AULA 4 (ED 1) – DIAGNÓSTICO E CRONOLOGIA DA GRAVIDEZ

INTRODUÇÃO
- Para tratar do diagnóstico gestacional, é essencial o conhecimento de alguns conceitos básicos relacionados à
ovulação e à fecundação.
- Esse primeiro fenômeno, a ovulação, ocorre por volta do 14º dia do ciclo, com a liberação do oócito secundário do
folículo ovariano, o qual será transportado da tuba uterina em que foi liberado em direção ao útero.
- A fecundação é resultado da inseminação, ou seja, da deposição do sêmen na vagina, o que possibilita o encontro
dos gametas masculino e feminino, resultando na formação do zigoto ou ovo.
- Em seguida, ocorre a penetração dessa estrutura no epitélio do endométrio e a invasão do estroma, sendo que, ao
final da 1ª semana, o ovo já está superficialmente implantado no endométrio, momento em que – segundo grande
parte das bibliografias – já começou a gestação.
- Conceitos da obstetrícia essenciais, como a classificação de pacientes em:
o Nuligesta: mulher que não está e nunca esteve grávida
o Primigesta: mulher que está grávida pela primeira vez
o Multigesta: mulher grávida com outra ou outras gestações anteriores
o Nulípara: mulher que nunca teve uma gestação acima de 20 semanas.
o Primípara: mulher que teve um parto de um ou mais feto(s) vivo(s) ou morto(s) de gestação de 20 ou mais
semanas.
o Multípara: mulher que completou uma ou mais gestações com 20 ou mais semanas. A paridade é
determinada pelo número de gestações que alcançaram 20 ou mais semanas e não pelo número de fetos.
Na gravidez múltipla conta-se apenas um parto.
o Parturiente: grávida em trabalho de parto.
o Puérpera: mulher que acabou de dar à luz. (CORRÊA, et al; 2011)
- Atualmente, o diagnóstico da gestação é muito eficiente e pode ser realizado por métodos clínicos, laboratoriais e
ultrassonográficos.
- Independentemente do método utilizado, é indubitável a importância da realização de um diagnóstico precoce,
que permite o começo imediato da assistência pré-natal, a adoção de hábitos de vida que beneficiem o feto e a mãe,
a interrupção do uso de drogas lícitas e ilícitas e de medicamentos teratogênicos, por exemplo. Além disso, o
diagnóstico precoce possibilita que o planejamento e a organização familiar para receber a criança.
- Entende-se por gestação a termo toda gravidez que se encontra entre 37 semanas completas a 42 semanas
incompletas.
- A gestação prolongada é a gestação com duração maior que 42 semanas completas.
- O parto prematuro (pré-termo) é aquele que ocorre antes da gestação completar 37 semanas e após ultrapassar
20. - O abortamento é o processo (espontâneo ou provocado) pelo qual a cavidade uterina se esvazia de seu
conteúdo gestacional antes que a gravidez atinja 20 semanas ou que o concepto ultrapasse 500 g de peso:
o Precoce se ocorre até a 13ª semana de gestação
o Tardio quando ocorre entre as 13ª-22ª semanas.
- O aborto é o produto do abortamento, seja ele espontâneo ou provocado (BRASIL, 2005).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
O diagnóstico clínico da gestação baseia-se na presença de sinais e sintomas que são identificados à anamnese e
exame físico (inspeção, palpação, toque vaginal e ausculta).

 SINTOMAS
- Os sintomas neurovegetativos mais comuns são tonteiras, sonolência, fadiga e cefaleia; os emocionais são
labilidade emocional, tristeza, nervosismo e ansiedade.
- Dentre os sensoriais, a aversão por odores habituais (perfumes e alimentos), hiperosmia e hiposmia e alterações da
acuidade auditiva e visual.
- Os mamários são aumento do volume e da sensibilidade das mamas, mastodínia e percepção da saída de colostro
(espontânea ou à expressão).
- Digestivas são náuseas, vômitos, ptialismo ou sialorreia, alterações do apetite (aumento, diminuição ou aberrações)
e pirose.
- A cardiovascular é taquicardia, e as urinárias são poliúria e noctúria.
- Pode ocorrer, também, a partir da 20ª semana de gestação, nas primigestas, e da 16ª nas gemelares, a percepção
dos movimentos fetais.
