 0,58* 0,67* samentos repetitivos negativos e sintomas de dor focalizados podem
Lequesne 0,42 0,56* piorar a dor percebida em pacientes com OA do joelho. Além disso,
EAV 0,37 0,05 a ruminação também afeta a funcionalidade dos pacientes29. Estu-
LTDP Adutor longo -0,36 -0,16 dos anteriores destacam que a ruminação não é o principal compo-
nente da catastrofização da dor que influencia a dor percebida e a
LTDP Vasto lateral -0,31 -0,33
funcionalidade29,30.
LTDP Vasto medial -0,14 -0,01
Um estudo30 encontrou associações significantes, porém fracas, en-
LTDP Tendão patelar -0,16 0,15 tre a ruminação e a experiência de dor em pacientes com dor neuro-
LTDP Centro da patela -0,09 0,02 pática (neuropatia diabética, neuralgia pós-herpética). Os autores29
LTDP Tibial anterior -0,21 -0,13 investigaram os efeitos dos diferentes componentes da catastrofiza-
*p<0,05; ‡p<0,01 EPCD = Escala de Pensamentos Catastróficos Sobre a Dor, ção na percepção da dor e na funcionalidade dos pacientes com dor
IMC = Índice de Massa Corporal; TUG = Teste Timed Up and Go; WOMAC =
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index; EAV = escala
crônica (92,5% tinham locais múltiplos de dor, 70% dos quais apre-
analógica visual; LTDP = Limiares de Tolerância à Dor à Pressão. sentavam lombalgia) e encontraram correlações significantes entre a
ruminação e as medidas de gravidade (r=0,20) e a interferência da
dor (r=0,19) relatadas pelos pacientes.
tre as medidas de Ruminação e do WOMAC dor, rigidez articular Estas correlações eram fracas, porém, dos escores médios obtidos na
e funcionalidade, assim como associações positivas e significantes escala de catastrofização da dor (33,85), quase metade foi relaciona-
entre as medidas de Desesperança e o TUG, Lequesne e WOMAC da ao componente de ruminação (16,06). As correlações moderadas
(rigidez e funcionalidade articular). observadas no presente estudo demonstram que, em pacientes com
OA do joelho, a ruminação pode influenciar consideravelmente a
DISCUSSÃO percepção de dor. Como a ruminação é um componente da atenção,
envolvendo um estreitamento da atenção às experiências negativas
A pontuação média dos participantes na EPCD foi de 1,64±1,27, passadas e/ou presentes, a intensificação da dor experimentada por
inferior ao estudo de validação da versão brasileira do instrumento17. esses pacientes pode estar relacionada às dificuldades de concentra-
Ao contrário da amostra da presente pesquisa, um grande núme- ção em outras coisas.
ro de pacientes jovens e idosos com dor crônica de várias etiologias A desesperança esteve moderadamente associada ao TUG, Lequesne
participou daquele estudo. Apesar disso, os pacientes que apresen- e WOMAC (rigidez das articulações e funcionalidade). Parece haver
taram escores acima da mediana da EPCD tiveram uma percepção um consenso de que a desesperança é a medida que melhor explica
significantemente maior da dor (EVA e WOMAC dor), pior função os efeitos da catastrofização da dor na experiência de dor e na fun-
física (TUG e WOMAC funcionalidade) e mais rigidez (WOMAC cionalidade dos pacientes8,29,30.
rigidez articular) quando comparados com aqueles abaixo da me- Em outro estudo30, a desesperança foi moderadamente correlacio-
diana do instrumento. Por outro lado, as medidas objetivas da dor nada com a dor percebida (r=0,50), e foi a medida mais fortemente
325
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):322-7 Silva NC, Cardoso TS, Andrade EA, Battistella LR e Alfieri FM
associada à funcionalidade no modelo de regressão hierárquica. Ou- 3. Witvrouw E, Pattyn E, Almqvist KF, Crombez G, Accoe C, Cambier D, et al. Ca-
tastrophic thinking about pain as a predictor of length of hospital stay after total
tro estudo anterior29 encontrou correlações significantes entre deses- knee arthroplasty: a prospective study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
perança e medidas de gravidade (r=0,35), e com a interferência da 2009;17(10):1189-94.
4. Hirschmann MT, Testa E, Amsler F, Friederich NF. The unhappy knee arthroplasty
dor (r=0,47). Além disso, a desesperança apresentou uma variação (TKA) patient: higher WOMAC and lower KSS in depressed patients prior and after
única na maioria das variáveis de critério adotadas relacionadas à dor TKA. Knee Surg Sports Traumatol. Arthrosc. 2013;21(10):2405-11.
no modelo de regressão hierárquica empregado. 5. Gibson E, Sabo MT. Can pain catastrophizing be changed in surgical patients? A
scoping review. Can J Surg. 2018;61(5):311-8.
Em um estudo31 que analisou variáveis psicossociais de compor- 6. Jones DA, Rollman GB, White KP, Hill ML, Brooke RI. The relationship between
tamentos para evitar a dor (cinesiofobia e crenças catastrofizantes, cognitive appraisal, affect, and catastrophizing in patients with chronic pain. J Pain.
2003;4(5):267-77.
por exemplo, como preditores de estabilidade postural em pacientes 7. Wong WS, Lam HM, Chen PP, Chow YF, Wong S, Lim HS, et al. The fear-avoidance
com OA do quadril e joelho), os autores demonstraram que 34,3 a model of chronic pain: Assessing the role of neuroticism and negative affect in pain ca-
tastrophizing using structural equation modeling. Int J Behav Med. 2015;22(1):118-31.
36,9% da variação nas medidas de funcionamento físico poderiam 8. Sullivan M. The communal coping model of pain catastrophizing: clinical and resear-
ser devido ao comportamento de evitar atividades devido à cinesio- ch implications. Can Psychol. 2012;53(1):32-41.
fobia e desesperança. 9. Pinto PR, McIntyre T, Almeida A, Araújo-Soares V. The mediating role of pain catas-
trophizing in the relationship between presurgical anxiety and acute postsurgical pain
A desesperança é o maior componente da catastrofização da dor after hysterectomy. Pain. 2012;153(1):218-26.
relacionado com a inabilidade de lidar com a dor. Pode ser o resul- 10. Edwards RR, Cahalan C, Mensing G, Smith M, Haythornthwaite JA. Pain, catastrophi-
zing, and depression in the rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol. 2011;7(4):216-24.
tado de inúmeras tentativas infrutíferas de buscar apoio e diminuir 11. Suso-Ribera C, García-Palacios A, Botella C, Ribera-Canudas MV. Pain catastrophi-
a dor tanto em pacientes com dor crônica neuropática quanto em zing and its relationship with health outcomes: does pain intensity matter? Pain Res
Manag. 2017;2017:9762864.
pacientes com OA do joelho, como demonstrado pelo modelo de 12. Sullivan MJ, Thorn B, Haythornthwaite JA, Keefe F, Martin M, Bradley LA, et al.
comportamentos para evitar a dor6,7. Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. Clin J
Ademais, a catastrofização da dor interfere na funcionalidade diária Pain. 2001;17(1):52-64.
13. Sullivan MJL, Tripp DA, Santor D. Gender differences in pain and pain behavior: the
dos pacientes com OA do joelho32. Um estudo32 que acompanhou role of catastrophizing. Cognitive Therapy and Research 2000;24(3):121-34.
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dicts poor response to topical analgesics in patients with neuropathic pain. Pain Res
descobriu que a atividade física diária estava associada a níveis mais Manag. 2012;17(1):10-4.
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treatment outcome: differential impact on response to placebo and active treatment
comparados com os que apresentavam um baixo nível de catastro- outcome. Contemp Hypn. 2008;25(3-4):129-40.
fização. 16. Scott EL, Kroenke K, Wu J, Yu Z. Beneficial effects of improvement in depression.
Embora este estudo esteja limitado a dados de correlação, os resul- pain catastrophizing. and anxiety on pain outcomes: a 12-month longitudinal analy-
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tados levantam a possibilidade de que pacientes com OA de joelho 17. Sardá Júnior J, Nicholas MK, Pereira IA, Pimenta CAM, Asghari A, Cruz RM. Valida-
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A expressão frequente da dor pode levar os profissionais de saúde e à dor crônica - profissionais. Rev Esc Enferm USP. 2007;41(4):636-44.
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vando-os de tratamentos mais intensivos que poderiam ser benéficos of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient
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O presente estudo possui algumas limitações. Alguns autores rela- 21. Marx FC, Oliveira LM, Bellini CG, Ribeiro MCC. Tradução e validação cultural do
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for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142-8.
de apoio e assistência34,35, no entanto, esse aspecto não foi avaliado 23. Ylinen J, Nykanen M, Kautianine H, Hakkinen A. Evaluation of repeatability of pres-
neste estudo. O tamanho relativamente reduzido da amostra limita sure algometry on the neck muscles for clinical use. Manual Ther. 2007;12(2):192-7.
a generalização dos resultados. Apesar disso, os presentes resultados 24. Visscher C, Lobbezoo F, Naeije M. Comparison of algometry and palpation in
the recognition of temporomandibular disorder pain complaints. J Orofac Pain,
fornecem informações importantes sobre o papel de fatores psicoló- 2004;18(3):214-9.
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Impact of nervous system hyperalgesia on pain, disability, and quality of life in patients
with knee osteoarthritis: a controlled analysis. Arthritis Rheum. 2008;59(10):1424-31.
CONCLUSÃO 26. Skou ST, Roos EM, Laursen MB, Rathleff MS, Arendt-Nielsen L, Simonsen O,
et al. A randomized. controlled trial of total knee replacement. N Engl J Med.
2015;373(17):1597-606.
Quanto mais alta a presença de pensamentos catastróficos em pa- 27. Glette M, Landmark T, Jensen MP, Woodhouse A, Butler S, Borchgrevink PC, et al.
cientes com OA de joelho, piores serão suas atitudes em relação à Catastrophizing, solicitous responses from significant others, and function in indivi-
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327
Comparação do efeito de dois estímulos de realidade virtual na

sensibilidade de dor a pressão e na resposta autonômica
Comparison of the effect of two virtual reality stimuli on pressure pain sensitivity and
autonomic response
Thayná Caetano Alves Silva1, Pamela Martin Bandeira2, Amanda Dutra da Silva Ranzatto1, Ney Armando Meziat-Filho3, Leandro
Alberto Calazans Nogueira1,3, Orlando Fernandes Júnior4, Felipe José Jandre dos Reis1,2
DOI 10.5935/2595-0118.20200187
RESUMO foi de -0,41 [IC (95%)=-0,74 a -0,07; p=0,01]. Não houve dife-
rença para os parâmetros da variabilidade da frequência cardíaca
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A realidade virtual pode ter mensurados durante e após o estímulo de realidade virtual.
ação modulatória sobre a dor e o sistema nervoso autônomo. CONCLUSÃO: O grupo que foi exposto a um estímulo de rea-
O objetivo deste estudo foi verificar o efeito de dois estímulos lidade virtual com cenas da natureza apresentou um aumento do
diferentes de realidade virtual sobre o limiar de dor a pressão e a limiar de dor. Não foram observadas diferenças na variabilidade
variabilidade da frequência cardíaca. da frequência cardíaca entre os grupos.
MÉTODOS: Os voluntários sadios foram randomizados para Descritores: Emoções manifestas, Frequência cardíaca, Realida-
dois grupos de realidade virtual, natureza e controle. Foram cole- de virtual, Sistema nervoso autônomo.
tadas as medidas do limiar de dor a pressão pré e pós-estímulo e
as medidas da variabilidade da frequência cardíaca pré, durante e ABSTRACT
após o estímulo de realidade virtual. Foi realizada a análise explo-
ratória dos dados. O teste t foi utilizado para comparar o limiar BACKGROUND AND OBJECTIVES: Virtual reality can have
de dor a pressão. Para as diferenças nas medidas da variabilidade a modulatory action on pain and the autonomic nervous system.
da frequência cardíaca utilizou-se o modelo linear misto. O nível This study sought to verify the effect of two different VR stimuli
de significância adotado foi de 95%. on the pressure pain threshold and heart rate variability.
RESULTADOS: O grupo realidade virtual natureza foi com- METHODS: Healthy volunteers were randomized into two
posto por 19 participantes com média de idade de 22,7±4,72 groups of virtual reality, nature and control. The pressure pain
anos e o grupo realidade virtual controle foi composto por 22 threshold was measured pre and post stimulus and heart rate va-
participantes com média de idade de 21,13±2,42 anos. O grupo riability measurements were collected pre, during and after vir-
realidade virtual natureza apresentou um aumento do limiar de tual reality stimuli. The exploratory data analysis was performed.
dor a pressão após realidade virtual e a diferença entre as médias The t test was used to compare pressure pain threshold. For the
differences in heart rate variability measurements, the linear mi-
xed model was used. The level of significance adopted was 95%.
RESULTS: The virtual reality nature group was composed of
Thayná Caetano Alves Silva – http://orcid.org/0000-0001-6325-6415; 19 participants with mean age of 22.7±4.72 years and the con-
Pamela Martin Bandeira – http://orcid.org/0000-0002-9287-9117;
Amanda Dutra da Silva Ranzatto – http://orcid.org/0000-0002-4921-5374; trol virtual reality group was composed of 22 participants with
Ney Armando Meziat-Filho – http://orcid.org/0000-0003-2794-7299; mean age of 21.13±2.42 years. The virtual reality nature group
Leandro Alberto Calazans Nogueira – http://orcid.org/0000-0002-0177-9816;
Orlando Fernandes Júnior – http://orcid.org/0000-0002-8665-6021;
showed an increase in the pressure pain threshold after virtual
Felipe José Jandre dos Reis – http://orcid.org/0000-0002-9471-1174. reality and the mean difference was -0.41 [CI (95%)= -0.74 to
-0.07; p=0.01]. There was no difference in heart rate variability
1. Instituto Federal do Rio de Janeiro, Departamento de Fisioterapia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Programa de Pós-Graduação em Cardiologia, Rio parameters measured during and after virtual reality stimulation.
de Janeiro, RJ, Brasil. CONCLUSION: The group that was exposed to a virtual rea-
3. Centro Universitário Augusto Motta, Programa de Ciências da Reabilitação, Rio de Ja-
neiro, RJ, Brasil. lity stimulus with scenes from nature showed an increase in the
4. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Departamento de Radiologia, Rio de Janeiro, pressure pain threshold. There was no difference in heart rate
RJ, Brasil.
variability between groups.
Apresentado em 06 de abril de 2020. Keywords: Autonomic nervous system, Expression emotion,
Aceito para publicação em 10 de maio de 2020. Heart rate, Virtual reality.
Endereço para correspondência: INTRODUÇÃO

Instituto Federal do Rio de Janeiro - Campus Realengo
Rua Carlos Wenceslau, 343, Realengo
21715-000 Rio de Janeiro, RJ, Brasil. A realidade virtual (RV) é uma interface com o usuário que fornece
uma simulação computadorizada imersiva de um ambiente real e
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor de forma tridimensional. Durante o uso da RV a pessoa interage e
328
Comparação do efeito de dois estímulos de realidade virtual na BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):328-32
experimenta vivências multissensoriais a partir do rastreamento do (IFRJ) – Campus Realengo. A seleção para participar do estudo se
movimento da cabeça. A RV é composta por três elementos básicos: baseou nos seguintes critérios de inclusão: (1) ter idade entre 18 e 40
a imersão, a interação e o engajamento1. A imersão é a sensação de anos, (2) estar em boa condição de saúde, (3) não apresentar queixa
estar totalmente dentro de um ambiente, a interação é como o indi- de dor no momento da avaliação ou dor por mais de três meses.
víduo reage de acordo com o estímulo de RV apresentado, e o enga- Não foram considerados elegíveis para o estudo os voluntários que
jamento é o grau de envolvimento do usuário com o estímulo. Essas apresentavam diagnóstico clínico prévio de hipertensão arterial, dia-
características tornam a RV uma tecnologia diferente da experiência betes mellitus, doença arterial coronariana, miocardiopatias, altera-
de assistir passivamente um vídeo de forma bidimensional2. Atual- ções sensitivas dos membros, doenças psiquiátricas e aqueles que es-
mente, a evolução da tecnologia, a maior disponibilidade de vídeos e tivessem em tratamento com uso de substâncias de ação no sistema
a redução dos custos de aparelhos de RV permitiram a popularização nervoso central (p. ex. antidepressivos, anticonvulsivantes). Foram
e ampliação do seu uso para entretenimento, para situações de traba- excluídos os voluntários que apresentaram algum desconforto (náu-
lho e para aplicações na saúde3-6. sea, tonteiras) durante a exposição da RV e a presença de sonolência
Os elementos que compõem a RV propiciam vivências multissenso- durante a coleta. Os registros cardíacos que apresentaram ruídos ex-
riais em um ambiente virtual que podem ter influência sobre o pro- cessivos também foram excluídos após a análise. Os voluntários que
cessamento emocional no cérebro e consequentemente sobre a dor e utilizavam óculos para correção visual foram incluídos somente se
o sistema nervoso autônomo (SNA)2,7-9. Atualmente, alguns estudos pudessem visualizar o estímulo de RV sem os óculos.
sugerem que estímulos emocionais podem influenciar a percepção da Previamente ao início do protocolo, os participantes foram alea-
dor, envolvendo vias moduladoras descendentes, indicando que as torizados em seus respectivos grupos (grupo RV natureza e grupo
emoções positivas diminuem a percepção da dor, enquanto emoções RV controle). A aleatorização foi gerada utilizando o software Ex-
negativas desencadeantes de estímulos podem aumentar a intensida- cel do pacote Office 2010 (Microsoft Corporation) para Mac OS
de de dor10,11. Esses achados foram demonstrados em estudos usando X por um dos pesquisadores do estudo que não estava envolvido
imagens agradáveis (p. ex.: eróticas) e desagradáveis (p. ex.: exemplo, com o recrutamento e nem com a avaliação dos participantes. Esse
mutilação)11-13. Por outro lado, a interação entre o processamento das esquema de aleatorização foi disposto em envelopes numerados se-
emoções e o SNA atua com o objetivo de ajustar as funções fisiológi- quencialmente, lacrados e opacos, garantindo o sigilo de alocação.
cas frente às modificações identificadas no ambiente14,15. A conexão Os envelopes foram abertos pelo pesquisador do estudo que esteve
bidirecional entre regiões cerebrais superiores relacionadas ao proces- encoberto para as condições de avaliação.
samento emocional como o córtex pré-frontal e a amígdala16 e o co- Inicialmente, os voluntários responderam um instrumento de co-
ração faz com que a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) seja leta de dados sociodemográficos contendo informações referentes
um índice referente à regulação flexível e adaptativa da capacidade do a nome, sexo, idade, data de nascimento, telefone, e-mail, uso de
organismo de se ajustar efetivamente em um ambiente complexo17,18. fármacos, se apresentava alguma doença e se estava em tratamento
A VFC, que reflete as mudanças periódicas na frequência cardíaca (in- psiquiátrico. Em seguida, foi aplicado o State-Trait Anxiety Inventory
tervalos RR)19,20, pode então servir como uma medida de fácil aqui- (IDATE), que foi traduzido e adaptado para o Brasil33. O questio-
sição sobre a interação emoção e coração. Essa medida pode refletir nário é constituído por duas partes: a primeira corresponde à an-
indiretamente a atividade de um conjunto de estruturas neurais e a siedade estado (IDATE-E), que avalia o comportamento atual do
capacidade de integrar sinais internos e externos e regular adaptativa- participante, e a segunda à ansiedade traço (IDATE-T), que avalia
mente a cognição, a percepção, a ação e a fisiologia21. a personalidade do participante. O instrumento é composto por 20
A literatura na área da saúde destaca a aplicação da RV para ansie- questões que variam na intensidade de 1 a 4, sendo 1 “absolutamen-
dade22, reabilitação neurológica5, psicose23, doença de Parkinson24,25, te não” e 4 “concordo muitíssimo”. O escore total é caracterizado
síndromes neurológicas26, fobia27, entre outras doenças. A RV tam- por baixo grau de ansiedade (20-30), grau médio de ansiedade (31-
bém vem sendo aplicada com o objetivo de reduzir a dor em adul- 49) e alto grau de ansiedade (50 ou mais)34.
tos28 e crianças29. Algumas aplicações da RV para pessoas com dor Os voluntários foram alocados em uma sala específica preparada
envolvem, por exemplo, pacientes com queimaduras30, pós-cirúrgi- para a coleta dos dados com a temperatura, ruído e umidade contro-
cos31 e estudos com dor experimental em pessoas saudáveis32. Apesar lados. Para a avaliação do LDP, o examinador 1 utilizou o algômetro
de se reconhecer que a RV propicia uma experiência multissensorial de pressão digital (Wagner Instruments, Greenwich, CT, EUA) que
por meio de um ambiente simulado e que pode ter um efeito mo- é composto por uma ponteira de borracha de 1cm que era pressio-
dulatório sobre a dor e sobre o SNA, ainda existe a necessidade de se nada (1kg/minuto) na região tenar da mão direita. Foram realizadas
compreender os efeitos de diferentes estímulos sobre essas variáveis. duas medidas em cada ponto, com intervalo de pelo menos 30 se-
Assim, este estudo teve como objetivo comparar os efeitos entre um gundos entre cada medida. O voluntário foi previamente instruído
estímulo considerado de relaxamento (paisagem) e outro estímulo a informar o momento em que a sensação de pressão se tornava dor,
neutro, ambos apresentados por imersão em RV, sobre a limiar de com o comando verbal “dor”. Este procedimento foi realizado antes
dor a pressão (LDP) e o SNA. e depois do estímulo com RV em ambos os grupos.
Para a medida da VFC foram utilizadas as recomendações para aqui-
MÉTODOS sição dos dados conforme estudo20. No dia anterior a coleta, os parti-
cipantes foram instruídos a procurar ter boa noite de sono, a não rea-
Foram recrutados voluntários sadios, de ambos os sexos, a partir lizar atividades físicas vigorosas e não consumir bebidas estimulantes
da população de estudantes do Instituto Federal do Rio de Janeiro por pelo menos 12h. A coleta dos dados foi realizada no período da
329
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):328-32 Silva TC, Bandeira PM, Ranzato AD, Meziat-Filho NA,
Nogueira LA, Fernandes Júnior O e Reis FJ
manhã e os voluntários não deveriam ter ingerido café ou ter feito cago, USA) versão 20 para Microsoft Windows 8. A distribuição dos
atividade física. A coleta da VFC (intervalos R-R) foi realizada em dados foi realizada por meio da inspeção visual dos histogramas. Foi
três momentos (pré-estímulo, durante estímulo de RV e pós-estímu- realizada a análise descritiva apresentando dados de frequência abso-
lo) cada um com 5 minutos de duração. Antes da coleta da VFC, luta e relativa das variáveis categóricas e análise de tendência central
o examinador 2, que foi responsável pela coleta da VFC e pela rea- (média) e dispersão (desvio padrão, mínimo e máximo) das variá-
lização do protocolo de RV, orientava o participante a permanecer veis contínuas. Os efeitos médios das intervenções e as diferenças
sentado em uma cadeira sem apoio nos braços por 5 minutos para de grupo para todos os desfechos da VFC foram calculados usando
repouso. Após o momento de repouso, o examinador 2 posicionava modelos lineares mistos39 que incorporaram termos para os grupos
o frequencímetro Polar H7 (Polar, Electro, Ou, Kempele, Finlân- RV, momento pré, durante e pós estímulo para VFC e termos de
dia) na região do tórax tomando como referência o apêndice xifoide interação “grupos” e “momento”. Para o LDP foram calculadas as
do esterno. A literatura demonstra o uso do Polar H7 como sendo médias entre os grupos utilizando o teste t de Student para amos-
válido para as medidas dos intervalos R-R para análise de VFC35. tras independentes. O tamanho da amostra foi calculado utilizando
O registro captado pelo frequencímetro era transmitido por blue- o software G Power (Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf) com
tooth para o aplicativo Elite HRV. O uso do frequencímetro para base na diferença do LDP em 20% (d=1,0), com poder de 80% e
aquisição da VFC demonstrava um pequeno erro absoluto quando nível de significância de α = 0,05. Portanto, um tamanho amostral de
comparado ao eletrocardiograma (ECG). No entanto, esse pequeno 17 indivíduos por grupo para um total de n=34 foi necessário para o
erro é aceitável36,37. Durante a coleta o participante foi instruído a estudo. A significância estatística adotada para o estudo foi de 95%.
respirar normalmente, não falar e permanecer acordado.
Todos os arquivos R-R foram exportados do aplicativo Elite HRV RESULTADOS
para um serviço de armazenamento em nuvem para serem analisa-
dos em um computador separado com auxílio do software Kubios Foram randomizados 60 voluntários sendo 30 para o grupo RV na-
HRV 2.2. Cada arquivo foi corrigido para batimentos ectópicos e tureza e 30 para o grupo RV controle, houve a exclusão da análise de
artefato antes da análise usando um método de correção de arte- 17 indivíduos sendo nove por vertigem durante o estímulo da RV e
fato fornecido no Kubios HRV 2.2. Um nível médio de correção 10 por ruídos excessivos na leitura da VFC (Figura 1). Desta forma,
de artefato identificando intervalos R-R variando acima ou abaixo participaram do estudo 41 voluntários sendo 19 do grupo RV na-
de 0,25 segundo em comparação com a média foi escolhido para tureza e 22 do grupo RV controle (Figura 1). O grupo RV natureza
ajudar a preservar a variabilidade ao mesmo tempo em que aborda foi composto por 12 (63,1%) mulheres e 7 (36,8%) homens com
a presença de quaisquer artefatos. Tem sido recomendado que esta média de idade de 22,78 (DP=4,72; xmin=19 a xmáx=39) anos.
técnica de correção de artefatos seja utilizada para artefatos ocasio- O grupo RV controle foi composto por 18 (81,8%) mulheres e 4
nais e batimentos ectópicos ao examinar intervalos R-R38. Os dados (18,1%) homens apresentando média de idade de 21,00 (DP=2,42;
extraídos da análise da VFC incluíram os domínios de frequência xmin=17 a xmáx=26).
(BF, AF, AF/BF). Tanto o grupo RV natureza quanto o grupo RV controle apresen-
Os estímulos de RV foram apresentados por meio de aplicativo em taram médias do IDATE-E e IDATE-T que caracterizam os parti-
um Iphone acoplados nos óculos de RV (VR Box 2.0, 360). Os cipantes do estudo com grau de ansiedade intermediário. A média
óculos eram ajustados nos voluntários, que permaneciam na po- do grupo RV natureza para o IDATE-E foi de 45,42 (DP=12,39) e
sição sentada e com uso do frequencímetro. No protocolo de RV para o IDATE-T 47,89 (DP=12,51). O grupo RV controle apresen-
natureza, foi utilizado o aplicativo Dreambeach 2 (Atmosphaeres VR
Experiences), que consiste em uma pequena praia foto-realista com
vários arbustos, árvores, uma variedade de rochas grandes e peque- Voluntários
nas, além do movimento da água e por vezes pássaros voando. Já
no grupo RV controle o aplicativo utilizado foi o Virtual Apartment Randomização
Tour (V2i Group), no qual era simulada uma caminhada dentro de
um apartamento, podendo o voluntário explorar os cômodos de um Grupo RV Grupo RV
apartamento (sala de estar com varanda, sala de jantar, cozinha, ba- natureza (n=30) controle (n=30)
nheiro e quarto) por meio somente do movimento da cabeça. Cada
estímulo de RV era apresentado durante cinco minutos. Dados Sociodemográficos, Limiar
O presente estudo foi aprovado previamente pelo Comitê de Ética de dor a Pressão e Variabilidade
e Pesquisa do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia da Frequência Cardíaca
do Rio de Janeiro (CAAE 95102918.3.0000.5268), em consonân-
cia com a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, res- Excluídos
Estímulo RV Estímulo RV
Vertigem (n=9)
peitando os preceitos éticos definidos. Os participantes da pesquisa natureza (n=19) controle (n=22)
Ruídos (n=10)
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Pós-intervenção: Limiar de dor a Pressão
Análise estatística e Variabilidade da Frequência Cardíaca
Os dados obtidos foram tabulados em uma planilha eletrônica do
software SPSS (StatisticalPackage for Social Sciences, SPSS Inc, Chi- Figura 1. Fluxograma de alocação dos participantes
330
Comparação do efeito de dois estímulos de realidade virtual na BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):328-32
tou média de 40,90 (DP=9,52) e 47,00 (DP=10,45), para IDATE- válida e com boa confiabilidade41. A hipótese inicial era de que as
-E e IDATE-T, respectivamente. pessoas submetidas à RV natureza apresentariam aumento do LDP
A média do LDP antes do estímulo de RV foi de 3,46±2,02kgf para após o estímulo. Esse efeito hipoalgésico já foi relatado em outros
o grupo RV natureza e de 2,66±1,14 Kgf para o grupo RV controle. estudos. Em um estudo com 45 voluntários sadios submetidos a
Após o estímulo de RV, a média do LDP para o grupo RV natureza uma intervenção com RV associado a um estímulo doloroso com
foi de 3,88 (2,25) kgf e 3,07 (1,44) kgf para o grupo RV controle. imersão da mão em água fria (cold pressure), foi demonstrado que
A diferença entre as médias foi de -0,41 [IC(95%) = -0,74 a -0,07; a RV promoveu o aumento do limiar e da tolerância à dor42. No
p=0,01]. entanto, cabe destacar que os resultados poderiam ser diferentes caso
A tabela 1 apresenta os resultados das médias dos domínios da fre- a amostra fosse composta por pessoas com dor crônica uma vez que
quência nos momentos pré (baseline), durante e após o estímulo de elas podem apresentar maior sensibilidade ao estímulo doloroso em
acordo com os grupos RV natureza e RV controle. A comparação virtude de mecanismos de sensibilização periférica e central assim
entre os grupos não apresentou diferenças estatisticamente significa- como comprometimento de vias modulatórias descendentes43.
tivas para os parâmetros da VFC. Em relação à VFC, não se observou diferenças entre os grupos. A
hipótese inicial era de que as pessoas submetidas à RV natureza apre-
Tabela 1. Diferenças entre os grupos nos momentos durante e pós sentariam maior predomínio vagal quando comparadas ao grupo
estímulo da realidade virtual controle. Entretanto, a ausência da diferença na VFC entre os tipos
Média (DP) de estímulos pode ser em virtude de mecanismos de deslocamento
Desfecho da atenção (distração) que ocorrem em ambos os estímulos durante
RV natureza RV controle Diferença Valor
(n=19) (n=22) Ajustada da de p a imersão em RV. Dessa maneira, é possível que a RV tenha efeito
média (IC a 95%) sobre o SNA, independente do cenário exposto em virtude da re-
Domínio da frequência: BF(n.u) gulação emocional promovida pela atenção44. Assim, é possível que
Basal 70,86 63,17 os mecanismos que podem atuar sobre a VFC estejam relacionados
(14,02) (14,10) a regulação da emoção em virtude da presença de uma tarefa aten-
Durante 52,23 52,28 -5,17 0,41 cional45 que envolve uma rede composta pelos córtices pré-frontais
(11,72) (15,68) (-17,60 a 7,26) laterais, regiões temporal e parietal, bem como a área motora suple-
Pós 60,17 57,72 -7,92 0,20 mentar e o córtex cingulado46. Alguns estudos também obtiveram
(20,04) (18,11) (-20,35 a 4,51)
resultados semelhantes. O estudo47 com 18 indivíduos comparou
Domínio da frequência: AF(n.u) três cenários diferentes em RV, uma sala vazia, campo e praia. Os
Basal 29,01 36,67 autores observaram que, apesar das cenas de natureza apresentadas
(13,97) (14,02) por meio da RV terem proporcionado relaxamento, não houve dife-
Durante 47,73 47,46 5,20 0,40 renças para os parâmetros LF, HF e LF/HF. Em outro estudo que in-
(11,75) (15,59) (-7,16 a 17,58)
vestigou os efeitos de estímulo de RV com cenas da natureza sobre a
Pós 39,72 42,17 7,93 0,20 VFC em uma amostra de 22 voluntários sadios, não houve diferença
(19,97) (18,05) (-4,44 a 20,30)
no intervalo R-R entre os grupos de acordo com as manipulações
Domínio da frequência: BF/AF visuais, cenas de natureza em 360 graus apresentadas em RV versus
Basal 3,19 2,34 arte abstrata em slideshow apresentada em RV48.
(1,79) (1,94)
O presente estudo destaca-se por ter investigado os efeitos de dois
Durante 1,31 1,60 -0,44 0,48 estímulos de RV sobre o LDP e a VFC. Outro ponto forte do es-
(1,05) (1,37) (-1,72 a 0,83)
tudo foi a randomização dos sujeitos e a coleta dos dados por dois
Pós 2,47 2,07 -0,99 0,12 avaliadores encobertos. No entanto, este estudo não está livre de
(2,38) (2,02) (-2,26 a 0,28)
limitações. Uma das limitações do estudo foi a perda de alguns
sujeitos após a coleta dos dados. O principal motivo para exclusão
DISCUSSÃO dos participantes envolveu a presença de ruídos durante a coleta da
VFC. Apesar dos avaliadores terem sido treinados para a coleta, é
O presente estudo teve como objetivo verificar se um estímulo de possível que durante a exploração do ambiente em RV o movimento
natureza com RV apresentaria efeito superior para os desfechos LDP de alguns participantes possa ter influenciado a captação do dado da
e para os domínios de frequência da VFC quando comparado com VFC. O método de aquisição com uso do frequencímetro pode ter
um estímulo de RV controle em uma amostra de pessoas saudáveis. facilitado o deslocamento do aparelho durante a aquisição na pre-
As diferenças entre os grupos para o LDP foram estatisticamente sença de movimentos realizados por alguns participantes. Mesmo
significativas na região tenar direita. Já as diferenças médias entre os após a utilização de filtros para melhora do sinal, preferiu-se excluir
parâmetros de frequência da VFC não foram estatisticamente signi- esses dados. Outro ponto que pode ser considerado como limita-
ficativas, sugerindo que a influência de um estímulo de natureza por ção foi tempo de aquisição reduzido da VFC. Apesar do tempo de
meio da RV não apresenta resultados diferentes sobre a VFC quando aquisição utilizado ser reconhecido na literatura20, é possível que os
comparado com outro estímulo de RV utilizado como controle. resultados fossem diferentes para coletas por tempos maiores. Os
O LDP é frequentemente utilizado para se medir a dor a um estí- resultados desse estudo podem ser importantes para gerar hipóteses
mulo pressórico40 e tem a vantagem de ser uma medida objetiva, dos mecanismos envolvidos na modulação da dor e na regulação
331
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):328-32 Silva TC, Bandeira PM, Ranzato AD, Meziat-Filho NA,
Nogueira LA, Fernandes Júnior O e Reis FJ
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Os resultados do presente estudo mostraram que o grupo que foi 27. Botella C, Fernández-Álvarez J, Guillén V, García-Palacios A, Baños R. Recent pro-
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332
Impacto da dor aguda e adequação analgésica em pacientes hospitalizados

