Sepse RN

UNIVERSIDADE FEDERAL DO
TRIÂNGULO MINEIRO
HOSPITAL DE CLÍNICAS
Tipo do PRT.DMED.010 - Página 1/15
PROTOCOLO
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Título do Emissão: 26/4/2022 Próxima revisão:
MANEJO DA SEPSE NO PACIENTE PEDIÁTRICO
Documento Versão: 2 26/4/2024
MANEJO DA SEPSE NO
PACIENTE PEDIÁTRICO
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SUMÁRIO
1.SIGLAS................................................................................................................................................2
2. OBJETIVOS.........................................................................................................................................3
3. JUSTIFICATIVAS.................................................................................................................................3
4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO.........................................................................................3
5. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES.....................................................................3
6. DEFINIÇÕES.......................................................................................................................................3
7. CONDIÇÕES DE RISCO ELEVADO PARA SEPSE...................................................................................6
8. RECONHECIMENTO DA SEPSE...........................................................................................................6
9. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS...........................................................................................................7
10. CONDUTAS......................................................................................................................................7
10.1. PACOTE DE 1ª HORA....................................................................................................................7
10.2. APÓS A 1ª HORA.........................................................................................................................11
11. PROGNÓSTICO...............................................................................................................................12
12. FLUXOGRAMA ...............................................................................................................................13
12.1. ABORDAGEM DA SEPSE EM PEDIATRIA......................................................................................13
13. REFERÊNCIAS ................................................................................................................................14
14. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO.........................................................................................15
1. SIGLAS
ALT Alanina aminotransferase
AST Aspartame aminotransferase
BIPAP Ventilação com pressão positiva em dois níveis
bmp batimentos por minuto
CPAP Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas
DMED Divisão Médica
ECG Escala de coma de Glasgow
FC Frequência cardíaca
FiO2 Fração inspirada de O2
FR Frequência respiratória
HC-UFTM Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
MRSA - Staphylococcus aureus resistente à meticilina
PA Pressão arterial
PaCO2 Pressão parcial de CO2 em sangue arterial
PAM Pressão arterial média
PaO2 Pressão parcial de O2 em sangue arterial
PAS Pressão arterial sistólica
PCR Proteína C Reativa
PRT - Protocolo
RN Recém-Nascido
RNI Razão Normalizada Internacional
rpm respirações por minuto
SatO2 Saturação de O2
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SatO2: Saturação de oxigênio

SvcO2 Saturação venosa central de oxigênio
SF 0,9% Soro fisiológico 0,9%
SIRS Síndrome da resposta inflamatória sistêmica
TEC Tempo enchimento capilar
UCA Unidade da Criança e do Adolescente
UPLAG Unidade de Planejamento, Gestão de Riscos e Controles Internos
UTI Unidade de Terapia Intensiva
UTIPN Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal
VM Ventilação mecânica
VNI Ventilação não invasiva
2. OBJETIVOS
Reconhecimento precoce da sepse em paciente pediátrico e instituição do tratamento
para minimizar a morbidade e reduzir a taxa de mortalidade.
3. JUSTIFICATIVAS
Sepse e choque séptico estão entre os principais problemas de saúde, afetando milhões
de pessoas ao redor do mundo a cada ano e matando cerca de um a cada três a seis pessoas
afetadas. Identificação precoce e manejo adequado nas horas iniciais após o desenvolvimento da
sepse melhoram os resultados e reduzem a mortalidade.
4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO

Pacientes pediátricos internados na Unidade da Criança e do Adolescente - UCA (Pronto
Socorro Infantil e Enfermaria de Pediatria) e na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal
UTIPN, que inclui a Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal (Berçário).
5. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES

Conhecimento e aplicação das definições e do protocolo para tratamento de pacientes
pediátricos com suspeita ou diagnóstico de sepse e choque séptico a fim de minimizar a morbidade
e reduzir a mortalidade.
6. DEFINIÇÕES
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): é definida como presença de pelo menos
dois dos seguintes critérios, sendo que um deles deve ser alteração da temperatura ou do número
de leucócitos:
Alteração de temperatura corpórea - hipertermia ou hipotermia (> 38,5°C ou <36°C);
Taquicardia - definida como uma frequência cardíaca (FC) média - mais de dois desvios padrão
acima do normal para a idade ou para crianças menores de um ano de idade, bradicardia definida
como uma FC média <10º percentil para a idade;