  SINAIS
- O atraso menstrual ou a amenorreia é um sinal importante, principalmente quando aparece subitamente em
pacientes com ciclos regulares e não usuárias de métodos contraceptivos
Contudo, mesmo em mulheres com ciclo menstrual irregular, com intervalos longos, no período reprodutivo
ou até mesmo em seus extremos (menarca ou menopausa), a hipótese mais provável é gravidez.
Pode haver confusão com a perimenopausa, uso de drogas e medicações, anovulação, pseudociese ou falsa
gravidez, anemia e outras causas (hipotalâmicas, hipofisárias, tireoidianas, ovarianas e uterinas).
É preciso, nesses casos, ter atenção quanto as situações em que a idade menstrual (tempo sem
menstruação) é maior que a idade gestacional, por exemplo, na amenorreia/oligomenorreia da amamentação ou
períodos prolongados após o uso de anticoncepcional.
Além disso, pode ter havido sangramentos genitais nesses períodos, como sangramentos de implantação
uterina do blastocisto (sinal placentário de Harlman), que ocorre aproximadamente sete dias após a fecundação;
hemorragias da primeira metade da gestação (abortamentos, gravidez ectópica e doença trofoblástica gestacional);
doenças ginecológicas associadas à gestação: mioma uterino, pólipos, neoplasia, cervicite, varizes rotas;
traumatismos genitais: lacerações genitais, perfuraçõesuterinas; lesões genitais causada por agentes químicos.
- As alterações pigmentares comuns são o cloasma gravídico (hiperpigmentação da face nas regiões zigomática,
malar e frontal), hiperpigmentação da linha alba (linha nigra) e da aréola mamaria (aréola secundária ou sinal de
Hunter), das genitálias externas e das axilas, derivados da hiperfunção do lobo anterior da hipófise com
hiperprodução do hormônio melanotrófico; os nevos e as cicatrizes cirúrgicas também se tornam hiperpigmentadas.
Geralmente essas alterações de pigmentação cutânea desaparecem ou regridem consideravelmente após o
parto.
- A alteração cutânea trófica mais comum é o surgimento das estrias gravídicas, principalmente no abdome, na
região glútea, nas coxas e nas mamas. As recentes possuem coloração rósea ou violácea e as antigas, em geral, são
brancas nacaradas ou peroláceas.
- As alterações cutâneas da pilificação mais comuns são hipertricose e aparecimento de lanugem na região limítrofe
entre o couro cabeludo e a fronte (Sinal de Halban).
- As alterações das mamas mais comuns são: destaque na vascularização subcutânea (rede de Halber), hipertrofia
dos tubérculos de Morgany, que são glândulas sebáceas areolares (tubérculos de Montgomery), saída de colostro,
aumento do volume e dor (CORRÊA, 2011).
- As alterações abdominais incluem a passagem do abdome, de plano, para ovoide e, em seguida, globoso. Em
algumas situações, pode se tornar pendulas, devido à perda de tônus da musculatura da parede abdominal
(gravidezes anteriores ou obesidade). O aumento do volume abdominal também é outro sinal sugestivo de gravidez.
Até a sexta semana de gestação não ocorre alteração do tamanho uterino, mas na 12ª semana o útero é palpável na
sínfise púbica, na 16ª entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical e na 20º o fundo uterino alcança a cicatriz umbilical.
É preciso ser diferenciado, entretanto, de tumorações, ascite e pseudociese.

 ANAMNESE
- Os princípios gerais da anamnese em um diagnóstico de gravidez são os mesmos da semiologia médica. Porém, há
inúmeras particularidades sob o contexto obstétrico que devem ser indagadas, como a história menstrual e sexual
da paciente.
- Na identificação:
o Idade: leva em consideração as condições biológicas de uma mulher para uma gravidez, visto que, mulheres
acima de 35 anos, de maneira geral, não deveriam mais conceber, tão expressivo o índice de malformações
do feto.
o Cor: tem relevância considerando-se o vício pélvico mais comum nas negras e mestiças.
o Profissão: existem intoxicações profissionais que devem ser investigadas, como álcool, chumbo e nicotina, e
o esforço físico a que a gestante costuma se submeter.
o Estado civil: parece influenciar em morbimortalidade materna e fetal, sendo essa maior entre as solteiras.
o Nacionalidade e domicílio: são de suma importância considerando-se a procedência da gestante e sua zona
de risco para doenças endêmicas, como doença de Chagas, esquistossomose e malária, por exemplo.