Impact of acute pain and analgesic adequacy in hospitalized patients
Marina de Góes Salvetti1, Paulo Carlos Garcia2, Maria Aparecida Medeiros Lima2, Carolina Gallo Fernandes3, Cibele Andrucioli
de Mattos Pimenta1,4
DOI 10.5935/2595-0118.20200188
RESUMO CONCLUSÃO: A frequência de dor foi alta e a incidência maior

no sexo feminino, afetando de modo significativo a capacidade
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor é um sintoma fre- de comer e dormir. A prescrição de fármacos era inadequada à
quente no ambiente hospitalar. O estudo objetivou identificar o intensidade da dor em mais da metade dos pacientes, indicando
impacto da dor aguda sobre as atividades de vida diária e analisar a necessidade de aprimorar os protocolos de controle da dor.
a adequação analgésica. Descritores: Analgesia, Dor, Dor aguda, Enfermagem.
MÉTODOS: Estudo transversal desenvolvido em seis unida-
des de um Hospital Universitário. Os pacientes foram avaliados ABSTRACT
quanto à presença e intensidade da dor e prejuízos às atividades
de vida diária. A adequação analgésica foi avaliada pelo Índice de BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain is a frequent
Manejo da Dor. A associação entre a dor e as características so- symptom in the hospital environment. The study aimed to iden-
ciodemográficas e clínicas foi investigada por meio do teste Qui- tify the impact of acute pain on activities of daily living and to
-quadrado. Um modelo de regressão logística foi aplicado para analyze analgesic adequacy.
avaliar o impacto da intensidade da dor nas atividades. METHODS: Cross-sectional study carried out in six units of
RESULTADOS: Foram avaliados 134 pacientes, com média de a University Hospital. Patients were assessed for the presence
idade de 53 anos. No momento da entrevista 37 (27,6%) parti- and intensity of pain and impact on activities of daily living.
cipantes referiram dor e 58 (45,7%) relataram dor nas 24h que Analgesic adequacy was assessed by the Pain Management Index.
antecederam a entrevista. A intensidade média da dor foi 6,6±2,4 The association between pain and sociodemographic and clinical
e a dor foi mais frequente em pacientes do Pronto Atendimento, characteristics was investigated using the Chi-square test. A lo-
Unidade de Terapia Intensiva e Clínica Médica. Houve associação gistic regression model was applied to assess the impact of pain
entre dor e sexo feminino e não foi encontrada associação com intensity on activities.
unidade de internação, diagnóstico e especialidade. A dor afetou a RESULTS: 134 patients, mean age 53 years, were evaluated. At
capacidade de comer (p=0,036) e dormir (p=0,008). A maior par- the moment of the interview 37 (27.6%) participants reported
te das prescrições (68%) estava inadequada à intensidade da dor. pain and 58 (45.7%) reported pain in the 24 hours before the
interview. The average pain intensity was 6.6±2.4 and the pain
was more frequent in patients in the Emergency Department,
Intensive Care Unit and Internal Medicine. There was an asso-
ciation between pain and the female sex and there was no asso-
Marina de Góes Salvetti – https://orcid.org/0000-0002-4274-8709; ciation with hospitalization unit, diagnosis, and specialty. Pain
Paulo Carlos Garcia – https://orcid.org/0000-0002-4591-1145; affected the ability to eat (p=0.036) and sleep (p=0.008). Most
Maria Aparecida Medeiros Lima – https://orcid.org/0000-0003-4025-1675;
Carolina Gallo Fernandes – https://orcid.org/0000-0001-9741-8208;
prescriptions (68%) were unsuitable for pain intensity.
Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta – https://orcid.org/0000-0003-3624-6806. CONCLUSION: Frequency of pain was high, was more prevalent
in women, and significantly impaired the ability to eat and sleep.
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Apresentado em 01 de maio de 2020.
Aceito para publicação em 26 de julho de 2020. INTRODUÇÃO
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: CNPq, Edital Universal, Processo
421457/2016-3
A dor aguda tem importante função de alerta e a crônica é um
Endereço para correspondência: problema de saúde pública global1. No ambiente hospitalar a dor
Marina de Góes Salvetti
Av. Dr. Enéas de Carvalho de Aguiar, 419 – Cerqueira César pode resultar da doença em si, de processos diagnósticos ou de in-
05403-000 São Paulo, SP, Brasil. tervenções terapêuticas e pode ser fonte de estresse para os pacientes,
E-mail: [email protected] [email protected]
podendo prolongar a internação ou induzir outras morbidades, au-
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor mentando os custos do tratamento2.
333
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):333-6 Salvetti MG, Garcia PC, Lima MA, Fernandes CG e Pimenta CA
A dor aguda contribui para a sua cronificação, provoca repercussões atividades de vida diária. Para todas as análises foram considerados
físicas e psicológicas, resultando em sofrimento, insatisfação com o significativos valores de p<0,05.
atendimento, maior tempo de recuperação e maior risco de compli-
cações3-6. O controle adequado da dor é um indicador de qualidade RESULTADOS
da assistência e direito humano fundamental, mas apesar dos esfor-
ços, seu manejo ainda é um desafio no contexto hospitalar2,3,7,8. Considerando a ocupação máxima dos leitos de adultos no Hospital
Conhecer o impacto da dor aguda e a adequação analgésica em pa- Universitário em dois dias de coleta de dados seria possível alcan-
cientes hospitalizados pode contribuir para melhorar a assistência, çar uma população de 220 pacientes. Foram excluídos do estudo
assim, este estudo objetivou identificar o impacto da dor aguda so- pacientes que recusaram participar (9,8%), que não atenderam aos
bre as atividades de vida diária de pacientes internados e analisar a critérios de inclusão (14,2%), que estavam fora da unidade de ori-
adequação analgésica. gem no momento da coleta de dados (7,0%) e os que participaram
do estudo no primeiro dia de coleta de dados e permaneciam inter-
MÉTODOS nados (8,1%), sendo incluídos 134 pacientes que preencheram os
critérios de inclusão, o que representa 60,9% da ocupação máxima
Estudo transversal, realizado nas Unidades de Clínica Médica, Clínica dos leitos nos dois dias de coleta.
Cirúrgica, Recuperação Pós-Anestésica (RPA), Pronto Socorro Adul- A idade média foi de 53±19,4 anos, a maioria do sexo masculino
to, Unidade de Terapia Intensiva e Hospital-Dia (UTI) de Hospital (56,7%), internados nas unidades de Clínica Cirúrgica (31,3%), Clí-
Universitário da cidade de São Paulo com 110 leitos. Foram incluídos nica Médica (30,6%), Pronto Socorro (15,7%), RPA (9,7%), UTI
todos os pacientes adultos internados que preencheram os seguintes (8,2%) e Ginecologia (4,5%). Em relação à especialidade, 53,4%
critérios de inclusão: ter 18 anos ou mais, capacidade de verbalização dos pacientes estavam aos cuidados da Clínica Médica, 25,9% da
e compreensão preservadas, estar internado nos dois dias estabelecidos Cirurgia Geral, 15,3% da Ortopedia e 5,4% da Ginecologia.
para a coleta de dados. Os pacientes internados nas UTIs e RPA de- A prevalência de dor no momento da entrevista foi de 27,6% e
veriam, também, ter pontuação na Richmond Sedation and Agitation nas últimas 24h foi 45,7%. A prevalência foi maior entre as mu-
Scale (RASS) entre +1 e -2 para a inclusão no estudo. lheres (60,0%), em pacientes internados no Pronto Atendimento
A coleta de dados foi realizada por equipe treinada usando instru- (68,8%), UTI (54,5%) e Clínica Médica (46,3%).
mento com dados sociodemográficos, clínicos e de tratamento. A A intensidade média da dor foi de 6,6±2,4. Dor leve foi observada
intensidade da dor foi avaliada pela escala visual numérica (EVN)9. em 10,1% dos pacientes, dor moderada em 34,8% e dor intensa
O impacto da dor nas atividades de vida diária como andar, sentar, em 55,1%. A dor foi mais frequente em região abdominal (33,3%),
comer, dormir, escovar os dentes, evacuar, mexer na cama, pentear membros inferiores (17,5%) e cabeça (12,7%), e era intermitente
o cabelo e respirar fundo/tossir foi avaliado respondendo ‘’sim’’ ou em 57,4% e contínua em 42,6% dos pacientes.
‘’não’’ à pergunta: a dor que você sentiu nas últimas 24h dificultou Houve associação da dor com o sexo feminino (p=0,005), mas não
alguma dessas atividades? houve associação com a unidade de internação (p=0,177), diagnós-
A adequação analgésica foi avaliada pelo Índice de Manejo da Dor tico (p=0,220) e especialidade médica (p=0,708).
(IMD)10, que compara a potência do analgésico prescrito à intensi- As atividades mais afetadas pela dor foram movimentar na cama
dade da dor, pela fórmula IMD = potência analgésica (PA) – inten- (61,2%), dormir (56,7%), andar (52,2%), sentar (37,3%) e comer
sidade da dor (ID). (32,8%). A análise de regressão linear avaliou o impacto da inten-
A PA foi classificada como: zero = nenhum analgésico prescrito; 1 sidade da dor em cada uma das atividades de vida diária e mostrou
= analgésico anti-inflamatório não hormonal (AINH); 2 = opioide impacto significativo da intensidade da dor na capacidade de comer
fraco (p. ex.: tramadol, codeína); 3 = opioide forte (p. ex.: morfina, e dormir. As demais atividades analisadas não foram afetadas signifi-
meperidina). A intensidade da dor foi classificada da seguinte ma- cativamente pela presença de dor (Tabela 1).
neira: zero = sem dor; 1 = dor leve (1-3); 2 = dor moderada (4-6); A análise da adequação analgésica indicou que a maior parte das pres-
3 = dor intensa (7-10). No IMD os escores resultantes variam de -3 crições estava inadequada à intensidade da dor, com potência analgé-
a +3, sendo que valores negativos indicam inadequação analgésica e
pontuação zero ou positiva representa sua adequação. Tabela 1. Análise do impacto da dor nas atividades
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Impacto da dor nas Odds Intervalo de Valor de
Escola de Enfermagem e do Hospital Universitário da USP (Pare- atividades Ratio confiança p*
cer: 1.596.360). Os participantes que concordaram em participar Andar 1,22 0,99 1,52 0,061
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e Comer 1,28 1,03 1,65 0,036
foram incluídos no estudo. Dormir 1,35 1,09 1,72 0,008
Escovar os dentes 0,97 0,74 1,27 0,805
Análise estatística Evacuar 1,02 0,80 1,30 0,899
Os dados foram inseridos em planilha eletrônica e analisados em Mexer na cama 1,16 0,95 1,45 0,156
programa estatístico. Após a verificação de normalidade o teste Qui- Pentear cabelo 1,31 0,96 1,90 0,112
-quadrado foi utilizado para avaliar a associação da dor com as va- Respirar fundo 1,12 0,90 1,41 0,336
riáveis sociodemográficas e clínicas. Um modelo de regressão linear Sentar 1,15 0,93 1,44 0,197
simples foi aplicado para avaliar o impacto da intensidade da dor nas *Regressão linear
334
Impacto da dor aguda e adequação analgésica em pacientes hospitalizados BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):333-6
sica inferior à esperada. Os esquemas analgésicos utilizados no hos- sua queixa de dor, resultando em prescrições ou reajuste de dose in-
pital foram bastante variados e os mais frequentes foram a associação suficientes20,21. Estudos indicam que há especificidades na represen-
da dipirona ou paracetamol a opioide fraco (39,0%), analgésicos em tação neural da dor no córtex cerebral, diferenças no funcionamento
monoterapia (28,8%) e analgésicos associados ou não a anti-inflama- do sistema imunológico, além de fatores hormonais que explicam
tórios não hormonais (AINHs) e opioides fracos (13,6%) (Tabela 2). a dor mais frequente e a menor tolerância à dor no sexo femini-
no21-23. Entre os aspectos cognitivos, as mulheres demonstram maior
Tabela 2. Descrição dos esquemas analgésicos e adequação analgé- tendência a pensamentos catastróficos e ruminação, já em relação
sica segundo o Índice de Manejo da Dor
ao sistema de modulação da dor, observou-se menor eficiência do
n % sistema de inibição endógena da dor entre as mulheres21,22.
Analgesia adequada 19 32,2% No presente estudo não se encontrou associação entre a presença de
Analgesia inadequada 40 67,8% dor e a unidade de internação ou tipo de diagnóstico, assim como
Subtratamento 29 72,5% em estudo multicêntrico realizado na Itália, que investigou a dor em
Supertratamento 11 27,5%
adultos hospitalizados8.
Esquemas analgésicos
O principal objetivo deste estudo foi analisar o impacto da dor agu-
Analgésico + opioide fraco 23 39,0%
da nas atividades diárias do paciente. Os achados mostraram que
Analgésico 17 28,8% embora os pacientes tenham relatado maior frequência do impacto
Analgésico + anti-inflamatório não hormonal (AINH) 04 6,8% da dor em atividades gerais como capacidade de se movimentar na
+ opioide fraco
cama, dormir e andar, apenas a capacidade de comer e dormir apre-
2 Analgésicos + opioide fraco 04 6,8% sentaram associação com a intensidade da dor, indicando que foram
Analgésico + anti-inflamatório não hormonal (AINH) 02 3,4% as atividades mais afetadas pela dor. Resultados semelhantes foram
Outros esquemas* 09 15,2% encontrados em pesquisa realizada na Islândia, a qual mostrou que a
*Analgésico + AINH + opioide fraco + opioide forte; analgésico + AINH + opioide dor moderada e intensa interferiu nas atividades gerais e no sono24.
forte; opioide forte (monoterapia); 2 analgésicos + opioide fraco + opioide forte;
analgésico + opioide fraco + opioide forte; analgésico + opioide forte; analgési- Doença e dor ocasionam grande desgaste ao organismo e o sono é
co + 2 opioides fracos; 3 analgésicos; 2 analgésicos + opioide forte. fundamental para a restauração das funções psíquicas e físicas25. No
ambiente hospitalar o sono é prejudicado pelo ruído, luminosidade,
DISCUSSÃO interrupções, perda de privacidade e estranhamento da cama, entre
outros fatores26. A dor ativa o sistema reticular ascendente e desperta
Os dados mostraram que 45,7% dos pacientes avaliados apresenta- o paciente ou resulta em sono não reparador27.
ram dor nas últimas 24h, à semelhança de outros estudos que avalia- A associação entre dor e prejuízo no sono e seu impacto negativo
ram o impacto da dor aguda em adultos hospitalizados8,11-13. sobre o humor, tolerância, atenção e na cooperação no tratamento,
Revisão que analisou a dor aguda em pacientes internados e envol- entre outras, está amplamente descrito na literatura27-29. Talvez não
veu 14 estudos com 23.523 pacientes mostrou que 37,7 a 84,0% seja possível interferir em fatores no ambiente hospitalar que preju-
apresentaram dor nas últimas 24h e destes 9,0 a 36,0% relataram dicam o sono, mas é possível controlar a dor para melhorar o sono e,
dor intensa14. No entanto, no presente estudo a frequência de dor portanto, ajudar no restabelecimento do paciente.
intensa foi ainda mais elevada (55,1%). Pesquisa que avaliou a interferência da dor nas atividades de pacien-
Dor aguda é razão de grande desconforto, agitação e estresse para o tes oncológicos, em contexto ambulatorial, concluiu que o impacto
paciente, família e equipe de saúde. O paciente com dor tem prejuí- da dor nas atividades aumentou de modo proporcional ao aumento
zos na funcionalidade física e na qualidade de vida, recuperação mais na intensidade da dor, à semelhança do presente estudo30. As ativi-
lenta e maior risco de complicações5,6,15. dades mais afetadas pela dor intensa em pacientes com câncer foram
A intensidade e duração da dor aguda aumentam o risco de croni- o sono e atividade geral30.
ficação da dor15,16. Na atualidade o controle da dor aguda é possível Pesquisa multicêntrica, que também avaliou pacientes com câncer,
pela grande disponibilidade de analgésicos de classe e potência va- explorou a interferência da intensidade da dor nas atividades de vida
riadas, que podem ser associados a métodos não farmacológicos, de diária e evidenciou maior impacto da dor nas atividades de trabalho
forma a potencializar a analgesia17,18, portanto não há justificativa e geral e na capacidade de andar31.
científica ou ética para que a dor não seja adequadamente tratada e Outro aspecto avaliado foi a adequação analgésica, sendo evidencia-
os profissionais e instituições devem estar conscientes e preocupados do que a maior parte das prescrições estava inadequada à intensidade
no controle adequado da dor, seja aguda ou crônica. da dor (68%). Dados semelhantes foram observados em estudo bra-
A análise dos dados mostrou associação entre dor e sexo feminino, sileiro que encontrou inadequação analgésica em 72% das prescri-
o que também foi evidenciado em outros estudos que investigaram ções32. Pesquisa realizada na Etiópia, que avaliou a adequação anal-
dor em pacientes hospitalizados8. Compreender a diversidade da dor gésica em enfermaria oncológica também evidenciou que 65% das
e as respostas ao tratamento nos subgrupos mulheres, crianças, ido- prescrições apresentavam potência analgésica inferior ao esperado13.
sos e minorias étnicas foram fatores apontados como prioridade de O subtratamento da dor, relacionado ao uso de analgésicos com
pesquisa para prevenção da dor e seu impacto19. potência insuficiente para a intensidade da dor, tem sido descrito
A elevada incidência de dor em mulheres é conhecida e parece estar por diversos autores33,34. As razões para tal descompasso podem ser
relacionada à biologia feminina, fatores cognitivos e sociais como diversas: avaliação inadequada da intensidade da dor; avaliação ina-
menor renda, menor acesso ao sistema de saúde e menor respeito à dequada do alívio obtido com o tratamento e fraca comunicação
335
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):333-6 Salvetti MG, Garcia PC, Lima MA, Fernandes CG e Pimenta CA
entre profissionais, resultando em não reajuste da prescrição; medo 6. Meissner W, Coluzzi F, Fletcher D, Huygen F, Morlion B, Neugebauer E, et al. Improving
the management of post-operative acute pain: priorities for change. Curr Med Res Opin.
ou desconhecimento da correta prescrição dos opioides e pequena 2015;31(11):2131-43.
valorização pelos profissionais do sofrimento e prejuízos advindos da 7. Cousins MJ, Lynch ME. The Declaration Montreal: access to pain management is a fun-
damental human right. Pain. 2011;152(12):2673-4.
dor, resultando em descaso com o tratamento. 8. Damico V, Murano L, Cazzaniga F, Dal Molin A. Pain prevalence, severity, assessment, and
Cabe ressaltar que o IMD é um índice conservador, pois leva em management in hospitalized adult patients: a result of a multi-center cross-sectional study.
conta só a potência do analgésico e não a dose ou a associação de Ann Ist Super Sanita. 2018;54(3):194-200.
9. Karcioglu O, Topacoglu H, Dikme O, Dikme O. A systematic review of the pain scales in
analgésicos, que têm efeito somatório. Neste estudo, os esquemas adults: which to use? Am J Emerg Med. 2018;36(4):707-14.
mais frequentes foram analgésicos associados a opioides fracos e 10. Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Edmonson JH, Blum RH, Stewart JA, et al. Pain and
its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med. 1994;330(9):592-6.
analgésicos em monoterapia. Esquemas de analgesia incluindo 11. Silva EJ, Dixe MA. Prevalência e características de dor em pacientes internados em hospital
apenas analgésicos também foram observados em outros estudos português. Rev Dor 2013;14(4):245-50.
12. Ramia E, Nasser SC, Salameh P, Saad AH. Patient perception of acute pain management:
realizados em hospitais universitários, nos quais 42,7 a 87,8% das data from three tertiary care hospitals. Pain Res Manag. 2017:2017:7459360.
prescrições não incluíam opioides32,35. 13. Tegegn HG, Gebreyohannes EA. Adequacy of cancer pain management and pain inter-
Apesar da predominância da associação entre analgésicos e opioides ference with daily functioning among patients visiting the oncology ward of an Ethiopian
University. J Glob Oncol. 2017;3(2 Suppl):35s.
fracos, este estudo evidenciou grande variedade de esquemas analgé- 14. Gregory J, McGowan L. An examination of the prevalence of acute pain for hospitalised
sicos, nem sempre atendendo às recomendações da escada analgésica adult patients: a systematic review. J Clin Nurs. 2016;25(5-6):583-98.
15. Gan TJ. Poorly controlled postoperative pain: prevalence, consequences, and prevention. J
da Organização Mundial de Saúde36. Pain Res. 2017;10:2287-98.
A analgesia multimodal é recomendada para manejo da dor, pois 16. Pozek JPJ, Beausang D, Baratta JL, Viscusi ER. The acute to chronic pain transition: can
chronic pain be prevented? Med Clin North Am. 2016;100(1):17-30.
atua por diversos mecanismos de modulação da dor e pode reduzir 17. Schug SA, Palmer GM, Scott DA, Halliwell R, Trinca J. Acute pain management: scienti-
os efeitos adversos, contribuindo para o controle da dor e para a fic evidence, 20a ed. 2015. Med J Aust. 2016;204(8):315-7.
recuperação dos pacientes37. As falhas identificadas na terapêutica 18. Cuomo A, Bimonte S, Forte CA, Botti G, Cascella M. Multimodal approaches and tailored
therapies for pain management: the trolley analgesic model. J Pain Res. 2019;12:711-4.
analgésica sugerem a necessidade de treinamento das equipes médi- 19. Gatchel RJ, Reuben DB, Dagenais S, Turk DC, Chou R, Hershey AD, et al. Resear-
cas e de enfermagem e o desenvolvimento de protocolos de analgesia ch agenda for the prevention of pain and its impact: report of the work group on the
prevention of acute and chronic pain of the Federal Pain Research Strategy. J Pain
padronizados, que permitam reajustes para o resgate rápido e eficaz. 2018;19(8):837-51.
Entre as limitações deste estudo destaca-se o fato de que a coleta 20. Fillingim RB. Individual differences in pain: understanding the mosaic that makes pain
personal. Pain. 2017;158(Suppl 1):S11-8
de dados foi realizada apenas em um hospital e somente em dois 21. Dedicação AC, Sato TO, Avila MA, Moccellin AS, Saldanha ME, Driusso P. Prevalence
dias, em diferentes semanas, o que pode ter influenciado o tipo de of musculoskeletal pain in climacteric women of a Basic Health Unit in São Paulo/SP. Rev
procedimento realizado e as características dos pacientes internados. Dor. 2017;18(3):212-6.
22. Sorge RE, Totsch SK. Sex differences in pain. J Neurosci Res. 2017;95(6):1271-81.
Outra limitação é o desenho transversal, que não permite estabelecer 23. Becker B, McGregor AJ. Men, women, and pain. Gend Genome. 2017;1(1):46-50.
relações causais entre as variáveis. 24. Zoëga S, Sveinsdottir H, Sigurdsson GH, Aspelund T, Ward SE, Gunnarsdottir S. Qua-
lity pain management in the hospital setting from the patient’s perspective. Pain Pract.
2015;15(3): 236-46.
CONCLUSÃO 25. Buysse DJ. Sleep health: can we define it? Does it matter? Sleep. 2014;37(1):9-17.
26. Costa SV, Ceolim MF. Fatores que interferem na qualidade do sono de pacientes interna-
dos. Rev Esc Enferm USP. 2013;47(1):46-52.
A frequência de dor foi alta e a incidência maior no sexo feminino, 27. Boakye PA, Olechowski C, Rashiq S, Verrier MJ, Kerr B, Witmans M, et al. A critical
afetando de modo significativo a capacidade de comer e dormir. A review of neurobiological factors involved in the interactions between chronic pain, de-
pression, and sleep disruption. Clin J Pain. 2016;32(4):327-36.
prescrição de fármacos era inadequada à intensidade da dor em mais 28. Manzoli JPB, Correia MDL, Duran ECM. Definição conceitual e operacional das carac-
da metade dos pacientes, indicando a necessidade de aprimorar os terísticas definidoras do diagnóstico de enfermagem Padrão de Sono Prejudicado. Rev Lat
Am Enfermagem. 2018;26:e3105.
protocolos de controle da dor. 29. Moreno CRDC, Santos JLF, Lebrão ML, Ulhôa MA, Duarte YAD. Problemas de sono em
idosos estão associados a sexo feminino, dor e incontinência urinária. Rev Bras Epidemiol.
2019;21(Suppl 2):e180018.
AGRADECIMENTOS 30. Te Boveldt N, Vernooij-Dassen MJFJ, Burger N, Ijsseldijk M, Vissers K, Engels Y. Pain
and its interference with daily activities in medical oncology outpatients. Pain Physician
Ao apoio financeiro do CNPq, Edital Universal, Processo 2013;16(4):379-89.
31. Shi Q, Mendoza TR, Dueck AC, Ma H, Zhang J, Qian Y, et al. Determination of mild,
421457/2016-3, que possibilitou a realização deste estudo. moderate, and severe pain interference in patients with cancer. Pain 2017;158(6):1108-12.
32. Sousa-Muñoz RLD, Rocha GES, Garcia BB, Maia AD. Prevalência de dor e adequação
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REFERÊNCIAS (Ribeirão Preto). 2015;48(6):539-48.
33. Reis-Pina P, Lawlor PG, Barbosa A. Adequacy of cancer-related pain management and
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2011;11(1):770. 34. García CA, Garcia JBS, Rosario Berenguel Cook MD, Colimon F, Flores Cantisani JA,
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gement in the 21st century. Pain Manag Nurs. 2008;9(1 Suppl):S3-S10. Manag. 2018;8(3):181-96.
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5. Dunwoody CJ, Krenzischek DA, Pasero C, Rathmell JP, Polomano RC. Assessment, phy- 37. Helander EM, Menard BL, Harmon CM, Homra BK, Allain AV, Bordelon GJ, et al. Mul-
siological monitoring, and consequences of inadequately treated acute pain. J Perianesth timodal analgesia, current concepts, and acute pain considerations. Curr Pain Headache
Nurs. 2008;9(1 Suppl):S15-S27. Rep. 2017;21(1):3.
336
Cinesiofobia e percepção de funcionalidade em mulheres na pós-menopausa

portadoras de lombalgia crônica
Kinesiophobia and functionality perception in postmenopausal women with chronic low back pain
Giullio César Pereira Salustiano Mallen da Silva1, Juliana Brandão Pinto de Castro1,2,3, Andressa Oliveira Barros dos Santos1,2,3,
João Gabriel Miranda de Oliveira1, Rodrigo Gomes de Souza Vale2,3,4, Vicente Pinheiro Lima1,2,3
DOI 10.5935/2595-0118.20200189
RESUMO cepção de incapacidade funcional lombar (rho=0,434; p=0,043).

Não houve correlações significativas entre as variáveis força mus-
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor lombar é a principal cular, estradiol e percepção de dor.
causa de incapacidade global e possui prevalência em mulheres, CONCLUSÃO: Mulheres na pós-menopausa com dor lombar
tendendo a aumentar após a menopausa. O presente estudo ob- crônica que apresentam maiores valores de massa corporal total e
jetivou analisar as associações entre índice de massa corporal, índice de massa corporal tendem a apresentar menores níveis de
força muscular, cinesiofobia, estradiol, incapacidade funcional e cinesiofobia. Existe relação direta entre o medo de se movimen-
percepção de dor lombar em mulheres na pós-menopausa com tar ou permanecer em uma posição específica e a percepção de
dor lombar crônica. funcionalidade e segurança da coluna lombar.
MÉTODOS: Foram avaliadas 22 mulheres na pós-menopausa Descritores: Coluna vertebral, Dor lombar, Força muscular, Ín-
diagnosticadas com dor lombar crônica. A força abdominal e dos dice de massa corporal, Pós-menopausa.
extensores da coluna foi avaliada por meio de testes isométricos.
Os níveis séricos basais de estradiol foram analisados pelo méto- ABSTRACT
do de quimiluminescência. A cinesiofobia, a percepção de dor e a
incapacidade funcional lombar foram determinadas pela Tampa BACKGROUND AND OBJECTIVES: Low back pain is the
Scale for Kinesiophobia, escala analógica visual e Roland Morris main cause of global disability and is prevalent in women, ten-
Questionnaire, respectivamente. ding to increase after menopause. The present study aimed to
RESULTADOS: O teste de correlação de Spearman mostrou as- analyze the correlation between body mass index, muscle stren-
sociações entre os níveis de cinesiofobia e os valores de massa cor- gth, kinesiophobia, estradiol, functional disability, and low back
poral total (rho=-0,513; p=0,015) e os níveis de cinesiofobia e os pain perception in postmenopausal women with chronic low
valores de índice de massa corporal (rho=-0,576; p=0,005). Foi back pain.
encontrada correlação entre os níveis de cinesiofobia e de per- METHODS: Twenty-two postmenopausal women with chro-
nic low back pain were evaluated. Abdominal and lower back
strength were assessed using isometric tests. Basal serum estradiol
levels were analyzed using the chemiluminescence method. Ki-
Giullio César Pereira Salustiano Mallen da Silva – https://orcid.org/0000-0001-8701-8550; nesiophobia, low back pain perception, and low back functional
Juliana Brandão Pinto de Castro – http://orcid.org/0000-0002-5656-0782; disability were determined using the Tampa Scale for Kinesio-
Andressa Oliveira Barros dos Santos – https://orcid.org/0000-0002-7412-7229;
João Gabriel Miranda de Oliveira – https://orcid.org/0000-0002-2957-7079; phobia, the visual analog scale, and the Roland Morris Question-
Rodrigo Gomes de Souza Vale – http://orcid.org/0000-0002-3049-8773; naire, respectively.
Vicente Pinheiro Lima – https://orcid.org/0000-0002-7534-265X.
RESULTS: The Spearman correlation test showed correlations
1. Universidade Castelo Branco, Grupo de Pesquisa em Biodinâmica do Desempenho, Exer- between the levels of kinesiophobia and the value of body mass
cício e Saúde, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. (rho= -0.513; p=0.015) and the levels of kinesiophobia and the
2. Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Laboratório do Exercício e do Esporte, Rio
de Janeiro, RJ, Brasil. values of body mass index (rho= -0.576; p=0.005). There was
3. Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Programa de Pós-graduação em Ciências do correlation between the levels of kinesiophobia and perception
Exercício e do Esporte, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4. Universidade Estácio de Sá, Laboratório de Fisiologia do Exercício, Cabo Frio, RJ, Brasil. of lumbar functional disability (rho= 0.434; p=0.043). No sig-
nificant correlations were found between the variables of muscle
Apresentado em 08 de maio de 2020.
Aceito para publicação em 13 de junho de 2020.
strength, estradiol, and low back pain perception.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: Coordenação de Aperfeiçoamento de CONCLUSION: Postmenopausal women with low back pain
Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001. who have higher body mass and body mass index values tend
Endereço para correspondência: to present lower levels of kinesiophobia. There is a direct rela-
Juliana Brandão Pinto de Castro tionship between the fear of moving or maintaining a specific
Rua São Francisco Xavier, 524, Pavilhão João Lira Filho, 9º andar, Bloco F, sala 9134 –
Maracanã position and the perception of the functionality and safety of the
20550-900 Rio de Janeiro, RJ, Brasil. lumbar spine.
Keywords: Body mass index, Low back pain, Muscle strength,
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor Postmenopause, Spine.
337
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):337-41 Silva GC, Castro JB, Santos AO, Oliveira JG, Vale RG e Lima VP
INTRODUÇÃO meses. O estudo excluiu as participantes que estavam sob o efeito da

utilização de fármacos antidepressivos ou calmantes; apresentaram
A dor lombar (DL) não específica é um sintoma sem causa deter- qualquer tipo de condição ou dor com possibilidade de agravo du-
minante considerado como o principal motivo de incapacidade rante os testes ou realizaram qualquer tratamento fisioterápico nos
global1, afeta pessoas de todas as idades2, porém, é em mulheres3, últimos três meses.
principalmente após a entrada na pós-menopausa4. Nessa fase da O cálculo do tamanho da amostra foi realizado por meio do progra-
vida, a mulher apresenta níveis reduzidos de hormônios, como o ma GPower 3.1 (Alemanha), considerando-se um modelo de cor-
estradiol5, o que pode ser um fator de risco para a degeneração dos relação bicaudal com tamanho do efeito de 0,5, probabilidade de
discos intervertebrais da coluna lombar6. Essa redução hormonal erro alfa de 0,05 e poder de 0,8. O tamanho da amostra calculado
está relacionada ao climatério, período que antecede e que perdura com estas informações foi de 26 participantes. A amostra foi obti-
por algum tempo após a menopausa7. da a partir do banco de dados da clínica ortopédica, contato feito
Além da redução dos níveis de estradiol, outros indicadores de saú- por e-mail ou telefone, sendo selecionadas 26 mulheres. Durante as
de relacionados à dor e funcionalidade tendem a sofrer modifica- coletas de dados antropométricos, 4 pacientes não compareceram,
ções durante o climatério, como o aumento da massa corporal total sendo incluídas 22 participantes.
(MCT) e do índice de massa corporal (IMC), bem como a dimi- Na primeira visita da coleta de dados, as participantes passaram
nuição dos níveis de força muscular8. Para o controle dessas variáveis por uma anamnese, assinaram o Termo de Consentimento Livre e
e, principalmente, para o tratamento da dor, a realização de exercí- Esclarecido (TCLE), responderam a EAV e realizaram o exame de
cios físicos é caracterizada como linha de intervenção primária não sangue para mensuração dos níveis de estradiol. Na segunda visita,
farmacológica devido à capacidade de gerar aumento dos níveis de foi realizada a avaliação antropométrica, resposta aos questionários
força muscular e, por consequência, reduzir os níveis de percepção de cinesiofobia e incapacidade funcional lombar, além das avaliações
de dor9. Modelos de programas de treinamento que aprimoram os neuromusculares.
níveis de força dos músculos flexores e extensores da coluna, como Para avaliar a intensidade da percepção de DL, foi utilizada a EAV,
o treinamento resistido e de estabilização, podem gerar resultados escala não milimetrada de zero a 10cm, em que o zero representa a
positivos em indivíduos com DL crônica não específica10. ausência de dor e 10 a pior dor possível15. As participantes foram so-
Caso não seja tratada, a exposição prolongada a essa dor pode con- licitadas a indicar o nível atual de dor traçando uma linha perpendi-
tribuir para o desenvolvimento de cinesiofobia, caracterizada como cular na reta dessa escala. Após a marcação, o avaliador posicionava
o medo de sentir dor ao se movimentar ou ao se manter em posições uma régua na mesma direção e orientação da escala para averiguar a
específicas11. Existe a possibilidade da cinesiofobia ser desenvolvida marcação, em centímetros, do indivíduo17.
independentemente dos níveis de percepção de dor, o que pode limi- Foi realizada coleta sanguínea às 08h00, após 12h de jejum. Uma
tar, além de outras tarefas, a prática de atividade física12. A sensação profissional qualificada e independente do protocolo do estudo
de medo causada pela cinesiofobia é considerada mais incapacitante realizou a coleta das amostras de sangue das participantes. Após a
do que a gravidade da dor propriamente dita13, em decorrência da coleta, os níveis de estradiol foram avaliados pelo método quimiolu-
relação com o impedimento da realização de tarefas, principalmente minescência – IM-MULITE – DPC MED LAB, sistema fechado a
relacionadas à mobilidade. A limitação da capacidade de se movi- vácuo. Como padrão de referência, o resultado precisou ser >20pg/
mentar pode tornar mais grave o quadro de incapacidade funcional mL para caracterizar a pós-menopausa16.
do indivíduo14. Com o intuito de avaliar o medo excessivo do movimento e da ati-
Apesar da relação entre a cinesiofobia e a DL e suas disfunções, ainda vidade física, foi utilizada a Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK)18.
há uma lacuna na literatura científica relacionada à cinesiofobia e à Essa escala é um questionário composto por 17 questões que abor-
DL associadas a variáveis referentes ao período da pós-menopausa. dam a dor e a intensidade dos sintomas, tendo os escores dispostos
Um melhor entendimento sobre a relação existente entre essas variá- em uma escala Likert de um a quatro pontos. Para a contagem do
veis é importante para o controle e a redução da DL em mulheres escore, foi necessário inverter as respostas dos itens 4, 8, 12 e 16.
que já atingiram ou ainda atingirão essa fase da vida.
O presente estudo teve como objetivo analisar as associações entre as
variáveis IMC, força muscular, cinesiofobia, estradiol, incapacidade 1º Encontro
funcional lombar e percepção de dor em mulheres na pós-menopau-

sa com quadro crônico de DL. Avaliação da
Assinatura Coleta do
percepção
do TCLE estradiol
MÉTODOS de dor
Pesquisa original do tipo descritiva correlacional com corte transver- 2º Encontro

sal. População composta por mulheres de uma clínica ortopédica do
Rio de Janeiro, Brasil, na pós-menopausa portadoras de DL. Foram
Avaliação da
incluídas todas as participantes que apresentaram DL crônica ines- Avaliação Avaliação da
incapacidade
Avaliação
antropométrica cinesiofobia neuromuscular
pecífica2; obtiveram percepção de DL de, no mínimo, 4 pontos no funcional
escore da escala analógica visual (EAV)15; estavam na pós-menopau-
sa16; não praticaram exercícios físicos sistematizados nos últimos três Figura 1. Fluxo da coleta de dados das participantes
338
Cinesiofobia e percepção de funcionalidade em mulheres BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):337-41
na pós-menopausa portadoras de lombalgia crônica
O escore final pode variar entre 17 e 68 pontos. Quanto maior é duo elevava a cabeça do solo; (1) apenas uma contração leve do
o valor do escore, maiores são os níveis de cinesiofobia18. O escore músculo, sem movimento aparente22.
acima de 41 pontos é considerado para indicar maior grau de com- O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
prometimento relacionado às crenças da realização de movimento19. da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), parecer nº
Para avaliação da percepção da incapacidade funcional lombar, foi 1.360.167.
utilizada a versão adaptada e validada para a população do Brasil
do Roland Morris Questionnaire (RMQ)20. Esse questionário é com- Análise estatística
posto por uma escala subjetiva com 24 frases referentes ao estado da Os dados foram analisados no software IBM SPSS Statistics 23 e
coluna lombar do indivíduo que o estiver respondendo. Os pacien- apresentados como média e desvio padrão. O teste de Shapiro-Wilk
tes têm a opção de responder “sim” ou “não” conforme sua própria foi utilizado para verificar a normalidade dos dados da amostra. O
percepção naquele momento. Cada resposta “sim” tem o valor de 1 teste de correlação de Spearman foi aplicado para analisar as asso-
ponto e cada resposta “não” equivale a zero pontos, não contribuin- ciações entre as variáveis MCT, IMC, força muscular, cinesiofobia,
do para a soma do escore final do questionário. O escore final pode estradiol, incapacidade funcional lombar e percepção de DL. Foi
variar entre zero e 24. O escore médio tem o valor considerado de utilizado para a interpretação da magnitude do nível de correlação
11,4 e os escores acima de 14 indicam incapacidade significativa21. (rho): 0,00-0,30: negligente; 0,30-0,50: baixa; 0,50-0,70: modera-
Para a mensuração da massa corporal total (MCT) e da estatura, foi da; 0,70-0,90: alta; 0,90-1,00: muito alta23. O estudo adotou o valor
utilizada uma balança mecânica com estadiômetro da marca Fili- de p<0,05 para significância estatística.
zola® (Brasil) PL – 150 n° 8346/97, certificado ABNT NBR ISSO
9001, com precisão de 100g e capacidade máxima para 150k. Com RESULTADOS
esses dados, calculou-se o IMC como a razão entre a MCT (kg) e
a estatura ao quadrado (m2). Todas as medidas foram realizadas de A tabela 1 apresenta as características das 22 pacientes que participa-
acordo com o protocolo International Standards for Anthropometric ram do estudo e os resultados descritivos das variáveis EAV, RMQ,
Assessment (ISAK)21. TSK e dos testes isométricos, em escores.
Para a avaliação da força e resistência dos músculos abdominais e
extensores da coluna lombar foram utilizados os testes isométricos Tabela 1. Resultados descritivos das características da amostra refe-
rentes às variáveis de estudo
de força abdominal e dos extensores da coluna. Os dois testes apre-
Variáveis Média DP Valor-p (SW)
sentam protocolos que contabilizam o tempo, em segundos, que um
indivíduo consegue sustentar em uma determinada posição, reali- Idade (anos) 59,32 8,91 0,922
zando contração do músculo alvo desejado, conforme descrito em MCT (kg) 70,27 12,27 0,917
outro estudo22. Estatura (m) 1,58 0,10 0,273
O teste isométrico abdominal avalia a força dos músculos abdo- IMC (kg/m2) 28,35 4,70 0,037
minais (ForAbd). Nesse teste, o indivíduo se deitava em decúbito Estradiol (pg/mL) 14,29 2,74 0,001
dorsal com os quadris flexionados em 45° e os joelhos flexionados
EAV (escore) 7,40 1,70 0,132
em 90°. Em seguida, o indivíduo se movimentava para a posição
RMQ (escore) 15,59 4,09 0,812
final de cada nível de verificação e, então, instruído para que man-
tenha a posição por tempo possível. O escore é dado de acordo TSK (escore) 41,32 8,17 0,655
com a posição final que conseguiu realizar o teste, além da conta- ForAbd (escore) 3,41 1,22 0,001
gem do tempo em segundos. A pontuação varia de 1 a 5, em que ForLomb (escore) 3,14 0,64 0,000
5 representa maiores níveis de força e resistência abdominal: (5) DP = desvio padrão; MCT = massa corporal total; IMC = índice de massa cor-
poral; EAV = escala analógica visual; RMQ = Roland Morris Questionnaire; TSK
mãos cruzadas atrás da nuca, escápulas fora do solo; (4) mãos cru- = Tampa Scale for Kinesiophobia; ForAbd = força abdominal; ForLomb = força
zadas sobre o tórax, escápulas fora do solo; (3) braços ao longo do de extensores da coluna; SW = Shapiro-Wilk.
corpo com cotovelos estendidos, escápulas fora do solo; (2) mãos
atrás da cabeça, somente a cabeça fora do solo; (1) braços ao longo A tabela 2 apresenta o resultado do teste de correlação de Spear-
do corpo, somente a cabeça fora do solo22. man, expressando os valores relacionados ao coeficiente de corre-
O teste isométrico de extensores da coluna testou a força dos lação (rho) entre as variáveis estudadas em questão. Com isso, fo-
músculos iliocostal da lombar e dos multífidos (ForLomb). Nes- ram encontradas duas correlações moderadas negativas relacionadas
se teste, o indivíduo se deitava em decúbito ventral e tentava es- aos níveis de cinesiofobia, sendo uma delas referente a MCT (rho=
tender a coluna o máximo possível, levantando a cabeça e o tron- -0,513; p= 0,015) e outra referente ao IMC (rho= -0,576; p=0,005).
co do solo. O escore foi dado de acordo com a posição alcançada Isso demonstra que, quanto maiores os valores da MCT e do IMC,
pelo indivíduo e pelo tempo que conseguia manter a isometria. menores tendem a ser os níveis de cinesiofobia.
O escore varia de 1 a 5, em que 5 representava maiores níveis de A cinesiofobia também teve correlação moderada com a percepção
força dos músculos extensores da coluna: (5) mãos cruzadas atrás de incapacidade funcional lombar, porém, de maneira positiva (rho=
da cabeça, o indivíduo elevava a cabeça, tórax e costelas do solo; 0,434; p=0,043). Isso significa que, quanto maiores os níveis de ci-
(4) braços ao longo do corpo, o indivíduo elevava a cabeça, tórax nesiofobia, maior foi a percepção de incapacidade funcional lombar.
e as costelas do solo; (3) braços ao longo do corpo, o indivíduo Não foram encontradas correlações significativas entre as variáveis
elevava o esterno do solo; (2) braços ao lado do corpo, o indiví- de força muscular, estradiol e percepção de dor lombar.
339
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):337-41 Silva GC, Castro JB, Santos AO, Oliveira JG, Vale RG e Lima VP
Tabela 2. Resultado do teste de correlação de Spearman das variáveis estudadas