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Taquipneia - frequência respiratória (FR) média mais de dois desvios padrão acima do normal
para a idade ou ventilação mecânica (VM) para um processo pulmonar agudo não relacionado à
doença neuromuscular de base ou necessidade de anestesia geral.
Alteração de leucócitos leucocitose ou leucopenia não secundárias à quimioterapia, ou
presença de formas jovens de neutrófilos no sangue periférico (>10% de neutrófilos imaturos).
Quadro 1. Sinais vitais da síndrome da resposta inflamatória sistêmica pediátrica e valores

laboratoriais por idade.
Grupo Etário Temperatura FC, bpm FR, rpm Contagem de PAS, mmHg
(ºC) Taquicardia leucócitos
Bradicardia Leucócitos x
103/mm3
0 a 1 mês < 36 ou > 38 > 205 < 85 > 60 > 34 < 60
< 36 ou > 38 > 205 < 85 > 60 > 19,5 ou < 5 < 70
< 36 ou > 38,5 > 190 < 100 > 60 > 19,5 ou < 5 < 70
ano
< 36 ou > 38,5 > 190 - > 40 > 17,5 ou < 5 < 70 + (idade
anos em anos x2)
< 36 ou > 38,5 > 140 - > 40 > 15,5 ou < 6 < 70 + (idade
em anos x2)
< 36 ou > 38,5 > 140 - > 34 > 13,5 ou < 4,5 < 70 + (idade
em anos x2)
< 36 ou > 38,5 > 140 - > 30 > 11 ou < 4,5 < 70 + (idade
em anos x2)
< 36 ou > 38,5 > 100 - > 30 > 11 ou < 4,5 < 90
< 36 ou > 38,5 > 100 - > 16 > 11 ou < 4,5 < 90
FC: frequência cardíaca, FR: frequência respiratória, PAS: pressão arterial sistólica, bmp: batimentos por minuto,
rpm: respirações por minuto. Valores inferiores de FC, nº de leucócitos e PAS são referentes ao Percentil 5 e valores
superiores de FC, FR ou nº de leucócitos são referentes ao Percentil 95
Fonte: (Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock 2017). Em
Instituto Latino Americano de Sepse. Campanha de Sobrevivência a Sepse - Protocolo Clínico Pediátrico. Versão 3 -
Revisão: fevereiro de 2019.
Infecção: é a doença suspeita ou confirmada (com base em culturas positivas, anátomo-

patológico, testes de amplificação de RNA ou ainda por exame clínico, de imagem ou testes
laboratoriais), causada por qualquer patógeno infeccioso ou a síndrome clínica associada com alta
probabilidade de infecção.
Sepse: caracteriza-se pela presença de dois ou mais sinais de SIRS, sendo um deles
hipertermia/hipotermia e/ou alteração de leucócitos, concomitantemente à presença de quadro
infeccioso confirmado ou suspeito.
Sepse grave: caracteriza-se pela presença de sepse e disfunção cardiovascular OU respiratória
OU duas ou mais disfunções orgânicas.

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Choque séptico: o choque séptico refere-se à sepse com disfunção cardiovascular que persiste
s endovenosos em uma hora.
Choque séptico refratário: existem dois tipos de choque séptico refratário: o choque séptico
refratário, quando a disfunção cardiovascular persiste apesar de pelo menos 60 mL/kg de
reanimação com fluidos; e o choque séptico resistente às catecolaminas, quando o choque persiste,
apesar da /ou catecolaminas de ação direta
(epinefrina, norepinefrina).
Disfunção de múltiplos órgãos e sistemas: a identificação e quantificação confiável da disfunção
orgânica é útil para rastrear alterações clínicas e a resposta à terapia em crianças com choque
séptico.
Quadro 2. Critérios para definição de disfunção orgânica em pediatria

SISTEMAS DISFUNÇÕES
presença de:
- hipotensão arterial, definida como pressão arterial sistólica (PAS) <
percentil 5 para idade ou PAS < 2 desvios padrão abaixo do normal para a
idade (quadro 2) OU
- necessidade de medicação vasoativa para manter a PAS dentro dos valores
CARDIOVASCULAR normais (exceto dopamina g/Kg/min) OU
- dois dos seguintes parâmetros de perfusão orgânica inadequada:
ntral e a periférica > 3ºC;
- PaCO2> 20 mmHg acima da PaCO2 basal OU