- Na anamnese geral, antecedentes familiares são interrogados acerca de estados mórbidos nos ascendentes e
colaterais, como diabetes e toxemia, além de malformações por parte da gestante e do parceiro.
- Têm importância, também, os antecedentes pessoais, visto que deve-se conhecer o desenvolvimento nos primeiros
anos de vida da gestante, quando começou a deambulação e condições de nutrição na infância, por exemplo.
- Indaga-se da instalação da puberdade, do aparecimento da menarca e das características do ciclo menstrual, as
quais podem orientar o obstetra sobre possíveis deficiências endócrinas.
o Nesses critérios, é falado se o ciclo é regular ou irregular, o intervalo de regularidade ou o grau de
irregularidade do ciclo, a duração das menstruações e a quantidade de fluxo menstrual; assim como a data
da última menstruação (DUM) e suas características, dados sobre a atividade sexual da paciente e os
métodos anticoncepcionais utilizados pela mesma.
- Antecedentes patológicos, como poliomielite, cardiopatias, nefropatias e pneumopatias, bem como operações a
que a gestante tenha se submetido, principalmente aquelas realizadas sobre o sistema genital.
- Na anamnese obstétrica, procura-se investigar os antecedentes obstétricos e os comemorativos da prenhez
vigente.
o Durante os questionamentos acerca dos antecedentes obstétricos, primeiramente deve-se conhecer se a
paciente é primigesta/primípara, multigesta/multípara ou nuligesta/nulípara (gesta e para), ou seja, se ela já
concebeu alguma vez, quantos conceptos ela gerou e se já houve algum abortamento.
Sabe-se que os perigos para a mãe e para o feto, na gravidez e no parto, são maiores nas primíparas
e naquelas que pariram mais de 4 vezes.
o Deve-se interrogar sobre os intervalos interpartais, visto que os riscos reprodutivos são menores quando o
intervalo entre os partos é de, no mínimo, 2 anos.
o Evolução dos ciclos grávido-puerperais anteriores faz-se pertinente, com informações sobre as gestações, os
partos e puerpérios anteriores, se houve intercorrências, abortamentos, toxemias, além das condições de
parto.
o Sinais de presunção, de probabilidade e de certeza da gravidez, dos transtornos de diversos órgãos e
aparelhos e, especialmente, da época em que foram percebidos os movimentos ativos do feto, bem como a
ocasião em que se deu a chamada “queda do ventre”, fatores esses que auxiliam na determinação da idade
da gravidez e da proximidade do parto aleitamento.
- O dia da última menstruação (DUM) é o parâmetro convencionado para o cálculo da idade gestacional, já que a
maioria das mulheres se recorda das datas de seu último período menstrual, mas nem sempre de sua ovulação, por
isso, essa definição é tradicionalmente usada para estimar a idade gestacional, ou seja, o tempo transcorrido entre o
primeiro dia da última menstruação e a data atual.
- A idade gestacional é convencionalmente expressa como semanas completas + dias incompletos (ENGLE, 2004). A
idade gestacional em semanas pode ser calculada de várias maneiras. Pode-se fazer o cálculo com um calendário e ir
somando semana a semana; pode-se contar o número de dias decorridos desde a última menstruação e dividir o
total por 7, para se obter o número de semanas; pode-se utilizar os discos de cálculos de idade gestacional, os quais
são distribuídos pelos laboratórios farmacêuticos e pelo Ministério da Saúde; e, mais recentemente, podem ser
utilizados, também, softwares para cálculos médicos. Pela ultrassonografia, prefere-se as referentes ao primeiro
trimestre de gestação (até 14 semanas), conta-se os dias totais transcorridos da data de realização até os dias atuais,
divide-se por 7 e soma-se esse resultado ao número de semanas da gestação.
- A data provável do parto (DPP) é calculada a partir da DUM, acrescentando-se 280 dias ou 40 semanas (CORRÊA,
2011). Na prática, de forma convencionada, utiliza-se a regra de Näegele, segundo a qual somam-se 7 dias à data do
primeiro dia da última menstruação e diminuem-se 3 ou somam-se 9 meses ao mês da última menstruação, após
serem adicionados os 7 dias (caso seja um novo mês, adicione a ele). Ano bissexto (de Olimpíadas), some somente 6
dias.

 EXAME GINECOLÓGICO
- O exame físico ginecológico durante a gravidez revela sinais importantes para o provável diagnostico da gestação.
- O exame é dividido em: inspeção, palpação, percussão e ausculta.