Idade MCT IMC EAV RMQ TSK ForAbd ForLomb
MCT rho -0,156
Valor de p 0,489
IMC rho -0,023 0,789
Valor de p 0,920 0,000
EAV rho -0,116 0,153 0,183
Valor de p 0,607 0,497 0,414
RMQ rho 0,141 -0,282 -0,129 0,268
Valor de p 0,532 0,204 0,566 0,228
TSK rho 0,109 -0,513* -0,576* -0,021 0,434*
Valor de p 0,630 0,015 0,005 0,926 0,043
ForAbd rho -0,369 -0,383 -0,357 0,141 0,153 -0,039
Valor de p 0,091 0,078 0,103 0,531 0,497 0,863
ForLomb rho -0,357 0,101 -0,185 0,049 0,063 0,145 0,148
Valor de p 0,103 0,654 0,410 0,829 0,782 0,520 0,511
Estradiol rho 0,342 0,048 0,121 0,027 -0,027 -0,076 -0,342 -0,209
Valor de p 0,119 0,831 0,591 0,904 0,907 0,738 0,119 0,352
MCT = massa corporal total; IMC = índice de massa corporal; EAV = escala analógica visual; RMQ = Roland-Morris Questionnaire; TSK = Tampa Scale for Kinesio-
phobia; ForAbd = força abdominal; ForLomb = força de extensores da coluna. * p<0,05.
DISCUSSÃO Em pacientes diagnosticados com DL crônica, as crenças de evitar

a dor ao se movimentar estão associadas com mais dor, maior inca-
Os resultados mostraram correlação positiva entre cinesiofobia e pacidade e menor retorno às atividades profissionais. Além desses
a percepção de incapacidade funcional lombar. Isso indicou que fatores que possuem relação direta com a percepção de DL que o
quanto maiores os níveis de cinesiofobia, maior é a percepção de paciente pode sentir, é possível observar também a atividade cerebral
incapacidade funcional lombar. Também foi encontrada correlação de determinadas regiões relacionadas a emoções, como as relaciona-
negativa entre MCT e IMC com a cinesiofobia. Isso demonstra que, das às crenças de medo29. Pessoas com dor tendem a ter pensamen-
quanto maiores os valores da MCT e do IMC, menores tendem a tos baseados na necessidade de se proteger e evitar sentir mais dor
ser os níveis de cinesiofobia. como mecanismo de fuga30.
Os valores de IMC encontrados classificaram a amostra como so- Autores31 avaliaram 192 pacientes diagnosticados com DL crônica,
brepeso, dentro da faixa de pré-obesos (25,0-29,9kg/m2)24. Para o divididos em obesos e não obesos. Foram analisadas a cinesiofobia
estudo25 o sobrepeso e a obesidade estão fortemente associados ao pela TSK, a incapacidade funcional através da Escala Oswestry de
aumento da incidência de DL. O excesso de peso pode aumentar incapacidade e a qualidade de vida. Os resultados mostraram maio-
o risco de DL, o que, muitas vezes, tem relação direta com o seres níveis de cinesiofobia na população obesa em comparação a não
dentarismo. No entanto, essa associação entre a obesidade e a DL obesa, ao contrário dos achados no presente estudo, que mostraram
pode ter diferentes relações, a obesidade pode ser a causa ou uma menores níveis de cinesiofobia em indivíduos com maior MCT e
consequência da DL26. IMC. É possível que esses resultados sejam fruto do caráter subjeti-
A prática sistemática de exercício físico pode ser eficiente para man- vo da cinesiofobia, visto que as crenças relacionadas à realização de
ter os valores de IMC dentro dos parâmetros considerados adequa- movimentos e ao medo de sentir dor ao se movimentar podem se
dos27. Tratamentos e programas de exercícios com ênfase na recu- modificar de acordo com as experiências relacionadas à dor e à região
peração de movimentos funcionais, força muscular, flexibilidade de dor que o indivíduo já vivenciou previamente32.
e mecanismos de estabilização antecipatória devem ser a base dos A alteração dos níveis hormonais é comum no processo de enve-
processos de prevenção e intervenção para DL 10. lhecimento e pode ter uma relação direta com a DL. Essa condi-
Estudo28 correlacionou as variáveis de cinesiofobia, intensidade da ção foi observada no estudo22 com 11 mulheres na pós-menopausa
dor, qualidade de vida e incapacidade funcional em 132 pacientes com quadro crônico de DL que apresentaram níveis mais altos de
diagnosticados com DL crônica. Há correlação entre a cinesiofo- percepção de DL e menores níveis de estradiol, porém não foram
bia e incapacidade funcional em pacientes com DL crônica: quanto encontradas correlações significativas entre essas duas variáveis.
maior o medo de se movimentar, maiores são os níveis de incapaci- Esses níveis hormonais reduzidos podem estar associados à perda
dade funcional desse indivíduo, resultados que estão de acordo com de massa óssea, o que pode desencadear a deterioração dos discos
os achados do presente estudo. Foi encontrada correlação positiva intervertebrais da coluna lombar e, consequentemente, causar dor
entre a cinesiofobia e a intensidade da dor, diferente dos resultados nessa região. As mulheres com mais idade apresentaram menores
encontrados no atual estudo, em que não houve correlação entre as níveis de força lombar22. Relacionada à DL, essa redução dos níveis
duas variáveis. de força conhecida como dinapenia pode ser causada por alterações
340
Cinesiofobia e percepção de funcionalidade em mulheres BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):337-41
na pós-menopausa portadoras de lombalgia crônica
provenientes do processo de envelhecimento. Isso provoca a redução 8. Agostini D, Donati SZ, Lucerttini F, Annibalini G, Gervasi M, Marini CF, et al.
Muscle and bone health in postmenopausal women: role of protein and vitamin D
do número e do tamanho de fibras musculares e reduz progressi- supplementation combined with exercise training. Nutrients. 2018;10(8):1103.
vamente a função muscular devido à perda de neurônios motores 9. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, et al. Prevention and
treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet.
que não são devidamente compensados pela reinervação das fibras 2018;391(10137):2368-83.
musculares pelos neurônios motores que restam33. 10. Lima VP, Nunes RAM, Silva JB, Paz GA, Jesus M, Castro JBP, et al. Pain perception
and low back pain functional disability after a 10-week core and mobility training
As limitações da presente investigação incluem o desenho do estudo program: a pilot study. J Back Musculoskelet Rehabil. 2018;31(4):637-43.
ser de corte transversal, em que as relações causais não podem ser 11. Barbosa FM, Vieira EB, Garcia JB. Beliefs and attitudes in patients with chronic low
estabelecidas. Também são consideradas limitações o tamanho da back pain. BrJP. 2018;1(2):116-21.
12. Altug F, Unal A, Kilavuz G, Kavlak E, Citisli V, Cavlak U. Investigation of the rela-
amostra relativamente pequena e a não realização de nenhum tipo tionship between kinesiophobia, physical activity level and quality of life in patients
de controle relacionado às atividades laborais ou duração de repou- with chronic low back pain. J Back Musculoskelet Rehabil. 2016;29(3):527-31.
13. Miller MB, Roumanis MJ, Kakinami L, Dover GC. Chronic pain patients’ kinesio-
so das participantes durante a realização do estudo. Devido a esses phobia and catastrophizing are associated with activity intensity at different times of
fatores e ao fato de o IMC não ter capacidade de distinguir massa the day. J Pain Res. 2020;13:273-84.
14. Ferrari S, Chiarotto A, Pelizzer M, Vanti C, Monticone M. Pain self-efficacy and fear
muscular de massa de gordura, sugere-se cautela na interpretação of movement are similarly associated with pain intensity and disability in Italian pa-
dos achados do presente estudo. tients with chronic low back pain. Pain Pract. 2016;16(8):1040-7.
São necessários estudos que utilizem amostra probabilística e 15. Heller GZ, Manuguerra M, Chow R. How to analyze the visual analogue scale: myths,
truths and clinical relevance. Scand J Pain. 2016;13:67-75.
busquem entender a relação das variáveis referentes ao período 16. Stanczyk FZ, Clarke NJ. Measurement of estradiol – challenges ahead. J Clin Endo-
da pós-menopausa como qualidade e quantidade de sono, ní- crinol Metab. 2014;99(1):56-8.
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alterações provenientes dessa mudança fisiológica e cronológica 18. Siqueira FB, Teixeira-Salmela LF, Magalhães LC. Análise das propriedades psi-
cométricas da versão brasileira da escala tampa de cinesiofobia. Acta Ortop Bras.
podem afetar a qualidade de vida das mulheres, principalmente 2007;15(1):19-24.
em idades mais avançadas. 19. Aebischer B, Hill JC, Hilfiker R, Karstens S. German translation and cross-cultural
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As mulheres na pós-menopausa portadoras de DL crônica com assessment. Wellington, New Zealand: International Society for the Advancement of
maiores valores de MCT e IMC apresentaram menores níveis de Kinanthropometry; 2012.
22. Castro JBP, Lima VP, Santos AOB, Silva GCPSM, Oliveira JGM, Silva JNL, et al.
cinesiofobia, o que representa menos medo de sentir dor ao se mo- Correlation analysis between biochemical markers, pain perception, low back functio-
vimentar ou manter alguma posição específica. Existe relação po- nal disability, and muscle strength in postmenopausal women with low back pain. J
sitiva entre os níveis de cinesiofobia e a percepção de incapacidade Phys Educ Sport. 2020;20(1):24-30.
23. Mukaka MM. Statistics Corner: a guide to appropriate use of correlation coefficient in
funcional lombar, indicando que sentir medo de se movimentar ou medical research. Malawi Med J. 2012;24(3):69-71.
se manter em alguma posição específica tem relação direta com a 24. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic:
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341
Impacto de estratégias educativas nos indicadores de qualidade do

controle de dor em um hospital de alta complexidade
Impact of educational strategies on pain control quality indicators at a tertiary hospital
Leopoldo Muniz da Silva1, Erica Cristina de Paula2, Saullo Queiroz Silveira1, Arthur de Campos Vieira Abib1, Wilson Porfírio de
Medeiros Nunes1, Helena Harumi Sasaki2
DOI 10.5935/2595-0118.20200197
RESUMO ABSTRACT
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O manejo da dor pela equipe BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain management by
multidisciplinar continua como um desafio na saúde. O objetivo the multidisciplinary team remains a challenge in the health
deste estudo foi analisar o impacto de estratégias educacionais field. The aim of this study was to analyze the impact of educa-
para efetivação da dor como 5º sinal vital e seu gerenciamento tional strategies for the implementation of pain as the fifth vital
em um hospital de alta complexidade. sign and its management in a highly complex hospital.
MÉTODOS: Estudo não controlado de intervenção por meio METHODS: An interventional non-controlled study analyzed
de análise de três diferentes estratégias educativas sequenciais: Se- three different sequential educational processes: Pain training
mana de treinamentos sobre Dor (SD), visitas educacionais pelo week (PW), educational visits by the pain nurse to guide pro-
enfermeiro da dor para orientar os profissionais em relação à dor fessionals in relation to pain management and e-learning. The
e treinamento eletrônico virtual de revisão. A análise do impacto impact of the educational strategy was assessed through pain as
das estratégias educativas foi realizada por meio de indicadores em the 5th vital sign and adequate pain management.
relação à dor como 5º sinal vital e tratamento adequado da dor. RESULTS: For pain as the 5th vital sign, the audit previous to
RESULTADOS: Na avaliação da dor como 5° sinal vital, a audi- PW showed a median of compliance of 46.4% at the inpatient
toria prévia à SD mostrou mediana de conformidade de 46,4% unit, 53.1% at the maternity ward and 16.7% at the emergency
na unidade de internação, de 53,1% na maternidade e de 16,7% room. In the evaluations after PW, the median of compliance at
no Pronto Socorro. Nas avaliações após a SD, a mediana de con- the inpatient unit was 78.4%, at the maternity ward 79.62% and
formidade na unidade de internação foi de 78,4%, na materni- at the emergency room 32.9% (p<0.05). There was an improve-
dade de 79,62% e no pronto atendimento de 32,9% (p<0,05). ment in pain management in all hospital sectors after subsequent
Houve melhora no tratamento da dor em todos os setores após training (p<0.05).
avaliações subsequentes aos treinamentos (p<0,05). CONCLUSION: The implementation of a continuing educa-
CONCLUSÃO: A implantação de um programa de educação tion program has improved pain care assistance and increased
continuada se mostrou efetivo em promover melhora na assistên- compliance to the institutional pain protocol.
cia no cuidado ao paciente com dor e dos resultados dos indica- Keywords: Education continuing, Pain, Quality management,
dores assistenciais em relação ao protocolo de dor institucional. Signs and symptoms.
Descritores: Dor, Educação continuada, Gestão da qualidade,
Sinais e sintomas. INTRODUÇÃO
Leopoldo Muniz da Silva – https://orcid.org/0000-0003-4703-0832;

Problemas relacionados à qualidade no cuidado de saúde e trata-
Arthur de Campos Vieira Abib – https://orcid.org/0000-0001-8975-9555; mento da dor incorrem na perda de oportunidade de se produzir
Saullo Queiroz Silveira – https://orcid.org/0000-0002-6110-5493; melhores resultados quanto a lesões evitáveis e no aumento desne-
Helena Harumi Sasaki – https://orcid.org/0000-0002-3065-9151.
Erica Cristina de Paula – https://orcid.org/0000-0001-6129-5111; cessário dos custos. Ações que buscam desenvolver mudanças para
Wilson Porfírio de Medeiro Nunes – https://orcid.org/0000-0002-6617-6901. enfrentar tais desafios na melhoria do manejo de dor nas institui-
1. Hospital e Maternidade São Luiz - ITAIM/ Rede D’Or – CMA Anestesia, Departamento de ções de saúde, por sua vez, ainda são pouco fomentadas e divulgadas
Anestesiologia, São Paulo, SP, Brasil. como ferramentas validadas para melhoria de processos em saúde1.
2. Hospital e Maternidade São Luiz - ITAIM/ Rede D`Or, Departamento de Dor de Terapia
Antálgica, São Paulo-SP, Brasil. Iniciativas para melhorar a qualidade do cuidado de saúde e da se-
Apresentado em 03 de junho de 2020.
gurança do paciente terminam frequentemente gerando mudanças
Aceito para publicação em 17 de agosto de 2020. limitadas, pouco sustentáveis e de difícil replicação especialmente
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há. para contextos organizacionais diversos. As principais barreiras ao
Endereço para correspondência: manejo efetivo da dor estão relacionadas aos profissionais de saúde,
Leopoldo Muniz da Silva aos processos e sistema de saúde associados. A falha na definição de
Rua Dr. Alceu de Campos Rodrigues, 229, Conj. 403 - Vila Nova Conceição
04544-000 São Paulo, SP, Brasil. protocolos e processos nas instituições para tratar a dor, bem como
Email: [email protected] a falta de conhecimento especializado técnico dos profissionais de
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor saúde e abordagem multidisciplinar integrada impactam decisiva-
342
Impacto de estratégias educativas nos indicadores de qualidade BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):342-7
do controle de dor em um hospital de alta complexidade
mente na atenção adequada ao paciente com dor, mesmo em países A visita semanal do enfermeiro em cada unidade de internação tinha
desenvolvidos2,3. duração aproximada de 3h, podendo ser repetida de acordo com a
A melhoria da qualidade no manejo da dor caracteriza-se por mudan- necessidade assistencial individualizada de cada setor. Tal estratégia
ças que produzem, direta ou indiretamente, melhores resultados de educativa foi iniciada imediatamente após a realização da SD e per-
saúde de maneira duradoura, englobando conceitos técnicos padroni- durou durante todo o período de estudo.
zados e favorecendo interação de processos e ações dentro de um con- A terceira estratégia adotada foi a criação de um treinamento eletrôni-
texto multidisciplinar4. O controle da dor e o alívio do sofrimento são co virtual de revisão, disponível em todos os computadores da institui-
responsabilidade e compromisso do profissional da área de saúde. De- ção em janeiro de 2020, seguido de pós-teste na própria ferramenta,
vido à falta de conhecimento a respeito de doses eficazes, do tempo de para avaliação de conhecimento pelos profissionais que realizaram o
ação dos analgésicos, das técnicas analgésicas disponíveis somados aos treinamento. Os temas abordados no treinamento de revisão foram
receios quanto à depressão respiratória, dependência química e outros os mesmos discutidos na semana da dor. Tal estratégia foi promovida
efeitos adversos, a dor não é tratada de maneira adequada e prioritá- quatro meses após a SD e incluiu os mesmos profissionais. O pós-teste
ria. A educação em saúde quanto à dor, como um processo orientado foi constituído de 10 questões de múltipla escolha.
para a capacitação do indivíduo, é capaz de modificar condutas que Durante o projeto do protocolo de dor institucional, todos os in-
promovam ações de cuidado comprometidas com o ser humano e seu dicadores de resultados mensais eram expostos em painéis infor-
bem-estar. O manejo da dor pela equipe multidisciplinar continua mativos na unidade de internação, mantendo as equipes a par da
como um desafio na saúde e a avaliação do impacto de estratégias edu- evolução do processo.
cativas é uma ferramenta para implantar melhora no protocolo de dor A análise do impacto da estratégia educacional foi realizada por meio
institucional de maneira efetiva e duradoura. O objetivo deste estudo de indicadores de processo pela instituição, com início de coleta em
foi analisar o impacto de estratégias educativas na melhoria de pro- maio de 2019 e obtidos por meio de auditoria mensal de prontuá-
cessos para efetivação da dor como 5º sinal vital e tratamento da dor. rios. Para o indicador de dor como 5º sinal vital, foi determinado
que a avaliação deste parâmetro pela escala numérica verbal (ENV)
MÉTODOS deveria ser realizada junto a todas as avaliações dos demais sinais
vitais, de acordo com a periodicidade de aferição em cada diferente
Estudo de intervenção não controlado do tipo antes e depois, reali- setor do hospital. Para o cálculo deste indicador, considerou-se como
zado no período de maio de 2019 a abril de 2020 em um hospital numerador o número de pacientes com avaliação da dor como 5º si-
terciário de alta complexidade na zona sul de São Paulo. Após iden- nal vital em todas as aferições de sinais vitais realizadas dividido pelo
tificação de fragilidades no controle institucional da dor no período número de pacientes incluídos na amostra. Para o indicador do tra-
de maio a agosto de 2019, foram implantadas três estratégias edu- tamento adequado da dor em pacientes que a apresentaram, o pro-
cativas sequenciais para implementação da dor como 5º sinal vital e cesso de avaliação incluiu características da dor registrada, a saber:
melhoria no processo institucional do controle da dor. tipo, local e intensidade, tempo para administrar medicação analgé-
A primeira estratégia educativa foi a realização da Semana da Dor sica e tempo para reavaliação da dor após término da administração
(SD), caracterizada por uma semana de treinamento para os pro- do analgésico conforme descrito no protocolo institucional. Todos
fissionais de saúde da instituição: médicos, enfermeiros, técnicos de esses quesitos foram avaliados para caracterização da conformida-
enfermagem e fisioterapeutas, com enfoque teórico-prático realizado de (Figura 1). Para o cálculo deste indicador, considerou-se como
em agosto de 2019. Foram realizados 10 treinamentos/dia distribuí-
dos em três turnos com 25 integrantes em cada. Cada treinamento
Gerenciamento da dor
de 75 minutos foi dividido em 5 estações práticas relacionadas à
inclusão da dor como 5º sinal vital, análise da escada analgésica no Avaliação da dor: Local,
Intensidade e características.
tratamento da dor, escalas de mensuração da dor, registro adequado Classificação – Escala de dor numérica
em prontuário do controle de dor e vídeo sobre tempos gerenciados
no protocolo e cuidado centrado no paciente, compreendendo no zero – 1a3 – 4a7– 8 a 10 –
total 1187 profissionais de saúde. Em todas as estações foram des- Sem dor Dor leve Dor Moderada Dor intensa
tacadas: rotina de avaliação da intensidade da dor para todos os pa- Dor leve Dor moderada Dor intensa
cientes usando uma escala numérica verbal (ENV); documentação
da ocorrência de dor e de sua intensidade para todos os pacientes; Fármaco analgésico
Fármaco analgésico em até 30 minutos
documentação das intervenções planejadas para o tratamento e con- em até 10 minutos
trole da dor, bem como o período determinado para a reavaliação.
A segunda estratégia para dar continuidade ao processo de melho- Reavaliação em até 30 min
Reavaliação em até
15 minutos após o
ria na adesão ao protocolo de dor, após SD, foi estabelecer visitas após o fim da medicação
fim da medicação
diárias pelo enfermeiro da dor na unidade de internação, com o ob-
jetivo de avaliar pacientes que evoluíram com dor e orientar os pro- Se manutenção da dor ou piora, reavaliação médica
fissionais em relação ao seu gerenciamento aferição da dor como 5º

Figura 1. Instruções fornecidas durante treinamentos sobre gerencia-
sinal vital, adequação da avaliação da dor e reavaliação da dor após a
mento das etapas do protocolo de dor: tempo para administração de
medicação. Semanalmente, cada equipe de enfermagem recebia ao medicação após avaliação da dor pela ENV e tempos para reavaliação
menos uma visita do enfermeiro da dor com objetivo educacional. da dor conforme a intensidade.
343
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):342-7 Silva LM, Paula EC, Silveira SQ, Abib AC, Nunes WP e Sasaki HH
numerador o número de pacientes com conformidade em todos maternidade, a mediana de conformidade antes da SD foi de 49,4%
os critérios citados dividido pelo número de pacientes incluídos na e de 78,4% após (p<0,05). No pronto atendimento, a mediana de
amostra. As auditorias de prontuários foram realizadas na unidade conformidade antes da SD foi de 42,04% e de 56,8% após (p<0,05).
de internação, maternidade e pronto atendimento. Comparando-se o período antes da SD e o período após treinamento
Para a execução da pesquisa foram considerados os parâmetros con- eletrônico, houve diferença estatisticamente significativa. Contudo,
tidos na Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho comparando-se o período após SD e o período após treinamento ele-
Nacional de Saúde/Ministério da Saúde que dispõe sobre pesquisas trônico, não se observou diferença estatística nos percentuais de con-
envolvendo seres humanos. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê formidade dos indicadores analisados (Tabela 1). As notas do pós-teste
de Ética em Pesquisa institucional (Número do Parecer: 4.177.841; realizado ao fim do treinamento eletrônico mostraram na unidade de
CAAE: 35498720.8.0000.0087). internação mediana (25-75%) 100 pontos (80-100), na maternidade
100 pontos (80-100) e no Pronto atendimento 80 pontos (65-100),
Análise estatística com diferença estatisticamente significativa entre os setores (Pronto
Para cálculo da amostra necessária para cada indicador, realizou-se atendimento < internação/maternidade; p<0,05) (Figura 3).
um estudo piloto com 25 profissionais de saúde da unidade de in-
ternação, os quais receberam treinamento com os mesmos temas 100,00% 1 - Dor como 5° Sinal vital
90,00%
abordados na SD. A taxa de conformidade em relação à dor como 5º Unidade de internação
Conformidade (%)
80,00% Maternidade
sinal vital/tratamento uma semana antes do treinamento foi de 40% 70,00% Pronto atendimento
e, uma semana depois, 63%. Considerando-se um poder do teste 60,00%
de 85% e nível alpha de 0,05, a amostra obtida foi de 84 pacientes/ 50,00%
40,00%
mês para cada indicador. Assim, o indicador de dor como 5º sinal
30,00%
vital foi obtido com amostra mensal de 84 prontuários divididos 20,00%
igualitariamente entre maternidade, unidade de internação e pronto 10,00%
atendimento. Para o indicador de tratamento da dor foi considerada 0,00%
mai/19
jun/19
jul/19
ago/19
set/19
out/19
nov/19
dez/19
jan/20
fev/20
mar/20
abr/20
a amostra de 84 oportunidades de tratativa de dor, levando em conta
a avaliação, tempo para medicação e reavaliação para cada oportuni- 2019/2020
dade em pacientes que apresentaram dor.
A medida de tendência central e dispersão para os indicadores 100,00% 2 - Gerenciamento da dor
90,00% Unidade de internação
mensais analisados na série histórica foi a mediana e percentis
Conformidade (%)
80,00% Maternidade
25-75%, após análise de distribuição na curva de normalidade. 70,00% Pronto atendimento
As estratégias educativas foram comparadas por meio da me- 60,00%
diana dos indicadores mensais de qualidade em dor pré e pós 50,00%
40,00%
implantação. Utilizou-se análise de Variância de Kruskal-Wallis 30,00%
para comparações múltiplas entre os períodos de estudo delimi- 20,00%
tados pelas intervenções educativas realizadas, seguido do teste 10,00%
0,00%
post-hoc de Dunn se valor de p<0,05. Intervalo de confiança de
mai/19
jun/19
jul/19
ago/19
set/19
out/19
nov/19
dez/19
jan/20
fev/20
mar/20
abr/20
95% e valor de p<0,05 foram adotados como critério de signifi-
cância estatística. A análise estatística foi realizada usando-se o 2019/2020
Statistical Package for Social Sciences 20.0 Mac (SPSS 20.0 Mac,
Figura 2. Conformidade em relação à dor como 5º sinal vital e trata-
SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA). mento da dor
RESULTADOS Unidade de Internação Maternidade Pronto atendimento

100
A avaliação da conformidade da dor como 5°sinal vital e trata- 90
(Mediana - Percentil 25-75%)
mento da dor após a realização da SD apresentou uma ascensão

Acertividade no teste após
80
treinamento eletrônico
positiva em todos os setores analisados (Figura 2). Na avaliação 70

da dor como 5°sinal vital, a auditoria prévia à SD nos 4 meses 60
que antecederam sua realização mostrou mediana de conformi- 50
dade de 46,41% para unidade de internação, de 53,1% para ma- 40
ternidade e de 16,7% no pronto atendimento. Nas avaliações 30
após a SD, a mediana de conformidade foi de 78,4% na unidade 20
10
de internação, de 79,6% na maternidade, e de 32,9% no pronto
0
atendimento, com diferença estatisticamente significativa em to- Setor Hospitalar
dos os setores após a SD.
Figura 3. Box-plot: Mediana (percentis 25-75%) das notas obtidas no
Na avaliação do tratamento da dor, incluindo avaliação da dor, tempos teste de múltipla escolha após treinamento eletrônico
de medicação e reavaliação, a unidade de internação mostrou mediana Análise de Variância: (p=0,001) – Unidade de internação (100 [80-100]) =
de conformidade de 38% antes da SD e de 82% após (p<0,05). Na Maternidade (100 [80-100]) > Pronto atendimento (80 [65-100]).
344
Tabela 1. Conformidade dos indicadores sobre 5º sinal vital e trata- ção de fluxos e cartazes em locais estratégicos, somados à discussão
mento da dor, por unidade analisada em cada período
sobre dor durante a prática assistencial de maneira contínua pelo
Unidade de internação enfermeiro da dor, se mostraram efetivos em melhorar a adesão da
Período de análise (A-B-C) Dor 5° sinal vital Tratamento da dor equipe assistencial para aplicação do protocolo de dor em toda sua
Avaliação antes da SD (A) 46,4% (43,93-49,55) 38,0% (27-49) amplitude. O uso de exposições dialogadas interativas, como aque-
Avaliação após SD (B) 78,4% (71,59-85,23) 82,0% (75-85) las realizadas pelo enfermeiro da dor junto às equipes assistenciais
Avaliação após treina- 92,0% (90,34-93,18) 84,0% (82-85) nas unidades de internação, é uma dinâmica de ensino citada como
mento eletrônico (C) estratégia promissora para desenvolvimento de competências dentro
Valor de p p<0,001; C>A, B>A p=0,02; C>A, B>A de um processo de educação continuada9. Nesse tipo de abordagem,
Maternidade o foco principal é o diálogo entre facilitador e o profissional em trei-
Período de análise (A-B-C) Dor 5° sinal vital Tratamento da dor namento. Além disso, a participação ativa do profissional de saúde
Avaliação antes da SD (A) 53,1% (51,10-54,27) 49,4% (44,80 -52,57) é valorizada9.
Avaliação após SD (B) 79,6% (68,13-90,97) 78,4% (75,57-81,82) As estratégias de aprendizagem ocupam um espaço significativo na
Avaliação após treina- 75,6% (73,96-77,69) 81,8% (78,41-84,66) psicologia cognitiva, especialmente na teoria do processamento da
mento eletrônico (C) informação. Isso porque a teoria cognitiva mudou a concepção do
Valor de p p=0,003; C>A, B>A p<0,001; C>A, B>A processo de ensino-aprendizagem, ao deixar de considerar os alunos
Pronto atendimento como sujeitos que passivamente memorizam o que é apresentado
Período de análise (A-B-C) Dor 5° sinal vital Tratamento da dor pelo instrutor, e ao compreender a aprendizagem como um pro-
Avaliação antes da SD (A) 16,7% (11,11-24,36) 42,0% (39,17-43,75) cesso ativo que ocorre dentro do aprendiz e que pode ser por ele
Avaliação após SD (B) 32,9 (24,94-38,86) 56,8% (56,25-59,66) influenciado10. Com isso, o resultado do fortalecimento da cultura
Avaliação após treina- 45,3 (37,23-52,84) 71,8% (65,91-75,57) do manejo adequado da dor deixa de ser dependente apenas da in-
mento eletrônico (C) formação transmitida e passa a ser também consequência de como
Valor de p p<0.001; C>A p<0.001; C>A, B>A o profissional de saúde processa essa informação e passa a incluir o
Cada período de análise compreendeu quatro meses. Valores expressos em conhecimento adquirido em prol da melhoria da assistência por ele
mediana e percentis 25-75%; SD = Semana da dor.
prestada. Nesta linha de pensamento, a SD de maneira isolada talvez
não tivesse tido o impacto esperado se estratégias de educação conti-
DISCUSSÃO nuada não tivessem sido adotadas nas áreas assistenciais de maneira
contínua pelo enfermeiro da dor, como foi realizado.
A Ciência da Melhora do Cuidado de Saúde ganhou projeção nos Independente do modelo de estratégia adotada, seja presencial ou
últimos anos, sendo descrita como área de estudos voltada para o virtual, pode-se inferir que treinamentos eletrônicos virtuais são
desenvolvimento e avaliação de intervenções para a melhoria da qua- eficazes e eficientes por agregar várias vantagens de flexibilidade e
lidade do cuidado, objetivando explicar como estas ações são desen- diminuição de tempo e custos que o treinamento presencial não
volvidas e quais fatores se associam ao sucesso de implantação e pro- pode alcançar em razão de suas limitações. Treinamentos virtuais
dução de resultados esperados consolidados5-7. Este estudo mostrou (“e-learnings”) proporcionam ao profissional um estudo mais indi-
que a implantação de um programa de educação continuada, com vidualizado e adaptado ao seu ritmo, proporcionando flexibilidade
início durante a SD, seguimento na educação continuada nas áreas temporal e transpondo barreiras geográficas, pois o profissional esco-
assistenciais e reforço periódico por meio de treinamento virtual, se- lhe quando e onde realizar seu treinamento. O “e-learning” na área
guido de teste de conhecimento, se mostrou efetivo em promover de saúde proporciona a otimização e flexibilização do tempo gasto
melhoria na assistência no cuidado ao paciente com dor e melhoria em treinamentos e aponta para a importância do emprego de novas
dos resultados dos indicadores assistenciais em relação ao protocolo ferramentas no ensino em enfermagem, que se ajustam à dinâmica
de dor institucional, seja considerando-se a inclusão da dor como 5º do aprendizado de cada um, sendo uma modalidade rápida e efi-
sinal vital ou a adequação do tratamento da dor. ciente de capacitação e treinamento dos profissionais11,12.
Projetos de melhoria de qualidade que valorizam a concepção e imple- O manejo da dor no serviço de emergência é complexo em virtude
mentação de mudanças incrementais e o aprendizado adquirido são da sua subjetividade e continua sendo um desafio. A qualidade assis-
fundamentais para consolidação de processos assistenciais, o que vai tencial, segura e efetiva, evitará complicações secundárias ao prolon-
além do conhecimento técnico-científico. Tais projetos caracterizam- gamento da duração da dor, assim como proporcionará ao paciente
-se por um âmbito mais amplo, sendo um processo dinâmico de ajus- maior conforto no atendimento nesses locais. Apesar de a dor ser um
tes até que o objetivo seja alcançado. Ao longo dos anos tem ocorrido dos principais motivos que levam à procura pelo pronto atendimen-
uma mudança gradual na educação em saúde, de uma abordagem to e da existência de escalas para avaliar a sua intensidade, poucos
de aprendizagem passiva para uma abordagem mais ativa e interativa. profissionais utilizam essas ferramentas durante a assistência13.
Para fortalecer o ambiente de aquisição de conhecimento, os educado- Estudo que avaliou o conhecimento dos enfermeiros sobre dor evi-
res precisam estar cientes dos diferentes estilos de aprendizado e, desta denciou que 73,3% nunca participaram de um treinamento e que seu
forma, adaptar estratégias e metodologias pedagógicas que aprimorem conhecimento acerca do manejo da dor era moderado14. Isso mostra
o processo de aprendizagem de cada indivíduo8. a importância de o profissional de enfermagem ter competências e
Esta pesquisa evidenciou que estratégias educativas combinadas habilidades para fazer a avaliação completa das queixas, sem desvalori-
com promoção de treinamentos interativos durante a SD, exposi- zar a dor referida pelo paciente, que, muitas vezes, pode ser indicativa
345
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):342-7 Silva LM, Paula EC, Silveira SQ, Abib AC, Nunes WP e Sasaki HH
de gravidade do quadro15. Todo paciente tem direito de expressar sua adaptadas ao perfil de um setor específico são essenciais para o en-
dor e receber tratamento para essa queixa, sendo que o enfermeiro e a tendimento do processo em setores hospitalares diferentes. Apesar
equipe multiprofissional devem implementar estratégias eficazes para do processo de manejo da dor ser único, ele apresenta peculiaridades
alívio da dor evitando efeitos deletérios decorrentes desse sintoma e que precisam ser diferenciadas e analisadas em cada setor, identi-
propiciando aos pacientes assistência humanizada15,16. ficando fragilidades e promovendo treinamentos mais adaptados e
Estudo17 mostrou que as fragilidades educacionais das equipes assis- com melhor alcance para aqueles profissionais específicos, desenvol-
tenciais são aspectos relevantes para a não adesão ao controle de dor vendo um processo educacional diferenciado.
efetivo no ambiente hospitalar. Outra questão observada em relação Estudo mostrou que apesar de unidades de terapia intensiva apre-
à atuação de profissionais de saúde no manejo da dor é a falta de sentarem um processo de avaliação da dor de maneira adequada,
empatia e acolhimento ao paciente com dor, o que impacta também incluindo adesão à dor como 5º sinal vital, fluxos assistenciais para
em aspectos relacionados à percepção do paciente sobre o cuidado tratamento da dor ainda são frágeis, com implantação não consoli-
prestado. Logo, o tratamento da dor vai além de quesitos técnicos, dada20. Considerando esse contexto, as estratégias a serem emprega-
devendo incluir também a sensibilização dos profissionais em rela- das nas iniciativas educacionais devem favorecer relações solidárias e
ção à dor e suas consequências psicossociais. No presente estudo, colaborativas, que implicam na inclusão, na aceitação e no respeito
observou-se resultados ascendentes em relação à melhoria do con- ao paciente com dor, potencializando a produção de novos signifi-
trole de dor, o que está relacionado aos treinamentos realizados, assi- cados sobre o cuidado à saúde, de modo orientado às necessidades
milação de conhecimentos pelos profissionais e fomento à discussão do paciente durante a assistência e pautado na interação da equipe
sobre dor de maneira contínua em todos os setores. assistencial, garantindo que o modelo linear de atendimento seja
Estudo18 mostrou que mesmo com a implantação da dor como 5º otimizado e com resultados impactantes na linha de cuidado ao pa-
sinal vital, ainda são encontradas fragilidades nos registros de enfer- ciente com dor.
magem relacionados à avaliação da dor, o que impacta na continui- Em instituições que consideram a dor como 5º sinal vital, os profis-
dade do cuidado, além de uma falha na padronização dos critérios sionais de enfermagem estão sensibilizados com o alívio da dor, po-
para a elaboração das prescrições médicas. No presente estudo, a rém, apenas ofertar capacitação sobre os instrumentos de avaliação
falha na adoção da avaliação sistemática da dor como sinal vital im- da dor, por mais importante que seja, não é suficiente para alcançar
pactou nos resultados do tratamento da dor em todas as unidades uma continuidade do cuidado e aliviar a dor do paciente hospitali-
hospitalares estudadas. zado18. Nestes estudos, a adoção de estratégias educativas contínuas
O controle da dor é um desafio global. Mesmo em países desen- e multimodais foram efetivas na melhoria de processos relacionados
volvidos, a dor ainda não é efetivamente considerada como 5º sinal ao tratamento da dor.
vital, o que impacta no tratamento adequado19. O presente estudo Uma das limitações deste estudo foi não conseguir avaliar, de ma-
evidenciou o pronto atendimento como a unidade com maiores de- neira independente, o efeito do treinamento virtual sem a influên-
safios no tratamento da dor, considerando-se a dinâmica do setor, cia das outras estratégias já implantadas e com boa efetividade na
demanda aumentada em horários específicos, variabilidade de pa- melhoria de processos. Contudo, pode-se inferir que as estratégias,
cientes e equipes, além de outros aspectos estruturais relacionados a do ponto de vista prático, sempre serão somatórias no processo de
processos internos. aprendizagem do profissional de saúde e fortalecimento da cultura
Em relação ao fluxo de atendimento no pronto-atendimento, ado- relacionada ao melhor manejo da dor, podendo ser considerada uma
ta-se um modelo institucional no qual o caminho percorrido pelo ação única, separada por fases de implementação que proporcionem
paciente na unidade é sempre linear, sem retorno à sala de espera. um resultado duradouro, relevante e efetivo, como aconteceu em
Após passar pela avaliação médica, o paciente é encaminhado para relação ao tratamento da dor, comparando-se ao período pré-im-
a sala de medicação, para exames e/ou, se necessário, para um espe- plantação das estratégias adotadas.
cialista. Ao final, outro médico faz a revisão das informações obtidas
nas etapas anteriores para determinar a alta ou a internação. Dentro CONCLUSÃO
deste modelo, há agilidade no atendimento ao paciente, mas fica
claro o desafio de engajar toda a equipe de maneira homogênea na Estratégias educativas continuadas nas áreas assistenciais estudadas
atenção ao paciente com dor em todas as etapas do atendimento, apresentaram um impacto positivo, relevante e duradouro na me-
garantindo uma reavaliação adequada. Além disso, o paciente passa lhoria de processos relacionados à inclusão da dor como 5º sinal vital
por checagens realizadas por diversos profissionais, o que garante e no gerenciamento da dor, com melhoria relevante nos indicadores
mais segurança e efetividade no processo, melhorando a experiência analisados e na qualidade da assistência aos pacientes.
do paciente no cuidado com sua dor. Os resultados desta pesquisa
mostraram que, agregando treinamento e conhecimento sobre dor REFERÊNCIAS
com toda equipe assistencial, o modelo linear de atendimento mos-
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346
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347
Concordância interavaliadores na identificação de faces de dor de

recém-nascidos a termo e pré-termo tardio: estudo transversal
Inter-observer agreement in the identification of pain faces in full-term and late preterm
newborns: cross-sectional study
Tatiany Marcondes Heiderich1, Marina Carvalho de Moraes Barros1, Ruth Guinsburg1
DOI 10.5935/2595-0118.20200194
RESUMO dância interavaliadores para todas as 60 imagens mostrou um