- PaO2/FiO2< 300 na ausência de cardiopatia cianótica ou doença pulmonar
pré-existente OU
RESPIRATÓRIA - OU
- Necessidade de ventilação não invasiva (VNI) ou VM.
-
- Alteração agu
NEUROLÓGICA
da Escala de coma de Glasgow basal.
- OU
HEPÁTICA
- ALT
- o limite superior para idade OU
RENAL
- Aumento de creatinina de 2 vezes em relação ao basal.
- Plaquetas < 80.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em
HEMATOLÓGICA relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias OU
- Alteração significativa de RNI (> 2).
PAS: pressão arterial sistólica, TEC: tempo enchimento capilar, ECG: escala de coma de Glasgow, PaCO2:
pressão parcial de CO2 em sangue arterial, PaO2: pressão parcial de O2 em sangue arterial, FiO2:Fração

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inspirada de O2, SatO2: Saturação de O2, VNI: ventilação não invasiva, VM: ventilação mecânica, ALT: alanina
aminotransferase, RNI: Razão Normalizada Internacional.
Fonte: Instituto Latino Americano de Sepse - Campanha de Sobrevivência a Sepse - Protocolo Clínico Pediátrico versão
3 - revisão: fevereiro de 2019
7. CONDIÇÕES DE RISCO ELEVADO PARA SEPSE

Lactentes jovens (< 1 ano) e recém-nascidos - RNs (principalmente prematuros de muito baixo
peso);
Doença oncológica;
Asplenia;
Transplante de medula óssea e órgão sólidos;
Presença de cateter venoso central;
Imunodeficiência/Imunossupressão/Imunocomprometidos;
Idade menor que um mês;
Lesões graves (por exemplo, trauma grave, queimaduras ou feridas penetrantes);
Condição médica debilitante crônica (por exemplo, encefalopatia estática com tetraplegia e
pneumonia por aspiração frequente, cardiopatia congênita não corrigida, síndrome do intestino
curto);
Grandes incisões cirúrgicas;
Anormalidades do trato urinário com infecção frequente.
8. RECONHECIMENTO DA SEPSE
Deve ser rápido e antes que aconteça a hipotensão, através do exame clínico frequente
e reavaliação após cada intervenção. O exame físico deve ser completo com atenção especial ao
sistema cardiorrespiratório: SatO2, FR, FC, pressão arterial (PA), TEC, amplitude de pulsos, nível de
consciência e diurese, observando alteração, de acordo com a idade.
Alguns dos principais sinais clínicos de alerta para sepse grave e choque séptico são:
Taquicardia ou bradicardia em crianças < 1 ano;
Taquipneia;
Febre ou hipotermia;
Perfusão periférica: lentificada (TEC > 2 segundos) ou muito rápida (em flush);
Alteração do estado mental manifestada por irritabilidade, agitação, choro inapropriado,
interação pobre com familiares, sonolência, letargia ou coma;
Pulsos periféricos diminuídos em comparação com os pulsos centrais;
Extremidades frias ou livedo;
Diurese diminuída (<1,0 mL/kg/h);
Hipotensão;
Púrpura em qualquer parte do corpo ou petéquias abaixo da linha do mamilo;
Eritema macular e alterações da mucosa sugestivo de síndrome do choque tóxico.
Após a avaliação inicial, deve-se classificar o paciente em uma das categorias:

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Sepse (ainda sem disfunção clínica, necessita coleta de exames para descartar disfunção orgânica
laboratorial);
Sepse grave ou choque séptico;
Afastado sepse/sepse grave/choque séptico;
Sepse /sepse grave/choque séptico em cuidados de fim de vida sem necessidade de seguimento
do protocolo no momento.
9. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Abuso infantil (por exemplo, traumatismo cranioencefálico);
Hipoglicemia;
Hipertermia ambiental;
Convulsões;
Doença cardíaca congênita, particularmente lesões obstrutivas do lado esquerdo (por exemplo,
coarctação da aorta, síndrome do coração esquerdo hipoplásico) que se manifestam em pacientes
com menos de duas semanas de idade;
Arritmias cardíacas (principalmente taquicardia supraventricular);
Miocardite ou cardiomiopatia primária;
Erros inatos do metabolismo;
Hiperplasia adrenal congênita;
Má rotação com volvo;
Intussuscepção;
Estenose pilórica;
Válvulas uretrais posteriores;
Enterocolite necrosante;
Gastroenterite com desidratação;
Intoxicação exógena;
Exposições tóxicas (por exemplo, metemoglobinemia ou envenenamento por monóxido de
carbono);
Encefalopatia aguda por bilirrubina;
Febre hemorrágica viral (por exemplo, hantavírus);
Covid-19/Síndrome Inflamatória Multissistêmica em Crianças.
10. CONDUTAS
10.1. Pacote de 1ª Hora
O atendimento de primeira hora apresenta um grande impacto à morbidade e
mortalidade ao paciente pediátrico. Por isso é preconizado o atendimento sistematizado.
a) Monitorização:
Oximetria de pulso contínua;
Monitorização cardíaca;
Controle de PA (15/15minutos);
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Monitorização de temperatura;
Monitorização do débito urinário (h/h);
Ecocardiograma funcional;
Monitorização da glicemia e cálcio ionizado.
b) Oxigenação:
O objetivo é manter a saturação de oxigênio de 92% a 97% através de:
Máscara não reinalante;
Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP);
Ventilação com pressão positiva em dois níveis (BIPAP);
Cânula nasal de alto fluxo de oxigênio;
Intubação endotraqueal.
Observação: na sequência rápida de intubação, recomenda-se o uso de cetamina se não houver

contraindicação (pacientes com menos de três meses de idade ou com psicose) e baixa dose de
benzodiazepínico. Etomidato não é recomendado. O fentanil administrado lentamente é
sugerido para crianças menores de três meses de idade.
c) Acesso Venoso:
Obter dois acessos venosos periféricos calibrosos e/ou acesso intraósseo
imediatamente para ressuscitação volêmica e administração inicial de inotrópicos, até
estabilização inicial da criança, até que um acesso venoso central seja obtido, se necessário.
d) Coleta de Exames:
Gasometria e lactato arterial;
Hemograma completo;
Creatinina, ureia;
Bilirrubina total e frações
Alanina aminotransferase (ALT) e aspartame aminotransferase (AST)
Coagulograma;
Hemoculturas e culturas de sítios suspeitos;
Glicemia;
Eletrólitos (principalmente sódio, potássio e cálcio ionizado);
Proteina C Reativa (PCR);
Urinálise e cultura de urina.
e) Correção de Hipoglicemia e Hipocalcemia:

Contribuem significativamente para a disfunção miocárdica e a resposta insatisfatória
às medidas de ressuscitação:
Se cálcio ionizado < 1,1 mmol/L, realizar infusão endovenosa ou intraóssea de Gluconato de
Calcio 10% na dose de 50 mg/Kg (0,5 mL/kg), dose máxima de 2 g (20 mL) por infusão lenta em
cinco minutos.
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Se glicemia < 60 mg/ dL, administrar glicose endovenosa na dose de 0,5 a 1 g/Kg de soro
glicosado 25% 2 a 4ml/ Kg ou soro glicosado 10% 5 a 10 ml/Kg.
. Se glicemia mantiver acima de 180 mg/dL por 12 horas ou
mais, considerar insulinoterapia.
f) Antibioticoterapia:
A antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, conforme o foco sob suspeita, deve
começar dentro de uma hora após a apresentação, de preferência após a obtenção das culturas
apropriadas. A obtenção de culturas não deve atrasar o início da antiboticoterapia.
Para crianças oriundas da comunidade, sugere-se: Ceftriaxona;
Adicionar Oxacilina se risco de infecção por estafilococos;
Para pacientes com uma possível origem geniturinária, adicionar aminoglicosídeo;
Para uma possível fonte gastrointestinal, adicionar Clindamicina ou Metronidazol;
Na presença de choque séptico em ambientes com organismos resistentes ou em pacientes
de risco, adicionar terapia combinada (usando pelo menos dois antibióticos de classes
antimicrobianas diferentes) com o objetivo de cobrir microrganismos resistentes;
Crianças imunossuprimidas ou em risco de infecção por Pseudomonas, utilizar Cefepime ou
Carbapenêmicos;
Adicionar Vancomicina se fatores de risco para MRSA estiverem presentes;
Para pacientes com risco aumentado de infecção fúngica (por exemplo, fonte fúngica
identificada, imunocomprometidos com febre persistente com antibióticos de amplo espectro)
adicionar Anfotericina B.
g) Ressuscitação Volêmica:
A hipovolemia intravascular relativa é comum no choque séptico devido à vasodilatação
e vazamento capilar e pode ser grave. O principal objetivo para o tratamento inicial do choque
séptico consiste na ressuscitação rápida com fluidos para restaurar a perfusão tecidual. A
ressuscitação volêmica está indicada para pacientes com alteração do TEC e/ou alteração do nível
de consciência:
Ringer Lactato ou Soro Fisiológico (SF) 0,9%: 10 a 20 /kg em bolus (5-10 minutos). Pacientes
com choque séptico podem requerer volumes de até 60 mL/kg na primeira hora. Após cada
alíquota de volume, é recomendada a avaliação do paciente, com o objetivo de avaliar a
normalização dos sinais de hipoperfusão e atentar para os sinais de sobrecarga volêmica como:
estertores pulmonares, ritmo de galope e hepatomegalia;
Pacientes que são refratários a fluidos, ou seja, sem melhora ou que evoluem com piora,
apesar da ressuscitação 40 a 60 mL/kg de fluido, requerem terapia vasoativa;
Na presença de hipervolemia recomenda-se suspender a infusão de fluidos se perfusão
adequada restabelecida ou substituir os fluidos por agentes inotrópicos se choque persistente;
Em situações como cardiopatia congênita, suspeita de disfunção miocárdica ou RNs, devem
ser utilizadas alíquotas de volume menores, em torno de 5 a 10mL/kg, com reavaliações mais
frequentes. Em crianças com anemia hemolítica grave que não estejam hipotensas, a transfusão
sanguínea é considerada superior à administração de cristaloides.
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Observação:
1) Volume de fluido deve ser calculado com base no peso corporal ideal (por exemplo, 50°
percentil para a idade).
2) O uso de solução cristaloide balanceada (Ringer Lactato) em vez de solução salina normal
está associado a menor taxa de mortalidade.
h) Drogas Vasoativas:
O início da terapia vasoativa está indicado para pacientes que permanecem com
evidência de disfunção circulatória mesmo após 40 a 60 mL/kg de ressuscitação com fluido
cristaloide, podendo iniciar a infusão por via periférica até que o acesso central seja obtido.
A necessidade de medicamentos vasoativos deve ser identificada e a administração
iniciada nos primeiros 60 minutos da reanimação.
É recomendado o uso de variáveis hemodinâmicas avançadas (por exemplo, medidas
diretas de débito cardíaco/índice cardíaco, resistência vascular sistêmica e Saturação venosa
central de oxigênio - SvcO2), além do exame físico para orientar a reanimação contínua de
crianças com choque séptico ou outra disfunção orgânica associada à sepse.
Pacientes Hipotensos:
Para pacientes hipotensos, a terapia vasoativa pode ser iniciada com infusão de
Epinefrina ou norepinefrina. A escolha entre ambas as drogas é guiada pela preferência do
médico, fisiologia do paciente e fatores do sistema local. Normalmente, a epinefrina é usada em
pacientes com sinais de disfunção miocárdica e a norepinefrina é usada em pacientes com sinais
de baixa resistência vascular sistêmica ou vasodilatação. Tanto a epinefrina quanto a
norepinefrina são preferidas à dopamina.
Epinefrina - Dose inicial de 0,05 a 0,1 mcg/kg/minuto; titular para resposta até 1,5
mcg/kg/minuto;
Norepinefrina - Dose inicial de 0,05 a 0,1 mcg/kg/minuto; titular para o efeito desejado até
2 mcg/kg/minuto.
Pacientes Normotensos:
Pacientes com sinais persistentes de choque, mas com PA normal após a ressuscitação
inicial com fluidos, devem receber infusões de epinefrina em baixas doses (por exemplo, 0,03 a
0,05 mcg/kg/minuto). Esses pacientes também devem continuar a receber reanimação com
fluidos, a menos que haja sinais de sobrecarga de volume. Se não responder à ressuscitação com
fluidos e infusão de epinefrina em baixas doses, agentes vasodilatadores (por exemplo,
dobutamina ou milrinona) são normalmente empregados.
Pacientes com Choque Resistente às Catecolaminas:

Pacientes com choque resistente às catecolaminas justificam a avaliação para
morbidades não reconhecidas. Algumas etiologias a serem avaliadas durante o manejo inicial