- Os sinais vistos durante a inspeção podem ser divididos em sinais cutâneos, mamários, uterinos, genitais e
sistêmicos. Além disso, os sinais podem ser divididos em sinais de possibilidade (presunção) ou probabilidade de
gravidez.
- Os sinais cutâneos são principalmente: cloasma gravídico (aumento da pigmentação cutânea em face, decorrente
principalmente da hiperfuncionalidade da hipófise que secreta em excesso o hormônio melanotrofico), linha nigrans
(aumento da pigmentação na linha alba), além de possíveis telangiectasias pelo aumento dos níveis de estrogênio.
São muito comuns também as estrias gravídicas (ocasionadas pelo aumento do cortisol e pela distensão abdominal)
e o aumento de pelos nos limites do couro cabeludo, sinal conhecido com Sinal de Halban (decorrente
principalmente pelo aumento de hormônios e aumento da nutrição dos folículos pilosos).
- O pescoço da gestante pode ter sua circunferência aumentada pela hipertrofia da glândula tireoide.
- O abdome se torna globoso ou ovoide pelo aumento uterino e a cicatriz uterina pode ser tornar plana ou até
mesmo saliente.
- O útero aumentado tende a comprimir a veia cava inferior o que aumenta a pressão hidrostática venosa, que aliada
à hipoalbuminemia fisiológica da gravidez favorecerá o surgimento do edema principalmente em membros
inferiores.
- Nas mamas surgem sinais que são considerados sinais de presunção ou possibilidade de gravidez como: aumento
da pigmentação da aréola e hipertrofia de glândulas sebáceas, conhecidas como Tubérculos de Montegomery (surge
próximo da 12ª semana), o sinal de Haller que é o aumento da vascularização da mama (surge na 16ª semana) e o
Sinal de Hunter que consiste em uma aréola secundaria de limites imprecisos (ocorre por volta da 20ª semana).
- No útero:
o Aumento da elasticidade e amolecimento da região do Istmo, que é conhecido como sinal de Hegar, que se
torna mais evidente após o segundo mês.
o Amolecimento do colo uterino, sinal de Goodel.
o No local onde ocorre implantação do embrião, ocorre crescimento assimétrico do útero, conhecido como
sinal de Piskacek, essa assimetria pode ser percebida à palpação abdominal.
o Conforme ocorre o crescimento do embrião, ocorre mudança no formato do útero, que se torna mais
globoso e ocupa o fundo de saco vaginal, á essa ocupação dá-se o nome de sinal de Nobile-Budin.
o O sinal de Hartman corresponde ao sangramento que ocorre devido a implantação do blastocisto no sétimo
ou oitavo dia de gestação.
o O sinal de Mcdonald é a possibilidade de fletir o útero como uma dobradiça. O sinal de Puzos consiste em
um rechaço fetal ao toque vaginal.
- Os sinais vaginais de gravidez são considerados sinais de probabilidade de gravidez e dentre eles destacam-se:
o O sinal de Jacquemier, que consiste na coloração violácea da vulva.
o O sinal de Kluge que consiste na coloração violácea da mucosa vaginal.
o O sinal de Osiander que é a percepção do pulso da artéria vaginal no fundo de saco da vagina.
o O muco cervical se torna mais espesso e perde a característica normal de “folha de samambaia” à
microscopia.
- Para a palpação utiliza-se a técnica de Leopold-Zweifel, que consiste em quatro tempos (determinação da situação,
posição e apresentação):
1) Palpação do fundo uterino: coloca-se a mão espalmada sobre o fundo uterino e com a face palmar sente-se
o contorno do fundo uterino e, na maioria dos casos, sente-se a parte pélvica do feto  determina a
situação fetal: longitudinal, transversa e oblíqua.
2) Desliza-se a mão do fundo uterino em direção à pelve visando sentir o dorso fetal  determina a posição
fetal: dorso à esquerda, à direita (mais comum), anterior ou posterior.
3) Busca apreender o polo cefálico entre o polegar e o dedo médio, imprimindo movimentos de lateralidade 
determina a apresentação fetal (cefálica, pélvica ou córmica) e sua mobilidade.
4) Exploração da escava: coloca-se as mãos sobre as fossas ilíacas e caminha em direção ao hipogástrio, na
apresentação córmica a escava se encontra vazia  determina insinuidade do feto na pelve e seu grau de
flexão. (REZENDE FILHO, 2013; ZUGAIB, 2012).