kappa 0,60 (IC95%0,55-0,66).
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dificuldade na avaliação CONCLUSÃO: A avaliação da fronte, pálpebra, sulco nasolabial
da dor do recém-nascido é um desafio para o desenvolvimento e boca de recém-nascidos mostrou alta sensibilidade e especifici-
de estratégias de prevenção e tratamento da dor. O objetivo deste dade para discriminar a presença e ausência de dor em imagens
estudo foi analisar a concordância entre profissionais de saúde estáticas. A concordância interavaliadores na identificação de
na identificação de movimentos faciais de dor em imagens de movimentos faciais relacionados à expressão da dor em recém-
recém-nascidos submetidos ou não a um procedimento doloroso -nascidos foi moderada.
e a capacidade discriminatória quanto à presença de dor desses Descritores: Expressão facial, Medição da dor, Recém-nascido,
movimentos faciais. Variações dependentes do observador.
MÉTODOS: Estudo transversal. Seis profissionais de saúde
treinados na avaliação da dor neonatal avaliaram 30 imagens ABSTRACT
de recém-nascidos submetidos a um procedimento doloroso e
30 imagens em repouso dos mesmos recém-nascidos, sem dor. BACKGROUND AND OBJECTIVES: Difficulty in neonatal
Cada profissional avaliou cinco movimentos faciais que fazem assessment is a challenge for the development of pain prevention
parte do Sistema de Codificação Facial Neonatal. Sensibilidade, and treatment strategies. The objective of this study was to analy-
especificidade e valores preditivos positivos e negativos foram ze the agreement among health professionals in the identification
determinados. A concordância interavaliadores foi avaliada pelo of facial pain movements in images of neonates submitted or not
coeficiente kappa. to a painful procedure and to evaluate the discriminatory capa-
RESULTADOS: Os seis observadores avaliaram corretamente city of these facial movements regarding the presence of pain.
94±9% das imagens obtidas em repouso como ausência de dor e METHODS: Cross-sectional study. Six health professionals trai-
88±28% das imagens obtidas durante o procedimento doloroso ned in neonatal pain assessment evaluated 30 images of newbor-
como presença de dor. Fronte saliente, fenda palpebral estreitada, ns undergoing a painful procedure and 30 images of the same
sulco nasolabial aprofundado e boca aberta mostraram alta sen- newborns at rest, without pain. Each professional evaluated five
sibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo facial movements that are part of the Neonatal Facial Coding
no diagnóstico de dor, com valores entre 78 e 90%. A concor- System. Sensitivity, specificity, and positive and negative predic-
tive values were determined. Agreement among professionals was
assessed using the kappa coefficient.
RESULTS: The six observers correctly assessed 94±9% of the
images obtained at rest as absence of pain and 88±28% of the
Tatiany Marcondes Heiderich – https://orcid.org/0000-0003-2038-7719; images obtained during the painful procedure as presence of
Marina Carvalho de Moraes Barros – https://orcid.org/0000-0001-6989-3474; pain. Protruding forehead, narrowed eyelid cleft, deepened na-
Ruth Guinsburg – https://orcid.org/0000-0003-1967-9861.
solabial furrow, and open mouth showed high sensitivity, spe-
1. Universidade Federal de São Paulo, Disciplina de Pediatria Neonatal, Departamento de cificity, and positive and negative predictive values in the diag-
Pediatria, São Paulo, SP, Brasil.
nosis of pain, with values between 78-90%. The inter-observer
Apresentado em 18 de junho de 2020. agreement for all 60 images showed a kappa coefficient of 0.60
Aceito para publicação em 11 de agosto de 2020.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: CAPES (Coordenação de Aperfeiçoa-
(95%CI 0.55-0.66).
mento de Pessoal de Nível Superior): bolsa de estudos FAPESP (Fundação de Amparo à CONCLUSION: The evaluation of the forehead, eyelid, naso-
Pesquisa do Estado de São Paulo - Processo: 2012/50157-0 - Auxílio Pesquisa Regular): labial furrow and mouth of newborns showed high sensitivity
apoio financeiro.
and specificity to discriminate the presence and absence of pain
Endereço para correspondência: in static images. The agreement between the evaluators in iden-
Tatiany Marcondes Heiderich
Rua Marselhesa, 630 tifying facial movements related to the expression of pain in ne-
04020-060 São Paulo, SP, Brasil. wborns was moderate.
Keywords: Facial expression, Newborn, Observer variation,
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor Pain measurement.
348
Concordância interavaliadores na identificação de faces de dor de BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):348-53
INTRODUÇÃO identificação de ausência destes movimentos faciais diante de fotos

dos mesmos RNs em repouso.
O córtex cerebral do recém-nascido (RN), mesmo em desenvolvi-
mento, é capaz de processar impulsos originados nos receptores noci- MÉTODOS
ceptivos em resposta a estímulos dolorosos, resultando na sensação de
dor1. Para RNs internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal Estudo transversal em que profissionais de saúde avaliaram a pre-
(UTIN), vários procedimentos necessários para o seu tratamento são sença ou a ausência de dor em imagens de RNs a termo e pré-termo
dolorosos ou estressantes e nem sempre as intervenções farmacológicas tardio, submetidos ou não a procedimento doloroso. O estudo foi
ou não farmacológicas para o tratamento da dor são utilizadas2. realizado na UTIN de um hospital universitário terciário, no perío-
A avaliação da dor no RN é fundamental para o seu manejo ade- do de junho a agosto de 2013. Foram incluídos seis profissionais da
quado e requer conhecimentos, atitudes e habilidades de avaliação área da saúde, do sexo feminino, sendo 3 médicas, 2 enfermeiras e
de cada profissional envolvido no cuidado neonatal2,3. No entanto, 1 fisioterapeuta com especialização em neonatologia e que traba-
determinar a presença de dor nessa população é um desafio para lhavam em centro formador de recursos humanos para atuação em
os profissionais de saúde. Diversos fatores estão envolvidos na difi- UTIN. Os critérios de inclusão foram trabalhar na UTIN da insti-
culdade de avaliação da dor, destacando-se a natureza subjetiva do tuição e ter mais de 10 anos de especialização em neonatologia e de
fenômeno doloroso, a impossibilidade desses pacientes verbalizarem atuação em UTIN. Não houve critério de exclusão.
a dor, a falta de indicadores precisos de dor no período neonatal e A partir de um banco de imagens de RNs gerado em estudo26, duas
a inexistência de um padrão universalmente aceito para quantificar imagens de 30 RNs foram selecionadas: uma capturada na situa-
a dor infantil2,4. Dentre os vários comportamentos desencadeados ção de repouso, antes de um procedimento doloroso e considerada
pela dor e expressos pelo RN, o movimento facial parece ser o mais como imagem sem dor; e a outra capturada durante uma punção,
específico5-7, além de ser o mais observado pelos cuidadores8. no momento exato da invasão da pele, sendo considerada como
A escala de avaliação de dor Neonatal Facial Coding System (NFCS) imagem com dor.
tem sido aplicada para avaliar a expressão facial de dor em RNs a ter- As imagens foram obtidas por meio de três câmeras da marca Foscam
mo9,10 e pré-termo6,11. Tal escala é baseada na abordagem Facial Ac- IPCAM, (Fabricante FOSCAM – China, com revenda autorizada
tion Coding System (FACS)12, desenvolvida para codificar movimen- FOSCAM BRASIL), com as seguintes configurações: high sensitive
tos faciais e, posteriormente, adaptada para RNs13. A NFCS, descrita ídeoone, 300k pixels, digital remotepan/tilt, color, wireless, night vision,
originalmente por Grunau e Craig10, avalia 10 movimentos faciais, motion detect, wi-fi, MJPEG ídeo compression. Os RNs tinham idade
mas diversos estudos mostram boa confiabilidade da escala com a gestacional entre 34 e 41 semanas, avaliada pela melhor estimativa
redução do número de movimentos faciais avaliados5,14,15. Apesar de obstétrica, não apresentavam malformações congênitas ou anoma-
a escala NFCS ser de fácil aplicação, uma vez que o avaliador apenas lias faciais e não necessitavam de suporte ventilatório ou sonda naso/
verifica a presença ou a ausência de determinados movimentos fa- orogástrica. Os procedimentos dolorosos, realizados por indicação
ciais, pode haver variabilidade na detecção destes movimentos entre médica, incluíram a punção capilar ou venosa e a injeção intramus-
os avaliadores, variabilidade essa associada às características demo- cular, sendo realizados entre 24 e 168h de vida.
gráficas, experiências pessoais anteriores com fenômenos dolorosos Cada profissional de saúde foi orientado a avaliar individualmente
e/ou ao estado emocional do avaliador16. as 60 imagens na sequência em que estavam dispostas, de forma
Nos últimos anos, observa-se uma preocupação crescente na litera- aleatória, não havendo restrição de tempo. Para cada imagem, os
tura em descrever modos de avaliação da dor17,18, investigar as per- avaliadores apontavam se era de um RN com ou sem dor e pontua-
cepções dos enfermeiros e neonatologistas sobre o conhecimento e vam a presença ou a ausência de 5 movimentos faciais de dor que
a prática da avaliação da dor do RN2,6 e descrever os conhecimen- compõem a escala NFCS9,10. Essa escala foi escolhida pois fornece
tos, atitudes e práticas dos profissionais em relação ao seu manejo informações válidas e sensíveis a respeito da natureza e da intensida-
da dor19-21. Tal preocupação global encontra ampla ressonância no de da dor, com confiabilidade interobservador de 88%, permitindo
Brasil, com diversos estudos realizados no país22,23. De modo geral, comunicação eficaz entre o RN e as pessoas envolvidas em seu cui-
a literatura nacional e internacional indica que diferenças ou parti- dado10. Para esse estudo foram considerados os seguintes movimen-
cularidades na compreensão da dor do RN entre os diversos profis- tos faciais da escala como indicativos de dor: fronte saliente, fen-
sionais de saúde que prestam assistência ao RN têm dificultado o da palpebral estreitada, sulco nasolabial aprofundado, boca aberta
desenvolvimento de estratégias de prevenção e tratamento da dor na e boca estirada horizontal ou verticalmente. Para cada movimento
prática clínica19,24,25. presente, atribuiu-se um ponto. A presença de dor, de acordo com a
Nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo analisar a con- avaliação da mímica facial, foi definida quando um conjunto de três
cordância entre profissionais de saúde quanto à identificação da face ou mais movimentos estava presente9,10.
de dor em imagens de RNs submetidos ou não a um procedimento Para as análises, considerou-se a dor presente quando a imagem foi
doloroso e avaliar a capacidade discriminatória da escala de mímica obtida durante o procedimento e dor ausente se a imagem foi obtida
facial da NFCS no que se refere à presença ou à ausência de dor em durante o repouso. Calculou-se a sensibilidade, a especificidade e
RNs. De maneira específica, o estudo visou avaliar a concordância os valores preditivos positivo e negativo para cada avaliador indivi-
de profissionais de saúde quanto à identificação da presença de mo- dualmente na identificação de dor ausente ou presente, para as 60
vimentos faciais característicos de dor diante de fotos de RNs obti- imagens analisadas. A concordância interavaliadores quanto à pre-
das durante a realização de um procedimento doloroso, e quanto à sença ou à ausência de dor foi avaliada pelo coeficiente Kappa de
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BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):348-53 Heiderich TM, Barros MC e Guinsburg R
Fleiss27. Com o objetivo de identificar em qual dos movimentos fa- obtidas antes e durante os seguintes procedimentos dolorosos: coleta
ciais havia concordância interavaliadores mais elevada, verificou-se, de sangue por punção venosa no dorso da mão para realização de
para as imagens de dor ausente e presente separadamente, o número exames laboratoriais (n=13), punção capilar no calcâneo para coleta
de imagens em que houve concordância entre 4, 5 e 6 avaliadores de sangue para a realização dos testes de triagem neonatal (n=12)
para cada um dos movimentos faciais. Posteriormente, avaliou-se as e para a dosagem da glicemia (n=3), e injeções intramusculares na
imagens dos 30 RNs pareadas, ou seja, a imagem obtida em repouso coxa para administração de vacina para hepatite B (n=2).
seguida da imagem obtida durante o procedimento do mesmo RN, Cada imagem obtida no repouso e durante o procedimento foi
e analisou-se, para cada avaliador e para cada um dos movimentos avaliada pelos seis profissionais que atribuíram a elas um escore de
faciais, o percentual de imagens em que os movimentos foram ava- 0-5. Para cada imagem, calculou-se a média dos escores dos seis ava-
liados corretamente, ou seja, movimento facial ausente no repouso e liadores e, posteriormente, a média global das imagens obtidas na
movimento facial presente durante o procedimento. ausência e na presença do procedimento. O escore médio global das
Vale ressaltar que, ao desenhar o estudo original26, os autores cui- 30 imagens na ausência do procedimento foi 0,56±0,46 (variação:
dadosamente consideraram a possibilidade de administrar analgesia 0,10-1,33), inferior à média global das 30 imagens obtidas durante
não farmacológica aos RNs, mas isto seria uma limitação impor- o procedimento de 3,95±0,99 (variação: 0,50-4,67) (p<0,001).
tante aos objetivos do estudo, sendo este aprovado pelo Comitê de A mesma análise foi realizada individualmente para cada um dos
Ética Institucional com as premissas de que seriam realizados apenas movimentos faciais. O escore médio dos 6 avaliadores para a pre-
procedimentos rotineiros menores, somente uma vez, e a questão da sença de fronte saliente nas 30 imagens sem dor foi 0,11±0,14 (va-
dor seria discutida de forma aberta e transparente com os pais, assim riação: 0,00-0,50) e, nas imagens com dor, 0,88±0,23 (variação:
como os possíveis benefícios oriundos do estudo, antes de solicitar o 0,00-1,00; p<0,001). Para a presença de fenda palpebral estreitada,
seu consentimento. O banco de imagens obtido com essas premissas o escore médio para as imagens sem e com dor foi, respectivamente,
é que permitiu a análise atual dos dados. 0,11±0,15 (variação: 0,00-0,50) e 0,87±0,21 (variação: 0,33-1,00;
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP p<0,001). No tocante à presença de sulco nasolabial aprofundado, o
1299/09) da instituição. Foi obtido Termo de Consentimento Livre escore médio das imagens sem dor e com dor foi, respectivamente,
e Esclarecido (TCLE) dos responsáveis pelos RNs dos quais foram 0,11±0,18 (variação: 0,00-0,83) e 0,78±0,28 (variação: 0,00-1,00;
obtidas as imagens e dos profissionais que as avaliaram. p<0,001). Para o movimento facial da boca aberta, o escore médio
das imagens sem dor foi 0,13±0,17 (variação: 0,00-0,67) e o das
Análise estatística imagens com dor foi 0,81±0,30 (variação: 0,00-1,00; p<0,001). Por
Foi realizada com o programa SPSS Statistics, versão 17.0 (IBM fim, para a boca estirada, as imagens sem dor obtiveram escore mé-
SPSS Statistics for Windows, USA) e o coeficiente Kappa de Fleiss dio de 0,09±0,14 (variação: 0,00-0,50) e as com dor de 0,59±0,20
foi calculado por meio do “Online Kappa Calculator”28. O nível de (variação: 0,00-1,00; p<0,001).
significância adotado foi p<0,05. A seguir, verificou-se o percentual de imagens avaliadas corretamen-
te, considerando o escore total de zero, 1 e 2 como indicativo de
RESULTADOS ausência de dor e o escore total 3, 4 e 5 como dor presente. Para
esta análise, calculou-se o percentual de avaliações corretas pelos
A idade mediana dos avaliadores foi 42 anos (variação: 34-46), eram seis avaliadores, considerando-se as imagens obtidas antes do pro-
graduados há 18 anos (variação: 12-23), com tempo de atuação em cedimento em repouso como dor ausente e, durante a punção,
neonatologia de 15 anos (variação: 11-19) e tempo de atuação em como dor presente. Em média, os seis avaliadores avaliaram cor-
UTIN também de 15 anos (variação: 11-20). retamente 94,4±9,1% (variação: 66,7-100%) das imagens obtidas
Dos 30 RNs fotografados, 15 eram do sexo masculino, com ida- antes do procedimento como dor ausente e 87,8±27,6% (variação:
de gestacional média de 37±1,4 semanas (variação: 35-41), sendo 7 0,0-100%; p=0,219) das imagens obtidas durante o procedimento
prematuros tardios e 23 nascidos a termo. A média do peso ao nas- doloroso como dor presente. A seguir, foram calculados os valores
cer foi 2962±593g (variação: 2115-4100), sendo sete RNs de baixo de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor pre-
peso. O parto foi vaginal em 11 e cesariana em 19. A mediana e a ditivo negativo na resposta dos seis avaliadores para as 60 imagens,
variação do boletim de Apgar no primeiro e no quinto minuto de levando em consideração todos os movimentos e cada movimento
vida foram, respectivamente, 9 (6-9) e 9 (7-10). As imagens foram facial individualmente (Tabela 1).
Tabela 1. Valores (variação) de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo médios dos seis avaliadores, na
avaliação das imagens em repouso e durante o procedimento para os cinco movimentos faciais individualmente e em conjunto
Movimentos faciais Sensibilidade (%) Especificidade (%) Valor preditivo positivo (%) Valor preditivo negativo (%)
Fronte saliente 88,9 (80,0 - 96,7) 88,9 (76,7 - 100,0) 89,7 (80,6 - 100,0) 89,4 (83,3 - 95,8)
Fenda palpebral estreitada 87,8 (80,0 - 100,0) 88,9 (70,0 - 100,0) 90,0 (76,9 - 100,0) 88,6 (83,3 - 100,0)
Sulco nasolabial aprofundado 78,3 (53,3 - 90,0) 88,9 (80,0 - 100,0) 88,8 (79,3 - 100,0) 81,4 (68,2 - 88,9)
Boca aberta 81,1 (63,3 - 93,3) 86,7 (60,0 - 100,0) 88,5 (70,0 - 100,0) 83,3 (73,2 - 90,0)
Boca estirada 59,4 (64,0 - 93,3) 90,6 (80,0 - 100,0) 81,3 (25,0 - 100,0) 73,2 (46,2 - 93,5)
Todos os movimentos 87,8 (80,0 - 93,3) 94,4 (86,7 - 100,0) 94,5 (87,1 - 100,0) 88,7 (83,3 - 93,8)
350
A concordância interavaliadores foi verificada para as imagens obti- 0,55-0,66). Na avaliação das imagens em repouso, o coeficiente foi
das em repouso e durante o procedimento pelo coeficiente Kappa 0,65 (0,58-0,72) e, nas imagens obtidas durante o procedimento,
de Fleiss, considerando os movimentos faciais em conjunto e sepa- foi 0,56 (0,48-0,64). Na avaliação dos movimentos faciais separa-
radamente (Tabela 2). A avaliação da concordância interavaliadores damente, nas imagens obtidas durante o repouso, o coeficiente de
para todas as 60 imagens mostrou um coeficiente de 0,60 (variação: concordância variou de 0,59 a 0,69 e, naquelas obtidas durante o
procedimento, de 0,56 a 0,79, excetuando-se o coeficiente observa-
do para a boca estirada, que foi de 0,04.
Tabela 2. Concordância interavaliadores para as imagens obtidas em
repouso e durante o procedimento, considerando os movimentos fa- Na tabela 3 encontram-se os valores de concordância entre 4, 5 e 6
ciais em conjunto e separadamente avaliadores para cada movimento facial nas imagens obtidas durante
Concordância interavaliadores Índice Kappa Intervalo de o procedimento doloroso e em repouso. Nas imagens em repouso,
Fleiss confiança de ausência de dor, a totalidade dos observadores concordou com a au-
95% sência dos cinco movimentos faciais avaliados em 53,3 a 66,7% das
Total de 60 imagens* 0,60 0,55 - 0,66 imagens. Ainda para as imagens em repouso, concordância de 80%
30 imagens em repouso# 0,65 0,58 - 0,72 foi obtida por, pelo menos, cinco avaliadores para os movimentos
Fronte saliente 0,62 0,46 - 0,78 faciais fronte saliente, sulco nasolabial aprofundado e boca estirada.
Fenda palpebral estreitada 0,64 0,47 - 0,82
Já para os movimentos fenda palpebral estreitada e boca aberta, 80%
de concordância foi obtida por quatro ou mais avaliadores. No que
Sulco nasolabial aprofundado 0,62 0,46 - 0,78
se refere às imagens obtidas durante o procedimento (presença de
Boca aberta 0,59 0,42 - 0,76 dor), a concordância entre os seis avaliadores variou de 3,3 a 73,3%.
Boca estirada 0,69 0,53 - 0,86 A concordância de 80% foi obtida por pelo menos cinco avalia-
30 imagens durante procedimento $
0,56 0,48 - 0,64 dores para os movimentos faciais fronte saliente e fenda palpebral
Fronte saliente 0,79 0,64 - 0,93 estreitada. Para sulco nasolabial aprofundado e boca aberta, 80%
Fenda palpebral estreitada 0,71 0,54 - 0,88 de concordância foi obtida por quatro ou mais avaliadores. A boca
Sulco nasolabial aprofundado 0,57 0,41 - 0,73
estirada não alcançou 80% de concordância quando se considerou
quatro ou mais avaliadores.
Boca aberta 0,70 0,55 - 0,85
Na tabela 4 encontram-se os resultados relativos à concordância
Boca estirada 0,04 -0,07 - 0,16 interavaliadores na análise das imagens pareadas dos 30 RNs com
*Referente à ausência de sinais nas 30 imagens no repouso e à presença de
sinais nas 30 imagens no procedimento; #referente à ausência dos movimentos
a imagem obtida em repouso, seguida da imagem obtida durante
faciais; $referente à presença dos movimentos faciais. o procedimento, quanto à avaliação dos movimentos faciais como
Tabela 3. Concordância entre 4, 5 e 6 avaliadores para os diferentes movimentos faciais nas imagens de recém-nascidos sem dor (repouso) e
com dor (procedimento doloroso)
Concordância Fronte saliente Fenda palpebral estreita Sulco nasolabial aprofundado Boca aberta Boca estirada
interavaliadores n % n % n % n % n %
Dor ausente
6 avaliadores 16 53,3 19 63,3 18 60,0 16 53,3 20 66,7
5 avaliadores 9 30,0 3 10,0 8 26,7 7 23,3 4 13,3
4 avaliadores 4 13,3 7 23,3 2 6,7 5 16,7 5 16,7
Dor presente
6 avaliadores 22 73,3 21 70,0 12 40,0 17 56,7 1 3,3
5 avaliadores 3 10,0 3 10,0 10 33,3 6 20,0 4 13,3
4 avaliadores 2 6,7 1 3,3 3 10,0 2 6,7 14 46,7
Tabela 4. Concordância interavaliadores na análise das imagens pareadas dos 30 recém-nascidos, quanto à avaliação dos movimentos faciais
como ausentes nas imagens obtidas sem dor em repouso e presentes nas imagens obtidas com dor durante o procedimento
Concordância Fronte saliente Fenda palpebral Sulco nasolabial Boca aberta Boca estirada
Interavaliadores estreita aprofundado
n (%) % acum n (%) % acum n (%) % acum n (%) % acum n (%) % acum
6 avaliadores 12 (40,0) 40,0 13 (43,3) 43,3 6 (20,0) 20,0 9 (30,0) 30,0 - 0
5 avaliadores 8 (26,7) 66,7 5 (16,7) 60,0 10 (33,3) 53,3 6 (20,0) 50,0 3 (10,0) 10,0
4 avaliadores 5 (16,7) 83,4 7 (23,3) 83,3 7 (23,3) 76,6 7 (23,3) 73,3 12 (40,0) 50,0
3 avaliadores 2 (6,7) 90,1 2 (6,7) 90,0 2 (6,7) 83,3 2 (6,7) 80,0 7 (23,3) 73,3
2 avaliadores 2 (6,7) 96,8 1 (3,3) 93,3 1 (3,3) 86,6 2 (6,7) 86,7 4 (13,3) 86,6
1 avaliador - 1 (3,3) 96,6 1 (3,3) 89,9 1 (3,3) 89,9 3 (10,0) 96,6
Total 29 (96,8) 29 (96,6) 27 (89,9) 27 (89,9) 29 (96,6)
% acum: percentual acumulado.
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ausentes nas imagens obtidas em repouso, sem dor, e presentes nas Resultado semelhante foi apontado pelo estudo pioneiro10. Os au-
imagens obtidas durante o procedimento, com dor. A fronte salien- tores avaliaram 140 RNs saudáveis quanto à expressão facial por um
te foi pontuada como ausente na imagem sem dor e presente na período de 60 segundos, seguido de período durante o qual foi feita
imagem com dor por seis avaliadores em 40,0% das fotos dos RNs, a punção capilar em calcâneo. O estudo mostrou que o movimen-
a fenda palpebral em 43,3%, o sulco nasolabial em 20% e a boca to da fronte, com protuberância da sobrancelha, o cerramento das
aberta em 30%. A ausência e a presença de boca estirada nas ima- pálpebras, o aprofundamento do sulco nasolabial e a abertura dos
gens sem e com dor, avaliadas de forma pareada para o mesmo RN, lábios foram observados em 99% dos RNs durante a punção; já a
não foi identificada corretamente pelos seis avaliadores em nenhum boca aberta ou estirada verticalmente em apenas 70 e 43%, respecti-
RN. A identificação correta da ausência e presença de dor em 80% vamente. Em nenhuma criança observou-se a boca estirada horizon-
dos RNs, nas imagens analisadas de forma pareada, foi observada talmente ou os lábios franzidos e, por isso, esses dois movimentos
por quatro avaliadores para os movimentos faciais: fronte saliente faciais não foram mais incluídos nos estudos posteriores que empre-
e fenda palpebral estreitada. A identificação correta da ausência e garam os movimentos faciais para avaliar a dor em RNs.
presença de dor em 80% dos RNs, nas imagens analisadas de forma De modo similar, autores22 observaram, durante coleta de exame,
pareada, foi observada por três avaliadores para os movimentos fa- usando a escala NFCS para avaliar a dor de RNs, que algumas mani-
ciais: sulco nasolabial aprofundado e boca aberta. festações faciais eram mais frequentes, como a boca aberta (96,1%),
seguida de fronte saliente (88,4%) e da fenda palpebral estreitada
DISCUSSÃO (76,9%). A não utilização dos 10 movimentos faciais, propostos
pela NFCS para a avaliação da dor, também foi abordada por Pe-
Neste estudo, profissionais de saúde avaliaram imagens de RNs ob- ters et al.14 e outros pesquisadores6, que sugeriram avaliar apenas os
tidas em repouso e durante um procedimento doloroso, atribuin- três movimentos mais comumente observados no contexto da dor
do um ponto à presença de cada um dos cinco movimentos faciais: neonatal: fronte saliente, fenda palpebral estreitada e sulco nasolabial
fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco nasolabial aprofun- aprofundado.
dado, boca aberta e boca estirada, de acordo com a escala NFCS9,10. Já, estudo30 examinou dois sistemas de codificação, a NFCS e a Mo-
A pontuação atribuída às imagens obtidas durante o procedimento dified Behavior Pain Scale (MBPS), e observaram a estrutura fatorial
doloroso foi mais elevada quando comparada à atribuída às imagens dessas escalas. Os autores confirmaram que a consistência interna
no repouso, indicando boa capacidade discriminatória da escala em da escala NFCS com três itens (olhos espremidos, boca estirada ver-
diferenciar, em RNs, a presença ou a ausência de movimentos faciais ticalmente e boca estirada horizontalmente) é semelhante à escala
de dor. A avaliação das imagens de RNs por profissionais de saúde NFCS de sete itens (α entre 0,75 e 0,87 para os 3 itens). Além
apresentou valores de sensibilidade, especificidade e valor preditivo disso, os autores30 ressaltaram que as versões mais curtas da escala
positivo e negativo entre 88 e 94%, evidenciando bom poder discri- aumentam seu potencial para uso clínico.
minatório da observação dos movimentos faciais para identificar a Na análise da concordância entre os profissionais de saúde quanto à
presença ou a ausência de dor nessa faixa etária. avaliação das imagens de RNs no repouso e durante o procedimento
De acordo com a literatura, a capacidade de discriminação da dor por doloroso, observou-se concordância moderada quando foram ana-
meio da mímica facial fez dela um dos principais indicadores de dor lisadas todas as 60 imagens conjunta ou separadamente, com con-
em pacientes pré-verbais5, o que é confirmado pelo presente estudo cordância de 89,4% para as imagens em repouso e de 83,4% para
quando se observa a diferença entre os escores médios obtidos na ava- aquelas obtidas durante o procedimento. A concordância interava-
liação dos movimentos faciais conjuntamente e individualmente, nas liadores na avaliação das imagens obtidas durante o procedimento
imagens obtidas em repouso e durante o procedimento doloroso. Au- foi semelhante à apontada por outros autores, como no estudo5, no
tores29 obtiveram resultados similares ao compararem a NFCS com qual foi referida concordância de 86% na reposta de três profissio-
a escala Children’s and Infant’s Postoperative Pain Scale (CHIPPS). nais, enfermeira, terapeuta ocupacional e assistente social na avalia-
Esses autores relatam que, para a NFCS, a consistência interna foi alta ção de dor aguda em 40 prematuros por meio da NFCS. A avaliação
(α=0,936 para todos os RNs, α=0,943 para os prematuros e α=0,880 foi realizada durante os procedimentos de retirada da coberta que
para os nascidos a termo) e concluem que a NFCS é uma boa ferra- envolvia o paciente, fricção do calcanhar com cotonete, punção do
menta para discriminar entre presença e ausência de dor. calcanhar com lanceta, compressão do calcanhar com algodão para
Dentre os parâmetros da NFCS utilizados para avaliar as fotos dos hemostasia e na fase de recuperação após o procedimento. Estudo11
RNs em situação de repouso e durante procedimentos dolorosos, a avaliou 56 RNs a termo e pré-termo fotografados durante a punção
fronte saliente, a fenda palpebral estreitada, o sulco nasolabial apro- de calcanhar e avaliados por meio da NFCS. Os autores observaram
fundado e a boca aberta apresentaram sensibilidade, especificidade e concordância interobservadores de 89% na resposta à avaliação da
valor preditivo positivo e negativo entre 78 e 90%. Já a boca estirada dor durante o procedimento doloroso. De modo semelhante, outro
apresentou o pior desempenho, com sensibilidade inferior a 60%. estudo15 observou concordância entre dois avaliadores de 94% ao
Tais resultados foram reforçados quando as imagens foram analisa- analisarem a resposta comportamental à dor de 36 RNs a termo e
das de forma pareada, comparando-se a imagem do mesmo RN an- 31 prematuros saudáveis submetidos à punção capilar por meio de
tes e durante o procedimento doloroso. Nessa avaliação, a ausência e quatro ações faciais: fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco
a presença de boca estirada nas imagens, respectivamente, sem e com nasolabial aprofundado e boca aberta.
dor do mesmo RN não foram identificadas corretamente pelos seis Vale apontar que este estudo apresentou como limitação o pequeno
avaliadores em nenhum dos 30 pacientes. número de profissionais avaliados. Além disso, a análise da presença
352
de dor em fotos de RNs em repouso e submetidos a procedimento Neonatal Facial Coding System in pain assessment of premature neonates. Pain.
1998;76(3):277-86.
doloroso também deve ser considerada, pois, por se tratar da avalia- 6. Stevens B, Johnston C, Petryshen P, Taddio A. Premature Infant Pain Profile: develo-
ção de uma imagem em 2D estática, não é possível analisar todos os pment and initial validation. Clin J Pain. 1996;12(1):13-22.
7. Silva TP, Silva LJ. Escalas de avaliação da dor utilizadas no recém-nascido: revisão
movimentos faciais sugeridos pela NFCS, como a língua tensa e o sistemática. Acta Med Port. 2010;23:437-54.
tremor de queixo. Estudos realizados à beira do leito são necessários 8. Hadjistavropoolos HD, Craig KD, Grunau RV, Johnston CC. Judging pain in ne-
para confirmar os presentes achados. No entanto, mesmo com um wborns: facial and cry determinants. J Pediatr Pysichol. 1994;19(4):485-91.
9. Grunau R, Johnston C, Craig K. Neonatal facial and cry responses to invasive and
número reduzido de avaliadores, o uso de imagens impressas permi- non-invasive procedures. Pain. 1990;42(3):295-305.
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RNs, o que possibilitou comparar a observação feita pelos profissio- 11. Craig KD, Whitfield MF, Grunau RV, Hadjistavropoulos HD. Pain in the preterm
nais em condições de igualdade. neonate: behavioural and physiological indices. Pain. 1993;52(3):287-99.
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Futuros estudos devem ser realizados para analisar a dinâmica do kly supervised approach via multiple instance learning. IEEE Trans Affect Comput.
olhar de profissionais de saúde ao avaliarem a dor do RN. Além 2019;10.11091/TAFFC.2019.2949313.
disso, são necessárias novas pesquisas para compreender como a pre- 13. Ahola Kohut S, Pillai Riddell R, Flora DB, Oster H. A longitudinal analysis of the
development of infant facial expressions in response to acute pain: immediate and
sença de dispositivos na face de RNs doentes interfere na avaliação regulatory expressions. Pain. 2012;153(12):2458-65.
e, por conseguinte, no manejo da dor, já que a fixação da sonda na- 14. Peters JW, Koot HM, Grunau RE, Boer J, van Druenen MJ, Tibboel D, ret al. Neo-
natal Facial Coding System for assessing postoperative pain in infants: item reduction
sal e da cânula orotraqueal, bem como do protetor ocular utilizado is valid and feasible. Clin J Pain. 2003;19(6):353-63.
quando o RN está sob fototerapia, podem impedir a visualização 15. Rushforth JA, Levene MI. Behavioural response to pain in healthy neonates. Arch Dis
Child Fetal. 1994;70(3):F174-6.
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mized clinical trial to evaluate the effectiveness of the Implementation of Infant Pain
do sulco nasolabial e da boca do RN apresentou alta sensibilidade Practice Change (ImPaC) Resource to improve pain practices in hospitalized infants:
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353
Dor física e desesperança em adolescentes escolares