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incluem pneumotórax, derrame pericárdico, hipertensão intra-abdominal, perda contínua de

sangue e insuficiência adrenal.
Para pacientes previamente saudáveis que persistem com choque, apesar da
administração rápida de fluidos e infusão vasoativa, considerar o uso de hidrocortisona em doses
de estresse (50 a 100 mg/m2/dia ou aproximadamente 2 a 4 mg/kg/dia, infusão intermitente ou
contínua, dose máxima 200 mg/dia), pois esses pacientes podem ter insuficiência adrenal
relativa, ou "insuficiência de corticosteroide relacionada à doença crítica".
Em pacientes que requerem catecolaminas em altas doses, também é razoável adicionar
vasopressina.
i) Alvos Terapêuticos:
Objetivos da 1ª hora:
TEC menor ou igual a 2 segundos;
FC dentro da normalidade para a idade;
PA normal para idade (PAM entre o percentil 5º e 50º ou maior que percentil 50º para a
idade);
Diurese presente;
Níveis seriados de lactato no sangue em redução.
Quadro 3. Métodos para reavaliação do estado de perfusão e alvos terapêuticos na sepse

pediátrica.
MÉTODO DE AVALIAÇÃO ALVOS TERAPÊUTICOS DESEJÁVEIS DA 1ª HORA
Tempo de enchimento capilar
Pressão arterial sistólica Normal para a faixa etária
Avaliação de pulso Ausência de diferença entre pulso central e periférico
Presença de diurese >1mL/kg/h
Extremidades Aquecidas
Estado neurológico Estado mental normal
Saturação venosa central*
Índice cardíaco* 3,3-6,0 L/min/m2
Pressão de perfusão* Normal para a faixa etária
*Se paciente em uso de cateter venoso central ou monitorização invasiva
Fonte: Instituto Latino Americano de Sepse. Campanha de Sobrevivência a Sepse - Protocolo Clínico Pediátrico.
Versão 3 - Revisão: fevereiro de 2019.
10.2. Após a 1ª Hora

Monitorização da pressão arterial invasiva através da cateterização arterial;
Monitorização da Pressão venosa central através da cateterização venosa central;
Monitorização da SvcO2: coleta de gasometria venosa central seriada ou monitorização
contínua da SvcO2;
Ecocardiograma funcional: avaliação do débito cardíaco e complacência da veia cava inferior
deve ser realizado após o paciente ter recebido 40ml/kg de SF0,9%;
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Monitorização da pressão de perfusão;

Transfusão de hemoderivados: em pacientes instáveis com choque séptico (por exemplo,
hipotensão, persistência de lactato> 2 mmol/L, disfunção de órgão-alvo progressiva/persistente
e/ou SvcO2<70% apesar do suporte de vasopressor ou hipóxia), manter hemoglobina maior que
10 g/dL. Para crianças com sepse ou choque séptico hemodinamicamente estáveis transfundir
concentrado de hemácias se hemoglobina menor que 7 g/dL;
Iniciar a nutrição enteral (por sonda gástrica) precocemente (48 horas da admissão), quando
não houver contraindicações;
Nutrição enteral não é contraindicada em crianças com choque séptico após ressuscitação
hemodinâmica adequada e nos pacientes nos quais não é preciso doses progressivas de agentes
vasoativos ou nos quais o desmame dos agentes vasoativos tenha sido iniciado;
Se a nutrição parenteral for utilizada, deve-se suspender nos primeiros 7 dias de admissão;
A terapia de substituição renal contínua deve ser instituída para evitar ou tratar a sobrecarga
de fluidos em crianças com choque séptico ou sepse que não respondem à restrição de fluidos e
terapia diurética;
Não se deve usar rotineiramente imunoglobulina intravenosa em crianças com choque
séptico. Pacientes selecionados podem se beneficiar, como por exemplo: síndrome de choque
tóxico, principalmente causado por estreptococos; fasceíte necrosante; imunodeficiências
humorais primárias; crianças imunocomprometidas com baixos níveis de Imunoglobulinas
documentados;
Não se deve usar rotineiramente profilaxia de úlcera gástrica por estresse e de trombose
venosa profunda mecânica ou farmacológica.
11. PROGNÓSTICO
Fatores relacionados ao hospedeiro, local das infecções e microbiologia podem
influenciar a progressão da síndrome da resposta inflamatória sistêmica para sepse grave, para
choque séptico e fornecer preditores de mortalidade. Gravidade da doença, progressão para
falência de múltiplos órgãos e necessidades de tratamento também são indicadores prognósticos
importantes.
As taxas de letalidade são mais altas para bebês de 1 a 12 meses de idade e em crianças
com comorbidades.
Crianças com endocardite, infecção do sistema nervoso central e bacteremia primária
têm altas taxas de letalidade.
A letalidade é aumentada em crianças com infecções pneumocócicas e fúngicas. A
infecção por organismos resistentes a antibióticos (por exemplo, MRSA ou espécies de Enterococcus
resistentes à vancomicina) também está associada a um aumento acentuado da mortalidade por
sepse.
A mortalidade aumenta significativamente dependendo da gravidade da doença.
O desenvolvimento de disfunção de múltiplos órgãos indica um aumento da gravidade
da doença em pacientes com sepse e está associada a uma mortalidade mais alta.
A necessidade de múltiplas infusões vasoativas prediz um mau prognóstico.
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12. FLUXOGRAMA
12.1. Abordagem da Sepse em Pediatria
Estabilização inicial (todos os pacientes)
Oxigênio suplementar, conforme necessidade, para evitar hipoxemia
Para pacientes com falência respiratória, instalar cateter de alto fluxo, ventilação não invasiva ou ventilação
mecânica, conforme necessidade
Obter acesso venoso (2 acessos venosos periféricos calibrosos, acesso intraósseo ou acesso venoso central)
Coletar exames laboratoriais, incluindo hemoculturas, glicemia capilar, cálcio iônico e lactato sérico
Se não houver sinais de sobrecarga hídrica, administrar infusão de Ringer Lactato (ou SF0,9%), 10 a 20 ml/Kg,
endovenoso, em 5 a 10 minutos
Iniciar antibioticoterapia empírica
Outras terapias de emergência (pacientes selecionados)