- Durante a ausculta clínica espera-se ouvir, em torno da vigésima semana de gestação, os batimentos cardiofetais
(BCF) que nos fornecem dados sobre a vitalidade do concepto:
o A ausculta pode ser realizada de maneira direta, quando o examinador toca o ouvido no abdômen da
paciente, ou indireta, fazendo uso do estetoscópio de Pinard, o qual está sendo substituído pelo sonar
Doppler, que se torna útil a partir da décima semana de gestação e fornece dados sobre os BCF e o fluxo de
grandes vasos fetais (REZENDE FILHO, 2013).
o A técnica para a correta execução da ausculta orienta a palpação de uma artéria periférica da gestante, para
ter certeza de que os ruídos audíveis são de origem fetal, comparando suas frequências, uma vez que o
pulso da mãe e o do bebê não são isócronos.
o Os batimentos fetais são melhor audíveis no foco máximo de auscultação, que terá localização diferente de
acordo com a apresentação do concepto.
o Na apresentação cefálica, os pontos de melhor ausculta se encontram nos quadrantes inferiores (direito e
esquerdo) do abdômen materno. Já na apresentação pélvica os focos se localizam nos quadrantes superiores
do abdômen e por fim, na apresentação transversal, encontram-se junto à cicatriz umbilical.
 o Caso seja uma gravidez gemelar é possível perceber dois focos distintos, os quais não são sincronizados,
apresentando características e frequência diferentes. É muito comum encontrar batimentos com o ritmo de
quatro tempos em zonas que deveriam ser silenciosas, caracterizando a gestação de dois fetos.
- O toque vaginal também faz parte do exame ginecológico e pode ser feito de maneira uni digital, bigital e,
eventualmente, manual:
o Durante a gestação é feito o toque vaginal combinado, o que permite determinar o volume uterino, logo, é
útil no diagnóstico de gravidez.
o Nos dias que antecedem o nascimento, esse exame é eficaz para avaliar as características do canal do parto
e apresentação do feto, e no momento da concepção o toque vaginal fornece dados quanto à dilatação
cervical, a progressão fetal e precisa a apresentação e suas variações.

 BATIMENTO CARDÍACO FETAL

- Previamente ao reconhecimento de diversas estruturas embrionárias pela ultrassonografia, a função cardíaca fetal
já está estabelecida, sendo que esta é iniciada por volta da quinta semana de gestação.
- Em fase precoce do desenvolvimento, a frequência cardíaca fetal (FCF) torna-se regular, sendo capaz de realizar a
despolariação espontânea das fibras cardíacas mesmo sem a formação do sistema condutor.
o Nesta fase a função de marca-passo é controlada pelas células ventriculares, já que o ventrículo se
desenvolve antes do átrio. A frequência de despolarização das células ventriculares é menor que a
frequência de despolarização das células atriais, logo, a frequência cardíaca fetal é inicialmente mais baixa,
em torno de 82 bpm. A medida que ocorre o desenvolvimento atrial e do nodo sinoatrial a FCF passa a ser,
então, comandada por esta estrutura e, na nona semana, pode chegar à 160 bpm, sendo a maior FCF da
gestação (PETTERSEN, 2001).
o Após a fase da embriogênese, a FCF passa a ser regida, também, pelo sistema nervoso central através de
estímulos parassimpáticos e simpáticos. Com o desenvolvimento da gravidez ocorre predomínio do sistema
nervoso parassimpático, fazendo com que a FCF diminua progressivamente (PETTERSEN, 2001).
- Por volta da décima sexta semana de gestação o sistema condutor cardíaco está funcionalmente maduro, fazendo
com que as acelerações e desacelerações da FCF estejam presente.
- Para a avaliação do batimento cardíaco fetal pode ser utilizado Ultrassonografia a partir da 7 semana; Sonar
Doppler após 12 semanas ou Estetoscópio de Pinard após 18 semanas em grávidas não obesas.
- Para a verificação do batimento cardíaco fetal é necessário posicionar a gestante em decúbito dorsal com o
abdome descoberto, realizar a palpação obstétrica para identificar o dorso fetal.
- Quando empregado o Pinard, deve-se posicionar o estetoscópio sobre a região escolhida pelo examinador, sem
utilizar as mãos para evitar interferência ao auscultar. Já o Sonar Doppler não requer técnica aprimorada, porém
deve-se comparar os batimentos encontrados pelo aparelho com o pulso materno, para evitar confundir os
batimentos maternos com os fetais.