Physical pain and hopelessness in school teenagers
Daniela Aparecida de Faria1,2, Érica Domingues de Souza1, Vinícius Silva Belo2, Nadja Cristiane Lappann Botti1
DOI 10.5935/2595-0118.20200196
RESUMO ABSTRACT
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor física e a desesperança BACKGROUND AND OBJECTIVES: Physical pain and ho-
podem ser fatores de risco para a saúde e gerar impacto biopsi- pelessness can be risk factors for health and have a biopsychoso-
cossocial na adolescência. Pesquisas sobre tais fatores em ado- cial impact on adolescence. Studies on such factors in adolescents
lescentes ainda são escassas. O objetivo deste estudo foi analisar are still scarce. This study aimed to evaluate aspects related to
aspectos relativos à dor física e à desesperança em uma amostra physical pain and hopelessness in a sample of school adolescents.
de adolescentes escolares. METHODS: Data was collected in two schools using the Multi-
MÉTODOS: Os dados foram coletados em duas escolas, com dimensional Pain Assessment Scale, and Beck Hopelessness Sca-
a aplicação de dois instrumentos: Multidimensional Pain Assess- le. Logistic regression was used to analyze factors associated with
ment Scale, e Beck Hopelessness Scale. Foi empregada a regressão physical pain and hopelessness.
logística para análise de fatores associados com a dor física e com RESULTS: 270 adolescents were included. There was a signifi-
a desesperança. cant prevalence of pain (mild 88.1% and intense 90.90%) and
RESULTADOS: Foram incluídos 270 adolescentes. Houve hopelessness (moderate 11.1% and severe 5.6%). In the multi-
prevalência relevante de dor leve 88,1% e intensa 90,90% e de -variate logistic regression model, the location of back pain and
desesperança moderada 11,1% e intensa 5,6%. No modelo de chronic pain were independently associated with severe hopeles-
regressão logística multivariada, a localização da dor nas costas sness (defined as a Beck Hopelessness Scale score between 14 and
e a dor crônica estiveram independentemente associadas com a 20). By multivariate logistic regression, adolescents who reported
desesperança grave definida como uma pontuação entre 14 e 20 back pain and chronic pain presented, respectively, 2.07 (95%
na Beck Hopelessness Scale. Adolescentes que reportaram dor nas CI: 1.04-4.14) and 2.01 (95% CI: 1.03-3.93) times more chan-
costas e dor crônica apresentaram respectivamente 2,07 (IC95%: ce to experience severe hopelessness. In the model of factors as-
1,04-4,14) e 2,01 (IC95%: 1,03-3,93) vezes mais chance de sociated with the presence of pain, female adolescents were 3.87
apresentarem desesperança grave. Já no modelo dos fatores as- times more likely to have pain (OR: 3.87; 95% CI: 1.74-8.60).
sociados com a presença de dor, adolescentes do sexo feminino CONCLUSION: The greater occurrence of pain in female ado-
apresentaram 3,87 vezes mais chance de ter dor (OR: 3,87; IC lescents and the association between specific aspects of pain and
95%: 1,74-8,60). the presence of hopelessness indicate the existence of priority
CONCLUSÃO: A maior ocorrência de dor em adolescentes do groups for health care actions.
sexo feminino e a associação entre aspectos específicos da dor e a Keywords: Adolescent, Pain, Suicide attempt.
presença de desesperança indicaram a existência de grupos prio-
ritários para as ações de cuidado em saúde. INTRODUÇÃO
Descritores: Adolescente, Dor, Tentativa de suicídio.
A dor física musculoesquelética é um problema relevante em nível de
saúde pública devido à sua alta prevalência, alto custo e impacto negati-
Daniela Aparecida de Faria – https://orcid.org/0000-0001-8938-9371; vo na qualidade de vida dos acometidos1,2. Pessoas com dor consomem
Érica Domingues de Souza – https://orcid.org/0000-0003-3238-6158.
Vinícius Silva Belo – https://orcid.org/0000-0003-0183-1175; duas vezes mais recursos de cuidados de saúde, quando comparadas
Nadja Cristiane Lappann Botti – https://orcid.org/0000-0003-0996-5530. com a população geral2. Além disso, a presença de dor pode estar asso-
1. Universidade Federal de São João Del-Rei, Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em ciada ao aumento do risco de comportamento suicida3. A presença de
Enfermagem, Divinópolis, MG, Brasil. dor em crianças e adolescentes, por sua vez, pode gerar problemas no
2. Universidade Federal de São João Del-Rei, Programa de Pós-Graduação Ciências da
Saúde, Divinópolis, MG, Brasil.
sono, incapacidade de realizar os hobbies e ausência escolar4.
A desesperança pode ser compreendida como atitude ou expectati-
Apresentado em 18 de novembro de 2019. va pessimista sobre eventos ou pensamentos futuros. A pessoa que
Aceito para publicação em 11 de setembro de 2020.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: CAPES. apresenta desesperança tende a ver o futuro sem expectativas, perde a
motivação pela vida e não encontra razões para viver5. A desesperan-
Rua Sebastião Gonçalves Coelho, 400 – Chanadour ça constitui fator de risco para o comportamento suicida6,7.
355501-296 Divinópolis, MG, Brasil. No período da adolescência ocorrem inúmeras alterações biop-
sicossociais8, e a dor física e desesperança tornam o adolescente
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor mais vulnerável.
354
Dor física e desesperança em adolescentes escolares BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):354-8
Uma vez que são escassos os estudos brasileiros que avaliem a relação Este estudo respeitou a Resolução 466 sobre pesquisa com seres hu-
entre dor física e desesperança, especialmente no público adolescen- manos11. O projeto de pesquisa foi aprovado em 22 de setembro de
te, o presente estudo analisou a prevalência e os fatores associados 2017 pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEPES) da Universidade
com a dor física e a desesperança em adolescentes escolares. Federal de São João del-Rei (CAAE 70602917.8.0000.5545 e Pare-
cer nº. 2.291.115).
MÉTODOS
Análise estatística
Estudo transversal, quantitativo e exploratório, com amostra defi- Os dados foram analisados no programa Statistical Package for the
nida por conveniência, realizado de abril a novembro de 2018, em Social Sciences (versão 20.0, SPSS, Chicago, Illinois) por meio de
duas escolas estaduais na cidade de Divinópolis/MG. Os critérios dupla digitação, o que permitiu a análise de consistência e validação.
de inclusão foram adolescentes de 15 a 19 anos, matriculados e No início foi realizada a análise descritiva incluindo o cálculo de
regularmente frequentes nas duas escolas, presentes na sala de aula distribuição de frequência absoluta e relativa e medidas de tendência
no dia e horário da coleta de dados, após a assinatura dos Termos central e de dispersão. Em seguida, foi realizado o teste de normali-
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos responsáveis. dade Shapiro Wilk para a variável idade; como essa não apresentou
Após orientação quanto às implicações do estudo, aqueles que con- distribuição normal, ela foi apresentada em mediana e amplitude in-
sentiram foram instruídos a levar para casa o TCLE e a solicitar que terquartil (p25-p75). Posteriormente, calculou-se o Alfa de Cronbach
os pais e/ou responsáveis o lessem e assinassem. Após o recolhimento para os componentes da BHS.
do TCLE, os alunos eram instruídos a lerem e assinarem o Termo de A classificação da BHS foi agrupada em duas categorias: desesperan-
Assentimento Livre e Esclarecido (TALE). ça leve e grave, com intuito de aumentar o poder estatístico na rea-
A população foi composta por 489 adolescentes estudantes, dos lização das análises. Os grupos leve e mínima foram determinados
quais 119 desejaram não participar do estudo e 100 foram excluídos para desesperança leve quando o somatório da escala era menor que
por não estarem em conformidade com os critérios de inclusão ado- 9, e os grupos moderada e grave em desesperança grave quando o
tados. Dessa maneira, a amostra foi de 270 adolescentes. O quanti- somatório era igual ou maior que 9.
tativo estudado foi superior ao tamanho amostral mínimo calculado Para verificar os fatores independentemente associados à desesperan-
inicialmente por meio do programa Open Epi, versão 3.01, para um ça grave e à presença de dor, foram construídos modelos de regressão
nível de confiança de 95%, com erro amostral de 5% e poder esta- logística multivariada. Deste modo, foram apresentados dois mode-
tístico de 80%. los multivariados. Em um dos modelos a variável dependente foi a
Foram utilizadas para coleta de dados a Escala Multidimensional de desesperança grave; e, no outro, a variável dependente do modelo
Avaliação de Dor (EMADOR) e a Beck Hopelessness Scale (BHS). A foi a presença de dor.
EMADOR, já validada para a língua portuguesa9, possibilita ava- Os dados sociodemográficos, o grau de desesperança no caso do mo-
liar vários descritores da dor, desde sua ausência ou presença, bem delo dos fatores associados a dor, as variáveis presença de dor crônica
como a presença de dor aguda e crônica em diferentes experiências, e aguda e localização de dor nas costas, na cabeça e no pescoço, no
identificando componentes sensitivos, afetivos e avaliativos do fenô- caso do modelo dos fatores associados à desesperança, foram consi-
meno álgico. Nesta escala, quanto maior o escore maior a dor e seus derados como variáveis explicativas dos modelos de regressão mul-
descritores9. tivariada. As variáveis explicativas que obtiveram valor de p inferior
A EMADOR é um instrumento autoaplicável composto por 10 a 20% (p<0,20) na análise bivariada foram inseridas pelo método
questões fechadas no qual se quantifica o nível de dor considerando backward no modelo multivariado de regressão logística múltipla,
uma escala numérica de zero a 10, em que zero indica “sem dor” sendo que aquelas com menor significância (maior valor p) foram
e 10 “dor intensa”, sendo ainda possível identificar descritores que retiradas uma a uma do modelo. O procedimento foi repetido até
caracterizam a dor percebida. Essa escala é amplamente utilizada em que todas as variáveis presentes no modelo possuíssem significância
estudos científicos e tem por objetivo identificar e validar os descri- estatística (p<0,05). Odds Ratio (OR) e seus respectivos intervalos
tores de dor9. de confiança (IC 95%) foram calculados nos modelos bivariado e
A BHS é um instrumento estruturado de autoadministração, com- multivariado.
posto por afirmativas que avaliam o grau de desesperança medindo
atitudes negativas referentes ao futuro e seu grau de pessimismo, e RESULTADOS
apresenta resultados satisfatórios de fidedignidade e validade10. A
BHS tem sido utilizada em estudos nacionais e internacionais como O estudo evidenciou elevada incidência de dor física nos adolescen-
um indicador de risco de suicídio. tes, mais frequente na parte anterior do corpo, mais localizada na
A BHS foi traduzida e adaptada para a língua portuguesa por cabeça, seguida de tronco e dos membros. Na parte posterior a dor
Cunha10. O instrumento caracteriza-se como uma escala dicotômica foi mais frequente na região lombar, seguida de cabeça e pescoço e
tipo certo e errado, e seus itens são pontuados em zero ou 1, com um membros.
intervalo de pontuação de zero a 20, em que a soma de seus itens in- A maioria dos estudantes apresentou desesperança mínima, embo-
dividuais resulta em um escore total, a partir do qual se classifica em ra tenha havido proporção elevada de indivíduos com desesperança
nível de: desesperança mínima: (zero-4 pontos), desesperança leve moderada ou grave. Em relação à dor, 62,20% relataram dor mode-
(5-8 pontos), desesperança moderada (9-13 pontos) e desesperança rada e 21,10% dor intensa. A dor aguda (52,20%) foi mais frequen-
grave (14-20 pontos). te que a dor crônica (35,60%) (Tabela 1).
355
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):354-8 Faria DA, Souza ÉD, Belo VS e Botti NC
Tabela 1. Caracterização da amostra do estudo Tabela 3. Modelos de regressão logística binária simples (odds ratio
bruto) e múltipla (odds ratio ajustado) para as variáveis explicativas
Variáveis N %
associadas a dor
Classificação da desesperança
Variáveis Dor (%) OR Bruto Valor OR ajustado das
Mínima 147 54,40 (IC 95%) p variáveis do
Sem Com
Leve 78 28,90 modelo final (IC
dor dor
95%/ Valor de p)*
Moderada 30 11,10
Sexo
Grave 15 5,60
Masculino 20,0 80,0 1 1
Classificação da dor
Feminino 6,1 93,9 3,87 0,001 3,65 (1,61-8,25,
Sem dor 31 11,50 (1,74-8,6) p=0,002)
Leve 14 5,20 *Regressão logística múltipla. OR = odds ratio; IC = intervalo de confiança.
Moderada 168 62,20
Intensa 57 21,10
O valor do coeficiente alfa de Cronbach dos componentes da BHS
foi 0,823, considerado satisfatório e de boa consistência interna.
Dor na parte anterior do corpo
A tabela 2 apresenta os modelos de regressão logística simples e o
Não 46 17,00 modelo de regressão logística múltipla dos fatores associados à deses-
Sim 224 83,00 perança grave. No modelo de regressão logística simples, a existência
Dor na parte posterior do corpo de ocupação, a presença de dor crônica e de dor nas costas estiveram
Não 100 37,00 associadas à desesperança grave. No modelo de regressão logística
Sim 170 63,00 multivariado, a localização da dor nas costas e a dor crônica estive-
Localização da dor
ram independentemente associadas à desesperança grave.
Já em relação aos modelos de regressão logística bi e multivariada dos
Parte anterior do corpo 224 83,00
fatores relacionados à presença de dor, a única variável com associa-
Cabeça 184 68,10
ção significativa em ambos foi a presença de dor no sexo feminino
Membro superior 49 18,10 (Tabela 3).
Membro inferior 90 33,30
Tronco 92 34,10 DISCUSSÃO
Genital 40 14,80
Parte posterior do corpo 170 63,00 O estudo evidenciou elevada prevalência de dor e de desesperança
nos adolescentes. A presença de dor na adolescência tem sido pouco
Cabeça e pescoço 74 27,40
estudada no Brasil. Revisão sistemática evidenciou que, nos Estados
Dorso 131 48,50
Unidos, a prevalência de dor em adolescentes esteve entre 11 e 38%,
Membro superior 21 7,80 gerando um custo anual estimado em 19.500 bilhões de dólares12,13.
Membro inferior 47 17,40 Em relação à presença de desesperança em adolescentes brasileiros,
Glúteos 07 2,60 estudo6 realizado na cidade de Porto Alegre com adolescentes de 15
a 19 anos obteve resultados semelhantes aos identificados no pre-
Tabela 2. Modelos de regressão logística binária simples (odds ratio
sente estudo.
bruto) e múltipla (odds ratio ajustado) para as variáveis explicativas A elevada ocorrência de dor e desesperança em adolescentes, princi-
associadas à desesperança grave palmente em se tratando de uma população não clínica, pode indi-
Variáveis Desesperança OR Bruto OR ajustado car o importante sofrimento biopsicossocial que muitas das vezes é
(%) (IC 95%/valor das variáveis do despercebido ou ignorado.
de p) modelo final (IC Além disso, as dores de cabeça estão se tornando mais comuns entre
Leve Grave
95%/ valor de p)*
as crianças e adolescentes em idade escolar, e vários estudos con-
Dor aguda
firmam a maior prevalência de dor de cabeça em adolescentes14-17.
Sem dor 79,1 20,9 1 Como a dor de cabeça é frequentemente acompanhada de outras
Com dor 87,9 12,1 0,51 (0,26- manifestações físicas e/ou emocionais, é relevante o reconhecimento
1,00, p=0,051)
e a repercussão das cefaleias em adolescentes, bem como os efeitos
Dor crônica no desenvolvimento psicológico, no rendimento escolar e na intera-
Sem dor 87,9 12,1 1 1 ção social, sendo elevada a importância de ser adequadamente tra-
Com dor 76,0 24,0 2,29 (1,19- 2,01 (1,03-3,93, tada para evitar potenciais consequências a longo prazo e minimizar
4,41, p=0,013) p=0,040) os impactos na vida adulta16.
Presença de dor nas costas No presente estudo foi possível observar também maior ocorrên-
Sem dor 89,2 10,8 1 1 cia de dor na região posterior, sendo a região dorsal o local mais
Com dor 77,9 22,1 2,35 (1,19- 2,07 (1,04-4,14, frequente, o que também vem sendo identificado em outros estu-
4,62, p=0,013) p=0,038) dos com adolescentes18-20. Estudo brasileiro21 de base populacional
*Regressão logística múltipla. OR = odds ratio; IC: intervalo de confiança. realizado com 1.597 adolescentes escolares verificou que a elevada
356
Dor física e desesperança em adolescentes escolares BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):354-8
intensidade de dor nas costas esteve associada com o impedimento Redação – Preparação do original, Redação – Revisão e Edição, Su-
de fazer as atividades do dia a dia. Os possíveis problemas de saúde pervisão, Validação, Visualização
associados com a presença de dores nas costas e a associação identi- Daniela Aparecida Faria
ficada entre estas e a desesperança demonstram a relevância que este Análise estatística, Aquisição de financiamento, Coleta de Dados,
tipo de dor pode ter na vida dos adolescentes e suas repercussões Conceitualização, Gerenciamento de Recursos, Gerenciamento do
biopsicossociais. Projeto, Investigação, Metodologia, Redação – Preparação do origi-
Além da dor nas costas, a ocupação e dor crônica estiveram asso- nal, Redação – Revisão e Edição, Validação, Visualização
ciadas à desesperança grave. Esses resultados estão de acordo com Érica Domingues de Souza
informações da OMS e de outros estudos22-24 a respeito da associação Coleta de Dados, Conceitualização, Gerenciamento de Recursos,
entre fatores de vulnerabilidade e o comportamento suicida, como a Investigação, Metodologia, Redação – Preparação do original, Re-
presença de estresse e de eventos estressores ao longo da vida. Embo- dação – Revisão e Edição, Visualização
ra ainda sejam escassos os estudos sobre a associação entre a presença
da dor crônica e da dor nas costas com a ocorrência de desesperança REFERÊNCIAS
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358
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):359-65 ARTIGO DE REVISÃO
Prevenção e controle da dor crônica pós-amputação de extremidades:

revisão sistemática
Prevention and control of chronic post-amputation pain of extremities: systematic review
Nycole Filincowsky Ribeiro Xavier1, Jéssica Cristina Farias de Almeida2, Priscilla Roberta Silva Rocha2, Mani Indiana Funez1,2
DOI 10.5935/2595-0118.20200182
RESUMO ABSTRACT
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor pós-amputação tem BACKGROUND AND OBJECTIVES: Post-amputation pain
alta prevalência, podendo tornar-se crônica em até 85% dos casos. is very frequent and can become chronic in almost 85% of the
O objetivo deste estudo foi analisar as evidências acerca de medi- cases. The objective of this study was to conduct a systematic re-
das para o controle ou remissão da dor crônica no coto ou membro view concerning the evidence about the measures for the control
fantasma em adultos e idosos com amputação de extremidades. or remission of chronic pain in the stump or phantom limb in
CONTEÚDO: Realizaram-se buscas nas bases Pubmed, Men- adults and the elderly after extremity amputation.
deley, Livivo e Science Direct. Buscas adicionais foram realizadas CONTENTS: The search was conducted in the databases Pubmed,
na página eletrônica ClinicalTrial.gov, Google Scholar e listas de Mendeley, Livivo, and Science Direct. Additional searches were
referências dos artigos selecionados. A triagem dos estudos, bem performed at ClinicalTrial.gov, Google Scholar, and in the ref-
como a extração e síntese dos dados, foi realizada por dois re- erences of the selected articles. Two independent reviewers per-
visores independentes. A análise do risco de viés foi feita pela formed the screening of the studies as well as the data extraction
Cochrane Collaboration Risk of Bias Tool, sendo identificados qua- and synthesis. The Cochrane Collaboration Risk of Bias Tool was
tro estudos. Dois sobre estratégias de prevenção farmacológica, e used to analyze the risk of bias, and four articles were identified.
dois sobre estratégias de tratamento não farmacológico. O risco Two articles on pharmacological prevention strategies and two ar-
de viés foi baixo para as abordagens farmacológicas, e incerto ou ticles on non-pharmacological treatment. The risk of bias was low
alto para as abordagens não farmacológicas. for the pharmacological approach, and uncertain or high for the
CONCLUSÃO: Os achados sugerem efeito protetor das terapias non-pharmacological.
farmacológicas preventivas, por via peridural, em combinação de CONCLUSION: The findings suggest a protective effect of pre-
bupivacaína e fentanil ou somados à calcitonina, no período pe- ventive pharmacological therapies, epidurally, in combination
rioperatório. Dados promissores também são apresentados para with bupivacaine and fentanyl or added to calcitonin, in the peri-
as terapias não farmacológicas de controle da dor, execução mo- operative period. Promising data are also presented for non-phar-
tora fantasma e imagens motoras gradativas. Porém, é necessário macological therapies for pain control, phantom motor execution
prudência devido ao risco de viés e considerando a quantidade and gradual motor images. However, caution is necessary due to
de estudos que respondem a pergunta de pesquisa. Sugerem-se the risk of bias and considering the number of studies that answer
estudos adicionais para fortalecer as evidências, especialmente the research question. Additional studies are suggested to strength-
com análise quantitativa. en the evidence, especially with quantitative analysis.
Descritores: Amputação, Dor pós-operatória, Membro fantas- Keywords: Amputation, Perioperative period, Phantom limb,
ma, Período perioperatório, Terapêutica. Postoperative pain, Therapeutics.
INTRODUÇÃO
Nycole Filincowsky Ribeiro Xavier – https://orcid.org/0000-0001-5469-582X;
Jéssica Cristina Farias de Almeida – https://orcid.org/0000-0001-8928-5679;
Priscilla Roberta Silva Rocha – https://orcid.org/0000-0002-2058-8548; A amputação é uma medida terapêutica que consiste na remoção de
Mani Indiana Funez – https://orcid.org/0000-0002-4315-7185. um membro ou parte dele. No Brasil, entre 2008 e 2015, foram regis-
1. Universidade de Brasília, Faculdade de Ceilândia, Programa de Pós-Graduação em Ciên- tradas 361.585 amputações no Sistema de Informações Hospitalares
cias e Tecnologias em Saúde, Brasília, DF, Brasil. do Sistema Único de Saúde, o que significa aproximadamente 4.304
2. Universidade de Brasília, Faculdade de Ceilândia, Colegiado do Curso de Enfermagem,
Brasília, DF, Brasil.
amputações por mês1. Nos Estados Unidos, estima-se que até 2050,
aproximadamente 1,6 milhões de pessoas serão submetidas a esse pro-
Apresentado em 03 de fevereiro de 2020. cedimento2. Entre as causas mais comuns de amputação estão trau-
Aceito para publicação em 21 de julho de 2020.
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há. mas, diabetes mellitus, doença vascular periférica e tumores3-5.
Os amputados são pacientes que apresentam elevada prevalência
Campus Universitário, s/n, Centro Metropolitano de dor pós-operatória, cerca de 70% experimentam algum tipo de
72220-275 Brasília, DF, Brasil. dor, podendo ser intensa em até 15% dos casos4, e aguda ou crôni-
ca, dependendo do tempo de duração. A dor pós-amputação pode
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor apresentar-se de duas formas, que muitas vezes coexistem no mes-
359
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):359-65 Xavier NF, Almeida JC, Rocha PR e Funez MI
mo paciente: a dor no membro residual ou coto (DC) e a dor no Seleção de estudos

membro fantasma (DMF), sensação dolorosa referida no membro Na primeira fase, dois revisores realizaram a leitura independente de
ou parte dele, removido cirurgicamente5. títulos e resumos dos estudos identificados na busca. Aqueles que
Estima-se que 50 a 85% das pessoas amputadas desenvolvem dor atenderam aos critérios de inclusão foram lidos e analisados na ínte-
crônica pós-amputação (DCPA)6. Para seu diagnóstico, são utilizados gra por dois revisores. As discordâncias de seleção foram resolvidas
quatro critérios principais: dor de início após o procedimento cirúrgi- pelo terceiro revisor, sendo excluídos os que não contemplavam os
co - porém, nos casos de amputação, a presença de dor no pré-opera- critérios de inclusão.
tório não é fator excludente, sendo característica da cronicidade que
após a amputação a dor permaneça ou se agrave; persistente por um Processo de coleta de dados
período variável de dois a seis meses ou mais; com fatores que levaram Os dados foram coletados por dois revisores de maneira independen-
à amputação não mais atuantes no indivíduo e não estar relacionada te, sendo levantadas as características gerais do estudo incluindo autor,
ao curso natural da doença - como ocorre nos casos oncológicos5,7. ano, local, objetivo, delineamento, características da terapia utilizada
Por tratar-se de condição potencialmente incapacitante, com fisio- – se prevenção ou tratamento, se farmacológica ou não farmacológica,
patologia não completamente esclarecida, estratégias eficazes para a características da dor dos sujeitos da pesquisa, intensidade, local, tipo,
prevenção e tratamento da dor pós-amputação são desafios a serem se DC ou DMF, características da amputação, local do procedimento
transpostos, não existindo consenso sobre a forma mais efetiva e efi- cirúrgico e causa, e desfecho com seu respectivo resultado. As discor-
caz de se manejar esse evento8. dâncias na coleta foram resolvidas pelo terceiro revisor.
O objetivo deste estudo foi reunir as evidências sobre o controle ou
remissão da dor crônica no coto ou membro fantasma, em adultos e Análise de risco de viés
idosos com amputação de extremidades. O risco de viés dos estudos incluídos na revisão foi avaliado por
meio do instrumento Cochrane - Risk of Bias Tools (ROB)®12. É uma
CONTEÚDO ferramenta de avaliação em duas etapas, em que sete domínios são
avaliados, os quais se referem à geração da sequência aleatória, ocul-
Esta revisão sistemática foi elaborada de acordo com as recomen- tação da alocação, cegamento de participantes e profissionais, ce-
dações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and gamento de avaliadores de desfecho, desfechos incompletos, relato
Meta-Analyses (PRISMA checklist)9 e do Synthesis Without Meta- de desfecho seletivo e outras fontes de vieses. Na primeira etapa, foi
-analysis (SWiM) guideline10. O protocolo está registrado no In- avaliada a existência de detalhes suficientes para que o julgamento
ternational Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO fosse feito com base nas informações fornecidas. Na segunda etapa,
2020 CRD42020151543). A pergunta de pesquisa foi definida foi realizado o julgamento quanto ao risco de viés para cada um dos
de acordo com o acrômio PICO11: “Quais são as evidências da domínios e, então, classificados em três categorias: baixo risco de
literatura sobre medidas para controle da dor crônica (no coto ou viés, alto risco de viés ou risco de viés incerto13,14.
membro fantasma) em pacientes adultos e idosos com amputação
de extremidades”? Sumário das medidas e síntese dos resultados
Foram incluídos ensaios clínicos de intervenção preventiva e/ O desfecho primário foi a prevenção, melhora ou remissão total da
ou terapêutica realizados com seres humanos, sem restrição DCPA, sendo DC ou DMF. Os achados dos estudos incluídos fo-
ram reportados através da síntese descritiva dos resultados.
de idioma, que abordavam intervenções farmacológicas e
Foram identificados 11.527 registros nas bases de dados pesqui-
não farmacológicas para prevenção e tratamento da dor pós-
sadas. Após a remoção das duplicatas, 3.273 referências seguiram
-amputação em pacientes adultos ou idosos, com desfechos para a fase de seleção, sendo realizada a leitura de títulos e resumos.
de interesse sobre dor crônica, dor no coto e dor fantasma pu- Dezoito documentos foram adicionados, provenientes de listas de
blicados entre 2009 e 2019. Foram excluídos revisões, meta- referências, busca exploratória e registros na página eletrônica Cli-
-análises, relatos de caso e séries de casos. nicalTrials.gov. Após a leitura de títulos e resumos, 35 estudos fo-
ram selecionados para leitura na íntegra e avaliação de elegibilidade,
Fontes de informação e estratégia de busca dos quais 31 foram excluídos (Figura 1) e 4 estudos compuseram a
As bases de dados eletrônicas Livivo, Mendeley, Pubmed e Science amostra final. O processo de identificação, seleção, elegibilidade e
Direct foram consultadas no dia 08/07/2019. A estratégia de busca inclusão dos estudos está descrito na figura 1.
foi estabelecida conforme estratégia PICO descritos acima, adaptada
para cada base (“amputation” OR “amputation stumps” OR “extremi- Características gerais dos estudos
ties amputation” OR “amputees” OR “limb amputation”) AND (“Drug Os estudos selecionados para a revisão foram publicados entre
therapy” OR “non-pharmacological therapy” OR “pharmacological the- 2011 e 2019, em língua inglesa, sendo dois estudos conduzidos no
rapy“) AND (“chronic pain” OR “Pain” OR “Pain, intractable” OR Continente Europeu e dois no Africano. Quanto às intervenções
“Phantom limb”) (Apêndice 2). Além disso, foi realizada busca nos para DCPA, são reportadas estratégias de prevenção farmacológi-
registros da página eletrônica ClinicalTrial.gov e na literatura cinzen- cas por dois estudos15,16 e estratégias não farmacológicas por dois
ta (Google Scholar). A busca manual nas listas de referências dos arti- estudos 17,18 (Tabela 1).
gos selecionados não evidenciou artigos que pudessem ser analisados Os dados extraídos estão apresentados na tabela 1. Foram classifica-
no escopo deste estudo. dos quanto à estratégia da intervenção aplicada, se preventiva ou de
360
Prevenção e controle da dor crônica pós-amputação BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):359-65
de extremidades: revisão sistemática
Figura 2. Avaliação de risco de viés dos estudos incluídos na revisão.

Brasília, DF, Brasil, 2019
Registros encontrados nas bases de dados (n=11.527)
Identificação
participantes e profissionais
Relato de desfecho seletivo

Cegamento de avaliadores
Pubmed Mendeley Livivo Science Direct
Desfechos incompletos
Ocultação da alocação
Geração de sequência
(n=543) (n=71) (n=982) (n=9.931)
Cegamento dos
Após remoção de duplicatas, leitura de títulos e resumos (n=3.273)
do desfecho
Outro viés
aleatória
Seleção
Literatura cinzenta
ClinicalTrials.gov (n=6)
(Google Scholar) (n=0)
Karanikolas
Busca exploratória por nome Busca exploratória em
de autor (Pubmed) (n=4) listas de referências (n=8)
et al.16
Yousef e
Avaliação de elegibilidade Aborahma17
Elegibilidade
em texto completo (n = 35)

Ortiz-Catalan
et al.18
Artigos excluídos (n=31) Limakatso
1. Desfecho diferente
et al.19
do proposto (n=9)
2. Fora da = alto risco de viés, = risco de viés incerto, = baixo risco de viés
metodologia (n=22)
Incluídos
Artigos incluídos na Entre os grupos 1 a 4 variaram a anestesia, se peridural ou geral,

análise (n=4) e a analgesia pré e pós-operatória com fentanil, se endovenosa e
controlada pelo paciente ou se peridural em conjunto com bu-
Figura 1. Fluxograma da busca na literatura e processo de seleção. Bra- pivacaína, contínuos. O grupo 5, controle, recebeu o tratamento
sília, DF, Brasil, 2019 padronizado na instituição da pesquisa (Tabela 1). Os desfechos
registrados na tabela 1 referem-se à análise, seis meses após a am-
tratamento, e à sua modalidade, se farmacológica ou não farmaco- putação. As comparações dos desfechos foram realizadas entre os
lógica, além do desfecho. Foram relatadas amputações de membros grupos tratados e o grupo controle (Tabela 1). A intensidade da
inferiores e superiores causadas por doença vascular, diabetes melli- DMF foi significativamente diferente do controle apenas para o
tus, trauma, infecção e tumor. Todos os estudos apresentaram segui- grupo 1 – bupivacaína + fentanil por via peridural (p=0,001). Já
mento de pelo menos seis meses. Todos os estudos que avaliaram as a prevalência de DMF foi significativamente diferente do grupo
estratégias de tratamento e controle da DCPA analisaram pacientes controle para os grupos 1, 2 e 4 (p=0,004) (Tabela 1). Diante des-
portadores de dor com duração superior a três meses17,18. ses dados, e para fins desta revisão, será considerado tratamento
de sucesso aquele recebido pelo grupo 1. Para a DC não houve
Risco de viés individual dos estudos diferença entre os grupos tratados e o controle.
A análise do risco de viés mostrou que 50% dos artigos analisados15,16 Estudo16 avaliou o valor preventivo da calcitonina combinada à bu-
apresentou baixo risco de viés em sua condução, sendo estes de pre- pivacaína e fentanil, administrados por via peridural para DC, ana-
venção e terapêutica farmacológica para a DCPA. Um dos estudos lisando hiperalgesia e alodínia, e DMF em amputações de MMII.
de tratamento e terapêutica não farmacológica foi classificado com Os tratamentos foram realizados no intraoperatório, e a cada 24h,
alto risco de viés por não apresentar informações suficientes sobre a por dois dias de pós-operatório. Não foi realizado tratamento pré-
aleatoriedade da geração da sequência, alocação dos sujeitos da pes- -operatório. Foram testados dois grupos com 30 pacientes cada. O
quisa e desfechos incompletos, e dados que negaram o cegamento de grupo controle recebeu o mesmo protocolo de tratamento, sem cal-
participantes/profissionais e avaliadores do desfecho17. Outro estudo citonina. Tanto a DC quanto a DMF foram significativamente me-
foi classificado com risco incerto de viés devido a informações insu- nores no grupo tratado com calcitonina em combinação (p=0,013
ficientes sobre o processo de geração da sequência aleatória e para para alodínia e p=0,025 para hiperalgesia em DC; e p=0,001 para
avaliar se um importante risco de viés existe18 (Figura 2). DMF). A prevalência de DMF foi 100% em ambos os grupos.
O estudo17 analisou a efetividade da execução motora fantasma com
Resultados dos estudos individuais auxílio de equipamento de reconhecimento de padrões mioelétricos,
Um estudo15 analisou o impacto de diferentes regimes de trata- realidade virtual, realidade aumentada e jogo. A análise foi realizada
mentos farmacológicos com foco na analgesia perioperatória para comparando os valores basais aos valores após 12 sessões de interven-
o desfecho de DCPA, incluindo a DC e a DMF em MMII. O ção. As amputações eram de MMSS e os indivíduos tinham dor in-
período perioperatório foi entendido como 48h antes e 48h após a tratável por tempo médio de 10,3 anos. Houve melhora significativa
amputação. Foram alocados 65 pacientes em 5 grupos (Tabela 1). na DMF com redução de 47% (p=0,001) (Tabela 1).
361
Tabela 1. Sumário de características descritivas dos estudos incluídos na revisão (n=4). Brasília, Distrito Federal, Brasil, 2019
Autores Objetivos Amostras (n) / Tipo e causa da Estratégia tera- Modalidade terapêutica Desfecho para a
seguimento amputação pêutica DCPA
Karanikolas Avaliar a hipó- 65/6 meses Amputações de Prevenção. Farmacológica Grupo 1 apresen-
et al.15 tese de otimi- MMII, motivadas Intervenções Grupo 1: analgesia peridural tou redução signi-
zar a analgesia por doença vas- realizadas no contínua no período perioper- ficativa na intensi-
perioperatória cular periférica. perioperatório, atório (bupivacaína e fentanil). dade da DMF.
usando anal- 48h antes e Anestesia peridural (bupiva- Prevalência de
gesia peridural 48h depois do caína e fentanil). DMF:
contínua ou ACP procedimento, Grupo 2: analgesia pré-oper- - Grupo 1: 7,7%;
intravenoso re- continuamente. atória com fentanil por ACP en- - Grupo 2: 30,7%;
duz a intensida- dovenoso; no peri e pós-oper- - Grupo 3: 58,3%;
de, prevalência atório; analgesia peridural con- - Grupo 4: 23%;
e a frequência da tínua (bupivacaína e fentanil). - Grupo 5: 75%.
dor fantasma e/ Anestesia idem ao grupo 1. Não houve dife-
ou dor residual Grupo 3: analgesia pré e pós- renças para DC.
após amputação operatória com fentanil por
eletiva de MMII. ACP endovenoso no peri e
pós-operatório; analgesia
peridural contínua (bupivacaí-
na e fentanil). Anestesia idem
ao grupo 1.
Grupo 4: analgesia pré e pós-
operatória com fentanil por ACP
endovenoso. Anestesia geral.
Grupo 5: Controle. Analgesia
pré e pós-operatória com me-
peridina intramuscular mais
codeína/paracetamol por via
oral. Se necessário analgesia
adicional com paracetamol
mais parecoxibe, endoveno-
sos. Anestesia geral.
Yousef e Avaliar o valor 60/12 meses Amputações de Prevenção Farmacológica Intensidade de
Aborahma16 preventivo da MMII, motivadas Intervenções Grupo 1: bupivacaína + calci- DMF foi significa-
calcitonina peri- por doença vas- realizadas no tonina + fentanil peridural; tivamente menor
dural na dor cular periférica intraoperatório Grupo 2: bupivacaína + fenta- nos pacientes do
pós-operatória, em diabéticos. (anestesia) e a nil peridural. grupo 1.
grau de dor fan- cada 24h após a Prevalência de
tasma crônica e cirurgia por dois DMF 100% para
desenvolvimento dias depois do ambos os grupos.
de hiperalgesia procedimento. DC (hiperalgesia
e alodínia em pa- e alodínia) foi sig-
cientes submeti- nificativamente
dos à amputa- menos frequente
ção de MMII sob nos pacientes do
anestesia espin- grupo 1.
hal combinada.
Ortiz-Catalan Examinar a efe- 14/6 meses Amputações de Tratamento Não farmacológica Redução significa-
et al.17 tividade da te- MMSS, motiva- Sessões reali- Doze sessões de execução tiva na DMF.
rapia para DMF das por trauma zadas com in- motora fantasma a partir de
baseada na exe- (12 indivíduos), divíduos com reconhecimento de padrões
cução motora tumor (1 indiví- DMF não res- mioelétricos, com auxílio de
fantasma. duo) ou infecção ponsiva a tra- realidade virtual, realidade au-
(1 indivíduo). tamentos con- mentada e jogo.
vencionais e
duração média
de 10,3 anos.
Limakatso et Investigar se a 21 / 6 meses Amputação de Tratamento Não Farmacológica O grupo 1 apre-
al.18 terapia de ima- MMSS ou MMII, Programa de Seis semanas de interven- sentou redução
gem motora gra- motivadas por intervenção em ções. na intensidade da
dativa é efetiva complicações do indivíduos com Grupo 1: terapia de imagem DMF significativa-
na redução da diabetes mellitus DMF autorrela- motora gradativa. mente diferente do
DMF. (16 indivíduos), tada, persisten- Grupo 2: controle, fisioterapia grupo controle.
trauma (3 indiví- te por 3 meses convencional.
duos) e infecção ou mais.
(2 indivíduos).
DCPA = dor crônica pós-amputação; DC = dor no coto; DMF = dor no membro fantasma; ACP = analgesia controlada pelo paciente; MMII = membros inferiores;
MMSS = membros superiores.
362
Estudo18 investigou a efetividade de um programa de 6 semanas de analgesia em bolus intra e pós-operatória com bupivacaína, fenta-
de terapia de imagem motora gradativa no tratamento da DMF nil mais calcitonina, ambos por via peridural, preveniram o desen-
em indivíduos majoritariamente com amputações de membros volvimento de DMF em uma parcela significativa dos indivíduos15,
inferiores, divididos em grupo intervenção e grupo controle de e para aqueles que a desenvolveram, houve menor intensidade da
fisioterapia convencional. O grupo que recebeu a intervenção dor15,16. O protocolo que utilizou a calcitonina apresentou resulta-
apresentou redução significativa na DMF quando comparado ao dos significativos de diminuição da frequência de DC16.
controle (p=0,03). Além disso, a análise dos dados permitiu inferir Para o tratamento da dor, de uma forma geral, há evidências da
que os indivíduos que receberam a intervenção teriam 15 vezes eficácia e benefícios tanto dos fármacos quanto da via peridural uti-
mais chances de apresentar redução significativa na DMF do que lizados nos estudos analisados nesta revisão. A bupivacaína bloqueia
aqueles do grupo controle. canais de sódio do tipo voltagem-dependente, estabiliza a membra-
É válido ressaltar que nesta revisão não foi conduzida uma meta-a- na neuronal e diminui impulsos nervosos. Dependendo da dose,
nálise, em virtude da quantidade de estudos elegíveis para análise e pode ter efeito anestésico local ou analgésico. Pode ser utilizada em
suas características heterogêneas. todo o período perioperatório e no tratamento da dor crônica23,24. A
via peridural é bem estabelecida como segura, eficaz, além de possuir
Síntese dos resultados efeitos sinérgicos com opioides, incluindo fentanil, também por via
Todos os trabalhos incluídos encontraram resultados significativa- peridural24. O fentanil é um opioide sintético, agonista em recep-
mente diferentes dos grupos controle15,16,18 ou da condição basal dos tores µ com efeitos analgésicos de início rápido e intenso, porém
pacientes17. Em síntese, o tratamento farmacológico de controle da de curta duração da ação. A associação de anestésicos locais com
dor no perioperatório previne a DCPA (DC e/ou DMF), apresentan- opioides por via peridural tem sido descrita como proporcionadora
do resultados promissores tanto na intensidade quanto na sua preva- de analgesia de melhor qualidade comparada ao uso isolado, seja por
lência. Porém, há questões que permanecem e sugerem a necessidade via peridural ou por via sistêmica no caso dos opioides23. Já a calci-
de estudos adicionais: 1) o regime que inclua tratamento no pré-ope- tonina é um hormônio produzido por células da glândula tireoide,
ratório parece ter impacto sobre a prevalência e intensidade da DMF, responsável por regular a homeostase do cálcio corporal. Seu efeito
diminuindo-as15; 2) o regime que inclua calcitonina peridural parece no controle da dor tem sido relatado para diferentes tipos de dor
ter impacto na frequência de DC e intensidade de DMF, porém não neuropática, incluindo a DMF25-27.
em sua prevalência16. O tratamento não farmacológico envolvendo A prevalência de DMF observada nos estudos15,16 foi marcadamen-
execução motora fantasma17 ou imagens motoras gradativas18, conte diferente, no primeiro inferior a 10% e no segundo 100%. Em
trola a DMF, diminuindo sua intensidade. Para essas abordagens, per- ambos, a causa da amputação foi doença vascular periférica, porém
manecem as questões: 1) não foi possível estabelecer o impacto desses no segundo foi mencionado que todos os pacientes eram diabéti-
tratamentos para a DC tendo em vista que ela não foi abordada nos cos, fato que pode ter contribuído para maior prevalência de DMF
estudos; 2) estudos adicionais com menor risco de viés podem ser úteis considerando que muitos poderiam já ter histórico de neuropatia de
para o estabelecimento de evidências mais robustas. fibras sensoriais. Sob o ponto de vista de controle da dor, é relevante
o fato de que no primeiro estudo houve analgesia pré-operatória e
DISCUSSÃO todo o regime analgésico foi contínuo. Já no segundo, a analgesia foi
intra e pós-operatória, em bolus. Assim, a análise dos dados sugere
Foram analisados 4 estudos que atenderam aos critérios de inclu- a importância de considerar a analgesia pré-operatória - 48h previa-
são e exclusão, agrupados em subgrupos de acordo com a estraté- mente ao procedimento, além da analgesia intra e pós-operatória
gia terapêutica, se prevenção ou tratamento, e com a abordagem, - por parecer ter impacto na prevalência da DMF. Essa questão pode
se farmacológica ou não farmacológica. Para a prevenção da DCPA guiar futuras pesquisas, mas também pode ser levada em conta na
foram utilizadas abordagens farmacológicas e analisados os desfe- elaboração de protocolos clínicos.
chos de DMF e DC. Para o tratamento da DCPA foram utilizadas No que diz respeito às abordagens não farmacológicas, as interven-
abordagens não farmacológicas e o desfecho analisado foi a DMF, ções baseadas na Execução Motora Fantasma (EMF) e em Terapias
não sendo mencionada a DC. Apesar de haver diferenças nos efeitos de Imagens Motoras Gradativas (TIMG) mostraram resultados signi-
observados, risco de viés para alguns estudos e a necessidade evidente ficativos para o tratamento da DMF, porém não foram apresentados
de estudos adicionais, todas as abordagens propostas apresentaram dados acerca da DC e a análise revelou risco de viés para os estudos17,18.
benefícios estatisticamente significativos para o desfecho primário A EMF proposta em estudo17 foi realizada com o auxílio de equipa-
DCPA, seja para sua prevenção ou seu controle. mento de realidade virtual e aumentada. O paciente fica em frente
Quando aplicadas medidas de prevenção, bem como tratamento da a uma tela, uma câmera capta e transmite a tela sua imagem real,
dor aguda, a incidência, prevalência e intensidade de dor crônica po- acrescentada de imagem virtual do membro extraído. A partir de
dem ser substancialmente minimizadas. Nesse sentido, a promoção reconhecimento de padrões mioelétricos do coto através de eletro-
de analgesia farmacológica multimodal perioperatória pré, intra e dos, o sistema prevê e projeta a imagem do membro fantasma em
pós-operatória, está entre as medidas mais eficazes descritas na litera- movimento. Durante as sessões, os pacientes realizaram movimentos
tura, destacando-se a via peridural para o controle da dor relacionada com diferentes níveis de dificuldade, e um jogo em que um carro
à amputação5,19-22. foi dirigido com o membro fantasma. Essa terapia é independente
Encontrou-se neste estudo que os tratamentos farmacológicos de do lado contralateral e pode ser especialmente útil para indivíduos
analgesia perioperatória contínua com bupivacaína mais fentanil e com amputação bilateral. Como limitação, a necessidade de reco-
363
nhecimento de padrões mioelétricos exige que o paciente tenha uma brimento, medidas de desfechos e outras variáveis que impactam no
porção controlável dos músculos bíceps ou tríceps. maior risco de viés observado em metade dos estudos desta revisão.
A TIMG usou várias estratégias de imagens motoras, incluindo: Em nível da revisão, a amostra deste trabalho é uma limitação. O
julgamentos de direita/esquerda onde foram mostrados membros intervalo de tempo definido para a busca pode ter influenciado, ten-
que representavam os membros amputados dos pacientes e solici- do em vista que na busca exploratória em listas de referências há
tado que os indivíduos se imaginassem realizando o movimentos estudos anteriores ao período estabelecido, especialmente a partir da
que a imagem supostamente estaria realizando; e terapia do espelho, década de 90, sendo citados pela literatura, o que sugere sua im-
na qual o paciente posicionou o coto do membro amputado atrás portância e a escassez de estudos. A metodologia dos estudos igual-
de um espelho e o membro intacto reflete sua imagem no mesmo mente pode ter tido impacto, sendo que 22 artigos foram excluídos
espelho18. por não atenderem ao critério de inclusão por ser estudo de caso
Mecanismos mal adaptativos de plasticidade do sistema nervoso ou série de casos. Outra limitação foi não terem sido encontrados
central, especialmente córtex somatossensorial e motor e redução estudos para DCPA, sejam eles farmacológicos com gabapentina,
da conectividade inter-hemisférios são intimamente relacionados pregabalina, anticonvulsivantes, memantina e agonistas NMDA23,
à DCPA e DMF20,21,28-30. Apesar de os mecanismos envolvidos na ou não farmacológicos como estimulação elétrica nervosa transcu-
execução motora fantasma, terapia do espelho, imagens motoras e tânea, terapia de vibração, acupuntura, hipnose, biofeedback, terapia
imagens motoras gradativas ainda precisarem de maior entendimen- eletroconvulsivante, abordagem cognitivo-comportamental, fisiote-
to, certamente baseiam-se em fenômenos comuns de plasticidade rapia, manipulação, ultrassom, estimulação magnética transcraniana
cerebral17,31. Como vantagens dessas abordagens pode-se citar a re- repetitiva, estimulação espinhal e crioneurólise22,23,32,33.
lativa baixa quantidade de efeitos indesejados - embora exacerbação
transitória da DMF possa ocorrer durante o tratamento; baixo custo CONCLUSÃO
e independência para execução dos exercícios pelo paciente para al-
gumas delas. A partir da análise dos estudos incluídos nesta revisão é possível su-
Embora alguns pacientes estivessem utilizando terapia farmacológi- gerir efeito protetor das terapias farmacológicas preventivas para a
ca durante os protocolos, os benefícios destas terapias em combina- DCPA, administradas por via peridural, em combinação de bupi-
ção não foram investigados, deixando em aberto outra questão para vacaína e fentanil ou os dois primeiros somados à calcitonina, em
estudos futuros. regime perioperatório. Apesar de o risco de viés individual dos es-
A DCPA é condição complexa cujos mecanismos precisam ser mais tudos ter sido baixo, é recomendável mais estudos com o intuito
bem elucidados. Embora a DC e a DMF sejam distintas, especial- de fortalecer as evidências. Para as terapias não farmacológicas de
mente quanto às alterações sensoriais clinicamente detectáveis por controle da DCPA, execução motora fantasma e imagens motoras
meio do relato dos pacientes e do exame sensorial do coto, os meca- gradativas, apesar de haver dados promissores com a perspectiva de
nismos fisiopatológicos sobrepõem-se. O ponto comum parece ser a impactar positivamente na vida dos indivíduos, é necessário maior
hiperexcitabilidade das aferências antes, durante e depois da amputa- cautela tendo em vista o risco de viés incerto e alto risco de viés ob-
ção, induzindo a modificações plásticas e reorganização dos próprios servados. Embora o conjunto de dados apresentados seja promissor,
aferentes periféricos, mas também dos gânglios das raízes dorsais, é necessário prudência uma vez que não foi possível a análise quanti-
corno dorsal da medula espinhal, tronco cerebral, tálamo e estrutu- tativa dos achados desta revisão. Os dados apresentados neste estudo
ras corticais, além de ativação simpática6,20,30. Assim, os resultados podem ser úteis para auxiliar no estabelecimento ou ainda reforçar
benéficos encontrados nesta revisão, tanto para os tratamentos far- condutas já adotadas em protocolos assistenciais e na condução de
macológicos quanto para os não farmacológicos e cujos mecanismos novos estudos respondendo às lacunas que permanecem.
já foram discutidos, podem ser explicados, em última análise, por
atuarem nesses diferentes níveis de organização das vias sensoriais, REFERÊNCIAS
prevenindo ou revertendo as alterações em resposta à amputação.
Seguindo essa linha de pensamento, as abordagens farmacológicas 1. Peixoto AM, Zimpel SA, Oliveira ACA, Monteiro RLS, Carneiro TKG. Prevalence
of upper and lower limb amputations of SUS patients in the state of Alagoas between
que promovam a diminuição da excitabilidade periférica e espinhal 2008 and 2015. Fisioter Pesqui. 2017;24(4):378-84.
no período perioperatório possuem o benefício de prevenir tais alte- 2. Ahuja V, Thapa D, Ghai B. Strategies for prevention of lower limb post-amputation
pain: a clinical narrative review. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2018;34(4):439-49.
rações e reorganização do sistema sensorial no sentido mal adaptati- 3. Kumar GK, Souza CD, Diaz EA. Incidence and causes of lower-limb amputations in a
vo. Já as terapias de tratamento da DMF analisadas na amostra desta tertiary care center: evaluation of the medical records in a period of 2 years. Int J Surg
revisão têm impacto reconhecido sobre a reorganização cortical que Sci. 2018;2(3):16-9.
4. International Association for the Study of Pain. Postamputation Pain. Global Year
ocorreu devido à amputação, contribuindo assim para sua reversão. Against Neuropathic Pain. 2014-2015.
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LIMITAÇÕES DO ESTUDO 6. Taylan A, Derya Ö. Chronic post-surgical pain. Agri. 2009;21(1):1-9.
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Entende-se que a condição da amputação é uma situação de alta vul- IP, Grossmann E, Fonseca PRB, Perissinotti DMN, Oliveira Junior JO, Souza JB et al.
Tratado de Dor: Publicação da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor. 1ª ed. Rio de
nerabilidade para os indivíduos. Além disso, uma parte dos procedi- Janeiro: Atheneu; 2017. 699p.
mentos se dá em situações de urgência ou emergência. A combina- 8. Yaputra F, Widyadharma IPE. Management of phantom limb pain: a review. Int J
Med Rev Case Rep. 2018;2(2):29-32.
ção desses fatos contribui para dificultar a realização e condução de 9. Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, et al. Preferred
estudos, influenciando no tamanho da amostra, aleatorização, enco- reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015
364
statement. Syst Rev. 2015;4(1):1-9. 21. Collins KL, Russell HG, Schumacher PJ, Robinson-Freeman KE, O’Connor EC, Gi-
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365
Toxina botulínica no tratamento da dor na neuralgia trigeminal: revisão