Tratar hipoglicemia ou hipocalcemia sintomática (Calcio iônico < 1,1 mmol/L)
Reavaliações:
Examinar a criança e avaliar sinais de choque e sobrecarga hídrica
Com sobrecarga hídrica Sem sobrecarga hídrica
Choque persistente? Choque persistente?
SIM NÃO SIM NÃO
Iniciar terapia vasoativa Parar a ressuscitação volêmica Repetir infusão endovenosa

endovenosa (ex. Epinefrina) Avaliação cardíaca funcional rápida (10 a 20 ml/Kg, Ringer
Avaliação cardíaca funcional (ecocardiograma) Lactato ou SF0,9%)
(ecocardiograma) Monitorar sinais e sintomas de Reavaliar após cada bolus até
Transferir para UTI choque recorrente que 40 a 60 ml/Kg de
cristaloide balanceado tenha
sido administrado
Choque persistente
Choque resolvido
Choque resistente a catecolaminas: Parar a ressuscitação

Tratar choque resistente a fluidos volêmica
Se risco de Insuficiência Adrenal
com drogas vasoativas baseado Iniciar soroterapia de
Absoluta - considerar Hidrocortisona
em: manutenção
Hipotensão: epinefrina ou Monitorar sinais e
norepinefrina sintomas de choque
PA normal com perfusão recorrente
anormal: baixas doses de
epinefrina
Transferir para UTI
Fonte: Adaptado de: UpTpDatte. Septi shock in children: Rapid recognition and initial resuscitation (first hour). Oct
25, 2021.
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TRIÂNGULO MINEIRO
PROTOCOLO
Documento
13. REFERÊNCIAS
1) Campanha de Sobrevivência a Sepse. Protocolo clínico pediátrico. Atendimento ao paciente
pediátrico com sepse, sepse grave e choque séptico. Instituto Latino Americano de Sepe. Versão 3 -
Revisão: fevereiro de 2019.
2) Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. The American College of Critical Care Medicine Clinical
Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock: Executive
Summary. Pediatr Crit Care Med, 2017 Sep;18(9):884-890.
3) Evasn,L, Rhodes A, Alhazzani, W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines
for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021.
4) Fioretto JR. Novas diretrizes do Surviving Sepsis Campaign 2020 para o tratamento da Sepse e
Choque Séptico em Pediatria. Documento Científico. Departamento Científico de Terapia Intensiva
(2019-2021). Sociedade Brasileira de Pediatria. Nº 6, 12 de fevereiro de 2021.
5) Pomerantz WJ, Weiss SL. Septic shock in children: Ongoing management after resuscitation.
UpToDate. Oct 25, 2021.
6) Pomerantz WJ, Weiss SL. Septic shock in children: Rapid recognition and initial resuscitation (first
hour). UpToDate. Oct 25, 2021.
7) Pomerantz WJ, Weiss SL. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in children:
Definitions, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. May 29, 2020.
8) Stapleton RD, Heyland K. Glycemic control in critical illness. UpToDate. Sep 30, 2021.
9) Suporte Avançado de vida em Pediatria. American Heart Association. American Academy of
Pediatrics. 2017.
10) Suporte Avançado de vida em Pediatria. American Heart Association. 2017.
11) Waltzman M. Initial evaluation of shock in children. UpToDate. Feb 17, 2021.
12) Waltzman M. Initial management of shock in children. UpToDate. Nov 10, 2020.
13) Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign international guidelines
for the management of septic shock and sepsisassociated organ dysfunction in children. Intensive
Care Med. 2020;46 (Sup. 1): S10 S67.