- A ausência de batimentos cardíacos à pesquisa com Pinard ou Sonar-Doppler não implica em ausência de
batimentos cardíacos fetais, já que alguns fatores como edema de parede abdominal, espessura do panículo
adiposo, aumento do líquido amniótico e posição do dorso fetal podem prejudicar a identificação dos batimentos, é
de suma importância ter isso em mente nesses casos para evitar estresse e preocupação na gestante.

 MODIFICAÇÕES UTERINAS
- Das modificações no organismo materno, as uterinas são as mais pronunciadas, já que é durante a gravidez que o
útero exerce plenamente sua capacidade funcional e anatômica: participar da formação do concepto e do
mecanismo de parto.
Assim, com o aumento progressivo de sua capacidade volumétrica e o incremento considerável de sua
vascularização, o útero retém o feto durante todo o seu crescimento e desenvolvimento, para finalmente servir de
força motora para sua expulsão durante o trabalho de parto (ZUGAIB, 2012).
- O útero aumenta, inicialmente, de modo desigual, mais acentuadamente na zona de implantação, adquirindo uma
forma assimétrica (sinal de Piskacek). A matriz de piriforme passa a globosa, e o toque dos fundos de saco laterais
revela essa morfologia (sinal de Nobile-Budin), enquanto o pulso da artéria uterina pode ser percebido.
- De volume crescente, o corpo do útero mantém a configuração esférica até o 4º a 5º mês, quando o alongamento
predomina sobre os diâmetros transversos, conferindo-o forma cilíndrica.
- É pequena a participação do istmo nas modificações do útero nos primeiros meses da gravidez, mas sua expansão,
levando à incorporação de sua cavidade à do corpo, acentua, nos últimos meses, a cilindrificação da matriz.
- Nos primeiros 2 meses o útero é órgão exclusivamente pélvico; com 12 semanas torna-se perceptível ao palpar
abdominal, mas isso depende do panículo adiposo e da musculatura da parede. O crescimento subsequente pode
ser acompanhado, mês a mês, delimitando-se o fundo uterino e medindo-se a altura em relação à sínfise púbica.
- O útero sofre aumento dramático no seu peso (de 4 a 70 g na não gestante, para 1.100 a 1.200 g na gestante a
termo) e no seu volume (de 10 mℓ para 5 ℓ) durante a gravidez.
- Ocorre hiperplasia de células miometriais no início da gestação e, depois, permanece estável; o crescimento
miometrial na segunda metade da gestação resulta primariamente da hipertrofia que ocorre sob a influência dos
hormônios esteroides, principalmente os estrogênios.
o Ainda na segunda metade da gestação, a distensão que a matriz sofre pelo aumento do seu conteúdo
determina afinamento gradual da parede uterina, especialmente no istmo, que não sofre hipertrofia.
o A espessura do miométrio, de 7 a 12 mm antes da gravidez, alcança nos primeiros meses cerca de 25 mm, e
assim se mantém até o 4° a 5° mês.
o A subsecutiva ampliação da cavidade uterina dá-se por crescimento de todo o órgão e afinamento do
miométrio, que no corpo e a termo chega a ter somente 4 a 10 mm.
o São fenômenos contemporâneos: estabilização do peso, início do afinamento da parede, cilindrificação.
- A partir de 12 semanas, o útero pode ser palpado no abdome.
- À medida que a gestação avança, o fundo uterino mostra-se gradativamente mais alto, distanciando-se da sínfise
púbica:
o Na primeira metade da gestação, a mensuração do fundo de útero pode ser utilizada como indicador para o
cálculo da idade da gravidez.
o Na segunda metade, embora ele cresça cerca de 4 cm/mês, as variações são maiores e os erros mais
comuns.
o Com 16 semanas, o fundo de útero estará a meia distância entre a sínfise púbica e o umbigo.
o Com 20 semanas, estará ao nível do umbigo, e ao termo, próximo das rebordas costais.
o Nas primíparas, 2 semanas antes do parto, em decorrência da queda do ventre, pela insinuação da cabeça
fetal, o fundo baixa cerca de 2 cm sendo um indício de que o parto deverá iniciar-se nos próximos 15 dias 
om isso, ocorrem melhores condições para a gestante, que respira mais facilmente, embora reapareçam as
queixas urinárias do 1º trimestre.