de literatura
Botulinum toxin in pain management of trigeminal neuralgia: literature review
João Gabriel de Azevedo José Romero1, Roberto Brígido de Nazareth Pedras2, Camila Megale Almeida-Leite3
DOI 10.5935/2595-0118.20200185
RESUMO promissores, mas são necessários novos estudos para ampliação

do conhecimento e consolidação dessa alternativa terapêutica.
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A neurotoxina botulínica do Descritores: Dor facial, Neuralgia do trigêmeo, Toxinas botu-
tipo A tem se mostrado interessante como opção terapêutica com- línicas.
plementar ao tratamento convencional da neuralgia trigeminal,
sobretudo em pacientes sem resposta satisfatória à farmacoterapia ABSTRACT
e/ou procedimentos cirúrgicos. Uma revisão da literatura deta-
lhada e abrangente se faz importante para descrever as evidências BACKGROUND AND OBJECTIVES: Botulinum neuroto-
disponíveis e permitir uma visão crítica sobre o tema. Sendo assim, xin type A has been an interesting therapeutic complement to
este estudo teve como objetivo apresentar as evidências científicas the conventional treatment of trigeminal neuralgia, especially in
disponíveis na literatura sobre o uso da neurotoxina botulínica do patients without satisfactory response to pharmacotherapy and/
tipo A no tratamento da neuralgia trigeminal. or surgical procedures. A detailed and comprehensive literature
CONTEÚDO: Foi realizada uma busca nas bases de dados Pu- review its important for the description of the available evidence,
bmed e Scielo utilizando-se os seguintes descritores “trigeminal allowing for a critical view on the topic. Therefore, this study’s
neuralgia and botulinum toxin”. Os critérios de inclusão foram objective was to describe the scientific evidence on the use of
estudos em humanos (estudos abertos e ensaios clínicos dupla- botulinum toxin type A in the trigeminal neuralgia treatment.
mente encobertos, randomizados e controlados por placebo) CONTENTS: Pubmed and Scielo databases were searched using
e revisões sobre o uso da neurotoxina botulínica do tipo A no the descriptors: “trigeminal neuralgia and botulinum toxin”. In-
tratamento da neuralgia trigeminal nos idiomas inglês, espanhol clusion criteria were human studies (open-label, double-blind,
ou português durante o período de janeiro de 2008 a março de randomized, and placebo-controlled trials) and reviews of the
2020. Apenas 21 artigos preencheram os critérios de inclusão. use of botulinum toxin type A in trigeminal neuralgia treatment,
De um modo geral, os trabalhos demonstraram efeitos signifi- published in English, Spanish or Portuguese from January 2008
cativos da neurotoxina botulínica do tipo A na diminuição da to March 2020. Twenty-one articles met the inclusion criteria.
intensidade da dor e no número de episódios paroxísticos, assim Overall, studies demonstrated that botulinum toxin type A sig-
como na melhoria da qualidade de vida. nificantly reduced pain intensity and paroxysmal episodes, as
CONCLUSÃO: O uso da neurotoxina botulínica do tipo A no well as improved quality of life.
tratamento da neuralgia trigeminal refratária apresenta resultados CONCLUSION: Use of botulinum toxin type A in treatment
of refractory trigeminal neuralgia shows promising results, but
further studies are needed in order to increase the knowledge and
consolidation of this therapeutic alternative.
João Gabriel de Azevedo José Romero – https://orcid.org/0000-0002-3891-8648;
Keywords: Botulinum toxins, Facial pain, Trigeminal neuralgia.
Roberto Brígido de Nazareth Pedras – https://orcid.org/0000-0001-9781-2774;
Camila Megale Almeida-Leite – https://orcid.org/0000-0003-2694-8521. INTRODUÇÃO
1. Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Gradua-
ção em Patologia, Instituto de Ciências Biológicas, Belo Horizonte, MG, Brasil. A neuralgia trigeminal (NT) é descrita, segundo a International Hea-
2. Centro Universitário Newton Paiva, Ciências da Saúde/Odontologia, Belo Horizonte,
MG, Brasil. dache Society (IHS), como uma desordem unilateral, caracterizada
3. Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Morfologia, Instituto de Ciên- por dor intensa do tipo choque elétrico, de curta duração, com iní-
cias Biológicas, Belo Horizonte, MG, Brasil.
cio e término abruptos, em uma ou mais divisões do nervo trigê-
Apresentado em 30 de março de 2020. meo1. A crise dolorosa pode ser desencadeada por estímulos inócuos
Aceito para publicação em 10 de maio de 2020. (alodínia) como falar ou tocar uma área específica da cabeça ou da
cavidade bucal denominada zona gatilho2.
Endereço para correspondência: A NT apresenta incidência de 4,7 casos para 100.000 habitantes na
Camila Megale Almeida-Leite
Avenida Antônio Carlos, 6627, Pampulha população acima de 50 anos de idade, com predominância para o
31270-901 Belo Horizonte, MG, Brasil sexo feminino3. Os critérios diagnósticos da NT são baseados nos
parâmetros estabelecidos pela IHS e pela International Association
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor for the Study of Pain (IASP) associados ao histórico do paciente1,4.
366
Toxina botulínica no tratamento da dor na BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):366-73
neuralgia trigeminal: revisão de literatura
A utilização de exames de imagem, como a ressonância nuclear base nisso, considera-se que a BoNT/A pode representar uma opção
magnética (RNM) do encéfalo, auxilia no diagnóstico de alterações terapêutica associada ao tratamento farmacológico convencional da
anatômicas vasculares, neoplasias e doenças neurodegenerativas, que NT, sobretudo para aqueles pacientes que não foram totalmente
podem estar relacionadas ao estabelecimento da NT5. responsivos à terapia inicial e/ou apresentam contraindicações para
Do ponto de vista etiopatogênico, a NT é uma condição complexa procedimentos cirúrgicos14.
e os mecanismos subjacentes não estão completamente esclarecidos. Apesar das indicações, a confiabilidade dos estudos ainda é questio-
Estudos mais recentes demonstram que a microcompressão vascular nada devido às diversas metodologias utilizadas nos ensaios clínicos.
não é essencial ao desenvolvimento da NT, evidenciando a relevân- Sendo assim, uma revisão abrangente da literatura se faz importante
cia de outros mecanismos em seu desenvolvimento6,7. Diversos fenô- para o esclarecimento das evidências disponíveis, permitindo uma
menos neurofisiológicos, tais como ativação de receptor periférico, visão crítica sobre o tema. Com base no exposto, este trabalho teve
transmissão e projeção de informações nociceptivas, convergência como objetivo revisar a literatura e apresentar as evidências disponí-
aferente em neurônios centrais, desmielinização, transmissão efática veis sobre o uso da BoNT/A no tratamento da dor na NT.
e interação entre diversos neurotransmissores e neuromoduladores
desempenham um papel fundamental na percepção da dor8. CONTEÚDO
O tratamento para a NT segue as diretrizes da American Academy of
Neurology (AAN) e da European Federation of Neurological Societies Com a finalidade de analisar criticamente as evidências científicas a
(EFNS) que preconizam o tratamento farmacológico como primei- respeito do uso da BoNT/A no tratamento da NT, foram realizadas
ra escolha. Os anticonvulsivantes carbamazepina (CBZ) e oxcarba- buscas não sistemáticas nas bases de dados Pubmed e Scielo utilizan-
zepina (OXC), bloqueadores dos canais de sódio voltagem-depen- do-se os seguintes descritores: “trigeminal neuralgia” e “botulinum
dentes, são os fármacos mais utilizados9. Em casos de insucesso no toxin”. Os critérios de inclusão foram estudos em humanos (estu-
controle da dor ou quando o conflito neurovascular é evidenciado do aberto ou ensaio clínico duplamente encoberto, randomizado e
por exames de imagem, os procedimentos cirúrgicos constituem a controlado por placebo) e revisões de literatura publicadas em in-
segunda linha de tratamento9,10. glês, espanhol ou português, durante o período de janeiro de 2008
A neurotoxina botulínica (BoNT) é derivada da bactéria Clostridium a março de 2020.
botulinum e é caracterizada por um grupo de proteínas de cadeias Conforme mostra a figura 1, foram encontrados 105 artigos, dos
homólogas com sete sorotipos (A, B, C1, D, E, F e G). A forma ati- quais 21 preencheram os critérios de inclusão. Dentre esses, 14 ar-
va consiste em uma cadeia leve proteolítica de 50kDa ligada a uma tigos são estudos em humanos e 7 são revisões de literatura. Os 84
cadeia pesada de 100kDa através de uma ligação dissulfeto e ligações artigos excluídos consistiam em relatos de casos, cartas ao editor, re-
não covalentes. A BoNT é conhecida e utilizada mundialmente para visões do uso da BoNT em dor crônica ou neuropática em geral,
tratamentos estéticos e para tratamento de alguns distúrbios como descrições de técnicas, publicações em outros idiomas ou estavam
distonia e espasmos musculares11,12. indisponíveis para acesso.
A BoNT do tipo A (BoNT/A) inibe a liberação da acetilcolina
(ACh) nas terminações nervosas colinérgicas dos nervos motores,
pois impede que as vesículas de ACh se liguem à membrana para 14 - Estudos
liberação do conteúdo e posterior ligação aos receptores na mem- 105 artigos em humanos
21 Artigos
encontrados na
brana pós-sináptica. Esse bloqueio leva ao efeito estético e tera- Pubmed e Scielo
selecionados
7 - Revisões
pêutico desejado, pois enfraquece o músculo por um período de de literatura
três a quatro meses13. Além desse mecanismo, foi sugerido que a
BoNT/A poderia inibir a liberação de neuropeptídeos locais, tais 8 - Estudos
84 Artigos 3 - Artigos
como a substância P, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina em animais indisponíveis
excluídos
9 - Revisões NT 5 - Descrições
(CGRP) e glutamato. Ainda, a BoNT/A pode inibir a inflamação 13 – Relatos de técnicas
neurogênica e a sensibilização periférica, apesar do mecanismo de de casos 4 - Revisões –
8 - Cartas ao editor dor neuropática
ação específico ainda não estar totalmente esclarecido. Devido a 29 – Estudos em e cefaleia
essas características, o uso da BoNT/A é um potencial meio para dor neuropática ou 4 - Publicações em
outras condições outros idiomas
tratamento da dor11. 1 – Protocolo
Atualmente, seu uso terapêutico está se expandindo de maneira ex- de pesquisa
ponencial, inclusive no tratamento de condições dolorosas crônicas,
sobretudo em função da melhor compreensão de seus mecanismos Figura 1. Fluxograma do processo de seleção dos estudos
de ação, bem como pela eficácia e segurança14. A BoNT é segura e
bem tolerada quando comparada às terapias farmacológicas conven- Estudos clínicos
cionais para dor crônica, principalmente devido aos efeitos adversos Dentre os estudos clínicos incluídos nesta revisão, 10 eram estudos
produzidos pelos fármacos15. abertos e quatro eram ensaios clínicos duplamente encobertos, ran-
Com relação à NT refratária ao tratamento convencional farmaco- domizados e controlados por placebo, descritos a seguir em ordem
lógico, a BoNT/A tem se mostrado uma alternativa interessante. cronológica. Um estudo aberto avaliou o uso da BoNT/A no trata-
Os resultados dos ensaios clínicos mostram eficácia na maioria dos mento da NT refratária em 12 pacientes. O protocolo de aplicação
pacientes, com redução ou desaparecimento completo da dor. Com seguiu a injeção subcutânea de 20-50 U da BoNT/A nas zonas ga-
367
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):366-73 Romero JG, Pedras RB e Almeida-Leite CM
tilho e, nos casos de acometimento do ramo mandibular do nervo dos resultados constatou que, após dois meses, todos os pacientes
trigêmeo, a BoTN/A também foi aplicada no músculo masseter. To- apresentaram redução dos episódios de dor. Também foi constatado
dos os pacientes foram avaliados semanalmente durante 8 semanas que a BoNT/A apresentou redução gradual do seu efeito após 3 me-
e a frequência de episódios paroxísticos e a intensidade da dor com ses da aplicação e somente 25% dos pacientes apresentaram a NT
uso da escala analógica visual (EAV) foram analisadas. Os resultados controlada no 14° mês21.
mostraram redução da intensidade da dor e dos episódios paroxísti- Oitenta e quatro pacientes participaram de um estudo duplamente
cos ao final do período de avaliação16. encoberto, randomizado e controlado por placebo que utilizou duas
Um outro estudo, com amostra de 15 pacientes com NT refratária, dosagens distintas da BoNT/A no tratamento da NT. Os indivíduos
utilizou o protocolo de injeção de 50-100U de BoNT/A em cada selecionados foram aleatoriamente divididos em três grupos: placebo
zona gatilho. Todos os pacientes foram avaliados antes do estudo, 1 (solução fisiológica) e 25U ou 75U de BoNT/A. As injeções foram
semana e 1 mês após as injeções, quando foram coletadas informa- administradas via intradérmica e/ou submucosa em zonas gatilho.
ções em relação à intensidade da dor através da EAV, frequência de Os pacientes foram avaliados em relação à intensidade da dor pela
episódios paroxísticos e resposta global. Os resultados encontrados EAV e frequência de episódios paroxísticos. Os resultados foram es-
mostraram que todos os pacientes apresentaram melhora significati- tatisticamente significativos nos dois grupos tratados com BoNT/A
va quanto à frequência dos ataques e à intensidade da dor em até 6 em relação ao grupo controle, sem diferença estatisticamente signifi-
meses após a terapia com BoNT/A17. cativa entre os grupos de BoNT/A22.
Um ensaio clínico duplamente encoberto, randomizado e controla- Um estudo aberto avaliou 87 pacientes que receberam a BoNT/A
do por placebo avaliou 42 pacientes com NT refratária. Os pacientes por via intradérmica nas áreas de dor e zonas gatilho, não sendo
foram distribuídos em dois grupos: 22 pacientes receberam injeção especificada a dosagem utilizada. Os pacientes foram avaliados 1
de 75U de BoNT/A em zonas gatilho e 20 receberam solução salina semana antes da aplicação e semanalmente durante 8 semanas pós-
por via intradérmica e/ou submucosa. O período do estudo foi de -tratamento para registro de intensidade da dor, ansiedade, depres-
13 semanas, sendo a 1ª semana designada para coleta de dados e as são, qualidade de vida e distúrbios do sono. Os resultados foram
outras 12 semanas para avaliação após a administração da BoNT/A. estatisticamente significativos para a redução da intensidade da dor,
Os dados coletados foram relacionados à intensidade da dor pela com melhora do sono, ansiedade, depressão e qualidade de vida após
EAV, frequência de episódios paroxísticos por dia e resposta global 8 semanas de acompanhamento23.
do paciente. O grupo que recebeu a BoNT/A apresentou redução A administração única em comparação a aplicações repetidas de
significativa dos episódios diários de dor a partir da primeira semana BoNT/A foi avaliada em estudo aberto com 100 pacientes diag-
e da intensidade da dor a partir da segunda semana, o que foi man- nosticados com NT, divididos aleatoriamente em dois grupos. O
tido ao longo do estudo18. primeiro grupo recebeu uma dosagem única de 70-100U de BoN-
Em um estudo duplamente encoberto, randomizado e controlado por T/A e o segundo grupo recebeu duas aplicações de 50-70U (total de
placebo com 36 pacientes com NT refratários, 50U de BoNT/A ou 100-140U). A administração foi realizada por via intradérmica e/ou
1mL de solução fisiológica foram aplicados por via subcutânea em submucosa nos pontos de dor. A avaliação incluiu intensidade da
vários locais do trajeto do ramo acometido. Em casos de comprometi- dor e frequência de episódios paroxísticos e ocorreu semanalmente
mento do ramo mandibular, o músculo masseter recebeu a injeção de durante o 1º mês e mensalmente até o 6º mês pós-aplicação. A du-
10U de BoNT/A ou solução placebo. Todos os pacientes foram ava- ração do efeito da BoNT/A foi maior no grupo dose única quando
liados 1, 2 e 3 meses após o procedimento, com registro da intensida- comparado ao outro grupo, mas não foram identificadas diferenças
de da dor e frequência de episódios paroxísticos. Os pacientes tratados significativas na comparação entre os grupos na redução da intensi-
com BoNT/A apresentaram resultados significativos, com redução da dade da dor ao final do tratamento24.
intensidade da dor e frequência de episódios de dor19. Um outro estudo aberto avaliou 27 pacientes com NT refratária
Vinte pacientes de um ensaio clínico duplamente encoberto, rando- ao tratamento. Todos os pacientes receberam o total de 100U de
mizado e controlado por placebo receberam injeção subcutânea de BoNT/A, divididos em 50U para raiz maxilar (região do gânglio
BoNT/A ou solução fisiológica, com dosagens totais da BoNT/A de pterigopalatino) e 50U para raiz mandibular (região do gânglio tri-
40U a 60U. As zonas gatilho foram escolhidas como local de aplica- geminal). Os parâmetros de frequência intensidade da dor pela EAV
ção e, no caso de comprometimento do ramo mandibular, o múscu- foram avaliados nas 24 horas antes das aplicações, 1 semana, 2 meses
lo masseter também foi incluído. Todos os pacientes foram avaliados e 6 meses após as intervenções. Os resultados foram estatisticamente
quinzenalmente, durante 12 semanas, em relação à intensidade da significativos em todos os períodos de registro e, ao final do trata-
dor pela EAV e frequência de episódios paroxísticos. Os resultados mento, 24 pacientes apresentaram redução de ≥50% da intensidade
mostraram redução significativa da intensidade e frequência da dor da dor25.
no grupo tratado com BoNT/A20. Vinte e dois indivíduos receberam BoNT/A por via intradérmica,
Um estudo aberto avaliou 88 pacientes diagnosticados com NT em zonas gatilho ou áreas de dor, com dosagem de 15-50 U em um
durante 14 meses e a BoNT/A foi injetada por via subcutânea nas estudo aberto. Esses pacientes foram avaliados por meio da EAV,
zonas gatilho presentes na face e/ou cavidade bucal. A dosagem total 10, 20, 30, 60 e 90 dias pós-tratamento. Os resultados encontrados
aplicada nos pacientes foi variável, o que permitiu a divisão em três mostraram que a redução de intensidade da dor foi estatisticamente
grupos: ≤50U (43 pacientes), 50-100U (32 pacientes) e ≥100U (13 significativa nos dias 10, 30 e 6026.
pacientes). Foram registrados dados relacionados à intensidade da Em estudo aberto mais recente, foram avaliados 43 pacientes com
dor através da EAV e frequência de episódios paroxísticos. A análise NT refratária. Os pacientes foram divididos em dois grupos: o pri-
368
meiro com 14 pacientes com idade ≥80 anos e o segundo com 29 por local de aplicação. Os pacientes foram avaliados semanalmente
pacientes com idade <60 anos. A administração foi realizada por via durante 2 meses e mensalmente durante 12 meses pela EAV. Os
intradérmica e/ou submucosa nas zonas gatilho e áreas de dor, sendo resultados mostraram que 87 pacientes apresentaram melhora sig-
que o grupo de pacientes mais idosos recebeu 45-150U e o outro nificativa da dor28.
30-200U de BoNT/A. Os pacientes foram avaliados pela EAV antes Outro estudo aberto foi realizado com 152 pacientes com adminis-
e 1 mês após o tratamento. Os resultados demonstraram redução tração de BoNT/A por via intradérmica e/ou submucosa em zonas
estatisticamente significativa na intensidade da dor nos dois grupos gatilho. Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a
em comparação ao período anterior ao tratamento, sem diferença dosagem recebida: <40U (baixa), 40-70U (média) e >70U (alta). A
estatística entre os grupos27. avaliação da dor foi realizada por meio da EAV durante o período
Uma amostra de 104 pacientes, divididos em grupos de acordo de 6 meses a 28 meses pós-tratamento. Os resultados mostraram
com a idade: <50 anos (25 pacientes) e ≥50 anos (79 pacientes), taxa de melhora de sintomas de 89,4%, com manutenção do efeito
foi avaliada em um estudo aberto. A BoNT/A foi administrada por da BoNT/A durante os primeiros 6 meses de acompanhamento29.
via intradérmica e/ou subcutânea na área da dor e/ou zona gatilho As tabelas 1 e 2 apresentam as principais características dos estudos
com dosagem de 2,5U (via subcutânea) ou 5U (via intradérmica) descritos sobre o uso da BoNT/A na NT.
Tabela 1. Comparativo entre as principais características dos estudos abertos sobre o uso da BoNT/A no tratamento da neuralgia trigeminal
Autores Número de pacientes Local e via de Dose da Período de Resultados Efeitos
administração BoNT/A (Total) avaliação adversos
Zuñiga et Zonas gatilho 20 – 50U Semanalmente Redução dos episódios paroxísticos Assimetria
al.16 12 e masseter/ durante 8 sema- e intensidade da dor; 10 pacientes facial
por via sub- nas após aplica- apresentaram alívio imediato ou em
cutânea ção alguns minutos após a injeção da
BoNT/A
Bohluli et Zonas gatilho/ 50-100U em Período de base Todos os pacientes apresentaram Parestesia
al.17 15 não relata a cada zona ga- (1 semana) e 1 e redução dos episódios paroxísticos transitória
via de admi- tilho 6 meses após a e intensidade da dor; 3 pacientes do nervo
nistração aplicação voltaram a responder a terapia far- facial
macológica com anticonvulsivantes
Li et al. 21
88 pacientes dividi- 15-20 zonas ≤50U Semanalmente Todos os pacientes apresentaram Edema e
dos em três grupos g a t i l h o / v i a 50-100U durante 2 meses melhora efetiva após 2 meses de tra- relaxamen-
43 (BoNT/A ≤ 50U) s u b c u t â n e a ≥100U e mensalmen- tamento; redução do efeito da BoN- to muscular
32 (BoNT/A 50-100U) e/ou submu- te até 14 meses T/A após 3 meses; ausência de dife-
13 (BoNT/A ≥ 100U) cosa (4 – 10 após a aplicação renças significativas entre os grupos
zonas) tratados com diferentes dosagens
Xia et al.23 87 15-20 zonas Não menciona Período de base Os resultados foram significativos Edema e
gatilho ou a dose utiliza- (1 semana) e separa a redução da intensidade da relaxamen-
áreas de dor da manalmente du- dor ao final das 8 semanas; também to muscular
/ via intradér- rante 8 semanas foram registradas melhora na ansie-
mica após a aplicação dade (90,32%), depressão (96,77%)
e distúrbios do sono
Zhang et 100 pacientes dividi- 15-20 pontos 70 – 100 U Semanalmente A duração do efeito da BoNT/A foi Não foram
al.24 dos em dois grupos de dor/via in- (única dose) durante 1 mês e maior no grupo dose única; os dois especifica-
50 (única dose) tradérmica e/ 100 – 140 U mensalmente até grupos apresentaram resultados dos
50 (duas doses) ou submuco- (duas doses) 6 meses após significativos para a redução da in-
sa aplicação tensidade da dor e não foram iden-
tificadas diferenças na comparação
entre grupos
TurkBoru 27 Raiz maxilar e 100 U Período de base Resultados significativos para a F r a q u e z a
et al.25 mandibular (1 dia) e 1 sema- redução da intensidade da dor, fre- muscular
na, 1 e 6 meses quência de ataques paroxísticos e
após a aplicação percepção de melhora; ao final do
tratamento 24 pacientes apresentam
redução de ≥50% na intensidade da
dor
Caldera Zonas gatilho 15 – 50 U 10, 20, 30, 60 e Os pacientes que receberam a BoN- Não foram
et al.26 22 ou áreas de 90 dias após a T/A apresentaram redução signifi- relatados
dor/via intra- aplicação cativa da intensidade da dor; não
dérmica foram encontradas diferenças signi-
ficativas nas comparações da redu-
ção da intensidade da dor de acordo
com diferentes dosagens e locais de
aplicação.
Continua...
369
Tabela 1. Comparativo entre as principais características dos estudos abertos sobre o uso da BoNT/A no tratamento da neuralgia trigeminal –
continuação
Liu et al.27 43 Zonas gatilho 45 – 150 U 1 mês após apli- Os resultados dos dois grupos foram Paresia fa-
14 (≥80 anos) e áreas de (≥80 anos) cação significativos para a redução da in- cial e ptose
29 (<60 anos) dor/ via intra- tensidade da dor; a comparação dos palpebral
dérmica e/ou 30 – 200 U resultados entre os dois grupos não
submucosa (<60 anos) foi estatisticamente significativa
Wu et al. 28 104 Zonas gatilho 5 U por ponto Semanalmente Os resultados mostram que 87 pa- Assimetria
25 (<50 anos) e/ou área da (via intradér- durante 2 meses cientes apresentaram melhora sig- facial
79 (≥50 anos) dor / via intra- mica) e mensalmente nificativa da dor; a avaliação por
dérmica e/ou durante 12 meses grupos mostrou bom controle da dor
submucosa em 83,3% (≥50anos) e 57,7% (<50
2,5 U por pon- anos).
to (via submu-
cosa)
Zhang et 152 15-25 zonas 1,25 – 5 U por Acompanhamen- Os resultados mostram uma taxa Assimetria
al.29 gatilho / via zona gatilho to mínimo 6 me- de efetividade geral de 89,4%; ma- facial
intradérmica ses e máximo 28 nutenção dos efeitos da BoNT/A
e/ou submu- <40 U meses durante os 6 primeiros meses de
cosa 40-70 U acompanhamento.
>70 U
BoNT/A = neurotoxina botulínica do tipo A; U = unidades.
Tabela 2. Comparativo entre as principais características dos ensaios clínicos duplamente encobertos, randomizados e controlados por placebo
sobre o uso da BoNT/A no tratamento da neuralgia trigeminal
Wu et al. 18 42 divididos em dois 15 zonas ga- 75 U Período de base Redução dos episódios paroxís- Edema e as-
grupos tilho/via intra- 5 U em cada (1 semana) e se- ticos e intensidade da dor; 15 simetria facial
22 (BoNT/A) dérmica e/ou zona gatilho manalmente du- pacientes apresentaram redução
20 (Placebo) submucosa rante 12 semanas de >50% nos escores da EVA;
após a aplicação 17 pacientes relataram melhora
após a terapia com BoNT/A
Zuñiga et 36 divididos em dois Pontos na área 50 U 1,2 e 3 meses Redução dos episódios paroxísti- Hematoma
al.19 grupos inervada pelo após a aplicação cos e intensidade da dor no gru- e assimetria
20 (BoNT/A) ramo acometi- po tratado com BoNT/A facial
16 (Placebo) do e masseter/
via subcutânea
S h e h a t a 20 divididos em dois Zonas gatilho 40 – 60 U A cada duas se- Redução dos episódios paroxísti- Hematoma,
et al.20 grupos e masseter/via 5U em cada manas durante cos, intensidade da dor e uso de assimetria fa-
10 (BoNT/A) subcutânea zona gatilho o período de 12 fármacos; melhoria da qualidade cial e dor no
10 (Placebo) semanas após a de vida local da apli-
aplicação cação
Zhang et 84 divididos em três 20 zonas gati- 25 U e 75 U Período de base Redução da intensidade da dor Edema e as-
al.22 grupos lho / via intra- (1 semana) e se- nos grupos tratados com BoN- simetria facial
25 (BoNT/A –25U) dérmica e/ou manalmente du- T/A; ausência de diferenças signi-
28 (BoNT/A–75U) submucosa rante 8 semanas ficativas entre os grupos tratados
27 (Placebo) após a aplicação com diferentes dosagens
BoNT/A = neurotoxina botulínica do tipo A; U = unidades.
Dentre os sete artigos de revisão incluídos descritos a seguir em or- de, no mínimo, 50% na frequência e intensidade da dor. Os resulta-
dem cronológica, três eram revisões sistemáticas e um realizou meta- dos mostraram que mais de 60% dos pacientes foram beneficiados
-análise. Em uma das revisões de literatura, foram avaliados 5 estu- com a terapia e que até 80% dos pacientes apresentaram redução da
dos que utilizaram a BoNT/A no tratamento da NT. Foi observado intensidade da dor em 8-12 semanas31.
sucesso terapêutico, no entanto, avaliação criteriosa se faz necessária As evidências disponíveis sobre o uso da BoNT/A no tratamento
no estabelecimento dessa terapia30. da NT e a técnica de injeção mais indicada foram descritas em uma
Uma revisão sistemática analisou a eficácia da BoNT/A no trata- revisão de literatura. Os resultados dos grupos tratados com BoN-
mento da NT, além de sua segurança e tolerabilidade. Os autores T/A foram estatisticamente significativos quando comparados aos
selecionaram ensaios clínicos randomizados e semi-ensaios (estudo do grupo placebo e todos os estudos consideraram a BoNT/A como
caso-controle, estudo aberto e série de casos) que relataram redução uma alternativa eficaz. As vias de administração escolhidas nos estu-
370
dos foram subcutânea ou intradérmica, sendo que a via intradérmica Dezenove estudos foram selecionados em uma revisão de literatura
seria mais interessante por permitir o contato direto com termina- sobre as evidências disponíveis acerca da BoNT/A no tratamento
ções nervosas sensitivas não mielinizadas32. da NT. Segundo os autores, a BoNT/A pode ser uma alternativa
Em outra revisão, foi concluído que não há evidências suficientes segura e eficaz em pacientes refratários, mas novos estudos precisam
para a recomendação da BoNT/A como alternativa de tratamento ser realizados36.
para NT, mas que pode ser considerada uma terapia promissora. A tabela 3 apresenta as principais características das revisões de lite-
Novos estudos randomizados e controlados por placebo se fazem ratura descritas.
necessários33. Os estudos revistos apresentaram-se distintos quanto à metodologia,
Em uma revisão sistemática com meta-análise, 6 estudos sobre o critérios de inclusão e exclusão, via de administração, local de aplica-
uso da BoNT/A no tratamento da NT e da neuralgia pós herpética ção, dosagem de BoNT/A, critérios de avaliação do efeito terapêuti-
foram analisados. Os resultados mostraram segurança e eficácia da co e duração. No entanto, todos avaliaram a intensidade da dor pela
BoNT/A na diminuição da dor. Segundo os autores, existem evi- EAV e frequência de episódios paroxísticos após o tratamento com
dências moderadas que sustentam o uso da BoNT/A, mas novos BoNT/A.
estudos são necessários para recomendações mais definitivas34. De modo geral, apesar das diferenças e falhas metodológicas, os es-
Uma revisão sistemática com meta-análise avaliou 4 estudos rando- tudos observaram a eficácia terapêutica da BoNT/A caracterizada
mizados controlados por placebo e observou que o grupo tratado pela redução significativa dos episódios paroxísticos e da intensidade
apresentou pacientes com redução de >50% na intensidade da dor, da dor na maioria dos pacientes com NT. No entanto, há algumas
diminuição dos episódios paroxísticos e escores de dor ao final do limitações dos estudos e lacunas na literatura que são relevantes e
tratamento em comparação ao grupo placebo35. merecem ser pontuadas.
Tabela 3. Comparativo entre as principais características das revisões de literatura sobre o uso da BoNT/A no tratamento da neuralgia trigeminal
Autores Objetivo Base de dados Artigos Conclusões
Verma30 Avaliar as evidências Não menciona as 4 estudos abertos e 1 en- Dados disponíveis na literatura são insuficientes
disponíveis sobre bases de dados saio clínico duplamente para indicar o uso da BoNT/A como uma alterna-
uso da BoNT/A no utilizadas encoberto, randomizado e tiva de tratamento, sendo necessária a realização
tratamento da NT controlado por placebo de novos estudos com ampliação da amostra.
Hu et al.31 Avaliar a eficácia, Pubmed, EMBASE 5 estudos abertos e 1 en- Resultados disponíveis na literatura mostram que a
segurança e tolerabi- (OVID), Cochrane e saio clínico duplamente BoNT/A é uma alternativa promissora para o trata-
lidade da BoNT/A no Web of Science encoberto, randomizado e mento da NT, mas são necessários novos estudos
tratamento da NT controlado por placebo para avaliação da dosagem ideal, tempo da eficácia
terapêutica e registro dos efeitos adversos.
Guardiani et Avaliar as evidências Google Acadêmico 5 estudos abertos e 2 en- A BoNT representa uma nova alternativa para o
al.32 disponíveis sobre a e Medline saios clínicos duplamente tratamento da NT e que a via de administração
BoNT/A no tratamento encoberto, randomizados mais adequada é a intradérmica.
da NT e descrição da e controlados por placebo
técnica de administra-
ção mais indicada
Kowacs et Avaliar as evidências Não menciona as 7 casos clínicos, 2 série de Não há evidências significativas para recomenda-
al. 33 disponíveis sobre o bases de dados casos, 5 estudos abertos, ção da BoNT/A como alternativa de sucesso no tra-
uso da BoNT/A no utilizadas 4 ensaios clínicos dupla- tamento da NT, mas considera-se que se trata de
tratamento da NT mente encobertos, rando- terapia promissora e que novos estudos randomi-
mizados e controlados por zados e controlados por placebo são necessários.
placebo e 1 menção
Shackleton Avaliar as evidências Medline, Web of 6 ensaios clínicos dupla- Há evidências moderadas que sustentam o uso da
et al.34 disponíveis sobre a Science e Cochra- mente encobertos, rando- BoNT/A como alternativa terapêutica em poten-
BoNT/A no tratamen- ne mizados e controlados por cial, mas são necessários novos estudos randomi-
to da NT e da neural- placebo (4 NT e 2 neuralgia zados e controlados por placebo.
gia pós-herpética pós-herpética)
Morra et al.35 Avaliar a eficácia e a 10 bases de dados 4 ensaios clínicos dupla- ABoNT/A é uma alternativa para o tratamento da
segurança do uso da (Pubmed, Web of mente encobertos, rando- NT, mas há necessidade de novos estudos rando-
BoNT/A no tratamen- Science, Scopus, mizados e controlados por mizados e controlados por placebo para amplia-
to da NT Google Acadêmi- placebo ção das evidências.
co, Biblioteca Glo-
bal da Saúde da
OMS e outros)
Castillo- Avaliar as evidências Não menciona as 8 casos clínicos, 7 estudos A BoNT/A pode ser uma alternativa segura e efi-
Alvarez, disponíveis do uso bases de dados abertos e 4 ensaios clíni- caz, mas há necessidade de novos estudos para
Bárcena e da BoNT/A no trata- utilizadas cos duplamente encober- detalhamento de protocolo terapêutico.
Marzo-Sola36 mento da NT tos, randomizados e con-
trolados por placebo
BoNT/A = neurotoxina botulínica do tipo A; NT = neuralgia trigeminal.
371
Alguns estudos detalharam os fármacos utilizados no tratamen- tratamento baseado em evidências mais robustas. O maior tempo de
to convencional em conjunto com a BoNT/A ou após a apli- seguimento pós tratamento também é fundamental, pois permitirá
cação, enquanto outros não apresentam nenhuma descrição a a avaliação da BoNT/A a longo prazo e o estabelecimento de um
respeito disso. Porém, todos os pacientes selecionados para os protocolo de aplicações subsequentes para manutenção dos efeitos
estudos eram refratários ao tratamento e/ou cirurgia, pois ti- terapêuticos desejados.
nham crises que não eram controladas pelo uso de fármacos e/
ou tratamento cirúrgico. CONCLUSÃO
Com relação à via de administração, alguns autores utilizaram a via
subcutânea16,19,20, enquanto outros optaram pela via intradérmica e/ Os estudos disponíveis na literatura evidenciaram que a BoNT/A
ou submucosa18,22,24,27-29. Apesar de resultados positivos terem sido apresenta-se interessante e promissora como terapia de associação ao
observados em estudos que utilizaram a via subcutânea, uma das re- tratamento farmacológico convencional dos pacientes com NT re-
visões sugere que a via de administração mais indicada seria a intra- fratária, uma vez que a maioria dos trabalhos demonstrou resultados
dérmica por permitir o contato direto com as terminações nervosas satisfatórios quanto ao controle da intensidade da dor, diminuição
sensitivas não mielinizadas32. dos episódios paroxísticos e melhoria na qualidade de vida. No en-
Outra diferença entre os trabalhos foi o local de aplicação da BoN- tanto, os estudos apresentam diferenças metodológicas importantes
T/A. Alguns preconizaram a injeção direta apenas nas zonas gati- e há lacunas na literatura que necessitam de esclarecimento antes
lho16-18,20-22,29 ou nas áreas de dor24, de acordo com exames realizados que a terapia com a BoNT/A seja estabelecida como uma alternativa
e relatos dos pacientes. Entretanto, outros estudos adotaram um terapêutica completamente segura e eficaz.
protocolo de aplicação da BoNT/A tanto nas zonas gatilho quanto
nas áreas de dor23,26-28. Além disso, alguns autores realizaram inje- REFERÊNCIAS
ções adicionais no músculo masseter, em casos de acometimento do
1. Headache Classification Committee of International Headache Society (IHS)The In-
ramo mandibular do trigêmeo19,20. ternational Classification of Headache Disorders, 3rd ed. Cephalalgia. 2018;38(1):1-
A dosagem de BoNT/A utilizada no tratamento variou conside- 211.
ravelmente. Alguns autores optaram por dosagens mais baixas de 2. Ibrahim S. Trigeminal neuralgia: diagnostic criteria, clinical aspects and treatment
outcomes. A retrospective study. Gerodontology. 2012;31(2):89-94.
20-75U16,18-20,22,26,29, enquanto outros optaram por dosagens mais 3. Katusic S, Williams BD, Beard CM, Bergstralh EJ, Kurland LT. Epidemiology and
elevadas de até 200U21,24,25,27. Apesar dessa grande variação, a maio- clinical features of idiopathic trigeminal neuralgia and glossopharyngeal neuralgia:
similarities and differences, Rochester, Minnesota, 1945-1984. Neuroepidemiology.
ria dos pacientes apresentou benefícios semelhantes, independente- 1991;10(5-6):276-81.
mente da dosagem utilizada21,22. De maneira semelhante, mais de 4. IASP. Part III: Pain Terms, a current list with definitions and notes on usage. 2011.
5. Shakur SF, Bhansali A, Mian AY, Rosseau GL.Neurosurgical treatment of trigeminal
uma aplicação também não apresentou vantagem sobre a aplicação neuralgia. Dis Mon. 2011;57(10):570-82.
única24. Vale ressaltar, portanto, que dosagens menores, assim como 6. Lee A, McCartney S, Burbidge C, Raslan AM, Burchiel KJ. Trigeminal neural-
o menor número de aplicações, devem ser priorizadas com o intuito gia occurs and recurs in the absence of neurovascular compression. J Neurosurg.
2014;120(5):1048-54.
de minimizar possíveis efeitos adversos e a possibilidade de desenvol- 7. Burchiel KJ. Trigeminal neuralgia: new evidence for origins and surgical treatment.
vimento de tolerabilidade à BoNT/A. Neurosurgery. 2016;63(1):52-5.
8. Montano N, Conforti G, Di Bonaventura R, Meglio M, Fernandez E, Papacci F.
Também é possível observar diferenças em relação ao período de Advances in diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia. Ther Clin Risk Manag.
acompanhamento dos pacientes pós tratamento. A maioria dos es- 2015;11:289-99.
9. Di Stefano G, La Cesa S, Truini A, Cruccu G. Natural history and outcome of 200
tudos realizou acompanhamento por períodos curtos de 2 - 3 me- outpatients with classical trigeminal neuralgia treated with carbamazepina or oxcarba-
ses16,18-20,22,23,26 a 6 meses17,24,25, e apenas alguns por período maior ou zepine in a tertiary centre for neuropathic pain. J Headache Pain. 2014;15:34.
igual a 1 ano21,28,29. O acompanhamento por períodos curtos não 10. Zakrzewska JM, McMillan R. Trigeminal neuralgia: the diagnosis and manage-
ment of this excruciating and poorly understood facial pain. Postgrad Med J.
permite a avaliação do efeito a longo prazo ou a necessidade de nova 2011;87(1028):410-6.
aplicação para manutenção dos efeitos terapêuticos desejados. 11. Oh HM, Chung ME. Botulinum toxin for neuropathic pain: a review of the literatu-
re.toxins. 2015;7(8):3127-54.
Considerando as diferentes metodologias e as lacunas existentes, fica 12. Guo BL, Zheng CX, Sui BD, Li YQ, Wang YY, Yang YL.A closer look to botulinum
evidente a necessidade de novos estudos sobre o uso da BoNT/A neurotoxin type A-induced analgesia. Toxicon. 2013;71:134-9.
13. Nayyar P, Kumar P, Nayyar PV, Singh A.Botox: broadening the horizon of dentis-
no tratamento da NT. Uma das grandes vantagens para o delinea- try. Botox: broadening the horizon of dentistry. 2014;8(12):25-9.
mento e execução dos estudos futuros baseia-se no fato de que os 14. Persaud R, Garas G, Silva S, Stamatoglou C, Chatrath P, Patel K.Anevidence-based
efeitos adversos registrados, relacionados diretamente ao mecanismo review of botulinum toxin (Botox) applications in non-cosmetic head and neck con-
ditions. JRSM Short Rep. 2013;4(2):10.
de ação da BoNT/A e ao trauma proveniente da injeção, são transi- 15. Colhado OC, Boeing M, Ortega LB. Botulinumtoxin in paintreatment. Rev Bras
tórios, possuem resolução espontânea e não comprometem a saúde Anestesiol. 2009;59(3):366-81.
16. Zúñiga C, Díaz S, Piedemonte F, Micheli F. Beneficial effects of botulinum toxin type
dos pacientes16,18-23,25,27. Sendo assim, a ausência de efeitos adversos A in trigeminal neuralgia. ArqNeuropsiquiatr. 2008;66(3):500-3.
sistêmicos é um aspecto importante para viabilizar a continuação 17. Bohluli B, Motamedi MH, Bagheri SC, Bayat M, Lassemi E, Navi F, et al. Use of
botulinum toxin A for drug-refractory trigeminal neuralgia: preliminary report. Oral
dos estudos com a BoNT/A no alívio da dor na NT, com impor- Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;111(1):47-50.
tantes benefícios em potencial sobretudo para aqueles pacientes 18. Wu CJ, Lian YJ, Zheng YK, Zhang HF, Chen Y, Chang N, et al.Botulinum toxin type
que fazem uso de muitos fármacos ou apresentam comorbidades A for the treatment of trigeminal neuralgia: results from a randomized, double blind,
placebo-controlled trial. Cephalalgia. 2012;32(6):443-50.
associadas. Ainda, estudos com maior rigor metodológico, como os 19. Zúñiga C, Piedemonte F, Díaz S, Micheli F. Acute treatment of trigeminal neuralgia
ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo, são neces- with onabotulinum toxin A. Clin Neuropharmacol. 2013;36(5):146-50.
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372
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373
Estimulação elétrica nervosa transcutânea reduz a dor sem efeitos