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TRIÂNGULO MINEIRO
PROTOCOLO
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14.HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO
VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA AÇÃO/ALTERAÇÃO
2 18/2/2022 Revisão/Atualização do Protocolo (PRT)
Elaboração versão 1 Data: 17/7/2019

Fabiana Jorge Bueno Galdino Barsam, médica intensivista em UTI/Pediátrica
Validadores
Pavila Virgínia O. Nabuco, médica diarista em UTI/Pediátrica,
Valéria C.A. Cunali, médica diarista em UTI Pediátrica.
Revisores
Cristina Hueb Barata, médica e chefe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente.
Anália Oliveira Soares, médica intensivista em UTI/Pediátrica
Validação
Eliene Machado Freitas Felix, chefe da Divisão Médica
Registro, análise e revisão
Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento
Aprovação final
Colegiado Executivo
Revisão versão 2 Data: 26/4/2022

Andrezza Rodrigues Afonso Alvim, médica pediatra, intensivista pediátrica da UTIPN.
Validação
Pávila Virgínia de Oliveira Nabuco, Eliene Machado Freitas Felix, Anália Oliveira Soares, médicas
diaristas da UTIPN
Fabiana Jorge Bueno Galdino Barsam, chefe da UTIPN
Cintia Machado Dutra, chefe do Setor de Paciente Crítico
Valéria Cardoso Alves Cunali, chefe da UCA
Registro, análise e revisão
Maria Aparecida Ferreira, enfermeira da Unidade de Planejamento, Gestão de Riscos e Controles
Internos (UPLAG)
Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da UPLAG
Aprovação
Andreia Duarte de Resende, gerente de atenção à saúde

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO

Cópia eletrônica não controlada

SatO2: Saturação de oxigênio

4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO

5. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES

Cópia eletrônica não controlada

Quadro 1. Sinais vitais da síndrome da resposta inflamatória sistêmica pediátrica e valores

Infecção: é a doença suspeita ou confirmada (com base em culturas positivas, anátomo-

Cópia eletrônica não controlada

Quadro 2. Critérios para definição de disfunção orgânica em pediatria

ntral e a periférica > 3ºC;

- PaCO2> 20 mmHg acima da PaCO2 basal OU

Cópia eletrônica não controlada

7. CONDIÇÕES DE RISCO ELEVADO PARA SEPSE

Cópia eletrônica não controlada

Observação: na sequência rápida de intubação, recomenda-se o uso de cetamina se não houver

e) Correção de Hipoglicemia e Hipocalcemia:

Pacientes com Choque Resistente às Catecolaminas:

Cópia eletrônica não controlada

incluem pneumotórax, derrame pericárdico, hipertensão intra-abdominal, perda contínua de

Quadro 3. Métodos para reavaliação do estado de perfusão e alvos terapêuticos na sepse

10.2. Após a 1ª Hora

Monitorização da pressão de perfusão;

Outras terapias de emergência (pacientes selecionados)

Com sobrecarga hídrica Sem sobrecarga hídrica

Choque persistente? Choque persistente?

SIM NÃO SIM NÃO

Iniciar terapia vasoativa Parar a ressuscitação volêmica Repetir infusão endovenosa

Choque resistente a catecolaminas: Parar a ressuscitação

Cópia eletrônica não controlada

Elaboração versão 1 Data: 17/7/2019

Revisão versão 2 Data: 26/4/2022

Cópia eletrônica não controlada

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