Altura do fundo de útero com o evoluir da gestação.

- O aumento do tamanho do útero é acompanhado por elevação de 10 vezes no seu fluxo sanguíneo – de 2% do
débito cardíaco fora da gravidez, para 17% no termo. Além disso, há redistribuição do fluxo sanguíneo dentro do
útero, antes igualmente repartido para o miométrio e o endométrio, e agora 80 a 90% dirigidos para a placenta.
- No início da gestação avigora-se a anteversoflexão, o que motiva polaciúria, elemento semiótico no diagnóstico da
gravidez. O crescimento subsequente ameniza e depois elimina a pressão sobre a bexiga, substituída pelo apoio do
órgão, engrandecido e pesado, sobre a parede abdominal.
- Em 80% dos casos a matriz está desviada para o lado direito e torcida no mesmo sentido, dextrodesvio e
dextrotorção.
 1. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
- O diagnóstico hormonal constitui, atualmente, o melhor parâmetro para o diagnóstico de gravidez. Ele está
apoiado na produção de gonadotrofina coriônica humana (hCG) pelo ovo.
- O hCG é um hormônio glicoproteico constituído de duas subunidades (alfa e beta).
- Existem pelo menos quatro variantes do hCG, cada uma produzida por células diferentes com funções biológicas
separadas. Durante a gestação as células dos sinciciotrofoblastos e citotrofoblasto produzem esse hormônio. Este é
sintetizado, ainda, por alguns tumores e pela hipófise.
- O hCG possui ações endócrinas, parácrinas e autócrinas.
- Suas funções clássicas são: indução da ovulação (além do LH), manutenção do corpo lúteo e estimulação da
produção de progesterona durante as primeiras 9 semanas da gestação através da sua ligação aos receptores de LH.
Além disso, o hCG age, também, na inibição da contratilidade do miométrio, estimulação da angiogênese na
vascularização uterina, promoção da circulação umbilical e crescimento placentário, efeitos imunomoduladores
diversos (ele auxilia no estabelecimento e prolongamento da tolerância materna em relação ao feto), além de um
sugestivo papel no crescimento e desenvolvimento de alguns órgãos fetais.
- No diagnóstico de gravidez podem ser utilizados os seguintes testes para a identificação de hCG: imunológico,
radioimunológico (RIA) e ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA) (MONTENEGRO; FILHO, 2014).
- A realização dos testes imunológicos é possível uma vez que o HCG induz a formação de anticorpos em outros
animais. Assim, o antissoro é utilizado na identificação de hormônios na urina a ser examinada (lembrando-se da
necessidade de tornar a reação visível). Trata-se de uma avaliação qualitativa.
o Uma forma do teste imunológico é a prova de inibição da aglutinação do látex. Tal teste é rápido e com
duração de poucos minutos. Seus inconvenientes são possuir uma imagem do resultado discutível e oferecer
uma sensibilidade menor (1.500 a 3.500 UI/litro).
o Outro método é a Prova de Inibição da Hemaglutinação (“teste de tubo”). A sensibilidade desse teste é em
torno de 750 a 1.000 UI/litro. Atualmente existe uma variante desse método denominado “hemaglutinação
passiva reversa” que oferece sensibilidade desde o nível de 75 UI/litro.
- Na prática, a realização do teste imunológico é aconselhada com o atraso menstrual que ultrapasse 10-14 dias.
Assim, a prova de inibição da hemaglutinação oferece sensibilidade de 97 a 99%. Com a forma variante, por sua vez,
afirma-se que o mesmo pode ser obtido com 1 a 3 dias de amenorreia. Deve-se lembrar, ainda, que medicamentos
psicotrópicos, proteinúria e mulheres no climatério (reação cruzado com o LH) podem resultar em falso-positivos. Já
a urina em baixa densidade, primeira ou segunda semana do atraso menstrual e, ocasionalmente, no segundo
semestre da gestação (quando o limite inferior dos níveis de hCG é mais baixo) podem dar falso-negativos.
- O teste radioimunológico (uma avaliação quantitativa) é feito com base na competição do hormônio em questão
com o traçador adequado (o próprio hormônio com radioiodo), de acordo com a quantidade fixa de antissoro. A
dificuldade desse procedimento é a reação cruzada com LH hipofisário, que é corrigida fazendo a dosagem da
subunidade hCG-beta. Esta dosagem permite o diagnóstico precoce, com 10 a 18 dias da concepção e sensibilidade
de 5mUI/ml. Os resultados são obtidos em aproximadamente 4 horas.