adversos durante a gestação? Revisão sistemática
Does transcutaneous electrical nerve stimulation reduces pain free of adverse effects during
pregnancy? Systematic review
Andreza Carvalho Rabelo Mendonça1,3, Natália Barreto Rocha Souto1, Lucas Vasconcelos Lima1,3, Isabela Freire Azevedo-
Santos1,3, Mariana Tirolli Rett2, Josimari Melo DeSantana1,2,3,4
DOI 10.5935/2595-0118.20200200
RESUMO CONCLUSÃO: Não há evidências científicas suficientes que

suportem a redução da intensidade de dor nem a ocorrência de
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Estimulação elétrica nervosa efeitos adversos promovidas pela TENS em pacientes gestantes.
transcutânea (TENS) é considerada uma corrente não recomen- Descritores: Analgesia, Estimulação elétrica nervosa transcutâ-
dada para gestantes a fim de evitar efeitos adversos. O objetivo nea, Gestantes, Gravidez.
deste estudo foi analisar as evidências científicas sobre o uso da
TENS durante a gestação. ABSTRACT
CONTEÚDO: Estudo realizado em novembro de 2019 pela
busca nas seguintes bases de dados: Pubmed, Scielo, LILACS, BACKGROUND AND OBJECTIVES: Transcutaneous electri-
Science Direct, Cochrane Library e PEDro. Os descritores “trans- cal nerve stimulation (TENS) is considered a current that should
cutaneous electric nerve stimulation” e “pregnancy” foram uti- not be applied in pregnant women to avoid adverse effects. This
lizados. Ensaios clínicos randomizados que investigaram o uso systematic review aimed to analyze the scientific evidence about
da TENS durante a gestação foram selecionados. A qualidade the use of TENS during pregnancy.
metodológica dos estudos foi avaliada através da Ferramenta da CONTENTS: This study was conducted on November 2019
Colaboração Cochrane (software RevMan 5.3). A partir de 691 by searching the electronic databases: Pubmed, Scielo, LILACS,
estudos encontrados, somente dois estudos clínicos randomiza- Science Direct, Cochrane Library and PEDro. The following
dos foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão. descriptors were used: “transcutaneous electric nerve stimu-
Baixo risco de viés foi detectado na maioria dos itens em um lation” combined with “pregnancy”. Only randomized clini-
dos estudos e alto risco de viés de desempenho, detecção e relato cal trials that investigated the use of TENS during pregnancy
foram evidenciados em outro estudo. Outro viés, como controle were selected. Methodological quality was assessed by using the
da intensidade da TENS pelo paciente, foi considerado incerto Cochrane Collaboration Tool (RevMan 5.3 software). Studies
em ambos os estudos. were classified according to the risk of bias (low, high or un-
clear). From 691 eligible publications, only two randomized cli-
nical trials were selected according to inclusion criteria. Low risk
of bias was detected in most items in one study and high risk for
Andreza Carvalho Rabelo Mendonça – https://orcid.org/0000-0002-4887-0967; performance, detection and reporting bias were evidenced in the
Natália Barreto Rocha Souto – https://orcid.org/0000-0001-5690-0460;
Lucas Vasconcelos Lima – https://orcid.org/0000-0001-9662-6865; other study. Other bias (TENS intensity control by patient) was
Isabela Freire Azevedo-Santos – https://orcid.org/0000-0001-8836-8640; considered unclear in both studies.
Mariana Tirolli Rett – https://orcid.org/0000-0003-1788-7894;
Josimari Melo DeSantana – https://orcid.org/0000-0003-1432-0737.
CONCLUSION: There is not enough support that TENS nei-
ther reduces pain intensity nor causes adverse effects in pregnant
1. Universidade Federal de Sergipe, Laboratório de Pesquisa em Neurociências, Aracaju, patients.
SE, Brasil.
2. Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Fisioterapia, Aracaju, SE, Brasil. Keywords: Analgesia, Pregnancy, Pregnant, Transcutaneous
3. Universidade Federal de Sergipe, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, electric nerve stimulation.
Aracaju, SE, Brasil.
4. Universidade Federal de Sergipe, Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas,
Aracaju, SE, Brasil. INTRODUÇÃO
Apresentado em 15 de abril de 2020
Aceito para publicação em 14 de setembro de 2020 Durante a gravidez, alterações causadas por hormônios como a relaxi-
Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há. na, progesterona e estrogênio, associadas com o crescimento uterino,
Endereço para correspondência: deslocamento anterior do centro de gravidade e aumento da lordose
Josimari Melo DeSantana lombar/anterversão pélvica, facilitam a ocorrência de perturbações
Departamento de Fisioterapia
Av. Marechal Rondon, s/n. musculoesqueléticas, tais como hérnia de disco, sacroiliíte, sinfisite e,
49100-000 São Cristóvão, SE, Brasil. em particular, lombalgia1,2. Essas disfunções e alterações biomecânicas,
que são condições fisiológicas e não patológicas, causam reclamações
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor de dor, de característica aguda transitória ou crônica1,2. Além disso,
374
Estimulação elétrica nervosa transcutânea reduz a dor sem BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):374-80
efeitos adversos durante a gestação? Revisão sistemática
algumas mulheres grávidas já possuem doenças prévias que pioram cas e confiáveis para indicar ou fazer uma contraindicação absoluta/
durante a gravidez, tendo a dor como o sintoma principal3. relativa ao uso da TENS em mulheres grávidas22,31.
Um estudo4 afirma que 75% dos cuidadores que trabalham no pe- Portanto, a TENS poderia ser indicada durante a gravidez, por ser
ríodo pré-natal não recomendam nenhum tratamento para sinto- um recurso não farmacológico usado para alívio da dor. Entretanto,
mas de dor e a maioria das sugestões oferecidas pelos outros 25% a ausência de relatos na literatura sobre ensaios clínicos controlados
consistem em alongamentos e exercícios (10,4%), repouso frequen- e randomizados mostrando ou justificando a contraindicação devi-
te (9,8%) e uma combinação de outras terapias complementares do aos efeitos biológicos deletérios da aplicação da TENS durante
associadas com a prescrição de fármacos. a gravidez faz com que esta técnica não seja amplamente utilizada
Atualmente, a gestão da dor durante a gravidez tem sido conduzida no controle da dor em tais casos. Assim, o objetivo deste estudo foi
com terapia aquática, terapia manual, crioterapia, repouso, acupun- revisar e analisar sistematicamente a literatura clínica científica sobre
tura, prescrição de fármacos e orientações posturais5-8. No entan- o uso da TENS durante a gravidez para alívio da dor e os possíveis
to, tais tratamentos conservadores em comparação com nenhum efeitos adversos.
tratamento (repouso, cuidados pré-natais de rotina, lista de espera)
têm baixa eficácia no controle da dor. Uma vez que mais de 70% CONTEÚDO
das mulheres grávidas vivenciam alguma forma de dor nas costas
e 20% permanecem com sintomas residuais semanas após o parto, Estratégia de busca e registro de protocolo
torna-se necessário utilizar terapias complementares a fim de aliviar a O estudo foi conduzido em novembro de 2019 por meio de uma
dor durante a gravidez de forma eficaz e segura, principalmente para busca nos bancos de dados eletrônicos: Pubmed, Scielo, Lilacs,
aquelas que não recebem recomendações de tratamento da dor pelos Science Direct, Cochrane Library e PEDro. Os descritores foram
profissionais de saúde9,10. utilizados da forma a seguir: “Transcutaneous electric nerve stimula-
Dessa maneira, sugere-se o uso da estimulação elétrica nervosa trans- tion” e “TENS”, combinados com “pregnancy”. A estratégia de bus-
cutânea (TENS) para o controle da dor durante a gravidez, como ca utilizou o descritor e os sinônimos extraídos dos termos MeSH.
uma técnica analgésica não farmacológica que atua por meio de me- O protocolo de revisão sistemática foi registrado no PROSPERO
canismos nervosos centrais e periféricos11,12. Centralmente, a TENS (CRD 42016048725).
promove hipoalgesia por meio da ativação de regiões da medula es-
pinhal e bulbo mediada por receptores opioides, serotoninérgicos e Seleção e extração de dados
muscarínicos13,14. Perifericamente no local de aplicação, receptores Na estratégia de busca, todos os estudos publicados até novembro
opioides e noradrenérgicos α-2 estão envolvidos na analgesia induzi- de 2019 foram identificados, independentemente do idioma. Após
da pela TENS11. Estes mecanismos de ação da TENS proporcionam a leitura dos estudos, foram incluídos apenas ensaios clínicos ran-
a capacidade de reduzir a dor em diversas condições clínicas, tais domizados que investigaram o uso da TENS durante a gravidez.
como a fibromialgia, osteoartrite, dor lombar, dor pós-operatória, Inicialmente, foram investigados os títulos e resumos de todos os
obstétrica e ginecológica15-23. artigos identificados pelos descritores apresentados, com o intuito de
Embora estudos clínicos mostrem a eficácia da TENS para o alívio determinar os textos relevantes para a questão da pesquisa.
da dor, não há consenso sobre quais condições médicas devem ser A seguir, foram obtidos os manuscritos completos de todos os artigos
tratadas com a TENS e os parâmetros apropriados para o uso18,24,25. julgados relevantes, e os critérios de inclusão foram aplicados. Os es-
Entre as condições clínicas, a aplicação da TENS durante a gravidez tudos foram selecionados por dois investigadores independentes, os
para alívio da dor é muito importante, já que os fármacos prescritos, quais foram envolvidos tanto na análise preliminar quanto na revi-
especialmente no primeiro trimestre, são restritos e devem ser toma- são dos textos completos. A lista de artigos foi decidida por consenso
dos com cautela devido ao risco de gerar complicações no desenvol- e em comum acordo. Os autores das revisões não foram encobertos
vimento fetal quando atravessam a barreira placentária26-29. para os nomes dos autores e instituições ou aos resultados dos estu-
O desenvolvimento fetal adequado depende de condições ideais dos. Para cada estudo incluído, os seguintes dados foram registrados:
para a manutenção de altos níveis de proliferação celular, cresci- autores, tamanho da amostra, grupos de estudo, protocolo de esti-
mento e diferenciação que são característicos deste processo30. Um mulação elétrica (frequência, intensidade, duração do pulso, local de
estudo30 sugere que a TENS pode ser prejudicial ao desenvolvimen- aplicação do eletrodo), características de intervenção como número
to intrauterino, uma vez que é um processo complexo e dinâmico e duração da aplicação, variáveis analisadas e trimestre gestacional.
caracterizado pela interação de fatores maternos e fetais. Os autores realizaram a extração de dados independentemente e as
Clinicamente, as contraindicações para o uso da TENS são poucas discordâncias foram então resolvidas por consenso e, quando neces-
e na maioria das vezes hipotéticas, tais como dor não diagnosticada, sário, com a ajuda de um terceiro, o investigador sênior.
marcapasso cardíaco, gravidez e epilepsia, com poucos ou nenhum
relato de eventos adversos associados, tais como dermatite no local Avaliação de risco de viés
do eletrodo e choque elétrico, o qual pode ser evitado se a aplicação Os estudos foram avaliados quanto ao risco de viés com base na
da TENS estiver de acordo com os parâmetros de segurança. No ferramenta da Colaboração Cochrane. Esta ferramenta é compos-
entanto, existe uma contraindicação teórica para o uso da TENS ta de sete domínios: geração de sequência aleatória, ocultação de
no útero durante a gravidez, a fim de evitar o trabalho de parto pre- alocação, cegamento dos participantes e profissionais do estudo,
maturo, embora seja administrada rotineiramente para aliviar a dor cegamento da avaliação dos resultados, dados incompletos de des-
espinhal no trabalho de parto, sendo necessárias informações práti- fechos, relatório seletivo de desfechos e “outro viés”, como o con-
375
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):374-80 Mendonça AC, Souto NB, Lima LV,
Azevedo-Santos IF, Rett MT e DeSantana JM
trole de intensidade da TENS pelo paciente ou pelo investigador, grávidas com dor lombar ou pélvica que foram inseridas alea-
considerado para o julgamento deste item. Cada domínio é julga- toriamente em diferentes grupos de protocolo de tratamento.
do como de “baixo risco”, “alto risco” ou “risco incerto” de viés. Em um estudo32, as mulheres foram alocadas em quatro grupos
Cada estudo foi avaliado por dois investigadores independentes de estudo (n=22, cada um): controle, exercícios (como alonga-
e seus resultados foram comparados até haver um consenso final mento, exercícios posturais e contração isométrica abdominal),
sobre o risco de viés.
RESULTADOS Registros identificados
Identificação
após a busca nas bases
de dados (n=691)
Duzentos e vinte e sete (n=227) estudos foram identificados após a
remoção de duplicatas, e 225 foram excluídos. Apenas dois (n=2)
estudos foram selecionados na etapa completa de análise do manus-
crito (Figura 1), sendo somente dois considerados relevantes para o Registros após exclusão
de duplicatas (n=227)
propósito desta revisão. Nenhum dos outros estudos atendeu aos
Seleção
critérios de elegibilidade, pois envolveram pesquisas relacionadas a
temas como: acupuntura, eletroacupuntura, acupontos, acupuntu-
ra auricular (n=68) e administração da TENS durante o trabalho
Registros analisados Registros excluídos
de parto (n=90), pós-parto (n=9), aborto (n=1), episiotomia (n=2), (n=227) (n=225)
dismenorreia (n=1), infertilidade (n=1), insuficiência placentária
Elegibilidade
(n=8), estudos não clínicos e relatos de caso (n=1), ou TENS usada
para tratar outras condições de saúde que não a gravidez (n=43).
O texto completo de outro artigo sobre TENS durante a gravidez Registros lidos na íntegra
para avaliação de critérios
(n = 1) foi inacessível após muitas tentativas (o autor correspondente de elegibilidade (n=2)
foi contatado por e-mail três vezes com 10 dias de intervalo e uma
última tentativa com o coautor foi feita sem sucesso) (Figura 1). Os
Incluídos
dois únicos artigos elegíveis eram ensaios clínicos randomizados32,33.

As características dos estudos incluídos, como amostra, proto- Estudos incluídos na
colo de TENS, protocolo de grupo controle, desfecho men- síntese qualitativa (n=2)
surado, instrumento de avaliação e principais resultados estão
descritos na tabela 1. Ambos os estudos incluíram mulheres Figura 1. Fluxograma de pesquisa de literatura nas bases de dados
Tabela 1. Características dos estudos incluídos

Autores Amostra Protocolo TENS Grupo controle Desfecho Instrumento Resultados
mensurado de avaliação
Keskin 88 mulheres grá- Tipo: Estimulação elétrica Exercício: progra- Intensidade Escala Após o tratamento, o
et al.32 vidas com dor contínua ma de exercícios em da dor analógica grupo controle apresen-
lombar foram Frequência: 120 Hz casa supervisionado Incapaci- visual (EAV) tou um aumento tanto
alocadas alea- Duração do pulso: 100 μs por um fisioterapeu- dade Roland-Morris na intensidade da dor
toriamente em Intensidade: ajustada de ta, duas vezes por dia Antes e Disability quanto na incapacida-
quatro grupos acordo com uma sensação durante três semanas depois da Questionnaire de funcional. Em con-
de estudo (n = de parestesia 2-3 vezes do Fármaco analgésico: terceira (RMDQ) traste, todos os grupos
22, cada): con- limiar sensorial do indivíduo paracetamol (500 mg, semana de de tratamento ativos
trole, exercício, Duração: seis sessões de tera- comprimido) foi admi- tratamento (exercício, paracetamol
paracetamol e pia TENS (duas vezes por se- nistrado duas vezes e TENS) apresentaram
TENS mana durante três semanas) por dia durante três uma redução tanto na in-
Eletrodos: colocados super- semanas tensidade da dor quanto
ficialmente sobre a região Controle: sem trata- na incapacidade funcio-
lombar dolorosa mento nal após o tratamento.
Vaidya33 32 mulheres Tipo: TENS de alta frequên- Mobilização da arti- Intensidade EAV A análise intragrupo
grávidas com cia e baixa intensidade a par- culação Sacroilíaca da dor RMDQ revelou melhora da dor
dor pélvica pos- tir de um único canal (MAS) baseada no Incapaci- e da incapacidade em
terior unilateral Frequência: 150Hz conceito de Maitland dade ambos os grupos.
ou bilateral (EAV Duração do pulso: 80-100 μs (mobilização de Graus Antes da A análise intergrupo
>50mm e teste Intensidade: percepção sen- 1 e 2 - oscilação de primeira mostrou que a MAS foi
Patrick Faber sorial mínima 30 segundos - duas sessão superior em ambos os
positivo) rando- Duração: 30 minutos/ duas vezes por semana) e após a resultados em compa-
mizadas em dois vezes por semana Ambos os grupos re- conclusão ração com a TENS no
grupos (A e B) Eletrodos: dois eletrodos co- ceberam exercícios de cinco final de cinco sessões
locados sobre a área dolorosa de estabilização lom- sessões.
bo-pélvica
376
paracetamol e TENS (Tabela 1). No outro estudo33, as mulhe- Quanto aos resultados de outro estudo33, a análise intragrupo re-
res grávidas foram alocadas em apenas dois grupos (TENS e velou melhora significativa em termos de pontuação da EAV e
mobilização da articulação sacroilíaca - MAS). RMDQ (p<0,0001) ao final de cinco sessões no grupo TENS e
O protocolo TENS foi semelhante em ambos os estudos usando MAS, respectivamente33. A análise intragrupo mostrou que a MAS
alta frequência, intensidade sensorial, duas vezes por semana com é superior em termos de medidas de dor e incapacidade em com-
eletrodos colocados na área dolorosa32,33 (Tabela 1). Em um es- paração com a TENS, ao final de cinco sessões (p<0,0001)33.
tudo32, nove casos foram excluídos da análise, considerando que Os estudos selecionados apresentaram variados níveis de viés em to-
um deixou o tratamento TENS devido à sensação desconfortável, dos os itens analisados. No primeiro estudo32 foi evidenciado alto
um suspendeu o uso de paracetamol devido à ansiedade e outro risco de viés relacionado a 1) a falta de cegamento de participantes
devido à intolerância gástrica. Por outro lado, apenas dois (n=2) e profissionais (viés de desempenho), 2) a falta de cegamento na
indivíduos interromperam acompanhamento no estudo33 devido avaliação dos resultados (viés de detecção), 3) os indivíduos foram
à inconveniência relacionada a viagem (n=1, grupo MAS) e in- excluídos para análise sem nenhuma explicação relatada no manus-
conveniência de tempo (n=1, grupo TENS). Em ambos os estu- crito (viés de relato). Por outro lado, o baixo risco de viés foi eviden-
dos incluídos, a EAV e o Roland-Morris Disability Questionnaire ciado para seleção e viés de atrito no mesmo estudo34. Também foi
(RMDQ) foram usados para avaliar a intensidade da dor e a in- evidenciado baixo risco para seleção, desempenho, detecção, atrito e
capacidade, respectivamente, antes e depois da terceira semana de viés de relato no segundo estudo analisado33.
tratamento32 e antes da primeira sessão e depois da conclusão de Em ambos os estudos32,33, foi detectado um risco incerto sobre “ou-
cinco sessões33. Os resultados32 evidenciaram que a intensidade da tro viés”, uma vez que não foi possível acessar nos manuscritos a
dor pré-tratamento foi maior no grupo TENS do que nos grupos maneira pela qual a intensidade da TENS foi controlada (se foi feita
controle (p<0,001) e paracetamol, enquanto a incapacidade física pelo paciente ou investigador ou ambos). Esses estudos descrevem
foi semelhante entre os grupos. apenas que a intensidade foi definida de acordo com o limiar sen-
Após o período de tratamento, o grupo controle apresentou um sorial do indivíduo, sem descrição de mais detalhes sobre este parâ-
aumento tanto na intensidade da dor quanto na incapacidade fun- metro (Figura 2).
cional (intensidade da dor: 6 a 7 usando EAV, e incapacidade: 14 a
15 usando RMDQ). Em contraste, todos os grupos de tratamento DISCUSSÃO
ativos (exercício, paracetamol e TENS) mostraram uma redução
tanto na intensidade da dor quanto na incapacidade funcional Nesta revisão sistemática, cujo objetivo foi analisar o efeito da
após o tratamento32. TENS em mulheres grávidas, os autores concluíram que esta mo-
dalidade reduziu a intensidade da dor e a incapacidade funcional
em sua amostra. Entretanto, também foi demonstrado que o efeito
da TENS não era melhor do que outras modalidades em grupos
Encobertamento dos participantes e pessoal (viés de desempenho)
controle usando exercício, paracetamol ou MAS, que também apre-

Encobertamento da avaliação dos resultados (viés de detecção)
sentavam como resultados a melhora da dor e da incapacidade. A

qualidade metodológica dos estudos incluídos nesta revisão foi con-
siderada apropriada para sugerir o efeito da TENS sobre a gravidez,
uma vez que a maioria dos itens foi considerado como de baixo risco
Geração de sequência randômica (viés de seleção)
de viés. Como exceção, risco incerto em ambos os estudos e alto

Dados incompletos de resultados (viés de atrito)
risco em alguns itens do estudo32 podem contribuir para uma fra-

queza na precisão metodológica, portanto, seus resultados devem ser
Ocultação de alocação (viés de seleção)
interpretados com cautela.

Como as complicações maternas e fetais não foram identificadas
Relatório seletivo (viés de relato)
durante o desenvolvimento dos estudos32,33, a TENS é defendida

e preferida como sendo a modalidade mais eficaz, de fácil aplicação
e segura para essa disfunção. Por outro lado, a alegação de que esta
modalidade não tem efeitos adversos sobre as mães e recém-nasci-
dos é insuficiente, considerando que nenhuma medida indicativa
do desenvolvimento materno-fetal, como atividade placentária, fre-
Outro viés
quência cardíaca fetal, escore de Apgar, pH sanguíneo, presença ou

ausência de malformações e desconforto fetal foi investigada nesses
estudos, apenas sugerindo que não houve mudanças significativas
Keskin et al.32 em relação ao peso do feto ao nascimento30,34.
Ensaios clínicos sugerem que a TENS a uma frequência de 60-80 Hz
Vaidya33 e duração de pulso de 250 μs, quando aplicada em humanos com
fluxo placentário diminuído, produz aumento na perfusão placentária
Figura 2. Resumo do risco de viés: revisão dos julgamentos dos percebido pelo método dos radioisótopos, podendo assim ser usada
autores sobre cada item de risco de viés para os estudos incluídos para fins terapêuticos no caso de disfunção placentária35.
377
Outros estudos mostram que a TENS excita as fibras nervosas, com Assim, conclui-se que não há provas suficientes de ensaios clínicos
efeitos adversos mínimos para os pacientes, promovendo a ativação randomizados sobre os efeitos da TENS na placenta, no útero ou na
de receptores opioides e receptores muscarínicos12,13,36 centrais e libe- evolução do desenvolvimento fetal, bem como no desenvolvimento
ração de catecolamina, especificamente pela ativação de receptores de circuitos cerebrais do bebê, como os envolvidos na regulação da
adrenérgicos periféricos11,36,37. Entretanto, estes receptores adrenér- percepção nociceptiva e no controle motor. Portanto, estudos com
gicos sofrem degeneração com perda de potencialização durante a experimentação em animais permitiriam avaliar se a aplicação de
gravidez, levando assim a um aumento da contratilidade uterina, corrente elétrica durante a gravidez pode ou não causar mudanças
resultando em trabalho de parto prematuro e crescimento fetal pre- na gravidez e/ou no desenvolvimento do feto.
judicado38. Estudos sobre a aplicação da TENS durante a gravidez são incon-
Outrossim, há evidências na literatura sobre o uso de fármacos para sistentes em relação à segurança, principalmente porque não há
o tratamento da dor durante a gravidez39,40. No entanto, o tratamen- avaliação de medidas materno-fetais adequadas e a diferença de
to farmacológico deve ser prescrito com cautela nesta população, desempenho entre TENS, acupuntura e eletroacupuntura não foi
pois pode apresentar efeitos adversos, tais como malformações, com- considerada45,46.
plicações respiratórias e criptorquidia congênita no feto, e o início da Estudos clínicos relatam que o uso de eletroacupuntura durante a
pré-eclâmpsia e da doença tromboembólica materna27-29. gravidez (12-31 semanas) ou durante o parto não causa efeitos ad-
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) estão entre os fármacos versos, entretanto, quando usada em pontos específicos de acupun-
mais comuns prescritos para mulheres grávidas, apesar de seus efeitos tura, induz a contração uterina e, portanto, o parto termina com a
adversos sobre o feto serem conhecidos. O uso de AINEs durante a interrupção da estimulação elétrica43,47. Outros estudos não relata-
gravidez pode causar disfunção de vários sistemas de órgãos do recém- ram mudanças no desenvolvimento fetal quando a mãe usa a TENS
-nascido, incluindo o cérebro, sistema cardiovascular, pulmão, esque- para o tratamento da dor musculoesquelética durante o parto ou da
leto, trato gastrointestinal e, especialmente, o sistema renal41. insuficiência placentária48,49.
Recentemente, o paracetamol foi considerado o principal fármaco Portanto, a afirmação de que a TENS é segura para mulheres grávi-
analgésico para mulheres grávidas quando os tratamentos não far- das deve ser interpretada com cautela, porque a modalidade eletro-
macológicos são ineficazes; entretanto, ele apresenta um risco para
terapêutica analgésica que é amplamente descrita na literatura como
o desenvolvimento da asma em recém-nascidos29. Também foi
segura se refere ao efeito da acupuntura e eletroacupuntura, e não
demonstrado que o uso do paracetamol durante a gravidez pode
da TENS. A fim de esclarecer a situação atual relativa à aplicação da
influenciar o desenvolvimento do cérebro fetal, resultando em pro-
TENS durante a gravidez, a Association of Chartered Physiotherapists
blemas comportamentais e distúrbios hipercinéticos na criança42. O
in the Women’s Health (ACPWH - Associação de Fisioterapeutas As-
paracetamol parece atravessar livremente a placenta e pode induzir
sociados para a Saúde da Mulher) reuniu diversos especialistas que se
toxicidade hepática tanto na mãe quanto no feto43.
basearam na literatura relevante relacionada à experiência clínica. A
Dessa maneira, a TENS poderia representar uma ferramenta tera-
base científica deste estudo consiste em estudos de eletroacupuntura,
pêutica não farmacológica sem nenhum efeito adverso sobre o feto
pontos de acupuntura e TENS durante o trabalho de parto para
ou sobre as mulheres grávidas, resultando em um tratamento de fá-
cil alcance e aplicabilidade com resultados satisfatórios para o alívio afirmar que a TENS foi usada com segurança por mulheres grávidas
da dor, bem como um recurso complementar no tratamento das sem causar efeitos adversos, não considerando, portanto, a diferença
disfunções musculoesqueléticas causadas pela gravidez18,24,25. Em entre técnicas e períodos gestacionais.
um estudo experimental em animais, a aplicação da TENS foi rea- No entanto, o estudo mostra considerações importantes em relação
lizada em camundongos divididos em três grupos: placebo, TENS à contração uterina, que é intensificada pela aplicação de estimulação
de baixa frequência (10Hz, intensidade de 2mA) e TENS de alta elétrica e, portanto, deve ser amplamente monitorada. Outra conside-
frequência (150Hz, corrente de 2mA)44. Neste estudo, a intensidade ração importante diz respeito ao equilíbrio entre os riscos potenciais
sensorial foi aumentada em 1mA a cada 5 minutos, eletrodos foram da escolha entre TENS e o uso de fármacos que podem atravessar a
aplicados na região abdominal, e os camundongos foram colocados barreira placentária, sendo a aplicação de TENS preferível43.
em um retentor para não se moverem. O peso da mãe foi avaliado Atualmente, não há estudos para elucidar os efeitos terapêuticos bio-
de acordo com o período gestacional e algumas variáveis gestacionais lógicos da aplicação da TENS no útero gravídico, assim como seus
como implantações, reabsorções, fetos, placenta e malformações fo- efeitos adversos. Tais informações são extremamente necessárias para
ram registradas. Finalmente, os autores concluíram que a TENS não que os ensaios clínicos sejam realizados de forma segura tanto para a
causou efeitos adversos nem para a mãe nem para o bebê em um mãe quanto para o feto. Levando em consideração que a dor pode
modelo animal. começar e permanecer durante e após a gravidez, torna-se necessário
Estudos que criaram condições de estresse em camundongos fêmeas realizar estudos que avaliem a aplicabilidade da TENS em estágios ini-
grávidas por contenção pré-natal relataram que o feto submetido ao ciais, intermediários e finais da gravidez em uma administração única
ambiente de placenta estressante tem maior probabilidade de ter res- ou repetida a longo prazo e em diferentes pontos de aplicação3,9,10.
trição de crescimento intra-uterino43,44. Essas descobertas apontam Dessa maneira, uma sugestão é que a pesquisa pré-clínica pode ser
para a necessidade de dados substanciais que garantam a indicação útil para investigar os efeitos potenciais da TENS durante diferentes
ou contraindicação absoluta para o uso da TENS em mulheres grá- períodos gestacionais e o efeito de diferentes parâmetros da TENS
vidas porque a eletroterapia também pode promover estresse quan- sobre possíveis mudanças durante a gravidez, parto ou desenvolvi-
do aplicada perto da região uterina. mento fetal, tornando-se relevante realizar ensaios clínicos ou estu-
378
dos multicêntricos para examinar a segurança desta modalidade de Isabela Freire Azevedo-Santos