- O ensaio de imunoabsorção enzimática é realizado (ELISA) (uma avaliação quantitativa), de forma geral, a partir da
utilização de anticorpos associados a enzimas. Quando estes se ligam aos antígenos (hCG) geram uma reação
originando um produto colorido. A intensidade da cor da amostra obtida é, então, proporcional à quantidade do
hormônio. A principal vantagem desse método é o maior tempo de vida útil. Para a dosagem de hCG-beta sua
sensibilidade é de 25mUI/ml 14 a 17 dias após a concepção.
- Os valores quantitativos de referência podem variar em função do método e dos reagentes utilizados no exame.
Dessa forma, eles devem ser citados nos laudos de resultados dos exames laboratoriais:
a) Homens e mulheres não grávidas- negativo;
b) Diagnóstico de gravidez indeterminado (de 5 a 50 mUI/mL) ou positivo (acima de 50mUI/mL).

2. DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO
- A ultrassonografia vem assumindo, nas últimas décadas, uma função essencial no diagnóstico de gravidez, bem
como na estimativa exata do período gestacional, na localização anatômica (se tópica ou ectópica), número de
embriões (gestação única ou múltipla), dados morfológicos sobre o embrião (caso esteja no primeiro trimestre) e
fetal (caso esteja no segundo ou terceiro trimestre).
- O exame de ultrassom também é capaz de fornecer dados quanto à vitalidade fetal, como presença de batimentos
cardíacos, movimentação do concepto, tônus fetal e mensuração do volume de líquido amniótico.
- Deve-se optar pela via transvaginal no início da gestação, pois utiliza-se sondas que emitem ondas mais próximas às
estruturas gestacionais, possibilitando observá-las semanas antes do que seriam detectadas pela via transabdominal,
logo fornece imagens recentes e de melhor qualidade. Essa também é a via de escolha para pacientes obesas e em
casos de útero retroveretido (CORRÊA, et.al 2011).
- O saco gestacional (SG) é o primeiro sinal definitivo ultrassonográfico que sugere gravidez precocemente, sendo
uma coleção de líquido na cavidade coriônica e aparece como uma característica hipoecogênica com contorno
ecogênico.
Essa estrutura é identificada pela sonda vaginal em torno da quarta semana de gestação, quando o diâmetro
médio do saco gestacional (DMSG) mede aproximadamente de 3 a 4 mm. Tal estrutura pode ser vista no ultrassom
abdominal quando atinge DMSG de 5 mm (na quinta semana). Algumas moléstias apresentam características
semelhantes às dos sacos gestacionais, como: endometrite, cistos de Naboth, cistos endometriais, sangramentos,
etc.
- A vesícula vitelínica é a primeira estrutura responsável pela troca de substâncias entre a mãe e o embrião. Pode ser
vista pelo USG transvaginal em torno da quinta semana dentro do saco gestacional, quando o DMSG é de 5mm, e no
ultrassom abdominal a partir da sétima semana, onde o SG mede aproximadamente 20 mm.
- Utilizando transdutores vaginais, o embrião pode ser visualizado a partir da quinta ou sexta semana, aparecendo
como um espessamento ou como uma área hiperecogênica na periferia da vesícula vitelínica. Caso o embrião tenha
comprimento maior ou igual a 2 mm os batimentos cardíacos serão evidentes e irão variar de 90 a 190 bpm.
- Existe ainda uma correlação entre os níveis séricos de hCG e a imagem do USG transvaginal:
o Quando o saco gestacional pode ser identificado o hCG sérico varia de 500 a 1.500 mUI/mL.
o Caso o SG não seja observado quando os níveis plasmáticos de hCG forem de 1.100 a 1.500mUI/mL, sugere-
se gravidez ectópica.
- O ultrassom fornece ainda imagens sobre possíveis malformações fetais, qualifica o crescimento fetal, localiza a
fixação da placenta e as posições e apresentação fetal no terceiro trimestre.
- Após atestado a condição de gravidez, o próximo passo é calcular a idade gestacional e estimar a data do parto.
Para que essa estimativa seja a mais precisa possível, o médico deve levar em consideração a data do início da última
menstruação, altura uterina medida com a fita métrica, início dos movimentos ativos fetais, dados
ultrassonográficos, e, eventualmente, exames como amnioscopia e amniocentese.