eletroterapia nas mulheres grávidas. Análise estatística, Metodologia, Redação – Preparação do original,
Como outra sugestão, estes ensaios clínicos randomizados devem ser Redação – Revisão e Edição
realizados com grupos controle bem projetados como TENS placebo, Mariana Tirolli Rett
sem comparação com outros tratamentos, e diferentes parâmetros de Preparação do original, Redação – Revisão e Edição
TENS poderiam ser testados, como alta e baixa frequência com dife- Josimari Melo DeSantana
rentes posicionamentos de eletrodos e efeitos adversos. Conceitualização, Gerenciamento do Projeto, Metodologia, Reda-
Com base neste critério para grupos controle em ECRs, uma limi- ção – Revisão e Edição, Supervisão, Visualização
tação desta revisão sistemática foi a impossibilidade de realizar uma
meta-análise com os dados extraídos dos estudos incluídos. Apesar REFERÊNCIAS
de ambos terem avaliado a intensidade da dor e incapacidade fun-
cional usando os mesmos instrumentos, EAV e RMDQ, um estudo 1. Mann L, Kleinpaul JF, Mota CB, Santos SG. Alterações biomecânicas durante o pe-
ríodo gestacional: uma revisão. Mot Rev Educ Física. 2010;16(3):730-41.
tem 3 grupos controle (paracetamol, exercício e nenhum tratamen- 2. Ferreira FC, Issy AM, Sakata RK. Avaliação do efeito da estimulação nervosa elé-
to) e o outro tem um grupo controle usando a mobilização articular trica transcutânea (TENS) para analgesia após toracotomia. Rev Bras Anestesiol.
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como tratamento. Devido a essa heterogeneidade entre os grupos, 3. Norén L, Östgaard S, Johansson G, Östgaard HC. Lumbar back and posterior pelvic
não foi possível comparar dados em uma meta-análise. pain during pregnancy: a 3-year follow-up. Eur Spine J. 2002;11(3):267-71.
4. Wang S-M, Dezinno P, Maranets I, Berman MR, Caldwell-Andrews AA, Kain ZN.
As evidências científicas sobre os efeitos das terapias não-farmacológi- Low back pain during pregnancy: prevalence, risk factors, and outcomes. Obstet Gy-
cas no controle da dor durante a gravidez são importantes para elucidar necol. 2004;104(1):65-70.
novos métodos de reabilitação nesta população e melhorar a qualidade 5. Romero-Morante M, Jiménez-Reguera B. Actuación del fisioterapeuta durante la ges-
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Treatment considerations for patients with neuropathic pain and other medical co-
Dessa maneira, é importante enfatizar a necessidade de estudos fo- morbidities. Mayo Clinic Proc. 2010;85(3 Suppl):S15-25.
cados nos efeitos específicos da TENS durante a gravidez não asso- 9. Foxcroft KF, Rowlands IJ, Byrne NM, McIntyre HD, Callaway LK, BAMBINO
ciados a outras técnicas como acupuntura e eletroacupuntura, que group. Exercise in obese pregnant women: the role of social factors, lifestyle and preg-
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já são conhecidas por produzir efeitos biológicos deletérios no útero 10. Thorell E, Kristiansson P. Pregnancy related back pain, is it related to aerobic fitness?
gravídico e feto, induzindo o parto quando aplicadas em pontos es- A longitudinal cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2012;12:30.
11. Sabino GS, Santos CMF, Francischi JN, De Resende MA. Release of endogenous
pecíficos de acupuntura, a fim de conhecer a aplicabilidade da esti- opioids following transcutaneous electric nerve stimulation in an experimental model
mulação elétrica com segurança e parâmetros bem definidos. Além of acute inflammatory pain. J Pain. 2008;9(2):157-63.
12. DeSantana JM, Walsh DM, Vance C, Rakel BA, Sluka KA. Effectiveness of trans-
disso, são sugeridos estudos pré-clínicos para explicar os mecanismos cutaneous electrical nerve stimulation for treatment of hyperalgesia and pain. Curr
envolvidos no desenvolvimento dos efeitos adversos durante a apli- Rheumatol Rep. 2008;10(6):492-9.
cação da TENS em diferentes estágios da gravidez. 13. Radhakrishnan R, King EW, Dickman JK, Herold CA, Johnston NF, Spurgin ML, et
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-induced antihyperalgesia in rats. Pain. 2003;105(1-2):205-13.
CONCLUSÃO 14. DeSantana JMS, Lauretti GR. Possible action mechanisms of the transcutaneous elec-
trical nerve stimulation in the control of pain. Rev Dor. 2006;7(1):716-28.
15. Mutlu B, Paker N, Bugdayci D, Tekdos D, Kesiktas N. Efficacy of supervised exercise
O presente estudo mostrou que não há evidências para apoiar ou combined with transcutaneous electrical nerve stimulation in women with fibromyal-
recusar o uso da TENS para aliviar a dor ou promover efeitos adver- gia: a prospective controlled study. Rheumatol Int. 2013;33(3):649-55.
16. Carbonario F, Matsutani LA, Yuan SLK, Marques AP. Effectiveness of high-frequency
sos durante a gravidez. Portanto, estudos futuros, tanto experimen- transcutaneous electrical nerve stimulation at tender points as adjuvant therapy for
tos pré-clínicos quanto ensaios clínicos, devem ser conduzidos para patients with fibromyalgia. Eur J Phys Rehabil Med. 2013;49(2):197-204.
17. Dailey DL, Rakel BA, Vance CGT, Liebano RE, Amrit AS, Bush HM, et al. Trans-
apresentar com clareza a forma de aplicação, localização (lombossa- cutaneous electrical nerve stimulation reduces pain, fatigue and hyperalgesia while
cra, útero/placentária, extrassegmentar) e os parâmetros da TENS restoring central inhibition in primary fibromyalgia. Pain. 2013;154(11):2554-62.
18. Vance CGT, Rakel BA, Blodgett NP, DeSantana JM, Amendola A, Zimmerman MB,
que são seguros ou não para a população de mulheres grávidas nos et al. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain, pain sensitivity,
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380
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):381-4 RELATO DE CASO
Efeito do biofeedback na dor e no sono de paciente com disfunção

temporomandibular. Relato de caso
The effect of biofeedback on pain and sleep in a patient with temporomandibular disorder. Case report
Kessia Fernandes1, Antônio Sérgio Guimarães1,2, Miguel Meira e Cruz2,3
DOI 10.5935/2595-0118.20200186
RESUMO ABSTRACT
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A literatura tem demons- BACKGROUND AND OBJECTIVES: Literature has shown
trado que as modalidades comportamentais e educacionais são that behavioral and educational modalities are effective options
opções efetivas no tratamento da dor crônica, inclusive da dis- in the treatment of chronic pain, including temporomandibular
função temporomandibular, e técnicas como o biofeedback vêm disorder, and techniques such as biofeedback have been used for
sendo utilizadas como terapia isolada ou em combinação para single therapy or in combination for effective pain control in
um controle efetivo da dor nesses indivíduos. Além disso, a gra- these individuals. Furthermore, the severity of symptoms is rela-
vidade dos sintomas tem correlação com fatores de relevância ted to relevant prognostic factors, such as quality of life, emotio-
para o prognóstico, como a qualidade de vida, estados emocional states and sleep quality. The aim of the present study was to
nais e qualidade do sono. O objetivo deste estudo foi avaliar o evaluate the effect of the biofeedback audiovisual technique on
efeito da técnica do biofeedback audiovisual no controle da dor pain control and sleep quality in a patient with temporomandi-
e na qualidade do sono em paciente com disfunção temporo- bular disorder.
mandibular muscular. CASE REPORT: Female patient, 34 years old, with Temporo-
RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 34 anos, com mandibular Disorder. The DC/TMD (Diagnostic Criteria for
disfunção temporomandibular. O critério diagnóstico DC/TMD Temporomandibular Disorders) Axis I, diagnostic was applied,
(Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) Eixo I foi and the patient was classified with more than one subtype of
aplicado, sendo a paciente classificada com mais de um subtipo de temporomandibular disorders: local myalgia and myofascial pain
disfunção temporomandibular: mialgia local e dor miofascial com with reference, in addition to neck pain as a comorbidity.
referência, além de cervicalgia como comorbidade. CONCLUSION: In this case, the biofeedback treatment was ef-
CONCLUSÃO: No caso clínico apresentado a terapia com bio- fective both in reducing pain intensity and improving sleep quality.
feedback foi efetiva na redução da intensidade da dor e melhoria Keywords: Biofeedback, Pain control, Seep, Temporomandibu-
da qualidade do sono. lar disorder.
Descritores: Biofeedback, Controle da dor, Disfunção temporo-
mandibular, Sono. INTRODUÇÃO
A Academia Americana de Dor Orofacial define Disfunção

Temporomandibular (DTM) como um conjunto de distúrbios
que envolvem os músculos da mastigação, a articulação tempo-
romandibular (ATM) e estruturas associadas. Os sintomas mais
Kessia Karina Guerra Chaves Fernandes – https://orcid.org/0000-0002-3471-1615;
frequentemente relatados são dores na face, cabeça, ATM e/ou
Antônio Sérgio Guimarães – https://orcid.org/0000-0003-1756-8957; músculos da mastigação. Outros sintomas relatados pelos pa-
Miguel Meira e Cruz – https://orcid.org/0000-0001-6076-0878. cientes são as manifestações otológicas como zumbido, plenitude
1. Faculdade São Leopoldo Mandic, Unidade de Disfunção Temporomandibular e Dor auricular e vertigem1.
Orofacial, Campinas, SP, Brasil. A origem multifatorial da DTM determina a maior importância de
2. Laboratório de Interface Neuroimune de Pesquisa da Dor, Instituto de Pesquisas São
Leopoldo Mandic., Campinas, SP, Brasil. uma anamnese completa para uma possível identificação de fatores
3. Centro Cardiovascular da Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, Unidade de predisponentes, iniciadores e perpetuantes. Dentre os mais relevan-
Sono, Lisboa, Portugal.
tes fatores associados à DTM está o microtrauma, provocado por
Apresentado em 05 de abril de 2020. sobrecargas contínuas ao “sistema da mastigação” por meio de de-
Aceito para publicação em 28 de maio de 2020. sequilíbrios posturais ou hábitos parafuncionais como apertamento
dentário, mordedura de lábios e posturas anormais da mandíbula1-3.
Endereço para correspondência: A gravidade dos sintomas tem correlação com a qualidade de vida,
Incubadora da Universidade de Lisboa
Av. Prof. Gama Pinto n 2 estados emocionais e má qualidade do sono, tendo estas alterações
1640-003 Lisboa, Portugal influência no manejo clínico e terapêutica4-7. O sono, em particular,
tem sido apontado como um elemento cuja interação com a dor,
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor complexa e multidimensional, é relevante, quer do ponto de vista fi-
381
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):381-4 Fernandes K, Guimarães AS e Cruz MM
siopatológico, quer do ponto de vista clínico8. Além disso, distúrbios

do sono, como a insônia, são prevalentes em populações com dor
orofacial (DOF) e disfunção temporomandibular9. A literatura tem
demonstrado que as modalidades comportamentais e educacionais
são opções efetivas no controle das condições de dor crônica, inclu-
sive a DTM, e que técnicas como biofeedback vem sendo utilizadas
para terapia única ou em combinação para controle efetivo da dor
nesses indivíduos10-12.
A técnica de biofeedback permite, por meio de instrumentos eletrô-
nicos ou eletromecânicos, de forma analógica ou digital, sonora e/
ou visual, captar sinais vitais ou biológicos que, ao serem processa-
dos, promovem um fenômeno de resposta autorregulada, por via
Figura 1. Elementos gráficos do software
da qual os pacientes aprendem a interceptar e corrigir processos
fisiológicos tidos como involuntários. Esta técnica deve ser reali-
zada por um profissional experiente e treinado com o emprego do Os treinos realizados tiveram como intuito conscientizar, por meio
biofeedback, fornecendo informações relevantes aos pacientes sobre de autorregulação, quais ações a participante deve executar para
suas funções corporais, com a intenção de promover mudanças em manter a posição mais adequada da mandíbula e, com isso, evitar
seu comportamento, resultando em prevenção ou diminuição de hábitos parafuncionais que são considerados risco para a dor em dis-
seus sintomas13-15. função temporomandibular.
Estudos vem demonstrando a eficácia deste método, isolado ou em Os sinais de atividade elétrica gerados são, neste modelo, interpreta-
combinação com outras técnicas conservadoras, para controle dos dos via bluetooth por um software específico para essa análise, com-
hábitos parafuncionais orais e dor dos pacientes11,14,16-19. posto pelos seguintes elementos gráficos: Nave, controlada pelos
O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da técnica de biofee- sinais captados pelos sensores; Intensidade do sinal de contração,
dback audiovisual sobre a intensidade de dor e qualidade do sono em que corresponde ao número que se apresenta na região inferior e
paciente com DOF associada à DTM. central da tela; Limiar, linha horizontal inserida pelo profissional/
pesquisador, cujo valor está no canto superior direito da tela. O ob-
RELATO DO CASO jetivo desse treino é manter a nave abaixo deste limiar (Figura 1),
significando a manutenção baixa da atividade elétrica do músculo
Paciente do sexo feminino, 34 anos, técnica de enfermagem, procu- temporal anterior.
rou a clínica do mestrado em DTM e Dor Orofacial com queixa de A paciente foi solicitada a manter a nave abaixo do limiar interpos-
dor na região parotídea massetérica do lado direito há pelo menos 5 to, sendo orientada a manter os dentes desencostados, com corretas
anos. Iniciou alguns tratamentos, mas não conseguia reverter os há- posições de lábios e língua, além de posturas corretas de cabeça e
bitos parafuncionais presentes (apertar os dentes e morder os lábios). pescoço (Figura 2). Foram realizadas cinco sessões, duas vezes por
Foi classificada com mais de um subtipo de DTM muscular quando semana, em dias alternados, com a duração de 20 minutos cada.
empregado o critério diagnóstico DC/TMD Eixo I: mialgia local Para avaliar a dor foi utilizada a EAV de dor, sendo zero - nenhuma
e dor miofascial com referência, além de cervicalgia como comor- dor e 10 - pior dor possível. Para análise da qualidade do sono, foi
bidade. Durante o exame de palpação muscular nos músculos da utilizada a EAV de sono sendo zero - sono ruim e 10 - melhor sono
mastigação, foi reproduzida a dor familiar de intensidade 5, segundo possível. Estes instrumentos foram utilizados em todas as sessões. A
a escala analógica visual (EAV).
Os trabalhos com uso de biofeedback na atividade dos músculos da
mastigação utilizam o posicionamento dos eletrodos tanto no mús-
culo temporal como no masseter17,20,21. O equipamento do presente
caso foi projetado para uso na porção anterior do músculo tempo-
ral, unilateralmente. Para aplicação do protocolo de treinamento do
equipamento, a pesquisadora clínica realizou uma certificação em
biofeedback.
A terapia utilizada foi o biofeedback audiovisual. O equipamento foi
acoplado em torno da cabeça da paciente por meio de uma faixa
com velcro, onde os eletrodos de superfície e sensores foram posicio-
nados em contato com a porção mais anterior do músculo temporal.
Com a ação dessas fibras musculares nos movimentos mandibulares,
os sinais ali gerados são transmitidos a um notebook por meio de
sinais gráficos, permitindo que a paciente perceba como deva po-
sicionar sua mandíbula para estabilizar o elemento gráfico (nave)
abaixo do limiar interposto na tela do computador durante as ses-
sões (Figura 1). Figura 2. Treino com o equipamento
382
Efeito do biofeedback na dor e no sono de paciente com BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):381-4
disfunção temporomandibular. Relato de caso
aplicação da EAV do sono considerou uma adaptação de protocolo Sobre o uso particular da técnica de biofeedback e sua influência no
previamente publicado22 com o objetivo de avaliar formalmente a sono, os resultados são reconhecidamente insuficientes, sendo en-
qualidade subjetiva do sono. Adicionalmente, antes da primeira e fatizada a necessidade de se realizar um maior número de ensaios
após a última sessão foi aplicado o Pittsburgh Sleep Quality Index clínicos randomizados e com maior qualidade metodológica, com
(PSQI), com a pretensão de consolidar a avaliação subjetiva da qua- o fim de melhor delinear a eficácia do biofeedback no tratamento
lidade do sono medida pela EAV. Este instrumento tem um ponto da insônia12. Apesar disso, um dos aspectos interessantes do presen-
de corte de 5, a partir do qual se considera uma qualidade de sono te caso foi o de que, em contraste com o que foi descrito noutros
comprometida23. estudos32, não foi influenciado por alteração nas rotinas de higiene
Após a coleta e análise dos dados foi observado que a pontuação da do sono, que se mantiveram inalteradas, o que permite inferir que o
EAV da dor diminuiu de 5 (moderada) para 2 (leve) e a do sono au- efeito da técnica foi independente deste potencial viés.
mentou de 4 (ruim) para 8 (bom). Com relação ao PSQI, a princípio Apesar das limitações inerentes a um estudo de caso, no que respeita
apresentou uma qualidade do sono ruim (pontuação 7) e após a tera- à inferência sobre o potencial terapêutico assumido, foi interessante
pia o escore resultou em uma qualidade boa de sono (pontuação 3). notar o impacto da técnica de biofeedback numa paciente em que o
sono e a dor interagiam, potenciando-se e comprometendo a saúde
DISCUSSÃO e a qualidade de vida. A eficácia do tratamento abrangeu, neste caso
particular, duas dimensões com inequívoco valor para uma clínica
Vários estudos defendem que as terapias não invasivas constituem que frequentemente se sobrepõe com queixas de dor e de sono, di-
intervenções de eleição para pacientes de DTM, sendo o aconselha- minuindo as expectativas de sucesso. É, no entanto, inquestionável a
mento24,25 e a técnica de biofeedback17,26 exemplos relevantes. vantagem de mais estudos populacionais e clínicos de qualidade que
No que diz respeito às intervenções de biofeedback no contexto possam levar em conta fatores genéticos e ambientais coexistentes e
odontológico, a maioria das publicações baseiam-se na avaliação passiveis de modificar o efeito da técnica, a curto, médio e a longo
deste instrumento no manejo do bruxismo21,27,28. Alguns trabalhos prazo, sobre a dor, o sono e a interação de ambas as funções.
analisaram sintomas de dor através da observação da sua redução
em resposta à terapia com biofeedback, seja de forma isolada ou em CONCLUSÃO
associação17,29,30. No caso apresentado, a paciente teve melhora da
dor com aplicação da técnica isolada, o que vai ao encontro do que Apesar da literatura controversa a respeito da aplicação da técnica
foi estabelecido em um estudo no qual a técnica foi aplicada com de biofeedback na abordagem do paciente com dor e disfunção, no
protocolo semelhante17,29. presente caso a técnica se mostrou eficaz na dor de origem orofacial
A relação entre sono e dor tem sido alvo de diversas pesquisas e, associada à DTM. A concomitante melhoria na qualidade do sono
apesar da complexa interação entre estas duas funções vitais, os re- permite antecipar a probabilidade de um prognóstico favorável e re-
sultados sugerem que, em pacientes com dor crônica, uma melhora forçar o crédito na relevância clínica da abordagem multidimensio-
na qualidade do sono influencia significativamente os resultados das nal da dor, atendendo nomeadamente à sua interação com o sono
intervenções sobre a dor7. Por outro lado, devido à contribuição que inadequado.
o sistema temporal circadiano, frequentemente conhecido por reló-
gio biológico, assume na regulação de ambas as funções, os mecanis- REFERÊNCIAS
mos de feedback integrando o sono, o sistema temporal circadiano
1. De Leeuw R, Klasser GD. Orofacial Pain: Guidelines for assessment, diagnosis, and,
e a dor constituem provavelmente modelos com relevância clínica e and management. Quintessence: Chicago; 2008. 316p.
merecem estudos mais aprofundados8. Algumas publicações busca- 2. Chisnoiu AM, Picos AM, Popa S, Chisnoiu PD, Lascu L, Picos A, et al. Factors invol-
ved in the etiology of temporomandibular disorders-a literature review. Clujul Med.
ram sistematicamente avaliar a qualidade do sono de pacientes com 2015;88(4):473.
DTM/DOF5,6,9,25. Os instrumentos autorrelatados padronizados e 3. Rikmasari R, Yubiliana G, Maulina T. Risk Factors of Orofacial Pain: A population-
-based study in West Java Province, Indonesia. Open Dent J. 2017;29(11):710-7.
validados, projetados para triagem de distúrbios do sono ou para a 4. Lucena IM, Rodrigues LLFR, Teixeira ML, Pozza DH, Guimaraes AS. Prospective stu-
avaliação dos desfechos do tratamento nessa população, aumenta- dy of a group of pre-university students evaluating anxiety and depression relationships
ram as evidências com impacto significativo nas opções de tratamen- with temporomandibular disorders. J Clin and Exper Dent. 2012;4(2):e102–e6.
5. Rener-Sitar K, John MT, Pusalavidyasagar SS, Bandyopadhyay D, Schiffman EL. Sleep
to31, permitindo também reforçar o crédito sobre a importância de quality in temporomandibular disorder cases. Sleep Med. 2016;25:105-12.
abordar dor e sono em conjunto. 6. Natu VP, Yap AU, Su MH, Irfan Ali NM, Ansari A. Temporomandibular disor-
der symptoms and their association with quality of life, Emotional states and sleep qua-
No caso clínico apresentado houve uma melhora do sono e dor após lity in South-East Asian youths. J Oral Rehabil. 2018;45(10):756-63.
a terapia instituída, de acordo com os instrumentos de verificação 7. Meira e Cruz M, Sousa B, De Laat A. Sleep and Orofacial Pain: Physiological Interac-
tions and Clinical Management. In: Sleep Medicine in Clinical Neurology. IntechO-
utilizados (EAV e PSQI). Este aspecto adquire relevância, sobretudo pen; 2019.
pela observância da interação recíproca entre os dois fenômenos7,8. 8. Cruz MM, Manetta I. Sleep and pain: a circadian multi-challenge rather than a simple
Apesar de diversos estudos terem abordado a relação entre dor oro- bidirectional pathway. BrJP. 2019;2(3):303-4.
9. Meira E Cruz M, Lukic N, Wojczynska A, Steiger B, Guimarães AS, Ettlin D. Insom-
facial e sono, poucos centraram a atenção na resposta da qualidade nia in patients seeking care at an orofacial pain unit. Frontiers Neurol. 2019;10:542.
do sono após intervenção terapêutica na DTM. Um estudo compa- 10. Siepmann M, Aykac V, Unterdörfer J, Petrowski K, Mueck-Weymann M. A pilot
study on the effects of heart rate variability biofeedback in patients with depression
rativo recente25 utilizou a EAV para avaliação da dor e o PSQI para and in healthy subjects. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2008;33(4):195-201.
avaliação do sono, mostrando que os pacientes que participaram do 11. Crider A, Glaros AG, Gevirtz RN. Efﬁcacy of biofeedback-based treatments for tem-
poromandibular disorders. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2005;30(4):333-45.
aconselhamento obtiveram melhores escores em ambos, traduzin- 12. Lovato N, Miller CB, Gordon CJ, Grunstein RR, Lack L. The efficacy of biofeedback
do-se em índices menores de dor e melhor qualidade do sono. for the treatment of insomnia: a critical review. Sleep Med. 2019;56:192-200.
383
BrJP. São Paulo, 2020 out-dez;3(4):381-4 Fernandes K, Guimarães AS e Cruz MM
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384
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
O Brazilian Journal of Pain (BrJP), versão impressa: ISSN 2595-0118 e versão ele- FORMAS DE APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS
trônica: ISSN 2595-3192, e a revista médica multidisciplinar da Sociedade Brasileira Título: Deve ser curto, claro e conciso para facilitar sua classificação. Deve ser
para o Estudo da Dor (SBED) trata-se de uma publicação que enfoca o estudo da enviado em português e inglês. Quando necessário, pode ser usado um subtí-
dor nos contextos da clínica e da pesquisa. O BrJP é direcionado a todos os pro- tulo. Autor(es): O(s) nome(s) completo(s) do(s) autor(es) e afiliações (na ordem
fissionais da área da saúde, incluindo biólogos, biomédicos, dentistas, educadores hierárquica de: Universidade, Faculdade, Hospital, Departamento; minicurrícu-
físicos, enfermeiros, farmacêuticos, farmacologistas, fisiologistas, fisioterapeutas, mé- los não são aceitos). Autor de correspondência: Nome, endereço convencional,
dicos, médicos veterinários, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais etc., CEP, cidade, estado, país e endereço eletrônico. Os autores devem informar o
e todos os profissionais de qualquer área do conhecimento interessados no estudo ORCID de todos os colaboradores. 1. Resumo estruturado, com no máximo
e tratamento da dor, sócios ou não da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor 250 palavras. Para artigos de Pesquisa e Ensaios Clínicos incluir: JUSTIFICA-
(SBED). Os artigos são de inteira responsabilidade dos autores. A periodicidade é TIVA E OBJETIVOS, MÉTODOS, RESULTADOS e CONCLUSÃO. Para
trimestral e a partir de maio de 2020 os artigos também passaram a ser publicados os relatos de casos incluir: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS, RELATO DO
na modalidade de publicação avançada de artigos ou Ahead of Print (AOP). Todos os CASO e CONCLUSÃO. Para artigos de revisão incluir: JUSTIFICATIVA E
trabalhos submetidos são revisados por pares e a revista obedece aos Requerimentos OBJETIVOS, CONTEÚDO e CONCLUSÃO. Incluir até seis descritores. Re-
Uniformes para Manuscritos Submetidos a Revistas Biomédicas (URM – Uniform comenda-se a utilização do DeCS – Descritores em Ciência da Saúde da Bireme,
Requirements of Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – The International disponível em http://decs.bvs.br. 2. Abstract: A versão do resumo para o inglês
Committee of Medical Journal Editors - ICMJE). Os artigos recebidos são enviados deve ser encaminhada junto ao artigo. Incluir até seis keywords. 3. Corpo do
para 3-4 revisores, que são solicitados a informar se aceitam ou não fazer a revisão em Texto: Organizar o texto de acordo com o tipo de artigo descrito a seguir. Artigos
até 3 dias. Após a aceitação para revisar o artigo a avaliação deve ser devolvida em até originais com humanos ou animais devem ter aprovação de Comitê ou Comissão
15 dias. Os artigos que necessitarem de adequações são devolvidos aos autores e após de Ética, devendo ser informados o número do processo, a data da aprovação e
a resposta dos autores serão reavaliados pelos revisores que fizeram a avaliação inicial o nome do Comitê ou Comissão de Ética da Instituição que aprovou o projeto
ou por outros revisores a critério do Editor. Artigos sem resposta dos autores no prazo de pesquisa. Para todos os artigos que incluem informação sobre pacientes ou
de seis meses serão rejeitados, mas poderão ser ressubmetidos. Serão realizadas tantas fotografias clínicas, deve ser obtido o consentimento escrito e assinado de cada
revisões quanto necessárias, sendo que a decisão final de aprovação caberá ao Edi- paciente ou familiar, bem como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
tor. Aos autores são solicitadas as garantias de que nenhum material infrinja direito (TCLE), os quais não precisam ser encaminhados no processo de submissão.
autoral existente ou direito de uma terceira parte. O BrJP segue o Estatuto Político Nomes genéricos dos fármacos devem ser usados. Quando nomes comerciais são
Editorial (Editorial Policy Statements) do Conselho de Editores Científicos (CSE - usados na pesquisa, estes nomes devem ser incluídos entre parêntesis no capítulo
Council of Science Editors). Informações complementares sobre os aspectos éticos e MÉTODOS.
de má conduta podem ser consultadas pelo site (http://www.dor.org.br) e pelo sis-
tema de submissão online. O processo de avaliação é muito rigoroso e o anonimato 1. ARTIGOS ORIGINAIS
entre autores e revisores é protegido. A revista não cobra dos autores taxas referentes Podem ser incluídos até seis autores. A estruturação do corpo do texto deve conter:
à submissão de artigos. Os manuscritos enviados ao BrJP estão sujeitos a avaliação Introdução - Esta sessão deve descrever sucintamente o escopo e o conhecimento
através de ferramentas para detectar plágio, duplicação ou fraude, e sempre que estas prévio baseado em evidência para o delineamento da pesquisa, tendo como base
situações forem identificadas, o Editor contatará os autores e suas instituições. Se tais referências bibliográficas relacionadas ao tema. Deve incluir ao final o objetivo da
situações forem detectadas, os autores devem preparar-se para uma recusa imediata do pesquisa de forma clara. Métodos - Deve incluir o desenho do estudo, processos
manuscrito. Se o Editor não estiver ciente desta situação previamente a publicação, o de seleção de amostra, aspectos éticos, critérios de exclusão e de inclusão, descri-
artigo será retratado na próxima edição do BrJP. Os autores terão acesso aberto através ção clara das intervenções e dos métodos utilizados, análises dos dados, poder da
do portal https://sbed.org.br/publicacoes-publicacoes-bjp. amostra e testes estatísticos aplicados. Resultados - Devem ser descritos de forma
objetiva, elucidados por figuras e tabelas quando necessário. Incluir análises realiza-
INFORMAÇÕES GERAIS das e seus resultados. Discussão - Esta seção deve discutir os resultados encontrados
SUBMISSÃO DOS ARTIGOS na pesquisa à luz do conhecimento prévio publicado em fontes científicas, devida-
Deverão ser submetidos online através da plataforma https://www.gnpapers.com. mente citadas. Pode ser dividido em subcapítulos. Incluir as limitações do estudo.
br/brjp/default.asp, incluindo o documento de Cessão de Direitos Autorais, dis- Incluir sempre que possível as implicações clínicas do estudo e informações sobre
ponível na pasta de publicações do portal https://sbed.org.br/publicacoes-publi- a importância e a relevância. Evitar o uso de nomes de autores no texto, somente
cacoes-bjp, devidamente assinado pelo(s) autor(es). Deve ser encaminhada Carta a referência sobrescrita. Conclusão - Esta seção deve finalizar com a conclusão do
de Submissão junto dos arquivos do manuscrito, em que conste as informações trabalho. Agradecimentos - Agradecimentos a colaboradores, entre outros, pode-
referentes a originalidade, conflitos de interesses, fontes de financiamento, bem rão ser citados nesta seção, antes das referências. Referências - Devem estar forma-
como confirmação de que o artigo não está em avaliação por outra revista e não foi tadas segundo as normas de Vancouver (http://www.icmje.org). Figuras e tabelas
publicado anteriormente. Também deve constar nesta carta a informação de que devem ser enviadas juntas ao texto principal do artigo ou como anexos, em formato
o artigo, se aceito, será de direito de publicação exclusiva no BrJP, e se respeita os que permita a edição.
aspectos éticos, no caso de estudos envolvendo animais ou humanos. Os artigos
poderão ser enviados em português ou em inglês, sendo que a publicação impres- 2. RELATOS DE CASO
sa será em português e a publicação eletrônica em português e inglês. Os autores Podem ser incluídos até três autores. Relatos de caso que apresentem relevância
têm a responsabilidade de declarar conflitos de interesses no próprio manuscrito, e originalidade são convidados a serem submetidos ao BrJP. Devem respeitar um
bem como agradecer o apoio financeiro quando for o caso. O BrJP considera a limite de 1.800 palavras. A estruturação do corpo do texto deve conter: Introdução
publicação duplicada ou fragmentada da mesma investigação uma infração ética e - Esta sessão deve descrever sucintamente o conhecimento prévio baseado em evi-
tem o cuidado de utilizar mecanismos para encontrar similaridades de textos para dências para o caso clínico, tendo como base referências bibliográficas relacionadas
detectar plágio. ao tema. Relato do Caso – Esta sessão deve descrever objetivamente o caso clínico
com os detalhes relevantes. Discussão – Esta seção deve discutir os dados relevan-
CORREÇÃO FINAL E APROVAÇÃO PARA PUBLICAÇÃO tes do caso clínico à luz do conhecimento prévio publicado em fontes científicas,
Quando aceitos, os artigos serão encaminhados para o processamento editorial, devidamente citadas. Deve finalizar com a conclusão sobre os aspectos relevantes
que deverá ocorrer em um prazo de até 7 dias, e depois submetidos ao autor corres- do caso e informações sobre a importância e a relevância. Referências - Devem
pondente no formato PDF para a aprovação final, antes do encaminhamento para estar formatadas segundo as normas de Vancouver (http://www.icmje.org). Podem
publicação na modalidade avançada de artigos ou Ahead of Print. O autor terá até ser incluídas figuras e tabelas, que devem ser enviadas juntas ao texto principal do
3 dias para aprovar o PDF final. artigo, ou como anexos, em formato que permita a edição.

3. ARTIGOS DE REVISÃO B, Walker S, Zempsky W. Paediatric Pain. Oxford, 1st ed. New York: Oxford
Podem ser incluídos até seis autores. Meta-análises, revisões sistemáticas e inte- University Press; 2018. 85-94p. Teses e dissertações: não são aceitas.
grativas da literatura sobre assuntos relevantes relacionados ao estudo e terapêu-
tica da dor, com análise crítica da literatura, realizada de forma sistemática são ILUSTRAÇÕES E TABELAS
bem-vindas. Devem serem estruturadas da seguinte forma: Introdução – Esta Todas as ilustrações, incluindo figuras, tabelas e fotografias devem ser obrigato-
sessão deve descrever sucintamente o escopo para o delineamento da revisão. riamente citadas no texto, em lugar preferencial de sua entrada. Devem ser enu-
Conteúdo – Esta sessão deve analisar de modo crítico a literatura, tendo como meradas em algarismos arábicos. Todas deverão conter título e legenda. Devem
objetivo levantar, reunir e avaliar criticamente a metodologia da pesquisa e sin- ser utilizadas fotos e figuras em branco e preto, e restringidas ao máximo de três.
tetizar os resultados de diversos estudos primários, buscando responder a uma Um mesmo resultado não deve ser expresso por mais de uma ilustração. Sinais
pergunta de pesquisa claramente formulada, utilizando métodos sistemáticos e gráficos utilizados nas tabelas, figuras ou siglas devem ter sua correlação mencio-
explícitos para recuperar, selecionar e avaliar os resultados de estudos relevantes. nada no rodapé. Figuras e tabelas devem ser enviadas em formato que permita
Conclusão - Esta seção deve finalizar com a conclusão da revisão. Agradecimen- edição, segundo recomendação a seguir: Formato Digital. A carta de submissão,
tos - Agradecimentos a colaboradores, entre outros, poderão ser citados nesta o manuscrito e a Cessão de Direitos deverão ser encaminhados como anexos.
seção, antes das referências. Referências - Devem estar formatadas segundo as As tabelas deverão ser encaminhadas no formato DOC (Word) e estar presentes
normas de Vancouver (http://www.icmje.org). Podem ser incluídas figuras e ta- no seu local de inserção. As figuras e fotos podem ser enviadas como anexos.
belas, que devem ser enviadas juntas ao texto principal do artigo ou como anexos, Fotos deverão ser digitalizadas com resolução mínima de 300 DPI, em formato
em formato que permita a edição. JPEG. O nome do arquivo deve expressar o tipo e a numeração da ilustração (por
exemplo - Figura 1, Tabela 2). Cópias ou reproduções de outras publicações serão
4. CARTAS permitidas apenas mediante a anexação de autorização expressa da Editora ou do
Podem ser enviadas cartas ou comentários a qualquer artigo publicado na revista, Autor do artigo de origem.
com no máximo 400 palavras e até cinco referências, formatadas segundo as nor-
mas de Vancouver (http://www.icmje.org). ASPECTOS ÉTICOS
No caso de estudos em humanos, os autores devem indicar se os procedimentos
REFERÊNCIAS do estudo estão de acordo com os padrões éticos definidos pelo Comitê responsá-
O BrJP adota as “Normas de Vancouver” (http://www.icmje.org) como estilo para vel por estudos em humanos, institucional ou nacional, se aplicável, e de acordo
formatação das referências. Estas devem ser apresentadas no texto na ordem se- com a Declaração de Helsinki de 1975, revisada em 2000. Quando se tratar de
quencial numérica, sobrescritas. Não deverão ser citados trabalhos não publicados estudos em animais, os autores devem indicar se as diretrizes institucionais e/ou
e preferencialmente deve ser evitada a citação de resumos apresentados em eventos nacionais para cuidados e uso de animais de laboratório foram seguidas. Em qual-
científicos. Referências mais antigas do que cinco anos deverão ser citadas caso sejam quer pesquisa, clínica ou experimental, em humanos ou animais, essas informa-
fundamentais para o artigo. Artigos já aceitos para publicação poderão ser citados ções devem constar da sessão Métodos. Deve ser citado o número de aprovação e
com a informação de que estão em processo de publicação. Deverão ser citados até o ano do Comitê de Ética em Pesquisa. Registro de Ensaio Clínico: O BrJP res-
seis autores e, se houver mais, incluir após os nomes ‘’et al’’. O título do periódico de- peita as políticas da Organização Mundial de Saúde e da Comissão Internacional
verá ter seu nome abreviado. Informar o ano, volume, fascículo e página inicial e final. de Editores de Revistas Médicas (ICMJE - International Committee of Medical
Números coincidentes não devem ser repetidos, por exemplo: BrJP. 2019;5(3):251-5. Journal Editors) para registro de estudos clínicos, reconhecendo a importância
dessas iniciativas para a disseminação internacional de informações sobre pes-
EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS quisas clínicas com acesso aberto. Assim, a partir de 2012, têm preferência para
Artigos de revistas: 1 autor - Craig KD. The social communication model of pain. publicação os artigos ou estudos registrados previamente em uma Plataforma de
Can Psychol. 2009;50(1):22-32.- 2 autores - Araujo LC, Romero B. Pain: evalua- Registros de Estudos Clínicos que atenda aos requisitos da Organização Mundial
tion of the fifth vital sign. A theoretical reflection. Rev Dor. 2015;16(4):291-6. de Saúde e da Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas. A lista da
- 3 autores - Hampton AJD, Hadjistavropoulos T, Gagnon MM. Contextual Plataforma de Registros de Estudos Clínicos se encontra no site da International
influences in decoding pain expressions: effects of patient age, informational pri- Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). Entre elas está o Registro Brasileiro
ming, and observer characteristics. Pain. 2018;159(11):2363-74. - Mais de 6 de Ensaios Clínicos (ReBEC), que é uma plataforma virtual de acesso livre para
autores - Barreto RF, Gomes CZ, Silva RM, Signorelli AA, Oliveira LF, Cavellani registro de estudos experimentais e não experimentais realizados em seres huma-
CL, et al. Pain and epidemiologic evaluation of patients seen by the first aid unit nos, em andamento ou finalizados, por pesquisadores brasileiros e estrangeiros,
of a teaching hospital. Rev Dor. 2012;13(3):213-9. Artigo com errata publicada: que pode ser acessada no site http://www.ensaiosclinicos.gov.br.
Sousa AM, Cutait MM, Ashmawi HA. Avaliação da adição do tramadol sobre o
tempo de regressão do bloqueio motor induzido pela lidocaína. Estudo experi- USO DE ABREVIAÇÕES
mental em ratos avaliação da adição do tramadol sobre o tempo de regressão do O título, o resumo e o abstract não devem conter abreviações. Quando expressões
bloqueio motor induzido pela lidocaína. Estudo experimental em ratos. Rev Dor. no texto são extensas, a partir da INTRODUÇÃO não precisam ser repetidas.
2013;14(2):130-3. Errata em: Rev Dor. 2013;14(3):234. Após a sua primeira menção no texto, precedida da sigla entre parêntesis, re-
comenda-se que sejam suas substituídas pelas iniciais maiúsculas, por exemplo
Artigo de suplemento: Walker LK. Use of extracorporeal membrane oxygenation Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED).
for preoperative stabilization of congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med.
1993;2(2Suppl1):S379-80. Livro: (quando estritamente necessário) Doyle AC, ASSINATURAS
editor. Biological mysteries solved, 2nd ed. London: Science Press; 1991. 477-80p. O BrJP é enviado aos membros da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
(SBED), mediante o pagamento da anuidade, e gratuitamente para as Bibliote-
Capítulo de livro: Riddell RP, Racine NM, Craig KD, Campbell L. Psychological cas, Associações, Universidades, Faculdades, Sociedades Médicas, SBED Regio-
theories and biopsychosocial models in paediatric pain. In: McGrath P, Stevens nal e Ligas da Dor registradas no site da SBED.
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Média ± DP Média ± DP Valor de p

Ansiedade 24,3 (19,7) 37 (17,4) 0,043*

Cinesiofobia 40,8 (7,8) 47,7 (5,5) 0,003*

Figura 3. Escore de cinesiofobia em indivíduos com fibromialgia de

Este estudo buscou identificar a influência da prática de dança em

30,00 indivíduos com FM sobre a depressão, ansiedade e cinesiofobia. De

40,00 A dança em grupo exerce um papel importante na interação social.

Dor, incapacidade e catastrofização em indivíduos com osteoartrite do joelho

RESUMO CONCLUSÃO: Quanto maior a presença de pensamentos ca-

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mento da dor após a realização da SD apresentou uma ascensão

positiva em todos os setores analisados (Figura 2). Na avaliação 70

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